OSTOMA Es el trmino con el que se designa la intervencin quirrgica cuyo objetivo es crear una comunicacin artificial entre dos rganos o, entre una vscera y la pared abdominal, para abocar al exterior los productos de desecho del organismo. La nueva abertura que se crea en la ostoma recibe el nombre de estoma (procede del griego y significa boca, abertura).1. CONCEPTOS GENERALES: Clasificacin de las ostomas segn su funcin: Estomas de nutricin: Son una va abierta de alimentacin cuando hay alguna causa que altera el normal funcionamiento del tracto digestivo. Pueden ser realizados a distintos niveles por medio de sondas o catteres: Esofagostoma Faringostoma Gastrostoma YeyunostomaEstomas de drenaje: Son fstulas y recibe esta denominacin el trayecto cuyas paredes estn formadas generalmente, por tejido de granulacin y que comunica dos superficies revestidas de epitelio. Segn el tipo de comunicacin se denominan: internas, cuando comunican dos estructuras huecas y externas, cuando la comunicacin es entre una vscera y la piel. Por su localizacin pueden ser: duodenales, biliares, pancreticas y esofgicas.Estomas de eliminacin: Es la exteriorizacin del intestino a travs de la pared abdominal, con el objeto de crear una salida artificial para excrecin de las heces.. Dependiendo de los rganos implicados, se clasifican: Ostomas de derivacin intestinal (colostoma, ileostoma) Ostomas de derivacin urinaria (urostoma)2. OSTOMIAS INTESTINALES DE ELIMINACIN:

2.1. Colostoma:Es la exteriorizacin del colon a travs de la pared abdominal, mediante intervencin quirrgica, suturando la piel, con el fin de crear una salida artificial para el contenido fecal. Se clasifican:

2.1.1. Colostomas definitivas o permanentes:Cuando el trnsito intestinal no se puede restablecer con posterioridad ya que el segmento distal del colon ha sido extirpado. Las causas ms frecuentes son carcinoma de recto y ano, traumatismos ano-rectales, causas congnitas, prolapso rectal, enfermedades neurolgicas y lesiones inflamatorias.Situacin:Se realizan en el colon izquierdo, bien sigmoideo o descendente. Se exterioriza a la piel a nivel de la parte izquierda del abdomen.Morfologa:La forma ideal de estos estomas es circular para que puedan adaptarse las bolsas colectoras. El dimetro aproximado es de 2.5 cm. Son planos o con relieve mnimo sobre la piel. La coloracin es rosada como corresponde a la mucosa del colon. Durante la primera semana, las colostomas presentan una coloracin rojiza y aspecto edematoso que ir desapareciendo progresivamente.Fisiologa:A partir del 2 al 4 da del post-operatorio, el paciente comienza a expulsar gases y heces liquidas, en pequeas cantidades y de forma continuada; en das sucesivos pasan a ser de pastosas a slidas. El nmero de deposiciones diarias es variable y relacionado con la ingesta. Los gases son producidos por la accin de las bacterias sobre los alimentos. El volumen vara con el tipo de alimentos ingeridos.2.1.2. Colostomas temporales:Se realizan para resolver la fase aguda de algunas enfermedades en ciruga de urgencia, para evitar la aparicin de complicaciones en caso de que las suturas fracasen tras algunos tipos de intervenciones quirrgicas. Una vez resuelto el problema por el que se realizan, se procede a cerrarlas volviendo a establecer el trnsito intestinal normal. Las causas ms frecuentes son oclusin intestinal por neoplasias, peritontis generalizada (proteccin de anastomosis), enfermedad diverticular, vlvulos de colon, traumatismos de colon, fstulas recto-vaginales o recto-vesicales y malformaciones congnitas.Localizacin:Se pueden localizar en cualquier parte del colon, ms frecuente en transverso o sigmoideo. La eleccin es debida a la movilidad del colon en estas zonas, permitiendo ser exteriorizado sin realizar maniobra alguna de diseccin.Tipos:Existen varios tipos de colostomas temporales dependiendo de su localizacin y tipo de intervencin quirrgica realizados: Colostoma en asa:Se exterioriza un segmento mvil del colon y se mantiene en el exterior mediante una varilla o tutor. Quedan dos aberturas exteriorizadas, en el extremo proximal el estoma y en el distal la fstula mucosa. Hartmann:Se realiza en situaciones en las que se considera necesario resecar una parte del colon (descendente o sigma) y no practicar la anastomosis en la misma intervencin. El colon proximal se aboca al exterior como una colostoma sigmoidea y el distal se cierra suturndolo dentro de la cavidad abdominal. Colostoma doble:El colon es seccionado y los dos extremos se fijan a piel, juntos o dejando un puente cutneo entre ellos. Devine:Se exteriorizan los dos extremos del colon de forma separada, formando dos estomas diferentes, uno elimina heces y el otro recibe el nombre de fstula mucosa. Paul Mikuliez (can de escopeta):Se realiza despus de resecar un segmento del colon, uniendo los dos cabos entre s a nivel de la cara posterior, quedando un estoma funcionante y una fstula mucosa. Cecostoma:En ella se extrae una parte del ciego o bien, se coloca una sonda para descomprimir.

Fisiologa: El tipo de efluyente depende de la localizacin de estas colostomas en el colon: Cecostomas, en ciego, heces lquidas muy irritantes.Colostoma ascendente, en colon ascendente, heces semilquidas irritantes. Colostoma transversa, en colon transverso, heces semilquidas poco irritantes. Colostoma descendente, en colon descendente, heces slidas, formadas no irritantes. Colostoma sigmoide, en colon sigmoide, heces firmes slidas, no irritantes. En cuanto al comportamiento, va en dependencia del tipo de intervencin quirrgica: programada o de urgencia. En las programadas, debido a la preparacin del colon, es similar a las definitivas. En urgencias, sin preparacin preoperatoria, la salida de heces se produce a partir del 1 o 2 da, siendo lquidas y en caso de oclusin intestinal, muy abundantes. Debido a la frecuencia de las deposiciones y caractersticas de las mismas da lugar a irritaciones de la piel. Hay presencia de moco a travs del extremo ocluido del colon. Puede haber exposiciones anales en colostomas realizadas de urgencias, saliendo contenido fecal por ano y ocasionalmente pequeas cantidades de moco.

2.2. Ileostoma:Es el abocamiento del intestino delgado a nivel del ileon a la pared abdominal. Se localiza en la parte inferior derecha del abdomen. Las causas ms frecuentes son coltis ulcerosa, poliposis clica familiar, enfermedad de Crohn, sepsis abdominales, cncer mltiple colo-rectal, enterocolitis y amebiasis fulminante.Morfologa:La forma de la ileostoma es prominente, debiendo salir entre 2.5 y 4 cms del plano de la pared abdominal. La protusin es importante para evitar cualquier retraccin posterior y para facilitar el drenado intestinal a la bolsa colectora en prevencin de irritaciones en la piel periostomal.Fisiologa:El volmen diario de heces est en relacin con los alimentos ingeridos (500-800 cc). La consistencia de las heces es lquida pasando a ser semilquida en das posteriores a la intervencin. Hay poca cantidad de gases. A travs del dbito de las ileostomas el organismo elimina gran cantidad de enzimas y electrolitos, debido a la disminucin de la absorcin del tracto digestivo y con un pH alcalino muy corrosivo.Tipos:Ileostoma terminal: Se aboca al exterior la parte final del asa distal del ileon a nivel de la reseccin. Ileostoma en asa: Abocacin al exterior del asa proximal con un estoma protuyente y un estoma plano, que es la fstula mucosa.Ileostoma continente: Se confecciona un reservorio que permite el almacenamiento de las heces, siendo necesario el vaciado del reservorio mediante la introduccin de una sonda varias veces al da.

Colostoma de aspecto normal

Ileostoma de aspecto normal3. COMPLICACIONES DE LOS ESTOMAS:

3.1. Complicaciones Inmediatas:Necrosis:Aparece cuando se produce una obstruccin del flujo sanguneo al colon con el que se realiza el estoma. Aparece dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio. La mucosa presenta coloracin rojo oscura, llegando a un color negro. Aparece con mayor frecuencia en colostomas. El tratamiento es quirrgico, si afecta a todo el colon extraperitoneal o en profundidad. Controlar el color de la mucosa Colocar dispositivos trasparentesInfeccin y separacin mucocutnea:La dehiscencia de la sutura mucocutnea puede producirse por causas generales o por infeccin periostomal. Puede darse tanto en ileostomas como en colostomas, durante la primera semana del postoperatorio Curas locales Sistemas colectores de dos piezas Tratamiento quirrgicoHundimiento:Se produce cuando hay un deslizamiento del intestino hacia el interior de la cavidad abdominal. Es debido a una tensin excesiva a nivel de la unin mucocutnea, provocando una movilizacin intestinal inadecuada ms frecuente en personas obesas. Con mayor incidencia en colostomas transversas en asa. Tratamiento conservador Adecuacin de los dispositivos Tratamiento quirrgicoHemorragia:Es ms frecuente en las primeras horas del postoperatorio. Es debido al sangrado de algn vaso subcutneo o submucoso a nivel de la sutura del colon a la pared abdominal por maniobras quirrgicas o por roce de los dispositivos. Aplicar gasa con adrenalina Adecuar los dispositivos al dimetro del estoma Sutura del vaso sangrante

Edema:Puede surgir en el postoperatorio inmediato y tambin a largo plazo. El estoma presenta dimensiones mayores y aspecto plido. Si el edema es importante puede ocasionar un alto grado de disfuncin. Controlar el color y el aspecto de la mucosa del estoma Adecuar los dispositivos

3.2. Complicaciones tardas:

Estenosis:Se produce por estrechamiento en el orificio del estoma debido a necrosis, infeccin, retraccin, tcnica quirrgica defectuosa o recidivas de la enfermedad. Control de la estenosis mediante dilataciones manuales Orientaciones dietticas, evitar estreimiento Valorar tratamiento quirrgicoHernia:Es debida al fallo o defecto de la pared abdominal por el que protuyen las asas intestinales recubiertas de peritoneo. Es una complicacin muy frecuente. Suele aparecer en los dos primeros aos. Valorar signos de oclusin intestinal Adecuacin de las bolsas colectoras Evitar esfuerzos fsicos Evitar aumento de peso Valoracin quirrgica

EventracinProlapso:Es la excesiva protusin sobre el plano cutneo del abdomen. Puede ser debido a factores que aumentan la presin intraabdominal. Aparece de forma brusca o progresiva. Valoracin de la permeabilidad del estoma Valoracin del color de la mucosa prolapsada Reduccin manual por parte del profesional experto Correcta adaptacin de la bolsa correctora Valorar intervencin quirrgicaRetraccin:Se produce por el hundimiento del estoma. Puede acompaarse de estenosis en la boca ostomtica. Las causas pueden ser debidas al aumento de peso o a una isquemia en la mucosa. Recomendacin de hbitos dietticos Prevencin de irritaciones cutneas Correcta adaptacin de la bolsa colectoraFstulas:Las fstulas enterocutneas localizadas en la zona periostomal suelen ser debidas a la tcnica quirrgica, cuidados posteriores del estoma, o recidiva de la enfermedad causal. Extremar el cuidado local de la zona fistulosa y del estoma Proteccin de la piel periostomal Adecuacin de las bolsas colectorasAbscesos:Poco frecuentes y de causa desconocida. Drenado del absceso Curas locales, proteccin cutnea

Sinus por material de sutura:Se produce cuando hay contaminacin del material de sutura o aparece una intolerancia por parte del paciente hacia el mismo y actuando como cuerpo extrao. Es recomendable la utilizacin de sistemas colectores de dos piezasUlceras:Debidas a cuidados inadecuados del estoma, infecciones cutneas, recidivas de enfermedades. Realizar curas locales para prevenir la irritacin cutneaGranulomas:Suelen ser debidos a material de sutura, traumatismo continuado de la piel o de la mucosa, o recidivas de la enfermedad inicial. Cauterizacin con nitrato de plataIrritacin cutnea:Es una de las complicaciones ms frecuentes que aparece en la piel periostomal. Observamos signos de enrojecimiento y escoriaciones de la piel, que puede dar lugar a ulceraciones y posteriormente necrosis. Proteccin de la integridad cutnea Evitar la humedad y las irritaciones qumicas Ajustar el tamao del dispositivo al estoma Realizar una correcta higiene Prevenir las irritaciones fsicas y reacciones alergicasMalposicin:Es debida a una eleccin inadecuada del orificio del estoma. Debido a los problemas que origina, en ocasiones es necesaria la reintervencin para situar el estoma en una localizacin adecuada.Obstruccin intestinal:Se produce por adherencias postoperatorias, fecalomas o causas intraabdominales.Lesiones accidentales de los estomas:Pueden producirse durante la practica de radiologa, colonoscopias o irrigacin. Son poco frecuentes.

Dehiscencia de sutura

Reaccin al material de sutura

Prolapso con ulceracin del estoma

Estenosis del estoma

Hundimiento o retraccin del estoma4. LOCALIZACIN DEL ESTOMA: La eleccin de dnde deber ubicarse el estoma es de gran importancia a la hora de planificar el tratamiento quirrgico del paciente, ya que de ello depender, en muchas ocasiones, la prevencin de complicaciones posteriores y que la adaptacin de los dispositivos sea la adecuada, mejorando as la calidad de vida del paciente ostomizado. Debe realizarse en el periodo preoperatorio.

Para una correcta localizacin del estoma tendremos en cuenta: Datos personales Valoracin fsica (morfologa abdominal, agudeza visual, destreza manual, etc.). Hbitos personales Datos familiares, sociales y laborales, etc.Zonas a evitar: Depresin umbilical. Prominencias seas. Lnea de la cintura y pliegues cutneos abdominales. Orificios de drenaje. Mrgenes costales. Evitar zonas afectadas por procesos crnicos de la piel. Cicatrices antiguas. Protuberancias grasas. Zona suprapbica y flexura de la ingle.Criterios generales: Facilitaremos que el paciente pueda ver su estoma para realizar su autocuidado. Elegir una zona periostomal con una superficie amplia y lisa para facilitar la fijacin de los dispositivos colectores. La localizacin del futuro estoma depender del segmento intestinal afecto y presentar un lugar diferente en el abdomen:1. Ileostoma: Cuadrante inferior derecho2. Colostoma transversa: Cuadrante superior derecho o izquierdo3. Colostoma sigmoidea: Cuadrante inferior izquierdo Una vez localizado el punto ideal colocaremos una bolsa colectora al paciente y le indicaremos distintas actividades y posiciones para poder modificar la ubicacin si fuese necesario.5. DISPOSITIVOS PARA EL CUIDADO DE LOS ESTOMAS: Los sistemas colectores se utilizan para que la recogida de heces u orina sea de forma cmoda y eficaz.Caractersticas: Adaptacin adecuada al tamao del estoma (utilizacin de guas milimetradas para la medicin del estoma). Adecuada proteccin de la piel periostomal para prevenir la irritacin de la piel y evitar fugas del exudado. Manejabilidad de fcil aplicacin para las personas ostomizadas. Seguridad en la sujecin para facilitar las actividades y la independencia del ostomizado. Eficaz en la recogida de heces, orina o gases.Tipos de sistemas colectores: Sistema de una sola pieza, en el que la parte adhesiva y la bolsa colectora forman una unidad. El adhesivo se pega directamente a la piel periostomal. Sistema doble, en el que la parte adhesiva y la bolsa colectora son independientes. La placa adhesiva se pega a la piel y tiene un aro de conexin para acoplar la bolsa colectora.

El adhesivo periostomal est realizado en material hipoalergnico, utilizando para su fabricacin resinas sintticas o resinas naturales. Las bolsas colectoras se fabrican con material plstico y estn revestidas con material poroso por el lado que est en contacto con la piel. Pueden ser opacas y trasparentes; hay distintos tamaos: grande, mediano y pequeo. Segn el mtodo de vaciado podemos encontrar bolsas cerradas con filtro y bolsas abiertas con filtro. Las bolsas cerradas para cuando las deposiciones son semislidas o formadas y se aconsejan en colostomas trasversas y de colon descendente. El sistema puede ser doble o de una pieza. Las bolsas abiertas se aconsejan cuando la descarga fecal es lquida o semilquida. El sistema de cierre es manual con una pinza. Se recomiendan en ileostomas y colostomas de colon derecho. Tambin pueden ser de sistema doble o de una pieza.Criterios de eleccin: Tipo de ostoma y tcnica quirrgica. Localizacin del estoma en la superficie abdominal. Integridad de la piel periostomal. Nmero de cambios de dispositivo que precisa durante el da. Caractersticas personales del ostomizado: Agudeza visual Destreza manual Movilidad corporal Actividad laboral, social o de ocioAccesorios y protectores cutneos: Cinturones Pinzas Lociones limpiadoras Desodorantes Pasta niveladora Cremas barrera Placas autoadhesivasSistemas continentes: Son dispositivos que se utilizan para conseguir continencia y poder controlar el momento de evacuacin del contenido intestinal. Obturador. Irrigacin.6. CUIDADOS DE LA PIEL: Para garantizar el buen funcionamiento del dispositivo utilizado es fundamental proteger la piel del abdomen. La irritacin de la piel que rodea el estoma es uno de los problemas ms frecuentes. Las causas son: Irritacin qumica: por fugas del contenido fecal en dispositivos mal ajustados, estomas mal situados o estomas complicados. Irritacin mecnica: originada por arrancamiento brusco del dispositivo, por cambios frecuentes o por utilizacin de sustancias irritantes. Alergia a los componentes de los dispositivos o al material adhesivo. Enfermedades cutneas preexistentes. Componentes de la dieta. Frmacos. Cambios fisiolgicos en la permeabilidad cutnea. Humedad. Radioterapia. Cuidados: Lavado de la piel con agua, jabn neutro, esponja suave. Secado suave con toalla o pauelos de papel. Cortar el vello con tijera, no rasurar. En caso de irregularidades de la piel (cicatrices, pliegues o si el estoma tiene forma desigual) rellenar con polvos, pastas adhesivas, pastas de relleno o placas autoadhesivas. Medir el dimetro del estoma para adaptar el dispositivo. Mantener la piel periostomal siempre limpia y seca. Despegar el dispositivo con precaucin, empezando por el borde superior y sujetando con la mano la piel del abdomen. Cambiar el dispositivo cuando existan signos de fugas. Utilizar dispositivos adecuados a cada tipo de piel.7. INDICACIONES SOBRE LA DIETA: La alimentacin es un factor fundamental para el correcto funcionamiento del organismo. El ser portador de una ostoma no significa hacer dietas especiales, lo que s es aconsejable una dieta equilibrada. Durante las primeras semanas despus de la intervencin se recomiendan alimentos pobres en residuos para descansar el intestino y que las deposiciones sean ms lquidas. En el perodo de convalecencia se incorporarn progresivamente nuevos alimentos. Si el paciente tiene una ileostoma, las heces sern muy lquidas e irritantes. Sera necesario una dieta pobre en fibra para que el trnsito intestinal sea ms lento y se realice una mejor absorcin del agua y los nutrientes. La dieta debe estar relacionada con la parte del intestino exteriorizado, pues las heces tendrn distinta consistencia y tambin habr diferente absorcin de los nutrientes.Consejos generales: Comer una dieta variada con presencia de todos los alimentos. Hacer comidas con horarios regulares. Incorporar nuevos alimentos de forma lenta. Comer de forma relajada, disfrutando de la comida, masticando despacio. Comer pequeas cantidades fraccionando la dieta. Preparar los alimentos con cocciones sencillas (hervidos, plancha, etc.). Mantener aporte de lquidos adecuado, entre 1.5 y 2 litros da. Dieta equilibrada (fibra, protenas, vitaminas, etc.). Evitar sustancias irritantes, bebidas con gas o edulcorantes. Evitar el aumento excesivo de peso (modificara la forma de la pared abdominal, dificultando la adaptacin y la adherencia de los dispositivos).

7.1. Dieta en las colostomas: En la colostoma descendente o sigmoide las heces sern slidas, por lo que la alimentacin no sufrir ningn cambio, pero s incidiremos en que sea una dieta equilibrada. En las colostomas ascendentes y transversas las heces son ms lquidas con prdidas hdricas y de electrolitos, por lo que aconsejaremos una dieta equilibrada que aporte los nutrientes perdidos.

7.2. Dieta en las ileostomas:Son heces lquidas y continuas muy irritantes. Encontraremos deficiencias importantes como: Prdidas lquidas y electrolticas. Alteracin en la absorcin de nutrientes, vitaminas, minerales, etc. Alteracin en la funcin inmunitaria y endocrina. Dosis insuficiente de protenas y disminucin en el aporte calrico.Para una correcta alimentacin aconsejamos: Aporte de electrolitos y reposicin de las prdidas hdricas. Potenciar el consumo de alimentos como verduras, almendras, legumbres, patatas, frutas, caldos vegetales, licuados, infusiones, zumos, etc. Dieta ligeramente hiperprotica y normocalrica.7.3. Diarreas o heces lquidas: En estos casos es conveniente tomar alimentos astringentes y abundantes lquidos (agua, infusiones, licuados de frutas). Se aconseja: patata, pasta, arroz, pan, zanahorias, yogur, manzana rallada o hervida, pltano, zumo de limn, carne o pescados a la plancha, leche de arroz, membrillo. No se aconseja: leche entera, verduras, frutas crudas y legumbres.7.4 Estreimiento: Es aconsejable tomar alimentos que acten como laxantes naturales: frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, frutos secos (ciruelas, higos, dtiles). Es conveniente tomar mucho lquido: agua, zumo de frutas, caldos e infusiones. Es aconsejable la realizacin de ejercicio fsico.7.5 Gases y olores: Los alimentos a evitar en caso de flatulencias: bebidas gaseosas, coles, cebollas, alcachofas, ajos, esprragos, frutos secos, quesos fermentados y legumbres enteras. Para reducir los malos olores se incorporarn a la dieta: mantequilla, perejil y yogur.