Paula Andrea Castaño A.Toxicología Clínica

INTRODUCCIÓN

Insecticidas de amplio uso.

Esteres del ácido fosfórico.

Sufre hidrólisis.

Biodegradable.

Liposoluble.

O= P

OH

OH

OH

Algunos nombres comerciales…

Organofosforados Carbamatos

Lorsban® Látigo ®

Rafaga ® Neguvon ®

Dursban ® Pirifos ®

Tamarón ® Basudín ®

Furadán ®

(Carbofurán)

Campeón ® (Aldicarb)

Lannate ® (Methomil)

Baygon ® (Propoxur)

MECANISMO DE ACCIÓN

ACETILCOLINAACETILCOLINA

(CH3)3N CH2CH2 OCCH3

O

+COLINA COLINA

N

CH3CH3

CH3

CH2 CH2 O

H

+

ÁCIDO ACÉTICOÁCIDO ACÉTICO

C

O

CH3OHACETILCOLINESTERASAACETILCOLINESTERASA

Carbamatos se Carbamatos se reactivan en 24 reactivan en 24

horashoras

OFOF

SNC

ACh ACh ACh AChMédula Adrenal

EPI - NENE

Músculo liso vascularadrenoreceptores alfa-1

NE

Adrenoreceptores beta 1

ACh

Músculo liso, corazón y glándulas

Glándulassudoríparas

ACh

SOMATICOPARA

SIMPATICO

Músculo Esquelético

ACh

TIPOS DE CUADROS CLÍNICOS…

Cuadro agudo

Síndrome intermedio

Neuropatía retardada

Síndrome neuropsiquiatricoCrónicoCrónico

• Muscarinico Muscarinico • NicotínicoNicotínico• CentralCentral

CUADRO CLÍNICO AGUDO

HipertensiónFasciculaciones

Taquicardia

MidriasisMialgiasCalambres

Agitación

ConfusiónDelirioComa

AtaxiaConfusiónDep. respiratoriaRetardo a estímulos

DiaforesisBroncorreaBroncoespasmoDisneaBradicardiaDolor abdominalTenesmoVómitoDiarrea

Incontinencia urinariaHipotensión

MUSCARÍNICA

MiosisSalivación

NICOTÍNICA

Hipotonía

SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

ConvulsionesDepresión del S.N.C

DIAGNÓSTICO Clínica

Laboratorio

Hemoleucograma Ionograma (Na, K, Cl, Ca,Mg)

pH y gases arteriales Creatinina, BUN

Función hepática Amilasas séricas

Colinesterasas séricas y eritrocíticas:

20 a 50%: intoxicación leve.

10 a 20%: intoxicación moderada.

Menos del 10%: intoxicación grave.

PARACLÍNICOS

Rayos X tórax. Descartar broncoaspiración

Electrocardiograma: Bradicardia ó taquicardia sinusal. Retraso en la conducción AV. Prolongación de segmentos en EKG. Cambios en el segmento ST.

QT prolongadoQT prolongado

QT normalQT normal

MEDICIÓN DEL QTcMEDICIÓN DEL QTc

QTc = QTc = QTmQTm

RRRR

Hombres 400ms Mujeres 440msHombres 400ms Mujeres 440ms

Taquicardia Ventricular PolimórficaTaquicardia Ventricular Polimórfica(Bloqueo de Canales de Potasio)(Bloqueo de Canales de Potasio)

Tto Sulfato de Tto Sulfato de MagnesioMagnesio2gr IV (2amp/100ml 2gr IV (2amp/100ml sln)sln)Chuang FR, Jang SW, Lin JL et al: QTc prolongation indicates a poor prognosis

in patients with organophosphate poisoning. Am J Emerg Med 1996; 14:451-453.

TRATAMIENTO

Estabilización cardiorespiratoria

A Despejar vía aérea (aspirar secreciones)

B Verificar ventilación y oxigenar

C Líquidos endovenosos con potasio

30ml/kg 5cc de Katrol por cada 500cc Sln Salina

NO INDUCIR VÓMITO!!!

ATROPINA… Antimuscarínica

Indicaciones: Compromiso hemodinámica (bradicardia

hipotensión)

Compromiso ventilatorio (broncorrea que

comprometa la oxigenación)

Dosis Inicial 2 mg (Niños 0,05 mg/kg) IV directa rápida

Hasta estabilidad hemodinámica y adecuada

oxigenación

TRATAMIENTO

Protección personal de salud Baño general agua bicarbonatada jabón (Dérmica

y secreciones)

Oral y llega primera hora: Lavado gástrico con agua bicarbonatada al 3%

Previa intubación si hay depresión de la conciencia

Carbón activado: 1gr/kg al 25% (1 gr carbón :4 agua)

NO USAR CATÁRTICO

TRATAMIENTO Pralidoxima Reactivador de colinesterasa

25-50mg/kg IV en bolo 30 min luego 10mg/kg/h por 24

horas

Efectividad variable deacuerdo el organofosforado

No remplaza la atropina

No es útil en carbamatos excepto aldicarb (Campeón)

Puede prevenir el síndrome intermedio

DEBE APLICARSE ANTES DE 24 HORAS

TRATAMIENTO Otros a usar

Bromuro de Ipatropio: Broncodilatador y disminución

broncorrea

Butil bromuro de hioscina: Dolor abdominal persistente (DESPUÉS

DE DESCARTAR PANCREATITIS)

Diazepam 0.2-0.5mg/kg c/5 min: Convulsiones

Broncoaspiración Uso de antibióticos según evolución clínica

Bicarbonato de sodio 1mEq/kg: Acidosis metabólica 7.2

Sonda vesical!!! Vigilar retención urinaria por atropina

MEDICAMENTOS A EVITAR Inhiben Colinesterasas

Ranitidina, corticoesteroides y betabloqueadores

Prolongan el QT Clindamicina, Difenhidramina, Haloperidol,

Metoclopramida

Metabolizado por colinesterasas: Succinil colina

Otros : B2 agonistas, Diuréticos

SITUACIONES ESPECIALES

Mujeres en embarazo Valorar la necesidad de atropina por la

Frecuencia Cardiaca Fetal y no la materna

Niños Presentan más sintomatología nicotínica

pueden presentar midriasis taquicardia hipertensión y gran cantidad de fasiculaciones

REMITIR EN CASO DE… Convulsiones Edema pulmonar Broncoaspiración masiva Amilasas > 360 QTc> 500 o arritmias Signos premonitorios de síndrome intermedio Bradicardia e hipotensión que no respondan a

atropina Necesidad de 20 o mas ampollas de atropina Compromiso del estado de conciencia Necesidad de RCP

SINDROME INTERMEDIOSINDROME INTERMEDIO 10-40% de los pacientes

Deterioro pre y post-sináptico de la transmisión

neuromuscular.

Latencia 24-96 horas.

Duración 5-14 días.

Parálisis muscular próximal.

Ventilación mecánica.

SINDROME INTERMEDIOSINDROME INTERMEDIO

Dimetoato Monocrotofos Metamidofos Diazinón Fentión Clorpirifos

Triclorvos Malatión Paratión Etil paratión Metil paratión Clorfentión

Agentes causales más comunes:

NEUROPATÍA NEUROPATÍA RETARDADARETARDADA

Axonopatía simétrica distal sensitivo-motora.

Latencia de 8 a 21 días

No depende de la inhibición de

colinesterasas.

EMG: denervación.

Inhiben una enzima axonal:

Estearasa diana de neurotoxicidad.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Calambres, dolor, quemazón en pies y manos.

Entumecimiento, parestesias.

Debilidad muscular progresiva piernas manos.

Disminución de reflejos osteotendinosos.

Atrofia muscular distal.

Pié caído.

NEUROPATIA NEUROPATIA RETARDADARETARDADA

Triclorfón

Metamidofos

Clorpirifos

Dimetoato

Diclorvos

Fentión

Agentes causales más comunes:Agentes causales más comunes:

FISIOTERAPIA: 6-12 meses.

SECUELAS PSIQUIATRICAS

•Memoria

•Atención

•Concentración

•Abstracción

•Lectura

•Análisis lógico

•Aprendizaje

•Test inteligencia

•Sens. Vibrotactil

Alteraciones en:

• Cambios intraneuronales

• Degeneración neuronal

TRATAMIENTO PSIQUIATRICOTRATAMIENTO PSIQUIATRICO