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Paso a paso en la educaciny el control de la Diabetes:pautas de atencin integral


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Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuenteBarcel, Alberto.Paso a paso en la educacin y el controlde la Diabetes: pautas de atencin integralWashington, D.C: OPS, 2009.ISBN 978-92-75-33290-01. DIABETES MELLITUS - prevencin y control2. PRESTACIN DE ATENCIN DE SALUD3. ENFERMEDAD CRNICA - prevencin y controlNLM WK 810

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir otraducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse

al Programa de Publicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendrsumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpre-siones y traducciones ya disponibles.

Organizacin Panamericana de la Salud, 2009

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposic iones sobrereproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican,por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, terri-torios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organiza-cin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denomina-ciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.


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Alberto BarcelElena CarrascoElizabeth DuarteFelicia CaeteJuan Jos Gagliardino

Washington, D.C: OPS, 2009


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Alberto Barceles mdico especialista en epidemio-loga. Es asesor regional de enfermedades crnicas enla Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional dela Organizacin Mundial de la Salud en Washington DC

desde 1999. El Dr. Barcel es profesor adjunto en elDepartamento de Epidemiologa y Salud Pblica, Es-cuela de Medicina Miller, Universidad de Miami.Correo electrnico: [email protected]

Elena Carrascoes Nutricionista, Magster en NutricinHumana de la Universidad de Chile. Es Profesor Aso-ciado de la Facultad de Medicina de la Universidad deChile. Trabaja en la Unidad de Diabetes Prof. Dr Ma-

nuel Garca de los Rios A del Hospital San Juan deDios, Santiago, Chile.Correo electrnico: [email protected]

Elizabeth Duartees mdico especializada en Endocri-nologa y Directora del Centro de Educacin e Infor-macin VIVIR CON DIABETES de Cochabamba, Bolivia.Es presidenta nacional de la Sociedad Boliviana de En-docrinologa, Metabolismo y Nutricin y coordinadora

del Grupo de Trabajo de Educacin de la AsociacinLatinoamericana de Diabetes (ALAD).Correo electrnico: [email protected]

Felicia Caete es medico especialista en Endocrino-loga y Salud Publica y es directora de Vigilancia deEnfermedades No Transmisibles del Ministerio de Sa-lud del Paraguay. Es profesora Adjunta de MedicinaInterna y Salud Publica de la Universidad Nacional deAsuncin.Correo electrnico: [email protected]

Juan Jos Gagliardinoes mdico y profesor de Fisio-loga de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Univer-sidad Nacional de La Plata (UNLP), Investigador Supe-rior del CONICET y director del CENEXA. Centro deEndocrinologa Experimental y Aplicada (UNLP-CONI-

CET), Centro Colaborador OPS/OMS para Diabetes,La Plata, Argentina.Correo electrnico: [email protected]
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Tabla de Contenido

Introduccin .....................................................................................................................................7

Paso a paso en la educacin y el control de la Diabetes (PPECD) .................................................9

PPECD en Misiones, Paraguay .......................................................................................................10

Estructuracin de la Atencin en Diabetes ................................................................................... 11

Concepto de Atencin Integral a la Diabetes .........................................................................11

Prevencin en grupos de riesgo..............................................................................................13

Deteccin de Diabetes ...........................................................................................................13

Atencin mdica ......................................................................................................................13

Entrenamiento en terapia nutricional ......................................................................................14

Actividad fsica.........................................................................................................................14

Educacin en Diabetes ...........................................................................................................14

Apoyo psicolgico ...................................................................................................................15

Grupos de autoayuda o clubes de personas con Diabetes ...................................................15

Tratamiento y prevencin de las complicaciones...................................................................15

Caractersticas y objetivos de la atencin integral en Diabetes ..................................................16

Definicin de los tres escenarios de trabajo .................................................................................17

Caractersticas de los escenarios ..................................................................................................19

1) Caractersticas del escenario 3 (Alto)..................................................................................19

2) Caractersticas del escenario 2 (Medio) ..............................................................................20

3) Caractersticas del escenario 1 (Bajo) .................................................................................21

Prevencin de la Diabetes segn niveles de atencin ..................................................................22

Modelo de Atencin a las Enfermedades Crnicas ......................................................................23

Atencin adecuada a la Diabetes .................................................................................................25

Formulacin de Protocolos Clnicos ........................................................................................25


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Estableciendo metas para los cambios de actitudes

entre los proveedores de atencin a la salud ...............................................................................27

Componentes de la atencin a la Diabetes .................................................................................28

Paso a paso en la educacin en Diabetes

Capacitando en el autocuidado de la Diabetes. ....................................................................28

Elementos para la educacin exitosa del autocuidado de la Diabetes. ................................29

Paso a paso en nutricin ...............................................................................................................33

Tratamiento Nutricional y Diabetes Tipo 1 ...................................................................................33

Terapia Nutricional y Diabetes Tipo 2 ...........................................................................................34

Proporcin de los Nutrientes ........................................................................................................35

Enseanza de nutricin y alimentacin .........................................................................................38

Conteo de carbohidratos (CHO) ...................................................................................................39

Escenarios ......................................................................................................................................43

Aplicacin de algoritmos segn escenario ...................................................................................48

Algoritmos para la prevencin, diagnstico, tratamiento

y seguimiento de la Diabetes y sus complicaciones .....................................................................49

Monitoreo ......................................................................................................................................61

Anexo 1 ..........................................................................................................................................62

Ficha de Control del Paciente .................................................................................................62

Anexo 2 ..........................................................................................................................................66

Cuestionario QUALIDIAB y manual de llenado .......................................................................66

Anexo 3 ..........................................................................................................................................74

Participantes en actividades PPECD .......................................................................................74

Acrnimos y terminologa ..............................................................................................................77

Referencias .....................................................................................................................................77


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Introduccin

La Diabetes y otras enfermedades crnicas se han convertido en las primerascausa de morbilidad y mortalidad en todos los pases. Se estima que alrededor

de 171 millones de personas en el mundo viven con Diabetes y que este nmeroascender a 300 millones en 2030. En las Amricas el estimado de personas conDiabetes ascendi a 13,3 millones en 2000 y para el 2030 ha sido proyectado en32,9 millones1.

La Diabetes es una enfermedad costosa. En Amrica Latina y el Caribe el costode la Diabetes fue estimado en $65.000 millones de dlares en 2002. La ma-yora de los costos estimados para el 2000 fueron atribuidos a la mortalidad einvalidez prematura que ocasiona la Diabetes. Los escasos estudios que se hanrealizado en Amrica Latina y el Caribe han demostrado que la calidad de la

atencin a la Diabetes es sub ptima3, 4, 5, 6, 7.Una buena calidad de la atencin ala Diabetes puede mejorar el control glucmico y ste ha sido relacionado conuna menor frecuencia de algunas complicaciones y por ende de una reduccinde la mortalidad prematura8, 9.

En Septiembre de 2008 el Consejo Directivo de la Organizacin Panamericanade la Salud aprob la resolucin Mtodos poblacionales e individuales para laprevencin y el tratamiento de la Diabetes y la obesidad que llama a los EstadosMiembros a incrementar los esfuerzos en la prevencin y el control de la Diabetesy la obesidad10(http://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD48-05-s.pdf).
http://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD48-05-s.pdfhttp://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD48-05-s.pdf


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Paso a paso en la educacin y elcontrol de la Diabetes (PPECD)El manejo de la Diabetes es complejo y requiere de entrenamiento y recursos. Elpresente documento fue preparado por un grupo de expertos y personas conDiabetes de 25 pases del continente americano con la finalidad de proveer de

una gua simple para la atencin integral de la Diabetes. Esta gua puede seraplicada en diferentes niveles de atencin dependiendo de la capacidad tcnicay los recursos disponibles.

Este documento fue preparado a partir de material producido en varios talleresinternacionales coordinados por la Declaracin de las Amricas sobre la Diabe-tes (DOTA). La lista completa de participantes en los talleres del Paso a Paso sepresenta en el anexo 4.

Un grupo de revisores integrados por Juan Jos Gagliardino de Argentina, Ele-

na Carrasco de Chile, Elizabeth Duarte y Sandra Verduguez de Bolivia, RosarioGarca de Cuba, Felicia Caete de Paraguay, Linda Siminerio de Estados Unidos,Godfrey Xuereb de CFNI-OPS, Jamaica y Anne Belton de Canad hicieron larevisin final del manuscrito.

Durante los aos 2004-2009 el Paso a Paso fue implementado en forma de pro-grama piloto en el Departamento de Misiones en el Paraguay con excelentes re-sultados. Un resumen de las actividades llevadas a cabo en Misiones se presentaen la seccin siguiente.


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El primer proyecto piloto Paso a Paso en el Control dela Diabetes (PPECD) est desarrollndose en el De-partamento de Misiones, Paraguay, una poblacin de100.840 habitantes. La atencin de salud en Misiones esprovista a travs de 1 hospital regional, 8 centros y 20

puestos de salud que participan del proyecto. PPECDse est desarrollando en la Octava Regin Sanitaria deMisiones, cuya poblacin se caracteriza por ser de reamayoritariamente rural. El PPECD est enfocado haciaun sector rural con difcil acceso a la asistencia de nivelsecundario y terciario. La poblacin beneficiada coneste proyecto es de aproximadamente 48.000 habi-tantes, mayores de 20 aos.

A travs del PPECD, se realiz la capacitacin de losprofesionales de la salud en relacin al manejo de laDiabetes lo cual posibilit optimizar el tratamiento delas unidades de salud. Se fortaleci el trabajo en equipoy se realiz la capacitacin de lderes comunitarios queactan como enlace entre la comunidad y los servicios.

Durante el desarrollo de PPECD el nmero anual decontroles mdicos por Diabetes aumento de 465 al ini-cio del proyecto en 2004 a 2.615 en 2007. Mientras queen el mismo perodo las actividades educativas sobreDiabetes aumentaron de 180 a 3.000. Se realiz un

anlisis de los resultados clnicos y de laboratorios de520 pacientes al inicio y a los 12 meses de ser iniciadoPPECD. Los resultados indicaron un mejoramiento detodos los indicadores, en especial aquellos relaciona-dos con el control glucmico. La glucemia en ayunaspromedio disminuy de 270 mg/dl en la lnea de basea 171 mg/dl a los 12 meses. Mientras que el promediode Hemoglobina Glucosilada (A1c) disminuy de 11,3%a 7,2% entre la lnea de base y la medicin a los 12 me-ses respectivamente.

PPECDen Misiones, Paraguay

Cuadro 1


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Estructuracin de la atencinen Diabetes

Concepto de atencin integral a la Diabetes

El abordaje unidimensional, exclusivamente biomdico o centrado en el controlde la glucemia, es insuficiente para lograr un control adecuado de la diabetes11.Si no se provee una atencin integral no se lograr un control adecuado y esta-

ble para el paciente, an cuando se disponga de excelentes servicios de salud,disponibilidad gratuita o casi gratuita de atencin mdica primaria y hospitala-ria, material de auto-manejo, insulina y antidiabticos orales (ADO).

La Federacin Internacional de Diabetes ha sugerido niveles de atencin (es-tndar, compresible y mnimo) para varios aspectos de la Diabetes, incluidosel control glucmico y las complicaciones12. El documento de IDF tambin con-tiene un listado de evidencias que apoyan las recomendaciones para el controlde la Diabetes.

Para mejorar el control de la Diabetes y reducir la frecuencia de sus complicacio-nes crnicas, debe incorporarse la educacin como parte de la atencin mdi-ca. Adems la atencin debe considerar los factores relacionados con aspectosbiolgicos, emocionales y socio familiares, como la estructura y organizacinfamiliar y la capacidad del paciente para tomar decisiones. Esta visin global delproblema se conoce como atencin integral.

Para lograr este objetivo, existe una tendencia actual a incluir, dentro de losprogramas de formacin universitaria biomdica, las reas humansticas, demanera de lograr un enfoque global que considere no solo la enfermedad, sino

al ser humano.

Con el fin de realizar el diseo del programa modelo educacional y asistencial,con un criterio de atencin integral debemos delimitar todos los aspectos rela-cionados con la atencin a las personas con Diabetes. Estos aspectos abarcanla prevencin primaria, el tratamiento, el aspecto psicosocial, el adiestramientoen relacin a la actividad fsica y alimentacin, entre otros, estando todos estoselementos interrelacionados. Los cambios de comportamiento son muy impor-tantes para promover los estilos de vida saludables y prevenir y/o retrasar laaparicin de la Diabetes y sus complicaciones.


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Edad 45 (aunque estn ausentes losdems factores de riesgo).

Sobrepeso (IMC 25 kg/m2). Inactividad fsica. Historia familiar de Diabetes (padres o

hermanos). Pertenencia a ciertas razas como des-

cendientes de africanos, hispanos, na-tivo-americanos, asiticos o proceden-tes de islas del Pacfico.

Identificado previamente con intole-rancia a la glucosa o glucosa de ayunasalterada.

Historia de Diabetes gestacional o ma-dre de recin nacido mayor de 4 kg (9libras).

Hipertensin (140/90 mm Hg) o tra-

tamiento antihipertensivo. HDL - Colesterol 35 mg/dl (0,90mmol/l)

y/o triglicridos 250 mg/dl (2,82 mmol/l). Mujeres con sndrome de ovario poli-

qustico. Otras condiciones clnicas asociadas

con la resistencia a la insulina (e.j. obe-sidad severa, acantosis nigricans).

Historia de enfermedad cardiovascular.

Fuente: ADA13, 14

IMC: ndice de Masa Corporal es igual al peso en kilogra-mos dividido por el cuadrado de la talla (en metros).

Factores de riesgo de Diabetes tipo 2

Cuadro 2


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Prevencin en grupos de riesgo

La Diabetes tipo 2 es ms frecuente en personas que presentan alguno de susfactores de riesgo. La Diabetes puede ser prevenida con programas de estilo devida saludable, que promuevan hbitos alimentarios adecuados, actividad fsicay reduccin de peso15, 16. 17. En esto es necesaria una concientizacin de todoslos niveles de decisin, tanto gubernamentales como no gubernamentales. Esimportante una urbanizacin favorable que permita a los habitantes tener acce-so a espacios adecuados y seguros para la realizacin de actividad fsica guiadao no guiada, alimentacin saludables en escuelas y lugares pblicos, huertas ygranjas comunitarias.

Deteccin de Diabetes

Los programas de deteccin de Diabetes deben ser considerados para los in-dividuos con IMC 25 kg/m2y que tienen uno o ms factores de riesgo para laDiabetes tipo 2. En aquellas personas que no presentan estos factores de riesgola deteccin debe comenzarse a los 45 aos. La deteccin temprana de la Dia-betes permite una intervencin teraputica oportuna que facilita la prevencindel desarrollo de complicaciones crnicas. El tamizaje de personas con Diabetesque adems tienen hipertensin es costo-efectivo18, 19. El tamizaje de Diabetes

Mellitus tipo 2 puede ser recomendado cuando existe acceso completo a aten-cin mdica que permita un control metablico ptimo.

La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 20, 21considera que debe hacerseexamen de glucemia a todas las personas de 45 aos o ms y si la prueba resultanormal debe repetirse cada 3 aos.

Atencin mdica

La atencin mdica debe ser provista por un equipo multidisciplinario queincluya profesionales de diferentes ramas, tales como mdico, enfermero, nu-tricionista, profesor de gimnasia, asistente social, podlogo, psiclogo, oftal-mlogo, educador, entre otros. La atencin mdica debe incluir diagnstico ytratamiento precoz que fomente un adecuado control metablico con chequeoperidico con las pruebas de laboratorio necesarias que propicie la prevenciny el diagnstico precoz de complicaciones, as como que permitan evaluar laevolucin de la enfermedad.


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Entrenamiento en terapia nutricional

Es la educacin necesaria para el cambio de hbitos alimentariosque incluye:

Plan de alimentacin personalizado

Seleccin y compra de alimentos guiados por la nutricionista

Preparacin de alimentos, conteo de carbohidratos, ndice glu-cmico, informacin sobre comidas fuera de casa

Lectura de etiquetas de alimentos

Informacin sobre el uso adecuado de edulcorantes.

Relacin entre los medicamentos y el plan de alimentacin Relacin entre la actividad fsica y el plan de alimentacin

La educacin nutricional debe orientarse a la prevencin de la malnutri-cin (desnutricin, obesidad y el sobrepeso) 22. As mismo se debe infor-mar a la persona con Diabetes sobre la alimentacin en situaciones norutinarias tales como campismo, fiesta y enfermedades intercurrentes.

Actividad fsica

Debe recomendarse la prctica regular de actividad fsica adecuada alas condiciones de cada persona teniendo en cuenta las limitacionesrelacionadas con la presencia de complicaciones tales como pie dia-btico, neuropata, retinopata o cardiopata. La actividad fsica puededisminuir los factores de riesgo aterognicos, mejora la sensibilidad a lainsulina, aumenta los niveles de HDL. As mismo la actividad fsica ayudaa reducir la obesidad, brinda bienestar emocional, puede mejorar laglucemia, la presin arterial y disminuir el riesgo de Diabetes tipo 2 23.

Al planificar el manejo de casos o los esfuerzos de prevencin, cadapersona debe establecer metas graduales hasta que alcance el ni-vel ptimo de actividad fsica. Las metas graduales podran incluirtiempo gradual para la actividad fsica, modificacin de los tipos dealimentos a ingerir.

Educacin en Diabetes

Considerada como base del tratamiento, se debe promover su im-


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plementacin en todos los niveles de atencin. Debe estar dirigida a toda lapoblacin, pero con ms nfasis a:

Personas con Diabetes, a partir de su diagnstico y durante todo su ciclo de vida

Los familiares y las personas ms cercanas a las personas con Diabetes (enempresas y escuelas)

Adiestramiento y actualizacin sostenidos para el personal de salud, mdicosrurales, generales, internistas, personal de enfermera, promotores de salud(agentes sanitarios) en mbitos rurales y suburbanos

Formacin de educadores en Diabetes en todos los pases y su posterioracreditacin como parte fundamental del equipo de salud

Las personas responsables de residencias institucionales como crceles, ho-gares para nios y ancianos.

Apoyo psicolgico

El apoyo psicolgico es recomendable en todas las personas con Diabetes, enel adulto en el momento del diagnstico y en los nios y sus familiares desdeel diagnstico y si es necesario en forma permanente24. Es importante verificar

el estado de bienestar de las personas con Diabetes para identificar a las querequieren tratamiento psicolgico. Adems el apoyo psicolgico, debe desem-pear un papel importante para promover y ayudar a las personas a modificar ycambiar sus comportamientos favoreciendo hbitos saludables.

Grupos de autoayuda o clubes de personas con Diabetes

Son importantes porque otorgan apoyo moral y material y permiten a las personascon Diabetes compartir experiencias en mbitos de fraternidad y afecto25, 26. El

objetivo de estos grupos es ayudar a las personas con Diabetes a mantener elcontrol metablico.

Tratamiento y prevencin de las complicaciones

Requieren la participacin de un equipo especializado en todos los escenarios yde acuerdo a sus posibilidades e intentar brindar acceso a servicios de rehabili-tacin a aquellas personas que sufrieron lesiones irreversibles tales como ampu-taciones o prdida de la visin.


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La formulacin de programas de atencin integral a la Diabetes lograra aumentarel impacto que tiene la educacin como base del tratamiento, ya que ha sido de-

mostrado por diversos estudios que el costo de un programa educativo es menor alcosto de sostener pacientes con complicaciones agudas y crnicas11, 27 , 28, 29.

Sin embargo, la educacin sola no funciona en ausencia de un ambiente apropiado.Por lo tanto, deben asegurarse la disponibilidad de actividad fsica y recreativa, elacceso apropiado a la atencin de salud y los planes integrales de rgimen alimen-tario que no se centran en las restricciones sino en las opciones de salud.

Caractersticas y objetivos de laatencin integral en Diabetes

La atencin integral a las personas con Diabetes debe ser accesible, continua, iguali-taria y eficaz. Para esto, la atencin debe cumplir con estndares internacionales m-nimos12, 22, 30, debera estar disponible en todos los pases y poblaciones de diferentecondicin socioeconmica y cultural y segn niveles de atencin en salud, como laatencin domiciliaria, comunitaria, primaria, secundaria y terciaria. Estos niveles, a suvez, deben formar parte de un sistema adecuadamente estructurado, que permita

al paciente acceder a uno u otro nivel segn sus necesidades.

Para cumplir lo anterior, es necesario contar con normativas que definan las fun-ciones en cada uno de los niveles, establecer los servicios necesarios y contarcon un mnimo de recursos.

El equipo de tratamiento debera estar constituido por mdicos especialistas talescomo endocrinlogos y/o diabetlogos, pediatras, educadores en Diabetes , nutri-cionistas, enfermeras, psiclogos, fisioterapeutas o entrenadores de educacin fsi-ca, asistentes sociales, oftalmlogos, cardilogos, nefrlogos, urlogos, neurlogos

y podlogos. Igualmente al margen de ello es necesario contar con personal de sa-lud debidamente capacitado, motivado e informado en el primer nivel de atencin,tal como el mdico general, la enfermera o mdicos de otras especialidades.

En escenarios de menores recursos, se debe contar con los promotores de saludo agentes sanitarios que pueden ser personas con Diabetes o lderes comunita-rios capacitados. Los asistentes sociales y las enfermeras de la comunidad pue-den servir como vnculos entre los pacientes y los servicios de salud. Al mismotiempo, con capacitacin apropiada, pueden vigilar la respuesta de los pacien-tes a las intervenciones teraputicas.


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Se pueden establecer niveles de atencin mnimos, deseables u ptimos segnel desarrollo de recursos tcnicos y financieros de un pas o regin para los tres

niveles de atencin12, 31.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para un control adecuado de laDiabetes un Equipo de Atencin Integral debe estar compuesto por un mdico y uneducador para la salud. El mdico a cargo del equipo debe estar capacitado en Dia-betes y poder aportar cuidados continuos, desde el diagnstico hasta el seguimientode pacientes con Diabetes ya establecida y a veces con complicaciones crnicas.

Las Unidades Especializadas deben contar con un diabetlogo o endocrinlo-go o internista con adiestramiento especial en Diabetes, un educador profesio-

nal y al menos otros profesionales tales como podlogo y nutricionista.

Un Instituto de Diabeteses una unidad de cuidados terciarios que proporcionala gama completa de atencin contando con al menos un endocrinlogo, doseducadores profesionales de disciplinas diferentes y mdicos de distintas espe-cialidades tales como cardilogos, nefrlogos, oftalmlogos y al menos dos pro-fesionales de especialidades complementarias como psiclogos, nutrilogos onutricionistas y podlogos.

El equipo, la unidad y el centro deben ser complementados por otros profesionales

afines tambin, incluidos los asistentes sociales, promotores de salud y el apoyode exmenes de laboratorio bioqumico para el monitoreo/manejo de la Diabetes.Debe promoverse el concepto de un enfoque de salud pblica en lugar del enfoquemdico segn convenga en cada uno de los niveles de atencin.

El concepto de Paso a Paso puede aplicarse al modelo de atencin propuestopor la OMS (Cuadro 3)

Definicin de los tres escenariosde trabajo

El escenario 1debe brindar a las personas lo mnimo esencial necesario parael control o tratamiento de la Diabetes. Adems, este escenario debe prestarapoyo en la prevencin y la educacin. Este es el escenario donde las asociacio-nes locales de Diabetes pueden desempear un papel importante y activo. Esquizs el lugar con la mayor limitacin de recursos, pero es tambin el lugar conel mayor contacto con la comunidad.


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Cuadro 3

El escenario 2debe contar con el mnimo anterior indispensable e incrementarsus prestaciones mejorando la calidad de atencin e iniciando un enfoque pre-

ventivo del tratamiento de la Diabetes y sus complicaciones.

El escenario 3 debe brindar servicios avanzados para el diagnstico, tratamien-to, educacin, prevencin y especialmente tratamiento de complicaciones, con-tando con centros especializados que brinden tanto atencin de calidad comoacceso a tecnologa de punta y podra funcionar como escenario de referenciacientfico-docente para el resto de los escenarios.

Nivel deatencin

Escenario

1 2 3

Terciario

Instituto de Diabetes

Unidad Especializada Segn escenario 2Equipo deatencin integral Segn escenario 1 Segn escenario 1

Secundario

Unidad de Diabetes

Equipo de Diabetes Segn escenario 2

MdicoEducacin bsicaTratamiento bsicode complicaciones

Segn escenario 1 Segn escenario 1

Primario

Equipo de Diabetes

MdicoEducacin bsicaTratamiento bsicode complicaciones

Segn escenario 2

Promotores de saludDiagnstico bsicoFrmacos esenciales Segn escenario 1 Segn escenario 1

La atencin de la Diabetes porescenarios y niveles


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Cuadro 4

ESCENARIO 3 La poblacin de

este escenariotiene acceso aservicios mdi-cos especiali-zados.

Programa edu-cativo contnuo,estructurado,

basado en evi-dencia y conevaluacin.

Diagnst ico,automonitoreo,control y segui-miento disponi-bles.

Disponibilidad

y acceso a me-dicamentos einsumos parala atencin a laDiabetes, fac-tores de riesgocardiovasculary sus complica-ciones.

En este escenario se realizan las siguientes activi-dades:

Prevencin primaria

En la poblacin general o en riesgo, mediante:

Coordinacin con y entre las autoridades sanita-rias y educativas del pas.

Campaas a travs de medios masivos de co-municacin.

Intensificacin de las acciones de deteccin defactores de riesgo para la Diabetes tipo 2.

Promocin de estilo de vida saludable (Plan dealimentacin y actividad fsica).

Implementacin de programas de adopcin deestilo de vida saludable.

Prevencin secundaria y terciaria

A nivel individual a las personas afectadas sobre

diversos aspectos de la Diabetes. Diagnstico especializado de las complicaciones.

Tratamiento de alta tecnologa de las complica-ciones.

Rehabilitacin.

Evaluacin e Investigacin especializada en Diabetes

Investigacin epidemiolgica y clnica.

Evaluacin de estructura, procesos y resultados.

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N

S

T

I

T

U

T

O

D

E

D

IA

B

E

T

E

S

Caractersticas de los escenarios1) Caractersticas del escenario 3 (Alto) Escenario con recursos suficientes para la prevencin y el control de la Diabe-

tes. La educacin en Diabetes tanto del equipo de salud como de las perso-nas con Diabetes ser parte fundamental de las estrategias de un programaestructurado e intersectorial de Diabetes, complementado con investigaciny evaluacin.


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2) Caractersticas del escenario 2 (Medio) Escenario con recursos limitados para la prevencin y el control de la Diabe-

tes. La educacin en Diabetes tanto del equipo de salud como de las perso-nas con Diabetes ser una parte fundamental de sus estrategias. Todas lasactividades sern evaluadas objetivamente.

Cuadro 5

ESCENARIO 2 La poblacin de este

escenario tiene acce-so limitado a servi-cios mdicos espe-cializados.

Programa educativoestructurado, basa-do en evidencia ycon evaluacin.

Diagnstico, controly seguimiento dis-

ponible. Disponibilidad limi-

tada (listado esen-cial) de medicamen-tos e insumos para eltratamiento de Dia-betes y los factoresde riesgo cardiovas-cular asociados.

Disponibilidad limi-tada para tratamien-to de las complica-ciones.

En este escenario se realizan las siguientes ac-tividades:

Prevencin primaria

En la poblacin en riesgo mediante:

Campaas de difusin.

Intensificacin de las acciones de detec-cin de factores de riesgo para padecerDiabetes 2.

Promocin de estilos de vida saludables(Plan de alimentacin y actividad fsica).

Implementacin de programas de adop-cin de estilos de vida saludables.

Gran esfuerzo para reducir los lpidos san-guneos.


Diagnstico especializado de las complica-ciones.

Tratamiento de las complicaciones.

Rehabilitacin.

Evaluacin e Investigacin en Diabetes

Investigacin epidemiolgica y clnica.

Evaluacin de estructura, procesos y resul-tados.

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3) Caractersticas del escenario 1 (Bajo) Escenario con recursos mnimos suficientes para la prevencin y el control de

la Diabetes. La educacin en Diabetes tanto del equipo de salud como de laspersonas con Diabetes ser una parte fundamental de sus estrategias. Todaslas actividades sern registradas.

Cuadro 6

ESCENARIO 1 La poblacin tiene

acceso a serviciosmdicos bsicos.

Programa educativocon evaluacin m-nima.

Diagnstico, controly seguimiento.

Disponibilidad (lis-tado esencial) demedicamentos parael tratamiento de laDiabetes

No hay investiga-cin epidemiolgi-ca, pero existen lasfuentes elementalespara hacerla.

Fuentes bsicas deinformacin para Dia-betes.

Integracin con lacomunidad y autori-dades locales.

En este escenario se realizan las siguientes ac-tividades:

Prevencin primaria

En la poblacin en riesgo mediante:

Elaboracin de material de difusin local.

Acciones de deteccin de factores de ries-go para padecer Diabetes 2.

Promocin de estilo de vida saludable(Plan de alimentacin y actividad fsica).

Implementacin de programas de adop-cin de estilo de vida saludable.

Seguimiento de los casos.


Diagnstico de la enfermedad y de lascomplicaciones.

Automonitoreo.

Tratamiento de la Diabetes (plan de ali-mentacin y actividad fsica) y prevencinde complicaciones oculares, de miembrosinferiores y renales.

Grupos de apoyo (educacionales o de ayu-da mutua).

Evaluacin e Investigacin en Diabetes

Investigacin epidemiolgica bsica.

Evaluacin de resultados.

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Prevencin de la Diabetes segn

niveles de atencinEn general la prevencin de la Diabetes puede resumirse de la si-guiente forma:

Prevencin Primaria:Es aquella que se realiza antes de que aparez-ca la enfermedad, lo cual disminuira el nmero de casos de Diabe-tes. La prevencin primaria de la Diabetes incluye no slo a personassusceptibles sino tambin a la comunidad. La prevencin primaria de

Diabetes puede realizarse a travs de la implementacin de un pro-grama estructurado de dieta y actividad fsica15 , 16, 17para personas quepresentan factores de riesgo tales como obesidad central (enfoque dealto riesgo). La prevencin primaria tambin incluye actividades desti-nadas a disminuir la frecuencia de los factores de riesgo en las pobla-ciones (enfoque poblacional) 10 , 32, 33tales como el desarrollo de hbitosalimentarios sanos y cultura fsica (as como municipios saludables conespacios que propicien la actividad fsica guiada o no, alimentacinsaludable en escuelas y lugares pblicos, huertas y granjas colectivas).

Prevencin Secundaria: Consiste en la identificacin precoz de laspersonas con Diabetes y la implementacin del tratamiento inmediatoy eficaz de la enfermedad. Incluye las campaas de diagnstico deDiabetes.

Prevencin Terciaria:Incluye medidas capaces de prevenir las com-plicaciones y disminuir las incapacidades. Se ha demostrado que elcontrol adecuado de la Diabetes y los factores de riesgo cardiovascu-lar asociados disminuyen el desarrollo y progresin de complicacionescrnicas 34 , 35.

Se debe garantizar el acceso a antidiabticos orales (ADO) y especial-mente a la insulina que a veces por su costo y la complejidad del manejoclnico, es frecuentemente prescripta tardamente y subutilizada; es im-portante considerar que para optimizar la atencin integral de la perso-na con Diabetes se debe facilitar el acceso a equipos de autocontrol ypruebas de laboratorio con la frecuencia apropiada a cada caso.

Si bien en no todos los entornos se cuenta con recursos para brindaratencin integral a la Diabetes con iguales caractersticas de desa-


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El Modelo de Atencin a las Enfermedades Crnicas 36es un marco de referenciapara organizar la atencin mdica a estas enfermedades. El modelo recomiendael establecimiento de una interaccin productiva entre el paciente informado yactivado y un equipo de salud bien preparado para producir mejores resultados.El PPECD abarca todos los componentes de este modelo que describimos bre-vemente a continuacin:

La Comunidad.Con la movilizacin de recursos a travs de la Comunidad sepuede estimular a los pacientes a participar en programas basados en las nece-sidades de la comunidad.

rrollo, se pueden implementar los servicios por etapas en forma progresiva, deacuerdo a los recursos humanos y econmicos disponibles. Tambin debe con-

siderarse el hecho de que, en un pas determinado, se pueden presentar ms deun escenario en diferentes grupos poblacionales.

Modelo de atencina las enfermedades crnicas

Sistema de SaludOrganizacin Atencin a la Salud

Apoyo al auto Sistema de manejo Diseo Apoyo informacin sistema de a las clnico atencin decisiones

ComunidadRecursosy polticas

Pacienteinformado y

activado

Equipo desalud bienpreparado

Mejores Resultados

Interaccinproductiva

Cuadro 7


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Organizacin del sistema de atencin.Para la creacin de una cultura orga-nizacional y de los mecanismos que promuevan atencin de alta calidad en los

establecimientos de salud es necesario que sea visible el apoyo que brindan losniveles ms altos del sistema de salud y de quienes dirigen los servicios.

Apoyo al auto manejo y autocontrol. Este componente se centra en lo im-portante que es que el paciente comprenda el rol que juega para controlar suenfermedad y la responsabilidad de mantenerse en buena condicin.

Diseo del sistema de entrega de los servicios. La mejora de la condicin de sa-lud de las personas con afecciones crnicas requiere de la transformacin de un sis-tema que es eminentemente reactivo; que responde nicamente cuando la persona

est enferma, hacia un sistema que es pro activo y dirigido a mantener a la personaen condicin lo ms saludable como sea posible a travs de una atencin continua.

Apoyo a las decisiones. Las decisiones relacionadas con tratamiento de los pacien-tes necesitan estar basadas en guas explcitas y probadas, basadas en evidencias.

Sistema de informacin clnico.La atencin de las afecciones crnicas de formaefectiva es imposible sin un sistema de informacin que asegura acceso inme-diato a registros claves de pacientes individuales as como a la poblacin o algrupo de pacientes a quienes ofrece servicios el establecimiento.

Cuadro 8

rea del Modelo de Atencina las Enfermedades Crnicas

Aspectos del Paso a Paso en la educaciny el control de la Diabetes

Organizacin de la atencina la salud.

Atencin integral contnua por niveles deatencin y diferente capacidad tcnica asis-tencial (promotores, enfermeras, mdico ge-neral, mdico especialista).

Apoyo al automanejo.

Educacin en Diabetes con modificacin del

comportamiento.Diseo del sistema deatencin.

Atencin por niveles de salud.

Apoyo a las decisiones. Guas basadas en evidencias.

Sistema de informacin clnico.Monitoreo de la atencin, tarjeta de control,QUALIDIAB.

Recursos comunitarios.Clubes de personas con Diabetes, trabajocon lderes comunitarios, organizaciones dela sociedad civil.


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Cuadro 9

Componentes de una evaluacinminuciosa de la Diabetes

La atencin de la salud a las personas que tienen Diabetes debe incluir lossiguientes componentes14:

Historia clnica y estado de salud

Edad y caractersticas del comienzo de la Diabetes (ejemplo: cetoacido-sis, diagnstico fortuito).

Patrn alimentario, estado nutricional e historial de peso corporal, creci-miento y desarrollo en nios y adolescentes.

Historia de educacin en Diabetes.

Revisin de tratamientos previos y respuesta a la terapia (Medicionesprevias de A1c).

Tratamiento actual de la Diabetes, incluyendo medicamentos, plan dealimentacin y resultados del monitor de glucosa y uso de datos porparte del paciente.

Frecuencia de cetoacidosis, severidad y causas.

Episodios de hipoglucemia.

Conocimiento sobre hipoglucemias. Historia de hipoglucemias: frecuencia, severidad y causas.

Historia de complicaciones de la Diabetes.

Microvascular: retinopata, nefropata, neuropata (sensorial, inclu-yendo historia de lesiones del pie; autonmica incluyendo disfuncinsexual y gastroparesias).

Macrovasculares: ECV, enfermedad vascular perifrica.

Otras: problemas psicolgicos, enfermedades dentales.

Atencin adecuada a la Diabetes

Formulacin de protocolos clnicos


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Examen Fsico

Estatura, peso, ndice de Masa Corporal, circunferencia de cintura.

Presin arterial, incluyendo determinacin de presin ortostticasi est indicada.

Medicin de presin arterial, incluida medicin ortosttica si estindicada.

Examen del fondo ocular.

Palpacin de la tiroides.

Examen de piel (bsqueda de acantosis nigricans y examen delsitio de inyeccin).

Examen del pie.

Inspeccin.

Palpacin de pulsos pedio dorsal y tibial posterior.

Presencia/ausencia de reflejos patelar y aquileano.

Determinacin de propriocepcin, vibracin y sensacin almonofilamento.

Evaluacin de laboratorio

A1c (si no est disponible resultados de A1c de los ltimos 3 meses)

Si no hay resultados disponibles del ltimo ao se indicar:

Perfil de lpidos, incluyendo colesterol total, HDL, LDL y triglicridos.

Pruebas de funcin heptica.

Prueba de excrecin de albuminuria con ndice albmina/creatinina.

Creatinina srica y clculo de la tasa de filtrado glomerular.

Hormona estimuladora del tiroides en pacientes con Diabetes

tipo 1, dislipidemia o mujeres mayores de 50 aos.Referidos

Examen de ojo con dilatacin anual.

Planificacin familiar en mujeres de edad frtil.

Especialista en nutricin.

Educacin en automanejo.

Examen dental.

Especialista en salud mental si es necesario.

Cont. cuadro 9


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Estableciendo metas para los cambios

de actitudes entre los proveedores deatencin a la saludEste enfoque se puede utilizar en cada uno de los niveles de la atencin.

Las metas establecidas para los pacientes se deben desarrollar y evaluar en losresultados y los cambios de conducta. El mismo proceso puede ser utilizadopara ayudar a los proveedores de atencin mdica a establecer y evaluar metasque sirvan de gua para demostrar la mejora de los resultados. Este enfoque les

permitir a los proveedores de salud desarrollar el proceso paso a paso y medirla retroalimentacin segn est disponible.

Por ejemplo, a nivel primariolos promotores de salud pueden establecer comouna meta aumentar las oportunidades para que las personas caminen ms enuna comunidad. As, se pueden desarrollar los caminos o recorridos para cami-nar, se puede aumentar la seguridad para las reas pobres y peligrosas o se pue-de promover el uso de los centros comerciales para caminar ya que constituyenun espacio seguro. Se puede promover el uso de una avenida principal en lasciudades un da a la semana para el trnsito de bicicletas, corredores y caminan-

tes. Promover las oportunidades para aumentar la actividad fsica sera un pasodel proceso que afecta un cambio de conducta. Si personas en una comunidadtuvieran las oportunidades disponibles para el cambio de conducta - aumentarel hbito de caminar - podra llevar potencialmente a mejora de resultados,como reduccin del riesgo para la Diabetes y enfermedades cardiovasculares.

En el nivel secundario, un paso del proceso del cambio de conducta puede serque las enfermeras se entrenen para revisar los pies de las personas con Diabe-tes. El paso del proceso que dirige la conducta para el cambio podra medirsepor la habilidad de las enfermeras de realizar este examen y/o el nmero de per-

sonas que fueron examinadas. El xito se determinara evaluando al enfermeroa travs de una demostracin o investigando el nmero de pacientes cuyos piesfueron examinados por enfermeros. El resultado final esperado sera una reduc-cin en lceras y/o amputaciones.

En el nivel terciario, los mdicos podran monitorearse por la pesquisa del n-mero de pacientes que fueron referidos para un examen anual de ojo. Este pro-ceso debera llevar a una reduccin en la retinopata y de la prdida de visin oceguera, si los pacientes referidos son efectivamente evaluados por un especia-lista y se sigue una conducta adecuada.


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Componentes de la atencin

a la DiabetesPaso a paso en la educacin en Diabetes - Capacitando en elautocuidado de la Diabetes.

En el marco de una atencin integral, la educacin de las personas con Diabetes,debe considerar escenarios y niveles de atencin y tener en cuenta una dimen-sin que integre todos los aspectos que determinan el comportamiento del serhumano, tales como los hbitos, las costumbres, el entorno familiar y social que

rodea a la persona37.

Esta dimensin integradora no debera separar a la Diabetes de la persona quevive con Diabetes. La persona que tiene Diabetes tiene la experiencia diariade intentar manejar su enfermedad y debe estar consciente de las consecuen-cias serias que pueden afectar su estado de salud. Por lo tanto, la educacinteraputica sobre la Diabetes es entendida como un proceso de enseanza -aprendizaje sobre el auto-cuidado de la persona ante su enfermedad. Por elloy como parte inseparable del tratamiento, la educacin en Diabetes deberaser individualizada y tomar en cuenta la cultura y caractersticas propias del

individuo.

El equipo mdico debera trabajar con la persona con Diabetes brindndoleinformacin y estrategias apropiadas segn sus necesidades para el tratamien-to y manejo de su enfermedad. La actividad educativa se produce en cadacontacto con los profesionales de salud y debera basarse en la solucin deproblemas y en desarrollar estrategias de autocuidado, en un proceso en elque la persona obtiene informacin, conocimientos y habilidades necesariaspara manejar su Diabetes y para tomar decisiones diarias. Estas decisionescomprenden su estilo de vida, cambios de comportamiento y la toma de deci-

siones en situaciones de emergencia 37, 38, 39.

El equipo mdico deber tener habilidades e instrumentos de diagnsticopara identificar los factores que determinan el compromiso de la persona parael tratamiento y relacionarse con el entorno familiar de la persona, as comocon otros profesionales. Est demostrado que el compromiso y entrenamientodel equipo mdico en estrategias de educacin y cambio de conductas, esdeterminante para el logro de los objetivos del tratamiento de las personascon diabetes11 , 38.


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Elementos para la educacin exitosa del autocuidadode la Diabetes.

La educacin en Diabetes debe seguir un proceso de cuatro pasos que incluyediagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.

1. DiagnsticoEl diagnstico es el primer paso del proceso de educacin. Durante el diagnstico,se recopila informacin acerca de las experiencias del paciente, sus creencias, suconocimiento y apoyo (familiar, laboral). Esta recopilacin de informacin y docu-mentacin de la misma, debe ser facilitada por el Sistema de Salud, para que eltiempo empleado en la confeccin de la Historia Clnica permita realizarla en forma

completa, clara y til tanto para el mdico de cabecera como para quienes en otrassituaciones asistieran al paciente con Diabetes. Son tiles las planillas preimpresasque consideran todos los tems a evaluar en los pacientes, dando lugar a un llena-do gil de los espacios en blanco, con distintas opciones como marcar con una X,respuestas simples o cifras. Asimismo es til una ficha tipo carn, que porta el pa-ciente cada vez que concurre a su centro de salud o a una guardia de emergencia,donde figure su medicacin y otros datos relevantes (existencia de complicacionesu otras observaciones).

El cuadro 9 muestra los componentes de evaluacin y los ejemplos de los datos

para recoger de cada componente.

Los educadores as como otros proveedores de salud, deben revisar conti-nuamente y actualizar los datos de diagnstico del paciente durante todo elperodo de adiestramiento en autocuidado de la Diabetes. Esta revaloracinconstante les permitir, tanto a los pacientes como a los profesionales de lasalud continuar desarrollando metas realistas y realizables para los cambios decomportamientos.

2. PlanificacinEl equipo de trabajo debe usar los datos de la evaluacin del paciente para de-sarrollar un plan de accin que incluye el establecimiento de las metas. Un con-venio abierto con el paciente acerca de estas metas crear un programa comn,que permitir medir el progreso del paciente. Las metas de tratamiento debenser realistas, realizables, cuantificables y convenidas.

3. EjecucinEl prximo paso es convertir el plan de accin en una intervencin educativa.Durante la fase de ejecucin, los educadores deben considerar los mtodos,entorno y la documentacin necesaria.


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4. Mtodos y entornoPara los pacientes recin diagnosticados, la educacin debe empezar de inme-

diato en un hospital, clnica de atencin primaria, asociacin o clubes de Dia-betes o consultorio y luego continuar durante un perodo de semanas o mesesdespus del diagnstico. Aunque sea posible hacerse actividades educativasiniciales en grupos, la mayora de estas actividades se harn sobre una base in-dividual. El proceso de educacin continua podr ser formal o informal y puedeconducirse en las sesiones de grupo o individualmente.

Deben instituirse programas creativos para la educacin en Diabetes. Ofreceropciones innovadoras a las presentaciones didcticas tradicionales, como lademostracin de habilidades, la dramatizacin o representacin y los juegos.

Aunque los libros y los folletos an se consideran tiles, los educadores tambindeben explorar otros materiales, como los videos, las computadoras y la Inter-net. Para planificar las actividades educativas, se debe tener en cuenta el gradode alfabetizacin de las personas que recibirn educacin en salud.

Deben elegirse locales que faciliten el aprendizaje. Los centros de educacin, lassedes de organizaciones o agrupaciones de personas con Diabetes, las clnicas,los hospitales o los consultorios mdicos son todos aceptables. Tanto la creati-vidad como el bienestar ayudan a promover el proceso de aprendizaje. Cuandose trabaja con los ancianos, la atencin a temperatura ambiente, el confort del

local y la legibilidad de los materiales escritos son esenciales. Los juegos, los CDROMs y la Internet pueden ser los mtodos tiles para la educacin de los ado-lescentes. Las visitas o tours a los mercados y restaurantes, as como la comprade calzado guiadas por podlogos capacitados son las maneras creativas depromover la educacin fuera del entorno clnico.

5. DocumentacinLos miembros del equipo de salud deben compartir la informacin, documen-tando todas las actividades educacionales de su paciente en un registro perma-nente. El registro debe incluir el diagnstico, las metas, el plan didctico con sus

objetivos, as como una evaluacin de lo que fue aprendido y un plan para elseguimiento de la educacin y de la orientacin.

6. EvaluacinLa evaluacin, medicin de resultados y mejoramiento continuo de calidad sonlos trminos con frecuencia usados en el manejo de la Diabetes o adiestramientode aptitudes. Ampliamente definida, la evaluacin es un mtodo de determina-cin de la significacin del valor del estudio.

La evaluacin es un paso esencial y determinante en curso del proceso de pro-


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veer a la educacin de calidad, tanto al nivel programtico como de los pacien-tes individuales. Mediante la evaluacin de programas, el personal de atencin

puede conocer qu intervenciones son ms apropiadas y producen los mejoresresultados a nivel individual y colectivo.

En el nivel individual, la evaluacin le permite al paciente y al educador en Diabetesdeterminar si las metas conductuales que ellos determinaron en una visita anteriorse ejecutaron, siguieron siendo apropiadas y fueron eficaces al lograr resultadosdeseados. Adems, es importante evaluar el grado de satisfaccin del usuario.

Un resultado se define como un producto cuantificable y es el cambio del estadoo de la condicin alcanzado por un individuo como consecuencia de la atencin

de salud con el transcurso del tiempo. Las instituciones de atencin de salud re-copilan datos sobre una variedad de actividades. Aquellos resultados con mayorfrecuencia asociados con programas educativos pertenecen a uno de estos tresdominios: psicosocial (por ejemplo, la calidad de vida relacionada con Diabetes,adquisicin de habilidades, auto eficacia), educacional (aprendizaje y conduc-tual) y clnico (mdico).

Los cambios de conductas relacionados con la salud son los nicos resultadoscuantificables de la educacin eficaz en Diabetes. Los resultados conductua-les pueden lograrse en varias reas incluida la actividad fsica, la planificacin

alimentara, las elecciones de comida, la adhesin al tratamiento con medica-mentos, el monitoreo de glucemia, la adaptacin psicosocial, la resolucin deproblemas relativos a la variacin glucmica (hiper o hipoglucemia y das deenfermedad) y las actividades para la reduccin de riesgos.

El cuadro 10 enumera varios ejemplos de las metas conductuales y resultadosrelacionados que pueden medirse para evaluar la eficacia del proceso educativoy del entrenamiento de habilidades para un paciente particular. Estos resultadosse evalan de manera sistemtica a travs de los informes del propio pacienteen las visitas de seguimiento al consultorio o en las clases y son revisadas segn

sea necesario.

El paciente tiene mayor probabilidad de lograr los resultados deseados sila instruccin se centra no slo en la bsqueda de resultados clnico-meta-blicos sino tambin en la identificacin y ejecucin de metas conductualesespecficas y cuantificables. Esta combinacin permitir implementar accionesrealistas por perodos de tiempo determinado. Por ejemplo, en vez de un pa-ciente decidir, voy a aumentar mi actividad fsica, una consigna ms eficazsera, voy a caminar durante 20 minutos, dos veces al da, al menos 5 vecespor semana


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Cuadro 10

Las medidas de resultadosson los datos que describen el estado de salud de unindividuo. Para medir los resultados eficazmente, los datos deben recopilarse enel transcurso del tiempo y los instrumentos de recopilacin de datos deben seradministrados en mltiples ocasiones. Cada vez ms, la medida de resultados se

considera una de las mejores maneras de mejorar el desempeo al proporcionaratencin de salud.

El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) es una metodologa usa-da para evaluar cuan satisfactoriamente una organizacin est proveyendouna atencin que cumple con determinados estndares de calidad. El primerpaso para proporcionarle un programa educativo de calidad se refleja en lassiguientes preguntas: l) Estn recibiendo sus pacientes la informacin y ser-vicios que ellos necesitan? 2) Son los mtodos utilizados para prestar estosservicios efectivos?

Meta conductual Resultado conductual esperado

Beber el refresco diettico con el al-muerzo hasta mi prxima visita a la cl-nica en 2 semanas.

Beber el refresco diettico, en lugarde gaseosa regular.

Asistir a la clase de abandono del h-bito de fumar semanalmente duranteel prximo mes.

Reducir el nmero de cigarrillos de2 paquetes por da a 1 paquete porda.

Caminar durante 10 minutos rutina-riamente en das alternados durante laprxima semana.

Establecer una rutina de actividad f-sica uniforme.

Medir mi glucemia o azcar sanguneados veces al da en horarios alternadosdurante las prximas 2 semanas.

Medir la glucemia o el azcar sangu-neo con mayor frecuencia.

Metas conductuales y resultadosconductuales esperados parael adiestramiento de conductasy educacin en auto manejo


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Paso a paso en nutricinLa alimentacin programada es uno de los pilares fundamentales del tratamiento dela Diabetes. Sin ella, es difcil obtener un control metablico adecuado y ms an,junto con el ejercicio, constituye en muchos casos la nica medida teraputica.Los objetivos del plan mdico- alimentario son: 40 , 41

1. Alcanzar y mantener: Nivel de glucosa en sangre en rango normal o tan cercano al nivel normal

como sea posible. Nivel de lpidos y lipoprotenas que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular. Nivel de presin arterial en rango normal o tan cercano al nivel normal como

sea posible.

2. Prevenir o al menos retardar el desarrollo de complicaciones crnicas de la Dia-betes a travs de la modificacin del consumo de nutrientes y estilo de vida.

3. Evaluar las necesidades nutricionales tomando en cuenta las preferencias cul-turales y la disposicin al cambio.

4. Mantener el placer de comer, limitando el consumo de alimentos slo cuandoest apoyado por evidencias cientficas.

Los requerimientos nutricionales de las personas que viven con Diabetes son igua-les a los individuos que no tienen Diabetes y la alimentacin no difiere de la delgrupo familiar. Al conocer la composicin de los alimentos, los ingredientes de las

recetas culinarias y las cantidades que deben ser consumidas, se podrn ingerir lasporciones adecuadas. En una dieta saludable, deben incluirse alimentos que con-tienen carbohidratos complejos, cereales enteros, leguminosas, frutas, vegetales,leche descremada y carnes blancas (pescado) utilizando conteo de carbohidratos.

Tratamiento nutricional y Diabetes tipo 1Objetivos principales:1) Proveer adecuada energa para el crecimiento y desarrollo, integrando esquemas

fisiolgicos de insulina, hbitos alimentarios y patrones de actividad fsica.2) Facilitar los cambios en la alimentacin y actividad fsica hacia los que mejo-

rarn el control metablico.

Se recomienda que los individuos que usan insulina sincronicen su plan de ali-mentacin con su esquema teraputico indicado. Adems deberan comer va-rias veces al da, por ejemplo 3 o 4 comidas principales y colaciones o meriendascuando sea necesario.

Las personas con Diabetes necesitan medir su glucemia para ajustar las dosis de


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insulina. La terapia intensificada (fisiolgica) que incluye mltiples dosis y el uso debomba de infusin, permiten flexibilizar los horarios de las comidas y meriendas,

as como la cantidad de alimentos siempre considerando los requerimientos cal-ricos para evitar el aumento de peso.

Terapia nutricional y Diabetes tipo 2En personas obesas con Diabetes tipo 2, la primera indicacin es un plan de alimen-tacin bajo en caloras de manera de controlar la glucemia, los lpidos y mantener unapresin arterial normal. Este tipo de terapia nutricional y la prdida de peso mejoranlos niveles de glucemia a corto plazo y pueden lograr un mejor control metablico a

largo plazo40. No obstante las estrategias alimentarias tradicionales y an las dietas demuy bajas caloras, no tienen un efecto tan beneficioso a largo plazo, por la falta deadhesin del paciente, y hasta pueden ser dainas.

Las recomendaciones nutricionales para un estilo de vida saludable se puedenaplicar a la mayora de los pacientes con Diabetes tipo 2. Sin embargo debidoa que muchos de ellos tambin presentan dislipidemia y/o hipertensin arterial,dichas recomendaciones se complementan haciendo reducciones en la ingesta degrasas saturadas, colesterol y sodio.

La persona con sobrepeso (IMC mayor de 25 kg/m2) o con obesidad (IMC mayorde 30 kg/m2) se manejar con una dieta hipocalrica. Se debe calcular una re-duccin de 500 Kcals diarias sobre lo que normalmente ingiere, aunque la mayo-ra de las dietas hipocalricas efectivas contienen 1000 a 1500 Kcals/da42. Estoimplica un aumento de vegetales, restriccin de la grasa saturada y eliminacindel consumo de alimentos fritos.

La persona con peso normal (IMC entre 18 y 25 kg/m2) debe recibir un planalimentario normocalrico. Si ha logrado mantener un peso aceptable con la in-gesta habitual, slo se puede requerir modificaciones en la contribucin de cada

grupo de alimentos y no en su Valor Calrico Total. ste se calcula entre 25 y 35Kcals/kg/da, segn la actividad fsica desarrollada.

En la persona con bajo peso (IMC inferior a 18 kg/m2), que no tenga historia de des-nutricin, la prdida de peso generalmente indica carencia de insulina o muy malcontrol metablico con gran prdida calrica por glucosuria o deterioro muscularque convierte en glucosa a modo de transaminacin y luego gluconeognesis.

El fraccionamiento de los carbohidratos en comidas y meriendas, es una estrate-gia que debe ser adoptada en los tratamientos con insulina o secretagogos de


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insulina. El ejercicio regular y los cambios de estilo de vida, pueden facilitar a quelas modificaciones del peso perduren en el tiempo.

Proporcin de los nutrientesProtenasSe ha postulado que las protenas deben moderarse en la dieta de la persona con Dia-betes, con el fin de disminuir el riesgo de nefropata. Sin embargo, no hay evidencia queapoye la premisa que ingestas altas de protenas favorezcan el desarrollo de nefropatadiabtica, ni tampoco se ha demostrado cientficamente que la ingesta excesiva de pro-tenas aumente los niveles de glucemia43 , 44. Tampoco se ha encontrado relacin entre

alta ingesta de protenas e hiperfiltracin glomerular en pacientes insulinotratados.

Tanto la ADA46 como la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD)22 si-guen utilizando las indicaciones de las Recomendaciones Dietticas Permitidas(Recommended Dietary Allowance, RDA) para la poblacin general, 0.8 g deprotenas de alta-calidad por kg/da en el adulto, o alrededor de 10% de calorasdiarias y cuando se inicia la cada de la filtracin glomerular, no restringir ms allde 0.6 g/kg/da a fin de no provocar desnutricin46.

Carbohidratos y Edulcorantes

El porcentaje de Caloras de los carbohidratos vara, es individual y basado en loshbitos de consumo, la meta de glucemia y lpidos. La proporcin recomendada de-pende de los objetivos del tratamiento y flucta entre 45% y 65% de las Caloras. Elperfil metablico y la necesidad de bajar de peso deben considerarse al determinarel contenido de grasas monoinsaturadas del plan alimentario. La restriccin de loscarbohidratos a menos de 130 gramos/da no se recomienda, debido a que el cere-bro y el sistema nervioso tienen un requisito absoluto para la glucosa como fuente deenerga. Los carbohidratos complejos, los cuales tambin poseen un alto porcentajede fibra dietaria soluble, presente en leguminosas (granos secos), vegetales y frutas,deben ser incluidos en una dieta saludable

Es aconsejable eliminar los azcares simples (miel, panela, melaza, azcar) o dis-minuir a no ms del 5% de las Caloras del plan alimentario dado que las personaslas consumen como caloras extras21.

El uso moderado de edulcorantes no calricos como el aspartame, sacarina,acesulfame K, sucralosa no representa riesgo para la salud y son permitidospara reemplazar el azcar, cuando se consumen segn las recomendaciones delDepartamento de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA). Su valor ca-lrico es insignificante.


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Por el contrario, los edulcorantes como el sorbitol y la fructosatienen el mismo valor calrico que la sacarosa y ste debe tenerse

en cuenta cuando se consumen como parte de productos elabora-dos. Debe tambin considerarse el costo econmico adicional delos productos que contienen sorbitol o fructosa, pues son gene-ralmente ms costosos.

LpidosNo ms del 30 % de las caloras totales con un 10% o ms decidos Grasos Monoinsaturados. Menos del 10% de Saturados y10% de Poliinsaturados. Los cidos grasos omega 3 (EPA y DHA)presentes en los pescados tienen un efecto benfico sobre los

triglicridos. Se recomienda tambin no exceder el consumo de300 mg diarios de colesterol y disminuir el consumo de las grasastranscidas 47 , 48.

Si se desea perder peso, se deben reducir las grasas de la dieta, siste esquema alimentario se mantiene por un tiempo largo, contri-buye no slo en el peso sino tambin a mejorar la dislipidemia.

SodioLos individuos difieren de la sensibilidad a la ingesta de Sodio, relacio-

nada con la presin arterial. La recomendacin del Sodio es la mismade la poblacin general. No ms de 2.400 mg/da, equivalente a 6.000mg/da de Cloruro de Sodio.

AlcoholLas mismas recomendaciones que se efectan para la poblacin ge-neral. Nunca beber en ayunas y preferir vino tinto por su contenidode fenoles (antioxidantes); la porcin mxima recomendada es noms de 2 vasos por da en el hombre y no ms de uno en las mujeres(Un vaso = 12 oz., 1.5 oz de alcohol.)

Se recomienda la abstencin del alcohol durante el embarazo, enhipertrigliceridemia, pancreatitis, hipertensin arterial o neuropata.Si el individuo con Diabetes es completamente abstemio, se reco-mendar no iniciar esta prctica. En el consumo de verduras y frutasse aporta una cantidad adecuada de antioxidantes, particularmentela ingestin de uvas frescas.

Vitaminas y minerales.Una ingesta dietaria adecuada aporta generalmente vitaminas y mi-


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nerales en cantidad suficiente y no es necesaria una suplementacin. Sin embar-go deben hacerse las siguientes excepciones:

individuos que consumen dietas hipocalricas crnicas, deben suplementarcon Hierro y Vitaminas del Complejo B;a las mujeres embarazadas se les recomienda suplemento con Hierro, Folatosy Calcio;a las mujeres con osteoporosis se recomienda suplemento con Calcio; ya los sujetos desnutridos o ancianos malnutridos, se recomiendan suplemen-tos apropiados al dficit que presenten y las recomendaciones del mdico.

Embarazo

Se hace nfasis en el control de glucemia, acetona en orina, control de peso yrealizando los ajustes correspondientes. Si la embarazada es obesa, no se in-dican dietas hipocalricas estrictas porque el ayuno en la embarazada puedeproducir cuerpos cetnicos que perjudican al feto. Los objetivos de la terapia nu-tricional es proveer una adecuada nutricin materna y fetal, ingesta energticapara un apropiado aumento de peso y suplementacin de Minerales y Vitaminas.Es importante que la nutricin logre mantener un ptimo control glucmico. Seadicionan 300 Kcals a sus requerimientos calricos diarios, a partir del segundotrimestre y 10 g de protena de buen valor biolgico.

Una mujer con Diabetes tipo 1 o tipo 2 que se embaraza, slo necesita ajustarlas comidas y meriendas para evitar hipoglucemias, debido al constante paso deglucosa de la madre al feto. Una merienda en la tarde es siempre necesaria paraprevenir la hipoglucemia nocturna. La ADA recomienda una merienda antes dedormir para prevenir cetosis acelerada durante la noche41.

En la Diabetes gestacional la dieta debe aportar energa necesaria para unabuena nutricin materna y fetal, para obtener una ganancia de peso adecuada,buscar y mantener una normo glucemia y ausencia de acetonas. Las recomenda-ciones nutricionales especficas, se determinan en forma individual y se basan en

las caractersticas personales y en el perfil glucmico de cada embarazada. Lamacrosoma es un riesgo real y posible en las embarazadas con Diabetes (tantotipo 1, tipo 2 o gestacional).

Se recomienda la lactancia materna tanto en las mujeres con Diabetes pregestacio-nal como gestacional; sin embargo el xito de la lactancia requiere de una planifica-cin y control cuidadoso. La lactancia hace bajar la glucemia y requiere suplementosde energa y nutrientes para la madre, sin embargo los requerimientos son igualesa las madres que no tienen Diabetes, es decir se adicionan 500 Kcals diariamente asus requerimientos diarios y 18 g de protenas de buen valor biolgico.


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Actividad fsicaLa actividad fsica juega un papel fundamental en la prevencin de la Diabetes

tipo 2 y otras enfermedades relacionadas con la obesidad. En general se reco-mienda que las personas deben realizar al menos 30 minutos de actividad fsicamoderada la mayora de los das de la semana49.

La actividad fsica es un aspecto fundamental del manejo de la Diabetes, debercumplir con las siguientes metas:

A corto plazo: cambiar el hbito sedentario.A mediano plazo: la frecuencia mnima deber ser de 30 minutos/ 5 veces porsemana (150 minutos por semana).

A largo plazo, aumento de frecuencia e intensidad.

El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas.Las personas que usan insulina deben realizarse automonitoreo previo al ejerci-cio y despus de ste.

Est contraindicada la actividad fsica en pacientes muy descompensados con ce-tonuria (+), ya que el ejercicio empeora el estado metablico. Esto tambin puedeocurrir en los pacientes compensados que no toman las medidas apropiadas. Serecomienda que antes de cambiar el patrn de actividad fsica, las personas con Dia-betes deben ser evaluadas por su mdico con las pruebas diagnsticas apropiadas.

Es importante que el examen fsico incluya especialmente los sntomas y signos deenfermedades que afectan el sistema cardiovascular y circulatorio, ojos, riones, piesy sistema nervioso perifrico. No se recomiendan los deportes de alto riesgo dondeel paciente no puede recibir auxilio inmediato (alpinismo, alas delta, buceo). Se debehacer nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica. Algunos ejerci-cios fsicos no son recomendados para personas con prdida de sensibilidad.

Hbitos saludablesEs indispensable que toda persona con Diabetes evite o suprima el hbito defumar. El riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares aumenta signifi-

cativamente y es an superior al de la hiperglucemia.

Enseanza de nutricin y alimentacinLa enseanza de la nutricin y alimentacin tiene varias etapas, que deben pla-nificarse y realizarse en forma paralela y complementaria:

1. Formacin de especialistas en educacin en nutricin.2. Programas de educacin alimentario-nutricional disponibles en los distintos


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Cuadro 11

niveles de atencin y escenarios. Incluye desde la atencin comunitaria y do-miciliaria, donde los promotores de salud y los monitores tienen un rol pre-ponderante en la atencin primaria de salud, secundaria y terciaria.

3. Se definirn las funciones de cada grupo educador y todos los niveles estarnmuy bien coordinados para la derivacin de los pacientes.

Los programas de Nutricin deben adaptarse a los recursos econmicos y huma-nos de cada servicio de salud. Es recomendable fijar estndares para los nivelesmnimos y ptimos.

Conteo de carbohidratos (CHO)El conteo de carbohidratos 52 , 53, 54 , 55, 56es un mtodo que permite flexibilizar laalimentacin. El objetivo principal es lograr un equilibrio entre control de la glu-cemia, dosis de insulina y aporte de carbohidratos (CHO).

Los alimentos contienen cantidades variables de carbohidratos, protenas, lpi-dos, vitaminas, minerales y agua. Los carbohidratos son los que influyen mayori-tariamente en la glucemia.

Generalmente, las personas con Diabetes tienen indicacin de una alimentacinlimitada en extensin de alimentos. Al comprender cmo funciona este mtodo,el paciente puede gozar de una amplia variedad de productos, cambiar la rutinade su desayuno, asistir a un restaurante y consumir preparaciones nuevas, sinelevar su glucemia.

Ejercicios para personas con Diabetes yprdida de sensibilidad protectora50, 51.

Ejercicios contraindicados Ejercicios recomendados

Esteras o caminadoras Natacin

Caminatas prolongadas Ciclismo

Carreras Remos

Ejercicios que se realizan sentado

Ejercicios de brazos

Otros ejercicios sin carga de peso


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El conteo de carbohidratos posee tres niveles, el ms bsico, puede ser utilizado porlas personas que tienen Diabetes tipo 2 que pueden conseguir buenas glucemias

con un plan de alimentacin adecuada y ejercicio fsico, puede que necesite o nomedicamentos antidiabticos orales. Este nivel introduce al sujeto en el concepto deconteo de carbohidratos y focaliza el proceso educativo hacia el contenido de estenutriente en los alimentos. Determina la ingesta, conoce el aporte de carbohidratosde los alimentos, calcula la ingesta de carbohidratos y planifica las comidas.

El nivel intermedio que relaciona los alimentos con la medicacin, ejercicio yniveles de glucemia. Estudia los registros de alimentos, interpreta los valores deglucemia, determina estrategias para alcanzar las metas de glucemia.

El nivel avanzado est diseado para ensear a las personas con Diabetes tipo 1,que usan mltiples dosis de insulina Cristalina o insulina Ultrarrpida. Permitecorregir dosis de insulina y conocer la relacin insulina/carbohidratos.

Los algoritmos basados en 1 Unidad de insulina por 15 g de carbohidratos (CHO)son efectivos y seguros, es decir se puede partir de esta premisa.

Recordemos que alimentos contienen carbohidratos.(g CHO/100g)

Cuadro 12

Contenido de CHO de los alimentosAlimento

Gramos de CHOpor 100 g de alimento

Panes, cereales, arroz, pastas, papas y maz. 50 80

Legumbres: lentejas, frijoles, arvejas. 50

Frutas y jugos de frutas. 10-20

Lcteos. Leche, yogurt. 10Vegetales frescos tales como porotos verdes,lechugas, zanahorias contienen.


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El aporte de los productos dietticos sin agregado de Sacarosa, debe tambinanalizarse en la etiqueta.

Este mtodo incluye una correccin de la glucemia con el objeto de lograr unbuen control metablico durante todo el da.Relacin insulina/carbohidratos. Corresponde a la cantidad de unidades de in-sulina rpida o ultrarrpida que se necesita para metabolizar la cantidad de car-bohidratos consumidos en las comidas principales.Esta relacin depende de la sensibilidad a la insulina que es individual.

Se calcula aplicando una frmula: (glucemia capilar 130)60

El denominador es 60 si se utiliza insulina ultrarrpida o 50 si corresponde a

insulina de accin rpida.Las metas de glucemia son Basal entre 90-130 mg/dl, post prandial < 180 mg/dl.Para la correccin de la glucemia se utiliza solamente la glucemia en ayunas.

Algunos ejemplos:

Bolos por comidas: 1 Unidad de insulina Ultra Rpida por cada 15 g de Car-bohidratosGlucemia real pre desayuno: 180 mg/dl

Glucemia objetivo pre prandial: 130 mg/dl

Carbohidratos ingeridos en el desayuno: 60 g Clculo de dosis de insulina para corregir la glucemia.

180 130 = 0.83 1 U 60

Clculo de la insulina segn CHO a ingerir considerando 1 U cada 15 g 60/15= 4 U Total: 1 U para correccin + 4 U para el desayuno = 5 U de insulina Ultra rpida

Mtodo de los 500Considera la dosis total de insulina de las 24 horas del da, la suma de la insulinabasal y la colocada en Bolos, 500 es un valor estndar constante. Se calcula divi-

diendo 500 por la dosis de insulina total.El resultado obtenido es la cantidad de carbohidratos sobre el que acta unaUnidad de insulina.Ejemplo: insulina total que el individuo se administra en el da: 31 Unidades.Si los niveles de glucemia estn en el rango permitido se realiza el clculo del conteopara determinar cuntas Unidades de insulina necesita para metabolizar los CH, en casocontrario esperar un da en que la glucemia est dentro de los rangos de la meta.500: 31 = 16,1 O sea que la relacin carbohidratos insulina es 16/1Algunos autores han sugerido usar 450 en aquellos pacientes que tienen resistenciaa la insulina.


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Mtodo para determinar la sensibilidad a la insulina.(ISF - Insulin Sensitivity Factors)

Es la medida de la glucemia que se reduce con 1 unidad de insulina.Regla del 1.800. Se divide 1.800 entre la cantidad total de insulina.Ejemplo:Cantidad de insulina total del da: 40 Unidades1.800: 40 = 45 significa que 1 Unidad de insulina hace descender la glucemia en45 mg/dl.Para determinar la relacin CHO/ I se multiplica el ISF por 0.33=14.85, se redondea a 15.

Es importante que al paciente que se le est introduciendo en este mtodo,se le entregue, junto con la educacin alimentaria, un listado de contenidos decarbohidratos de los alimentos, lo ms completo posible. Igualmente dentro deeste programa educativo, ensear a leer las etiquetas de los alimentos.

El paciente que realiza ejercicio, debe considerar este gasto de glucosa y debe

consumir una colacin o snack, cuyo contenido de carbohidratos complejos de-pender del resultado de glucemia capilar antes y al trmino del ejercicio y desu tiempo e intensidad.

En general se recomienda 30 a 40 g de CHO por hora de ejercicio cuando serealiza un ejercicio de gran intensidad. (natacin, tenis o football).

Es un hecho que el mtodo de conteo de CHO necesita de un equipo de Saludentrenado, formado por Mdico, Nutricionista, Enfermera, que trabajen en con-junto con el paciente.

Cuadro 13

Obtencin del indice insulina/CHO individualDESAYUNO ALMUERZOINSULINA GLUCEMIA PRE INSULINA GLUCEMIA PRE5 U 121 4U 143Alimento Cantidad HC I/HC Alimento Cantidad HC IHCLeche 1 taza 10 Lechuga 1 taza 0Galletasde salvado

10 unidades 50 Arroz 1 taza 40

Carne 1 presa 0

Naranja 1 unidad 20Total 60 60Glucemia post 112 mg/dl 1/12 Glucemia post 162 mg/dl 1/15


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EscenariosLos siguientes cuadros describen las acciones recomendadas para diferentes nivelesde atencin en los Escenarios 1, 2, y 3.

Cuadro 14

NIVEL TERCIARIO: Atencin por Diabetlogo, Equipo de Salud completoKinesilogo, Oftalmlogo, Podlogo. Derivacin a otras especialidades

ESCENARIO 1 ESCENARIO 2 ESCENARIO 3

Se realiza control de microalbuminuria ru-tinariamente.Se cuenta con otro tipo de estudios como

retinofluoresceinografa, velocidad de con-duccin nerviosa, electromiograma para elseguimiento del paciente.Se ha establecido un equipo completo quecuenta con mdicos de todas las especiali-dades relacionadas, educadores, nutricionis-tas, psiclogos que tienen establecida unared que funciona va telefnica y por internetpara apoyar el manejo en los otros niveles.Tratamiento quirrgico altamente especia-lizado para las complicaciones crnicas ta-

les como trasplante renal, bypass, etc.Diagnstico y tratamiento porun equipo mdico formado porendocrinlogo o diabetlogo,educador y nutricionista.Tiene acceso a equipos de auto-control y realiza autocontrol dia-rio en caso de Diabetes tipo 1 yal menos tres veces por semanaen caso de Diabetes tipo 2.El paciente es valorado anual-

mente por un equipo de mdi-cos especialistas en Oftalmo-loga, Neurologa, NefrologaCardiologa, Odontologa, etc.

Segn escenario 2

Diagnstico y preven-cin de las complica-ciones agudasDiagnstico bsico decomplicaciones: enfer-medades cardiovascu-lares y pie diabtico.

Segn escenario 1 Segn escenario 1


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Cuadro 15

NIVEL SECUNDARIO: (Centro de Referencia de Salud)Hospitales y consultorio de especialidades

ESCENARIO 1 ESCENARIO 2 ESCENARIO 3

Conformacin de redes de espe-cialistas para el tratamiento decomplicaciones

Se cuenta ya con registros sobrepersonas con DiabetesSe realiza seguimiento del trata-miento instaurado por otras es-pecialidades.Se cuenta con registros y fichasque permiten el contacto perma-nente con el tercer nivel.Transplante renal para aquellosque lo necesitan.

Tratamiento por un equipo de Dia-

betes, compuesto por un diabet-logo endocrinlogo o un inter-nista con entrenamiento especialen Diabetes , un educador profe-sional y por lo menos tres profe-sionales de la salud de diferentesdisciplinas relacionadas con el cui-dado de la Diabetes , que proveanun servicio coordinado.Capacitacin contnua de los pro-veedores de salud para asegurar

manejo apropiado de la Diabetesy sus complicaciones.Servicios de dilisis para pacientescon insuficiencia renal.

Segn escenario 2

Tratamiento

paho_ops (2019) paso a paso en la educación y el control de la dm.pdf

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