paliativos_la pérdida ambigua

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Garca Ledesma, Rosa Isabel; Surez Castillo, Mara

LA PRDIDA AMBIGUA: UNA PROLONGADA AFLICCIN DE LA FAMILIAPsicologa y Ciencia Social, vol. 9, nm. 2, 2007, pp. 32-41

Universidad Nacional Autnoma de MxicoMxico

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Psicologa y Ciencia SocialISSN (Versin impresa): [email protected] Nacional Autnoma de MxicoMxico

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LA PRDIDA AMBIGUA: UNA PROLONGADA

AFLICCIN DE LA FAMILIA

THE AMBIGUOUS LOSS:A PROLONGED GRIEVING

FAMILYRosa Isabel Garca Ledesma1

y Mara Surez Castillo2Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

RESUMENEn el presente trabajo se describen, a travs de dos casos cl-nicos, situaciones en las cuales la prdida de un ser querido es ambigua, confusa, incompleta o parcial y las implicaciones que tiene en la vida cotidiana, social y afectiva de las personas y las dinmicas familiares. Se hace hincapi en que el anhelo de certeza y la manifestacin de enfermedades psicosomticas son elementos claves en la manera en que se vive la prdida ambigua. Se intervino clnicamente bajo los Modelos Estruc-tural y de Terapia Breve Focalizado en el Problema de la Te-rapia Familiar Sistmica con dos familias que enfrentaban la difcil afl iccin de la prdida ambigua. Teraputicamente se seala que dar lugar a pequeas certezas dio posibilidades a pequeos cambios, nombrar y defi nir la ambigedad en la que se ven sumergidos los miembros de la familia; reconocer el elevado costo de los sentimientos no expresados, permiti ver lo no visto. As mismo resignifi car sus nuevas relaciones favoreci el aprendizaje que les permitiera convivir con la prdida y empezaran a romper la ambigedad que paralizaba sus vidas.

Palabras claves: Familia, prdida ambigua, Terapia Familiar Sistmica, Estructural y Breve

ABSTRACTOn the basis of two clinical cases, this work describes situa-tions, where the loss of a beloved person is ambiguous, con-fusing, incomplete or partial, and their implications for the daily, social and emotional life of the bereaved persons and the dynamics of their family relations. It is emphasized, that the longing for certainty and the manifestation of psychoso-matic illnesses are the crucial elements of the manner of ex-periencing the ambiguous loss. Within the Structural Model and the Short Therapy Focused on the Problem of the Sys-

1 Profesora Asociada, en la Facultad de Estudios Superiores Iztacala- UNAM2 Profesora Titular en el Posgrado de Psicologa de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala- UNAM

LA PRDIDA AMBIGUA: UNA PROLONGADA AFLICCIN DE LA FAMILIA

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INTRODUCCIN Ante la ausencia de un ser querido por muerte, se presenta una situacin dolorosa, clara y defi nida ya no est-; pero cuando se pierde una parte de l, ya sea la fsica o la psicolgica la prdida se torna ambigua, hay incertidumbre para defi nir una relacin y se plantean interrogantes diversas como: tengo esposa a pesar de que no me reconoce o no sabe quin soy debido a su enfermedad de Alzheimer? sabr mi hija que no tengo sosiego desde que la raptaron y que sigue en mi cora-zn? Transitar por algn tipo de prdida contrae una serie de sntomas fsicos [ansiedad, palpitaciones cardacas, agitacin; dolores y achaques mltiples de cabeza, tras-tornos digestivos y dolores en las extremidades, irritabi-lidad, falta de descanso, temblores en las manos, mareos y falta de respiracin, en algunas mujeres se detiene la menstruacin, trastornos alimenticios; alteraciones del sueo]; emocionales [pena, frustracin, ira, resigna-cin, sentimiento de abandono, de vaco, la vida carece de valor, sentimiento de prdida de control habitual, aumento de sentimientos de vulnerabilidad y temores, miedo a abrirse al dolor por temor a explotar o volver-se loco, sensacin de que el mundo que conocemos est desapareciendo, ansiedad extrema, el futuro apa-rece aterrador, rabia, sentimiento de impotencia], de relaciones o comportamientos [ideaciones o intentos de suicidio, surgimiento de culpa por los reproches de familiares o amigos, rupturas familiares, negacin, te-mores irracionales o fobias, sensaciones de irrealidad o temores infundados sobre la muerte, comportamientos autodestructivos como castigo ante lo sucedido, deseo de que la persona fallecida est presente fsicamente, deseo de escuchar su voz, se extraa la comunicacin que exista con ella, asalto de deseos que quedaron sin satisfacer, culpar a otros] y cognitivos [desorientacin, prdida temporal de memoria, difi cultad para concen-

trarse, sensacin de que el mundo es irreal] (Stearns, 1991; Longaker, 1997; Markham, 1998; Dumay, 2000; Depreizzen, 2001). Como vemos este abanico amplio y diverso evidencia la afectacin que se puede dar en la persona. Y sabemos que no se queda ah, los que se encuentran alrededor de la persona tambin se ven afectados, como un efecto mariposa o bola de nieve en el que se corre el peligro de arrastrar con los dems: la pareja, los amigos, los ve-cinos, los compaeros de trabajo, la familia. Cuando el proceso de duelo es por fallecimiento de un ser querido, los rituales que favorecen el despren-dimiento son como un blsamo que ayuda a cerrar las heridas. Sin embargo cuando el duelo se prolonga en una etapa puede traer diferentes consecuencias, segn Depreizzen (2001) el tiempo se detiene, los miembros de la familia son incapaces de comprometerse en sus relaciones, temen sufrir nuevamente prdidas, otros en cambio, intentan llenar el foso abierto por la pr-dida con nuevas relaciones construidas de manera su-perfi cial, para escapar al dolor. Las relaciones se hacen rgidas, la familia puede cerrarse en la incapacidad de establecer lazos de apego con otros, si los sobrevivientes esperan de otros miembros de la familia que reemplace al ser querido ausente, sus relaciones pueden parecer estables aunque rgidas (mientras el reemplazante no demuestre que no es el muerto). La familia utiliza la ne-gacin o escapa hacia actividades frenticas, las drogas, el alcohol, las fantasas, los mitos. Es posible que se deje de pronunciar el nombre del muerto, como si la conse-cuencia de ello fuese la supresin del dolor (Goldbeter, 2003). Como vemos, la constitucin de una familia no per-manece constante a lo largo del tiempo, se modifi ca con la presencia o ausencia de alguno o algunos de sus miembros; estas ausencias son defi nidas como en el caso de muerte, pero tambin existe otro tipo de ausencias que no se defi nen fcilmente y que por su ambigedad

tematic Family Therapy, clinical interventions were under-taken in the case of two families, facing the predicament of the ambiguous loss. It was therapeutically demonstrated, that bringing about small certainties produced the possibili-ty of introducing small changes, of naming and defi ning the ambiguity, which the family members saw themselves sub-merged in. The recognition of the high cost of unexpressed feelings allowed them to see the unseen. Similarly, the rede-fi nition of their new relations favoured the apprenticeship, which allowed them to coexist with the loss and start to break the ambiguity, which paralyzed their lives.

Key words: Family, ambiguous loss. Systematic Family Thera-py, Structural and Short Therapy Focused on the Problem.

Volumen 9, Nm. 2, 2007Psicologa y Ciencia Social

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suelen tener mayor impacto social. Es un tema que se observa constantemente en los escenarios clnicos en los que trabajamos, las familias que sufren prdidas ambi-guas no se pueden tratar de la misma manera que las prdidas por muerte, requieren un abordaje diferen-ciado y un anlisis profundo que nos contacte con los sentimientos de incertidumbre que acompaan al su-frimiento de la familia. Es la prdida ambigua la que abordaremos en este artculo. Para Boss (2001) la ambigedad en una prdida deri-va de la falta de informacin de la persona cuando sta se encuentra ausente fsicamente o de la percepcin confl ictiva que tiene la familia sobre qu miembros son considerados como presentes o ausentes en el crculo ntimo.Existen dos tipos de prdida ambigua:a) La familia percibe a la persona ausente fsica-mente, pero presente psicolgicamente, ya que no estn seguros si est viva o muerta. Esto sucede en casos de militares desaparecidos en combate o los nios raptados o sustrados, secuestros.b) La persona est presente fsicamente pero la familia la percibe como ausente psicolgicamente, en estos casos estn las personas enfermas de Alzheimer, los enfermos mentales, los drogadictos, cuando la persona permanece en coma y en algunos casos, las personas que se preocupan excesivamente por el trabajo o no hay mucho inters por la familia. En ambos tipos de prdida ambigua, los procesos pueden ser distintos a los que se enfrenta una familia con una prdida defi nida. Cuando ocurre una muerte existen diversos ritos como el funeral, la dispersin de las cenizas, los rezos despus del entierro, los cuales ayu-dan a la familia a aceptar que la prdida es permanen-te y que deben comenzar su duelo. A las personas que sufren de una prdida ambigua se les priva de los ritos que dan soporte a una prdida bien defi nida, como el funeral, porque no se sabe si la persona est realmen-te muerta. As la prdida puede prolongarse indefi ni-damente, agota a las personas fsica y emocionalmente, sufren una confusin generalizada en lo que piensan, sienten y hacen, desean que la espera llegue a su fi n, porque sus expectativas son diferentes a su realidad; de-bido al dolor no solucionado, las personas pueden sen-tirse paralizadas y no tomar decisiones ni actuar en su vida ordinaria; en la familia o en la pareja desaparece la claridad de los lmites y lleva a las personas a cuestionar sus relaciones ms intimas, el miedo y la rabia se mezclan con la confusin. Cuando esta incertidumbre continua, las familias pueden tomar soluciones extremas como ac-tuar de modo que parezca que la ausencia es defi nitiva, o por el otro lado, actuar como si nada hubiera pasado. La incertidumbre impide que las personas se adapten y

reorganicen los papeles y las reglas de la relacin con sus seres queridos, la situacin familiar se congela en este punto porque existe la esperanza de que las cosas vuelvan pronto a la normalidad. El proceso de duelo bajo estos trminos se compli-ca, se detiene, las personas pueden sentir muchas espe-ranzas de encontrar al ser ausente, despus caer en la depresin, sentir ansiedad o presentar enfermedades somticas, as una y otra vez. Estos sntomas afectan pri-mero al individuo y despus al sistema familiar, ya que los miembros de sta pueden sentirse abandonados, los miembros de la familia se preocupan tanto por la prdi-da que se van apartando los unos de los otros. En el presente trabajo se analiza a travs de dos casos clnicos, las implicaciones que la prdida ambigua tiene en la vida cotidiana, social y afectiva de las personas y las dinmicas familiares. ANLISIS DE DOS CASOS CLNICOSFamilograma1

A travs del familiograma1 se observa que la familia Armenta est constituida por el seor Samuel (el pap) de 44 aos de edad, con estudios de licenciatura y dedi-cado al comercio; la seora Anglica (la mam) de 40 aos de edad, con estudios de licenciatura (no conclui-da) y dedicada al hogar; y dos hijas Rebeca de 21 aos de edad, madre soltera dedicada al comercio y al hogar y Victoria de 19 aos de edad, estudiante de prepara-toria y dedicada al hogar; cada una de ellas tiene un hijo menor de edad Samuel de 5 aos y Hugo de 3 res-pectivamente. Asisten a terapia la mam, las dos hijas y el nieto menor (Hugo), quien padece una enfermedad crnica degenerativa. El motivo de consulta referido es la depresin de la seora Armenta; este diagnstico fue dado por el mdico familiar. Fueron varios los su-cesos que report la seora Armenta como motivo de

1 Los datos generales de las familias como su nombre, edad, profesin y ocupacin son seudnimos para la proteccin de su anonimato. Los familiogramas fueron rea-lizados con el programa Geno Pro versin Beta y los smbolos representan la relacin que tiene cada miembro de la familia: amorosa, cercana/amistad, quienes habitan en un mismo hogar, Paciente identifi cado, )----------- distante/pobre, armoniosa, hostilidad


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angustia; entre ellos subray el ver la preocupacin de su familia ante la enfermedad de su nieto Hugo, ver a su nieto enfermo, observar el silencio de su hija Rebe-ca, y el saberse sola para enfrentar estos sucesos ya que su esposo trabaja en otro estado de la Repblica. Como algunos antecedentes familiares podemos sealar que la seora Armenta fue abandonada por su madre y fue criada por una ta; ambas madre y ta padecieron de una enfermedad crnica degenerativa por lo que la seora Anglica tuvo una historia de enfrentar a la enferme-dad cuando era pequea. A decir de la seora Anglica soltar o dejar ir a sus hijas o a sus nietos signifi cara una prdida ms que no quera sufrir. Los objetivos teraputicos a corto plazo fueron: pro-piciar el desarrollo de la autonoma e interdependencia en la familia estableciendo lmites claros y una jerarqua funcional (rompiendo la plataforma que la estructura); enfocndolos al empleo y generacin de habilidades que permitieran manejar de manera autnoma y con control los estados depresivos. A mediano plazo: ne-gociar la compatibilidad entre los planes vitales de los miembros de la familia y el cuidado a la enfermedad, vinculando a la familia con sistemas de apoyo social. A largo plazo: fortalecer la autonoma de los integran-tes para poder afrontar las condiciones de enfermedad crnica degenerativa que se presenta en el sistema. El proceso teraputico consisti en 10 sesiones de trabajo desarrollado en un intervalo de ocho meses; las primeras cinco sesiones se llevaron a cabo en intervalos de 15 das entre sesiones, las otras cinco sesiones en in-tervalos de un mes. Durante las primeras cinco sesiones asistieron la seora Armenta, la seora Rebeca y la seo-ra Victoria con su hijo Hugo, las tres sesiones siguientes la seora Armenta con su nieto Hugo y las ltimas dos sesiones la seora Armenta sola. El proceso teraputico fue concluido atendiendo a las demandas de la clien-ta, as como al plan de tratamiento desarrollado por el equipo teraputico. La evaluacin fi nal se realiz a travs de preguntas de escala (donde 0 es mnimo y 10 mximo), la seora Anglica refi ri irse con un ocho en el manejo de sus estados de tristeza y preocupacin, argumentando que el dos faltante corresponda a lo que le falta (por venir) por trabajar o resolver. En este caso que se estuvo trabajando la estructura y organizacin familiar como base para el manejo de estados depresivos y de enfermedades crnico degene-rativas, los Modelos de Terapia Familiar Sistmica que sustentaron las intervenciones teraputicas fueron el Modelo Estructural desarrollado por Salvador Minuchin y sus colaboradores Jay Haley, Braulio Montalvo y Harry Aponte (Minuchin, 1974; Minuchin y Fishman 1984) y el Modelo de Terapia Breve Focalizado en el Proble-ma desarrollado en 1966 por John Weakland, Richard Fish y Paul Watzlawick (Fish, Weakland y Segal, 1982;

Watzlawick y Nardone, 2000) El primero traza el mapa de la familia (con metforas espaciales como fronteras, territorio, estructura, etc.) para observar la organiza-cin de sta y con ello otorgar al terapeuta las claves que necesita para determinar qu direcciones debe seguir al revisar las pautas de las relaciones familiares. El segundo busca aliviar slo las quejas especfi cas que los clientes llevan a terapia, considerando que los problemas son de naturaleza interaccional y se los ve como difi cultades entre las personas. Como una modalidad teraputica se emple el grupo refl exivo una vez que el sistema instal los lmites y fronteras entre subsistemas, para fortalecer la autonoma y el manejo que la seora Anglica estuvo mostrando a partir de la sesin siete.Ejemplos de algunas Intervenciones Teraputicas: Onnis (1990) seala que una de las caractersticas de las familias con trastornos psicosomticos es que sus miembros estn sobre involucrados recprocamente; cada uno manifi esta tendencias intrusivas en los pen-samientos, sentimientos, acciones y comunicaciones de los otros, la autonoma y la privacidad son escasas, los lmites generacionales e interindividuales son dbiles y con ello la confusin de roles y de funciones. Centrndonos en la estructura de la familia Armen-ta y colocando el foco en la enfermedad degenerativa del nieto y la depresin de la seora Anglica se fueron marcando los lmites y las funciones de cada uno de sus miembros con preguntas como:La seora Anglica contesta las preguntas que le hago a Vic-toria Se han dado cuenta de esto, es frecuente que suceda?, Por qu fue atendida la crisis de Hugo por su abuela y no por su madre? Seora Anglica, qu pasara si un da usted no se encuentra y su nieto presenta una crisis? Parecera que Rebeca est enojada por la sobreproteccin que usted (seora Anglica) le ofrece a Hugo y de esta manera se ve desplazado su hijo Samuel qu adems a los ojos de Rebeca est presentando problemas de conducta por ello es as? Usted qu piensa Sra. Anglica? Y t Rebeca? Y t Victoria? Si se encontrara en este momento el seor Samuel, qu creen que dira? Empleando la intervencin para normalizar se envi el mensaje de que el sufrimiento, la angustia, el mie-do, la impotencia, etc., son respuestas habituales cuan-do surge una enfermedad, lo que signifi ca que nadie se est volviendo loco; no hay un trastorno mental y s, ms bien; una situacin a la que tienen que adaptarse dolorosamente. Se rastrearon e iluminaron los recursos y fortalezas que cada integrante del sistema familiar desarrollaba para incorporarlos en la bsqueda de una solucin. Se desequilibr la jerarqua disfuncional de la fami-lia, rompiendo la plataforma que la estructuraba: Se au-menta el poder y la autoridad de la mam y a la ta se le ayuda a ubicarse en una distancia funcional.


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Caractersticas de la prdida ambigua en el caso de la familia Armenta. Sealemos las diversas prdidas de tipo ambiguo en la cual se vea la familia Armenta: la incertidumbre constante en el estado de salud del nieto menor, la au-sencia fsica y presencia psicolgica del padre: ambige-dad en las fi guras de quin es el padre, la madre, la ta. Confusin en la situacin marital y con ello la toma de decisiones. La prdida ambigua se prolonga indefi nidamente, la incertidumbre implacable los deja agotados fsica y emocionalmente. Se presenta un desequilibrio en la fa-milia, en su desarrollo vital este tipo de prolongacin indefi nida agudiza los momentos crticos por los cuales atraviesa. Esto envuelve a las personas en una indefensin aprendida, ya no s qu hacer -dice la seora Armenta-. Porque al irse la salud se lleva las expectativas y proyec-tos de vida trazados. Sin salud se agudizan las condicio-nes econmicas, la seguridad personal, las posibilidades de convivir con la pareja o de ampliar la familia. Las familias -seala Boss (2001), constituyen una en-tidad psicolgica tanto como fsica. Lo que se espera es un cierto grado de congruencia entre la composicin f-sica y la psicolgica de la familia, puesto que, si los nios y los adultos ignoran a quines se perciben como pre-sentes o ausentes en ambos casos, es posible que no lo-gren un desempeo ptimo. Citemos el caso de Samuel, quien despus de vivirse como el hijo de su abuela y de su abuelo perifrico, y de hermano de su mam y su ta; se ve forzado a adquirir otra identidad cuando su madre se casa. Ahora las preguntas de Samuel son: Si Roberto va a ser mi pap, entonces qu va a ser mi pap (el abuelo) Samuel? Y mi mam (la abuela) Anglica? Percibir como presentes a los seres queridos que fsicamente se han marchado o considerarlos ausentes cuando estn fsicamente presen-tes, puede hacer que las personas se sientan impotentes y, por eso, ms proclives a la depresin, la ansiedad y los confl ictos en las relaciones He estado buscndome, no quiero dejar algo que es mo, yo sufr abandono, yo no quie-ro que ellos sufran ese abandono, estuve sola y siempre estuve sola, yo necesito que ellos sepan que no estn solos, que estn apoyados.

La prdida trae otras prdidas. Como si una prdida tuviera efectos en cascada, as pudimos observar en la familia Armenta que bajo la caracterstica de aglutinarse y apoyarse estrechamente, ha vivido desde hace 12 aos separada de la fi gura paterna dado el arreglo de la pare-ja que el esposo se mantuviera cercano al campo laboral -el cual se encuentra en San Luis Potos- y la esposa se centrara en la crianza de los hijos cuya residencia se localiza en el Distrito Federal-. Para la seora Armenta sta no representaba su primera prdida ya que se vio

envuelta de varias prdidas defi nidas como la prdida de posibilidades para concluir su carrera de medicina, de cumplir su deseo de tener mayor nmero de hijos, yo hubiera querido ser una madre coneja, pero apenas si las pude tener a ellas, tuve embarazos de alto riesgo. La prdida de su salud recibiendo un diagnstico de la institucin como lo dijo ella, paciente con depresin, es hipertensa, con problemas de obesidad, de columna y cervicales, con extirpacin de la matriz. Prdida de su ta-mam por cncer de mama; y pr-didas ambiguas tales como el abandono de su madre cuando era pequea, la angustia que vive ante las crisis de enfermedad de fi brosis qustica de su nieto de 3 aos de edad quien tuvo un paro respiratorio, los mdicos lo daban por muerto, la cada vez ms sentida ausencia psicolgica de sus hijas ante su proceso de separacin-individuacin del seno familiar, ya que despus de con-siderarlas dentro de su ejercicio de dominio y autoridad ahora esto, se ve mermado dada su nueva condicin de vida como madres, esposas y adultas. Al decir de la se-ora Armenta su vida coloreada del dolor de las prdi-das la lleva a no querer soltar a Victoria esto tambin le signifi cara una prdida muy dolorosa, eso me estaba haciendo entrar en una depresin muy fuerte, me dola la cabe-za, me daba taquicardia, insomnioestoy temiendo perder, no quiero soltar. La seora Armenta adems de sus prdidas previas, frecuentemente caa en estados de depresin, angustia, enojo, tena episodios de obsesin por la comida y por el cigarro. Al parecer ambas, la depresin y la ansiedad, adqui-rieron una funcin homeosttica en la familia. Para la seora Armenta que pasaba por un ciclo de vida familiar en transicin con hijas en edad adulta prximas a la se-paracin del nido, esta separacin se vena postergando ayudada por factores de riesgos para algunos miembros de la familia; el hecho de que la hija mayor dejara que su hijo fuera educado por la seora Armenta (la abuela), le ofreca la oportunidad a sta de tener un motivo claro por el cual afi anzarse, relacin de dar-recibir que estaba alimentndose, adicional a que la segunda hija tambin le deja a la seora Armenta bajo su cuidado y atencin a su hijo enfermo de fi brosis qustica, otro elemento ms alimentador de una relacin no diferenciada. Para la seora Armenta despus de ocho sesiones te-raputicas era claro el motivo de sus estados depresivos, la ambigedad en que se encontraba al no concordar la presencia fsica de sus hijas y sus nietos con su ausencia psicolgica; no coincidan sus puntos de vista, sus opi-niones, decisiones con las de sus hijas, diferentes pro-yectos e intereses de vida eran discordantes entre s. El poder otorgado por las hijas vena acompaado de am-plios costos-benefi cios; una de ellas vista por su pareja y otros adultos como chiquita, indefensa, alguien a quien


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cuidar, mientras que la otra vista como independiente, fuerte y dura, alguien a quien no se le puede acercar, ni hablar. Ambas requiriendo el cuidado y atencin de la madre. La seora Armenta ocupada en estos menesteres familiares, distraa la atencin para no ocuparse de su relacin de pareja, relacin que aparentaba funcionar bien, sin mayor preocupacin para la seora Armenta; sin embargo despus de seis sesiones dej ver lo parali-zada que se encontraba ante la situacin. Efectivamente, la familia Armenta enfrentaba una enfermedad crnica de uno de sus miembros, con slo tres aos de edad, la familia lo sufra an ms. Tan pequeo y tan enfermo. Como vemos, la condicin epistemolgica dejar ver, permiti que la familia Armenta sembrara la po-sibilidad de pequeos cambios que fueran rompiendo con la ambigedad.

Familiograma 2

La familia Cordero conformada por el seor Marcial de 53 aos de edad, con carrera tcnica y dedicado al comercio; la seora Flor de 50 aos de edad con carre-ra tcnica y dedicada al hogar y una hija de 9 aos de edad, estudiante de la primaria acudieron a terapia con el propsito de que un profesional experto abriera un secreto familiar. A travs del desarrollo de dos sesiones teraputicas este propsito fue reformulado y la pareja pudo decirle a Luz que ellos la haban adoptado. No obstante se presentaba otro motivo de consulta impor-tante que era apoyar a Luz ante un proceso legal, don-de se vena peleando su patria potestad y con ello las fi guras que le acompaaran en un futuro inmediato. Dado el momento de vida que atravesaba la familia ob-servamos en la pareja de esposos un gran enojo hacia la posibilidad de perder a su hija. Se puso atencin en la expresin de las emociones tanto de la nia como de los padres. Para la tercera sesin solamente se present la pareja de esposos ya que Luz tuvo que ser entregada a su madre biolgica, hecho por el cual el motivo de

consulta fue reelaborado hacia el manejo del duelo que la pareja estaba sufriendo. Alrededor del ciclo de vida familiar se plantea que para cada uno de los momentos o perodos por los cuales atraviesa se dan una serie de procesos y relaciones que van conformando el sistema familiar a adaptarse y desarrollarse siguiendo las carac-tersticas especfi cas del momento, por ejemplo, ante el nacimiento del primer hijo la pareja se adecua dejando de hacer algunas actividades que solan hacer antes, im-plementando nuevas, aprendiendo otras, etc., todo esto les permite adaptarse e irse preparando juntos para el siguiente momento de vida familiar. Para la familia Cordero la forma en que los separa-ron de su hija no les permiti realizar esta preparacin. Parece que para el matrimonio la incertidumbre, el no saber qu iba a pasar con su hija los llev a acelerar un proceso de enfermedad. Desde el terreno de lo relacio-nal, pudimos observar que en el cuerpo de la seora Flor se estaban expresando las tensiones, que tal incerti-dumbre ganaba ms lugar cada da. Fue evidente que al desaparecer la incertidumbre en cuanto a que se defi ni la situacin especfi ca de que la nia fue entregada a su madre biolgica, tal tensin disminuy, no obstante una nueva incertidumbre se presentaba al no saber cundo podra ver nuevamente a su hija, pareca que la tensin cobrara fuerza expresndose en la enfermedad y en la relacin de pareja. Algunos de los antecedentes familiares que podemos sealar son: que el matrimonio Cordero no tuvo hijos y criaron a Luz durante sus primeros nueve aos de vida. La seora Cordero padece de una enfermedad crnica degenerativa desde hace ya 12 aos. Como objetivos teraputicos se plantearon. A cor-to plazo: rastrear e intervenir en las reas de los senti-mientos, los pensamientos, lo relacional y el lenguaje corporal (dada la enfermedad crnica degenerativa ex-presada) ante el posible impacto que la pareja pudiera tener por la separacin de su hija. A mediano plazo: For-talecer el sistema parental enfocndolo en su momento de vida. A largo plazo: Fortalecer la relacin de pareja ante la nueva condicin y momento de vida, propiciar el desarrollo de actividades que fomentaran la salud y que funcionaran como protectores, ampliando redes socia-les de apoyo, reconociendo y utilizando sus recursos y fortalezas personales para ellos mismos y para el otro. Se llevaron a cabo nueve sesiones teraputicas, las seis primeras con un intervalo entre sesin de 15 das y las tres ltimas con un intervalo de un mes. El proceso te-raputico fue culminado atendiendo a la demanda del matrimonio y al plan de trabajo del equipo teraputico. Se evalu mediante una pregunta de escala (donde 0 es mnimo y 10 mximo), para el matrimonio Cordero su estado de bienestar se encontraba entre ocho y nueve ya que consideraban que ellos s se haban podido explayar


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pero con la interrogante de y nuestra hija? Cmo est pasando por todo esto? El Modelo de Terapia Breve Centrado en el Problema sustent a este proceso teraputico, subrayndose la in-teraccin que existe entre los miembros de la familia, el contenido y el contexto de la comunicacin y la actitud frente al problema. Se plante el empleo del equipo refl exivo ya que se consider que para este matrimonio la presencia de construcciones familiares de lo que signifi ca ser padres estuvo presentndose como un obstculo para que la pareja se abriera a la posibilidad de emplear ese espacio teraputico como suyo, para poder exponer y abrirse al dolor que estaban padeciendo, parecera que su premi-sa era yo no puedo estar bien mientras no s si mi hija est bien.Ejemplos de algunas Intervenciones Teraputicas: Cuestionamiento circular empleando preguntas de interaccin alrededor del problema, por ejemplo: el que ustedes planteen que lo que buscan es que Luz entienda que no la estn abandonando, quiere decir que ustedes estn viendo algo en ella que les dice que Luz no lo est entendiendo as? Preguntas refl exivas, por ejemplo: ustedes dicen que do-taron de habilidades, capacidades y de valores a su hija cmo creen que Luz los est empleando en este momento por el que atraviesa? Si ella pudiera contestarnos a esta pregunta, qu creen que nos dira? Preguntas explicativas: qu es lo que est pasando en tu familia que tiene tan inquietos a tus papitos? Qu entiendes que est pasando? Preguntas presuposicionales con proyeccin al futu-ro: ustedes no desean dejar la esperanza de que cuando Luz cumpla 15 aos toque a su puerta cmo les gustara que ella los viera? Qu tendran que hacer para lograrlo? De lo que hacen actualmente, qu les ayudara para fortalecer la imagen que desean que su hija vea en ustedes? Qu tendran que mo-difi car? Movimiento de la geografa familiar para reestructu-rar al sistema parental, ejemplo: durante las primeras sesiones teraputicas la seora Flor y el seor Marcial se sentaban a los lados de Luz de tal forma que ella queda-ra entre ellos; en la tercera sesin, cuando Luz ya no se present, los seores Cordero mantuvieron la geografa dejando una silla vaca entre ellos; se ilumin est geo-grafa y se le pidi al seor Cordero que se sentar en la silla vaca junto a su esposa, se ilumin y ampli la nueva condicin de vida en la que se encontraban ahora como pareja sin hijos. Para la siguiente sesin el seor Marcial se sent junto a su esposa y la terapeuta pegunt porque se sentaba ah, respondiendo es que mi hija ya no est. As mismo se iluminaron los riesgos ante la posible toma de decisiones y los recursos, encaminados hacia el Fortalecimiento del sistema parental.

Caractersticas de la prdida ambigua en el caso de la familia Cordero La prdida es desconcertante y las personas se que-dan desorientadas, paralizadas confundidas ante la si-tuacin, no pueden solucionar el problema porque an desconocen si la prdida es defi nitiva o temporal. La familia Cordero por ejemplo, quien despus de 9 aos de haber estado conformada por tres miembros, mediante una demanda legal de Patria Potestad es reti-rado uno de ellos fsicamente. Aqu la pareja de esposos se ve ante la incertidumbre por desconocer el paradero de su hija, ya que sta es retirada de los sistemas sociali-zadores que le eran inmediatos: sus padres de crianza, su escuela, compaeros y profesores, su grupo de acti-vidades recreativas. Para ellos, no saber si su hija se en-cuentra bien, si ella entiende que fueron obligados a se-pararse, si sabe que la siguen amando profundamente, y el pasar de los meses que no se clarifi ca nada, los ha llevado a experimentar sentimientos de impotencia, de frustracin, enojo, tristeza, desilusin, adems de con-fl ictos de pareja e incremento de enfermedad. Para la familia Cordero este suceso de separacin contra el cul venan luchando dos aos atrs, an cuando lo vean ve-nir, les result paralizante, muy doloroso y avasallador. La prdida crea incertidumbre. Impide que las per-sonas se adapten a la ambigedad de su prdida reor-ganizando los papeles y las normas de su relacin con los seres queridos, por lo que las relaciones de pareja o familia se congelan en esa situacin. Si todava no han apartado a la persona que ha des-aparecido fsica o psicolgicamente, se aferran a la espe-ranza de que las cosas vuelvan a ser como eran. Por ejemplo los seores Cordero se negaban a cam-biar cualquier objeto de la recmara de su hija; no salan de casa para estar pendientes al telfono con la esperan-za de que Luz llamase, se compraron un celular y esta-ban con la atencin puesta en el aparato esperando un llamada de su hija; no participaban en sus encuentros sociales previos a la separacin. Todo esto con el deseo y la necesidad de que volvieran a estar juntos. Anhelo de certezas. Para quien vive una prdida am-bigua, la ambigedad de la espera y las suposiciones resultan estresantes, y a menudo atormentan. La nica certeza es la presencia de incertidumbre. Las personas anhelan la certeza, como lo seal el matrimonio Cor-dero: Que entienda mi hija cmo es la situacin, que nosotros no la estamos abandonando, que nosotros hemos y seguiremos luchando hasta las ltimas consecuencias, que sepa que vamos a estar con ella, que la seguiremos apoyando, que sienta que la seguimos queriendo, sentir la seguridad de que pase lo que pase, el tiempo que pase no la vamos a olvidar. La duda quema por dentro, a manera de disipar la duda se busc establecer un vnculo a distancia: Estamos buscando la forma de estar en contacto con ella: compramos un


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telfono celular, hablamos a la escuela a la que asista Luz, contratamos un abogado, llevamos y traemos papeles, estamos al pendiente para seguir apoyando su vida a distancia. Los seores Cordero se mortifi caban pensando que su hija no sabra todo lo que ellos estaban haciendo para volver a estar juntos. Otra forma de crear certeza fue bus-car el acercamiento por medios indirectos. Le enviaron a travs de la escuela un libro en donde le dibujaron un corazn dicindole estudia mucho con la pretensin de decirle estamos contigo, decidieron mantener su habita-cin y sus pertenencias personales intactas para cuando regrese, con la intencin implcita de expresarle nunca te vamos a olvidar esta voz en presente les mantiene la esperanza de recuperar a su hija. Para la familia Cordero, la funcin de la depresin tambin adquiri un papel homeosttico para el siste-ma. Observemos que la pareja minimizo el principio de Parkinson, no obstante que la seora Cordero lo vena padeciendo desde 12 aos atrs y consideraban que ha-ban agotado todas las posibilidades mdicas para su tratamiento y esto pas a entenderse como enfermedad controlada, justo cuando lleg a sus vidas ese gran rega-lo que fue su hija. Y efectivamente nombrado as por la seora Cordero, a mi hija nos las regal mi sobrina La llegada de Luz al matrimonio Cordero parece que les ofreci distraerse de aquella lucha en la que se haban colocado durante 12 aos contra el Parkinson. Parece-ra fcil suponer que la depresin podra haber tocado sus puertas desde ese momento. Ahora la familia reciba a un nuevo integrante y con ello la necesidad de una nueva forma de organizacin y estructura familiar. Las identidades se vieron sorprendidas ante la necesidad de una pronta defi nicin: ser padre, ser madre, comportar-me como madre, comportarme como padre. De sbito lleg la necesidad de cambio en sus vidas, se formaron una historia diferente y dieron una versin de esa histo-ria a su hija, la cual se form con una identidad que le indicaba haber nacido del vientre de la seora Cordero y del gran amor de sus padres. Ubicada en el centro del sistema familiar, Luz creci como hija nica ante la cual giraban las disposiciones y motivaciones de sus padres. Tambin de sbito, sin preparacin para ello, ocho aos despus llega la amenaza de retirar de sus vidas a la hija y es durante los ltimos dos aos en que el matrimonio lucha por mantener a su hija en sus vidas, esa desolacin agudiza los trastornos de Parkinson, el insomnio, la fati-ga, el desempeo en las actividades cotidianas disminu-ye y la necesidad de aumentar la dosis de medicamentos se incrementa. Ahora ya no hay centro en el sistema fa-miliar, le quitaron a Luz, y entonces, aparece la necesi-dad de llenar un vaco, y ah est la depresin. Ahora se convierte en un elemento que distrae del dolor por la prdida del ser amado.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES Como se seal en la introduccin, abordar la prdi-da ambigua requera un trato diferencial con respecto a la prdida defi nida por la muerte de un ser querido. En sta ltima desde la visin tradicional se busca decir adis o dejar ir, a travs de tareas como: aceptar la realidad de la muerte, sanar y concluir con la relacin, aliviar el dolor emocional y dejar ir, encontrar sentido a la nueva vida (Dumay, 2000); reconocer la prdida, re-accionar ante la separacin, recordar y re experimentar la relacin, replantear los papeles, reacomodarse, rein-vertir la energa psicolgica (Depreizzen, 2001). Desde la perspectiva constructivista narrativa la metfora es decir de nuevo hola, o hacer presentes a los ausen-tes, donde la psicoterapia es concebida como un lugar en el que se cuentan hechos que se convierten en even-tos para el narrador con sus atribuciones de signifi cado y las intervenciones teraputicas posibilitarn redefi nir-las con la fi nalidad de co-construir una nueva versin (White y Epston, 1993; Neimeyer, 1997; Goncalves, 1997 y 1998; Lyddon, 1998, Mahoney, 1998; Botella, Pacheco y Herrero, 1999; Hoffman, 1999; Payne, 2002; y Feixas, 2003). Para Neimeyer y Stewart (1996, citados en Botella y Herrero, 2001) una de las opciones que pueden pro-ponerse en el trabajo del duelo ante la situacin de la prdida de un ser amado; es ayudarlo a integrar la nue-va narrativa con la anterior, para que poco a poco con-forme se vayan experimentando nuevas situaciones y se creen nuevos constructos permitan relacionar la nueva situacin con las que han vivido previamente. Esta pro-puesta presenta la posibilidad de que las personas pue-dan reivindicar su relacin con el ser amado y perdido, dentro de un contexto que conlleva a un proceso de co-evolucin (White, 1997). En esta forma de abordaje en el duelo de una pr-dida, Payne (2002), seala que le permite recordar a la persona lo importante que fue en su pasado la persona fallecida, imaginando los comentarios que podan ha-ber hecho, los consejos que le hubiesen dado o las reac-ciones que hubiesen tenido ante sus logros y esfuerzos, la persona se siente acompaada incluso aunque no la tenga consigo fsicamente porque ha muerto. Con esto, su relato se enriquece al revivirlo, y su identidad se for-talece al tomar en consideracin lo que ha signifi cado para ellos y lo que ellos signifi caron para ella, convir-tindolas en amistosas presencias. En el terreno de la prdida ambigua parece necesario construir una nueva metfora que d cuenta del espacio o vaco que deja en la vida de las personas. Para Goldbeter (2003) el trabajo del duelo se encuen-tra bajo la infl uencia de contextos emocionales y socio-culturales que nos concierne a todos; y su propuesta se-ra construir un sistema como un conjunto incompleto


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donde la funcin de los ausentes (por muerte, por au-sencia fsica o psicolgica) sea observada y se mantenga en el presente familiar los lugares vacios de tal manera que la historia no existe sino en su relato actualizado en forma subjetiva. Agrega que se explore la hiptesis de que el sntoma tendra la funcin de desviar a la fami-lia de la confrontacin con una ausencia insoportable, sospechndose entonces que no se ha hecho nada para permitir que se inicie un proceso de duelo. Para Falicov (2001), la migracin que representa los dos tipos de prdida ambigua tanto fsica como psicol-gica, no hay una estructura formal, ni un lugar, ni seg-mento de tiempo designado especialmente para marcar la transicin, tratar de trascenderla y proveer un conte-nedor de las emociones fuertes que todos estn sintien-do. El abordaje teraputico en el tratamiento de la pr-dida ambigua a travs de la Terapia Familiar Sistmica con estas dos familias represent la co-construccin de la familia y el equipo de terapeutas para dar el espacio, tiempo y lugar para la expresin de emociones y con ello defi nir la nueva relacin.Esto deja ver cmo desde el terreno de lo individual se puede ir desquebrajando poco a poco y con gran su-frimiento las relaciones personales y familiares que con antelacin se hayan construido. Tal vez el costo por su-frir la prdida de un ser querido de manera ambigua provoque mayores prdidas desestructurando a todo aquel que se encuentre en tal incertidumbre. En el marco de las intervenciones bajo los Modelos Estructural y de Terapia Breve Centrada en los Proble-mas de la Terapia Familiar Sistmica, se dio el espacio a la ausencia y a la presencia a travs de las conversaciones e intervenciones teraputicas donde la familia habl y describi qu de la persona podran traer a sus vidas, qu de lo vivido signifi cara una fortaleza para la perso-na ausente hasta lograr que se identifi cara y nombrara lo ambiguo as como los posibles costos a corto, media-no y largo plazo que podra tener una vida impregnada de incertidumbre. Fueron diversos los movimientos teraputicos que posibilitaron destejer la madeja de elementos de esta ambigedad. El elemento central desde el inicio de la terapia consisti en clarifi car y nombrar los sucesos de vida por los cuales estaban atravesando y a los cuales les tenan terror. El establecer un nuevo contrato teraputico con la fa-milia especifi cando que se trabajara el duelo por el que estaban atravesando; fue otro elemento importante en el proceso teraputico dado la mnima atencin que le estaban otorgando al impacto que esta prdida podra traer a sus vidas. Dar lugar a pequeas certezas dio posibilidades a pequeos cambios, nombrar y defi nir, es decir darle

nombre a lo que se est viviendo, sintiendo o pensando y darle un lugar que defi niera la nueva relacin result la condicin epistemolgica para que las familias em-pezaran a romper con las incertidumbres que estaban llenando sus vidas. Las intervenciones teraputicas trataron las pautas que conectan la conducta problema de una persona con la conducta de otras. Acompaaron este proceso de cambio: reconocimiento de los recursos y fortalezas, ver necesidades y ver a stas cubiertas o con posibilidades de ser cubiertas, defi nir sus relaciones con los dems, hablar de sus sentimientos y defi nir certezas. En suma tenemos que lo que permiti a los pacientes cambiar el tipo de interaccin que sostenan con los de-ms fue: Ver y defi nir una relacin. Esto trajo claridad en el camino que queran seguir. Elementos primordiales para romper con la ambigedad que venan cargando, ambigedad envuelta de varias incertidumbres: soy la esposa de mi marido an cuando no lo vea yo cotidianamente, ni mis hijas, ni vecinos, ni familiares.?, cmo comportarme con mi hija madre soltera si contina viviendo bajo mi techo?, cmo le digo a mi nieto que no me diga mam si es a m a quin ve ms tiempo?, cmo descuido la salud de mi nieto que estuvo en peligro de muerte si veo que sus paps no estn capa-citados para asistirlo y adems me lo dejan para cuidarlo? Este proceso dialctico ver y defi nir, defi nir y ver se instal en la forma de conducirse para los pacientes. Sealemos como ejemplo lo planteado por la seora Armenta en una conversacin teraputica no me haba dado cuenta de que no vea principio que nos dio pauta para ampliar su construccin: ver que no vemos nos co-loca en un lugar de refl exin. A travs de los relatos de las familias, Armenta y Cordero, podemos ilustrar las implicaciones que la am-bigedad de sus prdidas trajo a sus vidas, por un lado lidiar con la depresin, ansiedad, enfermedades psico-somticas y confl ictos familiares por su anhelo de cer-teza, y por el otro; ante el gran costo de no disfrutar el bienestar que se puede experimentar aun ante la enfer-medad, ignorar a los presentes corriendo el riesgo de sumar stos a sus prdidas y vivir da a da alimentando la incertidumbre.

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