diabetes mellitus. concepto. cuadro crónico en donde se genera perturbación del metabolismo de la...
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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
CONCEPTO.
Cuadro crónico en donde se genera perturbación del metabolismo de la glucosa y otras sustancias calorígenas.
Con la aparición de complicaciones tardías de tipo vascular y neuropáticas.
El trastorno sea cual fuera su causa, se relaciona con deficiencia de insulina
(total, parcial o relativa)
El déficit interviene en forma primaria en las alteraciones metabólicas propias de la Diabetes
La hiperglicemia actúa en forma decisiva para que aparezcan complicaciones
La enfermedad es la cuarta causa mas frecuente de consulta
Causa importante de minusvalia y muerte prematura.
Es la causa ppal de ceguera entre personas en edad productiva.
Causa ppal de enfermedad renal terminal.
Causa importante de amputaciones no traumatic as.
Agrava entre dos y siete tantos enfermedades cardiacas, cere -brales y del arbol vascular periferico.
Causa importante de morbimortalidad neonatal.
PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGIA.
La tasa de prevalencia de la DM 1 es precisa porque los pacientes tienen síntomas.
0,3 a 0,4% de prevalencia.
Es mas prevalente en Finlandia, Suecia, Noruega, Suecia y Cerdeña.
Rara en Japón.
Las tasas de prevalencia son muy diferentes en diversos grupos étnicos
que viven en el mismo ambiente geográfico.
Frecuente aparición en la pubertad.
Papel de la autoinmunidad dirigida a los islotes.
La incidencia aumenta de la lactancia a la pubertad y después declina.
Aparece en casi el 30% de los pacientes después de los 20 años de edad.
La DM tipo 2 su prevalencia se restringe a grupos relativamente pequeños, su % se hace mas impreciso.
Tasas del 6% con una prevalencia de 10-15% en mayores de 50ª.
Puede haber un caso no diagnosticado por cada dos que si lo son.
La DM tipo 2 es mas frecuente y ocurre a menor edad en aborígenes estadounidenses, descendientes de mexicanos y negros.
Mayor propensión en hindúes, asiáticos, polinesios, micronesios y aborígenes australianos cuando emigran a Occidente.
La edad creciente, la menor actividad física, la obesidad aumentan el riesgo.
FISIOPATOLOGIA.
Proinsulina
Insulina y peptido c
(gránulos de almacenamiento)
Péptido C no pasa x el metabolismo del hígado marcador mas exacto de la secreción de insulina endógena.
Glucosa activa la secreción de insulina:
Transporte por una proteína (GLUT2) al interior de la célula beta,
Fosforilada por la glucocinasa y metabolizada.
No se conoce el proceso de activación inmediata:
Vías de transducción de señales
Cierre de los conductos de potasio sensibles al ATP
Penetración de calcio en la célula beta.
Insulina hígado (50% la degrada) Compartimiento vascular
Órgano blanco + receptor específico (heterodímero con 2 cadenas alfa y
Beta).
La subunidad alfa es el sitio de unión de la insulina
La actividad de la cinasa de Tirosina de la subunidad beta resulta esencial para la función del receptor de insulina.
Reacciones de fosforilación y desfoforilación: efectos de la insulina a nivel de hígado, músculo y grasa.
Activación de cinasa de fosfatidilinositol 3¨´: indispensable para la
translocación de los transportadores de glucosa (GlUT 4) a la
superficie celular.
Hormonas contrareguladoras contrarrestan los efectos metabólicos de la insulina:
Glucagon estimula la Glucogenólisis,
Gluconeogénesis
cetogénesis.
HC: Estimula la Lipólisis e inhibe el consumo de glucosa.
DEFECTOS METABOLICOS DE LA INSULINA.
DM 2: Hiperglucemia postprandial o de ayuno incremento inapropiado en la producción de glucosa x el hígado.
DM1: La deficiencia de insulina secreción excesiva de glucagon y HC Agrava la producción excesiva de glucosa
La perdida del efecto frenante de la insulina aumenta glucagon y au
menta la conversión de sustratos glucogénicos para la glucosa dentro del
Hígado.
Falta absoluta de insulina, liberación de hormonas contrareguladoras
Incrementa la gluconeogénesis Hiperglicemia profunda.
Aumento de AGL estimulan la hiperglicemia higado factores
que refuercen la gluconeogénesis e interferir en el consumo de glucosa x
el musculo.
Deficiencia de Insulina- exceso de glucagon
aumento de AGL, aumento de carnitina hepática , disminución de reservas de glucógeno
Supresion de sintesis de grasas en el higado
(Disminucion de malonil CoA intrahepatica)
Disminución de piruvato y Acetil-CoAActivación de acetiltransferasas I y II de carnitina
Aumento de transporte de FFA circulantes a mitocondrias
AUMENTO DE FORMACION DE CETONA
PATOGENIA DE DM1.
-Factores genéticos:
-Concordancia del 30-50% en gemelos idénticos.
-Gen en la región promotora de insulina en el cromosoma 6.
-En hnos no afectados: 15-20% si muestran HLA idéntico.
- 5% si comparten un gen de HLA.
- menos del 1% si son disímiles en su gen HLA.
-Haplotipos de HLA específicos: 90-95% expresan las clases DR3, DR4
-HLA-DR2 guarda relación negativa con la enfermedad.
Factores ambientales:
-Epidemias de Parotiditis, virus coxsakie y rubéola.
-Homologia de secuencias entre el virus coxsackie B y la descarboxilasa de ácido glutámico, que es un autoantígeno importante en la DM 1
Factores autoinmunitarios:
-80% presentan anticuerpos contra células de los islotes.
-Identificación de anticuerpos contra los constituyentes de la célula beta:
descarboxilasa de ácido glutámico (GAD65 y GAD67) y la proteína granular ICA 512.
-Infiltrados de células T CD8 y CD4, macrófagos y células B.
-Transplante pancreático en gemelos idénticos.
-Uso de medicamentos como Ciclosporina.(Retarda el avance de Diabetes)
-Ratones NOD presentan insulitis y autoanticuerpos contra células insulares
a las 4 semanas y al final evolucionan a Diabetes desp de 12 a 24semanas
Patogenia de la DM2.
-Deficiencia de la secreción de insulina menor expresión de GLUT2.(Transportador de glucosa en las celulas Beta)
-Depósitos de Polipéptido amiloide insular (IAPP) o amilina que deterioran la función de las células beta.
-MODY 2: comparten una mutación en el gen que codifica a la glucocinasa.
(clave para la fosforilacion de la glucosa dentro de la celula B e higado)
-Resistencia a la insulina:
-Retraso profundo del crecimiento y resistencia a la insulina: Síndrome de Leprechaunismo.
-Deficiencia profunda de los receptores de insulina (mujeres jóvenes con acantosis nigricans, ovarios poliquísticos e hirsutismo)
-Presencia de Ac contra receptores de Insulina.
-Menor capacidad de translocación de GLUT4 a la superficie en las células musculares.(defectos posreceptor)
-Defecto separado en la síntesis de glucógeno.
-La grasa de vísceras abdominales puede ser el elemento patógeno para la Resistencia a la insulina.
-Lipotoxicidad: Aumento de FFA que aceleran la Gluconeogénesis hepática, alt del metabolismo muscular de la glucosa y la función de las
células beta.
FNTalfa por adipocitos puede alterar la captación de glucosa
Glucotoxicidad:
La hiperglicemia altera la respuesta de la célula beta a la glucosa y
promueve la resistencia a la insulina.
La glucosamina altera la translocación de GLUT4 inducido por insulina
a la membrana celular en adipocitos aislados y en músculo estriado.
La activación de la proteincinasa C tambien puede ser un factor contribu
yente
DIAGNOSTICO.
Síntomas clásicos de poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
Glicemia mayor de 200 mg/dl
Glicemia en ayuno de 126 mg/dl o mayor en por lo menos 2 ocasiones
diferentes.
Valores mayores o iguales a 200mg/dl a las 2h de una carga de glucosa
Durante una prueba de tolerancia oral con 75g de glucosa.
ALTERACION DE LA GLUCOSA EN AYUNAS, INTOLERANCIA A LA
GLUCOSA Y DIABETES MELLITUS.
Glicemia Resultado de la PTOG a las 2 horasEn ayunas <140mg/dl 140-199mg/dl ≥200mg/dl
<100mg/dl normal IG DM
100-125mg/dl AGA IG y AGA DM
≥126mg/dl DM DM DM
Factores que deterioran la PTG:
-Restricción de carbohidratos( menos de 150g por tres días)
-Reposo en cama o inactividad en cama.
-Stress médico o quirúrgico
-Fármacos (tiazidas, beta bloqueantes, esteroides, difenilhidantoína)
-Fumar durante la prueba
-Ansiedad por venipunciones repetidas.
Pacientes aptos para detección de diabetes:
- Sean obesas (IMC mayor de 27 Kg/m²)
-Tengan un familiar de 1er grado con diabetes
- Sean miembros de una población de alto riesgo
-Mujer Diabetes gestacional o macrosomía.
-HTA
-HDL –C menor de 35mg/dl o TG mayor de 250mg/dl
- En análisis previos tengan IG - AGA
COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DMmicroangiopaticas
- RETINOPATIA DIABETICA:
La DM es la ppal causa de ceguera entre 20 y 74 a.
Se presenta con una frecuencia 20 veces mayor.
:Retinopatia No proliferativa-Microaneurismas.
-Hemorragias en manchas retinianas y exudados duros.
- Manchas algodonosas o exudados blancos.
-Retinopatia preproliferativa:
-Anormalidades microvasculares intrarretinianas.
-Dilatación de capilares
-Irregularidades venosas.
Retinopatia proliferativa:
-Neoformación de vasos y tejido fibroso.
-Hemorragias retinianas
-Glaucoma refractario.
-Edema macular
NEFROPATIA DIABETICA.
La DM es la 3ra causa de Insuficiencia renal avanzada.
Ocurre en el 30-40% de DM tipo 1
La frecuencia en la DM2 es de 5-15%.
ETAPAS:
1.- Incipiente: microalbuminuria e hiperfiltracion glomerular
2.- Clinica temprana: macraproteinuria(mayor de 500mg/24h) e HTA.
3.-Clinica avanzada:Disminucion de la FG menor de 50cc/min.
4.- IR avanzada: FG menor de 30cc/min.
NEUROPATIA DIABETICA
NEUROPATIA SENSITIVA:
Es la forma mas comun.
Suele ser simetrica e insidiosa.
Distribucion en calcetin: parestesias, calambres, dolor y sensacion uren-
Te en los pies.
Mal perforante plantar. Artropatia de Charcot
Mononeuropatia:
Alteracion de algun par craneal (III,IV,VI,VIII) o nervio periferico.
Amiotrofia diabetica:
Deficit motor del psoas y cuadriceps con dolor, atrofia muscular yFasciculaciones.
Neuropatia del SN autonomo:
-Alteraciones de la sudoracion (Diaforesis profusa).-Hipotension postural-Disfuncion erectil-Vejiga neurogenica-Gastroparesia diabetica, enteropatia diabetica
Complicaciones macroangiopaticas.
Ateroesclerosis de los grandes vasos: - coronarios - cerebrovasculares - periféricos.
Características distintivas: a.- Engrosamiento de la intima b.- Engrosamiento de la pared c.- Estrechamiento de la luz arterial. d.- Menor grosor de la túnica media.
PIE DIABETICO: COMPONENTE VASCULAR, NEUROPATICO E INFECCCIOSO.
TRATAMIENTO
DM1:
Insulina :a) de acción rápida
b) de acción intermedia
c) de acción larga
Acción rápida: inicia el efecto a los 30´. Efecto máximo a 2-4h.
Duración de la acción entre 5 y 8h
Acción intermedia(NPH o lenta): Inicia el efecto a la 1-2h. Efecto máximo entre 6 y 10 h.
Duración de acción entre 16-24h.
Insulina inhalada.
De acción larga: inicio del efecto entre 4 – 6horas. Efecto máximo entre 8 y 20 horas. Duración de acción entre 24 y 28 horas.
Cambios en el modo de vida: Alimentación
Ejercicio.
DM2:
- Hipoglicimiantes orales: Sulfonilureas
- 1ra generación: Clorpropamida
Tolazamida
Tolbutamina
- 2da generación: Glimepirida
Gliburida
Glipizida.
Biguanidas: Metformin.
- Tiazolidindionas: Troglitazona
Pioglitazona
Rosiglitazona.
- Inhibidores de la alfa glucosidasa:
- Acarbosa
- Miglitol
- Glinidas:
- Repaglinida
- Nateglinida
Miméticos de la Incretinas: Exenatida (sustancia insulinotrópica)
Agonistas de Amilina: Pramlintida.
Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa cuatro (DPP-4):
Vildagliptina.