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1. BLOQUEOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Dr. X. Sala-Blanch Dr. Jose L. Aguilar Dr. M.A. Mendiola 1.1 ANATOMIA.
La inervación del miembro inferior depende del plexo lumbar y del plexo sacro,
desde D12 a S3.
El plexo lumbar está formado por las ramas anteriores de los cuatro primeros
nervios lumbares, en ocasiones se incluye una rama del nervio D12 y en
ocasiones una rama de L5, situándose ventralmente respecto a las apófisis
transversas de las vértebras lumbares, incluido en la parte posterior del
músculo psoas mayor, creando el espacio de Bonniot o compartimento del
psoas, formando los siguientes nervios: el 1er nervio lumbar se anastomosa en
ocasiones con el 12º nervio torácico, y siempre con el 2º lumbar; se divide en
dos nervios terminales llamados abdominogenital mayor o ilio-hipogástrico y abdominogenital menor o ilio-inguinal, el 2º nervio lumbar envía una
anastomosis al 1er nervio lumbar y termina originando el génitocrural, el femoro cutáneo (L2-L3), el obturador (divisiones anteriores de L2-L3-L4), y
femoral (divisiones posteriores de L2-L3-L4).
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El 4º nervio lumbar, llamado nervio en horca de Jehring, se trifurca y da
las raíces inferiores del crural y obturador, y una anastomosis al 5º nervio
lumbar, con el que forma el tronco lumbosacro, el cual participa en la
constitución del plexo sacro.
El plexo sacro, formado por el plexo lumbosacro y las raíces anteriores de
S1, S2, y S3, adopta una forma triangular con el vértice dirigido a la escotadura
ciática, discurriendo por la cara anterior del músculo piriforme y recubierto por
la aponeurosis pélvica que lo separa de las vísceras y de los vasos
hipogástricos. Da origen a siete nervios, seis ramas colaterales que se
distribuyen en la nalga y en el muslo y una rama terminal o nervio ciático, que
tiene dos partes, una exterior y posterior, el ciático poplíteo externo y otra
anterior e interior, el ciático poplíteo interno (1).
Inervación miembro inferior
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1.2 TECNICAS DE BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR
El bloqueo del compartimento del psoas requiere una técnica en la que se
sitúa la aguja en el espacio entre los músculos psoas mayor y cuadrado
lumbar. El abordaje posterior es el único que bloquea íntegramente, con una
sola punción, el plexo lumbar. La vía anterior, está en controversia, ya que se
trata de un bloqueo de troncos terminales. La técnica debe combinarse con un
bloqueo ciático para anestesiar toda la extremidad inferior. Este bloqueo es
sencillo, confortable para el paciente y aplicable de forma ambulatoria ya que
permite la movilización rápida del paciente, al ser unilateral, hay una mínima
incidencia de efectos secundarios, entre los que se encuentran la inyección
peridural o subaracnoidea e incluso intravascular, la lesión directa nerviosa,
también es posible.
1.2.1 Bloqueo del plexo lumbar con abordaje posterior. Se precisa que el paciente esté colocado en decúbito lateral con las
caderas flexionadas y el lado quirúrgico más elevado, sobre el lado opuesto al
que va a ser bloqueado, también se puede practicar en sedestación,
determinamos el punto de punción, trazando una línea que una las cretas
ilíacas con otra perpendicular paravertebral, a unos 4 cm de las apófisis
espinosas, insertamos una aguja de 100 mm, calibre 21-22 G de bisel corto,
perpendicular a la piel, si se contacta con la apófisis transversa de L3 o L4, se
vuelve a dirigir la aguja cefalicamente, encontraremos el plexo a una
profundidad de 6 a 12 cm de la piel, con la ayuda de un neuroestimulador, se
confirma la correcta colocación mediante la contracción del cuádriceps
(movimiento rotuliano). Se inyecta un volumen anestésico entre 40 y 60 mL (2),
(3). El bloqueo del plexo lumbar está indicado en aquellas cirugías de la
extremidad inferior por debajo de L1, región antero externa del muslo, cirugía
para la fractura del cuello de fémur o fractura de cadera y como complemento
analgésico de una anestesia general, la inserción de un catéter para perfusión
contínua permite una analgesia adecuada postoperatoria (4), Stevens usa este
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bloqueo para la artroplastia total de cadera, disminuyendo la demanda
analgésica y reduciendo la pérdida sanguínea (5). Entre las complicaciones
asociadas a la técnica se encuentra el bloqueo peridural con una incidencia
entre el 10 y el 16%, según las series, otras complicaciones menos frecuentes
son el bloqueo subaracnoideo, punción del polo renal derecho, inyección
intravascular (6) y hematoma del músculo psoas.
1.2.2 Bloqueo del plexo lumbar con abordaje anterior.
1.2.2.1 Bloqueo iliofascial.
Se bloquean las tres ramas del plexo lumbar, los nervios obturador,
femorocutáneo y crural, en una sola punción. Con el paciente en decúbito
supino, la extremidad en abducción y rotación externa se inserta una aguja de
neuroestimulación de 50 mm y calibre 18 G o 22 G en la unión del tercio medio
y tercio lateral del ligamento inguinal y 1cm caudalmente a este, con una
inclinación de unos 75º a la piel, la aguja ha de atravesar las dos fascias, lata y
ilíaca respectivamente, y ya en este punto, angulamos la aguja 30º y se avanza
1 cm cefálicamente. Se inyecta un volumen de anestésico local entre 25 y 35
mL. Esta técnica es eficaz para bloquear el nervio femorocutáneo (90%), y
crural (88%) (7), no así el nervio obturador ni el genitofemoral.
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1.2.2.2 Bloqueo del nervio crural.
Haremos un bloqueo selectivo de este nervio o un bloqueo clásico de
Winnie o bloqueo 3 en 1 si administramos más cantidad de anestésico local,
este bloqueo puede realizarse a ciegas sin buscar parestesias o obteniéndolas,
la contracción del cuádriceps es diagnóstico de localización. Con el paciente en
decúbito supino, se traza una línea desde la espina ilíaca anterosuperior hasta
el tubérculo púbico, 1 cm externamente a la pulsatilidad de la arteria femoral y
2-3 cm por debajo de la línea, el volumen a administrar oscila entre 25 y 35 mL
(8). Entre las indicaciones de esta técnica se hallan el transporte de pacientes
con fractura diafisaria de fémur, facilitando las exploraciones radiológicas.
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1.2.2.3 Bloqueo del nervio safeno interno.
Se coloca al paciente en decúbito supino con la extremidad a bloquear
ligeramente flexionada en rotación externa para que el tobillo repose sobre la
rodilla de la pierna opuesta, o con la pierna flexionada dejando al descubierto la
cara interna de la rodilla. Bloquearemos el nervio a nivel del músculo sartorio,
unos centímetros por encima del cóndilo femoral interno, buscando una pérdida
de resistencia al atravesar el músculo o buscando una respuesta motora de
dicho músculo con un neroestimulador periférico (9). Otra referencia anatómica
que ayuda a la localización de este nervio es a unos 3 cm posterior al punto
medio del cóndilo femoral interno, o a nivel de la parte interna de la tuberosidad
tibial en dirección al músculo gemelo del mismo lado. Este bloqueo es muy útil
como coadyuvante el bloqueo del nervio ciático para la cirugía por debajo de la
rodilla.
1.2.2.4 Bloqueo del nervio obturador.
Con el paciente en decúbito supino, localizamos el tubérculo púbico y 2
cm lateral y 2 cm por debajo se introduce una aguja 22 G perpendicularmente
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y ligeramente interna, hasta chocar con la rama horizontal del pubis, entonces
retiramos un poco la aguja y se dirige cefalicamente hasta contactar con la
pared superior del canal obturador, después se dirige caudalmente y
externamente para atravesar el canal obturador, unos 2 o 3 cm, para no
pinchar la vejiga o vagina, administramos un volumen de anestésico local entre
10 y 15 mL. El bloqueo 3 en 1, es una alternativa para bloquear este nervio,
aunque está en controversia este acceso (10). Una de las indicaciones, es en
la cirugía urológica, para evitar la contractura de los músculos aductores
cuando el resector contacta con la pared de la vejiga y estimula el nervio
obturador por proximidad, ya que incomoda la cirugía, también está indicado en
la cadera dolorosa por contracción de los aductores o el dolor de la artritis de la
cadera.
1.2.2.5 Bloqueo “3 en 1” o bloqueo crural o bloqueo paravascular de Winnie.
El bloqueo “tres en uno“ de Winnie se trata del bloqueo combinado, inguinal
paravascular, de los nervios crural, obturador y femorocutáneo mediante
inyección única.
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La técnica fue descrita por Winnie en 1973 (11) como alternativa a las múltiples
inyecciones y grandes volúmenes de anestésicos necesarios para conseguir un
bloqueo troncular de la extremidad inferior.
Debemos recordar que el plexo lumbar esta situado entre los músculos
cuadrados lumbares y el psoas. Sus ramas descienden hacia el muslo
envueltas por la fascia del psoas, de manera que obturador y el femorocutáneo
contraen relaciones con el músculo y su vaina en su trayecto inicial, cuando
emergen bajo el arco del psoas, pasando al músculo y atravesándolo; pueden
por tanto ser bloqueados a su salida del músculo cuando penetran en el
desdoblamiento de la fascia de los músculos psoas e ilíaco. El nervio crural
desciende en el canal situado entre los músculos psoas e ilíaco.
Por encima del ligamento inguinal, encontramos un canal limitado por fuera,
por la aponeurosis del músculo ilíaco; por dentro, por la aponeurosis del
psoas, y por delante, por la fascia transversalis. Es en este canal donde
discurre el nervio crural en un compartimento aponeurótico.
Una solución inyectada en esa vaina puede remontar a suficiente altura e
impregnar los nervios a su salida del músculo psoas.
Con el paciente en decúbito supino, usaremos una aguja de 5 cm. , 22 G, de
bisel corto como puntos de referencia utilizaremos los mismos que para el
bloqueo del nervio crural (arco crural y arteria femoral).
El punto de inyección es externo a la arteria femoral y entre 1 y 2 cm. Por
debajo del arco crural (12). Mientras el dedo índice localiza y rechaza la artera
femoral, se introduce la aguja lentamente orientándola hacia arriba en
dirección al arco crural y con un ángulo de 45 grados. Una vez obtenida una
parestesia, lo que indica que la aguja se encuentra en el compartimento
aponeurótico de la vaina del nervio crural, se inmoviliza la aguja, y el dedo que
rechaza la aguja se desplaza justo por debajo del punto de inyección para
ejercer una presión continuada, con el fin de conseguir la mayor progresión
posible del anestésico hacia arriba. Se administra entre 30 y 50 mL de
anestésico local. La anestesia se establece primero en el territorio del crural,
seguido del obturador y femorocutáneo.
Esta técnica ofrece la ventaja de bloquear los tres nervios mediante inyección
única y empleando menor volumen que el necesario para los tres nervios
independientemente.
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Si bien Winnie indica un posible bloqueo del 100% de todos los nervios
con 20 ml, otros autores posteriormente, encuentran un índice de error del 4-
8% en el bloqueo de los nervios obturador y femorocutáneo (13), (14), (15).
La inyección intravascular es el único incidente posible. Las
indicaciones serán la cirugía o analgesia del miembro inferior en el territorio
inervado por esos tres nervios (16), (17).
Añadido un bloqueo del n. ciático podremos obtener analgesia de todo el
miembro inferior.
1.2.2.6 Bloqueo del nervio fémoro-cutáneo o nervio cutáneo lateral del muslo.
La indicación principal de este bloqueo es la tolerancia al torniquete para
la isquemia a nivel del muslo, también se utiliza para el diagnóstico terapéutico de
mialgias de la zona. Se coloca al paciente en decúbito supino, identificamos el
ligamento inguinal y la espina ilíaca anterosuperior, y en un punto situado 2 a 3
cm por debajo e internamente de la espina y por encima del ligamento,
introducimos una aguja del 22 G y a una profundidad de 3 a 4 cm, atravesamos la
fascia lata e inyectamos el anestésico local en forma de abanico, incluso tocamos
el hueso ilíaco e inyectamos parte del volumen, que en total serían unos 10 mL.
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1.3 TÉCNICAS DE BLOQUEO DEL PLEXO SACRO.
1.3.1Vía trans-sacra:
Accediendo por vía posterior, con el paciente en decúbito prono y con
una almohada debajo de sus crestas ilíacas, con el fin de protuir el sacro, se traza
una línea entre el cuerno sacro y una línea perpendicular a ella, que viene
determinada por un punto situado a un centímetro por debajo y por dentro de la
cresta ilíaca postero superior. El punto medio entre esta referencia y el cuerno
sacro corresponde al agujero sacro posterior S3, por encima y por debajo a 1-2
cm localizamos S4, S2 y S1 (18).
Utilizamos una aguja de neuroestimulación de 5 cm en los agujeros
inferiores y de 7-10 cm en los dos agujeros superiores, la profundidad en la parte
superior es de 2,5 cm y en la inferior 0,5 cm, el volumen a administrar será de 5-7
mL en la parte superior y reducimos 0,5 mL por segmento. La indicación de este
bloqueo es el dolor del nervio ciático, y se utiliza para la cirugía proximal de la
extremidad inferior.
Entre las complicaciones, encontramos la punción de vísceras (colon,
vejiga, recto, etc.), punción del saco dural, trastornos funcionales por inhibición
parasimpática entre las que incluimos disfunción esfinteriana, intestinal o vesical.
1.3.2 Vía Para-sacra:
Mansour, en 1993 (19) describe esta vía para el bloqueo del plexo
sacro. Colocamos al paciente en posición de Sim, trazamos una línea entre la
espina ilíaca posterosuperior y el isquión y en un punto situado a unos 5-6 cm de
la EIPS introducimos una aguja de neuroestimulación, perpendicular a la piel, se
localiza el plexo sacro a una profundidad de 7-9 cm, el volumen a administrar es
de unos 20 ml. Añadido al bloqueo del nervio safeno interno, se indica para
cirugía por debajo de la rodilla. Si lo añadimos al bloqueo del plexo lumbar por vía
posterior se considera una técnica adecuada y eficaz para la cirugía de toda la
extremidad inferior, incluyendo la cadera (20).
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1.3.3 Bloqueo del nervio ciático
EL nervio ciático, proviene del plexo sacro y abandona la pelvis a través
del agujero sacrociático, por debajo del borde inferior del músculo piramidal de la
pelvis y entre la tuberosidad del isquión y el trocánter mayor del fémur y se hace
superficial en el borde inferior del músculo glúteo mayor, baja hacia la cara
inferior del muslo hasta la fosa poplítea, donde se divide en los nervios ciático
poplíteos interno y externo.
El nervio ciático inerva la parte posterior del muslo y toda la pierna por
debajo de la rodilla, a excepción de la zona antero-interna de la pierna y el
maleolo interno que es inervada por el safeno interno, ramo terminal del nervio
femoral.
1.3.3.1 Técnicas de bloqueo del n. ciatico.
Se han propuesto varios abordajes para el bloqueo del nervio ciático,
Labat, en su vía clásica (21), coloca al paciente tumbado en decúbito lateral con
la pierna a bloquear en la parte superior, se flexiona el muslo sobre la cadera
unos 140º y la rodilla 90º, la pierna inferior queda extendida, de tal manera que el
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talón de la pierna superior queda apoyado sobre la rodilla inferior (Posición de
Sim).
Trazamos una línea entre la cara superior del trocánter mayor del fémur hasta la
espina ilíaca posterosuperior, esta línea coincide con el límite superior del
músculo piramidal y con el límite superior del agujero sacrociático o escotadura
ciática. A 3 cm por debajo del punto medio de esta línea en su perpendicular
encontraremos el punto de inyección, que a su vez pertenecerá a la línea que
uniría el trocánter mayor con un punto situado 1-2 cm por debajo del cuerno
sacro.
Se introduce una aguja de 10 a 15 cm de longitud y calibre 22G,
perpendicularmente a la piel, se atraviesa el glúteo mayor, observando la flexión
plantar y dorsal del pie respectivamente, la profundidad aproximada se sitúa en 6-
8 cm, se inyecta un volumen entre 15 y 20 ml. U
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Raj (22) nos propone la vía posterior en posición de litotomía, se coloca
al paciente en decúbito supino, flexionando la cadera sobre el abdomen 120º, y la
rodilla 90º, trazamos una línea entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática
y en el punto medio se encuentra el punto de inyección, encontraremos el nervio
ciático a una profundidad entre 3 y 5 cm. El volumen a administrar se encuentra
entre 15 y 20 ml. Utilizando la misma línea, Di Benedetto (23), traza desde el
punto medio una línea perpendicular en dirección caudal de 4 cm, en cuyo
extremo localiza el punto de inyección.
Beck (24) propone otra vía de abordaje, se coloca al paciente en decúbito
supino con la extremidad inferior en posición neutra, se traza una línea entre la
cresta ilíaca anterosuperior y la espina del pubis y desde el punto medio entre el
tercio interno y medio trazamos una línea perpendicular en dirección caudal, y en
el cruce con la línea intertrocantérea anterior encontraremos el punto de punción,
se introduce la aguja hasta contactar con el trocánter mayor, luego redirigimos la
aguja internamente hasta alcanzar el nervio, la profundidad desde la piel varía
entre 8 y 12 cm. Vloka (25), rota internamente la pierna para facilitar la inserción
de la aguja. Naux (26) ha descrito el abordaje lateral medio femoral, en una línea
entre el margen posterior del trocánter mayor y la rodilla, paralela al fémur. Chelly
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(27) dibuja una línea entre el borde inferior de la espina ilíaca anterosuperior y el
ángulo superior del tubérculo de la sínfisis púbica, luego una segunda línea
perpendicular a la primera desde su punto medio en dirección caudal unos 8 cm,
hallándose aquí el punto de punción.
Casals (28), recientemente ha propuesto una nueva vía de acceso al
nervio ciático, se coloca al paciente en posición de bloqueo posterior de Sim, se
traza una línea entre la espina ilíaca posterosuperior y el hiato sacro, en el punto
medio de esta se traza una perpendicular en sentido caudal con igual longitud a
dicha línea, siendo su extremo el lugar de punción.
El bloqueo del nervio ciático, en pocos procedimientos quirúrgicos puede
realizarse como técnica única, pero en combinación con otros bloqueos
anteriormente comentados, crural, obturador o femorocutáneo externo pueden
dar anestesia total para la extremidad inferior.
1.3.4 Bloqueo poplíteo.
El nervio ciático al llegar a la parte posterior de la rodilla, en la fosa
poplitea, se divide en dos ramas, el nervio tibial o ciático popliteo interno, que
inerva la planta del pie y el talón, y el nervio peroneo común o ciático popliteo
externo, que da inervación al dorso del pie y a la cara externa de la pierna. La
fosa poplitea tiene forma de rombo, cuyos límites son, en la parte superior externa
el músculo bíceps femoral, y en la superior interna el tendón y el músculo
semitendinoso y semimembranoso, y los músculos gemelos en la parte inferior
interna y externa.
El abordaje que más comúnmente se emplea es el posterior con una
única punción en el vértice superior del rombo popliteo (29), se coloca al paciente
en decúbito prono y se le pide que flexione ligeramente la pierna para delimitar
bien los límites de la fosa, se introduce la aguja, ligeramente cefálica y lateral
buscando respuesta de movimiento en el pie, la profundidad a la que solemos
encontrar respuesta oscila entre 3 y 7 cm. , debemos encontrar la respuesta
correspondiente a los dos nervios terminales del ciático, es decir flexión plantar
(tibial) y dorsal (peroneo común) del pie, administraremos un volumen de 15 a 30
ml. Este abordaje no está indicado en paciente con poca movilidad, obesidades
importantes o traumatismos cervicales, en los que el abordaje lateral sería el
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indicado (30), (31), colocamos al paciente en decúbito supino, se flexiona
ligeramente la pierna para poder palpar la depresión que forman el borde lateral
del músculo vasto externo y el tendón del bíceps femoral, y la altura del vértice la
rótula, 3 o 4 cm en dirección proximal se encuentra el lugar de punción, también
se deben buscar las dos respuestas nerviosas (32).
Las indicaciones de este tipo de bloqueo son las intervenciones sobre el
antepié (hallux valgus, amputaciones digitales o metatarsales, deformidades de
dedos, gangliones, etc., en aquellos casos en los que la cirugía se haga sobre la
región media o interna del pie debemos completar con el bloqueo del nervio
safeno.
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Preguntas Verdadero/Falso
El plexo lumbar:
A.- El principal nervio procedente de este plexo es el nervio ciático.
F.- El ciático depende del plexo sacro.
B.- El nervio genitocrural inerva el triángulo de escarpa y procede sobretodo
de L1.
F.- La procedencia más importante es de L2.
C.- El bloqueo compartimental del psoas bloquea este plexo.
V.-
D.- Los principales responsables del plexo son el nervio femoral (extensores)
y el nervio obturador (flexores).
V.
E- En el bloqueo tres en uno, en nervio obturador no se bloquea nunca.
F.- El bloqueo del obturador se observa en el 50% de los casos aproximadamente.
El plexo sacro:
A.- El tronco lumbosacro procede de la raíz de L5 del plexo lumbar.
F.- Lo forma parte de L4 y L5 del plexo lumbar.
B.- Los nervios pudendos forman parte del plexo.
V.-
C.- El abordaje clásico de Labat del nervio ciático se realiza a nivel glúteo y
consigue un bloqueo completo del mismo y del nervio cutaneo posterior del muslo.
V. El nervio cutáneo posterior del muslo o ciático menor se separa del nervio
ciático al inicio del muslo situándose por encima de la porción larga del bíceps femoral,
por lo que es bloqueado junto con el ciático hasta este nivel.
D.- El nervio tibial inerva la musculatura causante de la plexión plantar del
pie
V.-
E.- Toda la sensibilidad de la pierna por debajo de la rodilla está conducida
por el nervio ciático y elplexo sacro.
F.- El nervio safeno, ramo terminal del nervio femoral, inerva la sensibilidad cutánea de
la parte interna de la pierna y maleolo interno.
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