Pancreatitis AgudaDr. Jaime Pinto

Esta enfermedad es bastante frecuente, caracterizado por un cuadro agudo de dolor abdominal por lo que los pacientes nos llegan directamente al servicio de urgencia.

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo de gravedad variable, esto quiere decir que mucha gente que va al servicio de urgencia que cursa entre comillas una gastroenteritis y muchos de esos es probable que sea una pancreatitis aguda leve porque comieron mucha grasa o copiosamente. Éste puede estar o no afectado por un proceso crónico previo y manifestado clínicamente por dolor abdominal (lo principal) y elevación en orina y sangre de enzimas pancreáticas.

Las etiologías son variadas: Obstructivas1. Litiasis biliar2. Parasitosis3. Páncreas divisum 4. Cáncer de páncreas5. Quistes coledocianos 6. Hipertensión del Oddi

Traumas1. Cirugía abdominal2. Accidentes 3. Pancreatografía

Drogas1. 6 Mercaptopurina 2. Estrógenos3. Tetraciclinica 4. Metronidazol 5. Sulfas, esteroides6. Diuréticos, salicílicos, etc

Infecciones1. Virus (Paperas, rubéola E-B,

citomegalo, HIV)2. Bacterias (Mycoplasma, Koch,

Legionella)

Metabólicas1. Hiperlipidemia 2. Hipercalcemia

Vasculares1. Vasculitis (lupus, poliarteritis)2. Cirugía extracorpórea

En Chile la litiasis biliar da cuenta del 60-70% del total de pancreatitis. Por tanto, siempre hay que estar atentos a descartar que el enfermo no tenga litiasis concomitante.El alcohol también da cuenta de pancreatitis y es la causa más frecuente en varios países.

A) Síntomas: 1. Dolor abdominal

a. Presente en más del 90% de los casos. b. Habitualmente es de aparición brusca, intenso, c. Ubicado en el hemiabdomen superior d. De difícil control con analgésicos no opiáceos.e. La irradiación dorsal se observa en 50% de los casos.

2. Náuseas y vómitos.3. En los casos graves, síntomas de shock.

B) Examen Físico: 1. Alteraciones hemodinámicas (Si es de mayor gravedad se presentan estas alteraciones):

taquicardia, hipotensión, deshidratación, mala perfusión periférica, fiebre.2. Signos abdominales: palpación dolorosa, distensión abdominal, ileo, masa epigástrica.3. Trastornos respiratorios: taquipnea, atelectasia, derrame pleural.4. Manifestaciones hepatobiliares: ictericia, y en alcohólicos puede haber signos de daño

hepático.5. Alteraciones neurológicas: en el estado de conciencia, agitación psicomotora.6. Otros signos son infrecuentes (equímosis periumbilical, artralgias, etc.)

Diagnostico:

• El diagnóstico de la pancreatitis aguda puede ser difícil. • Se fundamenta básicamente en la sospecha clínica (dolor abdominal) y en exámenes de

laboratorio. • Debe ser dirigido a resolver tres problemas:

• Diagnóstico diferencial : esto es un abdomen agudo; entonces debemos descartar otras causas como una visera hueca, una aneurisma de la aorta roto, etc.

• Conocer el estado de la vía biliar: descarte litiasis• Calificar la gravedad y vigilar la aparición de las complicaciones : esto debe ser

nuestro principal objetivo en los primeros momentos.

Laboratorio:1. Amilasa sérica

• Esta elevada en el 85% de los casos. • Puede ser normal, porque su elevación es fugaz.• Si los niveles de triglicéridos están elevados.• En pancreatitis crónica con insuficiencia pancreática.• Hay muchos otros casos clínicos donde hay elevación de amilasa, no es

patognomónico la amilasa elevada de una pancreatitis.

2. Amilasa urinariao Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7- 10 días).o Tampoco es específica de pancreatitis aguda. o Se recomienda determinar su débito horario (muestras de 2 ó 24 hrs.)

Hiperamilasemia salival (amilasa S)

ParotiditisRotura de embarazo ectópicoQuiste ováricoCáncer ováricoNeumoníaCáncer del pulmónCáncer prostático

Hiperamilasemia pancreática (amilasa P)PancreatitisCáncer del páncreasPancreatografía endoscópicaObstrucción intestinalMacroamilasemia Ulcera perforadaInfarto mesentéricoTrauma abdominalInsuficiencia renal

3. Amilasa en el líquido peritoneal o pleuralo Puede ser útil en el diagnóstico de complicaciones de la pancreatitis aguda. o Su especificidad es similar a la amilasa sérica.

4. Lipasa séricao De gran utilidad. o Sus niveles permanecen elevados por períodos más prolongados que los de amilasa

Especificidad es mayor.5. Pruebas de laboratorio general: son esenciales para el diagnóstico de las complicaciones

y para establecer el pronóstico de la pancreatitis aguda:Exámenes

1. Hematocrito2. Glicemia3. Nitrógeno ureico4. Lipemia5. Fosfatasas alcalinas6. Dehidrogenasa láctica7. gases en sangre arterial

8. Recuento de leucocitos9. Calcemia10. Creatininemia11. Bilirrubinemia12. Transaminasas13. Albuminemia14. PCR

Las complicaciones que se generan en las primeras horas y a las que les debemos poner cuidado son dos: la insuficiencia renal y la insuficiencia respiratoria.La gran mejoría que ha habido en el manejo de la pancreatitis aguda grave, ha sido en el manejo en UCI de las primeras horas y días; y ha sido básicamente por impedir estas dos complicaciones.

Diagnostico por imágenes. a) Radiografía convencional:

o Radiografía simple de abdomen. Es fundamental al ingreso, porque permite detectar signos de ileo, calcificaciones

(pancreatitis crónica) y neumoperitoneo.o Radiografía de tóraxL

Las alteraciones más frecuentes son atelectasias, infiltrados en los segmentos basales, elevación diafragmática y derrame pleural. Afectan preferentemente al hemitórax izquierdo.

b) Ecotomografía: No es el mejor examen La visión de la glándula pancreática durante la pancreatitis aguda es difícil. Es una técnica no invasiva, útil en el diagnóstico de litiasis biliar, para saber si

está dilatada la vía biliar y en el seguimiento de algunas complicaciones (pseudoquiste).

Su interpretación debe ser cautelosa, particularmente en lesiones focales. Un examen negativo no excluye el diagnóstico. No entrega información pronostica en la pancreatitis aguda.

c) Tomografía axial computarizada: Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda. Los hallazgos más frecuentes son:

1. aumento de tamaño del órgano2. contornos irregulares3. densidad heterogénea

4. colecciones líquidas 5. dilatación del conducto de Wirsung.

Es muy útil en el seguimiento de pacientes agudas grave complicada (abscesos). Entrega información con valor pronóstico. No existe una relación temporal entre la evolución clínica y los hallazgos de las imágenes. Inicialmente, la tomografía puede ser normal en paciente con pancreatitis grave. En las etapas tardías, la mejoría clínicas precede a la normalización de las imágenes

tomográficas (Criterios de Balthazar).

d) Colangiopancreeatografía (con o sin papilotomia): Si se está cursando una pancreatitis aguda severa, con compromiso biliar y se está cursando una colédocolitiasis, con una dilatación de la vía biliar, a ese enfermo le hacen una colangio con papilotomía pueden cambiar el curso de la pancreatitis en las primeras horas; es decir es un examen y método terapéutico a la vez; porque se desobstruye la vía biliar.

Su uso es controvertido, por eventuales complicaciones. Su mayor beneficio es en etapas iniciales de la pancreatitis aguda grave, en la cual se

sospecha la etiología biliar. Permite la demostración de coledocolitiasis y la extracción de cálculos a través de una

papilotomía. Debe ser practicada por operadores experimentados que dispongan de una

infraestructura médica y quirúrgica adecuada para el seguimiento posterior al procedimiento.

Puede ser de utilidad en el diagnóstico y tratamiento de episodios recurrentes de pancreatitis de etiología no aclarada.

Diagnóstico diferencialDeben descartarse todos los cuadros de dolor abdominal, particularmente colecistitis aguda, colangitis aguda y úlcera péptica perforada.

PronósticoLa pancreatitis aguda es una entidad con espectro clínico muy amplio. La identificación precoz de los pacientes con pancreatitis aguda grave permite seleccionar a aquellos que se benefician del monitoreo y terapia intensiva.Se puede clasificar una pancreatitis aguda como grave según:

a) Signos clínicos: taquicardia, hipotensión, cianosis, ileo y distensión abdominal. Es un método subjetivo y de baja sensibilidad para establecer el pronóstico.

b) CRITERIOS DE SEVERIDAD SEGÚN RANSON Y COLS.

En la admisión Edad: mayor de 55 añoLeucocitos > 16.000/mm3 Glicemia > 200 mg/dL Dehidrogenasa láctica > 350 U/LTransaminasas > 250 U/L

Después de 48 hrs. de hospitalizaciónCaída del hematocrito > 10Aumento de la uremia > 5 mg/dL Calcemia < 8 mg/dL Presión arterial de 02 < 60 mmHg Déficit de base > 4 mEq/LPérdidas del tercer espacio > GL

** La presencia conjunta de tres o más de estos signos de laboratorio define una pancreatitis aguda grave y el riesgo de mortalidad. En general, el 90% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan formas leves con una mortalidad inferior al 5%. Las formas graves tienen mortalidad entre 20 y 50%. Antes se morían 2/3 en nuestra UCI, ahora ha bajado considerablemente, principalmente por el manejo; aunque aún quedan algunos casos que no sobreviven las primeras 48 horas.

Todos estos elementos son muy importantes, pero el scanner y la evolución que presente éste ha sido el que más nos ha aportado para elaborar un pronóstico.

Complicaciones Sistémicas:

1. Hemodinámicas (shock, falla ventricular)2. Insuficiencia respiratoria3. Insuficiencia renal4. Hemorragia digestiva5. Metabólicas (hiperglicemia, hipocalcemia)6. Coagulación intravascular diseminada7. Encefalopatía.

La mejora de estas complicaciones han aumentado la sobrevida de los pacientes.

Locales1. Flegmón2. Pseudoquiste3. Absceso4. Necrosis de órganos vecinos5. Fístulas6. Trombosis portal o esplénica7. Hemorragia intraperitoneal8. Ascitis9. Obstrucción de vía biliar

En general, son complicaciones más tardías en la evolución de una pancreatitis aguda.

Tratamientoa) Aspectos básicos: El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico. No disponiendo de medicamentos específicos.Sus objetivos iniciales son:1. Alivio del dolor: meperidina (no usar morfina)-> produce espasmos de la vía biliar y agravar el problema.2. Reposición adecuada de volumen: soluciones con electrolitos, albúmina y/o sangre según los requirimientos 3. Reposo pancreático: ayuno y en casos graves sonda nasogástrica. Uso de bloqueadores de bomba o inhibidores de histamina H2. (muy poco uso)4. Somatostatina o derivados. Sólo en casos seleccionados, su utilidad está sujeta a estudios.5. Las medidas adicionales incluyen cateter intravenoso, monitorización de parámetros clínicos y bioquímicos (no olvidar los factores pronósticos), monitoreo de presión venosa central y diuresis horaria.

b) Tratamiento de la pancreatitis aguda grave: 1. Hospitalización en UTI con monitoreo de funciones cardiovasculares, respiratorias, renales, metabólicas y hematológicas.2. Tratamiento de las complicaciones sistémicas Hipotensión y shock: Catéter venoso central o Swan-Ganz. Reposición adecuada de volumen.

Drogas vasoactivas. Insuficiencia respiratoria: monitoreo frecuente de gases en sangre arterial, oxígeno

humidificado, intubación endotraqueal y ventilación mecánica cuando sea requerida. Insuficiencia renal: Reposición adecuada de volumen, diuréticos, drogas vasoactivas,

hemodiálisis, evitar nefrotóxicos. Hiperglicemia: mantener niveles superiores a 80 mg/dl. Conviene corregir la hipokalemia antes

de emplear gluconato de calcio. Albúmina, si es preciso. Infecciones: Antibióticos específicos (en lo posible). Los antibióticos por vía sistémica como

profilaxis continúan siendo tema de discusión. Generalmente corresponden a necrosis parciales pancreáticas, y el problema no es inmediato, se genera con los días.

3. Tratamiento de las complicaciones locales. Flemón: Seguimiento con ecografía o TAC. Puede infectarse y desarrollar un absceso

pancreático. Absceso: Ocurre después de la segunda semana de evolución. Diagnóstico difícil

empleándose actualmente punción guiada por tomografía. Drenaje quirúrgico o por punción percutánea. (ahora es posible hacerlo en nuestro hospital, con excelentes resultados)

Pseudoquiste: Diagnóstico por ecografía o TAC. Resolución espontánea frecuente (50%). Drenaje interno por laparotomía o cistogastrostomía endoscópica.

Ascitis pancreática. Diagnóstico por ecografía y paracentesis. Tratamiento con paracentesis, reposo pancreático y alimentación parenteral.

En la recidiva, terapia quirúrgica planificada según los hallazgos de la pancreatografía endoscópica.

4. Tratamiento quirúrgico. La cirugía nunca debe ser precoz. Incluso puede ser un factor de mal pronóstico en los

pacientes. El tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda se considera en dos situaciones:

a) Corrección de la enfermedad biliar asociada (idealmente diferida) o cuando no es posible la vía endoscópica.

b) Tratamiento de las complicaciones localesEn todo enfermo que uds. han determinado una pancreatitis aguda y trataron el cuadro y está respondiendo bien y la causa es biliar, ese enfermo debería operarse antes de irse para la casa, es decir esos enfermos no deben irse de alta, porque muchas veces reinciden y la pancratitis que le sobreviene con una pancreatitis aguda grave en un par de meses después.

5. Otros procedimientos terapéuticos.a) Lavado peritoneal. Aspecto polémico de la terapia de la pancreatitis aguda grave. Parece

de poca utilidad en la pancreatitis de etiología biliar.b) Alimentación parenteral. Muy útil en pancreatitis aguda grave de curso prolongado.

**siempre un paciente con pancreatitis aguda grave debe ser tratado en UCI, para tratar el shock, pero muchas veces no hay cama, debe quedarse por lo menos en la UTI si no necesita ventilación mecaníca porque si no se trata el shock después se complica y es más difícil sacarlo adelante.**Si en las primeras horas se conoce que la causa es biliar, lo ideal es que rápidamente se haga una colangio endoscópica para poder liberar la vía y cambiar el curso sin tener que recurrir a una cirugía. Otro tratamiento paliativo puede ser dejar antibiótico, por la posibilidad de infecciones pero cirugía no.