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ANÁLISIS

En la actualidad se considera alfenómeno salud-enfermedadcomo un proceso social, lo que

significa que se ha superado la concep-ción de la enfermedad como un proble-ma meramente individual. Frente a ellase ha impuesto la idea de que es unacuestión radicalmente social, que nopuede entenderse al margen de los fac-

RESUMENEl presente artículo sintetiza un trabajo más amplio que fue realiza-

do por un equipo multidisciplinario, a efectos de proponer una forma deestudiar el impacto económico de una enfermedad en el Perú, la malaria, quehabía sido erradicada en nuestro país y que en la actualidad ha rebrotado yque, en 1998, alcanzó más de 215 mil casos de infectados en el país y que enla primera semana de junio de 1999 habían alcanzado a reportarse 75 836casos, lo que significa su no abatimiento y un alto impacto económico para lasociedad peruana. Este trabajo se efectuó con la colaboración de AníbalVelásquez Valdivia, Antonio Lama More, Adolfo Medrano Osorio, NatividadArcondo Huanaco y Ángela Morales Sánchez.

PROPUESTA METODOLÓGICAPARA ESTUDIAR EL IMPACTOECONÓMICO DE LA MALARIA

EN EL PERÚCÉSAR SANABRIA MONTAÑEZ*

tores económicos, sociales, políticos yculturales (López Piñero 1976:18)1.

En el caso concreto de la cadenaepidemiológica de la enfermedad tropi-cal conocida como paludismo, los aspec-tos sociológicos, económicos y cultura-les, juegan un papel determinante en supatogénesis; por esta razón la malariaestá estrechamente vinculada a proble-

*Economista y Magister en Economía. Profesor de la Facultad de CienciasEconómicas de la UNMSM y Director del Instituto de Investigaciones Económicas.E-Mail: [email protected]

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mas de pobreza económica, depaupe-ración social y atraso cultural, por lo tan-to, el parásito es necesario, pero no su-ficiente en el triángulo epidemiológicode dicha epidemia.

De acuerdo con la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS, 1986:19-22),la malaria es causada por un parásitoprotozoario tipo plasmodium del cual seconoce que dos especies afectan a loshabitantes de nuestro país: P. Falciparumy P. Vivax. El proceso de transmisiónde la infección se inicia cuando formasparasitarias son ingeridas por un mos-quito vector, o sea el medio transmisor;estos parásitos pasan al intestino delmosquito que pica a la persona infecta-da, donde se multiplican por reproduc-ción sexual y son inoculados posterior-mente a individuos sanos, en una ver-dadera cadena infecciosa que seretroalimenta de manera continua en lasáreas endémicas (Bonilla y col. 1991:23-25)2.

En el caso descrito están presen-tes todos los elementos expuestos en lateoría pluricausal de la enfermedad, yaque haciendo abstracción de los concep-tos técnicos (entomológicos,parasitológicos, etc.) y de las perturba-ciones fisiológicas y anatómicas causa-das por la malaria; hallamos en este pro-ceso morboso los tres factores que uni-dos en una articulación activa, provo-can la enfermedad. En primer lugar, sehabla del parásito y del mosquito trans-misor. El insecto infectado se convierteen el agente o vector de la enfermedad.

En segundo término se encuentra elhombre participando como huésped. Suscualidades inmunológicas y su sistemade defensa, representan las condicionesdel huésped y, en consecuencia, pro-mueven la respuesta, la susceptibilidadfrente al ataque del agente patógeno.Finalmente, está el medio o ambiente,cuyas condiciones y característicasmalsanas determinan por una parte lascondiciones del huésped, por otra, laexistencia-presencia del vector; y porúltimo, permiten o favorecen la relacióndel vector con el huésped quien, final-mente, contrae y sufre la enfermedad.

En síntesis, la malaria es provo-cada por la acción interrelacionada deun agente patógeno, como es el mos-quito anófeles infectado, el huésped uhombre potencialmente malárico, y elcontexto o entorno socioeconómico ycultural. Ciertamente, la ocupación delhombre que habita en áreas maláricas,la vivienda de pobre construcción, losproblemas de ingreso-alimentación, elanalfabetismo, la ignorancia, la movili-dad hacia y desde áreas infestadas, ylos patrones culturales unidos a los va-lores, percepciones y conductas frentea la enfermedad, forman un ambientesocial adverso a la salud y aliado de laendemia malárica (Paredes 1994)3.

A nivel individual, la transmisiónmalárica depende de la actitud que ten-ga la persona frente a la enfermedad, loque, según Rodríguez, es la resultantedel conocimiento que la persona tenga

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de la malaria, del temor a infectarse, delas actividades que realice para preve-nirla. Briceño León plantea que tambiéndepende del locus de control de indivi-duo. Estos factores varían con las ca-racterísticas individuales relacionadascon el sexo, la edad, ocupación y el gra-do de instrucción.

A nivel del hogar, las actividadespreventivas curativas dependen de lascondiciones de la familia, inherente a laestructura de producción y al costo de

oportunidad para producir. A nivel dela comunidad, se tiene en cuenta el ac-ceso a instituciones que ofrecen servi-cios de salud, en especial los del Minis-terio de Salud. El funcionamiento deestos servicios depende de la inversiónpública, de la eficiencia en el trabajo deprevención que realice su personal, y delgrado de organización de la comunidadque permita aceptar las medidas de con-trol del paludismo (Velásquez y Pérez1994)4.

GEORGE GROSZ: Apto para el servicio activo

PROPUESTA METODOLÓGICA PARA ESTUDIAR EL IMPACTO ECONÓMICO DE LA MALARIA EN EL PERÚ


La vivienda es el mejor reflejo dela situación socio-económica de losencuestados. Varios estudios refierenque el tipo de vivienda influye en la trans-misión, porque la presencia de abertu-ras permite el ingreso del vector. Laspersonas con más bajos recursos eco-nómicos tienen viviendas desprotegidas,con la cocina y la disposición de excretasfuera de la casa (Velásquez 1994)5.

Elsy Bonilla, en AspectosSocioeconómicos de la Malaria enColombia, indica que la presencia dela malaria se relaciona con los nivelesde exposición inherentes al medio en quese desenvuelven, y a los hogares. Lascondiciones de vida de los hogares queestán adecuadamente protegidos, estánrelacionadas con una menor frecuenciade la malaria. La malaria acarrea efec-tos negativos en todos los hogares don-de alguno de sus miembros padece dela enfermedad.

PROGRAMA DE CONTROL DELA MALARIA (Programa Nacio-nal de la Malaria)6

El programa de control de la ma-laria en el Perú es de alcance nacional,descentralizado e integrado a los Servi-cios Generales de Salud, y realiza acti-vidades desde 1994. Se caracteriza por-que incluye la participación social en lasacciones de control y es prioritario enlas regiones endémico-epidémicas, enlas que la malaria constituye un proble-

ma de salud, social y económico. Seoperativiza en el nivel local y compren-de a todos los establecimientos de Sa-lud del país.

Su trabajo ha estado dirigido prin-cipalmente a interrumpir la cadena detransmisión mediante: la detección y eldiagnóstico oportuno y precoz, con cri-terio clínico-epidemiológico y de labo-ratorio; así como brindar un tratamientoa los enfermos con malaria.

Localización de casos

El programa se realiza en todoslos establecimientos de salud (puestos,centros y hospitales), a través de la iden-tificación del febril y su examen por gotagruesa.

Criterio de riesgo.

El área de riesgo es aquella don-de hay presencia del vector y evidenciade transmisión de malaria. Se clasificaen alto, mediano y bajo riesgo, según elIndice Parasitario Anual (IPA), que esel número de casos confirmados de ma-laria por cada 1 000 habitantes en el pe-ríodo de un año.

Alto riesgo: 10 a más casos/1 000 ha-bitantes

Mediano riesgo: 1 a 9 casos/1 000 habitantes

Bajo riesgo: menos de un caso/1 000habitantes


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Identificación de febriles

La identificación del febril es rea-lizada por el personal de salud, a lospacientes que llegan al establecimiento,y entre los colaterales de los casos diag-nosticados. La búsqueda activa de fe-briles en la comunidad sólo se realizacomo parte del control de epidemias.Una vez captado el febril, se procedede inmediato a la toma de la muestra desangre para examen de gota gruesa yfrotis.

La persona que capta un febrilllena un formato y anota al paciente enel registro de febriles.

Diagnóstico de casos

El examen de una muestra desangre por gota gruesa es el método fun-damental y rutinario para establecer eldiagnóstico de malaria. Una gota grue-sa con resultado positivo significa elhallazgo de Plasmodium y confirma eldiagnóstico de malaria.

Cuando el servicio de salud deci-de iniciar tratamiento antimalárico a unpaciente, debe tomar previamente unamuestra de sangre para gota gruesa yfrotis. Si este examen tiene resultadonegativo, se considera como caso pro-bable.

La malaria por P. Falciparum pue-de ser muy grave y amenazar la vida

del paciente, por lo que se podría iniciarel tratamiento, aun, sin esperar la con-firmación del diagnóstico por laborato-rio. Ello será aplicable en aquellas si-tuaciones y localidades donde se tengacerteza sobre la existencia de un focode malaria por P. Falciparum.

Tratamiento

La atención curativa y la admi-nistración del tratamiento en forma opor-tuna y completa, tienen el objetivo decortar la cadena de transmisión parareducir las fuentes de infección. El es-quema de tratamiento es único y gratui-to. Establecido el diagnóstico de un casode malaria, debe iniciarse el tratamien-to respectivo y proceder a efectuar lasactividades.

Se realizan visitas domiciliariaspara efectuar el control de colaterales,evaluar las condiciones que originaronla enfermedad y tomar medidas de con-trol para evitar la extensión en la locali-dad. Los colaterales de los casos seránexaminados mediante el método de gotagruesa y frotis de sangre. Estas mues-tras serán tomadas por personal de sa-lud o promotores de salud capacitadosde la comunidad, durante la visita domi-ciliaria o en el establecimiento de salud,si ellos acuden.

El esquema de tratamientofarmacológico se decidirá en base a laespecie de Plasmodium presente en elresultado de laboratorio.



Tratamiento de malaria pro P. Vivax

Se administran dos medicamentos,cloriquina y primaquina en un esquemade 14 días. 10 tabletas de cloriquina de250 mg en tres días; y 14 tabletas (15mg) de primaquina en 14 días.

Tratamiento de malaria por P. Faciparumy P. Malariae

Se administran cloroquina yprimaquina en un esquema de 3 días;10 tabletas de cloroquina y tres tabletasde primaquina.

En casos de resistencia a lacloroquina se utiliza sulfadoxina máspirimetamina. Y en caso de resistenciaa estos últimos se utiliza quinina ytegraciclina.

Criterio de gravedad de la enfermedad.

Se considera que la enfermedad es gra-ve cuando el paciente presenta deterio-ro en el nivel de conciencia, anemia se-vera, parasitemia elevada y signos deinsuficiencia aislada o asociada de tiporenal, cardiovascular, hepática y

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pulmonar. Su manejo debe incluir inter-namiento u hospitalización.

Si la enfermedad no es grave, elmanejo es de tipo ambulatorio.

Niveles de atención

Primer nivel de atención: tienecapacidad para manejar casos de ma-laria con el esquema por vía oral queincluye la colocación de sondanasogástrica cuando sea necesario.

Segundo nivel de atención: cuan-do exista resistencia a la cloroquina oimposibilidad de administrar los medica-mentos por vía oral.

Tercer nivel de atención; tienecapacidad para manejar casos de ma-laria con el esquema de tratamiento conquinina por vía endovenosa. Además,tiene capacidad para manejar las com-plicaciones de la enfermedad grave.

PREVENCIÓN DE LAMALARIA

Es el conjunto de acciones dirigi-das a disminuir el riesgo de infección yde enfermar en la población suscepti-ble. Estas medidas consideran principal-mente:

1. Protección personal: usode mosquiteros, repelentes, mallas me-tálicas, conductas que reduzcan la posi-

bilidad de contacto entre el hombre y elvector.

2. Quimioprofilaxis: es la ad-ministración de medicamentos para re-ducir el riesgo de enfermar y morir porla malaria. No evita la infección, sino,más bien, la aparición de síntomas de laenfermedad y protege de las formasgraves en que ésta se presenta.

Control vectorial: Disminuye laposibilidad de infección al mermar a lapoblación de vectores que representanla vía de transmisión.

CONTROL VECTORIAL ENMALARIA

Lucha antivectorial

Estas actividades se orientan ainterferir el ciclo de vida del Anophelesen el estadio adulto o el de larva.

El control de Anopheles adjuntose basa en la eliminación de la hembra,la cual se alimenta de sangre y trasmitela enfermedad por esta característica.El Anopheles hembra ingresa al mediointra y peridomiciliario, lo cual se apro-vecha para combatirlo por distintos me-dios.

El control de larvas se basa en laeliminación y modificación de losreservorios ambientales que sirven comoiaderos y favorecen su sobrevivencia ymultiplicación.



LA EVALUACIÓNECONÓMICA

El desarrollo que han tenido lasorganizaciones sanitarias, como conse-cuencia de la universalización del dere-cho a la atención de las personas y delincremento de las posibilidades de in-tervención, han supuesto un profundocambio en el uso de los recursos. Se haconstatado que la oferta de servicios desalud dispone de cantidades limitadas derecursos y que las necesidades por es-tos servicios siempre resultan mayoresa lo disponible, por tanto el hecho de queun poblador consuma cualquier recursosanitario involucrado en la oferta, impi-de la posibilidad de un consumo alter-nativo. Así, el optimizar el uso de losrecursos resulta necesario, puesto quepermite que un mayor número de per-sonas gocen de los beneficios que po-drían brindar los servicios de salud.

De ahí, la utilidad de los procedi-mientos que formalizan los beneficios,puesto que al hacerse explícitos los cos-tos y los resultados, las decisiones pue-den hacerse más adecuadas y de ma-yor beneficio social. Por ello, la utiliza-ción de análisis epidemiológicos paradeterminar la eficacia y efectividad delas acciones de salud, y de los análisiseconómicos que calculan la relaciónentre los efectos y los costos en los quese incurre, se convierten en instrumen-tos adecuados para tomar decisiones enmejores condiciones.

Dos características definen la eva-luación económica, incluyendo los ser-vicios sanitarios7, primera, tiene que vertanto con los factores productivos(inputs) como con los productos(outputs) (considerados algunas vecescomo costos y resultados de las activi-dades). Así, es la relación costos y be-neficios lo que nos permite llegar a unadecisión; segunda, el análisis está ínti-mamente ligado a la elección. La esca-sez de recursos y nuestra consiguienteincapacidad para conseguir todos losresultados que desearíamos (¡incluyen-do los tratamientos eficaces!), conlle-van elecciones, y elegir es consustan-cial a la actividad humana. El análisiseconómico pretende identificar y hacerexplícitos un conjunto de criterios quepuedan ser útiles para decidir, entre di-ferentes usos, a los que se puede asig-nar los limitados recursos.

Estas dos características del aná-lisis económico llevan a definir la eva-luación económica como análisiscomparativo de las acciones alterna-tivas, tanto en términos de costoscomo de beneficios8.

Así, “la evaluación económica esel nombre genérico que se da a un con-junto de procedimientos o técnicas deanálisis dirigidos a evaluar el impacto deopciones o cursos alternativos sobre elbienestar de la sociedad. Su objetivo úl-


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CAPITAL HUMANO

TIEMPOLIBRE TRABAJO

CONSUMO INVERSIÓN

RECURSOSNATURALES

RIQUEZA(Capital)

PRODUCCIÓN DE BIENES Y SERVICIOS

BIENES Y SERVICIOSSANITARIOS

PRODUCCIÓN DESALUD

BIENES Y SERVICIOSNO SANITARIOS

SATISFACCIÓN DENECESIDADES

CAMBIOS EN LASALUD

(Esperada)

BIENESTAR

AÑOS DE VIDA

Relac. Directas

Relac. Indirectas

Gráfico Nº1 Esquema del marco conceptual de la evaluación económica deprogramas sanitarios

EESSQQUUEEMMAA EELLEEMMEENNTTAALL DDEE LLAA AACCTTIIVVIIDDAADD EECCOONNÓÓMMIICCAAEENN MMAATTEERRIIAA DDEE SSAALLUUDD



timo es ayudar al decisor (...) a hacerelecciones de forma coherente, con de-terminados objetivos y restricciones.Dado que el bienestar no se puede me-dir directamente, la evaluación econó-mica se centra en la identificación, me-dida y valoración de los efectos que sesupone tienen relación directa con elbienestar. La evaluación económicaconsiste en determinar los efectos quese derivarían de seguir cada una de lasopciones o subsiguientes cursos de ac-ción posibles en una situación de elec-ción y compararlas, en términos de sueficiencia social, es decir a su contribu-ción del bienestar de la sociedad”9.

El Gráfico Nº 110, muestra demodo simplificado un marco conceptualde la evaluación económica de los pro-gramas y de las políticas que tienenefectos en la salud. Se entiende que todasociedad dispone de dos activos el ca-pital físico o riqueza, los recursos natu-rales y el capital humano, su separaciónes hecha de manera exprofesa paraexplicar la actividad económica en ma-teria de salud y su relación con el restode la economía, así al interactuar el ca-pital humano (vía el trabajo y el tiempolibre), definen una serie de relacionesdirectas e indirectas que llevan al bien-estar.

Los fundamentos teóricos de laevaluación económica de programassanitarios se derivan de la economía delbienestar, que tiene un carácter norma-tivo, es decir pretende establecer rela-

ciones de superioridad entre distintasopciones, lo que requiere la introducciónde juicios de valor. En último caso, elcriterio de elección para la economía delbienestar es la maximización del bien-estar social, para determinar este bien-estar se tienen en cuenta los efectossociales, los efectos que consideran losestudios de evaluación se pueden clasi-ficar en dos categorías: los efectos so-bre los recursos (costos) y los efectossobre la salud (beneficios o consecuen-cias). ”Esta terminología se debe a quese tiende a visualizar las opciones (pro-gramas o actividades sanitarias) comoprocesos de producción de salud, por loque sus efectos positivos o beneficiosson las mejoras en la salud y los aspec-tos negativos son la utilización de losrecursos. El valor monetario de los re-cursos, en el contexto de la teoría de laproducción se denomina coste”11.

Así, el costo y el beneficio, noestán definidos por la naturaleza delefecto sino por su relación con el bien-estar. Por ejemplo una hospitalizaciónpuede ser un costo o un beneficio entérminos de costo evitado ante un malmayor; si se considera un programa deinmunización, los beneficios serían losefectos positivos para la salud, años devida ganados, reducción de la inciden-cia o muertes evitadas, mientras que loscostos serían el valor de recursos queel programa requiere. Sin embargo si seconsidera eliminar o reducir un progra-ma, los beneficios serán los recursos


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ahorrados y los costos, el probable em-peoramiento de la salud de la población.

Por ello, se usan los términosefectos sobre la salud y efectos sobrelos recursos cuando se quiere caracte-rizar a los efectos por su naturaleza.

Dentro de este contexto, existenvarios tipos de estudios de evaluacióneconómica y decisiones de asigna-ción de recursos, entre los cuales re-saltamos el:

Análisis de minimización de costos (AMC)Análisis de costo – efectividad (ACE)Análisis de costo – utilidad (ACU)Análisis de costo – beneficio (ACB)Análisis del financiamiento (AF)

Presentamos el Cuadro Nº 1, don-de se aprecian los tipos de análisis, lamedida de los costos y la medida de los

efectos. El Análisis de Minimización deCostos (AMC) es el método más sim-ple de aplicar, se utiliza cuando se de-muestra que no existe diferencia entrelos efectos de las opciones comparadas,entonces se selecciona la opción másbarata. El Análisis de costo – efectivi-dad (ACE) implica la comparación delos efectos de una acción de salud o pro-grama de salud, donde se mide ademásde los costos, los efectos en unidadesclínicas habituales (también se dice uni-dades “físicas” o “naturales”), comolos años de vida ganados, las muertesevitadas, el porcentaje de éxitos, etc.Su ventaja es expresar los efectos enlas mismas unidades utilizadas en losensayos clínicos o práctica clínica dia-ria. Su limitación es que este métodosólo permite la comparación entre op-ciones similares y que tengan unos efec-tos medidos en las mismas unidades,

Cuadro Nº 1TIPOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA

TIPO DE ANÁLISIS MEDIDA DE LOS COSTOS MEDIDA DE LOS EFECTOSMinimización de costos Unidades Monetarias Unidades Monetarias

Costo - Utilidad Unidades Monetarias Unidades Clínicas HabitualesCosto - Efectividad Unidades Monetarias Cantidad y Calidad de VidaCosto -Beneficio Unidades Monetarias Efectos Equivalentes

Análisis de Financiamiento Unidades Monetarias Indicadores de Salud oMonetarios

perdiendo de esta forma el carácter glo-bal que persigue la evaluación econó-mica.

El Análisis de costo – utilidad(ACU), es el método más novedoso,

pues busca integrar la medición de losefectos en términos de cantidad y cali-dad de vida. Esto se consigue calculan-do los años de vida ganados con unatecnología sanitaria, ponderándolos se-



gún la calidad de vida obtenida. Las uni-dades obtenidas son los Años de VidaAjustados por Calidad de Vida(AVACS). La principal ventaja de estetipo de análisis es la posibilidad de com-parar diferentes tipos de intervencioneso programas sanitarios y de integrar lacantidad y calidad de vida de los pacien-tes. Su limitación es la falta de una me-todología bien definida.

El Análisis del financiamiento tie-ne que ver con las formas de captación(fuentes), su administración (fondos) ysu utilización (usos) y, dentro de cadauna de las formas, distinguir los agentesy formas que intervienen. Sus efectosserán medidos respecto de los resulta-dos de la salud respecto del uso de losrecursos.

ESTUDIO DE IMPACTO ENSALUD

Los estudios del impacto econó-mico en salud buscan medir el “esfuer-zo” económico (costo total de la socie-dad) que significa una enfermedad enla economía personal del enfermo, susfamiliares y de todos los actores que in-tervienen, directa e indirectamente, enel proceso del combate a una morbilidad,es decir, todos los gastos involucradosen la enfermedad, a nivel de costos di-rectos, indirectos y externos.

Será importante apoyarnos en loavanzado por la economía de la salud,

al tratarse de una evaluación del impac-to económico en la sociedad, pues setrata, principalmente, de una evaluaciónde costos; para los costos directos, iden-tificándolos y midiéndolos moneta-riamente, para los costos indirectos, asu-miremos los postulados metodológicosdel Análisis Costo – Beneficio en loque respecta a la valoración de los re-cursos.

Para tener criterios absolutosacerca del interés de un programa dado,todos los efectos deben estar expresa-dos en unidades mensurables (que sepuedan medir), es decir, deben estarvalorados en una misma unidad homo-génea que permita sumarlos o restarlosy obtener una cifra única que represen-te el beneficio o costo social neto. Asíen la propuesta metodológica medire-mos los efectos en términos monetarios.

Desde el punto de vista de la eva-luación económica, la valoración mone-taria de los beneficios y costos no esnada menos que un recurso analítico.Así, la utilización de la evaluación eco-nómica parece especialmente indicadapara los sistemas de salud públicos y,en particular, para aquellas decisionesque son asumidas por políticos, admi-nistradores y funcionarios, y no por lospropios pacientes.

Para la valoración monetaria dela salud, en términos de efectos sobrela salud, se utilizan fundamentalmente,dos enfoques alternativos: el enfoque de


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capital humano (CH) y el de la disponi-bilidad a pagar (DAP).

Para la propuesta metodológicautilizaremos, el enfoque de Capital Hu-mano (CH), pues valora los efectos deuna decisión o programa sobre la saludy la supervivencia, basándose en susefectos indirectos sobre la capacidadproductiva de los individuos, de ahí quese denomine a dichos efectos costos obeneficios indirectos. Los efectos indi-rectos pueden estar asociados a la mor-

talidad o a la morbilidad. Si un individuomuere dentro de su período de vida ac-tiva, habría podido trabajar menos añosque si hubiese vivido más años. Igual-mente, si un trabajador tiene una saluddeficiente, su ausentismo laboral serámayor y su rendimiento en el lugar detrabajo menor, allí entonces viene el cál-culo de beneficios (costos evitados) deprevenir la muerte o morbilidad de unindividuo. Para el caso del estudio pro-puesto lo que se buscará encontrar, se-rán las pérdidas de la producción a cau-

Cost

COSTOS

I.Costos de organización yfuncionamiento dentro del sectorsanitario (por ejemplo: tiempo detrabajo de profesionalessanitarios, suministros,equipamiento, luz, costes decapital)

II.Costos sufragados por lospacientes y sus familiares

- Gastos de bolsillo- Participación del paciente y su

familia en el tratamiento- Pérdida de horas de trabajo- Costes físicos

III.Costes externos al sectorsanitario, pacientes y susfamiliares

Costosindirectos

Costosdirectos

RESULTADOS

I.Cambios en el funcionamientofísico, social y emocional (efectos)

II. Cambios en lautilización de losrecursos(beneficios)

a.de organización yfuncionamientodentro del sectorsanitario

- para el procesooriginal

- para procesos norelacionados

b.relacionados conlas actividades delos pacientes y susfamilias

- ahorrando gastoso tiempo libreparadedicar alprograma

- ahorrando tiempode trabajo perdido

III. Cambios en lacalidad de vidade los pacientesy sus familias(utilidad)

Beneficios directos

Beneficios directos

Beneficios indirectos

Cuadro Nº 2 : Tipos de costos y resultados de los servicios y programas de salud



sa de la malaria y que será medidomonetariamente.

Finalmente, bajo estas pautasconceptuales, el “esfuerzo” global de lasociedad en el estudio de impacto eco-nómico de la malaria identificará y me-dirá los costos que de ella devienen, así(Ver Cuadro Nº 2), deberán incluirsetodos los costos que se consideran rele-vantes.

Primero, los Costos Directos, esdecir los relacionados directamente conlos servicios sanitarios, existiendo dostipos los “sanitarios” que están relacio-nados con el medicamento y el cuidadosanitario, incluyen los costos del medi-camento, pruebas diagnósticas, consul-tas, hospitalización, etc. y costos “nosanitarios” que incluyen transporte alhospital, servicios sociales, cuidados encasa, etc.

Segundo, los Costos Indirectos,relacionados con cambios en la capaci-dad productiva del individuo, fundamen-talmente la pérdida de días de trabajo.Los costos intangibles, que no se toma-rán en cuenta para este trabajo, son losrelacionados con el dolor o el sufrimien-to de los pacientes.

Tercero, los costos externos delsector salud, pacientes y sus familiares,es decir las externalidades negativas dela malaria que constituyen costos socia-les, en términos de pérdidas de oportu-

nidades de inversión y desarrollo de laszonas de prevalencia.

Es evidente, asimismo, que lograralgún efecto sobre la salud tiene un cos-to de oportunidad que mide el esfuer-zo económico de una acción expresadoen términos de mejor opción a la que serenuncia por llevar a cabo una determi-nada acción. Si existe mercado para losbienes y servicios objeto de medición,se acepta como costo de oportunidad elprecio de mercado.

Dado que es discutible analizarel costo indirecto en términos de su ca-pacidad de generación de bienestar ypor consiguiente su costo de oportuni-dad. Las estimaciones del costo deoportunidad sólo incluyen los costos di-rectos.

Además, en los bienes y servi-cios de salud no existen, generalmente,mercados basados en el precio, más aunen el ámbito de estudio, pues son los ser-vicios públicos en su mayoría losofertantes; ante esta situación, la opciónmás habitual es medir el costo medioque vendría a ser el costo de oportuni-dad.

METODOLOGÍA E INSTRU-MENTOS DE MEDICIÓN DELIMPACTO

Bajo el objetivo principal de iden-tificar el impacto económico de la Ma-laria en el Perú, medidos a través de los


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efectos sobre los recursos y sobre la sa-lud de la población peruana, según nive-les de riesgo, lo que se busca también esestimar (identificándolos y determinan-do los valores en términos monetarios)los costos directos, los costos indirectosy los costos externos que significa, parala sociedad, la malaria en el Perú.

El desarrollo del estudio del im-pacto económico de la Malaria en elPerú se sustentará esencialmente en elesquema general metodológico que sepresenta en el Gráfico N° 2, así, desdeel punto de vista metodológico, para lamedición de recursos considerados comoimpacto económico de la malaria en elPerú, será necesario seguir la siguientemetodología:

Criterios Iniciales:

1. La evaluación será de tipolongitudinal con fases metodológicas:principalmente retrospectiva, referido alos costos directos y prospectiva respec-to a los costos indirectos.

2. La necesidad de un diseñomuestral que defina el tamaño de lamuestra y los criterios de selección dela población a evaluar.

3. Para hallar los costos di-rectos sanitarios se deben analizar 2 pro-vincias de la costa y 2 provincias de laselva, (en zonas de mayor riesgo y se-gún el diseño muestral), en ellas debenexaminarse las acciones que realizan las

instituciones del sector salud (desde susniveles centrales, regionales y en lasactividades específicas que desarrollan),así como también las instituciones ex-ternas al Sector (Municipios, Sanidad deFFAA y PP, Gobiernos Regionales, Mi-nisterios, ONGs), tanto en la prevención,control y vigilancia; como en la presta-ción de servicios de salud. La elecciónde estas provincias están bajo los crite-rios del número de población en riesgoen 1998, número de infectados en 1998,intervención de entidades externas, en-tre otros.

4. Para los costos directos nosanitarios (o de las familias) se hallarána partir de los datos que arroje la en-cuesta, con selección de casos, obser-vación y entrevistas.

5. Para los costos indirectosigualmente se tomarán los datos delítem(4).

6. Los costos externos seránexaminados de manera retrospectiva enel sentido de examinar el potencial eco-nómico perdido por efecto de la mala-ria.

Establecidos estos criterios y elmarco muestral se inicia el proceso deOperacionalización de la estimacióneconómica para la identificación de:

Los COSTOS DIRECTOS“SANITARIOS” o costos por atenciónde la enfermedad o costos a cargo de las



instituciones, para ello deben seguirse lossiguientes pasos:

1. Para los COSTOS DEPREVENCIÓN Y VIGILANCIA:

Identificación de las institucionesexternas, las Unidades internas del Sec-tor Salud y las instituciones prestadorasde salud involucradas en acciones de losprogramas, vigilancia, promoción, pre-vención y control de la malaria, paraidentificar sus gastos en estas activida-des y así identificar lo que denominare-mos: los costos de prevención y vigilan-cia. (Se hará el análisis para 2 provin-cias: una de alto riesgo y otra de riesgomedio).

Los instrumentos serán:

Ö La entrevista con responsables de las institucionesinvolucradas.

Ö Documentos oficiales enrespuesta a solicitud expre-sa.

Ö Fuentes contablesÖ Los presupuestos ejecuta-

dosÖ Formatos de captación de

información.

2. Para los COSTOS DECONSULTA, COSTO DE DIAG-NÓSTICO Y TRATAMIENTO YCOSTOS POR HOSPITALIZA-CIÓN:

Determinar los pasos, procedi-mientos e insumos, para ello se deberánestudiar los protocolos más comunesutilizados en cada zona y así conocerlos procedimientos e insumos más co-munes y promedios utilizados.

Se deben determinar las ponde-raciones con las que intervienen los dis-tintos insumos que ingresan en el pro-ceso de diagnóstico, tratamiento y cu-ración de los infectados por la malaria,entre ellos: Los recursos humanos,Insumos de laboratorio, medicamentos,equipos e infraestructura

Se debe determinar una matriz decostos de modo que incluya eldesagregado de las ponderaciones y lasunidades de medida de los insumosintervinientes en el proceso de atenciónal infectado, de modo que se puedahallar el costo total directo, los costosunitarios y medios.

Se determinarán las unidades demedida

Así se hallarán con estas cate-gorías los costos fijos y costos variablesdirectos que son asumidos por las insti-tuciones prestadoras de salud.

Se hallarán los costos unitarios,por tipo de costo (de atención, diagnós-tico, tratamiento y de hospitalización).

Validación de los costos halladossegún tipo de establecimiento, para es-


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timar los costos totales por tipo de esta-blecimiento para el ámbito y que luegoserán agregados según el número deatendidos para el Perú.

Los Instrumentos para la medi-ción del impacto, entonces, serán:

Ö Entrevista con profesiona-les de salud

Ö Historias clínicasÖ Información estadística

hospitalaria: atenciones,atendidos, ingresos hospi-talarios, egresos hospitala-rios.

Ö Estudio de casosÖ Información contableÖ Información de presupues-

tos ejecutadosÖ Observación y formatos de

procedimientoÖ Formatos de levantamien-

to de informaciónÖ Diseño de formato de es-

tudio de costosÖ Matriz de categorías para

determinar los costosÖ Formato de validación de

costos.

Para los COSTOS DIRECTOS“NO SANITARIOS” , correspondien-te a los costos asumidos por las familiasy se establecerán las siguientes pautasmetodológicas:

Se deberá iniciar el estudio de larealidad económico social de la zona para

establecer los criterios mínimos sobre lascaracterísticas de la población afectaday de la zona estudio.

La selección de casos a partir dela muestra, para el análisis socio econó-mico, familiar y demográfico, será re-trospectivo para los costos directos,para ello se coordinará con los respon-sables del Programa en cada caso paraque a partir de las historias clínicas yregistros se identifiquen los casos parael análisis.

Se deberá establecer las carac-terísticas socio económicas y demográ-ficas de las zonas y de la población enriesgo.



Se debe plantear una encuestadonde las categorías de los infectadosde tipo; personal, familiar sociales, eco-nómicas, culturales y de salud, estén cla-ramente definidos.

La estimación debe considerar:

Perfil socio-económico de los in-fectados de la malaria.

Costo promedio oculto de infec-tados y familiares (transporte y tiempode espera)

Costo promedio de pago con bol-sillo por atención de infectado

Costo promedio de participaciónde familias en tratamiento (horas perdi-das de trabajo).

Los instrumentos para la medi-ción del impacto, serán:

Ö Estadísticas poblacionalesÖ Estadísticas económicasÖ Estudios de casoÖ Historia clínica de infecta-

dosÖ EncuestaÖ Observación directaÖ Estadísticas de hospitales

Para los COSTOS INDIREC-TOS, a partir de los resultados de laencuesta, se estimarán dichos costos;en lo que respecta al ausentismo labo-ral, se establecerán los días laboralesperdidos, que relacionándolos con el in-greso mensual promedio permitirá ha-llar el costo del ausentismo laboral.

Respecto de los costos por muer-te prematura se supone que el salariobruto anual refleja productividad de untrabajador, se relacionará con la espe-ranza de vida, tasa de desempleo, y enese trazo se estimará el valor presentede este costo.

Dada la dificultad en la disponi-bilidad de información para la determi-nación de los COSTOS EXTERNOS,se han identificado dos formas parasu estimación las cuales se adecuaránen función de la data disponible:

a) Teniendo como referencialas externalidades negativas de la ma-laria, se relacionarán las condiciones so-ciales adversas a la inversión que se tra-duce en el descenso en el flujo del turis-mo, los beneficios dejados de percibirpor la población ante los gastos de lasinstituciones externas al sector salud, semedirán por la rentabilidad media de lazona, la que a su vez se hallará median-te entrevistas a gremios empresarialesy representantes de los sectores produc-tivos.

Se debe estimar también la pér-dida de ingresos de parte de la pobla-ción infectada que ante la afectación dela malaria se verá impedida del consu-mo de ciertos bienes. Esta estimaciónse hará sobre la base de la encuesta delnivel socioeconómico de la población.


UNMSM 155

b) Se debe estimar las poten-cialidades de inversión de las zonas, enel agro, pesca, industria, comercio yturismo, para ello se aplicarán entrevis-tas con los responsables de las institu-ciones públicas y privadas.

Se estimará en valor presenteesta inversión dejada de hacer por año,luego se les aplicarán los factores deriesgo de inversión, entre los cuales in-cluiremos el riesgo malárico como unavariable y que ponderada permitirá ha-llar este costo externo.

Los instrumentos para la medi-ción del impacto, serán:

1. Las entrevistas.2. La información oficial de

entidades públicas respectode inversión

3. Las estadísticas de producción, comercio y turismo.

EL DISEÑO MUESTRAL

Se debe seleccionar primero losdepartamentos con mayor y medianoriesgo de malaria en el Perú, luego es-tablecer una muestra representativapara recolectar información sobre cos-tos directos e indirectos en que se incu-rren en las diferentes actividades rela-cionadas con la malaria y poder realizarinferencias de ella hacia la PoblaciónGeneral.

DISEÑO.- POBLACIÓN DE CA-SOS TOTALES

POBLACIÓN DE LA ENCUESTA

- Será definida como todosaquellos casos de pacientes detectadosque han acudido a un Centro de Saludpara el tratamiento de la enfermedad.

- La población que implica-rá un estudio global para el Perú, y serála población considerada en alto riesgoy de riesgo medio de provincias corres-pondientes a los Departamentos deLoreto, Piura y Tumbes.

MARCO MUESTRAL.- Elmarco muestral para el caso de la po-blación de casos totales estará consti-tuido por el listado de familiares regis-trados en las instituciones de salud enlos últimos 12 meses.

UNIDAD DE ANÁLISIS.- Launidad de análisis está constituida porla familia y el individuo.

EL DISEÑO MUESTRAL

La población objetivo debe com-prender a las personas consideradasdentro de la población de alto riesgo yriesgo medio de las provincias corres-pondiente a los Departamentos deLoreto, Piura y Tumbes, y en ella en-contraremos a la población muestreadaque será definida como todos aquelloscasos de pacientes detectados que han


15

6R

EVIS

TA DE LA F

ACU

LTAD D

E CIEN

CIA

S ECON

ÓM

ICAS

INSTITUCIONES

INSTITUCIONESDEL SECTOR

INSTITUCIONESEXTERNASAL SECTOR

UNIDADESDE APOYO

PRESTADORASSERVICIOSDE SALUD COSTOS POR ACTIVIDADES

PREVENCION CONTROL VIGILANCIA

COSTOS POR CONSULTA

COSTOS POR DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO

COSTOS POR HOSPITALIZACION

COSTOS OCULTOS(TRANSPORTE, TIEMPO DE ESPERA, ETC.)

COSTOS POR PARTICIPACIONDE FAMILIAS EN TRATAMIENTO

COSTOS POR AUSENTISMO LABORAL

COSTOS POR MUERTE PREMATURA

COSTOS POR NO INVERSION

INFECTADOSE INFECTADOSRECURRENTES

FAMILIARESNO

INFECTADOS

EXTERNALIDADESDE LA MALARIA

POBLACIONEN RIESGO

DATOS

EPIDEMIOLÓGICOS

P. FALCIPARUM

P. VIVAX

P. MALARIE

COSTOSDIRECTOS

SANITARIOS(DE LAS INSTITUCIONES)

COSTOSDIRECTOS NOSANITARIOS(DE LAS FAMILIAS)

COSTOSINDIRECTOS

COSTOSEXTERNOS

COSTOSDIRECTOS

GRÁFICO Nº 2. ESQUEMA GENERAL DE LA METODOLOGÍA PARA HALLARGRÁFICO Nº 2. ESQUEMA GENERAL DE LA METODOLOGÍA PARA HALLAREL IMPACTO ECONÓMICO DE LA MALARIA EN EL PERÚEL IMPACTO ECONÓMICO DE LA MALARIA EN EL PERÚ

POTENCIALDE

RECURSOS

INDUSTRIA

TURISMO

COMERCIO

AGRO

COSTO TOTAL(IMPACTO

ECONOMICO)

COSTOS POR GASTOS DE BOLSILLO

COSTO DEOPORTUNIDAD

PESCA

CÉ

SA

R SA

NA

BR

IA MO

NTA

ÑE

Z

UNMSM 157

acudido a un Centro de Salud para laprevención o el de detectados que hanacudido a un Centro de Salud para laprevención y tratamiento de la enfer-medad en los Departamentos citados.

EL MARCO MUESTRAL

El marco muestral estará basadoen la información de los pacientes re-gistrados en los Centros de Salud. Sien-do por tanto la unidad de muestreo, lapersona o el individuo.

TIPO DE MUESTREO

La muestra será probabilística yestratificada.

Los estratos lo conformaran lasdiferentes provincias de cada Región.

La selección de la muestra den-tro de cada estrato es sistemática.

El nivel de confianza de los re-sultados muestrales se tomara al 95%.

TAMAÑO DE MUESTRA

El tamaño de la muestra total depende-rá del tamaño de la población en cadaestrato o provincia.

NOTAS

1 López Piñero J. 1976. Salud y enfermedad. Bi-blioteca Salvat G.T., Barcelona, España

2 Bonilla Castro E. Y col. 1991. Salud y Desarro-llo. Aspectos socioeconómicos de la malariaen Colombia. Cede, Universidad de Los An-des, Bogotá.

3 Paredes C. Aspectos sociológicos y económi-cos del paludismo. EL caso de los llanos

occidentales venezolanos. Fermentum, Re-vista Venezolana de Sociología y Antropo-logía. ULA. Mérida. Venezuela 1993-94; 3y 4(9): 154-164.

4 Velásquez A, Pérez H. Estudio de factoressocioeconómicos de riesgo de exposición a lamalaria que favorecen el contacto hombre-vector en Nurucual, Estado Sucre.Fermentum. Revista Venezolana de Sociolo-gía y Antropología. ULA. Mérida. Venezuela1993.94; y 4(9): 8-28.

5 Velásquez A. Estudio de factores de riesgos so-cio-económicos que favorecen el contactohombre-vector mediante la determinación deanticuerpos antimaláricos, Venezuela1991.1992. Tesis para optar el grado deMagister en Malariología y SaneamientoAmbiental 1993, Universidad de Carabobo,Maracay.

6 Ministerio de Salud. Doctrina, Normas y Pro-cedimientos para el control de la Malaria enel Perú. Lima 1994.

7 Ver Michael F. Drumond, Greg L. Sloddart yGeorge W. Torrance: Métodos para la Eva-luación Económica de los Programas de Aten-ción de la Salud. Ediciones Díaz de SantosEspaña 1991. Pág 10.

8 Ibídem9 Xavier Badía y Joan Rovira. Evaluación Eco-

nómica de Medicamentos. Un instrumentopara la toma de decisiones en la práctica clí-nica y la política sanitaria. Luzón 5, S.A.,España 1994. Pág. 11.

10 Adaptado de Badía y Rovira, Op.Cit. y Fer-nando Antoñanzas Evaluación Económicaaplicada a los medicamentos. Característi-cas y metodología. Editores Médicos S.A.,España 1995.

11 Xavier Badía y Joan Rovira: Op. Cit. Pág. 22.



EISHOSHAI CHOKI (1794): Cogiendo Luciérnagas

para estudiar el impacto econÓmico de la malaria en …€¦ · la malaria por p. falciparum...

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