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Peculiaridades del Paciente Peditrico

Manuel Garca GrrizFrancisca Munar Bauz

Hospital Materno Infantil Vall d'Hebron

E-Mail: fmunar@vhebron.net

Introduccin

1. El Paciente Peditrico

La edad peditrica comprende desde el nacimiento hasta los 14 o 18 aos, segn lospases, abarcando un variado surtido de pacientes -desde el neonato pretrmino hasta el

adolescente- con muy diferentes caractersticas.El nio como cualquier ser vivo debe adquirir todas las capacidades necesarias parasobrevivir en el medio lo ms rpidamente posible. En esta adquisicin hay dosprocesos determinantes, el crecimiento(aumento de tamao corporal) y el desarrollo(aumento de complejidad funcional), ambos sern muy importantes en el primer ao devida. Crecimiento y desarrollo hacen que el nio presente unas caractersticas propias ydiferenciales en cuanto a morfologa, fisiologa, psicologa (puede existir una escasa onula colaboracin tanto para realizar la valoracin preanestsica como para realizardeterminados procedimientos) y patologa. Estas diferencias se acentan, cuanto menorsea la edad, siendo mximas en el neonato y lactante (especialmente en el neonatopretrmino), para hacerse mnimas a partir de los 12 aos.Los pacientes peditricos se pueden clasificar fcilmente segn la edad, as

distinguiremos:- Neonato: Desde el nacimiento hasta el mes de vida ("newborn" en pasesanglosajones); neonatos pretrmino ("prematuros") son aquellos de menos de 37semanas de gestacin (prematuro moderado de 31 a 35 semanas de gestacin yprematuro extremo de 24 a 30 semanas de gestacin). La edad gestacional lmite deviabilidad va descendiendo conforme progresa la neonatologa, as actualmente seplantea reanimar fetos de ms de 22 semanas de gestacin, con las implicaciones queello conlleva (ticas, religiosas, econmicas). Hay que tener en cuenta que 24-26semanas de gestacin corresponden a fetos con un peso de alrededor de los 500 grs. conuna supervivencia media del 50% y de stos un 50% padecern secuelas.Este grupo de edad se caracteriza por la extrema inmadurez funcional, con una gransensibilidad a todos los depresores del sistema nervioso (tpicas las apneas postanestesia

de los pretrmino) y cardiovascular. Tienen patologas caractersticas, como laenterocolitis necrotizante, la hemorragia intracraneal, el sndrome de la membranahialina, etc., que requerirn en algunas ocasiones tratamiento quirrgico (p. ej.perforaciones intestinales en la enterocolitis necrotizante).- Lactante: Entre 1 mes y 12 meses ("infant" comprende de 1 hasta los 23 meses)- Nio: De 1 a 12 aos ("child"). Preescolares hasta los 5 aos y escolares desde los 6 alos 12 aos.- Adolescente: De los 12 a los 18 aos ("adolescents").

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2. El Anestesilogo Peditrico

Para algunos anestesilogos el paciente peditrico, especialmente el de corta edad(neonatos, lactantes o nios pequeos), es un paciente potencialmente difcil y de riesgodebido a:

- Poco hbito peditrico: La poblacin general ha experimentado un progresivoenvejecimiento (mayor demanda de asistencia sanitaria geritrica), con un marcadodescenso de la natalidad (menos pacientes peditricos), si bien a partir del 2001 haexistido un ligero repunte de la natalidad a partir de la poblacin inmigrante. A la par, eldiagnstico prenatal se ha generalizado y sofisticado, aumentando el nmero de abortosy disminuyendo radicalmente la patologa quirrgica neonatal grave y sus secuelas.Habitualmente en los hospitales generales los anestesilogos, en su prctica habitual,atienden espordicamente nios (excepcionalmente neonatos o lactantes pequeos); casisiempre pacientes ASA I II que van a someterse a ciruga de complejidad baja omoderada. Es en los hospitales o centros peditricos de referencia donde se dispone dela necesaria y costosa infraestructura humana y material necesaria para atenderpacientes peditricos de cualquier edad y estado fsico, as como para realizar ciruga de

alta complejidad (fetal, neonatal, transplantes, cardaca, torcica, neurociruga,oncolgica). La anestesiologa peditrica se convierte en estos casos una autnticasuperespecialidad.- Mayor dificultad y riesgo: Los procedimientos invasivos son ms difciles de realizary entraan un mayor riesgo de iatrogenia debido a la mayor proximidad de lasestructuras anatmicas, menor tamao y a la escasez de material peditrico. El ampliorango de edades, patologas y posologas har imprescindible individualizar an ms elutillaje y los frmacos.- Poca tolerancia: El paciente peditrico ante las complicaciones deja un escaso tiempode reaccin, en especial los pacientes ms pequeos, el manejo de va area y laventilacin.Por otra parte, la gran valoracin social de los nios hace que exista muy escasa

permisividad a los accidentes anestsicos en pacientes peditricos, incluso en pacientesASA III o superior con un elevado riesgo anestsico-quirrgico.

3. El entrenamiento del Anestesilogo Peditrico

Si en anestesiologa el conocimiento y el entrenamiento son importantes, enanestesiologa peditrica se convierte en imprescindible, por lo que se requerir unaamplia base terica junto a una prctica suficiente y continuada para mantener el nivelde capacitacin ptimo.

I. Anatoma General

Si comparamos el aspectode un recin nacido (RN) con un adulto (AD) veremos que espequeo, con una cabeza grande, extremidades cortas, trax pequeo y alargado yabdomen globuloso.Si establecemos la relacin de tamaos RN/AD, tendremos una relacin de peso 1/20,de altura 1/3-4, de superficie corporal 1/9, pero una relacin superficie corporal /

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volumen corporal de 70/1, lo que condicionar unas prdidas hdricas y calricas muyimportantes que se mantendran hasta la edad preescolar.La composicin corporaltambin ser diferente, as el agua corporal constituir hastael 85% del peso corporal total (PCT) de un pretrmino, ser del 75% en un RN normal ysimilar a la del AD (60%) al finalizar la lactancia.La grasa corporal se desarrolla al final del periodo fetal, representando un 12% del

peso corporal de un RN, duplicndose a los 6 meses de edad (25%), al ao es del 30%mantenindose hasta la pubertad, en que se alcanzan los valores del AD, un 15% en loshombres y un 30% en las mujeres. La musculaturaconstituir un 25% del PCT en unneonato, mientras que ser un 40% de un AD. El sistema nervioso central del RNrepresenta un 12% de su PCT, mientras que en el AD slo es del 2%.El crecimientose evidencia por el aumento de peso y talla. En el nio no es uniforme,hay un ciclo de crecimiento muy rpido durante el primer ao de vida, aumentando delos 2'5 a 4 Kg. que pesaba al nacer hasta los 10 Kg., despus se enlentecer hasta los 10aos, para volver a acelerarse en la pubertad. En el periodo puberal se establece patrnde crecimiento diferenciado entre nias y nios, las nias presentan un crecimiento msprecoz en inicio, alcanzando antes el techo (justo antes de la menarquia), con unatendencia a ganar tejido graso. Los nios ganan masa corporal a expensas de aumentar

ms el tejido muscular, teniendo un crecimiento de inicio ms tardo y mantenido.El anestesilogo debera reconocer a un nio con un peso anormal ya que una alteracinen el crecimiento de origen no gentico puede indicar una enfermedad de baseimportante que podra modificar significativamente el plan anestsico.La Cabezadel nio es proporcionalmente mayor al cuerpo que la del AD (19 % de lasuperficie corporal frente al 9%), reducindose la proporcin con el crecimiento.

Estimacin del peso y la talla de los a partir de la edad

II. Respiratorio

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Va area

Entre las caractersticas anatmicascabe destacar:- El occipucio prominente y cuello corto de neonatos y lactantes que hace que la cabezaquede flexionada cuando el paciente est tumbado condiciona la posicin de intubacin.- La macroglosia del lactante y las fosas nasales estrechas hacen que aumente la

resistencia al flujo areo durante la ventilacin. Adems, la lengua grande dificulta lacolocacin y manipulacin de la pala del laringoscopio. La epiglotis larga y flotante descansa sobre la base de la lengua formando un ngulode 45 con la pared anterior de la faringe ocluyendo parcialmente la entrada de la glotis.Ello hace que sea difcil de controlar con la pala del laringoscopio. Con la edad, laepiglotis, en forma de U invertida, se va abriendo y adquiriendo flexibilidad hastaadoptar la forma adulta de C invertida. La laringe tiene forma cnica hasta los 8-10 aos. A diferencia del adulto, el cricoideses la porcin ms estrecha de la va area. De aqu que tradicionalmente en menores de8 aos se utilizen tubos endotraqueales (TET) sin cuff, aunque hoy en da existan TETcon cuff de baja presin, que a una presin pico de insuflacin de 20 35 cm H2Opermitan una fuga de aproximadamente del 10% a su alrededor. La utilizacin de un

TET con cuff en nios pequeos es considerado de forma individual. La angulacin delas cuerdas vocales y la estrechez subgltica desaparecen, con el desarrollo de loscartlagos cricoides y tiroides, entre los 8 y 12 aos. La posicin ceflica, entre la tercera y la cuarta vrtebra cervical, y anterior de lalaringe, formando un ngulo agudo entre base de la lengua y la glotis, hace que con lalaringoscopia sea ms difcil su visualizacin.- Durante la inspiracin, los aritenoides se inclinan hacia la abertura gltica, lo quefacilita la aparicin de estridor larngeo, por disminucin del calibre de la va area. El estroma de la submucosa de la faringe, laringe y trquea es laxo, y es muysusceptible a la inflamacin y al edema cuando se irrita o traumatiza. Hiperplasia adenoamigdalar a partir de los 2 aos, alcanzando su mayor tamao entrelos 4-7 aos, que predispone a problemas ventilatorios durante la anestesia inhalatoria.

- La trquea en el RN tiene un dimetro de 4-5 mm, con una longitud de unos 5 cm porlo que es fcil realizar una intubacin bronquial selectiva con mnimos desplazamientosdel tubo traqueal.- El ngulo que forman los bronquios principales con respecto a la lnea media essimilar al del AD (bronquio derecho 30 y el izquierdo unos 47), por lo que tambin ennios la intubacin selectiva del bronquio derecho es ms fcil.- Las costillas son ms horizontales que en el AD y las inferiores no tienen movilidad.La ventilacin diafragmtica es muy importante especialmente en los ms pequeos. Enstos la presencia de cantidades importantes gas en el estmago (p.ej. tras ventilacincon mascarilla facial o larngea) dificulta la movilizacin diafragmtica lo que favoreceen algunos casos la insuficiencia respiratoria postanestesia.Entre las caractersticas fisiolgicascabe destacar: Tienen una reserva de oxgeno baja y un aumentado consumo del mismo, lo que dalugar a una rpida aparicin de hipoxemia y a una escasa tolerancia a la apnea. Hasta los 3-6 meses se consideran respiradores nasales exclusivos, por lo que unaobstruccin nasal puede producir insuficiencia respiratoria importante. Durante la manipulacin de la va area la incidencia de laringospasmo ybroncospasmo en menores de 9 aos se triplica. Debido al menor calibre de la va area la presencia de edema y/o secreciones en laregin subgltica compromete mucho ms al nio que al adulto.

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La va area es elstica y fcilmente colapsable por lo que es muy sensible avariaciones de presin intra y extratorcica (p. ej. cuando el nio est llorando). Unaextensin excesiva de la cabeza puede causar obstruccin al flujo de aire. Hasta los 8 aos todos los msculos respiratorios estn menos desarrollados por loque en situaciones en las que aumenta el trabajo respiratorio aparece fcilmente fatigamuscular.

La bradicardia secundaria a la manipulacin de la va area puede comprometer elgasto cardaco, ya que ste depende sobre todo de la frecuencia cardaca.Las mejores condiciones para intubar a un nio o para ventilarlo con mascarilla, seobtienen haciendo coincidir el eje farngeo, larngeo y oral. En neonatos y lactantes estil colocar un realce bajo los hombros y evitar la hiperextensin del cuello, ya que latrquea inmadura se colapsa impidiendo el flujo areo. Los nios mayores de 6 aos secolocan en la misma posicin que los adultos (posicin de olfateo). En nios entre 6meses y 6 aos es ms til presionar sobre la laringe, hacindola descender durante laintubacin para colocar la glotis en la lnea de visin.

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Pulmn

Desarrollo pulmonar fetal

El pulmn es uno de los rganos que sufre mayores transformaciones en el momentodel nacimiento. El pulmn del feto se desarrolla en tres fases diferenciadas:

Pulmn glandular: Inicia su desarrollo a partir de una yema endodrmica situada en labase de la faringe, desde la cual se originarn la trquea y los bronquios. Los bronquioslobares aparecen sobre la 6 semana de gestacin (SG) y el rbol traqueo-bronquialempieza su desarrollo sobre la 16 SG. Hacia la 25 SG el nmero de bronquioscartilaginosos es similar al del AD. Durante los primeros das de la vida extra-uterina,se produce un aumento rpido de la longitud y del dimetro de los bronquios, pero sinaumentar su nmero. El examen microscpico del pulmn hasta la 10-16 SG muestraun aspecto similar a cualquier otro rgano glandular del cuerpo humano.Pulmn canalicular: Corresponde a la fase de formacin de los bronquiolos, de losneumocitos membranosos tipo-I y de los neumocitos granulares tipo-II, dentro de loscuales se sitan los corpsculos que contienen los compuestos esenciales delsurfactante. Los bronquiolos empiezan a aparecer como conductos sin clulas de

revestimiento o con un revestimiento epitelial irregular. El desarrollo del epiteliobronquial y del aparato mucociliar se suele iniciar hacia la 10 SG.Pulmn viable: Corresponde a la fase de aparicin de los alvolos, hecho que suelesuceder entre la 24 y la 29 SG. Paralelamente se produce una maduracin de losneumocitos tipo-II, junto a una difusin del surfactante contenido en los corpsculos alseno del lquido alveolar. El RN a trmino tiene aproximadamente, unos 20 millones dealvolos, progresivamente irn aumentando hasta alcanzar los 300-350 millones delpulmn AD, alrededor de los 8-9 aos. Los macrfagos alveolares no aparecen hastaque se inicia el funcionamiento normal de va area. Los neumocitos tipo-II acaban demadurar en esta fase. La incidencia de distres respiratorio disminuye rpidamentedurante este periodo y es muy bajo tras la 35-36 SG.Cuando se inicia la respiracin en el momento del nacimiento y el aire reemplaza al

lquido pulmonar, las clulas epiteliales de los alvolos se recubren de una capa deacelular formada por lquido intraalveolar no reabsorbido y surfactante que reduce latensin superficial de los alvolos permitiendo una ms fcil insuflacin de los mismos.La produccin de lquido intrapulmonar se inicia precozmente, producindose unos 3-5ml por hora, que son deglutidos. El volumen de lquido que contienen los pulmonesfetales es casi igual que su capacidad residual funcional. Este lquido es un ultrafiltradoplasmtico rico en fosfolpidos, teniendo una tensin superficial similar a la del AD. Apesar de que el feto realiza algn movimiento respiratorio, el lquido pulmonar nocontiene lquido amnitico. La ruptura prematura y prolongada de la membranaamnitica puede provocar una prdida de liquido amnitico y a su vez de lquidointrapulmonar, lo cual puede inducir hipoplasia pulmonar.

Inicio de la respiracin

La primera insuflacin de los pulmones se produce despus de originarse una presinintratorcica negativa de -20 a -40 cm. de H2O. Los volmenes inspiratorios oscilanentre los 20 y los 60 ml, muy superiores al volumen corriente del RN. Las siguientesrespiraciones son de las mismas caractersticas, establecindose en los primeros 5 10minutos de la vida un volumen residual y un volumen corriente normal.

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Los estmulos que desencadenan la primera respiracin del RN son numerosos ydiversos, la acidosis, hipercapnia, hipoxia, fro, estmulos tctiles y el pinzamiento delcordn umbilical son algunos de ellos. La espiracin en esta fase de la vida se producelenta e irregularmente, lo que parece ser til para lograr una distribucin uniforme delaire por todo el pulmn.

El control neurolgico de la respiracin est bien desarrollado en el RN, estando losreflejos barorreceptores y quimiorreceptores, tanto perifricos como centrales, activos.Los reflejos de estiramiento (Hering-Breuer y reflejo paradjico de Head) tambin sonfuncionales. La respiracin del RN rara vez es regular, suele ser peridica, la aplicacinde CPAP regulariza el ritmo respiratorio.

Compliancia respiratoria

La compliancia es la relacin entre un cambio de volumen dado y la presin requeridapara producirlo. La compliancia pulmonar total es la suma de la pulmonar ms la de lacaja torcica. La compliancia pulmonar del RN es baja, aumentando rpidamente amedida que se expulsa el lquido intrapulmonar y alcanza los valores del AD (1-2

ml/cm H20/Kg) hacia el final de la primera semana de vida. Al igual que la complianciapulmonar, la torcica es muy baja (especialmente en el prematuro), por lo que se oponeescasamente a los movimientos del diafragma.Los msculos intercostales juegan un papel muy importante en la respiracin dellactante, al mantener la estabilidad de la caja torcica, cuando su accin se inhibe (porejemplo, durante el sueo) aparece una respiracin paradjica, con descenso de laventilacin minuto y alteraciones de la hematosis.

Volmenes pulmonares

Mientras que los volmenes estticos por kilogramo de peso (volumen corriente,capacidad pulmonar total) en el neonato son sensiblemente diferentes a los del adulto,

la ventilacin alveolar por kilogramo es el doble a la del adulto debido al mayorconsumo de oxgeno (6-8 vs. 3-4 ml/kg/min). En consecuencia, los cambios en laconcentracin de gases inspirados inducen cambios rpidos a nivel alveolo-arterial.La capacidad residual funcional (CRF) es la cantidad de aire que permanece en lospulmones despus de una espiracin normal pasiva (es la suma del volumen de reservaespiratoria ms el volumen residual). En este instante las fuerzas de retraccin delpulmn estn en equilibrio con las fuerzas expansoras de la caja torcica, siendo el flujoareo igual a cero. La CRF es aproximadamente el 50% de la capacidad pulmonar total.Al iniciar la respiracin, el RN debe conseguir lo antes posible una CRF normal, dadoque ello le permitir una distribucin regular del aire en los pulmones y una respiracincon la mxima ventaja mecnica, un mnimo trabajo y estabilidad de los gasessanguneos. La disminucin de la CRF durante la anestesia es ms importante cuantomenor es el nio. Ello hace que las reservas de oxgeno en perodos de apnea seanmenores.El volumen de cierrees el aire que queda en el pulmn a partir del instante en que secierran las vas areas de pequeo calibre. En el AD suele producirse dentro delvolumen de reserva espiratoria, por lo que es inferior a la CRF, mientras que en el RN yespecialmente en el prematuro puede producirse prematuramente, en el rea delvolumen corriente, lo que da lugar a que el volumen de cierre sea superior a la CRF.Ello originar una mala distribucin de la ventilacin, alterndose el cociente

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ventilacin / perfusin, producindose insuficiencia respiratoria. La aplicacin de PEEPdurante la ventilacin mecnica puede ser beneficiosa, al impedir el cierre prematuro dela pequea va area.

Resistencia de las vas respiratorias

Es el gradiente de presin necesario para generar un flujo gaseoso a travs de unsistema. Las resistencias pueden ser de dos tipos: a) Resistencias areas no elsticas(80%), provienen de la friccin de las molculas gaseosas en las vas areas. b)Resistencias areas elsticas (20%), generadas por la distensin de los tejidos y por lafuerza de la tensin superficial que se desarrolla en la interfase gas / lquido en elmbito de los alvolos.Cuando hay un aumento de resistencias en la va area, para obtener un mismo volumencorriente inspiratorio es necesario lograr un aumento del gradiente de presin entre laboca y los alvolos, es decir, un incremento de la presin intrapleural (ms negativa)con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio en respiracin espontnea, o bien

un aumento de la presin de insuflacin en caso de que el nio est sometido aventilacin artificial.Segn la ley de Poiseuille (ver cuadro inferior) el factor ms importante en lageneracin de las resistencias al flujo gaseoso es el dimetro de las vas areas, por loque la va area distal ser muy importante en su gnesis.

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En el RN, las resistencias a nivel de va area distal slo suponen el 50 % de lasresistencias no elsticas. Las estructuras supraglticas (en especial la nariz) representanel 40 %. La intubacin traqueal incrementa significativamente las resistencias, enfuncin del dimetro interno (ID) del tubo empleado (cuanto menor es el calibre tantomayor es la resistencia). La lesin de la mucosa respiratoria tambin puede conducir auna importante disminucin del dimetro de la luz larngea (inflamacin, edema,

sangrado, etc).La va area distal tiene tendencia a colapsarse durante la espiracin y abrirse durante lainspiracin ya que las resistencias son mayores durante la espiracin. Este fenmeno seacenta en los nios con patologa bronquiales. La espiracin debe ser losuficientemente larga, con lo que evitaremos el atrapamiento de aire y el aumentosecundario del espacio muerto. La utilizacin de PEEP tambin puede ser til.La resistencia de la va area en el nio exige que las presiones de ventilacin tenganque ser casi iguales a las del AD.

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III. Cardio-Vascular

Circulacin fetal

La Circulacin fetal se caracteriza por presentar:- Presiones en arteria pulmonar (AP) ligeramente superiores a las de la Aorta (Ao).

- Resistencias vasculares pulmonares (RVP) elevadas, similares a las resistenciasvasculares sistmicas (RVS).- Un dbito sanguneo pulmonar muy bajo, no superando el 7 % del gasto cardaco.- Existir dos "shunts" derecha / izquierda que derivan la mayor parte del gasto cardaco,

uno a nivel del Conducto Arterioso (CA) y otro a travs del Foramen Oval (FO).

Circulacin Neonatal

A partir del momento del nacimiento hay importantsimos cambios circulatorios:1) Se establece la ventilacin pulmonar.2) Se produce un aumento el dbito sanguneo pulmonar al cesar el dbito placentario.Este aumento es de 4-5 litros en el primer da de vida.

3) La PO2 arterial (PaO2 ) y la PO2 alveolar (PAO2 ) aumentan y la PCO2 (PaCO2)disminuye.4) Las RVP bajan. El incremento de la PaO2 produce una vasodilatacin de los vasospulmonares, a diferencia del resto de los territorios en los que produce vasoconstriccin(en particular a nivel del CA).5) Las presiones en AP bajan a niveles similares a los del AD, a partir de la 3 semana.6) Hasta la 3 semana, las RVP del RN son muy sensible a factores farmacolgicos ometablicos, as la hipoxia o la acidosis dan lugar a incremento importante de la RVP.7) El prematuro se diferencia del RN en la ausencia de musculatura lisa al nivel de lasarteriolas pulmonares, lo que da lugar a que desde el nacimiento se produzca unaimportante cada de las RVP, incluso en presencia de hipoxia o acidosis.8) En presencia de un "shunt" izquierda / derecha importante (CIA, CIV, persistencia

del CA), la aparicin de insuficiencia cardiaca es ms precoz en el prematuro que enel RN.9) El Conducto Arterioso provoca durante la gestacin un "shunt" derecha / izquierda,que se invierte en cuanto desciende la presin de la AP (entre la 2 y la 4 hora de vida).El aumento de la PaO2 da lugar a una vasoconstriccin de dicho conducto,desapareciendo el "shunt" en el 58% de neonatos a trmino al 2 da y en el 98% al 4da. Su cierre anatmico se produce despus de los 15 das. Ante situaciones de hipoxiamantenida o por la accin de frmacos el CA tras su cierre puede repermeabilizarse.Dado que la hipoxia tambin provoca un aumento de RVP y a que el FO tiene un cierreanatmico tardo podemos encontrarnos de nuevo con un patrn de circulacin fetal.Por lo tanto, deberemos tener especial cuidado en no administrar burbujas de aire por elriesgo de embolia area paradjica e intentaremos evitar periodos de hipoxia,hipercapnia, hipotermiaEl CA tiene una estructura histolgica diferente a la de los grandes vasos, siendo pocosensible a las variaciones de la PaO2, acentundose cuanto menor es el peso del RN.As en el RN con peso al nacer menor de 1750 gr. la persistencia del CA se da hasta enel 50 % de casos.10) El flujo a travs del FO suele cesar las primeras horas de vida, dependiendobsicamente de la presin interauricular. El cierre anatmico se produce mucho mstarde (en el 50 % de los casos sigue permeable hasta los 5 aos de vida), lo que permite

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realizar, en los nios pequeos, exploraciones hemodinmicas (cateterismos cardacos)de las cavidades izquierdas por va venosa.

Corazn: sistema de conduccin y Electrocardiograma (ECG)

Hasta en el 50% de los RN sanos se pueden encontrar, en ECG de 24 horas, alteraciones

del ritmo, siendo las ms frecuentes los cambios que semejan bloqueos aurculo-ventriculares. En nios mayores son tambin frecuentes las arritmias y las alteracionesde conduccin, con importantes variaciones en la frecuencia cardaca (FC) secundarias acambios en el tono vegetativo. Intratero, el control vegetativo del corazn esfundamentalmente parasimptico, el tono simptico se desarrolla tras el nacimiento. Laadministracin de atropina (parasimpaticoltico) al RN puede desencadenar taquicardiasde 200 latidos / minuto (lpm), bien toleradas en el paciente sano y capaces de aumentarel gasto cardaco.En el RN la FC media aceptada es de 120 lpm, va aumentando progresivamente hastaalcanzar los 160 lpm al mes de vida, luego descender progresivamente (140 lpm al ao,125 lpm a los 3 aos) hasta los 75-80 lpm en la adolescencia.El ECG va variando con la edad, as el intervalo PR aumenta de los 0'10 seg. del primer

ao a los 0'14 seg. a los 12 aos. Tambin ir aumentando la duracin de QRS, perosiempre por debajo de los 0'10 seg. El eje de QRS al nacer va hacia la derecha(predominio del ventrculo derecho en el feto), rotando hacia la izquierda durante elprimer mes (desarrollo postnatal del ventrculo izquierdo).

Presin arterial y frecuencia cardaca

Gasto cardaco

El RN tiene un gasto cardaco (GC) elevado que depende sobre todo de la frecuencia

cardaca, entre 200 - 325 ml/min/kg, dos o tres veces superiores al del AD. Ello reflejauna mayor tasa metablica, con un consumo de oxgeno elevado, 7 ml/kg/min (AD 3'9ml/kg/min). El miocardio del neonato es inmaduro tiene menos miocitos y estos estanmenos organizados. En el corazn fetal, a diferencia del adulto, slo hay un 30% defibras contrctiles que condicionan que la distensibilidad ventricular est muy reduciday con ello el volumen sistlico.

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IV. Sistema Nervioso

Central

El desarrollo del sistema nervioso central pasa por tres fases principales, una faseembrionaria, que se inicia en la segunda semana, durando unos dos meses, en la que seoriginan y diferencian los diferentes elementos que lo componen. Una fase deproliferacin y migracin neuronal, en la que se diferencian las neuronas y las clulas

gliales. En ella las neuronas presentan una rpida multiplicacin entre las 15 y 20semanas, para iniciar la migracin hacia el quinto mes. La fase de crecimiento,diferenciacin celular y mielinizacin se inicia al sexto mes, prolongndose durante los3-4 primeros aos de vida.El flujo sanguneo cerebral (FSC) se acopla a las necesidades metablicas que vanaumentando tras el nacimiento. En el neonato, el rango de perfusin cerebral en el quese mantiene la autorregulacin cerebral se situa entre 20 y 60 mmHg, lo que refleja lasbajas necesidades metablicas a nivel cerebral y la presin arterial durante este periodo.En el recin nacido y nios pequeos, la pendiente de la curva de autorregulacin cae yse eleva significativamente en los lmites inferior y superior de la curva,respectivamente, y se desplaza a la izquierda. Mientras que los neonatos sanos a trminoposeen autorregulacin cerebral, aunque son muy vulnerables a la isquemia y a lahemorragia intraventricular debido al estrecho rango de autorregulacin, los prematurosno la poseen. Por lo tanto, en este periodo es muy importante mantener un estrechocontrol de la presin arterial. Por otra parte, las fontanelas abiertas y las suturascraneales permiten lentos aumentos del volumen intracraneal.La mdula espinalocupa todo el canal medular hasta el 4 mes de gestacin, despus lacolumna vertebral crece ms rpido que aquella, desplazndose el final de la mdulacranealmente.As, al 7 mes de gestacin la mdula llega hasta S1, en el RN a trmino aL3, al ao de edad a L2, y en el AD a L1.

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El volumen de LCRen el nio es casi el doble que el del AD (4 ml/kg en el RN frente a2 ml/kg en el AD), con un recambio muy acelerado, ello condiciona que los anestsicoslocales por va intradural tengan que administrarse a dosis mucho mayores y que laduracin del bloqueo sea menor.La columna vertebraldesarrolla las curvaturas lumbar y torcica con el ortostatismo yla marcha. En el nio las apfisis espinosas estn ms horizontalizadas -respecto al eje

de la columna- que en el AD, por lo que en el abordaje del espacio epidural no hay queinclinar tanto la aguja en direccin craneal.Hasta los 6 meses no se empieza acumular grasa en el espacio epidural, por lo que sepueda hacer progresar, con relativa facilidad, catteres epidurales introducidos porabordajes bajos (p.ej. caudal), hasta nivel torcico alto.La distancia piel-espacio epidural es muy pequea, lo que hace que los bloqueosepidurales con abordajes torcicos tengan un mayor riesgo de iatrogenia; en este tipo debloqueos va medial ser la de eleccin en nios.

Perifrico

Como hemos sealado la mielinizacin es incompleta en los primeros aos, as lavelocidad de conduccin de las fibras A y B ser la mitad que la del AD siendo idnticala de las C (amielnicas). Lo anterior, unido al menor dimetro de las fibras nerviosasdel nio, explica la gran eficacia de los anestsicos locales a bajas concentraciones en el

paciente peditrico.

Vegetativo

El sistema nervioso vegetativo es funcional desde fases tempranas del desarrollo, as larespuesta del embrin a la adrenalina y atropina es perceptible desde la 13 semana,aunque el nivel de la respuesta del AD se alcance al ao y medio de vida. Los RN sonmuy sensibles a la atropina, por lo que es fcil observar arritmias supraventriculares porexceso de dosis.

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En el periodo neonatal la respuesta vascular a las catecolaminas puede ser deficiente,por lo que compensarn inadecuadamente prdidas volmicas superiores al 10-15%. Esimportante evitar oscilaciones importantes de presin arterial en este periodo, dado quelos mecanismos de autorregulacin cerebral son an inmaduros.El tono vascular simptico en reposo (basal) es menor que en los AD, por lo que ennios menores de 7-10 aos es muy infrecuente la hipotensin por bloqueo simptico

secundario a anestesias intra o extradural, por lo que no se debe realizar relleno vascularprevio con sueroterapia en dichas tcnicas.

El dolor

Las vas nociceptivas son funcionales desde el inicio del tercer trimestre de gestacin.Tanto en el RN a trmino, como en el prematuro, existe un grado suficiente demaduracin anatmica y funcional como para percibir perfectamente el dolor.

V. Hematologa

Volumen sanguneo

En el RN ser muy variable, as si el pinzamiento del cordn se efecta inmediatamentedespus del nacimiento, el volumen sanguneo medio es de 87 ml/Kg. Si se efecta 3minutos despus y el nio se sita por encima del tero, el volumen sanguneo puedebajar a 67 ml/Kg, mientras que si el nio se encuentra por debajo del nivel del teropuede llegar a 106 ml/Kg.Como promedio y en relacin con la edad, el volumen sanguneo oscila alrededor de los90-100 ml /Kg en el pretrmino, 85 ml /Kg en el RN, 80 ml /Kg en el lactante y 75ml/Kg en el nio a los 6-8 aos.

Hemoglobina y transporte de oxgeno

Los valores de hemoglobina del RN suelen oscilar entre los 14-20 gramos por cien mlde sangre, descendiendo progresivamente (anemia fisiolgica) hasta alcanzar los 10 gpor 100 ml a las 12-19 semanas de vida (en los prematuros de 800 a 1000 g de pesopuede llegar a los 8 gr/100 ml), para mantenerse entre los 3 meses y los 12 aos encifras ligeramente inferiores a las del AD, que se alcanzan en la pubertad. Las cifras dehematocrito suelen evolucionar paralelamente a las de la hemoglobina. Por otro lasupervivencia de hemates es menor en el nio pequeo que en el AD. La tasa dereticulocitos es elevada en el RN, disminuyendo rpidamente durante la primerasemana. Posteriormente, entre los 3 y 6 meses se observa un ligero aumento delrecuento de reticulocitos, que suele normalizarse despus del ao de vida.La proporcin de hemoglobina fetal (HbF) es de hasta el 80% en el RN, siendototalmente reemplazada por HbA hacia los 6-9 meses de vida. En el RN la sustitucinde la HbF por HbA y el aumento del 2, 3 DPGA condicionan una desviacin a laderecha de la curva de disociacin del oxgeno-hemoglobina, que aseguran el aporte deoxgeno a los tejidos pese a la disminucin fisiolgica de la hemoglobina.

Hemostasia

Es frecuente la plaquetopenia en pretrminos, aumentando el riesgo de sangrado. La

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disminucin del nmero de plaquetas parece guardar una relacin inversamente con laedad gestacional y el peso al nacer. En estos pacientes se ha relacionado la necesidad deventilacin mecnica con una disminucin del nmero de plaquetas.En el RN normal la inmadurez heptica condiciona que los factores de la coagulacindependientes de la vitamina K se encuentran entre el 20 - 60% de los valores del AD(inferiores en el prematuro), con un tiempo de protrombina alargado. Esta situacin

tarda varias semanas en corregirse, incluso administrando vitamina K.

VI. RENAL

Durante vida intrauterina el rin del feto elimina una orina muy diluida, baja en sodio(Na+), que influye de forma decisiva en la composicin del lquido amnitico. En la 23SG el dbito urinario es de 12 ml/hora, aumentando progresivamente hasta alcanzar lacifra de 30 ml/hora al final del embarazo. La multiplicacin del nmero de nefronas serelaciona con el peso y la talla del feto, as un feto de 2.000 gramos tiene unos 100nefronas activas y el mismo a los 2.500 gramos tiene 500 nefronas en funcionamiento.Al nacer, la funcin renal no ha madurado totalmente, pero en pocos das se hace

eficiente, normalizndose durante el primer ao de vida. El 90% de los RN realizan unaprimera miccin en las primeras 24 horas de vida y todos los neonatos sanos lo harnantes de las 48 horas. La funcin renal depender de los siguientes tres factoresprincipales .

1. El flujo sanguneo renal

El flujo sanguneo renal est directamente relacionado con la presin arterial sistmica ycon la resistencia a nivel de los vasos glomerulares. En el RN la presin arterialsistmica es baja (70-90 mm de Hg). Durante las primeras 12 horas de vida del RN, elflujo renal es de 150 ml/minuto, doblndose en la primera semana. La proporcin del

gasto cardaco destinada a los riones va a aumentar progresivamente, de tal forma quedurante las primeras 12 horas recibir el 5% del gasto cardaco, a partir de la primerasemana el 10% y a partir del ao el 25 %. La distribucin del flujo sanguneo entrecorteza y mdula renal tambin variar, as en el nio el 55 % del flujo renal se dirige ala corteza, en el AD se destina el 90%. La resistencia a nivel de los vasos glomerulareses muy elevada durante las primeras semanas de la vida, para posteriormente disminuirlentamente. En el RN las catecolaminas y el aumento de PaO2 aumentan las resistenciasrenales, disminuyendo el flujo renal.

2. La filtracin glomerular

En el perodo neonatal existe un nmero suficiente de glomrulos, pero no todos sernfuncionantes, as la tasa de filtracin glomerular ser un 15-30% de la del AD,aumentando hasta el 50% entre los 5-10 das de vida e ir normalizndose a lo largo delprimer ao. Existen circunstancias que afectarn la filtracin glomerular en el neonato,as hemos visto que existe un bajo flujo sanguneo renal inicial, con resistenciasvasculares, lo que condicionar una baja presin de perfusin. La permeabilidad de lamembrana glomerular est muy reducida al principio de la vida, siendo el dimetro delos poros de los canales inicos de 20 Armstrong en el RN, frente a los 40 Armstrongdel AD.

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3. La reabsorcin y secrecin tubular

En el RN la funcin tubular es ms inmadura que la funcin glomerular. La excrecin yreabsorcin tubular madurarn progresivamente a partir de las 34 semanas. Loslactantes pequeos manejarn y tolerarn mal las sobrecargas hdricas y salinas. Unlactante concentrar la orina a un mximo de 200-800 mOsm/L, pudiendo diluirla hasta

un mximo de 50 mOsm/L. La capacidad de concentracin ir aumentando hasta los dosaos, en que ser similar a la del AD (1200 mOsmol/litro). El clearance de Na+, Cl+ yK+ est disminuido, sin embargo si el aporte de Na+ es normal, la reabsorcin en eltbulo proximal es proporcional a la cantidad filtrada. En condiciones de sobrecarga, elrin del RN no es capaz de excretar el exceso, as una dieta rica en Na+ dar lugar a unincremento del volumen del espacio extracelular y puede ir acompaada de edemas. Enprematuros de peso inferior a los 1000 gr. se ha observado hiperpotasemia superior a 6'8mEq/L, con alteraciones del ritmo en el ECG, por inmadurez del tbulo distal ehipoaldosteronismo.Existe un cierto grado de resistencia a la hormona antidiurtica a nivel tubular, que se vanormalizando en el curso de los tres primeros meses.La reabsorcin de glucosa est disminuida, por lo que ante una sobrecarga (p.ej.

sueroterapia inadecuada) puede haber una diuresis osmtica y deshidratacin. En loslactantes menores de 4 meses, la excrecin de aminocidos es elevada, reducindose enel curso de los dos primeros aos. La produccin y eliminacin de urea estdisminuidas. La eliminacin de fosfatos tambin est disminuida.

Equilibrio cido-base

El lactante presenta una cierta "acidosis" (pH 7,34), con cifras ms bajas de bicarbonatosrico (22-23 mEq/L), ello es debido a una disminucin del umbral de excrecin renaldel bicarbonato. En esta deficiencia de la regulacin cido-base colaboran tambin unareduccin de los mecanismos de acidificacin urinaria, con una baja eliminacin defosfatos y una reduccin de la excrecin de amonaco.

Distribucin del agua corporal

Cuanto ms inmaduro es un nio mayor porcentaje de su peso corporal es agua, hay unaumento del agua total, as como un incremento de la proporcin del agua extracelular(comparado con el AD). Un lactante de 7 Kg de peso que tiene un volumen de espacioextracelular de 1.400 ml, ingiere cada da unos 700 ml de agua (la mitad del volumendel espacio extracelular). Un adulto de 70 Kg, que tiene un volumen extracelular de14.000 ml, solamente ingiere unos 2.000 ml al da. Esto explica por qu los niostoleran tan mal las perdidas inadecuadas de agua y lo cauto que debe ser elanestesilogo en la administracin de lquidos por va parenteral.Una progresiva disminucin del agua corporal total (a expensas del agua extracelular)lleva a una distribucin similar a la del AD al finalizar la lactancia.

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VII. Hgado

Inicia su actividad en etapas muy tempranas de la gestacin, as a las 12 semanas ya seevidencia de gluconeognesis y sntesis proteica, pero en el RN, y especialmente en elpretrmino, es funcionalmente inmaduro, siendo importante la inmadurez de lossistemas enzimticos implicados en las reacciones de fase II (conjugacin).Al final de la gestacin, grandes cantidades de glucgeno aparecen en el hgado, y comoresultado, prematuros y neonatos de bajo peso con poca reserva de glucgeno tienen unamayor tendencia a desarrollar hipoglucemia.

VIII. Digestivo

Dientes

La denticin decidual se inicia hacia los 6 meses de vida, acabando hacia los dos aos ymedio. Entre los 6 y los 10 aos se cambian por la denticin definitiva. En esta franja deedades siempre hay que pensar en la posibilidad de dientes fcilmente desprendibles alrealizar maniobras en la boca.

Reflujo gastroesofgico

Hasta un 40% de los RN normales presentan regurgitaciones en el inicio de la lactancia,debido a la inmadurez del esfinter esofgico inferior.

VIII. Regulacin Trmica

La temperatura del medio ambiente juega un papel muy importante en lasintervenciones quirrgicas del nio pequeo, esencialmente en el pretrmino, el RN y ellactante, ya que su posibilidad de respuesta al estrs trmico es muy escasa.

Hipotermia

Un lactante empezar a desarrollar hipotermia ya en ambientes a 23C, dado que con sugran superficie corporal perder rpidamente calor, teniendo una capacidad limitada deproducirlo. Ante la hipotermia el lactante presentar una disminucin de la frecuenciarespiratoria, la frecuencia cardiaca, la presin arterial y el gasto cardaco, condisminucin de la actividad muscular y una mayor tendencia a la regurgitacin.

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Para producir calor un lactante anestesiado tendr que aumentar el metabolismo de lagrasa parda, ya que no tiembla ni tiene escalofros, y no puede aumentar la actividad siest anestesiado. La grasa parda representa un 3% del peso corporal del lactante, siendoun tejido muy especializado, con receptores adrenrgicos y abundante irrigacin. Anteexposiciones a ambientes fros habr un aumento de noradrenalina, que actuar enreceptores del adipocito, activando el metabolismo de la grasa parda y produciendo

calor. Adems, se derivar hasta un 25% del gasto cardaco hacia este tejido, facilitandoel calentamiento de la sangre. A la par existir, por efecto de la noradrenalina, unavasoconstriccin pulmonar y perifrica de la que posee receptores en la grasa parda.Uno de los principios elementales de la reanimacin infantil es el mantenimiento delambiente trmico del paciente en condiciones adecuadas.

Intercambio de calor

El ambiente trmico neutroes aquel cuya temperatura permite al individuo mantenersu temperatura corporal con el menor gasto metablico (mnimo consumo de oxgeno).En ste las prdidas trmicas se efectan esencialmente por procesos no evaporativos.

Los RN aumentan su metabolismo para luchar contra el descenso de temperaturaambiental, hecho que deriva en un descenso, primero de la temperatura de la piel y mstarde de la temperatura central.Las prdidas trmicaspueden ser de cuatro tipos: Por conduccin, prdidas a travs delos materiales que se ponen en contacto con la piel. Por conveccin, debidas a lacirculacin de aire por la superficie de la piel. No hay que olvidar aqu, las prdidas decalor que se producen por la circulacin de aire fresco dentro del rbol bronquial,debidas a la ventilacin artificial (tanto manual como mecnica). Por irradiacin, quedependen del gradiente de temperatura entre la piel y los elementos que la rodean. Porevaporacin, provienen de las prdidas insensibles de agua (perspiracin) a travs de lapiel: evaporacin del sudor, evaporacin de las mucosas respiratorias y de la exposicinde las vsceras al exterior (p.ej. laparotoma).

Las prdidas de calor por un sistema u otro, dependen de las condiciones trmicas delambiente e intervencin quirrgica. En general, las prdidas ms importantes seproducen por radiacin y conveccin.La utilizacin de colchones trmicos puede resultar muy til como sistema demantenimiento del calor, especialmente durante el acto anestsico-quirrgico. El controlde las prdidas por evaporacin es muy importante ya que influye en dos frentes, en elbalance energtico, pues cada gramo de agua perdido equivale a una prdida energticade 0,58 Kcal, y en el balance hdrico, ya que deben compensarse adecuadamente lasprdidas de agua producidas.

Gradientes de temperatura

Hemos de considerar dos gradientes de temperatura, por una parte el gradiente detemperatura interno: calor de origen metablico que se propaga hacia el exterior porconveccin y por conduccin, lo cual es posible gracias al gradiente de temperatura queexiste entre la temperatura central (rectal o esofgica) y la temperatura cutnea (paredabdominal). En la propagacin del calor del interior al exterior intervienen dos factoresesenciales, el espesor de la capa grasa subcutnea y las variaciones del dbito sanguneodebido a fenmenos de vasodilatacin o vasoconstriccin. En un ambiente fro, la

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vasoconstriccin como mecanismo de conservacin de calor no suele ser muy eficaz enel nio pequeo.El gradiente de temperatura externoes la diferencia entre la temperatura cutnea y latemperatura ambiental. Esta ltima depende de mltiples factores como: la temperaturadel aire, la temperatura de las paredes del entorno, la humedad relativa del aire y lavelocidad del mismo.

En la prctica clnica es importante conocer estos gradientes, ya que un gradienteinterno entre 0,5 y 1 grados Celsius (C), con una temperatura central de 36,8 a 37, 1grados C, permite asegurar que el nio tiene un gasto energtico mnimo y se encuentraen un ambiente trmico prcticamente neutro. De la misma forma un gradiente externode 2-4 grados C se correlaciona con un consumo de oxgeno adecuado. Para realizarestas mediciones es conveniente colocar una sonda trmica rectal a 4-8 centmetros deprofundidad para la temperatura central y una termistor cutneo en la pared abdominalpara conocer la temperatura de la piel.Las prdidas por evaporacin son ms elevadas cuanto menor es el peso de nio y vandescendiendo a medida que el nio crece. Estas prdidas aumentarn de formaimportante ante un incremento de la temperatura corporal, aumento de la actividadfsica, descenso de la humedad relativa ambiental o aumento de la temperatura

ambiental. Estas prdidas pueden incrementarse de un 40 a un 200 % si colocamos alnio en una cama con infrarrojos. Este tipo de camas suele utilizarse en reanimacinpost-natal o como sistemas de calentamiento en reanimacin postoperatoria. En ellas elcalentamiento se produce por radiacin, consiguiendo una ganancia de calor de laszonas irradiadas (pared abdominal y de la cara) y una prdida de aquel en las zonas noirradiadas (parte lateral del cuerpo y zonas de decbito). Con ello se producir ungradiente de temperatura entre zonas irradiadas y zonas no irradiadas que puede superarlos 4-5 grados, responsable de una gran prdida de agua. La utilizacin de este tipo decalentamiento debera controlarse siempre mediante sistemas automticos quemantengan la temperatura cutnea en abdomen entre los 36,5 grados y 37 gradoscentgrados.

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