parto.mecanismo.clinica.atencion

Parto: mecanismo, clínicay atención

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Parto: mecanismo, clínica y atención

DR. LUIS ESPINOSA TORRES TORIJAMédico Posgraduado en Ginecología

y Obstetricia, Hospital “20 de Noviembre”,ISSSTE, México. Posgrado en Oncología

quirúrgica de mama,Hospital “Dr. Luis Castelazo Ayala”, IMSS,México. Ex médico Adscrito en hospitales

del sector salud IMSS, SSA, PEMEX, ISSSTE.Ex Jefe del Servicio de Urgencias médico quirúrgicas;

actualmente, Médico de base, adscrito al Servicio de Urgencias y Unidad de Tococirugía,

Hospital General de Zona #24, IMSSS,Poza Rica, Veracruz, México.

José Luis Morales Saavedra

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Director editorial:Dr. Marco Antonio Tovar Sosa

Editora asociada:Lic. Vanessa B. Torres Rodríguez

Coordinador de diseño:Ramiro Alvarado Esquivel

Diseño de portada:DG. Jessica Bernal Canseco

es marca registrada de Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.

Parto: mecanismo, clínica y atenciónD.R. © 2009 porEditorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.ISBN 978-607-448-001-6

Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,Av. Sonora núm. 206,Col. Hipódromo,Deleg. Cuauhtémoc,06100 México, D.F.

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Espinosa Torres Torija, Luis. Parto : mecanismo, clínica y atención / Luis Espinosa

Torres Torija ; colabs. Cinthya Casso-López Pérez, BrendaSalas Fuentes. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2009.

Pérez, Cinthya. II. Salas Fuentes, Brenda. III. t.

xvi, 320 p. : il. ; 21 cm.Material de apoyo publicado en Sitio WebIncluye índiceISBN 978-607-448-001-6

1. Parto. 2. Obstetricia. 3. Puerperio. I. Casso-López

618.24 ESP.p. Biblioteca Nacional de México

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Colaboradores

Dra. Cinthya Casso-López PérezMédico cirujano, Facultad de Medicina, Unidad de Ciencias de laSalud, Universidad Veracruzana, Poza Rica, Veracruz.Capítulos: 9, 11

Dr. Luis Espinosa Torres TorijaMédico Posgraduado en Ginecología y Obstetricia, Hospital “20de Noviembre”, ISSSTE, México. Posgrado en Oncología quirúr-gica de mama, Hospital “Dr. Luis Castelazo Ayala”, IMSS, México.Ex médico Adscrito en hospitales del sector salud IMSS, SSA,PEMEX, ISSSTE. Ex Jefe del Servicio de Urgencias médico qui-rúrgicas; actualmente, Médico de base, adscrito al Servicio deUrgencias y Unidad de Tococirugía, Hospital General de Zona#24, IMSSS, Poza Rica, Veracruz, México.Capítulos: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19

Dra. Brenda Salas FuentesMédico ginecoobstétra. Adscrita, Hospital General de Zona #24,IMSSS, Poza Rica, Veracruz, México.Capítulos: 4, 7, 8, 16, 19

VII

Contenido

Colaboradores.................................................................................V

Prefacio..........................................................................................IX

Prólogo...........................................................................................XI

Agradecimientos..........................................................................XV

Dedicatoria................................................................................XVII

Acceso a internet........................................................................XIX

Capítulo 1. Antecedentes históricos de la atención del parto........................................................1

Luis Espinosa Torres Torija

Capítulo 2. Concepto del embarazo a término...............................9Luis Espinosa Torres Torija

Capítulo 3. Determinismo del trabajo de parto............................19Luis Espinosa Torres Torija

Capítulo 4. Valoración clínica de la paciente con aparente contractilidad uterina...........................27

Luis Espinosa Torres Torija,Brenda Salas Fuentes

Capítulo 5. Fisiologia básica del trabajo de parto......................101Luis Espinosa Torres Torija

Capítulo 6. Mecanismo de trabajo de parto...............................109Luis Espinosa Torres Torija

VIII • Parto: mecanismo, clínica y atención (Contenido )

Capítulo 7. Conducta médica durante el trabajo de parto...................................................121

Luis Espinosa Torres Torija,Brenda Salas Fuentes

Capítulo 8. Fármacos más utilizados en el parto y el puerperio.................................................137

Brenda Salas Fuentes

Capítulo 9. Atención del parto...................................................147Luis Espinosa Torres Torija,Cynthia Casso-López Pérez

Capítulo 10. Alumbramiento.......................................................183Luis Espinosa Torres Torija

Capítulo 11. Trabajo de parto en la adolescente.........................203Luis Espinosa Torres Torija,Cynthia Casso-López Pérez

Capítulo 12. Puerperio fisiológico...............................................209Luis Espinosa Torres Torija

Capítulo 13. Lactancia materna...................................................217Luis Espinosa Torres Torija

Capítulo 14. ¿Parto o cesárea?....................................................227Luis Espinosa Torres Torija

Capítulo 15. Parto en presentación pélvica.................................231Luis Espinosa Torres Torija

Capítulo 16. Sufrimiento fetal agudo..........................................243Brenda Salas Fuentes

Capítulo 17. Muerte fetal in utero...............................................247Luis Espinosa Torres Torija

Capítulo 18. Alteraciones del parto y del alumbramiento..................................................253


Capítulo 19. Hemorragia obstétrica............................................279Luis Espinosa Torres Torija,


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Prefacio

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Durante mis años de universitario y aún más, durante mi residencia médica,estudié un gran número de libros, algunos me parecieron demasiado básicos,algunos más, de poca aplicación práctica y otros demasiado complejos; unhecho muy recurrente es el de “tener que quitar la paja” para poder obtenerla información deseada. También me ha llamado la atención lo despersonali-zado de algunos textos en donde me parece ver en el autor a un experto congesto adusto que escribe importantes conocimientos, pero que nunca escapaz de voltear a verme. Escritos en donde den los “tips” que se van adqui-riendo por diversos medios como es la enseñanza directa del maestro, laexperiencia ajena o de la propia que a veces tiene su origen en los descala-bros que en un momento dado nos deja la inexperiencia y hasta la ignoran-cia resultan ser difíciles de encontrar.

Con base en lo anterior intento con este modesto trabajo (sólo tú sabrássi lo logré), que juntos de la manera más amena y práctica posible, transite-mos por los fundamentos en la atención de la mujer con embarazo a térmi-no tiene contractilidad uterina, aparentemente de trabajo de parto, ¿quédebemos interrogar y explorar?, ¿cuál debe ser nuestra conducta en la sala deurgencias?, ¿cuándo internar a la paciente a el área de labor?, ¿como vigilarel trabajo de parto?, ¿cómo evaluar el bienestar fetal?, ¿cuándo trasladar a laparturienta a la sala de expulsión?, ¿cómo atender el parto y el alumbramien-to?, en fin, qué hacer y qué no hacer.

Este documento no aporta conocimiento nuevo., disto mucho de dedi-carme a la investigación, sólo soy un médico Ginecoobstetra clínico que,como la mayoría de mis colegas, trabaja con honestidad y profesionalismo. Enrealidad lo que pretendo es proporcionarte las bases a través de la cuales pue-das asomarte a este fascinante y milagroso evento de poder ayudar a la mujera traer al mundo a su hijo; no pretendo ser tu mentor sino tu compañero.

Este escrito no es un tratado, sólo es una introducción al tema, eso sí,apegado a la Norma Oficial Mexicana y a los protocolos del InstitutoMexicano del Seguro Social, de la Secretaría de Salud y de la diversa litera-tura que existe acerca del tema. Una vez que lo leas, estarás listo para ir hacialos libros que han escrito los grandes maestros nacionales e internacionales.

Lee pues con ánimo estas hojas, yo estaré ahí, contigo, puesto que lasescribí para ti.

Luis.

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Prólogo

Sumamente honrado y con mucho agrado, recibí la solicitud de mibuen amigo y compañero, el Dr. Luis Espinosa Torres Torija, para pro-logar su libro Parto: mecanismo, clínica y atención. Quisiera iniciarcomentando que conozco al autor desde nuestra época de residentesen el Hospital Regional 20 de Noviembre del ISSSTE, hoy CentroMédico Nacional 20 de Noviembre. Desde aquellos años, el Dr.Torres Torija demostró siempre un interés muy genuino por el proce-so enseñanza-aprendizaje y esa mística que se requiere para conside-rar esta profesión como algo mucho más allá que una simple activi-dad lícita con la cual ganarse la vida. Ese algo que hace diferente a lamedicina de todos los demás oficios. En algún lugar leí que “uno es loque hace”, y el médico difícilmente puede dicotomizar su vida, puespor lo general siempre hablamos de medicina, pensamos en medicinay en algunos momentos, hasta soñamos con medicina. En aquellosaños, y como “buenos residentes”, muchas ocasiones criticamos lasdeficiencias de los sistemas de enseñanza de la medicina en general yde nuestra especialidad en particular. Comentábamos cómo —segúnnosotros— “nos hacían difícil el aprendizaje” y consideramos muchasveces el gran desgaste físico que había que emplear para “aprenderpoco” de las interminables y reiterativas notas en los expedientes.Asimismo, nos considerábamos “débiles mentales”, por no permitir-nos realizar procedimientos quirúrgicos que ya habíamos “vistohacer” hasta el cansancio. Finalmente, con el paso del tiempo, com-prendimos y atesoramos que lo primero que se requiere para sermédico es la disciplina y que “hacer cien veces una cosa mal hecha”,no equivale a “saber hacerla bien”. De todas formas y a pesar de reco-nocer que tuvimos una buena escuela ginecoobstétrica —una escue-la con “identidad propia” —, no dejamos de reconocer que sí existengrandes vacíos y dudas cuando se inicia en esta apasionante aventura

XII • Parto (Capítulo )XII • Parto: mecanismo, clínica y atención (Prólogo)

de convertirse en médico especialista, y que dichas carencias se repi-ten generación tras generación; inclusive me atrevería a decir que nosólo se repiten, sino que se agravan.

Ante esta reiterada situación, el Dr. Espinosa tuvo la idea de recopi-lar una serie de observaciones, anotaciones, conceptos, preceptos y suge-rencias aderezadas por la experiencia de la práctica clínica diaria, lo cualdio como resultado la creación de un manual único en su género.

La obra representa la cristalización de ese anhelo que tiene todomédico joven que comienza a estudiar una especialidad y que se sien-te solo ante un cúmulo de conocimientos nuevos y a veces incom-prensibles. ¿Por dónde comenzar cuando se tiene tanto que aprender?Varias veces Llegué a plantearme esa pregunta. A manera de respues-ta, creo que cualquier cosa que se aprenda es buena, el secreto esincorporar a nuestro acervo de conocimientos algo nuevo cada día,incluidos los aspectos negativos. Ahora vienen a mi mente los malosejemplos de muchos de mis superiores en la escala jerárquica hospi-talaria, de quienes aprendí con mucha frecuencia lo que no se debehacer. Sin embargo, ante la soledad académica y ante la responsabili-dad final de la educación médica continua, en la cual el médico es elresponsable final de su enseñanza y actualización, un texto como eléste resulta altamente orientador y estimulante, porque le permite almédico que se inicia en el aprendizaje de este bello arte y ciencia,contar con una valiosísima herramienta.

A lo largo de mi andar por el mundo de la ginecoobstetricia orga-nizada e institucional de nuestro país, he tenido la oportunidad deconocer, tratar y colaborar con múltiples personalidades del ámbitode la medicina, secretarios y subsecretarios de salud, comisionadosnacionales, directores de institutos nacionales, directores de hospita-les, coordinadores y jefes de división, y presidentes de consejos, socie-dades, colegios y federaciones. Con muchos de ellos he podido inter-cambiar opiniones acerca de los diversos problemas que aquejan alsistema de salud de México, como la todavía lamentablemente altamortalidad materna e infantil, y la desigual calidad de la atenciónmédica en las zonas menos favorecidas, desde el punto de vista eco-nómico y en comparación con los medios urbanos, así como la “dis-cutible” falta de calidad en la formación de los recursos humanos. Heescuchado de muchas personas que el problema es grave y de muydifícil solución. Lo que he visto muy poco, es que tomen “efectiva-mente” cartas en el asunto y busquen poner un remedio eficaz, prác-tico y objetivo a estas situaciones.

Es por ello que creo que es sumamente loable este esfuerzo delDr. Torres Torija, quien desde su particular trinchera, ha identificadocon toda claridad y con la autoridad que le confiere el hecho de

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Prólogo • XIII

“conocer a fondo y a lo largo de muchos años” una problemática espe-cífica, como es la atención obstétrica en nuestro país, para de estaforma poder proponer soluciones prácticas, tangibles y posibles a losproblemas cotidianos que enfrenta todo obstetra formado o en for-mación. Con elementos como éste, es posible que algún día la calidadde la atención médica en la obstetricia mejore para el bien de todos,de manera principal para las madres y sus infantes, pero también enlos hospitales y universidades, así como en las sociedades y los cole-gios, de los consejos y las federaciones, de los obstetras y sus familias,sobre todo de la escuela ginecoobstétrica mexicana.

Dr. Rubén Tlapanco Barba

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Agradecimientos

Este documento no hubiera sido posible sin la intervención y el apoyoincondicional de las doctoras: Brenda Salas Fuentes y Cynthia Casso-López Pérez; quienes sacrificaron muchas horas de su tiempo en laelaboración del mismo, el cual también es su trabajo.

Asimismo nuestro agradecimiento al profesor ConstantinoRodríguez quien pacientemente contribuyó con los dibujos.

A la Editorial El Manual Moderno S. A. de C. V. y a sus amables,y pacientes editores, en especial, al Dr. José Luis Morales Saavedra.

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Dedicatoria

Este libro está dedicado:

A mis seres queridos,a las embarazadas,

a los maestros y a los alumnos de medicina.

A ti;con el deseo de que al leer este documento,

te pueda proporcionar un poco más de luz a tus conocimientos.

In memoriam

Al Doctor Luis Castelazo Ayala†

A quien no tuve el honor de conocer,pero que fue mi maestro y primera inspiración

para transitar a través del fascinante mundo de la Obstetricia

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Acceso a Internet

Nota del editor: esta obra cuenta con acceso libre a la página www.manualmoderno.comsección de “Actualizaciones”, en el cual encontrará imágenes a todo color de determinadasprácticas, que por sus detalles finos tienen la finalidad de reforzar su aprendizaje.

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1Antecedentes históricos de la

atención del partoLuis Espinosa Torres Torija

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No es posible entender la atención del parto sin la presencia de las comadro-nas. Desde que el ser humano es consciente de su existencia ha sentido lanecesidad de auxiliar a sus semejantes cuando se encuentran en una situaciónvulnerable, cuando los aqueja el dolor, y es precisamente el dolor el origen delos primitivos médicos, llámense curanderos, chamanes, brujos, etc., puestoque urge que alguien sepa qué está provocándolo y, sobre todo, cómo aliviar-lo. Qué dolor más especial que el del parto, y qué persona más sensible ycomprensiva sobre ello que una mujer.

En relación a la atención de la parturienta y del parto mismo existen infi-nidad de ideas y prácticas para enfrentarlo; unas originadas en la observacióny la reflexión, muchas otras plagadas de superstición o de religiosidad, algu-nas verdaderas genialidades, pero también muchos errores.

Como ejemplo de la actividad humana en este terreno mencionaremosalgunos hechos anecdóticos. Desde siempre, los zulúes de África, cuando lamujer está a punto de parir, la hacen soplar dentro de una vejiga de animalo una caña cerrada para generar el pujo. Los comanches americanos apurabana la parturienta echando el caballo a todo galope para detenerse a escasoscentímetros de la mujer. En la tribu de los cunas es vergonzoso que la mujergrite durante el trabajo de parto; para evitarlo, se le dan de comer corazonesde iguana para obtener el estoicismo que estos animales muestran cuando sontorturados. En diversas partes del mundo se acostumbra que la mujer de a luzapoyada sobre las rodillas de la partera o de un familiar, como sucede en algu-nas tribus norteamericanas, en Perú, e inclusive en diversas partes de Europa.Todo parece indicar que este hecho dio origen a la invención de la silla obs-tétrica muy popular en Holanda y en toda el área anglosajona; cabe mencionarque el uso de la silla es tan antiguo que Hipócrates ya lo aconsejaba. La uti-lización de infusiones de hierbas o ciertos alimentos durante el trabajo departo siempre ha existido; estas sustancias han tenido efectos diversos: oxitó-

2 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 1)

cicos, vomitivos, laxantes y algunas tienen efecto analgésico, y anestésicocomo el mismo vino. El uso de correas alrededor del abdomen con el afán dehacer presión uterina es usual en la mayor parte de los pueblos. En las comu-nidades indígenas del estado de Veracruz, México, se aplica dicha compresióncon sábanas o con sogas, estando la parturienta a la vez hincada y sostenién-dose con las manos de otra soga que cuelga de una viga del techo.

Hay costumbres peculiares como la de los birmanos que una vez que lamujer se encuentra en trabajo de parto, la desnudan y la hacen correr alrede-dor de la habitación hasta extenuarse mientras que un grupo de mujeres legolpean el abdomen con almohadas, cuando está cerca el parto, la acuestan yuna de las mujeres se sube sobre el abdomen y hace presión con los pies.

El corte del cordón umbilical se ha realizado con artefactos naturalescomo son las astillas de bambú, de caña, conchas marinas, o como lo hacenlos Klamats que machacan el cordón con una piedra. En México es costum-bre que un trozo de cordón se guarde como recuerdo o, mejor aún, se entierraen el patio de la casa paterna y sobre él se planta de preferencia un rosal; laidea es que el dueño original del trozo de cordón nunca se olvide de su hogary siempre regrese a él.

En cuanto a la placenta, lo más frecuente es enterrarla; si bien, hay tri-bus que la cocinan y se la comen.

Con respecto al puerperio, al parecer, hay acuerdo universal en quetanto la mujer como su hijo deben estar limpios. Algunos grupos pregonanpor el agua caliente y otros por la fría. La mayor parte de las civilizacionesestá de acuerdo en que se trata de una etapa muy importante y delicada.

El nacimiento de gemelos siempre ha sido motivo de atención especial;para algunos pueblos es signo de buen augurio, sobre todo si ambos son niños.Todo lo contrario, y un caso extremo, se daba con los Arunta de Australia, endonde el padre mataba al niño más débil para luego cocinarlo y comérselo;en algunas tribus africanas, el nacimiento de gemelos era signo inequívoco deadulterio.

Entrando en mayor detalle en cuanto a los antecedentes históricos, cabeseñalar que desde sus inicios, por decir que en la antigua Roma se le llamabaa la partera obstetrix, que viene del latín obstare que significa “estar al ladode”. Este dato histórico es interesante puesto que de allí se deriva la palabraobstetricia, de tal manera que los obstetras actuales son herederos no sólo deltérmino etimológico, sino también del saber (empírico al inicio) de aquellasmujeres que, llevadas por un sentimiento de piedad, ayudaban a otras a traeral mundo a sus hijos. Otro término utilizado para nombrar a estas mujeres esel de matrona, palabra de origen escandinavo (“matris”), que significa peque-ñas hadas del bosque, tal vez en alusión a una actividad que tenía (tiene)mucho de magia, por ejemplo, en Mesopotamia en donde las matronas eranconsideradas sacerdotisas inspiradas por Inanna, diosa del nacimiento. En elantiguo Egipto, las parteras estaban organizadas en corporaciones. Las muje-

Antecedentes históricos de la... • 3

res egipcias parían en cobertizos hechos de ramas, situados en jardines o enel tejado de la vivienda, y para mitigar el dolor del trabajo de parto bebíancerveza. En la antigua Grecia, las matronas tenían el mismo rango superiorque en Mesopotamia; durante el trabajo de parto se invocaba a la diosaArtemisa.

En el viejo testamento, se hace mención del trabajo de parteras, como esel caso del segundo parto de Raquel, que era la mujer de Jacobo.

En la época talmúdica, la matrona era parte importante de la sociedad;la partera hebrea fue quizá la más conocedora del arte obstétrico, inclusivellegaba a realizar cirugías como la embriotomía

Atención del parto en el imperio azteca. La función de la partera comen-zaba con el mismo embarazo; prácticamente llevaba a cabo el control prenatal,aconsejando desde cuestiones relacionadas a la nutrición como el consejoconyugal, en este sentido se sugería mayor actividad sexual durante los pri-meros meses para fortalecer al embrión y suspenderlo al final para evitar queel niño naciera manco o cojo, además del riesgo de que el semen se coagula-rá sobre el feto y esto dificultara el nacimiento. Desde cinco días antes de lafecha programada por la partera, ésta acompañaba a la embarazada día ynoche, y en cuanto la mujer comenzaba el trabajo de parto recibía un buenbaño en el temazcalli. La matrona, junto con sus ayudantes, prodigaban cui-dados a la parturienta; algo interesante era la posición en la que se paría comolo señala el cronista Herrera: “las mujeres paren boca a vaxo, en cuatro pies,las manos en el suelo y la comadrona recibe a la criatura por detrás” (figura1-1). Cuando nacía un niño, un trozo del cordón umbilical ya desecado se ledaba a un guerrero para que lo enterrase en el campo de batalla; si era niña,el trozo de cordón se enterraba en la casa paterna, de preferencia cerca delfogón. Es interesante saber que las parteras aztecas practicaban la cirugíacomo la fetotomía, cuando el parto resultaba imposible.

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Figura 1-1. Posiciones utilizadas para parir entre los indígenas mexicanos.


Si bien la partera fue durante siglos pilar importante en las diversas socieda-des, también es cierto que llegó el momento en que su función se demerito,y todo parece indicar que este hecho comienza con la caída del imperioromano y la llegada de la Edad Media, periodo nefasto en donde prevalecióel poder de la religión intolerante e ignorante por encima de toda ciencia,aunado a la discriminación de la que fue objeto la mujer quien era conside-rada un ser inferior y sin derechos; esto incluía obviamente a la partera quienpor cierto, en realidad, era tan ignorante y supersticiosa como la misma igle-sia. Entonces, comenzaron a aparecer los médicos (varones), generándose unasituación extraña: por un lado, estaban las parteras empíricas con gran prác-tica en la atención del parto, y, por otro, el médico que se decía conocedor delsaber pero sin la experiencia obstétrica. Este hecho tenía tres razones funda-mentales: en general, la comunidad le tenía más confianza a las matronas quea los médicos; en segundo lugar, no se aceptaba que un varón observara losgenitales femeninos; por ultimo, al facultativo le resultaba vergonzoso hacer-la de partero, pues tal quehacer era cosa de mujeres y no digno del médicoerudito y científico ( siglo XVI ). Sin embargo, el interés de los varones porel parto siempre ha existido; como ejemplo de ello tenemos a Hipócrates enel siglo V a. de C., quien partía de conceptos erróneos y carecía de experien-cia en la observación directa del parto;,para él, el feto tiende a abandonar elclaustro materno obligado por el hambre, además, sólo puede nacer en pre-sentación cefálica porque es así como puede apoyar los pies sobre el fondouterino e impulsarse hacia el exterior. La pelvis materna es sumamente elás-tica y simplemente se ensancha para dejar pasar al feto. Esta teoría prevaleciódurante demasiados años. En 1543, Vesalius cuestiona esta teoría hipocráti-ca, pero simplemente fue ignorado durante casi dos siglos, hasta 1701, cuan-do Deventer en su libro “Novum lumen”, hace referencia al carácter rígido dela pelvis

Los primeros avances en obstetricia se deben a Sorano de Efeso, médi-co griego que vivió durante el reinado del emperador Trajano ( 98-138 d. deC). Él escribió un libro que denomino “arte obstétrico”, aunque en realidaddicho documento lo dio a conocer su discípulo Moschion; dicho escrito tratasobre la atención del parto y estaba dirigido a médicos y parteras.

El calvario de las parteras no terminó junto con la Edad Media. En elRenacimiento, los médicos y la iglesia se unieron para desprestigiar a aquellalabor que alguna vez fue considerada sagrada. A las parteras se les acusó dechismosas, alcahuetas, de tener pacto con el diablo, de querer aliviar el dolorque por Mandato Divino debía sufrir la mujer durante el trabajo de parto., Alrespecto, se dice que, en 1591, Eufame Malcayane de Edimburgo fue quema-da viva en la hoguera por orden de Jaime VI porque ella solicitó a una par-tera una pócima que le aliviara el dolor del parto. No corrió la misma suertela reina Victoria, en 1853, cuando le dieron a oler vapores de cloroformodurante el parto en que dio a luz al príncipe Leopoldo. Como dato comple-


mentario respecto al tema del dolor en el parto, cabe mencionar que el padrede la analgesia y anestesia en obstetricia fue James Simpsom, médico escocésque utilizó por primera vez, en 1847, el éter en una parturienta. Los princi-pales opositores de James fueron los clérigos, argumentando de que eraMandato Divino parir con dolor, pero el Dr. Simpsom se defendía hábilmen-te al mencionar que la mujer fue creada a partir de una costilla de Adán,haciéndolo caer previamente en un profundo sueño.

En el siglo XII, la medicina se define como ciencia y está reservada sólopara los varones; por lo tanto, la práctica de la partera en Europa entró en elterreno de la ilegalidad. Únicamente a ciertas parteras prominentes se les per-mitió ejercer, pero con restricciones y con la amenaza de que ante la presen-cia de complicaciones podían ser sometidas a juicio y la pena podía ser desdeel encarcelamiento hasta la muerte.

En Francia, un caso de muerte materna que afectó al mismo rey, provo-có un cambio en la situación de las matronas; se facultó a madame Marie deCoudray, matrona de la corte, a capacitar a otras parteras del reino. En 1560,en París, se inaugura la primer escuela de matronas, cuya influencia se exten-dió por toda Europa y América.

En el siglo XVIII, en México, el oficio de partera de igual manera preo-cupaba a la iglesia y a la “ciencia médica”, e inclusive al mismo Estado. Sinembargo, debido a la influencia europea, a regañadientes finalmente se acep-tó la actividad de las parteras previa aprobación de un examen aplicado pormédicos “experimentados”; algunas preguntas eran ¿qué se entiende por pel-vis huesosa? ¿qué es el parto? ¿cuánto tiempo necesita el feto para gozar delalma racional?

Durante los siglos XVIII y XIX, las parteras fueron toleradas pero nuncaaceptadas (hasta le fecha, pero por otras razones). En México, un ejemplosobre la opinión médica es lo escrito por el destacado galeno Bartolache: “unacosa es los brebajes más absurdos y desatinados recetados por alguna viejecitaignorante y ridículamente supersticiosa, y otra muy distinta es un medica-mento prescrito por un médico docto”. En defensa de los cirujanos y en contra“del empirismo reinante” fue creada la escuela de cirugía en 1768 y fue allíen donde se impartió por primera vez, en la República Mexicana, la cátedrade obstetricia, sin mayor éxito por cierto.

El descrédito sobre las parteras continuó. Nicolás León, el gran historia-dor de la obstetricia, escribía en 1910 “cada siglo nos trae un descubrimiento,y a propósito hubo uno en que se descubrió que para parir era necesaria unapartera…realmente la partera en el cuerpo médico viene a ser lo que en elcuerpo humano un lobanillo, como dicen vulgarmente, o una verruga”

A pesar de la persecución de que en su momento fueron objeto las par-teras quienes tenían poco acceso al conocimiento científico, hay ejemplosevidentes del gran papel que desempeñaron en el transcurso de la historia.Por ejemplo, en 1609, la matrona Louise Bourgeois escribió un tratado sobre©

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la práctica obstétrica y, junto con Ambrosio de Pare, difundió la versión podá-lica. En 1755, Marie Du Coudray aborda el tema del embarazo tubárico. En1797, Martha Meras escribió un libro sobre el uso del fórceps. Otras matro-nas renombradas fueron madame Lachapelle, Marie Voivin y muchas otras.

En los siglos XVIII y XIX, surgen médicos que realizan importantesaportaciones a la obstetricia y, sobre todo, al perfeccionamiento de la aten-ción del parto. Deventer, Smellie y Baudeloque hicieron grandes contribucio-nes en cuanto a la comprensión del conducto del parto; en 1861, Litzmanncontribuye de manera importante al conocimiento de la pelvis materna, dehecho su libro Die formen des beckens es un clásico que convendría leyeranlos obstetras actuales. En 1938 es relevante el trabajo que Caldwell y Moloypublicaron en una revista de radiología: “Use of the roetgen ray in obstetric”,en donde se plantean los cuatro tipos básicos de pelvis y sus mediciones.

Breve historia de los fórceps. Desde las comadronas hasta los obstetrasmás avezados de hoy día, han sentido la preocupación y la ansiedad ante elhecho de que el periodo de expulsión no se está dando como debiera. Si bienen la actualidad con la formación académica adecuada, el trabajo de un equi-po multidisciplinario y con hospitales equipados podemos salvar la mayorparte de las situaciones complicadas a la hora del nacimiento, es obvio queesto no siempre fue así. Imaginemos esos momentos difíciles en los alboresde la humanidad, alguien buscó en su alrededor algo que le permitieraextraer al feto del vientre materno, de allí surgieron, como en Japón, el usode las tiras de hueso de ballena, las de cuero seco, o los ganchos de hierro conlas que enganchaban la cabeza del feto, pero fue hasta 1506 cuando PeterChamberlain elaboró el precursor del fórceps moderno. Peter pertenecía auna familia de médicos que utilizó el instrumento en secreto al grado de quecuando lo usaba, le vendaba los ojos a la parturienta. En 1670, HughChamberlain intentó vender, y muy caro, el invento tan celosamente ocultódurante muchos años; el comprador era el gobierno británico. Para Hugh, eluso de la prueba de ácido fue el intentar hacer parir a una enana raquítica enla que el mismo Mauriceau se había dado por vencido; no sólo fracasó en suintento, sino que la mujer murió al día siguiente, obviamente el fórceps nofue vendido. Hugh finalmente le vendió una rama al Dr. Roonhuysen, dándo-se a conocer el hecho en la literatura médica en Holanda en 1732. De allí enadelante, el fórceps se fue perfeccionado. Dusse creó un sistema articulado;Tarnier desarrolló un tipo de fórceps tractor; en 1915, Kielland presentó suinstrumento; en 1950, lo hizo Piper y, en 1925, Barton. En México cabe des-tacar que desde hace más de 30 años se cuenta con los fórceps Salinas(Nuevo León) y los Salas (Durango). El Salinas no tiene rama macho ni hem-bra, y se articula a través de un bastidor, por lo tanto, sus ramas no ejercenpresión directa sobre la cabeza del feto.

La suerte de las matronas mejoró también en el siglo XX. En países deEuropa se les dio la importancia debida, se crearon escuelas que actualmen-


te constituyen verdaderas universidades. En la República Mexicana todo indi-ca que no hay un programa adecuado para la formación de parteras En lasescuelas de enfermería se dan títulos de parteras a estudiantes que jamás hanatendido un parto; aún peor resultan los cursos impartidos a parteras empíri-cas, otorgados por personal que lo menos que saben es atender partos. Dichos“cursos” son avalados por instituciones de salud que otorgan credenciales demanera preocupante… y aquí viene un nuevo desacuerdo entre médicos yparteras, ahora no es la religión, la soberbia ni la discriminación, es más bientener que enfrentar en los hospitales la complicación (no pocas veces extre-ma) provocada por la atención incorrecta de la partera. Quienes han tenidola oportunidad de trabajar en hospitales en donde acuden pacientes de muybajo nivel socioeconómico, en especial provenientes del medio rural, saben loque es esto.

La partera existe desde antes que el médico, y seguirá existiendo, es unanecesidad sobre todo en las zonas rurales y marginadas; por lo tanto, urgecrear verdaderos programas de enseñanza para parteras que sean impartidospor los profesores adecuados, de tal manera que en el México moderno lapartera tenga el lugar que merece, que sea revindicada, pero sobre todo quecumpla con la función que por siglos estas nobles mujeres han desempeñadohistórica y estoicamente.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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http://www.gorgas.gob.pa/museoafc/home.htl. Museo de antrologia medica forense

2Concepto del embarazo a término


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ASPECTOS CLÍNICOS FUNDAMENTALES

Afortunadamente, la inmensa mayoría de los partos tienen lugar en embara-zos a término, de ahí la importancia de tener idea, lo más clara posible, sobrequé es y cómo diagnosticar un embarazo a término (ET)

El ET normal, se refiere al feto a término, es decir, que el producto de laconcepción ha llegado a la etapa de final de desarrollo, con la madurez orgá-nica suficientemente aceptable, como para poder vivir fuera del útero.

La gestación comienza con la fecundación del óvulo. Este acontecimien-to es difícil de determinar en el tiempo; tomar este hecho como punto departida para calcular la edad gestacional simplemente es impráctico, haceimposible su aplicación clínica, y de ahí la necesidad de utilizar otros méto-dos para estimar la duración del embarazo con “seguridad razonable”. Elpunto de referencia clínico por excelencia para calcular la edad gestacional esla fecha de la última regla (FUR). Sin embargo, hay estudios que demuestranque la FUR que refiere la paciente es incierta en 20 a 40% de los casos. Elestudio de Hertz concluyó que en un buen porcentaje de mujeres con FUR“segura”, el embarazo debió continuar más allá de la semana 40 para que elmédico asegurara con un 90% de certeza que el feto en realidad estaba a tér-mino. A pesar de esto, es indudable que la FUR sigue siendo un parámetro degran importancia para estimar la edad gestacional y concluir cuándo unembarazo es a término. Tomando en consideración todo lo anterior, se sugie-re lo siguiente:

1. Corroborar que tanto el médico como la paciente estén de acuerdo res-pecto a la FUR; por ejemplo, un error muy frecuente es que la emba-razada mencione como FUR a aquella “que no vino”, en realidad mens-truó en enero y dice que fue en febrero, entre otros.


2. Hay que interrogar muy bien acerca de la FUR: una FUR confiable esla que se presenta cuando la mujer la esperaba, con la cantidad, la dura-ción y las molestias usuales.

3. No confiar en la información de la mujer que se contradice al contes-tar sobre la FUR, es como cuando le preguntamos a la novia (o novio)si nos quiere y lo piensa dos veces.

Conociendo la FUR ¿cómo se puede calcular la fecha probable de parto?Se cuenta con diversos parámetros (calcular en días, meses lunares, etc.),

pero el método más utilizado es la Regla de Naegele, la cual se calcula comosigue:

Primer día de la FUR + 7 días – 3 meses + un añoPor ejemplo:

FUR del 1 al 5 de enero del 20071 de enero + 7 días = 8 de enero,8 de enero - 3 meses = octubre 2006,octubre 2006 + 1 año = 2007.

Por lo tanto, la fecha probable de parto es 8 octubre del 2007.O más fácil, a partir del 8 de enero se cuentan nueve meses del calenda-

rio (8 de enero a 8 de febrero es un mes, al 8 de marzo 2 meses, etc.) y sellega a lo mismo: 8 de octubre del 2007. Con esta regla se estima que lamayoría de las embarazadas tendrá el parto en el transcurso de las dos sema-nas antes o las dos semanas después de la fecha estimada; sólo 6% de laspacientes tendrá el parto en la fecha probable de parto (FPP).

Partiendo de la FUR, también es conveniente, por lo práctico y más con-fiable, considerar a la edad gestacional en semanas, sin olvidar que cada mestiene cuatro semanas, dos meses tienen nueve.

Por ejemplo:Suponiendo que hoy es 7 de julio del 2007 y que la FUR fue del 1 al 5

de enero del mismo año. ¿Qué edad gestacional tiene este embarazo?

8 enero a 8 febrerofebrero a marzo

marzo a abrilabril a mayo

mayo a juniojunio a julio

Al 8 de julio serían 27 semanas, pero es el día 7, por lo tanto, son 26.6 sema-nas de gestación (SDG) por FUR.

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Concepto del embarazo a término • 11

Siguiendo el mismo ejemplo, la fecha probable de parto (FPP) será el 8de octubre del 2007, que son 40 SDG o nueve meses calendario.

Tomando en cuenta a la edad gestacional en semanas se considera comoembarazo a término aquel en el cual el parto tiene lugar entre la semana 38y la semana 42. Esto significa que el nacimiento no ocurre en un día deter-minado, sino que el feto puede nacer dentro de un lapso de cuatro semanas;si nace antes se le llama pretérmino y si es después postérmino.

Se dispone de otros datos clínicos útiles para considerar si se está ante unembarazo a término, algunos de ellos son:

Movimientos fetales. Se averigua en qué mes calendario la embarazadaempezó a percibir los movimientos, la mayoría los percibe hacia lassemanas 16 a 20 (4 a 5 meses de gestación).

Tamaño uterino. En este parámetro se requiere de cierta experiencia, lacual se adquiere mediante exploración del útero de las embarazadascuya edad gestacional sea confiable y de preferencia en mujeres delga-das. Se toca el abdomen con las palmas de las manos y parte interna delos dedos; hay que palpar el abdomen como un todo, concentrándose“como si las manos tuvieran ojos” y repitiendo una y otra vez “así es unembarazo de 36 SDG” o de 25, 40, etc. Este método no es sencillo yaque hay diversas circunstancias en contra, por ejemplo, el exceso depanículo adiposo de la pared abdominal de la paciente, la cantidadaumentada o disminuida de líquido amniótico, el tamaño del feto, etc.

Altura del fondo uterino (AFU). En terminos generales, se puede decirque la AFU medida con cinta métrica y partiendo desde el borde supe-rior la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino en un ET, es alrededorde 32 a 34 cm. Esta medición parece fácil, y de hecho lo es, pero confrecuencia se hace mal. Desafortunadamente, es habitual observar en latarjeta de control prenatal institucional que hace tres meses la AFU erade 28 cm, el mes pasado de 32 y la de este mes de 26. En las figuras 2-1 y 2-2 se ilustra cómo medir la AFU.

Consistencia y tamaño de la cabeza del feto. La calota de un feto a termi-no generalmente es de buen tamaño y dura (cabe aclarar que los fetos atérmino, con bajo peso para la edad gestacional, pueden tener la cabezapequeña pero dura). Entre menos edad gestacional tenga el producto,será más blanda y pequeña. Este método de valoración requiere de cier-ta experiencia y de ahí la importancia de la práctica.

Otra manera es determinar el tamaño fetal como un todo a través de unaexploración bimanual. Se realiza tacto vaginal y se toca con los dedos índicey medio la calota fetal y, con la otra mano, el fondo uterino; esto da una ideadel tamaño fetal. Es un método subjetivo pero con frecuencia orientadorcuando se tiene cierta experiencia (figuras 2-3 y 2-4).©

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Figura 2-1. Forma correcta.

Figura 2-2. Forma incorrecta.


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Figura 2-3. Se valora el tamaño de la cabeza y del cuerpo fetal.

Figura 2-4. Se valora la dureza de la calota y el tamaño del feto.


En la literatura médica se menciona que una manera para calcular laedad gestacional es medir la AFU en centímetros, multiplicar la cifra por 8 ydividir entre 7, lo cual da la edad en semanas de gestación. Este método sepuede aplicar en embarazos a término y en mujeres con panículo adiposoregular, siempre y cuando no haya problemas como polihidramnios, oligohi-dramnios, macrosomía, entre otros.

Estudios radiográficos. Estos estudios no deben hacerse de manera siste-mática durante el embarazo; su uso tan popular en épocas pasadas, afortuna-damente cada vez más se reduce. Para confirmar la madurez fetal se puedetomar una placa simple de abdomen. Las epífisis femorales y los centros deosificación proximal de la tibia aparecen a la semana 38 y están bien definidosen la semana 40, de tal manera que su visualización puede ser evidencia demadurez. Un núcleo tibial mayor de 7 mm sugiere un embarazo de 42 sema-nas, pero ¡cuidado! si no se visualizan bien estas estructuras, puede deberse ainmadurez; también es posible que no se aprecien porque estén ocultas o por-que la radiografía se tomó mal. No obstante, hay que tomar en cuenta que enalgunos fetos pretérmino sí es posible observar algunas de estas estructuras.

Otro procedimiento radiográfico con el cual se puede determinar laedad gestacional es la gráfica de Hodge, que consiste en medir el diámetrooccipitofrontal; la cifra medida se traspola a una gráfica preestablecida, obte-niendo de esta manera la edad gestacional en semanas con un aparente mar-gen de error de dos semanas (figura 2-5).

Ultrasonografía. Este estudio paraclínico por excelencia es útil paravalorar la edad gestacional y la madurez fetal; sin embargo, no es un métododefinitivo y los datos informados, más que considerarlos literalmente, debenser motivo de análisis. Cuando el ultrasonido se realiza entre las semanas 5 a12 puede observarse la longitud cefalocaudal, esto es confiable para determi-nar la edad gestacional; después de la semana 12, el feto comienza a curvar-se y la longitud cefalocaudal pierde precisión. Entre las semanas 20 a 30, eldiámetro biparietal (DBP) es la medida más confiable para determinar laedad gestacional. Los resultados de estos estudios pueden ser traspolados almomento actual del embarazo; después de la semana 30, la exactitud de lamedición con el ultrasonido (USG) es menor.

Los datos ultrasonográficos que pueden indicar un embarazo a término(ET) son: fetometría de más de 37 semanas (las mediciones que con mas fre-cuencia se hacen son el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la cir-cunferencia abdominal y la longitud femoral), así como la presencia de unaplacenta Grado III de Grannum (en muchos ET se observa el grado II de estaclasificación), los elementos formes en suspensión dentro del liquido amnió-tico sugieren embarazo de termino (figuras 2-6 A-C).

Para concluir si se está ante un embarazo a término, se debe disponer devarios parámetros: fundamentalmente la historia clínica que incluye, aspec-tos como el estado nutricional de la madre, presencia o no de enfermedadescrónicas, edad gestacional en partos previos, peso de los productos al nacer,

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Figura 2-5. Gráfica para traspolación de datos según la gráfica de Hodge.


Figura 2-6. A) Escala de placenta grado II de Grannum. B) Medición de líquidoamniótico. C) Medición de longitud del fémur.

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estatura de ambos padres, la FUR y su confiabilidad, datos clínicos y radiográ-ficos, análisis de los diferentes estudios de ultrasonido que se realizaron en eltranscurso del embarazo; en este sentido, es importante investigar sobre la cali-dad del o los estudios practicados ya que no es raro que personal médico noadiestrado “realice este tipo de técnicas”. Con todo esto se “arma el rompeca-bezas”, incluyendo como parte importante de nuestro juicio a la lógica, el sen-tido común, una buena dosis de prudencia y paciencia, virtudes básicas sin lascuales quien practica la obstetricia seguramente cometerá repetidos errores.

Hay otro tipo de estudios como la amniocentesis, que es una prueba pre-cisa pero que habitualmente no se practica en unidades médicas de primeroy segundo niveles, y que consiste en el análisis del líquido amniótico paravalorar la proporción de lecitina-esfingomielina, el contenido de fosfatidilgli-cerol; la prueba de agitación, etc., pero afortunadamente con los datos clíni-cos y paraclínicos mencionados es suficiente para llegar a una conclusiónrazonablemente correcta.

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3Determinismo del

trabajo de partoLuis Espinosa Torres Torija

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INTRODUCCIÓN

Mucho se ha avanzado con respecto al conocimiento de la fisiología uterinadurante el trabajo de parto, pero en realidad, poco se sabe en relación a quéo porqué, llegando a cierto tiempo, el útero que soportó un crecimiento exa-gerado, hasta en forma estoica, puesto que en realidad es inherentemente untejido contráctil, “despierta” y comienza a tener actividad poderosa al gradode desalojar al producto de la concepción. ¿Quién o qué es el “factor desen-cadenante” que genera la actividad uterina efectiva? Esta interrogante existedesde los tiempos de Hipócrates, quien si bien no tenía una razón científicasí la tenía lógica: el producto de la concepción, como los frutos, cae cuandoestá maduro.Todo parece indicar que es inútil considerar que hay un solo fac-tor causal, sino que el trabajo de parto se desencadena como consecuencia dela convergencia de una serie de factores, cada uno “haciendo la parte que lecorresponde”.

Para que inicie la actividad uterina se requiere de la acción previa dediversas sustancias que se producen desde el principio del embarazo (de ahíla filosófica idea de que el parto comienza con el inicio de la gestación). Eneste capítulo se mencionan aspectos básicos y la correlación clínica de lasprincipales hormonas que intervienen en la preparación del útero para sucontractilidad. (Indudablemente, los conceptos aquí expuestos no son todos,sólo se mencionan aquellos que trata acerca de los aspectos clínicos y prácti-cos de la atención del parto).

PROGESTERONA

La progesterona desde su inicio es producida por el cuerpo amarillo. Despuésde la semana 12, la placenta asume tal función y su biosíntesis se realiza en


el sincitiotrofoblasto a partir del colesterol LDL del plasma materno. La pro-gesterona tiene bien ganado su nombre (pro: en favor de y gesterona: gesta-ción), ya que básicamente esa es su función durante el embarazo. En algunoslibros, publicados durante el decenio de 1980-89, se menciona el “efectosedante” de esta hormona sobre el útero, esto es, que impide la contractilidaduterina a pesar de que su fibra muscular se está distendiendo de modo pro-gresivo; ¿Cómo se genera este efecto? Se ha argumentado como razón básicaque la hormona impide la salida de calcio del sistema reticulosarcoplásmicode la célula miometrial. Una teoría muy popular fue considerar que días antesdel comienzo del parto la progesterona desciende de manera importante,liberándose el calcio y, por lo tanto, iniciando la contractilidad uterina; estehecho se demostró en el parto del feto ovino, pero no así en el ser humano.Sin embargo, hay ejemplos de que, tanto en el mantenimiento del embarazocomo en el desencadenamiento del trabajo de parto, la progesterona intervie-ne de manera definitiva, es decir: si al inicio del embarazo se extirpa el cuerpoamarillo o éste produce escasa progesterona, el resultado es un aborto. En fechareciente, se consideró la existencia de un antiprogestágeno endógeno; un blo-queador específico del gen de la acción de la progesterona, como la causa de quese interrumpieran determinadas funciones de dicha hormona, y esto explicaríaporqué no es necesario que disminuya su cantidad para que se inicie el trabajode parto. Corresponde a los investigadores estudiar y analizar este hecho; paralos clínicos, es claro que la progesterona es muy importante para el crecimientouterino y, luego, de alguna manera, desencadenar el trabajo de parto.

ESTRÓGENO

Palabra que viene del latín: oistro (deseo irracional) y gen (que genera). Esproducido por el sincitiotrofoblasto y su producción durante el embarazo esextraordinaria; también hay estradiol así como estrona y estriol en grandescantidades. En la mujer no embarazada, este último es un metabolito de losotros dos; durante el embarazo no lo es y su precursor más importante es elandrógeno suprarrenal del feto a partir del sulfato 16-α-hidroxidehidroepian-drosterona que al sintetizarse en la placenta se transforma en estriol.

Con relación al efecto del estrógeno sobre el útero, se han consideradolas siguientes acciones

• Es el promotor de la hiperplasia de las células miometriales en el primertrimestre y de la hipertrofia en el segundo.

• La excitabilidad y la habilidad contráctil de las células del miometrio seincrementan por el estrógeno, esto se debe a que estimula la síntesis deproteínas contráctiles del miometrio y, por otro lado, aumenta la acti-vación de los canales de calcio.

• Provoca la inducción de receptores de prostaglandinas, así como la libe-ración de prostaglandina F2 α.

Determinismo del trabajo de ... • 21

• Favorece la formación de receptores miometriales a la oxitocina.• Todo parece indicar que, como la progesterona, los estrógenos produci-

dos durante el embarazo favorecen, en primer lugar, el mantenimientodel mismo y, luego, “preparan el terreno” para el inicio del trabajo departo.

OXITOCINA

La oxitocina (de oxýs rápido, y tokos parto) es un polipéptido que se formaen el hipotálamo en los núcleos supraóptico y paraventricular; llega comoneurosecreción al lóbulo posterior de la hipófisis, donde se acumula para pos-teriormente liberarse hacia el torrente circulatorio en forma pulsátil, y es porexcelencia el agente estimulador del útero.

El feto provee la oxitocina para estimular el trabajo de parto. Algunosdatos al respecto son: hay más oxitocina en la sangre del cordón umbilicalque en la sangre materna; en presencia de un feto anencéfalo no se encuen-tra oxitocina en el cordón umbilical (es común que el anencéfalo origine unembarazo prolongado). También se han encontrado grandes concentracionesde oxitocina en el líquido amniótico del feto a término. Todos estos datosgeneran la idea de que quién desencadena en realidad el trabajo de parto esel feto y no el organismo materno.

Indudablemente, la mujer también produce oxitocina, de hecho se libe-ra en buena parte de la gestación, y el útero al principio refractario a la acciónde dicha hormona, al final del embarazo se vuelve demasiado sensible a supresencia. En este sentido, la explicación es que el útero va creando recepto-res para la oxitocina de manera gradual (entre menos receptores menos res-puesta contráctil, entre más receptores mayor respuesta), los cuales aparecengracias a la acción previa de los estrógenos; su concentración es más alta enel fondo y partes superiores del útero. Es probable que esta distribución delos receptores sea la causa de la existencia del triple gradiente descendente dela contractilidad uterina.

Se considera que la acción fundamental de la oxitocina en el trabajo departo consiste en provocar la liberación de calcio del sistema reticulosarco-plásmico, activando entonces el sistema contráctil.

En la actualidad, hay pruebas que sustentan la creencia de que la oxito-cina no participa en el desencadenamiento del trabajo de parto, no es partedel “factor desencadenante”, y un ejemplo claro de ello es que este polipép-tido no puede actuar si no existe previamente sensibilización uterina.

Los factores que en condiciones fisiológicas producen liberación de oxi-tocina son:

a) Estimulación del hipotálamo o de la corteza cerebral.b) Distensión del cuello uterino y del cuerpo uterino.© E

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c) Estimulación mecánica del cuerpo uterino.d) El coito.e) La estimulación mecánica de las mamas, en especial de los pezones.f) Estimulación de tipo emocional.

PROSTANGLANDINAS

No es posible explicar el trabajo de parto sin la presencia de las prostaglan-dinas F2α y E2, éstas se producen a partir del ácido araquidónico y son poten-tes estimuladores de la contractilidad uterina. Los lugares fundamentales dela síntesis de prostaglandinas son el amnios, la decidua y el miometrio. Laacción fundamental parece deberse a la liberación del calcio a partir del sistemareticulosarcoplásmico. También se ha considerado que las prostaglandinasdisminuyen el umbral uterino a la oxitocina, pero a la vez favorecen la for-mación de uniones gap célula a célula (que se exponen con más detalle en elcapítulo de Fisiología básica del trabajo de parto). Durante el embarazo, laproducción de prostaglandinas es baja pero al final de la misma la distensiónuterina, la acción previa de los estrógenos, la misma oxitocina y otros facto-res estimulan su formación con todas sus consecuencias.

A manera de una orquesta, la oxitocina y las prostaglandinas dirigen (conla acción previa de sustancias hormonales, energéticas, electrolíticas, neurona-les, entre otras) la intensidad y el ritmo de la contractilidad uterina, la cualtendrá como finalidad, por un lado, expulsar al feto hacia el exterior y, porotro, permitir la abertura del cuello uterino, lo suficiente como para quedicha expulsión se lleve a cabo.

FETO

Son diversos los mecanismo a través de los cuales el feto tiene participacióndecisiva en el desencadenamiento del trabajo de parto. Es productor deandrógenos suprarrenales, origen de el estriol, productor de oxitocina y deotros elementos como el factor activador de plaquetas, cuyo origen es el pul-món fetal y su función es estimular el metabolismo del ácido araquidónico delas membranas ovulares y del endometrio, otras señales fetales son el factorde crecimiento epitelial y el factor de transformación del crecimiento.

PLACENTA

La placenta por su producción estrogénica y progestacional tiene una funciónvital tanto en el mantenimiento del embarazo como en el desencadenamien-to del trabajo de parto. A parte de estas funciones, la placenta es el órganoencargado de sintetizar la proteína del embarazo SP1, cuyo principal papel esfacilitar la tolerancia inmunitaria del feto, se ha detectado la disminución deesta proteína al final de la gestación, hecho que podría contribuir con el des-


encadenamiento del trabajo de parto. También se ha considerado que la pla-centa produce el factor liberador de corticotropina placentaria (CRF); estefactor se produce durante todo el embarazo pero de manera más importanteal final del mismo. Se ha sugerido que el incremento del cortisol en el com-partimento materno (por estrés) o en el feto (en respuesta a la activación deleje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal) podría ser el estímulo a la mayor pro-ducción de CRF, el cual parece estar relacionado de manera estrecha con lainiciación de la contractilidad uterina.

OTRAS TEORÍAS

Se señalan otros elementos en el desencadenamiento del trabajo de parto, entreellos, la presencia de uterotónicos como la endotelina-1 que incrementa demanera importante la liberación de calcio en el útero, y es fundamental el papeldel corion liso en la formación de la endotelina-1 y de las prostaglandinas.

La relaxina, que desde el inicio es producida durante el embarazo por elcuerpo lúteo y cuya función es provocar “efecto relajante” uterino, al final dela gestación está muy relacionada con el reblandecimiento cervical, favore-ciendo su maduración. El mecanismo parece ser la formación de colagenasasque disminuyen la rigidez del cuello uterino.

En el desencadenamiento del trabajo de parto se han considerado diver-sas teorías, como aquella que menciona que el útero tiene un límite de dis-tensibilidad. Es decir, al final del embarazo, el feto tiene un crecimiento yganancia de peso rápidos, a una velocidad mayor que el crecimiento uterino,y como consecuencia hay una distensión importante del cuerpo uterino; estoprovoca desestabilización de los lisosomas del miometrio y liberación de lafosfolipasa A2, que es la enzima que da origen a la liberación del ácidoaraquidónico precursor de las prostaglandinas que, como ya se sabe, produ-ce contractilidad uterina y entonces el útero se contrae y trata de expulsar aaquello que lo empieza a distender ya cercano a lo anormal.

Otra teoría explica que, hacia el séptimo mes, el líquido amnióticocomienza a disminuir y que, al final del embarazo, el cuerpo fetal se pone enmayor contacto con el útero, lo cual constituye un estimulante mecánico dela actividad uterina. Ahora bien, esta teoría podría hilarse con la siguiente: laparte del producto que puede considerarse como estimulante más directo esla presentación, concretamente la calota fetal; ésta se pone en contacto conlos nervios del cuello uterino y se produce un estimulo hacia el cerebromaterno y, como consecuencia, habrá producción de oxitocina. A esta teoríase le conoce como reflejo de Ferguson.

ÚTERO EN EL TRANSCURSO DEL EMBARAZO

El útero por la acción de las hormonas ya mencionadas sufre importantesmodificaciones en el transcurso del embarazo. Por ejemplo, en el primer tri-©

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mestre, cambia su forma de piriforme a más bien globosa, también se presentacongestión vascular local; todos estos cambios pueden ser evaluados a travésde ciertos datos clínicos conocidos como signos, por ejemplo, los de Goodell,Chadwick, Noble, entre otros. Los cambios del útero son sorprendentes, yaque de ser un órgano que fuera del embarazo mide 7 a 8 cm en su diámetrolongitudinal y pesa no más de 60 g, al final del embarazo tiene un tamañopromedio de 33 a 34 cm y pesa per se 1 kg, además, contiene a un feto quepesará como promedio de 3 000 a 3 500 g, con una placenta que pesa 500 gy un volumen amniótico de alrededor de 800 mL, es algo verdaderamenteasombroso. Durante el transcurso del embarazo, dicho crecimiento uterinono es “silencioso” y la mujer manifiesta una serie de incomodidades comomolestias vagas en bajo vientre y cadera, micciones repetidas, contraccionesde Braxton-Hicks y, en el último trimestre, dificultad respiratoria en decúbi-to dorsal, etc.

El útero crece desde el inicio a través de la hiperplasia y después hiper-trofia, de su musculatura, aunque ya al final hay un adelgazamiento de supolo inferior conocido como segmento uterino inferior y cuya anatomía, asícomo función se explica más adelante.

La perfusión uterina también se va haciendo gradualmente más intensa;así,el flujo uterino de la mujer no embarazada es de alrededor de 50 mL/miny con un embarazo a término de 500 mL/min.

En las primeras 14 semanas de gestación, el miometrio crece con másvelocidad que el producto; a partir de ahí, el feto comienza a crecer de mane-ra más acelerada. En consecuencia, la porción del istmo “se despliega”, estaparte inferior del útero en cierta medida se vuelve más delgada que el restoy, por último, tendrá lugar la formación del segmento inferior.

Entre el quinto y el sexto mes de embarazo, el útero tiende a rotar haciala derecha (dextrorrotación) y es hacia la derecha probablemente por el obs-táculo que representa la presencia del recto sigmoideo, ubicado del ladoizquierdo del abdomen.

El cuello uterino también sufre modificaciones, crece, se vuelve másgrueso y resistente, sobre él se ejerce presión cada vez más intensa en la medi-da en la que el feto y sus anexos crecen y pesan.

Básicamente, el cuello uterino es una estructura fibroconectiva con algu-nos haces musculares. El miometrio finaliza en el cuello uterino y se insertaa esté de manera semejante a como lo hace un músculo esquelético a su apo-neurosis, de tal manera que al contraerse el útero, éste jala hacia arriba al cue-llo uterino.

El endocérvix también reacciona en el embarazo, sus glándulas secretanuna marcada producción de moco muy adherente que cierra el conducto cer-vical (tapón mucoso). La función de este tapón es proteger el interior delútero contra el ingreso de microorganismos vaginales.

Los cambios cervicales en el trabajo de parto se comentan más adelante.


BIBLIOGRAFÍA

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4Valoración clínica de

la paciente con aparente contractilidad uterina

Luis Espinosa Torres Torija, Brenda Salas Fuentes

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La valoración clínica es piedra angular para poder llegar a la conclusión sobreel estado de salud materno-fetal, y a partir de ahí tomar las decisiones médi-cas y/o quirúrgicas que más convengan al binomio. Para ello, es fundamentalseguir los lineamientos expresados en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO, cuya finalidad es sistema-tizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico. Esta normaoficial es de carácter obligatorio tanto para el sector salud como privado; sesugiere obtenerla y leerla detenidamente. A continuación se comenta sobrealgunos aspectos de dicha norma que es importante conocer:

Las notas médicas deben contener:

• Nombre completo del paciente, edad y sexo, número de cama y expe-diente. También se debe incluir: fecha, hora, nombre completo y firmade quien la elabora. Las notas deben expresarse en lenguaje técnicomédico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tacha-duras y en buen estado.

La nota médica inicial en el servicio de urgencias contiene:

• Nombre completo del paciente, edad y sexo, fecha y hora en que se otor-ga el servicio, signos vitales, motivo de la consulta, resumen del interro-gatorio y exploración física, diagnósticos o problemas clínicos, resultadode los estudios de laboratorio, tratamiento, pronóstico y plan terapéutico.

La nota de ingreso a hospitalización incluye:

• Los mismos datos que la nota inicial de urgencias, anexando la historiaclínica.


Tanto en el servicio de urgencias como en el área de hospitalización se debenrealizar notas de evolución cuantas veces sea necesario, e incluyen: evolucióny actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultado de estudios delaboratorio, tratamiento, diagnósticos, indicaciones médicas, en el caso de usode fármacos indicar dosis, vía y periodicidad.

Antes de entrar en detalles técnicos, es necesario considerar la actitudque se va a asumir con la paciente; lo expuesto a continuación es el punto devista personal del autor, y se puede estar o no acuerdo con ello:

“Cuando lleguen a ti la paciente y sus familiares, muéstrate respetuoso,preséntate y saluda de mano mirando a los ojos, invítalos a sentarse, escuchaatentamente, que tu rostro no refleje enojo o indiferencia, no sonrías de más,no te muestres prepotente pero tampoco débil o titubeante, no te contagiesde la neurosis o de la angustia de alguien. Se objetivo, comprensivo y toleran-te, pero también de manera decente y con firmeza pon en su lugar a lapaciente o familiar que se quiera pasar de listo. Al terminar la valoración clí-nica, explica detenidamente tú opinión pero fíjate bien en lo que estás dicien-do, deja bien claro cuál es el posible diagnóstico (recuerda que la obstetriciano es una ciencia exacta), el plan terapéutico,cuáles son los riesgos y el pro-nóstico, todo sin tintes alarmistas y, por último, dales a todos algo de afecto”.

La valoración clínica comienza desde el mismo momento en que lapaciente se acerca al médico; hay que observar si está tranquila o inquieta, si seencuentra o no bien orientada, si su actitud está libremente elegida, si caminapor sí misma o con ayuda, Si tiene alguna facies en especial; también hay queobservar la actitud que ella adopta para con sus familiares y con el médico. Siestá más o menos tranquila y si su situación no es tan delicada, hay que procu-rar que se siente para interrogarla, en caso contrario es mejor que se acueste.

Si bien hay que seguir un orden, éste puede hacerse a un lado cuando hayalgún dato relevante que requiera una cambio en el protocolo de valoración.

HISTORIA CLÍNICA

En primer lugar, es importante anotar la fecha y hora en que se está realizan-do la valoración clínica; en el margen izquierdo, se pueden registrar los signosvitales. También hay que anotar qué servicio realiza la valoración, en este casoes el departamento de obstetricia y el sitio concreto en donde se da elencuentro es en el servicio de urgencias; podría ser otro servicio y otro lugar,por ejemplo, medicina familiar, consulta externa, etc. Algo que se observa confrecuencia es lo referente a la hora; el estudiante o el médico interno querecién ha iniciado sus prácticas anota, por ejemplo, 3:00 pm cuando en rea-lidad debe decir 15:00 h (la valoración se realizó en la tarde); mencionar 3horas significa que la valoración fue a las 3 de la mañana…¡cuidado con eso!

El primer parámetro que se debe anotar es la edad en años cumplidos.La edad de la paciente es muy importante, ya que las complicaciones duran-te el embarazo y durante el parto se observan con mayor frecuencia en los

Valoración clínica de las pacientes con aparente... • 29

extremos de la vida reproductiva: la adolescente, por un lado, y la mujer adul-ta de más de 35 años.

Antecedentes heredo-familiares

Se anotan los antecedentes de tipo heredo-familiar, sobre todo los que dealguna manera pudieran relacionarse con el estado actual de la paciente, porejemplo: padres diabéticos. Un error frecuente es incluir padecimientos queni son hereditarios, ni tienen que ver con el padecimiento actual, por ejem-plo: abuela materna que murió a causa de cáncer cervicouterino, o abuelopaterno muerto en un accidente automovilístico.

Antecedentes personales no patológicos

Es importante saber sobre el estado nutricional de la paciente, sus hábitoshigiénicos, si vive en hacinamiento; un par de minutos es suficiente parainvestigar estos datos. En ocasiones, algunos médicos aprovechan este espaciopara investigar la vida privada de las personas y peor aún para cuestionarlas,no hay derecho a meterse en la vida privada de los pacientes incluso cuandodifieran con nuestra manera de pensar; nuestras creencias religiosas, morales,políticas. Los tabúes y traumas no tienen cabida en la profesión médica

Antecedentes personales patológicos

Es trascendente conocer las enfermedades que ha padecido o padece la mujerembarazada, entre otras; diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedadde la tiroides, ya que influyen importantemente en el resultado perinatal.También hay que investigar acerca de cirugías previas, sobre todo aquellasrealizadas sobre el útero como una metroplastia o la más común, la cesárea.De igual importancia es saber el antecedente de transfusiones, la razón de lasmismas y si hubo o no reacción. Hay que investigar el grupo sanguíneo y elRh en razón fundamentalmente de considerar la probabilidad de isoinmuni-zación maternofetal. Se interrogara también sobre las toxicomanías, ya queéstas pueden influir en el desarrollo del feto como es la relación que existeentre el consumo del tabaco y el peso bajo del producto al nacer.

Antecedentes ginecoobstétricos

Aspectos como la menarca, el inicio de la vida sexual activa, los ciclos mens-truales, el control natal, las pruebas de detección oportuna del cáncer (DOC),son datos importantes que permiten saber la historia ginecológica. Informaciónacerca de la fecha de la última regla, el número de gestas que ha tenido lapaciente (p. ej., G:II P:I significa que lleva dos embarazos y ha tenido un parto);entonces, es importante saber cómo le fue en ese embarazo, en el parto, cuán-to pesó el producto al nacer, cuál fue la evolución durante el puerperio; la fechaprobable de parto, la sintomatología neurovegetativa, el inicio de la movilidadfetal, el control prenatal, la evolución del embarazo, el uso de fármacos, por©

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qué, cuándo y qué dosis; los estudios de gabinete y laboratorio permiten eva-luar la historia obstétrica.

Vale la pena aclarar que no se trata de llenar un gran número de renglo-nes, sino la calidad de la información que se está anotando, la cual permitiráobtener una buena evaluación clínica y, como consecuencia, se podrá tomaruna conducta adecuada; además, hay que recordar que la parturienta tienedolores y no está de humor para soportar una sarta de preguntas.

Padecimiento actual

En un principio, la paciente mencionara la razón por la cuál acude a valora-ción, hay que darle “tribuna libre”, teniendo especial cuidado de que no sedesvíe del todo de su historia; cuando esto suceda, con respeto y tacto, se leinsiste en el motivo de su visita.

a) InterrogatorioEl interrogatorio debe ser claro, las preguntas concretas, hay que evitaranteponer la palabra NO. Por ejemplo, una manera correcta es ¿semueve el bebé?, una manera incorrecta es ¿NO se mueve el bebé?También se debe interrogar de acuerdo con la capacidad intelectual dela paciente y sus familiares, si es una persona con bajo nivel intelectualno se le pregunta ¿ha tenido edema de miembros inferiores?, sino ¿seha hinchado de los pies?

Evítese la confusión, hay que hacer una pregunta por vez e hilarla con lasiguiente:

1. Dice usted que le duele la cabeza.R: Sí, me duele mucho.2. ¿Desde cuándo? R: Desde hace más o menos tres horas.3. ¿Qué parte de la cabeza le duele?

Debe terminarse el interrogatorio de un síntoma, para luego continuar con loque sigue, una manera incorrecta es:

1. ¿Se mueve el bebé?R: No siento que se mueva.2. ¿Ha sentido dolor de cabeza?

El médico debe constatar que la paciente entiende bien la pregunta y tener encuenta la importancia de la obtención de una respuesta correcta, por ejemplo:

Doctor: ¿le ha salido agua a través de la vagina?


Paciente: sí me ha salido agua por la vaginaDoctor: Lo que le ha salido es como agua que sale por la llave o es pega-

joso y no escurre (se vale echar agua sobre la palma de la mano y gellubricante, y decirle ¿a qué se parece?)

Paciente: Bueno, lo que pasa es que esto que me sale es desde antes delembarazo, es como requesón, siempre he padecido flujo.

En este ejemplo, inicialmente ella tomó a la ligera la pregunta y, por lo tanto,la respuesta es incorrecta; a ella no le ha salido ni líquido, ni moco, se trata deleucorrea.

Algo que siempre debe preguntarse es sobre la movilidad fetal. Al res-pecto, hay que recordar que la madre comienza a percibirla hacia la semana16 a 20; no todos los movimientos fetales son percibido por la madre (p. ej.,los movimientos finos como la flexión de los dedos o los movimientos de suc-ción), pero en un 70% sí es capaz de percibir movimientos más intensos debrazos, pies, cabeza y tronco. En los embarazos a término, dichos movimien-tos son más intenso entre las nueve de la noche y la una de la mañana.Determinar la normalidad de la movilidad fetal no es tarea fácil y, para ello,se toman en consideración dos aspectos: primero, la frecuencia y ritmo decada feto, y segundo, la percepción variable de cada madre. En la literaturahay diversos estudios que intentan correlacionar la movilidad fetal percibidacon el bienestar fetal, algunos resultados son contradictorios. Un estudio inte-resante es el de Natale y et al. (1981), en el que hicieron un trabajo experi-mental con ovejas y demostraron que una pequeña caída en la presión deloxígeno fetal se asociaba con el cese de los movimientos de las extremidades.En el estudio realizado por More y Piacquadio, publicado en la Revista deGinecología y Obstetricia de Norteamérica, se pidió a las embarazadas queregistraran el tiempo necesario para percibir 10 movimientos fetales entre las19 a 23 h ( 4 horas); el promedio fue de 21 min, menos del 1% requirió doso más horas; en las mujeres que en más de dos horas no percibían la movili-dad fetal se realizó un estudio más minucioso, detectando problemas en elfeto que fueron en su mayor parte resueltos. Según el autor, como consecuen-cia de este estudio, la tasa de mortalidad fetal cayó radicalmente. Esta inves-tigación se ha extendido a más de 5 000 pacientes y se ha conseguido redu-cir la tasa de mortalidad a 3.6%, menos de la mitad del resto de las mujeresque no llevaban este método. Diversos estudios, como los de Sadovsky,Pearson, Neldam, han demostrado la importancia de que la mujer presteatención a la percepción de los movimientos fetales. En términos generales,se considera como normal la percepción de por lo menos tres movimientosen una hora o 10 movimientos en menos de dos horas por la tarde/noche. Nocabe duda que existe una clara relación entre la disminución del movimien-to del feto y su muerte, de ahí la insistencia de recomendarle a la embaraza-da lleve un seguimiento de la movilidad, en especial a partir de la semana 28de gestación.©

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Otro dato a interrogar es la sintomatología de alarma obstétrica, como lahemorragia, datos de hipertensión arterial, de infecciones urinaria y vaginal,entre otros. Al final, se insiste sobre la existencia de algún otro dato clínicorelevante.

b) Exploración física Signos vitales, constitución corporal (habitus exterior), exploracióngeneral o especial (dependiendo del caso) de cabeza, cuello y tron-co, incluyendo área cardiopulmonar y extremidades.

Es muy importante realizar la exploración de las glándulas mamarias, semencionan los aspectos clínicos de la mama durante el embarazo: al interro-gatorio, la mujer manifiesta sensación de turgencia, pesantez y aumento de lasensibilidad. A la exploración, se observa presencia de red venosa colateral deHaller, la areola secundaria, los tubérculos de Montgomery. A la palpación,hay mamas densas y pesadas, cabe mencionar que puede ser difícil la detec-ción de nódulos sobre todo si éstos se hallan en la profundidad de la glándu-la. Es frecuente encontrar ganglios axilares de tipo inflamatorio (no doloro-sos, blandos, móviles, no fijos entre sí, ni a estructuras vecinas).

La exploración de la glándula mamaria exige una metodología que seexplica a través de las imágenes que se muestran en las figuras 4-1 a 4-7

Abdomen en general. Características de la piel: estrías (figura 4-8), cica-trices, grosor del panículo adiposo, si hay o no distensión abdominal, la exis-tencia de puntos dolorosos, visceromegalias, datos de alarma y peristalsis.

Para realizar una buena exploración abdominal, incluyendo, la obstétri-ca no se requiere ser agresivo, más bien todo lo contrario, si se es brusco enla exploración se puede provocar dolor, y a nivel genital además una reaccióninflamatoria e inclusive hemorragia.

Al explorar a cualquier paciente, lo primero es darle confianza y quesepa que se hará lo posible por no lastimarla; hay que recordar que para rea-lizar una buena exploración, además de conocimiento, no es fuerza lo que senecesita sino sensibilidad.

Abdomen desde el punto de vista obstétrico. Después de la exploracióngeneral de esta área, se explora el abdomen desde el punto de vista obstétri-co. Se valorara el útero gestante como se ha mencionado: tamaño uterino através de la AFU, la dureza de la cabeza fetal, etc.; se evalúa si hay coinciden-cia entre los datos clínicos y la edad gestacional de acuerdo a la FUR; si eltamaño del útero es mayor de lo esperado, hay que pensar en las siguientesposibilidades: obesidad, mayor edad gestacional, embarazo múltiple, produc-to macrosómico, hidramnios, embarazo molar; si es menor: escaso panículoadiposo, menor edad gestacional, oligohidramnios, retraso en el crecimientointrauterino, situación transversa. Siguiendo con la exploración obstétrica, sevalora el contenido y, en este sentido, la primera pregunta es ¿cuál es la rela-


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Figura 4-1. La embarazada levanta las manos, obsérvese un nódulo grande en elcuadrante superoexterno de la mama derecha.

Figura 4-2. La paciente coloca las manos en la cadera y dirige los hombros hacia atrás.


Figura 4-3. Ahora hacia adelante.

Figura 4-4. El médico explora la región supra e infraclavicular en busca de gan-glios sospechosos.


Figura 4-5. Se exploran ambas axilas en busca de ganglios sospechosos,obsérvese la posición de las manos del explorador.

Figura 4-6. Con la cara interna de los dedos índice, medio y anular se exploranambas glándulas mamarias, con la paciente en posición de decúbito.


Figura 4-7. Se ilustra la forma en que el médico explora las características del tumor.

Figura 4-8. Se aprecia la presencia de estrías.


ción que guarda el feto con el útero?, y entonces estamos hablando de: acti-tud, presentación, situación y posición.

• Actitud. Es la relación de las diferentes partes del producto entre sí, la acti-tud normal es con la cabeza dirigida hacia el tronco, los brazos flexiona-dos sobre el tronco, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre losmuslos (figura 4-9). El producto puede estar en actitud indiferente, estoes, ni flexionado ni extendido, o bien puede estar extendido; esto últimoconstituiría un hecho de mal pronóstico como en el caso de un feto conhipoxia importante. El feto también puede adquirir una actitud forzadacomo sucede cuando hay una cavidad uterina deformada, etc.

• Presentación. Es la parte del producto que se aboca al estrecho superior(véase más adelante pelvis clínica) que lo llena por completo, y que escapaz de seguir un mecanismo de trabajo de parto. Sólo hay dos pre-sentaciones: cefálica y pélvica.

• Situación. Es la relación que guarda el eje longitudinal del producto conel eje longitudinal del útero, hay tres tipos de situación: longitudinal,transversa y oblicua.

• Posición. Se llama posición a la relación que guarda el punto toconómi-co de la presentación con la parte izquierda o derecha de la pelvismaterna (figura 4-10).

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Figura 4-9. Aunque se trata ya de un recién nacido, éste aún adopta la actitud queguarda normalmente dentro del vientre materno.


Punto toconómico. Es el punto de referencia que tiene cada una de las varie-dades de presentación.

a) Punto toconómico en la presentación de vértice: el occipuciob) Punto toconómico en la presentación de frente: la raíz de la narizc) Punto toconómico en la presentación de cara: el mentónd) Punto toconómico en la presentación pélvica: el sacro.

Vale la pena mencionar que, además, de posición existe lo que se denominavariedad de posición. (esto es difícil de evaluarlo durante la exploraciónabdominal) Ésta es la relación que guarda el punto toconómico de la presen-tación con la parte anterior o posterior de la pelvis materna (esto se trata enel apartado correspondiente a la exploración vaginal).

Cuando se explora al útero gestante, y se hace referencia al feto, se dice:producto en situación longitudinal (SL), presentación cefálica (PC), posiciónizquierda (PI); esto significa que tanto el útero como el producto están en elmismo eje, que lo que se dirige hacia la pelvis materna es la cabeza fetal yque el punto toconómico “mira” hacia la izquierda de la pelvis materna. Enla práctica, no se habla de punto toconómico, sino de dorso fetal; en la pre-sentación cefálica de vértice, el punto toconómico es el occipucio y, el occi-

Figura 4-10. Sobre el abdomen materno se hace un esquema de un producto enpresentación cefálica, en situación longitudinal y posición izquierda.


pucio anatómicamente se relaciona con la espalda del feto, por eso es que sedice “el dorso está a la izquierda (DI)”.

Ahora bien, ¿cómo darse cuenta de todo esto?, o sea, cómo saber ¿cuáles la presentación, posición y situación?

Maniobras de Leopold

Para conocer la situación del feto, se usan las cuatro clásicas maniobras deLeopold ( Leopold y Sporling,1894).

Primer maniobraLa razón de esta maniobra es la de evaluar lo que existe en el fondo uterino(figura 4-11): ¿qué hay en el fondo uterino?, ¿qué parte del cuerpo fetal estáalojada allí? En caso de que sea la cabeza, se trata de una estructura redon-deada y firme, que inclusive muchas veces “pelotea”; en caso de que sea lapelvis, lo que se encuentra es una estructura más bien voluminosa constitui-da de partes salientes y duras, y otras partes blandas, que en conjunto van adar una idea de irregularidad.

Segunda maniobra Hay que contestar la pregunta ¿qué hay a cada lado del útero?.A cada ladodel útero (hablando de un producto en SL) o está la espalda o está el vientrefetal. Hacia donde está el dorso habrá una estructura regular, más bien con-vexa, y hacia donde está el vientre fetal, partiendo desde arriba hacia abajo,

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Figura 4-11. Primer maniobra: se valora qué parte del feto está ubicada en el fondouterino.


se encuentran partes más duras y partes más blandas que corresponden a losmiembros pélvicos, en medio habrá una hendidura y hacia la parte inferioralgo semejante a la de arriba, aunque menos voluminosa que corresponde alos miembros torácicos (figura 4-12).

Tercer maniobraCon esta maniobra se puede concluir sobre qué es lo que existe en la parteinferior de útero, esto es ¿cuál es la presentación?; en el caso de la cabeza, seencuentran las tres “R”: Redondo, Regular, Resistente; en caso de que sea lapelvis se encontraran las tres “I”; Irregular, Irritable e Impreciso (figura 4-13).

Cuarta maniobra Tiene como finalidad valorar el grado de descenso de la presentación. Si losdedos del médico pueden introducirse con facilidad entre la cabeza fetal y elestrecho superior de la pelvis, la cabeza está libre; cuando esta maniobra sehace con cierta dificultad, se dice que está abocada, y cuando no es posibleel procedimiento, está encajada (figura 4-14).

Requisitos para realizar las maniobras de Leopold:

1. Paciente acostada en decúbito dorsal.2. Si hace frío, hay que entibiar las manos.3. Abdomen materno descubierto.4. El médico parado a un lado de la embarazada.

Figura 4-12. Segunda maniobra: se valora qué parte del feto está a cada lado delútero.


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Figura 4-13. Tercer maniobra: valora qué hay en la parte inferior del útero.

Figura 4-14. Cuarta maniobra: mediante ésta es posible evaluar el grado dedescenso de la presentación.


5. Se usa toda la parte palmar de las manos. En la primera, segunda y cuar-ta maniobra se utilizan las dos manos, en la tercera maniobra sólo una.

6. La primera y segunda maniobras se deben realizar a un costado de laembarazada con el cuerpo del partero discretamente de lado en direc-ción hacia la cara de la paciente. En la tercera maniobra, el cuerpo debetener una posición neutral, o sea ni del lado izquierdo ni del derecho;la cuarta maniobra se realiza ligeramente de lado, pero viendo hacia lospies de la paciente.

7. Para realizar bien estas maniobras no es fuerza lo que se necesita, si nosensibilidad.

Invariablemente, estas maniobras se hacen en toda paciente que acude a valo-ración obstétrica. El aprenderlas de primera intención es más factible enembarazadas con productos en SL y PC, que sean delgadas y cooperadoras.Cuando se ha adquirido cierta experiencia, se puede tener una mejor ideapara atender otros casos, por ejemplo, productos en situación transversa,mujeres con abundante panículo adiposo, hidramnios, etc.

Ahora bien, se ha valorado a la paciente en cuanto a diferentes paráme-tros, ya se conocen cuáles son los antecedentes de diverso orden como elmotivo de su visita, cuál es su estado general, incluyendo la esfera psicológi-ca, cuál es la edad gestacional estimada y la relación que guarda el feto conel útero. El siguiente punto a evaluar es el estado fetal.

VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO

La razón de ser del médico obstetra es fundamentalmente el de poder entre-gar a la familia y a la sociedad a una mujer y a su recién nacido sanos despuésde haber pasado por el evento del parto, o en su defecto, una madre y un pro-ducto en las mejores condiciones posibles; de ahí la necesidad de realizar elmejor esfuerzo para salvaguardar la integridad física y mental del binomiodentro de lo técnico y humanamente posible. Al respecto, los parámetros aestudiar son los siguientes: la movilidad fetal, el meconio, y pruebas de bien-estar fetal (perfil biofísico de Manning, la prueba de estimulación vibroacús-tica, la valoración cardiotocográfica del latido cardiaco fetal).

Una manera práctica de evaluar la movilidad fetal es a través de la pal-pación abdominal, la cual siempre deberá realizarse durante un periodo míni-mo de 30 min; si se hace así, por lo menos se conocen tres detalles:

1. Cómo es la contractilidad uterina.2. Cuál es el tono uterino.3. Cómo se está moviendo el feto.

Meconio. Esta palabra proviene del griego antiguo mekónion, nombre con el


que se llamaba al jugo que se extraía de la adormidera. Está compuesto delíquido amniótico, productos de la descamación del tubo digestivo, y suaspecto verdoso es causado por pigmentos biliares (en especial por la biliver-dina). El meconio se produce durante las últimas semanas del embarazo encantidades menores; conforme avanza la gestación y se acerca al término esmás fácil su evacuación, se le puede encontrar hasta en un 25% entre la sema-na 37 a 42. Su presencia no siempre es indicación de daño fetal, sino de laexistencia de un tubo digestivo maduro. Sin embargo, no sólo puede ser unsigno importante de hipoxia sino una toxina peligrosa si el feto lo aspira,sobre todo cuando es espeso.

La hipoxia intensa conduce siempre a expulsión de meconio, el mecanis-mo está relacionado con la respuesta de la hipófisis fetal a la reducción intensade oxígeno; como consecuencia libera arginina-vasopresina, la cual a su vez esti-mula la contractilidad del músculo liso del colon y relaja el esfínter anal, con loque se produce relajación intraamniótica. Cuando el clínico descubre la presen-cia de meconio, la primera reacción es de preocupación, por lo que es impor-tante guardar la calma y realizar el análisis del caso. Conviene repasar de nuevoel historial clínico, entre otros datos reconsiderar la edad gestacional, reinterro-ga sobre la movilidad fetal, valorar la existencia o no de oligohidramnios, laparidad de la mujer, lo avanzado del trabajo de parto, los resultados de las prue-bas de bienestar fetal, y evaluar las características del líquido meconial.

A continuación se exponen dos ejemplos representativos:

• Primer ejemplo: trigesta secundípara de 30 años, embarazo de 39 sema-nas por FUR y ultrasonido, no hay oligohidramnios, la FCF clínicamentenormal confirmada con un registro cardiotocográfico externo reactivotransparto, producto cefálico en primer plano de Hodge con borra-miento del 80% y dilatación de 7 cm, se rompen las membranas espon-táneamente y se detecta líquido amniótico teñido de meconio. ¿Cuáles la conducta a seguir? La respuesta es permitir la evolución del tra-bajo de parto con vigilancia estrecha hasta el nacimiento.

• Segundo ejemplo: trigesta secundípara con embarazo de 42 semanas porFUR confiable, que presenta hipomotilidad fetal en las últimas 48 h,ultrasonido que por fetometría corresponde a 40 semanas de gestación,la placenta es grado III de Grannum con múltiples calcificaciones, líqui-do amniótico disminuido en relación a oligohidramnios, al tacto cervi-covaginal con 2 cm de dilatación posterior y con un 50% de borramien-to, presentación cefálica abocada con salida de líquido meconial espeso.¿Cuál es la conducta a seguir? La respuesta es que hay fuerte sospecha deriesgo de hipoxia y, por lo tanto, se somete a la paciente a una cesárea.

En el transcurso de la historia de la obstetricia, y especialmente en los últi-mos decenios, se ha creado una serie de métodos que intentan concluir sobre©

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el estado de salud fetal. Entre ellos están el perfil biofísico de Manning, laprueba sin estrés (PSS), la prueba con estrés (PTO), la prueba de estimula-ción vibroacústica (EVA) y, últimamente, estudios con el uso de Doppler acolor y la medición del flujo sanguíneo en ciertos vasos cerebrales fetales (p.ej., de la arteria cerebral media). Todos estos métodos son más o menos com-plejos y la mayor parte de la veces se requiere de un adiestramiento especial.En este escrito, por tratarse de aspectos clínicos y básicos relacionados con lapráctica diaria en donde se atiende a la embarazada a término que acude alservicio de urgencias, se mencion el perfil biofísico de Manning. Esta prueba,si bien ya demostró que está lejos de ser el método prefecto para evaluar lasalud fetal, por lo menos es práctica y orientadora. De acuerdo al autor, pararealizar este estudio, se requiere un cardiotocógrafo y un ultrasonido; el estu-dio se hace por espacio de 30 a 60 min y son cinco parámetros a evaluar: lapuntuación vale 2 puntos o vale 0 (cuadro 4-1).

Puntuación para la evaluación e interpretación de la pruebade estimulación vibroacústica

La estimulación vibroacústica es una prueba de bienestar fetal que valora lasmodificaciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) después de un estímuloacústico externo.

Consiste en provocar un estímulo acústico y vibratorio con un instru-mento electrónico diseñado especialmente para ello, el estímulo debe durarde 2 a 3 segundos aplicado sobre el polo cefálico. Si con la primera estimula-ción no hay cambios en la FCF, se realizan otras dos estimulaciones fetalesiguales. Puntuación: 9 a 10 normal, 7 a 8 dudosa, < 7 anormal (cuadro 4-2).

En estas pruebas relacionadas con la valoración del bienestar fetal, debeconsiderarse lo siguiente:

1. Es indudable que no existe la prueba ideal, un hecho concreto de elloes que continuamente se informa de una prueba más que a veces sepone en boga, y que tanto les gusta presumir que la conocen los resi-dentes de obstetricia.

2. El organismo fetal, como cualquier otro organismo, es complejo y, porlo tanto, no tiene un comportamiento estándar; el feto en el transcur-so de su evolución dentro del útero es cambiante. Además, los paráme-tros normales tienen mayor o menor margen de variabilidad, de ahí lodifícil de medir al feto tomando en cuenta ciertos parámetros.

3. En el momento actual, a los investigadores les ha dado por crear prue-bas cada vez más complejas, de difícil aplicación práctica y cuyos resul-tados son pocas veces fiables.

4. Por la complejidad de los protocolos, algunos han propuesto la compu-tarización de las pruebas biofísicas, lo que recuerda lo que en 1988mencionó Goodlin: “otro ejemplo de medicina de libro de cocina quetan frecuentemente ha plagado a la obstetricia”.


Valoración de la frecuencia cardiaca fetal

El eje básico de nuestra existencia y que nos permite relacionarnos con elmedio exterior es el cerebro, y en razón al tema que nos ocupa, en el feto eslo que precisamente debemos vigilar durante el trabajo de parto, en especialque haya suficiente aporte de oxígeno y eliminación del CO2, ya que a par-©

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Cuadro 4-1. Escala de calificación e interpretación del perfil biofísico de Manning

Parámetro 2 0

Movimiento Por lo menos un movimiento Sin movimiento respiratorio o respiratorio respiratorio que se prolonga duración de menos de 10 seg

por no más de 30 segundosen 30 minutos de estudio

Tono fetal Por lo menos un movimiento Semiflexión o extensión de extensión-flexión. El tono Extensión con flexión lentafetal normal es flexionado

Reactividad fetal 2 o más aceleraciones de la Menos de 2 aceleraciones o FCF de por lo menos 15 latidos falta de aceleración por minuto (LPM) y con una duración de la menos 15 seg asociado a movilidad fetal en 20 min

Volumen Presencia de liquido amniótico La bolsa de liquido mide menoscuantitativo de de por lo menos 1 cm en 2 de 1 cm en 2 planos perpen-liquido amniótico planos perpendiculares diculares

Movimientos 3 Movimientos fetales de cuer- 2 o menos movimientosfetales po y miembros en 30 min.

Puntuación Interpretación Tratamiento recomendado

10 Normal, no asfixiado Conducta conservadora, repetir estudio en 7 días, si la pacientees diabética o hipertensa realizarel estudio 2 veces por semana

8 Normal, no asfixiado Ídem

6 Sospechoso de asfixia Embarazo de término: induc-fetal crónica ción del trabajo de parto.

Embarazo menor de 36 sema-nas repetir la prueba en 24 h, si sale igual o menor inducir el parto. Si la prueba repetida es mayor de 6 repetir el estu-dio en 24 h

4 Probable asfixia fetal Procédase al parto

2 a 0 Asfixia fetal casi indudable Procédase al parto


tir de esto se podrán realizar, por lo general, todas las demás funciones tantodel encéfalo como del resto del organismo; la preservación de la célula ner-viosa es entonces de trascendencia vital. Durante el embarazo y en especialdurante el trabajo de parto, indirectamente se realiza la valoración clínica delestado funcional del cerebro fetal a través de los hallazgos del comportamien-to cardiaco. El corazón fetal se estudia tanto escuchando su latido como pormedio de la respuesta eléctrica que se plasma en un papel cuadriculado espe-cial; estudio obtenido mediante un aparato denominado cardiotocógrafo.

Aspectos históricos de la valoración de la frecuencia cardiaca fetal(FCF)En 1750, Marsac describe por primera vez la FCF. En 1818, Laennec da aconocer un estetoscopio para escucharla. En 1821, el francés Dekergaradecpropuso la auscultación como un índice para evaluar la salud fetal. En 1831,Kennedy define como normal la FCF comprendida entre los 120 a 150 lati-dos por minuto. Diversos investigadores continuaron aportando sus conoci-mientos y descubrimientos al respecto, pero fue hasta fines del decenio de1950-59 que Caldeyro y Barcia, en Sudamérica, profundizaron y sentaron lasbases de la valoración moderna y electrónica del estudio del corazón fetal. En1968, Hammacher correlaciona los cambios de la FCF con la salud fetal. En1969, Pose describe lo que se conoce como prueba de estrés que también esinvestigado por Freeman quien publicó sus descubrimientos en 1977; a par-tir de entonces, los estudios y la información sobre el tema son intensos, detal manera que hoy en día mucho se conoce sobre cómo funciona el organis-mo fetal y, en especial, lo relacionado al funcionamiento y comportamientodel corazón, al punto de que se le considera al feto como “el segundo paciente”.

Para la vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal se dispone de métodosdirectos o internos e indirectos o externos:

Cuadro 4-2. Interpretación de la estimulación vibroacústica

Parámetros Puntuación

0 1 2

Movimientos Sin movimiento Movimientos lentos Movimientos rápidos

Variabilidad de Sin cambios Incremento de Incremento la FCF < 15 lat/min > 15 lat/ min

Duración de las > l5 segundo 0-15 seg Sin deceleracionesdeceleraciones

Aceleraciones Sin aceleraciones Incremento Incremento > 15 lat/min < 15 lat/min o o > 15 seg< 15 seg

Línea de base Sin cambios Incremento Incremento >15 lat/min < 15 lat/min o o > 1 min< 1 min


Los métodos directos se realizan a través de un dispositivo colocado sobreel cuero cabelludo del feto. Los métodos indirectos se hace mediante un trans-ductor que se aplica sobre el abdomen de la madre para el registro de la fre-cuencia cardiaca fetal y un tocodinamómetro que se coloca en el fondo uterinopara el registro del tono uterino (figura 4-15); pero, tiene el inconveniente de que no capta el tono basal ni la intensidad exacta de las contracciones,puesto que los movimientos del feto o los de la madre pueden causar ciertoscambios. Resulta útil porque al observar el inicio, la duración, el acmé y el tér-mino de la contracción, se sabrá si se trata de una contracción real (figura 4-16).

Registro cardiotocográficoA través de este método se puede obtener un trazo registrado en papel en elcual se observa la frecuencia cardiaca fetal en relación a la contractilidad ute-rina (figura 4-17). Lo primero que hay que saber es que el papel recorre auna velocidad de 1 cm por minuto, como se observa en la figura, entre el fle-chado hay una distancia de 3 cm que equivalen a 3 minutos.

En el papel se encuentran líneas verticales y horizontales, y una nume-ración en sentido vertical que marca los latidos por minuto (lpm). La partesuperior del trazo inicia en 30 y cada línea horizontal indica 10 latidos más,así que el siguiente número es 60, después 90, 120 entre otros. En este trazo,la frecuencia está en 130 lpm. En la parte inferior del trazo se observa elregistro de la contractilidad uterina, en este caso no hay una contracción ver-dadera sólo ligeras oscilaciones, tal vez originadas por movimientos del feto ode la madre o por la actividad uterina propia.

Aspectos básicos sobre la fisiología fetoplacentaria y de la respuesta del corazón fetalLa placenta es órgano fundamental en la existencia, crecimiento y madura-ción del feto. Para fines prácticos, las funciones placentarias se agrupan en:

1. Función respiratoria. Aporta el oxígeno y favorece la eliminación delCO2. La alteración en el intercambio gaseoso causa hipoxia y puedeoriginar sufrimiento fetal.

2. Función nutritiva. A través de esta función se proveen las proteínas, car-bohidratos y demás sustancias necesarias para el crecimiento y desarro-llo del feto. La insuficiencia placentaria metabólica conduce al feto alretardo en su crecimiento.

Por otro parte, el corazón fetal responde a diversos estímulos tanto internoscomo externos. De interés fundamental es la respuesta del organismo fetal enel trabajo de parto.

La FCF presenta modificaciones en el transcurso del embarazo; porejemplo, en la semana 16 es habitual encontrar FCF de 160 latidos por minu-to (lpm) y conforme avanza la gestación, va disminuyendo de manera gradual©

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Figura 4-15. Ejemplo de equipo de tococardiógrafo.

Figura 4-16. Colocación del tococardiógrafo en la paciente.


hasta que llegando al término se establece en una basal de alrededor de 140lpm. Se considera que esta disminución gradual y normal de la FCF se debea la maduración del control cardiaco por el parasimpático. La variabilidad esmínima antes de las 20 a 24 semanas, pero después de la semana 28,cuandoel sistema parasimpático está completamente desarrollado, la ausencia devariabilidad es anormal.

En el tercer trimestre se acepta como normal a la FCF comprendidaentre los 120 a 160 lpm, con una frecuencia cardiaca basal que resulta, porun lado, de la influencia de aceleración del sistema simpático y, por otro, dela influencia desaceleradora del sistema parasimpático. Otro control de laFCF lo constituye la presencia de los quimiorreceptores arteriales. Durante eltrabajo de parto, y como consecuencia de la contracción uterina, disminuyela corriente sanguínea hacia el espacio intervelloso y, por ende, hacia el fetoel aporte de oxígeno, esto es bien tolerado por el producto sano gracias a lamayor concentración de hemoglobina fetal y a la aceleración de su latido car-diaco; la interrupción momentánea del transporte de nutrientes también esbien tolerado por el feto ya que cuenta con un buen sistema de almacena-miento energético en forma de glucógeno y proteínas. Durante el trabajo departo, se observan ciertos cambios en las concentraciones de O2 y CO2, locual hace reaccionar a los quimiorreceptores modificando los patrones dellatido cardiaco; por lo tanto, en circunstancias normales, la FCF aumenta ydisminuye alternativamente (variabilidad). La variabilidad de la FCF basalresulta un índice importante de la función cardiovascular del feto, es posible©

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Figura 4-17. Ejemplo de papel y registro tococardiográfico.


visualizarla en un trazo como una línea que fluctúa por encima y por debajode la basal, refleja la neuromodulación intacta y activa que el sistema nervio-so central tiene sobre la frecuencia cardiaca fetal. La hipoxia intensa, en espe-cial en niveles de acidosis metabólica, siempre deprime al sistema nerviosocentral (SNC), y por ende, una variabilidad normal indica ausencia de hipo-xia y acidosis grave. Desafortunadamente, otros factores pueden reducir lavariabilidad y no suelen ser indicativos de hipoxia, por el contrario, hay otrosfactores que aumentan la variabilidad.

Factores que aumentan la variabilidad:

a) Actividad fetal.b) Segundo periodo de trabajo de parto.

Factores que disminuyen la variabilidad fetal:

a) Sueño fetal.b) Prematurez.c) Uso de depresores del SNC.d) Insuficiencia placentaria.

En los registros cardiotocográficos, por lo general la FCF basal muestra unaforma oscilante que refleja los cambios latido a latido; estas desviaciones dela FCF se define como variabilidad basal y puede ser:

a) Variabilidad a corto plazo. Refleja el cambio instantáneo de la FCFdesde un latido al siguiente y es de 5 a 25 lpm.

b) Variabilidad a largo plazo. Se trata de los cambios oscilatorios que seproducen durante un minuto y que determinan el aspecto ondulatoriodel trazo basal. La frecuencia normal es de 3 a 6 ciclos por minuto.

La nula o mínima variabilidad de la FCF debe considerarse como un datopoco tranquilizador, ya que puede denotar hipoxia y acidemia.

Evaluación de las oscilaciones o variabilidad de la FCFLas oscilaciones son fluctuaciones rápidas de la línea de base que, en condi-ciones normales, tiene un amplitud de 5 a 25 lpm y con ciclos de 3 a 6 porminuto (variabilidad a corto y largo plazos). La ausencia de las oscilacioneses anormal y con frecuencia se observa cuando hay grave daño fetal.Hammacher clasifica las oscilaciones en:

Tipo O. Amplitud menor de 5 lpm. Puede encontrarse en el sueño fetal,por la administración de depresores del SNC, pero por lo común sonun dato de sufrimiento fetal grave premortem, se le llama trazo silente.

Tipo I. Amplitud entre 5 a10 lpm. Cuando se le encuentra en el 25% de


un trazo se considera normal, se le llama FCF ondulatoria reducida.Tipo II. Amplitud de 10 a 25 lpm. Este patrón es característico y repre-

sentativo de un buen estado fetal, se llama FCF ondulatoria.Tipo III. Amplitud superior a 25 lpm. Se le conoce también como ritmo

saltatorio y puede ser un dato de problemas en el cordón por compresión.

En 1997, el National Institute of Child Health and Human Development(NICHD) Research Planning Workshop presentó un grupo de definiciones delas características de la frecuencia cardiaca fetal en las cuales clasifica a lavariabilidad como:

• Ausente: con un rango de amplitud indetectable.• Mínima: con un rango de amplitud de 5 lpm o menos.• Moderada (normal): con una amplitud de 6 a 25 lpm.• Marcada: rango de amplitud de mas de 25 lpm.

Cabe mencionar que no hay acuerdo unánime en las clasificaciones en cuantoal corto y largo plazos, ni respecto al grado de amplitud; se dice que el intentoen clasificar a la variabilidad conlleva a mayor posibilidad de desacuerdo y noparece que tenga valor predictivo. Sin embargo, nunca sobra conocer estas cla-sificaciones y habrá que considerarlas no de manera individual, sino como partede la información que, junto con otros datos cardiotográficos y fundamental-mente a través de los datos clínicos, permite tomar las mejores decisiones.

Cambios periódicos de la FCFExisten cambios periódicos de la frecuencia cardiaca fetal que son las acele-raciones y las desaceleraciones. Éstas son cambios transitorios de la FCF máso menos cortos y que pronto regresan a la basal.

Desaceleraciones de la FCF. En la FCF también se puede presentar lo quese denomina deceleraciones que constituyen una reducción de la FCFde por lo menos 15 lpm por debajo de la basal, y que duran por loregular no más de 15 segundos.

Las deceleraciones se clasificación en:

Dip O. Se trata de una desceleración de amplitud moderada y corta dura-ción, seguida por una pequeña aceleración del ritmo cardiaco y quecoincide con una contracción.

Dip I o desaceleración temprana. Se trata de la caída transitoria de la FCFque coincide sincrónicamente con la contracción uterina (imagen enespejo [figura 4-18]). Por lo general, se debe a una respuesta del vagopor la compresión cefálica; esta situación también se aprecia cuando serealiza amniotomía temprana y la calota se pone más bruscamente encontacto con la pelvis materna.©

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Dip II o desceleración tardía. Hay descenso transitorio de la FCF tardía-mente en relación a la contracción, esto es, viene la contracción y másde 18 segundos después desacelera la FCF, es decir, el inicio, el nadir yla recuperación de la desaceleración ocurren después del inicio, elpunto máximo y el término de la contracción. Por lo regular, se debena la hipoxia fetal causada por una reducción de flujo sanguíneo mater-no hacia el espacio intervelloso producida por la contracción uterina,dos hechos generan el fenómeno: la insuficiencia placentaria o la hipo-tensión arterial materna (figura 4-19). Por lo general, son descensos nomayores a 30 lpm. Sin embargo, la profundidad de la misma es propor-cional a la intensidad de la hipoxia, y la desaceleración se acerca más ala contracción según la hipoxia se torne más grave.

Dip III o desceleración variable. Es el tipo de desaceleraciones más obser-vado durante el trabajo de parto; representa en general compresión delcordón umbilical y todo aquello que haga interrumpir el flujo dentrodel cordón. No sigue un patrón único, muestra cambios en su duraciónde amplitud y forma en relación a la aparición de la contracción uteri-na. El NICHD Research Planning Workshop propuso que la duración deuna desaceleración variable debe limitarse a dos minutos. Otra clasifi-cación es la de Cubil y et al., que, aunque no es reciente, podría serorientadora:• Leve. Duración de menos de 30 segundos independientemente de su

profundidad, con límite hasta 80 lpm.• Moderada. Desaceleración de menos de 80 lpm.

Figura 4-18. Imagen de desaceleración temprana o Dip I.


• Grave. Desaceleración de menos de 70 lpm, durante 60 segundos.Si bien este tipo de desaceleraciones con frecuencia se observadurante el trabajo de parto, y que en términos generales las desace-leraciones son “benignas”, también es cierto que de acuerdo al gradode afección del cordón, el feto presentará alteraciones. Un ejemploclaro de ello es cuando un feto tiene circular de cordón a cuello, estehecho puede general oclusión relativa del cordón y traducirse en unregistro cardiotocográfico con este tipo de desaceleraciones, el fetopuede nacer sin datos de hipoxia. En el otro extremo, el trastornofunicular puede ser en un momento dado tan grave que mate al feto(figura 4-20).

Aceleración de la frecuencia cardiaca fetal. Se observa aceleración de laFCF cuando se incrementa la misma a más de 15 lpm en relación a labasal y dura alrededor de 15 segundos. El ascenso transitorio de la FCFse asocia con la movilidad del feto y la contracción uterina. Representaun dato indicativo de bienestar fetal.

Taquicardia fetal. Es el incremento de la frecuencia cardiaca fetal por arri-ba de 160 lpm de forma sostenida y se divide en:a) Taquicardia fetal leve. FCF comprendida entre 161 a 180 lpm

durante 15 min o más.b) Taquicardia fetal grave. FCF mayor de 181 durante 3 min o más.

Las causas más frecuentes de la taquicardia fetal son, en primer lugar, lafiebre materna de cualquier origen, ésta incrementa la temperatura fetal enalrededor de 1 grado centígrado superior a la de la madre; la frecuencia©

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Figura 4-19. Imagen de la desaceleración tardía o Dip II.


cardiaca fetal aumenta a cerca de 10 latidos por cada grado centígrado queaumenta la temperatura materna: Otras causas menos usuales de taquicardiafetal son el hipertiroidismo, la anemia y el uso de fármacos como los β-miméticos. Otra causa puede ser el sufrimiento fetal (figura 4-21).

Figura 4-21. Taquicardia fetal.

Figura 4-20. Imagen de la desaceleración variable o Dip III.


Disminución de la frecuencia cardiaca fetal (bradicardia). Por defini-ción, se trata de la disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de los120 lpm, la cual puede calificarse de la siguiente manera:

• Bradicardia fetal leve. FCF entre 100 a 119 lpm, puede durar 15 min omás. En ausencia de algún otro dato no se considera como indicativode daño fetal, puede ser incluso una variante normal y los recién naci-do suelen ser bradicárdicos o normales.

• Bradicardia fetal moderada. Entre los 80 a los 100 lpm por espacio de 3min o más.

• Bradicardia fetal grave. Aquella en donde la FCF es menor de 80 lpmdurante 3 min o más.

En términos generales, las causas de la bradicardia son múltiples: la leve sueledeberse a compresión cefálica: la moderada y grave pueden ser causadas porbloqueo cardiaco sin acidosis como en las bradiarritmias congénitas o signifi-car un deterioro fetal de tipo descompensado. Causas de descenso prolongadode la FCF son: polisistolia, hipertonía, prolapso de cordón, desprendimientoprematuro de placenta, oligohidramnios, preeclampsia y síndrome de hipoten-sión supina. También se ha visto bradicardia en casos de variedad de posiciónoccipitoposterior o transversa sin asociarse con acidosis. La recuperación de labradicardia a una frecuencia cardiaca fetal normal, al rotar el feto, indica queesta posición más favorable ha dejado de hacer compresión cefálica.

Otra clasificación, de acuerdo al NICHD Research Planning Workshop, indi-ca que la bradicardia fetal moderada es de 100 a 109 lpm y la grave <100 lpm

Arritmias de la frecuencia cardiaca fetal. Es la pérdida del ritmo cardia-co fetal. Se presenta en alrededor de 1% de los fetos monitorizados, la mayorparte tiene que ver con un origen supraventricular. Se puede asociar contaquicardia o con bradicardia. El significado clínico de la arritmia fetal escompleja, pero por fortuna muchas veces no tiene una consecuencia gravedurante el trabajo de parto, a menos de que coexista con insuficiencia cardia-ca en feto hidrópico.

1. Trazo sinusoidal. Es una línea de base con una variación regular, conuna periodicidad de 2 a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5 a 40lpm, es raro de observar y es considerado por la mayoría como un trazoominoso que requiere interrupción inmediata del embarazo por el altoriesgo de mortalidad fetal. Tiene una forma de “zig-zag” (figura 4-22).

2. Trazo silente. En este trazo se observan muy pequeñas oscilaciones ovariabilidad mínima o nula, esto refleja un corazón con baja capacidadde adaptación y puede deberse a hipoxia, prematurez, sueño fisiológi-co del feto, anestesia regional, anestesia general, analgésicos intraveno-sos como la morfina y nalbufina (figura 4-23). En varios estudios alea-©

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torios, la betametasona (corticosteroide usado para la maduración delpulmón) se ha asociado con una disminución de la variabilidad, mien-tras que con la dexametasona no se observa este efecto, Sin embargo,otros estudios refieren que los dos corticosteroides incrementan lavariabilidad al primer día de usarlos y la disminuyen al segundo día deiniciado el régimen, y se recupera este efecto pasada una semana

Figura 4-23. Ejemplo de trazo silente en un registro tococardiográfico.

Figura 4-22. Ejemplo de un trazo sinusoidal en las arritmias fetales.


Patrones tranquilizadores y no tranquilizadores de la FCF. El ColegioAmericano de Ginecología y Obstetricia recomienda el término “estado fetalno tranquilizador” ante la posibilidad de que el feto pudiera tener hipoxia, enlugar del término de sufrimiento fetal; la razón es que ante el diagnóstico desufrimiento fetal se procedía de inmediato a realizar cesárea o aplicar un fór-ceps de salida aunque muchas veces el resultado es un producto que nacía enperfectas condiciones.

Hay patrones tranquilizadores de la frecuencia cardiaca fetal y patronesno tranquilizadores y son:

Patrones tranquilizadores de la FCF:

a) FCF entre 120 a 160 lpm.b) Desviación de la FCF basal comprendida entre los 5 a 25 lpm.c) Descensos tempranos o variables de la FCF.d) Taquicardia fetal leve con variabilidad normal.e) Bradicardia fetal leve, con variabilidad normal.f) Ascensos transitorios de la FCF (aceleraciones) relacionados con la

movilidad fetal o inmediatamente después de la contracción uterina.g) Oscilaciones tipo II.

Patrones no tranquilizadores de la FCF

a) Presencia de desceleración tardía.b) Pérdida de la variabilidad de la FCF.

Factores que denotan franco peligro para el feto y que hacen pensar fuerte-mente en sufrimiento fetal:

a) Ausencia de variabilidad.b) Taquicardia alternada con bradicardia.c) Taquicardia alternada con desaceleraciones variables o tardías.d) Taquicardia grave.e) Bradicardia grave.f) Oscilaciones tipo I.

Salvo en los casos de franco daño fetal, en los cuales la interrupción inmedia-ta del embarazo es la conducta a seguir, lo primero que se hace es aplicar unaserie de medidas de reanimación intrauterina que incluye:

• Administración de oxígeno a la madre. Aun cuando no se ha demostra-do que esto incrementa la oxigenación al feto, es difícil no recomendar-lo porque tal vez tenga sobre la madre algún beneficio psicológico y,como consecuencia, una paciente más tranquila y cooperadora.©

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• Posición de la paciente. Este factor también es importante y se reco-mienda la posición en decúbito lateral izquierdo y el semifowler; estomejora la perfusión uteroplacentaria al liberar a la vena cava de la opre-sión por el peso del útero, evitando la hipotensión y mejorando la con-tractilidad uterina.

• Hidratación materna. Es importante porque al aumentar el volumenintravascular se incrementa la perfusión uterina (más adelante se revi-sa específicamente la hidratación en el trabajo de parto).

• Tocolíticos. Deben usarse en dos circunstancias: la primera, cuando lapaciente presenta hipertonía y/o polisitolia (generalmente por el usoinadecuado de oxitocina) y esto genera un patrón no tranquilizador; unarespuesta rápida se obtiene con la utilización de terbutalina subcutánea,0.25 mg en dosis única: La segunda situación es cuando se ha decididopracticar una cesárea, y en lo que se realizan los preparativos ya noresulta conveniente que la paciente continúe con trabajo de parto.

Aspectos importantes sobre el registro cardiotocográfico. La técnica para rea-lizar un registro cardiotocográfico es colocar sobre el abdomen de la pacienteel transductor de la FCF y el tocodinamómetro en el fondo uterino para regis-trar la contractilidad uterina. La paciente deberá colocarse en posición desemidecúbito lateral izquierdo, interrogar sobre uso de fármacos para saber sialguno pudiera tener efectos sobre el registro. También hay que investigar si lapaciente ha ingerido alimentos recientemente, ya que el ayuno prolongadohace caer al feto en sueño fisiológico lo que disminuirá la variabilidad; hay quemedir la presión arterial antes de la prueba y después de la misma. La dura-ción del registro debe ser de 20 a 30 minutos.

Las pruebas de monitoreo fetal deben realizarse sólo después de la sema-na 32 y a edad gestacional más temprana únicamente en algunos casos especia-les. En estos últimos, los criterios de valoración serán diferentes puesto que lascaracterísticas de la frecuencia cardiaca son distintos por la inmadurez del feto.

Se dispone de pruebas anteparto y de monitoreo fetal intraparto. Entrelas primeras están la prueba sin estrés o PSS, la de estimulación vibroacústi-ca o PEV y la de tolerancia a las contracciones o PTO.

La prueba sin estrés (PSS) es la más utilizada quizá por ser una pruebano invasora, de bajo costo y bien aceptada por las pacientes; en esta prueba,como su nombre lo indica, no hay estrés, es decir, no hay contractilidad ute-rina regular. Al término de la prueba, que es de 20 a 30 min, deben evaluar-se los ascensos; si se observan dos o más ascensos de la FCF de 15 latidos porarriba de la basal y con una duración de 15 seg o más en 20 min, se conside-ra reactiva, esto en los casos de embarazos mayores de 32 semanas, y en losde 28 a 32 semanas, la presencia de dos o más ascensos de la frecuencia car-diaca de 10 latidos por arriba de la basal y con una duración de 10 o mássegundos se considera como reactiva. Por el contrario, si no presentan acele-raciones, hay ausencia de movimientos fetales y la variabilidad es mínima o


ausente, se trata de un trazo no reactivo. Las pruebas de monitoreo fetal tie-nen una sensibilidad de 85% y un valor predictivo negativo similar, es decir,que ante una prueba reactiva la posibilidad de morbimortalidad del feto esmuy baja, sin embargo la especificidad es de 40 a 50% con un valor predicti-vo positivo muy bajo es decir que cuando estamos ante un trazo no reactivo,la posibilidad de que el feto realmente tenga problemas es baja. Existen tam-bién los trazos realmente anormales como los que ya se describieron en las sec-ciones anteriores: taquicardia, bradicardia, desaceleraciones tardías, variables,arritmias fetales, trazo silente, y sinusoidal.

La prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO) fue propuesta por Pose yCastillo en 1965 y después por Hammacher en 1967. El estudio consiste ensimular un estado de contractilidad uterina regular similar al trabajo de partopara observar los cambios de la frecuencia cardiaca en relación con las con-tracciones. En esta prueba se administra oxitocina intravenosa a dosis res-puesta hasta inducir contracciones similares al trabajo de parto activo, esdecir, tres contracciones en 10 minutos de 50 a 60 seg de duración. Las con-tracciones de más de 35 mm Hg de intensidad producen disminución delflujo uteroplacentario y, por ende, de la oxigenación fetal;el objetivo es vercómo responde el organismo fetal ante tal situación. La prueba termina unavez obtenida la dinámica uterina similar al trabajo de parto.

Si la frecuencia cardiaca fetal se mantiene normal, es decir, no se presen-tan desaceleraciones, existe entonces una adecuada reserva uteroplacentaria,y se denomina PTO negativa

En el caso de que presente más del 50% del trazo con desaceleraciones tar-días, se denomina PTO positiva y se está ante la posibilidad de una insuficien-cia placentaria. En algunos casos, la PTO se denomina no concluyente y escuando las desaceleraciones tardías son menos del 50% del trazo con una acti-vidad uterina de tres contracciones en l0 minutos de 30 segundos y se denomi-na sospechosa. También se considera no concluyente cuando hay más del 50%de desaceleraciones tardías pero el trazo tiene polisistolia, ésta se denominaprueba hiperestimulada. Hay otra prueba llamada no satisfactoria y se encuen-tra en el grupo de las no concluyentes, en ésta no hay actividad uterina regular.

Prácticamente todo lo señalado en relación con la FCF se aprecia pormedio del estudio conocido como registro cardiotocográfico externo (a tra-vés de un transductor aplicado sobre la piel abdominal de la embrazada) oregistro cardiotocográfico interno (a través de un dispositivo aplicado en elcuero cabelludo del feto). Si bien es cierto que no todos los centros de saludde primero y segundo niveles cuentan con los aparatos correspondientes, yotros tantos no disponen del papel especial, también es cierto que el conoci-miento básico de todo lo mencionado sirve como punto de referencia. Esobvio que con sólo auscultar la FCF no se pueden sacar conclusiones, pero sítener una idea razonablemente aceptable al escuchar de manera detenida ellatido cardiaco.

Cabe mencionar que aún hay centros de salud, sobre todo de primer nivel© E

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de atención, donde sólo se cuenta con el estetoscopio obstétrico de Pinard(figura 4-24), del cual para su buena utilización conviene recordar lo siguiente:

• Primero, saber cuál es la presentación, posición y situación del producto.• El sitio audible de la FCF es a la altura del hombro anterior del feto.• El instrumento Pinard se coloca en línea recta sobre el abdomen materno.• La aplicación debe ser correcta, no debe haber “vacío” sobre el abdomen

ni en la oreja del auscultador.• Una vez colocado, se retiran las manos que están tanto en el estetosco-

pio como en el abdomen materno.• No confundir la FCF con el pulso materno, si hay duda, y en lo que se

escucha el supuesto corazón fetal, se toma el pulso materno en laregión radial (obviamente deben ser diferentes).

• Hay que tener buena luz para poder observar bien el reloj de pulsera y,además, no debe haber mucho ruido externo.

• Si el médico es mujer, debe quitarse el arete para escuchar la FCF.• Hay que aprender a escuchar con ambos oídos.

Por último, deben tomarse en consideración los siguientes puntos:

1. En la obstetricia actual ya no es suficiente el uso exclusivo del estetos-copio obstétrico de Pinard.

Figura 4-24. Estetoscopio obstétrico de Pinard.


2. No es válido usar el Pinard durante 30 segundos para inmediatamenteafirmar, en relación con el bienestar fetal, “que está bien”. Tampoco sedebe caer en el absurdo de escuchar y contar durante 15 segundos ymultiplicar por 4.

3. En toda paciente que esté en trabajo de parto, bien vale la pena reali-zar estudio cardiotocográfico como parte del protocolo de evaluacióndel bienestar fetal (figura 4-25).

4. Si el cardiotocógrafo no cuenta con el papel correspondiente, por lomenos, debe utilizarse el transductor cardiaco para evaluar durante 30minutos la FCF, echando mano del oído y de la pantalla del aparato.

5. En la FCF se debe valorar:• Frecuencia. Número de latidos cardiacos que se presentan en un

minuto. Normal de 120 a 160 lpm.• Ritmo. Es la periodicidad con que se producen los latidos cardiacos

fetales. Lo normal es que sea rítmico.• Intensidad. Es la claridad con que se escuchan tales latidos. Deben ser

nítidos.• Variabilidad.• Presencia de ascensos y descensos transitorios.• Taquicardia y bradicardia.• Escuchar la FCF antes, durante y después de la contracción.

Para todo ello, se requiere escuchar atentamente y de ser posible realizar el

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Figura 4-25. Valoración cardiotocográfica.


registro cardiotocográfico, interpretarlo y darle el enfoque clínico necesarioque permita tomar la decisión más correcta.

Es evidente que lo aquí expuesto es poco, ya que la cardiotocografía seha convertido en una parte compleja de la obstetricia; sólo se intenta hacerhincapié en los aspectos más fundamentales que se deben tener en mente ala hora de estudiar el corazón fetal. Al respecto, se sugiere consultar los librosespecializados.

TONO UTERINO

Otro aspecto también importante a investigar es el tono uterino. Cuando sehabla de tono uterino se hace referencia a la consistencia que tiene el cuerpoy el fondo uterinos entre el espacio comprendido de una contracción y otra,en otras palabras, a la consistencia del útero en estado de reposo, o sea fuerade contracción; los clínicos señalan que dicho tono se parece a la consistenciaque tiene la punta de la nariz. Por lo general, se trata de una consistenciamedia, esto es, no está totalmente dura ni blanda. El útero en esta condiciónes relativamente depresible y no produce dolor al realizar maniobras. El tonouterino normal se encuentra entre los 8 a 12 mm Hg, cuando está aumentadoy, además, hay dolor quizás se está ante un problema que, dentro de lo másfrecuente, puede ser: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta(DPPNI), hipertonía uterina, polisistolia, hidramnios. Cabe mencionar que laexploración del tono uterino debe realizarse con cuidado y para ello se requie-re de sensibilidad y no de la fuerza.

CONTRACTILIDAD UTERINA

El siguiente dato clínico a valorar es saber si la paciente se encuentra o no entrabajo de parto. Cuando una mujer embarazada tiene dolores y presentamoco con sangre transvaginal parecería obvio pensar que se encuentra en tra-bajo de parto, pero esto no siempre es cierto. En el servicio de urgencias noes raro que el obstetra se enfrente a una embarazada y su familiar angustia-dos, y que después de que ya le realizaron múltiples valoraciones se tome ladecisión de mandar a la paciente a casa a descansar. En la mitad de los casos,esta mujer emocionalmente tensa, hambrienta (es común que alguien le digaque ya no puede comer ni tomar nada), deshidratada, hipoglucémica, conmúltiples exploraciones por tacto, esté deseosa efectivamente de reposar.También está el caso de la paciente y familiares preocupados ante la situaciónde que “no es posible haber estado allí durante 12 h o más para que alguienles diga que la paciente no está en trabajo de parto, que es mejor que se vayaa casa, se bañe, tome líquidos, coma y procure dormir”, y todo por evitar lamolestia de evaluar correctamente si la mujer tiene o no tiene trabajo departo. A continuación se explica esto de manera sencilla, comenzando por noconfundir la etapa de pródromos de trabajo de parto con el trabajo de parto.


Desde 2 a 4 semanas antes de que se inicie el trabajo de parto,más aún enlos últimos 7 a 10 días, y sobre todo tratándose de primigesta, la mujer comien-za a experimentar una serie de cambios; algunos de ellos son incómodos.Dichos cambios tienen como finalidad “preparar el terreno” para que iniciadala actividad uterina efectiva ésta se de en forma óptima; en realidad, no sólo setrata de la preparación del útero y del feto sino de un cambio generalizado enel organismo materno. Sin embargo, las modificaciones más evidentes sucedena nivel genital. El útero o matriz (de matre= madre + ic(em) = instrumento)siempre tiene actividad (durante la menstruación, durante el acto sexual, si ensu interior hay un tumor, o si está gestante). En el embarazo y fuera del traba-jo de parto, cuando el útero se contrae, se dice que hay contracciones deBraxton Hicks (referidas por Jonh Braxton Hicks, médico inglés, en 1872); estascontracciones las percibe la paciente hacia el tercer mes de embarazo, se carac-terizan por ser aisladas aunque algunas veces pueden manifestarse en salvas, porlo general indoloras. Hacia el final de la gestación se presentan contraccionesirregulares que llegan a ser dolorosas y, por lo tanto, ya no se habla de aisladascontracciones de Braxton Hicks sino de pródromos de trabajo de parto (pro:antes y drameo: correr). La diferencia clínica entre las contracciones de BraxtonHicks y las de la etapa prodrómica es que esta última tiene como finalidad pre-parar al organismo materno y al feto para el trabajo de parto. Las contraccionesde Braxton Hicks no tienen algún propósito efectivo para la evacuación del fetoaunque es indudable su participación en la etapa preprodrómica, su intensidades de alrededor de 10 a 15 mm Hg. A continuación se describen las finalidadesde las contracciones de Braxton Hicks:

1. Vaciar de manera parcial la sangre del útero, movilizando la misma delos senos uterinos y del espacio intervelloso.

2. Contribuir a que el feto se mueva dentro del útero y, por lo tanto,mueva sus músculos.

3. Favorecer la actitud de flexión del feto.4. Orientar la presentación hacia la excavación pélvica.5. Favorecer la formación de segmento uterino inferior.

Una exploración cuidadosa revela la naturaleza irregular de la etapa prodrómi-ca, es importante tener cuidado en no confundir la contractilidad uterina conla manifestación de dolor de la paciente- En este sentido, la mujer emocional-mente más inestable manifestará mayor dolor mientras que la paciente másestable se verá más tranquila. ¿Cómo saber si se está ante contracciones de pró-dromos de trabajo de parto o ante un trabajo de parto?

1. Pongamos la parte palmar de la mano sobre el cuerpo y el fondo uteri-nos, se valora la contractilidad uterina por lo menos durante 30 minu-tos, recordando que el trabajo de parto es regular y las contracciones depródromos son irregulares (figura 4-26).©

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2. Hay que evaluar el estado emocional de la paciente.3. Es fundamental ser objetivo, sin dejar de ser comprensivo, no deben de

influir las muestras de tensión emocional de la paciente y su familia. En lamedida en que no se considere lo objetivo, se comenzará a cometer errores.

Otro dato en la etapa prodrómica es la sensación de que el fondo uterino hadescendido, esto se debe a que la presentación ya no está libre y se ha insi-nuado en la pelvis materna. El hecho de que la presentación esté abocadasobre la pelvis provoca por compresión cierto grado de dolor en bajo vientrecon frecuencia irradiado hacia la cadera. Por otra parte, el cuello uterino sufrecambios importantes durante esta etapa ya que ese cuello largo, formado,cerrado, que durante el embarazo ha impedido la salida del feto, ahora sereblandece y entreabre. La abertura cervical en la primigesta puede llegar aser de hasta 2 cm y en una multípara de hasta tres. El cuello uterino tiene trescomponentes estructurales que son el tejido conjuntivo, la colágena y hacesde músculo liso. Los componentes que intervienen de manera importante ensu modificación durante esta etapa y aún más durante el trabajo de parto sonlos de la matriz extracelular, los glucosaminoglucanos, el sulfato de dermatány el ácido hialurónico. Ahora bien, la maduración del mismo y, por lo tanto,sus modificaciones, acortamiento y cierto grado de abertura durante estaetapa prodrómica de trabajo de parto, están relacionados con cambios en eltejido conjuntivo y la rotura de la colágeno, e hidratación generalizada delcuello uterino; este último fenómeno generado por el ácido hialurónico.

Figura 4-26. Forma para valorar la contractilidad uterina sobre el fondo uterino.


No hay que olvidar, aunque suene repetitivo, que al final del embarazoel cuello uterino sufre modificaciones que clínicamente consisten en el acor-tamiento, reblandecimiento y cierto grado de dehiscencia: La pregunta es siestas modificaciones son producto de la etapa prodrómica o del trabajo departo que ya ha iniciado; una manera práctica de contestar es valorando laactividad uterina y recordando que en la etapa prodrómica dicha actividad esirregular, y en el trabajo de parto hay regularidad presentándose de 3 a 5 con-tracciones en 10 min, que cada contracción dura por lo menos 30 segundosy de intensidad ++ (frecuencia, ritmo y periodicidad). Si sólo se toman encuenta las características cervicales es muy posible que se obtenga un diag-nóstico erróneo de trabajo de parto y esto traerá como consecuencia unamujer multivalorada, sometida a múltiples tactos, cada vez más desorientada,internamientos innecesarios al área de tocoquirúrgica, inducción de trabajode parto con oxitocina mal indicada, y sobre la paciente se cernirá la sombrade la cesárea argumentando diagnósticos como: falta de progresión del traba-jo de parto, dilatación estacionaria, inducción fallida, trabajo de parto prolon-gado, distocia de contracción, etc.

En la etapa prodrómica se observa otro dato clínico que es la expulsióndel tapón mucosanguinolento; como ya se menciono es un moco adherenteque obstruye el conducto cervical, pero que debido a los cambios que en esteúltimo se generan al final del embarazo, dicho tapón pierde sustento, esto es,ya no hay que lo aprisione puesto que el cuello se ha acortado y entreabier-to, por lo tanto, escapa desde su inicio como moco y en las siguientes horasal desprenderse de las paredes arrastra y rompe minúsculos vasos que lotiñen; se observa como moco de aspecto vinoso, de escasa a regular cantidady no debe haber evidencia de sangrado activo ni coágulos. Durante el controlprenatal es importante advertir a la embarazada sobre este hecho, pues encaso contrario cuando esto sucede ella se sorprende y alarma. Cabe mencio-nar que muchos ginecólogos con frecuencia llaman (el autor así lo denomi-na) a este tapón expulsado como limos (que significa lodo pegajoso).

Otros datos clínicos son mayor fatiga a la deambulación, cierto grado detensión emocional, por la noche por lo general el sueño no es profundo, lamujer más bien dormita.

EXPLORACIÓN GENITAL

El siguiente paso es la exploración genital; para ello hay que seguir lassiguientes recomendaciones:

1. El médico debe ganarse la confianza de la parturienta.2. Nunca se debe menospreciar su pudor.3. Se le debe explicar porqué es necesario realizar tal valoración.4. Para una buena valoración clínica, la posición de la paciente es la que

se conoce como ginecológica, esto es: las nalgas de la paciente deben© E

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estar en el borde de la mesa de exploración, con las piernas francamen-te abiertas y con los pies sobre los estribos de las perneras, una sábanadebe cubrir el abdomen y los muslos hasta las rodillas (figura 4-27).

5. Hay que advertir a la mujer en qué momento se va a iniciar la exploración.6. La exploración vaginal se realiza con los dedos índice y medio (figura

4-28).7. Es importante lubricar bien el guante.8. Los movimientos de los dedos exploradores deben ser suaves, pero pre-

cisos y estrictamente el tiempo necesario.9. Recordar que se necesita sensibilidad y no fuerza.

El orden de exploración sistemática es el siguiente:

a) Genitales externos.b) Características vaginales.c) Características cervicales.d) Membranas corioamnióticas.e) Pelvis ósea materna.

Genitales externos Se valora la integridad de los genitales externos y especialmente todo aquelloque pudiera intervenir negativamente en el nacimiento del producto como seríala presencia de varicosidades, tumores, cicatrices, malformaciones, entre otros.

Figura 4-27. Paciente en posición ginecológica.


Vagina Por lo general, la vagina de la mujer embarazada es húmeda con incrementode temperatura, con paredes vaginales blandas como si estuvieran acolchona-das; es necesario buscar de manera intencional la presencia de posibles malfor-maciones como los tabiques, vaginas dobles, la existencia de masas anormales,cicatrices, y al extraer el guante la presencia de secreciones, evaluando lascaracterísticas de las mismas (cantidad, consistencia, color, olor).

Características del cuello uterinoDurante el embarazo, el cérvix tiene importantes modificaciones como elincremento de su tamaño de hasta 2.5 a 3 cm y el aumento de su grosor dehasta 2 a 2.5 cm, todo esto para impedir que, por gravedad, el contenidointrauterino sea expulsado; es el mismo cuello que durante la etapa prodró-mica sufre una nueva modificación, creándose las condiciones adecuadas paraotro radical cambio durante el trabajo de parto. Del cuello uterino vamos aestudiar su tamaño, grosor, la consistencia que puede ser dura o blanda, esimportante también su posición que puede ser posterior (está dirigido haciael fondo de saco posterior, puede estar anterior (dirigido hacia el fondo desaco anterior), bien central o intermedio, o sea en un punto medio entre lasotras dos variantes. Por lo general cuando comienza el trabajo de parto, el cér-vix está anterior o central. En cuanto a la longitud se determina medianteporcentajes; todo esto se calcula con los dedos (al principio resultará difícil,sólo se siente calientito, mojadito y aguadito, pero la práctica ayuda a domi-©

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Figura 4-28. Los dedos índice y medio son los que se introducen en la vagina.


nar este procedimiento). Por ejemplo, si el cuello mide alrededor de 1.5 cmde largo entonces está corto en un 50%, esto es, cuando se habla de acorta-miento del cuello se le denomina borramiento; cuando prácticamente el cue-llo es delgado como una hoja de papel, se dice que está borrado en el 100%.

Al valorar el cuello uterino, otro dato clínico es la dilatación. Cuando laabertura del cuello uterino se debe a la etapa prodrómica, el autor lo refierecomo “cuello uterino o cérvix dehiscente” a 1 cm, 2 cm, entre otros; (ésta esuna opinión personal), y cuando la abertura cervical es consecuencia del tra-bajo de parto entonces menciona que el cuello uterino tiene “tantos” centí-metros de dilatación. Para saber cuántos centímetros de dilatación tiene uncuello, primero se debe medir lo ancho de los dedos índice y medio, separarambos dedos, y medir la distancia que hay entre ellos. Hay que tener cuida-do al hacer el tacto, no debe forzarse el cérvix ni enlogarlo porque entoncesdará una mayor dilatación que la que realmente tiene y, además quizás selesione el tejido. La dilatación cervical se explora introduciendo los dedosíndice y medio en el interior del cérvix y separándolos sin esfuerzo; otramanera es realizando el tacto en el momento de una contracción y entoncesla abertura cervical se demarca muy bien.

Es importante conocer las características del cérvix, debido a lo que acontinuación ilustraremos con un ejemplo: un cuello largo, posterior, formadoy cerrado, es un cuello inmaduro y, en caso de trabajo de parto, el pronósticopara el parto no es idóneo o las posibilidades de éxito para la inducción deltrabajo de parto son desfavorables. Una mujer que comienza el trabajo departo con un cérvix blando central, semiborrado, dehiscente a 2 cm tiene buenpronóstico. Un ejemplo de la importancia que tienen las características cervi-cales es cuando usamos el índice de Bishop (1970), que posteriormente fuemodificado por Burnett y también por Dexeus, el cual evalúa las condicionescervicales para el inicio de una inducción de trabajo de parto (cuadro 4-3).

Membranas corioamnióticasEvaluar si las membranas están integras o rotas. Estas membranas constituyenel envoltorio del contenido líquido en donde se encuentra el feto (bolsa delas aguas). Está compuesto por dos capas: el corion más externo y el amniosmás interno.

Cuando la mujer, por lo menos, se encuentra en etapa prodrómica,entonces el cérvix está entreabierto y, por lo tanto, no es difícil tocar dichasmembranas; La sensación al tacto se caracteriza por tener consistencia sero-sa, en donde los dedos exploradores resbalan, la superficie es regular y duran-te la contracción se ponen tensas, lo que en el lenguaje hospitalario se cono-ce como “abomban”.

En el caso de que estén integras, pueden apreciarse al tacto (figura 4-29):

• Planas. Adheridas al polo de presentación.• Hemisféricas. Se percibe el líquido entre las membranas y la presentación.


• En reloj de arena o piriforme. No es frecuente. El líquido se escapa a tra-vés de una dilatación inicial, de tal manera que hace una gran bolsa quedificulta inclusive evaluar la dilatación. Cuando se presenta esta enti-dad, no es raro que el médico crea que la dilatación está completapuesto que sólo toca la pura bolsa, la cual habitualmente está tensa yse dificulta el acceso al cuello uterino.

• Falsa bolsa de las aguas. En algunas ocasiones se forma una bolsa líqui-da entre el corion y el amnios, e inclusive el corion se llega a romperconfirmándose salida de líquido amniótico que puede confundirnoscon rotura prematura o precoz de membranas.

Ahora bien, la rotura de las membranas se definen como sigue:

Rotura tempestiva de membranas: se rompen exactamente lograda la dila-tación completa.

Rotura intempestiva: cuando se rompen antes o después de la dilatacióncompleta.

Rotura intempestiva precoz de membranas: cuando se rompen con el traba-jo de parto, pero aún sin llegar al borramiento y la dilatación completa.

Rotura intempestiva tardía: cuando se rompen después de que ya se logróla dilatación completa (por lo general el autor y sus colegas rompen lasmembranas con algún artefacto).

Rotura prematura de membranas (RPM): cuando las membranas se rom-pen antes de haberse iniciado el trabajo de parto y después de la 20semana de gestación (cuando se rompen antes de esta edad se trata deun aborto inevitable).

¿Qué hacer cuando la paciente dice que le ha salido líquido por vía vaginal? Primero, se debe interrogar para que quede claro qué características©

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Cuadro 4-3. Indice de Bishop modificado por Dexeus

Parámetro 0 1 2 3

Borramiento P > 2 cm P 1 a 2 P < 1M > 3 cm M 3 M< 3 Borrado

Dilatación (cm) 0 1-2 3-4 > 4

Consistencia Rígido Mediano Blando ---

Posición Posterior Central Anterior ---

Encajamiento Libre Insinuada Fija Encajada

Total

P: primigesta, M: multípara.Puntuación: > 9 buenas condiciones, 7 a 8 condiciones medianas, < 7 malas condiciones.


tiene o tenía la sustancia que salió por vía vaginal; se pregunta bien sobre sifue moco, leucorrea o líquido, con preguntas como ¿manchó o mojó su ropainterior?, ¿se parece al agua corriente o es pegajosa?, ¿mojó la sábana?, ¿alponerse de pie, le escurrió por las piernas?, amén de otras preguntas como fechay hora del evento, circunstancia, cantidad, color, olor, etc. (Cuadro. 4-4).

Exploración genital en caso de sospecha de rotura de las membranas:

1. Se debe colocar a la paciente en posición ginecológica correcta paraexplorar de manera adecuada.

2. No usar jalea al explorar.3. Maniobra de Valsalva: primero se introduce un espejo vaginal con cui-

dado y se localiza el cérvix,, se pide a la paciente que puje gradualmen-te, en caso de rotura de membranas con frecuencia se acumula líquidoen el fondo de saco posterior.

4. Con un abatelenguas se toma un poco de líquido y se coloca sobre dosportaobjetos

A B

C D

Figura 4-29. A) Membranas planas. B) Membranas hemisféricas. C) Bolsa piriforme.D) Falsa bolsa de las aguas.


5. Maniobra de Tarnier: enseguida se realiza un tacto con cuidado, la sen-sación que se percibe (en caso de rotura de membranas) es la de tocarel cabello del feto. Con sumo cuidado y con los dedos exploradores serechaza la presentación; al mismo tiempo,se pide a la embarazada quepuje (no debe realizarse si la presentación ya está encajada). Estamaniobra permitirá observar cómo se escapa el líquido amniótico y sesale a través de la vulva.

6. Se toman las dos laminillas y se llevan al laboratorio. Una de ellas seobserva directamente al microscopio (prueba de cristalografía), cuan-do se trata de líquido amniótico se observa una imagen característicaen helecho, (porque eso parece precisamente, figura 4-30). Con la otralaminilla se hace la prueba de la flama, que consiste en pasar la lami-nilla repetidamente por un mechero y después de alrededor de cincopasadas, se observa que si sólo es moco éste sufrirá carbonización y pre-senta un color miel o marrón; si es líquido amniótico se aprecia decolor blanco.

7. Cuando se concluye que efectivamente se han roto las membranas, sesugiere no permitir que la paciente siga deambulando puesto que ellíquido se escapará aún más. Algunos obstetras completan la valoracióncon un estudio ultrasonográfico, el cual tiene diversas finalidades; perosi se trata de una RPM el objetivo es saber qué tanto líquido tiene aúnel feto dentro del claustro materno.

Cuando el embarazo es a término, en realidad y para fines prácticos, si serompieron las membranas el producto no se ve afectado. Una vez hecho eldiagnóstico, el obstetra decidirá la conducta a seguir;pero si es pretérmino,nunca se debe suponer un diagnóstico de RPM si no se está realmente segu-

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Cuadro 4-4. Características clínicas del líquido amniótico

Diagnostico Características

Producto pretérmino Claro, cristalino, sin grumos

Producto de término Claro con grumos-blanquecino, olor como a cloro

Sugestivo de sufrimiento fetal agudo Meconio claro

Sugestivo de sufrimiento severo Meconio espeso, “como puré de chícharo”

Sugestivo de sufrimiento fetal crónico Meconio verdoso “viejo”

Sugestivo de DPPNI o de ruptura uterina Hemático o rojo vinoso

Sugestivo de infección Amarillento, de aspecto cremoso o claro pero fétido

Sugestivo de Isoinmunización Amarillento claro

Muerte fetal no reciente Marrón


ro, en tal caso, es mejor tomar las cosas con calma, inclusive asesorarse, pedirotra opinión, utilizar el apósito testigo, valorar el ultrasonido, etc.

Valoración de la cabeza fetal

Presentación Como se mencionó anteriormente, la presentación es la parte del productoque se aboca al estrecho superior de la pelvis materna, que lo llena por com-pleto y que es capaz de seguir un mecanismo de trabajo de parto. Sólo haydos tipos de presentación, la pélvica (que se expone en un capítulo aparte,

A

B

Figura 4-30. A) Cristalografía positiva. B) Imagen en forma de helecho del líquidoamniótico.


figura 4-31B) y la cefálica, ésta es la presentación que tomaremos de ejem-plo: la presentación cefálica de vértice (figura 4-31A).

Al realizar el tacto vaginal se palpa una estructura homogéneamentedura, esférica que tiene las tres R: redondo, regular y resistente. La estructu-ra cefálica fetal tiene una relación estrecha con la pelvis materna, cuando seestudia está relación hay que tomar en consideración un punto de referencia,el cual es el vértice o fontanela posterior. Al respecto, el autor sugiere losiguiente: si bien es importante considerar al vértice como punto de referen-cia también es cierto que lo que francamente se relaciona con la pelvis mater-na es el diámetro biparietal y el diámetro suboccipitobregmático, por lotanto, para poder tener una idea de cuál es la relación espacial que guarda lapresentación dentro de la pelvis, se toman en cuenta tres puntos de referen-cia: el vértice, el diámetro biparietal y el diámetro suboccipitobregmático, enel entendido que estas dos últimas no son exactamente posibles de alcanzara través de un tacto, pero que sí es factible deducir, sobre todo si se ha adqui-rido cierta experiencia. En otras palabras, aunque la fontanela posterior cons-tituye un buen punto de referencia, no lo es todo, e inclusive lo que realmen-te se mete en la pelvis materna es ese cinturón imaginario que pasa por elsuboccipucio, ambos parietales y a nivel del bregma (figura 4-32).

Tomando en consideración lo antes mencionado, existen las siguientesposibilidades:

1. Presentación libre. La presentación no está en contacto con el estrechosuperior, clínicamente puede apreciarse porque por vía abdominal setoca la cabeza fetal y está pelotea (tercera y cuarta maniobras deLeopold).

2. Presentación abocada. El diámetro biparietal del producto está insinua-do sobre el estrecho superior.

3. Presentación fija. La cabeza fetal ha iniciado el movimiento de encaja-miento, clínicamente no es posible desalojarla del estrecho superior.

4. Cabeza encajada. Desde el punto de vista clínico, el diámetro biparie-tal ya sobrepaso el estrecho superior, de hecho por abdomen ya no esposible tocar toda la esfera cefálica, sino una pequeña parte (cuartamaniobra de Leopold).

Continuando con la exploración cefálica a través del tacto vaginal, la pregun-ta es: ¿cuál es la posición espacial de dicha cabeza en relación con la pelvismaterna? Hay que recordar que es posición. Es la relación que guarda el punto toco-nómico de la presentación con la mitad izquierda o derecha de la pelvismaterna. En el ejemplo que se presenta el punto toconómico es el vértice.

Variedad de posición. Es la relación que guarda ese mismo punto toco-nómico con la mitad anterior o posterior de la pelvis. De acuerdo a estas defi-niciones, hay las siguientes posibilidades:©

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Figura 4-31. A) Corresponde a la cabeza fetal: esta es redonda regular y resistente.B) Corresponde a la pelvis del feto: irregular impreciso e irritable.

A

B


- OIA (occipito izquierda anterior) figura 4-33Aª - OIP (occipito izquierda posterior) figura 4-33B - ODA (occipito derecha anterior) - ODP (occipito derecha posterior) - OTI (occipitotransversa izquierda) - OTD (occipitotransversa derecha) - OP (occipital púbica)- OS (occipital sacra)

Esto se explica en más detalle en el apartado de mecanismo de trabajo departo. Aquí lo interesante es saber cómo al tacto es posible darnos cuenta decuál es la posición y la variedad de posición de la presentación.

Lo primero es conocer qué características tiene la bóveda craneal de un feto.Si bien es cierto que se ha señalado que el punto de referencia es el occipu-cio, encontrarlo durante el tacto es difícil, habría que localizar la fontanelaposterior, la cual es puntiforme. Lo que hay que hacer es lo siguiente:

1. De primera intención no conviene concentrarse en las fontanelas sinoen las suturas, y de éstas especialmente en la sutura sagital (que es lamás evidente y la más larga).©

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Figura 4-32. Se delimita el cinturón imaginario (formado por suboccipucio, ambosparietales y a nivel del bregma).


2. Una vez localizada, hay que seguirla con el dedo explorador (el índice),pero sin apartarse ni un momento de ella, porque si esto sucede ¡ nosperdemos!.

3. Al seguir esta sutura, se llega a una de las dos fontanelas. Si es la ante-rior, encontraremos un rombo y, finalmente, dos brazos de sutura(coronal); cada uno de estos brazos sigue un rumbo diferente y, al pasarpor en medio de ellas, hay otra sutura más (la frontal). Si se trata deloccipucio también se encuentra la bifurcación de dos brazos de sutura,se sigue una y luego la otra (suturas lambdoidea) siempre sin separarlos dedos. Estas tres suturas (la sagital y la de dos brazos de la lambdoi-dea) convergen en un punto que es la fontanela posterior (figura 4-34).

4. De esta manera, se sabe hacia dónde está el occipucio.

Al principio, no es fácil realizar esta exploración, se necesita paciencia y sobretodo práctica (si es posible practicar primero en un maniquí, ¡mejor!)

Valoración de la pelvis materna

Es de fundamental importancia realizar una buena valoración de la pelvismaterna, pues es a través de ésta por donde va transitar el feto para salir alexterior. Por el momento, sólo se explican sus características básicas ya que elmodo en que el feto la transita se plantea en el apartado que corresponde almecanismo de trabajo de parto.

La pelvis está conformada por los dos huesos ilíacos que forman parte

A B

Figura 4-33. Variedad de posición. A) Occipito izquierda posterior. B) Occipitoizquierda anterior


fundamental del soporte de los miembros inferiores, el sacro y el cóccix, queson parte de la columna vertebral. El contorno del hueso ilíaco es de difícildescripción por su morfología. Este hueso resulta de la unión de tres estruc-turas: el ilion, isquion y pubis; el ilion está situado en la parte superior yexterna de dicho hueso; el isquion en la parte lateroinferior, y el pubis estásituado hacia adelante. Estos dos iliacos están fuertemente unidos hacia atráscon el sacro y hacia adelante con la sínfisis del pubis (figura 4-35A).

Sacro y coxis El sacro es la unión de cuatro vértebras fusionadas en un solo hueso, tieneforma triangular de base superior y vértice inferior, su cara anterior es cónca-va (de gran importancia desde el punto de vista obstétrico), tiene cuatro ori-ficios también conocidos como foramen; a través de ellos pasan los nerviossacros y vasos correspondientes. La primera vértebra sacra se articula con laúltima lumbar y forman el promontorio. Lateralmente y hacia la parte supe-rior del hueso están los alerones del sacro, que resaltan por ser anchos y por-©

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Occipucio.Fontanela posterior

Diámetro biparietal

SincipucioFontanela anterior

Figura 4-34. Representación esquemática de fontanelas y diámetros.


que sus bordes externos tienen una superficie articular que coincide con lasuperficie articular del hueso iliaco, formando la articulación sacroilíaca. Haciaabajo en su vértice se une al cóccix, éste resulta de la fusión de varios huesos,

A

B

Figura 4-35. Segmentos óseos que constituyen la pelvis. A) Hueso ilíaco. B) Huesosacro.


no más de tres y no tiene importancia desde el punto de vista obstétrico.Existen diversos ligamentos que unen a estas estructuras: la sínfisis del

pubis que une a los cuerpos del pubis y que está formado por un cartílagomóvil hialino, el ligamento púbico superior y otro inferior o ligamento arcuato.

Articulación sacroilíaca. Desde el punto de vista obstétrico, llama laatención la presencia del ligamento sacroespinoso, también conocido comosacrociático, que va desde la espina ciática hasta la superficie anterior delsacro, y el ligamento sacrotuberoso que va desde la tuberosidad isquiáticahasta el borde externo del sacro (figura 4-36).

Unión sacrocoxígea. Se trata de la articulación entre el sacro y el cóccix yque es de naturaleza sinovial, de tal manera que permite considerable movilidad.

Hay muchas otras estructuras tendinosas, pero para fines prácticos, lasmencionadas son las que tienen mayor trascendencia.

La pelvis desde el punto de vista obstétrico. Con frecuencia en los librosde obstetricia se habla de la pelvis falsa y de la pelvis verdadera, tam-bién se le llama pelvis mayor a la falsa y menor a la verdadera.Anatómicamente, no existe esta diferenciación, es más bien desde elpunto de vista obstétrico y se refiere a lo siguiente:

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Figura 4-36. Representación esquemática de la articulación sacroilíaca.


Pelvis mayor o falsa. Es la parte de la pelvis que está por arriba de las líne-as innominadas, y está conformada por atrás por las vértebras lumba-res, lateralmente por ambas fosas iliacas, por delante por la porcióninferior de la pared abdominal.

Pelvis menor o verdadera. Parte de las líneas innominadas hacia la exca-vación pélvica hasta su salida.

Para fines de explicación se puede decir que la pelvis verdadera está formada por:

1. Entrada pélvica o estrecho superior.2. Pelvis media o excavación pélvica.3. Salida de la pelvis o estrecho inferior.

Entrada pélvica o estrecho superior. Está formada desde atrás hacia adelantepor el promontorio, alerones del sacro, las dos articulaciones sacroilíacas, laslíneas innominadas (una izquierda y otra derecha), las eminencias ileopecti-neas (una izquierda y otra derecha), el borde horizontal del pubis y el bordesuperior de la sínfisis del pubis.Diámetros del estrecho superior (figura 4-37):

1. Diámetro anteroposterior: va desde el borde superior de la sínfisis del pubishasta la parte media del promontorio. Mide alrededor de 11 a 11.5 cm.

2. Diámetro transverso máximo: va desde la parte más cóncava de la líneainnominada hasta la parte más cóncava de la otra. Mide aproximada-mente 12 a 12.5 cm. Este diámetro transverso divide a la entrada pél-vica en dos segmentos y sus respectivos diámetros, el diámetro sagitalanterior y el diámetro sagital posterior.

3. Diámetros oblicuos: se obtienen trazando una línea que va desde la arti-culación sacroilíaca de un lado hasta la eminencia ilieopectinea dellado opuesto. Mide cerca de 12 cm.

Es importante agregar que tratándose del diámetro anteroposterior se ha con-siderado a su vez la existencia de tres diámetros o conjugados que son:

• El conjugado verdadero.• El conjugado obstétrico • El conjugado diagonal

El conjugado verdadero es el que va desde el borde superior de la sínfisis delpubis hasta el promontorio; el conjugado diagonal, desde el borde inferior delpubis hasta el promontorio, este diámetro lo podemos medir al tacto; el con-jugado obstétrico va desde la cara posterior del pubis hasta el promontorio y


es por donde realmente va a transitar la cabeza fetal. Algunos autores men-cionan que siempre debe realizarse la exploración de estos conjugados, yotros le restan importancia. El método de medición consiste en que a travésdel tacto se obtiene la medida del conjugado diagonal al cual se le resta 1.5cm,si el pubis no está muy inclinado hacia atrás o se le restan 2 cm, si estáinclinado hacia delante, el resultado deberá de ser de por lo menos 10 cm.

Pelvis media o excavación pélvica. Esta conformada de delante haciaatrás por: la cara posterior de la sínfisis del pubis, la cara posterior de los cuer-pos del pubis, la cara posterior de las ramas del pubis, la cara interna deambos isquiones, los agujeros obturadores, la lamina cuadrada, por las espinasciáticas y sus ligamentos sacrociáticos y por la cara anterior del sacro. Unhecho de gran importancia es que a nivel de las espinas ciáticas la excavaciónpélvica sufre un estrechamiento, prácticamente toda está pelvis media midelo mismo, salvo a este nivel en donde se forma una especie de cinturón debi-do a la presencia tanto de las espinas como de los ligamentos sacrociáticos; aeste sitio, en donde se estrecha la excavación pélvica, se le denomina planode las mínimas dimensiones pélvicas y este espacio se puede reducir de 10hasta 10.5 cm como promedio y el resto de la excavación mide en todos susdiámetros aproximadamente 11.5 cm. Esto significa que el diámetro biciáti-co es el diámetro más corto de la excavación pélvica (figura 4-38).

Estrecho inferior o salida pélvica. Está conformado por el borde inferior

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Figura 4-37. Estrecho superior y sus diámetros.


del pubis (arco subpúbico), atrás por la punta del sacro y lateralmente por lastuberosidades isquiáticas. Como puede observarse este estrecho, a diferenciade los otros dos, no está en un solo plano (figura 4-39).

En el estrecho inferior se describen cuatro diámetros:

1. Diámetro transversal o biisquiático. Va desde el borde interno de unatuberosidad isquiática a la otra. Mide aproximadamente 10.5 a 11 cm.

2. El diámetro anteroposterior o subsacro subpúbico.Va desde el borde infe-rior del pubis hasta la punta del sacro. Mide alrededor de 11 a 12 cm.

3. El diámetro sagital anterior. Resulta de una línea recta imaginaria queparte del subpubis hasta su intersección con la línea que une a las tube-rosidades biisquiáticas.

4. El diámetro sagital posterior. Se extiende en línea recta desde la punta del sa-cro hasta la intersección con la línea que une a las tuberosidades isquiáticas.

La salida pélvica está parcialmente cubierta por estructuras musculares yaponeuróticas que de lo profundo a lo superficial está conformada de lasiguiente manera:

1. La fascia endopélvica. Es un revestimiento de tejido conjuntivo denso deelasticidad variable, periféricamente se inserta en los huesos de la pelvisy los envuelve por dentro; de manera individual cubre a la vejiga, el

Figura 4-38. Excavación pélvica.


recto, la vagina, porción supravaginal del cérvix, así como al istmo. Estafascia se condensa para formar los ligamentos pubovesicouterinos, losúterosacros y los poderosos ligamentos cardinales o de Mackenrodt.

2. El plano representado por el músculo elevador del ano que constituyeel diafragma pélvico. Por atrás se inserta en el ano y en el rafe anococ-cígeo, así como en la punta del cóccix y de allí se abre como abanico,insertándose a todo lo largo de la circunferencia pélvica, se formanvarios fascículos: el pubococcígeo, ileococcígeo y el isquiococcígeo

3. Un plano medio formado por los músculos transversos profundos.4. El plano superficial está formado por los músculos isquiocavernoso,

bulbocavernoso, el transverso superficial y el esfínter externo del ano(figura 4-40).

En resumen, desde lo profundo hasta lo superficial: la fascia endopélvica, el mús-culo elevador del ano, la aponeurosis profunda, el músculo transverso profundo,la aponeurosis media, los músculos superficiales, la aponeurosis superficial, teji-do adiposo y piel. A través de todo este piso pélvico blando, hay espacios pordonde transcurren la uretra, el cuello uterino, la vagina y el recto.

También es de gran importancia realizar las siguientes consideraciones: Lacavidad pélvica puede comparase (con la paciente de pie) a un cilindro inclinadoy truncado con su altura máxima en la pared posterior (el sacro a un nivel más alto©

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Figura 4-39. Diámetros del estrecho inferior.


que el pubis). Esta pared posterior, que es el sacro, mide en línea recta 10 cm ysiguiendo la curvatura sacra mide 12 cm; su pared anterior que corresponde a lasínfisis del pubis mide alrededor de 5 cm. En cuanto a su dirección, la pelvis ver-dadera en sus dos tercios superiores es más o menos recta, cuando llega a la altu-ra de las espinas ciáticas sufre un encurvamiento acentuado hacia abajo y haciadelante, y luego sigue hacia adelante y hacia arriba, dado esto último no por laspartes óseas de la pelvis sino por las partes blandas del periné; esta curva se cono-ce con el nombre de curva de Carus, tiene una forma semejante a un anzuelo depescar. Esto es importante a la hora de estudiar el trabajo de parto (figura 4-41).

Planos de Hodge. En la pelvis materna se han ideado planos que resul-tan clínicamente importantes para poder determinar el grado de descenso dela presentación y se denominan planos de Hodge, son cuatro (figura 4-42):

Primer plano. Es el plano del estrecho superior que va desde el bordesuperior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio.

Segundo plano. Es paralelo al anterior y va desde el borde inferior delpubis hasta la segunda vértebra sacra.

Tercer plano. Es el que pasa por las espinas ciáticas.Cuarto plano. Pasa por el vértice del sacro.

CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE PELVIS

En 1933, Caldwell y Moloy, en la revista norteamericana de Ginecología yObstetricia mencionan el primero de varios artículos relacionados con lasvariantes anatómicas de la pelvis femenina, llegando a la conclusión de quehay cuatro tipos básicos:

Músculo isqueocavernoso

Esfínter externodel ano

Músculo vulvocavernoso

Figura 4-40. Representación esquemática de los músculos perineales.


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Eje pelviano

Figura 4-41. Curvatura de Carus.

Figura 4-42. Planos de Hodge.

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1. Ginecoide.2. Androide.3. Platipeloide.4. Antropoide.

En la mayor parte de las pelvis no hay los tipos puros, son más bien mixtos.Ahora bien, se dice que una línea trazada a través del diámetro transversomáximo divide al estrecho superior en dos segmentos: uno anterior y otroposterior; que el posterior determina el tipo de pelvis y el anterior la tenden-cia, por ejemplo: una pelvis ginecoide con tendencia androide, significa quela pelvis es predominantemente ginecoide y la forma del segmento anteriorle da tendencia androide. Lo siguiente es el punto de vista del autor y lo ponea consideración: no es posible clínicamente, es decir, través del tacto, deter-minar el diámetro transverso máximo y, por lo tanto, evaluar ambos segmen-tos. El autor valora la pelvis como un todo, los segmentos anterior y posteriorson más bien posibles de evaluar a través de estudios radiográficos, Sinembargo, la valoración de la pelvis materna es predominantemente clínica.

Pelvis ginecoide (figura 4-43)• Tipo de pelvis. Es conocida como el tipo de pelvis femenina.• Frecuencia. Se observa en aproximadamente el 50% de las mujeres• Forma de la entrada pélvica. Tiene forma levemente oval o redonda• Características del estrecho superior. Los diámetros oblicuos y el

transverso máximo tienen más o menos la misma medida, no así elanteroposterior que es más corto.

• Sagitales posterior y anterior. El segmento sagital posterior es ligera-mente más corto que el sagital anterior.

• Arco subpúbico. Es redondo, amplio, de aproximadamente 90 grados.• Paredes laterales. Las paredes laterales de la pelvis son rectas.• Espinas ciáticas. Son romas, con diámetro biciático de 10 cm o más.• Escotaduras sacrociáticas. Son amplias, redondas.• Sacro. Es cóncavo, más cóncavo de arriba hacia abajo que transversal-

mente, no se dirige hacia atrás ni hacia adelante, no se toca el pro-montorio con facilidad.

• Diámetro biisquiático. Es de 11 cm como promedio.

Pelvis androide (figura 4-44):• Tipo de pelvis. Conocida como el tipo de pelvis masculina.• Frecuencia. Un tercio (según Todd) de las mujeres de raza blanca

tiene este tipo de pelvis.• Forma de la entrada pélvica. Tiene forma de cuña o triangular con

vértice anterior.• Características del estrecho superior. No es una pelvis redonda.


• Sagitales posterior y anterior. El diámetro transverso máximo se diri-ge hacia atrás, de tal manera que el segmento posterior es corto que-dando poco espacio para la cabeza fetal, pero el anterior es máslargo y triangular.

• Arco subpúbico. Muy reducido, menor de 90°.• Paredes laterales. Tienden a ser convergentes, lo que provoca que la

pelvis se vaya estrechando (pelvis en embudo).• Espinas ciáticas. Francamente prominentes, el diámetro biciático está

reducido, por lo general mide menos de 9 cm • Escotaduras sacrociáticas. Son angostas, no están redondeadas sino

que hacen un estrecho arco hacia arriba.• Sacro. Se inclina hacia delante, no es cóncavo sino más bien recto e

inclusive con cierta convexidad. El promontorio es más fácil detocar.

• Diámetro biisquiático. Está reducido, por lo general mide menos de10 cm.©

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Figura 4-43. Pelvis ginecoide: Tipo de pelvis redondeada con un ángulo subpúbi-co amplio y el sacro cóncavo.


Pelvis platipeloide (figura 4-45):• Tipo de pelvis. Se dice que es una pelvis plana, “ginecoide aplanada”.• Frecuencia. Es la más rara de las pelvis puras, representa el 3%.• Forma de la entrada pélvica. Se asemeja a un óvalo transversalmente

ancho.• Características del estrecho superior. El diámetro transverso máximo

es notoriamente el más largo, seguido por los oblicuos y el más cortoes el anteroposterior.

• Sagitales posterior y anterior. Semejante a la pelvis ginecoide con un sagi-tal posterior un poco más corto que el anterior, bordes óseos ovalados.

• Arco subpúbico. Redondo, más amplio que en la pelvis ginecoide, porlo tanto, es mayor de 90º.

• Paredes laterales. Son rectas.• Espinas ciáticas. No son prominentes, pero tienden a ser más eviden-

tes que en la pelvis ginecoide. Al ser una pelvis alargada transversal-mente, el diámetro ínterespinoso es amplio.

• Escotaduras sacrociáticas. Son amplias y redondas.• Sacro. Es cóncavo y ligeramente dirigido hacia atrás.• Diámetro biisquiático. El espacio íntertuberoso es más amplio que en

la pelvis ginecoide.

Figura 4-44. Pelvis androide: Pelvis de ángulos agudos. Se observa el ángulo sub-púbico francamente cerrado.


Pelvis antropoide (figura 4-46):• Tipo de pelvis. Se considera el tipo de pelvis de los simios y de los

hombres.• Frecuencia. Es menos frecuente en la raza blanca que en otras razas.• Forma de la entrada pélvica. Es una pelvis alargada, pero en sentido

anteroposterior.• Características del estrecho superior. El diámetro mayor es el antero-

posterior y el transverso máximo el más corto.• Sagitales posterior y anterior. El diámetro sagital posterior es más

corto que el anterior, este último es estrecho y puntiagudo.• Arco subpúbico. Generalmente algo estrecho pero redondeado, de

90º o menos, de hecho las ramas descendentes del pubis se curvancon menos facilidad que en la pelvis ginecoide.

•Paredes laterales. Por lo general tienden a ser divergentes, a veces alcontrario son ligeramente convergentes.

• Espinas ciáticas. Suelen ser prominentes, pero no es raro que el diá-metro biisquiático alcance los 10 cm.

• Escotaduras sacrociáticas. Son anchas.© E

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Figura 4-45. Pelvis platipeloide: Pelvis alargada transversalmente y con el ángulosubpúbico muy amplio.


• Sacro.- Ligeramente curvo o recto, habitualmente tiene hasta seis seg-mentos, lo que la hace una pelvis más profunda.

• Diámetro biisquiático. Dependiendo de las paredes pélvicas, puedeser de aproximadamente 10 cm, a veces menos o más dependiendode su convergencia o divergencia.

EXPLORACIÓN DE LA PELVIS MATERNA

Pelvimetría interna: antes de realizar cualquier exploración genital, hay quetomar en consideración lo siguiente:

1. Explicar ampliamente a la paciente el porqué es importante realizareste tipo de exploración.

2. Asegurar que se hace todo lo posible para no lastimar a la parturienta,sin olvidar que es evidente que el tacto vaginal es incómodo.

3. Al realizar la exploración, el movimiento de los dedos (índice y medioque son los utilizados) debe ser suave, sin brusquedades, que la explora-ción sea precisa, concisa, evitando movimientos repetitivos o nerviosos.

Figura 4-46. Pelvis antropoide: Pelvis alargada en sentido anteroposterior y por logeneral profunda, ya que el sacro puede tener hasta seis segmentos.


4. La paciente debe estar en posición ginecológica: los glúteos relajados ysobre la orilla de la mesa, los miembros pélvicos flexionados y las rodi-llas suficientemente separadas.

5. El guante debe estar bien lubricado.6. No descuidar el pudor de la mujer, olvidarlo puede ser ofensivo y/o

humillante para ella.7. La valoración clínica de la pelvis debe realizarse con producto a térmi-

no (de la semana 38 en adelante) y esto por dos circunstancias:• Tener mayor idea del tamaño fetal “con el que va nacer” y, por lo

tanto, su relación con la pelvis.• Hay mayor relajación de las partes blandas maternas.

Al realizar el tacto vaginal, se sigue un orden, se sugiere el siguiente: vulva,vagina, cuello uterino, presentación, membranas corioamnióticas (todo estoya se expuso) y pelvis.

Al explorar la pelvis también se sigue un orden, se propone el siguiente:introducir suavemente los dedos índice y medio por la vagina, tocar la parteposterior del pubis, esto es, la parte posterior de la sínfisis, el cuerpo y lasramas transversales; la idea es valorar si hay suficiente curvatura en lo quecorresponde al segmento anterior (figura 4-47).

En seguida, se valora el conjugado diagonal para obtener el conjugadoobstétrico (ya se mencionó). Se dirigen los dedos por debajo de la sínfisis delpubis, o sea en el ángulo subpúbico; si caben los dos dedos y, además, se pue-den separar sin dificultad, pero no tanto como para que quepan tres dedos,entonces es de 90°; a partir de aquí se dirigen los dedos por cada una de lasramas descendentes del pubis hacia las ascendentes del isquion; esto permi-tirá valorar si hay amplitud suficiente (figura 4-48A y B y 4-49)

Luego, hay que dirigirse hacia las paredes laterales (figura 4-50), las cua-les deben de estar rectas, no se tocan paredes totalmente rectas, cabría decirque si no son convergentes ni divergentes entonces son rectas; se explora unapared y luego la otra. A nivel de las espinas ciáticas (figura 4-51, 4-52 y 4-53), se exploran sus características físicas (son romas o son prominentes), semide el diámetro ínterespinoso o biciático. Si los dedos a utilizar son los dela mano derecha, el dedo índice tocará la espina izquierda y el dedo medio laotra espina (figura 4-54) (antes de explorar se mide la distancia entre losdedos en diversas amplitudes).

Se valora también la amplitud de ambas escotaduras sacrociáticas.Enseguida, se valora el sacro

(figura 4-55); debe estar cóncavo; se explora uniendo los dos dedos endirección de arriba hacia abajo, dirigiendo la parte “palmar” de los mismo porla superficie del sacro. Se retiran los dedos de la vagina y el puño cerrado loinsinuamos entre las tuberosidades isquiáticas para valorar el diámetro biis-quiático o intertuberoso ( previamente debe conocerse el ancho delpuño)(figura 4-56).©

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Figura 4-47. Se valora la concavidad del retropubis.


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Figura 4-48. Valoración del ángulo subpúbico.


Figura 4-49. Valoración de las ramas isquiopúbicas

Figura 4-50. Exploración de las paredes laterales.


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Figura 4-51. Exploración de la espina ciática izquierda.

Figura 4-52. Exploración de la espina ciática derecha.


Figura 4-53. Valoración de las paredes laterales y las espinas ciáticas.

Figura 4-54. Medición del diámetro interespinoso.


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Figura 4-55. Valoración de la concavidad del sacro.


Figura 4-56. Medición del diámetro intertuberoso.


Con todas estas maniobras se tendrá una idea bastante aproximada sobrequé tipo de pelvis tiene la parturienta. Una vez más se insiste: para explorarno es fuerza lo que se necesita,sino sensibilidad y “delicada firmeza” en losmovimientos.

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5Fisiologia básica del

trabajo de partoLuis Espinosa Torres Torija

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Como antecedente histórico se menciona que Samuel Kristeller, en 1861,describe por primera vez las características de la contracción uterina.

En primer lugar, es necesario saber que el útero posee un mecanismo ner-vioso semejante al sistema Purkinje del corazón y, por lo tanto, es de naturale-za sincitial, es decir,la contracción de una célula muscular acelera la contracciónde la célula vecina, y así sucesivamente, propagándose la onda contráctil. Loselementos básicos del sistema contráctil del miometrio son:

• La actina.• La miosina.• El trifosfato de adenosina (ATP).• La trifosfatasa de adenosinasa (ATPasa).• Calcio.

El mecanismo básicamente es el siguiente: Durante la contracción, los fila-mentos proteínicos que contienen actina se deslizan con los de miosina, pro-duciéndose actomiosina (AM); la AM es entonces la proteína contráctil, elATP por su parte aporta la energía necesaria para la contracción y la ATPasaes la enzima que fracciona el ATP para que libere dicha energía;, por último,el acontecimiento de la contracción es dependiente de calcio. Así, la interac-ción de la actina y la miosina ocurre sólo en presencia del ión calcio, el cualse une a la calmodulina que es una proteína transportadora de calcio, que asu vez se une a la cinasa de la cadena ligera de la miosina y la actina (fosfori-lación enzimática). La relajación se produce cuando disminuyen los nivelesde calcio intracelular, lo que lleva a la inactivación de la enzima miosinaqui-nasa de la cadena ligera de la miosina con la consecuente desfosforilación detal cadena por la enzima miosina fosfatasa; entonces, los filamentos de actinase separan de los de la miosina. Este es el mecanismo básico de la contracti-


lidad uterina, aunque sin entrar en detalle, es justo decir que intervienenotros iones como el potasio y el sodio. Es importante mencionar que la con-tractilidad uterina tiene una buena sincronía gracias a que las células miome-triales tienen entre sí uniones de baja resistencia; se trata de proteínas llamadasconexinas que se organizan en placas y forman puentes que facilitan la pro-pagación eléctrica intercelular. Estas proteínas se incrementan sobre todo alfinal del embarazo y disminuyen con rapidez después del parto, la contracti-lidad del trabajo de parto no se podría explicar sin estos puntos de unión (en1977, Garfield hace referencia a las uniones intercelulares en su artículo:Unión Gap: su presencia y necesidad en el miometrio durante el parto).

Ahora bien, el útero tiene un marcapaso en el fondo o en uno de loscuernos, lugar donde se genera la actividad contráctil; este marcapaso es fisio-lógico, lo que significa que no se ha demostrado su existencia anatómica. Laonda de contracción desde el marcapaso hacia el resto del útero tiene unavelocidad de 2 cm por segundo, despolarizando a todo el órgano en aproxi-madamente 15 segundos.

Es importante saber que el útero, durante el trabajo de parto, tiene trespropiedades conocidas como triple gradiente descendente:

1. El útero inicia su contractilidad a partir de uno de los cuernos uterinos,por lo tanto, ésta se da desde arriba hacia abajo.

2. Es más intensa arriba que abajo3. La contracción es de mayor intensidad en el fondo y va descendiendo

conforme se aleja de éste.

La trascendencia del triple gradiente descendente estriba en que se aseguraque la fuerza de contracción uterina se transmite a su vez sobre el feto en unasola dirección, hacia abajo, esto es, hacia el cuello-vagina y, por lo tanto, haciael exterior.

Otras propiedades de tipo cuantitativo que deben conocerse son: encuanto a la frecuencia de la contractilidad durante el trabajo de parto, éstadebe ser de 3 a 5 en 10 min, con una duración mínima de 30 seg y máximade 200 seg; la intensidad de la contractilidad es variable, de acuerdo a la etapadel trabajo de parto, pero como promedio es de entre 70 a 80 mm Hg (elútero se pone tan duro como si tocáramos una tabla de madera).

Las contracciones uterinas del trabajo de parto son las únicas contraccio-nes musculares fisiológicamente dolorosas, de ahí que no sólo las parturien-tas sino también los médicos usen, como si fuera sinónimo, “dolor-contrac-ción” (cabe mencionar que en realidad la contracción dura más que el dolor;de hecho, el dolor por lo regular se manifiesta cuando asciende la fuerza decontracción a los 15 mm Hg). La causa de este dolor puede deberse a diver-sos factores, entre los más mencionados están:

Fisiologia básica del trabajo... • 103

1. La distensión del cuello uterino durante la dilatación.2. La compresión de los ganglios cervicales.3. La hipoxia del miometrio durante la contracción.

Durante la contractilidad del trabajo de parto, el útero está dividido en dossegmentos: cuerpo y cuello; estas dos porciones son diferentes desde todos lospuntos de vista (embrionario, anatómico y funcional): uno superior, másgrueso y contráctil llamado segmento uterino superior (SUS) y otro inferiorque se adelgaza y que no es contráctil, denominado segmento uterino infe-rior (SUI) (figura 5-1). En este último, hacia la semana 14 del embarazo,comienza haber cierta distensibilidad del istmo, pero hacia el octavo mescuando son evidentes los cambios en la porción inferior del útero, se convier-te en una zona cada vez más adelgazada y cuyo origen puede ser motivo decontroversia. Didácticamente es creíble que se genera a expensas del istmo(inicialmente) y durante el trabajo de parto el cuello mismo se incluye en elSUI, de tal manera que al final del trabajo de parto tiene aproximadamentede 10 a 12 cm de altura y 0.5 cm de grosor. El segmento uterino inferior estálimitado, por abajo, por el orificio de dilatación cervical y, por arriba, por unengrosamiento de fibras musculares circulares formando una depresión dis-

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Figura 5-1. Componentes del útero en el embarazo de término y trabajo de parto.

A

B

Segmento uterinosuperior (SUS)

Segmento uterinoinferior (SUI)


creta que se llama anillo de retracción fisiológica. Cuando el útero no puedeexpulsar al producto, como en el caso del parto obstruido, este anillo llega aser muy prominente y se forma una depresión marcada en la separación deambos segmentos que se conoce como anillo de retracción patológica (tam-bién se le llama anillo de Bandl).

En el trabajo de parto hay dos segmentos: uno activo (el superior) y unoaparentemente pasivo (inferior).

¿A qué nos referimos como activo o pasivo? El segmento superior es el que se contrae y, como ya se señaló, se contrae

desde arriba hacia abajo, por lo tanto, dirige al feto hacia abajo. Después de cadacontracción, la fibra muscular no regresa totalmente a su estado anterior, sinoque queda algo acortada y, a partir de ahí, vendrá la siguiente contracción, detal manera que de modo progresivo el segmento superior va desalojando al feto,y al “ir ganando terreno” se vuelve también más grueso. Por otra parte, el SUI(que sólo tiene dos capas musculares, la que le falta es la plexiforme) se vuel-ve un tubo fibromuscular dilatado y progresivamente más adelgazado, si bienlas fibras del segmento superior se retraen con cada contracción, las del inferiorse estiran durante la misma y tampoco regresan del todo a su estado anterior.Pasando de la teoría a la práctica: ¿Para qué sirven estos dos segmentos?

Pues bien, el superior expulsa al feto de la cavidad uterina y el inferiorfacilita dicha expulsión al crearse un conducto en donde, además, en la partemás baja adquiere una forma hemisférica, allí se coloca la cabeza redondeadadel feto, que a su vez se pone en contacto y presiona sobre el cuello uterino,generando dilatación mecánica del mismo.Imaginemos que todo el útero fueracontráctil, se contraería uniformemente y sólo comprimiría al feto.

La finalidad de la contractilidad uterina es doble: por un lado, dirigir alfeto hacia su salida y, por el otro, modificar el cuello uterino hasta el puntode borrarlo al 100% y dilatarlo totalmente (hasta los 10 cm). En la etapa pro-drómica, tienen lugar ciertas modificaciones cervicales relacionadas conalgún grado de borramiento y abertura, pero es en el trabajo de parto cuan-do francamente se generan los trascendentales cambios cervicales. Se ha seña-lado que primero sucede el borramiento y luego la dilatación (sobre todo enlas primigestas); sin embargo, en realidad, ambos fenómenos ocurren almismo tiempo aunque siempre el borramiento lleva la delantera, esto es, pri-mero termina de borrarse y luego de dilatarse. El borramiento se efectúa aexpensas del orificio cervical interno por la acción de jaloneo que provoca laactividad uterina; el cuello se va incorporando al segmento uterino inferior.Conviene hacer énfasis en lo siguiente: el borramiento siempre es más rápi-do que la dilatación y clínicamente es importante; un ejemplo de ello es elerror de interpretación clínica cuando se dice “hace tres horas el borramien-to era del 50% con una dilatación de 3 cm, y ahora está borrado en un 80%,pero el trabajo de parto no avanza puesto que tiene la misma dilatación”.

La dilatación también es producto del jaloneo cervical durante la activi-


dad uterina del trabajo de parto; las fibras circulares del cuello uterino se vandirigiendo hacia arriba y en sentido lateral hasta que finalmente los bordes dedicho cuello llegan a las paredes pélvicas. Es importante mencionar que lacontractilidad uterina no es la única explicación de los cambios cervicales,también hay un factor mecánico. Este factor mecánico es la bolsa de las aguas,que a través de la acción hidrostática que ejerce sobre el cérvix durante lacontracción uterina, la superficie interna de la bolsa se separa de la deciduasobre la cual se genera cierto traumatismo esperado. La decidua al quedarexpuesta a las secreciones vaginales que tienen una gran cantidad de bacte-rias , junto con el traumatismo y cierto grado de hipoxia, generan reaccióninflamatoria local produciéndose los mediadores del proceso inflamatorioque incluyen a las prostaglandinas. Se sabe que estas últimas son potentesestimulantes de la contractilidad uterina, cuya consecuencia final será la aber-tura del cuello uterino y la expulsión del feto. También la presentación fetalpor sí sola genera presión sobre el cuello, generando dilatación mecánica.

CURVA DE FRIEDMAN

Friedman, en su clásica publicación “Evaluación y manejo clínico”, 2th ed.(l978), dice que la dilatación cervical y el descenso fetal son las característi-cas claves para valorar la progresión del trabajo de parto. Friedman mencionados fases de la dilatación cervical: la latente y la activa. En la fase latente, ladilatación cervical alcanza de 3 a 4 cm y dura aproximadamente de 6 a 8 h.La fase activa, que es el tiempo durante el que se alcanzan los 10 cm y quetiene una duración de 2 a 4 h, el autor la dividió en tres: de aceleración, demáxima pendiente y fase de desaceleración; él consideró que la fase de máxi-ma pendiente (aproximadamente de los 5 a los 9 cm.) constituye una medi-ción adecuada de la contractilidad uterina, mientras que la fase de desacele-ración (de los 9 a los 10 cm) refleja las relaciones fetopélvicas. Se amplia eltema de la curva de Friedman en el apartado sobre el tema del partograma.

OTRAS FUERZAS QUE INTERVIENEN EN EL PARTO

Entre ellas está la contracción voluntaria de los músculos abdominales, en espe-cial los rectos anteriores. Estos músculos tienen como acción fundamentalincrementar la presión intraabdominal que se refleja en el pujo, el cual resultade la inspiración profunda, la fuerza consiguiente de la pared abdominal, perocon la glotis cerrada. El pujo es necesario durante el periodo expulsivo, nuncase debe hacer pujar a la paciente si aún no se ha logrado el borramiento y ladilatación completa, antes no sólo es inútil sino que agota a la paciente, favore-ce el caput y el edema del cérvix.

Así como se ha hablado de las fuerzas que intervienen en el descenso delfeto, también hay fuerzas de resistencia, no que impiden, sino que reducen lavelocidad de salida del feto. Esta fuerza “contraria” es necesaria puesto que©

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impide un nacimiento rápido y brusco con las consecuentes lesiones tantofetales como del conducto del parto como suele observarse en el evento dis-tócico conocido como parto precipitado.

Esta fuerza de resistencia está representada por los músculos y estructu-ras aponeuróticas del piso pélvico, siendo ella más importante el músculo ele-vador del ano que está adherido prácticamente a los huesos púbico e iliaco.El elevador del ano tiene forma más o menos como de hamaca, es cóncava ensu cara superior y convexa en la inferior, llama la atención su gran distensibi-lidad; cuando no hay embarazo su grosor es de alrededor de 5 mm, perodurante el mismo se hipertrofia; a través del tacto vaginal se puede tocar laparte interna de este músculo como una banda gruesa que se extiende desdeel pubis rodeando a la vagina aproximadamente a 2 cm por encima delhimen. Si este músculo se contrae, desplaza al recto y la vagina hacia delan-te, o sea al pubis, cuando esto sucede cierra la vagina.

Las partes posteriores no cubiertas por el elevador del ano están ocupa-das por otros músculos como el piriforme y el coccígeo que no tienen impor-tancia obstétrica. Hay una estructura muscular en la parte media que son losmúsculos transversos profundos. En un plano más superficial están los mús-culos bulbocavernoso, isquiocavernoso, transversos superficiales, los músculosdel esfínter externo del ano y de la uretra: los dos últimos muy frágiles, cuan-do se desgarran sangran copiosamente.

Se ha mencionado que la contractilidad uterina es desde arriba haciaabajo, ahora la pregunta es ¿quién soporta esa fuerza de contracción? La res-puesta es las estructuras ligamentosas de sostén del útero como: los pubovesi-cales (uno a cada lado), los uterosacros por atrás y lateralmente los cardinaleso de Mackenrodt, los cuales son cortos, fuertes y sólidos amarres del útero, yconstituyen el fundamental punto de apoyo sobre el cual se asienta el útero ala hora de la contracción uterina. (figura 5-2).

VAGINA Y PERINEO EN EL TRABAJO DE PARTO Y EN EL PARTO

La vagina durante el embarazo sufre cambios importantes; uno de ellos es laenorme distensibilidad que se va creando. El reblandecimiento de las estruc-turas mucosas, musculares, aponeuróticas de la vagina provoca dicha disten-sibilidad, pero en el trabajo de parto esta distensibilidad es progresiva y aúnmayor que el mismo cuello, para más claridad véase este ejemplo: cuando elcervíx tiene una dilatación de 4 cm, el tercio superior de la vagina tiene unensanchamiento de 7 a 8 cm; cuando el cérvix alcanza una dilatación de 6 a7cm, el tercio superior de la vagina tiene aproximadamente de 9 a 10 cm.Así,conforme se va generando la dilatación y va descendiendo la presentación, laporción vaginal subyacente se va ensanchando de modo gradual.

La última parte que relativamente se opone, o mejor dicho forma parte


de lo que controla la velocidad de expulsión del feto, lo constituye el piso peri-neal. Una vez que la presentación ha llegado al piso perineal, y durante cadacontracción, ésta se apoya con mayor intensidad sobre dicha estructura, la cualse relaja y sufre distensión. Esto permite que la presentación progrese un pocomás; cuando desaparece la contracción, los músculos perineales se contraen yla presentación es rechazada un poco. Este “juego” se da una y otra vez, peroevidentemente es más lo que se avanza que lo que se retrocede hasta que, porúltimo, el suboccipucio se engancha en el subpubis y entonces las estructurasperineales quedan distendidas en su totalidad y la presentación no retrocede.

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Pubis

Ligamentopubovesicouterino Vejiga

Ligamentouterosacro

Ligamentocardinal

Sacro

Figura 5-2. Soportes del útero durante la contractilidad uterina.

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6Mecanismo de trabajo de parto


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El mecanismo de trabajo de parto es como un juego mecánico que consisten-te en movimientos y desplazamientos que realiza la presentación y el restodel cuerpo fetal a través de la pelvis materna.Revisión rápida de la pelvis materna. Tiene un estrecho superior cuyos diáme-tros oblicuos y transversos son mayores que el anteroposterior; la excavaciónpélvica tiene más o menos los mismos diámetros, excepto a nivel de las espinasciáticas que, junto con sus ligamentos estrechan la pelvis haciendo el diámetromás reducido; en la salida pélvica, el diámetro mayor es el anteroposterior.

Valoración del cráneo fetal (presentación cefálica). Los huesos de labóveda craneal son: el frontal, situado en la parte anterior del cráneo, enmedio del cual transcurre la sutura frontal; el hueso occipital situado en laparte posterior; lateralmente, los dos parietales. Todos estos huesos, y graciasa las suturas que los separan, sufren cierto cabalgamiento y, por lo tanto,amoldamiento de la bóveda craneal durante el trabajo de parto, reduciéndo-se de esta manera los diámetros cefálicos. La sutura que separa los parietalesse denomina sutura sagital; la que separa a los parietales del frontal se llamacoronal; la que separa a los parietales del occipital se denomina lambdoidea;la convergencia de las suturas sagital, coronal y frontal dan origen a la fonta-nela anterior, que tiene forma de rombo; la convergencia de la sutura lamb-doidea con la sagital da origen a una pequeña zona puntiforme que se llamafontanela posterior. La parte anterior del cráneo recibe el nombre de sincipu-cio y la posterior occipucio.(figura 6-1).

Diámetros de la cabeza fetal (figura.6-2): los diámetros menores son elsuboccipitobregmático que mide alrededor de 9.5 cm y el biparietal, 9 cm; eldiámetro occipitofrontal mide 12 cm y el occipitomentoniano, 13.5 cm.

MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO EN PRESENTACIONCEFALICA

Se explica lo que es el mecanismo de trabajo de parto con producto en pre-sentación cefálica, por dos razones:


1. Es la presentación más frecuente y de ésta la de vértice (con la cabe-za bien flexionada) es la más común,se observa en cerda de 95% delos casos.

2. Constituye un buen punto de partida para explicar otras variedadesde presentación cefálica (figura. 6-3) y la presentación pélvica.

Fontanela posterior

Sutura sagital

Fontanela anterior

Sutura lambdoidea

Sutura coronal

Sutura frontal

Figura 6-1. Esquematización de las suturas y fontanelas de la bóveda craneal.

Occípito-frontal

Suboccípito-bregmático

Occípito-mentoniano

Figura 6-2. Diámetros de la cabeza fetal.

Mecanism

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Figura 6-3. Diferentes tipos de presentación cefálica.

Presentación Presentación Presentación Presentación flexionada indiferente de frente de cara

9.5 cm.

12.5 cm.

13.5 cm. 13.5 cm.


¿Por qué la presentación más frecuente es la cefálica? La respuesta está enla ley de Pajot, la cual señala que el contenido que está en movimiento tratade adaptarse a la estructura del continente; al final del embarazo y conside-rando los dos polos del producto, la parte más pequeña es la cabeza y laparte más voluminosa lo da la pelvis y los miembros pélvicos. Por otro lado,la parte más amplia del útero es la superior y la más angosta la inferior; porlo tanto, esa parte voluminosa del feto se acomoda en la parte más ampliadel útero, y la parte más pequeña del producto en la más estrecha.

Un caso contrario: un producto de seis meses de embarazo tiene unacabeza voluminosa y un cuerpo pequeño, por lo tanto, no es raro que la pre-sentación en este caso sea pélvica. Una anécdota que el autor señala comorepresentativa de lo que es ignorar todo lo que se está explicando es cuandose solicita interconsulta por embarazo de 26 SDG con producto en presenta-ción pélvica.

En el mecanismo de trabajo de parto, en primer lugar, es convenienteaclarar que los diversos movimientos del feto dentro de la pelvis materna sedescriben como si se produjeran por separado y en un orden rígido. Esto esasí por motivos didácticos; en realidad, se trata de la combinación de movi-mientos que actúan de manera simultánea o con pequeños o mayores már-genes de diferencia, dependiendo del momento del mecanismo.

El mecanismo del trabajo de parto consta de tres tiempos:

1. Encajamiento.2. Descenso.3. Desprendimiento.

ENCAJAMIENTO

El encajamiento tiene a su vez tres tiempos:

a) Flexión.b) Orientación.c) Asinclitismo.

Flexión

Durante el embarazo, el cuerpo fetal tiende a flexionarse incluyendo a lacabeza sobre el tronco; esta flexión cefálica se incrementa durante el trabajode parto y se puede explicar mecánicamente de la siguiente manera: la fuer-za de contracción uterina se dirige por la columna vertebral del feto y llega aun sitio móvil que es la articulación atloidooccipital; allí se forman dos bra-zos de palanca, uno corto hacia el occipital y otro largo hacia el frontal, obvia-mente el brazo corto es más fuerte y provoca la flexión cefálica.

¿Por qué es importante que la cabeza del feto se flexione? La respuesta

Mecanismo de trabajo de parto • 113

es: porque al flexionarse presenta el menor diámetro a introducirse en elestrecho superior, y este menor diámetro resulta ser el suboccipitobregmáti-co (figura 6-4).

Orientación

El siguiente movimiento para que se lleve a cabo el encajamiento es la orien-tación; consiste en que el feto busca hacer coincidir el diámetro suboccipito-bregmático en alguno de los diámetros mayores del estrecho superior, ya seael transverso máximo o en uno de los oblicuos. Este fenómeno obedece a laley de Selheim que dice “que dos óvalos desiguales únicamente pueden que-dar orientados conjugando sus ejes mayores”.

Asinclitismo

El tercer movimiento es el asinclitismo (figura 6-5). Para explicarlo se expo-ne el siguiente ejemplo: si se tiene un aro metálico y sobre él se quiere hacerpasar una esfera también metálica ligeramente de menor diámetro que el aro,va a resultar más fácil hacerla transitar si se hace rodar (la esfera sobre el aro),que si se intenta meterla “de golpe”. Ahora bien, traspolado el ejemplo: lacabeza del feto al ser impulsada hacia abajo, el parietal posterior (el que está

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Figura 6-4. Obsérvese el mecanismo de flexión.


en dirección hacia el sacro) choca con el promontorio (recordar que el pro-montorio está en un plano superior respecto al pubis debido a la inclinaciónpélvica); dicho parietal “resbala” sobre el promontorio hasta liberarlo, a esteevento se el conoce como asinclitismo posterior; luego, el parietal anteriorllega hasta el pubis y hace un movimiento semejante, o sea el asinclitismoanterior, y de esta manera la cabeza termina por introducirse a la pelvis. Enresumen, sobre el estrecho superior, una vez que la cabeza fetal se flexionó yorientó introduce primero el parietal posterior y luego el parietal anterior;desde el punto de vista clínico, se puede apreciar a través del tacto vaginal si

Figura 6-5. A) Cabeza sinclítica. B) Ascinclitismo posterior. C) Ascinclitismo anterior.

A

C

B


la exploración se realiza durante el asinclitismo posterior, se encontrara másparietal posterior que anterior. Esto se evalúa tomando como punto de refe-rencia a la sutura sagital.

DESCENSO

Como la excavación pélvica mide más o menos lo mismo, la cabeza fetal sim-plemente desciende sinclítica hasta llegar a la altura de las espinas ciáticas, esaquí en donde existe un cinturón que se libera con facilidad si el diámetroínterespinoso es normal. Así, llega la presentación hasta el estrecho inferior.

DESPRENDIMIENTO

Hay que recordar que el diámetro mayor del estrecho inferior es el anteropos-terior, por lo tanto, el diámetro anteroposterior de la cabeza fetal (suboccipi-tobregmático) debe coincidir con este diámetro y para ello la presentacióndebe rotar. Si la presentación está en occipito transversa izquierda debe rotarhacia la izquierda anterior y de ahí a occipito púbica, o sea rota 90°, o sólo 45°si el encajamiento se realizó en una occípito izquierda anterior. A este movi-miento de hacer coincidir el diámetro anteroposterior de la cabeza con elanteroposterior del estrecho inferior se le da el nombre de rotación interna.En las variedades posteriores, el occipucio tiene que rotar dentro de la exca-vación pélvica hasta hacerse anterior, por ejemplo, si la presentación está enuna OIP debe rotar 135° para hacerse anterior.

¿Por qué es el occipucio y no el sincipucio el que con mayor frecuenciase dirige hacia adelante, hacia el pubis?, ¿cuál es la importancia de la rotacióninterna? El ovoide fetal adopta la forma del cilindro pélvico, y hacia delanteexiste un encurvamiento que es el arco subpúbico, ¿qué podría coincidir enese arco?, ¿la cara fetal que es irregular, o el occipital y la nuca que son redon-deados?, es el occipital pero más aún la nuca, el facilimum de flexión.

La rotación interna de la presentación es el movimiento previo al des-prendimiento, en cada contracción la cabeza desciende un poco más hastaque el suboccipucio se engancha en el subpubis y entonces ya noretrocede;ahora sólo falta que la presentación realice un movimiento deextensión y, al hacerlo, se van asomando al exterior la frente, los ojos, la nariz,la boca, y el mentón. (figura 6-6).

Ahora bien, al estar la cabeza fuera de la vagina, realiza un movimientode 45° por lo general hacia la izquierda, aunque puede ser hacia la derecha(dependiendo de la posición), y luego otro movimiento de otros 45°; a losprimeros 45° se le llama movimiento de restitución y a los segundos, rotaciónexterna (figura 6-7).

La explicación de estos dos movimientos es la siguiente: hay que imagi-nar que la cabeza se encajó en occípito izquierda anterior (OIA), entonces eldiámetro biacromial lo hace en el diámetro oblicuo contrario; hasta ese©

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momento, el cuerpo del feto en su conjunto está en armonía, así desciende porla excavación pélvica pero, al llegar al estrecho inferior, la presentación realizael movimiento de rotación interna. Por lo tanto, el occipital “mira hacia el sub-pubis”, perdiéndose la armónica relación entre la cabeza y los hombros pues-to que ahora dicha cabeza está en una occipitopúbica y los hombros siguen enoblicua. Al exteriorizarse la presentación, ya no está sometida a ninguna fuer-za que la obligue a tomar determinada posición y libremente toma la que lecorresponde armonizándose anatómicamente con los hombros; esto explicalos primeros 45° (movimiento de restitución). Pronto los hombros tambiénllegan al estrecho inferior y tienen que hacer coincidir su diámetro mayor, quees el biacromial, con el del estrecho inferior. Cuando esto sucede, se dice quees la rotación interna de los hombros, y la cabeza ya libre, rota también otros45°; a este movimiento cefálico se le conoce como rotación externa de la cabe-za, luego entonces el movimiento de rotación interna de los hombros generala rotación externa de la cabeza. (figura .6-8).

A partir de aquí, el hombro anterior se engancha en el subpubis y amanera de punto de apoyo, como una bisagra, nace el hombro posterior(figura 6-9).

Figura 6-6. Se engancha el suboccipucio en el subpubis.


Figura 6-7. A) Movimiento de restitución. B) Movimiento de rotación externa.

A

B

118• Parto:m

ecanismo,clínica y atención

(Capítulo 6)

Figura 6-8. A) La presentación esta en OIA. B) La presentación ha nacido en occipitopúbica y los hombros se encuentran en oblicua.C) Movimiento de restitución. D) Rotación interna de los hombros que corresponde a la rotación interna de la cabeza.

A B

DC


También el diámetro bitrocantéreo coincide con el anteroposterior de lapelvis materna (rotación interna), generándose el parto de la pelvis y de susextremidades. En realidad, una vez que se ha expulsado la cabeza y los hom-bros, el resto del cuerpo nace fácilmente y no suele requerir una atenciónespecial.

ETAPAS CLÍNICAS DEL TRABAJO DE PARTO

Básicamente, se han considerado tres etapas que se denominan periodos deltrabajo de parto.©

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Figura 6-9. A) Obsérvese como el hombro anterior se engancha en el subpubis.B) Con ese punto de apoyo nace el hombro posterior.

A

B


1. La primera etapa, primer periodo, va desde el inicio de la actividad ute-rina regular que genera modificaciones cervicales, hasta el borramientoy la dilatación completa. En la práctica, es difícil definir el momentoexacto del inicio de dicha contractilidad efectiva; esta etapa consumealrededor de 10 h en la primigesta y 6 a 8 h en la multípara.

2. La siguiente etapa, que es el periodo expulsivo o segundo periodo, vadesde el borramiento y la dilatación completa hasta la expulsión delproducto, dura máximo 2 h en la primigesta, y de unos cuantos minu-tos a una hora en la multípara.

3. La tercera etapa o periodo de alumbramiento va desde que se ha com-pletado el nacimiento del producto hasta la expulsión de la placenta,tiene una duración máxima de 30 min.

Debe quedar muy claro que al evento del nacimiento por vía vaginal se lellama parto, y que al evento de la expulsión de la placenta y las membranascorioamnióticas se le llama alumbramiento.Cabe mencionar que en el primer periodo no se debe incluir a la etapa pro-drómica; esta última representa el pretrabajo de parto. También hay que acla-rar que el término expulsivo se refiere a la etapa en sí y no al hecho inminen-te del nacimiento.

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http://www.cedip.cl/Guias/VigilanciaIntraparto.htm(1 of 15) (21.08.08)

7Conducta médica durante el

trabajo de partoLuis Espinosa Torres Torija, Brenda Salas Fuentes

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La conducta médica durante el trabajo de parto comprende el tomar unaserie de medidas encaminadas a disminuir la morbimortalidad materna yfetal, así como proporcionar a la madre y a sus familiares las facilidades quesean posibles para hacer del evento obstétrico una experiencia positiva, mini-mizando lo más que se pueda los riesgos e incomodidades inherentes al pro-ceso fisiológico.

Los objetivos específicos son:

a) Disminuir la tasa de morbilidad y mortalidad maternas y perinatal.b) Disminuir la posibilidad de encefalopatía hipóxica en el feto y todas

sus consecuencias.c) Reducir y, en su defecto controlar, las complicaciones del trabajo de

parto, del parto mismo y del alumbramiento.d) Reducir el riesgo de complicaciones en el puerperio.e) Otorgar atención médica con calidad y alto contenido humano.f) Incentivar la relación madre-hijo y la lactancia materna.

A continuación se mencionan algunos ejemplos clínicos de la paciente conaparente contractilidad uterina y las diferentes conductas médicas:

1. Mujer con embarazo a término y molestias propias de la etapa final delembarazo. Por lo general, acude a valoración por presentar molestiasvagas en bajo vientre como dolor o sensación de pesantez, dolor encadera; la paciente está más o menos aprensiva, no duerme bien, porsupuesto no hay contractilidad uterina de trabajo de parto ni expulsióndel tapón mucosanguinolento. Después de realizar un interrogatorio yexploración cuidadosa, la conducta médica es orientar a la embarazaday a su familia; se le informa sobre lo qué es pródromos y el trabajo de


parto; se le dan indicaciones de alarma con cita abierta al servicio deurgencias. También se indica dieta normal y, si no hay contraindicación,ejercicio como caminar de 15 a 20 min diarios.

2. La mujer en etapa prodrómica de trabajo de parto. La embarazadatiene contractilidad uterina dolorosa irregular, las molestias en bajovientre y cadera son de mayor magnitud y tiene lugar la expulsión deltapón mucosanguinolento; de igual manera, es frecuente que estéaprensiva y que su sueño no sea profundo. Se indica dieta blanda consuficientes líquidos, caminar en piso plano. Se orienta a la paciente y asus familiares dando indicaciones de alarma con cita abierta al serviciode urgencias.

3. La mujer que está en trabajo de parto. Es difícil, a manera de receta decocina, decir con exactitud lo que hay que indicarle a la embarazada,lo mejor es individualizar cada caso. A continuación se proporcionantres ejemplos para tratar de explicarlo:a) Paciente primigesta con embarazo de 40 sem en trabajo de parto ini-

cial. Los signos vitales son normales, no hay datos de alarma, la FCFnormal, tiene 2 cm de dilatación y 50% de borramiento, la presen-tación está abocada, las membranas íntegras ¿qué conducta es másconveniente? El autor sugiere lo siguiente: orientación amplia, si laparturienta tiene hambre, que tome agua de sabor dulce o gelatinao fruta, alternar periodos de reposo con actividad, indicaciones dealarma, revaloración en alrededor de 3 h o antes si surge algunaeventualidad.

b) Paciente de 25 años, GII PI, embarazo de 38 sem de gestación, con6 cm de dilatación y 80% de borramiento, presentación en primerplano de Hodge, membranas íntegras; la conducta es el interna-miento a la unidad de tocoquirúrgica (UTQ), ayuno, soluciónparenteral con horario y vigilancia estrecha.

c) Primigesta de 19 años de edad con embarazo a término en trabajo departo inicial, tres contracciones en 10 min de 50 seg de duración ymuy intensas, presenta sintomatología de vasoespasmo, TA de140/100, FCF normal, con 2 cm de dilatación y 50% de borramien-to, membranas íntegras y pelvis ginecoide. Procede su internamientoa la UTQ, ayuno, perfil toxémico, hidratación parenteral, entre otras.

Como se observa, puede haber numerosas situaciones que generan conduc-tas diferentes; de ahí que primero se debe realizar la historia clínica y actoseguido, hacer un buen análisis de la situación, echando mano del conoci-miento, sentido común, así como una buena dosis de paciencia y prudencia.

A continuación se presenta una narrativa de cómo se puede enfrentaruna consulta en urgencias:

Se invita a pasar a la paciente al consultorio, junto con uno o dos fami-

Conducta médica durante el trabajo de parto • 123

liares (no más), entre ellos debe estar la persona legalmente responsable. Demanera amable, hay que presentarse e identificarse, saludar de mano, invitar ala paciente y familiares a sentarse, escuchar con atención el motivo de la con-sulta (esto se menciona en el apartado de la historia clínica). Acto seguido, sehace el interrogatorio y la exploración; el autor sugiere, como lo señaló antes,realizar estudio ultrasonográfico y registro cardiotocográfico externo comoparte de la valoración; se evalúan todos los estudios de laboratorio y gabineteque se hayan efectuado (sea a nivel institucional o a nivel privado) y por últi-mo, hay que escuchar la opinión de la embarazada y los familiares. Todo estopermite conocer la información que ellos tienen, sus dudas, temores, entreotros. Con la misma amabilidad, pero con seguridad, se informa sobre losdatos clínicos y las conclusiones a las que se ha llegado, sin olvidar que la obs-tetricia no es una ciencia matemática. Se plantea el plan de terapéutico, el pro-nóstico y se resuelven las dudas. Nunca deben hacerse afirmaciones definiti-vas, por ejemplo:

• No me cabe duda de que va a ser un parto normal.• No puede haber ningún peligro para la madre ni para el bebé.• El parto se va a presentar entre las 14:00 y 14:30 h.

El autor sugiere frases como:

• De acuerdo con la valoración clínica que he realizado en este momento,no encuentro datos alarmantes.

• En razón de que el trabajo de parto es muy dinámico, sólo puedo supo-ner “tales” posibilidades de que sea un parto.

• Soy un médico confiable, tengo suficiente experiencia, pero lo únicoseguro que le puedo ofrecer es que vigilaré estrechamente a la madrey al bebé.

• La evolución del trabajo de parto y del bienestar fetal son los que deter-minarán cómo proceder.

De manera obvia, las frases son modificadas dependiendo del caso y del nivelintelectual de los interlocutores.

Es importante mencionar que siempre que el trabajo de parto sea nor-mal y no se ponga en franco peligro al binomio, así como que no sea inmi-nente el parto, se debe alentar la deambulación asistida por los familiaresalternando con periodos de reposo, así se evitan internamientos precipitadoscomo lo establece la NOM en el inciso 5.4.1.2 de la Atención del parto.

Cuando se ha decidido el internamiento, se anotan en el expediente lasindicaciones; éstas van dirigidas a enfermería, médicos internos, médicos resi-dentes y para que, en caso necesario, sean evaluadas por el médico adscritocorrespondiente. Si no hay mayores factores de riesgo, las indicaciones por loregular son:©

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1. Ayuno.2. Signos vitales (por turno) y cuidados generales de enfermería.3. Tricotomía y enema evacuante.4. Decúbito lateral izquierdo y semifowler.5. Estudios de laboratorio.

Ayuno Si se ha decidido el internamiento hay una razón (internamiento correctamen-te indicado), se espera algo que no suele ser a tan largo plazo; con frecuencia,es conveniente el ayuno porque existe la posibilidad de vómito. Esto por tresmotivos principales: el primero se relaciona al hecho de que el tiempo de vacia-miento gástrico se prolonga mucho durante el embarazo y el trabajo de parto;en segundo lugar, está la reacción emocional de la parturienta, y en tercer lugar,la presencia de otros factores como la intolerancia a fármacos, enfermedad gás-trica previa, preeclampsia, etc. Sin embargo, es conveniente plantear las siguientesconsideraciones: aún es muy recomendada la indicación del ayuno a la primerprovocación, al primer conato de contracción uterina; esto se debe, en granmedida, al antecedente del estudio que, en 1946, Curtis Mendelson publicó enAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology, en el que informó 66 casos debroncoaspiración en pacientes obstetricias sometidas a anestesia general; en todoslos casos señalados por Mendelson se utilizó este tipo de anestesia. En 1986,Olsson, en un estudio semejante que incluyó 185 358 procedimientos de anes-tesia, sólo encontró una incidencia de broncoaspiración del 0.05%.

¿Qué importancia tiene el ayuno o la alimentación durante el trabajo departo?

Las mujeres que están en trabajo de parto se enfrentan a un mayorrequerimiento de energía, semejante al de un atleta en competencia, como loplantea Parsons, Scheepers y otros. Por lo tanto, las calorías previamente con-sumidas al ingreso a la sala de trabajo de parto deben ser consideradas almomento de evaluar a la mujer. En un estudio realizado por Urrutia, enSantiago de Chile en 2005, él concluyó que el ayuno más bien debe estarindicado para las embarazadas con complicaciones o altas posibilidades de lasmismas. Según este estudio, las parturientas que tuvieron mayor porcentajede vómito, fueron precisamente las que mantuvieron el ayuno más prolonga-do; además, esas mujeres presentaron con más frecuencia alteraciones en laevolución del trabajo de parto. Durante el trabajo de parto (que dura horas),la restricción de alimentos y agua puede derivar en deshidratación y cetosis(por cierto, causa de náuseas y vómito), disminuye la reserva de los carbohi-dratos, y por lo tanto, se activa el metabolismo de las grasas lo que trae comoresultado la oxidación y liberación de ácidos grasos. Los cuerpos cetónicosproveen una fuente de energía alterativa para los órganos tanto de la madrecomo del feto, siendo que para este último el fundamental sustrato energéticoes la glucosa. Como consecuencia de todo esto, se puede reducir la actividaduterina y, por consiguiente, hay mayor posibilidad de problemas de contrac-ción. Así, se concluye que no es posible tener un cartabón en cuanto al ayuno


o a la ingesta de líquidos y sólidos en la mujer embarazada con contractilidaduterina; es necesario individualizar cada caso. La historia clínica proporcionala información necesaria que guiará la pauta a seguir. No sólo se necesitaconocimiento técnico para decidir, también se requiere una buena dosis desentido común y de humanidad. Lamentablemente, hay médicos que creenque la parturienta es una máquina descompuesta y que poco importa su esta-do metabólico o si tiene sed o hambre.

Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermería Desde el momento de la primera valoración médica, se deben tomar los sig-nos vitales; éstos pueden ser muy orientadores ante la presencia de pree-clampsia, infección, entre otros. La frecuencia de la valoración de los mismosestá en razón al estado de la salud de la madre; la NOM establece que deberealizarse cada 4 h como mínimo, tomando en consideración el estado mater-no y la evolución clínica. Si la valoración de la enfermera no satisface, elmédico no debe dudar en tomar los signos vitales personalmente; al respecto,es justo decir que la inmensa mayoría de las enfermeras es muy competente,pero algunas no, o mandan a las estudiantes a tomarlos. En cuanto a la tomade la TA, no debe realizarse durante la contracción uterina porque durante lamisma hay un incremento de la presión diastólica entre 10 a 15 mm Hg; enotras palabras, la presión arterial debe tomarse cuando no hay contracción.Los cuidados generales también son importantes y están relacionados conaspectos como el que la paciente tenga una bata limpia, toalla sanitaria, ytodas esas cosas que son necesarias para la comodidad básica de la parturienta.

Tricotomía y enema evacuante La tricotomía consiste en rasurar el vello púbico, y en este sentido, cada hospi-tal tiene su rutina; en algunas instituciones simplemente no se lleva a cabomientras que otras hacen una tricotomía total, lo cual no es correcto puesto queal rasurar se provocan pequeñas lesiones en la piel que pueden ser la vía deentrada de microorganismos, además de que resulta impráctico. Lo más conve-niente es cortar con tijeras el vello largo y, en algunas pacientes, rasurar el ter-cio inferior de la vulva (si el vello llega hasta allí) por si se requiere episiotomía.La Norma Oficial Mexicana (NOM) establece que el rasurado del vello púbi-co y la aplicación del enema evacuante deben llevarse a cabo por indicaciónmédica y previo consentimiento informado. El enema tiene su indicación cuan-do el ámpula rectal esta llena ya que en ocasiones durante el periodo expulsivo,la mujer al realizar el esfuerzo de pujo provoca que el bolo fecal salga expeli-do por el ano, aumentando la posibilidad de contaminación. El procedimientose puede obviar si al hacer la exploración vaginal se observa que el recto estávacío, si hay rotura de membranas, si el trabajo de parto está avanzado, o si elestado de la paciente o del feto es delicado;puede estar indicado cuando no haysituación de urgencia y se nota que el recto está lleno. En resumen, la adminis-tración del enema evacuante debe individualizarse y muchas veces no está indi-cado. Por lo general, el enema se hace con solución de fosfato de sodio.©

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Decúbito lateral izquierdo y semifowler Hay que permitir que la paciente adopte la posición que le resulte máscómoda, pero la más conveniente es la de decúbito lateral izquierdo porquecon esta posición, por gravedad, el útero rota hacia la izquierda y se liberanlos grandes vasos que son la aorta abdominal y la vena cava. La compresiónpor el útero de estos vasos se relaciona con una menor perfusión utero-pla-centaria y con hipotensión arterial que, en ocasiones, puede llegar a ser grave;además, esta posición se ha asociado con la potencia de la fuerza de contrac-ción. La posición semifowler es muy cómoda no sólo para la parturienta, sinopara toda mujer embarazada cuyo útero ya tiene un buen crecimiento. Lapaciente que está en trabajo de parto, en decúbito dorsal y cama plana, pre-senta dificultad respiratoria e hipotensión arterial.

Estudios de laboratorio Los estudios de laboratorio a solicitar dependerán del estado de la embaraza-da; por ejemplo, si se trata de una paciente toxémica, se requiere perfil toxé-mico, etc. Los estudios solicitados cuando la mujer está sana son: biometríahemática completa, química sanguínea, plaquetas, tiempo de protrombina,tiempo de tromboplastina, grupo y Rh, análisis general de orina.

Apoyo psicológico Aun cuando no se menciona dentro de las indicaciones médicas, es importan-te que antes del internamiento el médico, junto con los familiares, orienten e“inyecten” positivismo a la parturienta. Para el autor, los aspectos más difíci-les o sombríos del caso deben comentarse francamente con los familiares,pero no con la paciente, pues no se trata de mentirle sino de no entrar enaquellos detalles que podrían angustiarla de manera importante.

Adendum Es necesario hacer hincapié acerca de evitar la rigidez de las rutinas de servi-cio; procedimientos que médicos, enfermeras e instituciones siguen al pie dela letra “porque siempre se ha hecho así”. En la actualidad, no han demostra-do definitiva eficacia, por ejemplo: siempre tricotomía, siempre enema eva-cuante, siempre ayuno total, siempre episiotomía, inducción del trabajo departo por el simple hecho de aprontarlo, el aislamiento de la parturienta evi-tando cualquier contacto con sus familiares. Por otro lado, no se trata de ir alotro extremo (como también sucede) y satanizar, por ejemplo, enema. Hayque ser reiterativos, debe tenerse juicio clínico, sentido común, prudencia,paciencia, flexibilidad y sentido humanitario.

Indicaciones de orden farmacológico:

1. Solución parenteral.2. Uso de oxitocina.3. Analgesia obstétrica.


SOLUCIÓN PARENTERAL

El tipo de solución parenteral a utilizar debe individualizarse. Cuando se deseafavorecer la reanimación in utero, se usan soluciones con glucosa al 10%; cuandosólo se necesita una vena permeable, una solución de glucosa al 5% es suficien-te; en caso de hidratación se utiliza solución Hartmann. El autor, en la vigilan-cia del trabajo de parto, administra solución que contenga obviamente aguapero también electrólitos y glucosa; por ello, utiliza solución mixta a razón de900 mL cada 8 h (120 mL/h). De esta manera, se evita de manera eficaz ladeshidratación y la acidosis, e inclusive la hipotensión arterial. Es interesantey orientador el estudio realizado (2007) por Perdomo, Gutiérrez y Giuidder,(obstetras de Caracas, Venezuela), quienes concluyeron que con solucionesparenterales se observaba un incremento de la glucemia materna por razonesdiferentes. En el caso del uso de soluciones sin glucosa se explica por un incre-mento en la degradación del glucógeno hepático debido al ayuno y al estrés;es evidente que los niveles más altos de glucemia se dieron en quienes seadministraron soluciones a base de glucosa, sobre todo cuando se utilizódurante largos periodos al punto de que en el feto se puede provocar hiper-glucemia y después, hipoglucemia ya en el recién nacido. El uso de solucionesde glucosa disminuye el sodio intravascular, lo cual estaría relacionado con elmecanismo de transporte activo de glucosa dependiente del sodio. Esta últimasituación también se observó con el uso de solución de glucosa y Na Cl, perono a valores por debajo de lo normal; este mismo fenómeno no se aprecia conla administración de solución salina al 0.9%, y con la administración de solu-ción de Hartmann se observan discretos cambios.. Los niveles de potasio séricodisminuyeron con la administración de cualquier solución, pero nunca por deba-jo de lo normal, y se considera que más bien se debe a un efecto dilucional.

La NOM hace énfasis sobre la hidratación de la paciente durante lainducción y conducción del trabajo de parto. Inducción significa que la emba-razada no tiene trabajo de parto y que con recursos artificiales hay que desen-cadenarlo. Conducción significa que la paciente ya tiene trabajo de parto, peroes necesario regularizarlo. Se usan diversas sustancias como la dinoprostona(prostaglandina E2), 0.5 mg en presentación de gel; no se debe administrar enmujeres con asma, glaucoma o antecedente de infarto al miocardio. Este fár-maco por lo general se utiliza para favorecer la maduración cervical.

OXITOCINA

La oxitocina es la sustancia más usada para la inducción de trabajo de parto.Sus indicaciones pueden ser maternas como la preeclampsia, la diabetes entreotros, o fetales como embarazo prolongado, ruptura prematura de membra-nas (RPM), eritroblastosis fetal, etc. Contraindicaciones absolutas para llevara cabo este procedimiento son estrechez pélvica, placenta previa, anteceden-te de cesárea clásica, situación transversa, prolapso de cordón, sufrimientofetal, entre otros.©

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Existe controversia respecto al beneficio real de la inducción. Hay estu-dios contradictorios, uno de ellos, que llamó la atención, fue el realizado porLeveno y et al. Estos investigadores encontraron que la muerte fetal intrapar-to se incrementaba siete veces con el uso de este método. Cohen no observódiferencia alguna en su estudio. La NOM (en el número 5.4, apartado 5.414,lo relacionado a la ATENCIÓN DEL PARTO) señala que “…no debe aplicar-se de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto normal,ni la rotura artificial de las membranas con el sólo motivo de aprontar elparto”. En realidad son pocas las indicaciones de la inducción del trabajo departo; de tal manera que debe ser más la excepción que la regla.Desafortunadamente, se ha observado durante los últimos años que la igno-rancia, la superficialidad, la precipitación en la toma de decisiones, son factoresque incrementan el abuso en la utilización de la oxitocina y sus consecuenciascomo son la hiperbilirrubinemia fetal, la hipertonía uterina, la polisistolia, elparto precipitado, la hemorragia uterina, el sufrimiento fetal e inclusive latemida y no pocas veces letal embolia de líquido amniótico.

Condiciones para la inducción:

1. Feto vivo o muerto con posibilidades de nacimiento vaginal (que no seafeto hidrópico, hidrocefalia importante, situación transversa, despro-porción cefalopélvica (DCP), entre otros).

2. Que se sostenga, desde el punto de vista clínico, que haya buena reser-va fetoplacentaria.

3. Pelvis apta para el nacimiento de ese feto.4. Que el índice de Bishop no sea desfavorable.

Por lo regular, se administran 5 U de oxitocina en un litro de solución mixta,iniciando con una miliunidad por mililitro (mU/mL) e incrementando ladosis a intervalos de 20 min, sin exceder de 8 mU hasta obtener contractili-dad uterina regular. ¿Qué es una miliunidad? Esto es, si 1 000 mL de solu-ción contienen 5 U de oxitocina, entonces ¿cuánto contiene 1 mL?Utilizando una regla de tres se sabe que en 1 mL hay 5 miliunidades de oxi-tocina, y entonces: ¿cuántos mililitros pasan por la solución? Se dispone deequipos para venoclisis que tienen un gotero de 20 gotas; éstas 20 equivalena 1 mL, algunos son de 15 gotas (cuando es así redondeamos a 16), y depen-diendo de que gotero se use, se regulan las gotas. En el caso de goteros de 20gotas, el autor recomienda iniciar con:

¼ mL = 5 gotas = 1.25mU/min½ mL = 10 gotas = 2.5 mU/min1 mL = 20 gotas = 5 mU/min

Vale la pena mencionar que no está indicada la inducción en los siguientescasos: porque la paciente ya está internada, porque los familiares ya están


molestos o angustiados, porque el “cuello uterino” está favorable. No cabeduda que la obstetricia es el arte de la paciencia. Si la paciente y su feto estánen buenas condiciones clínicas, no hay factores de riesgo de trascendencia, elembarazo es a término, hay que tener paciencia, orientar a la embarazada y asu familia y darles indicaciones de alarma obstétrica. No debe haber miedo oansiedad, los médicos son los expertos y si no se debe buscar apoyo en los quesaben. El médico que va a realizar la inducción del trabajo de parto debe estarmuy bien capacitado y “pegado” a la paciente para vigilar de manera estrechala FCF, la actividad uterina, y periódicamente el avance de la dilatación. Dosreglas de oro:

1. Nunca iniciar inducción de trabajo de parto sino se va a estar vigilandoa la paciente en forma estrecha.

2. Las inducciones programadas se deben de llevar a cabo al inicio delturno matutino.

ANALGESIA OBSTÉTRICA

La analgesia obstétrica consiste en el alivio del dolor durante el trabajo departo. El dolor lo vive cada paciente de manera diferente de acuerdo a suumbral y a su entendimiento sobre el trabajo de parto mismo. Read y Lamazeconsideran que la intensidad del dolor se relaciona con la tensión emocionaly de ahí la utilidad de un método profiláctico en el cual la mujer conoce yentiende el trabajo de parto, sabe de la duración del mismo, aprende a respi-rar, a pujar, etc. Incluso Lamaze recomienda el apoyo de la pareja durante eltrabajo de parto; este investigador introdujo la psicoprofilaxis para el mane-jo del dolor.

El American College of Obtetricians and Gynecologist (ACOG), elAmerican Academy of Pediatrics y la American Society of Anesthesiologist TaskForce, han escrito documentos relacionados a recomendaciones sobre la anes-tesia, y analgesia obstétrica.

A través de la historia, la analgesia ha tenido grandes avances. SegúnHagard (1929), la situación de la mujer en la civilización nos habla del avan-ce de este procedimiento, y la posición de la mujer en la sociedad se midemejor por el cuidado que se le proporciona en el momento del parto. Esdecir, la analgesia obstétrica la exige una embarazada con un mejor nivel devida y educación; en ella casi siempre el umbral del dolor es muy bajo, a dife-rencia de la mujer indígena que está tan acostumbrada al dolor y su umbral,por lo tanto, es tan alto que por lo general nunca llega a conocer de estaopción.

En 1847, J. Snow, considerado el padre de la anestesiología, publica suartículo sobre la inhalación del éter y es este método el primero en usarse enel parto de una mujer, con fines de analgesia. En 1847, en Edimburgo, JamesThomas Simpson lo usó y después utilizó el cloroformo. En 1853, este méto-


do se aplicó a la Reina Victoria durante el nacimiento de su octavo hijo; coneste hecho, el cloroformo adquirió gran popularidad hasta llegar a la actuali-dad. Ahora, la analgesia peridural es la que controla mejor el dolor y da mejo-res índices de seguridad, aunque también tiene sus riesgos.

En primera instancia, hay que recordar que el útero está inervado porfibras sensitivas y fibras motoras; las sensitivas viscerales del útero, el cérvix yla vagina en su parte superior, se dirigen al plexo pélvico, al plexo ilíaco inter-no, medio y superior; de ahí por cadenas simpáticas ingresan a la médula espi-nal a nivel de los nervios torácicos 10, 11, 12 y el primer lumbar. Las víasmotoras salen de la médula a través de la 7ª y 8ª vértebras torácicas. La parteinferior del aparato genital transmite sus estímulos mediante el nervio puden-do, que inerva el ano, perineo y parte media de la vulva, así como al clítoris.

El bloqueo peridural o epidural es el de elección en la analgesia obstétrica;consiste en un bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas, es decir, la parturientano sentirá dolor pero si podrá moverse. Éste, como todos los procedimientos,requiere el consentimiento informado, el cual debe contener información claraque explique en qué consiste el bloqueo peridural, qué objetivo tiene y lascomplicaciones que pudieran presentarse. Dicho consentimiento lo firman lapaciente y su apoderado legal o el familiar responsable. Según la NOM 170-SSA1-1998, todo procedimiento anestésico en ginecoobstetricia deberá seraplicado y vigilado por un médico anestesiólogo.También menciona, en el apar-tado 15.1, que la anestesia regional deberá ser iniciada y mantenida sólo enestablecimientos autorizados, que cuenten con la infraestructura e insumosconsiderados en esta norma, y deberá ser aplicada hasta que la condición mater-no-fetal y la evolución del periodo de labor hayan sido evaluadas por parte delginecoobstetra responsable.

Según el ACOG, la analgesia obstétrica está indicada sólo por el dolorque provoca el parto, y el momento de su aplicación es tema de controver-sia. Algunos consideran se aplicará en el inicio de la fase activa del trabajo departo, pero realmente en cada paciente se deberá individualizar. La contrain-dicación absoluta del bloqueo peridural son las coagulopatías graves con cifraplaquetaria menor a 75 000.

Se hace una valoración preanestésica, en la cual se evalúa la historia clí-nica, exploración física y los estudios de laboratorio básicos. Esto permiteestablecer un plan, se debe tener un ayuno mínimo de 8 h para los alimentossólidos y lácteos, y 2 h para líquidos claros; se pueden utilizar los procinéti-cos (p. ej., metoclopramida, 10 mg, por vía intravenosa una hora antes delprocedimiento) y antagonistas H2 (como la ranitidina, 150 mg, por vía intra-venosa). Se trata de evitar la hipotensión supina que causa vómito y así pre-venir la broncoaspiración. Antes y después de la instalación del bloqueo, hayque vigilar la tensión arterial y frecuencia cardiaca de la madre, así como lafrecuencia cardiaca del feto. Se debe contar con una vía intravenosa parahidratación, de preferencia con solución de Hartmann.


Se coloca a la paciente en decúbito lateral simulando la posición fetal, estopara encorvar su columna y darle facilidad al anestesiólogo en la palpación delos espacios intervertebrales. Se infiltra xilocaína simple al 1% en piel, tejidocelular subcutáneo, ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo, en losespacios de L2-L3 o L3-L4; después se introduce una aguja especial en el espa-cio epidural y un catéter cefálico, a través de este último se administra el fárma-co (un anestésico local y/o analgésico opioide), que puede ser en una sola dosis,en dosis repetidas o de manera continua mediante una bomba de infusión.

Los dos tipos de anestesia regional más recomendados son: la periduraly la combinada espinal-epidural. En la analgesia epidural, el catéter se colocaen el espacio peridural. En la técnica combinada (peridural-intradural), laaguja se introduce en el espacio subaracnoideo y allí se deposita una dosis,por lo regular, de opioide; posteriormente, el catéter se deja en el espacioperidural para las dosis posteriores de anestésico local y/o opioide. Este tipode anestesia alivia el dolor rápidamente y no acusa bloqueo motor.

Complicaciones del bloqueo peridural

• Hipotensión. El bloqueo del sistema simpático origina que se pierda eltono de los vasos y, si además la paciente está deshidratada, se favore-ce la hipotensión .

• Punción inadvertida de la duramadre. Ésta hace que escape líquidocefalorraquídeo, que puede causar cefalea en posición sentada o de pie.

• Bloqueo espinal alto o total. Se observa cuando el anestésico se aplicaen el espacio subaracnoideo por accidente. La complicación debe tra-tarse de manera inmediata porque la paciente presenta hipotensión ydificultad respiratoria que puede llevarla al paro cardiaco.

• Convulsiones. Éstas pueden presentarse, aunque de manera poco frecuen-te, cuando se inyecta el anestésico directamente en un vaso o por la intro-ducción del catéter al vaso y el paso del anestésico a través del mismo.

• Reacciones alérgicas a los anestésicos. Suceden ocasionalmente.• Dolor en el sitio de punción. Es una complicación transitoria que

requiere sólo vigilancia y medidas generales.

La analgesia peridural prolonga el primer y el segundo estadios del trabajo departo. Algunos autores han correlacionado este hecho con un número incre-mentado de cesáreas. Sin embargo, otros no están de acuerdo, por lo cual elhecho de que la analgesia aumente por sí misma la cantidad de cesáreas, esaún controvertido.

VIGILANCIA DE LA FCF DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Continuando con la conducta médica durante el trabajo de parto y encuanto a la evaluación de la FCF, el American College of Obtetricians andGynecologist recomienda:©

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Sin riesgo: Primer periodo cada 30 min.Segundo periodo cada 15 min.

Con riesgo: Primer periodo cada 15 min.Segundo periodo cada 5 min.

Cabe mencionar que el trabajo de parto es tan dinámico que, en un momen-to determinado, se puede rebasar la barrera de un bajo a un alto riesgo.

VERIFICACIÓN DE VEJIGA VACÍA

Al final del embarazo, la vejiga urinaria (como el útero) está bajo la influen-cia del estímulo de la hormona progesterona, de tal manera que durante eltrabajo de parto no es raro que dicho órgano esté lleno y se pueda observarel globo vesical, sin que la parturienta manifieste urgencia urinaria. Estasituación debe evitarse porque obstaculiza el descenso de la presentación y,además, se puede lesionar el tejido, así como sus estructuras vasculares y ner-viosas, al punto de que en grado máximo pueden generarse secuelas impor-tantes. Si la dilatación no está avanzada, la paciente puede ir al retrete conayuda; en caso contrario o con membranas rotas es mejor usar el cómodo. Sila mujer no puede usar el orinal ni puede ir a la tasa del baño, entonces con-viene vaciar vejiga con una sonda Nelaton o Foley calibre 14 (previa asepsiade la región).

EXPLORACIÓN VAGINAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Debe evitarse que los dedos exploradores se pongan en contacto con el ano.La frecuencia del tacto va a depender de las circunstancias, de cada caso enparticular; hay que evitar el abuso de tal procedimiento. A continuación sepresentan dos ejemplos representativos:

1. Primigesta con 40 sem y rotura prematura de membranas. Se iniciainducción trabajo de parto, si ya tiene más de 4 h con buena actividaduterina conviene hacer un tacto; si la actividad es irregular se posponela exploración vaginal.

2. G:II PI, 38 semanas de gestación (SDG), trabajo de parto, 8 cm de dila-tación 100% de borramiento, presentación entre segundo y tercer pla-nos de Hodge. En este caso, tal vez hay que revalorar en 20 a 30 min.

Despegamiento de membranas

Consiste en separar con el dedo índice las membranas en el polo inferior delhuevo a fin de desencadenar la cascada de prostaglandinas y, como conse-cuencia, acelerar el trabajo de parto. Se le conoce como maniobra deHamilton. Indicaciones y condiciones de este procedimiento:


1. Consentimiento informado.2. Que haya indicación para inducción o conducción del trabajo de parto.3. Cérvix blando, corto, en proceso de dilatación.4. Que no exista contraindicación genital (infección bacteriana, viral).5. Que no haya contraindicación obstétrica (placenta previa; DCP, etc.).

Técnica. Se introduce el dedo índice entre las membranas y la deciduaen aproximadamente 2 cm y, con mucha delicadeza, se despega rea-lizando movimientos circulares en su alrededor.

Amniotomia

Aun en el momento actual pude resultar controvertido el uso de la amniotomia.Pueden considerarse algunas indicaciones y condiciones :

a) sospecha de sufrimiento fetal (evaluar la presencia de meconio).b) urgencia en apurar el trabajo de parto (a menudo con dilatación

mínima de 5 cm).c) Cualquiera que sea la indicación, la presentación debe ser cefálica.d) Altura de la presentación entre segundo y tercer planos de Hodge.e) Revisar la FCF antes y después de la amniotomía.f) Por último, la experiencia indicará si resulta conveniente o no, y cuándo.

Técnica de la amniotomía.1. Paciente acostada, cómoda con los muslos abiertos.2. Un orinal bajo los glúteos.3. Asepsia de la región vulvar.4. La punta del amniotomo debe quedar protegida entre los dedos

índice y medio de la mano que se dirige hacia la vagina.5. Durante el procedimiento, la otra mano realiza un movimiento de

adelante hacia atrás.6. Se pinchan las membranas, haciendo un pequeño agujero para que

la salida del líquido sea gradual.7. Se retira el instrumento, siempre protegiendo la punta del amniotomo.8. Se verifica que no se haya presentado prolapso de cordón.9. Se valoran las características del líquido amniótico.

10. Si la presentación ya está encajada, no se debe intentar desencajar lacabeza para valorar las características del liquido amniótico.

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Sin duda, la oxitocina es uno de los fármacos más utilizados en estas etapas,ésta fue sintetizada, en 1953, por Du Vigneaud.

La oxitocina es una hormona polipeptídica, se elabora en el hipotálamoen el núcleo supraóptico y paraventricular, y se almacena en la neurohipófi-sis. Se diferencia por dos aminoácidos de la vasopresina.

La oxitocina y su respectiva proteína transportadora neurofisina son bio-sintetizadas en los grandes núcleos hipotalámicos en forma de prohormonas(propresofisina, pro-oxifisina).

La hormona se encuentra en depósito en la neurohipófisis y mediantereflejos neuroendocrinos activados por impulsos que se transportan a lo largodel fascículo espinotalámico, tallo cerebral y cerebro medio, activa mecano-rreceptores localizados en estructuras como el clítoris, vagina, cérvix y úteroque, al distenderse, estimulan la bioproducción de oxitocina en el núcleosupraóptico y su transporte hacia la neurohipófisis. A ese reflejo se le conocecomo reflejo neurohormonal de Ferguson.

La oxitocina tiene una vida media relativamente corta de tan sólo 3 a 4min, con un rango de 2 a 7 min una vez que se ha liberado hacia el torrentesanguíneo. Se requieren de 20 a 30 min para que la hormona tenga una con-centración estable en el plasma. Enzimas, como la oxitocinasa, la biotransfor-man en el hígado y en el riñón.

La oxitocina y su respectiva neurofisina liberadas por exocitosis sondependientes del calcio y sodio; se requiere que calcio extracelular ingresepara garantizar la fusión de la vesícula neurosecretora con la membrana plas-mática de los axones terminales. Bloqueadores de los canales de calcio inhibenel proceso de la exocitosis de la oxitocina y de la vasopresina; así, la nifedipi-na y el verapamil, utilizados en la práctica médica, bloquean la salida de lasdos hormonas.

La oxitocina es una hormona uterotónica; sin embargo, los mecanismosexactos del porqué el útero comienza a responder a ella no están bien esta-


blecidos. La liberación de esta hormona es de manera pulsátil; la frecuencia yel aumento de la secreción de oxitocina durante el trabajo de parto espontáneoes mayor en el segundo y tercer periodo, en consecuencia, hay cantidades másaltas de ésta durante esos periodos. Sus concentraciones no se correlacionancon la respuesta en la contractilidad uterina y la dilatación cervical.

Chibbar y et al., fueron los primeros en describir un aumento en losniveles del RNA mensajero de la oxitocina en el amnios, corion y deciduadurante el parto, y sólo se incrementa en estas estructuras hasta el términodel embarazo. Para tener un efecto uterotónico debe unirse a su receptor,aunque la proteína del receptor de oxitocina es perceptible en el miometriode mujeres no embarazadas. El RNA mensajero del receptor comienza a apa-recer a partir de las 13 semanas, dichos receptores se incrementan antes deliniciodel trabajo de parto. Las cifras de éstos son 300 veces mayores al térmi-no del embarazo, en comparación con las de mujeres no embarazadas. Alincrementarse los receptores, aumenta la respuesta, tales receptores seencuentran en mayor cantidad en el fondo uterino.

Se ha observado que la paridad, la dilatación cervical y la edad gestacionalson predictores de respuesta a la oxitocina. Sin embargo, embarazadas concaracterísticas similares pueden tener respuestas diferentes a la oxitocina.Algunas de las pacientes podrían definirse como “resistentes a la oxitocina”,y se considera que estas mujeres tienen un número menor de receptores, peroel mecanismo por el cual descienden estos receptores no está bien determi-nado.

La oxitocina es metabolizada de manera rápida por peptidasas elaboradaspor el riñón y por oxitocinasa secretada por la placenta, y se excreta a travésde la orina. Aún no está bien establecida la dosis máxima a utilizar, pero raravez se administran cantidades mayores a 40 mU/min, excepto cuando el fetono está vivo.

Se dispone de protocolos de baja dosis y de alta dosis de oxitocina; éstase administra por vía intravenosa, y el objetivo es producir un trabajo departo regular sin provocar polisistolia (hiperestimulación uterina que consis-te en más de 5 contracciones en 10 min).

Seitchik y colaboradores, encontraron que la respuesta uterina se observadespués de 3 a 4 min de iniciada la administración y que el estado estacionarioplasmático se alcanza a los 40 min. Se pueden hacer varias mezclas, una delas más utilizadas es diluir una ámpula de 5 U en 1 000 mL de soluciónde glucosa al 5%, es decir, por cada mililitro de solución hay 5 miliunidadesde oxitocina (su uso ya se mencionó en capitulo anterior).

Los protocolos de baja dosis inician con 1 mU/min e incremento de 1mU/min cada 15 a 60 min, con una dosis máxima de 20 a 40 mU/min. Losde alta dosis inician con 4 a 6 mU/min con un incremento de 4 a 6 mU/mina un intervalo de 15 a 30 min, con una dosis máxima de 40 mU/min. Unavez que se alcanza las contracciones con frecuencia de cada 2 o 3 min, dura-

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ción de entre 50 a 60 seg e intensidad de entre 50 y 60 mm Hg de presiónintrauterina se puede disminuir la dosis para evitar la polisistolia.

La inducción o la conducción con oxitocina se indica cuando se está anteun embarazo a termino y se tiene una razón por la cual se debe apresurar elparto, por ejemplo: rotura de membranas de varias horas sin trabajo de partoo con contracciones irregulares (hay que recordar que por sí misma la roturade membranas puede desencadenar el trabajo de parto), en los casos de unóbito, de una paciente con enfermedad hipertensiva del embarazo, en embarazoprolongado, en malformaciones fetales incompatibles con la vida y condiciónobstétrica para un parto. Es importante en todas estas situaciones verificarque no haya desproporción cefalopélvica, placenta previa, situación anormaldel feto, cesárea previa corporal o dos o más cesáreas previas, cicatrices ute-rinas (miomectomía), y que no haya sufrimiento fetal agudo.

Se debe valorar la condición del cérvix para indicar la administración deoxitocina; en base a esto, se puede pronosticar una buena o mala respuesta.La valoración se hace con un índice conocido como Bishop (este tema ya setrató en capítulo previo).

La complicación más frecuente es la hiperestimulación uterina; esta sedefine como la presencia de cinco contracciones uterinas en 10 min, o conuna duración de más de 2 minutos. Cuando se presenta esta complicación seaplican medidas como colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo,suministro de oxígeno mediante puntas nasales y bolos de líquidos intraveno-sos; si esto no da resultado, se puede utilizar incluso terbutalina. Otra com-plicación es la intoxicación hídrica, la cual ocurre cuando se administran másde 20 mU/min ya que la depuración renal de agua libre disminuye en formanotoria. Si se administran, al mismo tiempo, grandes cantidades de agua yoxitocina, la intoxicación puede originar convulsiones e incluso causar lamuerte.También puede observarse hiponatremia, esto sucede porque la oxi-tocina es una hormona similar a la vasopresina, es decir, se ejerce el efecto deésta en el riñón reteniendo agua y causando hiponatremia dilucional. Los sín-tomas de la hiponatremia incluyen confusión, convulsiones, coma, insuficienciacardiaca congestiva e incluso la muerte. El tratamiento consiste en suspenderla administración de oxitocina y corregir la hiponatremia; esto último depen-derá de la gravedad de la misma. Otra complicación es la hipotensión, que sepresenta cuando la oxitocina se administra en bolo intravenoso; sin embargo,hay estudios que demuestran que durante el tercer periodo del trabajo departo un bolo de 10 UI es seguro.

ERGONOVINA

La ergonovina es un alcaloide derivado del ergot, un hongo que se desarrollaen el centeno y en otros cereales, y que se sintetiza a partir del ácido lisérgico.Se dispone de la metilergonovina y la ergonovina, cuyos efectos son simila-©

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res; la primera es un derivado sintético de la ergonovina. Este fármaco provocacontracción uterina que puede llegar a ser tetanizante después de la adminis-tración intravenosa, intramuscular o por vía oral. Es por tal efecto que se utilizaen los casos de hemorragia posparto. Es importante recalcar que su adminis-tración es capaz de provocar hipertensión transitoria grave, por lo que se con-traindica en pacientes con tensión arterial alta. Se puede administrar por víaintravenosa, 0.2 mg en 5 mL de solución salina, de forma lenta (hasta unminuto) hasta por cinco dosis según respuesta; vía intramuscular, 0.2 mg cada2 a 4 h, y vía oral, 0.2 mg a 0.4 mg cada 6 a 12 hasta por 48 horas. Su absor-ción es rápida y su vida media es de 30 min a 2 h. Su acción puede durar de3 a 6 h cuando se administra por vía IM y 45 min cuando se administra IV.Su periodo de latencia es de 40 seg por vía intravenosa, 10 min por vía oraly 7 a 8 min por vía intramuscular. Su efecto máximo se alcanza en menos de5 min cuando se utiliza por vía intravenosa y en menos de una hora al admi-nistrarla por vía intramuscular . Se elimina por vías hepática y renal. Suacción vasoconstrictora se incrementa con los simpáticomiméticos.

PROSTAGLANDINAS

La prostaglandina fue llamada así, en 1935 por Von Euler, al observar que lainstilación de semen fresco producía contractilidad uterina. Las prostaglandi-nas son series de ácidos grasos instaurados de 20 carbonos con un anillo delciclo pentano. Inicialmente, se dividieron en dos grupos E y F; después, seagregaron las clases A, B, C, D, G, H, e I. El número que acompaña a la pros-taglandina está dado por el número de doble enlaces de cadena lateral. La pri-mera vez que se informó su uso para la inducción del parto fue en 1968 porKarim y colaboradores. Este autor utilizó la PF2 α y fue hasta el decenio de1970-79 en que se empezaron a usar para la inducción, en especial la PGE2.

Antes de conocer las propiedades de cada una de las prostaglandinas esimportante saber que el cérvix tiene componentes estructurales como lacolágena, el músculo liso y el tejido conjuntivo, o también llamada sustanciafundamental. Los glucosaminoglucanos, sulfato de dermatán y ácido hialuró-nico se encuentran en la matriz extracelular y en la sustancia fundamental delcérvix uterino. El ácido hialurónico se correlaciona con la capacidad de retenciónde agua de un tejido; este componente aumenta en el embarazo a término.En el ablandamiento cervical tienen lugar dos eventos: uno es la rotura y dis-persión de la colágena y el otro son los cambios en la cantidad de diversosglucosaminoglucanos. El tratamiento del cérvix con prostaglandinas causaaumento de la actividad de las colagenasas y por lo tanto, una disminución enla concentración de colágena: además, regulan la actividad de los fibroblastosy controlan las propiedades físicas, y químicas de la matriz extracelular. Lasprostaglandinas relajan el músculo liso cervicouterino, también provocan lainfiltración de leucocitos y macrófagos en el estroma del cérvix, esto hace que


se produzcan enzimas de fragmentación que realizan cambios en la matrizextracelular y se produce entonces la maduración cervical.

Ante el descubrimiento de su biosíntesis y al poder realizar prostaglan-dinas sintéticas, su uso ha aumentado. Se cuenta con prostaglandinas sintéticasy los análogos de las prostaglandinas. Las PGE y PGF2 α son prostaglandinassintéticas, pero también son llamadas por algunos “naturales” porque suestructura molecular es idéntica a las prostaglandinas naturales, es decir, lasque produce el organismo. Los análogos son aquellos que tienen una estruc-tura molecular similar más no idéntica a las prostaglandinas fisiológicas. Unode los más conocidos es el misoprostol. Estos medicamentos se usan para pro-vocar maduración cervical que no es otra cosa más que una preparación oablandamiento cervical. Es importante que la decisión de madurar un cérvix oiniciar inducción o conducción del parto sea dada en función de obtener unbeneficio, ya sea para la madre o para el feto, al provocar el nacimiento enbreve y no por razones ajenas a este propósito.

Cada prostaglandina tiene una vida media, metabolismo y eliminacióndiferentes, así como dosis y efectos adversos. Las protaglandinas E y F se pue-den administrar y absorber por cualquier vía; sin embargo, la que predominaes la vía vaginal o intracervical ya que por estas vías hay menos efectos adversos.

Las protaglandinas E y F actúan a través de receptores. Molar yHertelendy demostraron que los receptores de PGE2 y PGF2 α aumentan enel miometrio al inicio del trabajo de parto.

La PGE2 es un vasodilatador, estimula contracciones uterinas en el úterode la embarazada, es mucho más potente que la PGF2 α y tiene efectosadversos como náuseas, vómito y diarrea; también influye en la termorregu-lación y puede causar hipertermia, este efecto se observa más cuando se llegaa utilizar por vía intravenosa. A diferencia de la PGF2 α , no causa bronco-constricción. En experimentos en animales no se ha encontrado evidencia clí-nica de una diferencia entre estas dos prostaglandinas en cuanto al efecto enla maduración cervical. Fue aprobada por la Food and Drug Administration(FDA) en 1992, en su forma de gel, para la maduración cervical en embarazosa término o cercanos a él con indicación de inducción. En México, se utilizala dinoprostona que es un gel intracervical de 0.5mg en presentación de undispositivo en forma de jeringa estéril de 2.5 mL que cuenta con un catéter.Este fármaco requiere refrigeración a una temperatura de entre 2 y 8 °C; paraadministrarlo, se coloca a la paciente en posición ginecológica y se introduceel catéter por debajo del orificio cervical interno (es importante esto porquela aplicación por arriba de dicho orificio puede provocar hiperestimulaciónuterina), se empuja el émbolo y el gel contenido es entonces depositado.Después de la aplicación, la paciente debe permanecer por 10 a 15 min endecúbito dorsal para evitar la pérdida del gel; se administra cada 6 h según larespuesta y la dosis máxima acumulada en 24 h es de 1.5 mg (tres dosis). Sise ha decidido administrar oxitocina, se debe esperar al menos 6 a 12 h des-pués de la última aplicación de la dinoprostona.©

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Se dispone de otra presentación que es una lámina vaginal de 10 mg dedinoprostona (llamada Cervidil) que fue aprobada en 1995 por la FDA. Lalámina se coloca transversalmente en el fondo vaginal posterior por debajodel cérvix, y libera con lentitud el fármaco (0.3 mg/h), el objetivo de la apli-cación de esta sustancia es la maduración cervical, que no es lo mismo que lainducción. Esta diferencia la estableció, en 1973, Calder y Embrey al descri-bir que la aplicación de dosis de PGE2 de manera prolongada era insuficien-te para inducir un trabajo de parto, y sólo ablandaban el cérvix.. Esto se hademostrado en animales al causar el efecto en el cérvix, aun sin la presenciadel cuerpo uterino, pero no quiere decir que no lleguen a causar algunascontracciones uterinas sino que el efecto ejercido en el cervix, respecto alablandamiento y dilatación, es independiente de éstas.

Las prostaglandinas se utilizan cuando el índice de Bishop es menor oigual a 4 puntos en un embarazo a término, en el cual existe una indicaciónpor la que se necesita que el parto sea en breve. Es importante que antes dela aplicación del fármaco, se asegure clínicamente el bienestar fetal. Además,hay que tener en cuenta que cuando se ha decidido aplicarlo, se debe sercapaz de resolver las posibles complicaciones; por ello se recomienda sea uti-lizado en un hospital donde se cuente con lo necesario para poder resolverlas eventualidades que pudieran generarse como consecuencia del uso deprostaglandinas. Después de la aplicación, es importante vigilar estrechamen-te la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal durante un periodo de 30min a 2 h.

La prostaglandina E1 es un análogo de las prostaglandinas, también lla-mado misoprostol; se encuentra disponible en tabletas de 100 y de 200 μg.En un principio, se usó para la prevención de la úlcera péptica.

En 1991, el American Collage of Obstetricians and Gynecologist revisóestudios clínicos aleatorizados y prospectivos en los que se usó misoprostolen más de 1 900 mujeres en dosis de 25 y 200 μg. El comité recomendó ladosis de 25 μg (es decir, un cuarto del comprimido de100 μg). Sin embargo,es importante enfatizar que este fármaco no está aprobado por la FDA parasu uso en el embarazo y sólo se utiliza de manera exclusiva en protocolos deinvestigación. El United Kingdom Cochrane Center alerta sobre la posibilidadde un aumento de la hiperestimulación uterina y de cambios en la frecuen-cia cardiaca fetal. En Brasil se cuenta con misoprostol para uso vaginal; hayque recordar que, en la mayor parte de los países, el que suele usarse es elfabricado para administración por vía oral. Se sabe que causa efectos terato-génicos como: agenesia de pies y manos, sindactilia, anillos de restricción,pérdida de la función de los nervios craneales motores (VI, VII, y XII); se venafectados cerca de 1% de los fetos expuestos. Esto se observó en Brasil con eluso de dosis de más de 400 μg.

Las contraindicaciones del uso de las prostaglandinas son uterinas,maternas y fetales. Entre las uterinas están el antecedente de rotura uterina,de cesárea corporal o clásica. En los casos de pacientes con una cesárea pre-


via, se han realizado grandes estudios multicéntricos en los cuales no se havisto diferencia significativa en cuanto al riesgo de rotura uterina con las pros-taglandinas sintéticas naturales; por lo tanto, se puede considerar su uso conuna cesárea previa siempre y cuando ésta sea segmentaria o tipo Kerr, yteniendo (como en todo parto) una vigilancia adecuada. Se contraindicantambién en pacientes con antecedente de cirugía uterina como miomecto-mía, y en caso de placenta previa. Las contraindicaciones maternas son unapelvis estrecha, y las fetales son macrosomía y la hidrocefalia.

Otros de los fármacos utilizados en el parto y el puerperio son los anti-bióticos. Los cambios fisiológicos que se producen con el embarazo modificanla farmacocinética y la farmacodinamia de los fármacos.

La FDA ha establecido categorías entre los fármacos usados durante elembarazo con la finalidad de definir su seguridad.

• Clase A. En estos no se ha demostrado riesgo en seres humanos. Se uti-lizan en caso necesario.

• Clase B. No se ha demostrado riesgo en mujeres en estudios controlados,pero sí en animales.

• Clase C. Han demostrado tener riesgo para el feto en animales, pero nose cuenta con estudios controlados en mujeres, o no se dispone de estu-dios ni en animales ni en mujeres. Sólo se utilizan si el beneficio superaal riesgo.

• Clase D. Hay riesgo para el feto, pero el beneficio en la embarazadacompensa el riesgo. Sólo se utilizan si el beneficio supera el riesgo.

• Clase X. Riesgo inaceptable. El riesgo del feto es mayor que el benefi-cio para la embarazada. Hay otros tratamientos eficaces y más seguros.

Los antibióticos que se presentan aquí no son los que se utilizan en untratamiento, sino los antibióticos profilácticos.

Los antibióticos profilácticos que están encaminados a prevenir infeccionesen el puerperio, no se usan en todos los casos, sólo en ocasiones especiales. Loque se pretende es tener niveles adecuados de antibióticos en los tejidos, almismo tiempo que se presenta la contaminación bacteriana. Los tratamien-tos profilácticos son de corta duración (24 h), algunas veces en una sola dosisy los más efectivos son los que se administran un poco antes de que se ino-culen las bacterias. Existen riesgos de resistencia a los antibióticos, así comode reacciones anafilácticas a los mismos, es por eso que su uso se debe indi-vidualizar.

La administración de antibióticos en pacientes a quienes se les realizacesárea es controvertida; sin embargo, se aplican en mujeres consideradascomo de alto riesgo para infección. Entre éstas se encuentran a quienes se lesrealiza cesárea después de una rotura de membranas o después de un traba-jo de parto o de ambos; también en quienes el tiempo quirúrgico excede demás de 1 h y cuando la pérdida sanguínea es alta. En comparación con pla-©

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cebo, los antibióticos profilácticos reducen la endometritis posparto de 35 a40% a 15% o menos.

En las pacientes de bajo riesgo, el beneficio de los antibióticos profilác-ticos no está bien establecido. Se han realizado estudios en los que se observaque la ampicilina (fármaco clase B), en una sola dosis de 2 g por vía intrave-nosa, se encuentra entre los cuatro mejores agentes. En otro estudio, la ampi-cilina y las cefalosporinas de primera generación tuvieron eficacia similar a lade las cefalosporinas de segunda, tercera o cuarta generación en la profilaxisantibiótica de la cesárea. Es por eso que para la profilaxis se prefieren estosantibióticos que son de bajo espectro. Respecto a la dosis única, ésta reducela posibilidad de resistencia logrando el objetivo deseado.

En el caso de rotura de membranas pretérmino, el manual fetal MedicineUnits Network, que es un estudio multicéntrico, encontró una reducción enla morbilidad y mortalidad neonatal con el uso de antibióticos profilácticos.El enfoque en las guías de tratamiento del Center for disease Control andPrevention 2002 (CDC Guidelines MMWR 51(RR-11):1,2002) es dar profi-laxis intraparto contra estreptococo beta hemolítico del grupo B (SGB) en:pacientes con cultivo positivo vaginal o rectal a las 35 a 37 sem, y si la pacien-te tuvo antecedente de un hijo con infección invasiva por SGB. Si se desco-noce el estado del SGB, pero hay algunas situaciones como parto pretérminoo rotura de membranas mayor de 18 h o ambas, o temperatura intraparto >o igual a 38 °C, los regímenes recomendados son: bencilpenicilina 5mU IV,dosis de carga y después 2.5 mU, IV cada 4 h, un tratamiento alternativo esampicilina 2 g IV, dosis de carga y después 1 g IV cada 4 h; en pacientes conalérgica a la penicilina y alto riesgo de anafilaxia se puede utilizar clindami-cina 900 mg IV cada 8 h o eritromicina 500 mg IV cada 6 h . La vancomici-na se reserva para cuando hay resistencia a los anteriores.

Los analgésicos no deben utilizarse durante el trabajo de parto, a menosque haya hipertermia o alguna otra condición que lo amerite. La manera dealiviar el dolor propio del trabajo de parto es a través de la analgesia obstétri-ca, donde se usan anestésicos locales y opioides, y de la cual se habla en otrocapítulo del libro. El analgésico más utilizado es el paracetamol debido a sumenor inocuidad; se administra en dosis de 500 mg a 1 g cada 8 h; se reco-mienda aplicar la dosis mínima efectiva y durante un tiempo corto.

BIBLIOGRAFÍA

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9Atención del parto

Luis Espinosa Torres Torija, Cynthia Casso-López Pérez

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INTRODUCCIÓN

En este capítulo se aborda el tema de la atención del parto pero antes deentrar de lleno en el mismo, es relevante conocer cómo está conformada launidad de labor o tococirugía; así también hay que tener presente que ningunapaciente debe ser internada a dicha unidad sin contar con el consentimientoinformado, y ya con la paciente en la sala de labor es trascendental plasmarla evolución del trabajo de parto en el documento denominado partograma.

UNIDAD DE LABOR O TOCOCIRUGÍA

¿Cómo está conformada la unidad de tococirugía (UTQ), también conocidacomo sala de labor? El área de labor (figura 9-1) tiene área física específica;es un área gris y por lo tanto el acceso debe estar restringido. Está formadapor diversas camas dispuestas en cubículos o a manera de sala general y es endonde están las pacientes en trabajo de parto, también se cuenta con una omás salas de expulsión (figura 9-2) que es el sitio en donde se van a atenderlos partos; uno o más quirófanos, otra zona más que corresponde a recupera-ción, que es donde están las pacientes que ya parieron; una central de enfer-meras con sus anaqueles para bultos de ropa, equipo médico y de curación,medicamentos, soluciones entre otras; un espacio para trabajo de papeleríapara los médicos; el baño y un séptico.Claro está también se conforma del equipo más importante, que es el huma-no: enfermería, personal médico y personal de intendencia, en cada turnolaboral existe un responsable, que coordina a todo el equipo, es el estratega;por lo general se trata del obstetra adscrito o del residente de obstetricia demayor jerarquía; en México, en donde en frecuente que los hospitales de pro-


Figura 9-1. Sala de labor de parto.

Figura 9-2. Sala de expulsión de parto.

Atención del parto • 149

vincia y sobre todo los más incomunicados no cuenten con personal suficien-te el coordinador puede ser el médico general o el pasante en servicio social.

¿Cuál es la conducta que debe seguir el personal de salud adscrito a launidad de tococirugía? Lo siguiente es el punto de vista personal del autor:

Si se es el coordinador:

1. De manera respetuosa se debe ser exigente con el equipo, el área de laUTQ es compleja, muy dinámica, muchas veces impredecible, por ellose necesita que cada integrante del equipo sea puntual, se presente demanera debida uniformado con pijama quirúrgica, que no esté algunode ellos enfermo,

2. El coordinador debe pasar visita paciente por paciente, escuchar a losmédicos de menor jerarquía pero no confiarse del todo de lo que dicen,hay que verificar la autenticidad de cada dato.

3. El coordinador siempre debe poner el ejemplo: llegar temprano, traba-jar de manera ardua. No hay peor jefe que aquél que es muy buenopara ordenar y flojo para trabajar.

4. Se debe hacer saber a cada uno de los integrantes del equipo cuál va aser su función y constatar que en realidad la entiendan y cumplan.

5. De forma continua se debe estar pendiente de cada paciente, el dina-mismo del trabajo de parto así lo exige.

6. El coordinador debe tener una visión amplia, conocer a cada uno de losintegrantes de su equipo, sus fortalezas, sus debilidades, saber en quiénes prudente confiar y en quién no.

7. Bajo ninguna circunstancia se debe permitir que la disciplina se relaje,la anarquía es de sumo peligro; cuando existe, el error sólo es cuestiónde tiempo, la anarquía es tan peligrosa como la ignorancia.

8. La práctica de los estudiantes de Medicina y Enfermería debe realizar-se bajo estricta supervisión y responsabilidad de sus maestros

Si se es parte de los elementos que conforman el equipo:

1. Se debe llegar temprano, descansado.2. Debe escucharse de manera atenta y respetar al coordinador.3. Se debe ser honestos evitando dar información falsa.4. Si no se entiende una indicación hay que solicitar que sea repetida y

explicada, sobre todo si se es médico interno o residente de recienteingreso al hospital. Por ejemplo no puede quedarse con la duda de quesi debe administrar a la paciente orciprenalina, adrenalina u oxitocina.Muchos errores garrafales nacen de malos entendidos.

5. No se deben aceptar indicaciones verbales; cuando el coordinador dauna indicación enseguida debe anotarse en el expediente y llevárselapara que firme; cuando se suscita algún problema que pudiera tener©

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repercusiones legales, si se es médico interno, residente de primero o desegundo año entonces se es la parte más delgada del hilo.

6. No hay que ausentarse del área de labor sin previa autorización delsuperior.

7. Si en alguna embarazada se ha detectado anormalidad no hay quedudar en hacérselo saber al coordinador; nunca hay que callar; siemprees preferible que sea una falsa alarma, aun cuando de forma injustapudiera haber llamada de atención, el bienestar del binomio madre-hijo bien lo vale.

Trabajar en una unidad de labor de parto es difícil; por lo común estresante.En lo personal cuando hice mi residencia médica a la UTQ se le solía llamarsiberia porque resultaba un lugar inhabitable. Cuando el médico en realidadse compromete en dicho servicio el trabajo resulta agotador; debe estar pen-diente de la evolución de cada paciente, los signos vitales, la valoración de lacontractilidad uterina y la FCF, vigilar que la vejiga de la parturienta estésiempre vacía, que cada integrante del equipo se halle haciendo su trabajo,que las soluciones y fármacos se estén administrando con corrección, que lastomas de muestras de laboratorio y los resultados se den con oportunidad,estar pendientes de la enseñanza de los médicos en formación, entre otros.Así también debe individualizarse cada caso, cada paciente tiene sus propiascircunstancias; en la misma paciente la opinión inicial puede variar en razónde la evolución clínica o de los resultados de laboratorio y gabinete, etc.; ade-más debe enfrentarse a los lamentos de algunas pacientes, algunas de ellas sedespersonalizan y se vuelven groseras o golpean la pared o quieren su altavoluntaria, también no pocas veces hay que habérselas con la aprensión delos familiares. Para enfrentar todo esto es indudable que se requiere conoci-miento, compresión, paciencia, tolerancia pero firmeza. La obstetricia eshermosa y no sólo es ciencia, también es arte, yo diría un arte extremo: laatención del parto es su culminación y ver al fin a la mujer en su cama miran-do de forma amorosa a su hijo resulta muy gratificante y bien vale todo elesfuerzo y el cansancio (figura 9-3).

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

La carta de consentimiento informado tiene su más antiguo antecedente enel juramento de Hipócrates, a partir de allí y a través de la historia de la prác-tica médica en diversas partes del mundo se han planteado principios relacio-nados a los derechos de los pacientes; muestra de ello son la declaración deHelsinki en 1964, la asamblea de Tokio en 1975, Venecia, Edimburgo, entreotras. En México, instituciones del sector salud e inclusive del sector privadocomo Médica Sur han manifestado por escrito los preceptos de la éticamoderna. Por su parte la Comisión Nacional de Arbitraje Médico en el año


2001 presentó siete recomendaciones para mejorar la practica de la medici-na y que vale la pena resumir.

1. Relación médico-paciente respetuosa, comunicación adecuada, confi-dencialidad, información sobre el pronóstico.

2. Consentimiento informado antes de alguna intervención con riesgo opara ser sujeto de un proyecto de investigación.

3. Contar con registros en el expediente clínico.4. Actuar en congruencia con los conocimientos médicos vigentes, evitar

la medicina defensiva.5. Atender pacientes sólo cuando se esté facultado para ello, mediante el

titulo o diploma de la especialidad que se trate. No participar en prac-ticas delictivas como el aborto, la eutanasia y en falsos certificadosmédicos.

6. Referir al paciente cuando no se cuente con los recursos para su atención.7. Atender las urgencias, no abandonar al paciente inclusive en caso de

huelga, catástrofe o epidemia, inclusive con riesgo para el médico.

Elemento indispensable para abordar el tema del consentimiento informadoes la ética médica la cual se define como “disciplina que fomenta la buena©

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Figura 9-3. Mujer puérpera en sala de recuperación de bajo riesgo.


práctica médica, mediante la búsqueda del beneficio del paciente, dirigida apreservar su dignidad, su salud y su vida”. No se puede hablar de ética médicasin referirse a la relación médico-paciente, esto es, a la interrelación entre elque cura y el enfermo, relación que debe ser armónica y en donde son fun-damentales (en ambos sentidos) principios como la autonomía, la confiden-cialidad, el respeto, honestidad y solidaridad entre otros, y que dentro de estosy a propósito del consentimiento informado cabe destacar por principio a laautonomía, la cual se define como “el derecho básico de los individuos adul-tos, en uso de sus facultades mentales, para decidir lo que ha de hacerse consu persona “.

La carta de consentimiento informado se define como “la facultad delenfermo informado de manera válida y libre de coacción, para aceptar o nola atención médica que se le ofrezca o la participación en proyectos de inves-tigación que se le propongan”

En la Republica Mexicana la carta de consentimiento informado (CCI)está considerada en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, delEXPEDIENTE CLÍNICO, en el punto 4.2 (definiciones), y tiene sustentojurídico en el reglamento de la Ley General de Salud en materia de presta-ción de servicios de atención médica, artículos 80 y 83. En forma básica elartículo 80 establece el hecho de que el paciente debe autorizar los procedi-mientos medico-quirúrgicos necesarios. El artículo 81 establece que en casode urgencia o incapacidad transitoria o permanente del paciente el familiarmás cercano, tutor o representante legal son los que autorizarán; cuando noes posible obtener la autorización del paciente y familiares, los médicos auto-rizados del hospital, en acuerdo por lo menos dos de ellos, llevarán a cabo elprocedimiento, dejando constancia por escrito en el expediente.

La ley define a la CCI como a los documentos, escritos signados por elpaciente o su representante legal, mediante el cual se acepta bajo debidainformación de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médicoo quirúrgico con fines diagnóstico, terapéutico o de rehabilitación.

Se establece que será revocable mientras no se realice el procedimiento,y así también no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimientocuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.

La CCI debe contener como mínimo nombre de la institución pública oprivada, título del documento, lugar y fecha en que se emite, acto autorizado,señalamiento de los riesgos y beneficios esperados, autorización al personalde salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del actoautorizado, nombre completo y firma de los testigos.

Para fines del tema debe considerarse a la autorización del conocimientoinformado:

1. Ingreso hospitalario.2. Procedimiento de cirugía mayor.


3. Procedimiento que requiera anestesia.4. Salpingoclasia.5. Otros procedimientos: tricotomía y enema, anmiotomía, inducción y

conducción del trabajo de parto.6. Procedimientos considerados de alto riesgo.

En la NOM se menciona también que el personal de salud podrá obtenerCCI adicionales cuando lo estime pertinente sin que para ello sea obligatorioel empleo de formatos impresos.

La CCI constituye un documento obligado en todo procedimiento obs-tétrico, y su importancia estriba en que es la prueba fehaciente de que haexistido comunicación entre el médico, la paciente y sus familiares; en ella seevidencia a las acciones que el médico va a tomar respecto al caso clínico yde acuerdo a su leal saber, y entender en beneficio del usuario.

Se sugiere que el documento sea llenado con puño y letra de la mismapaciente, y discutido a nivel profesional, conviene tomar todo el tiempo nece-sario para despejar dudas, se debe ser ético y evitar los extremos; restarimportancia o minimizar el o los procedimientos a realizar, o por el contra-rio, ser alarmista.

CONTROVERSIAS SOBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado requiere ser aplicado en forma precisa pero enun justo medio, ya que en ocasiones su aplicación estricta (al pie de la letra)puede generar daño:

a) Paciente con nivel de conciencia subóptimo o con deficiencia mental,en donde los familiares toman la decisión y en quienes no podría tener-se la certeza de que están actuando en beneficio primario del enfermo.

b) Riesgo de caer en un conflicto de conciencia ante la negativa delpaciente a aceptar un procedimiento que a todas luces es necesariopara el diagnóstico o tratamiento.

c) Cuando el paciente se niega a algún procedimiento a pesar de que nosólo es médicamente necesario sino que en contraposición a disposicio-nes legales que el médico debe llevar a cabo para preservar la salud einclusive la vida de un paciente.

PARTOGRAMA.

El partograma es el registro grafico del trabajo de parto tomando en conside-ración la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo.©

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Se reconoce de manera mundial que el mejor método para vigilar el pro-ceso dinámico del trabajo de parto es el grafico, este método transforma laconducta clínica intuitiva en ciencia predictiva.

El partograma también es un documento diseñado para plasmar en elmismo el seguimiento del trabajo de parto, el parto y su resultado, así comodel alumbramiento.

El primero en establecer el concepto de análisis grafico fue EmanuelFriedman, en 1954, y definió cuáles eran los patrones normales a través delanálisis de miles de curvas de trabajo de parto individuales (figura 9-4).Friedman describe una fase latente caracterizada por borramiento y dilata-ción cervical hasta los 4 cm, etapa que puede durar de 18 a 24 h, seguida poruna fase activa, que a la vez está constituida por dos partes, la primera conuna franca y rápida progresión de la dilatación conocida como fase de acele-ración, y la segunda al contrario caracterizada por enlentecimiento de la dila-tación conocida como fase de desaceleración, lo que se puede evaluar demanera gráfica al formarse una curva sigmoidea de la dilatación, y así tam-bién hay una representación del descenso de la presentación con una curvahiperbólica. Friedman concluyó que la primera parte de la fase activa que vade 5 a 9 cm de dilatación constituye una medición adecuada de la contracti-lidad uterina, mientras que la fase de desaceleración (de 9 a 10 cm) refleja lasrelaciones feto-pélvicas; esta segunda parte de la segunda fase dura alrededorde 2.5 h en la multípara y 4.5 h en la primípara. Así también concluyó queel descenso de la cabeza fetal suele ocurrir una vez que el cérvix ha alcanza-do 8 cm de dilatación u 80% de borramiento.

Con base en los resultados obtenidos por Friedman, Philpott (1972) yStudd (1973) propusieron la graficación de la fase activa, o el denominadopartograma. El Centro Latinoamericano de Perinatología tomó los principiosde estos investigadores e idearon un partograma que contiene una línea dealerta que permite evaluar cuando la curva de dilatación se está alejando delo normal. En el decenio de 1990-99 en Ginebra, un grupo de especialistasanalizó el modelo de la OMS después de recopilar y depurar todos los traba-jos editados acerca del partograma, para al final simplificar y concluir que lafase latente no debe durar más de 8 h, que la fase activa inicia a los 3 cm dedilatación y no debe ser menor a 1 cm por h.

Existen diversos tipos de partograma; cada hospital incluye u omitealgún dato. El partograma clásico contiene de forma básica: una escala verti-cal a la izquierda numerada de 1 a 10 y que representa los centímetros dedilatación cervical, una horizontal que indica las horas transcurridas de traba-jo de parto, una más vertical pero a la derecha que mide la altura de la pre-sentación tomando en consideración los planos descritos por los autores másconocidos como Hodge o Lee.

Además de lo ya descrito, de manera principal los diversos partogramascontienen:


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Fase

activa

Fase

late

nte

Dilatación cervical (cm)

Tie

mpo d

e p

arto

(h)

Fase de máxima pendiente

Fase de aceleración

Fase de desaceleración

Expulsivo

0 2

4 6

8 1

0 1

2 1

4

10

86420

IIIIII

IV

Figura 9-4. Curva de Friedman


1. Ficha de identificación: nombre, edad, afiliación, fecha y hora, unidadmédica.

2. Antecedentes ginecológicos y obstétricos.3. Características maternas y obstétricas al ingreso: signos vitales, estado

general, semanas de gestación, síntomas y signos, características de laactividad uterina, de la frecuencia cardiaca fetal, presentación, situa-ción y posición, características cervicales y de las membranas, grado dedescenso de la presentación.

4. Trabajo de parto: la evolución del trabajo de parto en lo habitual seesquematiza sobre un cuadriculado que en sus márgenes contiene losparámetros a evaluar: fecha y hora, frecuencia y duración de la contrac-tilidad uterina, frecuencia cardiaca fetal, grado de borramiento y centí-metros de dilatación.

5. Culminación del parto: se refiere al parto en sí, se anota si fue eutócicoo distócico, si se aplicó fórceps, se realizó episiotomía, si hubo desga-rros, la cuantificación de la hemorragia. Por lo general en este apartadotambién se incluyen los datos correspondientes al alumbramiento.

6. Cesárea: en algunos partogramas puede existir un apartado sobre lacesárea, se comenta la indicación, el tipo de cesárea, datos, complica-ciones, cuantificación de la hemorragia.

7. El recién nacido: somatometría, características físicas y neurológicas, lavaloración de: Apgar, Silverman, Capurro.

En los diversos apartados del partograma existen renglones destinados a ano-tar las observaciones e indicaciones que se juzguen necesarias.

RESUMEN DE LOS OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA

a) Evaluar el estado materno y fetal al ingreso.b) Evaluar la evolución del trabajo de parto.c) La evaluación del estado clínico de la madre y el feto durante el trabajo

de parto.d) Plasmar el resultado final del parto y del alumbramiento.e) Documentar el evento obstétrico.f) Disminuir la morbimortalidad materno-fetal.g) Prevenir o diagnosticar el trabajo de parto prolongado.h) Garantizar un seguimiento de alta calidadi) Facilita computar y organizar datos.j) Constituye un método de lenguaje universal.k) Tiene utilidad pedagógical) Es económico, accesible.

Se sugiere leer con detenimiento el formato del partograma del hospital ycomentar las dudas con los adscritos.


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ATENCIÓN DEL PARTO

Existen diversas definiciones de lo que es el parto, la más corta dice que “elparto es la expulsión del feto”. La Norma Oficial Mexicana (NOM-007-SSA2-l993, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puer-perio, y del recién nacido define al parto como el conjunto de fenómenosactivos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y susanexos por vía vaginal. Hay una definición que parece más completa: “Elparto es el acto fisiológico de la mujer, en virtud del cual el producto de laconcepción ya viable, es desalojado por el útero de su cavidad a través delcanal del parto y puesto de esta manera en contacto con el mundo exterior.”Hay que analizar la definición: Primero es un acto fisiológico, lo que signifi-ca que tiene un origen natural; la virtud de parir es privativa de la mujer, elproducto de la concepción debe tener más de 20 semanas de gestación, sitiene menos entonces se trata de un aborto, es desalojado por el útero; estosólo puede ser por medio de su contractilidad; este desalojo es hacia un cami-no: el canal del parto, a través de la pelvis materna pasando de un mediointerno a otro externo. Las hembras de los mamíferos tienen esa virtud: parir,inclusive los ovíparos tienen también a sus criaturas en un medio interno y através de un proceso fisiológico ponen sus huevos. De manera indudable enel humano existe otro medio para poder obtener al producto de la concep-ción, medio no natural, la cesárea.

Partiendo del marco anterior el autor expresa una opinión personal, conla cual otros podrán estar de acuerdo o no, la mejor opinión será la conclu-sión a la que llegue el lector a través de su experiencia: mucho se habla hoyen día del parto por cesárea, lo que a quien escribe le resulta una aberración,ya que se trata de dos hechos diferentes, son dos maneras diferentes de nacer,el parto a través de un medio natural y la cesárea por medio de un procedi-miento quirúrgico. La cesárea no es un acto fisiológico, no es virtud de lamujer sino del cirujano, el producto no es desalojado por el útero sino extra-ído con la mano del cirujano y cierta presión sobre el fondo uterino, tampo-co transita por la pelvis materna, lo hace a través de una incisión uterina yabdominal. En México los obstetras del siglo XIX y la primera mitad del sigloXX tenían más bien la influencia de la escuela francesa y española; se tratabade una medicina de modo fundamental clínica en donde no cabían términoscomo el del parto por cesárea que es un concepto sajón. La influencia deEUA ha sido ya desde algunos años apabullante, en el momento actual casino es posible dar un paso si no hay de por medio algún estudio sofisticado;se ha perdido en clínica y ganado en tecnología, pero resulta que los cuerposhumanos no son computadoras y las conclusiones sobre qué está pasando endeterminado organismo se obtienen interrogando, observando, palpando, ana-lizando. Ojala por lo menos en la Obstetricia (claro que sin olvidar la tecno-logía) se pudiera volver a la escuela clínica y quizá se diría que hasta romántica.


Resulta lógico, al final de cuentas el ser humano se gesta porque en unmomento dado existe el amor o por lo menos el deseo.

SALA DE EXPULSIÓN

La responsabilidad de que la sala de parto se encuentre bien equipada es delas Coordinaciones de obstetricia y enfermería, así como por verificación yequipamiento directo de la enfermera de turno; también es deber de losmédicos parteros corroborar que todo esté en su lugar ya que al final de cuen-tas ellos atenderán el parto; de ahí la importancia de saber qué conforma unasala de parto, lo que se presenta en la siguiente lista:

1. Mesa de expulsión con pierneras.2. Mesa Pasteur.3. Mesa Mayo.4. Mesa de riñón.5. Banco giratorio sin respaldo y sin ruedas.6. Aparato de anestesia equipado.7. Equipo rojo.8. Cuna radiante equipada: fuente de oxígeno, equipo de reanimación

neonatal, perilla, aspirador, báscula.9. Frascos de: yodopovidona, jabón quirúrgico, agua estéril, alcohol.

10. Varios frascos de xilocaína simple a 1 y 2%.11. Esfigmomanómetro y estetoscopia biauricular.12. Cardiotocográfo o por lo menos uno de Pinard.13. Equipos (bultos) de atención del parto que debe incluir: bata quirúrgi-

ca, juego de pierneras, varios campos y compresas.14. Equipo de pinzamiento y corte de cordón umbilical: 2 pinzas.

Rochester, tijera de Mayo curva.15. Equipo de episiotomía - episiorrafía: tijera de Metzembaum o Mayo

curva, varias pinzas hemostáticas, porta aguja, 2 pinzas de disección.16. 1 pinza de anillos (Forester curva).17. Suficiente cantidad de guantes estériles de 6 ½ a 8.18. Suficiente cantidad de jeringas de 10 y 20 mL.19. Suficiente cantidad de agujas hipodérmicas de 20x38 (amarillas),

22X32 (negras) y 25x16 (de insulina).20. Suficiente cantidad de gasas estériles de 10x10.21. Soluciones parenterales de los diversos tipos y volúmenes.22. Equipos de venoclisis (normogoteros).23. Suficiente material de sutura catgut crómico del 0 y 00 de preferencia

con aguja T10.24. Suficientes cajas de oxitocina.25. Suficientes cajas de ergonovina en ampolletas.


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Por ser un área quirúrgica el personal debe estar en dicho sitio ataviado conpijama, botas, gorro y cubre bocas.

Como se podrá apreciar, aun cuando el parto sea normal la atención delmismo en esta área constituye un acto quirúrgico.

La interrogante referente a en qué momento pasar a la paciente de la salade labor a la de parto no tiene una sola respuesta y más bien depende de diver-sos factores como son: el número de paras, la efectividad de la contractilidad ute-rina, el grado de descenso de la presentación, el tamaño del feto, la existencia ono de algún vicio de presentación, el grado de borramiento y dilatación cervical,del tipo de pelvis, de la cooperación de la paciente, entre otros.

Sería imposible intentar plantear un cartabón; se pondrán algunos ejem-plos para dar una mejor idea:

Las primigestas se pasan a expulsión con borramiento y dilatación com-pletas y con presentación en tercer plano de Hodge, si la pelvis es muy ampliay la mujer puja bastante bien tal vez convenga pasarla cuando la presentaciónestá entre segundo y tercer plano; esta misma sugerencia podría no ser válidaen la secundigesta primípara con feto grande, pelvis mediana y parturientaque no coopera. En las mujeres que ya han tenido otros partos no es raro quela presentación esté abocada o en primer plano de Hodge con 9 cm de dila-tación y 100% de borramiento y que con la contracción, así como el buenpujo el descenso de la presentación se da hasta el segundo o inclusive el ter-cer plano, en este caso conviene ir pasando a la mujer a la sala de parto; algosemejante sucede con productos pretérmino.

Por otro lado se debe aprender a escuchar el quejido de la mujer, cuan-do es inminente el parto algunas mujeres incrementan su lamento en formadesesperada o se queja con pujo. Pero no la que más grita es la que está apunto de parir, en este medio todos tienen alguna anécdota del médico nova-to que guiándose por el grito de la paciente de forma precipitada procede ala atención de parto cuando en realidad la dilatación tiene 4 a 5 cm.

De inmediato antes de pasar a la paciente a la sala de parto se debenverificar y evaluar:

• Los signos vitales.• FCF.• Que exista borramiento y dilatación completa.• Inexistencia del procúbito o prolapso del cordón.• Grado de descenso de la presentación.• Posición y variedad de posición.• Vejiga vacía.• Pediatra y anestesiólogo enterados.• Que la familia de la parturienta esté enterada.

Ahora, una vez que se ha decidido pasar a la embarazada a la sala de parto,se hace en una camilla siempre tomando las precauciones necesarias para quela paciente no se lastime y mucho menos se caiga, si no hay una situación de


alarma en el área de labor o un próximo parto es preferible que 2 o 3 de losintegrantes del equipo pasen a la sala y mientras uno acomoda a la mujer otrose prepara para realizar la asepsia, la enfermera abre los equipos; el partero selava las manos y brazos utilizando cepillo, y jabón quirúrgico; en pocas pala-bras y en la medida de las posibilidades se debe trabajar en equipo.

Es de gran importancia acomodar a la parturienta (figura 9-5) (cuya res-ponsabilidad recae en el partero), sus glúteos deben de estar al borde de lamesa, las piernas flexionadas sobre las pierneras pero no al punto de que ellase sienta incómoda, estas pierneras “deben seguir” la anatomía de los miem-bros inferiores (hay piernas largas, cortas, delgadas, gruesas) conviene tambiénla posición semifowler, la mayoría de la mesas de parto tienen agarraderas dedonde se va asir la paciente.

Una vez con la paciente en la posición correcta en la mesa de parto seprocede a la asepsia de la región operatoria que incluye el tercio inferior delabdomen, el monte de Venus, dos tercios de la cara anterior e interna de losmuslos, con cuidado la vulva, los glúteos y al final la región anal; quien va arealizar el lavado se debe poner guantes estériles, mojar con jabón quirúrgicodos paquetes de gasas y a manera de cualquier otro procedimiento quirúrgicorealizar el aseo con firmeza pero con delicadeza. Enseguida se aplica regularcantidad de agua estéril para quitar el exceso de jabón o de yodopovidona.Cabe mencionar que todo procedimiento a realizar sobre la paciente se le

Figura 9-5. Se trabaja en equipo para colocar en una adecuada posición a laparturienta.


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debe advertir de manera previa tanto por respeto como por favorecer la coo-peración que de ella se necesita. Se aplican las fundas pierneras y camposcorrespondientes, uno sobre el abdomen inferior y otro debajo de las nalgasde tal manera que sólo se deje al descubierto la región vulvar (figura 9-6).

¿Qué se necesita de primera intención para atender el parto? Si se va arealizar episiotomía, entonces se necesita una jeringa de 20 mL y anestésicolocal, tijera de corte de tejido: mayo curva o Metzembaum.

¿Al nacer el producto, qué se realiza? La respuesta es: pinzar y cortar elcordón umbilical, luego entonces se necesitan 2 pinzas Rochester y una tije-ra curva de tejido; por lo tanto sobre la mesa mayo (que es donde se pone elinstrumental) deberá estar una jeringa con 10 a 15 mL de xilocaína sin adre-nalina a 1 o 2%, 2 pinzas Rochester (verificar que estén cerradas) y una tijeramayo curva o de Metzembaum; si no se organiza bien la mesa y se pone todoel equipo de instrumental junto, el partero “se hará bolas” (figura 9-7).Se debe procurar tener disponibles gasas y compresas; las gasas se puedenponer sobre las pierneras. La posición del partero es sentado frente a lapaciente, en concreto frente a su área genital (figura 9-8).

La parturienta con cada contracción uterina realizará un esfuerzo depujo, esto en razón de que la presentación se pone en contacto con el ámpu-la rectal, lo que provoca deseo de defecar; si la mujer no sabe cómo pujar sele orienta, se le dice por ejemplo que haga el esfuerzo prolongado como siestuviera estreñida, dicho esfuerzo sólo se debe realizar durante la contrac-ción y debe ir precedida por una inspiración profunda. La presentación sedirige hacia el exterior y en ese momento el partero auxilia a la paciente diri-giendo al periné hacia abajo con los dedos índice y medio, tratando de abatiry relajar aún más los músculos del piso pélvico y además se despierta el reflejodel pujo (figura 9-9). Un error que con frecuencia se observa es que al ejecu-tar esta maniobra, el partero realiza un movimiento nervioso de frotamientosobre la horquilla vulvar, lo cual sólo provoca lesión; otro error frecuente esrealizar una tracción muy lateral, y casi sobre las ramas isquiopúbicas, lo cualademás de peligroso es del todo inútil. Cuando cesa la contractilidad uterinay de los músculos de la prensa abdominal, se contraen los músculos perinea-les, lo cual dirige al feto hacia el interior; concluyendo: existen fuerzas queimpulsan al feto a salir y fuerzas que retardan dicha salida, esto es necesario,si el feto naciera de manera brusca el mismo cerebro del producto y el canaldel parto se podrían ver lesionados. Cuando cesa la contractilidad uterina sedeja de deprimir el periné y se espera la próxima contracción. Cuando esinminente el nacimiento del feto y durante la contracción el ano se dilata ycuando cesa la misma se cierra por lo que algún clínico denominó a estehecho “el coqueteo del ano”. Hay médicos que realizan una maniobra que sedenomina Kristeller (figura 9-10) y que está proscrita; tiene la intención defavorecer el descenso del producto pero resulta peligrosa ya que aumenta lapresión intrauterina y con ello la posibilidad de ruptura uterina.

Al final el suboccipucio se engancha en el subpubis y la presentación ya


Figura 9-6. A) Se realiza asepsia de la región; B) Se aplican de forma correc-ta los campos estériles.

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Figura 9-7. A) El partero acomoda el instrumental pero al mismo tiempo estápendiente de la presentación pues es inminente la expulsión. B) Equipo parapinzamiento y corte de cordón que incluye jeringa de 20 mL con soluciónpara infiltrar periné.

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Figura 9-9. Con los dedos índice y medio se realiza suave descenso del peri-né, para ello la paciente está pujando y se corona la presentación.

Figura 9-8. El partero sentado frente a la paciente coloca sus gasas sobre unade las pierneras.


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no retrocede, ahora sólo basta un movimiento de extensión (hay que recor-dar que la cabeza estaba flexionada) y aparece la frente, la nariz, la boca y elmentón. Poco antes, cuando la presentación se pone en franco contacto conel periné (lo plancha), se procede a infiltrar con xilocaína protegiendo a lacabeza del feto, interponiendo los dedos índice y medio entre la presentacióny el periné, de la misma manera que al realizar el corte del tejido perineal.

EPISIOTOMÍA

Ahora bien, para explicar lo relacionado a la episiotomía (de episio=pubis,tome=corte) se debe enfatizar que la razón de la episiotomía consiste enincrementar el espacio vulvovaginal y de esa manera favorecer por un lado elnacimiento de la cabeza y por otro evitar que la presentación sea capaz deprovocar un desgarro. Esto se lleva a cabo a través de un corte hecho con tije-ra con punto de partida en la horquilla vulvar. La episiotomía (figura 9-11)puede ser:

1. Media, partiendo de la horquilla vulvar en un corte longitudinal endirección anal sin llegar a cortar el esfínter.

2. Media lateral izquierda o derecha, partiendo de la horquilla se dirige latijera hacia fuera alrededor de 45° (es decir en dirección al isquion).

Figura 9-10. Con la autorización de la paciente se simula la supuesta manio-bra de Kristeller (que está proscrita). En la maniobra original el autor plante-aba el uso de las eminencias tenares sobre el fondo uterino.


Ventajas de la episiotomía media: no se seccionan fibras musculares, es defácil reparación, hay menor pérdida sanguínea, menos dolor, su evoluciónes buena.Desventaja: se puede prolongar hacia el esfínter anal y hacia el recto.Medio lateral: la ventaja es que se puede realizar un corte amplio y rara vezse extiende hacia el esfínter anal y el recto.Desventajas: Se seccionan fibras musculares, mayor dificultad para su repa-ración, mayor pérdida sanguínea y mayor dolor.

CONSIDERACIONES A TOMARSE EN CUENTA EN UNA EPISIOTOMÍA

a) No siempre se debe realizar, hay que tomar en consideración factorescomo el tamaño del feto, la amplitud vaginal y perineal, la existencia departos previos, la presencia de alguna indicación franca como sería la pre-maturez, o sufrimiento fetal, la existencia de cesárea previa entre otras.

b) Las ventajas de la episiotomía se pueden resumir:• Favorece que el periodo expulsivo se acorte.• Facilita la expulsión del producto reduciendo las posibilidades de

trauma cefálico.• Al realizar un corte controlado evita los desgarros que siempre son

anfractuosos, en ocasiones profundos y sangrantes dificultando lareparación.

c) No debe realizarse si la paciente no esta en periodo expulsivo.

Figura. 9-11. Se esquematiza episiotomía media y media lateral derecha.


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d) La presentación debe estar en tercer o cuarto plano de Hodge.e) Siempre se debe proteger a la presentación a la hora de infiltrar y a la

hora de cortar (figura 9-12).f) Se debe procurar realizar un solo corte, si queda aún insuficiente se

espera la próxima contracción para que la herida ya realizada “marque”el sitio donde debe continuar la incisión.

g) En lo que nace el bebe, se comprime (no se frota) la herida quirúrgicaevitando en lo posible la pérdida sanguínea.

De manera posterior se comentará sobre este procedimiento quirúrgico pero yarelacionado a su reparación que se conoce con el nombre de episiorrafía.El nacimiento de la cabeza debe ser gradual y no brusco; la cabeza fetal desga-rra al tejido materno por diversas razones, una de ellas es a causa de su tamaño(en el menor de los casos), pero con más frecuencia resulta debido al nacimien-to brusco de la presentación, de ahí la importancia de proteger el periné con unamano y con la otra controlar la velocidad del nacimiento cefálico; para ello seutiliza la maniobra de Ritgen modificada (figura 9-13).

Ha nacido la cabeza y se observa que la presentación está en occipitopúbi-ca y que acto seguido realiza un movimiento hacia fuera, con el occipital dirigi-do un poco hacia uno de los muslos de la mujer; a este movimiento se le llamamovimiento de restitución, enseguida realizará un movimiento más externo endonde con franqueza el occipital mira hacia el mismo muslo, se llama movi-miento de rotación externa que corresponde al movimiento de rotación internade los hombros. Es importante mencionar que una vez que la cabeza ha nacidoy está en occipitopúbica se procederá con una perilla a aspirar las secreciones(figura 9-14) que pudiera haber en la boca y en la nariz, ya que aún el tórax fetalestá siendo sometido a la presión del canal del parto y por lo tanto el productono ha realizado la primera inspiración; cabe mencionar que en este momentoaún está recibiendo oxígeno y nutrientes a través del cordón umbilical.

Se plantea la siguiente pregunta: Estando la cabeza en occipitopúbica,¿hacia dónde se ayuda a rotar la cabeza del producto?, ¿hacia la izquierda o laderecha? La respuesta entraña dos posibilidades:

1. Conociendo en qué diámetro se encajó la cabeza, es más fácil; si seencajó en occípito izquierda entonces el dorso está a la izquierda (sim-ple deducción anatómica); más claro: hacia donde está el dorso, haciaese lado se ayuda a rotarlo (dorso a la izquierda, rota a la izquierda);dicho sea de paso la mayoría de las veces la cabeza se encaja en algúndiámetro izquierdo.

2. Si no se tuvo tiempo para valorar las maniobras de Leopold porque lapaciente llegó al servicio en inminente expulsión, entonces al nacer lacabeza se debe observar hacia dónde hace el movimiento de restitución(figura 9-15), si lo hace a la izquierda entonces se ayuda a rotar a laizquierda y viceversa.


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Figura 9-12. A) Se infiltra el periné a partir de la horquilla vulvar protegiendola cabeza del feto con os dedos índice y medio. B) Se realiza episiotomía medialateral derecha protegiendo la cabeza del feto con los dedos índice y medio.


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Figura 9-13. A) El nacimiento de la cabeza fetal es gradual. B) Se hace usode la maniobra de Ritgen modificada.


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Figura 9-14. A) Ha nacido la cabeza; B) Se procede a aspirar con la perillaboca y nariz.


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Figura 9-15. A) La presentación ha realizado el movimiento de restitución,en este caso restituye hacia la izquierda; B) El siguiente movimiento es el derotación interna, que el personal asiste.


Una vez que se han llevado a cabo estos movimientos, con cuidado se dirigela cabeza fetal hacia abajo, no se jala, se dirige, hasta que el hombro anteriorse logra observar, y de allí como punto de partida entonces se eleva la cabe-za hacia arriba para que nazca el hombro posterior (figura 9-16), de estamanera se expulsan los 2 hombros, sin precipitaciones se dirige al cuerpo delbebe hacia arriba y adelante siguiendo la curvatura de Carus (figura 9-17).

Cuando el producto nace de esta manera, la musculatura uterina se con-trae y retrae en forma uniforme, regular, y con armonia. Si se tiene un buenparto, se tendrá un buen alumbramiento y un buen puerperio.

Se debe asir muy bien al recién nacido (figura 9-18); su cuerpo se poneen contacto con el tronco del médico, colocándolo en decúbito ventral paraque puedan escurrir las secreciones de nariz y boca, el recién nacido debeestar a un nivel más bajo que la región genital de la madre (figura 9-19); elpinzamiento del cordón umbilical no debe realizarse tan rápido (a menos queurja entregar al producto), es bueno esperar unos 30 seg en lo que se aspiray se seca con cuidado la cara y cuerpo; esta espera se traduce en el paso dealrededor de 80mL de sangre de la placenta al producto, lo cual le proporcio-na un aproximado de 50 mg de hierro; el pinzamiento del cordón es doble,lo que significa que el corte se realizará entre dos pinzas y a no menos de 10cm de su implantación umbilical, por aquello de que en algunos existe unanillo herniario que puede tener contenido intrabdominal en el espesor delcordón. A la hora de pinzar y cortar dicho cordón no debe permitirse que laspinzas cuelguen (figura 9-20); si cuelga el tramo de cordón del recién nacidoes más posible que se presente algún accidente en su inserción umbilical, encuanto al tramo de cordón que va a la placenta al colgar se contamina con laregión anal; por ello el cordón del recién nacido se entrega junto con él alpediatra, dicha entrega debe ser segura y el tramo de cordón que va a la pla-centa se asegura (en lo que se entrega al producto) sobre el campo situado enel abdomen inferior de la madre (figura 9-21).

Una vez que se ha cumplido la misión de la atención del parto, se debedocumentar, cada hospital tiene su propia rutina, pero en lo básico consisteen cuatro pasos:

1. Plasmar el resultado en el partograma.2. Realizar la nota posparto.3. Anotar las indicaciones médicas.4. Avisar a los familiares el resultado del evento obstétrico.

En cuanto a la nota posparto en algunos hospitales se exige realizar una notaadicional sobre los detalles del parto, a continuación un ejemplo.

NOTA POSPARTO

20.05.08 Con la paciente en la sala de expulsión y en posición ginecológica, pre-via asepsia de la región vulvoperineal, aplicación de pierneras y campos estéri-


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Figura 9-16. A) Se engancha el hombro anterior en el subpubis. B) A mane-ra de bisagra se favorece el nacimiento del hombro posterior.


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Figura 9-17. A) Se inicia extracción del resto del cuerpo. B) Obsérvese quese sigue la dirección de la curvatura de Carus (en la fotografía se puede apre-ciar circular de cordón no apretada a cuello).


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Figura 9-18. A) El dibujo muestra cómo asir con seguridad al recién nacido.B) Además hay que dirigirlo hacia nuestro cuerpo para asegurarlo aún más.


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Figura 9-19. A) El recién nacido debe estar situado a una altura más baja quela región vulvar. B) Se inicia el pinzamiento del cordón umbilical.


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Figura 9-20. A) El cordón está sujeto de forma correcta por las pinzas y éstasno cuelgan. B) Se procede al corte del cordón.


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Figura 9-21. A) La parte del cordón adherida a la placenta se encuentra pin-zada y sobre el campo superior. B) El partero entrega el recién nacido alpediatra


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les, previa verificación de vejiga vacía, presentacion cefálica en tercer plano deHodge y membranas rotas se procede a la atención del parto, se realiza episio-tomía media lateral derecha, previa infiltración local con xilocaína simple a 2%,y auxiliados con la maniobra de Ritgen modificada, se obtiene producto únicovivo del sexo femenino que lloró y respiró al nacer; se pinza y corta el cordonumbilical entregando al recién nacido al pediatra, es calificado con Apgar de 8/9y con un peso de 3 500 g, el líquido amniótico es claro con grumos. Se atiendeel alumbramiento utilizando la maniobra de Brandt Andrews, y mediante meca-nismo Schultze se obiene placenta y membranas completas; se procede a darmasaje uterino y a la administación de oxitocina en infusión intravenosa (20 Ude oxitocina en 1 000 mL de solución mixta). Se revisa introito vulvar así comola episiotomía sin encontrar lesiones, se procede a la episiorrafía por planos concatgut crómico de 0 verificando en cada paso la hemostasia.Útero contraído adecuadamente.Hemorragia transparto calculada en alrededor de 300 mLSignos vitales: Tension arterial 110/70mmHg; frecuencia cardiaca 80 lpm;frecuencia respiratoria 18 x’; temperatura 36 .5 º CCuenta de gasas y compresas completa.

IDX: PUERPERIO FISIOLÓGICO INMEDIATO POSPARTO EUTÓCICO

Pronostico: delicado.Indicaciones posparto:

Diagnostico

Recepción de la paciente enurgencias

HospitalizaciónRevaloración entiempo prudente

Alta temporalCita abierta

InducciónFaseactiva

Faselatente

Sin trabajo departo

Pródromos

Cuadro 9-1. Flujograma de atención del parto. Recepción de la paciente.


Cuello inmaduro Cuello maduro

Dinoprostona Oxitocina

Vigilancia deltrabajo de parto

Inducción

Cuadro 9-2. Flujograma de inducción del parto.

Trabajo de partofase activa

Observación puerpe-rio inmediato. Egreso

Vigilancia del traba-jo de parto

Progresióninadecuada

Progresiónadecuada

Lo que proceda

Atencióndel parto

Atención delalumbramiento

Cuadro 9-3. Flujograma de la atención del parto. Trabajo de parto en fase activa.


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1. Dieta líquida en 4 h.2. Signos vitales cada hora y cuidados generales de enfermería.3. Vigilar el sangrado transvaginal y la contractilidad uterina.4. Alojamiento conjunto y lactancia materna exclusiva.5. Solución Hartman 1 000 mL para 8 h.6. Paracetamol tabletas 500 mg cada 8 h.7. Avisar eventualidades a medico de turno.

Nombre del médico, matrícula y firma

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INTRODUCCIÓN

Alumbramiento es la expulsión de la placenta y las membranas corioamnió-ticas. La pérdida sanguínea considerada como normal es de 250 a 400 mL.

Mecanismos. El alumbramiento se lleva a cabo a través de alguno de lossiguientes mecanismos:

• Baudelocque Schultze.• Baudelocque Duncan.

MECANISMO DE SCHULTZE

Una vez que se ha llevado a cabo el nacimiento, el útero se contrae, se retrae,pero la placenta no tiene esas capacidades, por lo tanto se genera un dispara-lelismo entre los dos, de tal manera que las vellosidades garfio de la placentase van desprendiendo a partir de la parte central de la cara materna, forman-do como consecuencia un hematoma (hematoma retroplacentario) que ladespega al final y como consecuencia se genera su expulsión, de tal maneraque al exteriorizarse lo hace por la cara fetal (cara brillosa). Este es el meca-nismo más frecuente; la expulsión de la placenta es mas rápida que en el deDuncan y no hay franca evidencia de sangrado transvaginal hasta que se exte-rioriza la placenta, puesto que detrás de ella viene el hematoma (figura10-1).

MECANISMO DE DUNCAN

El desprendimiento placentario se realiza de la periferia hacia el centro; cuandoal fin se expulsa lo hace por la cara materna (por la cara de los cotiledones).Es menos frecuente y a nivel clínico se puede sospechar de este mecanismopor la pérdida continua de sangre en el transcurso de la espera de la expul-sión; algunos autores mencionan que este mecanismo tiene mayor probabili-dad de retención de fragmentos placentarios (figura 10-2).


Figura 10-1: A) Mecanismo de Schultze. B) En este mecanismo la placenta seexpulsa por la cara fetal.

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Figura 10-2. A) Mecanismo de Duncan. B) En este mecanismo la placenta se expul-sa por la cara materna.


ALUMBRAMIENTO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO

Después del nacimiento puede palparse un cuerpo uterino más o menos glo-boso, con su fondo a nivel de la cicatriz umbilical; cuando por fin se despren-de la placenta, el cuerpo uterino está vacío y por lo tanto se toca muchomenos globoso e incluso más firme, además el fondo se localiza un poco másarriba de la cicatriz umbilical y la razón de esto es que la placenta cae sobreel segmento uterino inferior (que estaba plegado) y lo distiende. Otro datoclínico es que el cordón umbilical se va exteriorizando cada vez más, hastaque en definitiva la placenta se asoma por el introito, a veces se exteriorizajunto con las membranas y en otras ocasiones partes de las mismas aún estánadheridas a la decidua.

ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO

La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, establece que se debepropiciar el desprendimiento espontáneo de la placenta, evitar la tracción delcordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la inte-gridad y normalidad de la placenta y sus membranas.

La acción que con frecuencia se recomienda es la maniobra BrandtAndrews, que consiste en lo siguiente: con una mano se sostiene el cordón,introduciendo lo suficiente la pinza Rochester como para tener firmeza en la toma, y se le mantiene con la tracción única que da el peso del brazo, con laotra mano y en dirección del borde superior de la sínfisis del pubis y hacia elabdomen se dirigen los dedos índice, medio y anular hacia abajo y haciadelante, intentando “detener” el cuerpo y fondo uterino. Conforme la placen-ta se va desprendiendo, el cordón va descendiendo, así que con cuidado sedespinza y se vuelve a pinzar más cerca del introito, y así de manera sucesi-va; si en un momento determinado el médico muestra cansancio, se puedeponer la pinza junto con el cordón sobre el campo superior, para de modoposterior, volver con la maniobra de Brandt. (figuras 10-3 y 10-4).

Otra maniobra es la llamada de Crede, que consiste en dar masaje uterinoestando aún la placenta adherida al útero; cuando se realiza mal esta maniobraaumenta la probabilidad de que se presente inversión uterina; algunos autoresla han relacionado con la retención de fragmentos placentarios. Otras manio-bras que se utilizan para favorecer el desprendimiento placentario son:

1. Despinzar el cordón con la finalidad de que la placenta se retraiga más.2. Maniobra de Wagner: con los dedos pulgar e índice se rechaza la sangre del

cordón hacia la placenta (no se debe realizar con madre 0 Rh negativo).

Las maniobras que orientan en cuanto a la posibilidad o no del desprendi-miento placentario son:


Signo del pescador de Fabre: Consiste en que con una mano se realizatracciones controladas sobre el cordón, mientras que la otra mano per-cibe la tracción sobre el fondo uterino, lo cual es indicativo de que nose ha llevado a cabo el desprendimiento.

Signo de Kustner: Se desplaza el útero hacia arriba y si el cordón ascien-de también, significa que la placenta aún no se ha desprendido.

Signo de Ahlfeld: Al presentarse de modo gradual el desprendimiento pla-centario la pinza colocada en el cordón desciende de manera progresiva.

Una vez que se ha exteriorizado la placenta no se le debe jalar, ya que comose mencionó con anterioridad a veces aún están pegadas las membranas. Ental caso se puede hacer lo siguiente:

1. Maniobra de Freund: se retiene la placenta con una mano y con la otrase realiza un movimiento suave del borde superior del pubis hacia elcuerpo uterino.

2. Maniobra de la escuela de Dublín: con la placenta exteriorizada y a laaltura del introito vulvar, sin jalarla, se le comienza a dar vueltas en sen-tido de las manecillas del reloj hasta que al fin se despegan las mem-branas y se exteriorizan.©

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Figura 10-3. Maniobra de Brandt Andrews.


Figura 10-4. A) Maniobra de Brandt. B) Con el apoyo de esta maniobra se halogrado la expulsión de la placenta, no así de las membranas.

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3. Tracción con pinza Forester (pinza de anillos): con la placenta ya afue-ra y sin jalar, con la pinza se realiza suave tracción de las membranas;si al estar realizando la tracción se percibe resistencia, se busca otrositio de tracción y así de manera sucesiva hasta el despegamiento com-pleto (figuras 10-5 y 10-6).

Si se fue cuidadoso y paciente al realizar estas maniobras es poco probableque se tenga algún problema, pero si hay duda en cuanto a que pudieran exis-tir fragmentos placentarios o de membranas en el interior del útero, entonceses mejor llamar al anestesiólogo para proceder a realizar una revisión de cavi-dad uterina. Hay una maniobra que con frecuencia el autor observa, queresulta inútil y que sólo lastima a la paciente, consistente en enredarse unagasa en los dedos índice y medio para introducirlos en la vagina y “realizaruna limpieza”. La pregunta es: ¿limpieza de qué? Hay que insistir, los frag-mentos de placenta o membrana adheridos están en el interior del útero,lugar al que es difícil tener acceso con dos dedos; resumiendo: si se atendiócon cuidado el alumbramiento y se verificó la integridad de la placenta y lasmembranas antes de desecharlas, entonces debe dejarse a un lado ese asunto.

Acto seguido se procede al masaje uterino (figura 10-7), maniobra quese dejará de hacer hasta que se esté satisfecho con la contractilidad uterina.Junto con el masaje se debe administrar 20 U de oxitocina en 1000 mL desolución glucosada o mixta a goteo rápido.

Ahora se hace una suave revisión de la episiotomía así como de la regiónvulvar, verificando la existencia o no de lesiones (figura 10-8).

Se limpia la herida con abundante agua estéril, se realiza la hemostasiaque se considere pertinente, se cambian los campos que sean necesarios (figu-ra 10-9); se retira de la mesa el instrumental que ya no se necesita para aco-modar el que ahora se requiere como son el porta agujas, la pinza de disec-ción, la tijera de mayo recta, la jeringa con xilocaína, el material de sutura,catgut crómico del 0 o 00 (figura 10-10).

EPISIORRAFÍA

Para estas alturas por lo regular la zona de episiotomía ya no está bajo efectode la anestesia y hay necesidad de infiltrar de nuevo; por el corte de la epi-siotomía ahora existen dos bordes; se inicia introduciendo la aguja a la alturade la unión muco cutánea de un borde y se infiltra dirigiéndose hacia abajo,hasta donde termina la herida; se vuelve al punto original de punción y sinsacar la aguja ahora se le dirige hacia la mucosa vaginal, también infiltrandohasta que discretamente por atrás del ángulo, y se realiza el mismo procedi-miento con el otro borde (figuras 10-11 y 10-12). Cabe aclarar que a cadamomento de infiltración conviene corroborar (aspirando un poco la jeringa)que no se involucre con algún vaso sanguíneo.©

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Figura 10-5. A) Con el auxilio de la pinza Forester curva se realiza el despegamien-to de las membranas. B) Casi se ha completado el alumbramiento.

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Figura 10-6. Se revisa que la placenta y las membranas estén completas.

Figura 10-7. Masaje uterino aplicado de manera inmediata posterior al alumbramiento.


Figura 10-8. Se evalúa episiotomía y la posibilidad de lesiones.

Figura 10-9. Se realiza asepsia y cambio de campos.


Se procede a la episiorrafía: con cuidado y, evidentemente con más expe-riencia que fuerza, se visualiza el ángulo interno del corte realizado; esteángulo está en la mucosa vaginal; Se aplica un punto de sutura, aproximada-mente medio centímetro por detrás de dicho ángulo; luego se procede a rea-lizar sutura de afrontamiento con súrgete continuo anclado, los bordes debenquedar unidos de manera firme, pero sin llegar al punto de quedar muy apre-tados; el último punto se da en la unión muco cutánea realizando un nudo;lo correcto es suturar el resto del tejido por planos, músculo con músculo, fas-cia con fascia, pero en lo que se aprende a identificar los planos, o que porcualquier circunstancia no se tenga en ese momento un asesor, hay que sutu-rar “negrito con negrito”, “nacaradito con nacaradito”, etcétera. Se debe pro-curar utilizar sólo puntos separados, teniendo cuidado en que el tejido quedebien afrontado pero no apretado para no provocar isquemia y por lo tantomás dolor; también a la hora de suturar, hay que hacerlo siguiendo la direc-ción de la herida, esto es, si la herida es oblicua la dirección de los puntos esde igual manera. No se deben dejar espacios muertos para evitar la posibili-dad de hematomas; si existe algún vaso sangrante de suficiente calibre esmejor pinzarlo y ligarlo en forma independiente con catgut 00.

Se puede resumir la técnica de la episiorrafía en cuatro tiempos (figura10-13):

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Figura 10-10. Equipo de sutura para episiorrafía.


Figura10-11. A) Se infiltra piel a partir de la unión muco cutánea. B) Infiltración demucosa vaginal.

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Figura 10-12. A) Se infiltra la piel del lado contralateral. B) Se infiltra la mucosa con-tralateral.

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Figura 10-13. Se esquematizan los diversos tiempos de la episiorrafia.


Primer tiempo:• Sutura de mucosa vaginal con catgut crómico de 0 o 00.• Inicio de la sutura por detrás del ángulo de la mucosa.• Súrgete continuo anclado hasta la horquilla vulvar (unión mucocutánea).• Realización del nudo.

Segundo tiempo:• Se afronta con puntos simples.• Se afronta el elevador del ano y sus fascias.• Comprobar que se ha tomado este músculo al observar cómo se eleva

el orificio anal al realizar tracción con el catgut antes de hacer el nudo.• Se debe tener especial cuidado de no dejar espacios muertos.

Tercer tiempo • De preferencia se utilizan puntos separados.• En este plano se suturan los músculos bulbocavernosos y las fascias

más superficiales.Cuarto tiempo:

• Sutura de la piel con puntos separados o subdérmico.

Si se vigila en forma correcta el trabajo de parto y se atiende de modo adecuado,se logrará un buen parto, de igual manera se obtendrá un buen alumbramien-to; todo esto se reflejará en un útero bien contraído, alejando la posibilidad dela hipotonía y su consecuencia que es la hemorragia; por lo tanto no hay lanecesidad de introducir un paquete de gasas en vagina para realizar la episio-rrafía; ahora bien, si se está realizando la episiorrafía y se presenta una hemo-rragia transvaginal de tal magnitud que impide realizar el procedimiento,entonces se suspende de modo momentáneo y se procede a investigar elmotivo del sangrado. Si el útero está contraído de forma correcta y hay evi-dente hemorragia, entonces es muy probable la existencia de una lesión en elcanal de parto, y es hora de llamar al anestesiólogo y pedir un equipo de revi-sión de canal de parto que constará de 2 valvas de Doayan, 2 o 3 pinzas deForester curvas. Básicamente la revisión del canal de parto consiste en aplicarcon cuidado las valvas en el interior de la vagina, una arriba y otra abajo,visualizar los labios del cérvix; auxiliándose con las pinzas Forester, se explo-ra en especial las comisuras laterales (sitio que con mayor frecuencia serompe); se extrae por separado y despacio cada una de las valvas para verifi-car la integridad de las paredes vaginales, y al fin se explora en introito vulvar.

Otro aspecto: el autor rara vez utiliza las pinzas de disección, porquecada vez que se toma al tejido con la pinza, se hiere, y esto se reflejará des-pués, una vez que pase el efecto de la anestesia. Es evidente que hay ocasio-nes en que es necesario utilizar tal pinza, todo es cuestión de exponer con losdedos a la herida quirúrgica y usar el porta agujas de manera adecuada, sinolvidar además que la aguja del catgut es curva; si se intenta utilizar la agujacurva como recta con o sin pinza de disección se tendrá dificultad técnica.©

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Una vez terminada la episiorrafía se toma con una mano el fondo uteri-no, constatando que el útero esté bien contraído, de forma suave se hace unacompresión del mismo y con el dedo índice y medio de la mano contraria serompen algunos coágulos que a veces se encuentran en la frontera del úteroy la vagina. Se verifica de nuevo la buena sutura (que no existan sitios san-grantes, que no esté floja, que no esté muy apretada, que no se esté forman-do un hematoma).

Momentos antes de que salga la paciente de la sala de partos es impor-tante evaluar y verificar lo siguiente:

• Cuantificar pérdida hemática.• Signos vitales.• Estado general de la paciente.• Contractilidad uterina (globo de seguridad de Pinard).• Estado de la episiorrafía.• Integridad del canal de parto.• Verificar que la vejiga esté vacía.• Que los familiares estén enterados del resultado.

Hay que quitar con cuidado el jabón quirúrgico que aún esté adherido a laspiernas y pubis y hay que retirar de manera gradual las piernas de las pierne-ras (figura 10-14).

No debe olvidarse felicitar a la nueva mamá y avisar a los familiares, si lamujer cooperó y fue valiente hay que reconocerlo delante de la puérpera y desus seres queridos; hay que recordar que el parto no es sólo diámetros, manio-bras, contracciones; es arte y sentimiento, un milagroso y bello sentimiento. Siel lector no lo cree, debería consultarlo con su progenitora (figura 10-15).

Algunas sugerencias en relación a la atención del parto y el alumbra-miento:

1. Desde el internamiento hasta la resolución final del parto y alumbra-miento el médico debe interactuar con la parturienta, procurando queno sienta que está en un predicamento entre extraños.

2. El partero debe conocer muy bien cada caso clínico.3. Vigilar en forma constante la evolución del trabajo de parto y de la FCF.4. Decidir el paso de la mujer a parto de acuerdo a hallazgos clínicos con-

cretos analizados con inteligencia.5. Procurar trabajo en equipo a la hora de atender el parto.6. En la sala de partos el movimiento de las manos debe ser firme, pero

nunca al punto de maltratar al tejido materno. Evitar ser torpe, nervio-so y precipitado.

7. Orientar bien a la paciente sobre cuándo y cómo debe de pujar.8. Cuando se tenga a la paciente en posición ginecológica para la atención

del parto, nunca perder de vista el introito vulvar (todo profesional de


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Figura 10-14. A) Se retira el jabón quirúrgico con cuidado. B) El parto, el alum-bramiento y la episiorrafia se han llevado a cabo sin contratiempos.

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la medicina ha sabido de algún bebe que cae a la cubeta por descuidodel partero).

9. El parto se atiende sentado, y a la hora del nacimiento se echa mano dela técnica, el arte y del corazón. La atención del parto debe disfrutarse.

10. El apuramiento sólo es válido si el producto está comprometido; encaso contrario, el parto y el alumbramiento se atienden con paciencia,no confundir con lentitud o con torpeza.

11. Al alumbramiento también hay que darle su tiempo; se tienen 30 minpara que se lleve a cabo. Hay que evitar la manipulación, la tracciónexcesiva del cordón umbilical y de las membranas.

12. Lo que sí se debe realizar en corto tiempo es la episiorrafía (el adies-tramiento sobre el uso del porta agujas, los nudos, entre otros, se prac-tican sobre tela, ligas y sólo después en la paciente).

13. Si en el transcurso del trabajo de parto, el parto o el alumbramiento laduda y el temor agobian al partero no debe dudar en pedir pronta ayuda.

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11Trabajo de parto en

la adolescenteLuis Espinosa Torres Torija, Cynthia Casso-López Pérez

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La adolescencia es según descripción de la Organización Mundial de la Salud(OMS): “el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidadreproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y con-solida su independencia socioeconómica”. Comprendida de los 10 a 19 años,está formada por una población heterogénea con profundas diferencias entresí. Conforman una parte importante de la población mundial (20 a 25%), esdecir alrededor de 1 200 a 1 500 millones de adolescentes, de los cuales 160millones se encuentran en Latinoamérica y el Caribe y más de la mitad sonmujeres.

Se divide en:

• Adolescencia temprana 10 a 13 años.• Adolescencia media 14 a 16 años.• Adolescencia tardía 17 a 19 años.

Se considera a la adolescencia como una etapa libre de problemas de salud;sin embargo su problemática actual reside en sus conflictos sociales, siendoen especial relevante el embarazo, responsable de alrededor de 20% de losnacimientos anuales, y en México, de 380 000 nacimientos anuales, pese a los programas de salud dirigidos a la planificación familiar, con los cuales seha logrado una disminución en la tasa de natalidad en la población adulta,pero que no ha tenido un gran impacto entre los adolescentes, en los cualesse ha registrado en los últimos años un incremento paradójico. Para darse unaidea, en el decenio de 1970-79 la tasa de natalidad era de 11% y en la actua-lidad corresponde a 18%. La inmensa mayoría se trata de embarazos no dese-ados, puesto que ninguno de los miembros que conforman la pareja desea enforma consciente un embarazo en el momento del acto sexual voluntario, loque trae consigo grandes repercusiones en el ámbito social, psicológico y bio-


lógico, constituyendo hoy en día un verdadero problema de salud pública.Hay que tratar de analizar cuáles son las situaciones que favorecen este

incremento de embarazos entre los adolescentes:En la actualidad el adolescente se encuentra en contacto estrecho con

información sobre sexualidad de forma implícita o explícita; lo mismo lapuede encontrar en un comercial televisivo que en una revista, libros detexto, entre otros; agréguese a esto el cambio cultural que se está viviendo, laintroducción de la “liberación sexual”, que lleva a pensar de manera erróneaque los adolescentes están informados. Tal vez sea así, pero no están recibien-do una adecuada orientación-consejería. Es equiparable a comprarles uncoche y no enseñarlos a manejar.

Por su parte hay padres que no establecen una adecuada comunicacióncon sus hijos adolescentes, por considerar estos temas como tabúes, y prefie-ren delegar a terceros esta tarea que en la inmensa mayoría son otros adoles-centes; los maestros que se enfrentan ante la terrible situación de tratar de“orientar” no a uno si no a un grupo de adolescentes sin tener una educaciónespecial en este tipo de temas y termina siendo una materia escolar más enel programa, personal de salud (médicos, enfermeras) que en una consulta de10 minutos tratará de explicar las ventajas y desventajas de los métodos anti-conceptivos, resolver sus dudas, enseñarlos a utilizar los métodos con correc-ción y convencerlos de usarlos, sumado claro está, al hecho de atender lacausa real de la consulta por la cual acudió el adolescente.

En esta problemática influye el bajo nivel educativo, no tener grandesexpectativas ni aspiraciones en la vida, un bajo nivel socioeconómico quepromueve el hacinamiento, la promiscuidad y un deficiente acercamiento alos servicios de salud, que por otro lado no ofrecen campañas atractivas enfo-cadas de manera directa a los adolescentes, que les muestren un panoramaamplio y real de los riesgos que para su salud trae consigo un embarazo enesta etapa, y sobre todo dirigido a los dos sexos, ya que la mujer adquiere todala responsabilidad (60% son madres solteras) y el hombre es excluido.

Como consecuencia los adolescentes que comienzan sus relacionessexuales a una edad más temprana, alrededor de 14 a 16 años, lo hacen sinun método anticonceptivo y si lo llegan a usar, con frecuencia es de maneraincorrecta, incrementando no sólo el número de embarazos sino también deenfermedades de transmisión sexual (cuadro 11-1).

¿Por qué se considera al embarazo adolescente como de alto riesgo? Estáreportado en la literatura que las adolescentes tienen cinco veces mayor riesgode presentar complicaciones, las cuales pueden ser consecuencia de factoresbiológicos, fisiológicos y psicológicos propios de esta etapa, a más de deficien-te o nulo control prenatal. En la mayoría de los casos es una combinación detodos.

Las complicaciones inherentes a la edad se relacionan con frecuencia conaquellas que se presentan en la adolescencia temprana o media. La despro-

Trabajo de parto en la adolescente • 205

porción céfalo-pélvica es una de ellas (DCP), ya que la pelvis no ha alcanza-do su desarrollo completo; en general se trata de pelvis pequeñas, existe unaelevada incidencia de enfermedades de transmisión sexual en esta etapa, ori-ginando un mayor número de infecciones cérvico-vaginales o urinarias quepor sí solas son consideradas como factores de riesgo para: amenazas de abor-to, amenaza de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, partopretérmino con productos prematuros y de bajo peso. Cursan con algún tipode desorden alimenticio condicionándolas a la anemia, tal vez a tener produc-tos pequeños para la edad gestacional y alteraciones del tubo neural por defi-ciencia en el consumo de folatos. Se ha encontrado presencia de alteracionescromosómicas y malformaciones fetales producto de la propia edad maternay factores relacionados con el consumo de alcohol, tabaco y drogas.

La adolescente no acude a consulta prenatal, lo que puede deberse avarios motivos: ignora que está embarazada, porque es frecuente que presen-ten ciclos irregulares (algunas dejan de reglar periodos de 6 meses) o no estánfamiliarizadas con los síntomas; por otra parte tratan de ocultar su embarazoen su afán por no enfrentarse al rechazo y represalias por parte de su familiay de la sociedad en general. Muchas veces han llegado al servicio de urgen-cias padres preocupados porque su hija tiene un cuadro de dolor abdominalagudo e ignorando o no aceptando que está embarazada y que en realidad seencuentra en franco trabajo de parto.

Por lo tanto el control prenatal se inicia en el segundo (50% de los casos)o tercer trimestre (40% de los casos), constituyendo per se un factor de ries-go, que no permite realizar de manera oportuna la detección y tratamientode enfermedades como la desnutrición, las infecciones, amenazas de partopretérmino y enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo entre otras,con las consecuencias que cada una de ellas trae. Por esta razón se presentaen forma elevada una de las complicaciones más temidas del embarazo: lapreeclampsia y eclampsia entre este grupo de mujeres, que además tienen unriesgo doble de morir comparado con las embarazadas de 20 a 30 años (cua-dro 11-2).

¿Cómo llevar a cabo un adecuado control prenatal? Es preciso recordaruna cosa muy importante: no se trata de una mujer adulta joven embaraza-da, sino que se está tratando con una adolescente embarazada, la cual está©

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Cuadro 11-1. Factores que favorecen el embarazo en la adolescente

1. Inicio precoz de actividad sexual2. Falta de orientación3. Apatía por parte de los padres4. Falta o incorrecto uso de métodos anticonceptivos5. Bajo nivel educativo y socioeconómico6. Campañas de salud que no tienen gran impacto7. Factores socioculturales


atravesando los conflictos inherentes a esta etapa tratando de encontrar supropia identidad de género; es aún demandante del núcleo familiar, va ante-poner sus necesidades antes que las del producto y muchas veces no tienedefinido el rol que va a desempeñar ¿Hija o madre? El hecho de estar emba-razadas no las hace convertirse en mujeres adultas.

El control prenatal se debe realizar con citas en forma periódica deacuerdo con la edad gestacional que esté cursando, se van a solicitar los exá-menes de rutina: grupo y Rh, biometría hemática completa, examen generalde orina, VDRL, VIH (siempre informando a la paciente y con su autoriza-ción), ultrasonido, completar su esquema de vacunación y exámenes especia-les conforme a la patología encontrada.

Es imprescindible apoyarse con un equipo multidisciplinario que inclu-ya una trabajadora social, psicólogo, nutriólogo y las especialidades que serequieran. Será necesario interactuar con su familia y la pareja (de ser posi-ble), ayudar a que la adolescente comprenda su estado de gravidez, explicán-dole cada uno de los cambios que va a experimentar en su cuerpo, informarleen qué consisten los exámenes que se le van a realizar y para qué se hacen,enseñarle a identificar los datos de alarma obstétrica en cada trimestre delembarazo, orientarla sobre las manifestaciones del trabajo de parto y, algomuy importante, que tomen consciencia de la necesidad de ampliar el perio-do intergenésico, proporcionando una adecuada orientación acerca de losmétodos anticonceptivos, ventajas y desventajas, fomentar su uso el mayortiempo posible y lograr que la adolescente elija un método durante el emba-razo, ya que a nivel estadístico 30% de estas mujeres se embarazarán durante elprimer año y 50% lo hará en el segundo de ocurrido el evento obstétrico; enla mayoría se tratará de nueva cuenta de un embarazo no deseado.

Cuadro 11-2. Principales complicaciones del embarazo en la adolescente

De acuerdo con la edad• DCP• Procesos infecciosos• Desórdenes alimenticios

Deficiente o nulo control prenatal• Amenaza de parto pretérmino• Ruptura prematura de membranas• Corioamnioitis• Parto pretérmino• Retraso en el crecimiento intrauterino• Productos prematuros• Bajo peso para al edad gestacional• Hipertensión inducida por el embarazo• Preeclampsia• Eclampsia

Trabajo de parto en la adolescente • 207

¿Parto o cesárea? La vía de resolución del embarazo es tema que generagran controversia; se observa que hay una frecuencia mayor de cesárea,45.5% comparado con embarazadas de 20 a 30 años, en 20% la indicaciónmás frecuente es por DCP, otras indicaciones son: sufrimiento fetal agudo,parto prolongado, el resto se debe a una menor tolerancia al dolor en elmomento del trabajo de parto; cabe mencionar en 54.5% de los casos seresuelve el nacimiento del producto a través del parto. La conducta definiti-va del profesional de la medicina debe depender de acuerdo a las caracterís-ticas específicas de la embarazada.

¿Puede disminuirse el número de embarazos y sus complicaciones entrelas adolescentes? El autor llega a la conclusión de que:

1. Debe crearse conciencia en el adolescente sobre su sexualidad y saludreproductiva, a través de campañas que despierten su interés, ofrecer-les un panorama amplio sobre las repercusiones de un embarazo nodeseado y las enfermedades de transmisión sexual en su vida futura.

2. Mayor acercamiento a los servicios de salud y disponibilidad de losmétodos anticonceptivos.

3. Fomentar que las adolescentes embarazadas se inicien en forma tem-prana en el control prenatal, apoyadas por sus familiares y pareja.Realizándolo con un equipo multidisciplinario.

4. Aunar a la información sobre aspectos sexuales una verdadera conseje-ría (darles el automóvil y enseñarles a manejar)

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INTRODUCCIÓN

La palabra puerperio proviene del latín: puer (niño), par ( parir) + iu: puerperium.Se llama puerperio a la etapa comprendida desde que termina el alum-

bramiento hasta que la involución genital de la madre se completa, no impor-ta la duración de la gestación así como que el producto nazca vivo o muerto.La duración de esta etapa es de alrededor de 6 a 8 semanas (la gente lo cono-ce como cuarentena).

Clasificación:

• Puerperio inmediato, las primeras 24 h.• Puerperio mediato, del segundo al séptimo día.• Puerperio tardío, del octavo a los 42 días.

FISIOLOGÍA DEL PUERPERIO

ÚTERO

Inmediatamente después del alumbramiento el útero tiene un tamaño de 15a 20 cm en su diámetro longitudinal, su fondo llega a la altura de la cicatrizumbilical y pesa alrededor de un kilo; en los siguientes días disminuye demanera importante su tamaño en razón de que hay una reducción progresi-va del citoplasma celular y en general del tamaño celular; los vasos de neo-formación que funcionaron durante el transcurso del embarazo se ocluyen yfibrosan. Hacia el final de la primera semana ya pesa 400 g. En el posparto elútero se contrae por tiempo variable pero no en un lapso mayor de siete días,la mujer lo percibe como dolor cólico de leve a moderado y se caracterizaporque los dolores de manera gradual van siendo menos intensos; a estos cóli-cos se les conoce con el nombre de entuertos.


La contractilidad uterina posparto tiene dos razones fundamentales:

1. Expulsar material sanguinolento y detritus.2. Evitar la apertura de los vasos miometriales y por ende la hemorragia. El

útero tiene una capa muscular media conocida como plexiforme que esla que aprisiona y cierra tales vasos (ligaduras vivientes de Pinard). Elútero contraído de modo correcto tiene una forma esférica de consisten-cia dura a la que se le conoce como globo se seguridad de Pinard.

LOQUIOS

Es la secreción uterina que se exterioriza después del alumbramiento. Desdeel inicio el escurrimiento es sanguinolento; en el transcurso de las primerasdos horas se trata de sangre coagulada de color rojo brillante que va disminu-yendo en cantidad conforme transcurren las horas; hacia el tercer día y en lospróximos siete se observará de color pardusco (sangre oscura), y tiene un olorsui géneris pero nunca fétido; en la siguiente semana el escurrimiento es másbien serosanguinolento y al final es seroso amarillento compuesto de suero,leucocitos, tejido decidual e inclusive bacterias.

CÉRVIX

Inmediatamente posterior al parto se observa al cérvix elongado, edematoso,más o menos friable, de modo fácil sangrante si se lo agrede, con diversas ydiscretas laceraciones labiales que no requieren mayor manejo. Con el trans-curso de los días se va cerrando en forma gradual de tal manera que al finalde la segunda semana sólo se puede insinuar el pulpejo de un dedo. Es asom-broso constatar ya hacia la tercera semana posparto que ese cérvix casi haregresado al estado previo de la gestación.

INTROITO VULVAR Y VAGINAL

Los labios menores están de manera discreta edematosos y algo sensibles des-pués del parto. En ocasiones es posible observar en mayor o menor grado lapresencia de varicosidades. Si se ha atendido bien el parto no se observaránmayores cambios anatómicos, salvo la episiorrafía.

La vagina está laxa, distensible, algo amoratada; de manera gradual y con-forme a los días, las estructuras vaginales van teniendo un mejor tono y dismi-nuye su amplitud casi hasta llegar al estado anterior del embarazo, ya quesiempre queda un poco más amplia que en la nulípara.

OVULACIÓN Y NIVELES HORMONALES

Si la mujer no da lactancia, en 75% de los casos la ovulación se presenta hacialos cuarenta días; si da lactancia no es posible determinar cuándo se presentará.

Puerperio fisiológico • 211

Los niveles estrogénicos regresan al estado previo del embarazo hacia 3a 4 días posparto; la progesterona hacia los diez días, el lactógeno placentarioentre los siete a diez días y el cortisol, y las hormonas tiroideas entre los seisy ocho días.

APARATO URINARIO

Los traumatismos sobre la uretra y la vejiga son de manera relativa frecuen-tes durante el trabajo de parto y del parto mismo (ya no se diga si durante elmismo no se tuvo la precaución de verificar de forma constante que la vejigaestuviera vacía); por otro lado debido a la distendibilidad de los tejidos pél-vicos y vesicales, así como a la acción de la progesterona durante el embara-zo, se puede generar insensibilidad y retención urinaria durante las primeras6 a 8 h posparto. La diuresis se incrementa durante la primera semana pos-parto al punto de alcanzar los 3 000 mL diarios con la consiguiente pérdidade peso de incluso 4 a 5 kg en esa semana.

CIRCULACIÓN VASCULAR

Casi inmediatamente después del parto el gasto cardiaco disminuye hasta en50%, como consecuencia de lo anterior también disminuye la frecuencia car-diaca. A nivel de los elementos formes de la sangre es posible observar incre-mento del hematocrito y de los leucocitos que pueden llegar hasta los 20 000durante las primeras dos semanas; dicho incremento leucocitario es a expen-sas de los neutrófilos. En fin, se presenta una reorganización vascular y de sucontenido con el afán de regresar al estado previo de la concepción.

APARATO GASTROINTESTINAL

Durante el embarazo, tanto por acción mecánica como funcional hubo unadisminución en la motilidad gastrointestinal, así que durante los primerosdías del puerperio puede haber cierto retardo en la digestión y en el transitointestinal; un dato común es un menor o mayor grado de estreñimiento.

TEMPERATURA CORPORAL

En el primer día puerperal la temperatura axilar puede alcanzar 38 ºC; si esmayor o perdura por más de 24 h es obligado investigar la presencia de algu-na patología, tal vez de origen infeccioso (con mucha frecuencia de origenurinario).

PESO MATERNO

Los alrededor de 12 kg que la mujer ganó durante el embarazo se van per-diendo, al mismo tiempo que nace el producto se elimina el liquido amnió-©

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tico, la placenta y como ya se mencionó existe pérdida por diuresis debido ala redistribución de los líquidos (debe recordarse que durante el embarazohay una ganancia de líquido que puede llegar hasta los 1 800 mL).

PARED ABDOMINAL

Después del parto la pared abdominal queda laxa, flácida, e inclusive el abdo-men en general se observa distendido; a veces da la impresión de que la mujeraún está embarazada; poco a poco la pared abdominal va ganando tono y máso menos retorna al estado anterior al embarazo hacia las 6 a 8 semanas.

CONDUCTA MÉDICA DURANTE EL PUERPERIO

Una vez que se ha presentado el parto y el alumbramiento, el deber del médi-co es asegurarse de que todo siga marchando bien. Con sumo cuidado e inme-diatamente después del parto se revisa el canal vaginal, para constatar que noexista una lesión que hasta ese momento no se haya advertido, verificar la inte-gridad de la episiorrafía, que el útero esté contraído, que el sangrado loquial seanormal, y en general que el estado de la paciente sea adecuado.

Se traslada a la paciente al área de recuperación. Se administra soluciónparenteral mixta o Hartman con horario de 1 000 mL para 8 h; se favorecela relación del binomio madre-hijo y la lactancia materna exclusiva.

Los datos clínicos a evaluar y controlar durante el puerperio inmediato son:

1. Nivel de conciencia.2. Presión arterial.3. Temperatura.4. Frecuencia respiratoria.5. Frecuencia cardiaca.6. Diuresis.7. Hemorragia transvaginal.8. Consistencia del útero.9. Estado de la episiorrafia.

10. Estado de hidratación

Si en un lapso de cuatro horas no hay alguna eventualidad en contra de lapaciente en puerperio, entonces se le ofrece dieta líquida y se indican analgé-sicos vía oral, de preferencia paracetamol. De forma periódica se vigilan lossignos vitales y todos los demás datos clínicos que ya se mencionaron, si en 6a 8 h todo está bien, la paciente puede iniciar la deambulación y dieta blan-da e inclusive considerar su egreso. La estancia hospitalaria posparto y posce-sárea se ha reducido de manera significativa en los últimos decenios, así por


ejemplo el decenio de 1960-69 una paciente en puerperio posparto se que-daba hospitalizada hasta 3 días, y en el momento actual no más de 8 a 12 h.A continuación se plantean diversos aspectos en pro y en contra del egresotemprano.

En contra del egreso temprano:

• Retraso en la detección de enfermedad materna o del recién nacido.• Mayor frecuencia de la depresión posparto.• Incremento de los reingresos tanto materno como del recién nacido.

Ventajas del egreso temprano:

• Cuidado más personalizado y hogareño en casa.• Menos exposición del binomio a las infecciones nosocomiales.

Existen diversos trabajos de investigación que intentan evaluar si al fin resul-ta ventajoso o lo contrario el egreso temprano de la paciente en puerperioposparto; los resultados son contradictorios. En el sector salud por lo regularel egreso se lleva a cabo hacia las 8 a 12 h posparto; al respecto los directivosno deben presionar a sus médicos a favorecer tal egreso sólo por cumplir conmetas. La decisión final depende del médico responsable; es obvio que dichadecisión deberá estar avalada por una buena evaluación clínica tanto de lamadre como del recién nacido, y no es obligado el egreso simultaneo delbinomio.

INDICACIONES GENERALES AL EGRESO DE LA PACIENTE EN PUERPERIO

1. Dieta blanda, rica en fibra, proteínas y calorías. Evitar comer alimentoscondimentados, muy grasosos o picantes así como bebidas gaseosas.

2. El aseo debe ser diario en regadera; el aseo de los genitales externos sólocon agua y jabón

3. Después del baño los genitales externos deben estar secos y usar toallafemenina que debe cambiarse cuantas veces sea necesario.

4. El cambio de ropa debe ser diario, se debe utilizar ropa interior floja yde algodón, el porta bustos debe sostener correctamente las mamas yno deben tener varillas. Los zapatos cómodos y de tacón bajo.

5. Las glándulas mamarias deben asearse con agua y jabón una o dos vecesal día, después de dar lactancia debe utilizarse un poco de la leche paraaplicarlo en el pezón y la areola.

6. A la hora de la lactancia la boca del recién nacido debe tomar no sóloel pezón sino también parte de la areola.

7. La paciente en puerperio debe alternar periodos de reposo con perio-dos de actividad física en el interior de la casa durante la primera sema-©

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na; en los siguientes días debe permitirse una mayor actividad física yhacia la tercera semana es saludable caminar 10 a 15 min en campo plano.

8. Se debe evitar el uso de faja abdominal, la ingesta de sustancias o infu-siones desconocidas, la aplicación de pomadas sobre episiorrafía sinindicación médica.

9. Se pueden utilizar medicamentos, analgésicos como paracetamol, encaso de estreñimiento medicamentos no absorbibles como el psylliumplantago o el plantago ovata; en caso necesario el uso de antibióticos, depreferencia del tipo de las penicilinas.

DATOS DE ALARMA

1. Todas las molestias deben ir disminuyendo de manera gradual; la exa-cerbación de un síntoma puede ser un dato de alarma, por ejemplo elincremento del dolor, del sangrado, entre otros.

2. Olor desagradable de los loquios.3. Presencia de fiebre.4. Ataque al estado general.5. Mialgias y artralgias.6. Intolerancia a los alimentos, náusea o vómito.7. Sintomatología de algún aparato o sistema de la economía, por ejem-

plo: disuria, polaquiuria, diarrea, entre otras.8. Dolor moderado de la episiorrafía.9. Dolor y tumefacción moderada de las mamas.

10. Datos de preeclampsia (acúfenos, cefalalgia, fosfenos, entre otros).

Se le indica a la paciente y a sus familiares que ante cualquier dato de alar-ma deberá acudir de inmediato a valoración clínica; en todo caso más valeuna falsa alarma a una complicación no detectada con oportunidad.

Tan importante como la buena evolución orgánica de la paciente enpuerperio es el estado psicológico; la familia debe apoyar a la nueva madrehasta donde sea conveniente, debe contagiarla de ánimo positivo; hay quealejar de la casa a quienes lleven pesimismo y negativismo, así como a losfamiliares o amigos que cuestionan y hasta ”saben más” que los médicos y queinclusive recetan.

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INTRODUCCIÓN

La práctica de la lactancia materna podría suponerse como un hecho obvio,lógico; sin embargo para mala fortuna no lo es, sobre todo en los países lla-mados desarrollados. Con todo, esta situación no es reciente; ya en tiemposantiguos había restricciones para tal hecho fisiológico. Hipócrates menciona-ba que la leche de la madre era benéfica pero la de la nodriza era dañina; enla época de la gloria espartana el rey Temistes heredó el trono siendo elsegundo hijo y esto en razón de que él sí fue amamantado y el primogénitono. En el siglo XVIII predominó la lactancia artificial “porque no era la modadar lactancia materna”, además de que las mujeres francesas de esa épocadeseaban mantener la turgencia mamaria; en el decenio de 1970-79 y a nivelmundial los grandes consorcios productores de leche artificial de maneraincreible hicieron creer que sus productos eran mejores que la misma lechehumana. México no fue la excepción y sobre todo en el medio urbano sepopularizó (incluso en la actualidad) el uso de fórmulas lácteas a base deleche de vaca; en países en vías de desarrollo como México se incrementó latasa de mortalidad, la desnutrición y las infecciones en lactantes alimentadoscon biberón. Por fortuna para mediados del decenio 1980-89 la OMS toma-ba cartas en el asunto y en 1989 junto con la UNICEF se publicó una decla-ración conjunta para fomentar la lactancia materna que se titula: “Diez pasoshacia una feliz lactancia natural”.

Se hace un breve recuerdo de los cambios que se generan en el tejidomamario por la presencia del estado gestacional. En el embarazo por intensaacción hormonal estrogénica y progestacional la glándula mamaria sufremuchos cambios. A medida que el embarazo progresa las células mamariasproliferan por división mitótica, los conductillos comienzan a ramificarse yhacia el último trimestre los alvéolos a desarrollarse; tal desarrollo de la glán-


dula mamaria también depende de la prolactina producida por la adenohipó-fisis, la somatotropina (hormona lactogénica producida por la placenta) y porlos costicosteroides suprarrenales. Las células secretorias alveolares contienenabundante retículo endoplásmico que es el que sintetiza el componente pro-teico de la leche; existe también un componente lípido que surge como goti-tas libres en el citoplasma, la leche liberada durante los primeros días quesiguen al parto se le conoce como calostro, posee bajo contenido lípido perocontiene buenas cantidades de anticuerpos que confieren al recién nacidocierto grado de inmunidad pasiva; se cree que los linfocitos y células plasmá-ticas que han infiltrado la estroma mamaria durante el embarazo constituyenparte del componente del calostro.

La prolactina (100 a 250 nanogramos por mL de leche) genera la mayorproducción de leche posparto con un mayor contenido lipídico y menornúmero de linfocitos y células plasmáticas; esta producción es favorecida conla succión del pezón por el recién nacido que provoca reflejo neuronal, favo-reciendo la continuidad en la producción de prolactina así como de la oxito-cina, la cual estimula a las células mioepiteliales que rodean a los alvéolos,generándose la acción motora de la eyección de leche. Dicha producción lác-tea “baja” hacia los 3 a 4 días posparto. En una buena lactancia las glándulasmamarias producen alrededor de 500 a 1 000 mL diarios.

COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA

Durante los primeros siete días posparto el calostro adquiere una coloraciónamarillenta por su alto contenido de carotenos. Las proteínas de la leche sonla caseína y la α lactoalbúmina, además tiene compuestos nitrogenados, urea,péptidos, factores de crecimiento y nucleótidos cuyo papel en la respuestainmunitaria es de importancia. En cuanto a los lípidos, éstos se encuentran enalrededor de 35 a 45 g/litro de leche y constituyen la principal fuente deenergía; se forman glóbulos cuya membrana está compuesta de fosfolípidos ycolesterol y cuyo interior está compuesto de triglicéridos; la cantidad de grasase halla en relación directa al grado de nutrición materna. Respecto a loshidratos de carbono están representados por la lactosa cuya concentración esde alrededor de 70 g/L, su concentración casi no varía a pesar de las modifi-caciones nutricionales de la madre. Existen en la leche materna vitaminastanto liposolubles como hidrosolubles, gran parte de estas vitaminas depen-den de la reserva materna; la leche materna tiene otros nutrimentos inorgá-nicos como el fósforo, calcio, magnesio, así como electrólitos como el sodio,cloro y potasio, la concentración de hierro es de alrededor de 0.5 mg/L y esbastante constante comportándose de manera independiente de la reservamaterna.

La leche humana tiene otras funciones diferentes a las nutricionalescomo son:

Lactancia materna • 219

1. Reguladores de la respuesta inmunitaria. Presencia de linfocitos B y T,macrófagos y polimorfonucleares.

2. Protección directa contra microorganismos. Lactoferrina, oligosacáridoscon función antiparasitaria, aminoazúcares que tienen función antibac-teriana y lípidos con funciones antivirales.

3. Promotores del crecimiento. Factor del crecimiento epidérmico.4. Acción antiinflamatoria. Lactoferrina e inmunoglobulina A.

LACTANCIA Y FÁRMACOS

Consideraciones generales y sugerencias respecto al uso de fármacos durante la lactancia

• La mayoría de los medicamentos administrados a la madre pueden pasara la leche y ser ingeridos por el lactante (en términos generales 1 a 2%de la dosis recibida por la madre).

• El fármaco ingerido por la madre de preferencia debe metabolizarse en elhígado de tal manera que la dosis consumida por el lactante sea ínfima.

• De acuerdo al padecimiento, se debe utilizar el fármaco menos tóxico.• De preferencia el fármaco debe ser de vida media corta.• Utilizar la dosis eficaz mínima.• Evitar el uso de medicamentos que no son de manera estricta necesarios.• En los medicamentos de una sola dosis, tomar el medicamento en el

periodo más largo de sueño del lactante.• Evitar amamantar en los periodos de concentración máxima del medi-

camento.• Evitar en lo posible el uso de asociaciones farmacológicas.• Si no es prioritario o urgente, posponer el uso de medicamentos a una

vez concluido el periodo de la lactancia.• De ser posible es mejor la vía tópica que la sistémica.• Evitar la automedicación.

De acuerdo al grado de interacción de los fármacos con la lactancia se puedeaplicar la siguiente clasificación:

Grupo A. Fármacos tal vez inocuos. No se ha demostrado peligro para ellactante.Ejemplos: sales de aluminio y magnesio, psyllium plantago, digoxina,

alfametildopa, hidralazina, salbutamol, terbutalina, paracetamol,penicilinas, eritomicina, nistatina, vitamina A, tiamina, acido ascór-bico, sales de hierro, ibuprofeno.

Grupo B. Deben usarse con precaución, existe un riesgo teórico de toxi-cidad, deben ser utilizados sólo en caso necesario.Ejemplos: propanolol, metoprolol, verapamilo, nifedipina, corticoides©

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orales, loratadina, dextrometorfan, seudoefedrina, benzodiacepinas,metoclopramida, fenotiacinas, carbamacepina, acidoacetilsalicilico,sulfametoxazol, nitrofurantoina, isoniacida, aciclovir, mebendazol,ketorolaco.

Grupo C. Fármacos contraindicados por completo ya que se han descritoefectos adversos graves para el lactante.Ejemplos: ranitidina, diuréticos, estatinas, difenhidramina, ergonovina,

sales de litio, fenobarbital, metamizol, cloranfenicol, antirretrovira-les, andrógenos, estrógenos, yoduros, bromocriptina, indometacina,metrotexate, tamoxifeno, inmunosupresores y radio fármacos comoel 99Tc.

Grupo D. No se dispone de suficientes datos, se ignora el daño que puedacausar al lactante.Ejemplos: omeprazol, pantoprazol, ambroxol, azitromicina, imidazo-

les, metformina, piroxicam, ketoprofeno.

VENTAJAS DE LA LACTANCIA

• La leche humana es específica para el recién nacido humano.• Tiene suficiente cantidad de agua, electrólitos, anticuerpos, vitaminas y

sustancias energéticas necesarias• Se reduce el riesgo de alergias.• Favorece el desarrollo psicomotor gracias a los ácidos grasos poliinsatu-

rados de cadena larga.• El recién nacido tiene menos problemas gastrointestinales.• Está a la temperatura adecuada.• No requiere preparación alguna.• Se fomenta la relación madre-hijo.• No tiene costo.

VENTAJAS PARA LA MADRE

• Favorece la involución uterina.• Favorece la contractilidad uterina reduciendo el riesgo de hemorragia.• Al inhibir la ovulación constituye un método natural de anticoncepción.• Reduce el riesgo de cáncer mamario.

CUIDADOS EN LA LACTANCIA

• En los primeros 6 meses se debe dar lactancia materna exclusiva ama-mantando al recién nacido a libre demanda.

• Usar sostén adecuado, de algodón y sin varillas.• Aseo diario y cuidadoso de las glándulas una vez o máximo 2 al día.• Al dar la lactancia verificar que el recién nacido tome con su boca no

sólo el pezón sino también parte de la areola, esto evita las grietas.


• Al término de cada tetada, la mujer debe tomar un par de gotas de sumisma leche y untárselas en la areola y el pezón (efecto antiséptico).

• El personal de salud debe instruir a la mujer sobre las diferentes técni-cas de la lactancia. Debe dar indicaciones de alarma: dolor, tumefac-ción, hiperemia, fiebre, entre otros.

• Un hecho muy importante para una exitosa lactancia es que la madreesté motivada, en un ambiente tranquilo y cómodo.

• Se debe desalentar el uso del biberón.

Horario de las tomas

Como ya se mencionó la ingesta de leche por el lactante es a libre demanda,el número de tetadas varía en función a las necesidades de cada niño y a laproducción de leche de cada madre. En el primer mes se da más o menoscada 3 horas.

Los lactantes alimentados al pecho materno realizan más tomas que losque se alimentan con leche de vaca debido a que la primera se digiere másrápido, el vaciado gástrico de la leche humana es de alrededor de 90 minmientras que la otra es de 3 a 4 h. En cuanto a la duración de cada toma esvariable pero como promedio es de 10 min.

TÉCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA

• Al nacer el recién nacido está muy receptivo y es cuando hay que colo-carlo al pecho e iniciar la succión.

• La succión debe incluir no sólo al pezón sino a buena parte de la areola.• Para retirar el pecho de la boca se introduce el dedo meñique por la

comisura bucal, entre las encías.• La posición correcta es de íntimo contacto, esto es, vientre con vientre,

tanto la cara como el resto del cuerpo del recién nacido deben estarcolocados sobre la parte ventral de la madre y claro está la boca sobreel pezón y la areola.

• La cabeza del lactante ha de estar apoyada sobre el codo materno y laespalda sobre el antebrazo. Con la mano contraria se dirige la glándulamamaria a la boca la cual se toma en “C” y no en tijera.

• La madre debe estar relajada, cómoda y el evento debe llevarse a cabocon toda la intimidad posible (figuras 13-1 y 13-2).

CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA

• Lactantes débiles o prematuros.• Madre que consume drogas.• Absceso mamario.• Madre seropositiva a citomegalovirus con recién nacido prematuro.• Malformaciones en la vía de deglución del lactante.• Cáncer de mama.© E

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Figura 13-1. Técnica clásica de amamantamiento.

Figura 13-2. A) Técnica en balón de futbol americano. B) Técnica con la mujeracostada.

A

B


• Cardiopatía importante.• Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana.• Hepatitis.• Alteración psiquiátrica.• Uso de psicotrópicos y anticoagulantes.• Eclampsia.• Tuberculosis pulmonar.• Uso de medicamentos como tetraciclínas, cloranfenicol, diuréticos,

barbitúricos e hipoglucemiantes orales.

PROBLEMAS MAMARIOS MÁS FRECUENTES DURANTE LALACTANCIA

Ingurgitación mamaria

En caso de ingurgitación mamaria se encuentra turgencia moderada sin fie-bre y sin datos de infección. Se genera debido a una mala técnica en la lac-tancia.

Manejo médico:• Uso de sostén adecuado.• Calor local dos veces al día.• Uso de tiraleche de acuerdo al grado de ingurgitación.• Uso de analgésicos vía oral (VO) y en caso necesario intramuscular (IM).

Mastitis puerperal

Es la inflamación infecciosa de la glándula mamaria.Los gérmenes implicados son diversos, en especial Staphylococcus aureus,

Streptococcus y la E. coli; otros gérmenes causantes son: H. influenzae y laKlebsiella pneumoniae.

Influyen en la génesis de la infección la transmisión de bacterias porparte de la boca del neonato, la presencia de fisuras en el pezón y el estanca-miento de la leche en la glándula mamaria.

Clinicamente se manifiesta por dolor de moderado a intenso con tume-facción y aumento del calor local por lo general unilateral. Hay fiebre y esposible encontrar áreas fluctuantes por abscesos en formación.

Manejo médico:• En caso necesario se puede inhibir la lactancia.• Uso de analgésicos VO o IM.• Calor local dos o tres veces al día.• Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 h por 10 días o eritromicina 500mg

VO cada 6 h por 7 días.• En caso de mastitis severa se puede agregar metronidazol 500 mg VO

cada l2 h por 7 días.© E

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• En caso necesario se pueden usar los dos antibióticos por vía intraveno-sa (IV) en paciente hospitalizada.

• Drenaje del absceso.• Extracción de la leche.

PRINCIPIOS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LASALUD ACERCA DEL CUIDADO PERINATAL

Después de haber estudiado lo relacionado al parto, al puerperio y a la lac-tancia materna, es recomendable saber el planteamiento que la OMS hacerespecto a estos eventos y que a continuación se mencionan.

En razón de que después de un meta análisis de estudios controlados anivel mundial, se llegó a la conclusión de que no existe un buen cuidado peri-natal y que el uso de la tecnología ha sido inapropiada, en el año 2001 laOMS desarrolló un taller de cuidado perinatal en Europa, y se propusieroncomo consecuencia de dicho análisis 10 principios que a continuación seresumen:

1. Ser medicalizado, esto significa que sólo debe utilizarse lo mínimo deintervenciones y la menor tecnología posible.

2. Reducir el uso excesivo de tecnología o la aplicación de tecnologíasofisticada o compleja cuando procedimientos más simples pueden sersuficientes o aun ser superiores.

3. Estar basado en evidencias.4. Estar regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia de

centros de cuidado primario a niveles de cuidado secundario y terciario.5. Ser multidisciplinario.6. Ser integral, se deben tomar en cuenta las necesidades intelectuales,

emocionales, sociales y culturales de la mujer, y su familia, y no sólo uncuidado biológico.

7. Atención centrada en la mujer y su familia, lo que incluye a su pareja.8. Ser apropiado, tomando en cuenta las diferentes pautas culturales para

permitir y lograr objetivos.9. Tomar en cuenta la decisión de la mujer.

10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.

Así también se incluyen en este documento, las prácticas que deben ser aban-donadas, entre las que se encuentran:

a) Tomar decisiones unilaterales sin considerar la opinión de la mujer.b) El confinamiento institucional de la mujer.c) Abandonar a la embarazada durante el trabajo de parto.


d) Tricotomía de rutina.e) Enema evacuante de rutina.f) Restricción de la posición materna durante el trabajo de partog) Episiotomía de rutina.h) Evitar el alojamiento conjunto.i) Administración rutinaria de solución de glucosa vía oral al recién nacido.j) La lactancia con restricciones sin indicación precisak) Prohibir la visita de familiares.

La OMS recomienda para la atención del parto:

1. Uso del partograma.2. Limitar el tacto vaginal.3. Minimizar la intervención armada durante el trabajo de parto.4. Estimular la deambulación durante el trabajo de parto.5. Uso del estetoscopio fetal.6. No restringir líquidos orales durante el trabajo de parto y permitir que

mujer con trabajo de parto normal ingiera comidas livianas si las necesita.7. Apoyo psicosocial por parte del personal de salud.

Recomendaciones de la OMS durante el periodo expulsivo:

1. Permitir otras posiciones para parir.2. No realizar episiotomía de rutina3. No suturar las pequeñas heridas que cicatrizan solas.4. No realizar exámenes rutinarios del cérvix, posparto.5. Favorecer el uso de tecnología sencilla antes que la sofisticada.6. Evitar el uso indiscriminado de la analgesia obstétrica.7. Cortar el cordón umbilical una vez que haya cesado su pulso siempre

y cuando no exista una situación de alarma.

Respecto al recién nacido:

1. Alimentación al seno materno exclusivo y a libre demanda2. Dejar para después el baño del recién nacido (seis horas después), así

como las exploraciones físicas que no son tan necesarios.3. Buscar un mejor momento posparto para administrar vitamina K, gotas

para los ojos, entre otras.

En cuanto al egreso:

• Utilizar criterio flexible.• Orientación a la pareja sobre los cuidados al recién nacido.• Conserjería sobre la planificación familiar.


Recomendaciones posparto:

1. Apego inmediato2. Alojamiento conjunto.3. Lactancia materna exclusiva

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14¿Parto o cesárea?


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Una de las primeras dudas que asaltan a la embarazada y su familia es sabersi el nacimiento de su hijo va a ser por parto o por cesárea. En el parto el fetodeberá hacer un viaje de alrededor de 15 cm a partir de su presentacióndesde el interior del útero; es evidente que mientras no se realice el viaje totalno es posible asegurar su éxito; pueden ocurrir menores o mayores percancesen el transcurso del mismo; el médico que le asegura a la embarazada el partoen realidad está adivinando y es probable que se esté metiendo en un lío. Loque se debe hacer es dar un margen de posibilidad, esto es, qué tan posiblees que un trabajo de parto llegue a feliz término. Para poder llegar a estepunto conviene tomar en cuenta las siguientes consideraciones.

CARACTERÍSTICAS DE LA MADRE

Su estado general, por ejemplo la mayoría de las pacientes preeclámpticasson candidatas a parto; en el otro extremo, está contraindicado en las pacien-tes con cáncer cervicouterino invasor. La estatura de la paciente es importan-te, mujeres con menos de 150 cm, con frecuencia tienen estrechez pélvica.La psique de la parturienta también tiene su importancia; es bien conocidoque la mujer con mucho estrés con relativa frecuencia desarrolla distocia decontracción.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

La existencia de parto previo con producto que pesó más de 3 000 g es de buenpronóstico para otro parto; la presencia de cesárea previa per se no contrain-dica el parto a menos que se repita la razón por la cual se realizó la anterior(por ejemplo: situación transversa); la cesárea iterativa (más de dos cesáreas),lo mismo las metroplastias, las cirugías vaginales como la operación deManchester son indicaciones de cesárea.


CONDICIONES DEL FETO

Es importante saber el número de productos in utero, el estado de salud fetaldetermina de manera relevante la conducta médica a la hora de continuar ono con el trabajo de parto. La existencia de malformaciones como la hidro-cefalia, el meningocele, así como la presentación, situación y el peso del feto.Con relación a esto último existe un viejo y clásico método para realizar talcálculo, que se llama índice de Johnson: se mide la altura del fondo uterinoen centímetros, se le resta “n”; “n” vale 12 si el vértice se encuentra por arri-ba de las espinas ciáticas y vale 11 si se encuentra por abajo, se multiplica por155 (que es una constante) y se obtiene el peso aproximado en gramos (conun margen de error de +/- 375g). Si la mujer pesa más de 91 kg a la alturadel fondo uterino se le resta un centímetro.

RELACIONES FETO-PÉLVICAS

Es importante evaluar la existencia o no de estrechez pélvica, la velocidad dedescenso de la presentación antes y durante el trabajo de parto; los vicios depresentación pueden provocar un trabajo de parto prolongado, la deflexióncefálica puede generar desproporción adquirida. La dinámica uterina y lasmodificaciones cervicales también influyen de manera importante en la evo-lución del trabajo de parto; el conocimiento de la curva de Friedman brindasuficiente información sobre la evolución del trabajo de parto, en los casosque se decide inducción el índice de Bishop puede dar suficiente informaciónque permite determinar la posibilidad de éxito.

ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO

Este tipo de estudio da buena información y forma parte de los elementosque se necesitan para decidir, la edad gestacional por fetometría, la presenta-ción, situación, movilidad fetal, los movimientos respiratorios, la cantidad delíquido amniótico y el grado de madurez placentario (usando, por lo general,la clasificación de Grannum), que son parámetros de los que se echa manopara evaluar el bienestar fetal.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

Este tipo de estudio debe ser la excepción y no la regla, sin embargo es con-veniente que se conozca cierta metodología que estuvo en boga en el dece-nio 1980-89, referida con el nombre de radiopelvicefalometría, consistenteen tomar una placa anteroposterior y otra lateral de la región abdominopél-vica, de esta manera se tiene acceso a las mediciones cefálicas fetales y pélvi-cas maternas para así obtener el índice de Mc Connell, cuya fórmula es lasiguiente:

¿Parto o cesárea? • 229

TM-OF= X PRP-BP= X´ X-X´ = Y x 0.82

En donde:

TM: transverso máximoOF: occípitofrontalPRP: promonto retropúbicoBP: biparietal

TM y OF se miden en la placa anteroposterior. PRP y BP en la placa lateral Interpretación:

Más de 1 No hay desproporciónDe 0.40 a 1 Hay duda de desproporciónMenos de 0.40 Hay desproporción

Otro índice más que es posible medir con el método radiológico es el índicede Borell, en donde se suman los diámetros biciático, biisquiático y subsacrosubpúbico (se mide la salida pélvica); si el resultado es mayor de 31.5 cm seconsidera que hay suficiente espacio para el paso del feto.

Existen más parámetros clínicos y paraclínicos que permiten obtener unpronóstico en relación a las posibilidades de un parto en una embarazadadeterminada. No cabe duda de que es la valoración integral de la madre y elfeto (en todos los sentidos posibles) a través de la historia clínica lo que per-mitirá analizar, deducir y decidir una conducta determinada en un momentodeterminado, hecho que puede modificarse puesto que tanto el trabajo departo como el parto son dinámicos; por ello debe vigilarse de manera estre-cha la evolución clínica. En ocasiones en el transcurso del hecho obstétricosurge la necesidad de tomar algunas acciones que intentan mejorarlo o corre-girlo como son: la administración de oxitocina, realizar amniotomía, la analge-sia obstétrica, etc.. En otras ocasiones se suspende de forma tajante el trabajode parto o inclusive el periodo expulsivo para aplicar un fórceps o realizar lacesárea. En fin, que para poder pronosticar, que no asegurar, el feliz término deun trabajo de parto a través del parto mismo, se requiere de la evaluación inte-gral de la parturienta y su hijo, seguida de un análisis basado en el conocimien-to, la experiencia, el sentido común, una buena dosis de prudencia y paciencia.

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15Parto en presentación pélvica


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INCIDENCIA

La presentación pélvica no es muy frecuente, ya que se presenta en alrede-dor de 3% de los casos.

ETIOLOGÍA

Antes de entrar en lo que es la etiología hay que recordar algunas cosas. Entremenor edad gestacional tenga el producto de la gestación, mayor será sumovilidad dentro del útero, así en el primero y parte del segundo trimestresu situación en la cavidad uterina es variable; de modo posterior, ya entradosen el segundo trimestre y parte del tercero es frecuente la presentación pél-vica por tratarse de productos con cabeza grande en relación al cuerpo(recordar la ley de Pajot); es casi a partir de la semana 37 cuando se puedevalorar cuál va a ser con mucha probabilidad la presentación en el trabajo departo, y es muy posible, aunque no definitivo, porque muchos obstetras concuriosidad han constatado cómo un feto de término y de un día para otrocambia de presentación.

Las causas de la presentación pélvica son múltiples, una lógica es que eltrabajo de parto se presente en producto pretérmino, y hablando del fetotambién deben considerarse los trastornos macrosómicos, como por ejemplola hidrocefalia, mielomeningocele, entre otras. Hay causas que tienen que vercon la modificación de la cavidad uterina como: la placenta previa, miomassubmucosos de regular tamaño, malformaciones uterinas como el úterobicorne o tabicado; otros factores son los tumores pélvicos, el embarazo múl-tiple, la multiparidad, el hidramnios y el oligoamnios.

TIPOS DE PRESENTACIÓN PÉLVICA

• Presentación pélvica completa: ambos muslos se encuentran flexionadossobre el abdomen y las piernas sobre los muslos.

232 Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 15)

Presentación pélvica incompleta: una pierna y muslo están y la otra está

Presentación pélvica franca: los muslos están sobre el men pero las y el resto los miembros pélvicos están

sobre el tronco, ra

MORBILIDAD

Es que la en el parto pélvico es mucho mayor que enel parto vértice Cabria aquí una : ¿Es el parto pélvico un parto

El común que se haber esta pues la respuesta es motivo controversia, pero hay que realizar un cio analítico, con otra : ¿Siempre que se presenta un parto pélvico la

y su hijo se , y ¿en parto pélvico se ha laforzosa atención T los que se a la saben quees en las rurales en forma mayoritaria se presentanestos partos, a que no siempre hay un tipo asistencia y quecon frecuencia y recién se encuentran en buenas s,en estas circunstancias, ¿en estuvo lo Inclusive se

uno atrever a que en estos casos es mejor que el parto ocurramanera espontánea, a la intervención en el mismo un

to La conclusión sería que el parto pélvico es eutócico pero ra potencial o, y que en efecto incrementa la , más quematerna, fetal las que se presentar son:

1. Un parto que a o2. Nacimiento pretérmino3. La potencial malformaciones fetales4. La prolapso 5. La placenta previa o la tumores pélvicos6. El incremento en el

DIAGNÓSTICO

Interrogatorio Un clínico muy v pero que la embar con relativa frecuencia es persistente en el uterino, en lazona , y esto se al contacto que tiene la cabeza fetalsobre sitio

Exploración física Para presentación pélvica se pensaren esa , las maniobras ; a través

maniobras llama la atención lo que se encuentra en los polos(superior e ; en el superior se va a encontrar una estructura quepelotea y con las “3 R”, en el polo inferior se encontrará una zona

con partes ras con partes ; llamará la ción que no peloteo (tiene las “3 La FCF se ausculta en uno

Parto en presentación pélvica 233


A CB

Figura 15-1. A) Presentación pélvica completa. B) Presentación pélvica incompleta. C) Presentación pélvica franca.


de los cuadrantes superiores, esto es por arriba de la cicatriz umbilical.En el tacto vaginal no se encontrarán las francas características de laredondez, regularidad y dureza de la cabeza, sino las otras característi-cas ya mencionadas ra 15-2).

Al tacto vaginal no pocas veces es difícil diferenciar entre una presentaciónpélvica y una de cara, máxime si en esta última existe hinchazón; las nalgaspueden confundirse con las mejillas, el ano con la boca; un buen punto dereferencia lo es el rosario sacro que son las espinosas de las vértebrassacras del feto, (el punto toconómico de la presentación pélvica). Por otraparte un pie puede confundirse con una mano, pero hay dos diferencias evi-dentes, en la mano se toca el pulgar que es el dedo opositor lo cual no hay enel pie, en este lo que hay es un triángulo formado por los dos maléolos y eltalón. Siempre que se realiza un tacto vaginal se debe ser cuidadoso tanto conlas estructuras maternas como fetales (en especial evitar el trauma en losgenitales del producto); los movimientos deben ser suaves pero precisos, yhacer lo posible por no provocar mayor trauma sobre el feto realizandoexploraciones vaginales repetitivas, torpes o bruscas.

El estudio r a través de una placa simple de abdomen y aúnmejor el ultr son por demás en el diagnóstico de lapresentación pélvica.

Figura 15-2. Presentación pélvica.

Parto en presentación pélvica • 235

MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO

Se pondrá el ejemplo del feto en presentación pélvica cuya posición y varie-dad es sacra izquierda anterior (SIA), o sea con el diámetro bitroncantéreo ybiacromial en oblicua derecha.

Como en la presentación cefálica, en la pélvica también existen trestiempos: encajamiento, descenso y desprendimiento.

ENCAJAMIENTO

Para encajarse la presentación pélvica completa tiene que sufrir dos tipos demodificaciones:

a) Orientación.b) Suficiente flexión o “apelotonamiento”.

La presentación pélvica se orienta para coincidir su mayor diámetro que es elbitroncantéreo con uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior. La otramodificación es la hiperflexión de las extremidades inferiores sobre el abdomen,el feto se apelotona, esto tiene la finalidad de reducir al máximo el volumen delpolo pélvico y poder caber en el estrecho superior. En el caso de la pélvica francano hay apelotonamiento puesto que muslos y pierna están sobre el tronco fetal.

En esta presentación no existe el fenómeno de asinclitismo, se consideraque en realidad el encajamiento se da en sinclítica.

DESCENSO

El descenso se lleva a cabo sin mayores cambios, hay que recordar que en laexcavación pélvica todos los diámetros miden más o menos lo mismo, salvoen el sitio de las mínimas dimensiones pélvicas que es a nivel de las espinasciáticas; lo que sucede cuando desciende la presentación es que la flexión oapelotonamiento se acentúa.

Llegando la presentación al piso pélvico, o sea a nivel del estrecho infe-rior, el diámetro bitroncantéreo se conjuga con el diámetro anteroposteriorde la pelvis (el diámetro más largo), a este evento se le conoce como rotacióninterna, colocándose entonces un trocánter en el subpubis y el otro hacia elsacro; al final y por acción de la contractilidad uterina, y de la prensa abdo-minal el trocánter anterior se engancha en el subpubis y ya no retrocede; coneste punto de apoyo la pelvis fetal bascula deslizándose el trocánter y porende la nalga posterior, hasta que termina por emerger, acto seguido se des-prende la nalga anterior. Tratándose de la presentación pélvica completa losmiembros pélvicos caen en el espacio, puesto que ya no tienen el sustento delcanal de parto; en caso de la pélvica franca los muslos y piernas no se exte-riorizarán hasta que no salga el tronco.©

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Se genera el movimiento de restitución bajo el mismo principio que enla presentación cefálica, en este caso el cuerpo fetal se coloca en una situa-ción oblicua mostrando parte de su dorso a la vista; otra manera de decirlo esque cuando se lleva a cabo la rotación interna del diámetro bitrocantéreo elsacro mira hacia transversa izquierda; al realizar el movimiento de restituciónse observará que el sacro fetal se dirige hacia izquierda anterior.

A diferencia de la presentación cefálica en donde la cabeza y los hom-bros están a nivel anatómico cerca, en la presentación pélvica la pelvis y loshombros no son vecinos, de tal manera que aun cuando se está hablando deuna pelvis fetal ya fuera de la vagina, los hombros (que se encuentran enoblicua) apenas se han encajado en el estrecho superior y conforme se vaexteriorizando la pelvis, y el abdomen fetal, los hombros van descendiendosobre la excavación pélvica, hasta que al final llegan al estrecho inferior y rea-lizan el movimiento de rotación interna, conjugándose el diámetro biacro-mial con el anteroposterior (AP) del estrecho inferior, el dorso fetal entoncescambia de posición, de una oblicua (el dorso fetal que mira hacia el partero)a otra transversa (que mira hacia el muslo izquierdo materno); se enganchael acromion anterior en el subpubis, este punto de apoyo sirve para que sedeslice por la vagina el hombro posterior y al fin se exteriorice, y como con-secuencia el hombro anterior nace. Cuando se presenta el nacimiento de loshombros, éstos hacen un movimiento de restitución para hacer coincidir yarmonizar su eje con el de la cabeza que ha descendido en una izquierdaanterior (en la misma dirección en que lo hizo el sacro), por lo tanto el dorsodel feto rota un poco, de mirar hacia el muslo izquierdo materno ahora lohace de manera discreta hacia el partero.

Ahora bien, a medida que el diámetro biacromial desciende por la exca-vación pélvica la cabeza fetal también deberá encajarse, pero se debe prestaratención con lo siguiente, el diámetro biacromial y el bitrocantéreo están elmismo sentido (en oblicua), pero en el caso de la cabeza (el diámetro quepreside es el suboccipitobregmático o el occípitofrontal), el encajamiento selleva a cabo en izquierda anterior, y es así como penetra en el estrecho supe-rior, así también desciende por la excavación pélvica, pero al llegar al estre-cho inferior tiene que realizar el movimiento de rotación interna haciendocoincidir su diámetro AP (suboccipitobregmático) con el AP de la salida pél-vica, lo cual genera el movimiento de rotación externa de los hombroshaciendo que el dorso del producto mire de forma franca hacia el partero.Para que la cabeza pueda exteriorizarse el producto debe realizar un movi-miento de flexión (a diferencia de la presentación cefálica en donde la cabe-za hace un movimiento de extensión) por lo que se observa cómo primerosale el mentón, luego la boca, nariz, frente y resto. Hay un detalle muy impor-tante a considerar, la cabeza fetal en el estrecho inferior no está sometida a laacción de alguna fuerza, para entonces el útero está casi vació de estructurasfetales, lo preocupante de esto es que la cabeza lo mismo puede flexionarseque extenderse, si se flexiona muestra sus diámetros menores y si se extien-


de los mayores, si esto último sucede pueden tenerse importantes des para la expulsión de la cabeza última.

En el transcurso del trabajo de parto pueden suceder muchas cosas, porejemplo lo que ya se mencionaba sobre la cefálica, o que los brazosdel feto no vengan o que uno (o los dos) esté extendido, lo cualprovocará incremento en los diámetros fetales; todas estas situaciones puedengenerar problemas para el descenso del feto el cual puede casi “enclavarse” enalguna parte del canal de parto o generar problemas para la expulsión de la pelvis, los hombros o con más frecuencia la cabeza. Además de estas sno es raro que el ya recién nacido tenga ciertos datos de traumatismo, sobretodo en la pelvis, pies y cabeza como: edema, equimosis, derrame sanguíneosubdérmico, trauma en las bolsas escrotales como las más frecuentes.

CONDICIONES MATERNO-FETALES QUE PERMITENDECIDIR EL PARTO EN PRESENTACIÓN PÉLVICA

Diversos estudiosos han intentado determinar cuáles son las mejores ciones para permitir el parto en presentación pélvica;nos se han popularizado como la de Zatuchni y Andros, quienes considerban aspectos tales como la existencia de parto previo, que el feto deberíatener entre 37 a 38 semanas de gestación, la presentación debe estar da antes del trabajo de parto, la cabeza fetal tiene que estar , el vix semiborrado, blando, dehiscente y que la pelvis materna debe ser demanera franca ginecoide. Existe una puntuación creada por Carrera yMallafré del Instituto Dexeus que a continuación se pone a consideración,(cuadro

Del total de puntos obtenidos se resta un punto por cada uno de lossiguientes factores: nuliparidad, madre añosa, RPM y útero con cicatriz previa.

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Cuadro 15-1. Según los autores con una puntuación mayor de 10 sedebe permitir el parto y con la puntuación menor de 10 la resolución

debe ser por operación cesárea.

210sortemáraP

Semanas de gestación < 35 > 39 35-39Radiopelvimetría Mala Regular BuenaVariedad de nalgas Incompleta, Incompleta Completa

variedad pies variedad nalgas 5.9 < 4.01-5.9 5.01 > latef PBD

Actitud de la cabeza fetal Hiperextendida Intermedia FlexionadaEvolución hasta los 3 cm de Lenta Media Rápidadilatación


ATENCIÓN DEL PARTO PÉLVICO

En el momento actual no tiene cabida la versión externa ni la gran extracciónpodálica, sino la atención del parto denominada pequeña extracción podáli-ca. En primer lugar hay que ser espectadores del nacimiento del polo pélvi-co hasta la altura del ombligo; se ve nacer la pelvis y miembros pélvicos, seutiliza una compresa grande o un campo estéril para evitar que esa mitad delcuerpo caiga. Enseguida se observa cómo el cordón umbilical está casi com-primido entre el abdomen fetal y las partes maternas, por lo que con un dedoíndice se procede a extraer un segmento de alrededor de 10 cm de cordón;a esta maniobra se le conoce como asa de cordón ra 15-3). Se debe serpaciente y observar cómo se comienza a expulsar el tórax hasta que se visua-lizan las escápulas; si los brazos y antebrazos vienen como confrecuencia ocurre, entonces terminan por exteriorizarse; a estas alturas setiene el diámetro biacromial sobre el AP del estrecho inferior, muchas vecesse realiza un movimiento en dirección descendente (para enganchar el hom-bro anterior en el subpubis) y luego ascendente (para expulsar el hombroposterior), de esa manera nacen los hombros ra 15-4); en este movi-miento se observa que la espalda del producto mira hacia el lado izquier-do de la madre; realiza el producto el movimiento de restitución y acto seguidoel movimiento de rotación externa que viene a ser el de rotación interna dela cabeza en donde coincide el diámetro AP de la misma con la del estrechoinferior, en otras palabras se ponen en contacto el occipital con el subpubis,por lo tanto el dorso fetal mira de manera franca hacia el partero, quedan-do por lo tanto el vientre del mismo del todo fuera de la vista; con un movi-miento suave pero se cabalga el vientre del producto sobre uno de losbrazos del partero o bien se toma con una compresa o campo y se dirige eldorso fetal hacia el vientre materno en la maniobra conocida como dorso-vientre ra 15-5), esta maniobra se completa al realizar al mismo tiempopresión suprapúbica para tratar de crear una fuerza impulsora descendente,ya que ni la fuerza uterina y de la prensa abdominal pueden realizarla. Cabemencionar que a menos que la parturienta sea multípara con pelvis grande yproducto mediano es conveniente que en cuanto la presentación distienda elperiné se realice una buena episiotomía.

Hay una maniobra parecida a la del dorso-vientre conocida como de Celsius;es una maniobra vieja y por ello incluye que el dedo medio de la mano en cuyobrazo cabalga el vientre fetal se introduce en la boca y hace presión sobre el pisode la misma con el afán de y orientar a la cabeza a la hora de la extrac-ción. Esta maniobra se completa con la otra mano en donde los dedos índice yanular se aplican de forma lateral en el cuello fetal y el dedo medio sobre la esca-ma del occipital para que al realizar la maniobra se intente aún más lacabeza. En el momento actual rara vez se realiza la maniobra de Celsius porquees peligrosa; se ha introducido una que consiste en que en lugarde meter el dedo medio en la boca del feto los dedos índice y medio se aplicansobre los malares haciendo tracción para favorecer la .


Algo muy importante y que es fundamental en la atención del parto pél-vico es no jalar al producto. El parto pélvico es el parto del “meter”; en el tra-bajo de parto pélvico, el feto se , se apelotona y eso es de modo pre-ciso lo que se necesita para que muestre sus menores diámetros, cuando sejala, de manera instintiva el feto se , o sea se e, levanta lacabeza y los brazos y como diría Varniere parecería que estuviera diciendo amanera de clamor al cielo: “¿Señor quién es el imbécil que me está jalando?”Mucho más hay que lamentar en la atención del parto pélvico por ser inter-vensionista que lo contrario, no hay peor suerte para un futuro recién nacidoque le toque un médico ignorante con iniciativa.

MANIOBRAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE REALIZANEN LA ATENCIÓN DEL PARTO PÉLVICO

ASA DE CORDÓN

Consiste en que una vez que ha nacido el abdomen, con el dedo índice se rea-liza una suave tracción del cordón en alrededor de 10 cm.

MANIOBRA DE DEVENTER MULLER

Primera maniobra que debe intentarse para la racción de los brazos. Setoma el cuerpo fetal haciendo coincidir el diámetro biacromial con el AP de

Figura 15-3. Maniobra de asa de cordón.


la salida pélvica; se dirige el cuerpo hacia abajo hasta que aparezca el omo-plato y se encaja el hombro anterior en el subpubis; con este punto de parti-da se dirige el cuerpo del producto hacia arriba y de esta manera se extraeel hombro posterior y como consecuencia de ello también nace el hombroanterior.

MANIOBRA DE ROJAS

Una vez expulsado el producto hasta los omoplatos, se toma el tronco fetalcon ambas manos colocadas en forma paralela a nivel de la cara anterior yposterior del tórax, se hace girar la región dorsal hacia el pubis en arco de180° liberándose el hombro anterior y como consecuencia de ello el poste-rior se libera de manera espontánea.

MANIOBRA DE PAJOT

Esta maniobra se realiza cuando uno o los dos brazos del feto están en exten-sión. Se introduce la mano del partero por el abdomen del producto hastalocalizar el codo, se le toma y con suavidad se le dirige hacia la línea mediadel tronco fetal, se desciende la mano fetal pasándola por su cara.

A

B

Figura 15-4. Parto de hombros. A) Maniobra de Deventer Muller. B) Obsérvesecómo se dirige, no se jala.


MANIOBRA DORSO-VIENTRE

Esta maniobra se utiliza para la extracción de la cabeza última y consiste enque se dirige el dorso fetal hacia el vientre materno.

MANIOBRA DE CHAMPERTIER DE RIBES

La maniobra consiste en hacer presión suprapúbica de manera simultáneacon la maniobra de dorso vientre.

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16Sufrimiento fetal agudo


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Según el American College Obstetricians and Gynecologist (ACOG), así comola Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, y la Sociedad Española deNeonatología, además de otras sociedades internacionales, el término sufri-miento fetal agudo es impreciso e inespecífico por lo cual debe abandonarse.El valor predictivo es bajo ya que se observan recién nacidos en buen estadocon Apgar y/o pH de cordón umbilical dentro de lo normal en aquellos quefueron englobados dentro del término de sufrimiento fetal agudo. Los anglo-sajones proponen el término nonreassuring fetal status que traducido al españoles estado fetal no tranquilizador, esto en referencia a los trazos electrocardio-gráficos. Los españoles por su parte creen más adecuado el término riesgo dedaño hipóxico. Por lo general se relaciona al daño neurológico con los even-tos intraparto pero la mayoría de las veces esto es falso.

La asfixia intraparto no es un término específico y no debería usarse, yaque no está bien definido; implica un déficit en la oxigenación del fetodurante el parto. Todos los fetos presentan algún grado de hipoxia durante elnacimiento, y no se sabe cuánto tiempo es tolerable esta hipoxia como paracausar un daño irreversible en el feto. Existen signos clásicos usados comosugestivos de asfixia intraparto como son: alteraciones en la frecuencia car-diaca fetal por monitoreo fetal electrónico continuo o por auscultación inter-mitente, líquido amniótico meconial, bajas puntuaciones de Apgar (menos de3 al minuto o a los 5 minutos), signos de encefalopatía neonatal que son lasconvulsiones y bajo pH de la sangre del cordón umbilical. Se ha observadoque muchos de los fetos que tienen algunas de estas características y que fueronconsiderados como asfixia intraparto fueron a largo plazo individuos norma-les, también se ha visto que los recién nacidos con un pH bajo en la sangredel cordón umbilical, la mitad tenían frecuencia cardiaca normal durante elparto, y por el contrario de los que tenían alteraciones de la frecuencia car-diaca fetal 50% tenía pH de arteria umbilical normal. Por lo tanto se concluyóque el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal intraparto es poco confiablepara probar la presencia de la asfixia intraparto. En diferentes estudios se ha


documentado que el cuidado obstétrico minucioso e incluso el aumento en elporcentaje de cesáreas que el monitoreo fetal intraparto ha generado no ha dis-minuido las tasas de parálisis cerebral en los últimos 40 años. Por lo tanto con-cluyen que la asfixia perinatal no es la principal causa de parálisis cerebral.

Existen criterios establecidos por el ACOG, y el American AcademicPediatrics que definen si ocurrió un evento hipóxico intraparto y son losexpuestos en el cuadro 16-1.

Es necesario que estén presenten los cuatro criterios esenciales para quese pueda decir que una parálisis cerebral es causa de un evento hipoxicointraparto.

Los otros criterios no específicos son para definir si el evento fue dentrodel trabajo de parto o al nacimiento y no son específicos, porque pueden pre-sentarse algunos en caso de infección, a excepción del evento centinela, quese refiere a algún evento que condiciona hipoxia al feto como el desprendi-miento prematuro de placenta normoinserta, la ruptura uterina, el prolapsode cordón, el embolismo del líquido amniótico, la hemorragia materno-fetal,etcétera.

Aunque hay otras formas de análisis de la perfusión cerebral intrapartocomo el estudio Doppler de las arterias cerebrales, espectroscopia cercana delos infrarrojos, y el estudio del volumen sanguíneo cerebral mediante ecogra-fía tridimensional, el único y más común al alcance sigue siendo la monitori-

Cuadro 19-1. Criterios para definir hipoxia fetal intraparto

Criterios esenciales que definen si una parálisis cerebral es consecuencia deun evento hipóxico intraparto.

1. Evidencia de acidosis metabólica en la sangre de la arteria umbilical obtenida al nacimiento (pH <7 y déficit de base >o = 12 mmol/L)

2. Inicio temprano de encefalopatía moderada o severa en recién nacidos de 34 o más semanas de gestación.

3. Parálisis cerebral de tipo cuadrapléjico espástico o tipo discinético.4. Exclusión de otras causas identificables como traumatismo, trastorno de la coagu-

lación, infección o trastorno genético.

Criterios que juntos sugieren si el evento fue intraparto o cerca del mismo(muy cerca del trabajo de parto o del parto mismo, por ejemplo de 0 a 48h) peroque no son específicos para el daño por asfixia.

1. Un signo centinela de evento hipóxico que ocurra de inmediato antes o durante el trabajo de parto

2. Una repentina y sostenida bradicardia o la ausencia de variabilidad de la frecuen-cia cardiaca fetal, o desaceleraciones tardías o variables por lo común después del evento hipóxico y que de modo previo las características de la frecuencia car-diaca eran normales

3. Apgar de 0 a 3 después de 5 min4. Inicio de un compromiso multisistémico a menos de 72 h del nacimiento5. Imagen de estudio temprana que muestre evidencia de anormalidad cerebral

aguda no focal

Sufrimiento fetal agudo • 245

zación de la frecuencia fetal intraparto que puede ser electrónica continua ointermitente con Doppler o estetoscopio de Pinard. Ésta tiene como objeti-vo identificar de manera precoz la hipoxia durante el trabajo de parto paraprevenir el daño neurológico y la muerte del feto. Existen medidas estableci-das para el manejo de un patrón de la frecuencia cardiaca no tranquilizadorcomo las que se enumeran en el cuadro 16-2.

Hay condiciones asociadas a hipoxemia intraparto como son restriccióndel crecimiento intrauterino, embarazos prolongados, preeclampsia–eclamp-sia, diabetes mellitus pregestacional y diabetes gestacional.

Los patrones de interpretación del monitoreo fetal electrónico continuose identifican como normales cuando la frecuencia cardiaca basal va de 110a 160 latidos por min, la variabilidad es moderada: 5 a 25 latidos por min, yhay por lo menos dos aceleraciones.

Se considera patrón sospechoso a la taquicardia mayor de 160 latidospor min y que persiste más de 20 min, variabilidad mínima o marcada pormás de 40 min, desaceleraciones variables simples persistentes o complicadasaisladas, desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones duran-te un periodo de 30 min, bradicardia de <110 latidos por minuto, aún sin des-aceleraciones y con variabilidad mínima, variabilidad indetectable por más de40 min, descaleraciones complicadas repetidas.

Un patrón patológico se presenta cuando hay desaceleraciones tardías enmás de 50% de las contracciones; se acompaña de variabilidad mínima(puede bastar sólo 10 min de trazo para tomar decisiones), registro sinusoi-dal o una desaceleración prolongada de más de 7 min.

En caso de encontrar un patrón de monitoreo alterado se recomienda apli-car medidas para mejorar la perfusión placentaria como son el cambio de posi-ción al decúbito lateral izquierdo y semifowler, oxígeno por puntas nasales a 3L por min, reposición de volumen, suspender oxitocina, instalar monitoreo fetalelectrónico continuo así como evaluación del caso para toma de decisiones.

Si persiste el patrón a pesar de esto o presenta un patrón patológico sedeben tomar estas medidas, pero sólo para recuperar la condición fetal en un

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Cuadro 16-2. Medidas recomendadas por el ACOG (1998)

1. Cambio de postura de la paciente2. Interrupción de la administración de estimulantes uterinos como oxitocina y corrección

de la hiperestimulación del útero.3. Exploración vaginal4. Corrección de la hipotensión materna asociada con analgesia regional5. Notificación al anestesiólogo y personal de enfermería de la realización de una

cesárea urgente6. Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal mediante dispositivos electrónicos o por

auscultación en el quirófano antes de la preparación del abdomen.7. Solicitar la presencia de profesionales calificados para la reanimación y los cuidados

del neonato8. Administración de oxígeno a la madre.


tiempo no mayor de 20 min en lo que se prepara la interrupción del emba-razo vía abdominal de manera urgente, incluso en algunos casos se utilizantocolíticos intravenosos.

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17Muerte fetal in utero


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Un hecho infrecuente pero que puede suceder es lo que se denomina óbitoo muerte fetal y que se presenta después de la semana veinte de gestación;cuando se ignora la edad gestacional se toma como base el peso del produc-to que debe ser de 500 g o más.

La frecuencia oscila de 0.5 a 1.5%

ETIOLOGÍA

Puede ser diversa. Para fines de explicación se divide en: muerte fetal queocurre durante el transcurso del embarazo y la muerte fetal que ocurredurante el trabajo de parto, la primera a su vez se divide en: de causa obsté-trica o de causa materna.

Causa obstétrica

Son las causadas por cuestiones inherentes al embarazo como por ejemplo lainfección corioamniótica, anomalías congénitas incompatibles con la vida, infec-ción fetal obtenida por vía sanguínea como en el caso de la infección por cito-megalovirus, isoinmunización al Rh, desprendimiento prematuro de placentanormoinserta, preeclampsia etcétera.

Causa materna

Pacientes con enfermedad crónica, en especial la diabetes mellitus, nefropa-tías, cardiopatías, procesos infecciosos sistémicos crónicos como la tuberculo-sis o la sífilis, entre otras.

Muerte fetal que ocurre durante el trabajo de parto: además de las yamencionadas que pueden agravar al feto durante el trabajo de parto existenotras relacionadas de forma íntima con la actividad uterina, como cuando elfeto tiene un problema orgánico o funcional preexistente que se agudizadurante el trabajo de parto, provocando hipoxia severa a tal punto que lolleva a la muerte, tal es el caso de las malformaciones congénitas importan-tes; otros ejemplos son la restricción del crecimiento intrauterino, la interrup-


ción de la circulación materno fetal ante la existencia de circular de cordónapretada, nudos verdaderos y prolapso de cordón. La desproporción fetopél-vica también puede llevar a la muerte al producto; el mecanismo es la pro-ducción de hemorragia intracraneal secundaria a traumatismo; el desprendi-miento prematuro de placenta normoinserta es causa de muerte fetal, y suorigen es con frecuencia la preeclampsia.

CUADRO CLÍNICO

• Ausencia de los movimientos fetales. Este es el principal dato clínico,referido en el interrogatorio, por el cual la embarazada acude en buscade auxilio médico; en ocasiones la paciente refiere que el feto se mueve“como en bulto”.

• Detención del crecimiento uterino. Este dato es frecuente cuando el fetotiene por lo menos tres semanas que murió, un dato más frecuente conuna muerte reciente es percibir disminución del tamaño abdominal ensu sentido longitudinal y esto se debe a la pérdida del tono fetal.

• Datos inespecíficos como sensación de cuerpo extraño, calosfríos, ano-rexia y náuseas.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

• No se escucha la frecuencia cardiaca fetal.• Al estimular al feto no se detecta movilidad.• Si se ha llevado el control prenatal por la misma persona que la está

explorando en este momento, se notará que la altura uterina es menorcomparada con la última valoración clínica.

• Dificultad para valorar la posición fetal.• Un dato característico es el signo de Negri, que consiste en que al realizar

el tacto vaginal se detecta que hay crepitación de los huesos del cráneo.

DETECCIÓN DE MUERTE FETAL

Datos de laboratorio

La presencia de un líquido amniótico vinoso extraído a través de amniocen-tesis.

Radiodiagnóstico

Este tipo de método fue muy popular en el decenio de 1980-89, y para obser-varse la alteraciones se requería por lo menos de una muerte fetal de 6 a 7 días.

• Signo de Spalding: consiste en el cabalgamiento de los huesos del cráneo.• Signo de Robert: es la presencia de gas en cavidades cardiacas y grandes

vasos del mediastino fetal.

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• Signo de Tiger: al perderse el tono fetal los segmentos corporales pier-den armonía, a nivel radiográfico se genera una imagen que se conocetambién como “ensalada de huesos” o “costal de huesos”.

• Se observa también angulación exagerada de la columna vertebral.• Se puede observar una doble imagen en el contorno del polo cefálico, se

le conoce como halo pericraneal y se debe al despegamiento del cuerocabelludo del cráneo.

Ultrasonografía

Es el método praclínico por excelencia para la detección de la muerte fetal.

• No se observa latido cardiaco fetal.• No se observa movilidad fetal.• No se observan movimientos toracoabdominales.• Se observa cabalgamiento de los huesos del cráneo (el equivalente al

signo de Spalding).

Cardiotocografía

• No se escucha el latido cardiaco fetal.• No se percibe el ruido característico de la movilidad fetal.• Sólo se escucha el latido materno.

TRATAMIENTO

En 90% de los casos el trabajo de parto se presenta hacia las dos semanas pos-morten, este periodo de latencia es de manera inversa proporcional a la edadgestacional, es decir, entre más pequeño sea el feto más tarde se presentará eltrabajo de parto y viceversa.

Una vez hecho el diagnóstico no hay motivo alguno para retrasar el tra-tamiento que consiste en la liberación del feto muerto del vientre materno.Para tomar la decisión en cuanto a la vía de solución, en primer lugar sedeben realizar los estudios de laboratorio pertinentes para evaluar el estadomaterno; son obligados estudios como la biometría hemática, química sanguí-nea, grupo y Rh, examen general de orina; en especial, estudios para evaluarel estado de los factores de coagulación como son: tiempo de protrombina,tiempo de tromboplastina, cuantificación de plaquetas y fibrinógeno. Al res-pecto se debe recordar que cuando hay retención prolongada del feto muertoexiste liberación de tromboplastina a la circulación materna, consumiéndoselos factores de coagulación de esta última. Cabe mencionar que el estudio delfibrinógeno plasmático es el mejor índice para evaluar la coagulación intra-vascular diseminada (CID) subclínica. También conviene solicitar el cruce dedos unidades de concentrado eritrocitario (CE).

En cuanto al manejo para finalizar el embarazo de la paciente, éste debe-rá individualizarse ya que existen situaciones especiales por ejemplo, el feto©

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hidropico, macrosómico, el que está en situación transversa siendo de térmi-no o con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, que obliga arealizar operación cesárea e inclusive en casos extremos histerectomía en blo-que, temas que no se abordarán en este texto, ya que aquí se hará referenciaa los casos en donde es posible la resolución por vía vaginal.

Conducta en embarazo de menos de 28 semanas de gestación

1. Maduración cervical con prostaglandinas vía vaginal.2. Inducción con oxitocina en infusión, iniciar con 20 unidades en 1 000

mL de solución glucosada a 5% a dosis respuesta.3. Se debe tener paciencia y orientar a la paciente y a sus familiares, ya

que la respuesta uterina con frecuencia no es inmediata.

Conducta con embarazo de más de 28 semanas de gestación

Maduración cervical con prostaglandinas vía vaginal.Posteriormente administración de oxitocina en infusión: 5 U de oxitocina

en 1 000 mL de solución glucosada a 5%, iniciando con 5 mU/min.Paciencia y vigilancia estrecha de la paciente.

Conducta posparto

Es obligada la administración de oxitocina intravenosa en infusión, por la ten-dencia a la hipotonía uterina.

1. Es necesaria la supresión de la lactancia.2. El uso de antibióticos dependerá de cada caso.3. Es conveniente realizar estudios a la placenta, así como la investigación

genética de los padres si así se considera necesario.

COMPLICACIONES

Las complicaciones más graves se relacionan por lo general a la falta de unaatención temprana, este hecho está más relacionado a la circunstancia de quela mujer no acude de forma oportuna al médico.

Las complicaciones más frecuentes son:

• Hipotonía y atonía posparto.• Trastornos de la coagulación, incluso coagulación intravascular diseminada.• Infección local y sistémica.• Lesión a órganos abdominales en caso de cirugía.

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18Alteraciones del parto y del

alumbramientoLuis Espinosa Torres Torija

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El motivo de este capítulo es plantear los aspectos fundamentales y prácticosde la atención del parto eutócico y del alumbramiento normal. Sin embargo,estaría incompleto si no abordara por lo menos lo más básico sobre las alte-raciones más frecuentes que se encuentran en el transcurso del trabajo departo, parto y alumbramiento. Para mayor información, se remite al lector aconsultar sobre estos temas en los tratados de obstetricia.

DISTOCIA

La palabra distocia significa “difícil” y se refiere en obstetricia al parto anó-malo. La Norma Oficial Mexicana (NOM) la define como: la anormalidad enel mecanismo del parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo.

Para que el parto llegue a buen término se requiere que estén implica-das correctamente las 4 “P”.

• Potencia.• Pelvis.• Pasajero.• Psique.

DISTOCIAS DEBIDO AL FETO

En primer lugar se valorara al pasajero.

Presentación de cara

La presentación de cara se genera cuando la cabeza fetal se deflexiona porcompleto. Se presenta en menos de 1% de los partos. Puede ser a) primaria ob) secundaria.


a) En la primaria la cabeza fetal está deflexionada desde antes del encaja-miento, lo que se debe a la existencia de alguna alteración que la obli-ga a adoptar tal presentación como en el caso del bocio congénito.

b) La causa más frecuente de la presentación de cara de tipo secundarioresulta por la presencia de la pelvis platipeloide, esto en razón de undiámetro anteroposterior algo reducido, lo que obliga a la presentacióna extenderse. Otros factores son la multiparidad con úteros de tonici-dad “flexible”; la presencia de tumores pélvicos que modifiquen laentrada pélvica; las malformaciones de la cabeza como la dolicocefalia;algunos otros factores son el polihidramnios, el oligohidraminios y laplacenta previa.

Esta distocia puede valorarse en forma clínica a través del abdomen materno:entre la cabeza y el dorso fetal se forma una depresión muy marcada que seconoce como signo del hachazo. Al tacto es más fácil el diagnóstico puestoque no se toca lo redondo, regular y resistente de la presentación de vértice,sino la presencia de pequeñas salientes, y entrantes, encontrando una conve-xidad más o menos uniforme y en medio una sutura interfrontal, y es posiblehasta alcanzar el “rombo” de la fontanela anterior. Por debajo del frontal seencontrará una estructura piramidal que resulta la raíz de la nariz y más abajolas fosas nasales; una depresión llamará la atención, resultando ser la boca ydentro de ella las arcadas dentarias; fuera de la boca el mentón; también esposible tocar los malares e inclusive las órbitas. El punto toconómico de lapresentación es el mentón, y de éstas la mento-derecha posterior es la másfrecuente y luego la mento-izquierda posterior (figura 18-1).

Por otra parte cabe mencionar que la cara del producto con frecuenciasufre traumatismo durante el trabajo de parto y a la hora del tacto esa carahinchada puede confundirse con una presentación pélvica.

Mecanismo de trabajo de partoLa mayoría de las veces la deflexión cefálica es secundaria, pasando del diá-

metro suboccípitofrontal a occípitofrontal, de ahí a occípitomentoniano y alfin a submentobregmático que es el diámetro que preside el encajamiento yque mide 9 a 9.5 cm. En este tipo de presentación también se debe conside-rar el diámetro bitemporal que mide de 6 a 8 cm. Entonces resulta que a dife-rencia de la presentación de vértice en donde la cabeza se flexiona, en la decara se extiende o deflexiona. El encajamiento se realiza en uno de los diá-metros transversos o en uno de los oblicuos, como el diámetro en donde serealiza con mayor frecuencia el encajamiento en la presentación de vértice esla OIA; en la de cara es la mento-derecha posterior (MDP). No hay movi-miento de asinclitismo, comienza el descenso, por un momento dicho descen-so se realiza en este diámetro submentobregmático, la situación comienza acambiar en cuanto la cabeza y cuello han descendido y entonces entra enjuego el tórax y ahora lo que presidirá la progresión del feto dentro de la

Alteraciones del parto y del alumbramiento • 255

excavación pélvica será el presternosincipital, diámetro que puede llegar amedir más de 13 cm y crear una desproporción feto-pélvica, pero por fortunala cara del feto casi ha llegado al estrecho inferior y se lleva a cabo la rotacióninterna al punto de que el mentón termina por engancharse en el subpubis yla cabeza realiza entonces un movimiento de flexión para su expulsión; estosucede cuando el encajamiento se realiza con el mentón en anterior, perocuando es en posterior la cabeza fetal debe girar hasta poner el mentón enanterior, lo cual puede generar un trabajo de parto prolongado y un partodifícil (si es que no termina en una desproporción).

En relación al desprendimiento éste se realiza por un movimiento de fle-xión cefálica, una vez fuera la cabeza realiza los movimientos de restituciónrotación externa (que corresponde a la rotación interna de los hombros) y losdemás movimientos que en la de vértice.

Con relación a este tipo de presentación existen algunas maniobras, lasmás frecuentes son:

• Maniobra de Pinard. Existiendo ya una dilatación avanzada se busca conlos dedos índice y medio a la fontanela anterior, haciendo presión en talsentido, con lo que se intenta provocar la flexión cefálica; al mismo tiem-po con la otra mano y a través del abdomen se presiona el occipucio.

• Maniobra de Thorn. Se realiza con dilatación completa y presentación alta;requiere analgesia obstétrica. Se introduce la mano en canal de parto yapoyándola sobre los malares del feto se intenta la flexión cefálica, y conla otra mano por vía abdominal se realiza presión sobre el occipucio.©

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Figura 18-1. A) Presentación de cara punto toconómico el mentón. B) Imagen later-al en la presentación de cara.

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Estas maniobras poco utilizadas pueden en un momento urgente tener suaplicación, pero no debe insistirse, pues al fin algo ha sucedido para que seesté dando dicha condición. Se habla también de la aplicación del fórceps conpresentación en tercer plano, aun cuando cabe la aplicación del mismo; si seha llegado a tal punto del descenso se debe realizar una amplia episiotomíay animar a la paciente para que de su mejor esfuerzo.

Presentación de frente

Esta presentación es poco frecuente y ofrece el mayor diámetro posible quees el occípitomentoniano que mide alrededor de 13 cm; por eso sólo en loscasos en los que la cabeza fetal es pequeña, la pelvis muy grande o ambos esposible el parto; la regla es que se produzca desproporción de tipo adquirido.

Las causas de este tipo de presentación son semejantes a las de cara.El diagnóstico se realiza al tocar (tacto vaginal) de manera franca el breg-

ma, la frente e inclusive orbitas y raíz de la nariz, este último es el puntotoconómico de la presentación y basándose en este punto se realizan todoslos movimientos que ya se han descrito en la presentación de cara.

Algo que se produce con frecuencia en estos casos es la presencia delcaput succedaneum, lo que provoca deformación tal que por exploraciónvaginal resulta difícil identificar estructuras.

Posición occípito-posterior

Se llama posición occípito-posterior (figura 18-2) cuando la cabeza fetal seencaja con el occipucio dirigido hacia alguno de los cuadrantes posteriores:occípito izquierda posterior (OIP), occípito derecha posterior (ODP), occí-pito sacra (OS). Por lo regular en 80% de las variedades posteriores y en eltranscurso del trabajo de parto el feto rota dentro de la excavación pélvicahasta hacer coincidir el occipucio con el subpubis. Este tipo de encajamien-to se observa con mayor frecuencia en la pelvis de tipo antropoide, en dondeel diámetro mayor es el anteroposterior; los diámetros oblicuos y el transver-so resultan los más cortos.

A nivel clínico se puede sospechar de una occípito-posterior al valorar elabdomen materno con las maniobras de Leopold y encontrar menos conve-xidad y más partes fetales; este contorno abdominal no es invariable y muchomenos resulta un signo patognomónico.

Hallazgos a la exploración vaginalPara poder realizar un buen diagnóstico se requiere de una dilatación cervi-cal de por lo menos 5 cm y que además dicho cuello esté flexible y anterior.Como se ha mencionado en otro capítulo al realizar el tacto vaginal se bus-can suturas y es así como se llega a la fontanela anterior y posterior. En estetipo de posición cefálica es más fácil encontrar la fontanela anterior que laposterior. Otro hecho que debe alertar sobre esta posición es encontrar anivel clínico una pelvis antropoide.


Atención del partoSe espera tanto un trabajo de parto como un parto prolongado. Se han echa-do mano de diversas maniobras como: la rotación manual que consiste enagarrar a la cabeza fetal con una mano y rotarla, tratando de hacerla anterior,por ejemplo si es una ODP se rotará al mismo tiempo que un ayudanteempuja al feto (a través del fondo uterino) hacia abajo; el éxito de estamaniobra va de la mano de la aplicación de un fórceps previa y generosa epi-siotomía media lateral.

Si bien no es elevada la mortalidad (menos de 2%), la morbilidad si loes, por ello muchos obstetras optan por realizar operación cesárea.

Posición occípito-transversa persistente

La cabeza fetal se encaja en un diámetro transverso o en un diámetro obli-cuo, así desciende dentro de la excavación pélvica pero al llegar al estrechoinferior debe rotar de tal manera que haga coincidir el AP de la presentacióncon el AP de la salida pélvica; cuando esto no se realiza de manera espontá-nea y lleva así 30 min, entonces se sospecha que exista esta alteración: occí-pito-transversa persistente. Se presenta casi en exclusiva por dos situaciones:

1. Ha perdido eficacia la actividad uterina. El diagnóstico se realiza concierta facilidad si se ha llevado a cabo un buen seguimiento del trabajode parto. La solución será la hidratación y administración de sustratocalórico adecuado seguida de la administración de oxitocina en infusión.©

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Figura 18-2. Se esquematiza variedad de posición occípito-posterior.


2. Por que el tipo de pelvis no permita la rotación, como es el caso de lapelvis platipeloide, cuyo diámetro mayor es el transverso siendo el diá-metro menor el anteroposterior, de tal manera que de manera simplela cabeza no tiene espacio para rotar hacia delante; esto también suce-de en las pelvis de tipo androide, que dicho sea de paso resultan laspeores pelvis, de tal manera que en un producto de término con buenpeso y pelvis androide se realizará operación cesárea.

El manejo de este tipo de posición es (siempre y cuando la actividad uterinasea correcta y la pelvis ginecoide) la aplicación de fórceps tipo Kielland pararotar y extraer, algunos sólo lo usan como fórceps rotador y aplican fórcepstractor como el Simpson.

DISTOCIA DE HOMBROS

Esta es una de las más temidas distocias por las múltiples complicaciones quese pueden presentar en el parto.

Definición

Es la detención del parto espontáneo por el impacto del hombro anteriorcontra la sínfisis del pubis. La frecuencia es de 0.2 a 1%.

Factores de riesgo:

• Macrosomía fetal.• Cierta estrechez pélvica o tipo de pelvis platipeloide.• Obesidad materna.• Diabetes mellitus.• Embarazo prolongado.• Ganancia ponderal materna excesiva.• Antecedente de distocia de hombro en parto previo.• Antecedente de hijos macrosómicos.• Trabajo de parto prolongado.• Descenso lento de la presentación.

Manejo de la distocia de hombros Tracción hacia abajo. Una vez que se observa que hay problemas para extraerlos hombros del feto con las maniobras habituales, se procederá a meter unamano, la que está frente al dorso fetal (mano izquierda si el dorso está a laderecha y viceversa) lo más profundo que se pueda, en dirección del hombroanterior y se desciende (no se jala) con cuidado, previa y amplia episiotomíamedia lateral (nunca media) (figura 18-3).

Maniobra de McRoberts. Consiste en flexionar de forma exagerada laspiernas de la paciente, hasta casi quitar las piernas de las pierneras y dirigir-las de manera lateral hacia el vientre materno; esta maniobra rectifica el sacrorespecto a la columna lumbar, eso hace que rote la sínfisis hacia arriba con la


disminución de su ángulo de inclinación liberándose el hombro anteriorimpactado. Cabe mencionar que esta maniobra se realiza junto con la presiónsuprapúbica que con el puño realiza el ayudante con el afán de enganchar alhombro anterior en el subpubis.

Maniobra de Woods. Los dedos índice y medio se colocan sobre el hom-bro posterior del producto y al mismo tiempo se le provoca rotar, mientrasque un ayudante realiza presión suprapúbica. Si la espalda del feto mira haciala izquierda la mano a utilizar es la derecha y viceversa (figura 18-4).

Extracción del brazo posterior. Requiere que la parturienta esté aneste-siada. Si el dorso fetal mira hacia la izquierda la mano a utilizar será laizquierda y viceversa; se realizará la maniobra por la cara ventral del produc-to, se desliza la mano a partir del hombro posterior hasta la fosa precubital yse flexiona el brazo; esto se logra haciendo presión, guiándose con el dedoíndice, una vez logrado esto se toma el antebrazo y junto con la mano corres-pondiente se le hace pasar por el tórax y por la cara hasta su extracción; conel hombro, el brazo y la mano posterior fuera, los diámetros se reducen enforma dramática y nace el hombro anterior con facilidad (figura 18-5).

Maniobra de presión suprapúbica. Esta maniobra se realiza por lo gene-ral cuando las maniobras de tracción hacia abajo y de McRoberts por sí solasno han generado la respuesta esperada y entonces se hacen en forma simul-©

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Figura 18-3. Descenso del hombro anterior auxiliados con la mano.


Figura 18-4. Representación esquemática de la maniobra de Woods.

Figura 18-5. Extracción del hombro posterior.


tánea con la de presión suprapúbica. Esta maniobra intenta desenganchar alhombro anterior del pubis dirigiéndolo hacia abajo, lo que reduce entoncesel diámetro biacromial (figura 18-6).

Maniobra de Rubin. Es semejante a la Woods, la diferencia es que latracción se ejerce sobre el hombro anterior en lugar del posterior.

Maniobra de Zavanelli. Consiste en casi introducir al feto de nuevo enla excavación pélvica tratando de seguir los pasos del trabajo de parto perode manera inversa para al final realizar operación cesárea (figura 18-7). Nosiempre se tiene éxito, en un estudio de 103 pacientes se logro esta maniobraen 91%; hubo 14 productos que al final murieron y 10 neonatos tuvieronsecuelas neurológicas significativas. Es indudable que este procedimiento serealiza bajo el efecto materno de la anestesia y una buena relajación uterinaque se puede lograr con betamiméticos del tipo de la orciprenalina IV o bienla nitroglicerina IV a dosis única de 50 μg

Rescate abdominal. Cuando todas las maniobras han fracasado sóloqueda el rescate abdominal, que consiste por un lado en que el partero hagala maniobra de extracción del hombro posterior mientras que otro médicoopera por vía abdominal, realiza incisión uterina y empuja en forma directael hombro anterior hacia abajo para desprenderlo de la sínfisis (figura 18-8).

Otros procedimientos. Puede realizarse sinfisiotomía materna o la frac-tura intencional de la clavícula fetal.

Figura 18-6. Maniobra de presión suprapúbica.


Figura 18-7. Maniobra de Zavanelli.

Figura 18-8. Rescate abdominal.


Las lesiones tanto maternas como del recién nacido son muy variables,pero por fortuna muchos casos se resuelven con las primeras cuatro manio-bras enunciadas, sin lesiones maternas ni en el recién nacido y sólo con la pre-ocupación del partero.

Las principales lesiones en el producto son de tipo neuronal, tanto peri-férica como central, lesión a tejido blando, fracturas e inclusive la muerte; enla madre las lesiones pueden ser desde mínimas hasta grandes desgarros ute-rinos y vaginales, la sombra de la muerte también está presente en ella.

DISTOCIA DEBIDO A FUNCIONAMIENTO ANÓMALODEL ÚTERO

Ahora se valora la disfunción de la potencia.Distocia de origen uterino significa que no existe una adecuada función del

componente motor del útero y cabe decir que se puede considerar esta anorma-lidad siempre y cuando no exista alguna alteración en cualquiera de los otros com-ponentes. Para fines de este tema es conveniente hacer énfasis en lo siguiente

1. La hidratación y la ingesta de alimentos. Es común que en cuanto lamujer comienza a tener las primeras molestias dolorosas, ya no se digade trabajo de parto sino de la etapa prodrómica, ella misma, o másgrave aún, el médico indique ayuno total y que al final se le interne yle administren una solución para vena permeable.

2. Mucho se ha mencionado que la deshidratación, la falta de aporte calóri-co y el trabajo de parto de más de 12 h generan cansancio uterino, hechoque si bien se dice no está demostrado, en realidad cualquier obstetra hasido testigo del mismo durante el trabajo de parto, el parto y posparto.

3. El estrés de la parturienta tiene una influencia importante en la presen-cia de la contractilidad uterina anómala.

4. La infección uterina de igual manera.5. Hay disfunción uterina cuando existe infiltración sanguínea entre las

fibras musculares como sucede en el DPPNI.6. La administración de fármacos como los antihipertensivos que impiden

la salida de calcio del sistema retículo sarcoplásmico.7. El bloqueo peridural, más bien cuando el anestesiólogo en lugar de uti-

lizar dosis analgésica utiliza anestésicas.

Se deben de reconocer las características básicas que pronostican un buentrabajo de parto como son:

• Cuando la mujer comienza el trabajo de parto con el cérvix blando,semiborrado dehiscente a 2 cm, con presentación cefálica abocada omejor aún, encajada.©

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• Que existan de 3 a 5 contracciones en 10 min, y cada contracción durepor lo menos 30 a 40 seg, con una intensidad de ++.

• Que el tono uterino sea normal.• La presentación debe amoldarse a la parte inferior del útero, esto es,

sobre el segmento y sobre el cérvix, este último no debe estar holgado.• El trabajo de parto debe seguir un patrón determinado como ya se expli-

có cuando se habló de la curva de Friedman.

A nivel clínico se debe sospechar de disfunción uterina cuando:

1. La contractilidad uterina es poco intensa.2. La frecuencia de las contracciones se van haciendo cada vez más pro-

longadas.3. Es evidente que hay incoordinación en la frecuencia e intensidad de las

contracciones.4. La dilatación cervical no se va dando como lo esperado.5. Se observa anormalidad en la evaluación del partograma.

Cuando se encuentra aparente disfunción de la contractilidad uterina, lo pri-mero que se debe de hacer es reconsiderar el caso, plantear algunas pregun-tas, por ejemplo:

• ¿Está bien hidratada la paciente?• ¿Tiene buen aporte calórico?• ¿La posición espacial de la cabeza fetal dentro de la pelvis materna es la

adecuada?• ¿No se trata de una desproporción feto-pélvica primaria o adquirida?• ¿Se está seguro del tipo de pelvis materna?• ¿Hay algún problema con las partes blandas de la pelvis?• ¿Está vacía la vejiga?• ¿Cuál es el estado general de la parturienta?• ¿Cuál es el estado del feto?• ¿Será necesario hacer uso de placas radiográficas?

En caso de que exista incoordinación uterina, lo que se conoce como distociadebido a inercia uterina secundaria, se deben llevar a cabo las siguientes medidas:

1. Administrar soluciones para hidratación así como sustrato energéticocomo puede ser la solución mixta l 000 mL para 8 h.

2. El decúbito lateral izquierdo y el semifowler.3. Calmar a la paciente aprensiva, infundirle confianza.4. Que la vejiga esté vacía para que ésta no sea un obstáculo al progreso

de la cabeza fetal.5. Que el recto esté vacío, si no es así, indicar el enema.


6. La amniotomía resulta un excelente método para mejorar la actividaduterina.

7. El uso de la oxitocina. La administración de este polipéptido debe reu-nir ciertas condiciones básicas:a) Se debe tener la certeza de que el trabajo de parto es ineficaz. Se con-

cluye esto una vez de que por lo menos durante media hora se estuvovigilando la actividad uterina, con marcaje personal, la mano puestasobre el fondo y parte anterior del cuerpo uterino y sin quitarla de ahí.Cabe mencionar que administrar oxitocina en pacientes con trabajo departo normal es totalmente antifisiológico y en potencia peligroso.

b) No debe utilizarse si hay sospecha de desproporción cefalopélvica(DCP).

c) La madre en general y el útero en especial deben estar en buenascondiciones.

d) Que el feto esté en buenas condiciones.e) En mujeres con riesgo elevado (preeclámpticas, pacientes con ciru-

gía uterina previa, grandes multíparas, diabéticas, entre otras) queson sometidas a conducción del trabajo de parto, deben ser vigiladaspor personal experimentado: obstetras, residentes de tercer o cuar-to año de la especialidad.

f) La administración de oxitocina conlleva un compromiso irrevocablepara con el binomio y no debe administrase si no hay el personaladecuado para la vigilancia. No es justificable administrar oxitocinay dejar abandonada a la paciente.

TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

Cuando la parturienta lleva 15 h de trabajo de parto efectivo, se trata de untrabajo de parto prolongado, pero el foco rojo se evidencia hacia las 12 h deevolución. Se supone que es improbable llegar hasta este punto puesto quese ha estado pendiente de la vigilancia de la actividad uterina documentán-dola en el partograma. Este tipo de distocia es más frecuente en las comuni-dades rurales.

Las causas del trabajo de parto prolongado son múltiples y van desde laineficacia de la actividad uterina, vicios de presentación, alteraciones del cér-vix hasta la desproporción feto-pélvica.

Los riesgos de llegar hasta este punto son múltiples: las lesiones fetalescomo el caput, el cefalohematoma, mayor incremento de la distocia de hom-bros y el sufrimiento fetal. En cuanto a la posibilidad de lesiones maternas:ruptura uterina, infección, hipotonía uterina posparto.

La presencia de este tipo de complicación por lo habitual se resuelve através de la cesárea, la cual también presenta muchos riesgos, entre los másfrecuentes son: encontrar un segmento edematizado, friable, de fácil sangra-do, que incrementa las posibilidades de desgarros; es frecuente la hipotonía,©

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que no siempre se resuelve con el uso de oxitócicos; la sombra de cesárea-his-terectomía, o en el caso del parto de la histerectomía obstétrica siempre estápresente, por ello cuando se decide realizar operación cesárea se deberá con-tar con estudios de laboratorio como la BH, TP, TPT, plaquetas, grupo y Rh,así como el cruce urgente de dos unidades de concentrado eritrocitario. Estasmujeres tienen alto riesgo de infección ya que por lo general, han sido mul-titactadas por lo que se consideran como en potencia contaminadas y por lotanto se utilizarán antibióticos.

DISTOCIA POR ANILLOS

Anillo de retracción fisiológica. Es normal y es el resultado de la unión delsegmento superior con el inferior.

Anillo de retracción patológica. Se da como resultado de una despropor-ción feto-pélvica, consiste en la acentuación exagerada del anillo deretracción fisiológica. Se le conoce también como anillo de Bandl.

Anillo de contracción. Es raro, es grave. Se produce como consecuenciadel trabajo de parto prolongado con fuente rota. Consiste en que elútero se ciñe al contorno fetal.

En el caso de anillos anormales el tratamiento siempre es la cesárea.

DISTOCIA DE PARTES BLANDAS

Este tipo de distocia es más bien infrecuente y puede tener diversos orígenescomo son los tumores uterinos o anexiales, aunque rara vez también se hanconsiderado a los tumores retroperitoneales los cuales están involucrados enla medida en que sean intrapélvicos, ya que esta es la única manera de pro-vocar obstrucción al paso del producto por el canal de parto. La causa másfrecuente de distocia de partes blandas sigue siendo la atención incorrecta deltrabajo de parto, sobre todo en el medio rural y por parte de las parterasempíricas; cualquier obstetra que ha trabajado en algún hospital civil podráatestiguar esta verdad. Si bien la partera empírica resultó la primera piedra ybase de la ciencia, y arte de la obstetricia y que todas merecen respeto y algu-nas hasta admiración, en la medicina moderna deben ser la última y no la pri-mera opción en cuanto a la vigilancia y la atención del parto se refiere. Eneste mismo tenor las parteras empíricas requieren de adiestramiento por per-sonal profesional, hasta donde se ha logrado observar dicho adiestramiento esimpartido por personal de enfermería que jamás ha atendido un parto y lapartera empírica al final del curso se lleva la errónea idea de que ahora es másexperta y como muestra de su saber exhibe credencial otorgada por institu-ciones publicas. La distocia de partes blandas resulta peligrosa tanto para unparto normal como para la cesárea. El riesgo de mayores lesiones, hemorragiay mayor intervención quirúrgica es más la regla que la excepción.


En cuanto al manejo de estos casos resulta imposible establecer un planespecífico, la decisión final dependerá de las circunstancias, de cada caso enparticular. La morbimortalidad se incrementa de forma importante.

PARTO PRETÉRMINO

El análisis del parto pretérmino es motivo de todo un curso, se trata de untema complejo, encontrando diferencia de opiniones en diversos libros ypublicaciones. El propósito de este tema está relacionado a la atención delparto aunque es inevitable hacer un breve resumen del tema.

El parto pretérmino es aquel que se produce entre la 21 y 37 semanasde gestación.

Resulta la complicación más frecuente del último trimestre del embara-zo en donde alcanza una proporción de hasta 15%.

Etiología

En las dos terceras partes de los casos se ignora el motivo, en 20% lo consti-tuye la ruptura prematura de membranas.

Entre los factores maternos involucrados están la infección cervicovagi-nal, urinaria y la neumónica, la insuficiencia cervical, otras enfermedadescomo la diabetes, la hipertensión, el síndrome de Cushing, hipertiroidismo,malformaciones uterinas, trauma abdominal, manipulación uterina duranteotro tipo de cirugía abdominal, inclusive las situaciones muy estresantes hansido involucradas.

En cuanto al feto como causante de contracciones uterinas: el embarazomúltiple, hidramnios y la infección fetal entre otros.

Las anormalidades de la placenta también han sido consideradas en elparto pretérmino como es el caso del desprendimiento prematuro de placenta.

Existen también factores de riesgo como son mujeres menores de 20años o mayores de 35; peso menor de 45 kg; un dato frecuente lo constituyela ausencia de control prenatal, el antecedente de aborto, parto pretérminoprevio y mujer fumadora entre otros.

En cuanto al parto pretermino se recomienda lo siguiente:

• Tratar de identificar la o las causas para así poder tomar acciones correc-tivas; por ejemplo si la paciente tiene pielonefritis instalar tratamientocon antibióticos.

• Valorar el estado general de la paciente y del feto, a través de la clínica, losestudios de gabinete y laboratorio necesarios, nunca deben de faltar BH,tiempo de protombina, química sanguínea, grupo y Rh, examen generalde orina. Si se sospecha de un problema tiroideo solicitar un perfil tiroi-deo, si se trata de preeclampsia un perfil toxémico, entre otros.©

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• Realizar la valoración obstétrica. Determinando la presentación, situa-ción y posición del feto, la efectividad del motor uterino y las condicio-nes cervicales.

• Para permitir el parto es fundamental que la presentación sea cefálica,en los fetos pretérmino la presentación encontrada con mayor frecuen-cia es la pélvica y durante el parto esta parte fetal se expulsa de mane-ra fácil, no así la cabeza, claro está que se individualizará cada caso, asípor ejemplo no importa si el feto de 21 semanas se expulsa en pélvicoo en cefálico.

• Evaluar la posibilidad de la viabilidad fetal al tomar la decisión en cuan-to a cual será la vía de nacimiento

• Conocer las circunstancias del hospital: ¿se cuenta con pediatra para laatención del recién nacido?, ¿se cuenta con lo básico para mantenerestable al recién nacido?, entre otros aspectos.

• Si en el parto con producto de término se lleva a cabo una vigilanciaadecuada, en el pretérmino con mayor razón, hay que recordar que aúnno es tiempo de que nazca, por ello este producto es frágil, lábil y conmayor posibilidad de que sufra alteraciones de diversa índole durantey en el parto.

• En el trabajo de parto las membranas no deben de romperse hasta que noesté bien avanzada la dilatación para evitar el trauma en la presentación.

• Realizar una episiotomía amplia, de esa manera se facilitará la expulsiónde la cabeza reduciendo así las posibilidades de traumatismo en lamisma.

• En la sala de partos estará presente un anestesiólogo.• El parto pretérmino debe ser atendido por el obstetra o por el residen-

te de mayor jerarquía.

La atención del recién nacido estará a cargo del pediatra o del residente demayor jerarquía quién con anterioridad debe estar enterado de la proximidaddel parto.

ACCIDENTES DE CORDÓN

Los accidentes de cordón son alteraciones que se pueden presentar duranteel trabajo de parto dentro de los cuales se encuentran los siguientes:

1. Nudos verdaderos.2. Circular de cordón a cuello y a cuerpo3. Procúbito, procidencia y prolapso de cordón4. Brevedad de cordón.

Existen los falsos nudos, que son normales, pero de vez en vez se encuentrannudos verdaderos, muchas veces asociados con cordones largos. En la expe-


riencia del autor de 18 años como obstetra y de haber sido adscrito en cincohospitales públicos, sólo ha visto cinco nudos verdaderos, todos flojos y quemás bien resultaron hallazgos del parto. Se ha descrito muerte fetal si el nudose aprieta (figura 18-9).

Es mucho más frecuente encontrar el cordón alrededor del cuello fetal,cuando la circular de cordón está floja ni siquiera se sospecha. Algunos datosclínicos pueden sugerir esta entidad:

a) Durante la contracción uterina hay presencia de deceleraciones de laFCF.

b) Durante el periodo expulsivo la cabeza fetal desciende normalmentepero posterior a la contracción la presentación asciende más de lo espe-rado.

c) La posición anómala persistente de la cabeza fetal.

En el momento actual el diagnóstico es de manera relativa sencillo, inclusiveantes de que se inicie el trabajo de parto a través del estudio ultrasonográfi-co, máxime si se cuenta con dopler color.

La circular de cordón no es indicación absoluta de cesárea, después deuna buena evaluación obstétrica lo que sigue es vigilar de forma estrecha eltrabajo de parto; la siguiente conducta dependerá de la evolución clínica.Cuando la cabeza es expulsada se debe aflojar el cordón con el dedo índice

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Figura 18-9. A) Nudo falso. B) Nudo verdadero.

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unos 6 a 10 cm (figura 18-10), y si esto no es posible por lo apretado, enton-ces sobre el cuello y con mucho cuidado se pinza y corta el cordón para deinmediato después extraer el resto del cuerpo del producto.

- Procubito de cordón. Con las membranas integras, el cordón está a laaltura de la cabeza.

Figura 18-10. Manejo de la circular de cordón a cuello en la atención del parto.


- Procidencia de cordón. Con las membranas integras el cordón está pordelante de la cabeza fetal.

- Prolapso de cordón. Con las membranas rotas, el cordón esta por delan-te de la cabeza (figura 18-11).

El prolapso de cordón es más frecuente en los casos de situación transversa,presentación pélvica, polihidramnios, ruptura precoz de membranas, rupturaartificial de membranas, sobre todo si la presentación no está encajada y elpartero desgarra a las membranas con el amniótomo en lugar de hacerle unpequeño agujero, y permitir que el líquido se escape de modo gradual, favo-reciendo la descompresión, así como el abocamiento cefálico en forma pro-gresiva.

El diagnóstico es evidente al observar o sentir al cordón en vagina o envulva, si no se observa del todo se puede sentir el pulso de los vasos umbili-cales. El problema fundamental consiste en que el cordón se aprisiona entrela presentación y las partes maternas, reduciéndose hacia el feto el aporte deoxígeno y con ello todas sus consecuencias. incluyendo la mortal.

El tratamiento siempre será la cesárea de urgencia. Una vez que se hahecho el diagnóstico, con feto vivo, un médico introduce los dedos en la vagi-na y rechaza en forma suave pero con firmeza a la presentación con el afánde liberar al cordón de cualquier presión, y no retirará los dedos hasta que elcirujano atrape con su mano a la presentación en el transcurso de la cesárea.

La brevedad de cordón es muy infrecuente, a nivel clínico se puede sos-pechar cuando la presentación asciende mucho después de la contracción.Los accidentes más graves son el desprendimiento del cordón en su baseumbilical o el DPPNI. El diagnóstico definitivo se realiza más bien en retros-

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Figura 18-11. A) Procidencia de cordón. B) Prolapso de cordón.

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pectiva cuando se hace la cesárea bajo otro diagnóstico presuncional y seencuentra el hallazgo en el transoperatorio.

ALTERACIONES DEL ALUMBRAMIENTO

Durante el alumbramiento se pueden presentar diversos problemas, la mayo-ría de ellos evitables y en general producto de una mala atención obstétrica.

Ruptura de cordón

En algunas ocasiones durante la atención del alumbramiento se rompe el cor-dón, si bien es cierto que hay cordones delgados e inserciones marginales yque estos predisponen al accidente ya mencionado, en la mayoría de las vecesla ruptura del cordón se debe a una tracción exagerada del mismo. El médi-co novato con iniciativa, el nervioso, el desesperado, jalonea el cordón y nosólo puede romperlo sino dar lugar a otra patología conocida como inversiónuterina.

Retención de fragmentos placentarios o de membranas

En la mayoría de los casos las mismas causas que en la ruptura del cordón sonaplicables a la retención de fragmentos.

Fijación anómala de la placenta

De forma normal una capa de decidua separa las vellosidades placentarias delmiometrio, cuando las vellosidades y aún con más frecuencia la masa placen-taria invade al miometrio se dice que hay una placenta acreta, increta o per-creta (figura 18-12).

• Placenta acreta. Invasión superficial al miometrio.• Placenta increta. Invasión al músculo uterino.• Placenta percreta. La placenta penetra en forma profunda en el miome-

trio hasta llegar al peritoneo visceral.

La frecuencia es de alrededor de 1 por cada 2 000 partos y de ellas la placen-ta acreta constituye el 80% de los casos, seguida de la increta en 15% y la per-creta en 5%.

La razón de esta implantación anormal no es del todo conocida, se men-ciona que el trofoblasto tiene gran capacidad invasiva o bien que hay undefecto en la formación de la decidua que permite tal invasión.

Se sabe que estas entidades son más frecuentes en pacientes con antece-dentes de múltiples legrados uterinos, cesárea anterior, placenta previa y mul-tiparidad.


El diagnóstico es clínico y los datos durante la atención del alumbra-miento, en el momento actual es posible suponerlo a través del estudio ultra-sonográfico y en especial con el uso del Doppler color.

Se sospecha a nivel clínico de una placenta acreta cuando después de 40min posparto no se ha presentado el alumbramiento y además puede existir unsangrado activo de magnitud variable; ante esta circunstancia es habitual que elobstetra solicite el apoyo del anestesiólogo y pretenda desprender la placenta enforma manual, encontrando que durante la maniobra no es posible encontrar unplano de separación y peor todavía, si se insiste en provocar tal desprendimien-to se incrementa aún más la hemorragia. Cuando la implantación anormal no estotal y es de tipo acreta muchas veces es posible separar la placenta y en el sitiode implantación se tocan como lengüetas de tejido uterino, es fundamental enel posparto realizar enérgico masaje uterino y la administración de 20 a 30 U deoxitocina en solución glucosada o mixta de 1 000 mL y a goteo rápido, e inclu-sive es válida la administración de ergonovina IM o hasta IV; es de gran impor-tancia la vigilancia estrecha de la parturienta en las siguientes horas. Cuandodespués de 2 o 3 intentos no es posible despegar a la placenta, y peor aún, lahemorragia se incrementa ya no se deberá perder el tiempo, es necesarioadministrar líquidos IV tipo Hartman, el cruce de por lo menos 2 U de con-centrado eritrocitario y preparar a la paciente para histerectomía. Se ha men-cionado que cuando sólo un fragmento placentario está involucrado en estaanormalidad, el útero está contraído y la paciente desea conservar la fertili-dad, se puede considerar un manejo conservador.

Inversión uterina

Se trata del prolapso del fondo uterino a través del cérvix. Se clasifica encompleta e incompleta.©

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Figura 18-12. A) Placenta acreta. B) Placenta increta. C) Placenta percreta.

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Inversión completa. En este caso todo el fondo uterino se invierte y seexterioriza por la vagina.

La inversión incompleta se divide en primero, segundo y tercer grado.

• Primer grado: el fondo uterino se extiende dentro del cérvix pero no losobrepasa (figura 18-13).

• Segundo grado: sobrepasa al cérvix pero no más allá del periné.• Tercer grado: va más allá del periné pero sin llegar a ser total.

Incidencia Existen diversas cifras reportadas en la literatura desde 1 por cada 4 000 par-tos, hasta 1 por cada 100 000.

EtiologíaLos padecimientos que pueden predisponer a esta enfermedad son: debilidadcongénita del miometrio o de los ligamentos suspensores del útero, antece-dente previo de inversión uterina, acretismo placentario, anormalidad congé-nita del útero, presión constante e intensa del útero. La causa más común sedebe a la mala atención obstétrica y está relacionada con la tracción exagera-da del cordón umbilical estando la placenta aún adherida al útero.

TratamientoEl éxito depende de: 1) Reconocimiento inmediato del problema. 2) Laacción inmediata.

Figura 18-13. Inversión uterina de primer grado.


- Primera maniobra: con el puño se alcanza el fondo de saco posterior, demanera lenta, gradual y eficaz se va empujando hacia adentro al fondouterino en dirección de su eje longitudinal.

- Segunda maniobra: en caso de que la primera maniobra no funcione sesolicita al anestesiólogo la administración de algún agente que provo-que la relajación uterina como el halotano, y con el puño se realiza lamaniobra ya descrita (figura 18-14).

Cabe mencionar que si la placenta aún está adherida no debe intentarse sudesprendimiento; una vez que el útero está en su lugar se procederá enton-ces a retirarla de forma manual.

Existen otras maniobras que son de índole quirúrgico cuando las dos pri-meras no han funcionado.

El choque neurogénico, hipovolémico o ambos es común en estos casos,de ahí la necesidad de la administración de líquidos, sangre, oxígeno e inclu-sive el uso de antibióticos.

La morbimortalidad está en relación a la gravedad del caso y a la opor-tunidad en la intervención.

Lo ideal es que no se presente este problema, para ello se atenderá demanera correcta el alumbramiento, siguiendo los principios básicos y echan-do mano de la paciencia, y la prudencia.©

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Figura 18-14. Se esquematizan las maniobras para la corrección de la inversión uterina.


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19Hemorragia obstétrica

Luis Espinosa Torres Torija, Brenda Salas Fuentes

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La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de muerte maternaaún en países desarrollados. Al año se estiman cerca de 150 000 muertesmaternas por esta causa alrededor del mundo. En México es la segunda causade muerte materna, y esto es lamentable ya que una gran proporción de estasmuertes son prevenibles en su totalidad; la decisión y el tratamiento oportu-no hacen la diferencia entre salvar la vida sin secuelas o desarrollar algúndaño a órgano e incluso morir, esto depende del abordaje de la hemorragiaposparto. Existen diferentes tipos de tratamiento, tanto médico como quirúr-gico y el objetivo de este capitulo es saber reconocer cuándo se está ante unahemorragia obstétrica y poder actuar de forma adecuada.

La hemorragia obstétrica es definida como la pérdida sanguínea de másde 500 mL después de un parto y más de 1 000 mL después de una cesárea.La pérdida que ocurre en las primeras 24 h después del parto, es la hemorra-gia obstétrica primaria y la que ocurre entre 24 h y 6 semanas del puerperiose llama secundaria.

Una mujer en el término del embarazo tiene un flujo sanguíneo uterinode 800 a 1 000 mL por min, es por eso que se encuentra en riesgo de unapérdida excesiva en el momento del parto. Sin embargo, la respuesta ante laspérdidas sanguíneas en la mujer embarazada son diferentes que en una per-sona no gestante, ya que el organismo materno sufre adaptaciones fisiológi-cas durante la gestación que la preparan para esta pérdida y éstos son lossiguientes: el volumen sanguíneo aumenta a partir de las 8 semanas de gesta-ción y alcanza su máximo entre la semana 32 y 36, siendo este aumento dealrededor de 40 a 50%; este incremento de volumen se hace a expensas deplasma y eritrocitos, sin embargo el plasma aumenta a una velocidad mayorque los glóbulos rojos y es por eso que hay una hemodilución. Entonces eseste aumento de volumen sanguíneo lo que hace que la mujer embarazadapresente signos clínicos secundarios a la pérdida sanguínea hasta que hayaperdido más de 20% de su volumen. Cuando hay una pérdida de cerca de 1 000 mL se genera taquicardia materna, con una presión arterial normal; si


el sangrado continúa la frecuencia cardiaca aumenta y puede haber hipoten-sión ortostática, cuando la pérdida es de más de 3 000 mL hay taquipnea,taquicardia a más de 140 latidos por minuto (lpm), disminución del llenadocapilar y gasto urinario disminuido. Como se observa las manifestaciones deun choque hemorrágico se presentan sólo hasta cuando hay una pérdidaexcesiva, es por eso que es un error regirse por estos signos en la pauta delmanejo; el médico siempre debe ir un paso adelante, por lo que es de vitalimportancia estimar la pérdida sanguínea en la medida que sea posible y vigi-lar el sangrado transvaginal y la involución del útero.

Los factores de riesgo para la hemorragia obstétrica son: antecedente dehemorragia posparto, edad materna avanzada, multiparidad, gestaciones múl-tiples, polihidramnios, macrosomía, trabajo de parto prolongado, parto instru-mentado, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, placentaprevia, acretismo, tratamiento anticoagulante, miomatosis uterina, vía denacimiento por cesárea, corioamnioitis y anestesia general.

Existen causas directas o específicas de hemorragia obstétrica que sedividen en primarias y secundarias, las primeras son atonía uterina, retenciónde restos placentarios, desgarros del canal del parto, inserción anormal de laplacenta, coagulopatías, embolia de líquido amniótico, e inversión uterina; ylas secundarias son: infección uterina, subinvolución y anticoagulación. Laatonía uterina es responsable de 50% de las causas de hemorragia obstétricay resulta de la sobredistensión del útero como puede ocurrir en gestacionesmúltiples, polihidramnios o macrosomía y en los casos en que el miometriose hace laxo como en el trabajo de parto prolongado, el abuso de la oxitocina,anestesia general y cuando se tuvo por alguna razón que usar tocolíticos comola terbutalina o fármacos como el sulfato de magnesio.

El trabajo de parto y el parto son actos naturales que si bien es cierto enmuchas ocasiones ni siquiera se requiere atención médica y que el productonace sin y a veces a pesar del médico, también es cierto que en otras ocasio-nes el partero resulta un verdadero salvavidas para la madre y el hijo. El partose puede dar por ejemplo como hace 2 000 años en un pesebre sin mayoresproblemas, como puede llegar a ser un acto trágico y mortal, de ahí que jamásse debe menospreciar al evento obstétrico y el médico partero tiene la obli-gación de saber por lo menos los aspectos fundamentales de la obstetricia,porque de no ser así deja de ser un auxiliar para convertirse en un riesgo parael binomio y una muestra representativa de ello lo constituyen las lesiones delcanal de parto, éstos ocupan la segunda causa de hemorragia obstétrica y pue-den encontrarse en cérvix, vagina, periné y recto.

LESIONES VULVOVAGINALES

Si bien las lesiones vulvovaginales pueden presentarse en cualquier parto, porlo general se deben a una mala atención obstétrica y con frecuencia estánrelacionadas con la expulsión brusca de la cabeza fetal, de los hombros o de

Hemorragia obstétrica • 281

ambas; estas lesiones se presentan aun cuando el médico haya practicado laepisiotomía, máxime si tal “episiotomía” resultó poco menos que un rasguñoen el periné.

Las lesiones pueden ser tan superficiales y no sangrantes que no requie-ren mayor manejo. Éstas son las más frecuentes y es habitual observarlas anivel periuretral o a nivel de los labios menores. Los desgarros perineales porlo regular son más profundos, tanto que pueden involucrar hasta el recto. Parala reparación de estas lesiones se requiere:

1. Reconocer los planos.2. Ligar y suturar cualquier vaso aislado que esté cortado y provocando

una hemorragia más allá de lo discreto.3. Si la o las lesiones son profundas solicitar el apoyo del anestesiólogo.4. La reparación se inicia de las capas profundas hacia las medias y luego

hacia los planos superficiales con la finalidad de ir suturando y hacien-do hemostasia de forma correcta, evitando los espacios muertos, con loque de esta manera se disminuye el riesgo de hematoma. Para visuali-zar bien la herida hay que separar con suavidad pero con firmeza lostejidos, suturar también con firmeza; los movimientos repetitivos, ner-viosos, la torpeza de la mano que sutura, lo único que provocará serámayor desgarro, más hemorragia, mayor tiempo quirúrgico, mayor pro-babilidad de tromboflebitis e infección, o sea mayor morbimortalidad.Adendum: Cabe mencionar que la habilidad quirúrgica se adquiere pri-mero practicando sobre telas, ligas entre otras, y luego sobre la paciente,lo contrario es criminal.

5. Usar catgut crómico de 0 a 2-0.6. Si la herida es cruenta, sangrante, friable, conviene dejar un drenaje

(como puede ser el Penrose).7. El tipo de puntos a aplicar dependerá de las circunstancias, a veces con-

viene poner puntos separados y en otras un súrgete anclado. Afrontarbien los tejidos, por planos, que no queden muy apretados ni muy flojos.

8. Es obligada la administración de soluciones parenterales, el uso de analgé-sicos IV, antibióticos y en algunas ocasiones la administración de sangre.

9. En las siguientes horas posparto es obligada la vigilancia estrecha delestado de la paciente, de igual manera de la herida ante la posibilidadde la formación de un hematoma.

10. La paciente debe permanecer internada por lo menos 24 horas.11. A su egreso se le dan indicaciones de alarma: evidencia de sangrado

activo, incremento importante del dolor, sensación de cuerpo extraño,ataque al estado general, fiebre, entre otros. Se egresa con analgésicoscomo el paracetamol, antibióticos como la penicilina, algún laxantesuave como el Psyllium plantago y cita abierta a urgencias o de no habereventualidades, en siete días para valoración clínica.©

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Lesiones de cérvix

Es común la erosión y la pequeña laceración cervical múltiple de no más de5 mm que no requieren mayor manejo.

Las lesiones más importantes se observan con mayor frecuencia en lascomisuras labiales (a las 3 y a las 9 de las manecillas del reloj).

Se sospecha de lesión cervical al observar una hemorragia de color rojobrillante, lo cual denota que es de tipo activo a pesar de que el útero está biencontraído. Para realizar un diagnóstico de desgarro cervical se requiere demanera evidente de una buena exploración, para ello se utilizan dos valvas deDoayan y 3 a 4 pinzas Forester, así como un par de paquetes de gasas.Invariablemente se debe pedir apoyo a anestesiología. La técnica se resumede la siguiente manera:

- Con la paciente en posición ginecológica y bajo los efectos del anestésico,se aplican las valvas de Doayan, se retiran del canal vaginal los restossanguíneos, con gasa montada en pinza Forester se ayuda para evaluarprimero las paredes vaginales, una por una exponiendo de forma gra-dual el tejido, dirigiendo la valva del fondo hacia fuera. Enseguida sepinza cada labio cervical, con cuidado se observa su integridad, diri-giéndola (una pinza en el labio superior y otra en la inferior) hacia lascomisuras, verificando su integridad, las pequeñas laceraciones no san-grantes no se suturan, y las que tienen un discreto sangrado, se intentacohibirlo haciendo presión hemostática, se requiere un poco de pacien-cia. Las lesiones mayores requieren reparación con puntos separadoscon crómico de 0 o 2-0; si la lesión se dirige a la profundidad de losfondos de saco en dirección del cuerpo uterino es mejor proceder arealizar laparotomía exploradora ante la posibilidad de alguna impor-tante lesión vascular, si existe la posibilidad de que con la sutura pudierahaberse involucrado al uréter conviene realizar cistoscopia e inclusivealgún otro tipo de estudio como la urografía excretora.

El manejo posterior es semejante a lo que se ha mencionado respecto a lesio-nes vulvovaginales.

Hematomas

Los hematomas por lo general se presentan después de una lesión importan-te en algunas de las estructuras del canal del parto, pero hasta en 20% segeneran sobre tejido intacto. En la mayoría de los hematomas es evidente elretardo en el manejo del desgarro o a una mala reparación de la herida.

Clasificación de los hematomas:

• Hematomas vulvares.• Hematomas vulvovaginales.• Hematomas subperitoneales.


Esta clasificación toma como punto de partida al elevador del ano, las lesio-nes que se generan debajo de él son las vulvares y las vulvovaginales, las quese presentan por arriba son las subperitoneales.

El manejo de un hematoma siempre debe ser quirúrgico y bajo aneste-sia general o regional por bloqueo peridural; el hematoma debe abrirse lo másde inmediato posible, extraer los coágulos, pinzar y ligar vasos sangrantes deregular tamaño y se resutura por planos, tratando de evitar los espacios muer-tos, por lo general se utiliza el catgut crómico del 0 y es obligado el uso dedrenaje, a veces más de uno. Algunas veces conviene dejar un taponamientocon afán compresivo sobre todo cuando el hematoma fue vaginal.

Retención de restos placentarios

Otra causa que ocupa de 5 a 10% de la hemorragia obstétrica es la retenciónde restos placentarios, y se puede identificar como una hemorragia profusa,escasa a moderada con un útero subinvolucionado que no responde a oxitó-cicos. La retención completa de la placenta es la ausencia del alumbramien-to después de 30 min, esto puede ser resultado del incarceramiento de la pla-centa, es decir un atrapamiento de la misma o de un acretismo.

ABORDAJE DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA OBSTETRICA

Primero deben identificarse factores de riesgo para hemorragia obstétri-ca en la embarazada, además de verificar su hemoglobina y si se encuentraanémica corregirla antes del parto. En una paciente con factores de riesgopara hemorragia obstétrica se deben utilizar catéteres intravenosos del núme-ro 18 al iniciar el trabajo de parto, y de inmediato después del alumbramien-to aplicar uterotónicos y masaje uterino para contraer el útero y minimizar lapérdida sanguínea. Siempre es importante que se estime la pérdida hemáticay sea anotada; esto, la mayoría de las veces es difícil pues la paciente tambiénarroja líquido amniótico y esto puede cambiar la estimación.

El tratamiento deberá ser rápido y preciso, primero identificando lacausa de la hemorragia, en caso de que ésta sea masiva debe movilizarse unequipo interdisciplinario que consta de obstetra, anestesiólogo, personal debanco de sangre, enfermería, y personal de cuidados intensivos.

La primera acción es valorar la involución del útero e identificar de dóndeproviene el sangrado, si es intrauterino o del canal vaginal, al mismo tiempo quese inicia la reposición con líquidos intravenosos. Cuando el útero no está biencontraído se debe realizar masaje e iniciar medicamentos útero tónicos. Si elútero está bien contraído entonces se hará una revisión del cérvix y del canalvaginal para identificar lesiones. Si no hay lesiones y no responde a los uterotó-nicos hay que hacer una revisión uterina para identificar retención de restosplacentarios.©

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Al mismo tiempo que se evalúa la pérdida, los signos vitales y se identi-fica la causa del sangrado, se debe iniciar la reposición que primero se hacecon cristaloides, de preferencia Ringer lactato, que es a nivel teórico mejorque la solución salina o fisiológica cuando se va a infundir un gran volumen,ya que puede causar menos acidosis iatrogénica, pues el lactato se metaboli-za a bicarbonato en el hígado. Hay que tener cuidado en la reposición vigo-rosa, ya que ésta puede generar un edema agudo pulmonar y la pacientepuérpera es una mujer en riesgo por la disminución de la presión coloidos-mótica que se presenta después del parto. De preferencia se debe vigilar elgasto urinario y la presión venosa central (PVC), el primero debe mantener-se al menos en 0.5 mL/kg/h y la PVC en 4 a 8 cm H2O. La reposición concristaloides es siempre por una regla sencilla de 3 a 1 es decir, se administratres veces lo estimado en pérdida sanguínea; ¿y porque tres veces lo estima-do en perdida?, pues por la sencilla razón de que la presión oncótica de loscristaloides es más baja que la del plasma y por este motivo con rapidez aban-donan el espacio intravascular y pasan al espacio extravascular. Los coloidespueden ser administrados en menor cantidad pero estos sí deberán tener depreferencia siempre la vigilancia de la presión venosa central para su adecua-da administración

¿Cuándo se debe decidir transfundir a una paciente? La respuesta es enfunción a la pérdida, es decir el objetivo es mantenerla entre 7 y 10 g de hemo-globina, por ejemplo si se conoce su hemoglobina previa al parto y se estima lapérdida, sabiendo que por cada 250 mL de sangre se está perdiendo de 1 a 1.5g de hemoglobina, se sabrá alrededor de cuánto es necesario transfundir. Latransfusión de preferencia deber ser con sangre del mismo tipo, en casos extre-mos se utilizan O negativo. Los concentrados eritrocitarios son los que se usande primera intención con la finalidad de incrementar estas células y por lo tantosu función en cuanto la oxigenación de los tejidos; al administrar una unidadde concentrado eritrocitario se incrementa en 1 gr la hemoglobina y en 3% elhematócrito, esto si al mismo tiempo se detiene la hemorragia.

Otro componente utilizado es el plasma fresco congelado; éste se indicaen casos de coagulopatía o cuando se realizan transfusiones sanguíneas masi-vas, de hecho se recomienda transfundir una unidad de plasma fresco conge-lado por cada cuatro unidades de concentrado eritrocitario transfundidos. Elplasma fresco congelado (PF) contiene factores de coagulación y fibrinógeno;una unidad puede elevar el fibrinógeno 10%, siempre y cuando no continúela pérdida sanguínea. Los crioprecipitados también son utilizados y estos con-tienen fibrinógeno y factor VIII, XIII y de Von Willebrand, y vienen en unacantidad de 15 mL; se utilizan en pacientes en quienes el volumen ya sereemplazó, pero el fibrinógeno se encuentra aún bajo.

Las plaquetas se administran en caso de trombocitopenia; éstas tienenuna vida media de 3 a 5 días en un banco de sangre con las medidas adecua-das.; se prefieren las de un solo donador; con volumen de 300 mL puede ele-


var su cuenta en 30 000 a 60 000 plaquetas. Cuando se utilizan concentra-dos plaquetarios se usan al menos seis unidades y esto incrementa el riesgode desarrollar anticuerpos antiplaquetas; el incremento de la cantidad de pla-quetas por cada unidad es de 5 000 a 10 000 plaquetas.

El tratamiento de la hemorragia obstétrica puede ser médico y quirúrgico.Dentro del tratamiento médico se encuentran los agentes uterotónicos:

- La oxitocina es el medicamento de primera elección, puede ser adminis-trado intravenoso o intramuscular; se utiliza en infusión de 10 a 20 uni-dades en 1 000 mL de solución Ringer lactato. Otros mencionan hasta40 U de oxitocina en 1 000 mL de solución de glucosa a 5%.

- Otro de los fármacos que pueden utilizarse son los alcaloides del ergotcomo la metilergonovina; este fármaco produce una gran contracciónuterina por constricción del músculo liso uterino y de los vasos san-grantes, poco tiempo después de su aplicación se puede palpar intensacontracción uterina.

La respuesta a los medicamentos y al masaje uterino debe esperarse sólo de10 a 15 min estando atentos de los signos vitales; si la atonía no revierte esnecesario entonces pasar a medidas quirúrgicas de las cuales la histerectomíaes la más manejada y utilizada por los obstetras. Sin embargo, existen algunasotras que a continuación se describen.

Ligadura de las arterias hipogástricas

Es una medida que se introdujo a finales del siglo XIX como manejo paracohibir la hemorragia intratable en mujeres con cáncer cervical avanzado. Enla actualidad es utilizada como una medida para detener la hemorragia obs-tétrica, es necesario decir que no es una operación de rutina, se debe conocerde manera perfecta la anatomía pélvica y del retroperitoneo. Para realizar laligadura se debe visualizar la bifurcación de la arteria ilíaca común en untriangulo formado por el ligamento infundibulopélvico, el útero y el uréter,se realiza una insición pequeña para identificar la arteria ilíaca común ysiguiéndola se encontrará a la arteria ilíaca interna, la cual se debe disecar enforma cuidadosa, no perdiendo la localización del uréter; al identificar la arte-ria ilíaca interna, entonces se toma con pinza de Babcock con mucho cuida-do y se realizan dos ligaduras con material de sutura absorbible.

Ligadura de arterias uterinas

Este procedimiento es uno de los utilizados para el control de la hemorragia pos-parto , cuando se realiza este procedimiento por manos expertas tiene un éxitode 75%. Las complicaciones de esta técnica son: a) formación de hematoma yb) lesión del uréter.©

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Otras técnicas

Existen otras técnicas que son aún objeto de estudios de investigación encuanto a su efectividad, una de ellas es la sutura compresiva del útero tam-bién llamada operación de B-Lynch. Este procedimiento data de 1997 cuan-do Chirstopher B-Lynch et al., describieron este nuevo procedimiento qui-rúrgico para la atonía uterina. En Perú, se utiliza esta técnica desde el año2000 y han realizado estudios comparativos con los tratamientos quirúrgicoshabituales sin que hasta este momento se hayan encontrado diferencias sig-nificativas, es por eso que debe tomársela con reserva.Otra medida que es mencionada en la literatura pero que así como la ante-rior debe ser tomada con reserva es el taponamiento de cavidad uterina.

La histerectomía es por mucho el procedimiento quirúrgico definitivo yde mayor elección por los ginecoobstetras; se reserva para los casos en los queha fallado el manejo médico. En otros casos como en la placenta increta ypercreta la histerectomía es el manejo de primera elección. Este procedi-miento se realiza de forma similar a la técnica de la histerectomía tradicionaly como por lo general se realiza en mujeres jóvenes no deberá realizarse oofo-rectomía, a menos que coexista patología ovárica que lo requiera. Las com-plicaciones de esta técnica son lesión de los uréteres y de la vejiga entre lasmás frecuentes.

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posparto y del alumbramiento. Ginecología y Obstetricia Clínica 2003;4:70-79.

Índice

NOTA: Los números de página en negritas indican cuadros y en cursivas corresponden a figuras

289

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A

Abdomen, 32materno, 38

Abertura cervical, 64, 68Ácido

araquidónico, 22, 23hialurónico, 64, 140lisérgico, 139

Acidosis metabólica, 50Acretismo, 280Actina, 101Actividad

sexual, 3uterina, 63

efectiva, 19Actomiosina, 101Adendum, 126Adolescencia

media, 203orientación-consejería, 204problema de salud pública, 204tardía, 203temprana, 203

Adolescente embarazada, 205AFU (altura del fondo uterino), 11

forma,correcta de medir, 12incorrecta de medir, 12

Alarma obstétrica, 129Alcaloides del ergot, 285Alumbramiento, 120, 183

alteraciones del, 253, 272atención del, 186

desde el punto de vista clínico, 186mecanismos,

Baudelocque Duncan, 183Baudelocque Schultze, 183

AM (actomiosina), 101Amniocentesis, 17Amniotomía, 133Ampicilina, 144Analgesia

en obstetricia, 5obstétrica, 129

Analgésico, 2opioide, 131

Anestesia, en obstetricia, 5Anestésico(s), 2

local, 131reacciones alérgicas, 131

Anestesiólogo, 130Ángulo subpúbico, 91, 93Anillo

de Bandl, 104, 266de contracción, 266de retracción,

fisiológica, 104, 266patológica, 266

Antagonistas H2, 130Antecedentes

ginecológicos, 156ginecoobstétricos, 29obstétricos, 156personales,

no patológicos, 29patológicos, 29

290 • Antibióticos/Células (Índice )

Antibióticos, 143profilácticos, 143

Aparato gastrointestinal, 211genital, 130urinario, 211

Apófisis espinosas, 234Aponeurosis profunda, 83Apoyo psicológico, 126Apuramiento, 200Arco subpúbico, 82, 87Área

de labor, 147de tocoquirúrgica, 65

Arritmias, 55Arte obstétrico, 3, 4Arterias hipogástricas, 285Ascinclitismo

anterior, 114posterior, 114

Asepsia, 160Asfixia intraparto, 243Asinclitismo, 113Atención del parto, 1, 147, 257Atonía uterina, 280ATP (trifosfato de adenosina), 101ATPasa (trifosfatasa de adenosinasa), 101Ayuno, 124

B

Baño en el temazcalli, 3Bencilpenicilina, 144Betametasona, 56Bienestar fetal, 31, 61, 123Biliverdina, 43Binomio madre-hijo, 150, 212Bloqueadores de los canales de calcio,

137Bloqueo

epidural, 130espinal,

alto, 131total, 131

peridural, 130, 263complicaciones, 131

Bradiarritmias congénitas, 55

Bradicardia fetalgrave, 55leve, 55moderada, 55

Buenalumbramiento, 172puerperio, 172

C

Cabeza fetal, 232, 254abocada, 40consistencia y tamaño, 11descenso, 115desprendimiento, 115encajada, 40, 73libre, 40presentación, 72

abocada, 73fija, 73

valoración, 72Cabeza sinclítica, 114Calcio, 101, 137Calostro, 218

en primeros siete días posparto, 218Calota fetal, 11Canal vaginal, 212Cáncer

cervical avanzado, 285detección oportuna del, 29

Caput, 265Cara fetal, 183Cardiotocografía, 249Cardiotocográfo, 158Carta de consentimiento informado, 150Caseína, 218Cátedra de obstetricia, 5Catgut, 197Cavidad uterina, 231CCI (carta de consentimiento informa-

do), 152CE (concentrado eritrocitario), 249Cefalohematoma, 265Célula(s)

mamarias, 217miometrial, 20plasmáticas, 218

Central/Dextrorrotación • 291

secretorias alveolares, 218Central de enfermeras, 147Cerebro fetal, 46Cérvix

blando central, 68dehiscente, 68edematoso, 210elongado, 210uterino, 140

Cesárea, 156, 157, 227, 279previa per se, 227

Choquehemorrágico, 280neurogénico, 275

CID (coagulación intravascular disemina-da), 249

Ciencia médica, 5Circulación vascular, 211Clindamicina, 144Cloroformo, 4, 129Coagulación intravascular diseminada, 249Cóccix, 79Colesterol, 20, 218Columna vertebral, 112Comadronas, 1Compresión cefálica, 51Concentrado eritrocitario, 249Concepción, 9Conducta

en embarazo, 250médica,

durante el trabajo de parto, 121posparto, 250

Conducto cervical, 65Conexinas, 102Consentimiento informado, 151

controversias, 153Consulta prenatal, 205Contracciones

de Braxton Hicks, 24, 63uterinas, 102

Contractilidad uterina, 20, 62, 104, 198,210

valoración clínica, 27Control prenatal, 206Convulsiones, 131Corazón fetal, 46

respuesta del, 47

cordón, accidentes de, 268con nudo,

falso, 269verdadero, 269

procidencia de, 271procubito de, 270prolapso de, 271ruptura de, 272tramo de, 172

Cordón umbilical, 2, 167corte del, 2

Corioamnioitis, 280Corticotropina placentaria, 23Cortisol, 23, 211Costicosteroides suprarrenales, 218Cotiledones, 183Coxis, 77Cráneo fetal, 109Crecimiento uterino, 23

detención del, 248CRF (corticotropina placentaria), 23Cristalografía positiva, 72Cuarta maniobra, 40Cuello uterino, 65, 67, 129

borramiento, 68dilatación, 68inmaduro, 68largo, 68

Cuerpo fetal, 13Cuidado perinatal, 224Curva

de Friedman, 105de trabajo de parto, 154

Curvatura de Carus, 85, 172, 174

D

Daño hipóxico, 243neurológico, 245

DBP (diámetro biparietal), 14Deflexión cefálica, 228Depresión posparto, 213Desgarros perineales, 281Desnutrición, 205Desproporción cefalopélvica, 265Dextrorrotación, 24©

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292 • Diabetes/Estado (Índice )

Diabetes gestacional, 245mellitus, 29pregestacional, 245

Diámetroanteroposterior, 80, 82biisquiático, 82, 87biparietal, 14, 73bitroncantéreo, 235oblicuo, 80sagital,


suboccipitobregmático, 73subsacro subpúbico, 82transversal, 82transverso máximo, 80

Dilatación cervical, 68mecánica, 104

Dinoprostona, 127, 141Distocia, 253

de hombros, 258tracción hacia abajo, 258

de partes blandas, 266debido,

a funcionamiento anómalo delútero, 263al feto, 253

por anillos, 266Dolor

del parto, 4en el sitio de punción, 131

Drenaje Penrose, 281Duramadre, 131

E

Eclampsia, 205Edad

gestacional, 9, 17, 32, 231calculo de, 17

materna avanzada, 280Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, 23Electrólitos, 127Embarazo

a término, 9, 11, 121

conducción con oxitocina, 139de más de 28 semanas de gestación,

250de menos de 28 semanas de gesta-

ción, 250en la adolescente, 205

complicaciones, 206etapa final del, 121inducción con oxitocina, 139múltiple, 32postérmino, 11pretérmino, 11responsable, 203tubárico, 6útero en el transcurso del, 23vagina durante, 106vejiga urinaria y, 132

Embriotomía, 3Encefalopatía

hipóxica, 121neonatal, 243

Endocérvix, 24Endotelina-1, 23Enema evacuante, 125Enfermedad(es)

de la tiroides, 29de transmisión sexual, 204

Enfermería, 125Entrada pélvica, 80Episiorrafía, 189, 210

diversos tiempos de, 196Episiotomía, 165, 281

consideración, 166media, 165

desventajas, 165ventajas, 165

Ergonovina, 139Eritroblastosis fetal, 127Escala de placenta grado II de Grannum, 16Escotaduras sacrociáticas, 87Esfigmomanómetro, 158Espacio vulvovaginal, 165Espinas ciáticas, 87, 91, 95Estado

de la episiorrafía, 198fetal no tranquilizador, 57nutricional, 29

Estetoscopio/Frecuencia • 293

Estetoscopio de Pinard, 245obstétrico de Pinard, 60

Estrías, 36Estrógeno, 20Estroma mamaria, 218Estudio

radiológico, 14, 228ultrasonográfico, 228

ET (embarazo a término), 9Éter, 5Evaluación de oscilaciones, 50Excavación pélvica, 81, 115, 116Expediente clínico, 152Exploración

de la espina ciática, 95física, 32, 232genital, 65ginecológica, mesa de, 66vaginal, 66, 125

dedos índice y medio para, 67hallazgos, 256

Expulsivo, 120

F

Faja abdominal, 214Falsa bolsa de las aguas, 69Farmacocinética, 143Farmacodinamia, 143Fármacos

utilizados en el embarazo, 143clase A, 143clase B, 143clase C, 143clase D, 143clase X, 143

utilizados en parto y puerperio, 137Fascia endopélvica, 82Fecha

de la última regla, 9probable de parto, 10

Feto, 4, 22actitud, 37anencéfalo, 21columna vertebral del, 112consistencia y tamaño de la cabeza, 11

descenso, 235expulsión del, 105flexión del, 112movimiento de restitución, 116muerto, 128orientación, 113oxigenación al, 57posición, 37

occípito-posterior, 256presentación, 37

de cara, 253de frente, 256

se apelotona, 235situación, 37tamaño del, 13variedad de posición, 38vivo, 128

Fibras motoras, 130sensitivas, 130

Fibroblastos, 140Fisiología fetoplacentaria, 47Flexión, 112Flujograma

de atención del parto, 179de inducción del parto, 180

Fondo uterino, 11Fontanela


Fórceps, 6moderno, 6Salinas, 6Simpson, 258tipo Kielland, 258

Fosfatidilglicerol, 17Fosfato de sodio, 125Fosfolípidos, 218Fosforilación enzimática, 101FPP (fecha probable de parto), 10Fragmentos placentarios, 272Frecuencia cardiaca fetal, 44

aceleraciones, 51, 53aspectos históricos, 46desaceleraciones, 51

tardía, 52tempranas, 51variables, 52

disminución, 55© E

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294 • FUR/Klebsiella (Índice )

no tranquilizadores, 57tranquilizadores, 57valoración, 45

FUR (fecha de la última regla), 9

G

Ganglios axilares, 32Gasto cardiaco, 211Genitales externos, 66Gestación, 9

múltiples, 280semanas de, 10

Glándulas mamarias, 32, 213Globo de seguridad de Pinard, 198Glucógeno, 49

hepático, 127Glucosa, 124, 127Glucosaminoglucanos, 140Gráfica de Hodge, 14, 15

H

Halo pericraneal, 249Hematomas, 282

retroplacentario, 183subperitoneales, 282vulvares, 282vulvovaginales, 282

Hemoglobina, 284fetal, 49

Hemorragiamaterno-fetal, 244obstétrica, 279

abordaje de, 283posparto, 279, 285uterina, 128

Hidramnios, 42, 231Hidratación

materna, 58parenteral, 122

Hidrocefalia, 228, 23116-α-hidroxidehidroepiandrosterona, 20Hiperbilirrubinemia fetal, 128Hiperestimulación uterina, 138Hiperplasia, 24Hipertensión arterial, 29

Hipertonía, 58uterina, 128

Hipertrofia, 24Hiponatremia, 139Hipotálamo, 21, 137Hipotensión, 131

arterial materna, 52ortostática, 280supina, 130

Hipoxia fetal intraparto, 244intensa, 43, 50

Histerectomía, 286Historia clínica, 28Hormona

lactogénica, 218polipeptídica, 137uterotónica, 137

Hueso ilíaco, 78sacro, 78

I

Índice de Bishop, 68, 128de Johnson, 228de Mc Konnel, 228

Infección(es)cérvico-vaginales, 205, 267urinaria, 267

Ingreso hospitalario, 152Ingurgitación mamaria, 223Instrumento Pinard, 60Insuficiencia placentaria, 52Interrogatorio, 30, 232Introito

vaginal, 210vulvar, 210

Inversión uterina, 273completa, 274incompleta, 274

Isoinmunización materno-fetal, 29

K

Klebsiella pneumoniae, 223

Lactancia/Membranas • 295

L

Lactancia, 219artificial, 217contraindicaciones, 221cuidados en, 220fármacos durante, 219horario de las tomas, 221materna, 217problemas mamarios, 223ventajas, 220

para la madre, 220Lactantes alimentados al pecho materno,

221α lactoalbúmina, 218Lactoferrina, 219Lactógeno placentario, 211Latido cardiaco, 61

fetal, 42Leche

humana,composición, 218proteínas de, 218

materna, 218Lesiones

de cérvix, 282vulvovaginales, 280

Ligaduras de arterias uterinas, 285vivientes de Pinard, 210

Ligamentoscardinales, 83de Mckenrodt, 83pubovesicouterinos, 83

LinfocitosB, 219T, 219

Líquido amniótico, 14, 71características clínicas, 71meconial, 243

Loquios, 210

M

Macrófagos, 219Macrosomía, 280Maduración cervical, 141Madurez

fetal, 14

placentario, 228Malformaciones, 228Maniobra

Brandt, 186de asa de cordón, 239de Celsius, 238de Crede, 186de Champertier de Ribes, 241de Deventer Muller, 240de Freund, 187de Hamilton, 132de Kristeller, 161, 165de la escuela de Dublín, 187de Leopold, 39, 167, 232

cuarta, 40primera, 39segunda, 39tercera, 40

de MacRoberts, 258de Pajot, 240de Pinard, 255de presión suprapúbica, 259, 261de Ritgen

modificada, 167de Rojas, 240de Rubin, 261de Tarnier, 71de Thorn, 255de Valsalva, 70de Wagner, 186de Woods, 259de Zavanelli, 261, 262dorso-vientre, 241extracción del brazo posterior, 259

Masaje uterino, 189, 191Mastitis puerperal, 223Matriz, 63MDP (mento-derecha posterior), 254Mecanismo

de Duncan, 185de Schultze, 184

Meconio, 42Médico, 4

obstetra, 42Membranas corioamnióticas, 68

en reloj de arena, 69hemisféricas, 68piriformes, 69planas, 68rotura intempestiva, 69©

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296 • Meningocele/Paciente (Índice )

precoz, 69tardía, 69

rotura prematura, 69rotura tempestiva de membranas, 69

Meningocele, 228Mesa

de exploración, 66de expulsión con pierneras, 158de riñón, 158Mayo, 158Pasteur, 158

Metilergonovina, 139, 285Metoclopramida, 130Método

anticonceptivo, 204, 206praclínico por excelencia, 249

Metzembaum, 161Mielomeningocele, 231Miomatosis uterina, 280Miomectomía, 139Miometrio, 22, 24Miosina, 101

fosfatasa, 101Miosinaquinasa, 101Monitoreo fetal intraparto, 58Mortalidad fetal, 31Movilidad fetal, 31, 42Movimientos fetales, 11

ausencia de, 248Mucosa vaginal, 193Muerte fetal

causa,materna, 247obstétrica, 247

detección de, 248etiología, 247in utero, 247

Muerte materna, 5, 279Multiparidad, 280Músculos

abdominales, 105–107isquiocavernoso, 83perineales, 84transversos profundos, 83

N

Nacimiento, 120

Neurofisina, 137Neurohipófisis, 137Niveles hormonales, 210Norma Oficial Mexicana (NOM), 157Normogoteros, 158Nota

médica, 27posparto, 172

O

OAD (occipito derecha anterior), 75OAI (occipito izquierda anterior), 75,

115Obstetricia, 2Occipucio, 256ODP (occípito derecha posterior), 256OIP (occípito izquierda posterior), 256Oligoamnios, 231Oligohidramnios, 32Oligosacáridos, 219OP (occipital púbica), 75OPD (occipito derecha posterior), 75Operación de B-Lynch, 286OPI (occipito izquierda posterior), 75Organismo fetal, 44OS (occipital sacra), 75Oscilaciones, 50

tipo,0, 50I, 50II, 51III, 51

OTD (occipitotransversa derecha), 75OTI (occipitotransversa izquierda), 75Ovoide fetal, 115Ovulación, 210Oxitocina, 21, 127, 137, 189, 285

intravenosa, 59

P

Pacientecon contractilidad uterina, 27en posición ginecológica, 66padecimiento actual, 30primigesta, 122

Panículo/Prematurez • 297

Panículo adiposo, 42Paracetamol, 144, 212Pared abdominal, después del parto, 212Partera, 7

obstetrix, 2Parto, 120, 227

alteraciones del, 253antecedentes históricos de la atención, 1atención del, 1, 147, 157, 257con presentación pélvica, condiciones

materno-fetales, 237culminación del, 156en presentación pélvica, 231

etiología, 231incidencia, 231

espontáneo, 138fármacos utilizados, 137fecha probable de, 10fuerzas que intervienen en, 105instrumentado, 280no jalar al producto, 239pélvico, 232

atención del, 238morbilidad, 232

perineo y, 106posiciones utilizadas entre indígenas

mexicanos, 3precipitado, 128pretérmino, 267vagina durante, 106

Parto o cesáreaantecedentes obstétricos, 227características de la madre, 227condiciones del feto, 228relación feto-pélvicas, 228

Partograma, 153objetivos, 156

Parturienta, 1Pelvis materna, 4, 6, 38, 73, 109

androide, 86antropoide, 89clasificación, 84desde el punto de vista obstétrico, 79en embudo, 87exploración, 90falsa, 79, 80ginecoide, 86

mayor, 80media, 81menor, 80pelvimetría interna, 90platipeloide, 88valoración, 76

clínica, 91verdadera, 79, 80

Perfil biofísico de Manning, 42, 44escala de calificación, 45interpretación, 45

Perfusión uterina, 24Peso materno, 211Pigmentos biliares, 43Pinzas

Forester, 282Rochester, 161, 186

Piso pélvico, 106Placenta, 2, 22

acreta, 272fijación anómala, 272Grado III de Granum, 14increta, 272normoinserta, 280

desprendimiento prematuro, 62percreta, 272previa, 280

Planos de Hodge, 84, 85, 159Plaquetas, 284Plasma

fresco congelado, 284materno, 20

Polihidramnios, 280Polisistolia, 128, 139Polisitolia, 58Posición

decúbito lateral izquierdo, 126ginecológica, 65occípito,

derecha posterior, 256izquierda posterior, 256posterior, 256transversa persistente, 257

semifowler, 126, 160Posparto eutócico, 179Preeclampsia, 205Prematurez, 166

298 • Presentación/Relaxina (Índice )

Presentación cefálica, 38, 109de cara, 253de frente, 256pélvica, 231, 234

completa, 231condiciones materno-fetales, 237encajarse la, 235franca, 232incompleta, 232mecanismo de trabajo de parto,235tipos, 231

Presión coloidosmótica, 284uterina, 2venosa central, 284

Primer maniobra, 39Primigesta, 122Pro-oxifisina, 137Procedimiento anestésico en ginecoobs-

tetricia, 130Procidencia de cordón, 271Procubito de cordón, 270Progesterona, 19, 211Prohormonas, 137Prolactina, 218Prolapso de cordón, 271Propresofisina, 137Prostaglandinas, 22, 140

E, 141E1, 142E2, 127F, 141naturales, 141

Proteínas, 49Prueba

anteparto, 58con estrés, 44de cristalografía, 71de estimulación vibroacústica, 42, 44

puntuación para la evaluación einterpretación, 44

de monitoreo fetal, 58de tolerancia a la oxitocina, 59sin estrés, 44, 58

Psyllium plantago, 281

Pubis, 79sínfisis del, 80

Puerperioconducta médica durante, 212datos de alarma, 214fármacos utilizados, 137fisiología, 209fisiológico, 209

inmediato, 179indicaciones al egreso, 213inmediato, 209mediato, 209tardío, 209

Pulso materno, 60Punción inadvertida de la duramadre,

131Punto toconómico, 38Puntuaciones de Apgar, 243PVC (presión venosa central), 284

Q

Quimiorreceptores arteriales, 49

R

Radiodiagnóstico, 248Radiopelvicefalometría, 228Rafe anococcígeo, 83Ramas isquiopúbicas, 94Ranitidina, 130Reactividad fetal, 45Reanimación in utero, 127Recién nacido, 156, 213Reflejo

neuroendocrino, 137neurohormonal de Fergusson, 137

Registro cardiotocográfico, 47, 58tococardiográfico, 49

Regla de Naegele, 10Relación

feto-pélvicas, 228médico-paciente, 151, 152

Relajación intraamniótica, 43Relaxina, 23

Rescate/Trabajo • 299

Rescate abdominal, 261, 262Restos placentarios, 283

retención de, 283Retículo endoplásmico, 218Retropubis, 92

S

Sacro, 77, 79, 87Sala

de expulsión, 158de parto, 148

de labor, 147de parto, 148

de parto, 158Salida pélvica, 81Salpingoclasia, 153Salud

materno-fetal, 27pública, 204

Sangre transvaginal, 62SDG (semanas de gestación), 10, 132Segunda maniobra, 39Semifowler, 264Sífilis, 247Signo(s)

de Ahlfeld, 187de Kustner, 187de Robert, 248de Spalding, 248de Tiger, 249del pescador de Fabre, 187vitales, 125

por turno, 125Sincitiotrofoblasto, 20Síndrome de Cushing, 267Sistema

nervioso central, 50parasimpático, 49Purkinje del corazón, 101

SNC (sistema nervioso central), 50Sodio, 137Solución

de fosfato de sodio, 125de glucosa, 285de Hartmann, 127, 130parenteral, 127

Ringer lactato, 285Staphylococcus aureus, 223Subpubis, 107, 235, 256Sufrimiento fetal, 47, 57, 166

agudo, 139, 243SUI (segmento uterino inferior), 103Sulfato de magnesio, 280SUS (segmento uterino superior), 103Sustrato energético, 124Sutura

coronal, 109lambdoidea, 76, 109sagital, 109

T

Tacto vaginal, 73, 234, 256Tamaño uterino, 11Tapón

mucosanguinolento, 65mucoso, 24

Taquicardia, 245, 280fetal, 53

grave, 53leve, 53

Taquipnea, 280Técnica

clásica de amamantamiento, 222de la amniotomía, 133de la lactancia materna, 221en balón de futbol americano, 222

Tejidos pélvicos, 211Temperatura

axilar, 211corporal, 211

Terbutalina, 139, 280Tercer maniobra, 40Tococardiógrafo, 48Tococirugía, 147Tocolíticos, 58, 280Tono

fetal, 45uterino, 62

Toxicomanías, 29Trabajo de parto, 4, 156

conducta médica durante, 121determinismo del, 19©

Edi

toria

l El m

anua

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erno

Foto

copia

r si

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riza

ción e

s un d

elit

o.

300 • Transductor/Yodopovidona (Índice )

en la adolescente, 203en presentacióncefálica, 109encajamiento, 112etapas clínicas, 119evaluación de la FCF en, 131evolución del, 123exploración vaginal durante, 132fisiologia, 101mecanismo, 109, 254mujer en etapa prodrómica, 122mujer que está en, 122perineo y, 106prolongado, 265, 280tiempos del, 112vagina durante, 106verificación de vejiga vacía, 132

Transductor cardiaco, 61Trastornos macrosómicos, 231Trazo

silente, 55sinusoidal, 55

Tricotomía, 125Trifosfatasa de adenosinasa, 101Trifosfato de adenosina, 101Tromboflebitis, 281Tubérculos de Montgomery, 32Tuberculosis, 247

U

Ultrasonido, 14, 17Ultrasonografía, 14, 249Unidad

de tococirugía (UTQ), 147

de tocoquirúrgica (UTQ), 122Unión mucocutánea, 197Uretra, 211Útero, 9, 63, 209

durante la contractilidad uterina, 107en el transcurso del embarazo, 23

V

Vaciamiento gástrico, 124Vagina, 67

laxa, 210Valoración

cardiotocográfica, 61clínica, 28fetal, desde el punto de vista clínico, 42

Valvas de Doayan, 282Vancomicina, 144Variabilidad basal, 50Varicosidades, 210Vasopresina, 137Vasos cerebrales fetales, 44Vejiga, 211Vientre materno, 6

X

Xilocaína, 131, 165

Y

Yodopovidona, 158, 160

http://booksmedicos.org

parto.mecanismo.clinica.atencion

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