paciente crítico sometido a cirugía

El Paciente Crtico Sometido a Ciruga: Manejo Anestsico

Dr. Miguel ngel PaladinoArgentina

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36 CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA SALTA 2007

La definicin de un paciente crtico pasa necesariamente por definir aspectos objetivos y subjetivos de muy difcil interpretacin. Podemos decir que son pacientes, con alteraciones casi siempre agudas o reagudizadas, que determinan un dao que va desde la limitacin variable hasta la muerte de uno o ms parnquimas, siempre y cuando el tratamiento o la propia homeostasis lo vuelvan a su estado normal. Este estado normal o basal del paciente es el que se describe cuando sus variables fisiolgicas se encuentran dentro de un rango ms o menos restringido. De tal manera cuando variables como la frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial, diursis estado de conciencia y otros muestran valores de mxima y de mnima que el uso a determinado como normales. Ante una injuria aguda, el estado normo fisiolgico se modifica y el grado de variacin, se expresara en cambios en los parmetros basales. Los desvos hacia arriba o hacia abajo representan en lo general, intentos de adaptacin para volver al estado de equilibrio anterior a la injuria. En cierto sentido la intensidad de la injuria, el tratamiento oportuno y adecuado y el estado previo determinan el futuro del paciente. Respuesta neuroendocrina y metablica al trauma Muchas de estas alteraciones son fcilmente objetivables en el estado actual, como la frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial, diursis, etc. Pero existen otras que pueden haber ocurrido recientemente y no lo son, prdida de la conciencia postraumatismo con recuperacin total, fibrilacin ventricular con recuperacin espontnea y sin secuelas o un sangrado interno con hipotensin de los cuales no se evidencian signos o sntomas y que pueden ser el comienzo de la disfuncin multiorgnica. Ante una injuria aguda, el estado normal fisiolgico se modifica y el grado de variacin, se expresara en cambios en los parmetros basales. Los desvos hacia arriba o hacia abajo representan en lo general, intentos de adaptacin para volver al estado de equilibrio anterior a la injuria. En cierto sentido la intensidad de la injuria, el tratamiento oportuno y adecuado y el estado previo del paciente determinan el futuro. Se encuentra mediada por dos mecanismos:

Estmulos neuronales aferentes que son integrados a nivel del SNC. Respuesta humoral eferente cuyo centro de regulacin es el hipotlamo.

Se involucran tres ejes: Eje hipotlamo- hipofisiario, con mediacin de pptidos alggenos (Sustancia P), que estimulan a receptores de sustancias alggenas (receptor NMDA), secretndose hormonas como ACTH, ADH, cortisol plasmtico, inhibicin de la actividad insulnica a partir de la estimulacin de glucagn. El cual genera un desbalance entre insulina/glucagn. La consecuencia metablica es el bloqueo energtico de glucosa, requiriendo de vas alternas para la produccin de energa, como ciclo de Cori, en caso de hipoperfusin el de Embdem Meyerhoff. Eje autonmico-adrenal, con liberacin de catecolaminas, con incremento de resistencias vasculares, con secuestro de lquidos al cierre del esfnter precapilar. A nivel hemodinmico se caracteriza por hiperdinamia, a nivel respiratorio, dependencia al consumo de oxgeno, requiriendo mayor aporte, en caso de hipoperfusin, se genera adeudo tisular de oxgeno, a nivel hidro metablico, se caracteriza por hiperglucemia, proteolisis y gluconeognesis, retencin de agua y sodio.



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Eje neuroinmunolgico. Dispara de la respuesta inmunolgica: con respuesta exacerbada y desordenada de la actividad neutroflica, linfocitaria, de macrfagos y monocitos inducidos por factores de crecimiento de colonias, convirtindose estas clulas en liberadoras de hormonas como ACTH Es fundamental poner nfasis en las diferencias para el anestesilogo entre la injuria aguda, generalmente en un paciente sano, previamente al trauma y la reagudizacin en un paciente enfermo. El segundo ya inicio el camino de la falla multiorgnica a travs de la disfuncin de alguno de sus rganos. La magnitud de la agresin que impone la ciruga es variable si se consideran las dismiles situaciones en la que es indicada. La duracin e intensidad de la misma, particularidades de ella, la habilidad del equipo quirrgico y las condiciones del paciente son los principales determinantes de las consecuencias de la injuria sobre el paciente. En funcin de tales variantes las respuestas que se observan en los enfermos ofrecen un amplio abanico de posibilidades. El anestesilogo deber adecuar el uso de las drogas al estado fisiopatolgico del paciente, intentando adaptar las drogas al paciente y no el paciente a las drogas. Diversos efectos de las drogas anestsicas pueden minimizarse utilizando formas de administracin adecuadas a cada paciente o previniendo las consecuencias de sus acciones. La comprensin por parte del anestesilogo de las modificaciones fisiopatolgicas de este grupo de pacientes permitir, estar al tanto de la variacin en la farmacocintica de las drogas a utilizar y poder as adecuar estrategia, tctica y tcnica anestsica, los procedimientos, las drogas y las dosis de las mismas a cada uno de los enfermos a tratar para optimizar los resultados. An con una correcta planificacin los buenos resultados, no estn asegurados, ya que durante el acto anestsico quirrgico pueden aparecer situaciones subclnicas o situaciones concurrentes, como hemorragias, hipoxia, liberacin de endotoxinas, que son circunstancias desfavorables que agravan la evolucin.

Tabla N 1.Toma de determinaciones en el paciente crtico Evaluar la caracterstica de la injuria Tener conocimiento del paciente Monitorear las funciones orgnicas comprometidas Evaluar la funcin respiratoria Evaluar la funcin hemodinmica. Planear la reposicin de volemia adecuada en calidad y cantidad Evaluar la funcin renal Valorar el estado energtico y cido base Planeamiento de la tctica y tcnica anestsica

Trastornos de la mecnica pulmonar en el paciente crtico La hipoxemia es la caracterstica esencial que define la Insuficiencia respiratoria. Esta puede ser refractaria a las altas fracciones de oxgeno. Ello se debe al efecto shunt por perfundir zonas no ventiladas. Este shunt se debe fundamentalmente a la ocupacin alveolar por edema, detritus y exudados, mientras que el espacio muerto se debe en parte a los fenmenos de oclusin vascular y microtrombosis que se observan en estos pacientes. Los mecanismos que favorecen este cuadro son las microatelectasias, el edema



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intersticial y alveolar con formacin de membranas hialinas que ocupan de modo no homogneo los alvolos que adems provoca una disminucin notable de la capacidad residual funcional. En relacin a la capacidad residual funcional, podemos definirla como la cantidad de aire que queda en los pulmones despus de una espiracin mxima y que se resume en la siguiente expresin: C.R.F.= volumen residual + vol. reserva espiratoria Debido a que existe una estrecha relacin entre la ventilacin alveolar y la capacidad residual funcional, los pacientes crticos son muy susceptibles a la hipoxia, y es sobre todo durante la induccin anestsica que se incrementa esta relacin, por ello no es aconsejable el uso de oxido nitroso en estos pacientes. Tambin cae la compliance pulmonar. Otra alteracin es la disminucin de la complace pulmonar. LA FUNCIN HEMODINMICA Durante las primeras 6 horas siguientes a un trauma se produce una cada del gasto cardiaco, secundario posiblemente a la hipovolemia. Se le atribuye cierta accin al aumento de la vasopresina y otras sustancias txicas intermedias por un efecto depresor sobre la contractilidad cardiaca. En condiciones normales de reanimacin adecuada el volumen minuto se restablece y se hace supranormal a las 36 horas de la injuria. En el grupo de tejidos muy irrigados como por ejemplo corazn o cerebro, el equilibrio de los agentes inhalatorios, entre la sangre y estos tejidos se alcanzar ms rpidamente, y de esta forma en pacientes crticos, el cerebro y el corazn se llenarn ms rpido con el anestsico. Ahora bien, del mismo modo que el agente inhalatorio llega con mayor velocidad al cerebro y consigue all el efecto deseado, tambin lo har sobre el corazn, produciendo depresin miocrdica.

Tabla N 2 Parmetros clnicos asociados con resultados adversos en pacientes con mltiples daos

1. Condicin inestable o reanimacin difcil (Paciente limite). 2. Coagulopata (plaquetas menos de 90,000). 3. Hipotermia (menor 32 C). 4. Ciruga prolongada ms de 6 horas. 5. Reposicin de dos volemias (10 unidades de sangre requeridas). 6. Contusin pulmonar bilateral en la primera radiografa. 7. Mltiples daos en huesos largos y dao torcico 8. Inestabilidad hemodinmica y dao arterial (presin sangunea sistlica Menor 90 mmHg). 9. Respuesta inflamatoria exagerada (IL-6 > 800 pg/ml).

Como hemos dicho, hay ciertos factores que agravan el pronstico. Se ha comprobado que el 50 a 60% de los ancianos presentan una enfermedad cardiovascular y a veces la existencia de coronariopatas completamente asintomticas. Quizs el sistema cardiovascular, es el ms comprometido en este proceso de envejecimiento. La poblacin quirrgica geritrica, muestra ms incidencia de estados patolgicos



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subclnicos. Los cambios cardiovasculares proporcionan una mnima reserva cardiaca en el geronte para afrontar las situaciones de estrs. La prdida aguda de sangre no tendr influencia inmediata sobre el hematocrito, porque se pierde sangre total, de manera que la proporcin de glbulos rojos con el plasma no debiera cambiar inicialmente. El hematocrito cambiar abruptamente slo cuando se inicie la reposicin hdrica. La reposicin con cristaloides o coloides aumentar selectivamente el volumen plasmtico y causar una disminucin del hematocrito; mientras que la reposicin con sangre total expande tanto el volumen plasmtico como la masa de glbulos rojos, y no cambia el hematocrito. Por lo tanto, en hemorragia aguda la cada del hematocrito es reflejo de la terapia de reposicin de volumen y no de la presencia o extensin de la prdida sangunea; de hecho una baja del hematocrito puede indicar una adecuada expansin plasmtica y ser un signo de una buena terapia de volumen. Tal vez, la mejor forma para comprender las complejas anormalidades fisiopatolgicas en disfuncin cardio - circulatoria, sea visualizar como compensatorias por naturaleza la mayora de las respuestas. Por ejemplo, el paciente hipovolmico compensa la disminucin en la precarga y el volumen sistlico con un incremento en la frecuencia cardaca. Por esta razn, los mdicos debemos considerar siempre que un paciente crtico taquicrdico como un hipovolmico potencial. La taquicardia es una respuesta compensatoria comn para el deterioro en la liberacin de oxgeno. La taquicardia tambin compensa la anemia, la hipoxemia y otras causas de deterioro en el flujo sanguneo tisular. Se deben considerar, adems de las compensaciones fisiolgicas, las respuestas bioqumicas. El estmulo est generalmente mediado por quimio y barorreceptores sensibles a catecolaminas. Esto es, la disminucin de la presin sangunea estimula el reflejo barorreceptor, conduciendo a la estimulacin del sistema renina angiotensina y a la liberacin de adrenalina o noradrenalina a la circulacin. La mayora de las drogas anestsicas disminuyen o inhiben totalmente esta respuesta refleja, an a dosis tan bajas como 0,3 CAM de los inhalatorios, produciendo disminucin de la frecuencia y vasodilatacin. En el paciente critico puede estar alterada la farmacocintica de los agentes anestsicos en base a una disminucin del volumen de distribucin (hipovolemia), a una modificacin de la relacin fraccin libre/fraccin unida a protenas (hipoproteinmia o dilucin con cristaloides), a una alteracin en la ionizacin (acidosis), y a una alteracin del metabolismo heptico y de la eliminacin renal (baja del dbito cardiaco, redistribucin vascular). Frecuentemente se requiere una disminucin de la dosis de los anestsicos al tercio o a la mitad de aquella administrada a un sujeto normovolmico. La hipotermia, frecuentemente presente, es igualmente un factor de disminucin de la dosis. Se recomienda la administracin fraccionada del anestsico durante la induccin, de manera de minimizar al mximo los efectos hemodinmicos al limitar la dosis a la estrictamente necesaria. En efecto, es difcil evaluar correctamente el grado de hipovolemia, los valores hemodinmicos observados dependientes a la vez de la hipovolemia y de los mecanismos compensadores que son susceptibles de ser abolidos por la anestesia. Esta administracin fraccionada debe igualmente considerar el efecto retardado de los anestsicos inyectados va endovenosa debido al enlentecimiento circulatorio: generalmente slo luego de 40 a 60 segundos puede evaluarse el efecto de una inyeccin.



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SIGNOS DE FALLA CARDIOVASCULAR Frecuencia cardiaca



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Por lo general todos los anestsicos disminuyen la poscarga, lo que permite una mayor llegada de oxigeno a los tejidos, adems el incremento de la fraccin inspirada de oxgeno, en general favorece la oxigenacin celular y disminuyen el consumo del mismo, esa funcin la cumplen fundamentalmente los opiceos. Estas reducciones se deberan probablemente al menor consumo de oxgeno inherente al estado anestsico, en la medida que el rgimen anestsico mejore el balance mediante la reduccin del consumo y la redistribucin del flujo sanguneo a los rganos perifricos. Este concepto es lo suficientemente importante, para desmentir conceptos antiguos que propiciaban en los pacientes graves el uso de mucho oxgeno, relajante y poco anestsico, por que as ni bajaba la presin arterial. Hoy esta suficientemente comprobado que el correcto plano anestsico es la mejor proteccin para los rganos del paciente y no una cifra de tensin arterial que solo asegura y a solo a veces la irrigacin de los rganos centrales. Monitoreo El monitoreo debe contemplar tres aspectos fundamentales dentro del periodo perioperatorio;

Las consecuencias del acto quirrgico en s Los problemas relacionados con la enfermedad de base Las alteraciones asociadas a la administracin de las drogas anestsicas.

RESTAURACIN DE LA VOLEMIA EN CANTIDAD Y CALIDAD Para restaurar la volemia el mdico cuenta con soluciones parenterales cristaloides y coloides dentro de los coloides tenemos sintticos y hemoderivados. La eleccin de la solucin a utilizar deber hacerse en base al conocimiento de su farmacologa y en particular, de su accin en el volumen intravascular e intersticial. Dentro de las drogas utilizadas por el anestesilogo rara vez se incluyen las soluciones parenterales y son, sin lugar a dudas los frmacos que se utilizan en todos los procedimientos anestsicos. La eleccin de las mismas debe hacerse en base a su volumen de distribucin y a sus caractersticas farmacocinticas. Los cristaloides pueden ser con electrolitos o sin ellos. La solucin glucosada fundamentalmente hidrata a la clula, las soluciones electrolticas se distribuyen ms ampliamente por el intersticio, mientras que los coloides preferentemente se distribuyen en el intravascular. Los coloides pueden comportarse como sustitutos (Poligelina) o expansores (Dextran, albmina 20%, Almidones)



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Tabla N 3 Metas teraputicas Restablecer el volumen de sangre circulante Mantener la glucemia entre 0,80 -1,20 mg/% Dosaje de acido lctico cercano a lo normal Exceso de bases - 5 Restablecer y mantener el volumen extracelular Ajustar el tratamiento de la volemia para mantener La cantidad de orina debe ser entre 0,5 y 2 ml./kg./hora La densidad debe ser de 1-005 en neonatos de 1-010 en lactantes de 1-015 en los nios mayores. La tensin arterial debe ser cercana a la normal La frecuencia cardaca cercana a la normal

Drogas anestsicas Las drogas actan, en su inmensa mayora, por unin a receptores. Esta unin genera una serie de eventos celulares de tipo bioqumico y/o elctrico que modifica fundamentalmente la cantidad de calcio inico citoplasmtico. El aumento de este elemento va a generar una estimulacin de la funcin de la clula. Por lo contrario una disminucin de Ca ++ va a inhibir la actividad celular. Esa activacin o inhibicin va a determinar un efecto dependiendo del rgano o sistema involucrado. La magnitud de ese efecto va a estar supeditado a la respuesta homeosttica del paciente. En pacientes crticos la tcnica anestsica debe individualizarse, teniendo en cuenta los efectos farmacolgicos de cada agente y su posible respuesta anormal. Por ejemplo un politraumatizado, con hemorragia, puede tener una contusin cerebral con hipertensin endocraneana y/o edema, que se incrementaran con el uso de Ketamina, en tanto que la misma mejorara con Tiopental, aunque este pueda deprimir la hemodinmia. La anestesia tiene una gran influencia sobre sistemas orgnicos crticos, y la coincidencia del estado anestsico con el estado de shock constituye desarreglos importantes del equilibrio normal entre el transporte circulatorio y el consumo regional de oxgeno y nutrientes. En los estados disfuncin multiorgnica son frecuentes las alteraciones profundas del control y la funcin microvascular perifrica. Los anestsicos tambin influyen sobre la funcin microvascular. En el estado de shock el cuerpo se convierte en un circuito sangre-cerebro, a expensas de la circulacin de intestino, hgado y msculos. Esto resulta en concentraciones cerebrales elevadas, efectos ms rpidos y profundos de los frmacos. El estado de shock disminuye el tamao del compartimiento central y la aclaracin sistmica para fentanilo y remifentanilo, resultando en concentraciones elevadas, as como tambin disminuye el volumen central y perifrico de etomidato, incrementando los niveles sricos en casi un 20%. En el caso de propofol, disminuye el aclaramiento intercompartamental elevando las concentraciones de ste incrementando como resultado su potencia como resultado de la prdida de albmina srica que acompaa a la hemorragia,



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especialmente seguida por la resucitacin con cristaloides, debido a cambios en la caracterstica unin a protenas lo cual altera su potencia farmacolgica y farmacocintica. La manera en que finalmente decidimos cual, como y cunto anestsico se le administra a un paciente es mucho ms complicada, porque tenemos que tener en cuenta el procedimiento quirrgico y el estado fsico del paciente. Es un axioma clnico que los individuos ancianos, debilitados, o crticamente enfermos toleran cantidades relativamente pequeos de anestsicos. Las alteraciones en la disposicin de la droga que ocurren en estas condiciones han sido ya bien estudiadas pero hay ahora alguna evidencia disponible de que tambin aumenta la sensibilidad del SNC a los agentes anestsicos. Se sabe que la CAM para anestsicos inhalatorios vara con la edad del paciente, pero ha sido mucho ms difcil probar las diferencias de sensibilidad relacionadas con la edad para los varios agentes anestsicos endovenosos. Inductores La eleccin de frmacos inductores debe ser individualizada dependiendo de la fase evolutiva en que se encuentre el paciente as como de la severidad de la lesin y repercusiones presentes. Debe ser un medicamento ideal para minimizar efectos farmacodinmicos en casos de hipovolemia, contraccin de volumen sanguneo o deterioro neurolgico, adems con pobre repercusin sobre funcin miocrdica, metabolismo cerebral, flujo sanguneo cerebral, presin intracraneal y presin intraocular. Una droga inductora ideal debera producir una induccin rpida, suave y segura, causar pocos efectos depresores hemodinmicos y ventilatorios y tener relacin dosis-respuesta. La recuperacin de la conciencia debera ser a su vez rpida y tranquila. Sin embargo ningn medicamento conocido cumple con todos estos requisitos. Pero nosotros podemos adaptar las drogas con las que contamos, disminuyendo la velocidad de llegada de las molculas a la biofase, intentando reducir la velocidad de inyeccin y la concentracin del frmaco. Es conveniente recordar que las dosificaciones y velocidad de inyeccin se deben ajustar al paciente con politrauma con disminuciones de hasta 30% a 40% de las dosis habituales en paciente no traumatizado; no sin antes optimizar la estabilidad hemodinmica y suficiente apoyo de lquidos intravasculares pre-induccin. La principal preocupacin del anestesilogo es sin duda mantener la perfusin tisular. Esta depende bsicamente de la relacin entre el calibre de los vasos sanguneos, la volemia y el estado de la funcin de bomba del miocardio. Los requerimientos de anestsicos IV disminuyen despus de traumatismo y hemorragia porque

disminuye el volumen de distribucin; hay dilucin de protenas sricas ( sobre todo despus de reanimacin con cristaloides), y por tanto,

se une menos frmaco y hay ms agente libre y activo disponible, y el flujo sanguneo al encfalo y al corazn estn bien conservados a pesar del mal riego de otros

rganos. El agente inductor que se seleccione debe provocar depresin mnima del corazn y dilatacin de la vasculatura perifrica. El propofol es conocido por su accin breve, emergencia rpida, propiedades antiemticas y hay reportes que le confieren propiedades antioxidantes. Tiene efectos protectores por disminucin de CMRO y PIC.



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Comparado con tiopental sdico, propofol provoca menos depresin de contractilidad cardaca pero mayor depresin de la resistencia vascular sistmica. El midazolm favorece una induccin suave sin depresin cardiovascular, aunque en hipovolemia no restituida puede encontrarse depresin miocrdica, disminucin de presin sangunea y de la resistencia perifrica dependiendo de la dosis y la velocidad de inyeccin. Durante la induccin existe el riesgo de aspiracin de contenido gstrico y colapso cardiovascular. La regurgitacin se produce en el momento de relajacin del diafragma y existe gradiente de presin positiva entre el estmago y la faringe. El colapso cardiovascular y paro son generalmente consecuencia de la administracin rpida de inductores con efecto cardiodepresor y/o vasodilatador en un paciente hipovolmico, as como de la ventilacin excesiva en un paciente cuyo retorno venoso est disminuido como consecuencia de hipovolemia, neumotrax a tensin, hemotrax, hemopericardio, disminucin del nivel funcional del sistema simptico adrenrgico (lesiones medulares altas, TCE severo), de una hipotermia cardaca o de una alteracin metablica. Los pacientes en shock hipovolmico presentan una disminucin de la velocidad circulatoria y los efectos esperados del inductor no aparecen hasta 40 a 60 segundos tras la aplicacin endovenosa. Bloqueo neuromuscular. Muchos de los agentes bloqueadores neuromusculares disponibles se someten a una eliminacin dependiente de un rgano, y por lo tanto tienen la desventaja potencial de una acumulacin si hay una disfuncin heptica o renal. Tanto el agente principal o uno ms de sus metabolitos, pueden tener efectos prolongados si tambin poseen propiedades bloqueadoras neuromusculares. Este efecto puede extenderse ms all del perodo clnico deseado, y en casos extremos, alargar la estancia del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI), incrementando los costos y el riesgo de adquirir una infeccin en el hospital. Tambin hay la posibilidad de acumular metabolitos que no tienen propiedades bloqueadoras neuromusculares, pero con efectos adversos, si su eliminacin depende de algn rgano. Es necesario buscar el relajante que no agrave las condiciones de hipoperfusin por liberacin de histamina impuestas por la respuesta metablica a la injuria. Dependiendo de la disponibilidad de frmacos se deben elegir aquellos que nos permitan el uso alternativo a la succinilcolina Rocuronio tiene un perfil farmacolgico que permite sea utilizado en el paciente con politrauma, trauma de complejo crneo-maxilofacial y en quemaduras; til para maniobras de secuencia rpida con reportes de condiciones de intubacin excelentes y buenas en 60 - 90 segundos mediante monitorizacin de funcin neuromuscular, similares a la succinilcolina. Una alternativa es cisatracurio del cual tambin se reporta que permite condiciones de intubacin endotraqueal buenas hasta en 60 segundos de latencia con poca o nula repercusin hemodinmica. Otro bloqueador neuromuscular til tanto para facilitar la intubacin como para el mantenimiento transoperatorio es el vecuronio. Obviamente la desventaja (y de ah la controversia) de los relajantes no despolarizantes es el tiempo de accin recuperacin que pudieran ser problemticos en situaciones en las que la ventilacin e intubacin presente dificultades o imposibilite el procedimiento. Se considera pertinente presentar algunas consideraciones respecto al uso de succinilcolina. Esta estara indicada con reservas en los paciente con afectacin ocular y neurolgica intra o extracraneal, as como en aquellos pacientes con quemaduras faciales extensas o con lesiones de grandes masas musculares de ms de cuatro das de evolucin, por las



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fasciculaciones que se pudieran presentar es latente el riesgo de movilizacin de focos de fractura, aumentar la presin intraocular e intracraneal (efectos transitorios). No debe utilizarse en pacientes con lesin craneoenceflica moderada o severa; extremar esta precaucin en lesiones de globo ocular abierto. Los efectos secundarios de la Succinilcolina pueden ser una causa de preocupacin en el enfermo en estado crtico, por la regulacin ascendente de receptores puede incrementar el potasio srico en aproximadamente 0.5 mmol por L. Tambin hay ciertas situaciones clnicas donde hay un alto riesgo de liberacin exagerada de potasio, llevando a concentraciones plasmticas de potasio suficientes para inducir arritmias e incluso paro cardaco. La Succinilcolina debe evitarse en pacientes quemados, denervaciones musculares (entre ellas la seccin de mdula espinal, lesin de nervio principal y trauma craneoenceflico (TCE)), traumatismos importantes y atrofia por desuso. En todas estas situaciones, el riesgo de una respuesta hiperpotasmica exagerada lleva varios das para desarrollarse; no es probable que ocurra en las primeras 72 horas despus de la lesin. En pacientes con insuficiencia orgnica mltiple que han sido ventilados durante muchos das y en los que se puede estar desarrollando una atrofia por inmovilidad, puede presentarse una respuesta exagerada similar, que tambin puede causar paro cardaco. Anestsicos inhalatorios Los efectos de los anestsicos inhalatorios estn regulados por los aparatos respiratorio, cardiovascular y por el sistema nervioso central. En este sentido, se puede decir que la velocidad de la induccin puede expresarse matemticamente a travs de la inversa de la frmula de absorcin de gases, del siguiente modo:

Diferencia de presiones parciales entre Pulmn Sangre - Cerebro

Absorcin =

Gasto Cardiaco. Coeficiente de particin sangre/gas En el primer trmino, se presenta la diferencia de presiones parciales del anestsico entre el pulmn, sangre y cerebro. Esta diferencia es directamente proporcional a la velocidad de la induccin. Por el contrario son inversamente proporcionales, el gasto cardaco y el coeficiente de particin sangre/gas del anestsico utilizado. Algunos factores tales como la concentracin inspirada, la frecuencia respiratoria, la ventilacin alveolar y la capacidad residual funcional alteran la llegada del halogenado al pulmn. De los anestsico inhalatorios el xido nitroso disminuye la contractilidad cardaca, el gasto y la frecuencia cardiaca siendo ms importante su efecto en pacientes con cardiopata previa. Eleva la presin de la arteria pulmonar, que se hace ms evidente en pacientes con hipertensin pulmonar moderada o severa. El Halotano deprime al sistema cardiovascular en forma proporcional a la dosis. Disminuyen tanto la tensin arterial como el gasto cardiaco y el volumen sistlico del ventrculo izquierdo. El efecto inotrpico negativo



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se debe a la inhibicin de la actividad simptica del SNC y a un efecto directo sobre el transporte del calcio y el acoplamiento excitacin-cotraccin mediado por el calcio en el miocardio. El Isoflurano no modifica ni disminuye los ndices de contractilidad cardaca. La frecuencia cardiaca aumenta, la RVS disminuye la tensin arterial puede caer. Esta droga aparenta producir una menor depresin cardiaca que la del Halotano, pero muchas veces esta depresin es enmascarada por un aumento del tono simptico similar al de la Ketamina, en pacientes con gran consumo de catecolaminas pueden tener importantes depresiones cardiacas. No alterara el gasto cardiaco. Tienen una importante accin vasodilatatadora dosis dependiente. El Isoflurano disminuye la presin arterial y produce depresin miocrdica al igual que Halotano, desflurano, o Sevoflurano, dependiendo de las dosis equipotentes medidas en valores de CAM y no de concentracin inspirada El Sevoflurano, aparenta ser menos depresor cardiovascular o bien ser su reversin ms rpida y predecible Estos agentes se distribuyen por todo el organismo, el grupo de tejidos muy irrigados puede recibir un porcentaje mayor en el paciente agudo o en shock, los lquidos voltiles son drogas altamente depresoras del sistema cardiovascular y sistema nervioso central cuando se vara su farmacocintica. Es fcil comprender que si el volumen de distribucin es menor, habr ms droga en sangre y por lo tanto se ofrece una proporcin mayor al corazn, vasos o cerebro, con la consiguiente depresin cardiaca, hipotensin y profundizacin de los planos anestsicos. OPIOIDES De los opioides, en cirugas de pacientes crtico con hemodinmia anormal se prefieren usar los fentanilos. El ms usado de este grupo no solo por su costo, sino tambin por la excelente estabilidad que proporciona es el Fentanilo. Proporciona buena analgesia y excelente estabilidad hemodinmica por el bloqueo neurovegetativo dosis dependientes. La anestesia con Fentanilo slo, an en dosis altas puede mantener al paciente despierto (provocando aumento del MVO2 miocrdico), pese a una profunda analgesia. El agregado de adyuvantes a una anestesia con Fentanilo puede producir efectos depresores cardiovasculares no permisibles en pacientes con baja reserva cardaca.

Tabla N 4 Ventajas de los opioides Analgesia profunda Mnima depresin cardiovascular Pueden ser antagonizados Disminuye la respuesta al estrs No producen hipertermia maligna Escasa toxicidad orgnica

Una de las caractersticas principales de los nuevos opioides es su capacidad para mantener una considerable estabilidad cardiovascular en todas las fases de la anestesia. Los fentanilos pueden provocar bradicardia e hipotensin. La primera se cree que es producida por una estimularon del ncleo central del vago en el SNC. Aqu tambin es importante la velocidad de inyeccin y la velocidad de entrada del frmaco al SNC. El Fentanilo induce una marcada bradicardia en el sujeto anestesiado. Dosis secuenciales produce menor disminucin de la frecuencia. La velocidad de inyeccin debe ser lenta, 30 segundos aproximadamente, o ms adecuadamente administrarla en goteo, de 2 a 5



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minutos, para disminuir la magnitud de la bradicardia y la hipotensin. La inyeccin previa de Pancuronio, disminuye el impacto de la bradicardia. La administracin de vagolticos administradas previamente puede impedir la aparicin de bradicardia. Una vez establecida la misma es menos eficaz. Dependiendo de la dosis de opioides, suelen necesitarse 0,03 mg/k de Atropina para aumentar en 20 % la frecuencia cardiaca del paciente. La introduccin del Remifentanilo permite una nueva e interesante opcin. Las caractersticas farmacocinticas de la droga permiten que una vez terminada su administracin, sus efectos desaparezcan rpidamente por metabolismo de la droga y no por redistribucin, asegurando que no habr renarcotizacin posterior. La utilizacin de 0,7 a 1 microgramo/kilo y el mantenimiento por infusin endovenosa con 0,5 a 1 microgramo/kilo asociado con una CAM de cualquier inhalatorio, o de goteo de propofol permite la recuperacin del paciente en 10 a 15 minutos, con una estabilidad hemodinmica similar a los otros fentanilos. Los opioides producen una disminucin de la CAM dependiente de la dosis y la concentracin para todos los anestsicos inhalatorios. Por ejemplo, una concentracin constante de Fentanilo en plasma de 1.67 g/cc. disminuye la CAM humana de Isoflurano en un 50%. Los datos en animales demuestran consistentemente que una reduccin de aproximadamente el 65% en la CAM es el efecto mximo que puede obtenerse con un agonista absoluto como el Fentanilo. Posiblemente el Sufentanilo disminuya ms la CAM por que actuara sobre otros receptores, como la serotonina. En pacientes con acidosis respiratoria (Pco2= +50 mm. de Hg.) el fentanilo es atrapado dentro de la clula nerviosa, cosa que no ocurre con el remifentanilo. Asimismo esa acidosis incrementa el bloqueo de los relajantes no despolarizantes. Adems en estos pacientes la Neostigmina puede no revertir y an potenciar la relajacin muscular. Sin lugar a dudas, existen muchos factores en los enfermos que padecen disfunciones hepticas que van a influir notoriamente sobre la farmacodinamia y farmacocintica de las drogas utilizadas en anestesiologa y, solamente el conocimiento de estos sucesos va a permitir el uso racional de los frmacos. Bloqueos anestsicos en el paciente crtico Los bloqueos a nivel del raquis requieren una adecuacin de dosis y forma de administracin, para adecuarlos al estado del paciente. El uso de catteres peridurales permite un a menor nmero de complicaciones e innumerables ventajas, entre ellas disminuir la respuesta al estrs.Los bloqueos nerviosos perifricos son de gran utilidad tanto como procedimiento nico o como complemento de una anestesia general. Reduce las aferencias al SNC disminuyendo la respuesta de estrs a la ciruga. Las dosis de los anestsicos tambin deben adecuarse al estado del paciente. Las tcnicas de anestesia raqudea no tienen indicacin, salvo raras excepciones, en el paciente en shock hemorrgico. La anestesia subaracnoidea se acompaa de una simpaticolisis que puede ser dramtica en estos pacientes al suprimir un factor esencial de regulacin frente a la hipovolemia. Las tcnicas de bloqueo troncular son lgicamente ideales, pero ellas corresponden a un pequeo grupo de casos. En la tabla N 5 se pueden ver los factores que aumentan la toxicidad de los anestsicos locales. Las dosis y concentraciones de los mismos deben ser individualizadas.



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Tabla N 5 Factores que aumentan la toxicidad de los Anestsicos locales Hipercapnia Acidosis Hipoxia Hipoproteinmia Neumopatas Anemia Sepsis Insuficiencia cardiaca Shock Edad Embarazo Insuficiencia heptica Drogas cardiodepresoras Betabloqueantes Bloqueantes clcicos

COROLARIO Sin lugar a dudas, existen muchos factores en los enfermos crticos que presentan alteraciones que van a influir notoriamente sobre la farmacodinamia y farmacocintica de las drogas utilizadas en anestesiologa y, solamente el conocimiento de estos sucesos va a permitir el uso balanceado las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. Esto no significa que un poquito de cada droga sea sinnimo de adecuado o correcto. Aun no esta cuidadosamente investigado las alteraciones farmacodinmicas y farmacocinticas en el paciente grave, por lo tanto los medicamentos deben usarse con precaucin. Se deben conocer las interacciones de las drogas. En general se deber tener en cuenta las variaciones del volumen de distribucin, la unin a protenas, la excrecin y metabolismo.



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paciente crítico sometido a cirugía

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