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Indicaciones de manometríaesofágica

La manometría esofágica (ME) es la única prueba comple-mentaria capaz de proporcionar un diagnóstico preciso delos trastornos motores esofágicos, tanto si son primarios osecundarios a una enfermedad local o sistémica. Sin embar-go, no debe ser usada como prueba de primera línea en pa-cientes con disfagia o dolor torácico. Habitualmente la MEse indica después de la realización de pruebas rutinarias enestos síndromes, como la endoscopia, que permiten descar-tar la presencia de patología orgánica. El estudio manomé-trico se reserva pues para situaciones en las que hay dudasdiagnósticas o en las que la identificación de una dismotili-dad esofágica alterará nuestro manejo clínico. La evaluaciónde una disfagia o de un dolor torácico no cardíaco (DTNC)sin filiar tras el estudio endoscópico es una de las principalesindicaciones de la ME, ya que supone la técnica patrón oropara el diagnóstico formal de trastornos motores esofágicoscomo la acalasia o el espasmo esofágico difuso (EED)1,2. Sinembargo, estas dos entidades son relativamente infrecuentesy requieren criterios manométricos bien definidos para sudiagnóstico. El significado clínico de otros hallazgos mano-métricos como las contracciones hipertensas (incluido el llamado “esófago en sacacorchos”) es más controvertido. La evidencia disponible sugiere que ni la severidad de lossíntomas ni el curso clínico se correlaciona adecuadamen-te con hallazgos manométricos no específicos1,2, y que estas anormalidades pueden ser inconstantes a lo largo del tiempo.

Varios estudios han demostrado que los tratamientosespecíficos para los trastornos motores pueden mejorar losparámetros manométricos y no la respuesta sintomática2, oal contrario, mejorar la clínica sin que se objetiven cambiosmanométricos1. Por ello, no se recomienda realizar ruti-nariamente una manometría para valorar la respuesta deltratamiento farmacológico en pacientes con trastornos motores.

La valoración manométrica de la función esofágica noestá tampoco recomendada en el diagnóstico de rutina de laenfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Se han des-crito una amplia gama de alteraciones manométricas en pa-cientes con ERGE que incluyen disfunción del esfínter eso-

fágico inferior (hipotensión, longitud acortada, incrementode las relajaciones transitorias) y peristalsis deficiente1-3. Es-tos hallazgos no son necesarios para el diagnóstico de ERGEy no contribuyen a la toma de decisiones terapéuticas en lamayoría de pacientes. La ME sí se recomienda, sin embargo,para guiar la colocación de los electrodos de pH en los pa-cientes que precisan una pH-metría1-3. Parece demostradoque la ERGE puede ser responsable de una importante pro-porción de alteraciones manométricas inespecíficas. Se reco-mienda realizar un ensayo terapéutico con inhibidores de labomba de protones (IBP) antes de instaurar otros tratamien-tos en pacientes con síntomas esofágicos y en los que la MEdemuestra anormalidades motoras inespecíficas.

En pacientes en los que se ha establecido la indicaciónde cirugía antirreflujo, el papel de la ME preoperatoria escontrovertido1-3. Algunos autores han señalado que la exis-tencia de alteraciones en la función motora esofágica supo-ne un riesgo de complicaciones obstructivas tras la cirugía,considerando pues este hallazgo como una contraindicaciónpara la terapia quirúrgica. Sin embargo, la ME preoperato-ria tiene una gran capacidad para predecir los resultados.Además, se ha demostrado mejoría en anormalidades peris-tálticas preoperatorias después de la funduplicatura quirúr-gica4. Por otro lado, la ME evita la cirugía antirreflujo en los casos poco frecuentes de sensación de pirosis debida atrastornos motores como la acalasia, y que en ocasiones pue-den hacer sentar erróneamente el diagnóstico de ERGE(fig. 1).

Indicaciones de la pH-metríaesofágica ambulatoria de 24 horasLa pH-metría ambulatoria de 24 horas es considerada aúnpor numerosos autores como la técnica de referencia para laidentificación y cuantificación de la exposición al ácido, asícomo para el diagnóstico formal de ERGE, aunque en esteúltimo punto existe cierta controversia1,3,5. La pH-metría tie-ne limitaciones en la identificación de reflujo ácido patológi-co por su tasa de falsos negativos, sin embargo es la únicaprueba que proporciona información sobre si los síntomasdel paciente están relacionados con el reflujo ácido. Debepues incluirse en el informe pH-métrico una medida de aso-ciación de los síntomas del paciente y los episodios de reflu-

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de pH-metría y manometríaesofágicasÁ. Caunedo Álvarez y J.M. Herrerías GutiérrezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

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jo, como por ejemplo el índice de síntomas y el número deeventos sintomáticos1. En ausencia de rangos locales especí-ficos para definir los límites del reflujo fisiológico ácido, de-ben utilizarse los siguientes: porcentaje total de tiempo eso-fágico con pH < 4 � 5%, porcentaje total de tiempoesofágico en bipedestación con pH < 4 � 3%, porcentaje detiempo esofágico en supino con pH < 4 � 8%; número de episodios de bajada de pH por debajo de 4 durante más de5 minutos � 31. La pH-metría debe ser realizada tras la reti-rada del IBP si el propósito de la técnica es excluir un reflu-jo ácido patológico; mientras que debe llevarse a cabo duran-te el tratamiento cuando se quiere analizar la correlaciónentre los síntomas y la exposición al ácido3,5.

La pH-metría esofágica no tiene una utilidad significati-va en el manejo inicial de pacientes con síntomas sugestivosde ERGE, ya que el ensayo terapéutico con IBP es la actua-ción de primera línea. En aquellos pacientes con síntomassugestivos de ERGE que no responden durante el ensayo terapéutico, la pH-metría con el enfermo en tratamientopuede ser útil para obviar intentos repetidos de escalona-miento de dosis1,6.

El DTNC y cierta semiología laríngea y respiratoria(ronquera, disfonía, tos crónica y asma) pueden ser manifes-taciones atípicas de una ERGE, especialmente en pacientescon pirosis y regurgitación ácida acompañantes. También enestos casos el ensayo terapéutico con IBP a altas dosis es laactuación de primera línea, que debe mantenerse durante 3-4 meses en algunos casos, ya que la respuesta puede ser tardía. La pH-metría durante el tratamiento puede ser de

utilidad en estos pacientes cuando no existe respuesta a IBP, para valorar si es apropiado el incremento de la dosis1.

Los pacientes en los que se ha establecido una indicaciónquirúrgica antirreflujo, y en los que se objetive esofagitis en-doscópica y buena respuesta a IBP, no requieren la realiza-ción de una pH-metría ambulatoria de 24 horas antes de lacirugía. Sí se recomienda, sin embargo, la pH-metría en lospacientes sin esofagitis endoscópica como estudio preopera-torio para confirmar la presencia de un reflujo esofágico áci-do patológico y de una buena correlación entre los síntomasy los episodios de reflujo durante la técnica1,3,5. La pH-me-tría esofágica está también indicada en pacientes con sínto-mas persistentes tras la cirugía antirreflujo, para confirmar siexiste evidencia de reflujo ácido persistente con una buenacorrelación con los síntomas del paciente1,3,5.

La ausencia de respuesta a IBP en pacientes con síntomaspotencialmente debidos a ERGE supone otra indicación depH-metría esofágica con el paciente en tratamiento6. Aque-llos pacientes con reflujo ácido persistente en la pH-metría yun índice de síntomas positivo, a pesar de IBP a dosis están-dar, suelen responder a dosis doble del antisecretor, pero noaquellos pacientes con índice de síntomas negativo en la pH-metría7. Algunos autores proponen simplemente duplicar ladosis a modo de prueba, si bien otros argumentan que la va-loración de la correlación entre los síntomas y el reflujo áci-do permite obviar la necesidad de intentos repetidos y po-tencialmente inútiles de incrementar sucesivamente la dosisde IBP1,4 (fig. 2).

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Aumentar dosis de IBP

¿Patológica?

pH-metríaImpedanciometría

No Sí¿Respuesta?

Tratamiento demantenimiento

con IBP

Tratamientoespecífico

¿Patología orgánica?

¿Después de Nisseno dilatación por

acalasia?

Disfagia esofágica(tras excluir organicidad)

¿Sospecha de diagnósticoalternativo (por ejemplo, acalasia)?

Clínica de ERGE con indicaciónde cirugía antirreflujo

Ensayo con IBP

Dolor torácicono cardíaco

Endoscopia Manometría posiblemente indicada

No Sí No

Colocación adecuadade electrodos de pH-metría

Manometríaclaramente indicada

Sospechade trastorno motoresofágico primario

o secundario Sí

No

Sí

Sí

No

Fig. 1. Algoritmo de indicaciones de manometría esofágica.ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

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Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

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Sí

¿Esofagitis?

Cirugía antirreflujo

Sí

¿Respuesta?

Tratamiento demantenimiento

con IBP

Ensayo con IBP(ajustar dosis a tiempo

según indicación)

Clínica de ERGE(patología orgánica descartada)

Sospecha de manifestacionesatípicas de ERGE

(dolor torácico, síntomas ORL,síntomas respiratorios)

pH-metríaambulatoria de 24 h

No

Clínica de ERGEcon indicación de cirugía

antirreflujo

Paciente intervenidode cirugía antirreflujo

¿Respuesta?

NoSí

Curación

No

Fig. 2. Algoritmo de indicaciones de pH-metría esofágica.ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; IBP: inhibidores de la bomba de protones; ORL: otorrinolaringológicos.

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