OxigenoterapiaOxigenoterapia y gases clnicos Cmo evitar que se acabe el oxgeno durante el transporte de pacientes crticos? Situacin a la que uno se ve enfrentado en pacientes oxigenodependientes. Al querer movilizarlo, y tratar de que camine. Necesito oxigeno porttil, pero hay que saber si ser suficiente. Se puede aumentar el rendimiento de los sistemas de oxigenoterapia? Cmo establecer el nivel de pureza del oxgeno medicinal? Todos los sistemas son iguales, hay que saber evaluar al paciente con oxigenoterapia, qu manifestaciones clnicas tienen, etc. Cmo evaluar la oxigenoterapia? Caractersticas del Oxgeno Gas ideal (significa que responde a las leyes de los gases): incoloro, incoloro. Densidad: 1,43g/L (intermedia) Punto de condensacin: - 182,9C (estado gaseoso a lquido) Peso atmico: 16 Peso molecular: 32 Dos electrones libre en ltima rbita El oxigeno administrado teraputicamente, se considera como medicamento, por lo tanto tiene que ser preescrito, tener una dosis adecuada, va de administracin y controlar el efecto (evaluar resultado). Gases clnicos tienen colores caractersticos en sus cilindros: - Caf: helio - Negro: nitrgeno - Blanco: oxigeno - Aire: Negro con franja blanca - Azul: oxido nitroso (anestesia) Norteamericanos: color verde para el oxigeno, amarillo para el aire.

Gases Clnicos: Aplicacin Oxgeno: Tratamiento de la hipoxemia (hipoxia hipoxmica). Aire: Combinado con Oxgeno permite obtener concentraciones variables de 21 a 100% de FiO2.

Oxido Ntrico: Vasodilatador pulmonar selectivo, a nivel de la circulacin pulmonar, frente a distrs respiratorio, hay capilares colapsados frente a alvolos bien ventilados (ventilacin espacio muerto). El oxido ntrico produce vasodilatacin de los y se reestablece la relacin ventilacin perfusin. Es un gas que se fabrica pero que el cuerpo lo genera, y ese es el responsable de mantener el tono de los vasos pulmonares y el nivel adecuado de circulacin. Hay marcadores de la inflamacin que hacen que se exhale oxido ntrico. Se administra por va inhalatoria, el gas se inhala y cuando llega a las unidades acinares, difunde y hace vasodilatacin, a los 5 segundos de tener contacto, se entrega de forma continua. Helio/Oxgeno: (heliox: 70/30 80/20) procesos obstructivos de va area central o perifrica para disminuir densidad del gas inspirado y disminuir el flujo turbulento, al estar mas laminar se distribuye mejor hacia la periferia. Disminuye densidad del gas inspirado. Nitrgeno: Se combina con aire para disminuir FiO2 a 18-19% (cardiopatas). El sndrome de norwood es una cardiopata en donde hay insuficiencia mitral, esta no alcanza a evacuar el torrente sanguneo de la aurcula, no se abre ni cierra a tiempo, se acumula sangre, se dilata la aurcula y todas las cmaras del corazn, existe flujo retrogrado que lleva a edema pulmonar, descompensacin del pte, etc. La solucin es quirrgica, pero muchas veces estn desnutridos o son muy pequeos, por lo que hay que mantenerlos con vida y en las mejores condiciones hasta que se puedan recuperar. Una forma es bajando la FiO2, lo cual produce que las venas pulmonares hagan vasoconstriccin y as estn evacuando menos sangre a la aurcula y con eso la vlvula funciona un poco mas acorde con el torrente de sangre que recibe. Si reciba 100 ml ahora recibe 60 y alcanza a evacuar la cantidad d sangre. Formas moleculares Slido: molculas ordenadas, partculas a baja temperatura, no genera mayor presin ni mayor energa de expansin. Al generar aumento de temperatura aumenta la energa cintica, hay un choque y se produce una expansin. Al expandirse no hay forma determinada, y se convierte en liquido, ocupa mas espacio y hace ms presin. Lquido: si se aplica ms calor pasa a gas y aumenta la expansin y ocupan mas area, y hacen ms presin. Gaseoso

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El oxigeno se almacena en lquido y despus de vuelve en gas, as se almacena ocupando menor espacio. Se almacenan en tanques, y en sus paredes sale la temperatura la que est el oxigeno (-183). Al lado del cilindro (tanque criognico) hay placas metlicas, dos blancas y dos plomas. Las blancas tienen hielo en su superficie.

Oxgeno Lquido, caractersticas Se almacena a temperatura de 183 C Se obtiene por destilacin fraccionada (mxima pureza): su produccin se hace por proceso industrial que toma un volumen de aire ambiente, y lo somete a una purificacin (filtros), lo seca y luego le hacen comprensiones y descompresiones, con lo que se pretende producir una destilacin de los gases asociados al aire, entonces como los gases tienen diferentes puntos de condensacin, yo comprimo un gas, lo voy a disminuir en volumen pero aumentar su temperatura, si lo expando sbitamente baja la temperatura y logro la condensacin de ciertos gases, el ultimo gas que queda es el oxigeno. El oxigen lquido esta 99,9% de purificacin. Al aumentar la temperatura de salida se controla la presin de salida (Ley de Boyle): al aumentar la temperatura aumenta la presin, y se tiene la ventaja de que al trabajar con oxigeno liquido se controla la presin de salida, la cual se mide en PSIG (libras por pulgada al cuadrado), 50 libras por pulgada al cuadrado es la presin segura para trabajar. (Equivalen a 3500 cm H2O. Un volumen lquido pequeo permite almacenar grandes volmenes gaseosos (se expande 862 veces): si tenemos por ej. Un litro de 02 liquido tendremos 862 litros de oxigeno gaseoso. El oxigeno lquido permite almacenar grandes volmenes de oxgeno. Tanque Criognico: Paredes que aslan temperatura (calor) Tiene en el interior un tubo capilar. Por capilaridad el lquido asciende, y al pasar por los vaporizadores aumenta la temperatura y as se va gasificando. Las placas al enfriarse, el aire que pasa por afuera (con vapor de agua), este vapor se congela, por eso se ven blancas las placas.

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El oxigeno liquido tambin se usa a domicilio (Tanque criognico estacionario), son de menor tamao y permite al paciente tener un mes de oxigeno almacenado en un estanque que almacena 50 litros. Al multiplicarlo por 862 tenemos la cantidad de oxigeno disponible.

Existe tambin la mochila criognica, si es que necesita salir, de aprox. 1,2 litros, al multiplicarlo por 862, dispone de muchos litros de oxigeno gaseoso. Ej. Paciente EPOC al cual se le da oxigeno, se ingresa al programa de oxigenoterapia ambulatoria y se le pide al kinesilogo un anlisis de costo: litros que necesita, costos, etc. Redes de Gases Tubera de dimetro decreciente: presin estable en todos lados del hospital Llaves de corte sectoriales: si existiese una nica tubera que alimente a todos, en el caso de un incendio o terremoto y se cae la pared, se necesita la posibilidad de cortar por sectores. Manmetros de presin de lnea Sistemas de alarma al bajar la presin. Aire comprimido, caractersticas Compresores que se usan tienen las siguientes caractersticas: Libre de partculas: filtros que purifican aire para hacer partculas respirables (rango teraputico 3 6 micras) Seco. Compresores lubricados con grafito. Deben poseer sistemas de filtro HEPA (High Efficacy Purity Air). Deben contar con sistema secador. Caractersticas del cilindro El oxgeno se encuentra a 200 bar de presin (1200 PSIG). Existen diferentes tamaos de cilindros (10, 4 y 0,7m3). Requiere: Regulador de presin c/flujmetro y humidificador Estn hechos de material resistente: aluminio con otras aleaciones que les dan firmeza y un peso no tan elevado). Son de diferentes tamaos y requieren un regulador. Los diferentes tamaos tienen menor capacidad. Mientras ms grande mayor capacidad. (Diago 14 oxigenoterapia) Estos cilindros son peligrosos, ya que si por ejemplo est sin el regulador, cargado a gran presin, y se cae, se abre la vlvula y se libera toda la presin sin que el regulador controle. El baln cae y da vueltas. Tambin puede producirse una fractura a nivel del cuello del cilindro, como una fatiga material, y as la vlvula que va atornillada estalla. Cilindros para gases clnicos Construidos en acero especial (AAAAA), o aleaciones de aluminio

Paredes resistentes a altas presiones. Presin de llenado: 2000 PSIG Diferentes tamaos: E-F-H Pruebas hidrulicas peridicas: la compaa tiene que llevarse el cilindro y chequearlo. Reguladores para cilindros: Disminuye la presin del cilindro De una o dos etapas. Manmetro 1: Indica presin de trabajo. Manmetro 2: indica presin o flujo de salida. Regulador ajustado a 50 PSIG. Cierre en sentido antihorario.

Los reguladores estn calibrados segn el gas que corresponda. El oxgeno tiene una tuerca especfica, y tiene un reductor de presin que controla presin de salida del gas hacia el paciente, tiene un reloj que marca la presin actual y que va bajando a medida de que el oxigeno se va consumiendo, y este reloj lo usaremos para estimar la cantidad de O2 disponible en el cilindro y as calculamos la cantidad minuto disponible, el flujmetro y el dosificador de oxigeno es el dispositivo que permite cuantificar la cantidad de oxigeno que se est recibiendo.

Flujmetro Existe de columna transparente (Thorpe) y de reloj (Bourdon) (un 2do reloj, que expresa litros por minuto) De Columna: Compensados por presin: dan lecturas exactas y precisas a pesar de que se les aplique una resistencia a la salida del gas. (Bolita se mantiene estacionaria a la resistencia) No compensados por presin: al aplicarle una resistencia a la salida, van a tener una lectura que flucta (la bolita no se mantiene estacionaria, sino que se mueve) Duracin de un cilindro Duracin en minutos = presin de trabajo (PSIG) x factor / flujo (lmp) Presin de trabajo: numero que se lee en el manmetro (debe estar expresado en PSIG) Factor: especifico para cada cilindro, en el caso de los grandes (Baln H) se usa 4,54 y en los ms pequeos (Baln E) se usa el factor 0,83. Flujo: flujo que le estoy dando al paciente.

Pregunta: de cuntos minutos de oxgeno dispongo? Cilindro tamao E (factor 0,83) Carga del cilindro: 900 PSIG Flujo a utilizar: 1,5 lpm 900 x 0,83 / 1,5 = 498 min. = 8.3 hrs. Oxigenoterapia y gases clnicos Cmo evitar que se acabe el oxgeno durante el transporte de pacientes crticos? Se puede aumentar el rendimiento de los sistemas de oxigenoterapia? Cmo establecer el nivel de pureza del oxgeno medicinal? Objetivos de la oxigenoterapia Tratamiento de la hipoxemia Disminucin del trabajo miocrdico: paciente infartado o tema cardaco, porque ayuda a disminuir el trabajo del miocardio al tener ms oxgeno. Tratamiento de neumotrax: aire en el espacio pleural, hay una positivizacin de la cavidad pleural (normalmente 0 y -1 mm H2O). Los neumotrax se pueden producir desde dentro del pulmn hacia cavidad pleural o de afuera del trax a la cavidad pleural. Se acumula el aire y comprime el pulmn, lo que puede producir efectos moderados (puntada tope inspiratorio, disnea, angustia, etc.), si se acumula mucho aire, desplaza el mediastino con un colapso pulmonar, una compresin cardiaca (neumotrax a tensin). No se puede auscultar en el hemitorax que se produjo. El tratamiento es la instalacin de un drenaje pleural, en donde se coloca una tubera que drena el aire a una trampa de aire, burbujea y el sello de agua no permite que se devuelva el aire. Si el neumotrax es laminar, no es necesario instalar un drenaje pleural, sino que se trata con oxigeno a concentraciones adecuadas a travs de un dispositivo llamado mascarilla con reservorio que concentra mucho oxigeno. El paciente al recibir altas concentraciones, el oxigeno llega a la zona y difunde al espacio pleural y desplaza el aire del espacio pleural hacia el intersticio. Oxigenoterapia - Volumen minuto: corresponde a la demanda ventilatoria. - Demanda Ventilatoria: cantidad de gas que un individuo necesita para sostener la ventilacin en un minuto, es decir, es su volumen minuto. Por lo tanto: Sistemas de bajo dbito: son aquellos que generan un flujo inferior al volumen minuto del paciente, es decir, no satisfacen las demandas

ventilatorias del paciente. El oxgeno se mezcla con el aire. Ej. Naricera con 1 litro (+4 litros de aire), y se estima que recibe un 30% de FiO2, el patrn ventilatorio cuando lo empecemos a activar va a cambiar, aumenta su frecuencia respiratoria, volumen corriente y volumen minuto. Si moviliza 5 litros en reposo, en actividad podra movilizar 7 litros por minuto, se mejora la ventilacin del paciente, pero si tengo un 30% de FiO2 (combinando bigotera con aire ambiental), la FiO2 disminuye, mejoramos ventilacin pero concentracin de O2 baja (se diluye el oxigeno), por lo que los sistemas de bajo flujo generan concentraciones variables que dependen de frecuencia respiratoria, etc. Tienen una FiO2 inconstante, se puede estimar pero no es medible. Sistemas de alto dbito: Satisfacen las demandas ventilatorias del paciente, es decir, generan un flujo mayor al del volumen minuto del paciente. Todo lo que respira vienen del dispositivo de oxigenoterapia. Si tiene 5 litros, el equipo aporta ms de 5 litros. Se siente, se pare, se duerma, hiperventile, etc., igual tendr la misma cantidad de FiO2.8 Oxigenoterapia: Bigotera Sistema de bajo flujo Flujo de operacin mximo: 5 lt/min. Tolerancia relativa. Usa humidificador de burbuja. FiO2 entre 25 y 40%. FiO2 depende de: volumen corriente, frecuencia y flujo inspiratorio.

Uno debe fijarse ms que nada en los signos clnicos que tiene el paciente para as establecer la FiO2. Caractersticas: - FiO2 bajas y variables - Bien tolerado - Posible la alimentacin del paciente - Se usan en pacientes cardipatas con IAM En un recin nacido los flujmetros son especiales, de menos de 1 litro. Los prematuros desarrollan displasia bronco pulmonar y necesitan oxigeno por mucho tiempo. Hay pacientes peditricos que hacen enfermedades infeccionas como adenovirus y micoplasma, y tienen que irse a la casa con oxigeno. Tanques criognicos porttiles: Livianos Gran autonoma Seguros Alta pureza

Se utilizan generalmente con bigotera.

Concentrador de O2: elctrico, captura aire del ambiente y lo pasan por un tamizaje con un material llamado zeolita (mineral), que reacciona con el aire y retiene le nitrgeno, por lo tanto queda oxigeno y gases remanentes, no queda 100% de oxigeno (94,3, 95% de pureza). Oxigenoterapia: Mascarilla Simple Dejan pasar oxigeno, no necesita una medicin fidedigna, por ej. Paciente que sale del pabelln, se le coloca por un tiempo limitado, las ambulancias tambin, traslado dentro del hospital, etc. Sistema de bajo flujo. (3 a 5 litros por minuto, en nios pequeos quizs si est a alto flujo podra ser de alto flujo) Concentraciones intermedias (40-60%) FiO2 difcil de determinar. Buena tolerancia. Uso en pacientes estables Oxigenoterapia: Mascarilla Venturi Son mascarillas que usan un mecanismo de inyeccin que produce presin negativa y as aspira aire por unas ventanillas que se abren o se cierran para dejar entrar ms o menos. Hay diferentes mascarillas, con diferentes casquetes que tienen distintas FiO2. Si hay una mayor fio2 al 100%, voy a tener slo oxigeno y nada de aire, pero si es un 60% de Fio2, por cada litro de 02 voy a tener que entregar o aspirar un litro de aire. Si el paciente requiere un 40%, la relacin es de 1:3, por cada litro de O2 lo combino con 3 litros de aire, es decir, si uso 6 litros de oxigeno, necesitara 18 litros de aire, entonces recibira 24 litros de O2. Ejemplo: Mdico indica 40% de oxgeno, nos acordamos que la relacin es de 1:3, mezclo 1 litro del oxigeno y 3 del aire, los mezclo y s que le entregare un 40% de oxigeno. El flujo que recibe el paciente es la suma de los litros, 3+1 = 4. Relaciones Proporcionales Aire / Oxigeno Para producir estas concentraciones de =2 hay tres elementos que participan de esta relacin: - Flujo de oxigeno que se programa en el flujmetro: posicin de la bolita - Tamao del inyector: inyector ms pequeo, hay ms presin por lo tanto la presin de aspiracin aumenta, se aspira ms aire y la FiO2 es ms baja (se diluye el aire). - Tamao de las ventanas: se abren o cierran segn FiO2 que se quiera lograr permitiendo ms o menos entrada de aire.

Si yo tengo un paciente que requiere 24% de O2, la mascarilla me indica que tengo que programar en el flujmetro a 3 litros de oxigeno, y cuando hago esa operacin, por el inyector pasa una cantidad de gas que aumenta la presin y aspira ms aire, con tres litros por minuto tenemos como flujo total 79 litros, porque la relacin es que por cada litro de O2 que se programa, el equipo aspira 25,3 litros de aire por las ventanas. El flujo total que recibe el paciente no es solo el que se programa en el flujmetro sino que hay una relacin proporcional que depende de la concentracin de oxigeno. Se puede estimar la cantidad de FiO2 segn color de la piel, frecuencia respiratoria, gases en sangre o saturacin. En el otro extremo de la tabla, si quiero 50% de O2, la relacin es de 1,7 : 1, tengo que usar 15 lpm de oxigeno y eso me dar 41 lpm de flujo total. Esto es superior al volumen minuto de cualquier ser humano. Oxigenoterapia: mascarilla tipo venturi Sistema de alto flujo: siempre recibir el total de oxigeno que necesita, independiente de lo que se le haga. FiO2 precisa en rango variable. FiO2 mxima: 50-60%. Buena tolerancia. Oxigenoterapia en neonatologa: Hood El dispositivo que se utiliza se llama HOOD, cilindro de acrlico en donde se introduce la cabeza del paciente, el cual recibe un flujo de al menos 5 lpm. El oxmetro de lnea mide el 50% se FiO2 que se le daba la paciente.

Oxigenoterapia: Mascarilla con Reservorio Sistema de bajo flujo: el flujo q se administra es el mismo que recibe el paciente, la idea es dar FiO2 altas. FiO2: 60-90%. Sistema de reinhalacin determinado por vlvulas. El reservorio se llena de O2 y al inspirar, el oxigeno pasa del reservorio al paciente. Cuando espira, el aire sale por las vlvulas, no hay mezcla de gases. Es sin reinhalacin. Si saco la vlvula entre mascarilla y reservorio, se combinan los gases y no hay oxigeno al 100%. Evaluacin de la oxigenoterapia: a. Clnica: observando. b. Instrumental: oxmetro de pulso. Evaluacin clnica de la oxigenoterapia Color de la piel: cianosis, o plido. Sudoracin: signo clnico hipoxemia. Temperatura cutnea: temperatura muy fra, vasoconstriccin arterial perifrica, o un shock hipovolmico. Perfusin capilar perifrica: rosadas las manos del paciente FC FR: aumento, disnea, aleteo nasal. PA Analizadores de oxgeno Equipos con celdas electroqumicas que pueden evaluar la concentracin de oxgeno ambiental, en el interior de circuitos de VM u oxigenoterapia. Aparatos que miden la concentracin de oxigeno, porcentaje entre 21 y 100%, se llaman oxmetros de lnea o ambientales, y funcionan en base a un dispositivo llamado electrodo de Clark, el cual establece una relacin entre un ctodo y nodo: a ms oxigeno, hay ms corriente elctrica. Los electrodos de Clark miden FiO2 ambiente y tambin miden gases en sangre arterial. Hay oximetra de pulso simple, que mide la saturacin de O2, y la continua que se usa para pacientes usuarios de O2 en forma ambulatoria, es una forma de determinar si necesitan O2 o si se puede descontinuar, se le mide durante la noche y se registra. Existe el Oximonitor transcutneo: se usa en RN y se mide a travs de la piel P=2 y Pco2 a travs d la piel Oximetra de pulso

Usa dos principios de funcionamiento, uno mide el color de la sangre capilar, mientras ms roja, el aparato indica ms saturacin y adems tiene un ndice de pulsatividad (pulsacin capilar). Espectrofotometra: mide el porcentaje de hemoglobina oxigenada en la sangre. Fotopletismografa: Es utilizada para diferenciar sangre arterial y venosa. Limitaciones tcnicas de los oxmetros Artefacto por movimiento: puede interferir el movimiento del aparato. Carboxihemoglobina: alteraciones de la curva de disociacin de hemoglobina, aumento de Co2. Metahemoglobina: intoxicacin por dixido de carbono Medios de contraste (Rx) Barniz de uas Bilirrubina srica elevada Baja perfusin Presin venosa aumentada Anemia Luz ambiente: cuando son focos muy grandes, por ej. Recin nacido en fototerapia.

TcPO2 Medicin de la presin: presin parcial de O2 y CO2 parcial de O2 transcutneo Uso de electrodo de Clarke /Severinghaus Procedimiento de calibracin y preparacin Puede causar quemaduras

Foto: Lecho capilar que frente al calentamiento a travs del censor, facilita la perfusin capilar que permite la difusin de O2 que la capta el capilar. Saturometra Procedimiento simple, no invasivo, barato Mide % saturacin de oxgeno de hemoglobina en sangre Relacin entre oxihemoglobina y hemoglobina total No mide PaO2, PCO2, ni pH Fiabilidad de 2 dgitos promedio entre 80 a 100% de SpO2 Hoy por hoy 5 signo vital No es efectivo con pobre perfusin

Foto: Curva de disociacin de hemoglobina, a cada valor de presin de oxigeno le corresponde una saturacin especifica. Al tener una presin de 45 mmHg y saturacin de 83%, si aumento el O2 hay presin de 60 mmHg con saturacin de 93%, y as, hasta que sobre cierto valor de saturacin, pierdo el valor equivalente de oxigeno, es decir, puedo tener exceso de O2 pero seguir saturando lo mismo. Por eso es mejor mantener en 94 95% la saturacin ya que puedo estar dando ms oxgeno del que necesita. Artefactos Movimiento Hemoglobinas disfuncionales Pigmentacin Luz ambiental Existen programas de oxigenoterapia en paciente crnicos, lo importante que hay que saber es que existen programas de administracin de O2 para pacientes en domicilio, en donde entregan cilindros para pacientes de bajo consumo (RN con displasia broncopulmonar), concentrador, u oxigeno lquido. Lo que hay que saber es el grado de pureza de cada sistema, el uso (normas de seguridad) de los cilindros, el clculo de duracin de los cilindros, y los sistemas de administracin.

(No pas desde diapo 60 en adelante, hizo solo prctico)