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CAPÍTULO XXXI: OXIGENOTERAPIA

CAPÍTULO XXXI

Oxigenoterapia

Luisa Fernanda Güell Camacho, Enf.

Especialista en Cuidado Respiratorio.

Coordinadora del Programa de Rehabilitación Pulmonar

Fundación Santa Fe de Bogotá.

INTRODUCCIÓN

Esta guía describe la administración de oxí-geno en pacientes agudamente enfermos

que se encuentran en un servicio de urgen-cias. Ha sido basada parcialmente en la ex-celente guía de práctica publicada por laAmerican Association for Respiratory Care(AARC) y en una amplia revisión bibliográficatanto internacional como nacional.

DEFINICIÓN DEL PROCEDIMIENTO

La oxigenoterapia es la administración de oxí-geno a concentraciones mayores que las delaire ambiente, con la intención de tratar o pre-venir los síntomas y las manifestaciones dela hipoxia.

INDICACIONES

Cuando un paciente ingresa al servicio de ur-gencias con dificultad respiratoria y signos dehipoxemia, inmediatamente se inicia oxígenoy, de manera simultánea, se mide la satura-ción de oxígeno y se realizan gases arteriales.

En pacientes agudos, sin antecedentes deenfermedad respiratoria crónica, se inicia laoxigenoterapia con FiO

2 elevadas (FiO

2 de 0,5

o más) y monitoreo del paciente con la satu-

ración percutánea dentro de las siguientes 8-12 horas asegurando la FiO

2 necesaria para

mantener la saturación sobre 90% o más.

En pacientes con EPOC y agudización se de-be iniciar la oxigenoterapia con bajas concen-traciones de oxígeno y aumentarlas progresi-vamente hasta lograr una saturación alrede-dor del 90%, vigilando en forma clínica y me-diante gasimetría el posible aumento de la hi-percapnia. El seguimiento del paciente conEPOC se realiza con determinación de gasesarteriales en las siguientes dos horas de ini-ciada la oxigenoterapia.

La oxigenoterapia está indicada en las siguien-tes situaciones:

• Hipoxemia documentada: hipoxemia sedefine como la disminución de la PaO

2 por

debajo del rango normal. A nivel del mar,el valor normal de la PaO

2 es de 90 mmHg

+ 10, y, a 2.640 metros sobre el nivel delmar, el valor normal de la PaO

2 es de 63 +

3. Se debe iniciar oxígeno en cualquierpersona con saturación arterial de oxíge-no (SaO

2) menor de 90 %.

• En una situación aguda en que se sospe-cha hipoxemia: en tal caso, se requiere con-firmarla en un período apropiado de tiem-po después del inicio de la terapia.

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• Traumatismo severo.• Infarto agudo de miocardio o angina ines-

table.• Terapia a corto plazo o intervención quirúr-

gica (por ejemplo recuperación pos anes-tesia).

Además de evaluar la indicación de la oxigeno-terapia es importante determinar el origen dela hipoxemia, y de esta manera, complementarel manejo con la corrección de la causa. En lapráctica es casi imposible establecer la cau-sa de la hipoxemia sólo con los gases arteria-les; sin embargo, una adecuada evaluaciónclínica y la presencia de enfermedades espe-cíficas pueden orientar la toma de decisiones.

Las principales causas de hipoxemia de ori-gen respiratorio son las siguientes:

• Alteración en la relación ventilación/perfu-sión. Es la causa más frecuente de hipoxe-mia en enfermedades pulmonares comoasma, neumonía, atelectasia, bronquitis yenfisema.

• Hipoventilación alveolar; además de hipo-xemia se observa elevación de la PaCO

2 .

• Trastornos en la difusión; rara vez causanhipoxemia en reposo.

• Aumento del cortocircuito intrapulmonar;puede ocurrir por alteración en el parén-quima pulmonar como en el SDRA.

• Aumento del espacio muerto.

Las causas más frecuentes de hipoxemia deorigen no respiratorio son las siguientes:

• Disminución de la presión parcial (tensión)del oxígeno o de la cantidad de oxígenoen el gas inspirado. Ocurre en las grandesalturas (baja presión parcial) o al inspirarmezclas de gases inertes como propano(baja cantidad). El aire ambiente que serespira normalmente contiene 21% de oxí-geno.

• Disminución del gasto cardiaco.• Cortocircuito intracardiaco de derecha-iz-

quierda.• Shock.• Hipovolemia.• Disminución de la hemoglobina o alteración

química de la molécula.

Otras indicaciones de oxigenoterapia en ur-gencias son:

Insuficiencia respiratoria crónica agudizada,crisis asmática, obstrucción de vía aérea supe-rior, compromiso neuromuscular, oxigenote-rapia previa por tiempo indefinido (EPOC, fi-brosis pulmonar, falla cardiaca), intoxicaciónpor monóxido de carbono e intoxicación porcianuro.

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones específicaspara la oxigenoterapia cuando las indicacio-nes han sido confirmadas.

PRECAUCIONES Y POSIBLESCOMPLICACIONES

El oxígeno, como cualquier medicamento,debe ser administrado en las dosis y por eltiempo requerido, con base en la condiciónclínica del paciente y, en lo posible, fundamen-tado en la medición de los gases arteriales.Se deben tener en cuenta las siguientes pre-cauciones:

• Los pacientes con hipercapnia crónica(PaCO

2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel

del mar y mayor o igual a 35 mmHg a nivelde Bogotá) pueden presentar depresiónventilatoria si reciben concentraciones al-tas de oxígeno; por lo tanto, en estos pa-cientes está indicada la administración de

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CAPÍTULO XXXI: OXIGENOTERAPIA

oxígeno a concentraciones bajas (no ma-yores de 30%). En pacientes con EPOC,hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, elobjetivo es corregir la hipoxemia (PaO

2 por

encima de 60 mmHg y saturación mayorde 90%) sin aumentar de manera signifi-cativa la hipercapnia.

• Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se pue-

de presentar atelectasia de absorción, toxi-cidad por oxígeno y depresión de la fun-ción ciliar y leucocitaria.

• En prematuros debe evitarse llegar a unaPaO

2 de más 80 mmHg, por la posibilidad

de retinopatía.• En niños con malformación cardiaca ducto-

dependiente el incremento en la PaO2 pue-

de contribuir al cierre o constricción delconducto arterioso.

• El oxígeno suplementario debe ser admi-nistrado con cuidado en intoxicación por pa-raquat y en pacientes que reciben bleo-micina.

• Durante broncoscopia con láser, se debenusar mínimos niveles de oxígeno suple-mentario por el riesgo de ignición intratra-queal.

• El peligro de un incendio aumenta en pre-sencia de concentraciones altas de oxíge-no. Todo servicio de urgencias debe tenera mano extintores de fuego.

• Otro posible riesgo es la contaminaciónbacteriana asociada con ciertos sistemasde nebulización y humidificación.

EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD

La necesidad de oxigenoterapia se determi-na por la presencia de una inadecuada pre-sión parcial de oxígeno en la sangre arterial opor una baja saturación, determinados por mé-todos invasores o no invasores o por la pre-sencia de alguno de los indicadores clínicosanteriormente descritos.

Para determinar la presencia de hipoxemia sedebe realizar una gasimetría arterial. Ésta per-mite no sólo la medición de la PaO

2, sino tam-

bién, de la PaCO2 y el cálculo de la D(A-a)O

2,

datos que ayudan a determinar la causa de lahipoxemia.

La pulsoximetría puede ser útil en algunas cir-cunstancias; sin embargo, si se sospecha hi-percapnia es mejor realizar gasimetría arterialpara evitar una mayor retención de CO

2 con

la oxigenoterapia guiada sólo por este méto-do no invasor.

LIMITACIONESDEL PROCEDIMIENTO

Los beneficios de la oxigenoterapia en el tra-tamiento de hipoxia secundaria a anemia o aalteraciones circulatorias (shock hipovolémico,shock séptico) son limitados en la medida enque, a pesar de ser la oxigenoterapia indispen-sable, su empleo no consigue revertir la hipo-xia tisular a menos que se pongan en marchasimultáneamente los tratamientos específicosde las alteraciones señaladas.

En los casos en los que está indicado el sopor-te ventilatorio, la oxigenoterapia no debe serusada en lugar de la ventilación mecánica.

EQUIPOS

Existen dos sistemas para la administraciónde oxígeno: los sistemas de bajo flujo y lossistemas de alto flujo.

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

Estos sistemas suministran oxígeno puro(100%) a un flujo menor que el flujo inspiratoriodel paciente. El oxígeno administrado se mez-cla con el aire inspirado y, como resultado, se

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obtiene una concentración de oxígeno inha-lado (FiO

2) variable, alta o baja, dependiendo

del dispositivo utilizado y del volumen de aireinspirado por el paciente. Es el sistema deelección si la frecuencia respiratoria es menorde 25 respiraciones por minuto y el patrón res-piratorio es estable, de lo contrario, el siste-ma de elección es un dispositivo de alto flujo.

CÁNULA NASAL

Puede suministrar una FiO2 de 0,24-0,40

(24%-40%) de oxígeno a un flujo de hasta 6litros por minuto en adultos (dependiendo delpatrón ventilatorio). En recién nacidos y enniños el flujo se debe limitar a máximo 2 litros/minuto.

Los consensos sobre oxigenoterapia estable-cen que el oxígeno suministrado a los adultospor cánula nasal con cantidades de flujo me-nor o igual a 4 litros por minuto no necesitaser humidificado; sin embargo, es común ob-servar en servicios de urgencias y hospitali-zación la utilización de humidificación. Si lainstitución establece por protocolo la humidi-ficación de todos los gases inhalados, asimis-mo, debe establecer los mecanismos de se-guimiento, manejo y cambio de las solucio-nes de humidificación utilizadas con el fin deevitar contaminación.

No se aconseja la utilización de cánula cuan-do son necesarios flujos superiores a 6 litrospor minuto, debido a que el flujo rápido deoxígeno ocasiona resequedad e irritación delas fosas nasales y no aumenta la concentra-ción del oxígeno inspirado.

MÁSCARA DE OXÍGENO SIMPLE

Puede suministrar una FiO2

de 0,35-0,50(35%-50%) de oxígeno con flujos de 5-10 li-tros por minuto. Es necesario mantener un flu-jo mínimo de 5 litros por minuto con el fin de

evitar la reinhalación de CO2 secundario al

acúmulo de aire espirado en la máscara. Sedeben tomar precauciones cuando se utilizauna máscara simple, pues, su empleo a largoplazo puede ocasionar irritación en la piel yúlceras de presión. Durante el periodo de ali-mentación el paciente debe utilizar cánula deoxígeno para evitar hipoxemia.

MÁSCARA DE REINHALACIÓN PARCIAL(MÁSCARA CON RESERVORIO)

Es una máscara simple con una bolsa oreservorio en su extremo inferior; el flujo deoxígeno debe ser siempre suficiente paramantener la bolsa inflada. A un flujo de 6 a 10litros por minuto puede aportar una FiO

2 de

0,4-0,7 (40%-70%). Las máscaras de no rein-halación de oxígeno son similares a las más-caras de reinhalación parcial, excepto, por lapresencia de una válvula unidireccional entrela bolsa y la máscara que evita que el aireespirado retorne a la bolsa. Las máscaras deno reinhalación deben tener un flujo mínimode 10 litros por minuto y aportan una FiO

2 de

0,6-0,8 (60%-80%).

CÁNULA TRANSTRAQUEAL

Los pacientes que reciben oxígeno por cánu-la transtraqueal (pequeñas cánulas transtra-queales diseñadas para oxigenoterapia domi-ciliaria), pueden continuar recibiendo oxígenopor este método al llegar a urgencias si nohay problemas adicionales. Si se presentandificultades relacionadas con la ruta de admi-nistración transtraqueal, la oxigenación debeser asegurada por otros medios.

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Los sistemas de alto flujo aportan mezclaspreestablecidas de gas con FiO

2 altas o bajas

a velocidades de flujo que exceden las deman-

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CAPÍTULO XXXI: OXIGENOTERAPIA

das del paciente, es decir, el flujo total de gasque suministra el equipo es suficiente para pro-porcionar la totalidad del gas inspirado. Losdispositivos de alto flujo utilizan el sistema Ven-turi con base en el principio de Bernuolli, en elcual, el equipo mezcla en forma estandarizadael oxígeno con el aire ambiente a través de ori-ficios de diferente diámetro. Proporciona FiO

2

conocidas entre 24 y 50% (Tabla 1).

Las máscaras de traqueostomía, los adapta-dores de tubo en T para tubos endotraquealesy las tiendas faciales, funcionan como siste-mas de oxígeno suplementario de alto flujo sise conectan a un sistema Venturi. Requierenhumidificadores de aerosol (micronebulizado)o humidificadores de cascada o reservorios.

MASCARILLA VENTURI

Suministra una concentración exacta de oxí-geno independientemente del patrón respira-torio del paciente. Puede producir en el pacien-te sensación de confinamiento, calor e inclusi-ve irritar la piel. Impide al paciente comer yhablar. La concentración de oxígeno puedevariar si no se ajusta adecuadamente la mas-carilla, si se angulan los tubos conectores, sise bloquean los orificios de entrada de la mas-carilla o si se aplica un flujo de oxígeno infe-rior al recomendado.

TUBO EN T

El tubo en T proporciona un alto grado de hu-medad; se utiliza en tubos endotraqueales. Laextensión en chimenea funciona como un sis-tema de recirculación parcial y, por lo tanto,debe mantenerse colocada; de lo contrario,se disminuye en forma significativa la FiO

2.

CAMPANA DE OXÍGENO

Es una campana cerrada y compacta que seutiliza en lactantes. Proporciona un alto gra-do de humedad y funciona como un sistemade alto flujo si se conecta a un sistema Venturi.Es indispensable utilizarla con un nebulizador.Tiene como desventajas la dificultad para ali-mentar el lactante y la dificultad para su apli-cación en niños activos. Se recomienda elimi-nar la condensación acumulada en los tubospor lo menos cada dos horas y, si se utilizacalentador, asegurar una temperatura de 34,5-35,6ºC en el interior de la cámara con contro-les cada 4 horas.

TIENDA FACIAL

La tienda facial funciona como un sistema dealto flujo cuando se acopla a un nebulizadorVenturi. Es útil en pacientes que no toleran lamascarilla facial o en caso de traumatismo fa-cial. Es poco práctica para tratamiento a lar-go plazo, debido a que, en algunos pacientesproduce sensación de calor y de confinamien-to. El riesgo de reinhalación de CO

2 disminu-

ye cuando la máscara se acopla a un sistemaVenturi.

COLLAR O MASCARILLA DE TRAQUEOSTOMÍA

Proporciona un alto grado de humedad. Debeeliminarse la condensación acumulada, por lomenos cada dos horas, con el propósito deevitar el drenaje hacia la traqueostomía. Lamascarilla debe ser limpiada cada cuatro ho-ras con agua, puesto que, las secrecionesacumuladas producen infección en el estoma.El orificio frontal de la máscara permite la as-piración de secreciones y no debe ser ocluido.Se recomientda evitar el uso de aerosolescalientes en traqueostomías recientes por elriesgo de causar hemorragias.

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TABLA 1. FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO CON DISPOSITIVOS DE BAJO Y ALTO FLUJO

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

DISPOSITIVO Flujo en L/min FiO2

(%)

Cánula nasal 1 24

2 28

3 32

4 36

5 40

Máscara de oxígeno simple 5-6 40

6-7 50

7-8 60

Máscara de reinhalación parcial 6 60

7 70

8 80

9 90

10 99

Máscara de no reinhalación 4-10 60-100

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Máscara de Venturi(Verificar el flujo en l / min. Según indicaciones del fabricante). 3 24

6 28

9 35

12 40

15 50

FRECUENCIA

La oxigenoterapia debe ser administrada demanera continua, a menos que se haya demos-trado que la necesidad de oxígeno está limitadaa situaciones específicas (dormir por ejemplo).

MONITORIZACIÓN

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

• La evaluación clínica incluye el estado car-diaco, pulmonar y neurológico.

• Evaluación de parámetros fisiológicos. Lamedición de la presión arterial de oxígeno

(PaO2) o de la saturación de oxígeno debe

hacerse con la siguiente periodicidad:- Al inicio de la terapia.- Dentro de las 12 horas de inicio con una

FiO2 menor de 0,40 (40%).

- Dentro de las 8 horas de iniciación conuna FiO

2 mayor o igual a 0,40 (40%), in-

cluyendo recuperación post- anestésica.- Dentro de las siguientes 72 horas en in-

farto agudo de miocardio.- Dentro de las siguientes 2 horas en el pa-

ciente cuyo diagnóstico principal es EPOC.- Dentro de la primera hora en el neonato.

Se debe considerar la necesidad de realizarajustes en la FiO

2 en los pacientes que

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incrementan el nivel de actividad (baño, des-plazamientos, etc.).

MONITORIZACIÓN DEL EQUIPO

• Todos los sistemas de administración deoxígeno tienen que ser evaluados por lomenos una vez al día.

• Es necesario realizar evaluaciones másfrecuentes con analizadores calibrados aalgunos sistemas de administración de oxí-geno:- Sistemas susceptibles de variación en

la concentración de oxígeno (ej: siste-mas mezcladores de alto flujo).

- Sistemas de oxigenoterapia aplicados apacientes con vía aérea artificial.

- Sistemas que suministran mezclas degas precalentado.

- En pacientes que están clínicamenteinestables o que requieren FiO

2 >0,50.

- Evitar la interrupción de la oxigenotera-pia en situaciones como la deambula-ción o el transporte para procedimientos.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Los resultados se evalúan mediante una va-loración clínica y fisiológica que establezcauna adecuada respuesta del paciente a la te-rapia. Después de iniciada la oxigenoterapiase debe evaluar periódicamente los beneficiosclínicos, la corrección de la hipoxemia y la pre-sencia de efectos deletéreos.

En los pacientes con EPOC agudizado se re-quieren 20 a 30 minutos para llegar a una si-tuación de estabilidad luego de cualquier cam-bio en la FiO

2. Por esta razón, las pulsoxime-

trías realizadas antes de este lapso de tiem-po pueden dar información errónea que con-duce a decisiones inadecuadas.

Se recomienda vigilar el posible empeora-miento de la PaCO

2 durante la oxigenoterapia

en los siguientes pacientes:

• Pacientes con antecedente de retención deCO

2 en hospitalizaciones anteriores.

• Pacientes con EPOC que presentan em-peoramiento súbito de la hipoxemia.

• Pacientes que correspondan al estereoti-po del “abotagado azul”, con hipoxemia ycor pulmonale pero con disnea leve.

• Pacientes sin diagnóstico previo en quie-nes la hipoxemia aguda se acompaña dehipersomnolencia.

CONTROL DE LA INFECCIÓN

Bajo circunstancias normales los sistemas deoxígeno de flujo bajo (incluyendo cánulas ymáscara simples) no representan riesgos clí-nicamente importantes de infección, siemprey cuando se usen en el mismo paciente, y nonecesitan ser reemplazados rutinariamente.Los sistemas de alto flujo que emplean humi-dificadores precalentados y generadores deaerosol, especialmente cuando son aplicadosa personas con vía aérea artificial, generanun importante riesgo de infección. Ante la au-sencia de estudios definitivos sobre los inter-valos de cambio de los equipos la guía de laAmerican Association for Respiratory Care(AARC) recomienda establecer la frecuenciade cambio de los equipos de acuerdo con losresultados obtenidos por el comité de infeccio-nes en cada institución. En forma general, serecomienda hacerlo cada 2-3 días.

LECTURAS RECOMENDADAS

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