Osteoporosis en el adulto mayor

Anabel Marín Tinoco

Medicina Interna-geriatría

Osteoporosis

Organización Mundial Salud (OMS) (1994)

“Enfermedad de los huesos caracterizada por una baja masa ósea y deterioro microestructural del tejido óseo, con el aumento consiguiente de la fragilidad y riesgo de fracturas”

National Institute of Health EEUU (2001)

“Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que expone al individuo a un mayor riesgo de fractura”

Osteoporosis

Más frecuente de las enfermedades óseas

Importante morbilidad

Pérdida de la funcionalidad

Problema insidioso de lenta progresión

Regularmente asintomático

Principal manifestación es una fractura

Disminución en la calidad de vida, funcionalidad e independencia

Osteoporosis

Alto costo económico, social y funcional

Incidencia mayor que el cáncer de mama y EVC en mayores de 65 años

Osteoporosis

Caracterizada por disminución de masa ósea y deterioro de la microestructura del tejido óseo

Incrementa la fragilidad ósea

Clasificación OMS

Clasificación OMS Puntuación DMO (T-SCORE)

Normal > -1

Osteopenia ≤-1, PERO ≥ 2.5

Osteoporosis ≤ - 2.5

Osteoporosis grave ≤ - 2.5 + FRACTURA

Epidemiología

80 años o más, 70% de las mujeres

Mujeres postmenopáusicas 80%

Caucásicas, latinas y asiáticas

Hombres como consecuencia de enfermedad concomitante

Osteopenia y osteoporosis problema de salud pública

Morbilidad sustancial

Costo anual calculado de 15 000 millones de dólares

Epidemiología

EU 10 millones de personas con osteoporosis de cadera

18 millones con una densidad mineral ósea disminuida

1.5 millones de fracturas relacionadas

700 000 fracturas vertebrales

300 000 fracturas de cadera

250 000 fracturas de antebrazo

300 000 fracturas de sitios diferentes

Incidencia de osteoporosis

Clasificación

Primaria o idiopática

1. Tipo I postmenopáusica

Mujeres entre 51-75 años

Relacionada con fractura de Colles y vertebrales

2. Tipo II o senil

Mujeres y hombres mayores de 60 años

Reducción de osteoblastogénesis y formación de hueso

Relacionada a fracturas vertebrales y de cadera

Secundaria

Relacionada a fármacos o patología concomitante

Desequilibrio entre la destrucción y remodelación

Causas secundarias de osteoporosis

Endocrinopatías Neoplasias Fármacos

Hipogonoadismo Linfoma Anticonvulsivos

Síndrome de Cushing Leucemia Heparina (largo tiempo)

Hipertiroidismo Mieloma Múltiple Glucocorticoides

Diabetes Mellitus 1 Mastocitosis Levotiroxina en exceso

Hiperparatiroidismo secundario

Secreción de hormona paratiroidea

Alcohol

Enfermedad de Paget Metástasis óseas Vitamina A en exceso

Gastropatías Inmovilidad Ciclosporina A

Malabsorción Fractura de cadera Metotrexato

Enfermedad celiaca Parálisis Litio

Enfermedad de Crohn Secuelas de EVC Fármacos citotoxicos

Deficiencia de lactosa Nefropatía Genéticos

Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Homocistinuria

Resección intestinal Hipercalciuria idiopática Artritis reumatoide

Gastrectomía Estilo de vida Osteogenesis imperfecta

Anorexia nerviosa Sedentarismo Síndrome de Marfan

Baja ingesta de vitamina D Tabaquismo Síndrome de Ehler-Danlos

Factores de riesgo

No modificables Modificables

Edad avanzada Baja ingestión de calcio

Paciente caucásico Tabaquismo

Antecedentes familiares de osteoporosis

Sedentarismo

Fracturas en la vejez Bajo peso corporal

Demencia Déficit de estrógenos

Fragilidad Menopausia temprana (< 45ª)

Alcoholismo Déficit visual Consumo de café Fragilidad

Trastorno debilitador

Aproximadamente el 40% de las mujeres mayores de 50 años son proclives a sufrir fracturas por osteoporosis

Por la menopausia

El desequilibrio hormonal que ocurre en este periodo repercute directamente en la masa ósea

Proceso natural de regeneración ósea

Los huesos son tejidos que se regeneran por medio de la función de dos células, proceso en el que el hueso viejo es removido y luego reemplazado por otro nuevo

Los osteoclastos invaden la superficie del hueso y segregan enzimas que lo disuelven formando cavidades o espacios (lagunas de reabsorción). Así el hueso viejo es removido

La osteoblastos rellenan los espacios con hueso nuevo. Las hormonas paratiroideas maduran los osteoblastos, a la vez que los estrógenos alargan su vida y matan los osteoclastos

Proceso natural de regeneración ósea

Cuando el balance entre la reabsorción y la formación se altera, siendo superior la remoción del hueso, éste se vuelve poroso, con poca densidad y fragilidad. Se produce osteoporosis

Fisiopatología

Fenómeno complejo que incluye el hueso trabecular, cortical y medula ósea

Incapacidad de alcanzar una optima masa ósea durante la adultez

Aumento de resorción de hueso

Disminución de formación de hueso luego de alcanzar masa ósea máxima

Elevada tasa de renovación ósea (resorción y formación)

No están bien definido el activador

Disminución a partir de la tercera década lenta y progresiva de caso 0.5% por año

Fisiopatología

Disminución de la osteblastogenesis

Bajo número de precursores de osteoblastos y aumento del depósito de grasa en la medula ósea hasta 90%

Incremento de apoptosis de los osteoblastos

Cambios hormonales

Disminución de los niveles de vitamina D

Menor absorción de calcio

Cambios en la piel reducen el 7-dihidrocolecalciferol en 40%

Disminución de función renal y producción y actividad de la 1-alfa hidroxilasa encargada de activación de vitamina D

Bajos niveles de calcio y activación de los receptores de calcio en paratiroides

Disminución de hormona paratiroides como respuesta fisiológica, por lo que se estimula la actividad de los osteoclastos

Modificaciones de los niveles celulares, se presenta una disminución de la osteoblastogénesis

Reducción de la vida media de tejido osteoblastico y disminución de la adipogenesis

Fisiopatología

En mujeres postmenopáusicas hay disminución de los niveles de estrógenos

Incremento de la actividad de los osteoclastos en número y vida media

Estrógenos incrementan la diferenciación de los osteoblastos y decrece la apoptosis por lo tanto, hay aumento de la resorción ósea

Existe mayor riesgo de las mujeres ya que hay mayor pérdida de masa ósea durante los embarazos y climaterio

Hay afectación en la menopausia de hueso trabecular ya que es metabólicamente más activo que la cortical

Aparece primero en la columna (3% por año)

5 años posterior a la menopausia, hay disminución lenta generalizada (5%)

Fisiopatología en mujeres

Fisiopatología en hombres

No está bien establecido el efecto de los andrógenos en el hombre

La declinación de hormonas sexuales dan lugar a disminución de factor de crecimiento insulinico 1 (IGF-1) con la reducción de formación de hueso y masa ósea por disminución de osteoblasto y elevada actividad de la apoptosis de osteoblastos

La reducción de dihidroepiandrosterona inicia a partir de los 60 años

Los estrógenos tiene función importante para mantener el hueso, esto por deficiencia de aromatasa, enzima encargada de convertir testosterona en estrógenos

Manifestaciones clínicas

Patología silente

Asintomática hasta la aparición de fractura

La causa más común es la fractura osteoporótica

Pérdida de altura

Cifosis dorsal (joroba)

Disminución de función pulmonar y gastrointestinal

Dato clínico encorvamiento con abultamiento del abdomen

Dolor agudo e intenso

Espasmo muscular paravertebral

Segundo sitio de fractura, es la cadera

Fractura de Colles

Indicaciones para densitometría mineral ósea

Mujeres con déficit estrogénico y riesgo de osteoporosis

Alteraciones vertebrales radiográficas indicativas de osteoporosis (osteopenia y fracturas vertebrales)

Tratamiento con glucocorticoides ≥7.5mg de prednisona o duración mayor de 3 meses

Hiperparatiroidismo primario

Vigilancia de los fármacos utilizados para la osteoporosis

Repetir la valoración cada 24 meses, en particular en presencia de tratamiento farmacológico

Diagnóstico

Densitometría mineral ósea

Se puede detectar en forma incidental en RX convencional

Una diferencia de una desviación estándar respecto a la media correspondiente de los adultos jóvenes, equivale a una diferencia de 10-12% en la densidad ósea

En la cabeza femoral, la diminución de la densidad ósea incrementa 2.7 veces el riesgo relativo de fractura

Absorciometría por rayos X de doble nivel de energía (DXA, antes DEXA)

Tomografía computarizada cuantitativa

Densitometría con ultrasonido

Valoración integral

Prevención primaria

Cribado osteoporosis:

DXA: NO es factible en toda la población anciana

Valoración integral riesgo fractura:

Factores de riesgo mayores

Escalas de riesgo de baja masa ósea

Escalas de riesgo de fracturas osteoporotica

Prevención de caídas

Referencias Bibliográficas

Osteoporosis en el varón. Fisiopatología, prevención y tratamiento. Endocrinología y Nutrición Vol. 54. Núm. 02. Febrero 2007

Osteoporosis y Osteoartritis: incidencia de la inflamación en ambas patologías. Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 44, No.1, enero-abril, 2013.

OSTEOPOROSIS EN EL ANCIANO: IDENTIFICACION DEFACTORES DE RIESGO PARA SU PREVENCION. Pabla Roxana del Carmen

Tratamiento de la osteoporosis en el anciano. www.gencat.cat/catsalut/rsb

Screening for Osteoporosis:Systematic Review to Update the 2002 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. 356 1 March 2011 Annals of Internal Medicine Volume 154 • Number 5 www.annals.org

Guía de buena práctica clínica en Geriatría. OSTEOPOROSIS. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología