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Práctica 4:
Elemental de Orina II
Prácticas de Bioquímica
Clínica
Objetivos
1. Conocer y diferenciar los componentes
que se podrían encontrar en un sedimento
urinario.
2. Ratificar los resultados del análisis físico-
químico de la muestra en los parámetros
relacionados.
Resultados
Profesionales en formación capacitados
para efectuar un análisis microscópico de
orina.
Profesionales en formación capaces de
relacionar los resultados obtenidos en el
sedimento con las patologías que puede
presentar el paciente.
En el Análisis Microscópico de Orina es posible determinar diferentes patologías del Sistema Urinario.
Se recomienda el uso de un microscopio de contraste de fases que nos permite observar mejor la morfología de los componentes del sedimento.
Es importante indicar el número por campo de los elementos encontrados (con aumento de 40), por ejemplo: células epiteliales de 1 a 2 por campo.
No se debe reportar por cruces. Para facilitar el contaje se puede dividir el campo microscópico en 4 cuadrantes y contar en uno, multiplicar por 4 y tener el total por campo.
En el caso de bacterias (difíciles de contar) o abundancia de leucocitos y hematíes se puede reportar campos llenos.
Generalidades
Materiales
Muestra de orina fresca (60-100 cc)
Tubos para centrífuga
Centrífuga
Microscopio con todos sus implementos
Portaobjetos
Cubreobjetos
Colorantes para tinción de Gram
Gradilla para tubos
Procedimiento
Luego de homogeneizar la muestra en el frasco se
colocan de 10 a 15 cc de la misma en un tubo para
centrífuga y se centrifuga durante el tiempo y la
velocidad indicada por el equipo. Se desecha el
líquido sobrenadante y el sedimento se agita y se
coloca una gota en el portaobjetos previamente
identificado y se cubre con un cubre objetos.
Se inicia el examen al microscopio con un enfoque
de 10 aumentos y con poca luz. Se debe hacer un
recorrido total del sedimento, en el momento en que
se encuentre alguna formación se debe cambiar a
un enfoque de 40 aumentos.
Elementos formes del
sedimento urinario
El sedimento normal se halla prácticamente vacío,
aunque en ocasiones pueden observarse células de
la vía urinaria e incluso de los genitales externos, así
como eritrocitos o leucocitos aislados, cristales, sales
amorfas o filamentos de moco, resultando el resto de
los elementos de probable origen patológico. Los
componentes patológicos que se observan más a
menudo son bastante inespecíficos y se evidencian
en diversas enfermedades de la vía urinaria.
Eritrocitos
Los hematíes se eliminan en
forma muy reducida en la
orina, incluso en personas
normales, con aumento
400x, se puede observar
aproximadamente 0 a 2
hematíes por campo. Éstos
se identifican al examen
microscópico como discos
redondos de color
débilmente amarillo rojizo,
con doble contorno (fig. 1)
Fig. 1
Eritrocitos
En las orinas hipotónicas se hinchan y en las
hipertónicas se arrugan. La morfología de los
hematíes puede revelar el origen glomerular o
postglomerular de la hematuria. Los eritrocitos que
atraviesan el canal glomerular aparecen
"dismórficos", es decir, se desforman, fragmentan y
tienen muescas
Estas células se diferencian de los hematíes
uniformes de origen postglomerular. La hematuria
glomerular se sospecha cuando más del 80% de los
hematíes tienen aspecto dismórfico.
Eritrocitos
De todas formas, la observación de hematíes
eumórficos no descarta la enfermedad glomerular.
Los acantocitos, es decir los hematíes en forma de
anillo y evaginaciones, son característicos de la
enfermedad del glomérulo. Un 5% de ellos con
relación a la totalidad de los eritrocitos sugiere
fehacientemente una hematuria glomerular,
probabilidad que aumenta aún más si el porcentaje
aumenta a un 10%. Elementos que apoyan la
sospecha de una hematuria de origen glomerular
son la presencia simultánea de cilindros eritrocitarios,
granulosos, hialinos (fig. 2,3 y 4).
Eritrocitos
Fig. 2 Fig. 3
Fig. 4
Leucocitos Cuando se habla de leucocitos casi siempre se habla de granulocitos, y estos indican la presencia de procesos inflamatorios del riñón y la vía urinaria. Al examinar un sedimento urinario de una persona sana, pueden detectarse hasta 5 leucocitos por campo de 400x, sin que esto tenga significado patológico. Son células de tamaño mayor a los hematíes y menor a las células epiteliales, con presencia de núcleo sementado y granulaciones.
Fig. 5 Glóbulos blancos
(campo lleno)
Leucocitos En la mujer debe tenerse en cuenta que los leucocitos
hallados pueden ser de origen vaginal, sobre todo si se acompañan de una gran cantidad de células de epitelio plano, por lo que el estudio de la orina de chorro medio puede ser de gran valor para aclarar esta cuestión.
Si además de la leucocituria se evidenciaran cilindros leucocitarios procedentes de los túbulos, el origen sería renal y el diagnóstico pielonefritis.
En los casos de leucocituria estéril (sin desarrollo bacteriano en los urocultivos) deberá descartarse tuberculosis, micosis, clamidias, herpes simple así como también Nefritis intersticial medicamentosa (fig. 6y 7).
Leucocitos
Fig. 6 Fig. 7
Epitelio Los elementos epiteliales son frecuentes en el sedimento
urinario y su valor diagnóstico muy reducido. Existen diversos
tipos:
Epitelio plano: Procede de los genitales externos o de la
porción inferior de la uretra. Se trata de grandes células de
aspecto irregular con un núcleo pequeño y redondo,
pudiendo observarse en forma frecuente un repliegue parcial
en el borde celular (fig. 8,9 y 10).
Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10
Epitelio de transición Tiene su origen desde la pelvis
renal, uréter y vejiga, hasta la
uretra. Su presencia
acompañada de leucocituria
puede indicar una inflamación
de la vía urinaria descendente.
En caso de apreciar anomalías
nucleares deberá descartarse
un proceso maligno. Estas
células son más pequeñas que
las del epitelio plano, son
redondeadas con "cola" y su
núcleo es más grande y
redondo (fig. 11).
Fig. 11
Epitelio tubular o renal Son células algo mayores que los leucocitos y presentan granulaciones. Su núcleo, de difícil visualización es grande y redondo. Las células de epitelio tubular que contienen gotas de grasa muy refringentes en el protoplasma, se conocen como células granulosas o cuerpos ovales grasos y su presencia sugiere la existencia de un Síndrome Nefrótico (fig. 12).
Fig. 12
Cilindros
La presencia de cilindros indica casi siempre la presencia de una enfermedad renal, aunque la evidencia de alguno de ellos (hialinos y granulosos) pueden encontrarse en personas sanas tras grandes esfuerzos físicos.
Por lo general la cilindruria cursa con proteinuria, ya que los cilindros se originan por el espesamiento de las proteínas o su precipitación sobre todo en el túbulo distal.
Los cilindros son estructuras longitudinales que se corresponden con la luz de los túbulos y que pueden contener diferentes elementos.
Existen diversos tipos de cilindros:
Cilindros Hialinos
Está compuestos por una
proteína de alto peso
molecular (mucoproteina
de Tamm-Horsfall) que se
produce y elimina en
cantidades muy pequeñas
en condiciones normales.
Estos cilindros son
homogéneos, incoloros,
transparentes y poco
refringentes, por lo que son
fáciles de omitir (figura 13).
Fig. 13
No es raro detectar cilindros
hialinos con inclusiones
celulares (eritrocitos,
leucocitos, epitelio tubular), lo
que determina la presencia
de enfermedad del
parénquima renal.
Cilindros granulosos
Ocasionalmente pueden
aparecer en personas
sanas, aunque su
presencia se relaciona con
enfermedades agudas y
crónicas del riñón. Suelen
ser más grandes que los
hialinos y presentar
inclusiones granulares. No
es raro observar una
mezcla de cilindros hialinos
y granulosos (fig. 14 y 15)
fig. 14
Fig. 15
Cilindros cereos Suelen ser más anchos que los
hialinos, muestran una refringencia mucho mayor y no son fáciles de omitir. Presenta muescas o hendiduras finas en sus bordes, que se dirigen perpendicularmente al eje longitudinal del cilindro.
Su presencia indica siempre una enfermedad renal crónica grave en un paciente con insuficiencia renal crónica avanzada, pero en ocasiones puede observarse en la fase de recuperación de la diuresis luego de un período de anuria (figura 16).
Fig. 16
Cilindros epiteliales
Están compuestos de epitelio tubular
descamado. Su presencia se aprecia
especialmente en la fase de recuperación de
la diéresis luego de una falla renal aguda por
necrosis tubular isquémica o tóxica. Son poco
frecuentes.
Cilindros con inclusiones lipídicas
Se diferencian de los
epiteliales por la
inclusión de gotas de
grasa en las células
tubulares. Se observan
en el curso de un
Síndrome Nefrótico
(fig. 17).
Fig. 17
Cilindros eritrocitarios Se componen de eritrocitos hinchados que se adhieren a una sustancia fundamental hialina. Indican siempre el origen renal de la hematuria y por consiguiente se trata de un hallazgo muy valioso. Aparecen fundamentalmente en la Glomerulonefritis aguda y crónica y también en la Nefropatía lúpica, panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana asociada a Glomerulonefritis (fig. 18).
Fig. 18
Cilindros leucocitarios
Se producen cuando
ocurre una exudación
intensa de leucocitos y al
mismo tiempo se eliminan
proteínas por el túbulo. Su
presencia tiene
fundamental importancia
ya que demuestra que la
inflamación es de origen
renal, casi siempre, a causa
de una pielonefritis (fig 19). Fig. 19
Cristales
Los cristales pueden adoptar múltiples
formas que dependen del compuesto
químico y del pH del medio. En
comparación con otros elementos de la
orina, los cristales sólo poseen significación
diagnóstica en muy pocos casos.
Uratos
Se encuentran en forma amorfa en orinas ácidas (fig. 20) o conformando un cilindro, lo que puede llevar a confusión. Cuando se eliminan en grandes cantidades, se reconocen macroscópicamente como un precipitado rojo-pardo (polvo de ladrillo).
Fig. 20
Urato diamónico: Aparece en
orinas ligeramente alcalinas
como pequeñas esferas de
color amarillo pardo. No tiene
ningún significado diagnóstico
especial.
Cristales de Ácido úrico
En la orina ácida pueden adoptar múltiples formas: cuadros romboidales, rosetas, pesas, barriles, bastones (fig. 21, fig. 22).Son frecuentes en orinas concentradas, como ocurre en la fiebre, en la gota y en la lisis tumoral.
Fig. 21
Fig. 22
Oxalato de calcio
Es incoloro y muy
birrefringente. Es
característica su forma
en sobre de carta. Se
producen con gran
frecuencia luego de la
ingesta de alimento
ricos en oxalato (fig. 23),
como son alcachofas y
tomate riñón.
Fig. 23
Sulfato de calcio: Se observan
como agujas largas y finas. Son
raros y sólo se detectan en
orinas muy ácidas.
Fosfato amónico-magnésico:
Se aprecian como
formas incoloras en
"tapa de ataúd" en la
orina alcalina y neutra.
Aparecen como
consecuencia de la
fermentación
amoniacal en casos
de bacteriuria
marcada (fig. 24 y 25).
Fig. 24
Fig. 25
Fosfatos amorfos
Aparecen en orinas
neutras y alcalinas
como finos e incoloros
gránulos que tienden a
presentarse en
acúmulos. No tienen
significación clínica.
(fig. 26)
Fig. 26
Cistina
Se detectan en orinas ácidas como cuadros hexagonales incoloros. La presencia de estos cristales se llama cistinuria, y puede ser el primer síntoma de alteraciones del metabolismo de amioácidos. (fig. 27 y 28).
Fig. 28
Fig. 27
Cristales de tirosina Son muy poco frecuentes y sólo se observan en orinas ácidas. Su color varía desde incoloros a amarillo pardo. Su forma es la de agujas muy finas y refringentes, apareciendo en grupos o acúmulos. Frecuentemente se los encuentra junto con cristales de leucina. Son producto del metabolismo proteico. Significado clínico: aparecen en orinas de pacientes con necrosis o degeneramiento tisular como por ejemplo enfermedad hepática aguda, hepatitis, cirrosis, leucemia y fiebre tifoidea. (fig. 29 y 30)
Fig. 29
Fig. 30
Cristales de colesterol Se encuentran en orinas ácidas o neutras, aparecen como láminas planas y transparentes con ángulos mellados. Muchas veces se encuentran formando una película en la superficie de la orina en lugar de encontrarse en el sedimento.
Significado clínico: no son comunes en la orina y siempre que estén se los relaciona con alguna patología. Se los encuentra en enfermedades renales como en el síndrome nefrótico y predominan en la quiluria, que se produce como consecuencia de la obstrucción del flujo linfático del abdomen (fig. 31).
fig. 31
Bacterias No existen bacterias a nivel renal ni vesical. A pesar de que la orina está libre de ellas, ésta puede contaminarse con bacterias presentes en la uretra o en la vagina.
Significado clínico: cuando una muestra de orina es recolectada en forma estéril y contiene gran número de bacterias y además es acompañada por muchos leucocitos, es muy factible encontrar una infección del tracto urinario, por lo que se debe recomendar un urocultivo.
Las bacterias presentes en una infección urinaria son de una sola clase, si se encuentran varios tipos se ha producido una contaminación. Se debe solicitar otra muestra para comprobación.
Bacterias
Fig. 32 célula tapizada de
bacterias
Fig. 33 numerosas bacterias y
células renales
Hongos
Son estructuras incoloras de forma ovalada (fig. 34 y 35). A veces se los puede confundir con eritrocitos pero son algo más pequeños que éstos, además con frecuencia presentan evaginaciones tubulares o filamentosas, (hifas).
Significado clínico: es común encontrarlos en pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes mellitus). Se les reconoce valor patológico en pacientes con bajas defensas, en estos casos es Candida albicans (fig. 36) la que desempeña un papel fundamental.
Hongos
Fig. 34 Hongos en sedimento
Fig. 35 Tinción de hongos en sedimento
Fig. 36 Cándida albicans en
sedimento
Moco
Se trata de filamentos irregulares de forma
acintada, largos, delgados y ondulantes, de
longitud variable. De estos filamentos mucosos
muchas veces cuelgan células epiteliales,
leucocitos, eritrocitos e incluso cristales.
Significado clínico: existen normalmente en la
orina en pequeñas cantidades, pero pueden ser
muy abundantes en caso de inflamación o
irritación del tracto urinario.
Artefactos contaminantes
Fig. 37 Granos de polen y espermatozoide
Fig. 38 Fibra de algodón
rodeada de bacterias
Al finalizar:
Realizar las anotaciones correspondientes, cuidando
la identificación correcta de la muestra.
Si existe discordancia entre el físico-químico
(elemental) y el microscópico, repetir las dos partes.
Si se requiere diferenciar los componentes del
sedimento, realizar tinciones, básicamente Wrigth y
Gram, existiendo otras tinciones.
Desechar la muestra y material utilizado de acuerdo
con las normas de bioseguridad.
Es indispensable dejar el microscopio y la centrífuga
limpios.
Métodos de tinción Existen numerosos métodos de tinción del sedimento de orina. En ocasiones, la tinción facilita el reconocimiento de distintos elementos. Sin embargo, la inmensa mayoría de los métodos no son imprescindibles ni ofrecen información complementaria, sino sólo espectaculares imágenes microscópicas y fotográficas. Por eso, apenas se utilizan en la práctica diaria.
Tinción de Wright: sirve para identificar los hematíes y las diferentes clases de leucocitos. La presencia de eosinófilos nos indica una nefritis intersticial o alergia a medicamentos
Tinción de Sternheimer-Malbin: permite visualizar leucocitos con un patrón tintorial diferente (leucocitos vitales, leucocitos desvitalizados).
Tinción de peroxidasa de Kaye, modificada por Lampen: permite reconocer cilindros leucocitarios.
Tinción de la grasa con Sudan III: identifica la grasa contenida en células o cilindros.
Métodos de tinción
Tinción con lugol: para la identificación de leucocitos.
Tinción de Eosina: tiñe eritrocitos de color rosa, logrando diferenciarlos de otros elementos.
Doble tinción con eosina y azul de metileno: otorga color rojizo a los hematíes y cilindros eritrocitarios, diferenciándolo del color azul que toman otros elementos.
Tinción con rojo neutro y violeta de metilo de Schugt
Doble tinción simultanea de Quensel
Tinción con azul de metileno de Loffler
Tinción eosinofilica de Hansel: Para la detección de eosinofiluria, hallazgo característico de la nefritis intersticial aguda inducida por medicamentos.
La más usada es la tinción de Gram
Importante: Una simple muestra de orina puede ayudarnos una vez analizada, a diagnosticar enfermedades autoinmunes, del riñón, sistemáticas como la diabetes o infecciones urinarias. Aprende a descifrar sus resultados.
En una orina neutra se puede diferenciar los uratos de los fosfatos amorfos calentando la orina lo que se puede hacer colocando la muestra en un tubo de ensayo y calentando en un mechero. Los uratos se disuelven por el calor, los fosfatos se mantienen.
Informe de la práctica
1. Elaborar un manual de calidad para el
procedimiento en la fase analítica para el
examen de orina.
2. Elaborar un protocolo de procedimiento en
la fase postanalítica para el examen de orina.
3. Valoración diagnóstica de los distintos
elementos del sedimento urinario.
4. Dificultades y soluciones que tuvieron en la
práctica