patologia anorifcial clases

PATOLOGÍA ANORRECTAL PATOLOGÍA ANORRECTAL BENIGNABENIGNA

HGA Enrique TornúHGA Enrique TornúJefe: Dr. Juan E. RainoneJefe: Dr. Juan E. Rainone

Residencia de Cirugía GeneralResidencia de Cirugía General20082008

Cirugía General Hospital TornúCirugía General Hospital Tornú

““RESPETAR EL RESPETAR EL PUDOR, EL TEMOR Y PUDOR, EL TEMOR Y

EL DOLOR DEL EL DOLOR DEL PACIENTE”PACIENTE”Roberto A. GarrizRoberto A. Garriz


ANOANO

Conducto anal anatómicoConducto anal anatómico Desde la línea dentada hasta el margen analDesde la línea dentada hasta el margen anal

Conducto anal quirúrgicoConducto anal quirúrgico Desde el borde superior del anillo anorrectal Desde el borde superior del anillo anorrectal

hasta el margen analhasta el margen anal Longitud: 4 cmLongitud: 4 cm Angulo de 80° con el rectoAngulo de 80° con el recto


Relaciones Relaciones

AnteriorAnterior Bulbo uretral y próstata en el hombre y Bulbo uretral y próstata en el hombre y

vagina en la mujervagina en la mujer PosteriorPosterior

Rafe anococcígeo Rafe anococcígeo LateralesLaterales

Fosas isquiorrectalesFosas isquiorrectales


RelacionesRelaciones


Morfología InternaMorfología Interna

Línea pectínea o dentadaLínea pectínea o dentada Vestigio de la membrana cloacalVestigio de la membrana cloacal A 2 cm del margen analA 2 cm del margen anal

PectenPecten Primer cm desde el margen analPrimer cm desde el margen anal Mucosa azulada, delgada, de límites imprecisosMucosa azulada, delgada, de límites imprecisos

Columnas de MorgagniColumnas de Morgagni De 6 a 14De 6 a 14 Pliegues de la mucosa que se originan al estrecharse el Pliegues de la mucosa que se originan al estrecharse el

rectorecto Criptas de MorgagniCriptas de Morgagni


Morfología internaMorfología interna


Histología del conducto analHistología del conducto anal

Zona colorrectalZona colorrectal Zona anal transicional (ZAT)Zona anal transicional (ZAT)

Desde 1 cm hacia proximal de la línea Desde 1 cm hacia proximal de la línea dentada hasta 0,5 cm hacia distal de la dentada hasta 0,5 cm hacia distal de la mismamisma

Zona escamosaZona escamosa Piel perianalPiel perianal


Glándulas AnalesGlándulas Anales

De 4 a 10De 4 a 10 Tapizadas por epitelio columnar Tapizadas por epitelio columnar

estratificado que se abre en una estratificado que se abre en una criptacripta

Penetran submucosa, esfínter interno Penetran submucosa, esfínter interno y su cuerpo se aloja en el espacio y su cuerpo se aloja en el espacio interesfintéricointeresfintérico


Espacios en relación con el Espacios en relación con el conducto analconducto anal

Espacio perianalEspacio perianal Espacio isquiorrectalEspacio isquiorrectal Espacio submucosoEspacio submucoso Espacio pelvirrectal o supraelevadorEspacio pelvirrectal o supraelevador Espacio postanalEspacio postanal Espacio interesfintéricoEspacio interesfintérico


Espacios en relación con el Espacios en relación con el conducto analconducto anal


Aparato esfinterianoAparato esfinteriano

Esfínter internoEsfínter interno Continuación de fibras musculares lisas Continuación de fibras musculares lisas

del rectodel recto 1-2 mm de espesor y 2-3 cm de altura1-2 mm de espesor y 2-3 cm de altura Borde superior difuso y borde inferior Borde superior difuso y borde inferior

claramente distinguidoclaramente distinguido Inervado por el sistema nervioso Inervado por el sistema nervioso

autónomo (continencia involuntaria)autónomo (continencia involuntaria)



Músculo longitudinal conjuntoMúsculo longitudinal conjunto Capa longitudinal del recto que se junta Capa longitudinal del recto que se junta

con fibras del puborrectal y fibras con fibras del puborrectal y fibras conectivasconectivas

Constituye el músculo Corrugator Cutis Constituye el músculo Corrugator Cutis Ani y el ligamento suspensorio de la Ani y el ligamento suspensorio de la mucosa o músculo de Parksmucosa o músculo de Parks



Esfinter externoEsfinter externo 3 haces: superior (fusionado al 3 haces: superior (fusionado al

puborrectal), medio e inferior o puborrectal), medio e inferior o subcutáneosubcutáneo

Inervado por el sistema nervioso Inervado por el sistema nervioso voluntariovoluntario



Elevador del anoElevador del ano Separa la pelvis del perinéSepara la pelvis del periné Forma parte del piso pélvicoForma parte del piso pélvico Tres haces: ileococcígeo, pubococcígeo, Tres haces: ileococcígeo, pubococcígeo,

puborrectalpuborrectal Solo el puborrectal forma parte del Solo el puborrectal forma parte del

aparato esfinterianoaparato esfinteriano


ArteriasArterias

Hemorroidal superiorHemorroidal superior Rama terminal de la Mesentérica InferiorRama terminal de la Mesentérica Inferior Se bifurca en 2 ramas y a nivel del anillo anorrectal se Se bifurca en 2 ramas y a nivel del anillo anorrectal se

divide en aproximadamente en 5 ramasdivide en aproximadamente en 5 ramas Hemorroidal mediaHemorroidal media

Rama de la hipogástricaRama de la hipogástrica Llega al recto a través de los aleronesLlega al recto a través de los alerones

Hemorroidal inferior Hemorroidal inferior Rama terminal de la pudenda internaRama terminal de la pudenda interna Atraviesa la fosa isquiorrectal y penetra al esfínter por Atraviesa la fosa isquiorrectal y penetra al esfínter por

debajo de la línea dentadadebajo de la línea dentada


VenasVenas

Homónimas a las arteriasHomónimas a las arterias Hemorroidales superiores (afluentes de Hemorroidales superiores (afluentes de

la porta) y hemorroidales medias e la porta) y hemorroidales medias e inferiores (afluentes de la VCI) inferiores (afluentes de la VCI) constituyen una anastomosis portocavaconstituyen una anastomosis portocava

Plexo hemorroidal internoPlexo hemorroidal interno Plexo hemorroidal externoPlexo hemorroidal externo


InervaciónInervación

Esfínter externoEsfínter externo Rectal inferior (rama del pudendo)Rectal inferior (rama del pudendo) Rama perineal de S4Rama perineal de S4

Esfínter internoEsfínter interno Fibras simpáticas (estimuladoras)Fibras simpáticas (estimuladoras) Fibras parasimpáticas (inhibidoras)Fibras parasimpáticas (inhibidoras)

Elevador del anoElevador del ano Cara pélvica: ramas de S4Cara pélvica: ramas de S4 Cara inferior o perineal: rectal inferior y ramas del Cara inferior o perineal: rectal inferior y ramas del

pudendo pudendo


PATOLOGÍA HEMORROIDALPATOLOGÍA HEMORROIDAL

HemorroidesHemorroides Dilataciones vasculares normales por encima y por Dilataciones vasculares normales por encima y por

debajo de la línea pectíneadebajo de la línea pectínea NO DEBEN SER TRATADASNO DEBEN SER TRATADAS

Patología hemorroidalPatología hemorroidal Síntomas: sangrado(80%) , prolapso, prurito, dolor Síntomas: sangrado(80%) , prolapso, prurito, dolor

(infrecuente)(infrecuente) ClasificaciónClasificación

Internas o externasInternas o externas Grados I-IVGrados I-IV


EtiopatogeniaEtiopatogenia

Teoría mecánica:Teoría mecánica: tejido músculo-elástico tejido músculo-elástico de sostén tiende a degenerarse con la de sostén tiende a degenerarse con la edad, lo que lleva a laxitud de los medios edad, lo que lleva a laxitud de los medios de fijación y prolapsode fijación y prolapso

Teoría hemodinámica:Teoría hemodinámica: aumento del flujo aumento del flujo en territorio de art. Mesentérica Inferior + en territorio de art. Mesentérica Inferior + rémora y reflujo en la circulación venosarémora y reflujo en la circulación venosa

Teoría esfintérica: espasticidad del esfínter Teoría esfintérica: espasticidad del esfínter internointerno


Hemorroides InternasHemorroides Internas


Hemorroides ExternasHemorroides Externas


TratamientoTratamiento

Grado 1 y 2: tto médico o alternativoGrado 1 y 2: tto médico o alternativo Grado 3: tto médico, alternativo o Grado 3: tto médico, alternativo o

quirúrgicoquirúrgico Grado 4: tto quirúrgicoGrado 4: tto quirúrgico


Tratamiento médicoTratamiento médico

Corregir constipación y diarreaCorregir constipación y diarrea Abundante fibra y líquidosAbundante fibra y líquidos Supresión de elementos irritantes de la dietaSupresión de elementos irritantes de la dieta Evitar uso de papel higiénicoEvitar uso de papel higiénico Episodios agudosEpisodios agudos

Baños de asientoBaños de asiento AnalgésicosAnalgésicos Cremas con corticoides o anestésicosCremas con corticoides o anestésicos Venoconstrictores Venoconstrictores


Tratamiento no quirúrgico o Tratamiento no quirúrgico o alternativoalternativo

Ligaduras elásticasLigaduras elásticas Inyecciones esclerosantes Inyecciones esclerosantes

FibrosisFibrosis Fotocoagulación infrarrojaFotocoagulación infrarroja Fotocoagulación con láserFotocoagulación con láser Crioterapia Crioterapia


Hemorroidectomía: Hemorroidectomía: PrincipiosPrincipios

Incisión triangular con base externa en la Incisión triangular con base externa en la piel, separando por disección haces del piel, separando por disección haces del esfínter externo e interno hasta esfínter externo e interno hasta sobrepasar la línea pectíneasobrepasar la línea pectínea

Ligadura del pedículo hemorroidalLigadura del pedículo hemorroidal Mantenimiento de puentes cutáneo Mantenimiento de puentes cutáneo

mucososmucosos Hemostasia cuidadosaHemostasia cuidadosa


Hemorroidectomía abierta Hemorroidectomía abierta (Milligan y Morgan)(Milligan y Morgan)

Tracción con 2 pinzas de Kocher y Tracción con 2 pinzas de Kocher y con Gregoire por encima de la línea con Gregoire por encima de la línea pectíneapectínea

Incisión separando ovillo vascular de Incisión separando ovillo vascular de esfínter internoesfínter interno

Sobrepasar línea pectínea y ligadura Sobrepasar línea pectínea y ligadura de pedículo ( punto por transfixión)de pedículo ( punto por transfixión)


Hemorroidectomía abierta Hemorroidectomía abierta (Milligan y Morgan)(Milligan y Morgan)


Hemorroidectomía cerrada Hemorroidectomía cerrada (Técnica de Ferguson)(Técnica de Ferguson)

Disección, ligadura y escisión igual Disección, ligadura y escisión igual que en técnica abiertaque en técnica abierta

Cierre primario del lecho cruento en Cierre primario del lecho cruento en forma longitudinal con surget de forma longitudinal con surget de material reabsorbiblematerial reabsorbible


Hemorroidectomía cerrada Hemorroidectomía cerrada (Técnica de Ferguson)(Técnica de Ferguson)


Operación de WiteheadOperación de Witehead

Extirpación de toda la zona Extirpación de toda la zona hemorroidaria del conducto anal, hemorroidaria del conducto anal, realizando sutura mucocutánea a nivel realizando sutura mucocutánea a nivel de la cresta pectíneade la cresta pectínea


ComplicacionesComplicaciones

TrombosisTrombosis Fluxión Fluxión


Trombosis Trombosis

Coagulación intravascular de una vena Coagulación intravascular de una vena hemorroidal interna, externa o ambashemorroidal interna, externa o ambas

Induración dolorosa, azul violáceo de Induración dolorosa, azul violáceo de tamaño variable (dx diferencial con tamaño variable (dx diferencial con melanoma)melanoma)

Dolor severo dura 48-72 hsDolor severo dura 48-72 hs Trombos pequeños: tratamiento médicoTrombos pequeños: tratamiento médico


Trombosis: tratamiento Trombosis: tratamiento quirúrgico quirúrgico

Indicado si:Indicado si: Dolor muy intensoDolor muy intenso No involuciona con tratamiento médicoNo involuciona con tratamiento médico UlceraciónUlceración

HemorroidectomíaHemorroidectomía Mejores resultados que la evacuación del Mejores resultados que la evacuación del

trombotrombo Menor dolor, recidivas y formación de plicomasMenor dolor, recidivas y formación de plicomas


Trombosis hemorroidalTrombosis hemorroidal


Fluxión Fluxión

““Crisis hemorroidaria” causada por algún Crisis hemorroidaria” causada por algún esfuerzo que conduce a la tromboflebitis esfuerzo que conduce a la tromboflebitis de los plexos internos y externosde los plexos internos y externos

Toda la circunferencia anal o un hemianoToda la circunferencia anal o un hemiano Se provoca el prolapso de las Se provoca el prolapso de las

hemorroides internas que arrastran en hemorroides internas que arrastran en su descenso la mucosa rectalsu descenso la mucosa rectal

Círculo vicioso por dolorCírculo vicioso por dolor


Fluxión: tratamientoFluxión: tratamiento

Médico: con disminución del dolor y Médico: con disminución del dolor y reducción del edema en 48-72 hsreducción del edema en 48-72 hs Resolución total en 14 díasResolución total en 14 días Se difiere acto quirúrgico, que muchas Se difiere acto quirúrgico, que muchas

veces deja de ser necesarioveces deja de ser necesario Quirúrgico: siempre que haya Quirúrgico: siempre que haya

necrosisnecrosis


Fluxión hemorroidalFluxión hemorroidal


Complicaciones post Complicaciones post quirúrgicasquirúrgicas

TempranasTempranas Sangrado Sangrado Dolor Dolor Retención urinaria (10-30%)Retención urinaria (10-30%)

TardíasTardías EstenosisEstenosis Incontinencia Incontinencia RecidivaRecidiva Plicomas sintomáticosPlicomas sintomáticos


ABSCESOSABSCESOS

Presencia de pus en cavidad neoformadaPresencia de pus en cavidad neoformada 90% de origen criptoglandular90% de origen criptoglandular ClasificaciónClasificación

PerianalPerianal IsquiorrectalIsquiorrectal Pelvirrectal o supraelevadorPelvirrectal o supraelevador RetroanalRetroanal En herraduraEn herradura


Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

DolorDolor EritemaEritema Aumento de Tº localAumento de Tº local FluctuaciónFluctuación


Absceso en herraduraAbsceso en herradura



DEBE SER DRENADO EN EL MOMENTO DEBE SER DRENADO EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO. LA FALTA DE DEL DIAGNÓSTICO. LA FALTA DE FLUCTUACION NO ES RAZON PARA NO FLUCTUACION NO ES RAZON PARA NO HACERLOHACERLO

Si el absceso es grande debe drenarse Si el absceso es grande debe drenarse lo más cerca posible del ano, lo más cerca posible del ano, disminuyendo así el tamaño de una disminuyendo así el tamaño de una potencial fístulapotencial fístula


Absceso perianal: drenajeAbsceso perianal: drenaje


Tratamiento primario del Tratamiento primario del abscesoabsceso

Se drena absceso y se busca el orificio internoSe drena absceso y se busca el orificio interno Se progresa estileteSe progresa estilete Se realiza fistulotomía o colocación de sedalSe realiza fistulotomía o colocación de sedal Argumentos en contraArgumentos en contra

2/3 no desarrollarán fístula2/3 no desarrollarán fístula Debe realizarse en quirófano, bajo anestesiaDebe realizarse en quirófano, bajo anestesia En más de la mitad de los pacientes no se En más de la mitad de los pacientes no se

encuentra el orificio internoencuentra el orificio interno Mayor incidencia de incontinenciaMayor incidencia de incontinencia


Evolución post quirúrgicaEvolución post quirúrgica

CuraciónCuración Drenaje insuficiente o recidivaDrenaje insuficiente o recidiva FístulaFístula


FÍSTULAS PERIANALESFÍSTULAS PERIANALES

Comunicación a través de un Comunicación a través de un trayecto inflamatorio crónico de la trayecto inflamatorio crónico de la luz anorrectal con la piel perianalluz anorrectal con la piel perianal

95% origen criptoglandular95% origen criptoglandular Historia de absceso que se avenó Historia de absceso que se avenó

espontaneamente o que requirió espontaneamente o que requirió tratamiento quirúrgicotratamiento quirúrgico


Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Secreción purulentaSecreción purulenta DermatitisDermatitis PruritoPrurito IrritaciónIrritación


Clasificación de ParksClasificación de Parks

InteresfinterianasInteresfinterianas TransesfinterianasTransesfinterianas SupraesfinterianasSupraesfinterianas ExtraesfinterianasExtraesfinterianas


Fístula perianalFístula perianal


Ley de Goodsall SalmonLey de Goodsall Salmon


Tratamiento quirúrgico: Tratamiento quirúrgico: principiosprincipios

Identificación de orificios interno y Identificación de orificios interno y externoexterno

Identificación de trayecto principal y Identificación de trayecto principal y los secundarioslos secundarios

Preservar la mayor cantidad de Preservar la mayor cantidad de esfínteresfínter

Evitar distorsión de la anatomía analEvitar distorsión de la anatomía anal


Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

FistulotomíaFistulotomía FistulectomíaFistulectomía SedalesSedales ColgajosColgajos


FistulotomíaFistulotomía

Técnica más usadaTécnica más usada Indicada enIndicada en

SubmucosasSubmucosas InteresfinterianasInteresfinterianas Transesfinterianas bajasTransesfinterianas bajas

Destechar trayecto y curetearDestechar trayecto y curetear Complicaciones: incontinenciaComplicaciones: incontinencia


FistulotomíaFistulotomía


FistulectomíaFistulectomía

Exéresis de la fístulaExéresis de la fístula Dos grandes desventajasDos grandes desventajas

Mayor resección quirúrgica, con más sección de Mayor resección quirúrgica, con más sección de músculo, piel (mayor tejido cicatrizal) que origina músculo, piel (mayor tejido cicatrizal) que origina un ano defectuosoun ano defectuoso

Mayor tiempo de cicatrizaciónMayor tiempo de cicatrización Complicaciones: incontinencia (3 veces más Complicaciones: incontinencia (3 veces más

frecuente que en la fistulotomía)frecuente que en la fistulotomía) No es recomendable excepto cuando es No es recomendable excepto cuando es

necesario proveer material para histologíanecesario proveer material para histología


SedalesSedales

Presencia de un cuerpo extraño que genera fibrosis y Presencia de un cuerpo extraño que genera fibrosis y corta el trayecto y el esfínter por debajocorta el trayecto y el esfínter por debajo

Tejido cicatrizal fija ambas partes del esfínterTejido cicatrizal fija ambas partes del esfínter Se puede colocar ajustado (se controla cada 15 días) o Se puede colocar ajustado (se controla cada 15 días) o

flojoflojo Se deja 4-6 semanasSe deja 4-6 semanas Indicado enIndicado en

Transesfinterianas altas Transesfinterianas altas SupraesfinterianasSupraesfinterianas

Ventaja: < incontinenciaVentaja: < incontinencia Desventaja: disconfortDesventaja: disconfort


SedalesSedales


FISURA ANALFISURA ANAL

Generalmente en piel modificada del rafe Generalmente en piel modificada del rafe posterior del ano, apoyándose sobre esfínter posterior del ano, apoyándose sobre esfínter anal internoanal interno

Fisuras anteriores son más frecuentes en Fisuras anteriores son más frecuentes en mujeres, 10% y solo 1% en hombresmujeres, 10% y solo 1% en hombres

Principal factor desencadenante: constipaciónPrincipal factor desencadenante: constipación Tríada fisurariaTríada fisuraria

FisuraFisura Hemorroide o plicoma centinelaHemorroide o plicoma centinela Papila hipertróficaPapila hipertrófica


Tríada fisurariaTríada fisuraria


Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Dolor intenso y punzante durante la Dolor intenso y punzante durante la defecación que dura minutos u horas defecación que dura minutos u horas y disminuye hasta una nueva y disminuye hasta una nueva evacuaciónevacuación

Proctorragia Proctorragia Prurito, ardorPrurito, ardor


ClasificaciónClasificación

AgudasAgudas CrónicasCrónicas


AgudasAgudas

Bordes aplanados y fondo rojizo de tejido Bordes aplanados y fondo rojizo de tejido conectivo submucosoconectivo submucoso

Tratamiento médico: Tratamiento médico: Corregir constipaciónCorregir constipación Baños de asientoBaños de asiento Pomadas locales: anestésicos, corticoides, Pomadas locales: anestésicos, corticoides,

nitroglicerinanitroglicerina Inyección de toxina botulínicaInyección de toxina botulínica Buena respuesta en 90%Buena respuesta en 90%


CrónicasCrónicas

Bordes sobreelevados e indurados y Bordes sobreelevados e indurados y fondo en el que se pueden ver fibras fondo en el que se pueden ver fibras transversales del esfínter internotransversales del esfínter interno

< 50% de respuesta a tratamiento < 50% de respuesta a tratamiento médicomédico




Esfinterotomía lateral internaEsfinterotomía lateral interna Sección de esfínter interno hasta la línea pectíneaSección de esfínter interno hasta la línea pectínea Abierta Abierta Cerrada (Notaras)Cerrada (Notaras)

Fisurectomía ( se complementa con ELI)Fisurectomía ( se complementa con ELI) Deja gran superficie cruenta y prolongado tiempo de Deja gran superficie cruenta y prolongado tiempo de

cicatrizacióncicatrización AnoplastiaAnoplastia

Fisurectomía+ ELI+ deslizamiento de colgajos cutáneosFisurectomía+ ELI+ deslizamiento de colgajos cutáneos


ELIELI


ELI: exposición del esfínterELI: exposición del esfínter


““El cirujano joven que asimila los El cirujano joven que asimila los principios básicos de la asepsia, la principios básicos de la asepsia, la hemostasia y la delicadeza para los hemostasia y la delicadeza para los tejidos aprendió sus más difíciles tejidos aprendió sus más difíciles lecciones. lecciones.

No puede haber música sin solfeo como No puede haber música sin solfeo como no puede haber cirugía sin reglas no puede haber cirugía sin reglas básicas”básicas”


“ “Prudencia no es timidez ni freno Prudencia no es timidez ni freno para la acción; es una virtud, para la acción; es una virtud, significa discernimiento, cordura, significa discernimiento, cordura, juzgar con objetividad y juzgar con objetividad y ecuanimidad. También incluye ecuanimidad. También incluye elegir la oportunidad sin perderla elegir la oportunidad sin perderla ni precipitarla”ni precipitarla”

patologia anorifcial clases

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