osteomielitis y artritis septica

Osteomielitis y Artritis Séptica

Universidad Nacional Autónoma de Honduras Facultad de Ciencias Medicas

Departamento de Cirugía

Dr. Humberto Maldonado R.

Ortopedia y Traumatología

es la inflamación del hueso causada porUna infección bacteriana o fúngica y con menor frecuencia por parásitos o micobacterias

Osteomielitis

Osteomielitis

Epidemiologia

Incidencia global es de 1/5000 niños La incidencia neonatal es de 1/1000 recien nacidos Mas frecuente en lactantes y niños menores de 5

años Mas frecuente en sexo masculino 3:1 50% en menores de 5 años El germen mas frecuente es el St. Aureus (75-80%) Localización mas frecuentes huesos largos Ms Inf.

Osteomielitis

Etiología

Stafilococcus aureus (75-80%) Streptococcus del grupo B (10%) H. influenzae Psudomonas (drogadictos, heridas por punción

de los pies) Salmonella (Pacientes con Anemia

drepanocitica) Brucella (cuerpo vertebral) TBC (Cuerpo vertebral) Hongos ( Enfermos crónicos)

OsteomielitisClasificación

•Hematogena Aguda

•Secundaria a un foco contiguo de infección

•Por inoculación directa de la bacteria

Según Patogenia(Waldvogel)

•Aguda < de 15 días

•Subaguda 15-20 días

•Crónica > de 20 días

Según Evolución

•Piógena

•No Piógena

Según Etiología

Osteomielitis Crónica

Clasificación de Cierny-Mader

Clasificación anatómica:

A- medular

B- superficial

C- localizada

D- difusa

Osteomielitis Hematogena Aguda

Tipo mas común de infecciones óseas. Se produce por la presencia de focos primarios Otros factores

importantes:malnutricion,enfermedad cronica,inmunodeprimidos

Mas frecuente niños menores de 5 años La ubicación mas frecuente es la metafisis de

huesos largos. El agente causal varia con respecto a la edad,

pero el mas frecuente es el St.aureus

OsteomielitisPatogenia

Hematógena

Metáfisis de huesos largos

vértebra

En la metáfisis Capilares metafisarios tienen caracteres de ramas terminales.

En capilares venosos hay dilataciones que provocan remansos de corriente sanguínea.

Disminución de la fagocitosis

En metáfisis hay neoformación capilar constante, hiperemia fisiológica y crecimiento de hueso.



PATOGENIA

METÁFISIS

LAGOSVENOSOS

EPIFISIS

PLACA EPIFISIARIA

Patogenia: Factores bacterianos

•Receptores específicos: para colágeno y proteínas óseas•Glicocálix bacteriano: formación de biocapas

Las infecciones osteoarticulares se producen en el seno del biofilm o película.. Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y de polímeros extacelulares asociados a una superficie. Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies bióticas (tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.

Metabolismo bacteriano en el biofilm

Dependerá de su localización:

Las bacterias más externas (población plactónica) muestran un estado metabólico activo y son más susceptibles a los antibióticos

Las bacterias que viven en el interior del glicocalix (sesil) sufren una modificación fenotípica y su estado de inactividad energética las hace resistentes a los antibióticos.


FisiopatologíaBacteriemia

Presión intramedular

Necrosis ósea

Absceso metafisiario

)

Proliferación bacteriana Metafisis

Infección Epífisis

Metafisis Intraarticul

ar

Absceso Intraarticul

ar

<18 meses

Trombosis de los vasos

Secuestro Involucro

Isquemia Ósea

OsteomielitisOsteomielitis Crónica

Osteomielitis Hematogena AgudaFisiopatología

Absceso Metafisiario

Absceso tejidos blandos

Necrosis ósea avascular (Secuestro)

Absceso subperiostico

Neoformación ósea (Involucro)


Infección cavidad medular

Fistula


Fisiopatología


FisiopatologíaOsteomielitis Hematogena Aguda

Fisiopatología

Niños < 18 meses

Infección metáfisis de un hueso largo.

Infección epífisis

Articulación

Comunicación irrigación metaepifisiaria

1.-Metafisis distal del fémur

2.-Metafisis proximal de la tibia

3.-Metafisis proximal del fémur

4.-metafisis proximal del humero

5.-Metafisis distal del radio


Principales Localizaciones


Etiología

Depende de la edad

El Staphylococcus aureus es el germen mas

frecuente en todos los grupos de edad


Etiología

T. Hernández Sampelayo Matos, S. Zarzoso FernándezM.L. Navarro Gómez, M.M. Santos Sebastián,F. González Martínez, J. Saavedra Lozano,Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid


Etiología

Adolescentes : Neisseria gonorrhoeae Anemia de Cel. Falciformes : Salmonella Niños con inmunodeficiencias: Hongos,

parásitos o micobacterias Diabeticos :Pseudomonas Drogadictos: Pseudomonas

Situaciones Especiales


Diagnóstico

Clínica

Diagnóstico por imagen

Alteraciones hematológicasy bioquímicas

Diagnóstico microbiológico directo


Cuadro ClínicoAntecedente de otro foco séptico

previo

Cuadro febril (40-80%)

Dolor Local (Metafisiario)

Tumefaccion,Rubor

Disminución de la movilidad (50-84%)


Diagnostico

Historia de corta evolución,en la que el niño presenta doloren metáfisis acompañadode fiebre, nos debe hacer

sospecharuna osteomielitis agudahematógena mientras no sedemuestre lo contrario.

Osteomielitis Hematogena

Aguda

Diagnostico La historia clínica y la exploración física son la parte mas importante del

diagnostico Nuestro objetivo en cuanto al

diagnóstico debe ser triple: 1.-sospecha de la infección, 2.- localización de la zona 3.-aislamiento del microbio.


Diagnostico

Los síntomas clínicos varían según la edad (neonato, lactante o niño mayor) y la forma de presentación (aguda, subaguda o crónica).

Distinguimos síntomas de afectación general y de afectación local


Diagnostico En el recién nacido: aparece fiebre

y/o un cuadro séptico En el lactante:irritabilidad,rechazo

al alimento e inmovilidad por dolor (Pseudoparalisis)

En el niño mayor: dolor en los huesos largos (Metafisis),fiebre y marcha antialgica.

Osteomielitis hematogena Aguda

Pruebas de laboratorio:Son inespecíficas y no siempre están

alteradas El recuento leucocitario puede

ser normal o estar elevado (60%) La velocidad de sedimentación

(VSG): está elevada en el 80-90% de los

casos La proteína C reactiva (PCR): esta elevada en el 98% de los

casos,

Curva relación VSG PCR Evolución de ambos parámetros en infección

osteoarticular



Diagnóstico microbiológico

DIRECTO

Tinción urgente (Gram, ZN)

+30%

CultivoIdentificación y antibiograma



Hemocultivo 50-60% Positivo Bajo rendimiento en:

formas crónicas Osteomielitis isquémica Osteomielitis por contigüidad



Punción/aspiración 60-70% cultivo positivo



Biopsia ósea90% cultivo positivo Recomendable cuando el

cultivo es negativo para

realizar estudio

histopatológico y cultivo

para

bacterias,micobacterias y

hongos.

OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo

Exudado de fístulas Muestra NO

recomendable Flora contaminante

del trayecto fistuloso

Radiología Simple

Ecografía

Gammagrafía Ósea

Gammagrafía con leucocitos marcados: Indio o Galio

TAC

Resonancia magnética nuclear (RMN)

Osteomielitis Hematogena

Aguda

Diagnostico por técnicas de Imagen


Radiología Simple

• Tumefacción de partes blandas

Primera semana

• Desmineralización ósea (visible con 30% de perdida ósea)

• Elevación del periostio (Absceso)

• Destrucción ósea cortical>2 semana:

Cambios óseos


Radiología Simple

> Tercera semana (osteomielitis crónica)

Osteolisis

Secuestro

Involucro

Esclerosis

Osteomielitis

Paciente diabético

Erosión de la cortical (2-4 semanas de evolución)

Colección subperiostica

Elevación del periostio (Acumulo de pequeña cantidad de liquido)

Inflamación de los tejidos blandos(48-72 horas)


Ecografía

Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia

es la técnica mássensible para la detección de osteomielitisen las primeras 48-72 horas,en las que la radiología simple puedeser normal. No es una prueba diagnósticaespecífica, ya que es positivaante cualquier tipo de inflamación,pero no discrimina siexiste infección.Sensibilidad: 90%Especificidad : 73%


Gammagrafía ósea

Esta técnicapermite hacer el diagnóstico en másdel 87% de los casos

Resonancia magnética osteomielitis vertebral

su excelente resolución para detectar la extensión y localización anatómicade abscesos de tejidos blandos asociadosa osteomielitis. Es la técnica de elección para el diagnósticode osteomielitis vertebral oPélvica.Sensibilidad :82-100%Especificidad:75-96%


Resonancia Magnética Nuclear(RMN):

tiene una utilidad limitada enel diagnóstico de osteomielitis aguda.Es más útil para el diagnóstico deosteomielitis crónica que la RMN,demostrando la presencia de destruccióncortical y de secuestro óseo


TAC

TAC, RMN superan a las anteriores pruebasen todos los aspectos, ya que tienen una excelente resolución y revelan edema, daño medular, reacción periostal, destrucción cortical y afectación de las partes blandas, aun cuando la radiografía simple son todavía normales.

RX :Sin Hallazgos

RM: Derrame tibioastragalino e inflamación de partes blandas posteriores

Osteomielitis aguda tibia distal


Colección subperiostica y periostitis en extremo distal del peroné.Compromiso inflamatorio de las partes blandas adyacentes


.

El diagnóstico de Osteomielitis se basa en un alto índice de sospecha clínica buscando la confirmación con el apoyo del laboratorio y las técnicas de

imagen. El diagnóstico microbiológico se alcanza en el

50-80% de los casos

Osteomielitis Hematogena Aguda Diagnóstico


Criterios Diagnósticos(Peltola y Vahuamen)

Aspirado purulento

Cultivo bacteriano positivo de sangre o huesoPresencia de síntomas y signos clásicos de osteomielitis agudaCambios Radiológicos típicos de osteomielitis

Requiere 2 de los criterios para el diagnostico

Diagnostico Clínico

Manifestaciones clínicas

RX Simple

Gammagrafía Ósea

TAC y/o RMN

Biopsia Ósea

DiagnosticoMicrobiano

Cultivo de Absceso

Hemocultiv

o

Cultivobiopsia

(+)

(-)

(-)

(+)

(+)(-)


Algoritmo Diagnostico

Líquidos IV

Antipiréticos

Analgésicos

Dieta Rica en Proteínas


TratamientoMedidas Generales

Drenaje Quirúrgico

Inmovilización

Antibióticos (4-6 semanas)


Tratamiento

Medidas Especificas

Características del foco infeccioso

PH ácido

Isquemia (secuestros)

Adherencia bacteriana

Cronicidad

Cambios etiológicos

Resistencias bacterianas

Falta de tolerabilidad

Dificultades en el tratamiento antibiótico en la osteomielitis


Tratamiento IV Empírico


Actividad frente el microorganismo causal (Bactericida)

Alcanzar concentraciones altas en el foco infeccioso.

Mantener concentraciones en intervalos de dosis

Estabilidad en el foco de infeccion

Posibilidad de administración oral y parenteral

Buena tolerabilidad a altas dosis

Tiempo prolongado ( mas de 6 semanas)

Características ideales del tratamiento antibiótico


Diagnostico diferencial

Artritis Séptica

Celulitis

Tromboflebitis

Tumores:Ewing,Osteosarcoma

Fracturas por estrés

Fiebre Reumática Aguda

Artritis Reumatoide

Leucemia aguda

Infarto Óseo (Drepanocitosis)

Hiperostosis Cortical


Complicaciones

Artritis Séptica

Embolia Séptica

Endocarditis Bacteriana

Meningitis


Fracturas

Deformidades Oseas

Alteraciones del

crecimiento

Tempranas

Tardías

Complicación tardía de la osteomielitis crónica

Fractura patológicas

Acortamiento del miembro

Deformidad angular

CA de células escamosas

Malignidad de osteomielitis crónica

Carcinoma de células escamosasCarcinoma de células reticulares

Fibrosarcomas

Osteomielitis crónica

Prevalencia de malignidad en osteomielitis

crónica (1.2- 1.6 %)


Formas Especiales

Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia.

3 Formas principales: Absceso de Brodie Osteomielitis Esclerosante de Garre Osteoperiostitis Albuminosa de Ollier

Absceso de BrodieCaracterísticas: Forma localizada de

Osteomielitis crónica atribuida a microorganismos de baja virulencia (50% cultivos se aísla S Aureus)Metafisis de huesos largos Miembros Inferiores

(Generalmente metafisis distal de tibia)

Clínica: dolor intermitente de larga evolución generalmente nocturno con sensibilidad local

Diagnostico diferencial: Tumores óseos

Tto: curetaje + ATB

Forma crónica de baja virulencia y difusa; se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a tensión intraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido.Dx Diferencial:Enf. De Paget

Osteomielitis Esclerosante de Garre

OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER

Absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología; tratamiento quirúrgico, drenar.

ARTRITIS SEPTICA Es la inflamación de una articulación

causada por microorganismos piógenos. Ello provoca inicialmente una reacción inflamatoria, supuración y finalmente la destrucción articular.

Artritis Séptica

Epidemiologia Frecuencia mayor que la osteomielitis Mas frecuente en lactantes y niños menores de 3

años Mas frecuente en el sexo masculino(2:1) 90% son monoarticulares 10% de los pacientes sufren artritis séptica

poliarticular (Recién nacidos,inmunocomprometidos) Mas frecuente en: rodilla, tobillo y cadera En el RN y lactante pequeño: Cadera (80% de los

casos).

Artritis Séptica

Epidemiologia La artritis gonocócica es mas frecuente en

las mujeres(3:1) 40% presentan foco extraarticular de sepsis En los niños afecta principalmente las

caderas y en los adultos las rodillas El pronóstico es bueno si el tratamiento se

inicia en los dos o tres primeros días, luego la destrucción articular será progresiva.

En el grupo infantil las condiciones que pueden acompañar la artritis infecciosa son:

la otitis media

los catéteres o vías EV

meningitis osteomielitis adyacente.

Artritis Séptica

En los niños menores de 18 meses La artritis séptica acompaña con frecuencia a la osteomielitis debido a la circulación metaepifisiaria que atraviesa el disco de crecimiento o en niños mayores la metafisis intrarticular permitiendo la extensión del proceso.

Artritis Séptica

Metafisis Intraarticulares:Proximal del humeroProximal del radioProximal del fémurDistal de la tibia

Disminución de las defensas del huésped :Enfermedades neoplásicasNeonatosAncianidadAlcoholismoEnfermedades crónicas: DBT, cirrosis, insuficiencia renalInmunosupresoresPenetración directa :Procedimientos localmente invasivos: artrocentesis, artroscopía, cirugíaHeridas cortantesEnfermedad articular previa :Artritis reumatoidea,artrosisArtropatías por microcristalesTrauma Articular

Artritis Séptica

Factores de riesgo

Principales localizaciones:

1. Rodilla (40-50% de los casos)

2. cadera (13-20%)

3. Tobillo(10-15%),

4. Codo (12%)

5. Hombro (4%)

6. Muñeca(4%)

Artritis Séptica

Artritis Séptica

Patogenia

Artritis Infecciosa

Vía Hematógena Inoculación Directa

Extensión LocalOsteomielitis<18 meses invasión a epífisisMetafisis Intraarticular

Presencia de bacterias en la articulación

Respuesta inflamatoria

Edema M. SinovialAumento liquido articular

Aumenta crecimiento bacteriano

Liberación de enzimas proteolíticas

Destrucción cartílago articular

Fisiopatología de la Artritis Séptica

Aumenta P. Intraarticular

Artritis Séptica

Fisiopatología

Edad MicroorganismoLactantes de 0-2 meses Staphylococcus aureus Streptococcus agalactie Bacilos Gram – (E. coli) Neisseria gonorrhoeae Cándida

Niños de 2 meses a 5 años Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Kingella kingae

Haemophilus influenzae Niños mayores de 5 años Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes B Neisseria gonorrhoeae

Artritis Séptica

Etiología

ARTRITIS SEPTICA

Cuadro Clínico

Pruebas de Laboratorio

Diagnostico por imagen

Artrocentesis

Manifestaciones sistémicas

Manifestaciones locales

HemogramaHemocultivoPCRVSG

Rx SimpleEcografíaGammagrafíaTAC -RMN

Estudio bioquímico y microbiológicoCultivo(+50-75%)

DIAGNOSTICO

CLINICA

Manifestaciones Sistémicas

Manifestaciones Locales

Artritis Séptica

CLINICA

Manifestaciones Sistémicas

Fiebre

Escalofríos Hiporexia

Irritabilidad

ApatíaMal estado general

Artritis Séptica

CLINICA

Manifestaciones Locales

Eritema

Dolor Calor

Tumefacción

Limitación del movimientoPosición antalgicamal estado general

Tétrada de Celcius

Tanto la distensión de la cápsula articular como el aumento del líquido intraarticular provocan dolor. En los adultos las manifestaciones locales dominan el cuadro clínico.

Artritis Séptica

En el período neonatal y la primera infancia las manifestaciones de tipo séptico predominan sobre el cuadro local.

En niños mayores y adultos las

manifestaciones locales

dominan el cuadro clínico.

Los niños no refieren el

dolor, pero se aprecia una

marcada limitación en

los movimientos (pseudoparalisis),y posición

antalgica e irritabilidad con o sin fiebre.

Cadera: Flexión, abducción y rotación externa

Rodilla: Flexión de 20-40ºTobillo: Equino de 10-20º Codo: Flexión 40-60º

Posición Antalgica

Artritis Séptica

Clínica

Pruebas de Laboratorio

Leucocitosis con desviación a la izquierda(+60%)

VES :Elevada (90%) Máximo 5° día

PCR:Elevada (98%) primeras 8 horas, máximo 48 horas

Artritis Séptica

Hemocultivo: (+50-60%)

Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden: Edema periarticular

Aumento del espacio articular por derrame articular (Luxación de cadera)

Disminución del espacio articular( compromiso del cartílago articular por condrolisis)

Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria

Irregularidad del contorno articular.

Por último, progresiva destrucción de las superficies articulares.

Artritis Séptica

Radiología Simple (Sensibilidad 90%)

Los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos (a partir de los 10-14 días)

Una vez dañado el cartílago NO se regenera

Disminución espacio articular Cuatro meses después: Erosión subcondral y esclerosis de la cabeza femoral

•Ocho meses después, osteonecrosis y completo colapso de la cabeza femoral.

Ecografía: es la técnica de elección

Alta sensibilidad pero baja especificidad para el diagnóstico de artritis séptica.

Detecta derrame articular en fases muy iniciales, pero la técnica no permite diferenciar entre una artritis infecciosa o no infecciosa En cambio, la ausencia dederrame articular puede casi excluir queel paciente tenga una artritis séptica

Artritis Séptica

Ecografía

La centellografía con Tecnesio 99 muestra el aumento del flujo sanguíneo local en la membrana sinovial séptica y el hueso metabólicamente activo. Es útil en articulaciones profundas donde el examen clínico no puede evidenciar el proceso inflamatorio.

Es un examen muy sensible pero poco específico ya que es positivo en procesos inflamatorios no infecciosos (Sensibilidad 90-100%)

+>48 horas

Artritis Séptica

Gammagrafía con Tc 99

Gammagrafía, TAC, RMN:

deben reservarse para casos especiales o de difícil diagnostico ( articulación sacroilíaca, púbica, esternoclavicular, manubrioesternal) ya que las anteriores técnicas de imagen permiten diagnosticar la mayor parte de las artritis agudas

Artritis Septica

Artrocentesis Debe realizarse precozmente

con fines diagnósticos y terapéuticos siempre que se sospecha una artritis séptica. Las características bioquímicas y microbiológicas del líquido permiten orientar hacia la etiología del proceso séptico, inflamatorio o traumático. Realizar estudios bacteriologicos: Gram y cultivo(+50-75%)

Liquido sinovial séptico

LIQUIDO ARTICULARNORMAL SEPTICO INFLAMATORIO TRAUMATICO

Color Claro Turbio +/- +/-

Leucocitos/mm3 <20 >50000 20000-50000 10-25000

neutrofilos % <25 >90 50-80 10-30

Glucosa mg/ml 80-100 <20 20-50 >50

Proteína Normal Altas Altas Normal

Formación de coagulo Bueno Pobre Pobre Bueno

Artritis

Diagnostico DiferencialCaracterísticas del Liquido Articular

Artritis Séptica

Criterios diagnósticos(S. Morrey et al)

Tº › 38º edema articular Dolor a la movilización Manifestaciones sistémicas

presentes No hay otra patología buena respuesta a terapia

antimicrobiana.

El diagnóstico debe hacerse precozmentepara establecer rápidamente el tratamientoy evitar el daño articular. Es muyimportante, antes de iniciar el tratamiento,obtener una muestra para estudio bioquímicoy microbiológico que confirmaránel diagnóstico clínico de sospecha ypueden orientar la terapia antibiótica.

Artritis Séptica

El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerada una urgencia.

Incluye las siguientes indicaciones:

Tratamiento antibiótico. Drenaje del exudado purulento. Inmovilización de la articulación afectada. Reposo del paciente.

Rehabilitación.

Artritis Séptica

Tratamiento

La piedra angular del tratamiento es el drenaje de la articulación

Vía parenteral : 2 semanasVía oral:4 semanas

Férula de yesoTracción Cutánea

Artritis Séptica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos:

Sinovitis transitoria de cadera (Niños de 5-10 años)

Sinovitis hemorrágica postraumática

Osteomielitis aguda

Celulitis-Bursitis Enfermedad reumática activa (artritis migratorias)

Artritis por cristales (gota o seudogota).

Artritis reumatoídea mono-articular.

Necrosis Avascular Idiopática (Enf. de Perthes)

Artritis Séptica

Complicaciones Lesión disco de crecimiento: Deformidad articular Acortamiento del miembro Artrosis Rigidez articular Anquilosis

Artritis séptica de cadera: Complicaciones

Luxación Necrosis avascular Coxa magna Anquilosis

Artritis Séptica

Factores de Mal Pronostico

Retardo en el inicio del tx > 5 días. Edad< 1 año. Infección de cadera y hombro. Osteomielitis concomitante. Compromiso de > 4 articulaciones. Huésped inmunocomprometido. Mal estado nutricional

osteomielitis y artritis septica

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