OSTEOPOROSISDr. Carlos Santos Altozano

Azuqueca de Henares

DEFINICIÓN

Trastorno progresivo y sistémico del esqueleto caracterizado por una baja

masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente incremento de la fragilidad

del hueso y de la susceptibilidad a la fractura.

• En España padecen osteoporosis más de 3 millones de personas, de las cuales 2,5 millones son mujeres

Datos FHOEMO-Día Mundial de la Osteoporosis 2004

Rev. Esp. de Economía de la Salud 2002; Nov-Dic: 24-26

Osteoporosis en España

• La osteoporosis afecta a un 35% de mujeres españolas > de 60 años, porcentaje que se eleva a 52% en las > de 70 años

• Sólo el 18% de los pacientes están diagnosticadas y sólo el 10% son tratadas

• En España, cada año se producen más de 100.000 fracturas osteoporóticas.

Datos FHOEMO-Día Mundial de la Osteoporosis 2004

Osteoporosis en España

• Una de cada tres mujeres con más de 50 años sufrirá al menos una fractura osteoporótica a lo largo de su vida

• Coste anual de la osteoporosis en España: 1.200 millones de euros

PREVALENCIA DE LA OSTEOPOROSIS EN ESPAÑA

(Según criterios de la OMS)

Pico de masa ósea

Pérdida anual de masa ósea: 0.5% mujer | 0.3% hombre (Montoya 2001, Breckwoldt 1996)

Definición: Osteoporosis

OMS:OMS:

Definición Criterios

Normal Valor de DMO superior a 1 DE por debajo de la media normal en jóvenes

Osteopenia (baja masa ósea)

DMO 1-2,5 DE por debajo de la media normal en jóvenes

Osteoporosis DMO mayor de 2,5 DE por debajo de la media normal en jóvenes

Osteoporosis establecida Osteoporosis con una o más fracturas por fragilidad

Kakis JA. Osteoporos Int 1994;4:368-381.

Clasificación etiológica de la osteoporosis

-Primaria (70-80%)

.Tipo I (posmenopáusica)

.Tipo II (senil) -Secundaria -Uso de corticoides

heparina antiepilépticos antiretrovirales

-Artritis Reumatoide -Hipertiroidismo

Medicina Interna Farreras-Rozman, 14ª Ed (2000))

Factores de Riesgode osteoporosis

-F. Intrínsecos: Genéticos, raza, sexo, menopausia,

edad

-F. Extrínsecos (ambientales):*Nutricionales : Calcio y Vit D

*Estilo de vida (Peso corporal, ejercicio físico y

hábitos nocivos)

Principal problema de la osteoporosis

Riesgo de fracturas

15%

20%

45%

Fémur proximal

Antebrazo distal Columna vertebral

FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA

Edad.

Densidad mineral ósea baja.

Antecedente familiar de fractura osteoporótica ©*Antecedente personal de fractura por fragilidad después de los 40-50 años (fundamentalmente cuando la fractura previa es vertebral**, brazo, pelvis)*Bajo peso (IMC< 19)* o pérdida de peso respecto al peso a los 25 años.Tabaquismo activo.Poca actividad física.

TIPOS DE FRACTURAS MÁS FRECUENTES

Washich RD. En: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of Fourth Edition. Lippincott Williams and Wilkins 1999.

• La presencia de una fractura vertebral en una mujer aumenta la probabilidad de sufrir una nueva fractura tanto vertebral como de otras localizaciones:

– Otra Fractura vertebral: 4,4; IC (3,6-54)

– Cadera: 2,1; IC (1,6-2,7)

– Otras localizaciones: 1,8; IC (1,7-1,9)

– Radio distal: 1,4; IC (1,1-1,9)

Las fracturas vertebrales como factor de riesgo de otras nuevas

fracturas

(Klotzbuecher CM. JBMR 2000)

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA FRACTURA VERTEBRAL

• Episodio AGUDO de dolor en columna.

• Raquialgia sorda, SUBAGUDA o

CRÓNICA.

• Disminución de la talla.

• Hallazgo casual en una radiografía de

tórax, abdomen o raquis.

Fractura previa y riesgo de FV futura

Adaptado de Lindsay R y cols., JAMA 2001, 285:320

Incid

en

cia

de

nu

evas f

ractu

ras

vert

eb

rale

s (

%)

Número de fracturas vertebrales al inicio0 1 1 2

0

5

10RR= 5,1 (3,1; 8,4)

RR= 2,6 (1,4; 4,9)

15 RR= 7,3 (4,4; 12,3)

Una mujer de cada cinco presentará otra fractura vertebral al año siguiente a la primera fractura vertebral

El riesgo es más elevado inmediatamente después de la

fractura mujeres de 60 años

El riesgo es + alto durante el 1er año tras la fractura y llega al 20%, luego desciende pero no se normaliza y siempre es superior a población sin fractura previa Johnell O et al. Osteoporos Int

2001

MORBILIDAD

Impotencia funcional con limitación de las actividades de la vida diaria.

Afectación respiratoria. Disminución de la capacidad pulmonar. Patrón restrictivo.

Afectación digestiva. Sensación de plenitud precoz.Reflujo esófago-gástrico.

Alteración del sueño, ansiedad y depresión.

Alteración de la apariencia física (cifosis dorsal, rectificación lordosis lumbar, protrusión abdominal).

Índices de mortalidad por número de fracturas vertebrales prevalentes

Kado DM y cols., Arch Intern Med 1999, 159:1215

P para tendencia < 0,001

Mort

alid

ad

(p

or

10

00

añ

os-

pers

on

a)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 4 5+

Número de fracturas vertebrales

45

Fracturas vertebrales asintomáticas

Entre el 50 y el 65 % de las fracturas vertebrales son asintomáticas o no son identificadas en exámenes radiológicos

(Ross PD. Am J Med 1997 y Gehlback. Osteoporosis Int 2001)

Anamnesis en el diagnóstico diferencial

de la fractura vertebral

Diagnóstico radiológico de la osteoporosis de la columna vertebral

Se consideran:

1. Cambios en la densidad ósea

2. Características del patrón trabecular

3. Forma y tamaño de cuerpos vertebrales.

VERTEBRAS NORMALES

VERTEBRAS OSTEOPENICAS

Grados

Grado 1 o leve: Pérdida < del 20-25%

Grado 2 o moderada: Pérdida del 25-40%

Grado 3 o severa: Pérdida > del 40 %

Patrones de fractura

Aplastamiento en cuña o acuñamiento vertebral

Aplastamiento central

Aplastamiento vertebral completo o uniforme

Génant clasificó las fracturas vertebrales en función de su morfología y el grado de pérdida de altura anterior, media y posterior.

Fractura en cuña leve, moderada y severa

→

→

→→

Fractura bicóncava leve, moderada y severa

→

→

→

DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO DE LA FRACTURA VERTEBRAL OSTEOPOROTICA

Existen diversas técnicas que permiten evaluar la cantidad de hueso y balance del metabolismo óseo:

-Radiología convencional

Rx A-p y L columna dorso-lumbar en bipedestación

-DXA (densitometría de doble energía)

Cadera*

-Tomografía computada cuantitativa (QTC) o microtomografia computarizada →cambios estructura hueso esponjoso

-Ultrasonido

-Resonancia magnética cuantitativa

-Biopsia ósea : microarquitectura ósea

Factores clínicos de riesgo de fractura

Clínica-IMC ≤ 19-AF fractura cadera en madre/padre/hermana-AP fractura > 50 años de humero/antebrazo/pelvis/ fémur/pierna-Fractura vertebral previa < 20%

de altura cuerpo vertebral

Puntuación 1 1

1

2

< 60a No DXA60-75a: P2-3→DXA y P4-5→Trat.> 75a: P1-2→DXA y P3,4y5→Trat.

Bifosfonatos Análogos del compuesto natural pirofosfato

R2

P

OH

OH

O OP

OH

OH

C

R1

1Fleisch H, et al. Science 1969;165:1262–4; 2Nancollas GH, et al. Bone 2005. In press; 3Fleisch H. Endocr Rev 1998;19:80–100; 4Devogelaer JP. Treat Endocrinol 2002;1:241–57; 5Body JJ. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2001;6:477–85; 6Cranney A, et al. Endocr Rev 2002;23:570–8; 7Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

Investigados y usados desde 19601

Alta afinidad por el hueso2

Inhiben: función osteoclástica y la resorción y recambio óseo3

Reducen las fracturas osteoporóticas en un30–60%6,7

Clases de bifosfonatos1ª Generación no nitrogenados

EtidronatoClodronato

2ª Generación nitrogenados-Grupo alquilamino:

Alendronato-Anillo heterocíclico con Nitrógeno:

Risedronato Ácido Zeledrónico

-Nitrógeno terciario:

1Thurlimann B. Recent Results Cancer Res 1999;149:1–113 2Fleisch H. Endocr Rev 1998;19:80–100

Ibandronato

Adapted from: Bone H, et al. Clin Ther 2000;22:15–25 Adapted from: Bone H, et al. Clin Ther 2000;22:15–25

REPOSO

RESORCION

Osteoclasto

FORMACION

Osteoblastos

BISFOSFONATOS Inhiben la actividad

osteoclástica y reducen el índice de

resorción ósea

BIFOSFONATOSMecanismo de acción

Green J, et al. J Bone Miner Res 1994;9:745–51

Potencia relativa in vivo (rat) ED50

100 101 102 103 104 105

Po

ten

cia

rela

tiva

in

vit

ro I

C50

100

101

102

103

Acido Zoledrónico

Etidronato

Clodronato NeridronatoPamidronato

Dimetill-APD Alendronato

RisedronatoIbandronato

Ibandronato es unbifosfonato potente

ADHERENCIA, PERSISTENCIA Y CUMPLIMIENTO

CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

PERSISTENCIAPERSISTENCIA

ADHERENCIAADHERENCIA +

CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICOCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

• Cómo se toma la medicación o la calidad de la toma

(olvidos.. % días)

CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICOCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

• Cómo se toma la medicación o la calidad de la toma

(olvidos.. % días)

PERSISTENCIAPERSISTENCIA

• Tiempo que continúan los pacientes tomando la medicación o la proporción de pacientes en tratamiento en un periodo de tiempo determinado, generalmente un año

(abandonos…% de pacientes)

PERSISTENCIAPERSISTENCIA

• Tiempo que continúan los pacientes tomando la medicación o la proporción de pacientes en tratamiento en un periodo de tiempo determinado, generalmente unaño

(abandonos…% de pacientes)

Datos de: Berg JS, et altri. Ann Pharmacother 1993;27:S5–19 ySung J et altri. Am J Manag Care 1998;4:1421–30

Una adherencia subóptima al tratamiento

es muy frecuente en la práctica clínica

100100

8080

6060

4040

2020

00HiperlipidemiaHiperlipidemia HipertensiónHipertensiónEpilepsiaEpilepsiaDiabetesDiabetes

% d

e n

o a

dh

ere

nc

ia

Adaptado de McCombs JS, et al. Maturitas 2004;48:271–87

La adherencia a los tratamientos para la osteoporosis es subóptima

Pac

ien

tes

con

ter

apia

in

inte

rru

mp

ida

d

esp

ués

de

un

añ

o(%

)100100

8080

6060

4040

2020

00 THS simpleTHS simple THS dobleTHS doble BisfosfonatoBisfosfonato RaloxifenoRaloxifeno

Terapia anti-resortiva

23,523,530,730,7

24,224,217,917,9

Pro

bab

ilid

ad d

e co

nti

nu

ar c

on

el

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tam

ien

to o

ral d

iari

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isfo

sfo

nat

o (

%)

Meses

100100

8080

6060

4040

2020

0000 66 1212 1818 2424

Datos de: Lombas C, et altri. J Bone Miner Res 2001;16(Supl. 1):S529

La probabilidad de continuar con el tratamiento para la osteoporosis

disminuye con el tiempo

Datos de: Finigan J, et al. Osteoporos Int 2001;12:S48–9

Una escasa adherencia conlleva menores aumentos de la DMO

55

44

33

22

11

00

Cam

bio

s en

la

DM

O d

e l

a co

lum

na

do

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(%

)

Pacientes no adherentes Pacientes adherentes

2.82.8

4.34.3

Un correcto cumplimiento reduce el riesgo de fractura

Siris ES, et al. Osteoporos Int 2005;16 (sup4):S397

• La osteoporosis es una enfermedad crónica, asintomática

• Algunos medicamentos para la osteoporosis se asocian con efectos adversos que pueden tener como resultado el abandono del tratamiento.

• Regímenes de dosis complejos e inadecuados

Pensamientos y expectativas de los pacientes sobre su salud

¿Cuáles son las causas de la escasa adherencia en el caso de la osteoporosis?

• En otras áreas terapéuticas, el hecho de disminuir el número de dosis diarias mejora la adherencia 1,2

Una dosis diaria (79%) frente a cuatro dosis diarias (51%)1

1Claxton AJ, et altri. Clin Ther 2001;23:1296–13102Cramer J, et altri. JAMA 1989;261:3273–8

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100

11 22 33 44Número de dosis diarias

Ad

he

ren

cia

de

l tr

ata

mie

nto

(%

)

Dosis menos frecuentes mejoran la adherencia: otras áreas terapéuticas

†p<0,0001 frente a dosis diaria

Diario 15,4

10/0210/02 11/0211/02 12/0212/02 01/0301/03 02/0302/03 03/0303/03 04/0304/03 05/0305/03 06/0306/03 07/0307/03 08/0308/03 09/0309/03 10/0310/03

Bifosfonato diario Bifosfonato semanal

Semanal 35,8†

Nuevos Pacientes: cohorte (10/02–10/03)

Pac

ien

tes

per

sist

ente

s (%

) 100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

Recker,R. Effect of dosing frequency on bisphosphonate medication adherence in a large longitudinal cohort of women. Mayo Clin Proc, 2005; 80(7):856-861.

La persistencia mejora con la dosis semanal de bifosfonato frente a la

diaria , pero sigue siendo insuficiente

% a partir de las pacientes que expresan una preferencia(87%), modificado intención de tratar (ITT)=298 Emkey R, et al. Curr Med Res Opin 2005;21:1895–903Barrett-Connor et al. Osteoporos Int 2006;17(Suppl.1):S110 (Abstract P382)

BALTO I, II

71% prefirió ibandronato mensual

(p<0.0001)

BALTO I y II muestran que las pacientes prefieren una dosis mensual y que les sería más cómoda.

BALTO I, II

77% consideró ibandronato mensual más cómodo

p<0.0001)

Ibandronato: un bifosfonatoque puede mejorar la adherencia

Estudio PERSIST

Objetivo Valorar la persistencia en el tratamiento con

Ibandronato + Programa Soporte Paciente versus Alendronato semanalPara evaluar la persistencia en el tratamiento

- Se recoge el número de recetas dispensadas a las pacientes durante los 6 meses del estudio

- Fallo de persistencia de una paciente si abandona el estudio o pierde un ciclo de prescripción (1 mes)

- Margen de tiempo de 2 semanas para recoger la receta

En el estudio PERSIST, un 46% más pacientes que tomaron ibandronato mensual continuaron en tratamiento a los 6

meses, respecto al grupo de mujeres que tomaba alendronato semanal

ALN

IBN + PSP Pro

bab

ilida

d d

e p

ersi

sten

cia

1.0

0.5

Tiempo desdela randomización (days)60 120 180

56.6%

36.6%

46% incremento46% incremento

relativorelativo

46% incremento46% incremento

relativorelativo

Cooper, A.L. Int J Clin Pract 2006.

• Ibandronato oral es bien tolerado y es seguro en los dos regímenes probados

La incidencia global de efectos adversos es similar en los tres grupos

El perfil de seguridad GI (tracto superior) de Ibandronato es similar al del placebo, incluso en pacientes con antecedentes de trastornos gastrointestinales.

Chesnut CH et altri. J Bone Miner Res 2004 ; 19 :1241-9FT Bonviva 150 mg comp. Roche 2006

Ibandronato oral tiene un buen perfil

de tolerancia y seguridad

7

6

5

4

3

2

1

0

Cam

bio

med

io d

esd

e n

ivel

bas

al

(%)

Año 1 Año 2

4.9

6.6Ibandronato mensual 150mg

Miller PD, et al. J Bone Miner Res 2005;20:1315–22Reginster J-Y, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:654-61

IBANDRONATO consigue incrementos significativos de la DMO en columna

lumbar

IBANDRONATO consigue aumentos significativos de DMO

en cadera 7

6

5

4

3

2

1

0

Cam

bio

med

io d

esd

e n

ivel

bas

al (

%)

Cadera total Cuello femoral Trocanter

3.1

2.2

4.2

3.1

Ibandronato mensual 150mg

4.6

6.2

1a 2a 1a 2a 1a 2a Cadera total Cuello femoral Trocánter

Miller PD, et al. J Bone Miner Res 2005;20:1315–22Reginster J-Y, et al. Ann Rheum Dis 2006;65:654-61

Número total 36 (9.1) 25 (6.3) 36 (9.1) 31 (7.8)de pacientes (%)

Número total de EA 42 28 40 34

GI = Gastrointenstinal

Datos de: Miller P, et altri J Bone Miner Res 2004;19(Supl.1):S94

No hubo incremento de abandonos porefectos adversos con las dosis mayores

2,5 mg*50/50 mg*100 mg* 150 mg*diariosmensualesmensualesmensuales

(n=395) (n=396) (n=396) (n=396)

Eventos GI, n (%) 21 (5.3) 16 (4.0) 16 (4.0) 13 (3.3)

Dolor musculoesquelético, 4 (1.0) 4 (1.0) 3 (0.8) 5 (1.3)

n (%)

Ibandronato mensual (150mg): Buen perfil de seguridad (BONE Y MOBILE)

1Miller PD, et al. J Bone Miner Res 2005;20:1315–222Reginster JY, et al. Ann Rheum Dis 2005. In press3Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9

La dosis mensual (150mg) tiene un perfil de seguridad comparable

a la dosis diaria

En conjunto el perfil de seguridad del diario fue similar a placebo

Síntomas gatrointestinales (dispepsia…) (Incidencia de AA: <20%

de todos los pacientes), esofagitis<1%

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓNMUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN