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Experiencia en la implementación del programa de educación para la salud Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí?

Marta Esther Vázquez Fernándeza, María Sanz Almazánb, Carlos Ruiz Labargac, Teresa Palencia Ercillad, María Tríguez Garcíae, Susana García Sanzf

aPediatra. CS Arturo Eyries. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. Grupo EPS de la AEPap. Valladolid. España • bMédico de Familia. CS de Riaza. Segovia. España • cPediatra. CS Arturo Eyries.

Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. Valladolid. España • dPediatra. CS de Cuellar. Cuellar. Segovia. España • ePediatra. CS Eras del Bosque. Grupo EPS de la AEPap. Palencia. España • fEnfermera.

CS Arturo Eyries. Valladolid. España.

Publicado en Internet:31-enero-2018

Marta Esther Vázquez Fernández: [email protected]

Cómo citar este artículo: Vázquez Fernández ME, Sanz Almazán M, Ruiz Labarga C, Palencia Ercilla T, Tríguez García M, García Sanz S. Experien-cia en la implementación del programa de educación para la salud Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí? Rev Pediatr Aten Primaria. 2018;20:e5-e14.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2018;20:e5-e14ISSN: 1139-7632 • www.pap.es

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Palabras clave: Atención Primaria de

Salud Conocimiento

Educación en salud Mujeres

embarazadas Satisfacción del

paciente

Resu

men

Abst

ract

Experience in the implementation of the health education programme If it is urgent for you, is it urgent for me?

Objetivo: analizar la experiencia que supone la implementación de un programa de educación para la salud pediátrico en Atención Primaria. Material y métodos: estudio observacional y retrospectivo. Emplazamiento: cinco centros de salud ur-banos y semiurbanos. Participantes: gestantes en el último trimestre de su gestación y sus parejas. Se desarrollaron seis talleres de 90 minutos: uno sobre el uso racional de los Servicios de Urgencias Pediá-tricas, y otros cinco sobre el manejo de los problemas de salud más frecuentes del niño: fiebre, infec-ciones respiratorias agudas (IRA), gastroenteritis aguda (GEA), lesiones de la piel y traumatismos, heri-das, quemaduras y esguinces. Se han analizado datos epidemiológicos, nivel de conocimientos previos, control de asistencia y grado de satisfacción.Resultados: acudieron a los talleres el 44,21% de la población universo de gestantes. Las mujeres fueron más participativas que sus parejas varones. La mayoría eran primerizas, con estudios universitarios, trabajando de forma activa y españolas. La edad media fue de 34,53 años. Se detectaron más carencias formativas en padres primerizos, menores de 30 años, con estudios no universitarios y en algunos cen-tros de salud. Los talleres sobre la fiebre e infecciones respiratorias fueron los de mayor asistencia. El desarrollo fue ameno y participativo. Generó un nivel de satisfacción muy alto y comentarios positivos. Conclusiones: se propone el empleo de este tipo de programas para mejorar la preparación de los fu-turos padres respecto a los cuidados de los problemas de salud de sus hijos y al uso adecuado de los servicios sanitarios.

Objective: to analyse our experience in the implementation of a health education programme in the Primary Care Paediatrics setting. Materials and methods: observational and retrospective study. Setting: five primary care centres in urban and semi-urban areas. Participants: pregnant women in the third trimester of gestation and their partners. We held six 90-minute workshops: one on the appropriate use of paediatric emergency services and another five on the management of the most common health problems in children: fever, acute respiratory tract infections (ARTIs), acute gastroenteritis (AGE), skin lesions and traumatic inju-ries, burns and sprains. We analysed epidemiological data, the baseline level of knowledge, attendance and degree of satisfaction with the intervention.

INTRODUCCIÓN

En nuestro Sistema Nacional de Salud, el número de consultas en los Servicios de Pediatría es eleva-do, pero la mayoría suelen ser por procesos bana-les, sobre todo cuadros autolimitados que no pre-cisan pruebas complementarias y ni siquiera tratamiento1. En las últimas décadas, la asistencia pediátrica se está convirtiendo en toda aquella si-tuación que, en opinión de la madre, del padre, su familia o el propio paciente, requiere una atención médica inmediata, aunque no sea realmente una situación de urgencia2. Las consecuencias de todo esto seguramente condicionan un retraso en la atención de los pacientes que en verdad la necesi-tan, falta de tiempo para desarrollar actividades preventivas y de promoción de la salud, situacio-nes agobiantes y frustrantes en el personal sanita-rio, además de consumir recursos económicos.

El abordaje de este problema es difícil. Son varios los modelos que se están planteando para canali-zar esta situación: intervenciones de educación sanitaria3,4, coordinación asistencial5, sistemas de triaje6, consulta y mensajes por vía telefónica7,8, aplicaciones para móviles9 y otras modalidades de tecnologías de la información y de la comunicación (webs, blogs, etc.)10. Sin embargo, los resultados so-bre la salud de dichas intervenciones son inciertos. Existen importantes lagunas de información sobre sus efectos a largo plazo, calidad y limitaciones. Se necesitan estudios más amplios y bien diseñados.

Este trabajo pretende contar la experiencia en el proceso de implementación del programa de

educación para la salud (EPS) grupal llamado Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí?11. Este progra-ma está dirigido a los potenciales usuarios de los servicios pediátricos (futuros padres) para que se impliquen en el buen uso de los mismos. El mate-rial está disponible en la web de la Asociación Es-pañola de Pediatría de Atención Primaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo observacional a partir de los datos obtenidos durante la imparti-ción del programa, a lo largo de 6 meses, de octu-bre de 2016 a marzo de 2017. La población univer-so han sido 294 gestantes en su tercer trimestre de gestación (a partir de la 26.ª semana) y sus parejas, procedentes de cinco centros de salud (CS) urba-nos y semiurbanos. El reclutamiento de la muestra fue realizado por las matronas en cada CS median-te un muestro no sistemático de casos consecuti-vos hasta completar el tamaño muestral. Se infor-mó de las actividades de forma oral y mediante un cartel colocado en la puerta de sus consultas.

Se desarrollaron seis sesiones o talleres de 90 mi-nutos de duración: uno relacionado con el uso ra-cional de los Servicios de Urgencias Pediátricas, y otros cinco sobre el manejo de los problemas de salud más frecuentes del niño: fiebre, infecciones respiratorias agudas (IRA), gastroenteritis (GEA), lesiones de la piel y traumatismos, heridas, que-maduras y esguinces. Las actividades se realizaron en la sala de reuniones de los CS participantes.

Marta Esther Vázquez Fernández, et al. Experiencia en la implementación del programa de educación para la salud Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí?


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Palabras clave: Primary Health Care Pregnant women Health education

Knowledge Patient satisfaction

Results: of the total universe of pregnant women, 44.21% attended the workshops. Women attended more frequently than their male partners. Most women were primiparous, had attended university, were currently employed and of Spanish nationality. Their mean age was 34.53 years. We found great-er gaps in knowledge in attendees that were going to be parents for the first time, aged less than 30 years, without a college education and receiving care in specific primary care centres. The workshops with the highest attendance were those on fever and respiratory tract infections. The workshops were designed to be entertaining and interactive. Participants reported a high level of satisfaction and gave positive feedback. Conclusions: we propose the use of this type of programmes to better prepare parents-to-be to man-age potential health problems in their children and make appropriate use of health care services.



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Han colaborado ocho pediatras y tres enfermeras. Se impartieron en horario de mañana, de 9:00 a 10:30 o de 12:00 a 13:30, y en horario de tarde, de 17:00 a 18:30, y se realizaron de forma repetida en varios CS.

El programa de EPS Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí? está basado en metodología grupal y parti-cipativa, con actividades y contenidos estructurados

(cronogramas). Los objetivos de cada taller se pue-den ver en la Tabla 1. Incluye diferentes dinámicas o técnicas: de investigación en el aula (para expre-sar y analizar ideas, valores y experiencias: tormen-ta de ideas, foto-palabra, cuestionarios, Phillips 66), expositivas (para incrementar conocimientos: ví-deos, presentaciones de PowerPoint®, texto, entrega de material por escrito), de análisis de situaciones

Tabla 1. Objetivos de los talleres del programa de educación para la salud: ¿si es urgente para ti, es urgente para mí? Sesión 1. Uso racional de los Servicios de UrgenciasQue los participantes: • Expresen sus vivencias y experiencias con respecto al uso de los Servicios de Urgencias • Conozcan el concepto de urgencias/emergencias • Analicen el gasto sanitario y el coste de los servicios • Reflexionen sobre el componente biopsicosocial de los problemas de salud• Prioricen la utilización de los recursos sanitarios, en función de las necesidades asistenciales de la infancia

Sesión 2. FiebreQue los participantes: • Expresen sus experiencias y creencias respecto a la fiebre• Conozcan el mecanismo de producción de la fiebre• Desarrollen habilidades para tomar la temperatura de forma correcta• Usen de forma correcta la medicación destinada a descender la temperatura y a mejorar los síntomas molestos• Reconozcan criterios de gravedad asociados a la fiebre

Sesión 3. Infecciones respiratoriasQue los participantes: • Compartan sus conocimientos y experiencias respecto a los cuadros respiratorios • Conozcan las principales premisas de las infecciones respiratorias• Desarrollen habilidades para aliviar las infecciones respiratorias, principalmente el lavado nasal• Usen de forma adecuada la medicación destinada a tratar los síntomas de las infecciones respiratorias• Valoren las diferentes formas de prevención

Sesión 4. Dermatitis atópica y otras lesiones de la pielQue los participantes: • Expresen sus sentimientos y los de sus hijos respecto a la dermatitis atópica (habrá que ir con cuidado porque hablan por

boca de sus hijos)• Conozcan los problemas más frecuentes de la piel de un niño• Conozcan la dermatitis atópica• Desarrollen habilidades para actuar ante los brotes de dermatitis y en los periodos interbrotesSesión 5. GastroenteritisQue los participantes: • Compartan sus experiencias y conocimientos acerca de la actuación ante una gastroenteritis• Conozcan lo que es una infección gastrointestinal, su mecanismo de producción y sus síntomas• Desarrollen habilidades para actuar ante una gastroenteritis• Conozcan el mecanismo de acción de los probióticos• Identifiquen formas de prevención

Sesión 6. Traumatismos, heridas, quemaduras y esguincesQue los participantes: • Expresen sus vivencias, emociones y valores respecto a los accidentes infantiles• Desarrollen habilidades para la prevención de accidentes• Sepan alertar correctamente a los servicios de emergencias• Practiquen la actuación correcta ante una contusión, herida, quemadura o esguince



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(para identificar dificultades y buscar alternativas: análisis de casos clínicos, textos, vídeos) y de desa-rrollo de habilidades (para ensayar: role playing, juegos, demostraciones, ejercitaciones).

Las variables y cuestionarios analizados han sido:

Datos sociodemográficos básicos de los asisten-tes: edad, sexo, número de hijos anteriores, nivel de estudios, situación laboral, nacionalidad.

Nivel de conocimientos previos: seis preguntas relacionadas con la temática de los talleres, una por cada módulo educativo (Tabla 2).

Control de asistencia a los talleres.

Grado de satisfacción para cada uno de los talle-res: diez preguntas con una escala de medida del uno al diez sobre el contenido, utilidad, estructura;

dos preguntas abiertas para los temas que más les interesaron y sugerencias.

Para la recogida de datos se confeccionó una base de datos en Excel. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® v. 15.0 (SPSS Inc. 1989-2006). Las variables cuantitativas de distribución normal fueron descritas como media ± desviación estándar (DE). Las variables cualitativas se describieron me-diante frecuencias absolutas y relativas (porcenta-jes). Para estudiar la asociación entre variables cua-litativas se utilizó la prueba de χ2 o test exacto de Fisher o razón de verosimilitud. Para estudiar las di-ferencias entre medias se utilizó la prueba de la t de Student o la U de Mann-Whitney. El nivel de signifi-cación estadístico fue un valor de p ≤0,05.

Tabla 2. Cuestionario de conocimientos aplicado a los padres que acudieron a los talleres1. Señale la respuesta correcta en relación con los servicios sanitarios de la Seguridad Social:

a. La mayoría de las consultas realizadas en un Servicio de Urgencias son adecuadasb. El triaje o clasificación de las urgencias no se hace en la sanidad publicac. Los servicios sanitarios suponen una carga económica para la mayoría de los paísesd. La mayoría de los padres acuden a urgencias porque temen que su hijo tenga una enfermedad grave2. ¿Cuál cree es la actuación correcta cuando el niño tiene fiebre?:

a. Acudir a Urgencias de forma inmediata para que el médico nos diga qué hacerb. Mantener la calma, valorar el estado general del niño y signos de alarmac. Darle ibuprofeno o paracetamol para que la fiebre baje cuanto antesd. Darle antibióticos para la infección3. En relación con las infecciones respiratorias, señale la respuesta falsa:

a. Son las infecciones más frecuentes de los niños sobre todo cuando van a la guarderíab. Cuando los antibióticos se usan de forma innecesaria pierden eficaciac. Los antitusivos y mucolíticos tienen una gran eficacia para aliviar la tos y los mocosd. Despejar la nariz de mocos e hidratar son las principales medidas de tratamiento4. Las gastroenteritis:

a. Suelen curarse espontáneamente en pocos díasb. No son contagiosasc. Requieren medicación d. Es poco frecuente en los niños5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:

a. La mayoría de las enfermedades de la piel de los niños son leves, pero en algún caso pueden indicar una enfermedad graveb. La dermatitis atópica es una enfermedad de la piel crónica que afecta a muchos niñosc. La dermatitis atópica no molesta ni picad. Es necesario cuidar la piel de los niños6. Los niños tienen accidentes con frecuencia. Díganos qué no se debe hacer para curar una herida:

a. Lavar con agua y jabónb. Dejar al aire, si no se va a ensuciar demasiadoc. Acudir al pediatra si la herida no deja de sangrard. Poner una pomada antibiótica para evitar que se infecte

Respuestas correctas: 1C, 2B, 3C, 4A, 5C y 6D.



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Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Universitario Río Hortega y el Área de Salud Valladolid Oeste. En todos los casos se recogió el consentimiento infor-mado de los participantes por escrito.

RESULTADOS

Un total de 154 personas acudieron a los talleres: 130 gestantes (44,21% de la población universo) y 24 futuros padres (8,16%). En las gestantes que no participaron, los motivos para no hacerlo no fue-ron registrados. La edad media de los padres fue de 34,76 años (DE: 3,95, 36,66 años los varones frente a 34,53 años las mujeres). La distribución por gru-pos de edad fue: <30 años: 9,13%, 30-35 años: 40,08%, 36-40 años: 39,28%, >40 años: 11,5%. Para el 62,3% se trataba del primer hijo, para el 33,8% del segundo y el 3,8% tenían tres o más. El 74,6% de las gestantes trabajaba, el 18,5% eran desem-pleadas, el 4,6% hacían trabajos domésticos y el 2,3% estudiaban; mientras que el 98,4% de los pa-dres trabajaban y el 1,6% estaban desempleados. La nacionalidad predominante fue la española: el 94,6% de las madres y el 98,4% de los padres.

La distribución por CS fue: CS1 el 42,3%; CS2 el 23,8%; CS3 el 13,8%; CS4 el 16,9% y CS5 el 3,2%. Las características sociodemográficas fueron muy si-milares en todos, no hubo diferencias estadística-mente significativas en cuanto a edad, número de hijos, nivel de estudios, situación laboral ni nacio-nalidad.

En relación con el cuestionario de conocimientos previo a la impartición de los talleres, la pregunta que obtuvo mayor porcentaje de aciertos fue la re-lacionada con la fiebre (88,7%) y la que menos la referida al uso de los servicios sanitarios (13,6%). No se observaron diferencias significativas en las respuestas entre padres y madres. El 68,8% del to-tal contestaron correctamente tres o más pregun-tas. Solo cinco gestantes contestaron bien todas (Tabla 3).

Varias características sociodemográficas influye-ron en el número de respuestas correctas (número

de hijos, CS, estudios y edad). El 78,3% de los pa-dres que tenían un hijo y el 100% de los que tenían dos o más respondieron correctamente tres o más preguntas, frente al 62,1% de padres primerizos (p = 0,020). En todos los CS más del 67% de los en-cuestados contestaron correctamente tres o más preguntas, excepto en el CS4, en el que solo llega-ron al 50%, sin llegar a ser significativo. El 100% de los padres que respondieron correctamente las seis preguntas tenía estudios universitarios, como el 75% de los que respondieron correctamente cin-co y el 60% de los que contestaron correctamente cuatro (p = 0,040). El 61,1% de las gestantes meno-res de 30 años acertaron menos de tres preguntas, en el resto de grupos de edad el número de res-puestas correctas fue mayor (p = 0,037).

Se impartieron diez ciclos de seis talleres cada uno. La asistencia con las diferencias entre madre-padre, de forma específica y total, se reflejan en la Tabla 4. Las madres fueron más participativas que los pa-dres de forma estadísticamente significativa. Al taller que más se asistió fue al de fiebre, seguido del de infecciones respiratorias. El 70,1% acudieron a tres o más talleres y el 29,9% a los seis. El 81,5% de las madres asistieron solas y el 18,5% fueron en pareja al menos a uno de los talleres.

La asistencia se relacionó con el número de hijos (p = 0,01), destacando que el 75% de los que acu-dieron a los seis talleres eran primerizos frente al 25% que ya tenían un hijo, y ninguno con dos o más hijos. También el porcentaje de las gestantes que acudían con sus parejas era mayor en primeri-zas (91,7% de mujeres acompañadas de sus parejas frente al 55,7% de las que acudían solas, p = 0,001).

Otro factor que influyó en la asistencia fue el CS al que pertenecían (p = 0,002). Las madres que asis-tieron a tres o más talleres pertenecían a los si-guientes centros de salud: CS1 53 (79,1%), CS2 27 (79,4%), CS3 12 (52,2%), CS4 12(46,2%) y CS5 5 (100%). La edad de las gestantes no presento dife-rencias estadísticamente significativas en la asis-tencia.

En relación con la satisfacción analizada tras cada taller, se recogieron un total de 580 cuestionarios, un 83,6% (485) fueron cumplimentados por la



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madre, un 11,4% (66) por el padre y en el 5% (29) no fue especificado. El número de talleres y la valo-ración media de las cuestiones de cada uno queda reflejado en la Tabla 5. Solo una cuestión estuvo por debajo de la media de forma significativa: “¿Cree que el taller evitará alguna visita a su pedia-tra o a urgencias?”. Otro hecho reseñable es que el taller sobre uso racional de los Servicios de Urgen-cias gustó menos que el resto, por debajo de nueve (Fig. 1).

Los talleres fueron muy activos y participativos. En cada uno se realizaba trabajo individual o en pe-queños grupos y después se hacía una puesta en común en el grupo grande. Las valoraciones subje-tivas y comentarios fueron muy positivos. Muchos de los padres tomaban apuntes, reconocían que desconocían muchos de los aspectos tratados, se resolvieron dudas y se entregó información por es-crito. Los temas que les resultaron más interesan-tes fueron:

Tabla 3. Nivel de conocimientos previos en las gestantes y sus parejasTotal (%) Madre Padre

Pregunta 1. URSU A: 32 (20,8)B: 4 (2,6)C: 21 (13,6)D: 88 (57,1)NC o nula: 9 (5,8)

A: 27 (20,8)B: 3 (2,3)C: 19 (14,6)D: 73 (56,6)NC o nula: 8 (6,2)

A: 5 (20,8)B: 1 (4,2)C: 2 (8,3)D: 15 (62,5)NC o nula: 1 (4,2)

Pregunta 2. Fiebre A: 2 (1,3)B: 135 (88,7)C: 11 (7,1)D: 0NC o nula: 6 (3,9)

A: 2 (1,5)B: 112 (86,2)C: 10 (7,7)D: 0NC o nula: 6 (4,6)

A: 0B: 23 (95,8)C: 1 (4,2)D: 0NC o nula: 0

Pregunta 3. IRA A: 37 (24,0)B: 30 (19,5)C: 46 (29,9)D: 31 (20,1)NC o nula: 10 (6,5)

A: 30 (23,1)B: 27 (20,8)C: 40 (30,8)D: 23 (17,7)NC o nula: 10 (7,7)

A: 7 (29,2)B: 3 (12,5)C: 6 (25)D: 8 (33,3)NC o nula: 0

Pregunta 4. GEA A: 92 (59,7)B: 22 (14,3)C: 32 (20,8)D: 1 (0,6)NC o nula: 7 (4,5)

A: 78 (60,0)B: 17 (13,1)C: 27 (20,8)D: 1 (0,8)NC o nula: 7 (5,4)

A: 14 (58,3)B: 5 (20,8)C: 5 (20,8)D: 0NC o nula: 0

Pregunta 5. Piel A: 10 (6,5)B: 23 (14,9)C: 106 (68,8)D: 9 (5,8)NC o nula: 6 (3,9)

A: 9 (6,9)B: 21 (16,2)C: 87 (66,9)D: 7 (5,4)NC o nula: 6 (4,6)

A: 1 (4,2)B: 3 (12,5)C: 18 (75)D: 2 (8,3)NC o nula: 0

Pregunta 6. Accidentes A: 26 (16,9)B: 24 (15,6)C: 7 (4,5)D: 85 (55,2)NC o nula: 12 (7,8)

A: 22 (16,9)B: 17 (13,1)C: 6 (4,6)D: 76 (58,5)NC o nula: 9 (6,9)

A: 5 (20,8)B: 7 (29,2)C: 1 (4,2)D: 9 (37,5)NC o nula: 2 (3,3)

Número total de aciertos 0: 6 (3,9)1: 6 (3,9)2: 37 (24)3: 45 (29,2)4: 35 (22,7)5: 20 (13,0)6: 5 (3,2)

0: 6 (4,6)1: 6 (4,6)2: 29 (22,3)3: 37 (28,5)4: 28 (21,5)5: 19 (14,6)6: 5 (3,8)

0: 01: 02: 8 (33,3)3: 9 (37,5)4: 6 (25)5: 1 (4,2)6: 0

IRA: infección respiratoria aguda; URSU: uso racional de los Servicios de Urgencias.Los datos de expresan en n (%).



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Taller 1: uso de los Servicios de Urgencias. Di-ferencias entre urgencia y emergencia. Síntomas por los que es necesario solicitar ayuda de un profesional sanitario.

Taller 2: fiebre. Valores límites de la fiebre. Actuación ante la fiebre y cuándo acudir a los Servicios de Urgencias. Convulsiones febriles.

Taller 3: infecciones respiratorias agudas. Técnica del lavado nasal en el bebé.

Taller 4: piel. Cuidado de la dermatitis atópica y de la piel del bebé.

Taller 5: gastroenteritis aguda. Tipos de sueros. Uso de probióticos.

Taller 6: heridas, quemaduras, esguinces y trau-matismos. Actuación ante heridas, quemaduras y traumatismos craneoencefálicos. Práctica de vendajes.

DISCUSIÓN

El día a día en los CS muestra que muchos pacientes pediátricos acuden a la consulta por desconocimiento

Tabla 4. Asistencia a los talleresMadres Padres Significación (p) Total

Asistencia por taller URSU 68 (90,2) 7 (9,8) 0,026 75 (12,9)Fiebre 106 (87,6) 15 (12,4) 0,022 121 (20,9)IRA 102 (90,3) 11 (9,7) 0,000 113 (19,5)Piel 88 (92,6) 7 (7,4) 0,000 95 (16,4)GEA 90 (88,2) 12 (11,8) 0,039 102 (17,6)Accidentes 67 (90,5) 7 (9,5) 0,031 74 (12,7)Total 521 (89,8) 59 (10,2) 0,000 580 (100)

Número de talleres a los que han asistido

1-2 31 (67,4) 15 (32,6) 0,000 46 (29,9)3 o más 99 (91,7) 9 (8,3) 0,000 108 (70,1)1 11 (8,5) 11 (45,8) 0,000 21 (13,7)2 20 (15,4) 4 (16,7) 0,000 23 (15,0)3 20 (15,4) 3 (12,5) 0,000 23 (15,0)4 16 (12,3) 5 (20,8) 0,000 21 (13,7)5 28 (21,5) 0 (0,0) 0,000 29 (19,0)6 35 (26,9) 1 (4,2) 0,000 36 (23,6)

IRA: infección respiratoria aguda; GEA: gastroenteritis aguda; URSU: uso racional de los Servicios de Urgencias.Los datos de expresan en n (%).

Tabla 5. Satisfacción generada por los talleresGlobal (580) Taller 1.

URSU (75)Taller 2.

Fiebre (121)Taller 3. IRA

(113)Taller 4. Piel

(95)Taller 5. GEA

(102)Taller 6.

Accidentes (74)Contenido 9,09 (0,94) 8,75 (1,04) 9,12 (0,97) 9,24 (0,84) 9,27 (0,79) 8,87 (1,05) 9,2 (0,80)Utilidad 9,25 (0,9) 8,89 (1,09) 9,25 (0,95) 9,36 (0,83) 9,39 (0,69) 9,15 (0,95) 9,39 (0,79)Aclara dudas 9,06 (1,05) 8,55 (1,18) 8,94 (1,15) 9,25 (0,81) 9,33 (0,80) 8,97 (1,21) 9,25 (0,92)Evitará visitas a urgencias

8,8 (1,17) 8,39 (1,28) 8,75 (1,12) 8,97 (1,13) 8,73 (1,2) 8,73 (1,18) 9,14 (0,99)

Lenguaje 9,41 (0,77) 9,19 (0,93) 9,51 (0,68) 9,51 (0,68) 9,36 (0,85) 9,33 (0,80) 9,49 (0,69)Material entregado 9,13 (0,99) 8,96 (1,04) 9,08 (1,10) 9,22 (0,88) 9,15 (0,91) 9,01 (1,11) 9,36 (0,83)Tiempo 9,05 (1,03) 8,85 (1,06) 9,06 (1,03) 9,17 (0,96) 9,05 (1,1) 8,91 (1,16) 9,20 (0,83)Lugar 9,11 (0,99) 9,04 (0,99) 9,04 (1,09) 9,19 (0,94) 9,19 (0,98) 9,02 (0,97) 9,20 (0,90)Recomendaría a otros 9,37 (0,93) 9,25 (1,17) 9,40 (0,87) 9,48 (0,75) 9,43 (0,72) 9,21 (1,25) 9,47 (0,69)Satisfacción global 9,22 (0,87) 8,94 (1,04) 9,27 (0,8) 9,33 (0,79) 9,34 (0,71) 9,05 (1,06) 9,30 (0,74)

IRA: infección respiratoria aguda; GEA: gastroenteritis aguda; URSU: uso racional de los Servicios de Urgencias.Los datos de expresan en media (DE).



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del manejo de los problemas de salud y por condi-cionantes de tipo psicosocial y emocional más que por motivos estrictamente médicos. Con frecuen-cia en las consultas de Pediatría se atienden proble-mas banales o poco evolucionados: niño que acude (sin cita) por fiebre de 20 minutos de evolución, tos sin fiebre, vómitos y diarrea con buen estado gene-ral, granitos asociados a un día de calor, etc.

Se parte de la idea de que la solución a este incre-mento de la demanda no justificada no es fácil12. Cuando una persona trae a su hijo o nieto no es por gusto ni por fastidiarnos, sino porque se en-cuentra ante una situación que le desborda y des-pierta unas emociones (miedo, incertidumbre, an-siedad) que hacen que necesite que un profesional le ayude. Ante esta situación, se hace necesario establecer estrategias educativas que permitan modificar poco a poco los patrones de uso de los servicios sanitarios pediátricos.

Este programa de EPS pretende dar a los potencia-les usuarios de los servicios pediátricos herramien-tas para que tomen decisiones acertadas sobre la salud de sus hijos. Es fruto de la interacción de los modelos de EPS que se han ido planteando en los últimos decenios, basados en aprendizaje signi-ficativo y pedagogía activa13,14. La persona aprende

desde sus vivencias, motivaciones, preconceptos y experiencias, reorganizándolas y modificándolas en el proceso educativo.

Los resultados sobre las intervenciones de educa-ción sanitaria son variados. En algunos estudios se han demostrado útiles15. Hay pruebas que indican que es posible promover la actividad física y el buen estado físico en niños y adolescentes16, me-jorar los resultados de salud en grupos desfavore-cidos17, disminuir el binge drinking en población universitaria18, etc. También queda claro que los resultados mejoran con intervenciones multifacé-ticas en enfermedades específicas19. Se pueden reducir los ingresos hospitalarios con una educa-ción efectiva de los padres y los niños acerca del asma y su tratamiento3, reducir el sobrepeso y obe-sidad en niños de tres a cinco años con intervencio-nes combinadas20, etc. Pero no queda tan claro en los programas de educación prenatal para el parto o la maternidad/paternidad sobre la salud posna-tal10, seguridad21 o lograr más vacunación en la primera infancia22. Estos concluyen que se necesi-tan más estudios de investigación adicionales con seguimiento a más largo plazo.

Este programa de EPS va dirigido a gestantes en un periodo vital donde se dispone de mayor tiempo y motivación. Las características de las gestantes que han participado son muy homogéneas: prime-rizas, edades altas, estudios superiores, trabajando y españolas. No se sabe si realmente es el perfil de las gestantes que acuden a estos centros sanita-rios o se ve influenciado por la falta de asistencia de madres con más hijos, bajo nivel de estudios o de otras nacionalidades. En este estudio se desco-noce por qué el resto de las gestantes no ha queri-do participar (ocupaciones laborales, domésticas, desinterés, olvido u otras situaciones personales).

En relación con el grado de conocimientos previos a la impartición de los talleres, se ha observado menor nivel en padres primerizos, de edad menor de 30 años, estudios no universitarios y en deter-minados CS. Esto indica que es importante incidir en la aplicación de estos programas en estos gru-pos sociales.

Figura 1. Satisfacción global referente a cada uno de los talleres del programa Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí?

9,60

9,40

9,20

9,00

8,80

8,60

Uso SU Fiebre IRA

Taller

IC 95

de sa

tisfa

cció

n glo

bal

Piel GEA TCE, quemaduras,

etc.

GEA: gastroenteritis aguda; IC 95: intervalo de confianza del 95%; IRA: infección respiratoria aguda; SU: Servicios de Urgencias; TCE: traumatismo craneoencefálico.



e13

Al analizar las respuestas, la de menor número de aciertos fue la relacionada con el uso de los servi-cios sanitarios: más de la mitad de los encuestados creen que los padres acuden a Urgencias porque temen que su hijo tenga una enfermedad grave (cuando la mayoría son banales) y una cuarta par-te opina que la mayoría de las consultas realizadas a un Servicio de Urgencias son adecuadas. Un por-centaje muy bajo sabe que los servicios sanitarios suponen una carga económica importante para la mayoría de los países. Otra pregunta muy fallada fue la de las infecciones respiratorias: muchos de los futuros padres desconocen que los mucolíticos y antitusivos no son tan eficaces en el tratamiento de estos procesos, hecho que posteriormente se trabajó en los talleres. El resto de las preguntas presentan un nivel adecuado de aciertos.

Otro aspecto analizado es la asistencia. El género es un factor que influye claramente. Los padres asisten mucho menos que las madres; ¿son las madres las responsables de la salud de los hijos? Los padres casi todos son primerizos. El desconoci-miento y la necesidad de formación, junto a la dis-posición de más tiempo por no tener otros hijos a su cargo pueden ser las causas. La fiebre, las infec-ciones respiratorias y gastroenteritis fueron los talleres que generaron mayor interés. El CS al que pertenecen las madres también influye. Puede de-berse a la tasa natalidad específica de cada CS en el momento de la captación o a la pericia de la ma-trona para la captación. Pensamos que el proceso de captación de la matrona es una tarea funda-mental en el éxito del programa.

El nivel de satisfacción despertado por estos talle-res fue muy alto en todos los aspectos estudiados. El apartado con una evaluación más baja fue si los talleres evitarán la asistencia a Urgencias o su pe-diatra. Ello denota por parte de los padres temor a la patología del niño y su confianza en los servicios sanitarios. Aunque existen aspectos de este trabajo aun no analizados, con esta carencia formativa, aceptación y con la intención de gestionar mejor los recursos sanitarios, se propone establecer este tipo de programas de EPS, ya que abordan la patología infantil que genera mayor número de consultas5.

CONCLUSIONES

Los futuros padres, especialmente los primeri-zos, presentan carencias formativas y escasas habilidades en el manejo de los principales pro-blemas de salud infantil.

Hay que incidir en la captación especialmente de padres y de gestantes con menos edad, nivel socioeconómico y estudios más bajos y naciona-lidad extranjera, para que no dejen de acudir a este tipo de programas educativos.

Los participantes en este programa han mostra-do satisfacción muy alta y comentarios positivos.

Para que las múltiples decisiones sobre salud se tomen con sensatez, la población debe disponer de conocimientos, experiencia y habilidades ne-cesarias para ejercer correctamente su respon-sabilidad. La EPS grupal es una herramienta que se puede incorporar a la actividad de la Pediatría de Atención Primaria

Se tiene previsto evaluar la repercusión del pro-grama en el número de consultas, en el nivel de conocimientos y en la percepción sobre la aten-ción médica recibida (el antes y el después).

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

Proyecto de Investigación en Biomedicina 2016, expediente GRS 1226/B/2016 financiado por Sanidad Castilla y León (SACYL).

ABREVIATURAS

CS: centro de salud DE: desviación estándar EPS: educa-ción para la salud GEA: gastroenteritis aguda IRA: infec-ciones respiratorias agudas.



e14

BIBLIOGRAFÍA

1. Ruger JP, Richter CJ, Spitznagel EL, Lewis LM. Analysis of costs, length of stay, and utilization of emergency department services by frequent users: implications for health policy. Acad Emerg Med. 2004;11:1311-7.

2. Flores CR. La saturación de los servicios de urgencias: una llamada a la unidad. Emergencias. 2011;23:59-64.

3. Boyd M, Lasserson TJ, McKean MC, Gibson PG, Du-charme FM, Haby M. Intervenciones educativas para niños en posible visita al servicio de urgencias a cau-sa del asma. Revisión Cochrane traducida. En: Epistemonikos [en línea] [consultado el 24/01/2018]. Disponible en: https://goo.gl/6Qo7xc

4. Gagnon AJ, Sandall J. Individual or group antenatal education for childbirth or parenthood, or both. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD002869.

5. Luaces Cubells C. Urgencias pediátricas: dos reflexio-nes…, dos retos. An Pediatr (Barc). 2017;86:59-60.

6. Rivas A, Garrido B. Sistemas de triage hospitalario. En: Míguez MC, Guerrero G, Ignacio MC (eds.). Manual de clasificación y triage del paciente pediá-trico en urgencias. Madrid: Ergon; 2015. p. 25-48.

7. García de Ribera MC. Consulta telefónica pediátrica urgente en Atención Primaria. Análisis de la implan-tación de un modelo. Tesis doctoral. Valladolid: Universidad de Valladolid; 2011.

8. Vodopivec-Jamsek V, de Jongh T, Gurol-Urganci I, Atun R, Car J. Mobile phone messaging for preventive health care. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12: CD007457.

9. García MC, Bachiller MR, Vázquez ME, Barrio MP, del Río AM, Hernández P, et al. Health education through a pediatric mobile phone application. Rev Calid Asist. 2014;29:364-5.

10. Vázquez ME, González C, Sanz M, García MM, Ruiz C, Calvo P. La tecnología 2.0 al servicio de la salud ma-terno infantil. Acta Pediatr Esp. 2016;74:e63-5.

11. Vázquez ME, Núñez C, Serrano E. Programa de EPS sobre el uso racional de las urgencias pediátrica y ac-tuación ante los principales problemas de salud. ¿Si es Urgente para ti, es urgente para mí? En: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria [en línea] [consultado el 24/01/2018]. Disponible en www.ae pap.org/grupos/grupo-de-educacion-para-la-salud/biblioteca/programa-de-eps-sobre-el-uso-racional-de-las-urgencias-pediatricas

12. Álvarez de Laviada T, Martínez M, Mínguez R, Sebas-tián V, Serrano E, Suarez E, et al. Recomendacio- nes para la atención de urgencias y consultas no

demorables en la consulta pediátrica de Atención Primaria. En: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria [en línea] [consultado el 24/01/ 2018]. Disponible en www.aepap.org/sites/default/files/noticia/archivos-adjuntos/informe_gatpap.pdf

13. Pérez MJ, Echauri M, Ancizu E, Chocarro J. Manual de educación para la salud. En: Gobierno de Navarra, Instituto de Salud Pública [en línea] [consultado el 24/01/2018]. Disponible en https://goo.gl/QWimfA

14. Riquelme M. Metodología de educación para la sa-lud. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2012;14:77-82.

15. Nutbean D. Eficacia de la promoción de la salud. En: International Union for Health Promotion and Education. La evidencia de la eficacia de la promo-ción de la salud. Configurando la salud pública en una nueva Europa. En: Ministerio de Sanidad y Consumo [en línea] [consultado el 24/01/2018]. Disponible en www.msc.es/profesionales/saludPu blica/prevPromocion/docs/Parte_2.pdf

16. Dobbins M, De Corby K, Robeson P, Husson H, Tirilis D. Intervenciones escolares para promover la actividad física y el buen estado físico en niños y adolescentes. En: Cochrane [en línea] [consultado el 24/01/2018]. Disponible en www.cochrane.org/es/CD007651/in tervenciones-escolares-para-promover-la-actividad-fisica-y-el-buen-estado-fisico-en-ninos-y

17. O’Mara-Eves A, Brunton G, Oliver S, Kavanagh J, Jamal F, Thomas J. The effectiveness of community engagement in public health interventions for disad-vantaged groups: a meta-analysis. BMC Public Health. 2015;15:129.

18. Bhochhibhoya A, Hayes L, Branscum P, Taylor L. The use of the internet for prevention of binge drinking among the college population: a systematic review of evidence. Alcohol. 2015;50:526-35.

19. Flores-Mateo G, Violan-Fors C, Carrillo-Santisteve P, Peiró S, Argimon JM. Effectiveness of organizational interventions to reduce emergency department utili-zation: a systematic review. PLoS One. 2012;7: e35903.

20. Ling J, Robbins LB, Wen F. Interventions to prevent and manage overweight or obesity in preschool children: a systematic review. Int J Nurs Stud. 2016;53: 270-89.

21. Orton E, Whitehead J, Mhizha-Murira J, Clarkson M, Watson M, Mulvaney C, et al. School-based educa-tion programmes for the prevention of unintentional injuries in children and young people. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD010246.

22. Kaufman J, Synnot A, Ryan R, Hill S, Horey D, Willis N, et al. Face to face interventions for informing or edu-cating parents about early childhood vaccination. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD010038.

Original Paper

Experience in the implementation of the health education programme If it is urgent for you, is it urgent for me?

Marta Esther Vázquez Fernándeza, María Sanz Almazánb, Carlos Ruiz Labargac, Teresa Palencia Ercillad, María Tríguez Garcíae, Susana García Sanzf

aPaediatrician. CS Arturo Eyries. School of Medicine. Universidad de Valladolid. Health Education Group of the AEPap. Valladolid. Spain • bFamily physician. CS de Riaza. Segovia. Spain • cPaediatrician. CS Arturo

Eyries. School of Medicine. Universidad de Valladolid. Valladolid. Spain • dPaediatrician. CS de Cuellar. Cuellar. Segovia. Spain • ePaediatrician. CS Eras del Bosque. Health Education Group of the AEPap.

Palencia. Spain • fNurse. CS Arturo Eyries. Valladolid. Spain.

Published online:31-january-2018

Marta Esther Vázquez Fernández: [email protected]

How to cite this article: Vázquez Fernández ME, Sanz Almazán M, Ruiz Labarga C, Palencia Ercilla T, Tríguez García M, García Sanz S. Experiencia en la implementación del programa de educación para la salud Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí? Rev Pediatr Aten Primaria. 2018;20:e5-e14.


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Keywords: Primary Health Care Pregnant women Health education

Knowledge Patient satisfaction

Abst

ract

Re

sum

en

Experiencia en la implementación del programa de educación para la salud Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí?

Objective: to analyse our experience in the implementation of a health education programme in the primary care paediatrics setting. Materials and methods: observational and retrospective study. Setting: five primary care centres in urban and semi-urban areas. Participants: pregnant women in the third trimester of gestation and their partners. We held six 90-minute workshops: one on the appropriate use of paediatric emergency services and another five on the management of the most common health problems in children: fever, acute respiratory tract infections (ARTIs), acute gastroenteritis (AGE), skin lesions and traumatic inju-ries, burns and sprains. We analysed epidemiological data, the baseline level of knowledge, attendance and degree of satisfaction with the intervention.Results: of the total universe of pregnant women, 44.21% attended the workshops. Women attended more frequently than their male partners. Most women were primiparous, had attended university, were currently employed and of Spanish nationality. Their mean age was 34.53 years. We found great-er gaps in knowledge in attendees that were going to be parents for the first time, aged less than 30 years, without a college education and receiving care in specific primary care centres. The workshops with the highest attendance were those on fever and respiratory tract infections. The workshops were designed to be entertaining and interactive. Participants reported a high level of satisfaction and gave positive feedback. Conclusions: we propose the use of this type of programmes to better prepare parents-to-be to man-age potential health problems in their children and make appropriate use of health care services.

Objetivo: analizar la experiencia que supone la implementación de un programa de educación para la salud pediátrico en Atención Primaria. Material y métodos: estudio observacional y retrospectivo. Emplazamiento: cinco centros de salud ur-banos y semiurbanos. Participantes: gestantes en el último trimestre de su gestación y sus parejas. Se desarrollaron seis talleres de 90 minutos: uno sobre el uso racional de los Servicios de Urgencias Pediá-tricas, y otros cinco sobre el manejo de los problemas de salud más frecuentes del niño: fiebre, infec-ciones respiratorias agudas (IRA), gastroenteritis aguda (GEA), lesiones de la piel y traumatismos, heri-das, quemaduras y esguinces. Se han analizado datos epidemiológicos, nivel de conocimientos previos, control de asistencia y grado de satisfacción.

INTRODUCTION

In the public health care system of Spain, paediat-rics services receive a high volume of visits, but most of them are made for mild health problems, especially self-limiting diseases that do not require diagnostic tests or even treatment.1 In the past few decades, paediatric health care has come to encompass any situation that in the opinion of parents, relatives or the patients themselves re-quires immediate attention, even if it is not actu-ally an emergency.2 The likely consequences of this situation include delays in the care of those pa-tients that actually do need it, a lack of time to de-velop health prevention and promotion activities, stressful and frustrating conditions for health care workers and escalating health care costs.

This is a difficult problem to tackle. Various ap-proaches have been proposed to address the situa-tion: health education interventions,3,4 coordination of health care services,5 triage systems,6 telephonic consultations and messages,7,8 use of mobile appli-cations9 and other digital tools (web pages, blogs, etc).10 However, the impact on health care of these interventions remains unclear. There are significant gaps in our knowledge of their long-term impact, quality and limitations. We need larger studies with better designs to obtain further data.

The aim of this study was to describe our experi-ence in implementing a group-based health edu-cation programme (HEP) called Si es urgente para ti, ¿es urgente para mí? (If it is urgent for you, is it urgent for me?).11 This program targets potential

users of paediatric services (future parents) to en-courage appropriate use of these services. The ma-terials used in the programme are available in the website of the Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (Spanish Association of Primary Care Paediatrics).

MATERIALS AND METHODS

We conducted an observational descriptive study based on the data collected during the implemen-tation of the programme over a 6-month period, from October 2016 to March 2017. The universe consisted of 294 women in the third trimester of gestation (starting from 26 weeks) included in the caseloads of 5 urban and semi-urban primary care centres (PCCs) and their partners. Participants were selected by convenience sampling of consec-utive patients by the midwives of participating PCCs until the desired sample size was reached. Information on the programme was provided through individual conversations and posters at-tached to the doors of the midwives’ offices.

The programme consisted of six 90-minute ses-sions or workshops: one on the appropriate use of paediatric emergency departments, and five on the management of the most frequent health problems encountered in children—fever, acute respiratory tract infections (ARTIs), acute gastroen-teritis (AGE), skin lesions and traumatic injuries, wounds, burns and sprains. The sessions took place in the conference rooms of the participating

Marta Esther Vázquez Fernández, et al. Experience in the implementation of the health education programme If it is urgent for you, is it urgent for me?


e6

Palabras clave: Atención Primaria de

Salud Educación en salud

Mujeres embarazadas

Satisfacción del paciente

Resultados: acudieron a los talleres el 44,21% de la población universo de gestantes. Las mujeres fueron más participativas que sus parejas varones. La mayoría eran primerizas, con estudios universitarios, trabajando de forma activa y españolas. La edad media fue de 34,53 años. Se detectaron más carencias formativas en padres primerizos, menores de 30 años, con estudios no universitarios y en algunos cen-tros de salud. Los talleres sobre la fiebre e infecciones respiratorias fueron los de mayor asistencia. El desarrollo fue ameno y participativo. Generó un nivel de satisfacción muy alto y comentarios positivos. Conclusiones: se propone el empleo de este tipo de programas para mejorar la preparación de los fu-turos padres respecto a los cuidados de los problemas de salud de sus hijos y al uso adecuado de los servicios sanitarios.



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PCCs. Eight paediatricians and three nurses were involved in the programme. The workshops were offered in morning sessions running from 9:00 to 10:30 or 12:00 a 13:30, and in evening sessions from 17:00 to 18:30, and each was carried out sev-eral times in different PCCs.

The If it is urgent for you, is it urgent for me? pro-gramme applies a group-based interactive approach

and consists of structured activities and contents (chronograms). Table 1 presents the objectives of each workshop. The programme applies different dynamics or techniques: in-class exploration (to express and analyse ideas, beliefs and experiences: brainstorming, picture-word association, ques-tionnaires, Phillips 66), exposition (to increase knowledge: videos, PowerPoint® presentations,

Table 1. Objectives of the workshops included in the If its urgent for you, is it urgent for me? health education programmeSession 1. Appropriate use of Emergency ServicesFor participants: • To share their experiences regarding the use of emergency services • To understand the concept of urgent/emergency care • To analyse health care costs and expenditure • To reflect on the biopsychosocial component of health problems• To prioritize the use of health resources based on the health care needs of children

Session 2. FeverFor participants: • To express their experiences and beliefs regarding fever• To understand the mechanism that leads to fever• To develop the skills needed to measure body temperature correctly• To learn to correctly use antipyretics and other medicines used for symptom relief• To be aware of severity criteria associated with fever

Session 3. Respiratory infectionsFor participants: • To share their knowledge and experiences regarding respiratory diseases • To understand key points on respiratory diseases• To develop skills to alleviate the symptoms of respiratory infections, especially nasal lavage• To learn to correctly use medicines for the management of respiratory symptoms• To explore different preventive measures

Session 4. Atopic dermatitis and other skin conditionsFor participants: • To express their and their children’s feelings regarding atopic dermatitis (using caution, as participants will be speaking for

their children)• To learn about the most common skin conditions in children• To learn about atopic dermatitis • To develop skills to manage episodes of dermatitis and to care for skin between episodesSession 5. GastroenteritisFor participants: • To share their experiences and knowledge regarding the management of gastroenteritis• To know what constitutes a gastrointestinal infection, the underlying mechanisms of these infections, and their symptoms• To develop the skills to manage an episode of gastroenteritis• To understand the mechanism of action of probiotics• To identify preventive measures

Session 6. Traumatic injuries, wounds, burns and sprainsFor participants: • To share their experiences, feelings and attitudes regarding accidents in children• To develop skills to prevent accidents• To know how to correctly contact emergency services• To practise providing appropriate care for a concussion, wound, burn or sprain



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texts, printed handouts), situation analysis (to identify challenges and seek possible solutions: analysis of case studies, texts, videos) and skill building (rehearsal: role playing, games, demon-strations, exercises).

The variables and questionnaires analysed in the study were:

Basic sociodemographic characteristics of work-shop participants: age, sex, current number of children, educational attainment, employment status, nationality.

Baseline knowledge: six questions related to the subjects covered in the workshops, one per edu-cational unit (Table 2).

Attendance to workshops.

Level of satisfaction with each workshop: 10 questions with answers on a scale of 1-10 re-garding the contents, usefulness, and structure of the workshop; 2 open-ended questions ask-ing which subjects felt most relevant and for suggestions.

We created an Excel database for data collection. The statistical analysis was performed with the software SPSS® version 15.0 (SPSS Inc; 1989-2006). We described normally distributed quantitative variables as mean ± standard deviation (SD), and qualitative variables as absolute and relative fre-quencies (percentages). We analysed the associa-tion between variables by means of the χ2 or Fisher exact test or with the likelihood ratio. We com-pared means using the Student t or the Mann-

Table 2. Baseline knowledge questionnaire administered to the parents that attended the workshops1. Mark the correct answer regarding public health services:

a. Most visits made to emergency services are appropriateb. Triage, or the classification of patients by urgency, is not performed in public health carec. Health care services are an economic burden in most countriesd. Most parents visit the emergency department because they fear their child has a severe illness2. Which do you think is the correct course of action when a child has a fever?

a. Immediately go to the emergency department to receive guidance from a physicianb. Remain calm, assess the general health of the child and watch for warning signsc. Give the child ibuprofen or paracetamol to lower the fever as quickly as possibled. Give the child antibiotics to treat the infection3. Select the wrong statement concerning respiratory tract infections:

a. They are the most frequent infections in children, especially those attending child careb. When antibiotics are used unnecessarily, they become less effectivec. Cough medicines and mucolytic agents are very effective in alleviating coughs and mucus productiond. Clearing discharge from the nose and proper hydration are the key measures in their management4. Gastroenteritis episodes

a. Usually resolve spontaneously in a few daysb. Are not contagiousc. Require medicationd. Are infrequent in children5. Which of the following statements is false?

a. Most skin problems in children are mild, but in some cases they may be a sign of severe diseaseb. Atopic dermatitis is a chronic skin condition that is frequent in childrenc. Atopic dermatitis is not itchy or painfuld. Children require skin care6. Children frequently have accidents. Select what should not be done to treat a wound:

a. Wash with water and soapb. Leave uncovered and exposed to the air unless the wound is likely to get too dirtyc. Visit the paediatrician if the wound does not stop bleedingd. Apply an antiseptic cream to prevent infection

Correct answers: 1C, 2B, 3C, 4A, 5C and 6D.



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Whitney U test. We defined statistical significance as p ≤0.05.

The study was approved by the Clinical Research Ethics of the Hospital Universitario Río Hortega and the Valladolid Oeste Health Area. We obtained the written informed consent of all participants.

RESULTS

A total of 154 participants attended the work-shops: 130 pregnant women (44.21% of the study population) and 24 fathers-to-be (8.16%). We did not collect data on the reasons why the remaining pregnant women did not participate. The mean age of the parents was 34.76 years (SD: 3.95; 36.66 years in fathers vs. 34. 53 in mothers). The distribu-tion by age groups was: <30 years, 9.13%; 30-35 years, 40.08%; 36-40 years, 39.28%; >40 years, 11.5%. Of all participants, 62.3% were going to have their first child, 33.8% their second, and 3.8% had 2 or more previous children. Of all pregnant women, 74.6% were currently employed, 18.5% unemployed, 4.6% were homemakers and 2.3% were students; while 98.4% of the fathers were employed and 1.6% unemployed. The sample was predominantly of Spanish nationality: 94.6% of mothers and 98.4% of fathers were Spanish.

The distribution by PCC was the following: PCC1, 42.3%; PCC2, 23.8%; PCC3, 13.8%; PCC4, 16.9% and PCC5, 3.2%. The sociodemographic characteristics of the patients were very similar in each PCC, with no statistically significant differences in age, num-ber of children, educational attainment, employ-ment status or nationality.

As to the questionnaire used to assess baseline knowledge before the workshops, the question that was answered correctly most frequently was the one pertaining to fever (88.7%), and the one answered correctly least frequently was the one regarding the use of health care services (13.6%). We did not find significant differences in the an-swers between mothers and fathers. Of all par-ticipants, 68.8% answered three or more questions

correctly. Only 5 pregnant women answered all correctly (Table 3).

Several sociodemographic variables were associ-ated with the number of correct answers (number of children, PCC, educational attainment and age). Thus, 78.3% of parents that had 1 previous child and 100% of parents with 2 or more children an-swered 3 or more questions correctly, compared to 62.1% of first-time parents (P = .020). More than 67% of the parents in each PCC answered 3 or more questions correctly except in PCC4, where this percentage was of only 50%, although this dif-ference was not statistically significant. All the parents that answered every question correctly had a college education, as did 75% of the parents that answered 5 correctly and 60% of the parents that answered 4 correctly (P = .040). Of the preg-nant women aged less than 30 years, 61.1% an-swered fewer than 3 questions correctly, while mothers in all other age groups answered more questions correctly (P = .037).

Ten cycles of six workshops each were held. Table 4 summarises attendance, including differences be-tween mothers and fathers, for each workshop and overall. Mothers attended more frequently than fathers, a difference that was statistically sig-nificant. The workshop with the highest attend-ance was the one on fever, followed by the work-shop on respiratory tract infections. Of all participants, 70.1% attended three or more work-shops and 29.9% all six. Of all mothers, 81.5% at-tended alone and 18.5% attended at least one of the workshops with their respective partners.

Attendance was associated with the number of children (P = .01), and it is worth noting that 75% of participants that attended all 6 workshops were going to be parents for the first time, while 25% had one previous child; none had 2 or more chil-dren. The percentage of mothers accompanied by their partners was also higher among first-time parents (91.7% of the women accompanied by their partners vs. 55.7% of the women that attend-ed alone; P = .001).

Another factor that was associated with attend-ance was the PCC where the mothers received care



e10

(P = .002). The mothers that attended 3 or more workshops were in the caseloads of the following primary care centres: CS1, 53 (79.1%); CS2, 27 (79.4%); CS3, 12 (52.2%); CS4, 12(46.2%) and CS5, 5 (100%). We found no statistically significant dif-ferences in attendance based on maternal age.

As to the assessment of the satisfaction of partici-pants after each workshop, we collected a total of 580 questionnaires, of which 83.6% (485) were completed by mothers, 11.4% (66) by fathers and

5% (29) by an unspecified parent. Table 5 shows the number of participants per workshop and the mean score given to the items of the satisfaction questionnaire for each workshop. Only one item received a score that was significantly below the mean, which was the one regarding the belief that the workshop would prevent visits to the paedia-trician or the emergency room. Another aspect worth noting is that the workshop on the appro-priate use of emergency services was the least well

Table 3. Baseline knowledge in pregnant women and their partnersTotal (%) Mothers Fathers

Question 1. AUES A: 32 (20.8)B: 4 (2.6)C: 21 (13.6)D: 88 (57.1)NA or invalid: 9 (5.8)

A: 27 (20.8)B: 3 (2.3)C: 19 (14.6)D: 73 (56.6)NA or invalid: 8 (6.2)


Question 2. Fever A: 2 (1.3)B: 135 (88.7)C: 11 (7.1)D: 0NA or invalid: 6 (3.9)

A: 2 (1.5)B: 112 (86.2)C: 10 (7.7)D: 0NA or invalid: 6 (4.6)

A: 0B: 23 (95.8)C: 1 (4.2)D: 0NA or invalid: 0

Question 3. ARTIs A: 37 (24.0)B: 30 (19.5)C: 46 (29.9)D: 31 (20.1)NA or invalid: 10 (6.5)


A: 7 (29.2)B: 3 (12.5)C: 6 (25)D: 8 (33.3)NA or invalid: 0

Question 4. AGE A: 92 (59.7)B: 22 (14.3)C: 32 (20.8)D: 1 (0.6)NA or invalid: 7 (4.5)


A: 14 (58.3)B: 5 (20.8)C: 5 (20.8)D: 0NA or invalid: 0

Question 5. Skin A: 10 (6.5)B: 23 (14.9)C: 106 (68.8)D: 9 (5.8)NA or invalid: 6 (3.9)


A: 1 (4.2)B: 3 (12.5)C: 18 (75)D: 2 (8.3)NA or invalid: 0

Question 6. Accidents A: 26 (16.9)B: 24 (15.6)C: 7 (4.5)D: 85 (55.2)NA or invalid: 12 (7.8)



Total correct answers 0: 6 (3.9)1: 6 (3.9)2: 37 (24)3: 45 (29.2)4: 35 (22.7)5: 20 (13.0)6: 5 (3.2)

0: 6 (4.6)1: 6 (4.6)2: 29 (22.3)3: 37 (28.5)4: 28 (21.5)5: 19 (14.6)6: 5 (3.8)

0: 01: 02: 8 (33.3)3: 9 (37.5)4: 6 (25)5: 1 (4.2)6: 0

ARTI: acute respiratory tract infection; AUES: appropriate use of emergency services; NA: no answer.Data expressed as n (%).



e11

received, with a satisfaction rating of less than 9 (Figure 1).

The workshops were very dynamic and interactive. Each included activities performed individually or in small groups that were subsequently discussed by the larger group. Participants rated the work-shops highly and made very positive comments. Many of the parents took notes and reported that they had not known many of contents, their ques-tions were answered, and written materials were handed out. Participants expressed the most inter-est in the following subjects:

Workshop 1: use of emergency services. Differences between urgency and emergency. Symptoms that require medical care.

Workshop 2: fever. Fever cut-off points. Management of fever and when to seek emer-gency care. Febrile seizures.

Workshop 3: acute respiratory tract infections. Technique for performing nasal lavage in in-fants.

Workshop 4: skin. Skin care for atopic dermatitis and infants.

Table 4. Attendance to workshopsMothers Fathers Significance (P) Total

Attendance per workshop

AUES 68 (90.2) 7 (9.8) .026 75 (12.9)Fever 106 (87.6) 15 (12.4) .022 121 (20.9)ARTI 102 (90.3) 11 (9.7) .000 113 (19.5)Skin 88 (92.6) 7 (7.4) .000 95 (16.4)AGE 90 (88.2) 12 (11.8) .039 102 (17.6)Accidents 67 (90.5) 7 (9.5) .031 74 (12.7)Total 521 (89.8) 59 (10.2) .000 580 (100)

Number of workshops attended:

1-2 31 (67.4) 15 (32.6) .000 46 (29.9)3 or more 99 (91.7) 9 (8.3) .000 108 (70.1)1 11 (8.5) 11 (45.8) .000 21 (13.7)2 20 (15.4) 4 (16.7) .000 23 (15.0)3 20 (15.4) 3 (12.5) .000 23 (15.0)4 16 (12.3) 5 (20.8) .000 21 (13.7)5 28 (21.5) 0 (0.0) .000 29 (19.0)6 35 (26.9) 1 (4.2) .000 36 (23.6)

AGE: acute gastroenteritis; ARTI: acute respiratory tract infection; AUES: appropriate use of emergency services.Data expressed as n (%).

Table 5. Satisfaction with the workshopsOverall (580) Workshop 1.

AUES (75)Workshop 2. Fever (121)

Workshop 3. ARTI (113)

Workshop 4. Skin (95)

Workshop 5. AGE (102)

Workshop 6. Accidents (74)

Contents 9.09 (0.94) 8.75 (1.04) 9.12 (0.97) 9.24 (0.84) 9.27 (0.79) 8.87 (1.05) 9.2 (0.80)Usefulness 9.25 (0.9) 8.89 (1.09) 9.25 (0.95) 9.36 (0.83) 9.39 (0.69) 9.15 (0.95) 9.39 (0.79)Resolves concerns 9.06 (1.05) 8.55 (1.18) 8.94 (1.15) 9.25 (0.81) 9.33 (0.80) 8.97 (1.21) 9.25 (0.92)Will prevent visits to emergency room

8.8 (1.17) 8.39 (1.28) 8.75 (1.12) 8.97 (1.13) 8.73 (1.2) 8.73 (1.18) 9.14 (0.99)

Language 9.41 (0.77) 9.19 (0.93) 9.51 (0.68) 9.51 (0.68) 9.36 (0.85) 9.33 (0.80) 9.49 (0.69)Hand-outs 9.13 (0.99) 8.96 (1.04) 9.08 (1.10) 9.22 (0.88) 9.15 (0.91) 9.01 (1.11) 9.36 (0.83)Time 9.05 (1.03) 8.85 (1.06) 9.06 (1.03) 9.17 (0.96) 9.05 (1.1) 8.91 (1.16) 9.20 (0.83)Setting 9.11 (0.99) 9.04 (0.99) 9.04 (1.09) 9.19 (0.94) 9.19 (0.98) 9.02 (0.97) 9.20 (0.90)Would recommend to others

9.37 (0.93) 9.25 (1.17) 9.40 (0.87) 9.48 (0.75) 9.43 (0.72) 9.21 (1.25) 9.47 (0.69)

Overall satisfaction 9.22 (0.87) 8.94 (1.04) 9.27 (0.8) 9.33 (0.79) 9.34 (0.71) 9.05 (1.06) 9.30 (0.74)AGE: acute gastroenteritis; ARTI: acute respiratory tract infection; AUES: appropriate use of emergency services.Data expressed as mean (SD).



e12

Workshop 5: acute gastroenteritis. Types of sa-Workshop 5: acute gastroenteritis. Types of sa-line solutions. Use of probiotics.

Workshop 6: wounds, burns, sprains and trau-matic injuries. Approach to wounds, burns and head trauma. Wound dressing technique.

DISCUSSION

Our everyday experience in PCCs demonstrates that paediatric patients tend to seek care due to a lack of knowledge on the management of health problems and to psychosocial and emotional fac-tors rather than strictly medical necessity. Paediat-rics clinics often manage health problems that are mild or in the early stages: children presenting (without a scheduled appointment) with fever of 20 minutes’ duration, cough in the absence of fe-ver, vomiting and diarrhoea in the context of good general health, a mild skin rash on a hot day, etc.

We are aware that the solution to this unwarrant-ed increase in the demand for health care cannot be a simple one.12 When someone brings in their child or grandchild, it is not just to pass time or to spite us, but because they are facing an over-whelming situation that elicits emotions (fear, uncertainty, anxiety) whose resolution requires

professional help. Consequently, we need to de-velop educational strategies to gradually modify the pattern of utilization of paediatric services.

The HEP that we present here aimed at providing potential users of paediatric services with tools to make appropriate decisions regarding their chil-dren’s health. It is based on a combination of health education approaches developed in the past few decades, which are themselves based on the theories of active learning and meaningful learning.13,14 Individuals learn in the framework of their personal experiences, motivations, precon-ceived ideas and prior knowledge, which are reor-ganised and modified in the learning process.

The outcomes of health education interventions are heterogeneous. Some studies have found these interventions useful.15 There is evidence that they can succeed, for instance, in promoting phys-ical activity and physical wellbeing in children and adolescents,16 improving health outcomes in dis-advantaged populations17 or reducing the preva-lence of binge drinking in college students.18 It is also clear that outcomes in certain diseases im-prove with multimodal approaches.19 Lengths of stay can be reduced by effectively educating par-ents and children about asthma and its manage-ment,3 the prevalence of overweight and obesity in children aged 3 to 5 years can be reduced with combined interventions,20 etc. But the impact of prenatal childbirth education programmes or par-ent education programmes on postnatal health,10 child safety21 or vaccination coverage rates in early childhood is unclear.22 The studies published to date have concluded that further research with a longer duration of followup is needed.

The HEP presented here targets pregnant women at a stage in their lives when they have more time and motivation. The characteristics of the preg-nant women that participated were quite homo-geneous: first-time mothers, older age, with a higher education, employed, and of Spanish na-tionality. We do not know whether this is the ac-tual profile of the pregnant women that receive care in these PCCs or whether our findings are bi-ased due to the non-attendance of mothers with

Figure 1. Overall satisfaction with each of the workshops in the programme If it is urgent for you, is it urgent for me?

9.60

9.40

9.20

9.00

8.80

8.60

Use of ES Fever ARTI

Workshop

95%

CI fo

r ove

rall s

atisf

actio

n

Skin AGE HT, burns,

etc.

AGE: acute gastroenteritis; ARTI: acute respiratory tract infection; CI: confidence interval; ES: emergency services; HT: head trauma.



e13

more children, lower educational attainment or different nationality. In our study, we did not know the reason why the rest of the pregnant women chose not to participate (busy with work or house-hold activities, lack of interest, forgetting about the workshops or other personal circumstances).

When it came to the baseline knowledge prior to participation in the workshops, we found the low-est level in parents in their first pregnancy, aged less than 30 years, with an education below col-lege level and managed in specific PCCs. This sug-gests that it is important for health education pro-grammes to reach these specific subpopulations.

When we analysed the answers, we found that the question answered incorrectly most frequently was the one regarding the use of health care ser-vices: more than half of the participants believed that parents visit emergency departments be-cause they are afraid their children have a severe condition (when in fact most of them are actually mild), and one fourth believed that most visits to emergency departments are appropriate. Only a very low percentage knew that health care services constitute a significant economic burden in most countries. Another question that was frequently answered incorrectly was the one regarding res-piratory tract infections: many parents-to-be did not know that mucolytic agents and expectorants are not that effective in treating these diseases, an issue that was subsequently addressed during the workshops. There was a fair percentage of correct answers in the rest of the questions.

Another aspect we analysed was attendance. Sex was a clearly influential factor. Significantly fewer fathers attended compared to mothers: are moth-ers responsible for the health of children? Most of the fathers that attended were going to have their first child. This fact may be explained by a greater lack of knowledge and need for education com-bined with a greater availability due to the lack of previous children. The workshops that were most attractive to participants were those on fever, res-piratory infections and gastroenteritis. The PCC to

which mothers were assigned was also a signifi-cant factor. This may have been due to the specific birth rate at each PCC at the time of enrolment or to differences in the recruitment skills of specific midwives. We believe that the recruitment pro-cess implemented by the midwife is key to the suc-cess of the programme.

The level of satisfaction elicited by these work-shops was very high for every aspect we analysed. The item rated lowest was the one regarding the workshops succeeding in preventing visits to emergency services or the paediatrician. This dem-onstrates, on one hand, the anxiety of parents re-garding illness in the child, and on the other, their trust in health care services. Although there are aspects of this study that we have yet to analyse, given the existing lack in knowledge, the accept-ance of this programme and the intent to improve the use of health care resources, we propose im-plementing this type of HEPs, as they address the health conditions in children that account for the highest proportions of the total visits.5

CONCLUSIONES

Parents-to-be, especially first-time parents, are lacking in knowledge and have few skills in the management of the main health problems in children.

It is important to prioritise the engagement of parents and pregnant women of younger ages, lower socioeconomic status, lower educational attainment and foreign nationality to ensure their participation in this type of educational programmes.

Participants in this programme reported a very high level of satisfaction and provided positive feedback.

In order to make sensible decisions concerning health care, individuals must have the necessary knowledge, experience and skills to carry out



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their responsibilities. Group health education is a tool that could be incorporated in the regular activity of primary care paediatrics.

We intend to assess the impact of the pro-gramme on the number of visits, the level of knowledge and the perception of the medical care received (pre and post intervention).

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have no conflicts of interest to declare in rela-tion to the preparation and publication of this article.

FUNDING

Research Project in Biomedicine 2016, file GRS 1226/B/2016 funded by Sanidad Castilla y León (SACYL).

ABBREVIATIONS

AGE: acute gastroenteritis ARTI: acute respiratory tract in-fection HEP: health education programme PCC: primary care centre SD: standard deviation.

REFERENCES

1. Ruger JP, Richter CJ, Spitznagel EL, Lewis LM. Analysis of costs, length of stay, and utilization of emergency department services by frequent users: implications for health policy. Acad Emerg Med. 2004;11:1311-7.

2. Flores CR. La saturación de los servicios de urgencias: una llamada a la unidad. Emergencias. 2011;23:59-64.

3. Boyd M, Lasserson TJ, McKean MC, Gibson PG, Ducharme FM, Haby M. Intervenciones educativas para niños en posible visita al servicio de urgencias a causa del asma. Revisión Cochrane traducida. In: Epistemonikos [online] [accessed 24/01/2018]. Available at: https://goo.gl/6Qo7xc

4. Gagnon AJ, Sandall J. Individual or group antenatal edu-cation for childbirth or parenthood, or both. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD0 02869.

5. Luaces Cubells C. Urgencias pediátricas: dos reflex-iones…, dos retos. An Pediatr (Barc). 2017;86:59-60.

6. Rivas A, Garrido B. Sistemas de triage hospitalario. In: Míguez MC, Guerrero G, Ignacio MC (eds.). Manual de clasificación y triage del paciente pediátrico en urgencias. Madrid: Ergon; 2015. p. 25-48.

7. García de Ribera MC. Consulta telefónica pediátrica urgente en Atención Primaria. Análisis de la implan-tación de un modelo. Tesis doctoral. Valladolid: Universidad de Valladolid; 2011.

8. Vodopivec-Jamsek V, de Jongh T, Gurol-Urganci I, Atun R, Car J. Mobile phone messaging for preven-tive health care. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12:CD007457.

9. García MC, Bachiller MR, Vázquez ME, Barrio MP, del Río AM, Hernández P, et al. Health education through a pediatric mobile phone application. Rev Calid Asist. 2014;29:364-5.

10. Vázquez ME, González C, Sanz M, García MM, Ruiz C, Calvo P. La tecnología 2.0 al servicio de la salud ma-terno infantil. Acta Pediatr Esp. 2016;74:e63-5.

11. Vázquez ME, Núñez C, Serrano E. Programa de EPS sobre el uso racional de las urgencias pediátrica y ac-tuación ante los principales problemas de salud. ¿Si es Urgente para ti, es urgente para mí? In: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria [online] [accessed 24/01/2018]. Available at https://www.aepap.org/grupos/grupo-de-educacion-para-la-salud/biblioteca/programa-de-eps-sobre-el-uso-racional-de-las-urgencias-pediatricas

12. Álvarez de Laviada T, Martínez M, Mínguez R, Sebastián V, Serrano E, Suarez E, et al. Reco-mendaciones para la atención de urgencias y consul-tas no demorables en la consulta pediátrica de Atención Primaria. In: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria [online] [accessed 24/01/2018]. Available at https://www.aepap.org/sites/default/files/noticia/archivos-adjuntos/in forme_gatpap.pdf

13. Pérez MJ, Echauri M, Ancizu E, Chocarro J. Manual de educación para la salud. In: Gobierno de Navarra, Instituto de Salud Pública [online] [accessed 24/01/2018]. Available at https://goo.gl/QWimfA

14. Riquelme M. Metodología de educación para la salud. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2012;14:77-82.



e15

15. Nutbean D. Eficacia de la promoción de la salud. In: International Union for Health Promotion and Education. La evidencia de la eficacia de la promo-ción de la salud. Configurando la salud pública en una nueva Europa. In: Ministerio de Sanidad y Consumo [online] [accessed 24/01/2018]. Available at http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/Parte_2.pdf

16. Dobbins M, De Corby K, Robeson P, Husson H, Tirilis D. Intervenciones escolares para promover la activi-dad física y el buen estado físico en niños y adoles-centes. In: Cochrane [online] [accessed 24/01/2018]. Available at http://www.cochrane.org/es/CD007 651/intervenciones-escolares-para-promover-la-ac tividad-fisica-y-el-buen-estado-fisico-en-ninos-y

17. O’Mara-Eves A, Brunton G, Oliver S, Kavanagh J, Jamal F, Thomas J. The effectiveness of community engage-ment in public health interventions for disadvan-taged groups: a meta-analysis. BMC Public Health. 2015;15:129.

18. Bhochhibhoya A, Hayes L, Branscum P, Taylor L. The use of the internet for prevention of binge drinking among the college population: a systematic review of evidence. Alcohol. 2015;50:526-35.

19. Flores-Mateo G, Violan-Fors C, Carrillo-Santisteve P, Peiró S, Argimon JM. Effectiveness of organizational interventions to reduce emergency department uti-lization: a systematic review. PLoS One. 2012;7: e35903.

20. Ling J, Robbins LB, Wen F. Interventions to prevent and manage overweight or obesity in preschool chil-dren: a systematic review. Int J Nurs Stud. 2016; 53:270-89.

21. Orton E, Whitehead J, Mhizha-Murira J, Clarkson M, Watson M, Mulvaney C, et al. School-based educa-tion programmes for the prevention of unintentional injuries in children and young people. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD010246.

22. Kaufman J, Synnot A, Ryan R, Hill S, Horey D, Willis N, et al. Face to face interventions for informing or edu-cating parents about early childhood vaccina-tion. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(5):CD010038.

original - revista pediatría de atención...

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