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Patología ortopédica de la marcha en el niño

César García Fontecha

Unitat d’Ortopèdia Pediàtrica

Marcha normal

Definición:Conjunto de movimientos rítmicos, eficientes y coordinados del tronco y las extremidades que nos permite el desplazamiento con un mínimo de gasto energético.

Fases del ciclo: Estancia 60%: choque del talón, estancia media y propulsiónBalanceo 40%

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Marcha normal

Adquisición de la marcha: etapas10-12 meses: marcha asistida12-14 meses: marcha autónoma17-21 meses: sube escaleras2,5-3 años: monopedestación3 años: patrón normal marcha

Menor de 3 años:Mayor cadenciaMenor velocidadMayor base de sustentaciónMusculatura abductora más débilAnomalías fisiológicas del apoyo (equinismo transitorio)


Alteraciones de la marcha


Marcha patológica

Causas:DolorTrastorno neuromuscular: debilidad, tonoAlteraciones del movimiento: articularAlteraciones estructurales músculo-esqueléticas


Alteraciones de la marcha: dolor


Alteraciones de la marcha: n-muscular


Alteraciones de la marcha: articular


Alteraciones de la marcha: anatomía


Valoración

AnamnesisExploración física

GeneralAnálisis de la marchaMúsculo-esqueléticaNerurológica

Exploraciones complementarias


Valoración: anamnesis

La alteración de la marchaDuración y evolución

Posibles causasDesarrollo psicomotor: perinatal, inicio marchaDolor: localización, tipo, característicasAntecedente traumáticoActividad deportivaSintomatología asociada (fiebre, cuadro tóxico...)Infecciones víricas recientes

Interferencia o repercusión en AVD


Valoración: marcha

Fase estanciaContacto del talón, rodilla en extensión, despegue del hallux

Fase de balanceoAntepié no caído

OtrosSimetría EEII, el tronco, equilibrioBase sustentación


Valoración: músculo-esquelética

Perfil torsionalPerfil angularDismetrías EEIIBalance articularBalance muscularPuntos dolorosos peri/articularesRevisión del calzado


Valoración: perfil torsional

Situación al nacimientoGran anteversión femoral (30-40º)Escasa rotación tibial externa (5º).Actitud en rotación externa de las extremidades inferiores



Evolución: Desaparece la actitud en rotación externa de las caderasInicio marcha: extremidades inferiores en rotación interna. Las fuerzas musculares actúan sobre el crecimiento óseo provocando una rotación externa progresiva de la extremidad. Madurez ósea: anteversión femoral 15º y la torsión tibial externa 15º.



Deformidad: Marcha con los pies hacia adentro: intoeingMarcha con los pies hacia fuera: outoeing



Maniobras de exploración:1. Ángulo de progresión del pie2. Versión femoral3. Versión tibial4. Forma del pie



1. Ángulo de progresión del pie:Intoeing y outoeing



2. Versión femoral:Anteversión femoral = rotación interna femoralRetroversión femoral = rotación externa femoral



2. Versión femoral



2. Versión femoral:Anteversión femoral excesiva (=intoeing)



3. Versión tibial:Rotación tibial externa → outoeingRotación tibial interna → intoeing



4. Forma del pie:Metatarso adducto (=intoeing)



Valores normales (± 2 sd)

>90º

>90º

Asimetrías



Asimetrías

Torsión tibial externa EIDNO ortesisCIRUGÍA: Osteotomía desrotadora


Valoración: perfil angular

Desarrollo normal:Nacimiento: genu varo fisiológico de 15 grados Hasta los 2 años: pérdida del varo hasta 0 gradosHasta 3-4 años: valgo progresivo hasta 11 gradosHasta 7 años: realineación hasta los 7 grados de valgo ± 10º



Desarrollo normal

Caídas frecuentes



PatologíaGenu valgo patológicoGenu varo patológicoRáfagaAsimetrías



Maniobras de exploración:Observación en bipedestación (edad)

Bilateralidad, angulaciónDistancia intermaleolar



Maniobras de exploración:Exploración en decúbito supino

Eje EIAS-tobillo



Maniobras de exploración:Exploración en decúbito supino

Valorar conjuntamente el perfil torsional



Patología:Distancia intermaleolar >8-10 cmEje de carga por fuera de la rodillaAngulación superior a 15º-20º


Valoración: dismetrías

Compás pélvicoAlzasSedestación


Valoración: balance articular

Valoración displasia de caderaOrtolani – Barlow – AbducciónKlisic - Galeazzi

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Limitación articular caderaManiobra de ThomasFlexión en rotación interna



Limitación articular caderaAbducción (Sinovitis, Perthes)



Limitación articular rodillaFlexo: siempre patológicoRecurvatum: patológico >20º



Limitación articular tobilloDéficit de flexión dorsal: tendón (neurológico), astrágaloMarcha en puntillas por equino


Valoración: balance muscular

Trendelenburg: función del músculo glúteo medioPérdida de fuerza: por dolor cadera, por desusoPérdida de tensión: alteraciones anatómicas de la cadera (coxa vara,Perthes)


Valoración: balance muscular

Adductores de caderaContractura refleja a problemas de cadera: sinovitis, Perthes


Valoración: puntos dolorosos



Osteocondrosis



Osteocondrosis

Sindin Larsen

Osgood Schlatter



Osteocondrosis



Osteocondrosis

Sever


Valoración: neurológica

Motor - sensitivoReflejos osteo-tendinosos profundosSignos piramidales/ 2º motoneuronaCoordinación


Valoración: expl. complementarias

Rx simple (“screening”)Gammagrafía ósea (infección, reumático)TC (barras tarsales)RM (discitis, tumores medulares)US (derrame articular, absceso)E. laboratorio (infección, leucosis)



Marcha…



Marcha…Dolor en punta de talón, de meses de evolución



Marcha antiálgicaReducción fase estancia (evita apoyo doloroso)Tras resolución causa, puede persistir el patrón



Marcha…La mamá dice que se tropieza sola con sus pies



Marcha …Estudio rotacional



Marcha en intoeing por anteversión femoral



Marcha …La mamá dice que parece Charlot



Marcha …Estudio rotacional



Marcha en outoeing por rotación tibial



Marcha …Estudio rotacional 2



Marcha en outoeing porRotación tibial externaRetroversión femoral



Marcha …Desde inicio marcha en puntillas (2 años)



Marcha …No antecedentes sugestivos de sufrimiento fetal o alteraciones neurológicasFlexión dorsal tobillo correcta



Marcha en puntillasEtiología:

Idiopático (Familiar) / NeurológicoValoración:

Acortamiento T. Aquiles Tratamiento:

AbstenciónReeducación marcha



Marcha…



Marcha en trendelenburgDebilidad glúteo medioInclina hacia lado sano para compensar déficit de estabilidad pélvica



Marcha…



Marcha …Déficit de abducciónEID más cortaEID dobla menos la rodilla al caminar



Marcha por displasia de caderaCadera luxadaAcortamiento



Marcha…Desde que inicia marcha los padres notan algo raroCuarta vez que insisten los padres



Marcha por HurlerMorfotipo



Marcha …



Marcha …Balance articular completoNo puntos dolorososGaleazzi invertido patológico



Marcha por dismetríaDDC tardía con subluxación de cadera



Marcha…



Marcha…Movilidad cadera izquierda limitada: Thomas, rot + flex, abducciónDebilidad glúteo medioGaleazzi invertido patológico a expensas de fémur



Marcha en enfermedad de PerthesAntiálgica por sinovitisTrendelenburg por debilidad glúteo medio y contractura adductorDismetría leve



Marcha …Poca destreza motriz



Marcha …Inicio marcha 17 mesesDificultad saltarMarcha atípica sobre todo en la carreraExploración muscular y articular normalExploración neurológica normal



Marcha por displasia epifisaria múltipleRadiología



Marcha…



Marcha pev


Agradecimientos

Màrius Aguirre CanyadellFrancisco Soldado Carrera

[email protected]

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mailto:[email protected]

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