pablo carvallo ceroni división de financiamiento para … · ciudadanía social involucra la idea...
TRANSCRIPT
Pablo Carvallo CeroniDivisión de Financiamiento para el Desarrollo, CEPAL
7 de septiembre de 2012
Sistemas de salud que garanticen atención adecuadacomo vía para avanzar en la materialización dederechos económicos y sociales.
Consecución y exigibilidad de derechos parafortalecer la idea de ciudadanía y pertenencia a lacomunidad.
Ciudadanía social involucra la idea de igualdad, perono como concepto homogeneizador, sino que comouna institucionalidad que garantiza igualdad deoportunidades.
De acá la idea de “pobreza” no solo como carenciamaterial, sino como la carencia de ciudadanía, en laque se niegan o limitan derechos sociales.
Sistemas de salud que garanticen atención adecuadacomo vía para avanzar en la materialización dederechos económicos y sociales.
Consecución y exigibilidad de derechos parafortalecer la idea de ciudadanía y pertenencia a lacomunidad.
Ciudadanía social involucra la idea de igualdad, perono como concepto homogeneizador, sino que comouna institucionalidad que garantiza igualdad deoportunidades.
De acá la idea de “pobreza” no solo como carenciamaterial, sino como la carencia de ciudadanía, en laque se niegan o limitan derechos sociales.
INTRODUCCIÓN
Evolución dispar de los derechos civiles y políticos por unlado, y los derechos económicos y sociales.
Heterogeneidad en la evolución de estos últimos:◦ Avances sustanciales en educación y esperanza de vida, gracias a
políticas mantenidas a lo largo de décadas.◦ Estancamiento en reducción de la pobreza y la desigualdad.
Los avances en los derechos sociales están limitados pornuevos riesgos y restricciones provenientes de lavolatilidad económica y cambios en el paradigma laboral,entre otros.◦ Por ejemplo, la volatilidad económica dificulta el esfuerzo
gubernamental por aumentar la inversión social en los máspobres.
Materializar derechos sociales es una tarea difícil, en laque la política económica determina diferencias en elacceso a los beneficios del desarrollo.
Evolución dispar de los derechos civiles y políticos por unlado, y los derechos económicos y sociales.
Heterogeneidad en la evolución de estos últimos:◦ Avances sustanciales en educación y esperanza de vida, gracias a
políticas mantenidas a lo largo de décadas.◦ Estancamiento en reducción de la pobreza y la desigualdad.
Los avances en los derechos sociales están limitados pornuevos riesgos y restricciones provenientes de lavolatilidad económica y cambios en el paradigma laboral,entre otros.◦ Por ejemplo, la volatilidad económica dificulta el esfuerzo
gubernamental por aumentar la inversión social en los máspobres.
Materializar derechos sociales es una tarea difícil, en laque la política económica determina diferencias en elacceso a los beneficios del desarrollo.
INTRODUCCIÓN
Política desalud
Nuevos desafíos:cambios en la
demanda
Dinámica demográficay epidemiológica
Acceso oportuno aservicios
Política desalud
Viejos desafíos:carencias históricas
Escasez de recursoshumanos y financieros
Articulación de lossistemas
INTRODUCCIÓN
Dos objetivos centrales:1. Avanzar en mecanismos de solidaridad2. Contener costos y mejorar la eficiencia
Solución multidimensional, pero noscentraremos en la organización delfinanciamiento y de la prestación de losservicios de salud.
Dos objetivos centrales:1. Avanzar en mecanismos de solidaridad2. Contener costos y mejorar la eficiencia
Solución multidimensional, pero noscentraremos en la organización delfinanciamiento y de la prestación de losservicios de salud.
INTRODUCCIÓN
Integración de lossistemas públicos yde seguridad social
Reducir lainequidad de
sistemassegmentados
Reducir lainequidad de
sistemassegmentados
Desvincular elacceso del riesgoy capacidad de
pago
INTRODUCCIÓN
Organización
CoberturaEvolucióndemográfica
REFORMA
Financia-miento
Evoluciónepidemioló-
gica
Evolucióndemográfica
INTRODUCCIÓN
1. Necesidades sanitarias2. Cobertura3. Gasto y financiamiento4. Segmentación y fragmentación
HECHOS ESTILIZADOS
HECHOS ESTILIZADOS: 1. NECESIDADES SANITARIAS
Enfermedad Casos por cada 100.000 háb.
Relacionadas con el sistema circulatorio 2.446
Neoplasias 934
Cerebrovasculares 742Cerebrovasculares 742
Insquémica del corazón 656
Diabetes mellitus 412
Cirrosis y otras crónicas del hígado 50
Realidad heterogénea: enfermedadestransmisibles y no transmisibles
Escaso margen para mejoras rápidas:
Mayor inversión para reducir efecto de lasenfermedades transmisibles
HECHOS ESTILIZADOS: 1. NECESIDADES SANITARIAS
Mayor inversión para reducir efecto de lasenfermedades transmisibles
Pero la mayor incidencia de las notransmisibles reduce el efecto de soluciones
económicas tipo “malla de mosquitos”
1. Necesidades sanitarias2. Cobertura3. Gasto y financiamiento4. Segmentación y fragmentación
HECHOS ESTILIZADOS
COBERTURA LEGALDisposición legalDescripción de
derechos
COBERTURAEFECTIVA
DisponibilidadAcceso en tiempo yforma adecuados
HECHOS ESTILIZADOS: 2. COBERTURA
COBERTURA LEGALDisposición legalDescripción de
derechos
COBERTURAEFECTIVA
DisponibilidadAcceso en tiempo yforma adecuados
HECHOS ESTILIZADOS: 2. COBERTURA
HECHOS ESTILIZADOS: 2. COBERTURA
HECHOS ESTILIZADOS: 2. COBERTURA
HECHOS ESTILIZADOS: 2. COBERTURA
1. Necesidades sanitarias2. Cobertura3. Gasto y financiamiento4. Segmentación y fragmentación
HECHOS ESTILIZADOS
Distintos indicadores para comparar el gastoen salud entre los países:◦ Gasto en relación al PIB◦ Gasto per cápita (público y total)◦ Gasto de bolsillo
Distintos indicadores para comparar el gastoen salud entre los países:◦ Gasto en relación al PIB◦ Gasto per cápita (público y total)◦ Gasto de bolsillo
HECHOS ESTILIZADOS: 3. GASTO Y FINANCIAMIENTO
HECHOS ESTILIZADOS: 3. GASTO Y FINANCIAMIENTO
HECHOS ESTILIZADOS: 3. GASTO Y FINANCIAMIENTO
HECHOS ESTILIZADOS: 3. GASTO Y FINANCIAMIENTO
HECHOS ESTILIZADOS: 3. GASTO Y FINANCIAMIENTO
HECHOS ESTILIZADOS: 3. GASTO Y FINANCIAMIENTO
1. Necesidades sanitarias2. Cobertura3. Gasto y financiamiento4. Segmentación y fragmentación
HECHOS ESTILIZADOS
Segmentación: Coexistencia de subsistemascon distintas modalidades de financiamiento,afiliación y provisión de servicios de salud,“especializados” en diferentes segmentos dela población, según inserción laboral,ingreso, capacidad de pago, etc.
Fragmentación: Coexistencia de variasunidades o establecimientos no integradosdentro de la red sanitaria asistencial.
Segmentación: Coexistencia de subsistemascon distintas modalidades de financiamiento,afiliación y provisión de servicios de salud,“especializados” en diferentes segmentos dela población, según inserción laboral,ingreso, capacidad de pago, etc.
Fragmentación: Coexistencia de variasunidades o establecimientos no integradosdentro de la red sanitaria asistencial.
HECHOS ESTILIZADOS: 4. SEGMENTACIÓN Y FRAGMENTACIÓN
Segmentación:◦ Consolida y profundiza la inequidad en el acceso a la
atención de salud.◦ Coexisten una o varias entidades públicas, la seguridad
social y diversos financiadores/aseguradores yproveedores de servicios.
Fragmentación:◦ La presencia de numerosos agentes impide la
normalización de contenidos y calidad y costo de laatención.
◦ Conduce a la formación de redes de provisión deservicios que tienden a ignorarse o competir entre sí.
◦ Incrementos en los costos de transacción y unaasignación ineficiente de los recursos en el sistemacomo un todo.
Segmentación:◦ Consolida y profundiza la inequidad en el acceso a la
atención de salud.◦ Coexisten una o varias entidades públicas, la seguridad
social y diversos financiadores/aseguradores yproveedores de servicios.
Fragmentación:◦ La presencia de numerosos agentes impide la
normalización de contenidos y calidad y costo de laatención.
◦ Conduce a la formación de redes de provisión deservicios que tienden a ignorarse o competir entre sí.
◦ Incrementos en los costos de transacción y unaasignación ineficiente de los recursos en el sistemacomo un todo.
HECHOS ESTILIZADOS: 4. SEGMENTACIÓN Y FRAGMENTACIÓN
HECHOS ESTILIZADOS: 4. SEGMENTACIÓN Y FRAGMENTACIÓN
Gasto en salud por debajo del nivel de los paísesdesarrollados, y según cómo se mida, menor o igualque el promedio mundial.
Elevada participación del gasto privado o de bolsillo,especialmente en sectores y países de menoresingresos fuente de inequidad.
Transición epidemiológica presión sobre costos. Alta exclusión a los servicios de salud: entre un 20% y
25% de la población (OPS). Coexistencia de sistema público, seguridad social y
sector privado. Ineficiencia en el uso de recursos, duplicidad de
funciones.
Gasto en salud por debajo del nivel de los paísesdesarrollados, y según cómo se mida, menor o igualque el promedio mundial.
Elevada participación del gasto privado o de bolsillo,especialmente en sectores y países de menoresingresos fuente de inequidad.
Transición epidemiológica presión sobre costos. Alta exclusión a los servicios de salud: entre un 20% y
25% de la población (OPS). Coexistencia de sistema público, seguridad social y
sector privado. Ineficiencia en el uso de recursos, duplicidad de
funciones.
HECHOS ESTILIZADOS
Fuentes definanciamiento
Instrumentosque garanticen
solidaridad
Aseguramientouniversal
Instrumentosque garanticen
solidaridad
Determinaciónde beneficios
Aseguramientouniversal
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO
Acceso independiente de los aportes alsistema y de la capacidad de pago de bolsillo.
Involucra que un sector de la sociedadfinancia parte o todo el costo de lasprestaciones de otro sector.◦ Transferencias desde rentas generales o
cotizaciones a la seguridad social. Mayor integración entre el sistema público y
la seguridad social redunda en:◦ Mayores sinergias, que mejoran el financiamiento.◦ Mayor eficiencia, en la medida que se aproveche
mejor la capacidad instalada.
Acceso independiente de los aportes alsistema y de la capacidad de pago de bolsillo.
Involucra que un sector de la sociedadfinancia parte o todo el costo de lasprestaciones de otro sector.◦ Transferencias desde rentas generales o
cotizaciones a la seguridad social. Mayor integración entre el sistema público y
la seguridad social redunda en:◦ Mayores sinergias, que mejoran el financiamiento.◦ Mayor eficiencia, en la medida que se aproveche
mejor la capacidad instalada.
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS
Dos formas de solidaridad:
Dos personas conigual ingreso ydistinto riesgo…
RiesgosDos personas conigual riesgo ydistinto ingreso…
IngresosDos personas conigual ingreso ydistinto riesgo…
Contribuyen igual,pero la másriesgosa recibe mástratamiento
Dos personas conigual riesgo ydistinto ingreso…
Contribuyen enfunción de suingreso, peroreciben el mismotratamiento
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS
No resulta realista que en el corto plazo sepueda lograr un financiamiento sin el factorcontributivo◦ La escasez de recursos tributarios es una realidad en
muchos países.◦ En tanto que son cuantiosos los recursos que se
obtienen de las contribuciones a la seguridad social. Lo central es un sistema equitativo con
financiamiento solidario◦ Rentas generales y/o articulación con contribuciones
a seguridad social
No resulta realista que en el corto plazo sepueda lograr un financiamiento sin el factorcontributivo◦ La escasez de recursos tributarios es una realidad en
muchos países.◦ En tanto que son cuantiosos los recursos que se
obtienen de las contribuciones a la seguridad social. Lo central es un sistema equitativo con
financiamiento solidario◦ Rentas generales y/o articulación con contribuciones
a seguridad social
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS
RG, sistemas integradosa partir de FNC
Integración de RG ycotizaciones a SS
Baja o nula integraciónde RG y cotizaciones aSS
Estructura de prestaciónheterogénea entre prestadorespúblicos y privados
Hay separación explícita defunciones de financiamiento yde prestación. Varía laintegración del financiamiento
Estructura de prestaciónheterogénea, distintos tipos devinculación entre público yprivado
Prestación pública y privada: Bahamas,Barbados, Belice, Brasil, Dominica,Granada, Guyana, Haití, Jamaica, S. Kittsy Nevis, S. Lucía, S. Vicente,Surinam, Trinidad y Tobago, Venezuela
Integrado con mantenimiento delfinanciamiento contributivo y nivelúnico de cobertura a cargo de laseguridad social:Costa Rica
Argentina, Bolivia, Ecuador, El Salvador,Guatemala, Honduras, México,Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú,Uruguay
Prestación pública y privada: Bahamas,Barbados, Belice, Brasil, Dominica,Granada, Guyana, Haití, Jamaica, S. Kittsy Nevis, S. Lucía, S. Vicente,Surinam, Trinidad y Tobago, Venezuela
Integrado con mantenimiento delfinanciamiento contributivo y nivelúnico de cobertura a cargo de laseguridad social:Costa Rica
Argentina, Bolivia, Ecuador, El Salvador,Guatemala, Honduras, México,Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú,Uruguay
Sólo pública: Cuba Integrado con cobertura diferenciadaentre financiamiento contributivo y nocontributivo: Colombia, Antigua yBarbuda, R. DominicanaModelo dual con integraciónparcial: Chile
Nota: RG, rentas generales; FNC, financiamiento no contributivo; SS, seguridad social
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS
Los esquemas de aseguramiento basados enseguros de riesgo pueden crear incentivos ala selección de riesgos por parte de lasaseguradoras.
Esto va en contra de la equidad y eficiencia, yde la garantía de un paquete universal yuniforme.
Evitar la selección o descreme requiere fijarprimas de seguros basadas en el riesgo de lapoblación, y no en el riesgo individual.
Los esquemas de aseguramiento basados enseguros de riesgo pueden crear incentivos ala selección de riesgos por parte de lasaseguradoras.
Esto va en contra de la equidad y eficiencia, yde la garantía de un paquete universal yuniforme.
Evitar la selección o descreme requiere fijarprimas de seguros basadas en el riesgo de lapoblación, y no en el riesgo individual.
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: SELECCIÓN DE RIESGOS
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: SELECCIÓN DE RIESGOS
Busca evitar descreme e introducir solidaridad Cinco preguntas esenciales:
◦ Quién agrega: articulación público-privada, público-público.
◦ Con qué criterios se ajustan los riesgos.◦ Beneficios cubiertos.◦ Fuentes de financiamiento y grado de solidaridad entre
cotizantes y no cotizantes.◦ Cómo y quién regula.
Las respuestas dependen de realidadesespecíficas y capacidad institucional.
Como vimos, hay diferentes experiencias en elcontexto de América Latina y el Caribe.
Busca evitar descreme e introducir solidaridad Cinco preguntas esenciales:
◦ Quién agrega: articulación público-privada, público-público.
◦ Con qué criterios se ajustan los riesgos.◦ Beneficios cubiertos.◦ Fuentes de financiamiento y grado de solidaridad entre
cotizantes y no cotizantes.◦ Cómo y quién regula.
Las respuestas dependen de realidadesespecíficas y capacidad institucional.
Como vimos, hay diferentes experiencias en elcontexto de América Latina y el Caribe.
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: SELECCIÓN DE RIESGOS
La idea es transformar contribucionesbasadas en ingresos, a pagos ajustados porriesgo
Consumidores Aseguradora
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: SELECCIÓN DE RIESGOS
FondoConsumidores
Consumidores
Consumidores
Aseguradora
Aseguradora
Aseguradora
Incentivos conducentes a racionalizar y mejorarla capacidad y gestión de compra de servicios desalud por parte de las instituciones queadministran los recursos financieros (ministeriosde salud, seguros sociales, aseguradorasprivadas).
La racionalización del sistema de compra pasapor la utilización de instrumentos de pago quepermitan distribuir riesgo financiero entreproveedores y compradores institucionalesmediante la consideración de factores relativos alnivel y tipo de demanda esperada.
Incentivos conducentes a racionalizar y mejorarla capacidad y gestión de compra de servicios desalud por parte de las instituciones queadministran los recursos financieros (ministeriosde salud, seguros sociales, aseguradorasprivadas).
La racionalización del sistema de compra pasapor la utilización de instrumentos de pago quepermitan distribuir riesgo financiero entreproveedores y compradores institucionalesmediante la consideración de factores relativos alnivel y tipo de demanda esperada.
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: SELECCIÓN DE RIESGOS
Colombia
Incentivos a selección de riesgos enaseguradoras de regímenescontributivo y subsidiado
Incentivos a selección de riesgos enaseguradoras de regímenescontributivo y subsidiado
Chile
Seguros privados seleccionanmediante precios y/o coberturas,excluyendo los “malos riesgos”
Seguros privados seleccionanmediante precios y/o coberturas,excluyendo los “malos riesgos”
Incentivos a selección de riesgos enaseguradoras de regímenescontributivo y subsidiado
Incentivos a selección de riesgos enaseguradoras de regímenescontributivo y subsidiado
Se ha tratado de evitar mediante elcobro de copagos
Se ha tratado de evitar mediante elcobro de copagos
Población pobre no afiliada, atendidaen el sector público (rentas generales):
descreme
Población pobre no afiliada, atendidaen el sector público (rentas generales):
descreme
Seguros privados seleccionanmediante precios y/o coberturas,excluyendo los “malos riesgos”
Seguros privados seleccionanmediante precios y/o coberturas,excluyendo los “malos riesgos”
ISAPRE: discrimina por riesgoFONASA: asegurador de última
instancia
ISAPRE: discrimina por riesgoFONASA: asegurador de última
instancia
Se intentó la agregación de riesgosmediante ajuste de riesgos: vincular
ISAPRE y FONASA para mayorsolidaridad
Se intentó la agregación de riesgosmediante ajuste de riesgos: vincular
ISAPRE y FONASA para mayorsolidaridad
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: SELECCIÓN DE RIESGOS
Integración de sistemas públicos y deseguridad social, evitando descreme.
Políticas de salud pública y expansión de laatención primaria.
Definir beneficios con cobertura universal yexigibilidad garantizada (necesidadessanitarias).
Integración de sistemas públicos y deseguridad social, evitando descreme.
Políticas de salud pública y expansión de laatención primaria.
Definir beneficios con cobertura universal yexigibilidad garantizada (necesidadessanitarias).
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: SELECCIÓN DE RIESGOS
La definición de paquetes explícitoscontribuye a la promoción y exigibilidad dederechos sociales.
Se ofrecen a toda la población, independientede su condición de riesgo e ingreso.
El diseño de los paquetes responde a lasnecesidades sanitarias de cada país.◦ Chile: las GES han permitido fijar prioridades y
dirigir recursos a las patologías de mayor impacto.◦ América Central: asegurar atención primaria a
segmentos excluidos y reducir rezagosepidemiológicos.
La definición de paquetes explícitoscontribuye a la promoción y exigibilidad dederechos sociales.
Se ofrecen a toda la población, independientede su condición de riesgo e ingreso.
El diseño de los paquetes responde a lasnecesidades sanitarias de cada país.◦ Chile: las GES han permitido fijar prioridades y
dirigir recursos a las patologías de mayor impacto.◦ América Central: asegurar atención primaria a
segmentos excluidos y reducir rezagosepidemiológicos.
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: COBERTURAS EXPLÍCITAS
Algunos elementos comunes de las coberturas:◦ Involucra un dilema ético y consideraciones de
derechos sociales.◦ Facilita la determinación de precios de los prestaciones.◦ No implica reducir los niveles de cobertura, sino
garantizar servicios de salud exigibles e iguales paratodos.
◦ La definición de los paquetes debe expandirse en eltiempo.
◦ Definir prioridades no implica desplazar el tratamientode las no incluidas, es decir, no debe absorber toda lacapacidad del sistema público.
Algunos elementos comunes de las coberturas:◦ Involucra un dilema ético y consideraciones de
derechos sociales.◦ Facilita la determinación de precios de los prestaciones.◦ No implica reducir los niveles de cobertura, sino
garantizar servicios de salud exigibles e iguales paratodos.
◦ La definición de los paquetes debe expandirse en eltiempo.
◦ Definir prioridades no implica desplazar el tratamientode las no incluidas, es decir, no debe absorber toda lacapacidad del sistema público.
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: COBERTURAS EXPLÍCITAS
País Paquete básico de prestacionesEnfermedadescatastróficas
Argentina Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) SíBolivia Seguro Básico de Salud (SBS) NoBrasil Plan de atención básica (PAB) SíColombia Plan Obligatorio de Salud (POS), POS Subsidiado (POSS) SíCosta Rica SíCuba SíChile Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE) SíEcuador (proy. 2003) NoChile Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE) SíEcuador (proy. 2003) NoGuatemala Sistema Integrado de Atención de Salud (SIAS), limitado NoHaití (proy. 2004) NoMéxico Seguro Popular de Salud (SPS), parcial ParcialNicaragua Muy limitado NoPanamá Limitado ParcialPerú Seguro Integral de Salud (SIS), parcial NoRepúblicaDominicana Plan Básico de Salud (PBS), parcial Parcial
Uruguay No definido Sí
POLÍTICAS DE ASEGURAMIENTO: COBERTURAS EXPLÍCITAS
Pablo Carvallo CeroniDivisión de Financiamiento para el Desarrollo, CEPAL
7 de septiembre de 2012
La protección social de cara al futuro: acceso,financiamiento y solidaridad. CEPAL, 2006