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Dra. Teresa Uribarren BerruetaDepartamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAMberrueta@unam.mx

Introducción.La paragonimosis es una enfermedad causada por diferentes especies de trematodos del géneroParagonimus. Afecta a unos 23 millones de personas en el mundo, con focos endémicos en zonastropicales y subtropicales de Asia, África y el Continente Americano. Se estima que unas 292millones de personas se encuentran en riesgo de adquirir la enfermedad, con alrededor de 23millones de infectados en 48 países (principalmente en China - con datos del año 2005). (Blair.2014).Paragonimus requiere de 2 hospederos intermediarios, un molusco y un crustáceo de agua dulceantes de instalarse en hospederos definitivos, el humano y una amplia variedad de mamíferosdomésticos y silvestres.

Se han reportado más de 30 especies de Paragonimus, y al menos diez de ellas se consideranpatógenas para el humano. Entre ellas, se considera a: P. mexicanus, P. westermani, P. kellicotti, P.skrjabini, P. miyazakii, P. heterotremus, P. africanus, P. uterobilateralis. El principal representante anivel global es P. westermani. En México, se identifica a P. mexicanus.

Morfología.

Esquema. Estructura de Paragonimus spp.; Paragonimus spp. adulto.BIODIDAC

Las formas adultas de Paragonimus mexicanus se encuentran habitualmente aisladas o en parejas enlos pulmones de los hospederos definitivos, encerradas en una cápsula fibrosa con contenidohematopurulento y abundantes huevos. Estos organismos monoicos tienen la forma y tamaño de ungrano de café, miden 7 - 13 x 5.5 - 7.5 mm, son de color castaño rojizo, con un aplanamiento ensentido dorsoventral. Su tegumento es grueso y cubierto de espinas. Presentan una ventosa oral y unacetábulo de tamaño similar. Cuentan con una vejiga excretora que se extiende desde la parteposterior hacia la faringe; sus dos testículos lobulados se observan en el cuarto posterior del cuerpo,y el ovario también lobular, se aprecia debajo del acetábulo. El útero, delicado, en forma de roseta,se encuentra a un lado del acetábulo y se abre en el atrio genital común. Los folículos vitelinosestán ampliamente distribuidos en los espacios laterales. (Schmidt & Roberts. 2012).

Paragonimus westermani. Huevo. CDC/ Dr. Mae Melvin

El parásito expulsa diariamente alrededor de 20 000 huevos operculados no embrionados, quemiden 40 - 50 x 60 - 70 µm. Son eliminados con la expectoración y/o en materia fecal si son

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deglutidos.

2o. hospedero intermediario de Paragonimus.

Oklahoma State University. J. C. Fox

En agua dulce se desarrollan las formas larvarias: miracidio, el cual nada libremente hasta penetraral primer hospedero intermediario, un caracol (Aroapyrgus allei, entre otros), donde se transformaen esporoquiste y en cuyo interior se forman las generaciones de redias que dan origen a cercariasmicrocercas; estas cercarias abandonan al molusco e infectan a un segundo hospederointermediario, crustáceo (cangrejo Pseudothelphusa dilatata y otros), en el que las cercarias seconvierten finalmente en metacercarias, muy activas, localizadas principalmente en elhepatopáncreas y en menor proporción en la musculatura y en los vasos de las branquias.

Ciclo biológico y mecanismos de transmisión.

El humano se infecta al ingerir carne cruda o mal cocida de cangrejos o langostinos de agua dulceparasitados (con la forma infectante - metacercaria), y por manipulación de alimentos y utensiliosde cocina contaminados durante la preparación de los crustáceos. Mamíferos carnívoros, tales comoperros, gatos, gatos silvestres, tigres, leopardos, panteras, lobos, zorros, ratas, cerdos, entre otros,pueden adquirir la parasitosis.

Las metacercarias infectantes atraviesan la pared del estómago o duodeno en un lapso de tiempomenor a una hora y caen a la cavidad abdominal, donde sufren cierto grado de desarrollo duranteunos 5 - 8 días. Posteriormente migran a cavidad torácica a través del diafragma, penetran en lascapas serosas pulmonares. Durante la migración pulmonar inducen zonas de necrosis focal,hemorragias y exudado inflamatorio. Se alojan con frecuencia a unos centímetros de la superficiepleural, cerca de bronquiolos y bronquios hasta convertirse en gusanos adultos en nódulos de tejidofibrótico, con formación de granulomas.En los quistes fibrosos, de forma irregular, y un tamaño de unos 10 - 15 mm de diámetro, lostrematods adultos se encuentran habitualmente en pares; la comunicación con bronquiolos da lugara la salida de huevos y desechos. El tiempo requerido para que se complete su desarrollo a partir de la ingesta, con eliminación dehuevos, fluctúa entre 8 - 10 semanas; generalmente mueren después de 6 años, pero pueden persistirpor años. En infecciones severas pueden eliminarse hasta 13 000 huevos / día.

Los huevos, eliminados con el esputo, o en heces, si son deglutidos, desarrollan en agua dulce a losmiracidios, los cuales penetran a caracoles donde se lleva a cabo la reproducción asexual, con laliberación de cercarias microcercas, que dejan al primer hospedero intermediario y penetrabn en lostejidos de crustáceos (cangregos, otros), donde se desarrollan las metacercarias (sobre todo enbranquias, corazón, glándula digestiva, músculos, otras vísceras).

Inmunidad.La respuesta del hospedero involucra, principalmente, las células y moléculas involucradas en unarespuesta inmune Th2, incluyendo a células efectoras tales como los eosinófilos. La eosinofilia,dicho sea de paso, es un hallazgo muy frecuente en este parasitosis. Se ha atribuido a los eosinófilosel efecto proinflamatorio, así como mecanismos para modular los procesos inmunes. La destruccción de los parásitos por eosinófilos ha sido demostrada in vitro, pero la se requierenestudios in vivo.Existe una importante presencia de cisteínproteasas (al menos 15 tipos diferentes), involucradas enel desenquistamiento de las metacercarias, y la lisis de tejidos del hospedero para permitir lamigración larvaria y la interacción con el sistema inmune. (Blair. 2014).

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Espectro clínico.El hábitat natural del parásito lo constituyen los pulmones, pero puede localizarse en otros tejidos,debido a migraciones erráticas. Se ha reportado en SNC, peritoneo, pared intestinal, piel, hígado,bazo, ganglios linfáticos, riñones, ojos, órganos reproductores, entre otros. A este respecto, de acuerdo a su ubicación, la paragonimosis extrapulmonar se ha clasificado en:paragonimosis cerebral, torácica, abdominal y generalizada. También existen infeccionesasintomáticas.

La evolución de la enfermedad es crónica, y su pronóstico varía. La severidad de la respuestainflamatoria inducida y las manifestaciones clínicas no son necesariamente reflejo de la cargaparasitaria.

Entre las manifestaciones iniciales de la paragonimosis (fase aguda y de migración) se encuentran:dolor abdominal cambiante, predominantemente epigástrico, con irradiación hacia mesogastrio yregión lumbar, tos seca, náusea y vómito, fiebre, urticaria y eosinofilia. La migración pleural y lasmanifestaciones a este nivel pueden aparecer antes que los signos y síntomas pulmonares y persistirpor largos periodos. La actividad de los gusanos puede derivar en derrame pleural, neumotórax yengrosamiento de la pleura.

En la fase fase crónica (pulmonar) se presenta tos seca o productiva, en paroxismos, con esputohemoptoico, achocolatado, o hemoptisis franca, en el que pueden encontrarse los huevos delparásito, fiebre, disnea, anorexia y pérdida de peso, dolor de tipo pleural, sensación de opresióntorácica. La prevalencia de derrame pleural oscila entre 2.9 y 48.0%; datos de neumotórax uni obilateral se detectan en el 17% de los pacientes.

Las migraciones erráticas más frecuente son la cerebral, cutánea, abdominal y hepática. Los casosde paragonimosis cerebral se reportan, en mayor parte, en países asiáticos. En la fase aguda elcuadro es semejante a una meningoencefalitis, con cefalea, vómito, fiebre y trastornos visuales.Posteriormente se agregan papiledema, parálisis facial, hemiplejia, paraplejia y convulsionesjacksonianas. Los pacientes crónicos pueden sufrir crisis convulsivas generalizadas, trastornos de lavisión, de la percepción y de tipo cognitivo.

El diagnóstico diferencial de la paragonimosis pulmonar debe considerar cuadros compatibles contuberculosis pulmonar, cáncer pulmonar, hemosiderosis pulmonar, neumonía e histoplasmosis,entre otros.

Diagnóstico.El diagnóstico integral incluye recursos de gabinete y de laboratorio, parasitoscópicos,inmunológicos, moleculares. (Shim et al., 2012; Blair. 2014).

El estudio de heces fecales mediante técnicas coproparasitoscópicas cualitativas y cuantitativas, labroncoscopía con lavado broncoalveolar y tinción de las muestras pueden ofrecer el diagnósticodefinitivo, mediante la demostración del trematodo y/o sus productos. Cuando los quistescomunican con bronquiolos adyacentes o con bronquios, cantidades variables de huevos soneliminadas en el esputo y/o en la materia fecal si son deglutidos; sin embargo, con algunafrecuencia, son difíciles de encontrar, y no son útiles en el la paragonimiasis ectópica. (Blair. 2014).

El esputo obtenido por expectoración (espontánea o inducida) debe ser examinado de inmediato. Siésto no es posible, es necesario agregar un fijador para su preservación. Cuando el esputo es muyespeso o mucoide puede tratarse con hidróxido de sodio o de potasio al 3%. Después de centrifugarel sedimento obtenido se observa en fresco al microscopio. Se pueden localizar huevos, eritrocitos,material necrótico y cristales de Charcot-Leyden, que están compuestos de la proteína lisolecitinaacilhidrolasa con actividad de lipofosfolipasa, no son específicos de las parasitosis. Se encuentrancon frecuencia en tejidos, secreciones y materia fecal debidos a reacciones inflamatoriaseosinofílicas, como el asma, varias enfermedades parasitarias, alergias y otras enfermedadesinflamatorias. De manera ocasional se han encontrado en neoplasmas mieloproliferativos.(Khrizman et al., 2010).

Los hallazgos en radiografías simples de tórax varían de acuerdo al estadio de la enfermedad.Durante la invasión pleuropulmonar es posible observar condensación irregular de espacios aéreoscon definición pobre, derrame pleural y/o neumotórax.Los parásitos adultos pueden observarse en ocasiones en los nódulos o quistes, inicialmente depared delgada y lisa, con mayor frecuencia únicos, o múltiples, de baja densidad interna, que seaprecian como sombras "en anillo"; también pueden identificarse zonas de condensación ybronquiectasias por obstrucción de vías aéreas adyacentes. En ocasiones se identifican opacidadeslineares periféricas que sugieren el trayecto migratorio de los parásitos.

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La tomografía computarizada ofrece información más específica sobre el contenido de la cápsulaparasitaria y los trayectos de migración. En los casos crónicos, es posible encontrar formascalcificadas. Esta modalidad imagenológica y la resonancia magnética se consideran de granutilidad en algunas localizaciones ectópicas, al igual que las técnicas ultrasonográficas.

En ocasiones es necesario recurrir a la histopatología, con el hallazgo de parásitos adultos, huevos,huevos dentro de granulomas rodeados de material fibrótico, zonas de necrosis, cavitaciones, focosneumónicos, con infiltrados inflamatorios importantes.

Huevos de Paragonimus sp. Biopsia pulmonar depaciente. Tinción H&E. DPDx Image Library.

En la biometría hemática se detecta leucocitosis con eosinofilia importante (23 - 57%).Las técnicas inmunológicas, tales como ELISA y wetern blot se emplean en el diagnóstico y comocriterio de la efectividad quimioterapéutica. PCR. No estandarizada para su empleo diagnóstico en México.La intradermorreacción puede ser de utilidad en contextos epidemiológicos.

Tratamiento.Se utilizan dos fármacos: Triclabendazol (no disponible en México, para uso humano) ypraziquantel. En algunos pacientes se requiere de cirugía, de manera concomitante.

Epidemiología.De acuerdo a las estimaciones de la OMS existen al menos 23 millones de casos. La infección esprevalente en Asia. Los principales agentes etiológicos son P. westermani y con menor frecuencia,por P. skrjabini. Los reportes provienen principalmente de Taiwan, Japón, Corea, Filipinas, Chinacentral, Tailandia y Laos. En EEUU, la mayor parte de los casos se reporta en inmigrantes y personas con antecedente deviaje a zonas endémicas. Los casos autóctonos se atribuyen principalmente a P. kellicotti. (Diaz JH.2013).En Latinoamérica, la parasitosis se encuentra en México, Perú, Colombia, Ecuador, Venezuela,Brasil, Costa Rica, Honduras. En el norte del continente, se han encontrado pequeños focos enCanadá.En México, se consideran zonas endémicas Colima, Puebla, Hidalgo, San Luis Potosí, Michoacán,Nayarit; también se ha detectado en Yucatán, Veracruz, Tabasco, Chiapas y Estado de México. Seconsidera una enfermedad de difícil diagnóstico y un problema de salud pública en México. Laescasez de reportes puede atribuirse a una conducta diagnóstica inadecuada o debido aldesconocimiento del padecimiento. Con cierta frecuencia, el diagnóstico es tuberculosis y los pacientes son tratados inefectivamentecon fármacos antifímicos. Desde luego, debe considerarse la posibilidad de coexistencia de las dosinfecciones.

Es importante resaltar que las metacercarias permanecen viables en vinagre, miso (pasta de frijol),salmuera, sake y shoyu (salsa de soya). Sumergidas en alcohol al 47% pueden resistir hasta 5 días. En cambio, son destruidas al ser sometidas a desecación (3 - 4 min) o al ser cocinadas en agua (55°C /20 min).

Vínculos.

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Última revisión 10 marzo 2015

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