pancreatitis crÓnica clasificaciÓn y diagnÓstico dr. enrique arÚs soler instituto de...
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PANCREATITIS CRÓNICA
CLASIFICACIÓNY
DIAGNÓSTICO
DR. ENRIQUE ARÚS SOLERINSTITUTO DE GASTROENTEROLOGÍA
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PANCREATITIS CRÓNICA
DEFINICIÓN
ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA DEL PÁNCREAS
QUE IMPLICA CAMBIOS MORFOLÓGICOS
IRREVERSIBLES QUE LLEGAN A ALTERAR LAS
FUNCIONES EXOCRINAS Y ENDOCRINAS DE LA
GLÁNDULA
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PANCREATITIS CRÓNICA
CLASIFICACION
MARSELLA 1963
MARSELLA 1963
CAMBRIDGE 1983
MARSELLA 1984
ROMA 1988
ZURICH 1996
TIGAR-O 2001
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PANCREATITIS CRÓNICACLASIFICACION SISTEMA TIGAR-O
• T ÓXICO-METABÓLICA (ALCOHOL, TABACO, HIPERCALCEMIA, IRC HIPERTRIGLICERIDEMIA, MEDICAMENTOS) • IDIOPÁTICA (TROPICAL)• GENÉTICA• AUTOINMUNE (AISLADA O ASOCIADA A OTRAS ENF.CON ALT.DE LA INMUNIDAD)• RECURRENTE • OBSTRUCTIVA (CUALQUIER OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO PANCREÁTICO)
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PANCREATITIS CRÓNICAPANCREATITIS CRÓNICA ALCOHOLICA
• EN PAISES OCCIDENTALES ENTRE EL 70 Y 90% DE TODOS LOS CASOS DE PC SON DE ORIGEN ALCOHÓLICO
• 5 AÑOS DE INGESTIÓN DE ALCOHOL QUE EXCEDA LOS 150 g/DÍA
• SOLO EL 5 AL 15% DE LOS GRANDES BEBEDORES TERMINA POR DESARROLLAR PC.
• SE SUGIERE LA PRESENCIA DE UN COFACTOR: DIETA DE ALTO CONTENIDO EN GRASAS Y PROTEINAS, FUMAR, DEFICIENCIA DE ANTIOXIDANTES Y OLIGOELEMENTOS
• NO HAY UN UMBRAL ESTADÍSTICO PARA LOS EFECTOS PANCREATOTÓXICOS DEL ALCOHOL.
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PANCREATITIS CRÓNICA IDIOPÁTICA
• EN PAISES OCCIDENTALES ENTRE EL 10 Y 30% DE TODOS
LOS CASOS DE PC.
• FUERTE ASOCIACIÓN CON EL SIST. HLA CLASE I ( A24 Y B8) Y
HLA CLASE II (DR 17).
• ESTA ASOCIACIÓN NO SE ENCONTRÓ EN PC ALCOHÓLICA LO
QUE SUGIERE UN PAPEL INMUNOGENÉTICO EL LA PC
IDIOPÁTICA.
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PANCREATITIS CRÓNICA IDIOPÁTICA
DISTRIBUCIÓN BIMODAL
INICIO TEMPRANO INICIO TARDÍO
< DE 35 AÑOS (MEDIA 25) >35 AÑOS (MEDIA 52)
DOLOR SEVERO DE INICIO 50% INDOLORAS
CAMBIOS MORFOLÓGICOS CAMBIOS MORFOLÓGICOSY FUNCIONALES TARDÍOS Y FUNCIONALES RÁPIDOS
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PANCREATITIS CRÓNICA GENÉTICA
MUTACIONES GENÉTICAS QUE PREDISPONEN A LA PC:
• MUTACIONES DEL GEN DEL TRIPSINÓGENO CATIÓNICO (PRSS1)
• MUTACIONES DEL GEN INHIBIDOR PANCREÁTICO DE LA SECRECIÓN DE TRIPSINA (SPINK1)
• MUTACIONES EN EL GEN CFTR
REPRESENTA SOLO EL 1% DE TODOS LOS CASOS DE PC
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PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE
• PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE AISLADA
• SÍNDROME DE PANCREATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE ASOCIADA A SINDROME DE SJOGREN ASOCIADA A ENF.INFLMATORIA INTESTINAL ASOCIADA A CBP Y CEP
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PANCREATITIS CRÓNICA RECIDIVANTE
LOS CAMBIOS DE REPARACIÓN PRODUCIDOS TRAS UN EPISODIO DE PANCREATITIS AGUDA GRAVE O TRAS EPISODIOS
DE PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE PUEDEN CONDUCIR A LA APARICIÓN DE FIBROSIS PANCREÁTICA, FENÓMENOS
OBSTRUCTIVOS Y DE ATROFIA GLANDULAR Y PERSISTENCIADE FENÓMENOS INFLAMATORIOS INDUCIDOS POR MACRÓFAGOS
Y CÉLULAS ESTRELLADAS ACTIVADAS, FACTORES QUEDETERMINAN LA PROGRESIÓN HACIA LA PANCREATITIS CRÓNICA
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PANCREATITIS CRÓNICA OBSTRUCTIVA
CONGÉNITA: PÁNCREAS DIVISUM
ADQUIRIDAS: TUMORES (ADENOCARCINOMA, AMPULOMA) TUMORES PRODUCTORES DE MOCO TRAUMAS SECUELAS CICATRIZALES SEUDOQUISTE DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER DE ODDI
CUALQUIER OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO PANCREÁTICOPUEDE FAVORECER LA APARICIÓN DE PC EN EL PARÉNQUIMA
POR ENCIMA DE LA OBSTRUCCIÓN
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PANCREATITIS CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• CAMBIOS MORFOLÓGICOS
• PRUEBAS FUNCIONALES
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PANCREATITIS CRÓNICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DOLOR: - SÍNTOMA MAS FRECUENTE. - SIN RELACIÓN CON LA INGESTA DE ALIMENTOS - POSTPRANDIAL
- EPISODIOS DE DOLOR AGUDO SEPARADOS POR PERÍODOS LIBRES DE DOLOR. - DOLOR PERSISTENTE POR PERIODOS PROLONGADOS
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PANCREATITIS CRÓNICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIARREA CRÓNICA CON ESTEATORREA
MANIFESTACIÓN MUY TARDÍA DE LA ENFERMEDAD
PÉRDIDA DE MAS DE UN 90% DE LA FUNCIÓN EXOCRINA
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PANCREATITIS CRÓNICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• HIPERGLICEMIA Y DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDIENTE
• SÍNTOMAS DISPEPTICOS
• PÉRDIDA DE PESO.
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PANCREATITIS CRÓNICA
CAMBIOS MORFOLÓGICOS
DUCTALES
CPRECPRMS-CPRMUSE
PARENQUIMATOSOS
TACRMNRMN +GADOLINIOUSE
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PANCREATITIS CRÓNICA
PRUEBAS FUNCIONALES
TESTS DE INTUBCIÓN TESTS ORALES TESTS ENDUODENAL HECES
TEST DE SECRETINA-CCK TEST DE PANCREOLAURIL VAN DE KAMER (DILAURATO DE FLOURESCEÍNA) TEST ENDOSCÓPICO TEST DE ALIENTO CON ELASTASA C-MTG QUIMOTRIPSINA
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PANCREATITIS CRÓNICA
CRITERIOS DE CAMBRIDGE PARA EL DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO DE PC
CAMBIOS CRITERIOS DUCTALES POR CPRE
EQUÍVOCOS CPP NORMAL, <3 COLATERALES ANORMALES
LEVES CPP NORMAL, >3 COLATERALES ANORMALES
MODERADOS CPP IRREGULAR Y/O LIGERAMENTE DILATADO
SEVEROS CPP MARCADAMENTE IRREGULAR Y DILATADO DILATACIÓN QUÍSTICA, +/- CÁLCULOS INTRADUCTALES CALCIFICACIONES, QUISTES
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• Calcificaciones• Cambios histológicos típicos (fibrosis en biopsia quirúrgica)
• Dolor abdominal típico en paciente alcohólico• ECO / TAC compatible• CPRE/CRMN compatible• Insuficiencia exocrina• Insuficiencia endocrina• Respuesta al reemplazo enzimático
Un criterio mayor o tres o mas criterios menores son considerados diagnósticos
PANCREATITIS CRÓNICA
DIAGNOSTICO
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MENORES
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PANCREATOGRAMA NORMAL
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PANCREATITIS LIGERA
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PANCREATITIS MODERADA
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PANCREATITIS SEVERA
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Sospecha clínica de pancreatitis crónica
Ecografía abdominal Test de pancreolauril oElastasa fecal
Diagnostico Pancreatitis crónica
Estudios normalesPersiste sospecha clínica
Diagnósticoetiológico
Descartar insuficienciasexocrina y endocrina
USE oS-CPRM+RNM
NO diagnostico
CPRENo diagnósticaConsiderar otros
diagnósticos