patología sacrolilíaca y lumbalgia del deportista
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Patología sacroilíaca y
lumbalgia del deportista:
clínica, imagen y tratamiento
M Cusí MBBS, FACSP, FFSEM (UK)
Orthosports, Sydney, Australia www.orthosports.com.au
Madrid, Abril 2012
Planteamiento tradicional
de la lumbalgia • Lumbalgia específica
– Causas orgánicas
• Infección, fractura, neoplasia
– Cuadros radiculares o pseudoradiculares
• Ciatalgias, hernia discal, ‘cola de caballo’
– Otras causas
• Sindrome facetario, cuadros artrósicos
• Lumbalgia no-específica
– Cajón de sastre (lumbalgia mecánica, sobrecarga…)
Modelo tradicional de la
lumbalgia
Lu
mb
alg
ia Específica
15%
No-específica
85%
De observación a
cirugía
De mantener actividad
física a equipo multi-
disciplinar
MEJORAR EL
DIAGNOSTICO!
Epidemiología lesional
lumbopélvica • 15% de lesiones deportivas son de espalda
• Variedad de deportes
– Rugby, Rugby league, Fútbol, AFL, Hockey,
– Gimnasia, Golf, Natación, Vela, Tenis
• La topografía de la espalda está mal
definida: no incluye
– isquiotibiales
– glúteos
– lesiones de ingle
Conceptos de visión global
• La espalda, un cajón de sastre
• Qué es el “core”
• Qué significa “estabilidad”
• Los elementos que permiten / facilitan
la estabilidad lumbopélvica
• Función mecánica de la pelvis
Qué es el “core”?
Región delimitada por
• Pared abdominal
• Columna vertebral
• Diafragma
• Suelo pélvico
Qué significa estabilidad?
concepto dinámico
Transmisión de fuerzas
sin riesgo de lesión
RIGIDEZ FUNCIONAL
En qué consiste la estabilidad
central ‘core stability’ ?
• Acción conjunta de articulaciones y tejidos
blandos (muscular, ligamentoso) que unen
– pelvis
– raquis y
– extremidades
• Variedad de funciones
– Papel de estruturas óseas y ligamentosas
– Modos de acción musculares (tónico, fásico, etc)
– Sistemas de control neuromuscular
Sistema de control
(nervioso)
Sistema pasivo
(columna)
Sistema activo
(muscular)
Los subsistemas de
estabilidad vertebral
(Panjabi, 1992)
El Modelo de Panjabi
Emociones
Atención
Cierre de
Fuerza
Músculos, fascias
Cierre de Forma
Huesos,
ligamentos,
articulaciones
Control motriz
Patrones
neuromusculares
FUNCION
Modelo de Función Integrada (Lee & Vleeming 1998)
El subsistema muscular
Músculos estabilizadores (Inner unit)
– Fibras oblicuas en profundidad
– Inserciones aponeuróticas
– Comprimen la articulación que cruzan
– Contracción lenta, tónica, excéntrica
– Activación sinérgica
– Cadena cinética cerrada
El subsistema muscular Músculos de movimiento (outer unit)
– Superficiales. A menudo cruzan dos
articulaciones
– Inserciones tendinosas
– Contracción rápida
– Cadena cinética abierta: más activos
– Movimiento rápido y repetido
– Activación independiente
Diafragma
Multífido
Transverso
abdominal
Suelo pélvico
Grupo profundo (inner unit)
Psoas
Cuadrado de
los lomos
TFL / BIT Glúteo
medio y
piramidal
Aductores
Erectores
Glúteo mayor
Isquiotibiales
Psoas
Pared
abdominal
anterior
Inestable
Cuadrado de
los lomos
TFL / BIT
Glúteo
Medio
• Glut med: débil, tirante, doloroso
• Mecanismos de compensación
• cuadrado, TFL / BIT tirantes
• Bursitis trocantérica
• Síndrome facetario
• Aductores descompensados,
sin oposición
Aductores
La plataforma
Cincha longitudinal posterior (Lee, 1999)
Cincha oblicua posterior (DeRosa, 2001)
Dorsal ancho
gluteo mayor
Fascia
toraco-
lumbar
La sacroilíaca es parte de la
espalda y del anillo pélvico
La articulación sacro-ilíaca,
un problema sin resolver
• Puede ser la causa de 30% de lumbalgias
no específicas (non specific low back pain)
• Qué hemos aprendido en los últimos 20
años?
• Función
• Particularidades anatómicas
• Asesoramiento clínico
• El diagnóstico de imagen sigue a la zaga
Biomecánica de la Sacroilíaca • Funciones mecánicas
– Absorción de fuerzas de torsión de la pelvis
– Transmisión de fuerzas:
tronco extremidades inferiores
• Características físicas
– Arco de movimiento muy limitado,
– Superficies planas ideales para transmitir
fuerza
Biomecánica de la Sacroilíaca • Funciones mecánicas
– Absorción de fuerzas de torsión de la pelvis
– Transmisión de fuerzas:
tronco extremidades inferiores
• Características físicas
– Arco de movimiento muy limitado,
– Superficies planas ideales para transmitir fuerza
• Qué se necesita?
– Superficies complementarias
– Mecanismos de refuerzo
Anatomía
• Superficies complementarias
• Aparato ligamentoso
• Acciones musculares que cruzan la ASI
• Nutación y contranutación en la
transmisión de fuerzas
Aparato ligamentoso
Diartrosis
• Parte sinovial (anterior)
• Parte ligamentosa
(posterior)
– Lig. SI posterior largo
– Lig. interóseo posterior
• Los ligamentos
sacroilíacos anteriores
no son tan importantes
Acciones musculares
Transferencia de carga
Optima Sub-óptima
Nutación del sacro Contranutación del sacro
Estrategias para la
transmisión de fuerzas
Cierre de fuerza
Cierre de forma
Mecanismo de ‘self bracing’
Para la transmisión de fuerzas
Emotions
Awareness
Force closure
Muscles,
fasciae
Form Closure
Bones, joints,
ligaments
Neural control Neural
recruiting
patterns
FUNCTION
Modelo de Función Integrada
Integrated Model of Function
(Lee & Vleeming 1998)
VALORACION
CLINICA
Valoración de la ASI
• Anamnesis
• Exploración clínica
– Los “clusters” dan mayor precisión (Laslett)
– Existen pruebas basadas en evidencia
• Diagnóstico por imagen
– Rayos X, TAC, RM: no sirven para valorar la función mecánica
– “la scintigrafía no sirve para nada” (Lipman)
– SPECT CT, “nueva” técnica
Valoración de la ASI: anamnesis
• Post parto, trauma (caida de nalgas) o accidentes de coche (pie en el freno)
• Peor en situaciones de carga
– Pedestación, marcha, carrera, escaleras
– Sentado
– Entrar y salir del coche, viajes de larga duración
– Dar vueltas en la cama
– A veces, incontinencia de stress / dispareunia
Radiación del dolor de ASI
• Nunca superior a L5
• Región sacra es lo típico
• Radiación frecuente a
– Nalga
– Pierna (pseudo ciática)
– Ingle (diagnóstico diferencial con cadera)
Maniobras de exploración (basadas en evidencia)
• Stork test (Hungerford) Gillet?
• Posterior pelvic pain provocation test
PPPP or P4 (Ostgaard, Sturesson)
• Active Straight Leg Raise, ASLR (Mens)
• Palpación dolorosa del Ligamento sacro-
iliaco posterior largo, LDSIL (Vleeming)
Stork test
• Dos fases
a) flexión de la cadera
b) monopedestación
• Fase de flexión de la cadera,
El movimiento entre el iliaco y el
sacro se valora sin carga de peso
• La fase de monopedestación valora la capacidad de la ASI para transmitir carga
Hungerford B A et al. PHYS THER 2007;87:879-887
Active Straight Leg Raise test
(ASLR)
• Paciente en decúbito supino
• Se le pide que levante la
pierna de la camilla unos 20˚,
y aguantar 5 segundos
• Preguntar si duele o si cuesta
• Comparar con el otro lado.
Comparar el nivel de alza de
la pierna y de dificultad
Posterior Pelvic Pain Provocation
Test (PPPP o P4)
• Paciente en decúbito
supino
• Flexión pasiva de la
cadera a 90º
• Se aprieta ligeramente
en la dirección de la
diáfisis femoral
• El test es positivo
cuando se produce
dolor posterior (ASI)
Palpación del LDSIL
La contranutación del sacro
tensa el ligamento
posterior sacroiliaco largo (long dorsal sacroiliac ligament)
El LDSIL es doloroso a la
palpación (con cierta
presión digital)
Diagnóstico por imagen
• Radiografía )
• TAC )
• RM )
• Scintigraf ía )
• SPECT-CT )
Fracturas
Tumores
Procesos degenerativos
e inflamatorios
Da información hasta
ahora desconocida
sobre la función
mecánica
Radiografía
Degeneración discal Exostosis múltiple
Radiografía
Espondilolistesis Collarín (Scotty dog collar)
TAC
Hernia discal Osteitis condensans ilii
Resonancia magnética
Resonancia magnética
Hernia discal y fisura anular posterior Osteopatía mecánica del pubis
Gammagrafía
2-3 horas
Tiempo (hrs)
2 4
5-10 minutos
Actividad
Dinámica y vascular Delayed planars
SPECT-CT
SPECT-CT proporciona imágenes
específicas que confirman el
diagnóstico clínico de insuficiencia
sacro-ilíaca (pérdida del mecanismo
de transmisión de carga)
Criterios de SPECT- CT para la disfunción mecánica de la ASI
1. Aumento de captación en la parte superior de
ASI
2. Aumento de captación de los tejidos blandos
posteriores (medida cuantitativa)
3.Aumento de captación en las inserciones
ligamentosas del ilio
4. Esclerosis de la articulación
+/- Entesopatía de aductores /osteopatía del pubis
Anatomía radiológica de la ASI
Lo que se ve en un TAC
(Vistas transaxiales)
Captación normal de la parte superior
ASI normal, pinzamiento femoroacetabular (FAI)
1.Aumento de captación de la parte superior
Normal
Anormal
2. Captación de los tejidos
blandos posteriores
127 53
Medida cuantitativa
3. Captación de las inserciones
ligamentoses del ilio
Se pierde el
efecto de pesa
(“dumbell”)
4. Esclerosis de la articulación
Sobre todo anterior
Visión global conjunta
Entesopatía de aductor(es)
Osteopatía del pubis y entesopatía de isquios
Otras patologías de la ASI
Artrosis
Otras patologías de la ASI
Sacroiliitis
SI Normal: parte sinovial de la articulación
Sacroiliitis
Osteítis condensante del ilio
Grupo de estudio
100 pacientes consecutivos (72 mujeres / 28 hombres)
post-partum or post trauma
Edad media 43 años (rango: 21-78, media: 40)
Con criterios clínicos de disfunción de la ASI
( 3/ 4 maniobras clínicas positivas)
Lumbalgia o dolor de nalga de al menos 3 meses
Exclusiones – fractura sacroilíaca previa, infección, cirugía
o proloterapia, embarazo
Grupo de control
80 pacientes consecutivos (36 mujeres / 44 hombres)
Staging de neo de próstata (asintomático) - 10
Dolor lateral de cadera o ingle (No trauma) - 20
Lumbalgia no-específica - 50
Edad media 44 años (rango: 16-71, Edad media : 49)
No hay diferencia significativa entre los dos grupos
(n=100 v n=80)
Mann-Whitney U Statistic = 2765.00, indica una diferencia
no significativa entre las dos poblaciones (p=0.54)
Detalles de imagen
SCINTIGRAFIA
1 GBq de 99m-Tc HDP
Dynamic and Blood Pool de pelvis anterior i posterior
Delayed planars of pelvis at 2.5-3.0 Hours
SPECT - 64 stops de 20 segonds per stop en una órbita
circular
- de trocánter menor fins a L3
CT
360˚ a una dosis baja de 50 mAmps i 130 kV
Philips Precedence i GE Hawkeye 4
La dosis de radiación es similar a dar la vuelta al mundo en
un A380
95 pacientes bien 5 errores
diagnosticados diagnósticos
• Captación de la ASI
superior
• Captación de tejidos
blandos posteriores
• Captación en inserciones
ligamentosas de ilio
• Esclerosis de SI en TAC
• 53 derecho, 11 bilateral 36
izquierdo
• 2 diagnosticados normales
(clínica bilateral)
• 2 diagnosticados bilateral
(clínica unilateral)
• 1 diagnosticado en el lado
opuesto
Grupo de control
• 80 pacientes
• Uno (1) mal diagnosticado por aumento
de captación en la parte superior de la SI
y esclerosis, pero la captación de tejidos
blandos era normal
Otros diagnósticos de imagen
Entesopatía de aductores /
osteopatía dinámica de pubis
31
Imágenes degenerativas de cadera 19
Desgarros del labrum acetabular 6
Pinzamientos de cadera 4
Bursitis trocantérica / tendinitis de
glúteo medio
2
Resultados
• Análisis cuantitativo de tejido blando – Pasan el test de normalidad (0.090)
– Pasan el test de ‘equal variance’ (0.209)
• t test: diferencia media en contajes de 52
– (95% confidence interval 12 – 91 counts)
– Significativo (p = 0.011)
– t test score: 2.60
Resultados
• Inter and intra-observer reliability scores
(Cohen’s kappa score)
• kappa = 0.85
0.00 to 0.25 Poor
0.25 to 0.50 Fair
0.50 to 0.75 Good
0.75 and above Excellent
Resultados
Sensitividad
95%
Especificidad
97%
Valor predictivo positivo
99%
Valor predictivo negativo
91%
Qué significan estas imágenes?
1. Aumento de captación en la parte superior de
ASI Sobrecarga de esta porción de la ASI causado por la contra-
nutación
2. Esclerosis Micro-trauma y movimiento repetido (sobrecarga)
3. Aumento de captación de tejidos blandos
posteriores
Sobrecarga de tracción causada per la contra-nutación del sacro
4. Aumento de captación de inserciones
ligamentosas
Sobrecarga de la interfase osteo-ligamentosa
Opciones diagnósticas
Diagnóstico diferencial
a) Falla el cierre de fuerza
b) Falla el cierre de forma
Casos clínicos
La triatleta atropellada
• Fisioterapeuta de 27 años de edad
• Atropellada por un coche durante un
entrenamiento en bicicleta
• Fractura de clavícula distal derecha, no
quirúrgica
La triatleta atropellada
• Dolor ipsilateral de columna lumbar,
cadera y nalga
• Irradiación posterolateral hacia muslo
• Aumenta
– en posición sentada
– al dar vueltas en la cama
– bipedestación, marcha, escaleras
• Exploración clínica positiva. TAC normal
Lanzadora de jabalina
• 23 años, miembro de la selección nacional
• Sesión de pesas, fatiga, cae sentada
• 3 meses de lumbalgia monolateral derecha
• Peor en pedestación, al subir y bajar
escaleras
• Fisioterapia no cambia el cuadro clínico
Lanzadora de jabalina
• Episodio parecido hace tres años,
totalmente recuperada
• Accidente de carretera en 2007, pie
derecho en el freno
• TAC de columna lumbar hace tres años:
inespecífico
• Rayos X, TAC y gammagrafía reciente:
Espondilolistesis L3/4, inactiva
Lanzadora de jabalina
• Exploración
– Gillet +
– P4 +
– ASLR +
– LDSIL +
– Gaenslen -
– Faber -
Imagen
• Radiografía
• TAC antiguo: “normal”
• SPECT-CT
SPECT/CT
• Sacro-ilíaca derecha positiva
• Captación cuantitativa: 76 / 47
• Entesopatía de aductores bilateral
• Entesopatía de isquio tibiales IZQUIERDA
• Espondilolistesis mínima L3/4, sin fractura
de pars interarticularis
Nadadora con ilusiones
• 18 años, especialista en mariposa
• Un mes de lumbalgia, no puede entrenar a
fondo
• Cierta rigidez torácica
• Fisioterapia y masajes no cambian nada
• A 4 meses de las pruebas de selección
olímpica
Nadadora con ilusiones
• Exploración clínica
– Stork +
– ASLR +
– P4 +
– LDSIL +
– SIJ glide ++
– Gaenslen +
– Faber -
– SFFT +
• Hiperactividad de
oblicuos
• Suelo pélvico se
pierde con la
respiración
• Hiperactividad de
flexores de cadera
Nadadora con ilusiones
• Programa de estabilidad lumbopélvica
específico
• Mejora progresiva, pero a los 2 meses
ligera recidiva durante una concentración
• Pruebas de selección olímpica
– Semifinalista en 100 metros mariposa
– Sexta en 200 mariposa (record personal)
Patología sacroilíaca y
lumbalgia del deportista:
clínica, imagen y tratamiento
M Cusí MBBS, FACSP, FFSEM (UK)
Orthosports, Sydney, Australia www.orthosports.com.au
Opciones Diagnósticas
• Insuficiencia sacroilíaca for fallo del
cierre de fuerza (neuromuscular)
• Insuficiencia sacroilíaca for fallo del
cierre de forma (ligamento/hueso)
Pautas terapéuticas
a) Falla el cierre de fuerza
Trabajar la función muscular: programas de
‘core stability’: siempre se comienza aquí
b) Falla el cierre de forma
Reforzar los ligamentos: proloterapia?
Fusión quirúrgica: muy rara vez
Opciones diagnósticas
• Si falla el cierre de fuerza (es decir, si
falla un buen programa de ejercicios que
está bien diseñado y bien ejecutado)
• Es un problema de cierre de forma
(ligamentos)
Cusi MF, JMBT 2010.14(2):152-61
Pauta terapéutica
• Empezar siempre trabajando el
cierre de fuerza
– la coordinación neuromuscular está
alterada en cualquier caso y hay que
rehabilitarla
– la mayoría de pacientes mejoran sin
necesidad de otras modalidades
Opciones terapéuticas
‘Staging’ de los programas de ‘core stability’
1. Reclutamiento individual (ecografía)
• Trabajo de resistencia
2. Reclutamiento en combinación
• Importante no hacerlo de modo prematuro
3. Reclutamiento para actividades funcionales
• Individualizar el programa
• No avanzar de nivel hasta completar el nivel inferior
Por qué fallan a menudo los
programas de ‘core strengthening’?
• Los ejercicios no son específicos
• Incapacidad de aislar transverso, glúteos,
multífido
– DIFICIL sin ecografía de tiempo real
• Progresión prematura
– Peor que no hacer nada (refuerza
malas costumbres)
• OJO con los programas “comerciales”
Pauta terapéutica
• Cuando no hay mejora con un buen
programa de estabilidad
lumbopélvica,
• Falla el cierre de forma – Diagnóstico por exclusión
Pauta terapéutica
• Si falla el cierre de forma
• Compresión externa (cinturón /
faja)
• Reforzar los ligamentos
(proloterapia)
• Fusión quirúrgica (último recurso)
Opciones terapéuticas
• Proloterapia del DIOL (ligamento interoseo posterior)
– Buenos resultados en pacientes seleccionados
(Cusi, Saunders et al, BJSM 2008)
Opciones terapéuticas
• Fusión quirúrgica
– Ultimo recurso
– En general estos casos son debidos a trauma
de alta energía (accidentes de coche)
– Discapacidad moderadamente severa
– Menos de 1% en nuestros pacientes
Factores de pronóstico
• Dolor post parto de predominancia
monolateral, que no cesa en los tres
primeros meses
• Laxitud ligamentosa
• Trauma de alta energía (atropellos,
accidentes de carretera)
• Asociación con pubalgia (osteopatía
dinámica del pubis)
EN RESUMEN - 1
1. 20% o más de las lumbalgias inespecíficas tienen su origen en la ASI
2. 20% de mujeres embarazadas sufren de dolor de cintura pélvica
3. Más frecuente de lo que se piensa en deportistas de élite
4. Hay maniobras clínicas i técnicas de imagen para confirmar el diagnóstico (insuficiencia sacroiliaca)
5. Hay pautas terapéuticas disponibles
EN RESUMEN - 2
• La insuficiencia sacroiliaca es un diagnóstico válido
• Hay que tenerlo en cuenta tanto en deportistas
como en la población general
• Se puede confirmar el diagnóstico clínico con
imagen (SPECT-CT)
• Hoy día es un diagnóstico casi desconocido