Patología prostática en la consulta del médico de familia

Manejo del PSA

Kiko Brotons MuntóGdT Nefrourología semFYC

¿Qué es el PSA?

• PSA es una proteasa sérica análoga a la calicreína producida casi exclusivamente por las células epiteliales de la próstata

• La próstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en el conducto glandular – sólo una pequeña proporción pasa a la circulación

• Es responsable de la licuefacción del semen eyaculado

Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206

¿Qué es el PSA?

•Es un marcador prostático-específico y no cáncer específico•Los varones de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los varones más jóvenes:

40-49 años: 0 - 2,5 ng/ml50-59 años: 0 - 3,5 ng/ml60-69 años: 0 - 4,5 ng/ml70-79 años: 0 – 6,5 ng/ml

•Un nivel alto de PSA se asocia con un aumento de la posibilidad de desarrollar CaP, pero existen otros cuadros clínicos, como ITU, HBP o prostatitis, que también lo pueden elevar.

• Habitualmente se considera como normal los valores por debajo de 4 ng/ml, aunque no hay un punto de corte para que el PSA elimine por completo la posibilidad de encontrar un cáncer de próstata entre los considerados valores normales.

• Estos hallazgos no pueden implicar extender la biopsia de forma universal a todo varón mayor de 50 años por un evidente efecto de sobrediagnóstico y sobretratamiento.

• Tampoco debe suponer atemorizarse ante el PSA y renunciar a su interpretación.

PSA Riesgo de biopsia positiva

0–0,5 ng/mL 6,6%0,6–1 ng/mL 10,1%1,1–2 ng/mL 17,0%2,1–3 ng/mL 23,9%3,1–4 ng/mL 26,9%

Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46

¿Cómo se interpreta?

PSA elevado Si el valor del PSA es > 10 ng/ml hay que realizar una biopsia guiada por

ecografía, considerar otras circunstancias como edad, prostatitis o ser portador de sonda.

Si el valor del PSA se sitúa entre 4 y 10 ng/ml, hay que valorar el cociente PSA libre/total y la velocidad del PSA: Un cociente PSA libre/total > 0,2 (>20%) indica HBP Un cociente PSA libre/total< 0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a

practicar una biopsia. Los pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa las cifras

de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento, por lo que para conocer el valor real de PSA se deberá multiplicar por 2 la cifra de PSA. La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y especificidad del PSA obtenido.

Utilidades del PSA

EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer. 2012

Payne H, Cornford P.. Urol Oncol. 2011 Nov;29(6):593-601

EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer. 2012

Payne H, Cornford P.. Urol Oncol. 2011 Nov;29(6):593-601

Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP

EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer 2012

Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP

Elevación del PSA nadir en pacientes tratados con Dutasterida

URCE/DUT/0024/12

Lecciones aprendidas del manejo del PSA con dutasteridaEstudio REDUCE

Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).

•En aquellos pacientes en tratamiento con Dutasterida se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de tratamiento.

•Posteriormente se recomienda monitorizar los valores de PSA.

•Cualquier aumento confirmado del nivel más bajo de PSA durante el tratamiento, se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los valores se encuentran dentro del rango de la normalidad, podría indicar:

o la presencia de cáncer de próstata (particularmente tumores de alto grado) o ola posibilidad de un incumplimiento del tratamiento con Dutasterida.

Caso Clínico 1: Boro

Boro es un varón de 68 años que acude a la consulta por presentar disuria desde hace 6 meses. Refiere haber

notado pérdida de fuerza del chorro de la micción durante los últimos años

Boro

IPSS = 15

Exploración física

Abdomen,pene y testículos, normales Tacto rectal:

o Próstata indolorao II/IV.o Consistencia fibroelástica, sin nódulos.o Simétricao Móvil.

Laboratorio

Glucemia = 101 mg/ml Creatinina= 1,1 mg/ml

PSA = 5,6 ng/ml

Sedimento de orina

o Hematíes (-)o Leucocitos (-)o Nitritos (-)

Segunda visita

• La segunda determinación de PSA total confirma su elevación. Cociente L/T 13%

• No existe evidencia de ITU.• El tacto ha resultado normal.• No hay antecedentes de Ca prostático

familiar.

Interpretación cifras PSA

Sacar más provecho del PSA: ¿Cómo podemos aumentar su especificidad?

ACEPTADOACEPTADO

En INVESTIGACIÓN

En INVESTIGACIÓN

A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012

Estos derivados de interpretación e isoformas del PSA son poco prácticos y la mayoría no suelen estar recomendados

por las guías de practica clínica

PSA libre/totalProbabilidad de cáncer en función de PSA total y PSAL% Varones con TR no sospechoso, de cualquier edad

PSA libre ayuda a ganar cierta especificidad, pero debe ser usado con precaución ya que numerosos factores pre

analiticos y situaciones clínicas pueden influenciar en la ratio f/t PSA, como por ejemplo la inestabilididad del PSA libre, las caracteristicas de la técnica empleada o el tamaño de la

próstata

PSA libre ayuda a ganar cierta especificidad, pero debe ser usado con precaución ya que numerosos factores pre

analiticos y situaciones clínicas pueden influenciar en la ratio f/t PSA, como por ejemplo la inestabilididad del PSA libre, las caracteristicas de la técnica empleada o el tamaño de la

próstata

PSATotal

Probabilidadde Cáncer

% PSAL

Probabilidadde Cáncer

0-2 ng/mL 1% …. ….2-4 ng/mL 15% …. ….

4-10 ng/mL 25% 0-10% 56%10-15% 28%15-20% 20%20-25% 16%>25% 8%

>10 ng/mL >50% …. ….

23%*

*Martínez-Piñeiro L,. Eur Urol 2000;37:289-296. Catalona W. JAMA 279 (19):  pp. 1542-7

Luis tiene 54 años acude a la consulta con Síntomas de Tracto Urinario Inferior desde hace 6 meses que le

impiden conciliar el sueño y le son muy molestos

Caso Clínico 2: Luís

Luís

• IPSS = 14• Glucemia, creatinina y sedimento de orina, normales• PSA = 3,2 ng/ml• Tacto rectal:

o Próstata indolorao III/IV.o Consistencia normal, sin nódulos.o Simétricao Móvil

• Ecografía: riñones y vías normales. VP= 49 g. Sin residuo postmiccional

Luís

• IPSS moderado con criterios de progresión: Tacto III/IV PSA = 3,2 ng/ml VP =49 g

• Tratamiento combinado: alfa-bloqueante + 5-ARI

•Se le cita a seguimiento a los 6 meses.

•¿Qué hacemos?

Realización del IPSS y PSA

IPSS ha mejorado 5 puntos y PSA y ha bajado a 1.9 ng/ml

•¿Qué hacemos?

Luís

• El PSA se ha reducido de 3,2 a 1,8ng/ml. • ¿CÓMO INTERPRETAMOS ESTA REDUCCIÓN?

1. Los 5ARI reducen el PSA:• En ~50% a los seis meses

La disminución producida ¿es la esperada?

2. Para calcular a que cifras de PSA correspondería en ausencia de inhibidor de 5ARI debemos multiplicar la cifra por dos.

La sensibilidad y especificidad de PSA para la detección de CaP se mantiene con la regla de doblar el valor1,2

Las cifras calculadas en este paciente equivaldrían a 3,8 ng/ml sin el efecto del 5ARI

Impacto de 5ARI en el PSA y en la detección de CaP

1. Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202; 2. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62;

¿Qué hacemos?

La reducción del PSA a los 6 meses del tratamiento con 5-ARI es inferior al 50%

Podríamos interpretarlo como un incremento de 0,6 ng/ml en 6 meses

Derivar a urología vs nuevo control del PSA a los 6 meses

VELOCIDAD DE PSA

• El incremento de PSA con el tiempo (VPSA) no parece añadir rentabilidad diagnóstica al PSA total en pacientes con PSA elevado, pero puede ser de utilidad en pacientes con PSA “normal” (menor de 4 ng/ml)1.

• La sensibilidad de la VPSA se incrementa en pacientes tratados con inhibidores de los 5-ARI 2

1.Shariat SF, Scardino PT.Can J Urol. 2008 Dec;15(6):4363-74. 2 Thompson IM. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1128–33. 3 Marks et al. J.Urol 2006; 176:868-74.

?

Ramirez, M.L. . Eur Urol 2008; 54(2): 291-302 Carter HB et al. JNCI 2006; 98: 1521

Velocidad PSA

Toni tiene 49 años, acude a nuestra consulta solicitando un chequeo de la próstata. No presenta

síntomas urinarios

Caso Clínico 3: Toni

¿Qué hacemos?

¿Qué hacemos?

Le preguntamos si tiene algún familiar de primer grado con antecedentes de CaP.

Su padre fue diagnosticado de CaP a los 70 años y su hermano mayor acaba de ser diagnosticado de CaP con 60 años

Cáncer de próstata. Factores de riesgo

Cáncer de próstata. Factores familiares y hereditarios

Cáncer de próstata hereditario

¿Qué hacemos?

PSA total = 2,2 ng/ml. %PSA libre /PSA total = 26% ¿Cuándo le repetiremos el PSA?

Periodicidad recomendada para la repetición de las cifras plasmáticas de PSA en función de la cifra inicial

American Cancer Society. 2012

American Cancer Society. 2012

EAU. 2012 EAU. 2012

Ángel es un varón de 80 años con síntomas de HBP pero que no esta molesto por ellos, no solicito tratamiento para su HBP pero llega a la

consulta solicitando un PSA ya que su amigo de partida le han diagnosticado de Cáncer de próstata al solicitarle un PSA

.

Caso Clínico 4: Ángel

¿Qué hacemos?

Se recomienda valorar los niveles de PSA en:•Varones mayores de 50 años que consulten por STUI•Varones mayores de 45 años con un antecedente familiar de primer grado de CaP.•Varones mayores de 40 años con 2 o más antecedentes familiares de primer grado de CaP.•Varones de raza negra mayores de 45 años.

•En varones mayores de 70 años o con esperanza de vida inferior a 10 años no se recomienda la realización de una estrategia diagnóstica precoz

Tito acaba de cumplir 50 años. Viene a la consulta remitido por su esposa y porque ha oido las recomendaciones de un

afamado urólogo por la tele, referentes a la necesidad de revisarse la próstata con el PSA a los 50.

Caso Clínico 6: Tito

¿Qué hacemos?

Cáncer de próstata. España:

Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive

Services Task ForceChou R, Croswell JM, Dana T, et al. Ann Intern Med. 2011

6;155(11):762-71.

Estudios de Screening en cáncer de próstata

PLCO. 2009/12 ERSPC. 2012

Estudio PLCO (Andriole y cols.) 2009/12

Estudio ERSPC (Schroder y cols) 2012

Tasas de incidencia acumulada de CaP en los brazos de intervención y control fueron 108,4 y 97,1 por 10.000 personas-año, respectivamente, resultando en un aumento relativo del 12% en el grupo de intervención (RR = 1,12, IC 95% = 1,07 a 1,17) . 4250 CaP diagnosticados en grupo de screening (10,7% fallecieron por otras causas) vs 3815 en el grupo control (9,9% fallecieron por otras causas)

PSA (+) 16.2% (11.1-22.3% ). Falsos (-): 75.9% (13,308) biopsias (RAO, ITU 1/200)Reducción absoluta de la mortalidad de 0,10 muertes/1.000 per-año global , 1,07 muertes muertes/1.000 per-año en el grupo sometido a aleatorización

La mayoría de los tumores en ambas poblaciones, cribado y control, son estadio II

La mayoría de los tumores en las poblaciones de cribado y control eran estadio I

La mayoría de los tumores en ambas poblaciones son Gleason combinado 5-6 en la biopsiaMenos CaP alto grado en grupo de screening

Gleason 2-6 en la mayoría de los tumores en grupo de cribado y controlesGleason ≥ 7. 27.8% screening VS 45.2% en controles

Muy baja mortalidad por CaP que no difería significativamente entre los 2 grupos 13 años: tasas de mortalidad acumulada de CaP en los brazos de intervención y control fueron 3,7 y 3,4 muertes por cada 10 000 personas-año, respectivamente, resultando en una diferencia no estadísticamente significativa entre los dos grupos (RR = 1,09, IC 95% = 0,87 a 1,36).No diferencia de muertes por otras causas

El cribado redujo la mortalidad cáncer-específica el 21%. (p=0,04)Para prevenir 1 muerte por CaP sería necesario someter a cribado a 1055 varones y se tendrían que tratar 37 casos

Subestudios ERSPC:Rama española del ERSPC

2416 en grupo screening vs 1862 en controlesSeguimiento: 13,3 años

Novedades en screeningVan Leeuwen PJ, et al.. Eur J Cancer. 2010;46(2):377-83

Subestudio ERSPC (section Rotterdam). El screening produce una reducción relativa de las metástasis por CaP del 53% y del 37% de la mortalidad después de 8.5 años de observación.

Roobol MJ, et al. Eur Urol. 2009 Oct;56(4):584-91.

Un análisis posterior del ERSPC ajustado por adherencia al screening (no acudir) y por contaminación en el brazo control demostró que la reducción de la mortalidad por cáncer pudiera ser del 31% y no del 20% (HR: 0.69

Shteynshlyuger A, Andriole GL.. J Urol. 2011 Mar;185(3):828-32

El coste por el screening y por tratamiento para prevenir 1 muerte por cáncer de próstata fue de 5.227.306 dólares sobre la base de los resultados de Europa y extrapolado a los Estados Unidos.

Hugosson J, et al.. Lancet Oncol 2010;11:725-32.

Rama sueca de ERSPC (mayor seguimiento, 14 años). 50-64 añosReducción de la mortalidad del 44% en grupo screening (20.000)Para prevenir 1 muerte: 293 cribados y tratar 12 casos No diferencias en mortalidad por todas las causas

Sandblom G, et al. BMJ. 2011 Mar 31;342:d1539. doi: 10.1136/bmj.d1539.

Norrköping, Sweden . Tras 20 años de seguimiento la tasa de mortalidad por CaP no fue significativamente diferente entre los hombres en el grupo de cribado y los del control de grupo

Cribado de Cáncer de próstata

Cribado de Cáncer de próstata

Schröder y cols. N.Engl.J.Med 2009. Smith RA CA cancer J Clin 2009 USPSTF . Ann Intern Med 2008.

Screnning basado en riesgo individual

Zhu X, et al. Eur Urol. 2012 Apr;61(4):652-61.

Recomendación Sociedad Europea de Urología

Sociedad American de Urología

Sociedad Americana del

cáncer

U.S. Preventive Services

Task Force

Año de publicación 2012  2009 2010  2011

Decisión compartida entre medico y paciente

Si Si Si Si (cuando el paciente solicita el

screening)

Tipo de cribado Oportunista Ofrecer en asintomáticos Ofrecer en asintomáticos

No indicado (D)

Edad de inicio del screening

Riesgo medio 40 (basal y actuar en función de estos niveles)

40 50 No aplicable

Alto riesgo (negros afroamericanos y/o familiares 1º grado con CaP)

40 40-45 No aplicable

Abandonar Screening

75 años con PSA ≤ 3 ng/ml

Expectativa de vida < 10 años

Expectativa de vida < 10 años

No aplicable

Prueba de despistaje PSA, TR PSA, TR (opcional) No aplicable

Frecuencia del screening

Según PSA: cada 8 años si PSA ≤ 1ng/ml

Anual (posiblemente con menos

frecuencia a los hombres a los 40

años)

Anual (cada dos años, cuando PSA

<2.5 ng/ml)

No aplicable

Criterios para realizar biosia

TR sospechosoPSA Total ( ≥ 3

ng/ml para varones jóvenes), PSA libre, ACP3, los anteriores

resultados de la biopsia, l

Edad, antecedentes familiares, raza o grupo étnico, los

hallazgos en el TR, PSA total, PSA libre, velocidad de PSA, la densidad de PSA, los anteriores resultados

de la biopsia, las enfermedades coexistentes

PSA ≥ 4.0 ng/ml, TR sospechoso; individualizar evaluación

ción, siPSA is 2.5-4.0 ng/ml

No aplicable

Zhu X. Risk-based prostate cancer screening. Eur Urol. 2012 Apr;61(4):652-61. Hoffman RM. N Engl J Med 2011; 365:2013-2019

PAAPS (2011): No existe evidencia científica suficiente para recomendar el cribado sistemático del CaP en las personas asintomáticas.Los pacientes que soliciten el cribado deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y riesgos del mismo y del tratamiento.

¿Qué hacemos con los varones asintomáticos entre los 50 y los 69 años?

Informar y Compartir con el paciente las decisiones sobre el diagnóstico precoz del CaP

¡Muchas gracias!