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EL PAPEL TERAPÉUTICO DEL EJERCICIO FÍSICO

El papel terapéutico del ejercicio físico

Índice 1. EL PAPEL TERAPÉUTICO DEL EJERCICIO FÍSICO ---------------------------------------------------------------- 3 1.1. Ejercicio físico en personas con factores de riesgo y patologías crónicas ----------------------------- 3 1.2. Diabetes ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 1.2.1. Beneficios del ejercicio físico en la diabetes --------------------------------------------------------------------- 5 1.2.2. Objetivos que buscamos con el ejercicio físico ----------------------------------------------------------------- 6 1.2.3. Recomendación de ejercicio ----------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.2.4. Precauciones y contraindicaciones--------------------------------------------------------------------------------- 7 1.2.5. Interacciones de la medicación y la actividad física ----------------------------------------------------------- 8 1.3. Hipertensión arterial -------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 1.3.1. Beneficios del ejercicio físico sobre la hipertensión arterial ----------------------------------------------- 10 1.3.2. Objetivos que buscamos con el ejercicio físico ---------------------------------------------------------------- 10 1.3.3. Recomendación de ejercicio ---------------------------------------------------------------------------------------- 11 1.3.4. Precauciones y contraindicaciones-------------------------------------------------------------------------------- 11 1.3.5. Interacciones de la medicación y la actividad física ---------------------------------------------------------- 12 1.4. Dislipemias -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 1.4.1. Beneficios del ejercicio físico sobre las dislipemias ----------------------------------------------------------- 14 1.4.2. Objetivos que buscamos con el ejercicio físico ---------------------------------------------------------------- 14 1.4.3. Recomendación de ejercicio ---------------------------------------------------------------------------------------- 15 1.4.4. Precauciones y contraindicaciones-------------------------------------------------------------------------------- 15 1.4.5. Interacciones de la medicación y la actividad física ---------------------------------------------------------- 15 1.5. Obesidad ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 1.5.1. Beneficios del ejercicio físico sobre la obesidad --------------------------------------------------------------- 17 1.5.2. Objetivos que buscamos con el ejercicio físico ---------------------------------------------------------------- 17 1.5.3. Recomendación de ejercicio ---------------------------------------------------------------------------------------- 17 1.5.4. Precauciones y contraindicaciones-------------------------------------------------------------------------------- 18 1.5.5. Interacciones de la medicación y la actividad física ---------------------------------------------------------- 18 1.6. Casos clínicos ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20 1.6.1. Presentación del caso (1) -------------------------------------------------------------------------------------------- 20 1.6.2. Presentación del caso (2) -------------------------------------------------------------------------------------------- 25 Bibliografía ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 31

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1. EL PAPEL TERAPÉUTICO DEL EJERCICIO FÍSICO 1.1. Ejercicio físico en personas con factores de riesgo y pa-

tologías crónicas La bibliografía publicada relaciona el riesgo de enfermedad cardiovascular con di-versos factores medioambientales. Uno de los factores medioambientales que mayor influencia tiene sobre la enfermedad cardiovascular es la actividad física, de tal forma que la inactividad física o la baja forma física son factores de riesgo para un evento cardiovascular.

Antes de entrar en detalle en las diferentes patologías resulta interesante conocer determinados conceptos que relacionan la actividad física con la salud:

Conducta sedentaria: cualquier conducta en estado consciente, con un gasto energético menor de 1.5 METS estando sentado o reclinado.

Persona inactiva físicamente: es aquella que a pesar de realizar alguna actividad física, no cumple los mínimos establecidos actualmente.

Actividad física: se define así a cualquier movimiento realizado por la musculatura esquelética del cuerpo y que produce un gasto de energía mayor del que nuestro organismo necesita para mantener su metabolismo basal.

Ejercicio físico: es una actividad física, programada, estructurada y repetida, que busca obtener una mejora o mantenimiento de la forma física.

Forma física: es la capacidad para realizar las actividades de la vida cotidiana, dis-frutar de nuestras actividades de ocio y dar respuesta a diferentes situaciones co-tidianas sin presentar una fatiga excesiva. La forma física consta de una serie de componentes:

- Resistencia cardiorrespiratoria: es la capacidad para transportar el oxígeno de forma eficiente.

- Resistencia muscular: es la capacidad de mantener contracciones musculares repetidas con la mayor frecuencia posible.

- Fuerza: es la capacidad para vencer una resistencia.

- Flexibilidad: es la capacidad de movilizar las articulaciones en todo su rango de movimiento.

- Velocidad: es la capacidad de realizar un movimiento con la máxima rapidez.

Denominamos enfermedad cardiovascular a un grupo de patologías del corazón y de los vasos sanguíneos. Estas enfermedades constituyen en la actualidad la pri-mera causa de muerte en nuestro país.



Entre los factores de riesgo cardiovascular se encuentran los denominados ma-yores o independientes: tabaco, hipertensión arterial, colesterol total o LDL ele-vado, colesterol HDL bajo, diabetes mellitus, edad avanzada, obesidad e inactivi-dad física.

En la mayoría de pacientes coexisten varios de ellos al mismo tiempo, lo que con-lleva un aumento del riesgo de sufrir un evento cardiovascular, por lo que resulta más eficiente actuar sobre todos ellos al mismo tiempo.

En nuestro Sistema Nacional de Salud, tanto los médicos de familia como el per-sonal de enfermería de atención primaria han demostrado una gran preocupación y una destacada labor en la intervención sobre los factores de riesgo cardiovascu-lar y promoción de hábitos de vida saludables. Dadas sus características de acce-sibilidad, continuidad en el tiempo, trabajo en equipo y valoración integral de la persona, la atención primaria resulta el nivel ideal, de la organización sanitaria, para el consejo y prescripción del ejercicio físico como factor medioambiental mo-dificable para aumentar la calidad de vida.

Paffenbarger en 1978, encontró que el riesgo de tener un infarto era inversamente proporcional a gasto energético producido durante la actividad física. Ahora bien, este factor protector del ejercicio físico no se mantiene a lo largo del tiempo si se abandona el mismo. De igual forma que si se modifica la actitud sedentaria a la de realizar ejercicio físico esta se asocia con una disminución en el riesgo de padecer un evento cardiovascular. Lo que debemos plantearnos es:

¿Cuál es el nivel de ejercicio físico o de forma física que es capaz de producir una disminución del riesgo cardiovascular?

Los niveles moderados de actividad o forma física producen una disminución del riesgo cardiovascular importante, pero si la actividad o nivel de forma física es muy alto, la reducción del riesgo cardiovascular es también muy alta. Así pues debemos fomentar la actividad física como un medio que actúa al mismo tiempo sobre los diferentes factores de riesgo cardiovascular y por tanto disminuye la posibilidad de un evento.

Se recomienda realizar un mínimo de 150 minutos de EF de intensidad moderada repartidos en 3-5 días a la semana o bien 75 minutos de intensidad vigorosa, de forma continuada o intermitente, en sesiones de al menos 10 minutos. Caminar sólo ofrece este factor de protección si se realiza a una velocidad por encima de la media habitual (5,4 km/hora ♂ y 4,7 km/hora ♀).



1.2. Diabetes La diabetes mellitus es una enfermedad de tipo crónico que se caracteriza por una elevación de la glucemia, alteraciones de los lípidos y de la glicación de las proteí-nas, secundarios a un déficit parcial o absoluto de insulina. Esta patología va au-mentando de forma muy importante su prevalencia en las últimas décadas, sobre-todo en los países desarrollados y en vías de desarrollo, y conlleva asociada un aumento de mortalidad prematura principalmente de causa cardiovascular. Se clasifica en dos formas: la diabetes tipo 1 en la que por un mecanismo inmune se produce la destrucción de las células beta del páncreas y en consecuencia este es incapaz de producir insulina, y la diabetes tipo 2 en que la principal alteración fisiopatológica es la resistencia periférica a la acción de la insulina, principalmente en los receptores musculares. Esto asociado a una disminución de la capacidad del páncreas para fabricar insulina produce la clínica de esta enfermedad. En este tipo de diabetes, aunque se reconoce una predisposición genética de la enfermedad, el factor de riesgo asociado de forma más importante a su desarrollo es la obesi-dad, de tal forma que la International Diabetes Federation calcula que el 80% de la diabetes tipo 2 podría prevenirse con una dieta saludable y aumentando los niveles de actividad física. Entre los factores de riesgo para la diabetes tipo 2 destacan la obesidad y la inac-tividad física, siendo el primero el factor de riesgo modificable más importante. En cuanto al ejercicio físico se ha demostrado que existe una relación inversa entre el gasto calórico semanal y el riesgo de desarrollar diabetes mellitus. El ejercicio regular puede prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2 al mantener la tolerancia a la glucosa y aumentar la sensibilidad a la insulina. Además, en los úl-timos años numerosos estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre los niveles altos de actividad física y la reducción del riesgo cardiovascular y de todas las causas de mortalidad en las personas con diabetes tipo 2. Sin em-bargo, el 31% de los diabéticos tipo 2 no hacen ejercicio físico de forma regular (NHANES III) y otro 38% realiza menos actividad física de la recomendada.

1.2.1. Beneficios del ejercicio físico en la diabetes El ejercicio físico ha demostrado claramente que mejora la tolerancia a la glucosa al aumentar la sensibilidad a la insulina, mediante una mayor afinidad de los re-ceptores, lo que disminuye las necesidades de insulina para un control adecuado del paciente. Reduce la grasa corporal, facilita el control del peso y combate la obesidad. Modi-fica el perfil lipídico con un descenso en los niveles plasmáticos de colesterol total, LDL-Col, VLDL-Col y triglicéridos, aumentando por contra la fracción lipoproteica HDL-Col.



Disminución del riesgo cardiovascular, con un descenso de la frecuencia cardíaca submáxima y de reposo, aumento del volumen de expulsión, mejora en la extrac-ción tisular de oxígeno y reducción de la presión arterial en reposo y durante el esfuerzo. Beneficios psicológicos al reducir el estrés, lo que puede traducirse en una mejora de las cifras de glucemia, ya que el estrés puede aumentar las hormonas contra-rreguladoras, las cetonas y los ácidos grasos libres con el consecuente empeora-miento. Prevención de la diabetes tipo 2.El ejercicio físico junto a una alimentación ade-cuada son los factores más importantes en la prevención de la diabetes tipo 2. Las personas que más pueden beneficiarse son las que presentan intolerancia a la glu-cosa, diabetes gestacional o antecedentes de diabetes tipo 2. En la prevención de la diabetes es necesario realizar al menos 2,5 horas a la se-mana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada-alta, con el fin de aumentar el consumo calórico y disminuir el peso.

1.2.2. Objetivos que buscamos con el ejercicio físico - Reducir la resistencia a la insulina. - Reducir las necesidades posteriores a la insulina. - Mejorar el perfil lipídico. - Mejorar las cifras de tensión arterial. - Incrementar el gasto energético con disminución del IMC, si esta aumentado. - Disminuir el riesgo cardiovascular. - Aumentar el bienestar psicológico. - Aumentar la forma física cardiorrespiratoria.

1.2.3. Recomendación de ejercicio Las actividades de tipo aeróbico mantenidas, como correr, pedalear en bicicleta, caminar o baile aeróbico, cuando se realizan a intensidades del 40-70% del VO2máx, consumen de forma preferente hidratos de carbono. Los tipos de activi-dad física recomendados son los que proporcionan un mayor control de la inten-sidad con poca variabilidad individual del gasto energético, fáciles de mantener y que precisan de poca destreza física. La duración debe establecerse desde los 10-15 minutos al inicio a un mínimo de 30 minutos por sesión, y aumentar progresivamente hasta lograr una duración de 60 minutos. Las sesiones diarias pueden dividirse en varios períodos de 10 a 20 minutos. Aunque puede ser suficiente realizar actividad física de 3 a 5 días a la semana, lo ideal es que haga ejercicio físico los 7 días de la semana para que los efectos sobre la glucemia se mantengan de forma continua. La disminución de la resistencia a la insulina y tolerancia a la glucosa que produce el ejercicio físico per-dura más de 24 horas y desciende de forma progresiva hasta las 72 horas, por eso



es necesario recalcar al paciente que no debe permanecer más de dos días conse-cutivos sin realizar ejercicio físico. La intensidad del esfuerzo puede controlarse de forma orientativa mediante la po-sibilidad de combinar la respiración y conversación, o bien mediante un pulsóme-tro estableciendo una frecuencia entre el 50% y 75% de la frecuencia cardíaca má-xima. El entrenamiento de fuerza-resistencia, además de aumentar estas, mejora la fle-xibilidad, la composición corporal y disminuye el riesgo cardiovascular. Se reco-mienda realizar este trabajo de 2 a 4 días por semana como parte de un programa completo de ejercicio. Se realizarán ejercicios que muevan grandes grupos mus-culares, con cargas que permitan realizar de 3 a 5 series de 10 a 15 repeticiones cada una.

1.2.4. Precauciones y contraindicaciones Hay que evitar el riesgo de hipoglucemia, hiperglucemia y cetosis. Tener presente el horario de las inyecciones, la necesidad de alimento, control de glucemia e in-gesta hídrica, al igual que la climatología y la duración e intensidad prevista del ejercicio a realizar. En diabetes tipo 1 el ejercicio físico está contraindicado cuando la glucemia es su-perior a 250 mg/dl y hay cetosis. Si la glucemia es inferior a 100 mg/dl debe admi-nistrarse un suplemento de glúcidos. Para prevenir la hipoglucemia, medir la glucemia antes, durante y después del ejercicio y evitar el mismo durante el pico de insulina. No realizar deportes en so-litario En el ejercicio planificado reducir la dosis de insulina antes y después del mismo según la intensidad y duración del mismo. Si el ejercicio no es planificado adminis-trar una ración extra de hidratos de carbono 20-30 gr cada 30 minutos de esfuerzo. Es importante realizar tanto ejercicios de calentamiento que incluyan estiramien-tos musculares los 10-15 primeros minutos, así como al finalizar para restablecer la vuelta a la normalidad y evitar lesiones osteomusculares o cardiovasculares. Resaltar una correcta hidratación antes, durante y después del esfuerzo. Escoger un calzado adecuado, revisar diariamente los pies con un mantenimiento de la higiene adecuado y evitar el ejercicio si aparecen lesiones. Se desaconsejan los deportes anaeróbicos y explosivos porque son hipergluce-miantes y además presentan una elevada frecuencia de traumatismos y proble-mas cardiovasculares. Tampoco se recomienda el esquí de fondo o el montañismo que pueden empeorar las complicaciones relacionadas con la diabetes. En la retinopatía, deben evitarse todas aquellas actividades que puedan aumentar la presión intraocular de forma brusca, maniobras de Valsalva o aumentos de la



presión arterial sistólica por encima de 180 mmHg y en las que haya riesgo de golpes directos a los ojos o impactos repetidos (saltar, correr). En la nefropatía evitar ejercicios de más de 60 minutos de duración por el riesgo de rabdomiolisis. La neuropatía autonómica puede condicionar una mala respuesta cardiovascular con una respuesta defectuosa de la presión arterial y la frecuencia cardíaca al es-fuerzo y la gastroparesia hace impredecible la absorción de los hidratos de car-bono. En los diabéticos mayores de 35 años, que presenten alguna de las características que se relacionan a continuación, es necesario realizar una prueba de esfuerzo máxima con monitorización del electrocardiograma y la presión arterial.

- Diabetes Mellitus tipo 2 > 10 años de duración. - Diabetes Mellitus tipo 1> 15 años de duración. - Presencia de cualquier factor de riesgo adicional. - Enfermedad microvascular. - Enfermedad vascular periférica. - Neuropatía autonómica.

Los pacientes diabéticos deben ser entrenados en identificar fácilmente tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia y disponer de un pequeño botiquín para si-tuaciones de urgencia.

1.2.5. Interacciones de la medicación y la actividad física Insulina: tener presente el tipo de insulina y su vida media. Evitando hacer ejerci-cio cuando esta se encuentra en el pico máximo de su acción. Sulfonilureas y metilglinidas: estimulan la secreción de insulina. Puede ser nece-sario reducir su dosis tras el ejercicio. Glitazonas: estimulan la captación de glucosa por el tejido graso y el músculo. Pueden engordar y producir retención de líquidos. Inhibidores de las disacaridasas intestinales: endentecen la absorción de azuca-res complejos. En caso de hipoglucemia administrar monosacáridos. Análogos del péptido similar al glucagón: actúan sobre las células beta del pán-creas liberando insulina y sobre las células alfa suprimiendo el glucagón en pre-sencia de glucosa o de nutrientes en el tracto digestivo. El riesgo de que produzca hipoglicemia es bajo. Inhibidores de la DPP4: estimulan la liberación de insulina siempre de forma glu-cosa dependiente ya que inhiben la enzima DPP-4, y aumentan los niveles endó-genos postprandiales y en ayunas de las incretinas. Su riesgo de hipoglucemia es bajo.



Tabla 1. EF en DIABETES. Adaptado de la Guía PEFS (Generalitat de Catalunya)

Capacidades Objetivos Tipo de trabajo Dosis Consideraciones

Fuerza

Mantener la funcionalidad en las AVD.

Mejorar el tono y fuerza de los distintos grupos muscu-lares.

Aumentar la masa corporal magra.

Participación de grandes grupos musculares.

Ejercicios poliar-ticulares.

Recomendable el trabajo con má-quinas.

60-70% RM.

3-5 series.

8-12 repeticiones.

60-90 segundos de descanso entre series.

3-5 días a la semana

Establecer un período de adaptación antes de plantear objetivos.

Incremento progresivo de las cargas de trabajo.

Respetar el tiempo de recuperación entre se-ries.

Resistencia

Conseguir un mínimo de 30 minutos conti-nuados de acti-vidad.

Trabajo aeróbico en el que partici-pen grandes gru-pos musculares (caminar, bici-cleta, remo)

40-70% VO2máx

50-75% FCM

30-60 minutos por se-sión.

4-7 días por semana.

Aumentar de forma pro-gresiva el tiempo de tra-bajo.

Combinar la respiración con el ejercicio.

Hidratación adecuada

Período de adaptación antes de plantear obje-tivos.

Controlar la FC.

Tiempo de progresión 4-6 meses

Recomenda-ciones

Evitar la práctica de ejercicios o deportes en solitario.

Vigilar los pies y utilizar calzado adecuado para evitar llagas.

Evitar ejercicios o actividades que impliquen un aumento de tensión arterial en el hemi-cuerpo superior en pacientes con retinopatía diabética (pe. Valsalva, posiciones en equili-brio invertido, suspensiones boca abajo, etc.)

Contraindicar ejercicios muy prolongados en pacientes con nefropatía diabética, por el riesgo de rabdomiolisis o de descompensación de la presión arterial

Evitar la deshidratación.

Planificar el entrenamiento del paciente en relación con sus niveles de glucemia, la in-gesta de alimentos, la climatología y la duración y la intensidad del entrenamiento.

Controlar los signos identificativos de hipoglucemia (sudoración fría, temblores, palpita-ciones, mareo, falta de coordinación, visión borrosa)

Controlar los signos identificativos de hipoglucemia (sed, necesidad de orinar). En la cetoacidosis aparece dificultad en la respiración, vómitos y boca seca.

Disponer de un botiquín pera situaciones de emergencia



1.3. Hipertensión arterial La hipertensión arterial es otro de los factores de riesgo mayores, para eventos cardiovasculares, que se ven modificados por el ejercicio físico. La hipertensión arterial presenta una elevada frecuencia en los países industrializados que va au-mentando su incidencia con la edad de la población.

Durante el ejercicio aeróbico se producen una serie de modificaciones en la pre-sión arterial, de tal forma que la presión arterial sistólica aumenta a valores más altos que el de las personas normotensas, mientras que la presión arterial diastó-lica no varía o puede aumentar ligeramente ya que presentan una respuesta va-sodilatadora alterada.

1.3.1. Beneficios del ejercicio físico sobre la hipertensión arterial Después de unos 30-45 minutos de haber realizado un esfuerzo aeróbico mode-rado, las cifras de presión arterial no se han estabilizado. En personas hipertensas encontramos valores de la presión arterial sistólica 10 a 20 mm Hg más bajas que al inicio del ejercicio. Esta respuesta se mantiene durante 3 a 9 horas y se debe a un descenso transitorio del volumen sistólico. Si el esfuerzo realizado es intenso podemos encontrar estas variaciones hasta 48-72 horas de haber finalizado.

El ejercicio aeróbico presenta también un efecto preventivo para la hipertensión arterial. No se conoce muy bien cómo actúa el ejercicio físico para reducir la pre-sión arterial, intentando responsabilizar a varios mecanismos como el descenso de la secreción de adrenalina y noradrenalina en reposo y durante el esfuerzo sub-máximo, descenso del tono vascular adrenérgico por disminución de la actividad del sistema nervioso simpático, liberación de endorfinas durante el ejercicio que llevan a un estado de relajación posterior y disminuyen o anulan los factores es-tresantes que elevan la presión arterial, disminución de la secreción de insulina que produce un descenso en la reabsorción tubular de sodio, aumento de sustan-cias vasodilatadoras.

Disminución del sobrepeso y grasa corporal, con lo que disminuye también el riesgo cardiovascular.

1.3.2. Objetivos que buscamos con el ejercicio físico - Obtener cifras de presión arterial dentro de los valores recomendados. - Prevenir la morbilidad y mortalidad secundarias a la hipertensión arterial. - Normalizar el peso. - Potenciar un estilo de vida saludable. - Disminuir el uso de fármacos.



1.3.3. Recomendación de ejercicio

La actividad física aeróbica realizada de forma regular como puede ser caminar a paso rápido con una intensidad relativamente baja (del 50 al 60% del VO2máx, del 50 al 60% de la FCR) durante 30 a 60 minutos al menos 3 días a la semana, reduce la presión arterial. Por lo que resulta especialmente indicado en personas con baja forma física, patologías crónicas limitantes o personas muy mayores.

El ejercicio recomendado en las personas con hipertensión arterial en una primera fase es similar al de los adultos sanos. Se pueden indicar actividades aeróbicas con movilización de grandes grupos musculares, como correr, nadar, ir en bicicleta, caminatas, o cualquier tipo de ejercicio que pueda mantenerse durante un pe-ríodo de tiempo prolongado. Al inicio estas actividades deben suponer un con-sumo calórico semanal de 700 Kcal, para ir aumentando progresivamente hasta un consumo de al menos 2000 Kcal semanales.

Un método útil para la prescripción de ejercicio físico es el que se basa en la fre-cuencia cardíaca de reserva. Al inicio establecemos un programa que eleve la fre-cuencia cardíaca de reserva entre un 50-60%.

1.3.4. Precauciones y contraindicaciones No se debe realizar ejercicio físico si la presión arterial sistólica en reposo es mayor de 200 mmHg o la diastólica de 115 mmHg.

En el caso de la mujer embarazada con hipertensión arterial previa al embarazo, puede continuar con la actividad física que realizaba previa al embarazo mientras se mantenga asintomática. Si aparecen cifras de hipertensión arterial elevadas en reposo o preeclampsia, suspender la actividad física.

Educar a los pacientes para que reconozcan los síntomas precoces de angina o isquemia.

En los casos de hipertensión arterial en estadios 2 y 3, es necesario iniciar previa-mente el tratamiento farmacológico, y cuando las cifras desciendan iniciar el pro-grama de ejercicio físico.

En las personas con hipertensión arterial no se recomiendan ejercicios de fuerza, ya que producen elevaciones importantes de la presión arterial durante el es-fuerzo. Se puede prescribir ejercicio físico con pesas a los pacientes hipertensos como parte complementaria de un programa aeróbico y siguiendo estas recomen-daciones:

- Entrenamiento con cargas bajas, que oscilen entre el 40-50% de la carga má-xima.

- Realizar de 6-8 ejercicios diferentes que movilicen grandes masas musculares.



- Realizar 3 a 4 series de cada ejercicio con un elevado número de repeticiones

(15-20 por serie) y descansar entre 1 y 3 minutos entre series.

- Las sesiones durarán entre 30 y 45 minutos, 3-4 días por semanas y no deben realizarse en días consecutivos.

1.3.5. Interacciones de la medicación y la actividad física Ninguno de los fármacos que se utilizan en el tratamiento de la HTA contraindica la práctica de ejercicio físico en una persona con su función mental conservada.

Diuréticos: pueden producir hipopotasemia que se relaciona con mayor aparición de arritmias y rabdomiolisis. Hiperuricemia que en ocasiones desencadena crisis de gota. Deshidratación y alteraciones de la regulación de la temperatura corporal.

Alfa bloqueantes centrales: alteran la respuesta hemodinámica al esfuerzo. Limi-tan el aumento de la presión arterial durante el esfuerzo. Pueden provocar una hipotensión post-esfuerzo. Para evitarlo se recomienda no detener el ejercicio de forma brusca.

Betabloqueantes: reducen el volumen de expulsión durante el esfuerzo físico, dis-minuyen la contractilidad y frecuencia cardíaca, atenúan el aumento de la presión arterial durante el esfuerzo físico. Pueden alterar el control de la temperatura. Los no cardioselectivos pueden producir hipoglucemias.

Vasodilatadores directos: provocan taquicardia refleja durante el esfuerzo. Pue-den alterar el control de la temperatura.

Antagonistas del calcio: El nifedipino puede aumentar la frecuencia cardíaca en respuesta al ejercicio submáximo. El diltiazem y verapamilo disminuyen la frecuen-cia cardíaca durante el ejercicio.

IECA (Inhibidores dela enzima convertidora de la angiotensina) y ARA II (Antago-nista de los receptores de la angiotensina II): pueden producir hipotensión al fina-lizar el ejercicio físico.




Fuerza

Mantener la fun-cionalidad en las AVD.

Mejorar el tono y fuerza de los dis-tintos grupos musculares.

Actividad comple-mentaria en la re-ducción de la TA de reposo

Preferible entrenar en circuito

Participación de grandes grupos musculares

Ejercicios poliarti-culares.

40-50% RM

6-8 ejercicios

3-4 series

15-20 repeticiones

1-3 minutos de des-canso entre series

30-45 minutos por sesión

3-4 días a la semana

Evitar el trabajo isomé-trico.

Evitar las maniobras de Valsalva.


Resistencia

Controlar la pre-sión arterial.

Incrementar el gasto calórico.

Incrementar el VO2máx.

Actividad predomi-nante en la reduc-ción de la presión arterial.

Actividades con participación de grandes grupos musculares, que se puedan mantener de forma rítmica y continuada.

50-60% FCR

30-60 minutos por sesión de forma con-tinuada o intermi-tente.

3-5 días por semana, idealmente 7 días a la semana.

Consumo de 700- 2000 kcal/sem

Esfuerzo: 12-13 de la escala de Borg

Evitar intensidades ele-vadas >70% deVO2máx.

Es menos eficaz en la re-ducción de la presión arterial y aumenta el riesgo de complicacio-nes cardiovasculares.

Flexibilidad

Disminuir el riesgo de proble-mas musculares asociados a la práctica de ejer-cicio físico

Técnicas de estira-miento

10 a 12 estiramien-tos

3 a 5 repeticiones

15 a 30 minutos por sesión

2 a 3 días por se-mana, idealmente cada día

No realizar rebotes du-rante el estiramiento

Repetir el ciclo inspira-ción-espiración durante el estiramiento

No superar el arco de movimiento máximo de la articulación


Recomendacio-nes

No realizar ejercicio físico si la TAS > 200 mmHg o TAD> 115 mmHg.

No realizar trabajo de fuerza si TAS > 180 mmHg o TAD > 110mmHg o HTA no controlada (si es preciso, controlar TA antes del ejercicio)

Evitar intensidades elevadas.

Alargar la fase de enfriamiento (10-15 minutos)

Tabla 2. EF en HTA. Adaptado de la Guía PEFS (Generalitat de Catalunya)



1.4. Dislipemias Uno de los mecanismos por los que la actividad física puede reducir el riesgo car-diovascular es por el efecto que produce sobre los lípidos. Las concentraciones elevadas de quilomicrones, VLDL-Col y LDL-Col son aterogénicas, mientras que los altos niveles de HDL-Col tienen un efecto protector sobre el riesgo cardiovascular. El ejercicio físico incrementa el HDL-Col y produce un descenso de los otros tres componentes, al mismo tiempo que facilita una pérdida de peso y de la grasa cor-poral.

Las limitaciones que ocasiona la dislipemia para realizar ejercicio físico son secun-darias a las patologías que produce. Es el caso de la cardiopatía isquémica, la insu-ficiencia cardíaca, la limitación por ictus, la claudicación intermitente o la obesi-dad. Aun así, al pautar un ejercicio apropiado a cada situación se obtendrá una gran mejoría en su pronóstico y calidad de vida.

1.4.1. Beneficios del ejercicio físico sobre las dislipemias La actividad física disminuye los niveles de colesterol total y de triglicéridos, inten-sifica el descenso del LDL-Col y aumenta los niveles de HDL-Col.

Disminuye la grasa abdominal, las reservas de grasa y combate la obesidad.

En caso de que las cifras de lípidos séricos sean muy elevadas, se recomienda ini-ciar tratamiento farmacológico antes de iniciar el ejercicio físico y posteriormente pautar ejercicio supervisado, ya que las cifras muy altas de lípidos puede producir un aporte inadecuado de los mismos a tejidos vitales como el cerebro y corazón, aumentando el riesgo de sufrir un evento cardiovascular.

El descenso de las cifras de colesterol es mayor en las personas que realizan ejer-cicio físico a mayores intensidades, mostrando una relación dosis respuesta. Esto cambios se producen ya después de haber realizado ejercicio físico y se mantienen 48 horas tras el ejercicio intenso y 24 horas tras el ejercicio moderado.

1.4.2. Objetivos que buscamos con el ejercicio físico - Reducir los triglicéridos <200 mg/dl.

- Reducir el colesterol <200 mg/dl y las LDL <130 mg/dl, <100 mg/dl si existe patología cardiovascular.

- Aumentar las HDL >40 mg/dl.

- Mejorar el resto de factores de riesgo cardiovascular: IMC < 25, presión arterial <140/90 mmHg, glucemia <110 mg/dl, perímetro de cintura <102 cm en hombres y <90 cm en mujeres.

- Potenciar el efecto del tratamiento farmacológico.



1.4.3. Recomendación de ejercicio

La prescripción de ejercicio físico en las dislipemias ha de ser predominantemente de tipo aeróbico.

La frecuencia sería de 5 días por semana, ideal todos los días de la semana, con una duración de 20 a 60 minutos por sesión y a una intensidad del 55 al 85% de la frecuencia cardíaca máxima.

Las personas sedentarias deben iniciarse trabajando en el límite inferior de la in-tensidad. Establecer un programa progresivo de 8-12 semanas, idealmente un año.

Los ejercicios de larga duración (1-2 h) y de intensidad moderada (60-70% de la FCM) reducen los triglicéridos y aumentan las HDL.

Los ejercicios de resistencia más prolongados reducen las LDL (carrera continua al menos 15 km a la semana).

Un gasto calórico superior a las 2000 kcal/semanales produce una disminución de las LDL y se asocia con una regresión de las placas de ateroma en pacientes con enfermedad cardiovascular.

1.4.4. Precauciones y contraindicaciones Las contraindicaciones y precauciones para la actividad física en estos pacientes son las mismas que para la población general. Debemos valorar los problemas car-diovasculares y articulares.

En caso de pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, la frecuencia cardíaca máxima prescrita debe estar un mínimo de 10 pulsaciones por debajo del umbral de isquemia en el electrocardiogramaInteracciones de la medicación y la actividad física. El ejercicio físico junto a la administración de fármacos potencia la mejoría del perfil lipídico.

Estatinas: pueden provocar mialgias, miositis y rabdomiolisis con aumento de las transaminasas. Las personas que hacen ejercicio físico pueden presentar estos ni-veles aumentados de forma transitoria.

Fibratos: pueden producir mialgias y aumento de la CK.

Resinas fijadoras de ácidos biliares: pueden aumentar las transaminasas. Valorar su interferencia con la absorción de vitaminas liposolubles.

Inhibidores de la absorción intestinal de colesterol: puede dar astenia, mialgias, elevación de CK.

Alimentos nutracéuticos: vigilar posibles deficiencias de vitaminas liposolubles.



Tabla 3. EF en DISLIPEMIAS. Adaptado de la Guía PEFS (Generalitat de Catalunya)


Fuerza


Mejorar el tono y fuerza de los distintos grupos muscu-lares.




Recomendable el trabajo con má-quinas y/o peso corporal (trabajo variado)

60-70%1RM.

3-5 series.

10-20 repeticiones.

60-90 segundos de descanso entre series.

2-3 días a la semana.

Establecer un período de adaptación antes de plantear objetivos.

Incremento progresivo de las cargas de trabajo.


Resistencia

Mejorar la ca-pacidad de tra-bajo.

Mejorar la re-sistencia.


50-75% VO2máx

50-75% FCM

20-60 minutos por se-sión.

5-7 días por semana.

Aumentar de forma pro-gresiva el tiempo de tra-bajo.

Combinar la respiración con el ejercicio.

Hidratación adecuada

Período de adaptación antes de plantear obje-tivos.

Controlar la FC.


Recomenda-ciones

Combinar la práctica de actividad física con el control dietético y el tratamiento con fár-macos.



1.5. Obesidad La obesidad constituye un estado de alteración de la composición corporal de ori-gen multifactorial, con un aumento del tejido graso del organismo en relación a los otros componentes corporales, que puede acompañarse de una distribución peculiar del tejido graso y suele ser la consecuencia de una desequilibrio entre la ingesta calórica que excede al gasto.

1.5.1. Beneficios del ejercicio físico sobre la obesidad Disminución del peso y de la grasa corporal, sobretodo a expensas de la grasa ab-dominal subcutánea y perivisceral, seguramente secundaria a una mayor res-puesta lipolítica de esta grasa a las catecolaminas producidas por el ejercicio.

Reducción de la morbimortalidad global, mejor control de las cifras de presión ar-terial, mejoría del perfil lipídico, reducción de las cifras de glucemia basal y post-prandial, con aumento de la sensibilidad periférica a la insulina.

Mejora de la función cardiorrespiratoria con mayor tolerancia al esfuerzo físico.

Mejora de la función osteoarticular y musculotendinosa, con aumento de la den-sidad mineral ósea.

Aumenta la autoestima de las personas, con una mayor confianza en sus posibili-dades de modificar su estilo de vida.

1.5.2. Objetivos que buscamos con el ejercicio físico - Aumentar el gasto energético.

- Disminuir la ingesta calórica. El ejercicio disminuye el apetito y facilita la elección de alimentos con menor aporte de grasas.

- Mejorar el perfil metabólico: disminuir la morbimortalidad, mejorar el perfil lipí-dico, disminuir la aparición de diabetes mellitus tipo 2 o mejorar su control, aumen-tar la sensibilidad a la insulina, favorecer el mantenimiento de la masa ósea.

- Mejorar la capacidad cardiorrespiratoria y funcionalidad osteomuscular.

- Aumentar la autoestima y bienestar psíquico.

1.5.3. Recomendación de ejercicio La prescripción de ejercicio físico en este paciente ha de tener presente que el objetivo principal es incrementar el consumo energético total para favorecer un balance energético negativo. Idealmente debe acompañarse de una disminución de la ingesta energética.



Como objetivos en el sobrepeso debemos conseguir una pérdida mantenida del 5-10% del peso corporal a los 6 meses. En el caso de la obesidad una pérdida man-tenida del 10% del peso corporal a los 6 meses, el tratamiento puede complemen-tarse con la ayuda de fármacos. En el caso de obesidad mórbida la pérdida de peso mantenida a los meses se cifra en un 20-30% del peso inicial y en este caso es necesario el tratamiento dietético, farmacológico y en ocasiones la cirugía bariá-trica.

Lo ideal es lograr que el ejercicio físico genere un gasto calórico mínimo de unas 300 kcal/día, realizado de forma aeróbica y progresiva durante unos 30 a 60 mi-nutos diarios, que pueden fraccionarse en sesiones mínimas de 10 minutos, un mínimo de 5 días a la semana. Iniciaremos el programa con ejercicios de baja in-tensidad para ir aumentándolos de forma progresiva hasta alcanzar un nivel de trabajo entre el 50-80% de la frecuencia cardíaca máxima.

El trabajo de fuerza, en estos pacientes, es muy importante para evitar la pérdida de masa muscular y ósea, al mismo tiempo que aumenta el gasto energético basal. Se pueden pautar ejercicios que permitan realizar entre 8 y 12 repeticiones por serie al 50-70% de la carga máxima. Efectuar 8-10 ejercicios diferentes que traba-jen todos los grupos musculares, realizando de 3 a 5 series de cada uno con inter-valos de 1-2 minutos de descanso. Es suficiente con 2-3 días a la semana no con-secutivos.

La máxima utilización de las grasas como substrato energético durante el ejercicio físico se produce a los 60 minutos de haber iniciado la actividad a una intensidad del 60-80% de la frecuencia cardíaca máxima.

1.5.4. Precauciones y contraindicaciones Tener presente las relacionadas con otras enfermedades concomitantes, deben de contraindicarse los ejercicios que puedan generar sobrecarga articular impor-tante, los ejercicios que puedan producir una sobrecarga de calor, y los ejercicios que pueden solicitar un cambio brusco de intensidad (fútbol, baloncesto, balon-mano, etc.).

Es importante emplear un ritmo de progresión más suave que en personas con normopeso, con el fin de disminuir la posibilidad de lesiones, lograr un mejor acon-dicionamiento y facilitar la adherencia del paciente al programa de ejercicio físico.

1.5.5. Interacciones de la medicación y la actividad física En estos momentos el único tratamiento farmacológico recomendado para la obe-sidad es el Orlistat. Al disminuir la absorción de grasas es fácil que se produzcan diarreas y urgencia para defecar.

Recordar que aunque no están autorizados para el tratamiento de la obesidad, es fácil conseguir sustancias anorexígenas, anfetaminas, hormonas tiroideas, etc.,



que podrían favorecer la aparición de efectos secundarios durante el ejercicio (arritmias, golpe de calor, angor pectoris, etc). Ante la aparición de cualquier pro-blema recordar interrogar sobre fármacos o medicación alternativa que tome el paciente.

Tabla 4. EF en OBESIDAD. Adaptado de la Guía PEFS (Generalitat de Catalunya)


Fuerza


Mejorar el tono y fuerza de los distintos gru-pos muscula-res.




Recomendable el trabajo con má-quinas y/o peso corporal (trabajo variado)

60-70%1RM.

3-5 series.

10-20 repeticiones.

60-90 segundos de descanso entre se-ries.

2-3 días a la se-mana.

Establecer un pe-ríodo de adapta-ción antes de plan-tear objetivos.

Incremento progre-sivo de las cargas de trabajo.

Respetar el tiempo de recuperación entre series.

Resistencia

Mejorar la ca-pacidad de tra-bajo.

Mejorar la re-sistencia.


50-75% VO2máx

50-75% FCM

20-60 minutos por sesión.

5-7 días por se-mana.

Aumentar de forma progresiva el tiempo de trabajo.

Combinar la respi-ración con el ejerci-cio.

Hidratación ade-cuada

Período de adapta-ción antes de plan-tear objetivos.

Controlar la FC.


Recomendaciones Evitar ejercicios de alto impacto (pe. saltos)

Observaciones Elegir un ejercicio agradable para cada persona y combinarlo con ejercicios en grupo.

Trabajar coordinadamente con el equipo médico que realiza el seguimiento nutri-cional de la persona.



1.6. Casos clínicos 1.6.1. Presentación del caso (1)

Varón de 48 años de edad diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 hace 11 años, inicio tratamiento con metformina 850 mg x 8 horas, dieta hipocalórica y reco-mendaciones de ejercicio físico. El paciente continuó con cifras de glucosa y he-moglobina glicosilada muy altas, por lo que se añadió insulina. Después de realizar varios ajustes en las dosis se decide suspender la metformina y continuar única-mente con insulina NPH, ya que se conseguía un buen control de su diabetes.

Historia clínica No relata hábitos tóxicos. Antecedentes de fractura de clavícula izquierda a los 23 años jugando al fútbol, que consolidó sin problemas. Siempre le ha gustado el de-porte y estuvo practicándolo hasta los 31 años en que tuvo que dejarlo por moti-vos laborales. Desde entonces fue aumentando de peso hasta desarrollar una obe-sidad importante. A los 37 años en un reconocimiento médico de empresa le en-contraron el azúcar muy alto, por lo que fue remitido al Centro de Salud para es-tudio y control por su médico de familia.

En la exploración realizada por su médico de familia en ese momento destaca una glucemia de 247 mg/dl en ayunas, resto de parámetros de hematometría y bio-química dentro de la normalidad. Tensión arterial de 140/89 mmHg, Índice de Masa Corporal de 34 kg/m2 y cintura de 109 cm. Resto de exploración normal.

Historia actual Actualmente el paciente presenta cifras de glucemia en ayunas que oscilan entre 124 y 130 mg/dl, hemoglobina glicosilada 6,9%. Creatinina suero 0,7 mg/dl, coles-terol 182 mg/dl, triglicéridos 62 mg/dl, Col-VLDL 12 mg/dl, Col-HDL 64 mg/dl, Col-LDL 106 mg/dl. Se encuentra en tratamiento con Humulina NPH ® 34-0-17, anda 1 hora al día y dice que sigue la dieta hipocalórica que se le ha pautado. En la explo-ración la tensión arterial es de 136/84, Índice de Masa Corporal de 28,6 kg/m2, perímetro de cintura de 105 cm. Resto de exploración dentro de la normalidad.

Reflexión 1 ¿Piensas que el paciente está suficientemente controlado y que la dieta y el ejer-cicio que realiza son suficientes?

Aunque el paciente presenta un buen control de sus cifras de glucemia, todavía tiene un índice de masa corporal alto (sobrepeso) y un perímetro de cintura tam-bién elevado.



TIPO Valores límite del IMC (Kg/m2)

Peso insuficiente < 18.5

Normopeso 18.5 – 24.9

Sobrepeso Grado I 25 – 26.9

Sobrepeso Grado II (preobesidad) 27 – 29.9

Obesidad Grado I 30 – 34.9

Obesidad Grado II 35 – 39,9

Obesidad Grado III (Mórbida) 40 – 49.9

Obesidad Grado IV (Extrema) > 50

Tabla 5. Clasificación de la SEEDO

La circunferencia abdominal se relaciona con el contenido de grasa abdominal visceral y alto riesgo cardiovascular:

• En el hombre > 102 cm

• En la mujer > 88 cm

IMC Clasificación obesidad

Perímetro abdominal normal

Obesidad abdominal

Peso bajo < 18,5 Riesgo bajo Riesgo bajo

Peso normal 18,5-24,9 Riesgo bajo Riesgo moderado

Sobrepeso 25 -29,9 Riesgo moderado Riesgo alto



Obesidad leve 30 -34,9 I Riesgo alto Riesgo muy alto

Obesidad moderada 35 -39,9 II Riesgo muy alto Riesgo muy alto

Obesidad grave ≥ 40 III

Riesgo extremadamente alto

Riesgo extremadamente alto

Tabla 6. Valoración del riesgo de enfermedad asociada

Por lo tanto el paciente aún presenta un riesgo alto, por lo que es interesante va-lorar si el paciente realiza la dieta de forma adecuada y estimularle a que aumente la intensidad del ejercicio físico.

Reflexión 2 En la entrevista clínica comprobamos que el paciente sigue la dieta hipocalórica de 1.700 kcal/día que le hemos pautado, aunque nos comenta que ya está abu-rrido de hacerla, pero que se esfuerza en mantenerla. En este momento ¿crees conveniente pautar una dieta con una menor ingesta calórica?

No. En estos momentos el paciente no se encuentra motivado para seguir una dieta más estricta, por lo tanto tenemos muchas probabilidades de fallar. Además cuando la restricción calórica es muy alta, la pérdida de peso puede producirse de lo que es el tejido muscular y óseo, lo que además de no interesarnos podría re-sultar en un empeoramiento de su diabetes.

El balance energético depende de la cantidad de calorías ingeridas en el día y del consumo energético que se produce en esas 24 horas. Así pues podemos tener un balance energético positivo en persona que comen poco y gastan menos, o en personas que gastan mucho y comen más. Para invertir este balance energético tenemos que conseguir: que las personas que comen poco gasten más, o que las personas que gasten mucho coman menos.

En el caso de nuestro paciente, al ser una persona que come poco, debemos au-mentar el gasto energético.

Reflexión 3 Para aumentar el gasto energético, podemos aumentar el ejercicio físico que rea-liza el paciente durante el día. ¿Cómo podemos hacerlo?



En primer lugar debemos valorar el grado de motivación del paciente. El programa de ejercicio físico, como la dieta, debe ser individualizado teniendo en cuenta las características personales del paciente. Es importante que cada persona elija, a ser posible, que deporte le gustaría hacer, el que nosotros pautemos directamente un deporte determinado (por ejemplo: natación) puede ser desmotivador.

Al preguntar al paciente sobre si le gustaría hacer algún tipo de ejercicio físico, este nos lo pone fácil y nos dice que le gustaría correr, que de joven para mantener el fondo físico iba a correr 3 a 4 veces por semana.

Reflexión 4 Una vez sabemos que nuestro paciente está motivado para realizar ejercicio físico y cuál es el que le gustaría hacer. ¿Qué debemos hacer?

En primer lugar debemos repasar la última analítica y exploraciones de nuestro paciente. La función renal es normal, el fondo de ojo informado de hace 4 meses describe una retina y presión intraocular dentro de la normalidad. El paciente pre-senta un buen cuidado de sus pies y no se objetivan lesiones. Su presión arterial es de 136/84 mmHg. Electrocardiograma dentro de la normalidad.

Reflexión 5 Ante los datos anteriores, ¿es necesario realizar alguna otra prueba en este pa-ciente antes de prescribir el ejercicio físico?

Al ser un paciente mayor de 35 años con una diabetes tipo 2 de más de 10 años de evolución, debemos solicitar una prueba de esfuerzo máxima.

El informe del cardiólogo refleja que el paciente ha llegado a 10 MET, no ha pre-sentado signos de isquemia, ni arritmias. La prueba se ha detenido por agota-miento, la presión arterial ha subido hasta 200/109 mmHg y la frecuencia cardíaca máxima alcanzada ha sido de 162 lpm.

Reflexión 6 Con los datos de que disponemos ahora ya podemos pautar ejercicio físico. ¿Cómo calculamos y le indicamos hasta donde debe esforzarse?

Ante todo podemos recomendarle que compre un pulsímetro para poder contro-lar la frecuencia cardíaca. Si el paciente está de acuerdo, al acudir a nuestra con-sulta le pautaremos un trabajo de intensidad entre el 50 y 75 % de su frecuencia cardíaca máxima.

Aunque existen diversas fórmulas para calcular la frecuencia cardíaca máxima, en este caso al haber realizado la prueba de esfuerzo, disponemos de su frecuencia cardíaca máxima real.



162 lpm x 50% = 81 lpm

162 lpm x 75% = 122 lpm

Así, podemos indicarle que corra a un ritmo en que su corazón este trabajando a una frecuencia entre 81 y 122 lpm y mantener este esfuerzo durante 30 minutos. Si en los primeros días le resulta un esfuerzo excesivo, le indicamos que puede intentar realizar esta media hora en intervalos de diez minutos con períodos de descanso entre ellos.

Reflexión 7 Una vez calculadas las frecuencias del intervalo de trabajo ¿es suficiente con dár-selas al paciente y decirle que puede empezar?

No. Es importante explicarle que previamente a la carrera debe realizar ejercicios de calentamiento que incluyan estiramientos musculares durante 10-15 minutos. Tras el calentamiento puede iniciar la carrera manteniendo durante todo el tiempo las frecuencias preestablecidas.

En caso de que el paciente no consiga mantener los 30 minutos de carrera, le in-dicamos que puede establecer períodos de 10 minutos, con intervalos de descanso andando, hasta completar los 30 minutos.

Si el paciente no se encuentra cansado durante el esfuerzo pero la frecuencia car-díaca supera la máxima pautada, le indicaremos que detenga el esfuerzo y conti-núe andando hasta que la frecuencia cardíaca descienda en 20 lpm, iniciando nue-vamente la carrera hasta completar los 30 minutos.

Debemos también indicarle que esta actividad debe realizarla al menos 5 días a la semana y que lo ideal sería los 7 días.

Reflexión 8 Una vez dadas las pautas anteriores ¿es suficiente o es necesario dar alguna ins-trucción más?

Tenemos que indicar al paciente que se debe aumentar el esfuerzo de forma pro-gresiva hasta lograr realizar unos 60 minutos de ejercicio por sesión.

Resaltar que tanto los ejercicios de calentamiento como los de vuelta a la norma-lidad, son muy importantes para evitar lesiones osteomusculares y problemas car-diovasculares y que ambos deben incluir ejercicios de estiramientos.

Insistir en que debe realizar una correcta hidratación antes, durante y después del esfuerzo. Escoger un calzado de deporte adecuado para evitar lesiones y revisar diariamente los pies manteniendo una higiene adecuada.



Citar al paciente para supervisión en 15 días e informarle que a medida que se vaya adaptando al esfuerzo, es recomendable complementar el programa de ejer-cicio con trabajo de fuerza.

Reflexión 9 Después de anotar las indicaciones que le hemos dado, nuestro paciente se en-cuentra feliz y muy ilusionado por empezar ¿es recomendable realizar alguna otra indicación?

Sí. No solo es recomendable, sino que es imprescindible. Recordemos que nuestro paciente es diabético en tratamiento con insulina.

Para evitar el riesgo de hipoglucemia, le indicamos que debe medir la glucemia antes, durante y después del ejercicio físico. Si es posible podría buscarse un com-pañero para correr, hacerlo por una zona que este muy transitada o bien en una pista de un polideportivo donde pueda recibir ayuda si la precisa.

Debemos indicarle que reduzca la dosis de insulina, como dato orientativo de inicio se le recomendara que reduzca la dosis de la mañana en un 25% y que realice el ejercicio por la tarde, para de esta forma evitar el pico de acción máximo de la insulina NPH. Posteriormente y según las glucemias que se obtenga se ajustará la dosis al esfuerzo planificado. Los deportistas suelen funcionar mejor con dos dosis de insulina diaria.

El nivel de glucemia ideal antes del ejercicio es de 120 a 180 mg/dl. Si la glucemia es inferior a 100 mg/dl debe tomar un suplemento de glúcidos. Si en algún mo-mento la cifra de glucemia preesfuerzo fuese superior a 250 mg/dl y cetonuria o ante glucemias superiores a 300 mg/dl sin cetonuria debe retrasar el ejercicio y ponerse una dosis de insulina suplementaria.

Por último recomendarle que lleve siempre a la zona de entreno o con él, un pe-queño bolsito con pastillas de glucosa y glucagón para utilizar en caso de identifi-car una hipoglucemia. Es aconsejable que avise a sus compañeros de entreno de que es diabético y de que deben hacer, o que lleve una plaquita que lo identifique.

1.6.2. Presentación del caso (2) Varón de 51 años de edad diagnosticado de hipertensión arterial a los 40 años, en tratamiento con lisinopril 20 mg por 24 horas, dieta anódica hipocalórica. En estos momentos presenta cifras de tensión arterial de 138/84 mmHg.

Historia clínica No relata hábitos tóxicos. No antecedentes patológicos personales de interés. An-tecedentes familiares padre hipertenso que sufrió un infarto de miocardio a los 67 años. Desde hace muchos años no realiza ejercicio físico regular aunque los fines de semana suele jugar al tenis con un amigo. De joven le encantaba el ciclismo y



hasta estaba afiliado a un club, por lo que recorría unos 80 km diarios, aproxima-damente a los 31 años lo dejo, aunque le gustaría volver a hacer algo de bicicleta.

En la exploración clínica ACR: tonos rítmicos y regulares, murmullo vesicular con-servado, neurológico normal, normocoloración de piel y mucosas, abdomen glo-buloso, IMC: 26,7 kg/m2 , perímetro abdominal de 104 cm. Analítica: Hematome-tría normal, glucosa 88 mg/dl, creatinina suero 0,8 mg/dl, colesterol 253 mg/dl, triglicéridos 192 mg/dl, VLDL-col 38 mg/dl, HDL-col 58 mg/dl, LDL-col 157 mg/dl, resto de parámetros dentro de la normalidad. ECG: ritmo sinusal regular a 64 lpm, bloqueo incompleto de rama derecha del haz de Hiss, onda P lobulada compatible con su HTA, no signos de isquemia.

Reflexión 1 ¿Piensas que el paciente está suficientemente controlado y que la dieta y el ejer-cicio que realiza son suficientes?

No. El paciente no realiza ejercicio físico de forma regular y este se incluye en todas las guías cómo parte del tratamiento de la hipertensión arterial, desde que en el informe del 2003 la JNC-VII lo recomendó al Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) estadounidense como parte del tratamiento.

Reflexión 2 Ante este paciente, ¿podemos pautar ejercicio físico o sería recomendable realizar alguna otra valoración antes de ello?

En este paciente no parecen existir contraindicaciones para la actividad física, ade-más de joven había hecho deporte durante mucho tiempo. Sin embargo, sería re-comendable realizar una ergometría y una ecocardiografía para descartar aneuris-mas u otras malformaciones vasculares en grandes vasos y arterias renales.

Reflexión 3 Al revisar la historia clínica vemos que el paciente tiene una ecocardiografía de hace tres años en que no se objetivaban alteraciones de los grandes vasos ni de las arterias renales, las medidas de su corazón y la fracción de eyección eran nor-males. Desde entonces el paciente no ha notado ningún síntoma isquemia, disnea o empeoramiento de su estado general. Así que decidimos pautarle ejercicio físico. ¿Cómo lo hacemos?

En primer lugar debemos valorar el grado de motivación del paciente. El programa de ejercicio físico debe individualizarse y adaptarse a los gustos de cada paciente, de otra forma puede ser desmotivador.

Al preguntar al paciente sobre si le gustaría hacer algún tipo de ejercicio físico, nos dice que tanto él como algunos amigos desearían volver a ir en bicicleta como cuando eran jóvenes.



Reflexión 4 Una vez sabemos que nuestro paciente está motivado para realizar ejercicio físico y cuál es el que le gustaría hacer. Tras valorar la última analítica, ECG y realizar una toma de tensión arterial. ¿Cómo pautamos el ejercicio físico?.

Al comprobar que todos los parámetros anteriores se encuentran en cifras razo-nables para iniciar el ejercicio físico, debemos darle una serie de indicaciones al paciente.

En primer lugar le recomendaremos que compre un pulsímetro para poder con-trolar la frecuencia cardíaca. Si el paciente está de acuerdo, le tenemos que pautar el intervalo de frecuencias entre las cuales debe realizar el esfuerzo. Para lo que empleamos la frecuencia cardíaca de reserva.

La frecuencia cardíaca de reserva es el resultado de restar a la frecuencia cardíaca máxima, la frecuencia cardíaca en reposo del individuo.

La frecuencia cardíaca máxima podemos calcularla de dos formas:

- Realizando una prueba de esfuerzo máximo en la que obtendremos la frecuencia cardíaca máxima real.

- Estimándola mediante por la fórmula FCM= 220 – edad en pacientes menores de 40 años y por la fórmula FCM= 208 – (0,7 x edad) en pacientes mayores de 40 años.

En el caso de nuestro paciente tiene 51 años y una frecuencia cardíaca de reposo de 64 latidos por minuto. Por lo tanto:

Frecuencia cardíaca máxima= 208 – (0,7 x 51) = 208- 36= 172 lpm

Frecuencia cardíaca de reserva = FCM – FC reposo = 172 – 64 = 108 lpm

Una vez realizado este cálculo el paciente deberá realizar el esfuerzo en un inter-valo de frecuencias entre el 50 y 60% de su frecuencia cardíaca de reserva:

108 lpm x 50% = 54 lpm

108 lpm x 60% = 65 lpm

Una vez calculados los porcentajes, los sumamos a la frecuencia cardíaca de re-poso, que es el punto de partida:

64 + 54 = 118 lpm

64 + 65 = 129 lpm

Por lo tanto, le indicamos a nuestro paciente que el intervalo de frecuencia car-díaca durante el esfuerzo debe realizarse entre 118 y 129 latidos por minuto.



En la prescripción del ejercicio físico también le insistimos en que debe realizar esta actividad de 3 a 5 días por semana y a ser posible los 7 días de la semana. La duración de cada sesión tendrá que ser al menos de 30 minutos, y a medida que progrese ir aumentando hasta 60 minutos por día.

Reflexión 5 Una vez calculadas las frecuencias del intervalo de trabajo ¿es suficiente con dár-selas al paciente y decirle que puede empezar?

No. Es importante explicarle que previamente a la bicicleta debe realizar ejercicios de calentamiento que incluyan estiramientos musculares durante 10-15 minutos. Tras el calentamiento puede iniciar la bicicleta manteniendo durante todo el tiempo las frecuencias preestablecidas.

Tenemos que indicar al paciente que se debe aumentar el esfuerzo de forma pro-gresiva hasta lograr realizar unos 60 minutos de ejercicio por sesión.

Resaltar que tanto los ejercicios de calentamiento como los de vuelta a la norma-lidad, son muy importantes para evitar lesiones osteomusculares y problemas car-diovasculares y que ambos deben incluir ejercicios de estiramientos.

Insistir en que debe realizar una correcta hidratación antes, durante y después del esfuerzo.

Citar al paciente para supervisión en 15 días e informarle que a medida que se vaya adaptando al esfuerzo, es recomendable complementar el programa de ejer-cicio con trabajo de fuerza.

Reflexión 6 Después de anotar las indicaciones que le hemos dado, nuestro paciente se en-cuentra feliz y muy ilusionado por empezar ¿es recomendable realizar alguna otra indicación?

Sí. Recordemos que nuestro paciente es hipertenso y que se encuentra en trata-miento con lisinopril. Este fármaco puede producir hipotensión al finalizar el ejer-cicio, por tanto le recomendaremos al paciente que se detenga progresivamente, y que es mejor que realice los estiramientos en decúbito.

En cuanto a los estiramientos le insistiremos en que no realice rebotes durante los ejercicios. Repetir el ciclo inspiración-espiración durante el estiramiento, espi-rando durante el estiramiento. No superar el arco de movimiento máximo de la articulación.

Si va realizar el ejercicio acompañado, lo cual es bueno, insistirle en que no se trata de competir con los compañeros, sino de hacer deporte saludable. Además infor-marle de que las intensidades elevadas son menos eficaces en la reducción de la presión arterial y aumentan el riesgo de un evento cardiovascular.



Reflexión 7 Tras estas indicaciones, ¿es necesario añadir algo más?

Explicarle los beneficios que se obtienen con el ejercicio si lo hace toda la vida. Fijar metas de salud y forma física.

Motivar al paciente para que inicie el programa de actividad física informándole de los beneficios de la actividad física. Asesorar al paciente de su riesgo individual de sufrir otras patologías o complicaciones de su enfermedad asociadas a la inac-tividad.

Indicarle aspectos de percepción de buena salud, con los que él puede ir objeti-vando los beneficios obtenidos (más facilidad para subir escaleras, para ir de com-pras, movilizar cargas, etc.).

Reflexión 8 Después del primer mes de iniciar su programa en bicicleta nuestro paciente re-gresa a la consulta. Se encuentra muy contento y dice disfrutar de un mejor estado de salud y calidad de vida. ¿Piensas que el ejercicio que realiza el paciente es sufi-ciente? ¿Es necesario añadir algo más?

Aunque el programa de ejercicio físico pautado puede ser suficiente para comple-mentar el tratamiento de su hipertensión arterial y dislipemia. Actualmente se acepta que la combinación de un circuito de fuerza combinado con ejercicio aeró-bico resulta más efectivo en la reducción de cifras de hipertensión arterial.

Se puede prescribir ejercicio físico con pesas en los pacientes hipertensos te-niendo presentes los siguientes puntos:

Se utilizarán cargas bajas de entre el 40 al 50% de la carga máxima para cada indi-viduo.

Realizar 3 a 4 series con un elevado número de repeticiones por serie.

Descansar entre 1 y 3 minutos por serie.

Trabajar los diferentes grupos musculares.

Realizar 3 a 4 sesiones a la semana en días no consecutivos.

A medida que el paciente progresa se puede ir aumentando lentamente la carga.

Evitar en todo momento las maniobras de Valsalva.

Esto permite que el paciente hipertenso mantenga su fuerza al mismo tiempo que contribuye a descender sus cifras de tensión arterial.



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