PACIENTE EDAD FECHA _MÉDICO DIRECCIÓN _IDX TEL _

HEMATOLOGIA

o BIOMETRIA HEMATICAo FORMULA ROJAO FORMULA BLANCAO GRUPO SANGUINEO y FACTOR RHO SEDIMENTACION GLOBULARO RETlCULOCITOSO CELULAS L.E.

O COOMBS DIRECTOO COOMBS INDIRECTOO PLASMODIUMO TIEMPO DE COAGULACIONO TIEMPO DE SANGRADOO TIEMPO DE PROTROMBINAO TIEMPO DE TROMBOPLASTINA

O PLAQUETASO FIBRINOGENOO RETRACCION DEL COAGULO

EXAMENES DE ORINA

O EXAMEN GENERAL DE ORINAO DEPURACION DE CREATININAO PROTEINA EN ORINAO OTROS ---, __

BACTERIOLOGIA

O CULTIVO

O ANTIBIOGRAMA

O QUIMICA SANGUINEA X3O QUIMICA SANGUINEA X4O QUIMICASANGUINEAX6O GLUCOSAO UREAO CREATININAO AC. URICOO COLESTEROL TOTALO COLESTEROL HDLO COLESTEROL LDLO LlPIDOS TOTALES[J TRIGLlCERIDOSO BILlRRUBINASO TRANSAMINASA OXALACETICAO TRANSAMINASA PIRUVICAO FOSFATASAALCALlNAO HEMOGLOBINA GLlCOSILADA MARCADORES TU MORALESO FOSFATASAACIDA O ANTIGENO ESPECIFICO DE

PROSTATA (PSA)O ALBUMINA O ANTlGENO PROSTATICO FRACCIONO AMILASA LIBREO LlPASA O ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIOO DESHIDROGENASA LACTICA O ANTIGENO CA 15-3O GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA O ANTIGENO CA 19-9

O ANTIGENO CA 72-4O GLOBULlNA O ANTIGENO CA-125O CALCIO O ALFA FETO PROTEINAO FOSFORO O OTROSO SO DIOO POTASIOO PROTEINAS TOTALESO CK-TOTALO CK-MBO CLOROO MAGNESIO

BIO UIMICA CLlNICA HORMONAS

O 17 ALFA HIDROXIPROGESTERONAO T3 LIBREO T3TOTALO T3 CAPTACIONO TSHO T4 LIBREO T4 TOTALO PROGESTERONAO PROLACTINAO FSHO LHO ESTRADIOLO ESTROGENOS TOTALESO B-HCG-CUANTITATIVAO HGH (HORMONA DEO CRECIMIENTO)O YOTRAS

PANELES DE ALERGIA

VARIEDAD DE MAS DE 150ALERGENOSESPECIFIQUE

PRUEBAS ESPECIALES

O AC. ANT. NUCLEARESO TOXOPLASMA IgGO TOXOPLASMA IgMO HEPATITIS AO HEPATITIS BO HEPATITIS CO HELlCOBACTER PILORYO AC. ANTI.-CISTICERCOO AC. ANTI-CITOMEGALOVIRUS IgG e IgMO AC. ANTI-CARDIOLlPINAS IgG e IgMO AC. VALPROICOO AC. ANTI DENGUE IgG-IJMO OTRAS _

INMUNOLOGIA

O PRUEBA DE EMBARAZO EN SANGREOigA IgM IgE IgGO ANTIESTREPTOLISINASO PROTEINAS C REACTIVAO FACTOR REUMATOIDEO REACCIONES FEBRILESO V.D.R.L.O V.I.H. (PRESUNTIVA)O V.I.H. (WESTERN BLOT)O CARGA VIRAL V.i.H.O C 3O C4O ELECTROFORESIS DE PROTEINASO ELECTROFORESIS DE

LlPOPROTEINAS

PARASITOLOGIAO ROTAVIRUSO COPROPARASITOSCOPICO X __O ESTUDIO DE MOCO FECALO AMIBA EN FRESCOO SANGRE OCULTA EN HECESO PH Y AZUC. RED. EN HECESO COPROLOGICO

P E R F I LE S

FUNCiÓN HEPATlCAO TGO, TGP, GGTO FOSFATASAALCALlNAO BILlRRUBINA DIRECTAO BILlRRUBINA INDIRECTAO PROTEINAS TOTALES

PERFIL PREOPERATORIOO BHO TPO VIHO GRUPO RHO TPTO Q.SX3

PERFIL PRENATALO BHO EGOO GRUPO RHO Q.SX3O VDRL

HORMONALMASCUUNO

O LHO FSHO TESTOSTERONAO ESTRADIOL

HORMONAL FEMENINOO LHO FSHO PROLACTINAO ESTRADIOLO PROGESTERONA

PERFIL CARDIACO

O TGOO CK-MBO CK-TOTALO L.D.H.

Diagnostico: _

TIROIDEOo T-3 TOTALO T-3 LIBREo T-4 TOTALo T-4 LIBREo YODO PROTEICOo HORMONA ESTIMULANTE

DE LA TIROIDES (TSH)

TRIPLE MARCADORo A.F.P.o H.C.G. TOTALo ESTRIOL LIBRE

TORCH 1o AC. ANTI- TOXOPLASMA IgMo AC. ANTI-RUBEOLA IgMo AC. ANTI-CITOMEGALOVIRUS IgMo AC. ANTI-HERPESI IgMO AC. ANTI-HERPESII IgM

REUMATICO

o ACIDO URICOo PROTEINAS TOTALESo ANTIESTREPTOLISINASo PROTEINA C REACTIVAo FACTOR REUMATOIDEo VELOCIDAD DE SEDIMENTACiÓN

HIERROo HIERRO SERICOo CAP. FIJ. DE HIERROo % DE SATURACION

PERFIL DE LlPiDOSo COLESTEROL TOTALo LDLo HDLo LlPIDOS TOTALESo TRIGLlCERIDOS

TORCH 11o AC. ANTI-TOXOPLASMA IgGo AC. ANTI-RUBEOLA IgGo AC. ANTI-CITOMEGALOVIRUS IgGo AC. ANTI-HERPESI IgGo AC. ANTI-HERPESII IgG

TAMIZ NEONATALo AMPLIADO

PACIENTE: EDAD: SEXO: _

FECHA: HOSP __ EXT__ URG _ DIAGNÓSTICO: _DR. DIRECCIÓN: _DATOSCLÍNICOSDEINTERÉS: _

COLUMNAO CERVICALO DORSALO LUMBARO SACROCOXIGEAO APO LATERALO OBLICUA DER.

OTROS ---=-__ O OBLICUA IZQ.

ÓRBITA P DINÁMICAS ESTUDIOS CONTRASTADOS OBSTÉTRICOSUPRAPÚBICOO DER. O MAX. FLEX. O MECANISMO DE LA DEGLU- OBSTÉTRICOTRANSVAGINALO IZQ. O MAX. EXT CIÓN O CON VIDEOO T. ORB. DE GUILLEN O FLEX. LAT.DER. O SIALOGRAFÍA O SIN VIDEOO CALDWELL O FLEX. LAT. IZQ. O ESOFAGOGRAMA O 3D

OTROS O SERIE ESOFAGO- O CUELLO~~:~~S PROPIOS DE LA ABDOMEN GASTRODUODENAL O TI,ROIDES ,O PERFILOGRAMA O DECUBITO O SERIE CARDIACA O P~LVICO SUPRAPUBICOO WATTERS O DE PIE O TRÁNSITO INTESTINAL O PE~VICO TRANSVA~INAL

O LATERAL O COLON POR ENEMA O PR,?STATA SUPRAPUBICOMASTOIDES O A. P. O PROSTATA TRANSRECTALO DER. OTROS UROGRAFÍA EXCRETORA O TESTICULARO IZQ. ---------- O CONVENCIONAL O TRANSFONTANELARO SCHUELLER PELVIS O MAXWELL O MUSCULOESQUELETICOO STENVERS O A. P. O WINCHER-ARATA O HOMBRO

OTROS O LATERAL COLANGIOGRAFÍA O CODOO RANA O RODILLA

MANDÍBULA O ALAR O ORAL O TENDÓN DE AQUILESO DER. O OBLICUA O I. V. OTROS _O IZQ. O OBTURATRIZ O POR SONDA EN "T"O LATERAL OTROS O TRANSOPERATORIA

O OBLICUA MIEMBROS SUPERIORESO TOWNE

CUELLO O A.P.O A.P. O LATERALO LATERAL O OBLICUAOTROS ~=-- MIEBROS INFERIORESFLEBOGRAFÍAO MIEMBRO SUPERIOR

O MIEMBRO INFERIOR

TORAXO TELE DE TORAX (P.A.)O A. P.O TX OSEOO LATERALO OBLICUA DER.O OBLICUA IZQ.O TANGENCIALO APICOGRAMAO ESTERNÓN

RAYOS"X"CRÁNEOO A. P.O LATERALO TOWNEO HIRTZO SENOS PARANASALES

OTROS _

EDAD OSEAO MANOO MUÑECAOTROS _

ULTRASONIDOO ABDOMEN COMPLETOO ABDOMEN SUPERIORO ABDOMEN INFERIORO HÍGADO Y VÍAS BILIARESO MAMAO RENAL BILATERALO VÍAS URINARIAS

RAYOS "X" PORTÁTILESPECIFICAR __ ==-_-'--:~

O HISTEROSALPINGOGRAFÍAO URETROGRAFÍA RETRÓGRADA

DOPPLERESPECIFICAR _

O CISTOURETROGRAFÍAO FISTULOGRAFÍA

-------------------- REGIÓN_~----~O A.P.O LATERALO OBLICUA

RODILLASO TANGENCIALES030°060°090°ARTROGRAFÍAO RODILLAO HOMBROO DER.O IZQ.

Av. Cuauhtémoc

Pedro Andrés de Urdaneta

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ii' De BalboaCII

Soriana Costera

Av. Costera Miguel Alemán

ECOCARDIOGRAMADOPPLER _

OTROS _