PARTO PRETERMINOAspectos Poblacionales y Factores de Riesgo

III Congreso de Sociedades de Obstetricia y GinecologiaCosta Norte, Octubre 2005

Juan M. Acuña M.D., M.Sc.Juan M. Acuña M.D., M.Sc.

Director del Programa de Epidemiologia Materno InfantilDirector del Programa de Epidemiologia Materno Infantil

Centros de Control de Enfermedaes (CDC), AtlantaCentros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta

El parto pretérmino es el gran fracazo de la obstetrcia y salud pública modernas y en general el de la sociedad contemporánea

Objetivos del “Healthy People 2010”

Aumentar la calidad y el número de años de Aumentar la calidad y el número de años de vida saludablevida saludable

Eliminar disparidades en saludEliminar disparidades en salud

Mortalidad perinatal en raza negra triplica la de Mortalidad perinatal en raza negra triplica la de raza blanca (principal causa: bajo peso al nacer)raza blanca (principal causa: bajo peso al nacer)

Peso al nacer para blancos masculinos - Datos crudos

0.00

500.00

1000.00

1500.00

2000.00

2500.00

3000.00

3500.00

4000.00

4500.00

5000.00

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Gestational Age (wk)

Birt

h W

eigh

t (g) 10th percentile

50th Percentile

90th Percentile

0

2

4

6

8

10

12

14

1988 1990 1992 1994 1996 1998

Per

cent

Blanca Negra

Indios americanos/esquimales Asiáticos/IsleñosHispanos

PPorcentaje de bajo peso al nacer, California orcentaje de bajo peso al nacer, California 11990-1997990-1997

California Department of Health Services 1999

Causas

Parto pretérminoParto pretérmino Factores genéticosFactores genéticos

Genes relacionadosGenes relacionados (Wang, 2000 – 2002): (Wang, 2000 – 2002): CYP1A1CYP1A1, , GSTT1GSTT1

SocioeconómicosSocioeconómicos MédicosMédicos

InfeccionesInfecciones Causas médicasCausas médicas

Causas de muerte infantil, disparidades étnicas

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Negra Nativos Hispanos Orientales Blancos

Defectos C.

PretérminoSIDS

Por 1,000 nacidos vivos

NCHS 2001

Bajo peso al nacer y peso materno (PRAMS)

Todos BPN (LBTodos BPN (LBWW)) Mas alta en negrasMas alta en negras Efecto de dosis es Efecto de dosis es

importante en raza importante en raza negranegra

Efecto de dosis no Efecto de dosis no es importante en es importante en blancosblancos

Efecto gen-Efecto gen-medioambientemedioambiente??

Porcentaje de bajo peso al nacer por raza y pso materno, LA 1998-9

0

5

10

15

20

blanca negra all

race

% L

BW

delgada

adecuado

sobrepeso

obesa

Acuña, 2003

Analisis multivariado, BPN1998/1999 PRAMS – Multivariate Analysis LBW

LBW Moderate VLBW

VARIABLES OR (95% C.I.) OR (95% C.I.)RACE

White Ref. Ref.

Black 2.87 (1.82, 4.51) 3.71 (3.03, 4.55)MATERNAL AGE

<20 1.24 (0.74, 2.07) 1.07 (0.82, 1.36) 20-34 Ref. Ref. 35+ 2.08 (1.26, 3.46) 1.38 (0.85, 1.80)PRE-PREGNACY WEIGHT (BMI) Thin 0.98 (0.67, 1.43) 1.69 (1.00, 2.86) Adequate Ref. Ref. Overweight 0.50 (0.29, 0.89) 0.95 (0.45, 1.99) Obese 0.69 (0.46, 1.03) 0.75 (0.43, 1.33)MATERNAL EDUCATION

0-11 years 1.02 (0.63, 1.62) 1.12 (0.55, 2.29) 12 years 0.96 (0.66, 1.39) 1.26 (0.74, 2.14) 13+ years Ref. Ref.

Acuña, 2003

Analisis multivariado, MBPNINCOME

<16k 1.07 (0.72, 1.60) 1.19 (0.65, 2.16) 16-29.9k 1.07 (0.67, 1.70) 1.82 (0.97, 3.39) 30k+ Ref. Ref. PARITY 0 1.30 (0.95, 1.78) 1.17 (0.72, 1.91) 1+ Ref. Ref. MARITAL STATUS Yes Ref. Ref. No 1.27 (0.86, 1.87) 1.09 (0.62, 1.94) PRE-PREGNANCY SMOKING 0 Ref. Ref. 1-19/day 0.88 (0.50, 1.54) 1.13 (0.54, 2.36) 20+/day 0.69 (0.34, 1.40) 1.24 (0.45, 3.39) SMOKING DURING PREGNANCY 0 Ref. Ref. 1-19/day 3.82 (2.10, 6.98) 2.12 (0.88, 5.10) 20+/day 3.72 (1.48, 9.31) 4.64 (1.37, 15.78) DRINKS DURING PREGNANCY 0 Ref. Ref. 1+ /wk 0.85 (0.41, 1.76) 0.74 (0.30, 1.85) NUTRITION

No 1.36 (0.88, 2.09) 1.46 (0.78, 2.71) Yes Ref. Ref. STARTED PRENATAL CARE 1ST TRIMESTER Yes Ref. Ref. Later or Never 1.50 (1.07, 2.09) 0.97 (0.58, 1.61) HOSPITAL VISITS DURING PREGNANCY 0 Ref. Ref. 1-4 1.38 (1.00, 1.92) 1.15 (0.74, 1.77) WEIGHT GAIN Under gain 1.77 (1.17, 2.68) 3.67 (2.20, 6.14) adequate Ref. Ref.

LBW VLBW

Acuña, 2003

Analisis multivariado, PPEG-M1998/1999 PRAMS – Multivariate Analysis SGA

SGA-Moderate SGA-SevereVARIABLES OR (95% C.I.) OR (95% C.I.)RACE White Ref. Ref. Black .89 (0.61, 1.31) 1.64 (0.93, 2.91)MATERNAL AGE <20 1.02 (0.66, 1.57) 0.78 (0.41, 1.46) 20-34 Ref. Ref. 35+ 1.34 (0.82, 2.18) 1.34 (0.65, 2.74)PRE-PREGNACY WEIGHT (BMI) Thin 0.98 (0.67, 1.43) 1.69 (1.00, 2.86) Adequate Ref. Ref. Overweight 0.50 (0.29, 0.89) 0.95 (0.45, 1.99) Obese 0.69 (0.46, 1.03) 0.75 (0.43, 1.33)MATERNAL EDUCATION 0-11 years 1.02 (0.63, 1.62) 1.12 (0.55, 2.29) 12 years 0.96 (0.66, 1.39) 1.26 (0.74, 2.14) 13+ years Ref. Ref.INCOME CODE <16k 1.07 (0.72, 1.60) 1.19 (0.65, 2.16) 16-29.9k 1.07 (0.67, 1.70) 1.82 (0.97, 3.39) 30k+ Ref. Ref.PARITY 0 1.30 (0.95, 1.78) 1.17 (0.72, 1.91) 1+ Ref. Ref.

Acuña, 2003

Analisis multivariado, PPEG-SMARITAL STATUS Yes Ref. Ref. No 1.27 (0.86, 1.87) 1.09 (0.62, 1.94)PRE-PREGNANCY SMOKING 0 Ref. Ref. 1-19/day 0.88 (0.50, 1.54) 1.13 (0.54, 2.36) 20+/day 0.69 (0.34, 1.40) 1.24 (0.45, 3.39)SMOKING DURING PREGNANCY 0 Ref. Ref. 1-19/day 3.82 (2.10, 6.98) 2.12 (0.88, 5.10) 20+/day 3.72 (1.48, 9.31) 4.64 (1.37, 15.78)DRINKS DURING PREGNANCY 0 Ref. Ref. 1+ /wk 0.85 (0.41, 1.76) 0.74 (0.30, 1.85)NUTRITION No 1.36 (0.88, 2.09) 1.46 (0.78, 2.71) Yes Ref. Ref.STARTED PRENATAL CARE 1ST TRIMESTER Yes Ref. Ref. Later or Never 1.50 (1.07, 2.09) 0.97 (0.58, 1.61)HOSPITAL VISITS DURING PREGNANCY 0 Ref. Ref. 1-4 1.38 (1.00, 1.92) 1.15 (0.74, 1.77)WEIGHT GAIN 1 1.77 (1.17, 2.68) 3.67 (2.20, 6.14) 2 Ref. Ref.

Acuña, 2003

Disparidades raciales y étnicasEstrés y factor liberador de corticotropina en

gestación

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

20 sem 30 sem 36 sem

pretérmino control

Hobel 1998

P <0.001Niveles de corticotropina en gestación

Estrés y parto pretérmino

seguridad

Estrés

Parto pretérmino

Bajo peso al nacer

Mortalidad infantil

Retardo del crecimiento

abuso

salud

relaciones

trabajo

dinero

discriminación

Infección y parto pretérmino

Infección

ambiente

huésped

parásito

•sobrepoblación•S. sanitarios•Pobreza

•Inmunidad - Salud - fumar - nutrición

Parto pretérmino

Bajo peso al nacer

Mortalidad infantil

Retardo del crecimiento

Patogénesis de las alteraciones del crecimiento

Stress

ambiente

huesped

parásito

Infección

racismo

seguridad

dinero

trabajo

relaciones

salud

abuso

Parto pretérmino

Bajo peso al nacer

Mortalidad infantil

Retardo del crecimiento

Nuevo pardigma: Perspectiva de curso de vida

gestación

Alto ESE

Bajo ESE

Potencial procreativo

edad

gestación

Alto ESE

Bajo ESE

Potencial procreativo

Edad

Nuevo pardigma: Perspectiva de curso de vida

Nuevo pardigma: Perspectiva de curso de vida

Pobre nutriciónEstrésAbusoDrogas, tabaco, alcoholPobrezaAcceso a servicios de saludExposición a toxinas

Resultado perinatal malo

0 5 pubertad gestaciónEdad

Alto ESE

Bajo ESE

Factores intergeneracionales

Mortalidad perinatal y bajo pesoMortalidad perinatal y bajo peso Relacionadas con la clase social de los padres y Relacionadas con la clase social de los padres y

abuelosabuelos Menor en CSE altasMenor en CSE altas Altas en CSE bajaAltas en CSE baja Mujeres en tendencia de CSE baja a alta: en la Mujeres en tendencia de CSE baja a alta: en la

mitadmitad

Illsley 1963Illsley 1963

El porcentaje de la vida que uno pasa El porcentaje de la vida que uno pasa sin casa tiene un a relación mayor con sin casa tiene un a relación mayor con resultados adversos del embarazo que resultados adversos del embarazo que si se fue o no una madre sin casa en la si se fue o no una madre sin casa en la gestación gestación

Stein 2000Stein 2000

Perspectiva de curso de vidaEjemplos

Actividad físicaActividad física Aproximación Aproximación ClClíínica: “nica: “ejeejercirciciocio!”!” Aproximación de salud públicaAproximación de salud pública: : programas programas

comunitarioscomunitarios Perspectiva de curso de vida:Perspectiva de curso de vida:

Trabajo Trabajo Cuidados infantilesCuidados infantilesParParques y ques y recrearecreacióciónn

Perspectiva de curso de vidaEjemplos

EstrésEstrés Aproximación Aproximación ClClíínica : “nica : “cálmesecálmese!”!” Aproximación de salud públicaAproximación de salud pública : : Soporte Soporte

psicosocialpsicosocial Perspectiva de curso de vidaPerspectiva de curso de vida

SSuprimir fuentes de estrés en la vida de uprimir fuentes de estrés en la vida de las mujeres y sus familias ( servicios de las mujeres y sus familias ( servicios de transporte, seguridad, discriminación, transporte, seguridad, discriminación, etc)etc)

Modelo Antiguo

Cuidado prenatal

Mejorar calidad

Mejorar el acceso

Dentificación de sujetos con riesgo

Modelo nuevo

Cuidado prenatal

Comunidad

Perspectiva de curso de vida Ejemplos

Control Control Prenatal Prenatal para la comunidadpara la comunidad Parques y recreaciónParques y recreación Tiendas de abastosTiendas de abastos Vecindarios segurosVecindarios seguros Servicios accequiblesServicios accequibles Cuidado infantilCuidado infantil Menos propaganda para cigarrillosMenos propaganda para cigarrillos Programas de prevención de violenciaProgramas de prevención de violencia Centros de recursos para la familiaCentros de recursos para la familia Horario de tabajo flexibleHorario de tabajo flexible

Perspectiva de vida: Investigación participativa

Asistencia creativaAsistencia creativa Inventario de recursosInventario de recursos Grupos focales, de diálogo, reuniones comunitariasGrupos focales, de diálogo, reuniones comunitarias Entrevistas a informantes especialesEntrevistas a informantes especiales Desarrollo de sistemas y creación de capacidadesDesarrollo de sistemas y creación de capacidades Tópicos:Tópicos:

EstrésEstrés Nutrición y ejercicioNutrición y ejercicio MedioambienteMedioambiente Cigarrillo, abuso de substanciasCigarrillo, abuso de substancias ComunidadComunidad

Nuevos indicadores

Calidad del aireCalidad del aire Cuidados infantiles disponibles y accequiblesCuidados infantiles disponibles y accequibles Desarrollo y caida de comunasDesarrollo y caida de comunas

Indice de “caminabilidad”Indice de “caminabilidad” GraffitiGraffitiss, , carros abandonados, ventanas rotas, carros abandonados, ventanas rotas,

crimenes en la comunidadcrimenes en la comunidad Capital sCapital socialocial

Confianza y conectividad socialConfianza y conectividad social Soporte sSoporte social ocial

Conclusiones En alteraciones de crecimiento En alteraciones de crecimiento y bajo peso al y bajo peso al

nacer nacer llevamos años midiendo lo que no es llevamos años midiendo lo que no es relevanterelevante

Hay problemas de diagnóstico complicadosHay problemas de diagnóstico complicados El tratamiento es muy limitado (inexistente)El tratamiento es muy limitado (inexistente) La gran frustración de la obstetricia y sociedad La gran frustración de la obstetricia y sociedad

modernasmodernas Cambios radicales en su investigaciónCambios radicales en su investigación Debemos cambiar el paradigma actualDebemos cambiar el paradigma actual