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Anlisis Causa Raz (RCA)Facilitador : Dr. Carlos Solorio. Materia: Six Sigma

La Prevencin o la Culpa Cul es el Objetivo de su Empresa?Quienes abordan los problemas en las organizaciones de hoy en da a veces inadvertidamente se centran en las personas o departamentos involucrados en lugar de las causas especficas del problema. Esto crea una cultura organizacional que se centra ms en culpar a otros grupos y personas que en prevenir que ocurran los problemas.Tres caractersticas comunes de este enfoque de la culpa (para la solucin de problemas) en las organizaciones son: Una falta de voluntad de los trabajadores a presentar informacin sobre un problema. Anlisis incompleto de los problemas mediante la conclusin de que "un error humano", fue la causa y. Centrarse en exceso en "Quin lo hizo? en vez de identificar las causas de un problema preguntando especficamente Por qu?.

Anlisis Causa RazEstudio llevado a cabo para determinar la causa principal y subyacente de un problema. El anlisis de causa raz implica la recopilacin y estudio de datos para determinar la verdadera causa de un problema.

ANALISIS DE LA CAUSA RAIZ (RCA)

Anlisis Causa RazEl anlisis de Causa Raz es un proceso de deducciones lgicas que permite graficar las relaciones causa-efecto que nos conducen a descubrir el evento indeseable o causa raz, preguntndonos: cmo? es la forma que puede ocurrir una falla por qu? o cuales son las causas de la misma

La tcnica de los 5 Porqu es un mtodo basado en realizar preguntas para explorar las relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. El objetivo final de los 5 Porqu es determinar la causa raz de un defecto o problema.Esta tcnica se utiliz por primera vez en Toyota durante la evolucin de sus metodologas de fabricacin, que luego culminaran en el Toyota Production System (TPS). Esta tcnica se usa actualmente en muchos mbitos, y tambin se utiliza dentro de Six Sigma.

Ejemplo

El siguiente ejemplo nos muestra el uso de este mtodo. Partimos de un postulado:

Mi auto no arranca. (el problema)

Por qu no arranca? Porque la batera est muerta.Por qu la batera est muerta? Porque el alternador no funciona.Por qu el alternador no funciona? Porque se rompi la cinta.Por qu se rompi la cinta? Porque el alternador est fuera de su tiempo til de vida y no fue reemplazado.Por qu no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi auto de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.

Evidentemente, este ejemplo podra seguirse ms an, con ms preguntas. Esto sera correcto, ya que el "cinco" en la tcnica de los "Cinco Porqu" no es fijo, sino ms bien una incitacin a hacer varias iteraciones para encontrar la causa raz.

Respaldos-HerramientasLos hechos deben respaldarse mediante observacin directa, documentacin y deducciones cientficas. Se utilizan gran variedad de tcnicas y su seleccin depende del tipo de problema y datos disponibles: Anlisis causa-efecto rbol de fallo (Herramienta para determinar causas especificas de una falla del sistema) Diagrama de espina de pescado Software de RCA que ayudan a la construccin del rbol de fallos y a la documentacin del proceso

Aplicacin del Anlisis Causa RazGiro Industrial: equipo para barrido mecnico disel-hidrulico montado sobre un camin simple con relativamente muy poco tiempo de utilizacin, sin redundancia, es decir un equipo crtico, desde el punto de vista del impacto operacional y el Servicio al Cliente. Este equipo presentaba desde que comenz a operar muy baja Confiabilidad:

Gran cantidad de fallas Fallas repetitivas Reparaciones de emergencia Bajo rendimiento Mala operacin

Recoleccin de datos e informacinLa recoleccin de informacin debe comenzar cuanto antes despus de que el acontecimiento ocurri para prevenir la prdida o alteracin de la informacin. Para recopilar datos a partir de las personas, un analista de causa raz debe ser un experto entrevistador. Los incidentes no severos no se investigan inmediatamente y pueden registrarse en una base de datos. Los incidentes severos tales como incendios, explosiones o producto defectuoso deberan ser rpidamente investigados. Los datos no destruidos por un incidente severo por lo general se pueden conseguir despus del incidente.

METODOLOGIASEl anlisis de causa-raz no es una nica sin embargo, la mayora de estos se pueden clasificar en cuatro "escuelas" que se nombran segn su origen: RCA basado en la seguridad: del anlisis de accidentes y la seguridad ocupacional y la salud.

RCA basada en la produccin: su origen es el mbito del control de calidad de manufactura industrial.

RCA basado en el proceso: es bsicamente una continuacin de la RCA basado en la produccin, pero con un alcance que se ha ampliado para incluir los procesos de negocio.

RCA basado en la falla: tiene sus races en la prctica de anlisis de fallas como los usados en ingeniera y mantenimiento..

Pasos de la Metodologa

Hay cinco pasos que proporcionan un mtodo sistemtico para eliminar la causa o causas raz de un problema. Eliminar la causa raz evita que el problema vuelva a presentarse.

Los Cinco Pasos para Eliminar el Incumplimiento.

Paso 1 -Definir la situacin.Paso 2- Remediar temporalmente. .Paso 3- Identificar la(s) causa(s) raz.Paso 4- Tomar accin correctiva .Paso 5- Evaluar y dar seguimiento.

PASO 1 DEFINIR LA SITUACINDescribir Claramente el Problema.La primera parte de la descripcin de un problema es un enunciado claro del problema en trminos de un incumplimiento especifico.Cul es la situacin indeseable? Qu sucedi que no debi haber sucedido? Cules requisitos no se estn cumpliendo? Cundo es que no se cumplen? Con qu frecuencia no se cumplen? Cul esel Precio del Incumplimiento (PDI)? ..Antes de poder comenzar a resolver un problema necesitamos una descripcin exacta de lo que est mal. Esta descripcin debe ser concisa, objetiva y sin juicios. y debe concentrarse en el proceso, sin hacer conjeturas sobre la causa. .En cada caso es importante definir el incumplimiento lo ms especficamente posible para que todos los involucrados puedan entender el problema de la misma manera, hablar en general sobre el problema con frecuencia significa saltar a conclusiones. Esto se brinca un paso importante: describir exactamente cul es el problema.

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PASO 2: REMEDIAR TEMPORALMENTEPara determinar qu tan rpido se necesita un remedio temporal o para evaluar la efectividad del que quiz ya est implantado.Un remedio temporal es un paso para mantener el proceso funcionando. Cuando se presenta un problema. la primera accin debe ser disculparse con el cliente. Cuando el resultado del proceso es un servicio, podemos volver a prestar el mismo servicio . Cuando el resultado es un producto, podemos repararlo o reemplazarlo. En cualquier caso, normalmente tranquilizamos al cliente de alguna manera. "parchando" el proceso para reducir la incidencia y la intensidad de la insatisfaccin del cliente.Un remedio temporal minimiza las consecuencias de un problema No se: dirige a la causa o causasEl problema con el remedio temporal es que es un gasto innecesario Si no resolvemos el problema, tendremos que seguir remedindolo y costar ms y ms. No es una solucin permanente del problema

Si los requisitos del cliente no se estn cumpliendo, el problema debe remediarse para que el cliente no reciba productos y servicios con incumplimientos. El remedio temporal gana tiempo hasta que la causa o causas se pueden identificar y eliminar.

PASO 3: IDENTIFICAR LA(S) CAUSA(S) RAZIdentificar la causa o causas raz puede ser el ms retador de los cinco pasos y para tener xito requiere una comprensin profunda del proceso involucrado. Con el fin de lograr informacin del proceso, se desarrolla un plan para recolectar datos. Despus los datos se recolectan, se organizan y se analizan.Planear y Recolectar DatosUn entendimiento claro de la definicin del problema y del proceso involucrado ayuda a elegir las tcnicas que sern ms efectivas para recolectar los datos sobre la causa o causas raz especficas.El Modelo de Proceso proporciona un panorama claro de cmo se entienden actualmente los requisitos. Una vez que los requisitos estn documentados, el modelo puede identificar los requisitos que necesitan ms investigacin.

HerramientasDiagrama de causa y efectoDiagrama de Paretorbol de falla etc.

PASO 4: TOMAR ACCIN CORRECTIVA

Este es el cuarto de los cinco pasos para eliminar el incumplimiento. Aunque los planes para la accin puedan ser similares, la diferencia importante es que en este punto debe implantarse una solucin permanente para el problema.Primero, si es necesario. reunir a la gente que pueda decidir ms efectivamente sobre ideas u opciones para la accin correctiva. Cuando se han planteado todas las opciones hay que elegir. Planear, Comunicar e implantar la mejor. Si la accin correctiva tiene xito, el problema estar resuelto.Tomar Accin Correctiva

Reunir a la gente clave.Generar opcionesElegir la accin correctivaPlanear, comunicar e implantar

PASO 5: EVALUAR Y DAR SEGUIMIENTOHasta aqu, hemos analizado la definicin de un problema, luego la, identificacin y eliminacin de la causa o causas raz. Ahora veremos acciones para asegurar que el problema se ha eliminado para siempre.Con frecuencia hay una sensacin de alivio y satisfaccin despus de que se ha tomado la accin correctiva. Sin embargo, un problema no est completamente resuelto hasta que se haya evaluado esa accin correctiva para ver si fue efectiva y se le haya dado seguimiento para asegurar que siga operando.

Evaluar y Dar SeguimientoEvaluar la accin correctiva determina si el problema est resuelto o no. La primera accin para evaluar la accin correctiva es examinar el remedio temporal. Puede ser necesario terminar con el remedio temporal para que los datos recolectados para evaluacin no se vean afectados. Una vez que se recolectaron y se analizaron los datos, es posible ver si el criterio de resolucin se ha cumplido o no.

Dar Seguimiento si el criterio de resolucin se cumpli, el remedio temporal est formalmente terminado y el problema est resuelto. Sin embargo. an no hemos terminado. Nuestra responsabilidad final es dar seguimiento a la accin correctiva para asegurar que est operando y que no habr ningn efecto secundario indeseable.Las tres tcnicas para dar seguimiento son: Auditora, Encuestas a clientes y proveedores y la Revisin Informal.

Al aplicar Anlisis de Causa Raz se estarn analizando los distintos factores que afectan la Confiabilidad Operacional, al encontrar la causa raz, se podrn estudiar e implementar soluciones que permitirn lograr:

1.- Aumentar la Confiabilidad de los equipos 2.-Aumentar la Seguridad de las personas e instalaciones. 3.-Aumentar la Disponibilidad, como consecuencia del aumento de las dos primeras 4.-Aumentar la Productividad de Operaciones, al reducir el nmero de interrupciones no programadas 5.- Disminuir los costos de Mantenimiento, al disminuir las fallas ocasionales y repetitivas 6.- Extender la vida en servicios de los componentes, al identificar causas latentes relacionadas con operacin fuera de los lmites de diseo, sobrecarga sostenida, etc.

Fortalezas del Anlisis de Causa Raz

Aprender a resolver problemas Aprender de una manera efectiva, exhaustiva y simple para facilitar y resolver problemas recurrentes de negocio

Ms seguro en el lugar de trabajo Las causas reales pueden encontrar soluciones prcticas y eficaces estando en marcha para evitar que vuelva a ocurrir

Menos gasto general Tener miembros de su personal capacitado le permitir llevar a cabo la mayora de las investigaciones internas

Soluciones ms duraderasmediante la comprensin de lo que ha causado el incidente, usted es capaz de encontrar exactamente las causas y poner en lugar de soluciones que no son soluciones a corto plazo, pero los que llegan a la raz del problema.

Los problemas del mundo real Este Anlisis ha sido diseado para trabajar con asuntos prcticos, y se puede aplicar en una amplia gama de industrias y problemas.

Elementos de Acciones Correctivas Eficaces

1. Elimine la fuente de error. Haga el error imposible por diseo.2. Reduzca la oportunidad de que ocurra un error usando barrerasfsicas3. Mitigue las consecuencias de un error4. Haga detectables los errores antes de que creen un problemamayor5. Refuerce la supervisin (nuevos empleados, tareas o equipos)

6. Mejore los documentos/instrucciones de trabajo Recuerde: empleados sin supervisin no siempre siguen losprocedimientos Provea recordatorios cuando sea apropiado

7. Mejore la efectividad del adiestramiento

A continuacin se observa el rbol de fallos de una falla registrada en el embrague centrfugo que acopla la caja de transferencia con el motor disel, a travs ste anlisis se pudo detectar que la rotura del perno de la zapata (falla primaria) ocasion a su vez la rotura de la zapata (falla secundaria) y concluir que la falla fue causada por un acordamiento inadecuado en el perno (causa fsica), el cual actu como concentrador de tensiones, causando la fisura que ocasion la fractura del perno. La causa raz es una falla de diseo en el perno. La solucin encontrada e implementada fue la reparacin de la zapata y la fabricacin de pernos con un radio de acordamiento adecuado. Aplicacin

Falla en embrague centrifugo

Falla en zapata de embrague centrifugo

Fractura de perno en Zapata de embragueFatigaSuperficialFisura

AcordamientoInadecuado envalona de pernoCorrosinDesgaste

FatigaPorcorrosin

Sobrecarga

Como paso

VibracinImpacto

Como paso

Como paso

Por qu?rbol de Falla

El Anlisis de Causa RazSe aplic para la solucin de los principales problemas:Fallas repetitivas y problemas complejos. Mediante la aplicacin del Anlisis de Causa Raz, se analizan las distintas races fsicas, humanas y latentes, es decir se investiga sobre los distintos factores que afectan la Confiabilidad Operacional, por lo tanto al proponer, evaluar e implementar acciones correctivas o soluciones, se va a estar mejorando la Confiabilidad Operacional

CONCLUSIONES

Al detectar una situacin de baja Confiabilidad Operacional, se est frente a una situacin con gran potencial de mejora, si se analizan los distintos factores que afectan a la misma. Frente al caso particular del equipo de barrido, el Anlisis de Causa Raz fue aplicado en gran cantidad de fallas y fueron encontradas, tal como se mencion anteriormente, races fsicas, races humanas y races latentes. El RCA fue aplicado tanto en forma reactiva frente a fallas complejas, como en forma proactiva para fallas repetitivas.

En cada uno de estos mtodos, se utilizan herramientas de calidad y tcnicas estadsticas para avanzar en el proyecto basando las acciones en hechos y datos correctamente muestreados, medidos, analizados, etc.Si queremos alcanzar los objetivos establecidos del proyecto, no es nada aconsejable saltarse una fase. No se debera tampoco enfocar todo el proyecto, desde el inicio, hacia lo que pensamos ser la Causa Raz principal del problema sin plantear la posibilidad de la existencia de otras causas. Realmente, cuando un proyecto 6 Sigma se inicia con la solucin en mente, puede resultar difcil encontrar otras fuentes del problema.

Relacin Causa Raz con Six Sigma

La metodologa DMAIC Six Sigma se utiliza a menudo de manera iterativa. Una vez definido el proyecto, empezamos a medir y a analizar los datos medidos. A partir de este momento, tendremos una informacin relevante para:Medir otros aspectos y plantear otras hiptesis sobre la Causa Raz del problemaMejorar el proceso utilizando el principio de los Quick Fix (mejoras rpidas) y/o preparando un plan detallado de implantacin de las mejoras cuando se requiere.

La metodologa DMAIC del Six Sigma genera valores de una variable iterativo (repetitiva, insistente) entre las fases para encontrar la Causa Raz de un problema y alcanzar los objetivos basando siempre nuestras decisiones en hechos y datosRelacin Causa Raz con Six Sigma

PRINCIPIOS GENERALES DE ANALISIS CAUSA RAIZ

A pesar de la aparente disparidad en cuanto al propsito y la definicin entre las diferentes escuelas de anlisis de causa raz, hay algunos principios generales que podran ser considerados como universales.

Realizar la ejecucin de medidas de mejoramiento en las causas raz es ms efectivo que simplemente tratar los sntomas de un problema.

2. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma sistemtica, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas.

3. Generalmente hay ms de una causa potencial de un determinado problema.

4. Para ser eficaz, el anlisis, debe establecer todas las relaciones causales conocidas entre la causa(s) y el problema definido.

5. Anlisis de causa raz transforma una antigua cultura que reacciona a los problemas a una nueva cultura que resuelve los problemas antes de que se intensifiquen, creando una reduccin de la variabilidad y una actitud para evitar riesgos.

Aspectos a incluir en el AnlisisEl proceso de anlisis de causa raz debe aprovechar los conocimientos de las personas e impedir que sus sesgos controlen la direccin de la investigacin.

El proceso de anlisis de causa raz debe describir los hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras y la relevancia de las causas de aquellos hechos pueden ser verificadas.

El proceso de anlisis de causa raz debe tambin ayudar al analista y a la administracin a comprender que acciones deben ser realizadas para implementar posibles soluciones y quien en la organizacin se necesita para tratar estas acciones.

Fuentes:

AMMERMAN,M. (1998) the root cause analysis handbook productivity press.

JURAN J.M., and FRANK M.G.,QualityPlanning and Analysis (Mason, OH:South Western Thomson Learning, 2008)

WWW.asq.org

WWW.qualityprogress.com