osteoporosis

Osteoporosis

Dr. Erick Molina Guevara

Tejido óseo1. Componente mineral (65%)

Calcio, fósforo, magnesio, sodio y otros2. Matriz orgánica (33%)

Colágeno tipo I (90%) Proteínas no colágeno.

3. Componente celular ( 2%) Osteoblasto Osteoclasto Osteocito

Unidad de remodelación óseaen un adulto

Osteoclastos Osteoblastos

Resorción Formación

Pérdida ósea

Hueso cortical 80% masa ósea 20% remodelación

Hueso trabecular 20% masa ósea 80% remodelación

Osteoblasto

• Se origina en un precursor mesenquimatoso en el estroma de la médula ósea

• Producen hueso y sintetizan la matriz extracelular orgánica (Osteoide)– Colágeno tipo I

– Proteínas no colágeno

– Osteocalcina (fijadora de calcio)

• Mineraliza la matriz ósea con hidroxiapatita, produciendo hueso laminar.– Calcio, fosfato

– Fosfatasa alcalina

Osteoblasto• Poseen receptores para:

• PTH

• 1,25(OH)2 vitamina D3.

• Estradiol

• Factores de crecimiento

• Otras hormonas

• 80% activos en la producción de hueso

• TGF-β1, FGF, PDGF, IGF-1 y 2

• Prostaglandinas

• Células grandes multinucleadas • Responsables de la resorción ósea• Se originan en precursores monocitarios– M-CSF– RANK (Activador del receptor del NF-κB)– Osteoprotegerina (OPG)

• IL-1, IL-6,TNF, TGF-α

Osteoclasto

http://content.nejm.org/content/vol351/issue27/images/large/10f2.jpeg

Células de revestimiento

Osteoclasto

Osteoblasto

Preosteoclasto

Edad (años)

0 30 50 60 70

Menopausia

Masa ósea pico

Mas

a ós

ea

Riesgo de fractura♂

♀

OSTEOPOROSIS

• Consenso (Hong Kong 1993) Am. J. Med. 94: 646

• “Enfermedad ósea sistémica caracterizada por una masa ósea baja con alteración de la microarquitectura de los huesos, lo que conlleva a un aumento de la fragilidad ósea y una mayor facilidad para la presentación de fracturas.”

OSTEOPOROSIS

• Comité de expertos (OMS 1994)

• Definición basada en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) por densitometría en relación con la llamada puntuación T ( T score) (DMO media de la población adulta joven sana)

Interpretación de la DMO

OSTEOPOROSIS

• Comité de expertos (OMS 1994)

• Normal DMO superior a –1 DE

• Osteopenia DMO entre –1 y –2,5 DE

• Osteoporosis DMO inferior a –2,5 DE

OSTEOPOROSIS

• Multifactorial

• Desequilibrio entre formación y resorción ósea

• Osteoblastos y osteoclastos

OSTEOPOROSIS

• Clasificación

• Primaria

1. Postmenopáusica TIPO 1

2. Senil TIPO 2

• Secundaria

OSTEOPOROSIS

• Factores de riesgo no modificables

• Antecedente de fractura previa• Historia de fx en familiares de primer grado• Raza blanca• Edad avanzada• Sexo femenino• Mala salud/fragilidad

OSTEOPOROSIS• Factores de riesgo modificables

• Tabaquismo• Bajo peso• Deficit de estrógenos• Baja ingesta de calcio• Alcohol• Actividad física inadecuada• Caídas recurrentes• Mala salud/fragilidad

Tratamiento

• Enfermedad de interés público• Principal objetivo es evitar las fracturas

a) DMO

b) Calidad ósea

c) Traumatismos• Alcanzar la máxima masa ósea antes de la edad

adulta• Prevenir la pérdida• Evitar la aparición de fracturas

Tratamiento

Medidas generales

• Ingesta adecuada de calcio (800-1500 mg/dia)• Vitamina D (400 – 800 UI/dia)• Ejercicio regular• Evitar tabaco y alcohol

Calcio

• Disminuye la pérdida de masa ósea y suprime el recambio

• Efecto antirresortivo modesto• Disminuye el riesgo de aparición de nuevas

fracturas en un 10%• Asociada a vitamina D, esta disminución es

hasta de un 30%• Carbonato – citrato - fosfato

Calcio

• Leche íntegra (1 taza) 288 mg• Leche baja en grasa 353 mg• Natilla (1 cda.) 12 mg• Mantequilla (½ taza) 23 mg• Queso Cheddar 129 mg• Queso suizo 159 mg• Queso americano 122 mg• Queso camembert 40 mg• Flan (1 taza) 297 mg• Yogurt (1 taza) 272 mg

Calcio

• Carne de res (3 onzas) 10 mg• Huevo entero 27 mg• Sardinas (3 onzas) 372 mg• Brocoli cocido 158 mg• Nueces (1 taza) 53 mg• Zanahoria (1 taza) 45 mg• Frijol lima (1 taza) 80 mg• Espinaca (1 taza) 200 mg• Frambruesas (1 taza) 212 mg• Harina de maíz (1 taza) 147 mg• Tofu (½ taza) 50 mg

Tratamiento

• Existe abundante evidencia de que una intervensión agresiva puede reducir el riesgo de fractura y mejorar la calidad de vida en las mujeres postmenopausicas con osteopororis.

• Existen varias opciones terapeuticas que pueden ser clasificadas de acuerdo a su mecanismo de acción– Antiresortivos– Anabólicos

http://content.nejm.org/content/vol353/issue6/images/large/11t2.jpeg

Tratamiento

• Antiresortivos

• Suprimen la actividad de los osteoclastos, disminuyento el ciclo de remodelación

• Mejoran la mineralización de la matriz osea• Estabilizan la microarquitectura trabecular• Aumentan la DMO en mujeres con

osteoporosis• Reducen el riesgo de fracturas

Estrógenos

• Reducen el recambio óseo bloquendo las citoquinas de señalización al osteoclasto

• Disminuyen la pérdida de masa osea tras la menopausia

• Reduce la aparición de nuevas fracturas (menos estudiado)

• 33% WHI• Uso en menopausia precoz (<45 años)• T score < -2 DE• T score –1 a –2DE mas factores de riesgo

Estrógenos

• Estrógenos conjugados 0,625 mg• PEPI (1996) 5 años de tx reducen fracturas

vertebrales en un 50% y fracturas periféricas en un 25%

• Estudio HERS no demostró reducción• Asociar Medroxiprogesterona• Valoración ginecológica previa y mamografía

Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI).TL Bush et al: JAMA 276:1389, 1996.

Women's Health Initiative, WHIUpdate. 2002

Raloxifeno

• SERM (Modulador selectivo del receptor estrogénico)

• Agonista óseo y cardiovascular• Disminuye los marcadores de resorción ósea• Mejora perfil lipídico• Antagonista en mama y útero• 60 mg/dia• A 3 años aumenta 2,1 a 2,6% masa ósea• Disminuye fracturas vertebrales en 30 –40%• Aumenta incidencia de sofocos

Bifosfonatos

• Pirofosfatos• Potentes inhibidores de la resorción ósea• Union con hidroxiapatita y acumulación en

hueso• Inhibe su disolución• Inhibe activación de osteoclastos (PTH –

calcitriol- IL 1 – FNT – PgE2

Etidronato

• Dos estudios publicados en 1990• Administración cíclica• 400 mg/dia por 2 semanas, cada 3 meses• Asociar calcio y vitamina D• Ayuno 2 horas antes y 2 horas después de la

toma• Incrementa DMO 2,5 – 4% en 2 años• Disminuye fracturas de caderas un 34 %

Alendronato

• 500 – 1000 veces mas potente que etidronato• 10 mg/dia o 70 mg/semana• Incrementa DMO 6-8% a nivel vertebral y 4-5% a

nivel de cadera• Disminuye las fracturas vertebrales en un 50% y las

fracturas de cadera en un 50%• Suplementar con calcio • Tomar con un vaso de agua antes del desayuno• Nauseas – dolor abdominal• Esofagitis y úlcera esofágica (raro)

Alendronato

• Seguridad al ser administrados por al menos 7 años sin afectar la resistencia ósea.

• Ademas la descontinuación del tratamiento a largo plazo (5 o mas años) muestra como resultado mínima pérdida ósea en los siguientes 3 a 5 años.

• Alendronate o risedronate una vez al día disminuye la incidencia de esofagitis.

FIT 1De DM Black et al: Lancet 348:1535, 1996.

DW Dempster et al: J Bone Miner Res 16:1846, 2001.

Risedronato

• Reduce las fracturas vertebrales en un 40% a 3 años.

• Reduce en un 33% las fracturas no vertebrales

• Reduce en un 40% las fracturas de cadera• Mejor tolerancia digestiva• 5 mg/dia o 35 mg/semana• Suplementar con calcio

Ibandronato

• Aprobado en el 2005• 2,5 mg diario VO• 150 mg mensual• Ibandronato diario reduce significativamente

la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis

Zoledronato

• Acido Zoledrónico• Aprobado en el tratamiento de:– Hipercalcemia maligna

– Mieloma múltiple

– Metastasis esqueleticas

• Suprime la resorción ósea y aumenta la DMO

• 4-mg en una dosis al año• Horizon 2007• Aprobado por FDA

Calcitonina

• Hormona polipeptídica

• Secreción estimulada por incremento agudo de la calcemia

• Actúa directamente sobre el osteoclasto inhibiendo la resorción ósea

• Propiedades analgésicas reconocidas (β endorfina)

• Reduce marcadores biológicos de remodelado óseo

• Aumenta masa ósea 1-3% a los dos años

• Fase aguda del aplastamiento vertebral

• Disminuye fx vertebrales en un 36% (PROOF)

Ranelato de estroncio

• Administrado por vía oral• Estimula la recaptación del calcio en el hueso.• Inhibe la resorción• Reduce el riesgo de fractura vertebral en 40%• Solo reduce el riesgo de fractura no vertebral en

un pequeño subgrupo de mujeres • Recientemente aprobada en Europa

PTH

• Polipéptido de 84 aminoácidos• Se secreta en relación con la concentración del

calcio ionizado.• Puede tambien ejercer efectos anabólicos sobre el

hueso según su concentración.• Leve aumento de PTH se asocia con

mantenimiento de hueso trabecular• Acción directa en el osteoblasto• Aumenta masa ósea 13% a 3 años

PTH• Teriparatide

• Aumenta la formación ósea• 20 µg SBC por día aumenta marcadamente la

DMO y reduce las fracturas vertebrales y no vertebrales en mas del 50%

• Desarrollo de osteosarcomas en ratas tratadas con altas dosis de PTH

• Se le agregó una alerta a la etiqueta• Esta asociación no se ha encontrado en seres

humanos• El tratamiento no debe exceder 2 años

Fluoruro

• Acción directa en el osteoblasto

• Aumento de masa ósea en hueso trabecular

• Hueso poco mineralizado con menor resistencia

• Ganancia ósea 6-8% por año en columna vertebral

• Multiples estudios con resultados contradictorios

• No se ha demostrado que disminuya las fracturas vertebrales

• No aprobado por FDA

• Efectos adversos digestivos y dolores óseos

Vigilancia del tratamiento

• DMO

• DXA• Cambios de 4% en columna vertebral y 6% en cadera

(se prefiere por tener mayor superficie)• 2 años

• MARCADORES BIOQUIMICOS• Pocos datos que apoyen la hipotesis• Determinar antes del Tx y repetir cada 4 meses• Cambio significativo = 30 – 40 % inferior al basal

Marcadores bioquímicos• Formación

1. Fosfatasa alcalina 2. Osteocalcina3. Peptido serico de procolageno tipo 1

• Resorción1. Hidroxiprolina2. Piridinolina urinario y serico3. N- telopeptido entrecruzado4. C- telopeptido entrecruzado5. Deoxiprolina6. Sialoproteina osea serica7. Glucosidos de hidroxilisina

Osteoporosis inducida por glucocorticoides

• Riesgo depende de la dosis y la duración del tratamiento

• Inhiben al osteoblasto• Estimulan la resorción• Disminuye la absorción intestinal de calcio• Aumenta la pérdida urinaria de calcio • Miopatía• ACR recomienda DXA si tx es mayor de 6 meses

Glucocorticoides

Glucocorticoides y metabolismo del calcio

osteoporosis

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