Presentacin de PowerPoint

Dr. Manuel Ayala Tams.2AclaracinEl autor de esta presentacin, no tiene conflicto de intereses con casas comerciales ni compromisos pactados previamente para la promocin de artculos, productos intereses comerciales.

Las referencias permiten dar el crdito y aval correspondiente a los enunciados, y las opiniones personales son debidamente manifestadas durante la presentacin.OBJETIVOSPresentar bases prcticas para considerar la Osteoporosis mdicamente.Mostrar la utilidad y efectividad de diferentes medios diagnsticos.Mencionar los tratamientos actuales y su eficacia.Presentar conclusiones internacionales aplicables al medio.Que es la Osteoporosis?

Fractura5

Hueso normal OsteoporosisTrastorno del esqueleto que se caracteriza por una disminucin de su resistencia, que predispone a un mayor riesgo de fracturas.Definicin de OsteoporosisNIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001;285:785-95NIH Consensus Conference 2001Edad trabecular seaen aos

505658897OSTEOPOROSISFRACTURAS, $$$, MUERTEDIAGNOSTICOTRATAMIENTOCONTROL

10EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIACada ao se hay 1,200,000 fracturas en E.U.A.

La tercera parte de las fracturas vertebrales son en mujeres mayores de 65 aos.

A los 90 aos en 33 % de las mujeres y 17 % de los hombres han sufrido fracturas.

Una vez que ha tenido una fractura, el costo y las secuelas complica la CALIDAD DE VIDA.A.C.O.G.

Frecuencia de Osteoporosis y Osteopenia en USA, 2006Frecuencia en mujeres mayores de 50 aos, segn Instituto Nacional de Salud.

14Diferencias seasEl hueso compacto es 75 % de la masa sea.

El hueso esponjoso solo el 25 %, pero es el que mas temprano puede demostrar prdida de tejido y el que primero responde a la terapia.

El pico mximo de resistencia sea es a los 30 aos, despus pierde 0.4 % anual en ambos sexos igual.

Fracturas por sexo

Riggs BL. N Engl J Med, 1986;314:1675.CONSECUENCIAS FRACTURA DE CADERALa fractura de Cadera es la manifestacin ms devastadora de la osteoporosis.

Del 5% al 20% de las vctimas de Fractura de Cadera mueren dentro de los 12 meses posteriores al evento.

Ms del 50% de los sobrevivientes de una Fractura de Cadera quedan incapacitados, la mayora en forma permanente.

CONSECUENCIAS FRACTURA DE COLUMNALas Fracturas de Columna son las fracturas ms comunes asociadas a Osteoporosis.

Las Fracturas de Columna causan dolor, deformidad y discapacidad permanente.

El riesgo de una nueva fractura por osteoporosis se duplica entre las mujeres con una fractura vertebral pre-existente.

Osteoporosis: El Tamao del ProblemaAlta prevalencia - afecta a 200 millones de mujeres en todo el mundo1 1/3 de mujeres de 60 a 70 aos de edad 2/3 de mujeres de 80 aos de edad o mayores

Aproximadamente el 20-25% de las mujeres mayores de 50 aos tienen una o ms fracturas vertebrales2

Estados Unidos: 25%3Australia: 20%4Europa Occidental: 19%5Dinamarca: 21%6Escandinavia: 26%5 Mxico: 19%71. International Osteoporosis Foundation 2. Melton LJ 3rd y col. Spine 1997;22:2S-11S 3. Ettinger B y col. J Bone Miner Res 1992;7:449-564. Jones G y col. Osteoporos Int 1996;6:233-95. O'Neill y col. J Bone Miner Res 1996;11:1010-8 6. Jensen GF y col. Clin Orthop 1982;166:75-817. Clark y col.

BASES PRACTICASEVOLUCION DE DENSIDAD OSEANACIMIENTOMUERTETOPMENOPAUSIA25-35 aosHombreMujerFases del REMODELADOREPOSO: Las clulas de Stem se adosan a la superficie.RESORCION: Los osteoclastos remueven con un pH cido y enzimas proteolticas para digerir el hueso.REVERSA: Los osteoclastos descansan y las clulas de Stem quedan en la superficie para diferenciarse en Osteoblastos.FORMACION: Los osteoblastos fabrican nuevo hueso y lo mineralizan.22RemodelacincompletaEtapa de ReposoInicioResorcinFase Reversiva FormacinosteoblastosOsteoclasto

(proceso ~ 2 semanas)Proceso de Remodelacin sea23En 1991, un grupo interdisciplinario del Departamento de Epidemiologa y BioEstadstica de la Universidad de MacMaster en Canad, introdujo en crculos especializados el trmino, sistema y disciplina de Evidence Based-Medicine (EBM). A partir de ese momento, la Medicina Basada en Pruebas (MBP) ha tenido una gran popularidad, promoviendo entre otras acciones, la creacin de grupos en diversas Universidades, Escuelas de Medicina e Instituciones de Salud que aplican, difunden y capacitan en la disciplina. En forma paralela, se han desarrollado revistas especializadas as como diversos sitios en Internet. La MBP ha tenido tambin eco en el mundo de habla hispana. En Espaa se han desarrollado desde hace varios aos diversos organismos e instituciones para difundir y apoyar al personal de salud interesado. En pases como Argentina y Colombia existen grupos trabajando en forma activa desde hace algn tiempo. En nuestro pas ya existe la Asociacin de Medicina Basada en Evidencias, A.C. y varios grupos interesados en el tema, de entre los cuales destaca la Unidad de MBE del Hospital Civil de Guadalajara, que est trabajando activamente en la elaboracin de libros y un boletn de informacin, al igual que en la realizacin de cursos dirigidos al personal de salud. La MBP puede verse como una estrategia para mejorar la educacin mdica continua del personal de salud del pas, ya que ofrece una metologa para el uso ptimo de la informacin mdica. Factores de Riesgo asociados con Disminucin de la densidad sea y/o con Fracturas:

NO MODIFICABLES- Fracturas previas en edad adulta*- Antecedentes familiares de fracturas* - Raza blanca o asitica- Edad avanzada*- Sexo femenino - Constitucin delgada (IMC bajo)* - Demencia MODIFICABLES- Tabaquismo*- Deficiencia estrognica - Menopausia temprana (< 40 a) - Dieta deficiente Calcio - Alcoholismo- Uso de esteroides*, hormonas tiroideas, anticonvulsivantes - Problemas de visin- Cadas recurrentes - Sedentarismo / Inmovilidad Equilibrio seoFORMACIONDESTRUCCIONOsteoblastosOsteoclastos25DIAGNOSTICO

OSTEOPOROSISOSTEOPENIAEvaluadores de la DMOAbsorcin de rayos X: DXA.Ultrasonografa cuantitativa.Tomografa axial computarizada cuantitativa.Marcadores bioqumicos:De formacin:

28Evaluacin Semicuantitativa de las Fracturas VertebralesGenant et al. J Bone Mineral Res 1993: 8; 1137-48

Grado SQ0 Normal

1 Leve

2 Moderada

3 Severa Entendiendolos reportesde DENSIDADMINERALOSEADistribucin de poblacin

PROMEDIODERIVACIONES ESTANDARDensitometra por Ultrasonido

DENSITOMETRIADensitometra.Perifrica.Central (Columna lumbar y cadera)Marcadores.

33Reporte de estudio DMO

Reportes variables

Partes del reporte

Areas de estudio

Ficha de identificaciny resultados.

Partes del reporte

Valores de referencia T y ZLos valores se basan en poblaciones de misma edad, sexo y raza.

El Z score es basado es una poblacin similar de edad, sexo y raza.

El T score se basa en el promedio pico de la poblacin adulta joven expresada en derivaciones estndar.40Grafica de resultado

Criterios Actuales ParaDiagnstico de Osteoporosis Criterios de la OMSEstos criterios estn diseados para diagnstico deosteoporosis, no para tratamiento. Sin embargo, muchos clnicos e instituciones los utilizan paradecidir quien se trata y quien noHasta 1 DE de score t NORMALDe 1 a 2.5 DE de score t OSTEOPENIADe 2.5 DE en delante de score t OSTEOPOROSISSiris ES, et al. Arch Intern Med 2004PREVENCIONPrevencin de osteoporosisLa mejor forma de prevenir la Osteoporosis es durante los aos de formacin de los huesos tener:Una buena nutricinEjercicio fsico adecuado yTipo de vida (*) saludable.Up to date, 2006.

FRAX: Riesgo de fracturas.Factores para mejorar DMOEstilo de vida.Dieta.Ejercicio.Origen tnico.Poco Alcohol.No Tabaco.No excesos.

46Factores de riesgo para fractura por osteoporosis post menopusicaFractura previa.Osteoporosis familiar.Raza caucsica.Deficiencia estrognica.Menopausia precozMenopausia prolongadaBaja ingesta calcio.Desnutricin.Tabaquismo.Alcoholismo.Historia de cadas.Sedentarismo.

47Drogas que incrementan riesgo de OsteoporosisAnticonvulsivantesCitotxicosGlucocorticoidesAluminioHeparinaUso prolongado de progesterona parenteralTamoxifeno

AnticonvulsivantesGNRHsInmunosupresoresAlimentacin parenteral

National Osteoporosis Fundation, 2003.48Condiciones que asocian a Riesgo de OsteoporosisEspondilitis anquilosante.Dieta inadecuada.SIDA.Atletismo.Gastrectoma.Diabetes.Sndrome de malabsorcin.

Prdida de peso.Accidente vascular.Artritis.Anemia perniciosaHipogonadismoHemofilia.Desordenes alimenticios.49Como adquirir osteoporosis fcilmenteSiga una vida sedentaria.Fume y tome sin lmite.No tome calcio.No tenga dieta de nada.No visite al mdico.Compre un televisor plano grande.

50TRATAMIENTOManejo ideal de OsteoporosisPREVENCIONTRATAMIENTODIAGNOSTICO52 Criterios Actuales ParaTratamiento de Osteoporosis Criterios de la NOFEstos criterios estn diseados para tomar unadecisin teraputica-2 DE en adelante Considerar tratamiento-1.5 DE mas factores de riesgo* Considerar tratamiento*Fractura previa, historia familiar defractura, tabaquismo o peso menor de 57 KgSiris ES, et al. Arch Intern Med 2004TRATAMIENTO FARMACOLOGICOCalciob) Calcitriol c) Alfa-calcidiold) Fluoruro de sodio e) Calcitoninaf) Alendronatog) Raloxifenoh) Estrgenos

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOTratar/vigilar enfermedades/medicamentos que incrementan la prdida sea o alteran la conciencia .No fumar y evitar el consumo de alcohol.Ingesta adecuada de calcio y Vitamina D. Ejercicio constante y adecuado.Mejorar el ambiente familiar (luz, pisos, etc.).

Medicamentos para prevencin de OsteoporosisBifosfonatos:Alendronato. Risendronato.Moduladores selectivos de receptores estrognicos:Raloxifeno.TibolonaTamoxifeno.

BIFOSFONATOSEl Mecanismo de Accin Impacta en el Remodelado Oseo

BifosfonatosInhibicin de la actividaddel osteoclastoSERMSReactivacin del receptor estrognicoAdaptado de Fleisch H., Bisphosphonates in Bone disease, 4th Ed. 2000; p 10, 43. Academic pressAdaptado de Heringa M., Int J Clin PharmTher Vol 41, 8 331 - 345=Actividad osteoblstica=Actividad osteoclstica58BPBPBPBPBPClula en Reposo(Derivada de Osteoblasto)Osteoclasto ActivoOsteoclastoInactivo

OsteoclastoapoptticoJ Clin Invest. (1996) 97:2692.Mecanismo de Accin de los Bifosfonatos59At the cellular level, alendronate is rapidly bound to exposed mineral surfaces of bone remodeling sites, and is taken up by resorbing osteoclasts, followed by inhibition of the formation of the ruffled border, due to blocking protein .

BifosfonatosReducen la resorcin sea.Inhiben la accin de los osteoclastos.Reducen fracturas vertebrales y de cadera.Aumentan la DMO.Tienen efectos colaterales gastrointestinales altos que requieren de precauciones.

SERMsTienen efecto anti y pro estrognicos dependiendo de tejido considerado.Reducen riesgo de fracturas sin estimular endometrio y mama.Raloxifeno y Tibolona han sido sugeridos y autorizados por la FDA como tratamiento para osteoporosis.

SERMsDosis de 60 mg/da.Induce DMO.Reduce riesgo de fracturas vertebrales, pero no modifica las no vertebrales.Reduce riesgo de CA mamario.Incrementa alteraciones tromboemblicas y Bochornos.RaloxifenoPreviene la prdida sea.Ha mostrado disminuir riesgo de fracturas vertebrales.No estimula endometrio y sugiere reduccin de cncer mamario.Bien tolerado, pero puede inducir bochornos y fenmenos tromboemblicos.TibolonaPropiedades andrognicas y progestacionales.Ha demostrado prevencin de prdida sea post menopusica.Mejoramiento de funcin sexual.Tiene efecto progestacional sobre endometrio.

TamoxifenoSe ha usado como adyuvante en el tratamiento de cncer mamario.Ha demostrado reduccin en el riesgo de fracturas.Tiene efectos colaterales vasomotores, incrementa riesgo de tromboembolias y estimula endometrio.

Calcitonina de SalmnHay presentacin subcutnea y en spray nasal.Sugerida despus de 5 aos de menopausia.Dosis de 20 UI por da.Reduce fracturas vertebrales.Costosa y con efectos colaterales: Nausea, bochornos, irritacin local, etc.

Paratohormona recombinanteAplicacin subcutnea.Incrementa la densidad sea trabecular principalmente.Usada cuando otras terapias han fallado.No usar con bifosfonatos por que reducen su efectividad.

Paciente tratada conTeriparatida 20gFemenino, 65 aosDuracin de la terapia: 637 das (aprox 21 meses)Cambio en DMO:

Columna lumbar: +7.4% (promedio del grupo) = 9.7 7.4%) Cadera total: +5.2% (promedio del grupo) = 2.6 4.9%)Slide Modified: on: 10/22/2002 12:55:03 PM SL10 Rev: 147on: 9/4/2003 8:11:22 AM SL24 Rev: 72on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128Review: Hong Ren 11-19-02WPDF global kit #LX200308c (Li Xie) 090403Reviewer Memo: Source: Patient 1124 B3D-MC-GHAC - UCSF Jiang 2003 Memo: ACR 2002changed title, references, added new notes 16Jul03added to history set, modified notes and title 06Aug03 - MRReviewed - minor changes 21Sep04 - MREfecto de Teriparatida en la Arquitectura del Hueso

BasalSeguimientoJiang UCSF Datos de Jiang, et al. J Bone Min Res 2003;18(11):1932-19412/20/201268Jiang reported improved skeletal architecture by treatment with teriparatide 20 g/day. 3D analysis of iliac crest bone biopsies revealed significant increases in cancellous bone volume and connectivity, increased trabecular bone volume, trabecular connectivity, and cortical thickness and improved trabecular morphology with a shift toward a more plate-like structure.One thousand six hundred thirty-seven postmenopausal women with osteoporosis were enrolled in the teriparatide Fracture Prevention Trial with a median duration of treatment with study drug of 19months. Patients were randomized to 20 g/day (n=541) or 40 g/day (n=552) of teriparatide plus calcium and vitaminD compared with patients randomized to calcium and vitaminD alone (n=544). To examine the effects of teriparatide on cancellous and cortical bone, iliac crest bone biopsies were taken from a subset of women at baseline and after 12 to 24 months of treatment.Female, age 65Duration of therapy: 637 days (approx 21 months)Baseline BMD: Total spine 0.826 gm/cm**2 (T-score = -2.0, nhanes 98) Fem neck 0.547 gm/cm**2 (T-score = -2.6, nhanes 98)Endpoint BMD: Total spine 0.887 gm/cm**2 (+7.4%) (T-score -1.7) Fem neck 0.621 gm/cm**2 (+13.5%)Total Hip: +5.2% (group mean = 2.6 4.9%)

__________________Jiang Y, Zhao JJ, Mitlak BH, Wang O, Genant, HK, Eriksen EF. Recombinant Human Parathyroid Hormone (1-34) [Teriparatide] improves both cortical and cancellous bone structure. J Bone Min Res 2003;18(11):1932-1941.Ranelato de Estroncio

Otros tratamientos medicamentososTeripartida.Testosterona.Suplementos de Flor.Medicina alternativa.Msica.Flores de Bach.Herbolaria.

Terapias combinadasAlendronato + Raloxifeno.Estrgenos + Calcitriol.Etidronato + estrgenos.Calcio y Vitamina D.

IsoflavonasContenida en el frijol, la soya y los trboles rojos.No necesita de prescripcin.No ha demostrado utilidad para prevencin ni manejo de Osteoporosis en ningn estudio.Alexandersen P. JAMA 2001;285:1482-8 . (Nivel I)

Recomendaciones sobre CALCIOEdad: 31 a 50 aos: 1.0 gr/da.51 aos o ms 1.2 gr/daMenopausia:Pre (25-50 aos): 1 gr/da.Despus de 65 aos: 1 gr/da.Post menopausia sin estrgenos: 1.5 gr/da.

Instituto Nacional de Salud. EUA. 1994.

Guas de ACOG

Recomendaciones nivel A(Evidencia cientfica consistente)El tratamiento debe iniciarse para reducir riesgo de fracturas en cuanto tenga diagnstico de osteoporosis en post menopausia.Iniciar sin riesgo en 2 DS y con factores en l.5 DS con mediciones DXA.Unicos medicamentos recomendados por FDA: Bifosfonatos (Alendronato y risendronato), raloxifeno, calcitonina, PTH y estrgenos.

Recomendaciones nivel B(Evidencia limitada o inconsistente)DMO antes de los 65 aos en mujeres con factores de riesgo.

Seguimiento de evolucin con mediciones de DMO con Osteoporosis confirmada.

Evaluaciones cada 2 aos.

Recomendaciones nivel B(Evidencia limitada o inconsistente)DMO medir despus de 65 aos in factores de riesgo.Factores de prevencin sugeridos:Vitamina D 400 a 800 UI diarias.Ejercicio personalizado.No fumar.Moderacin de toma de alcohol.Prevencin de cadas.

Recomendaciones nivel C(Consensos y opiniones de expertos)Cualquier mujer que acuda revisin ginecolgica, debe de considerar las recomendaciones personales sobre la posible fragilidad sea para prevenir posibles fracturas. Puede sugerirse un examen anual.

Recomendaciones sobre mediciones de DMOLa medicin de la DMO debe ser usada en mayores de 65 aos.Antes de 65 aos solo cuando tenga factores de riesgo.En mujeres que han tenido fracturas para confirmar el diagnstico de osteoporosis.

79Calificacin de T >2.5, Prevencin de OsteoporosisTratamiento de Osteoporosis con o sin fractura previa Tratamiento de Osteoporosis con fracturas mltiples y con riesgo de fractura de cadera5055606570758085RaloxifenoEdad (aos)HRTManejo Teraputico de Osteoporosis PosmenopusicaPTHBifosfonatos80Therapeutic Management de Osteoporosis Postmenopusica

Conclusiones IEl mejor tratamiento para Osteoporosis, es no llegar a tenerla con prevencin.

Si se hacen estudios (DMO) basados en consensos, deben de evaluarse honestamente, e iniciar tratamientos oportunamente.

La medicacin es solo parte del tratamiento de la enfermedad.

83Conclusiones IICuando ya hay osteoporosis y fracturas, los cuidados deben de extremarse.La medicina se aplicar acorde a casa caso en particular.El seguimiento es indispensable.Los mejores resultados son los que pueden ser mas tempranamente aplicados.No hay un tratamiento perfecto ni mejor, depende del paciente.

84gineconferencias@gmail.com

Dr. Manuel Ayala Tams.85

Todos deseamos llegar a viejos, y todos negamos haber llegado

Francisco de Quevedo (1580-1645),Escritor espaol.86