Órgano oficial de la sociedad española de nefrología · en un sistema de recuperación o...

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SociedadEspañola deNefrología

Órgano Oficial de la Sociedad Española de NefrologíaVersión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com

Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO

ENSEÑANZAS DEL ESTUDIO TREAT

TRASPLANTE RENAL DE VIVO ABO INCOMPATIBLE

DIÁLISIS PERITONEAL E INSUFICIENCIA CARDÍACA

PLAN DE MEJORA DE LA CALIDAD EN DP

DIÁLISIS PERITONEAL EN ANDALUCÍA (1999-2008)

DINÁMICA DE PTH EN HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

PREVALENCIA DE IRC EN ESPAÑA. ESTUDIO EPIRCE

ANÁLISIS DEL TRANSPORTE PERITONEAL DE POTASIO

CALIDAD DE VIDA EN NIÑOS CON ERC

RIESGO CARDIOVASCULAR EN ERC: PROYECTO NEFRONA

00_portada 23/12/09 09:37 Página 1

Director: Carlos Quereda Rodríguez-Navarro

Editor ejecutivo: Roberto Alcázar Arroyo

Subdirectores: Andrés Purroy Unanua, Ángel Luis Martín de Francisco, Fernando García López

Directores honorarios: Luis Hernando Avendaño, David Kerr, Rafael Matesanz Acedos

COMITÉ DE REDACCIÓN (Editores de Área Temática)

Nefrología experimentalA. Ortiz*J. Egido de los RíosS. LamasJ.M. López NovoaD. Rodríguez PuyolJ.M. Cruzado

IRC-metabolismo Ca/PE. Fernández*J. Cannata AndíaR. Pérez GarcíaM. RodríguezJ.V. Torregrosa

Diálisis peritonealR. Selgas*M. Pérez FontánC. RemónM.E. Rivera GorrinG. del Peso

Nefrología clínicaM. Praga*J. AraJ. BallarínG. Fernández JuárezF. RiveraA. Segarra

Hipertensión arterialR. Marín*J.M. AlcázarL. OrteR. SantamaríaA. Rodríguez Jornet

HemodiálisisA. Martín Malo*P. AljamaF. MaduellJ.A. HerreroJ.M. López GómezJ.L. Teruel

Nefropatía diabéticaF. de Álvaro*J.L. GórrizA. Martínez CastelaoJ.F. NavarroJ.A. Sánchez TorneroR. Romero

Nefropatía y riesgo vascularJ. Díez*A. CasesJ. Luño

Trasplante renalJ. Pascual*M. AriasJ.M. CampistolJ.M. GrinyóM.A. GentilA. Torres

Nefropatías hereditariasR. Torra*X. LensJ.C. Rodríguez PérezM. NavarroE. CotoV. García Nieto

Calidad en NefrologíaF. Álvarez-Ude*M.D. ArenasE. Parra MoncasiP. RebolloF. Ortega

Nefrología pediátricaI. Zamora*N. GallegoA.M. Sánchez MorenoF. Vilalta

Enfermedad renal crónicaA.L. Martín de Francisco*A. OteroE. González ParraI. MartínezJ. Portolés Pérez

Fracaso renal agudoF. Liaño*F.J. GainzaJ. LavillaE. Poch

NefropatologíaJ. Blanco*I.M. GarcíaE. Vázquez MartulA. Barat Cascante

A. AlonsoJ. ArrietaF.J. BorregoD. del CastilloP. GallarM.A. FrutosD. JarilloV. LorenzoA. MazuecosA. OlietL. PallardoJ.J. PlazaD. Sánchez GuisandeJ. Teixidó

J. AlsinaP. BarcelóJ. BustamenteA. DarnellP. García CosmesM.T. GonzálezL. Jiménez del CerroJ. LloverasB. MirandaJ. OlivaresV. Pérez BañascoL. RevertA. SerraF.A. Valdés

F. AnayaA. BarrientosA. CaralpsP. ErrastiF. García MartínM. González MolinaI. LampreabeB. MaceiraJ. MoraJ. OrtuñoS. Pérez GarcíaJ.L. RodicioL. Sánchez SiciliaA. Vigil

J. AranzábalG. BarrilF. CaravacaC. de FelipeS. García de VinuesaA. GonzaloR. LauzuricaJ.F. MacíasE. Martín EscobarJ.M. MoralesR. PecesJ.M. TaberneroA. ValloG. de Arriba

C. BernisE. Fernández GiráldezF.J. Gómez CampderáP. Gómez FernándezE. HuarteE. López de NovalesR. MarcénJ. MontenegroA. PalmaL. PieraJ. Rodríguez SorianoA. Tejedor

E. Burdmann (Brasil) B. Canaud (Francia) J. Chapman (Australia)R. Coppo (Italia)R. Correa-Rotter (México)

F. Cosío (USA)G. Eknoyan (EE.UU.) A. Felsenfeld (EE.UU.)J.M. Fernández Cean (Uruguay)J. Frazao (Portugal)

M. Ketteler (Alemania)Levin, Adeera (Canadá)Li, Philip K.T. (Hong Kong, China) L. Macdougall (Gran Bretaña) P. Massari (Argentina)

S. Mezzano (Chile)B. Rodríguez Iturbe (Venezuela)C. Ronco (Italia)J. Silver (Israel)P. Stevinkel (Suecia)

A. Wiecek (Polonia)C. Zoccali (Italia)

Nefrología Basada en la EvidenciaVicente Barrio* (Director de Suplementos), Fernando García López (Asesor de Metodología). Editores: María Auxiliadora Bajo, José Conde, Joan M. Díaz, Mar Espino,Domingo Hernández, Ana Fernández, Milagros Fernández, Fabián Ortiz, Ana Tato.

Formación Continuada (revista NefroPlus)Andrés Purroy*, R. Marín, J.M. Tabernero, F. Rivera, A. Martín Malo.

* Coordinadores de área temática.

JUNTA DIRECTIVA (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA)SUSCRIPCIONES, PUBLICIDAD, EDICIÓN

Información y suscripciones:Secretaría de la S.E.N. [email protected]. 902 929 [email protected] Consultas sobre revisión de manuscritos: [email protected]

© Copyright 2010. Nefrología. Reservados todos los derechos

• Depósito legal: D.L.M-33.847-1981• ISSN: 0211-6995• Publicación autorizada como soporte válido: 20/05-12-CM

© Sociedad Española de Nefrología 2010. Reservados todoslos derechos mundiales. No puede reproducirse, almacenarseen un sistema de recuperación o transmitirse en forma algunapor medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico,electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin elprevio permiso escrito del editor.

La Revista Nefrología se distribuye exclusivamente entre losprofesionales de la medicina.

La Revista Nefrología está impresa en papel libre de ácido,norma ISO 9706.

COMITÉ EDITORIAL

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Presidente:Dr. D. Alberto Martínez Castelao

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Secretario:Dr. D. José Luis Górriz

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Dra. D.ª Elvira Fernández Giráldez

Dr. D. Julio Pascual

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Coordinador del Registro deDiálisis y Trasplante:Dr. D. Ramón Saracho

Coordinadores de Docencia e Investigación:

Dr. D. Juan Francisco Navarro

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Responsable de la selección de trabajos:Dra. D.ª Rosa Sánchez Hernández

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Distribuido por:E.U.R.O.M.E.D.I.C.E., Ediciones Médicas, S.L.

Revista Nefrología

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NEFROLOGÍA es la publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrología y está referenciada en laWeb of Knowledge del Institute for Scientific Information (ISI-WOK). Está incluida en las bases dedatos bibliográficas, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS y SCIELO. Los sumarios son reproducidos enCurrent Contents-Clinical Practice, Current Advances in Biological Sciences y en otras publicacionesdel ISI. Desde la propia Web de NEFROLOGÍA (www.revistanefrologia.com) puede accederse a lostextos íntegros, incluida la versión inglesa de los números ordinarios; también los textos íntegrosoriginales están incluidos en SciELO (scielo.isciii.es/scielo.php). En Excerpta Medica y en PubMed, seencuentran los resúmenes en inglés.

NEFROLOGÍA publica artículos de investigación básica o clínica relacionados con nefrología, hipertensiónarterial, diálisis y trasplante renal. Se rige por el sistema de revisión por pares, y todos los trabajosoriginales se someten a evaluación interna y a revisiones externas. NEFROLOGÍA suscribe las normas depublicación del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).

El idioma de la Revista es el español, y se admiten artículos en inglés de autores que no son de hablahispana. Todos los contenidos de los números regulares disponen también de su versión a textocompleto en inglés, libremente accesible en la Web de la Revista, al igual que la versión original.

NEFROLOGÍA publica al año 6 números regulares, cada dos meses, y dispone de una edición deFormación Continuada (NEFROPLUS) y de una serie de suplementos y números extraordinarios sobretemas de actualidad, incluyendo los números de NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA.

NEFROLOGÍA se encuadra en el Grupo Editorial Nefrología, órgano de la Sociedad Española deNefrología que coordina la producción de ediciones impresas o en formato digital para transmisiónde pensamiento científico nefrológico y formación continuada en Nefrología.

Todos los contenidos y material complementario publicado en NEFROLOGÍA, NEFROPLUS y otras edicionesde Nefrología o del Grupo Editorial Nefrología, se incluyen en el sitio Web de NEFROLOGÍA, de accesolibre y gratuito.

CONTENIDOSLos manuscritos, en especial de los artículos de investigación, deben tener la siguiente estructura: a) Presentación con las declaraciones de los autores (ver más adelante) y un comentario indicandoporqué los autores piensan que el manuscrito tiene interés para NEFROLOGÍA y sus lectores (qué aportael trabajo de investigación, etc.); b) Título, en español e inglés, con un máximo de 150 caracteres,y también un título corto con menos de 40 caracteres; c) Autores, con su nombre completo yutilizando iniciales si se desea, su afiliación (servicio, organización, ciudad, provincia –si procede– ypaís), y grupo colaborativo si es el caso, especificando la composición del mismo; d) Resumen de 50-250 palabras, estructurado en secciones (antecedentes, objetivos, métodos, resultados, conclusionesy número de registro de ensayo clínico, en su caso), con dos versiones, una en español y otra eninglés, y sin incluir referencias bibliográficas; e) Palabras clave en español e inglés, de 3 a 10 (puedenbuscarse en la lista MeSH de Index Medicus en www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html y, enespañol, en la lista DeCS de la base IBECS en http://decses.homolog.bvsalud.org/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/); f) Texto organizado en secciones como Introducción, Métodos (consubapartados si es preciso), Resultados (con subapartados y alineados con los anteriores si procede) yDiscusión, incluyendo las conclusiones al final; g) Abreviaturas, si hay y no se han definidopreviamente; h) Conflictos de interés potenciales, reconociendo las ayudas financieras al trabajo;i) Agradecimientos; j) Referencias bibliográficas, y k) Tablas y Figuras, con notas al pie y pies de figura.

Por iniciativa de los autores o a requerimiento de los revisores, se puede aportar informacióncomplementaria tipo presentación PowerPoint, vídeos, archivos de audio, imágenes, archivos Excel,SAS o SPSS con datos originales, etc., que no se publicará en la edición impresa sino en la versiónelectrónica del original en la Web. Los vídeos se enviarán en formato AVI o como archivos Quicktime.

La revista NEFROLOGÍA publica de manera habitual los siguientes contenidos: 1) Artículos originales yArtículos especiales; 2) Originales breves; 3) Revisiones; 4) Revisiones cortas; 5) Editoriales; 6)Comentarios editoriales; 7) Casos clínicos; 8) Cartas al Director, y 9) Otras secciones: artículosespeciales, foros, resúmenes de congresos, imágenes en nefrología, notas técnicas, problemasdiagnósticos, etc.

1) Artículos originales: son trabajos de investigación empírica con una extensión máximade 5.000 palabras, excluyendo el título, palabras clave, referencias bibliográficas (con un máximode 50 citas), tablas y pies de figuras, con un número máximo total de tablas o figuras de nueve.

Artículos originales especiales (Artículos especiales):

a) Descripciones de ensayos clínicos: un ensayo clínico se define como cualquier proyecto de investigaciónque asigna prospectivamente a sujetos humanos a grupos de intervención y de comparación paraestudiar la relación causa-efecto entre la intervención y un resultado de salud.

- Ensayos controlados aleatorizados (en los que la asignación a los grupos se efectúa al azar): laconsideración para publicar un ensayo clínico en la revista NEFROLOGÍA exige su registro previo enun registro público de ensayos clínicos que sea aceptable para el ICMJE. Esta política se aplica acualquier ensayo clínico cuyo reclutamiento haya comenzado después del 1 de enero de 2008.En aquellos ensayos que comenzaron su reclutamiento antes de esa fecha, pedimos que elregistro se haya efectuado antes del 1 de abril de 2008. El contenido de los ensayos clínicosdeberá cumplir con las recomendaciones de la declaración CONSORT en sus apartados y en eldiagrama de flujo1.

- Ensayos no aleatorizados (en los que la asignación a los grupos de intervención o comparaciónno se efectúa al azar): se recomienda a los autores que sigan las orientaciones de la declaraciónTREND2.

b) Descripciones de pruebas diagnósticas: se recomienda a los autores que sigan las orientacionesde la iniciativa STARD3.

c) Descripciones de metaanálisis: se recomienda a los autores de metaanálisis de ensayoscontrolados aleatorizados que sigan las orientaciones de la declaración QUOROM4, y a los autoresde metaanálisis de estudios observacionales que sigan las orientaciones del grupo MOOSE5.

d) Estudios de cohortes, de casos, controles y transversales: se recomienda a los autores que siganlas orientaciones de la declaración STROBE6.El envío de un trabajo a la Revista implica que es original, no ha sido publicado, excepto en formade resumen, y que se ha enviado únicamente a NEFROLOGÍA. También que, de ser aceptado, quedaen propiedad de la Revista y, por tanto, su publicación total o parcial deberá ser autorizada por suDirector. El Comité de Redacción se reserva el derecho de introducir modificaciones de estilo oacortar los textos que lo precisen, siempre con el compromiso de respetar el contenido del original.

2) Artículos originales breves: siguen las mismas normas que los anteriores, pero con unaextensión máxima de 2.500 palabras, resumen estructurado de 50-250 palabras, un máximo decuatro tablas o figuras y 25 referencias bibliográficas.

3) Editoriales: solicitados por los directores o propuestos por los autores, con una extensiónmáxima de 2.000 palabras, sin resumen, con dos tablas o figuras posibles, y un máximo de 30referencias bibliográficas.

4) Comentarios editoriales: solicitados por los directores o propuestos sin invitación por los autores,son comentarios a artículos publicados en la Revista en el mismo número o en números anteriores.Su objetivo consiste en poner en contexto del conocimiento actualizado el tema del que trata elartículo, señalar las principales aportaciones del mismo, así como las «zonas grises deconocimiento» o áreas en las que la investigación debe profundizar. La extensión máxima debe serde 3.500 palabras, sin resumen, con un máximo posible de tres tablas o figuras, y 40 referenciasbibliográficas. Se incluirá también un apartado denominado «Conceptos clave», donde seresumirán en forma de puntos, con frases cortas, las principales ideas del artículo.

5) Revisiones: trabajos de revisión donde se realiza un análisis exhaustivo de temas específicosen nefrología. Las revisiones son solicitadas por los directores o referidas por iniciativa de losautores. Seguirán el proceso de revisión por pares. Constarán de una extensión máxima de5.000 palabras, un máximo de nueve tablas o figuras, y un número máximo de 150 referenciasbibliográficas. Se incluirá un resumen de 50-250 palabras, estructurado si se trata de una revisiónsistemática (objetivo, fuentes de datos, selección de los estudios, extracción de datos, síntesis dedatos, conclusiones). Se incluirá también un apartado denominado «Conceptos clave», donde seresumirá en forma de puntos, con frases cortas, las principales ideas del artículo. Los trabajos aincluir en NEFROPLUS (Formación Continuada) seguirán las mismas normas que las Revisiones.

6) Revisiones cortas: trabajos de revisión sobre temas muy concretos, descritos con una estrategiade concisión y claridad. Extensión máxima de 3.500 palabras, un máximo de seis tablas ofiguras, y un número máximo de 50 referencias bibliográficas. Se incluirá un resumen de 50-250 palabras. Se incluirá también un apartado denominado «Conceptos clave», donde seresumirán en forma de puntos, con frases cortas, las principales ideas del artículo.

7) Casos clínicos: descripción de casos clínicos con una extensión máxima de 2.500 palabras yestructurados en: introducción, exposición del caso incluyendo procedimientos diagnósticos,evolución, tratamiento y conclusiones. Incluir una tabla con datos analíticos y, si es posible, algúngráfico evolutivo y alguna figura, con un máximo de cinco para todo ello. Debe ser unapresentación atractiva, clara y concisa, y sobre todo con un planteamiento docente. En NEFROLOGÍA

se publicarán casos de características excepcionales por su presentación o utilización deprocedimientos diagnósticos o terapéuticos. La mayoría de los casos clínicos aceptados sepublicarán en NEFROPLUS, que es la edición para la Formación Continuada de NEFROLOGÍA.

8) Cartas al director: relacionadas con artículos publicados previamente en NEFROLOGÍA o queaporten información sucinta o preliminar sobre experiencias clínicas o casos clínicos de interés.Las cartas al director se estructurarán en las secciones: comentarios a artículos publicados,comunicación breve de investigación o experiencias clínicas y casos clínicos breves, con unaextensión máxima de 1.000 palabras (dos tablas o figuras) y 15 referencias bibliográficas.

9) Imágenes de Nefrología: imágenes ilustrativas de aspectos de Nefrología, que pueden incluirimágenes de patología, radiología, lesiones cutáneas, etc., indicando la escala con marcadoresdentro de las microfotografías. Cada artículo puede contener hasta cuatro ilustraciones, consuficiente contraste, claridad y con un pie de figura que incluya el título. Deben llevar un textoacompañante de unas 500 palabras como máximo. Bien en este texto o bien en los pies de lasfiguras, debe hacerse mención a los detalles que se han querido resaltar en las figuras concaracteres a-z, números, símbolos o con flechas, siempre de tamaño suficiente para ser claramentelegibles incluso tras su reducción. Puede acompañarse de un máximo de tres referencias. En elcaso de imágenes de personas, éstas no serán identificables o se indicará la existencia de permisoescrito para su publicación. Las imágenes podrán ser publicadas en NEFROLOGÍA o en NEFROPLUS.

10)Notas técnicas: descripciones de técnicas nuevas, tanto en la clínica como en el laboratorio o entécnicas de imagen, acceso vascular, etc., así como modificaciones de técnicas preexistentes.Puede tener hasta 2.000 palabras, con resumen, dos tablas o figuras y 20 referencias.

11)Problemas diagnósticos: se plantea un diagnóstico a partir de una exposición previa, con unapregunta única y una respuesta concisa. Se admite una figura ilustrativa. El texto tendrá unmáximo de 500 palabras, sin resumen, y con un máximo de cinco referencias.

12)Otros contenidos: como, por ejemplo, NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA, CONTROVERSIAS EN

NEFROLOGÍA, DATOS ESTADÍSTICOS (artículos originales con datos y análisis de registros como el dediálisis y trasplantes), etc., se publican de forma esporádica y cada caso particular tiene unascaracterísticas propias definidas por el editor.

SUPLEMENTOS Y SUPLEMENTOS EXTRAORDINARIOSSe elaborarán siempre tras la oportuna valoración del Comité Editorial y del Director de NEFROLOGÍA,quienes determinarán su extensión y características, y valorarán los posibles conflictos de interesescon las fuentes de financiación. La preparación de un número monográfico será efectuada por uno ovarios editores especiales delegados, que serán los responsables de todo el proceso. Los suplementosestán sujetos al proceso de revisión por pares. Se distinguen: a) Suplementos, que forman parte delcuerpo de artículos de la revista, que son indexados en PubMed e incorporados al ISI-WOK y aSciELO, de especial interés para la Sociedad (guías, documentos de consenso, resúmenes Congresoanual, etc.), con resúmenes en inglés cuando proceda (ver normas artículos) e indexables en bases dedatos bibliográficas cumpliendo los criterios de Medline para ello; b) suplementos o númerosextraordinarios, que tienen como referencia citable a la revista NEFROLOGÍA, pero que no sonsistemáticamente indexados, publicando los números especiales de NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

(ver más adelante), temas monográficos, ponencias de reuniones de especial interés, etc.

NEFROPLUSLa Revista NEFROPLUS tiene por objeto la publicación de contenidos referentes a Formación MedicaContinuada en Nefrología e Hipertensión Arterial. Su misión fundamental es apoyar la formación delos nefrólogos en sus primeros años de especialidad y, a la vez, colaborar en la actualización de losconocimientos clínicos y fundamentos fisiopatológicos de las nefropatías y de la hipertensión arterial,de todos los nefrólogos y, en general, de los médicos interesados en aspectos clínicos de lanefrología y de la hipertensión arterial. Las normas específicas de publicación en NEFROPLUS aparecenpublicadas en el primer número de cada año y se encuentran en la Web de NEFROLOGÍA. Todos loscontenidos de NEFROPLUS y el material complementario se encuentran en la sección correspondientedentro de la Web de NEFROLOGÍA.

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS EN NEFROLOGÍA

NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIASe publicarán suplementos o números extraordinarios de NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA quecontienen resúmenes estructurados de trabajos de investigación publicados en otras revistasnefrológicas, así como comentarios editoriales, revisiones, análisis estructurados de problemasclínicos y otros artículos que abordan aspectos relacionados con la formulación de preguntas clínicasde interés, la recuperación de bibliografía adecuada, lectura crítica de la literatura médica y laaplicación de la evidencia al paciente. En los números ordinarios se podrán incluir artículosespecíficos sobre estos temas. La preparación de estos suplementos y de los artículos de los númerosordinarios será efectuada por varios editores especiales en quien delegará el director de la Revista yque serán los responsables de todo el proceso. Las normas específicas de publicación en NEFROLOGÍA

BASADA EN LA EVIDENCIA aparecen publicadas en el primer número de cada año y se encuentran en laWeb de NEFROLOGÍA, junto con todos los contenidos y el material complementario.

FORMATO GENERAL DE LOS MANUSCRITOS1) Aspectos generales: los manuscritos deben remitirse exclusivamente a través de la Web de

NEFROLOGÍA: www.revistanefrologia.com.2) Título: con un máximo de 150 caracteres, incluyendo espacios, se acompañará de un título corto

inferior a 40 caracteres para los encabezamientos de página. 3) Autores: los autores indicarán su nombre, pudiendo utilizar iniciales cuando sea compuesto, y

sus apellidos completos y su lugar de trabajo. Se indicará a qué autor debe ser enviada lacorrespondencia, junto su dirección postal y su dirección de correo electrónico. Siempre que elautor sea un Grupo colaborativo, éste se identificará por su nombre y se relacionarán suscomponentes, figurando como autores sólo aquel o aquellos que hayan realizado unacontribución intelectual sustanciosa, acepten la responsabilidad directa del manuscrito ycumplimenten la declaración de conflictos de interés.

4) Financiación: los autores indicarán las fuentes de financiación del trabajo que someten aevaluación.

5) Resumen y cuerpo del manuscrito: se seguirán las indicaciones señaladas anteriormente paracada tipo de contenido.

6) Referencias bibliográficas: se identificarán en el texto mediante llamada en números arábigosen superíndice y numeración consecutiva según su orden de aparición en el texto, en las tablasy en las figuras. Listar las referencias bibliográficas en doble espacio, numeradasconsecutivamente, con números árabes, sin paréntesis por orden de aparición en el texto. Elorden de las referencias citadas sólo en tablas y figuras será el de la primera identificación dedichas tablas y figuras en el texto. Los nombres de revistas serán los abreviados, y sin acentos, de acuerdo con el estilo usadoen el Index Medicus. El formato tiene que ser el de la National Library of Medicine’s(www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html), y puede comprobarse enwww.ncbi.nlm.nih.gov/corehtml/query/static/citmatch.html (PubMed Single Citation Matcher).Las referencias no se traducen y tienen que seguir la nomenclatura convencional internacionalestablecida.Los artículos de revistas en Internet, las páginas y los sitios Web deben referenciarse citando lafecha de acceso («accessed 18 July 2008») y la URL. También puede citarse el enlace WebCite sise ha establecido uno (www.webcitation.org).Cuando haya más de seis autores, se citarán seis y se añadirá «et al.» al final y para artículosaceptados aún no publicados se indicará Forthcoming (antes «In press») y la fecha de aparición sise conoce, tras el nombre de la revista (Nefrologia. Forthcoming 2010).Para más información acerca de cómo citar referencias bibliográficas ver Citing Medicine enwww.ncbi.nlm.nih.gov/books/bookres.fcgi/citmed/frontpage.html.Se recomienda citar un número apropiado de referencias, sin omitir artículos relacionados ypublicados en la Revista de NEFROLOGÍA durante los últimos años.Aconsejamos, para las versiones online y como comprobación de las mismas, que el autorestablezca, en aquellas referencias en las que la Web no obtenga directamente el enlace, elhipervínculo correspondiente con el resumen en PubMed, insertándolo sobre el literal [PubMed] yañadido al final de la referencia. Lo mismo puede hacerse con el texto íntegro insertándolo sobreel literal [Article]. Especialmente para aquellas referencias que no estén en PubMed, puede añadirel DOI al final y enlazarlo a la raíz http:/dx.doi.org/ seguida del propio DOI.

7) Tablas y figuras: todas se citarán en el texto (entre paréntesis, sin abreviaturas ni guiones) y senumerarán con números arábigos, sin superíndices, de manera consecutiva, según su orden decitación. Las tablas y figuras se acompañarán de un título conciso (menos de 15 palabras) y notasal pie o pie de figura con un cuerpo mínimo de 10 e incluyendo la explicación de las abreviaturasy símbolos. Para las notas explicativas al pie de tabla se utilizarán llamadas en forma de letrasminúsculas en superíndice y en orden alfabético (a-z), sin símbolos. Cada tabla o figura, con sutítulo y su pie especificado aparte, se enviará en un archivo independiente del texto y claramenteidentificado por el nombre (por ejemplo, nombre-t1.doc o nombre-f1.jpg). En el caso de figurassubdivididas (Figura 2a, 2b, 2c) se tratarán como una sola (un solo archivo, título y pie). Eltamaño de los archivos no debe superar 10 Mb. En el caso de tablas o figuras adicionales quesólo se publican online o son sólo para el revisor, se incluirán también por separado sinreferenciar en el texto y se indicará dicha condición. Las tablas se presentarán sin líneas verticales, en formato .DOC (MS Word), a doble espacio, conla fuente Times New Roman cuerpo 12. Estarán creadas a base de celdas, no de elementos dedibujo, cuadros de texto o tabulaciones y sin retornos de carro.Las tablas en WordPerfect deben primero convertirse a .DOC. Si se precisa otro tipo de fuentepoco habitual es mejor incrustarla en el documento. Con Microsoft Word puede ver el resultadode la conversión a HTML con la opción Vista Diseño Web.Las figuras se presentarán en un formato electrónico de gráficos adecuados para su publicaciónen Web (.JPG o .GIF), con una resolución de 300-600 ppp (2.000-4.000 píxels), sin comprimir, sinmarcos alrededor y con fondos blancos (no transparentes). Debe convertir los gráficos y figurascreadas con PowerPoint y con Excel como un archivo .JPG o .GIF (usar la función Guardar como).NEFROLOGÍA podrá solicitar a los autores que remitan las figuras en formato de alta resolución (.TIFo .EPS) cuando el manuscrito se haya aceptado para su publicación. Todo archivo encriptado oprotegido no podrá convertirse ni utilizarse.Si una tabla o figura se ha publicado con anterioridad, los autores deberán aportar el permisopor escrito del propietario de su derecho de copia, si lo hubiere, para su reproducción en formaimpresa y electrónica, y deberá citarse la fuente.

8) Fórmulas matemáticas y químicas: si no pueden ir como texto intercalado, pueden ir comoilustraciones, y cuando no se indiquen como figuras, se indicará su posición en el texto mediantela inserción entre corchetes de la palabra Ecuation seguida del número arábigo consecutivocorrespondiente ([Ecuation1], [Ecuation2], etc.). Se recomienda el uso del Equation Editor eninglés. Las fórmulas químicas lineales se escribirán sin subíndices, como CO2.

9) Caracteres especiales: si es inevitable su uso, deben incorporarse al texto mediante editoresespeciales, eligiendo entre las opciones propuestas. La función insertar símbolo de MSWordpuede no convertirse correctamente, es preferible utilizar fuentes de símbolos Times New Romano de caracteres griegos. Para ver el resultado que dará puede convertirse a HTML (opción VistaDiseño Web).

10)Nomenclatura: se recomienda el uso de unidades SI (www.bipm.org/en/si/) y alternativamenteque éstas se indiquen entre paréntesis al lado de las unidades que se utilicen si son otras. Losnombres de especies (completos la primera vez que se mencionen), genes, mutaciones,genotipos y alelos se indicarán en cursiva. Para los genes humanos puede consultarse la base dedatos HUGO (www.genenames.org/index.html). Los prefijos y los productos génicos se mostraránsin cursivas (c-fos, CSF1R). Para la denominación de medicamentos se utilizará la denominacióncomún española o la internacional (INN) en su defecto.

DECLARACIONES DE LOS AUTORES1) Haber participado en el diseño, realización o análisis e interpretación de los resultados del trabajo. 2) Haber participado en la redacción del mismo o en la revisión de su contenido intelectual. 3) Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaración. 4) Aprobar su envío para publicación en NEFROLOGÍA.5) Que las fuentes de financiación están expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo las que

pudieran plantear un conflicto de intereses). 6) Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobación para ello. 7) Que el artículo no ha sido publicado en ninguna otra Revista ni enviado para publicación

simultáneamente. 8. Que se cede a NEFROLOGÍA la propiedad intelectual del trabajo, así como elderecho a permitir la reproducción de datos o ilustraciones en otras publicaciones.

9) Se entiende que cada uno de los firmantes se responsabiliza del contenido del texto. Los autorespodrán indicar qué grado de contribución individual ha tenido cada autor en la elaboración de cadaaspecto del artículo (concepción, diseño, ejecución, análisis, interpretación de los resultados, redacción).

CONFLICTOS DE INTERÉSAl someter un manuscrito a evaluación por el Comité de Redacción, los autores deben enviar unadeclaración de conflictos de intereses con el contenido del artículo. Esta declaración deberá describirla relación de los autores con las compañías que puedan tener un interés económico en lainformación contenida en el manuscrito. Esta relación deberá incluir, entre otras, la recepción debecas, pagos de viajes o recepción de fondos en concepto de asesoría. También se declarará laausencia de conflictos de interés potenciales.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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4. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reportsof meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality ofReporting of Meta-analyses. Lancet 1999;354:1896-900.

5. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, et al. Meta-analysis ofobservational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of ObservationalStudies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA 2000;283:2008-12.

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EDITORIAL1 • El futuro del tratamiento de la enfermedad renal crónica

A.L. Martín de Francisco

COMENTARIO EDITORIAL10 • Trasplante renal de vivo ABO incompatible

M. Arias, M. López-Hoyos

15 • Corrección de la anemia en pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica sin tratamiento sustitutivo: enseñanzas del estudio TREATA.L. Martín de Francisco, P. Aljama, M. Arias, E. Fernández, J.L. Górriz, J.M. López Gómez, A. Martínez Castelao, J. Portolés

REVISIONES CORTAS21 • Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria

J.D. Montejo, M.A. Bajo, G. del Peso, R. Selgas

ARTÍCULOS ESPECIALES28 • Plan de calidad científico-técnica y de mejora continua de calidad en diálisis peritoneal

M.A. Bajo, R. Selgas, C. Remón, J. Arrieta, F. Álvarez-Ude, M.D. Arenas, M. Borrás, F. Coronel, R. García-Ramón, I. Minguela, V. Pérez-Bañasco, J. Pérez-Contreras, M. Pérez Fontán, J. Teixidó, F. Tornero, N. Vega

46 • Diez años de diálisis peritoneal en Andalucía (1999-2008): datos epidemiológicos, tipos de tratamiento, peritonitis, comorbilidad y supervivencia de pacientes y técnicaC. Remón Rodríguez, P.L. Quirós Ganga, J.M. Gil Cunquero, S. Ros Ruiz, N. Aresté Fosalba, A. Ruiz Fernández, D. Torán Monserrat, F. Tejuca Marenco, M.J. Espigares Huete, E. Martínez Benavides, L.González Burdiel, F. Fernández Girón, F.J. Guerrero Camacho

ORIGINALES54 • Trasplante renal ABO incompatible: de un sueño a una realidad. Experiencia del Hospital Clínic

de Barcelona F. Oppenheimer, I. Revuelta, N. Serra, M. Lozano, A. Gutiérrez-Dalmau, N. Esforzado, F. Cofán, M.J. Ricart, J.V. Torregrosa, M. Crespo, D. Paredes, J. Martorell, A. Alcaraz, J.M. Campistol

64 • Evolución del índice de resistencia a darbepoetina alfa en pacientes dializados que cambian de administración semanal a quincenal en la práctica clínica J.M. López-Gómez, A.L. Martín de Francisco, J. Montenegro, C. de Santiago, M. Vera, C. Donapetry, M. Villaverde

73 • Dinámica de la secreción de PTH regulada por calcio en el hiperparatiroidismo secundario: comparación de la respuesta in vivo frente a in vitroC.E. Durán, J.V. Torregrosa, Y. Almadén, A. Canalejo, J.M. Campistol, M. Rodríguez

78 • Prevalence of chronic renal disease in Spain: Results of the EPIRCE study A. Otero, A. de Francisco, P. Gayoso, F. García, on behalf of the EPIRCE Study Group

87 • Análisis clínico de una población con poliquistosis renal autosómica dominante P. Fraile Gómez, P. García-Cosmes, L. Corbacho Becerra, J.M. Tabernero Romo, P. Fraile Gómez, P. García-Cosmes, L. Corbacho Becerra, J.M. Tabernero Romo

95 • Análisis del transporte peritoneal de potasio mediante pruebas de equilibrio peritoneal con diferentes concentraciones de glucosa A.M. Gomes, A. Rodríguez-Carmona, M. Pérez Fontán, A. López Muñiz, N. Blanco Castro, M. da Cunha, T. García Falcón

103 • Calidad de vida percibida por niños con enfermedad renal crónica y por sus padres C. Aparicio López, A. Fernández Escribano, G. Garrido Cantanero, A. Luque, E. Izquierdo García

sumario

Microangiopatía trombótica en mujer conLES y síndrome antifosfolípido.C. Quereda. F. Mampaso. Servicio deNefrología y Anatomía Patológica. HospitalRamón y Cajal. Madrid.

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Órgano Oficial de la Sociedad Española de NefrologíaVersión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com


ENSEÑANZAS DEL ESTUDIO TREAT

TRASPLANTE RENAL DE VIVO ABO INCOMPATIBLE

DIÁLISIS PERITONEAL E INSUFICIENCIA CARDIACA

PLAN DE MEJORA DE LA CALIDAD EN DP

DIÁLISIS PERITONEAL EN ANDALUCÍA (1999-2008)

DINÁMICA DE PTH EN HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

PREVALENCIA DE IRC EN ESPAÑA. ESTUDIO EPIRCE

ANÁLISIS DEL TRANSPORTE PERITONEAL DE POTASIO

CALIDAD DE VIDA EN NIÑOS CON ERC

RIESGO CARDIOVASCULAR EN ERC: PROYECTO NEFRONA

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sumario

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ORIGINAL BREVE110 • Feminización y ejercicio de la nefrología

P. Arrizabalaga Clemente

NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA114 • ¿Cambiará la prescripción de agentes estimulantes de la eritropoyesis en prediálisis tras los resultados

del estudio TREAT?Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al., for the TREAT investigators. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009;361:2019-2032; D.O.I: 10.1056/NEJMoa0907845Análisis crítico: R. Alcázar, A. Tato, F. García, V. Barrios, C. Quereda

PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN119 • Utilidad de las técnicas de imagen y biomarcadores en la predicción del riesgo cardiovascular

en pacientes con enfermedad renal crónica en España: Proyecto NEFRONAM. Junyent, M. Martínez, M. Borrás, A. Betriu, B. Coll, L. Craver, M.P. Marco, F. Sarró, J.M. Valdivielso, E. Fernández

CASO CLÍNICO127 • Tratamiento con hemoperfusión prolongada en la intoxicación aguda por carbamazepina

R. Peces, S. Azorín, C. Peces, R. Selgas

CARTAS AL DIRECTORa) Comunicaciones breves de investigación o experiencias clínicas131 • Los riesgos de la digoxina en el anciano

A. Suárez Laurés, A. Pobes Martínez, L. Quiñones Ortiz, R. Forascepi

132 • Figura del coordinador sociosanitario: experiencia en una unidad satélite de hemodiálisisC. Rodríguez Adanero, S. Estupiñán Torres, R. Pérez Morales, S. García Rebollo, V. Lorenzo Sellarés

132 • Diez años de experiencia del Curso Intensivo Teórico-Práctico de Formación Continuada en Diálisis PeritonealC. Hevia Ojanguren, M.A. Bajo Rubio, A. Cirugeda García, A. Fernández Perpén, G. del Peso Gilsanz, J.A. Sánchez Tomero, R. Selgas Gutiérrez

b) Casos clínicos breves134 • Hemodiafiltración venovenosa continua como solución para la intoxicación grave con Valproato de Sodio

J. Albuquerque Gonçalves, C. Santos, J.M. Montalbán, R. Alves Filipe, R. Chorão, J. Freixo, A. Ramalheiro, A. Bernardo, A.B. Iglesias, E. Rocha

135 • Peritonitis esclerosante fulminante. Espectacular respuesta al tratamiento con esteroidesI. Hendel, S. Mastrapasqua, C. Martínez, F. Martínez, O. Escobar

136 • Coartación aórtica como causa poco frecuente de hipertensión arterial en el anciano S. Álvarez Tundidor, C. Ruiz-Zorrilla López, B. Gómez Giralda, A. Molina

137 • Recuperación parcial de una insuficiencia renal obstructiva tras 16 meses en hemodiálisis M. Cuxart, M. Picazo, C. Sardà, R. Sans

138 • Glomerulosclerosis segmentaria y focal asociada a policitemia veraJ. Sánchez Martín, L. García-Puente Suárez, F. García Martín

140 • Pielonefritis enfisematosa y nefrectomía radical en poliquistosis hepatorrenal K. Salas Gama, C. Neyra Pérez, V. Esteve Simó, M. Ramírez de Arellano Serna

141 • Mieloma múltiple IgD lambda con fracaso renal agudo. A propósito de un caso T. Monzón Vázquez, A. Rodríguez Moreno, P. Delgado Conde, J. Delgado Domínguez, A. Gomis Couto, A. Barrientos Guzmán

142 • Riñón supernumerario M.A. Arrabal Polo, A. Jiménez Pacheco, M. Arrabal Martín

NECROLÓGICAEn memoria de la Dra. Renée Habib

EDITORIAL1 • Future directions in therapy for chronic kidney disease

A.L. Martín de Francisco

EDITORIAL COMMENT10 • ABO-incompatible living-donor kidney transplantation

M. Arias, M. López-Hoyos

15 • Anaemia correction in diabetic patients with chronic kidney diseasewithout substitutive treatment: teachings from TREAT studyA.L. Martín de Francisco, P. Aljama, M. Arias, E. Fernández, J.L. Górriz, J.M. López Gómez, A. Martínez Castelao, J. Portolés

SHORT REVIEWS21 • Role played by peritoneal dialysis in treating refractory heart failure

J.D. Montejo, M.A. Bajo, G. del Peso, R. Selgas

SPECIAL ARTICLES28 • Scientific-technical quality and ongoing quality improvement plan in peritoneal dialysis

M.A. Bajo, R. Selgas, C. Remón, J. Arrieta, F. Álvarez-Ude, M.D. Arenas, M. Borrás, F. Coronel, R. García-Ramón, I. Minguela, V. Pérez-Bañasco, J. Pérez-Contreras, M. Pérez Fontán, J. Teixidó, F. Tornero, N. Vega

46 • Ten years of peritoneal dialysis in Andalucia (1999-2008): epidemiologic data, types of treatment,peritonitis, co-morbidity, and survival in patients and techniqueC. Remón Rodríguez, P.L. Quirós Ganga, J.M. Gil Cunquero, S. Ros Ruiz, N. Aresté Fosalba, A. Ruiz Fernández, D. Torán Monserrat, F. Tejuca Marenco, M.J. Espigares Huete, E. Martínez Benavides, L. González Burdiel, F. Fernández Girón, F.J. Guerrero Camacho

ORIGINALS54 • ABO incompatible kidney transplant: the dream becomes reality. An experience at Hospital

Clínic de Barcelona F. Oppenheimer, I. Revuelta, N. Serra, M. Lozano, A. Gutiérrez-Dalmau, N. Esforzado, F. Cofán, M.J. Ricart, J.V. Torregrosa, M. Crespo, D. Paredes, J. Martorell, A. Alcaraz, J.M. Campistol

64 • Evolution of resistance rate to Darbepoetin alpha in dialysed patients switching from weekly to fortnightly administration in clinical practiceJ.M. López-Gómez, A.L. Martín de Francisco, J. Montenegro, C. de Santiago, M. Vera, C. Donapetry, M. Villaverde

73 • PTH secretion dynamic regulated by calcium in secondary hyperparathyroidism in vivo against in vitroresponse comparison C.E. Durán, J.V. Torregrosa, Y. Almadén, A. Canalejo, J.M. Campistol, M. Rodríguez

78 • Prevalence of chronic kidney disease in Spain: Results of the EPIRCE study A. Otero, A. de Francisco, P. Gayoso, F. García, on behalf of the EPIRCE Study Group

87 • Clinical analysis of a population with autosomal dominant polycystic kidney diseaseP. Fraile Gómez, P. García-Cosmes, L. Corbacho Becerra, J.M. Tabernero Romo, P. Fraile Gómez, P. García-Cosmes, L. Corbacho Becerra, J.M. Tabernero Romo

97 • Analysis of the peritoneal transport of potassium using peritoneal equilibrium tests with different glucose concentrationsA.M. Gomes, A. Rodríguez-Carmona, M. Pérez Fontán, A. López Muñiz, N. Blanco Castro, M. da Cunha, T. García Falcón

103 • Quality of life perceived by children with chronic kidney disease and by their parentsC. Aparicio López, A. Fernández Escribano, G. Garrido Cantanero, A. Luque, E. Izquierdo García

contents

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Included in ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO

Thrombotic microangiopathy in womanwith SLE and antiphospholipid syndrome.C. Quereda. F. Mampaso. Nephrology andpathological anatomy unit. Hospital Ramóny Cajal. Madrid

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Official Publication of the Spanish Society of NephrologyFull version in English and Spanish at www.revistanefrologia.com


TEACHINGS FROM TREAT STUDY

ABO-INCOMPATIBLE RENAL TRANSPLANT

PERITONEAL DIALYSIS OR CARDIAC INSUFFICIENCY

QUALITY IMPROVEMENT PLAN FOR PD

PERITONEAL DIALYSIS IN ANDALUCIA (1999-2008)

DYNAMIC OF PTH IN SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM

PREVALENCE OF CRI IN SPAIN EPIRCE STUDY (EPIDEMIOLO-GIC STUDY OF RENAL INSUFFICIENCY IN SPAIN)

ANALYSIS OF THE PERITONEAL TRANSPORT OF POTASSIUM

LIFE QUALITY OF CHILDREN WITH CRD

CARDIOVASCULAR RISK IN CRD: NEFRONA PROJECT

contents

SHORT ORIGINAL110 • Feminisation and Nephrology

P. Arrizabalaga Clemente

EVIDENCE-BASED NEPHROLOGY 114 • Would prescription of erythropoiesis stimulating agents in pre-dialysis change after results from

TREAT study?Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al., for the TREAT investigators. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009;361:2019-2032; D.O.I: 10.1056/NEJMoa0907845Critical analysis: R. Alcázar, A. Tato, F. García, V. Barrios, C. Quereda

RESEARCH PROTOCOLS

119 • Usefulness of imaging techniques and biomarkers in cardiovascular risk prognosis in patients withchronic kidney disease in Spain: NEFRONA projectM. Junyent, M. Martínez, M. Borrás, A. Betriu, B. Coll, L. Craver, M.P. Marco, F. Sarró, J.M. Valdivielso, E. Fernández

CASE REPORT127 • Treatment with prolonged haemoperfusion in acute intoxication by carbamazepine

R. Peces, S. Azorín, C. Peces, R. Selgas

LETTERS TO THE EDITORa) Brief papers about research and clinical experiences131 • Digoxin risks in the elderly

A. Suárez Laurés, A. Pobes Martínez, L. Quiñones Ortiz, R. Forascepi

132 • Social healthcare coordinator: experience in satellite haemodialysis unitC. Rodríguez Adanero, S. Estupiñán Torres, R. Pérez Morales, S. García Rebollo, V. Lorenzo Sellarés

132 • Ten-year experience in intensive theoretical-practical course of ongoing training in Peritoneal DialysisC. Hevia Ojanguren, M.A. Bajo Rubio, A. Cirugeda García, A. Fernández Perpén, G. del Peso Gilsanz, J.A. Sánchez Tomero, R. Selgas Gutiérrez

b) Brief case reports134 • Continuous venovenous haemodiafiltration as a solution for acute intoxication with sodium valproate

J. Albuquerque Gonçalves, C. Santos, J.M. Montalbán, R. Alves Filipe, R. Chorão, J. Freixo, A. Ramalheiro, A. Bernardo, A.B. Iglesias, E. Rocha

135 • Fulminating sclerosant peritonitis. Spectacular response to treatment with steroidsI. Hendel, S. Mastrapasqua, C. Martínez, F. Martínez, O. Escobar

136 • Aortic coarctation as an infrequent cause of arterial hypertension in the elderly S. Álvarez Tundidor, C. Ruiz-Zorrilla López, B. Gómez Giralda, A. Molina

137 • Partial recovery from obstructive renal insufficiency after 16 months of haemodialysis M. Cuxart, M. Picazo, C. Sardà, R. Sans

138 • Focal and segmental glomeruloesclerosis associated with polycythemia veraJ. Sánchez Martín, L. García-Puente Suárez, F. García Martín

140 • Emphysematous pyelonephritis and radical nephrectomy in hepatorenal polycystosis K. Salas Gama, C. Neyra Pérez, V. Esteve Simó, M. Ramírez de Arellano Serna

141 • IgD-lambda multiple myeloma with acute kidney failure. A case studyT. Monzón Vázquez, A. Rodríguez Moreno, P. Delgado Conde, J. Delgado Domínguez, A. Gomis Couto, A. Barrientos Guzmán

142 • Supernumerary kidney M.A. Arrabal Polo, A. Jiménez Pacheco, M. Arrabal Martín

OBITUARYIn memory of Dr. Renée Habib

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© 2010 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología

El futuro del tratamiento de la enfermedad renal crónicaA.L. Martín de FranciscoServicio de Nefrología. Hospital Universitario Valdecilla. Santander

Nefrologia 2010;30(1):1-9

Correspondencia: Ángel Luis Martín de FranciscoServicio de Nefrología.Hospital Universitario Valdecilla. [email protected]

De todos es conocido que la prevalencia de enfermedadrenal crónica aumenta progresivamente, y todos losregistros de todos los países que poseen datos demues-

tran un continuo crecimiento del número de pacientes que ne-cesitan tratamiento sustitutivo de la función renal. Las conse-cuencias desde el punto de vista social y económico son muyimportantes y no podemos estar muy contentos con la morbi-lidad y mortalidad de los pacientes con enfermedad renal enestadio terminal que continúa siendo inaceptablemente ele-vada1,2. Las razones de esta elevada mortalidad son muy dife-rentes, pero hay que incluir un aumento muy importante enla edad de los pacientes que reciben este tratamiento, una res-tauración tanto con hemodiálisis como con diálisis peritonealde sólo 15 a 20 ml/min de la función renal, y una importantecomorbilidad asociada. A pesar de los avances que se han rea-lizado en la hemodiálisis (biocompatibilidad de membranas,membranas de alto flujo, aumento de la frecuencia de las se-siones, control de la calidad del agua, entre otros) y en la diá-lisis peritoneal (disminución del riesgo de infecciones, intro-ducción de la cicladora, etc.) no ha habido una clara mejoríaen la evolución de los pacientes.

Entonces, si después de tantos años hemos mejorado tan poco,¿qué nos espera en el futuro para el remplazamiento de la fun-ción renal? Este artículo intenta puntualizar cuáles son las fu-turas posibilidades para enfrentarse a la insuficiencia renal,tanto con técnicas sustitutivas como con la hemodiálisis, ladiálisis peritoneal o el trasplante renal (o creación de nuevosórganos), como la posibilidad de regresión de la enfermedadrenal crónica antes de la pérdida total de la función renal.

HEMODIÁLISIS: RIÑONES PORTABLES O IMPLANTABLES

Como hemos comentado, la situación de los pacientes en he-modiálisis, en líneas generales, se traduce en un gran sacrifi-

cio para los pacientes y las familias, especialmente derivadosde la mala calidad de vida y de la necesidad de desplazarse alos centros de diálisis tres veces o más por semana. Además,la alta mortalidad (semejante a la del carcinoma metastásicode mama, a la del carcinoma de colon o a la del cáncer depróstata) obliga a avanzar hacia técnicas diferentes.

El hecho de se haya evidenciado una mejoría con diálisisfrecuente y prolongada tanto en la calidad de vida como encontrol de la anemia, control de la tensión, hospitalizacio-nes, reducción de medicamentos (como, por ejemplo, anti-hipertensivos o quelantes del fósforo), mejoría del apetito,mejoría en el control del volumen, reducción de la morbi-mortalidad, etc., dirige la investigación actual hacia aqueltipo de técnicas en las que el tratamiento sea continuado.

Es cierto que la diálisis peritoneal continua ambulatoria po-dría, de alguna forma, acercarse, y de hecho lo hace, al trata-miento continuado. Aunque en muchos centros es una técnicaimplantada ya desde hace muchos años, sin embargo, el por-centaje de pacientes no es superior al 10-15% de los que seencuentran en diálisis y, además, existe una tremenda caídacon el tiempo debido a la pérdida de la capacidad de ultrafil-tración o de difusión del peritoneo, que es insuficiente en mu-chos casos cuando la función renal residual desaparece.

Los requerimientos de las nuevas tecnologías de diálisis, portanto, se basan en los siguientes objetivos:1. Funcionamiento continuo.2. Eliminación de solutos de peso molecular como lo hace

el riñón.3. Eliminación de agua y solutos según las necesidades del

paciente.4. Biocompatible.5. Portable o mejor implantable.6. De bajo coste.7. Seguro.

En la actualidad, dentro de las perspectivas de futuro, se en-cuentran cuatro modelos posibles que pudieran alcanzarestos objetivos: HNF (Human Nephron Filter), técnicas demicrofluidos, WAK (Wereable Artificial Kidney) y RAD(Bioartificial Renal Assist Device).

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A.L. Martín de Francisco. Futuro del tratamiento de la ERC


Human Nephron Filter (HNF)

Nisenson et al.3,4 han propuesto este modelo como una inno-vación en el tratamiento de la insuficiencia renal. El HNFconsiste en dos membranas que trabajan en serie dentro de unrecipiente. La primera membrana se llama membrana G y essimilar a la membrana glomerular de la nefrona. Utiliza trans-porte convectivo para producir un ultrafiltrado de plasma quecontiene solutos que se acercan al peso molecular de la albú-mina. La segunda membrana se denomina membrana T y re-produce las funciones del túbulo. Está fabricada mediante in-geniería molecular y constituida por poros de diferentestamaños y angulaciones; cada uno de dichos poros permiteuna selección dependiente del soluto, de suerte que entre so-lutos con el mismo peso molecular unos son desechados yotros no. Poros con el radio similar se diseñan para tener di-ferentes propiedades de transporte selectivo. El ultrafiltradoformado una vez que la sangre contacta con la membrana Gcontiene solutos deseables y no deseables. Al pasar a la mem-brana T, ésta rechaza los no deseables y deja pasar los solu-tos deseables, ya que cada uno de sus poros discrimina, se-gún el diseño, entre lo que ha de mantenerse y lo que ha deeliminarse. La sangre fluye a un flujo de 100 ml/min y no seusa dializado en este sistema.

Existen importantes diferencias entre las membranas cons-truidas con ingeniería molecular y las membranas de políme-ros habituales. Aquéllas tienen un número predeterminado deltamaño de los poros con interacciones específicas que le per-miten selectividad en el transporte. Por el contrario, las mem-branas convencionales de polímeros son mucho más gruesas,producen transporte no selectivo de los solutos y tienen ta-maños de los poros muy diferentes.

El HNF puede ser portable, con el filtro incluyendo las mem-branas G y T y, asimismo, adosando al cinturón una bateríade alta capacidad y una bolsa de residuos con un acceso vas-cular convencional o usando las diferentes variedades de ac-ceso percutáneo.

Diálisis sin membrana: técnicas de los microfluidos

La tecnología de los microfluidos se basa en el flujo parale-lo de dos corrientes en un canal único. Dos líquidos (p. ej.,la sangre y una solución de PBS) circulan en una forma la-minar, uno junto al otro sin ninguna mezcla turbulenta y sinestar separados físicamente por una membrana. Bajo esascircunstancias ocurre la difusión, de suerte que pequeñaspartículas (como los iones, las pequeñas proteínas y numero-sas moléculas y muchos fármacos) tienden a difundirse rápi-damente del lado de mayor concentración al de menorconcentración, mientras que las grandes moléculas y las par-tículas, como las células, tienden a difundirse sólo mínima-mente. Leonard et al.5,6 han propuesto que la técnica de mi-crofluidos es una nueva ciencia de posible aplicación en el

campo de la hemodiálisis. En la actualidad existen prototi-pos de filtros H que permiten, simplemente por gravedad,facilitar la difusión de pequeñas moléculas desde la sangrehasta el líquido de diálisis y es posible que, en el futuro, laconstrucción de múltiples cámaras de microfluidos puedaser de aplicación clínica y que permitan una miniaturizacióndel riñón artificial y la obtención de un riñón portable. Noobstante, queda aún un tiempo importante de investigaciónpara resolver problemas como la ultrafiltración y la reten-ción de albúmina.

Wearable Artificial Kidney (WAK)

Gura et al.7,8 desarrollaron un aparato de hemodiálisis portá-til basado en un dializador de alto flujo de 0,6 m2 de poli-sulfona. Consta de un circuito en el que se encuentra el com-partimiento sanguíneo con la línea arterial que envía lasangre al dializador y vuelve al paciente, y el compartimien-to del dializado donde el líquido de diálisis entra en el dia-lizador y después circula por una serie de sorbentes, dondees regenerado y al que se le añade bicarbonato. Hay tam-bién una serie de bombas miniatura que regulan la anticoa-gulación y la ultrafiltración.

Davenport et al.9 estudiaron a 8 pacientes que se encontra-ban en hemodiálisis, a los que colocaron ese riñón portabledurante 4-8 horas. Los pacientes recibieron heparina para laanticoagulación. No hubo importantes cambios cardiovas-culares ni efectos adversos. El flujo sanguíneo medio fue de58 ml/min, con un flujo de dializado de 47 ml/min y con unaclaramiento medio de creatinina de 20,7 ml/min. En 2 ca-sos se produjo una coagulación del circuito al reducir la do-sis de heparina.

Es evidente que el prototipo es aún muy incipiente, que sonnecesarios ensayos más numerosos y a más largo plazo paraconfirmar la seguridad y la eficacia del tratamiento, pero tie-ne la potencialidad de convertirse en un método para alcan-zar una diálisis más frecuente en los pacientes con insuficien-cia renal avanzada.

Bioartificial Renal Assist Device (RAD)

Basándose en el hecho de que existen una serie de célulasprogenitoras que regeneran el epitelio tubular después de ne-crosis tubular o fracaso renal agudo de cualquier etiología,Humes et al.10 fueron capaces de seleccionar este tipo de po-blación celular y en geles de colágeno formar elementos si-milares a los túbulos con factores de crecimiento programa-dos. Introdujeron una matriz de fijación dentro de un capilarde polisulfona, rellenándolo de células progenitoras. En elespacio extracapilar añadieron medio de cultivo con facto-res de crecimiento que facilitarían la expansión y diferencia-ción de las células hasta formar una capa que rellenó la su-

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perficie interna del capilar, por lo que en realidad fabricaronun túbulo bioartificial.

Hasta ese momento el tratamiento de reemplazo de la funciónrenal en el fracaso renal agudo solamente conseguía reempla-zar la eliminación de solutos de pequeño peso molecular y elvolumen, pero sin restaurar las propiedades metabólicas y lasfunciones endocrinas del riñón, que residen en elementos ce-lulares del mismo.

Desarrollaron un aparato de circulación extracorpórea con unfiltro de hemofiltración que contiene 0,5 A1 x 108 células deltúbulo renal humano en el interior de las fibras capilares. Enestudios preclínicos demostraron que estas células reteníanlas propiedades de transporte metabólicas y endocrinas enanimales urémicos11 y, asimismo, mejoraba la disfunción mul-tiorgánica en el shock séptico por gramnegativos en ampliasseries de animales12,13.

Tumlin et al.14 han estudiado, en un plazo no superior a 72 ho-ras, si el tratamiento con RAD mejora la supervivencia de lospacientes con fracaso renal agudo al compararlo con el trata-miento de reemplazo continuo en una estudio multicéntricoaleatorizado controlado que afectaba a 58 pacientes con fra-caso renal agudo que requirieron diálisis. Cuarenta pacientesrecibieron una hemofiltración venovenosa asociada con elRAD y 18 solamente reemplazamiento continuo de la funciónrenal. El objetivo primario fue la mortalidad a los 28 días yotros objetivos fueron la mortalidad a los 90 y a los 180 días,el tiempo de recuperación de la función renal, el tiempo dehospitalización en la unidad de cuidados intensivos, el tiem-po total de hospitalización y la seguridad. En el día 28, la mor-talidad fue del 33% en el grupo RAD y del 61% en el grupoque recibió tratamiento renal sustitutorio continuo. Tambiénencontraron una mejor supervivencia en el día 180 en el gru-po RAD con un riesgo de mortalidad del 50% respecto algrupo de reemplazamiento continuo. Asimismo, con el trata-miento con RAD se produjo una rápida recuperación de lafunción renal y fue mejor tolerado.

En la actualidad este avance tecnológico se encuentra en lapreparación de fase 3 aleatorizado multicéntrico para eva-luar su efecto terapéutico de una forma más consistente.Existen múltiples publicaciones a las que puede acudir ellector interesado15-19.

DIÁLISIS PERITONEAL: VIWAK PD

El Vicenza Wearable Artificial Kidney for Peritoneal Dialy-sis (ViWAK PD) es un prototipo inicial que busca una ma-yor confortabilidad para los pacientes que reciben diálisisperitoneal, una técnica que, aunque es la técnica domicilia-ria más importante, aún tiene barreras importantes, como eltiempo diario de duración de la técnica, con limitacionespara la vida normal.

Ronco et al.20 han desarrollado el sistema ViWAK PD, quetiene como objetivo la realización de diálisis peritoneal con-tinua ambulatoria con algunas maniobras solamente por lamañana y por la tarde, y dejando libre al paciente durante eldía y por la noche. El método consiste en: 1) un catéter de do-ble luz peritoneal; 2) una línea de salida del dializado; 3) unabomba de pequeño tamaño; 4) un circuito para regeneracióndel dializado con cuatro cartuchos en paralelo de una mezclade carbón activo y resinas; 5) un filtro para protección mi-crobiológica; 6) una línea de entrada del líquido de diálisis, y7) un ordenador de muy pequeño tamaño como control remoto.

El sistema permite un aclaramiento semanal de 100 a 110 li-tros y consiste en un llenado de la cavidad con 2 litros de so-lución. A las 2 horas se produce una activación de la recircu-lación de líquido de diálisis a una velocidad de 20 ml/mindurante 10 horas. Tras parar la recirculación se añade gluco-sa si es necesario ultrafiltrar y a las 2 horas se vacía y se aña-de icodestrina para la noche si fuera preciso. Este sistemapuede ser una posible alternativa a la APD o DPCA, al redu-cir el tiempo dedicado a los intercambios y mejorar la efica-cia de la técnica y la rehabilitación del paciente.

En definitiva, las técnicas anteriormente expuestas se basanen la evolución de la tecnología en los últimos años, que hahecho posible reducir el tamaño y el peso de los instrumen-tos necesarios. Esperemos que en el futuro la miniaturiza-ción consiga mejorar el tratamiento de la sustitución de lafunción renal con diálisis permitiendo un tratamiento máscontinuo y, por consiguiente, más fisiológico. Queda, lógi-camente, un paso aún muy importante: el perfeccionamientodel acceso vascular que por desgracia está aún muy lejos dellugar preferente de investigación que debería ya ocupar enel momento actual.

TRASPLANTE RENAL

En este contexto de los avances en el tratamiento de las en-fermedades renales, hablaremos de xenotrasplante y de me-dicina regenerativa. Los avances referidos al aumento en elpool de donantes, los nuevos inmunosupresores, la investiga-ción sobre la disfunción del riñón trasplantado, y especial-mente la tolerancia tanto en la identificación de biomarcado-res que puedan predecir que un paciente está o no en unestado de tolerancia, como el desarrollo de estrategias tera-péuticas para inducir la tolerancia, no serán incluidos.

Xenotrasplante

El xenotrasplante utilizando riñones de cerdo pudiera resol-ver el problema de la escasez de donantes. En los últimos20 años se ha progresado mucho en los mecanismos inmuno-lógicos del modelo cerdo-primate no humano y nos encontra-mos cerca ya de los ensayos clínicos.

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Los resultados del trasplante de riñones de cerdo a prima-tes no humanos antes de 1998 producían un rechazo hipe-ragudo por la existencia de anticuerpos preformados prefe-rentemente anti-GAL, un constituyente antigénico de lapared vascular del cerdo, conduciendo la activación delcomplemento y una coagulación intravascular y trombo-sis21. En el año 2000 el grupo de Cambridge alcanzó unasupervivencia de hasta 78 días en monos cynomolgus22 em-pleando riñones de cerdo transgénico para proteínas regula-torias del complemento humano (hDAF). Se había conse-guido, por tanto, evitar el rechazo hiperagudo pero, sinembargo, continuaba perdiéndose el injerto por la presenciade rechazo agudo humoral. Al parecer ello se producía porla presencia de anticuerpos no anti-GAL23. Sin embargo,cuando se conseguía prevenir este rechazo agudo humoralse hacía aún más obvia la presencia de microangiopatíatrombótica y de alteraciones en la coagulación.

En la actualidad, las direcciones futuras del estudio del xeno-trasplante pueden resumirse en las siguientes24:1. Nuevos agentes inmunosupresores.2. Identificación de antígenos no GAL en el cerdo.3. Estudio de la disregulación de la coagulación entre los

cerdos y los primates.4. Resolver el problema de la coagulación actuando sobre

los cerdos transgénicos con un gen anticoagulante o anti-trombótico o retirándoles genes procoagulantes.

5. Desarrollo de tolerancia donante-específica.6. Mejora en el estudio de la fisiología para algún tipo de

órganos.7. Estudio de la infección de especies cruzadas (xenozoonosis). 8. Minimizar el riesgo de los retrovirus porcinos endógenos.9. Consolidación y mejora de las regulaciones éticas y

sociales.

Medicina regenerativa

El riñón tiene un potencial de regeneración a través de lascélulas epiteliales tubulares, que es lo que ocurre en parteen la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, en la enfer-medad renal crónica, el riñón no posee el potencial de au-torregulación y es necesario el desarrollo completo de ri-ñón de nuevo.

Para conseguir un riñón regenerado es necesario que las téc-nicas que se apliquen consigan una estructura precisa del ri-ñón, un riñón que produzca orina, y que crezca sin necesidado con mínima inmunosupresión.

Discutiremos cuatro posibilidades para conseguir un riñón denuevo: 1. Riñón embrionario (metanefros).2. Células madre embrionarias.3. Trasplante nuclear.4. Embriones xenogénicos.

Riñón embrionario (metanefros)

El metanefros es el precursor renal que se origina durante laquinta semana de gestación en los humanos o hacia el día 12en el desarrollo embrionario de la rata.

Rogers et al.25 implantaron metanefros de ratas en el peri-toneo de ratas no inmunosuprimidas. Estos metanefros de15 días hacia las 6 semanas después de la implantación ha-bían aumentado de tamaño, se habían vascularizado graciasal aporte de vasos por la rata receptora (ausencia de recha-zo hiperagudo) y habían formado túbulos y glomérulos ma-duros. Se practicó una unión del uréter del metanefros a unriñón propio que fue extirpado y 4 semanas después de laureteroureterostomía se extirpó el riñón contralateral. El ri-ñón trasplantado produjo orina y las ratas así trasplantadasaumentaron su vida media. Estos resultados convierten enrazonable la posibilidad del empleo de metanefros de em-briones muy tempranos como fuente potencial de riñónpara ser regenerado y resolver el problema de la escasez dedonantes. Osafune et al.26 aislaron una población concretade células del mesénquima metanéfrico suficientes paraformar el riñón completo, lo que sugiere la posibilidad decrear un riñón de una única célula madre procedente delmensénquima metanéfrico.

Células madre embrionarias

Se trata de células pluripotentes no diferenciadas, aisladas dela capa interna del blastocito, que tienen la capacidad de di-ferenciarse en células de diferentes tipos: mesodérmicas, en-dodérmicas y ectodérmicas, dependiendo de las condicionesde cultivo. Se trata, por consiguiente, de células que poseenuna posibilidad potencial de regeneración tisular. No existendatos publicados que describan la formación de un riñóncompleto procedente de células madre embrionarias, pero va-rios grupos han demostrado que las células madre pueden di-ferenciarse en estructuras renales cuando se inyectan a ratasinmunosuprimidas.

Daremos simplemente algunos ejemplos. Así, Vigneau et al.27,con una combinación de diferentes condiciones de cultivo yselección, y especialmente prediferenciando las células ma-dre embrionarias in vitro hacia la línea deseada fueron capa-ces de generar una población pura de progenitores de túbulosproximales capaces de integrarse en nefronas normales sinproducir teratoma (que es uno de los problemas principalesde estas técnicas). Después de 7 meses consiguieron, con unasimple inyección en riñones de ratas recién nacidas, esa inte-gración, aunque no en glomérulos. Sin embargo, todo ese tipode células pueden provocar una respuesta inmunológica.Kunter et al.28 inyectando en el riñón células madre mesen-quimales de rata consiguieron una preservación de la funciónrenal en un modelo de glomerulonefritis progresiva en la rata,pero con una complicación a largo plazo que fue una diferen-

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ciación inadecuada de estas células madre mesenquimales enadipocitos que se acompañaban de esclerosis glomerular.

Trasplante nuclear

Se trata de la introducción de un núcleo de una célula de do-nante en un ovocito sin núcleo para generar un embrión conun mapa genético similar al del donante.

Lanza et al.29 intentaron crear una unidad que eliminara elproblema de la respuesta inmunológica. Generaron un riñónhistocompatible para trasplante de órganos. Usaron la técni-ca de trasplante nuclear, en el cual fibroblastos dérmicos ais-lados de una vaca adulta se transfirieron a ovocitos bovinosenucleados e implantados en receptores. Un aparato renal lle-no de células metanéfricas clonadas fue trasplantado a la vacade la cual fueron extraídos los fibroblastos. Sorprendente-mente producía orina, lo que apunta a la posibilidad de quese puede hacer un trasplante nuclear para una regeneraciónrenal sin el riesgo de la inmunosupresión a largo plazo.

Estamos, pues, cerca de conseguir estos hechos ideales de unriñón regenerado artificialmente: estructura renal precisa,producción de orina y crecimiento sin inmunosupresión.

Embriones xenogénicos como fábrica de órganos

Durante el desarrollo de metanefros se expresa un factor neu-rotrófico derivado de célula glial (GDNF) para iniciar el de-sarrollo, por lo que las células madre mesenquimales que ex-presan GDNF probablemente se diferencien en las estructurasrenales si se colocan en el lugar adecuado.

Yokoo et al.30,31 inyectaron células madres mesenquimaleshumanas en el lugar de la formación del metanefros y, de-trás cultivar el embrión, se disecaron los metanefros quefueron cultivados posteriormente. Después comprobaronque si lo que inyectaban eran células mesenquimales queexpresan GDNF podían generar nefronas completas. Noobstante, para conseguir una nefrona funcional era necesa-rio tener una integración vascular y para ello trasplantaronlos metanefros en el peritoneo de ratas, consiguiendo queaumentaran de tamaño y desarrollaran una estructura renalsimilar a lo ya expresado anteriormente en los trabajos deRoger25. Recogieron orina en los uréteres y observaron tam-bién la producción de eritropoyetina32. Concluyeron que lascélulas madre humanas mesenquimales pudieran, en el fu-turo, reemplazar a la función renal.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Personalmente considero que uno de los grandes avancesque encontraremos en el futuro, además de lo ya comenta-

do, es cómo nos enfrentaremos a la enfermedad renal cró-nica. Y aquí hay tres conceptos cuya discusión es impor-tante: freno a la progresión, regresión de la esclerosis y, fi-nalmente, humanización y reducción del coste social de laenfermedad renal crónica.

Freno a la progresión

Hoy en día, en la clínica diaria, cuando nos enfrentamos aun paciente con enfermedad renal crónica el objetivo funda-mental es frenar su progresión. Existen numerosas publi-caciones sobre cada uno de los pasos que deben controlarse enlos pacientes para conseguir este objetivo y, lógicamente, eneste artículo sobre el futuro no nos vamos a referir a ellos,pero sí resumir cómo se ha demostrado la existencia de unfreno en la progresión33, con las siguientes medidas: controlde la presión arterial, control de la proteinuria, control de ladiabetes, bloqueo del sistema renina-angiotensina doble otriple, inhibición de la renina, restricción de las proteínasde la dieta (dudoso), empleo de estatinas (por confirmar),utilización de paricalcitol (también por confirmar), controlde la anemia (no claramente demostrado todavía), reduc-ción de la obesidad, supresión del tabaco y prevención delempleo de medicación nefrotóxica.

Regresión

La cuestión de si una enfermedad renal crónica puede pre-sentar una regresión es enormemente compleja. Se han rea-lizado numerosos estudios en humanos en los que se ha ob-servado, en el mejor de los casos, un enlentecimiento enla velocidad de disminución de la función renal34-37. Hay,no obstante, estudios experimentales en los que parececonseguirse una regresión, lo que probablemente significaque los mecanismos patogénicos son diferentes entre elanimal y el hombre.

En la progresión de la enfermedad renal destacan los siguien-tes factores:1. Factores paracrinos: angiotensina 2, endotelina, factores

de crecimiento.2. Factores metabólicos: proteinuria, hiperglicemia, dislipe-

mia, estrés oxidativo, hipoxia.3. Factores genéticos.4. Factores hemodinámicos: hipertensión arterial, hiperten-

sión glomerular, shear stress.5. Factores celulares: transición epiteliomesenquimal, mio-

fibroblastos.6. Factores inflamatorios: citoquinas, quemoquinas, Toll like

receptors.

De todos ellos, la angiotensina 2 es el elemento diana, el másimportante para conseguir una regresión de la fibrosis renal,pero en el humano ello sólo no es suficiente.

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Existen muchos datos experimentales con los que se ha con-seguido revertir la enfermedad renal crónica suprimiendo elsistema renina-angiotensina (RAS). Independientemente deque la insuficiencia renal se haya producido con un modelode envejecimiento o de inhibición del óxido nítrico, o con ne-frectomía, o a través de la inducción de diabetes, lo cierto esque, en la mayoría de los estudios la regresión se obtuvo me-diante el mecanismo del bloqueo del RAS38.

Así pues, la regresión de la enfermedad renal crónica experi-mental conseguida en roedores no ha podido ser reproducidaen humanos. En este caso es cierto que la angiotensina 2desempeña un papel muy importante en el desarrollo de la en-fermedad renal, debido a sus múltiples acciones, indepen-dientemente del desarrollo de hipertensión y del balance desodio. La angiotensina 2 participa en casi todo aquello quetiene que ver con la enfermedad vascular y muchas otras ac-ciones que se van demostrando cada día. Este bloqueo es,pues, necesario, pero los datos clínicos apuntan, como hemoscomentado, que no es suficiente. Es preciso continuar identi-ficando otros elementos diana adicionales y actuar con trata-mientos sobre ellos. Entre los tratamientos que se han reali-zado para observar la regresión de las lesiones renales seencuentran los siguientes33,38:1. Agentes antiinflamatorios y entre ellos el TAK 603, la ra-

pamicina o el inhibidor del (NF) kappa beta. Parece quela inhibición de la inflamación puede ser beneficiosa si serealiza de forma muy temprana en el desarrollo de la en-fermedad renal crónica, pero a largo plazo su efecto es li-mitado.

2. Antagonistas del TGF beta: se trata de un factor que seconsidera el mayor activador de la síntesis de matriz ex-tracelular y, por consiguiente, de la producción de fibro-sis. Entre los agentes propuestos para bloquear la acciónfibrogenética de TGF beta se encuentran la proteína mor-fogénica del hueso (BMP7) o el factor de crecimiento he-patocitario (HGF). Otros medicamentos antifibróticos queinhiben el TGF beta son el IN1130 o el Tranilast, que in-hibe la liberación de TGF beta del interior de células comofibroblastos y macrófagos.

3. Inhibidores de los receptores del factor de crecimiento ti-rosinquinasa.

4. Inhibidores de la señal intracelular como, por ejemplo, elinhibidor del p38MAPK una proteinquinasa que se ha es-tudiado en la nefropatía crónica del injerto renal, o la in-hibición de la proteinquinasa C, que hasta el momento hadado resultados no valorables

5. Antagonismo de la aldosterona. Se trata de un importanteagente profibrogénico en la fibrosis miocárdica, menosconocido en la progresión de la enfermedad renal, aunquelos datos por el momento no confirman esta posibilidad39.

6. Activación de los receptores de kinina y, consecuen-temente, inhibición de la enzima de conversión de laangiotensina.

7. Estatinas: en acción independiente de la reducción del co-lesterol. Su acción beneficiosa se ha demostrado en algu-

nos animales; el tratamiento con rosuvastatina tiene unefecto renoprotector en la morfología y en la inflamación,con reducción en la actividad de la matriz metaloprotei-nasa independientemente de la presión arterial40.

8. Inhibidores de los receptores de colágeno.9. Agentes que degradan la matriz extracelular. Existen da-

tos de laboratorio que indican que la activación de la ma-triz metaloproteinasa desempeña un papel beneficiosocontra el desarrollo de fibrosis renal inducida por defi-ciencia de óxido nítrico41.

En conclusión, respecto a la regresión de la enfermedad re-nal crónica en la mayoría de los estudios, ésta se obtuvo blo-queando o antagonizando la acción del RAS. Aparecerán se-guramente en el futuro una lista de mediadores de esta acciónprofibrogenética de la angiotensina 2 pero, en cualquier caso,lo que sí que parece claro es que si algún día se consigue al-gún efecto beneficioso en humanos será con la instauraciónde un tratamiento muy temprano, antes de que se alcance elpunto de no retorno de la insuficiencia renal.

Preservación de la integridad endotelial

El riñón tiene una superficie endotelial muy importante y re-cientemente se ha dado mucha importancia al daño vascularque produce isquemia del tejido renal y progresión de la en-fermedad renal crónica. Por consiguiente, la preservación dela integridad vascular y de la pared endotelial no solamentepreviene los acontecimientos cardiovasculares asociados conla enfermedad renal crónica sino que también es un aspectomuy importante para el freno de la progresión de la enferme-dad renal. Las células endoteliales del árbol vascular respon-den a señales como las hormonas endocrinas o paracrinas, lascitoquinas y factores del crecimiento, toxinas exógenas y en-dógenas, incluyendo los factores de riesgo vascular tradicio-nales y no tradicionales. Por otra parte, el endotelio tambiénresponde a cambios reológicos y hemodinámicos. No obstan-te, de todos ellos, el estrés oxidativo y la inflamación son loselementos más importantes que producen disfunción endote-lial y vascular en los pacientes con enfermedad renal crónica.

Aunque tradicionalmente se pensó que las células endotelia-les dañadas eran reemplazadas por células vecinas que se in-troducían en el área endotelial lesionada, hoy sabemos queexisten unas células denominadas células progenitoras endo-teliales (EPC) que provienen de las células madre hemato-poyéticas y que contribuyen a la reparación vascular e in-cluso a la regeneración vascular. Se sabe, con datosexperimentales, que la infusión o la inyección de estas célu-las progenitoras madre mejoran la función cardíaca despuésdel infarto de miocardio y favorecen el flujo sanguíneo enlos modelos de isquemia periférica42. Teóricamente estas cé-lulas progenitoras endoteliales favorecerían la reendoteliza-ción y la neovascularización, aunque en los estudios realiza-dos hasta el momento la capacidad de diferenciarse en tejidos

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renales es muy limitada, así que hay que buscar otros cami-nos alternativos para mejorar la reparación vascular y la re-generación en la enfermedad renal crónica.

Los diferentes estudios de las células progenitoras endotelia-les en la enfermedad renal crónica han demostrado que exis-ten anormalidades en el número y en la función en estos pa-cientes, que la capacidad de reendotelización in vivo de estascélulas progenitoras está afectada en los pacientes con diabe-tes tipo 2 y que esta reducción en la función de estas célulasen la enfermedad renal crónica se mejora con la diálisis o conel trasplante renal43-45. Existen también unos caminos farma-cológicos para mejorar la capacidad regenerativa de las EPCen la enfermedad renal crónica. Así, se ha demostrado unamejoría en el número y en la capacidad funcional de las EPCcon rosiglitazona en diabéticos46, eritropoyetina47, bloquean-tes del receptor de la angiotensina48 o estatinas49.

Así pues, el daño endotelial que asocia la progresión de la en-fermedad renal crónica con la enfermedad cardiovascularpuede intentar controlarse mediante la reparación-regenera-ción a través de dos posibilidades: tratamiento farmacológicopara mejorar la disregulación de las EPC y terapia celular. Sinembargo, en este campo la significación fisiológica y los ries-gos a largo plazo, concretamente la mala diferenciación o latransformación inadecuada, no son claros en este momento.

Humanización y reducción del coste social de la enfermedad renal crónica

En el año 2008 cerca de 45.000 personas en España, es decir,alrededor de 1.000 por millón de población, estaban en trata-miento renal sustitutivo, cifra que se estima que casi se du-plicará en los próximos 10 años debido al envejecimientoprogresivo de la población y al aumento en la prevalencia deotros procesos crónicos como la diabetes mellitus. Lo mismoocurre en el mundo desarrollado, donde a pesar de que la in-cidencia va estabilizándose la prevalencia de pacientes quereciben tratamiento sustitutivo de la función renal, bien seacon la modalidad de diálisis o trasplante renal, continúa tam-bién avanzando de forma considerable hasta alcanzar cifrasde 2.200 casos por millón de población en el año 2008 en Tai-wán y 1.900 en Japón o 1.650 en EE.UU.1. Es alarmante estecrecimiento de la prevalencia, que puede desequilibrar losservicios sanitarios de algunos países en el futuro50.

Al igual que ocurre en el resto de los países desarrollados, enEspaña la población que inicia diálisis está envejeciendo deforma asombrosa. Así, según el Registro Español de EnfermosRenales del año 2007, con una población incidente de 125/mi-llón de media, la cifra de pacientes mayores de 75 años es de405 casos por millón de población51. Muchos de estos casosmayores de 75 años presentan tres o más comorbilidades y tie-nen expectativas de vida muy escasas. La cuestión ética ha deplantearse con valentía: ¿diálisis para todo el mundo?

Los países desarrollados, en el momento actual, no tienen li-mitaciones para la aplicación de tratamiento renal sustituti-vo. Esta situación permite que, con frecuencia, no se evalúede forma adecuada la idoneidad del tratamiento en cada pa-ciente concreto y, sin embargo, es evidente que no todos lospacientes se benefician de igual forma de este tratamiento.Tenemos por delante reflexiones éticas muy importantes connuestros pacientes y sus familiares que afortunadamente enEspaña se encuentran ya en nuestra revista NEFROLOGÍA52-54.Algunos estudios que analizan retrospectivamente la super-vivencia de pacientes mayores de 75 años en clínicas de pre-diálisis con enfermedad renal crónica en estadio 5 encuentranque la ventaja de la diálisis se reduce sustancialmente por lacomorbilidad y la cardiopatía isquémica en particular55. Unacercamiento realmente práctico a este tema es el realizadopor Couchoud et al.56 quienes, con una graduación simple decomorbilidades, predicen el pronóstico a corto plazo en pa-cientes mayores de 75 años que inician diálisis. Ello puedeayudar a tomar una decisión clínica racional en la discusióncon pacientes y familiares.


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comentario editorial

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Ver original en página 54

Trasplante renal de vivo ABO incompatibleM. Arias1, M. López-Hoyos2

Servicios de 1 Nefrología y 2 Inmunología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Nefrologia 2010;30(1):10-4

Correspondencia: Manuel AriasServicio de Nefrología.Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. [email protected]

E l problema, mantenido en el tiempo, de la despropor-ción entre donantes y receptores en el trasplante renalha adquirido recientemente una dimensión nueva, que

está relacionada con el todavía más escaso, proporcionalmen-te, número de órganos procedentes de donantes de cadáverjóvenes. En consecuencia, los receptores más idóneos poredad se acumulan en las listas de espera y su permanencia endiálisis se alarga.

Este aspecto cualitativo ha sido otra de las razones para elimpulso de la donación de vivo hasta en países como elnuestro, con altos índices de donación de cadáver. Con fre-cuencia estos receptores, a pesar de tener un donante de vivocon su decisión definitivamente tomada, seencuentran con quesu grupo sanguíneo es incompatible con el de dicho donantey algunas veces también que, debido a transfusiones sanguí-neas o trasplantes previos fracasados, tienen anticuerpos anti-HLA a títulos altos y prueba cruzada pretrasplante positiva.Estas barreras inmunológicas se están derribando y estos tras-plantes empiezan a ser posibles1,2.

El impulso de la donación de vivo en trasplante renal procede,por otro lado, de las posibilidades terapéuticas que se han des-arrollado para dar una alternativa a los pacientes hipersensibili-zados con títulos elevados de anticuerpos anti-HLA3-5. Estos pa-cientes son los que se mantienen durante más tiempo en la listade espera de trasplante, y menos del 10% de pacientes al añoson sometido a trasplantes con el clásico PRA >80%. Los pro-tocolos de desensibilización dirigidos a eliminar los títulos dealoanticuerpos y las células B alorreactivas del organismo delreceptor han evolucionado espectacularmente en los últimos5 años. Tal es su desarrollo que estas estrategias han permitidoimplantar programas de trasplante renal entre parejas de donan-te-receptor incompatibles para el grupo sanguíneo ABO6.

La diferenciación de los grupos sanguíneos dentro de la es-pecie humana y la aparición de anticuerpos naturales anti-A

y anti-B son barreras que parecían infranqueables a la horade la realización de un trasplante. El cumplimiento de las re-glas de la transfusión sanguínea establecidas desde el descu-brimiento de los grupos sanguíneos por Karl Landsteiner aprincipios del siglo XX se ha considerado inevitable en el tras-plante de órganos. Desde hace unos años esta barrera parecehaber caído y los trasplantes renales ABO incompatibles sehan ido convirtiendo en una realidad clínica irreversible,como corrobora este artículo que describe los casos pionerosen España realizados en el Hospital Clínic de Barcelona des-de el año 20067.

El problema acuciante de falta de donantes, el avance enel conocimiento de los mecanismos implicados en el re-chazo humoral de los aloinjertos y el desarrollo de nuevasposibilidades terapéuticas ha favorecido que en la actuali-dad se hayan implantado en diversos países programas detrasplante renal ABO incompatible, una práctica anecdó-tica y considerada un sacrilegio en las primeras dos déca-das de instauración del trasplante renal. El trasplante ABOincompatible de otros órganos no tiene el éxito del tras-plante renal y, en general, sólo se ha realizado en situa-ciones de emergencia, cuando se han desechado otrasposibilidades.

Existen principalmente dos mecanismos responsables enúltimo término del éxito del trasplante renal ABO incom-patible: la acomodación y la tolerancia humoral. El térmi-no de acomodación procede de las primeras experienciasen los años ochenta de supervivencia de injerto renal en ca-sos de incompatibilidad ABO. La incompatibilidad ABOinduce un rechazo hiperagudo del injerto renal que se pue-de prevenir mediante la eliminación de las hemaglutininasanti-ABO en el receptor antes del trasplante. Una vez se su-pera el rechazo hiperagudo el injerto renal puede «acomo-darse»8. A pesar del amplio uso del término, aún hoy en díalos mecanismos responsables de la acomodación son engran medida desconocidos.

Los antígenos de grupo sanguíneo son epítopos de carbohi-dratos unidos a cuatro tipos distintos de cadenas de azúcar,las cuales se unen a glicolípidos o a glicoproteínas de mem-brana9. Hay más de 180 polimorfismos del gen de la glicosil-


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M. Arias et al. Trasplante renal de vivo ABO incompatible

Nefrologia 2010;30(1):10-4

transferasa para los grupos A y B en la Web del Centro Na-cional para la información en biotecnología de EE.UU. y cadauno de los polimorfismos puede referirse a alguno de los ale-los ABO. La mayor parte de estos polimorfismos no alteranla actividad de la enzima, pero pueden identificar grupos ét-nicos en relación con las migraciones. Mínimas diferenciasen el ADN determinan la función de la glicosiltransferasa, re-sultando en los diferentes grupos sanguíneos. La enzima es-pecífica para el antígeno A se diferencia de la del antígeno Ben 4 aminoácidos de 354 y hay diferencias en las secuenciasde los alelos que codifican para las enzimas específicas del Ay del O. Las diferencias son suficientes para hacer distintaslas características del azúcar terminal que distingue los gru-pos A, B y O9. Un tema relacionado con éste y pendiente deprogresos suficientes para su aplicación clínica es el xeno-trasplante. Los anticuerpos naturales xenorreactivos, espe-cialmente los antiGal-alfa1-3Gal, tienen una relación claracon los grupos sanguíneos humanos. La molécula Gal-alfa1-3Gal posee una estrecha homología estructural con los gru-pos sanguíneos humanos y, por tanto, el tipo de grupo de cadaindividuo puede influir en la formación de anticuerpos anti-Gal. Así, los títulos de anticuerpos xenorreactivos son más al-tos en los individuos del grupo O y A que en los grupos B yAB10. El camino abierto en los trasplantes ABO incompati-bles marcará el recorrido a seguir en los trasplantes entre es-pecies diferentes, ya que ambas barreras han aparecido encambios moleculares similares a lo largo de la evolución.

Además de los antígenos de membrana, existen epítopos A yB solubles unidos al factor de von Willebrand (vW) circulan-te11. Esta fracción de antígenos A y B circulante es liberadaen gran medida por las células endoteliales. Precisamente, seha demostrado la presencia de antígenos sanguíneos unidosal factor de vW en extractos de arteria renal, lo cual podríatener importancia en la modulación de la respuesta inmunita-ria durante el período de acomodación por un mecanismo aúnpor determinar. Los mejores resultados en trasplante ABO in-compatible se han obtenido al trasplantar riñones A2 en re-ceptores O y, es precisamente el subtipo A2 el que se corre-laciona con ausencia de antígeno A unido al factor de vW ensangre12. Por lo tanto, desde el punto de vista antigénico, esposible que las células endoteliales activadas en un trasplan-te renal ABO incompatible sean la fuente de antígenos san-guíneos unidos al factor de vW y la modulación de esta acti-vación sea importante para el proceso de acomodación.

Por otro lado, se ha descrito la aparición transitoria o a títulosmuy bajos de isoaglutininas durante el período de acomoda-ción en el trasplante renal ABO incompatible. En la serie delHospital Clínic ocurre algo similar y se observan títulos muybajos de isoaglutininas en todos los casos salvo en tres (unosin anticuerpos detectables, otro en el que no se miden y otrocon títulos altos). El significado fisiopatológico de este fenó-meno no se conoce. La metodología empleada para el estudiode estos anticuerpos sigue siendo básicamente la original y nose han investigado casi nada las especificidades exactas de las

isoaglutininas que reaparecen13. Es probable que con la im-plantación clínica de esta práctica se profundice en el conoci-miento de las especificidades reconocidas por los anticuerposfrente a grupo sanguíneo (el epítopo del grupo sanguíneo, re-giones de la cadena de azúcar a la que se unen, epítopos com-partidos con el factor vW, etc.) y los posibles efectos en la aco-modación del injerto renal ABO incompatible.

La formación de isoaglutininas que reaccionan frente a losantígenos de grupo sanguíneo incompatible induce el depó-sito y la activación de los factores del complemento. Juntocon la presencia de títulos bajos de isoaglutininas se encuen-tra en la mayoría (el 100% en el Hospital Clínic) de los in-jertos renales ABO incompatibles depósitos de C4d. El C4des un factor de degradación de C4b, sin actividad biológicaidentificada hasta el momento, y que se deposita en los capi-lares peritubulares tras activación de la vía clásica del com-plemento. En consecuencia, su presencia en las biopsias re-nales de un aloinjerto renal normal ABO compatible se asociaa la formación de aloanticuerpos y rechazo humoral con muymal pronóstico14. Sorprendentemente, la presencia de estosdepósitos en el trasplante renal ABO incompatible no se aso-cia con rechazo del injerto sino más bien con la acomodación.Una posible explicación reside en que C4d refleja la activa-ción del complemento que no llega a generar el complejo deataque de membrana C5-9. Por el contrario, la activación delcomplemento inducida por la unión de los epítopos de grupoA o B ligados al factor vW liberados por las células endote-liales generaría factores del complemento (C1q, iC3b, C5L2)con capacidad antiinflamatoria y supresora de la presentaciónantigénica y activación de células T15-17. Junto a los facto-res protectores derivados del complemento se han descritootros posibles mecanismos reguladores en el propio injerto18.Así, la incubación con xenoanticuerpos de células endotelia-les in vitro induce la producción de óxido nítrico, el cual escapaz de inducir la expresión de moléculas que inhiben laapoptosis endotelial, como Bcl-2 o Bcl-XL. Por otro lado, elóxido nítrico inhibe la secreción del factor de vW y de P-se-lectina por las células endoteliales. Junto al óxido nítrico sehan descrito otras moléculas citoprotectoras con mecanismossimilares como la hemooxigenasa-1 o la survivina18.

No se debe obviar que la presencia de depósitos de C4d en lasbiopsias de protocolo del trasplante ABO incompatible puedeestar asociada con un desarrollo de daño renal crónico. La se-rie del Hospital Clínic tiene un seguimiento muy corto y lasbiopsias se han realizado en su mayoría dentro del primer añoy no se demuestran datos de daño crónico. De igual modo, lasseries de la Clínica Mayo19 y del Hospital Johns Hopkins20 quehan analizado la presencia de lesiones crónicas, como la glo-merulopatía del trasplante, encuentran una incidencia muybaja (por debajo del 20%), pero sólo estudiada en biopsias deprotocolo del primer año. El impacto a largo plazo del recha-zo agudo mediado por anticuerpos en el trasplante renal ABOincompatible no está todavía bien establecido, pero en la seriede Toki y Tanabe la prevalencia de glomerulopatía del tras-


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Nefrologia 2010;30(1):10-4

plante fue más alta y la supervivencia más baja en el grupoque desarrolló esta complicación21. Los factores de riesgo fue-ron un título alto de anticuerpos antieritrocitarios de la claseIgG y la presencia de anticuerpos anti-HLA específicos deldonante, estos últimos con una asociación más significativaque los primeros21. En una pequeña serie del Hospital Univer-sitario de Basilea se realizaron biopsias de protocolo hasta elmes 18 posterior al trasplante renal ABO incompatible obser-vándose sólo rechazos leves. Sin embargo, se comunicó que5 de los 10 pacientes presentaban signos de rechazo crónico me-diado por anticuerpos de carácter leve22. En definitiva, al igualque en el trasplante ABO compatible, el rechazo en el primeraño, sobre todo humoral, marca el pronóstico a largo plazo.

Por último, la acomodación del injerto renal ABO incompati-ble depende en todo caso del éxito del tratamiento en la reduc-ción de las isoaglutininas previas al trasplante y en las prime-ras semanas del trasplante. Los protocolos de desensibilizaciónpara superar la barrera ABO se introdujeron en la década de1980, pero su aplicación generalizada se retrasó por las altastasas de infección y de rechazo23,24. Sin embargo, en la era mo-derna de la inmunosupresión, el uso de protocolos que combi-nan la eliminación extracorpórea de los anticuerpos y el trata-miento inmunosupresor ha llevado a resultados alentadores, apesar de su progresiva simplificación21. El manejo extracorpó-reo más empleado en las primeras experiencias fue la plasma-féresis, mientras que en la actualidad parece imponerse la in-munoadsorción, como en la serie del Hospital Clínic. Junto almanejo extracorpóreo, el acondicionamiento pretrasplante in-cluye en todos los protocolos infusiones de inmunoglobulinasintravenosas, variando de las series donde lo administran in-mediatamente tras la plasmaféresis a los que las intensificanjusto antes del trasplante. Además, casi todas las experienciassuelen administrar alguna infusión en los primeros días poste-riores al trasplante19,20,25. Las propiedades inmunomoduladorasde las inmunoglobulinas intravenosas son conocidas y abarcanmúltiples ramas de la respuesta inmunitaria. Más debate haexistido en cuanto al empleo de la esplenectomía. Esta prácti-ca está casi desechada en la actualidad, como en el caso delHospital Clínic, aunque está ampliamente extendida en paísescomo Japón23. La justificación de la esplenectomía en el tras-plante renal ABO incompatible radicaba en que con ello seconseguiría la eliminación de las células B memoria y plasmá-ticas. Sin embargo, se sabe que estas células tienen otros ni-chos distintos del bazo. Además, el período crítico en el tras-plante renal ABO incompatible son los primeros 15 díasposteriores al trasplante, cuando se debe inhibir la producciónde anticuerpos por debajo de 1:8 en la primera semana y de1:16 en la segunda19. Para ello no se precisa una esplenectomía,puesto que se dispone de tratamientos inmunosupresoresdesensibilizantes eficaces. Así, Rituximab, el anticuerpoanti-CD20, es capaz de eliminar todas las células B desdeel estadio pre-B hasta de célula memoria26. Este tratamien-to debe iniciarse antes del trasplante, a diferencia de otrostratamientos inmunosupresores dirigidos a bloquear la res-puesta celular, y continuar durante el período posterior al

trasplante hasta haber conseguido de forma segura la aco-modación. La importancia de la eliminación de células Bantes del trasplante con Rituximab viene ejemplificado enel cambio de su manejo descrito por el grupo de trasplanterenal del Hospital Clínic. El tratamiento inmunosupresordirigido frente a las células T debe iniciarse desde el mo-mento del trasplante y se basa habitualmente en triple tera-pia con tacrolimus, micofenolato (éste ha demostrado ca-pacidad inhibitoria de la respuesta humoral y se estáintroduciendo en ciertas series en el acondicionamientoprevio al trasplante) y prednisona, junto con inducción conun anticuerpo anti-CD25 y timoglobulina19-23.

El trasplante ABO incompatible es posible hoy en día con elarsenal terapéutico disponible, aunque los mecanismos bási-cos que conducen al acondicionamiento del injerto siguensiendo desconocidos en gran medida. No cabe duda de queeste tratamiento es más barato que la permanencia en diálisisdurante años y que puede ser de mucha utilidad en trasplanterenal vivo en que haya incompatibilidad de grupo sanguíneoy tasa elevada de anticuerpos anti-HLA, puesto que el trata-miento es capaz de eliminar los dos tipos de anticuerpos. Sinembargo, es un tratamiento muy caro (evidentemente másque el trasplante ABO compatible). Esta nueva técnica estábasada en la utilización de filtros de inmunoadsorción espe-cífica que son más eficientes que la plasmaféresis, pero queson también más caros, lo que obligará a entrar en aspectosde financiación en su aplicación más generalizada. Por otrolado, se están buscando alternativas para superar la incompa-tibilidad ABO. Así, la ONT ha apostado en el último año porel programa de donación renal cruzada en el que pacientesque no puede recibir un riñón de un donante, por incompati-bilidad de grupo sanguíneo ABO o por haber dado la pruebacruzada positiva, puedan intercambiar los donantes, de ma-nera que cada uno de los receptores reciba un riñón compati-ble y los donantes puedan realizar su deseo de donación. Esun programa complejo desde el punto de vista organizativo yético-legal, pero que ha empezado con éxito en julio de 2009al realizar el trasplante cruzado de las dos primeras parejas.Los pacientes propuestos para un trasplante ABO incompati-ble deberían ser informados de la posibilidad de donacióncruzada y de las ventajas y riesgos de ambas técnicas. En sín-tesis, conviene recordar que hasta un 36% de los pacientesestudiados para trasplante de vivo tienen un donante ABO in-compatible y, por otro lado, con respecto a la donación cru-zada sólo el 31% de las parejas han podido encontrar un parde intercambio en condiciones óptimas27.

En el trasplante renal ABO incompatible quedan incógnitaspor resolver, pero se ha dado un paso más en la aplicación deltrasplante renal a casos individuales complejos solucionandoproblemas a pacientes concretos, que es la misión última deltrasplante y de cualquier otra innovación en medicina. Debe-mos felicitar al equipo y al hospital que ha introducido estatécnica en España y felicitarnos todos nosotros por la posibi-lidad de utilizarla en nuestros pacientes.


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1. La barrera del grupo sanguíneo parece ha-ber caído y los trasplantes renales ABO in-compatibles se han ido convirtiendo en unarealidad clínica irreversible.

2. Existen principalmente dos mecanismos res-ponsables en último término del éxito deltrasplante renal ABO incompatible: la aco-modación y la tolerancia humoral.

3. La presencia de depósitos de C4d en lasbiopsias de protocolo del trasplante ABOincompatible es muy frecuente y no parecetener efecto perjudicial sobre el injerto a

corto plazo, aunque queda pendiente dedemostrarse su efecto a largo plazo.

4. El mayor avance en la implantación clínicadel trasplante ABO incompatible se ha de-bido a las técnicas de desensiblización y deeliminación de isoaglutininas, donde hanganado peso la inmunoadsorción y los anti-cuerpos anti-CD20 y ha perdido protagonis-mo la esplenectomía.

5. Los diferentes protocolos terapéuticos hanevolucionado persistiendo los buenos resulta-dos a pesar de su progresiva simplificación.

CONCEPTOS CLAVE



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Ver artículo en página 114

Corrección de la anemia en pacientes diabéticos conenfermedad renal crónica sin tratamiento sustitutivo:enseñanzas del estudio TREATA.L. Martín de Francisco1*, P. Aljama2*, M. Arias1*, E. Fernández3, J.L. Górriz4,J.M. López Gómez5, A. Martínez Castelao6, J. Portolés7*

Servicios de Nefrología. 1 Hospital Universitario Valdecilla. Santander. 2 Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. 3 Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. 4 Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. 5 Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.6 Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. 7 Fundación Hospital Alcorcón. Madrid

* REDinREN (Instituto de Salud Carlos III, Red 6/0016)

Nefrologia 2010;30(1):15-20

Correspondencia: Ángel Luis Martín de FranciscoServicio de Nefrología. Hospital Universitario Valdecilla. [email protected]

Uno de los avances terapéuticos más importantes para elcontrol de la anemia del paciente con enfermedad re-nal crónica (ERC) fue la síntesis de la eritopoyetina hu-

mana recombinante (rHuEPO) en 1985. Para quienes en aque-llos momentos tratábamos a pacientes en diálisis conhemoglobinas de 5 a 7 g/dl únicamente nos quedaba la posi-bilidad de realizar múltiples transfusiones que no sólo aumen-taban la posibilidad de infecciones virales sino que tambiénsensibilizaban a los pacientes ante un eventual trasplante re-nal o producían sobrecarga de hierro. Los resultados de los en-sayos clínicos fueron tan claros1,2 que la rHuEPO fue aceptadapor las agencias regulatorias sanitarias como agente terapéuti-co en 1988, sólo 3 años después de su descubrimiento.

Pronto se observó que la corrección de la anemia en pacien-tes con ERC aún no en diálisis también conseguía efectos be-neficiosos. Un metaanálisis de los datos publicados en estu-dios aleatorizados con más de 200 pacientes prediálisis hasta2001 demostraba que el tratamiento temprano con rHuEPOcorregía la anemia, evitaba las transfusiones y mejoraba la ca-lidad de vida y la capacidad de ejercicio3.

El efecto de la corrección de la anemia renal sobre la morta-lidad se estudió de forma retrospectiva. Un estudio retrospec-tivo longitudinal realizado en 44.550 pacientes en hemodiá-lisis (Fresenius Medical Care, EE.UU.) demostró que lasupervivencia fue inferior en pacientes con hemoglobina in-ferior a 9 g/dl y superior en pacientes con hemoglobina igualo superior a 13 g/dl4. Asimismo, datos del estudio prospecti-

vo español MAR, que incluye a 1.428 pacientes de 119 cen-tros5 y de la organización americana Da Vita con 58.058 pa-cientes6, coincidían en la observación de que los valores dehemoglobina inferiores a 12 g/dl aumentaban la mortalidadde los pacientes en hemodiálisis.

Así pues, la rHuEPO había resultado ser un fármaco eficazque había mejorado la clínica y la supervivencia en estudiosretrospectivos realizados en pacientes con ERC.

Pero…

Las primeras observaciones preocupantes llegaron en el estu-dio prospectivo de Besarab7: en pacientes en hemodiálisis conevidencia clínica de insuficiencia cardiaca congestiva o car-diopatía isquémica la administración de rHuEPO para elevarel hematocrito al 42% se asociaba con más muertes por todaslas causas que las esperables en el grupo con hematocrito nor-mal (39-45%) y que en el de hematocrito bajo (27-33%). Dosestudios simultáneos en Europa (CREATE) y en EE.UU.(CHOIR) prospectivos y aleatorizados en pacientes prediáli-sis llegaron a la conclusión de que los niveles objetivo de he-moglobina de 13-15 g/dl frente a 10,5-11,5 g/dl8 y de 13,5 g/dlfrente a 11,3 g/dl9 se asociaron con un aumento del riesgo car-diovascular y que la corrección completa y temprana de laanemia no reducía el riesgo de experimentar episodios car-diovasculares. Ciertamente, los tres estudios mencionadospueden ser analizados de forma crítica por tener algunas de-bilidades metodológicas10, pero se siguieron de unas adver-tencias de seguridad, en EE.UU. por parte de la FDA y en Eu-ropa por parte de la EMEA. Ambas se resumen en que en eltratamiento de pacientes con ERC, una hemoglobina mayorde 12 g/dl se asocia con un aumento en las complicacionescardiovasculares serias y en la mortalidad por todas las cau-sas11. Asimismo, en estas advertencias de seguridad se incluí-


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A.L. Martín de Francisco et al. Estudio TREAT

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an aspectos importantes en los pacientes con cáncer tratadoscon rHuEPO: «se acorta el tiempo de progresión del tumoren pacientes afectados de cáncer de cabeza y cuello que reci-ben radioterapia y disminuye la supervivencia y aumenta lamortalidad atribuida a la progresión de la enfermedad en pa-cientes con carcinoma de mama metastático que reciben qui-mioterapia».

Como consecuencia de las anteriores observaciones, las guíasde práctica clínica cambiaron los objetivos de hemoglobinapara los pacientes con ERC tratados con rHuEPO. El grupoeuropeo de anemia de la ERBP en 2009 realizó la siguienterecomendación: «En opinión del grupo de trabajo ERBP, pa-rece razonable mantener en la población con ERC niveles dehemoglobina entre 11 y 12 sin pasar intencionalmente de 13,aunque la evidencia real para la elección de este valor es muylimitada»12.

Posteriormente, se han publicado los resultados del estudioTREAT, que se presentaron en la reunión americana de fina-les de octubre de 2009, el mismo día en que aparecen en larevista The New England Journal of Medicine13. En resumen,el estudio analiza a 4.038 pacientes con diabetes, ERC y ane-mia. Fueron asignados aleatoriamente 2.012 pacientes al tra-tamiento con darbepoetina alfa, para alcanzar un nivel de he-moglobina de aproximadamente 13 g/dl y 2.026 pacientesfueron tratados con placebo, si bien podían recibir darbepoe-tina alfa de rescate cuando el nivel de hemoglobina fuera demenos de 9,0 g/dl. Los objetivos primarios fueron los re-sultados del combinado de muerte o un acontecimientocardiovascular (infarto de miocardio no fatal, insuficien-cia cardiaca congestiva, derrame cerebral u hospitalizaciónpor isquemia miocárdica) y muerte o inicio de tratamiento re-nal sustitutivo.

La Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) había sido in-vitada a participar en este estudio 3 años antes y, tras reunir-nos en Madrid con sus promotores, decidimos no participarpor nuestro rechazo a tener a pacientes en el grupo placebosin tratamiento con rEPO hasta que la hemoglobina fuera in-ferior a 9 g/dl. Entonces no pareció a los nefrólogos convo-cados que fuera una decisión éticamente aceptable.

En este mismo número aparece un excelente análisis estruc-turado14 de los miembros del equipo editorial de NEFROLOGÍA

que analiza los resultados de este estudio en el que los ries-gos del tratamiento con rEPO en los pacientes diabéticos conERC sin tratamiento sustitutivo y anemia oscurecen los po-tenciales beneficios.

NUESTRA OPINIÓN SOBRE EL ESTUDIO TREAT

Se trata de un estudio que, sin duda, traerá consecuencias enla práctica clínica. No obstante, existen algunos interrogantesque deben ser aclarados:

1. La definición de placebo de la Real Academia Españolaes la siguiente: «Sustancia que, careciendo por sí mismade acción terapéutica, produce algún efecto curativo en elenfermo, si éste la recibe convencido de que esa sustan-cia posee realmente tal acción». En el estudio TREAT elgrupo placebo recibe tres intervenciones con acción tera-péutica:a) El 46% de los pacientes asignados a placebo recibie-

ron al menos una dosis de darbepoetina como terapiade rescate.

b) El grupo placebo recibió más hierro intravenoso (20,4frente a 14,8%; p <0,001).

c) El grupo placebo precisó más transfusiones (24,5 fren-te a 14,8%; p <0,001) y, por consiguiente, recibió aúnmás hierro.

Estas intervenciones produjeron una elevación progresivade la hemoglobina a lo largo del estudio, con una media-na de ésta de 10,6 g/dl (IQ: 9,9-11,3) en el grupo placebo,por lo que muchos de los pacientes alcanzaron cifras re-comendadas por las guías en lo que se puede considerarel tratamiento óptimo para los diabéticos. Esto tiene pocoque ver con la intención de tratar a este grupo en el dise-ño inicial. Resulta evidente que el propósito inicial delTREAT era abrir claramente una ventana diferencial dehemoglobina entre ambos grupos, lo que no se consiguiópor completo (en el grupo tratado con darbepoetina se al-canzó una mediana de 12,5 g/dl; IQ: 12,0-12,8). Una ade-cuada estrategia en el diseño del estudio podría haber sidoque todos los pacientes hubieran iniciado el estudio ha-biendo recibido una adecuada repleción de hierro, proba-blemente por vía intravenosa. Tras comprobar que los pa-cientes presentaran los depósitos férricos acorde con lascifras recomendadas en las guías (ferritina >100 ng/ml eíndice de saturación de transferina [IST] >20%)12, deberíahaberse iniciado la aleatorización. De esta forma se hu-biera evitado la variabilidad en la respuesta a agentes es-timulantes de la eritropoyesis (AEE) inducida por el tra-tamiento con hierro sólo en algunos pacientes durante eltranscurso del ensayo clínico.

2. Otro aspecto que debe considerarse es la mediana de lasdosis de darbepoetina utilizadas en el grupo de interven-ción, de 176 µg/mes (IQ: 104-305). Se trata de dosis real-mente elevadas. En estudios en los que se intentaba man-tener la hemoglobina en los rangos aconsejados mediantela administración de darbepoetina mensual en pacientesaustralianos con ERC (hemoglobina media de 11,4 g/dl)se precisaron dosis medias de 80 µg15. En estudios ameri-canos realizados en pacientes con ERC no en diálisis ladosis mediana de darbepoetina durante el periodo del es-tudio fue de 124,4 µg/mes (106,2-140,0)16.

Esto es importante, ya que las dosis de AEE parecen au-mentar las complicaciones. Szczech et al.17 realizaron unanálisis secundario del estudio CHOIR, para evaluar la re-


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lación de las dosis de eritropoyetina con la evolución conun objetivo primario compuesto de muerte, hospitaliza-ción, insuficiencia cardiaca, ictus e infarto de miocar-dio. En el modelo ajustado, el riesgo asociado con unahemoglobina alta no fue significativo (p = 0,49), mien-tras que la dosis alta de eritropoyetina se asoció con un57% más de riesgo de la variable principal de valora-ción (HR = 1,57; IC: 1,04-2,36; p = 0,03). El estudio es-pañol ANSWER18 encuentra, asimismo, esta relación en-tre dosis altas de eritropoyetina y mortalidad en norespondedores. No obstante, cuando se ajusta por comor-bilidades, malnutrición, acceso vascular y deficiencia dehierro, los niveles altos de dosis de AEE no incrementanel RR de morbimortalidad. Habría que contemplar si lascomorbilidades son las causas que harían que se precisarala administración de dosis altas para lograr una respuestasuficiente. Es decir, que algunos de los resultados encon-trados en el TREAT pudieran estar relacionados con lasdosis excesivas de darbepoetina que recibieron los pacien-tes, más que con el valor de hemoglobina alcanzado. Estáclaro que habría que contemplar si esto es sólo por las do-sis altas o quizá, como hemos comentado, por las causassubyacentes que hacen necesaria la administración de do-sis altas para obtener una respuesta suficiente. Otras ac-ciones de la eritropoyetina diferentes a la eritropoyesis,como acciones angiogénicas, antiapoptóticas, hemostáti-cas, etc., relacionadas con la expresión de receptores deeritropoyetina en células y tejidos no eritropoyéticos19,ventajosas a niveles de eritropoyetina fisiológicas, pudie-ran explicar su efecto perjudicial si se administra a dosiselevadas.

Parece interesante avanzar algunas recomendaciones queconstituyan una estrategia prudente, de suerte que limite-mos la dosis de AEE especialmente en aquellos casos queno alcanzan la hemoglobina diana y en los que los incre-mentos de las dosis sin limitación resultan inefectivos, ca-ros y verosímilmente con efectos secundarios. Una idea dedónde puede situarse el límite de dosis de AEE se puedeextraer de dos estudios: uno observacional de Regidor etal.6 y otro del análisis secundario del CHOIR de Szezch17,quienes lo sitúan por encima de 48.000 y de 80.000 Umensuales, respectivamente.

3. Aunque no hubo diferencias estadísticamente significati-vas en el objetivo primario (31,4 frente a 29,7%) y los pro-cedimientos de revascularización cardiaca fueron signifi-cativamente menos frecuentes en el grupo asignado adarbepoetina, hubo diferencias en cuanto a accidentes ce-rebrovasculares. En el estudio se observa un aumento deictus, aunque con muy pocos casos, 101 frente a 53 (un 5%en el grupo tratado frente a un 2,6% en grupo de placebo),con un HR de 1,92, si bien es cierto que un 12% de los pa-cientes del grupo asignado a darbepoetina tenía anteceden-tes de ictus frente a un 4% en el grupo placebo, y que laspersonas con ictus presentan un riesgo superior de repetir

y, por tanto, un mayor riesgo que una persona que no hatenido ningún episodio previo de ictus. De hecho, pare-ce, por datos preliminares de análisis secundarios, quelos pacientes del grupo tratado con darbepoetina sin his-toria de ictus no tienen más riesgo que el grupo placebo,aunque hay que esperar a confirmar estos resultados.Este aumento del riesgo de ictus no se encontró en losestudios con pacientes con ERC, ni en el CHOIR ni en elestudio CREATE, con un 48% y un 26% de pacientes dia-béticos, respectivamente8,9, ni tampoco en el metaanálisisde Strippoli20. Este incremento no se explica por diferen-cias en la presión sistólica. Es preciso un análisis secunda-rio de estas poblaciones que responda a las siguientescuestiones: ¿Cuál fue la hemoglobina alcanzada? ¿Qué do-sis de AEE recibieron los pacientes? ¿Cuál fue la distribu-ción por razas? ¿Cuál fue la distribución por géneros? ¿Haydiferencias entre la población americana y la europea?

4. Desde hace mucho tiempo sabemos que la corrección dela anemia renal mejora la calidad de vida21-23, una mejoríaevidenciada en el estudio CREATE en cuanto a actividadfísica, vitalidad y estado mental. Utilizando tres instru-mentos validados (LASA, KDQ y SF36) en el CHOIR seobserva una mejoría en la calidad de vida al tratar la ane-mia con eritropoyetina, pero dicha mejoría no se produjoal llevar la hemoglobina objetivo a 13 g/dl. Es la mismaconclusión a la que han llegado una reciente revisión y unmetaanálisis24 que encuentran una ligera y no clínicamen-te significativa diferencia en la calidad de vida al llevar lahemoglobina a valores superiores a 12 g/dl.

En el estudio TREAT únicamente se encontró una lige-ra mejoría en el score FACT-Fatigue, sin significado clí-nico, pero no en otros tests que medían energía y fun-ción física. Esto, ciertamente, es compatible con losdatos referidos en los trabajos anteriores. La explica-ción puede deberse a que al no ampliarse la ventana dehemoglobinas que marcaran diferencias claras entreambos grupos y con la administración de hierro en elgrupo placebo, ésta alcanzó medianas incluidas en al-gunas guías, lo que disminuyó las diferencias. Un re-ciente estudio realizado en pacientes con insuficienciacardiaca y déficit de hierro demuestra claramente quesólo la reposición de hierro, tuvieran o no anemia lospacientes, mejoró los síntomas, la capacidad funcionaly la calidad de vida25.

En definitiva, es difícil observar diferencias en la calidadde vida cuando se corrigen los depósitos de hierro y lamediana de hemoglobina es de 10,6 g/dl. Es necesario,no obstante, constatar que en nuestra práctica clínica ha-bitual sí encontramos muchas veces diferencias en el gra-do de bienestar de los pacientes cuando, tras la adminis-tración de hierro, hacemos que la hemoglobina seincremente con eritropoyetina de cifras de 10,5 g/dl a ci-fras de 12 g/dl.


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5. Es conocido que la administración de AEE a pacientescon cáncer se asocia con un aumento del riesgo trombóti-co y de la mortalidad26, pero la anemia del cáncer es dife-rente a la de la ERC: los niveles de EPO endógena sonnormales, el componente inflamatorio es muy importantey los pacientes reciben fármacos que interfieren la eritro-poyesis. El paciente con cáncer presenta, además, una ele-vada predisposición a presentar trombosis venosa. En elestudio TREAT se observaron diferencias significativasde episodios de tromboembolias venosas (2 frente a 1,1%)y arteriales (8,9 frente a 7,1%) con mayor frecuencia enel grupo tratado con darbepoetina que en el grupo place-bo. Estas diferencias significativas no se encuentran enlos estudios CHOIR y CREATE, ni siquiera como com-plicaciones en las fístulas arteriovenosas. De nuevo, esconveniente realizar un análisis específico complementa-rio de este grupo para conocer sus características en cuan-to a hemoglobina máxima, dosis de EPO, edades, raza,género, factores protrombóticos, tipo, etc.

6. En relación con el tratamiento de los pacientes con ERCy anemia hemos de considerar algunos puntos. Por unaparte, destacar aspectos ya comentados: tanto en el grupotratado con darbepoetina como en el grupo placebo se re-gistró una alta tasa de transfusiones (14,8 frente a 24,5%)y, en segundo lugar, el porcentaje de pacientes que reci-bió hierro por vía intravenosa fue significativamente ma-yor en el grupo control (20,4 frente a 14,8%).

En relación con la administración de hierro como terapiacoadyuvante en el tratamiento de la anemia, a pesar deque los datos de ferritina e IST se exponen como media yrango intercuartílico (valores que se sitúan entre el primery tercer cuartil, es decir, la franja en la que se encuentranel 50% de los datos), no se dispone de porcentaje de pa-cientes que a lo largo del estudio hayan presentado défi-cit férrico. La media de ferritina al inicio del estudio, de131 y 137 ng/ml en los grupos de tratamiento y placebo,respectivamente, supone unas cifras en el rango inferiordel que han recomendado las guías, más aún teniendo encuenta que los pacientes iban a recibir AEE y probable-mente podían presentar déficit férrico durante su evolu-ción.

7. Un aspecto del estudio TREAT es la muy importante re-presentación (más del 50%) de pacientes americanos. Detodos es conocido que las cifras de mortalidad y dosis deAEE son más elevadas en EE.UU. que en Europa, por loque parece aconsejable llevar a cabo un análisis compara-tivo de ambas poblaciones.

8. Finalmente, otro aspecto que no queda explicado de for-ma clara en este estudio TREAT es el resultado del acon-tecimiento compuesto por muerte o enfermedad renal ter-minal en relación con la raza. El riesgo mayor fue para elgrupo de no blancos no negros (n = 653; HR = 1,46),

mientras que en los blancos fue intermedio (n = 2570; HR= 1,05) e inferior en la raza negra (n = 815; HR = 0,87).De nuevo, se necesitan análisis secundarios para esclare-cer estas diferencias.

Es muy posible que este estudio nos lleve a redefinir losobjetivos globales de hemoglobina para nuestros pacien-tes. Sin embargo, debemos recordar que resulta muy difí-cil mantener a los pacientes en un rango estrecho27 y quelos objetivos deben individualizarse en función del perfilde cada paciente. Las recomendaciones sobre la veloci-dad de corrección, las dosis máximas y el adecuado con-trol de la tensión arterial (entre otros factores) pueden sertan importantes como esta redefinición de objetivos.

CONCLUSIONES

1. El estudio TREAT es el primer estudio que compara untratamiento placebo (¿) con AEE en pacientes diabéticoscon anemia secundaria a ERC.

2. No se observó efecto en el tratamiento con darbepoetinaen relación con muerte, enfermedad renal terminal niacontecimientos cardiovasculares. Se observó un aumen-to significativo en el riesgo de ictus, que fue doble en elgrupo tratado con darbepoetina.

3. Los datos del TREAT demuestran que se disminuyen lastransfusiones sanguíneas en el grupo tratado con darbepoe-tina y que mejoran algunos aspectos de la calidad de vida.

4. Los datos del TREAT sólo pueden aplicarse a pacientesdiabéticos con ERC, no a los pacientes en diálisis ni enlos sometidos a trasplante.

5. Es necesaria la realización de nuevos análisis secundariosdel TREAT para esclarecer algunos aspectos, concreta-mente los referentes a los pacientes del grupo placebo conhemoglobina inferior a 10 g/dl después de corregir el dé-ficit de hierro con los pacientes del grupo tratado con he-moglobina superior a 12 g/dl.

RECOMENDACIONES

Después del estudio TREAT las recomendaciones del Grupode Anemia de la S.E.N., para pacientes con ERC en estadios3-5 no en diálisis, son las siguientes:

1. Todo paciente con ERC no en diálisis, con hemoglobinainferior a 11 g/dl y con déficit de hierro (IST <20%; ferri-tina <100 ng/ml) debe recibir hierro oral (ERC 3-4) o in-travenoso (ERC 4-5) hasta cumplir los objetivos de lasguías, no superando los valores de ferritina por encima de500 ng/ml12.


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2. Una vez conseguidos los parámetros férricos recomenda-dos, de persistir la anemia hay que tener en cuenta:

a) En caso de pacientes diabéticos, utilizar AEE siem-pre que la hemoglobina sea inferior a 10 g/dl con lafinalidad de lograr un objetivo comprendido entre 10y 11 g/dl y, en casos seleccionados, sin sobrepasar los12 g/dl. En los pacientes con historia previa de ictusno recomendamos tratar con AEE y de hacerlo (excep-cionalmente por anemia sintomática) sólo como recu-peración cuando el nivel de hemoglobina sea de me-nos de 9,0 g/dl.

b) En caso de pacientes no diabéticos, una vez corregi-dos los parámetros férricos utilizar AEE siempre quela hemoglobina sea inferior a 11 g/dl, con un objetivoentre 11 y 12 g/dl y sin sobrepasar los 13 g/dl.

3. En cualquier caso, los límites mensuales de dosis de eri-tropoyetina máximos recomendados en pacientes con ane-mia, ERC 3-5, no en diálisis son:a) 40.000 U/mes de Epo alfa o beta.b) 200 µg/mes de darbepoetina.c) 200 µg/mes Cera.

Aunque no es una conclusión directa del estudio TREAT, lanecesidad de dosis más altas requeriría un estudio más com-pleto de las potenciales causas de hiporrespuesta.

Esperamos conseguir con estas recomendaciones más análi-sis secundarios del TREAT y más estudios que clarifiquen es-tos hallazgos.


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Nefrologia 2010;30(1):15-20


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revisiones cortas

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Correspondencia: M.ª Auxiliadora Bajo RubioServicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. P.º de la Castellana, 261. 28046 [email protected]

Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria J.D. Montejo, M.A. Bajo, G. del Peso, R. SelgasServicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. REDinREN (RETICS, Red 06/0016, Instituto de Salud Carlos III).Instituto Reina Sofía de Investigaciones Nefrológicas (IRSIN).

Nefrologia 2010;30(1):21-7

RESUMEN

Las patologías renal y cardíaca asociadas son de alta pre-valencia en la población en diferentes contextos clínicos:fracaso renal agudo en el contexto de insuficiencia cardía-ca (IC) descompensada, pacientes con IC que desarrollanenfermedad renal crónica (ERC) o pacientes con ERC quedesarrollan IC. En los últimos años se ha descrito el síndro-me cardiorrenal (SCR) como el deterioro de la función re-nal en el contexto de IC. Sin embargo, existen otras situa-ciones clínicas en las que la Nefrología puede aportar suconocimiento como parte de la estrategia de tratamientointegral, como es el caso de la IC refractaria (ICR). Todas es-tas situaciones obligan a un trabajo conjunto interdiscipli-nario entre cardiólogos y nefrólogos con el fin de propor-cionar un tratamiento integral. Este documento pretendehacer una revisión del papel del nefrólogo en el tratamien-to de la IC haciendo hincapié en el subgrupo de pacientescon ICR y la evidencia actual de la utilidad de la diálisis pe-ritoneal (DP) como tratamiento crónico coadyuvante.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca refractaria. Diálisisperitoneal. Icodextrina.

Role played by peritoneal dialysis in treatingrefractory heart failure

ABSTRACT

Associated renal and cardiac diseases have a highprevalence among the population in several clinicalcontexts: acute renal failure in the context ofdecompensated heart failure (HF), HF patients who developchronic kidney disease (CKD) and patients with CKD whodevelop HF. In recent years, cardiorenal syndrome has beendescribed as deteriorating kidney function in the context ofHF. However, there are other clinical situations for whichnephrologists can contribute their knowledge as a part ofan integral treatment strategy, as is the case with refractoryHF (RHF). All of these situations require an interdisciplinarycooperative effort between cardiologists and nephrologistswith the aim of providing integral treatment. This articleaims to review the role of the nephrologist in HFtreatment, with an emphasis on the subgroup of patientswith RHF and current evidence regarding the usefulness ofperitoneal dialysis (PD) as a chronic coadjuvant treatment.

Key words: Refractory heart failure. Peritoneal dialysis.Icodextrin.

INTRODUCCIÓN

La IC es un trastorno progresivo crónico con una incidenciay prevalencia en aumento originada por el envejecimiento dela población y la innovación en el tratamiento de los pacien-tes con patologías coronarias e hipertensivas, que son suscausas principales. La IC supone una de las mayores causasde morbimortalidad en la población general, además de oca-

siona altos índices de hospitalización y readmisión hospitala-ria1, y a pesar de los avances realizados en su tratamiento, latasa de mortalidad global a 8 años alcanza el 80%.2 Entre lasestrategias de tratamiento, los diuréticos son la herramientamás útil para eliminar el exceso de fluidos. Sin embargo, lainsuficiencia cardiaca refractaria (ICR) al tratamiento con-vencional es una patología en aumento1. La IC es un proble-ma de salud pública, y se estima en 23 millones de personasla prevalencia mundial. En EE.UU. afecta al 2,3% de la po-blación y la incidencia aumenta en la población anciana2,3. EnEuropa la prevalencia en pacientes de edades comprendidasentre 70 y 80 años es del 10-20% y en España es la princi-

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pal causa de hospitalización en mayores de 65 años4,5. EnEE.UU. cada año se diagnostican 550.000 nuevos casos, en2003 fue la causa de un millón de hospitalizaciones y de 57.000muertes, y su coste en el 2005 fue de 27,9 billones de dóla-res2,3,6. La ICR no es infrecuente, se estima que en EE.UU. lapresentan entre 50.000 y 200.000 pacientes y su superviven-cia es menor al 50% a 6 meses7.

La disfunción renal es una patología común en pacientes conIC, con una prevalencia del 36-50% y hasta un 25% de pa-cientes con ERC tienen el diagnóstico de IC, cifra que se in-crementa hasta un 64% ente los pacientes que inician diáli-sis8-10. Además, es frecuente observar episodios de deterioroagudo de la función renal durante las etapas de descompen-sación de la IC11.

INSUFICIENCIA CARDÍACA. CLASIFICACIÓN,FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES PRONÓSTICOS

La IC es la consecuencia de diversas enfermedades queafectan al tejido cardíaco. Existen dos escalas de clasifica-ción, la de la New York Heart Association (NYHA), que estábasada en síntomas y actividad física, y la diseñada por elAmerican College of Cardiology/American Heart Associa-tion (ACC/AHA), basada en anormalidades estructurales deltejido cardíaco (tabla 1)4,12.

En la fisiopatología de la IC participan diversos mecanis-mos hemodinámicos, neurohormonales e inmunológicos,que también afectan a la función renal2. La coexistencia deIC y ERC es deletérea para ambas y se asocia con un au-mento en la celeridad de la aterosclerosis, alteración en laregulación del volumen intravascular e inadecuada compen-sación de mecanismos regulatorios, lo que finalmente llevaa la morbimortalidad13. Ambas comparten un grupo de facto-res de riesgo en común como la hipertensión arterial (HTA),diabetes mellitus (DM) y la aterosclerosis14. En la IC el fac-tor disparador es el bajo gasto cardíaco que conduce a acti-

vación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)y del sistema nervioso simpático (SNS), a alteración en elequilibrio del óxido nítrico y a la liberación de hormonaantidiurética. Todos ellos producen vasoconstricción sisté-mica y retención de sodio y agua (efecto antidiurético y an-tinatriurético). Este último es el que ocasiona la sobrecargaprogresiva de volumen, contribuye a los mayores síntomasrelatados por los pacientes, desencadena la principal causa dehospitalización y tiene un efecto en la progresión de la IC15.Asimismo, diversos factores inflamatorios participan en eldaño progresivo al tejido renal y cardíaco9. El bajo gasto car-díaco conlleva baja perfusión renal y, además, el tratamientofarmacológico utilizado en la IC con diuréticos e inhibidoresdel SRAA puede empeorar la función renal, en especial du-rante los episodios de descompensación de la IC o cuandoexiste disfunción renal previa6,16. El Síndrome cardiorrenal(SCR) aparece por el empeoramiento en la IC que lleva a in-suficiencia renal (IR) ocasionando sobrecarga hídrica, resis-tencia al efecto de diuréticos y desarrollando, por último, ICRal tratamiento1. Son dos las situaciones que favorecen la re-sistencia renal al efecto diurético: el estado de hipervolemiasecundaria a la retención de líquidos y sodio, y la azoemiasecundaria a hipoperfusión renal15.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

Existen diversas alternativas para el tratamiento de la IC. Enla figura 1 se exponen los objetivos de la terapia. El trata-miento estándar incluye antagonistas del SRAA, betablo-queantes, diuréticos convencionales y digitálicos. Uno de lospilares fundamentales en el tratamiento de la IC es el con-trol en el equilibrio de sodio y agua. El 80% de las hospita-lizaciones en casos de IC se deben a descompensacionesagudas y la mayoría de estos pacientes ingresan por sobre-carga hídrica y sólo un 5% por bajo gasto cardíaco2. Muchospacientes responden al tratamiento estándar, pero el uso dediuréticos no siempre es efectivo. La mortalidad para estegrupo de pacientes es próxima a un 75% en el siguiente año5.

Tabla 1. Clasificación de la insuficiencia cardíaca

Estadios de la IC (ACC/AHA) Clasificación funcional NYHA

Estadio de IC basado en estructura y daño al músculo cardíaco

- Estadio A. Alto riesgo de desarrollar IC. No se identifican

anormalidades estructurales o funcionales; no hay signos ni

síntomas

- Estadio B. Enfermedad cardíaca estructural presente que se

asocia con desarrollo de IC, aun sin signos ni síntomas

- Estadio C. IC sintomática con enfermedad estructural presente

- Estadio D. Enfermedad cardíaca estructural avanzada asociada

a importantes síntomas de IC en reposo a pesar de

tratamiento médico óptimo

Gravedad basada en síntomas y actividad física

- Clase I. No hay limitación de actividad física. Actividad física ordinaria no

causa fatiga, palpitación o disnea

- Clase II. Leve limitación a la actividad física.

- Clase III. Marcada limitación a la actividad física

- Clase IV. Grave limitación a la actividad física, síntomas en reposo

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Se considera IC terminal al grupo de pacientes con IC nocandidatos a trasplante cardíaco a quienes sólo se les puedeofrece tratamiento paliativo. Los síntomas en ICR se atribu-yen en especial a la retención de sodio y agua. La respuestaa los diuréticos se ve alterada por una serie de factores, queoscilan entre el 65 y el 70%17. Además, algunos estudios handemostrado una asociación entre algunas clases de diuréti-cos y la mortalidad. El estudio SOLVD refirió una asocia-ción entre diuréticos no ahorradores de potasio y aumento enel riesgo de hospitalización y mortalidad18. El reto en el tra-tamiento de los pacientes con ICR con el fin de mejorar sín-tomas, disminuir continuas hospitalizaciones y tratar de me-jorar su supervivencia ha llevado a desarrollar nuevasterapias para mejorar la contractilidad miocárdica (fármacosinotrópicos y vasodilatadores, terapias de resincronización,soporte circulatorio mecánico, etc.). Sin embargo, no se haavanzado mucho en la principal causante de la sintomatolo-gía de estos pacientes que es la sobrecarga hídrica. La refrac-tariedad al tratamiento diurético ha llevado al uso de nuevasestrategias para la excreción y/o eliminación del exceso desodio y agua y es ahí donde el nefrólogo puede desempeñarun papel fundamental.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS PARA MEJORAR LA EXCRECIÓN DE SODIO Y AGUA

Entre ellos se incluye el uso de antagonistas del receptor devasopresina, péptidos natriuréticos, antagonistas del receptorde adenosina y técnicas de ultrafiltración (UF)19,20.

Los antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes), cuyoobjetivo farmacológico es inhibir los receptores V2 del seg-mento colector medular parecen ser, en teoría, una estrategiaadecuada para inducir diuresis acuosa, disminuir la sobrecar-ga hídrica y mejorar la hiponatremia. Hay estudios que handemostrado su utilidad reduciendo el peso, corrigiendo la hi-ponatremia y disminuyendo la mortalidad14. Por el contrario,el estudio EVEREST, con más de 4.000 pacientes reclutados,que comparó pacientes tratados con tolvaptán más tratamien-to estándar frente a sólo tratamiento estándar, no observó di-

ferencias en morbimortalidad (mejoría de la clase funcional,disminución en reingresos hospitalarios, disminución de lamortalidad)21.

Los péptidos natriuréticos, en teoría, inducen vasodilatación,natriuresis y supresión del SRAA e inhibición del SNS y, en-tre ellos, se han ensayado el péptido natriurético cerebral re-combinante (nesiritide) y el ularitide (urodilantina). En elcaso de nesiritide, los metaanálisis no han demostrado nin-gún beneficio teórico en mejoría de función renal e inclusose ha observado un aumento en mortalidad20.

TÉCNICAS DE ULTRAFILTRACIÓN

El registro nacional de IC descompensada refiere que el 42%de los pacientes son dados de alta sin resolución de su sinto-matología y hasta el 70% con inadecuada pérdida de peso, loque genera altas tasas de readmisión hospitalaria9,22. Esta si-tuación ha llevado a utilizar técnicas de UF en situacionesagudas y crónicas de IC con el fin de eliminar el exceso defluidos, incluyendo la diálisis peritoneal (DP). La UF extra-corpórea fue propuesta por Silverstein en 1974 como una mo-dificación al circuito de hemodiálisis. Desde 1979 se han pu-blicado diversos trabajos utilizando esta técnica para eltratamiento de pacientes con ICR23. Ha sido propuesto comoun método alternativo en el tratamiento de pacientes con des-compensaciones agudas, y se ha observado una rápida mejo-ría de los síntomas, disminución en la tasa de reingreso, dis-minución del edema pulmonar y periférico, mejoría en laclase funcional, restauración de la respuesta a diuréticos ydisminución de citoquinas proinflamatorias circulantes2,24-26.Sin embargo, otros estudios han demostrado la aparición deepisodios frecuentes de hipotensión, el aumento en la necesi-dad de tratamiento diurético, la falta de recuperación de lafunción renal, anemia e infecciones asociadas al catéter2,24. Elestudio multicéntrico (UNLOAD), que incluyó a 200 pacien-tes con IC descompensada aguda que fueron aleatorizadospara recibir diuréticos por vía intravenosa o UF extracorpó-rea temprana, comunicó una disminución de peso y una pér-dida de líquidos mayor, así como una menor incidencia de

Figura 1. Objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardíaca.

MORBILIDAD

- Alivio de síntomas y signos

- Calidad de vida

- Edemas y retención hídrica

- Capacidad ejercicio

- Fatiga y disnea

- Necesidad de hospitalización

PRONÓSTICO

- Disminución de la mortalidad

PREVENCIÓN

- Aparición y progresión del daño miocárdico

- Remodelación del miocardio

- Recurrencia de los síntomas

- Hospitalización

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reingresos en el grupo de UF, pero no se observó diferenciaen los niveles de creatinina y en la mortalidad27. En el merca-do existe un dispositivo portátil para UF que se puede utilizarincluso en el domicilio con entrenamiento previo23. No cabeduda de que la UF extracorpórea, aunque no tenga impacto enla mortalidad, es una herramienta adicional en el tratamientode los pacientes con descompensación aguda de la IC.

DIÁLISIS PERITONEAL: UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARDÍACAREFRACTARIA

La DP puede ser una opción de tratamiento crónico de laICR,6 con algunas ventajas frente a la hemodiálisis (HD)para tratar estos pacientes, como son la mayor preservaciónde la función renal residual (FRR), UF continua, mayor es-tabilidad hemodinámica, mejor aclaramiento de moléculasde mediano tamaño, cribado de sodio con mantenimiento denormonatremia y menor inflamación sistémica2. La DP tam-bién favorece el aclaramiento de moléculas inflamatorias comointerleuquina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF) quedesempeñan un papel importante en la progresión de la IC(depresores miocárdicos)2,28. La DP, como técnica de UF enICR, fue descrita en 1949 por Schneierson29 y después se hautilizado tanto en descompensaciones agudas de IC como enel tratamiento continuado de pacientes con IC crónica. Lasmodalidades terapéuticas empleadas han ido variando, des-de la DP intermitente (DPI) inicial hasta la DP continua am-bulatoria (DPCA), DPA y uso de nuevas soluciones como laicodextrina2.

Diálisis peritoneal intermitente

Múltiples publicaciones han referido que el tratamiento conDP de forma aguda en pacientes con IC descompensada dacomo resultado una disminución de edemas, mejoría de lasintomatología clínica, normalización de la natremia, dismi-nución de la presión de enclavamiento pulmonar, restaura-ción de la respuesta a los diuréticos e, incluso, mejoría del fil-trado glomerular6. Mailloux, en un grupo de 15 pacientes,

observó una mejoría en la respuesta a diuréticos en 12 casos,disminución de peso (promedio 5,2 kg) y mejoría del gastocardíaco30. Shapira comunicó su experiencia con 10 pacien-tes, observando reducción del peso, mejoría en la sintomato-logía clínica, aumento de diuresis con respuesta a diuréticosy normalización en los niveles de sodio. Estas ventajas se vie-ron contrarrestadas por la necesidad de tratamiento hospita-lario y por la alta tasa de peritonitis por bacterias gramnega-tivas descrita31. También se ha descrito la aparición dehipotensión arterial por rápida UF1. Las dificultades técnicasde la DPI realizada de forma aguda hacen que generalmente seprefieran los métodos de UF extracorpórea como terapia derescate en pacientes con ICR hospitalizados sin respuesta adiuréticos6,32.

Diálisis peritoneal crónica (diálisis peritonealcontinua ambulatoria y diálisis peritonealambulatoria)

El papel de la DP crónica en el tratamiento a largo plazo depacientes con ICR no ha sido formalmente evaluado en gran-des estudios clínicos y los datos que se tienen hasta la fechason sobre todo de series pequeñas6. Los primeros casos pu-blicados eran pacientes con ICR y ERC no terminal tratadoscon DPCA33-37. El número de pacientes incluidos era pequeñoy la duración del tratamiento varió entre 5 y 24 meses. Losresultados fueron casi unánimes en mejoría de la sintomato-logía clínica, de la clase funcional y en la disminución en lafrecuencia de hospitalizaciones, aunque también se observóuna alta tasa de peritonitis sin impacto en la mortalidad. Apartir de la década de 1990 se empieza a emplear la DPA. Enesta fase, además de confirmarse la mejoría clínica, se ob-servan una disminución en la mortalidad esperada a un año yuna mejoría en los parámetros cardiovasculares como frac-ción de eyección (FE) y presión arterial sistólica pulmonar2,6,7.En la tabla 2 se recogen los datos más importantes de estosestudios en los que, además, los problemas relacionados conla técnica, como las peritonitis, disminuyeron de forma im-portante7,38-42. El estudio prospectivo de Gotloib es el que in-cluye mayor número de pacientes y sus principales resulta-

Tabla 2. Estudios publicados en los que se utiliza la diálisis peritoneal crónica en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva

Autor y referencia Número de pacientes Modalidad Mejoría de síntomas Observaciones

Stegmayr38 16 DPCA Todos Mejoría de la función cardíaca

Ryckelyn39 4 DPCA Todos

Elhalel-Dranitsky40 9 DPCA Todos Disminución de la hospitalización

Ortiz41 3 DPA (DPIN) Todos Disminución de la hospitalización

Gotloib42 20 DPA Todos Disminución de la mortalidad

Kagan7 8 DPCA Todos

DPIN: diálisis peritoneal intermitente nocturna.

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dos están referidos en la tabla 342. En este estudio, al igual queen otros, los pacientes fueron tratados inicialmente con UFextracorpórea para estabilizarlos durante la descompensaciónaguda y posteriormente iniciaron la DP crónica. Esta técnicatambién ha sido utilizada como puente para el tratamientoposterior con trasplante cardíaco, o incluso en pacientes nocandidatos al mismo (IC terminal) como tratamiento paliati-vo43. Actualmente no existen estudios que comparen el trata-miento con DP frente a la no utilización de una técnica de UFde forma crónica.

Oportunidades relacionadas con la solución de icodextrina

La icodextrina es un polímero de glucosa de alto peso mole-cular que genera una presión oncótica prolongada que permi-te una mayor UF durante tiempos de permanencia prolonga-dos. El uso de soluciones en DP con icodextrina, comparadascon soluciones de glucosa, se ha relacionado con menor ge-neración de productos de degradación de la glucosa (PDG),menor inflamación intraperitoneal, menor absorción sistémi-ca de glucosa, disminución de las alteraciones del metabolis-mo de carbohidratos y lípidos y mayor UF con largas perma-nencias6. Estas características la convierten en una soluciónideal para el tratamiento de pacientes con ICR, incluso utili-zando un solo intercambio nocturno,1 aunque los estudiosexistentes son aún escasos. Bertoli utilizó un intercambionocturno de icodextrina en 2 pacientes no urémicos con clasefuncional NYHA III-IV. La UF diaria obtenida osciló entre500 y 1.000 ml, observándose una mejoría de la clase funcio-nal, un aumento de la FE (del 22 al 27% y del 25 al 50%) yuna mejoría de la función renal, sin necesidad de hospitaliza-ción durante el tiempo de seguimiento44. El grupo español deDíez ha publicado su experiencia con 5 pacientes con ICR yERC no terminal. En 3 casos utilizaron un único intercambiocon icodextrina y en los restantes emplearon tratamiento clá-sico con DPCA con icodextrina nocturna. El período de se-guimiento osciló entre 5 y 19 meses, observando mejoría enla clase funcional en todos los pacientes y disminución en la

tasa de hospitalización (promedio de 139 días/año antes de laterapia a 12 días/año después de iniciarla). Un paciente incre-mentó su FE del 35 al 45% y dos tuvieron una disminución dela presión sistólica pulmonar, aumentando el filtrado glome-rular en un caso45. Más recientemente, Basile ha publicado susresultados en 4 pacientes tratados con un intercambio de ico-dextrina nocturna, y uno con icodextrina nocturna más un in-tercambio de glucosa al 1,36%, seguidos entre 11 y 43 meses.En todos los casos hubo mejoría de la clase funcional y dis-minución en la hospitalización y aumento del volumen urina-rio en algún caso. Los pacientes no presentaron peritonitis du-rante el tiempo de seguimiento46. A pesar de estos resultadosprometedores, son pocas las revisiones de terapia de la ICRque recomiendan el uso de este tipo de terapias coadyuvantesen el tratamiento crónico de pacientes con ICR47.

PROPUESTA DE ESTUDIOS FUTUROS

A la luz de la medicina basada en la evidencia y con el obje-tivo de extraer conclusiones que ayuden a responder a algu-nos de estos interrogantes sería recomendable iniciar diver-sos estudios prospectivos en pacientes con ICR y ERC noterminal:1. Estudios comparativos de pacientes tratados con DP fren-

te a tratamiento estándar evaluando beneficios en super-vivencia, calidad de vida, morbilidad y coste-beneficio.

2. Estudios comparativos de pacientes tratados con DP fren-te a tratamiento estándar y observar el impacto sobre lasenfermedades de base: preservación de función renal y re-traso en la progresión de la IC.

3. Estudios comparativos de pacientes tratados con dife-rentes estrategias de DP: icodextrina nocturna diaria yDPA con icodextrina diurna, para evaluar la repercusiónen la morbimortalidad y las complicaciones relaciona-das con la técnica.

4. Estudios comparativos de pacientes tratados con DP fren-te al empleo de nuevas estrategias terapéuticas en la eli-minación de líquidos (vaptanes) y observar los resultadosde morbimortalidad y costes para la salud pública.

Tabla 3. Características de los pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria antes y después del tratamiento con DPA (tressesiones semanales de 8 horas)42

Antes de iniciar terapia 12 meses después

Puntuación de la NYHA IV I

Fracción de eyección <35%

Índice de Charlson 7,8

UF por sesión 2.102 ± –505 ml

Mejoría de los síntomas Todos

Hospitalización 157 días/año 13 días/año

Mortalidad (a un año) 85% 10%

Supervivencia 21,33 ± 8 meses

Peritonitis 0,27 episodios/paciente/año

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2. Los pacientes con IC frecuentemente tienendisfunción renal asociada que contribuye ala refractariedad del tratamiento diurético.

3. Las diferentes modalidades de la DP (DPCA o DPA)constituyen una terapia adyuvante para el trata-miento de pacientes con ICR, mejorando la clasefuncional y disminuyendo la tasa de hospitalización.

4. Las soluciones de DP con icodextrina permiten tra-tar a los pacientes con ICR con un único intercam-bio nocturno, lo que facilita el tratamiento y dismi-nuye las complicaciones relacionadas con la técnica.

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tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Experiencia en nuestro cen-

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adult. Circulation 2005;112:e154-e235.

artículo especial

28



Correspondencia: María Auxiliadora Bajo RubioServicio de Nefrología.Hospital Universitario La Paz.P.º de la Castellana, 261 28046 [email protected]

Plan de calidad científico-técnica y de mejoracontinua de calidad en diálisis peritonealM.A. Bajo1*, R. Selgas1*, C. Remón2*, J. Arrieta3*, F. Álvarez-Ude4**, M.D. Arenas5**, M. Borrás6*,F. Coronel7*, R. García-Ramón8*, I. Minguela9*, V. Pérez-Bañasco10*, J. Pérez-Contreras11*,M. Pérez Fontán12*, J. Teixidó13*, F. Tornero14*, N. Vega15*

1 Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2 Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. 3 Hospital de Basurto. Bilbao. 4 Hospital General de

Segovia. 5 Hospital Perpetuo Socorro. Alicante. 6 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida. 7 Hospital Clínico Universitario San

Carlos. Madrid. 8 Hospital Clínico Universitario. Valencia. 9 Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. 10 Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén.11 Hospital General Universitario de Alicante. 12 Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña. 13 Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Badalona. 14 Hospital General Virgen de la Luz. Cuenca. 15 Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. * Sociedad Española de Nefrología. Grupo de promoción del conocimiento en Diálisis Peritoneal y **Grupo de gestión de la calidad

en Nefrología. Coordinadores: M.A. Bajo, R. Selgas. Responsables de área: M.A. Bajo, R. Selgas, C. Remón, J. Arrieta

Nefrologia 2010;30(1):28-45

INTRODUCCIÓN

La calidad es uno de los elementos estratégicos en que sefundamenta la transformación y mejora de los sistemas sa-nitarios modernos. El esfuerzo iniciado en estos últimosaños hacia el aseguramiento de la calidad en este ámbito, yen concreto en Nefrología, supone un reconocimiento de lanecesidad que existe de poder disponer de herramientas demedición, objetivas y normalizadas de las actividades sani-tarias: «La calidad no sólo puede ser buenas intenciones»1-3.La Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), sensible aesta necesidad, ha promovido la creación de una serie deguías clínicas que orientan sobre cómo se deben hacer lascosas y qué se considera calidad, como en el caso de loscentros de hemodiálisis (HD)4. Una de las tareas más impor-tantes que deben desarrollarse en el seno de los sistemas degestión de calidad es el seguimiento periódico de indicado-res. Esto nos permite conocer nuestra situación, tanto conrespecto a nosotros mismos como respecto a otros centros,y nos brinda la oportunidad de mejorar determinados aspec-tos de la atención que ofrecemos a nuestros pacientes. Larevisión sistemática y planificada de todos aquellos paráme-tros (indicadores) que consideramos de necesario segui-miento forma parte de las tareas que deben desarrollarse encualquier actividad que pretenda mejorar sus resultados. Es-

tos indicadores, que guardan relación con un objetivo o es-tándar previamente definido, permiten introducir activida-des de mejora y comprobar, de forma continua, que éstasson efectivas. Lo que se pretende es identificar la existen-cia de situaciones problemáticas que hay que evaluar, o so-bre las que hay que intervenir. Es, por tanto, básicamente,una herramienta de uso interno que nos permite comparar-nos con nosotros mismos; Al mismo tiempo, la puesta en co-mún de los resultados de distintos centros permitirá, en unfuturo, saber cuáles son los verdaderos estándares de cali-dad en diálisis peritoneal (DP) en la población española.

Es importante establecer unos criterios de calidad similarespara todos, unos patrones de referencia con los que podercomparar el resultado del proceso asistencial entre centros yaque, en determinados aspectos no disponemos de datos po-blacionales que nos ayuden a definirlos. Se trata de estable-cer la calidad deseada como objetivo, medir los resultadoscomparando la realidad con el objetivo deseado, corregir losdefectos y medir el efecto de los cambios introducidos. Ya seha demostrado que la medición periódica de indicadores decalidad, y el hecho de disponer de estándares y de estable-cer objetivos, ayudan a mejorar el control y los resultadosdel proceso de HD5,6 y contribuye a mejorar los resultadosen términos de la morbimortalidad de los pacientes7,8. Dis-poner de soportes informáticos que faciliten el manejo delos datos se hace prioritario. Existen múltiples sistemas in-formáticos que se utilizan habitualmente en las unidades deDP y HD españolas: Renalsoft®, Nefrolink®, Nefrosoft®, etc.,y varios de ellos están desarrollando módulos de indicado-

artículo especial

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M.A. Bajo et al. Plan de mejora de la calidad en DP

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res de calidad que permiten su cálculo de manera automáti-ca y rápida.

Para introducir la innovación y la mejora continua hemosde mantener una actitud autocrítica y no conformarnos conlos resultados alcanzados, sino cuestionarnos cómo pode-mos mejorarlos (investigación y formación)9. La encuestarealizada por el grupo de calidad en 2003 puso de manifies-to la baja implantación de sistemas de calidad en el área deDP10. Dada la experiencia existente en el área de HD en loque se refiere a la definición de indicadores y estándares decalidad11 y monitorización de los mismos12, se hacía priori-tario unificar criterios y definir indicadores y estándares úti-les en el área de DP, que sirvieran para evaluar la actividadque se estaba realizando, al tiempo que permitían saber cuáles la situación de unos centros con respecto a otros. En estesentido, un grupo de expertos de DP, contando con el apoyodel grupo de Gestión de Calidad en Nefrología de la S.E.N.,ha diseñado una propuesta de definición de indicadores yestándares de calidad que puedan ser entendidos y usadospor todos aquellos miembros de la comunidad nefrológicaque se dedican al área de DP, y que sirvan como punto dereferencia para futuras áreas de mejora, dando el salto entrela elaboración de guías y su monitorización posterior.

El objetivo de este trabajo ha sido realizar una propuesta demonitorización para DP consensuada entre nefrólogos exper-tos en DP de distintas unidades de España para su implanta-ción generalizada.

1. MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una reunión inicial en la que se consensuó entrelos coordinadores del proyecto y los coordinadores delgrupo de Gestión de Calidad de la S.E.N. la metodologíaque debía seguirse en la definición de indicadores y están-dares. Se eligieron los temas sobre el tratamiento renalsustitutivo en DP que se consideraron prioritarios por surelevancia, el grado de evidencia científica que los apoyay la posibilidad de medir de forma precisa su grado de im-plantación. También se incluyeron aspectos no recogidosen las guías con impacto directo sobre la vida de los pa-cientes. Se establecieron 4 coordinadores de área, uno odos por cada grupo de indicadores y se asignaron variaspersonas a cada grupo. Entre todas esas personas elabora-ron los indicadores correspondientes y el coordinador fueel encargado de hacer la versión final de cada grupo co-rrespondiente. Los coordinadores generales revisaron laversión definitiva que se mandó a todos los implicados yautores para que aportaran sugerencias. El documento hasido expuesto en la página web de la S.E.N. Para que to-dos los nefrólogos aportaran sus sugerencias.

A partir de las recomendaciones seleccionadas se elabora-ron los indicadores de calidad según un formato que incluía:

Definición, Criterio, Fórmula, Unidades, Periodicidad,Estándar, Referencias bibliográficas y comentarios. Sesiguieron las metodologías de la Joint Comission13,14, ydel comité permanente de los hospitales de la ComunidadEuropea15 para sistemas de monitorización de procesosasistenciales y la específica para HD seguida por el«ESRD Special Project» americano implementado porlos centros del Medicare y Medicaid Services (CMS)como el ESRD Clinical Performance Measures (CPM)Project16. Inicialmente, de cada recomendación se selec-cionaban los criterios de calidad cuyo grado de cumpli-miento se iba a medir. El indicador es una medida cuan-titativa para evaluar un criterio. Para cada indicador sefijaba el «estándar» (grado de cumplimiento exigiblepara asegurar un nivel aceptable de calidad) sobre la basede la evidencia científica y, en su defecto, por consenso.En muchas ocasiones, no se ha dispuesto de suficienteevidencia científica, pero será la experiencia derivada delseguimiento de indicadores en nuestro país la que nosayude a definirlos en un futuro. Por otra parte, los obje-tivos de mejora continua, independientemente de los de-finidos en este documento, los debe establecer cada uni-dad en función de sus resultados.

En principio, se han establecido numerosos indicadores:cada unidad debería utilizar aquellos que considere que leson útiles para su rutina diaria. Se prevé la actualización delos indicadores según adaptaciones a nuevas edicionesde guías y disposición de nuevas herramientas terapéuticas,así como a los resultados de la monitorización de indica-dores en la práctica clínica diaria.

2. INDICADORES GLOBALES

No son indicadores de calidad, sino términos de referenciaque nos permiten conocer determinadas características de lospacientes y de las unidades de DP (UDP) que pueden influiren los resultados17-28. Es interesante ver la evolución de losmismos a lo largo del tiempo. En la tabla 1 se exponen los in-dicadores generales de la población estudiada, incluyendo és-tos y los de comorbilidad.

2.1. Incidencia de período en diálisis peritoneal

- Definición: Número de pacientes nuevos que se ha incor-porado a la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembrede ese año.

- Estándar: No definido.- Unidades: Valor absoluto.- Periodicidad: Anual.- Fundamento: Los resultados en DP se ven influidos por

la experiencia en este tratamiento del centro.- Interpretación y factores subyacentes: Valora el proce-

so de oferta de alternativas terapéuticas para la enferme-

artículo especial

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dad renal crónica avanzada (ERCA) y la actividad de laUDP.

2.3. Pacientes tratados durante el perÍodo en diálisis peritoneal

- Definición: Número total de pacientes que están siendo ohan sido tratados en la UDP entre el 1 de enero y el 31 dediciembre de ese año.

- Fórmula: Suma de pacientes prevalentes a 31 de diciem-bre del periodo anterior más altas en DP durante el año deestudio.

- Estándar: No definido.- Unidades: Número de pacientes/año.- Periodicidad: Anual.- Fundamento, interpretación y factores subyacentes:

Similares al apartado 2.1.

2.3. Prevalencia

- Definición: Número de pacientes prevalentes en la UDPa 31 de diciembre del año de estudio.

- Estándar: No definido.- Unidades: Valor absoluto.- Periodicidad: Anual.- Fundamento, interpretación y factores subyacentes:


2.4. Edad media de la población incidente

- Definición: Es la media aritmética de las edades de lospacientes nuevos que se han incorporado a la UDP entreel 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.

- Fórmula: Numerador: Suma de las edades de los pacientes inci-dentes de la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembrede ese año.Denominador: número de pacientes incidentes de laUDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.

- Estándar: No definido.- Unidades: Años.- Periodicidad: Anual.- Fundamento: Valora el grado de sesgo poblacional. - Interpretación y factores subyacentes: Una UDP con

pacientes de edad muy avanzada tiene un mayor riesgo defracaso y una constituida por individuos con edad mediainferior a 55 años debe responder a mayores expectativas(trasplante, laboralidad, etc.).

2.5. Edad media de los pacientes tratados

- Definición: Media aritmética de la edades de todos lospacientes tratados (se extrae del indicador recogido en elapartado 2.2) en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de di-ciembre de ese año.

Tabla 1. Indicadores generales de la población estudiada

Indicadores de comorbilidad

Mediana del índice de Charlson modificado en pacientes incidentes en

DP

Mediana del índice de Charlson modificado en pacientes prevalentes

en DP

Indicadores globales

Incidencia

Pacientes tratados durante un periodo en DP

Prevalencia

Edad media de la población incidente

Edad media de los pacientes tratados

Tiempo medio en DP de la población prevalente

Porcentaje de pacientes con diabetes mellitus de la población incidente

Porcentaje de pacientes «no tratados previamente en diálisis» de la población incidente

Porcentaje de pacientes procedentes de HD de la población incidente

Porcentaje de pacientes procedentes de trasplante de la poblaciónincidente

Porcentaje de pacientes varones/mujeres de la población prevalente

Porcentaje de pacientes incidentes con CI firmado al inicio de DP

Porcentaje de pacientes prevalentes en DPA

DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis; CI: consentimiento informado; DPA: diálisis peritoneal automática.

artículo especial

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- Fórmula:Numerador: Suma de las edades de los pacientes preva-lentes de la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembrede ese año.Denominador: Número total de pacientes que están sien-do o han sido tratados en la UDP entre el 1 de enero y el31 de diciembre de ese año.

- Estándar: No definido.- Unidades: Años.- Periodicidad: Anual.- Fundamento, interpretación y factores subyacentes:


2.6. Tiempo medio en diálisis peritoneal de la población prevalente

- Definición: Tiempo medio de estancia en DP de los pa-cientes prevalentes el final de cada año. Es la media arit-mética de los meses en DP de los pacientes que son so-metidos a diálisis en la UDP a 31 de diciembre de ese año.

- Fórmula: Numerador: Suma de los meses de los pacientes preva-lentes en la UDP a fecha 31 de diciembre de ese año.Denominador: Número de pacientes prevalentes en laUDP a fecha 31 de diciembre de ese año.

- Estándar: No definido.- Unidades: Meses.- Periodicidad: Anual.- Fundamento: A los pacientes en DP se les debe asegurar

una estabilidad en el tiempo que se vea mínimamente al-terada por las complicaciones.

- Interpretación y factores subyacentes: Valora la capaci-dad de la UDP para sostener en terapia un tiempo razona-ble. Sólo la reducción de este tiempo por la precocidad deun trasplante renal (TR) debe ser valorada positivamente.

2.7. Porcentaje de pacientes con diabetes mellitusde la población incidente

- Definición: Pacientes nuevos para DP con diabetes me-llitus incluidos por año en relación a pacientes nuevos to-tales incluidos en DP.

- Fórmula: Numerador: 100 x suma de los pacientes incidentes enla UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese añoque tienen diabetes mellitus.Denominador: Número de pacientes nuevos que han ini-ciado DP en ese año.

- Estándar: No definido.- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Fundamento: Valora grado de sesgo poblacional y oferta

terapéutica en ERCA.- Interpretación y factores subyacentes: Una alta presen-

cia de diabetes puede representar una carga asistencialpara la UDP y una adición de morbimortalidad.

2.8. Porcentaje de pacientes «no tratadospreviamente en diálisis» de la poblaciónincidente

- Definición: Pacientes nuevos para tratamiento renal sus-titutivo incluidos en DP en el año, en relación con los pa-cientes nuevos totales incluidos en DP.

- Fórmula:Numerador: 100 x suma de los pacientes, no tratados conotra técnica de tratamiento renal sustitutivo, incidentes dela UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de eseaño.Denominador: Número de pacientes nuevos que han ini-ciado DP en ese año.

- Estándar: No definido.- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Fundamento: Valora grado de sesgo poblacional y oferta

terapéutica en ERCA. - Interpretación y factores subyacentes: Los pacientes

totalmente nuevos para iniciar diálisis representan el es-tado original del paciente con ERCA-5, sin comorbilida-des inducidas por otros tratamientos sustitutivos. Valorala oferta terapéutica en ERCA, la participación del pa-ciente en la elección y el tiempo de derivación del pacien-te a los servicios de nefrología.

2.9. Porcentaje de pacientes procedentes de hemodiálisis de la población incidente

- Definición: Pacientes nuevos para DP procedentes de HDincluidos en el año en relación a pacientes nuevos totales in-cluidos en DP.

- Fórmula: Numerador: 100 x suma de los pacientes procedentes deHD incidentes en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de di-ciembre de ese año.Denominador: Número pacientes nuevos que han inicia-do DP en ese año.

- Estándar: No definido.- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Fundamento: Valora el grado de sesgo poblacional.

Los pacientes tratados con HD también deben dispo-ner de conocimiento y oportunidad para el cambio aDP.

- Interpretación y factores subyacentes: Valora la opor-tunidad que tiene los pacientes de HD para cambiar de te-rapia, sea por necesidad o por elección.

2.10. Porcentaje de pacientes procedentes del trasplante de la población incidente

- Definición: Pacientes nuevos para DP procedentes deltrasplante incluidos en el año en relación a pacientes nue-vos totales incluidos en DP.

artículo especial

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- Fórmula:Numerador: 100 x suma de los pacientes procedentes deltrasplante incidentes en la UDP entre el 1 de enero y el31 de diciembre de ese año.Denominador: Número de pacientes nuevos que han ini-ciado DP en ese año.

- Estándar: No definido.- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Fundamento: Valora el grado de sesgo poblacional. Los

pacientes que pierden su injerto renal deben tener las mis-mas oportunidades que los nuevos para valorar su opciónde diálisis. Un programa amplio de trasplantes genera in-evitablemente un número de pacientes anuales que requie-ren retornar a diálisis.

- Interpretación y factores subyacentes: Valora el proce-so de oferta de alternativas terapéuticas al paciente some-tido a trasplante con necesidad de diálisis y su participa-ción en la elección. Puede explicar ciertas variaciones enlos resultados motivadas por el tipo de población atendi-da, por posible mayor comorbilidad de este grupo.

2.11. Porcentaje de pacientes hombres/mujeresde la población prevalente

- Definición: Porcentaje de presencia por género en la po-blación prevalente de la UDP en relación con pacientestotales sometidos a diálisis en el período de estudio.

- Fórmula: Numerador: Suma de los pacientes hombres/mujeressometidos a diálisis en la UDP a 31 de diciembre de eseaño.Denominador: Número pacientes que son sometidos adiálisis en la UDP a 31 de diciembre de ese año.

- Estándar: No definido.- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Fundamento: Valora el grado de sesgo poblacional. Si-

milar al de la población global nueva en diálisis. Se espe-ra una tendencia a 10% mayor presencia de hombres.

- Interpretación y factores subyacentes: Una UDPcon diferen-te porcentaje del esperado representa algún sesgo poblacional.

2.12. Porcentaje de pacientes incidentes con consentimiento informado firmado al inicio de la diálisis peritoneal

- Definición: Porcentaje de pacientes que al iniciar DP hanfirmado el consentimiento informado (CI) sobre esta te-rapia en relación con pacientes totales dializados en el pe-ríodo de estudio.

- Fórmula: Numerador: Suma de los pacientes incidentes que han fir-mado el CI al inicio de la técnica.Denominador: Número de pacientes incidentes en laUDP en ese año.

- Estándar: 100%.- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Fundamento: Toda acción médica debe tener la cobertu-

ra que un CI bien presentado y explicado representa paratodos.

- Interpretación y factores subyacentes: Valora la se-guridad que supone para toda UDP el haber valoradocon cada paciente los argumentos a favor y en contrade la terapia asumida. Debe ser considerado un indica-dor de calidad.

2.13. Porcentaje de pacientes prevalentes en diálisisperitoneal automática (DPA)

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que sontratados con diálisis peritoneal automática (DPA) con res-pecto del total.

- Fórmula: Numerador: Suma de los pacientes que son tratados conDPA a 31 de diciembre del año estudiado en la unidad.Denominador: Número pacientes prevalentes en la UDPa 31 de diciembre del año estudiado.

- Estándar: A definir.- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Fundamento: Valora el uso de una opción terapéutica

muy conveniente para pacientes activos y capaces deaprenderla que mejora su independencia.

- Interpretación y factores subyacentes: Una UDP debeofertar a un número de sus pacientes la DPA. Estas técni-cas ofrecen beneficios sobre las manuales a algunos pa-cientes.

3. INDICADORES DE COMORBILIDAD

3.1. Mediana del índice de comorbilidad de Charlson modificado en pacientes incidentes en diálisis peritoneal

- Definición: Mediana del índice de Charlson modifi-cado de todos los pacientes incidentes en DP en eseperíodo.

- Formula: Mediana y rango intercuartil (percentil 50 ypercentiles 25 y 75), calculados en el primer mes de DP,de todos los pacientes que se han incorporado a la UDPentre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.

- Estándar: No definido.- Unidades: Valor numérico. - Periodicidad: Anual.- Fundamento: Los pacientes que inician tratamiento renal

sustitutivo (TRS) cada vez tienen mayor edad y patologíasasociadas. Ambos factores tienen un impacto significativosobre su morbimortalidad y su calidad de vida. Se ha pro-puesto el empleo del índice de Charlson modificado porBeddhu29 dada su sencillez, uso extendido en pacientes en

artículo especial

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diálisis y su validez para ajustar los resultados tanto en tér-minos de estado de salud como de morbimortalidad.

Interpretación, factores subyacentes y bibliografía: Ver ane-xo 1 on-line

3.2. Mediana del índice de comorbilidad de Charlson modificado en pacientes prevalentesen diálisis peritoneal

- Definición: Mediana del índice de Charlson modificado detodos los pacientes prevalentes a 31 de diciembre en DP.

- Fórmula: Mediana y rango intercuartil (percentil 50 ypercentiles 25 y 75) de todos los pacientes que están en laUDP a 31 de diciembre de ese año.

- Estándar: No definido.- Unidades: Valor numérico. - Periodicidad: Anual.- Fundamento, interpretación, factores subyacentes y

bibliografía: Similar al apartado 3.1.

4. INDICADORES DE RESULTADOS(HOSPITALIZACIÓN)

En la tabla 2 se exponen todos los indicadores de resultadosclínicos.

4.1. Número de ingresos hospitalarios

- Definición: Número de ingresos por paciente y año.- Fórmula:

Numerador: Número de ingresos de pacientes de la UDPentre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.Denominador: Número total de pacientes tratados en laUDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.

- Estándar: No definido.- Fundamento: El ingreso hospitalario influye negativa-

mente en la calidad de vida de los pacientes, aumenta loscostes e incrementa ciertos riesgos en la población afec-tada. Podría indicar ciertas deficiencias corregibles en eltratamiento ambulatorio.

- Interpretación y factores subyacentes: Existen importantesfactores que pueden influir en la hospitalización, como son lamayor comorbilidad de una determinada población, o las ca-racterísticas sociales de una determinada área sanitaria (dis-persión geográfica, costes de los desplazamiento, etc.).

- Observaciones: Puede referirse a un proceso o diagnós-tico concreto, permitiendo comparaciones entre diferen-tes centros en las mismas patologías.

4.2. Porcentaje de pacientes que hayan ingresadodel total de pacientes tratados en el período

- Definición: Porcentaje de pacientes tratados que hayan in-gresado entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.

- Fórmula: Numerador: Número de pacientes ingresados en la UDPentre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.Denominador: Número total de pacientes tratados en laUDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.

- Estándar: No definido.- Fundamento: Similar al apartado 4.1. - Interpretación, factores subyacentes y observaciones:

Similar al apartado 4.1.

4.3. Estancia media en los ingresos hospitalarios

- Definición: Estancia media de los ingresos.- Fórmula:

Numerador: Número de días de ingreso de pacientes dela UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de eseaño. Denominador: Número estancias hospitalarias de pa-cientes de la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciem-bre de ese año.

- Estándar: A definir.- Fundamento: Valora la agilidad y el funcionamiento del

hospital.- Interpretación y factores subyacentes: La estancia me-

dia debe intentar reducirse al máximo posible para evitarprolongar los ingresos innecesariamente.

5. INDICADORES DEL ÁREA DE RESULTADOS(SALIDAS DE DIÁLISIS PERITONEAL)Periodicidad anual20,30-36.

5.1. Número de pacientes que abandonan el tratamiento en diálisis peritoneal por cualquier causa

- Definición: Porcentaje de pacientes que abandonan laUDP por cualquier causa en el año.

- Fórmula: Numerador: 100 x suma de los pacientes que abandonanla UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de eseaño.Denominador: Número total de pacientes que están sien-do o han sido tratados en la UDP entre el 1 de enero y el31 de diciembre de ese año.

- Estándar: No definido. - Fundamento: Se relaciona directamente con la duración

de la permanencia del paciente en el tratamiento. Desvia-ciones de estos resultados con respecto a otros centrospueden indicar situaciones que necesiten estudio y posi-ble mejora.

- Interpretación y factores subyacentes: Mide lacapacidad de un determinado centro para mantenerel tratamiento de la DP un tiempo adecuado y elpeso relativo de cada una de las causas de abando-no. La salida por trasplante debe ser valorada po-sitivamente.

artículo especial

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5.3. Número de pacientes que abandonan eltratamiento en diálisis peritoneal por fallecimiento

- Definición: Porcentaje de pacientes que abandonan laUDP por fallecimiento.

- Fórmula: Numerador: 100 x suma de los pacientes que abandonanla UDP por fallecimiento entre el 1 de enero y el 31 de di-ciembre de ese año.Denominador: Número total de pacientes que están sien-do o han sido tratados en la UDP entre el 1 de enero y el31 de diciembre de ese año.

- Estándar: A definir.- Fundamento: Conocer la mortalidad permite mejorar los

criterios de selección del candidato y el seguimiento de éste. - Interpretación y factores subyacentes: Conocer la mor-

talidad permite mejorar la detección de complicaciones.Es necesario el ajuste respecto a la edad y principales fac-tores de comorbilidad.

6. INDICADORES DE TRASPLANTE37-40

6.1. Tasa de inclusión en la lista de espera de trasplante renal

- Definición: Número de pacientes incluidos en lista de es-pera de trasplante renal (TR) en relación al total de pa-cientes en DP.

- Fórmula: Numerador: 100 x suma de los pacientes incluidos en lis-ta de TR en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciem-bre de ese año.Denominador: Número total de pacientes que están sien-do o han sido tratados en la UDP entre el 1 de enero y el31 de diciembre de ese año.

5.2. Número de pacientes que abandonan el tratamiento en diálisis peritoneal portransferencia a hemodiálisis

- Definición: Porcentaje de pacientes que abandonan laUDP por transferencia a HD.

- Fórmula: Numerador: 100 x suma de los pacientes que abandonanla UDP por transferencia a HD entre el 1 de enero y el 31de diciembre de ese año.Denominador: Número total de pacientes que están sien-do o han sido tratados en la UDP entre el 1 de enero y el31 de diciembre de ese año.

- Estándar: No definido. - Fundamento: Representa la verdadera supervivencia

de la técnica. En la actualidad la supervivencia de lospacientes en tratamiento con HD y DP es muy similarcon una ventaja inicial para la DP. Sin embargo, la su-pervivencia de la técnica es menor en DP aunque enlos últimos años ha mejorado sustancialmente, reflejode una mayor experiencia de las unidades de diálisis,avances en la tecnología, esquemas de diálisis quepermiten una mayor calidad de vida (DPA) y una me-jor biocompatibilidad de las soluciones de DP. Todosestos aspectos se podrían medir por las diferentes cau-sas de transferencia a HD y el peso relativo de cadauna de ellas.

- Interpretación y factores subyacentes: Permite evaluardiferencias la evolución en el tiempo y comparar los re-sultados con otros centros. En caso de tener más frecuen-cia, debe estudiar las causas potencialmente corregibles.La mayor transferencia no siempre indica una mayor tasade fracaso de la técnica, hay que tener cuidado con la notransferencia «a tiempo», que puede estar aumentando lasalidas por fallecimiento.

Tabla 2. Índicadores de resultados clínicos

Hospitalización Número de ingresos hospitalarios

Porcentaje de pacientes que han ingresado del total de pacientes tratados en un periodo en DP

Estancia media en los ingresos hospitalarios

Salidas de DP Número de pacientes que abandonan el tratamiento en DP por cualquier causa

Número de pacientes que abandonan el tratamiento en DP por transferencia a HD

Número de pacientes que abandonan el tratamiento en DP por fallecimiento

Trasplante Tasa de inclusión en el lista de espera de trasplante

Tiempo hasta la inclusión en lista de espera de trasplante

Número de pacientes sometidos a trasplante

Tiempo en diálisis previo al trasplante

Tiempo hasta la retirada del catéter peritoneal después del trasplante

Porcentaje de pacientes a los que se les retira el catéter peritoneal antes de los 3 meses después del trasplante

DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis.

artículo especial

35


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- Estándar: No definido.- Fundamento: Conocer el porcentaje de pacientes en DP

incluidos en lista de espera con relación al total de pacien-tes en DP en un período de un año. Los pacientes tratadosen distintos centros deben tener las mismas oportunidadesde TR.

- Interpretación y factores subyacentes: Valora el proce-so de oferta de alternativas terapéuticas. Una vez ajusta-do a las características de las diferentes poblaciones, ana-liza la variabilidad que puede existir entre diferentescentros y la igualdad de oportunidades. Evalúa la calidaden el proceso de selección de candidatos a TR.

6.2. Tiempo hasta la inclusión en lista de espera de trasplante renal

- Definición: Tiempo medio hasta la inclusión en lista deespera.

- Fórmula: Media en días desde el inicio de DP hasta la in-clusión en lista de espera.

- Estándar: No definido. Proporción de pacientes inclui-dos en un tiempo menor o igual al establecido como ade-cuado (a definir).

- Fundamento: Evalúa la rapidez de la inclusión y, por lotanto, la calidad del funcionamiento del servicio en glo-bal y su coordinación.

- Interpretación y factores subyacentes: La inclusión enlista de espera debe ser lo más ágil posible. De hecho, de-bería dejar de ser una labor exclusiva de las unidades dediálisis y realizarse en consultas de ERCA.

6.3. Número de pacientes sometidos a trasplante en la unidad de diálisis peritoneal

- Definición: Porcentaje de pacientes en lista de espera queson sometidos a trasplante.

- Fórmula: Numerador: 100 x número de pacientes sometidos a tras-plante en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembrede ese año.Denominador: Número total de pacientes incluidos enlista de espera de trasplante que están siendo o han sidotratados en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciem-bre de ese año.

- Estándar: No definido.- Fundamento: Conocer la actividad trasplantadora de las

diferentes áreas y la equidad en el acceso al trasplante dela población en diálisis. Debido a la variabilidad que puedeexistir entre diferentes centros de DP a consecuencia de laheterogeneidad de los pacientes, este indicador debe ajus-tarse a las características de la población.

- Interpretación y factores subyacentes: Útil para evaluarsi el número de trasplantes que se realizan a nuestros pa-cientes es acorde con el resto de la población, no existien-do discriminación positiva ni negativa. Igualdad de opor-tunidades para el TR.

6.4. Tiempo en diálisis previo al trasplante renal

- Definición: Tiempo medio en DP hasta el trasplante. - Fórmula: Media del tiempo desde el inicio de la DP has-

ta el trasplante.- Estándar: No definido.- Fundamento: Es un indicador indirecto de la actividad

trasplantadora de los centros de referencia y es útil paramonitorizar la evolución del número de trasplantes, en re-lación a los que están incluidos en lista de espera en lasUDP.

- Interpretación y factores subyacentes: Valorar si existeretraso en el trasplante de los pacientes en DP y permitirabordar sus causas.

6.5. Tiempo hasta la retirada del catéter peritonealdespués del trasplante renal

- Definición: Tiempo medio hasta la retirada del catéter pe-ritoneal desde el TR.

- Fórmula: Media del tiempo en meses entre trasplante yretirada de catéter.Numerador: Sumatorio de meses pasados entre la reali-zación del trasplante y la retirada del catéter de los pacien-tes sometidos a trasplante en la UDP entre el 1 de enero yel 31 de diciembre de ese año.Denominador: Número total de pacientes sometidos atrasplante en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciem-bre de ese año.

- Estándar: No definido.- Fundamento: No se ha establecido el plazo más

adecuado para la retirada del catéter, pero pareceque se debe llevar a cabo en cuanto haya una garan-tía razonable de la viabilidad del injerto, general-mente entre el segundo y el tercer meses posterioresal trasplante. La retirada precoz (incluso durante elacto quirúrgico del TR) se ha aconsejado en recep-tores pediátricos.

- Interpretación y factores subyacentes: La presen-cia del catéter puede favorecer complicaciones (pe-ritonitis, infecciones del orificio de salida, lesionessobre vísceras huecas, etc.). Es un marcador de con-tinuación de cuidados hasta el final completo de laDP.

6.6. Porcentaje de pacientes a los que se les retirael catéter peritoneal antes de los 3 meses despuésdel trasplante renal

- Definición: Porcentaje de pacientes a los que se les retirael catéter peritoneal antes de los 3 meses después del TR.

- Fórmula: Numerador: Número de pacientes sometidos a trasplan-te en la UDP entre el 1 de enero y el 31 de diciembre deese año a quienes se les retira el catéter antes de los 3 me-ses tras el TR.

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Denominador: Número total de pacientes sometidos a trasplan-te en la UDPentre el 1 de enero y el 31 de diciembre de ese año.

- Estándar: 75% antes de los 3 meses.- Fundamento, interpretación y factores subyacentes:


7. INDICADORES DE INFECCIONES41-63

En la tabla 3 se exponen los indicadores relacionados es-pecíficamente con la técnica y se incluyen las infeccio-nes, la adecuación de diálisis y la función de la membra-na peritoneal.

7.1. Ratio de peritonitis total (paciente/mes)

- Definición: Incidencia anual de peritonitis de la UDP ex-presada en función de número de pacientes y tiempo deexposición.

- Fórmula: Numerador: Sumatorio de meses de exposición a riesgode cada paciente tratado durante el año.Denominador: Número de episodios de peritonitis.

- Unidades: Un episodio cada x meses-paciente.- Periodicidad: Anual.- Estándar: Menos de un episodio cada 24 paciente-meses. - Fundamento: Basado en los índices logrados por los sis-

temas en «Y», que son referencia a partir de estudios alea-torizados (nivel de evidencia B).

- Interpretación y factores subyacentes: Una UDP debeestimar este valor anualmente y tomar como referencia elvalor indicado. En caso de tener más frecuencia, debe es-tudiar causas potencialmente corregibles. Las recurren-

cias de peritonitis cuentan como un nuevo episodio, perolas recidivas no lo hacen.

7.2. Ratio de peritonitis por modalidad

- Definición: Incidencia anual de peritonitis para cada mo-dalidad de la UDP expresada en función de número de pa-cientes y tiempo de exposición.

7.2.1. Ratio de peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria

- Definición: Incidencia anual de peritonitis en diálisis peri-toneal continua ambulatoria (DPCA) de la UDP expresadaen función de número de pacientes y tiempo de exposición.

- Fórmula:Numerador: Sumatorio de meses de exposición a riesgo decada paciente tratado en el año en la modalidad de DPCA.Denominador: Número de episodios de peritonitis en lamodalidad de DPCA.

- Unidades: Un episodio cada x meses-paciente.- Periodicidad: Anual.- Estándar: Menos de un episodio cada 24 paciente-meses. - Fundamento, interpretación y factores subyacentes:


7.2.2. Ratio de peritonitis en diálisis peritoneal automática

- Definición: Incidencia anual de peritonitis en DPA de laUDP expresada en función de número de pacientes ytiempo de exposición.

Tabla 3. Indicadores específicos de la técnica

Infecciones Adecuación y función de membrana

Porcentaje de pacientes con Kt/V semanal de urea medido

Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea >1,7

Porcentaje de pacientes prevalentes con determinación de FRR entre los pa-cientes no anúricos

Porcentaje de pacientes con eliminación total de líquido >1.000 ml/día

Porcentaje de pacientes con uso de una o más bolsas de glucosa al 3,86-4,25%

Porcentaje de pacientes a los que se les realiza un PET durante los primeros 3 meses en DP

Porcentaje de pacientes a los que se les realiza PET anual

Porcentaje de pacientes con alto transporte peritoneal

Ratio de peritonitis total

Ratio de peritonitis por modalidad- Ratio de peritonitis en DPCA- Ratio de peritonitis en DPA

Porcentaje de peritonitis con cultivo negativo

Porcentaje de peritonitis por grampositivos

Porcentaje de peritonitis por gramnegativos

Porcentaje de peritonitis por hongos

Porcentaje de peritonitis dependiente del catéter

Ratio de infecciones de orificio de salida

Porcentaje de pacientes con toma de muestras nasales para determinar estado de portador de S. aureus

DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria; DPA: diálisis peritoneal automática; FRR: función renal residual; PET: test de equilibrio peritoneal; DP: diálisis peritoneal.

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- Fórmula: Numerador: Sumatorio de meses de exposición a riesgode cada paciente tratado durante el año en la modalidadde DPA.Denominador: Número de episodios de peritonitis en lamodalidad de DPA.

- Unidades: Un episodio cada x meses-paciente.- Periodicidad:Anual.- Estándar: Menos de un episodio cada 24 pacientes-meses. - Fundamento, interpretación y factores subyacentes:

Similar al apartado 7.1. Estudios comparativos que no handemostrado diferencias esenciales y definitivas entreDPCA y DPA.

7.3. Porcentaje de peritonitis con cultivo negativo

- Definición: Porcentaje de episodios de peritonitis concultivo negativo de todos los cultivos de peritonitis toma-dos correctamente (sin antibióticos generales ni intraperi-toneales previos).

- Fórmula: Numerador: Número episodios de peritonitis con culti-vo negativo x 100.Denominador: Número total de episodios de peritonitiscon muestras recogidas correctamente (sin antibióticosgenerales ni intraperitoneales previos).

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Estándar: Menos del 20% de todos los cultivos practica-

dos correctamente. - Fundamento: El crecimiento bacteriano en muestras de

peritonitis es posible hasta un alto grado y representa algonecesario para el manejo adecuado de la situación clínica.

- Interpretación y factores subyacentes: Un valor superioral reconocido representa una metodología de manejo demuestra cuestionable; debe obligar a revisar el método de re-cogida y de cultivo. Para que el resultado sea representativohay que contar por lo menos 10 episodios válidos.

7.4. Porcentaje de peritonitis por grampositivos

- Definición: Porcentaje de episodios de peritonitis por gér-menes grampositivos del total de episodios de peritonitis.

- Fórmula: Numerador: Número episodios de peritonitis por germengrampositivo x 100.Denominador: Número total de episodios de peritonitis.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Estándar: Aproximado 60-70%. - Fundamento: Una UDP debe conocer anualmente los

gérmenes causantes de las peritonitis en sus pacientespara establecer los protocolos de tratamiento empírico co-rrespondientes.

- Interpretación y factores subyacentes: Un alto porcen-taje puede requerir la necesidad de reconsiderar el proceso

de entrenamiento del paciente para la técnica. Este porcen-taje tiene importancia en la medida que crece, ya que sidisminuye debe conducir a revisión de los otros gérmenes.

7.5. Porcentaje de peritonitis por gramnegativos

- Definición: Porcentaje de episodios de peritonitispor gérmenes gramnegativos del total de episodios deperitonitis.

- Fórmula: Numerador: Número episodios de peritonitis por germengramnegativo x 100.Denominador: Número total de episodios de peritonitis.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Estándar: 10-30%. - Fundamento: Similar al apartado 7.4.- Interpretación y factores subyacentes: La edad media

de la UDP puede ser un determinante de un mayor por-centaje de estas infecciones. Al expresar el indicador enporcentaje sobre el total de peritonitis, se puede penalizara las unidades que consigan disminuir las peritonitis porgrampositivos. Aun así es difícil admitir un porcentaje degramnegativos superior al 30%, en cuyo caso sería reco-mendable analizar.

7.6. Porcentaje de peritonitis por hongos

- Definición: Porcentaje de episodios de peritonitis porhongos del total de episodios de peritonitis.

- Fórmula: Numerador: Número episodios de peritonitis por hongosx 100.Denominador: Número total de episodios de peritonitis.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Estándar: Inferior al 5%.- Fundamento: Similar al apartado 7.4.- Interpretación y factores subyacentes: Un elevado por-

centaje debe hacer reconsiderar la política general de usode antibióticos y valorar uso de profilaxis antifúngica másfrecuente.

7.7. Porcentaje de peritonitis dependiente del catéter

- Definición: Porcentaje de episodios de peritonitis en losque el catéter peritoneal puede ser considerado la causa yen las que se aísla el mismo germen en el líquido perito-neal y en el orificio de salida o túnel subcutáneo.

- Fórmula: Numerador: Número episodios de peritonitis relaciona-dos con el catéter peritoneal x 100.Denominador: Número total de episodios de peritonitis.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.

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- Estándar: 10-25%.- Fundamento: Una UDP debe conocer cada año los epi-

sodios de peritonitis en los que el catéter peritoneal estáclaramente implicado.

- Interpretación y factores subyacentes: Un elevado por-centaje debe hacer reconsiderar el protocolo de cuidadodel orificio de salida y la interpretación de sus datos.

7.8. Ratio de infecciones de orificio de salida

- Definición: Incidencia anual de infecciones de orificio desalida de la UDP expresada en función de número de pa-cientes y tiempo de exposición.

- Fórmula:Numerador: Sumatorio de meses de exposición a riesgode cada paciente tratado durante el año.Denominador: Número de episodios de infección de ori-ficio de salida.

- Unidades: Un episodio cada x paciente/mes.- Periodicidad: Anual.- Estándar: Menos de un episodio cada 24 pacientes-

meses.- Fundamento: El cuidado del orificio de salida y el diag-

nóstico y tratamiento de las infecciones que lo afectan esfundamental para la supervivencia del catéter y la preven-ción de peritonitis.

- Interpretación y factores subyacentes: Un elevadoporcentaje debe hacer reconsiderar el protocolo de cui-dado del orificio de salida. Como no hay uniformidad decriterios para el diagnóstico de las infecciones del caté-ter el indicador tiene valor para la comparación dentrode la propia unidad utilizando los mismos criterios. Lastasas de infección del catéter descritas varían entre 0,05y 1,02 episodios/paciente-año y la aplicación continuade antibióticos en el orificio del catéter puede reducir suincidencia.

7.9. Porcentaje de pacientes con toma de muestrasnasales para determinar estado de portador de Staphylococcus aureus

- Definición: Porcentaje de pacientes a los que se les ha to-mado por lo menos una muestra anual para determinar elestado de portador nasal de Staphylococcus aureus.

- Fórmula:Numerador: Número de pacientes con una toma demuestra nasal x 100.Denominador: Número total de pacientes tratados.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Estándar: 100% en al menos una ocasión. - Fundamento: El estado de portador nasal de S. aureus se

ha relacionado con las peritonitis e infecciones de orificiopor este germen. Su erradicación parece asociarse con unamenor incidencia de estas complicaciones.

- Interpretación y factores subyacentes: El control reite-

rado de este estado en todos los pacientes de la unidad esmuy recomendable.

8. INDICADORES DE ADECUACIÓN Y FUNCIÓN DE MEMBRANA64-89

8.1. Porcentaje de pacientes con Kt/V semanal de urea medido

- Definición: Porcentaje de pacientes de la UDP que tie-nen al menos una medición semestral del Kt/V de urea.

- Fórmula: Numerador: Número de pacientes prevalentes con de-terminación semestral de Kt/V de urea x 100.Denominador: Número total de pacientes prevalentesen la UDP a fin de semestre.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral.- Estándar: 90%.- Fundamento: Valora la calidad de la UDP en relación

con el cálculo de la dosis de diálisis.- Interpretación y factores subyacentes: Pueden existir

casos de pacientes que tengan dificultad para la recogi-da de las muestras. Los pacientes con menos de 3 mesesen DP pueden no tener determinado aún un Kt/V.

- Observaciones: El Kt/V de urea semanal es el Kt/V to-tal, es decir, la suma del Kt/V renal y el Kt/V peritonealen pacientes con función renal residual (FRR) y el Kt/Vperitoneal en pacientes sin FRR.

8.2. Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/Vsemanal de urea inferior a 1,7

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes conKt/V semanal de urea >1,7 de todos los pacientes preva-lentes con determinación semestral de Kt/V de urea dela UDP.

- Fórmula: Numerador: Número de pacientes prevalentes con Kt/Vsemanal de urea >1,7 x 100 durante el semestre de es-tudio.Denominador: Número total de pacientes prevalentescon determinación semestral de Kt/V de urea.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral.- Estándar: Superior al 90%. - Fundamento: Valora el porcentaje de pacientes de la

UDP que cumplen con unos objetivos mínimos de dosisde diálisis prescrita. Estos objetivos que se han relacio-nado con la supervivencia del paciente en DP.

- Interpretación y factores subyacentes: Un alto porcen-taje de pacientes con Kt/V inferior a 1,7 significaría unaescasa atención médica. Considerar que un determinadonúmero de pacientes pueden no lograr estos objetivos ypor diferentes razones no se considere modificar la pau-ta de diálisis o transferir a otra técnica.

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8.3. Porcentaje de pacientes prevalentes con determinación de función renal residual entre los pacientes no anúricos

- Definición: Porcentaje de pacientes de la UDP que tie-nen, al menos, una medición semestral de la FRR (ajustara superficie corporal).

- Fórmula: Numerador: Número de pacientes prevalentes con deter-minación semestral de la FRR x 100.Denominador: Número total de pacientes prevalentes enla UDP durante ese semestre que tienen FRR.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral.- Estándar: 95%.- Fundamento: Valora la calidad de la UDP en relación

con la determinación de la FRR como dato que contribu-ye a la dosis de diálisis. La FRR se ha relacionado con lasupervivencia en DP.

- Interpretación y factores subyacentes: Pueden existircasos de pacientes que tengan dificultad para la recogidade la muestra.

- Observaciones: La FRR se mide como la media del acla-ramiento renal de urea más el de creatinina dividido pordos y corregido para la superficie corporal. Sus unidadesson ml/min/1,73 m2.

8.4. Porcentaje de pacientes con eliminación totalde líquido superior a 1.000 ml/día

- Definición: Porcentaje de pacientes con eliminación totalde líquido >1.000 ml/día (suma de diuresis más ultrafiltra-ción peritoneal) del total de pacientes prevalentes de la UDP.

- Fórmula:Numerador: Número de pacientes prevalentes a cierredel semestre con eliminación total de líquido >1.000ml/día x 100.Denominador: Número total de pacientes prevalentes dela UDP.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral.- Estándar: Superior al 90%.- Fundamento: Valora el porcentaje de pacientes de la

UDP que cumplen con unos objetivos mínimos de elimi-nación diaria de líquidos, hecho relacionado con la super-vivencia en DP.

- Interpretación y factores subyacentes: Pueden existirpacientes con una eliminación diaria de líquidos menorque puedan encontrarse en una situación de euvolemia.

8.5. Porcentaje de pacientes con uso de una o másbolsas de glucosa al 3,86-4,25%

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que utili-zan al menos una bolsa diaria con glucosa al 3,86-4,25%del total de pacientes prevalentes en la UDP.

- Fórmula:Numerador: Número de pacientes prevalentes que utili-zan diariamente una o más bolsas con glucosa al 3,86-4,25% x 100.Denominador: Número total de pacientes prevalentes.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral.- Estándar: Inferior al 20%.- Fundamento: Valora el uso de las soluciones de glucosa

hipertónica en la UDP.- Interpretación y factores subyacentes: El uso y abuso

de las soluciones hipertónicas de glucosa se ha relaciona-do con el deterioro del peritoneo y con los efectos sisté-micos relacionados con la absorción diaria de glucosa, porlo que su uso debe restringirse. El uso de la DPA y el em-pleo de soluciones alternativas como la icodextrina puedereducir la utilización de soluciones hipertónicas. Un ele-vado porcentaje de pacientes anúricos y la falta de dispo-nibilidad de alternativas terapéuticas podrían explicar unporcentaje de uso más elevado.

- Observaciones: Se considerará el uso regular de estas so-luciones, no el empleo esporádico ante determinadas oca-siones (sobrecarga de volumen, etc.).

8.6. Porcentaje de pacientes a los que se les realizaun test de equilibrio peritoneal durante los primeros 3 meses en diálisis peritoneal

- Definición: Porcentaje de pacientes a los que se les reali-za un test de equilibrio peritoneal (PET) en los primeros3 meses de estancia en DP del total de pacientes de laUDP.

- Fórmula: Numerador: Número pacientes nuevos en DP con PETrealizado en los primeros 3 meses de estancia en DP x100.Denominador: Número total de pacientes nuevos en DP.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Estándar: Superior al 90%.- Fundamento: Valora la realización de estudios que per-

miten evaluar la función de la membrana peritoneal al ini-ciar el tratamiento con DP.

- Interpretación y factores subyacentes: Su realizaciónayuda al conocimiento de la membrana peritoneal y ayu-da a prescribir la pauta de diálisis más adecuada a cadapaciente.

- Observaciones: Se consideraran sólo aquellos pacientesque lleven al menos 3 meses de tratamiento con DP.

8.7. Porcentaje de pacientes a los que se les realizaun test de equilibrio peritoneal anual

- Definición: Porcentaje de pacientes a los que se les reali-za un PET anual del total de pacientes prevalentes en laUDP.

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- Fórmula: Numerador: Número de pacientes prevalentes con PETanual x 100.Denominador: Número total de pacientes prevalentes.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Estándar: Superior al 90%.- Fundamento: Valora la realización de estudios periódicos

para evaluar la función de la membrana peritoneal y loscambios que acontecen con el tiempo en diálisis.

- Interpretación y factores subyacentes: Su realizaciónayuda al conocimiento de la membrana peritoneal y ayudaa prescribir la pauta de diálisis más adecuada a cada pacien-te en cada momento.

8.8. Porcentaje de pacientes con alto transporteperitoneal

- Definición: Porcentaje de pacientes con cociente dializa-do/plasma (D/P) de creatinina a las 4 horas igual o superiora 0,81 en el PET anual de seguimiento.

- Fórmula: Numerador: Número de pacientes prevalentes en los queel PET anual muestra un D/P de creatinina igual o superiora 0,81 x 100.Denominador: Número de pacientes prevalentes en losque se ha realizado el PET anual.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Anual.- Estándar: Inferior al 15%. - Fundamento: Valora a aquellos pacientes cuya función pe-

ritoneal está, o puede estar, alterada, y permite detectar apacientes con fallo de UF. Permite registrar a pacientes conriesgo de abandonar la técnica a corto-medio plazo. El es-tado de alto transportador se ha relacionado con una mayormortalidad y fracaso de la técnica en pacientes en DP.

- Interpretación y factores subyacentes: Su conocimiento con-tribuye a reconocer a pacientes con deterioro presente o futurode la función de la membrana peritoneal, ayudando a prescribirde forma más adecuada la diálisis a dichos pacientes. Un valorpor encima del estándar puede deberse a la existencia de pacien-tes con dificultades para acceder a otras opciones de TRS.

9. INDICADORES ANALÍTICOS90-95

En la tabla 4 se expone la relación de estos indicadores.

9.1. Porcentaje de pacientes con hemoglobinaobjetivo

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tie-nen una media de hemoglobina (Hb) entre 11y 13 g/dl enel período.

- Fórmula: Numerador: Número de pacientes prevalentes con Hbmedia >11 g/dl y <13 g/dl x 100.

Denominador: Número de pacientes prevalentes.- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral. - Estándar: 80%.- Fundamento: Valora el grado de corrección de la anemia en

la UDP. Se considera que unos niveles de Hb por encima de11 g/dl se asocian con una disminución de la morbilidad ymortalidad, al igual que niveles por encima de 13 g/dl.

- Interpretación y factores subyacentes: Se considerahasta un 20% de pacientes que no alcanzan el objetivo de-bido sobre todo a comorbilidad asociada. La interpreta-ción conjunta con la dosis de EPO individual es impor-tante ya que los pacientes que no alcancen el objetivodeben recibir altas dosis de factores estimulantes de la eri-tropoyesis (FEE) y deben ser evaluados para buscar lascausas. Lo contrario significaría escasa atención médica.

9.2. Porcentaje de pacientes con ferritina superior a 100 mg/dl

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tie-nen una media de ferritina superior a 100 mg/dl en el pe-ríodo analizado.

- Fórmula: Numerador: 100 x número de pacientes del denomina-dor con ferritina media >100 mg/dl.Denominador: Número de pacientes prevalentes.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral.- Estándar: Superior al 80%. - Fundamento: Valora el grado de ferropenia en pacientes

en DP. Se considera que los pacientes deben tener unosdepósitos de hierro suficientes para poder alcanzar la Hbobjetivo y adecuar el uso de FEE.

- Interpretación y factores subyacentes: El uso de FEE ylos niveles de Hb alcanzados deben de ser evaluados con-juntamente. Las «falsas» elevaciones de la ferritina que-dan incluidas en el 20% de margen que se concede paraestos casos.

9.3. Porcentaje de pacientes con índice de resistencia a la eritropoyetina inferior a 9 U/kg/g de hemoglobina

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tie-nen un índice de resistencia (IR) a la EPO inferior a 9 U/kg/g de Hb en el período analizado.

- Fórmula: Numerador: 100 x número de pacientes del denomina-dor con IR a EPO media <9 U/kg/g de Hb.Denominador: Número de pacientes prevalentes tratadoscon EPO.IR = dosis de epo (U/kg/semana)/hemoglobina (g/dl).

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral.- Estándar: Superior al 80%.

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- Fundamento: El IR a la EPO mide la eficacia en el ma-nejo de la anemia. Sus modificaciones pueden alertar ha-cia un mal control de la anemia por la existencia de ferro-penia, dosis insuficientes de EPO, comorbilidad asociada,infradiálisis, etc.

- Interpretación y factores subyacentes: Un IR de EPO in-ferior a 9 serían 6.000 U/semana para 60 kg y Hb = 11 g/dl.

9.4. Porcentaje de pacientes con índice de resistencia a darbepoyetina inferior a 0,045 µg/kg/g de hemoglobina

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tie-nen un IR a darbepoyetina (DA) inferior a 0,045 mg/kg/gde Hb en el período analizado.

- Fórmula: Numerador: 100 x número de pacientes del denomina-dor con IR a DA media <0,045 mg/kg/g de Hb.Denominador: Número de pacientes prevalentes tratadoscon DA. IR = dosis de DA (mg/kg/semana)/Hb (g/dl).

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral. - Estándar: Superior al 80%.- Fundamento: Similar a 9,3, pero para DA. - Interpretación y factores subyacentes: Un IR de DA in-

ferior a 0,045 mg/kg/g de Hb serían 30 mg/semana para60 kg y Hb = 11.

9.5. Porcentaje de pacientes con colesterol LDLinferior a 100 mg/dl

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tie-nen una media de colesterol LDL <100 mg/dl en el perío-do analizado.

- Fórmula: Numerador: 100 x número de pacientes del denomina-dor con colesterol LDL medio <100 mg/dl.

- Denominador: Número de pacientes prevalentes.- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral.- Estándar: Superior al 80%. - Fundamento: Valorar un factor de riesgo asociado con la

morbimortalidad de los pacientes en DP. - Interpretación y factores subyacentes: Los pacientes

que incumplan este parámetro deberían estar tratados conhipolipemiantes. Lo contrario significaría desatención ala comorbilidad asociada. Puede existir un porcentaje depacientes en los que no se puede alcanzar este objetivo apesar de recibir un adecuado tratamiento, o por presentarcontraindicaciones para el uso de hipolipemiantes. Algu-nas guías sugieren un nivel objetivo inferior a 75 mg/dlen pacientes de alto riesgo CV, grupo en el que posible-mente estén los pacientes en DP. No existe evidencia alrespecto obtenida de pacientes en DP.

9.6. Porcentaje de pacientes con albúmina superiora 3,5 g/dl

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tie-nen una media de albúmina >3,5 g/dl en el período anali-zado.

- Fórmula: Numerador: 100 x número de pacientes del denomina-dor con albúmina media >3,5 g/dl.Denominador: Número de pacientes prevalentes.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral. - Estándar: Superior al 80%.- Fundamento: Es un parámetro que se correlaciona con

Tabla 4. Indicadores analíticos

Anemia Porcentaje de pacientes con Hb entre 11 y 13 g/dl

Porcentaje de pacientes con ferritina >100 mg/dl

Porcentaje de pacientes con IR a eritropoyetina <9 U/kg/g de Hb

Porcentaje de pacientes con IR a darbepoyetina <0,045 µg/kg/g de Hb

Metabolismo lipídico y nutrición Porcentaje de pacientes con colesterol LDL <100 mg/dl

Porcentaje de pacientes con albúmina >3,5 g/dl

Metabolismo mineral Porcentaje de pacientes con fósforo <5 mg/dl

Porcentaje de pacientes con calcio >8,4 y <9,5 mg/dl

Porcentaje de pacientes con Ca x P inferior a 55

Porcentaje de pacientes con PTHi inferior a 300 pg/ml

Hb: hemoglobina; IR: índice de resistencia; Ca: calcio; P: fósforo; PTHi: hormona paratiroidea intacta.

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la supervivencia, aunque es demasiado multifactorial paralograr una adecuada retroalimentación.

- Interpretación y factores subyacentes: Es un parámetronutricional, pero valora también la hemodilución, asícomo la pérdida proteica renal y peritoneal. El método delaboratorio empleado para su determinación modifica losvalores de este parámetro y debe ser tenido en cuenta.

9.7. Porcentaje de pacientes con fósforo inferior a 5 mg/dl

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tie-nen una media de fósforo <5 mg/dl en el período.

- Fórmula: Numerador: 100 x número de pacientes del denomina-dor con fósforo medio <5,5 mg/dl.Denominador: Número de pacientes prevalentes.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral.- Estándar: Superior al 80%. - Fundamento: Unos niveles de fósforo adecuados depen-

den de la dosis de diálisis, de la dieta recomendada y del usode quelantes. Su control se correlaciona con una menor co-morbilidad cardiovascular. La hipofosforemia es un indica-dor de mortalidad aumentada en relación con malnutrición.

- Interpretación y factores subyacentes: Una unidad conmalos controles del fósforo puede significar insuficientedosis de DP, mala atención al consejo dietético o pacien-tes malos cumplidores de la prescripción.

9.8. Porcentaje de pacientes con calcio superior a 8,4 e inferior a 9,5 mg/dl

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tie-nen una media de calcio >8,4 y <9,5 mg/dl en el períodoanalizado.

- Fórmula: Numerador: 100 x número de pacientes del denomina-dor con calcio medio >8,4 y <9,5 mg/dl.Denominador: Número de pacientes prevalentes.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral. - Estándar: Superior al 80%. - Fundamento: Valorar el control adecuado de los niveles

de calcio. Un control inadecuado de la calcemia y del pro-ducto calcio-fósforo se ha relacionado con la morbilidady la mortalidad en diálisis.

- Interpretación y factores subyacentes: El control delcalcio es bastante independiente de la dosis de diálisis,aunque el tipo de soluciones utilizadas puede influir ensus niveles. El empleo de quelantes con calcio, derivadosde la vitamina D y calcimiméticos debe ser tenido encuenta al analizar sus valores.

- Observaciones: Los niveles de calcio deben corregirsepara los de albúmina. La fórmula general utilizada es: Cacorregido = Ca medido (mg/dl) + (4 – Alb [g/dl] x 0,8).

9.9. Porcentaje de pacientes con calcio x fósforoinferior a 55

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tie-nen una media de calcio x fósforo inferior a 55 en el pe-ríodo analizado.

- Fórmula: Numerador: 100 x número de pacientes del denomina-dor con producto calcio x fósforo medio inferior a 55.Denominador: Número de pacientes prevalentes.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral. - Estándar: Superior al 70%. - Fundamento: Valora el control del metabolismo Ca/P

que es un importante factor de morbimortalidad en pa-cientes en diálisis, relacionado además con la aparición decalcificaciones vasculares.

- Interpretación y factores subyacentes: Las solucionesde diálisis utilizadas, la dosis de diálisis, la dieta recomen-dada y el uso de diferentes fármacos (quelantes del fósfo-ro, derivados de la vitamina D y calcimiméticos) debenser tenidos en cuenta al analizar sus valores. La recienteinclusión de quelantes del P sin aporte cálcico con indica-ción en DP posibilita alcanzar este objetivo en un mayornúmero de pacientes.

9.10. Porcentaje de pacientes con hormonaparatiroidea intacta inferior a 300 pg/ml

- Definición: Porcentaje de pacientes prevalentes que tie-nen una media de hormona paratiroidea intacta (PTHi) in-ferior a 300 pg/ml en el período analizado.

- Fórmula: Numerador: 100 x número de pacientes del denomina-dor con PTHi media inferior a 300 pg/ml.Denominador: Número de pacientes prevalentes.

- Unidades: Porcentaje.- Periodicidad: Semestral.- Estándar: Superior al 70%. - Fundamento: Los valores de PTHi objetivo reco-

mendados por las guías clínicas oscilan entre 150 y300 pg/ml.

- Interpretación y factores subyacentes: Los valoresde PTHi pueden modificarse en función del métodode laboratorio empleado para la determinación. Nive-les inferiores a 150 pg/ml indican en muchos casos laexistencia de enfermedad de bajo remodelado óseo.


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artículo especial

46



Correspondencia: César Remón RodríguezPaseo Marítimo, 2, 8.º B.11010 Cá[email protected]@juntadeandalucia.es

Diez años de diálisis peritoneal en Andalucía (1999-2008): datos epidemiológicos, tipos de tratamiento, peritonitis, comorbilidad y supervivencia de pacientes y técnicaC. Remón Rodríguez1, P.L. Quirós Ganga1, J.M. Gil Cunquero2, S. Ros Ruiz3, N. Aresté Fosalba4,A. Ruiz Fernández5, D. Torán Monserrat6, F. Tejuca Marenco7, M.J. Espigares Huete8,E. Martínez Benavides9, L. González Burdiel10, F. Fernández Girón11, F.J. Guerrero Camacho12

Servicios de Nefrología. 1 Hospital de Puerto Real. Cádiz. 2 Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén. 3 Hospital Carlos Haya. Málaga. 4 Hospital Virgen Macarena. Sevilla. 5 Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. 6 Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz. 7 Hospital Puerta del Mar. Cádiz. 8 Hospital San Cecilio. Granada. 9 Hospital Virgen de las Nieves. Granada. 10 Hospital Reina Sofía. Córdoba. 11 Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. 12 Hospital Torrecárdenas. Almería

Sistema de Información Coordinación Autonómica Trasplante Andalucía (SICATA)

Nefrologia 2010;30(1):46-53

RESUMEN

En este estudio presentamos todos los resultados deriva-dos del procesamiento de los datos del registro de los pa-cientes de diálisis peritoneal que iniciaron tratamiento sus-titutivo en Andalucía entre enero de 1999 y diciembre de2008. Toda la información procede del Sistema de Informa-ción de la Coordinación Autonómica de Trasplante de An-dalucía (SICATA). Se presentan datos demográficos, distri-bución por provincias, las causas de insuficiencia renal ymotivo de elección de la diálisis peritoneal como técnicade tratamiento renal sustitutivo, la situación con respectoal trasplante, datos en relación con el catéter y técnica dediálisis peritoneal, las salidas del programa y sus causas, lasperitonitis del año 2008, su evolución y resultado de loscultivos. Presentamos también en el informe datos evolu-tivos 1999-2008 en cuanto a inclusiones, diabetes, trata-miento con diálisis peritoneal automática e incidencia deperitonitis. Analizamos, por otra parte, la supervivenciaglobal de los pacientes y de la técnica diálisis peritoneal,la comorbilidad al inicio del tratamiento y su impacto enla supervivencia.

Palabras clave: Registro de diálisis peritoneal. Incidencia. Prevalencia.Peritonitis. Supervivencia de los pacientes. Supervivencia técnica.

Peritoneal dialysis outcome. The Andalusian RegistryPeritoneal Dialysis: 1999-2008

ABSTRACT

In this study we show the results derived from theprocessing of the data of the Registry of the patients onperitoneal dialysis that initiated renal replacement therapyin Andalucía between January of 1999 and December of2008. All the information comes from the base of theRegistry of Renal Patients of the Andalucia´s HealthService. The results show demographic data, distributionby provinces, etiology of the end stage renal disease,reason for election of the peritoneal dialysis, inclusion ornot in list of renal transplant, catheter data, withdrawsand their causes, and peritonitis data of 2008. We alsoanalyze in the report, from 1999-2008: anual incidence,diabetes, automatic peritoneal dialysis and peritonitisincidence. Finally we have studied patient and techniquesurvival and factors affecting mortality on peritonealdialysis, the initial comorbid conditions and its impact inthe patient´s survival.

Key words: Registry peritoneal dialysis. Incidence rate.Prevalence rate. Peritonitis. Patient survival. Technique survival.

INTRODUCCIÓN

En el presente informe se exponen los resultados derivadosdel procesamiento de los datos del módulo de diálisis perito-neal (DP) del Sistema de Información de la Coordinación Au-

artículo especial

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C. Remón Rodríguez et al. Diez años de diálisis peritoneal en Andalucía

Nefrologia 2010;30(1):46-53

tonómica de Trasplantes de Andalucía de todos los pacientesincluidos en este tratamiento en el periodo comprendido en-tre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2008.

El objetivo de este documento es aportar información epide-miológica relevante referida a los pacientes en DP, como nú-mero de pacientes tratados en el periodo, datos demográficos,pacientes incidentes, etiología de la insuficiencia renal, dis-tribución por edades, tipos de catéteres usados, técnicas deDP, situación con respecto al trasplante renal, tasa de perito-nitis y gérmenes, así como analizar la supervivencia globalde los pacientes y de la técnica, las causas de abandono deltratamiento, la comorbilidad al inicio y su impacto en la su-pervivencia de los pacientes.

MÉTODOS

Base de datos

Toda la información procede de la base del Módulo de Diáli-sis Peritoneal del Sistema de Información de la CoordinaciónAutonómica de Trasplantes de Andalucía (Consejería de Sa-lud de la Junta de Andalucía). Desde el año 1999 hasta la ac-tualidad la comorbilidad es recogida como presencia de losfactores de riesgo más habituales (edad, diabetes, enferme-dad cardiovascular, enfermedad neoplásica, enfermedad he-pática, dislipemia, etc.). A partir del año 2004, esta base in-cluye también el índice de Charlson1,2 al inicio del tratamientocomo medida de la comorbilidad.

Todos los hospitales con DP de la Comunidad de Andalucía hanparticipado en la cumplimentación de los datos de esta base:- Almería: Hospital Torrecárdenas. - Cádiz: Hospital Puerto Real. Hospital Puerta del Mar.

Hospital de Jerez de la Frontera.- Córdoba: Hospital Reina Sofía. - Granada: Hospital Virgen de las Nieves. Hospital San Ce-

cilio.- Huelva: Hospital Juan Ramón Jiménez. - Jaén: Hospital Médico-Quirúrgico. - Málaga: Hospital Carlos Haya. - Sevilla: Hospital Virgen del Rocío. Hospital Virgen de

Macarena.

Procesamiento de los datos

El presente informe se ha elaborado con los datos de todoslos pacientes adultos (>14 años) que iniciaron tratamiento enDP desde enero de 1999 a diciembre de 2008, y que hubieranpermanecido más de un mes en esta técnica. Se ha analizadola población tratada en el año 2008 con respecto a la inciden-cia, etiología y evolución de las peritonitis.

El análisis estadístico (SPSS.15) se ha realizado mediante eluso de medidas de tendencia central y dispersión (medias y

desviación típica) para variables cuantitativas y frecuenciaspara variables cualitativas y para la estadística inferencial, ta-blas de contingencia, pruebas de hipótesis, test de chi cuadra-do y t de Student, determinación de riesgos relativos (RR) eintervalos de confianza (IC) al 95% y las curvas de supervi-vencia de Kaplan y Meier y test de log-rank para compara-ción de curvas. Por último, se ha empleado un modelo multi-variante de Cox para ajustar el riesgo proporcional a lascomorbilidades incluidas.

RESULTADOS

Datos demográficos

El número total de pacientes incluidos en la técnica entre el1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2008 ha sido de1.173. En los últimos 5 años no se ha modificado significati-vamente el porcentaje de pacientes incidentes en DP con res-pecto al resto de tratamiento renal sustitutivo (2004: 11,1%;2005 10,1%; 2006: 10% ; 2007: 10,1%; 2008: 13,1%).

El 57 % son hombres (n = 669) y el 43%, mujeres (n = 504).La edad promedio es de 56 años (DE = 17), con un rango en-tre los 15 y los 90 años. La distribución por edades se presen-ta en la figura 1, donde destacamos que el 40% de los pacien-tes inician DP en la franja de 61 a 80 años de edad.

Durante 2008 han sido tratados 419 pacientes, y a 31 de di-ciembre permanecían en el programa 318. En este año ini-ciaron DP 139 nuevos pacientes en Andalucía, siguiendouna tendencia suavemente ascendente en el periodo estu-diado (figura 2).

Figura 1. Distribución por grupos de edades (1999-2008).

Total pacientes 1.173

Porc

enta

je

25

20

15

10

5

0

8,71%

15,29% 15,63%16,82%

20,67%19,04%

3,84%

<_30 31-40 41-50 51-60 81+

Edad (agrupada)

40%

61-70 71-80

artículo especial

48


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La mayoría de los pacientes que inician DP no han realiza-do ningún otro tratamiento renal sustitutivo previo (73,74%,n = 865). De los 308 pacientes restantes (26,26%), 286 (el24,38% sobre el total) provienen de la HD. Si bien este por-centaje previo en HD puede considerarse relativamente ele-vado, sólo 108 (9,21% del total) estuvieron más de 90 días enesta técnica, por lo que se podría considerar que esta técnicahabría sido temporal o preparatoria previa a la DP en los 178restantes (15,1% del total). Por último, hay que señalar que22 pacientes (1,88% sobre el total que comienzan DP) pro-vienen de la pérdida de un injerto renal previo.

La distribución por provincias y por millón de habitantes delos pacientes incidentes en DP en el periodo 1999-2008(pac./año/mill.) muestra los siguientes datos ordenados demayor a menor: Cádiz: 34,5; Jaén: 27,8; Huelva: 16,5; Gra-nada: 14,7; Sevilla: 14,4; Almería: 12,1; Córdoba y Mála-ga: 10,5 (figura 3). La media en Andalucía es de 17,5pac./año/mill.

Causas de insuficiencia renal

La nefropatía causal se expone en la figura 4. Las glomerulo-nefritis y la diabetes se constituyen como las primeras etiolo-gías de insuficiencia renal en esta población, seguidas de lascausas no filiadas.

Motivo de elección de la diálisis peritoneal

En el 82% de los pacientes la DP fue elegida libremente comotratamiento renal sustitutivo. En el 18% de los casos restan-tes fue por indicación médica, predominando los problemasen el acceso vascular (imposibilidad o agotamiento) y la en-fermedad cardiaca (figura 5).

Figura 2. Evolución de las entradas anuales en el periodo 1999-2008.

Figura 3. Distribución por provincias, referida a las entradas porprovincias por año y millón de habitantes.

Figura 4. Nefropatía causal (n = 1.163 [99,3%]).

Figura 5. Motivo de elección de la DP.

160

140

120

100

80

60

40

20

0

91

108 105 102

123

104

127 129

145139

Entradas

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Málaga

Córdoba

Almería

Sevilla

Granada

Huelva

Andalucía

Jaén

Cádiz

10,5

10,5

12,1

14,4

14,716,5

17,5

27,8

34,5

n = 1.173

Pac./año/ mill.habit.

0 5 10 15 20 25 30 35

n = 110n = 70

n = 65

n = 222

n = 110

n = 69

n = 1.173

n = 156

n = 348

n = 1.163 (99,3%)Otras

Hereditaria

Enf. sistémica

Poliquística

Vascular

N. intersticial

Desconocida

N. diabética

GN

0,95%

2,75%

5,85%

6,02%

12,55%

14,36%

17,63%

19,00%

20,89%

Porcentaje

0 5 10 15 20 25

Etio

logí

a

n = 985 (84,1%)

Otras(10,8%)

Cardiopatías(26,5%)

Acceso vascular(62,7%)

19

Indicaciónmédica

177 (18%)

Libre elección

808

(82%)

47

111

artículo especial

49


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Situación con respecto al trasplante

El 33% de los pacientes están incluidos en lista de espera detrasplante renal. La principal causa de exclusión del 67% res-tante, no incluido en lista, es la edad avanzada y la morbili-dad asociada a ésta (figura 6).

Catéteres y modalidades de diálisis peritoneal

El catéter más frecuentemente implantado fue el de tipoSwan-Neck (52,4%), seguido del catéter Tenckhoff recto dedos manguitos (25,2%) y de un manguito (9,4%), el TorontoWH (4,6%) y otros (8,3%). La implantación fue realizadaquirúrgicamente en el 81% de los casos y la localización pre-dominante fue paramedial (77,6%).

La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) es la téc-nica de DP más usada (57,9%). Sin embargo, en los últimosaños está aumentando considerablemente el porcentaje de pa-cientes incluidos en técnicas de diálisis peritoneal automática(DPA), alcanzando en 2008 el 47,5% de todos los pacientes(figura 7).

Peritonitis

En el presente informe se presenta un análisis detallado de lasperitonitis ocurridas durante el año 2008. Se han contabiliza-do en este año un total de 170, lo que corresponde, calculandoel periodo de exposición al riesgo, a una tasa de 0,50 episo-dios/paciente/año, o expresado de otra forma, a un episodio deperitonitis cada 24 meses. Esto representa unas cifras simila-res con respecto a la incidencia de años previos (figura 8).

De las 170 peritonitis del año 2008 creció un germen gram-positivo en el cultivo en el 54,6%, gramnegativo en el 27,6%

y hongos en el 1,2%. La peritonitis fue polimicrobiana en el4,8% de los casos y no se detectó crecimiento (peritonitis es-téril) o no consta su resultado en la base del registro en el11,8%. Las peritonitis se presentaron con infección del orifi-cio de salida (IOS) en 7 casos (4,8%).

La evolución fue en su mayoría hacia la curación (74,4%),hacia recidiva en el 9,9% y hubo que retirar el catéter en el12,2%. En 6 casos se produjo el fallecimiento del paciente enel periodo de las 4 semanas siguientes (3,5%).

Precisaron hospitalización por este motivo 65 pacientes (45 %),con una estancia media de 8,17 días (DE = 8,9 días; rango, 1-60).

Causas de salida del programa en el periodo 1999-2008(figura 9)

El total de salidas del programa de DP en Andalucía durantetodo el periodo estudiado ha sido de 855 pacientes, por lo que

Figura 6. Situación respecto al trasplante.

Figura 7. Porcentaje anual de pacientes en diálisis peritonealautomática (DPA).

Figura 8. Incidencia de peritonitis por año.

36,4

2,5

53,5• Edad y morbilidad

• Desconocida-otras

• Hepática• Voluntad

del paciente• Cardiovascular

6,6

n = 971

Incluidos(33%)

Excluidos(67%)

50454035302520151050

2000-01 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008%

23,525,3 27,4

33,136 35,2

43,247,5

160

140

120

100

80

60

40

20

0

0,7

0,490,51 0,49

0,38

0,460,51

0,420,5

Episodios/paciente/año

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

artículo especial

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318 continuaban en la técnica a 31 de diciembre de 2008. Lascausas de abandono se distribuyen prácticamente en un ter-cio por muerte del paciente (35,6%), un tercio por trasplanterenal (32,6%) y un tercio por pasar a hemodiálisis (30,3%).Finalmente, en un 1,5% su salida fue por recuperación de fun-ción renal.

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muertede los pacientes incluidos en DP en Andalucía (42%), segui-da de las infecciones (18%).

Supervivencia de pacientes y de la técnica

Para el estudio de supervivencia (SV) de los pacientes se con-sideró como criterio de inclusión llevar al menos un mes enla técnica. Se consideraron perdidos para el seguimiento a lassalidas por trasplante, recuperación de la función renal otransferencia a hemodiálisis, y el episodio medido fue la sali-da por fallecimiento. La curva de supervivencia actuarial glo-bal muestra la mediana de SV de los pacientes en DP deAndalucía a los 54 meses (supervivencia del 50% a los 54meses). La media es de 60 meses, observándose una supervi-vencia del 44% a los 5 años (figura 10A).

También hemos calculado la tasa bruta de mortalidad anual des-de el año 2003 a 2007, mediante el índice que relaciona las muer-tes en cada año con el total de la población expuesta durante todoese mismo año. presentándose los siguientes resultados: 2003,10,3%; 2004, 12,2%; 2005, 8,9%; 2006, 7,4%, 2007, 7,1%.

La SV de la técnica de DP (episodio estudiado: transferenciaa hemodiálisis) muestra unos resultados algo mejores, conuna mediana de 63,5 meses y una media de 67,5 meses (figu-ra 10B).

Factores de riesgo al inicio de la técnica y su influencia en la supervivencia de pacientes

La enfermedad cardiovascular, definida como la presenciade una o varias de las siguientes condiciones: insuficienciacardiaca, cardiopatía isquémica, vasculopatía cerebral o ar-teriopatía periférica, fue el factor de riesgo más frecuente,estando presente en el 38,4% de los pacientes que inicianDP, seguida por la diabetes mellitus (27%) y la edad mayorde 70 años (24,8%). Si analizamos el índice de Charlson(recogido en 707 pacientes; un 60,3% del total) observa-mos que el 41,7% tiene un índice de menos de 3, el 33,2%presenta un riesgo medio, con un índice de 4 a 6, y un 25%tiene un riesgo alto (definido como un índice de 7 o mayor)(tabla 1).

Figura 9. Abandonos de la técnica y causas.

Figura 10. Supervivencia global de pacientes (A) y técnica (B) en DP enAndalucía. Periodo 1999-2008.

40Otras y nodeterminadas

Otros11,6%

n = 304

n = 279

Total de salidas = 855

Siguen en la técnica = 318

Técnica10,8%

Peritonitis7,9%

R.F. renal1,5%

Infecciosa

Cardiovascular

18

42

%

B)

A)

Permanencia meses

Supe

rviv

enci

a ac

um.

Permanencia meses

Supe

rviv

enci

a ac

um.

Trasplante32,6%

Exitus35,6%

Paso a HD = 259 (30,3%)

artículo especial

51


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Hemos estudiado, mediante análisis bivariante de log-rank, la influencia de estos factores de riesgo en la super-vivencia de los pacientes: observamos que tanto la edadmayor de 55 años al inicio de la DP (p <0,001; figura11A), como la presencia en ese momento de diabetes me-llitus (p <0,001; figura 11B), enfermedad cardiovascular(p <0,001; figura 11C) o un mayor índice de Charlson(p <0,005; figura 11D) condicionan una peor superviven-cia con significación estadística.

Modelo multivariante

Utilizamos la regresión de Cox para valorar la independen-cia de los distintos factores de riesgo entre sí y su influen-cia sobre la supervivencia. Fueron significativos: a) la edad(tratada como una variable continua), con una Hazard Ratio(HR) de 1,040 (IC 95% de 1,029-1,050), o sea, un aumentodel riesgo de un 4% por cada año de mayor edad; b) la en-fermedad cardiovascular (HR: 1,687; IC 95%: 1,290-2,205),y c) la diabetes mellitus (HR: 1,905; IC 95%: 1,479-2,455)(tabla 2).

DISCUSIÓN Y COMPARACIÓN CON OTROSREGISTROS

La utilización de la DP en Andalucía es escasa (incidenciade 17,5 pac./año/mill. en el actual informe) si la compara-mos con la referida para la hemodiálisis (HD) en la mismacomunidad y según el informe de diálisis y trasplante delaño 2005 de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)(107 pac./año/mill.)3. Esta cifra de pacientes incidentes poraño y millón de habitantes en DP es similar a la media na-cional, pero inferior a la de Comunidades Autónomascomo Canarias, Cantabria y el País Vasco3. Sin embargo,observamos una distribución entre provincias muy hetero-génea que se mantiene a lo largo del tiempo, de tal formaque provincias como Cádiz y Jaén se encuentran por enci-ma de la media nacional y en cifras similares a las Comu-nidades referidas.

La diabetes mellitus es la segunda causa de insuficien-cia renal crónica terminal en DP en Andalucía, e inclusosería la primera si no hubiésemos considerado a la en-fermedad glomerular como una única entidad. Esto es si-

Tabla 1. Factores de riesgo al inicio de la DP

Riesgo Casos Porcentaje

Edad >70 291 24,8

Diabetes 317 27

Enfermedad cardiovascular 451 39,4

(ICC + C. isq. + V. perif. + V. cerebral)

I. cardiaca 226 19,3

V. periférica 199 17

N = 1.173

Índice de Charlson Casos Porcentaje

Riesgo bajo (>_3) 295 41,7

Riesgo medio (4-6) 226 19,3

Riesgo alto (>_7) 177 25

N = 707 (60,3%) Figura 11. Influencia de los factores de riesgo en la supervivencia depacientes (test log-rank).

Tabla 2. Modelo de regresión multivariante de Cox

B ET Wald gl Sig. Exp(B) IC 95% para Exp(B)Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior

EFCV 0,523 0,137 14,586 1 0,000 1,687 1,290 2,205

Diabetes recodificada total 0,645 0,129 24,828 1 0,000 1,905 1,479 2,455

Edad 0,039 0,005 54,051 1 0,000 1,040 1,029 1,050

SÍ

NONO

NO

p <0,001

p <0,001 p <0,001

p <0,001

<_ 3

4-6

SÍ

>_ 7

SÍ

A) Edad >55

C) Enf. cardivascular D) I. Charlson

B) Diabetes

Permanencia meses

Supe

rviv

enci

a ac

um.

Supe

rviv

enci

a ac

um.

Supe

rviv

enci

a ac

um.

Supe

rviv

enci

a ac

um.

Permanencia meses Permanencia meses

Permanencia meses

artículo especial

52


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características de la población tratada como son la edad y lacomorbilidad15, que también hemos estudiado.

En primer lugar, hemos calculado la tasa bruta de mortalidadanual de esta población andaluza de DP, con el objetivo decompararla con las publicadas por el Registro Nacional deDiálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología16,observándose valores similares entre DP de Andalucía yS.E.N., con una tendencia a una menor mortalidad en los úl-timos 5 años (figura 12).

Las tasas anuales de mortalidad de la DP (Andalucía y S.E.N.)son inferiores a las referidas por la S.E.N. para la HD en losmismos periodos. No obstante, estos análisis no están ajusta-dos a la comorbilidad, y esta diferencia puede ser explicada porla menor edad y menor comorbilidad de los pacientes en DP.

En el presente estudio se ha realizado un ajuste multivariantemediante la construcción de un modelo de regresión de Coxpara valorar la influencia de la comorbilidad y la edad en lasupervivencia de los pacientes en DP de Andalucía. En nues-tra población, como ya se ha descrito previamente por otrosautores17-19, los factores independientes principales para elpronóstico del paciente son la edad y la comorbilidad deriva-da de la enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus pre-sentes antes del inicio del tratamiento renal sustitutivo.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a los Técnicos de la Coordinación Autonómica

de Trasplantes de Andalucía, en especial a César Remón García, infor-

mático de INDRA, por su colaboración en la programación y manteni-

miento de la Base de Datos.


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El porcentaje de pacientes incluido en lista de espera de tras-plante renal se puede considerar como elevado y similar alcomunicado por otros Registros de DP de España (RegistroLevante). Este porcentaje es superior en nuestra comunidadal de los pacientes incluidos en técnica de HD (datos del Re-gistro de IRC de la Comunidad de Andalucía)4 y puede serexplicado al tratarse de una población más joven y con me-nor comorbilidad.

La tasa de peritonitis del año de 2008 en Andalucía fue de0,50 episodios/paciente/año (un episodio cada 24 meses/pa-ciente), incidencia similar a la de años anteriores. Se observauna estabilidad, con discretos ascensos y descensos anualesen esta incidencia en el periodo del estudio (figura 9). Estastasas son inferiores a la indicada como máxima admisible porla Guía de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal,que es de un episodio cada 18 meses (0,67 por año en ries-go)5. Y aunque la tasa de peritonitis depende de las caracte-rísticas de la población tratada, aún se encuentra por encimade las consideradas óptimas de un episodio cada 40 a 50 me-ses publicadas por algunos autores6,7.

Los motivos más frecuentes de salidas en la técnica se distri-buyen prácticamente en tres tercios, correspondientes al fa-llecimiento del paciente, al trasplante renal y al fracaso de latécnica. Esta distribución en la salida de pacientes concuerdacon la comunicada previamente por otros autores8,9.

La supervivencia global de los pacientes en DP en Andalucía esdel 44% a los 5 años (media de 60 meses y mediana de 54 me-ses); esta supervivencia global es similar a la publicada por lamayoría de los registros españoles10 y de países europeos11,12 ysuperior a las del registro de los EE.UU.13 y del registro deAustralia-Nueva Zelanda (ANZDATA)14. No obstante, la mor-talidad se ve influida de forma importante por algunas de las

Figura 12. Comparativa de las tasas brutas de mortalidad anuales: HD,DP y TX según el Registro Nacional de la S.E.N. y de DP de Andalucía.

Mortalidad HD S.E.N.

Mortalidad DP S.E.N.

Mortalidad Tx S.E.N.

Mortalidad DP Andalucía

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Mor

talid

ad %

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

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19. Miskulin DC, Meyer KB, Martin AA, Fink NE, Coresh J, Powe NR, et

al. Comorbidity and its change predict survival in incident dialysis

patients. Am J Kidney Dis 2003;41:141-61.

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Trasplante renal ABO incompatible: de un sueño a una realidad. Experiencia del Hospital Clínic de Barcelona F. Oppenheimer1,*, I. Revuelta1,*, N. Serra1, M. Lozano2, A. Gutiérrez-Dalmau1,3,N. Esforzado1, F. Cofán1, M.J. Ricart1, J.V. Torregrosa1, M. Crespo1,4, D. Paredes5,J. Martorell6, A. Alcaraz7, J.M. Campistol1

1 Unidad de Trasplante Renal. Servicio de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital Clínic. Barcelona. 2 Unidad de Aféresis. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona. 3 Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 4 Servicio de Nefrología. Hospital del Mar. Barcelona. 5 Transplant Services Foundation. Hospital Clínic. Barcelona. 6 Servicio de Inmunología. Hospital Clínic. Barcelona. 7 Servicio de Urología. Hospital Clínic. Barcelona

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Correspondencia: Federico Oppenheimer SalinasUnidad de Trasplante Renal. Servicio de Nefrología y Trasplante Renal.Hospital Clínic. [email protected]

y esposos fueron las relaciones más frecuentes (n = 4, 36,4%,respectivamente), al igual que la causa de nefropatía fueronla glomerulopatía, poliquistosis y el síndrome de Alport (n =2, 18,2% para cada enfermedad renal primaria). Todos los pa-cientes adquirieron un título de isoaglutininas correctos pre-trasplante (<8) y requirieron 5,54 ± 2,6 sesiones de inmunoad-sorción pretrasplante y 2,82 sesiones postrasplante. Unpaciente no requirió ninguna sesión de inmunoadsorción (úni-ca con incompatibilidad anti-B) y otro requirió recambios plas-máticos, en vez de inmunoadsorciones, por tratarse de un po-tencial receptor hipersensibilizado con crossmatch porcitometría de flujo positivo. Los títulos de isoaglutininas pos-trasplante se mantuvieron a títulos bajos. Dos pacientes pre-sentaron un episodio de rechazo agudo celular (Banff IA e IB),con buena respuesta al tratamiento. La supervivencia de pa-ciente y del injerto fue de un 90,9% en el primer año y se man-tuvo estable a lo largo del seguimiento. Únicamente se regis-tró una pérdida del injerto por fallecimiento en relación conuna complicación hemorrágica en las primeras 72 horas sin re-lación con la incompatibilidad de grupo ABO. La función deinjerto renal al año es excelente, con valores de creatinina sé-rica de 1,3 ± 0,8 mg/dl, con aclaramiento de creatinina ajusta-do a superficie corporal 62,6 ml/min/1,73 m2 y proteinuria de244,9 mg/orina de 24 horas. Conclusiones: El trasplante renalde donante vivo con incompatibilidad de grupo sanguíneo re-presenta una alternativa eficaz y segura en determinados pa-cientes en lista de espera de trasplante renal, obteniendo re-sultados excelentes de supervivencia de paciente e injerto ycon una buena función de injerto renal.

Palabras clave: Trasplante renal de donante vivo. Incompatibilidadde grupo sanguíneo. Inmunoadsorción específica. Rituximab.

RESUMEN

Introducción: En los últimos años se ha mantenido estable elnúmero de pacientes en lista de espera para un trasplante re-nal. El trasplante renal de donante vivo representa actualmen-te una vía para aumentar el pool de donantes, pero hay ungrupo de pacientes que presentan incompatibilidad de gruposanguíneo ABO, lo que contraindicaba hasta ahora que pudie-ra llevarse a cabo el trasplante. Nuestro objetivo consiste endescribir nuestra experiencia con el programa de trasplanterenal de donante vivo con incompatibilidad de grupo ABO.Material y métodos: Se trata de un estudio de retrospectivo-descriptivo de los primeros 11 pacientes sometidos a trasplan-te renal de donante vivo ABO incompatible en el Hospital Clí-nic de Barcelona desde octubre de 2006 a enero de 2009. Seutilizó un protocolo de acondicionamiento basado en inmu-noadsorción específica (con número sesiones necesarias hastaconseguir títulos de isoaglutininas aceptables pretrasplante),inmunoglobulina policlonal inespecífica y anticuerpo mono-clonal anti-CD20, seguido del tratamiento inmunosupresoradaptado a cada receptor. Se determinaron títulos de isoaglu-tininas antes del tratamiento de acondicionamiento, pretras-plante y postrasplante durante las primeras 2 semanas. La va-loración inmunológica, médica y quirúrgica fue la habitual enel programa de trasplante renal de donante vivo. Resultados:La edad media de los donantes y receptores fue de 47,8 ± 12,4y 44,4 ± 14,1 años, respectivamente. Un 90,1% de los donan-tes fue mujer y un 72,7% de los receptores, hombres. El tiem-po de seguimiento medio fue de 10,2 ± 10,2 meses. Hermanos

* Ambos autores han contribuido de la misma manera a la elaboración del trabajo.

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F. Oppenheimer et al. Trasplante renal ABO incompatible

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ABO incompatible living donor kidney transplantation: a dream come true. Experience of Hospital Clínic of Barcelona

ABSTRACT

Introduction: During the last years the number of patientson waiting list for kidney transplantation has been stable.Living donor kidney transplantation is nowadays a chanceto increase the pool of donors. However, there are a groupof patients with ABO incompatibility, making impossible thetransplant until now. The aim of the present study is todescribe the experience of Hospital Clinic Barcelona on ABOincompatible living transplantation. Material and methods:A retrospective-descriptive study was made based on 11living donor kidney recipients with ABO incompatibility inHospital Clinic of Barcelona from October’06 to January’09.Selective blood group, antibody removal with specificimmunoadsortion, immunoglobulin and anti-CD20 antibodywere made until the immunoglobulin (IgG) and isoaglutinine(IgM) antibody titters were 1/8 or lower. Immunosuppressiveprotocol was adjusted to particular recipient characteristics.Isoaglutinine titters were set before, during and postdesensitization treatment and two weeks after transplant.Immunological, medical and surgical evaluation was thestandard in living donor kidney transplant program. Results:Medium age of donors and recipients were 47.8 ± 12.4 and44.4 ± 14.1 years, respectively. 90% of donors were femalesand 73% of recipients males. Follow-up time was 10.2 ± 10.2months. Siblings and spouses were the most frequent relation(n = 4, 36.4%, respectively). Chronic glomerulonephritis, adultpolycystic kidney disease and Alport syndrome, the mostfrequent cause of end-stage renal disease. All the patientsacquire appropriate isoaglutinine titters pre transplant (<1/8),requiring 5.54 ± 2.6 immunoadsorption sessions pretransplantand 2.82 postransplant. One patient didn´t need anyimmunoadsorption session (incompatibility blood group B) andanother patient plasma exchange instead of immunoadsorptionfor being hipersensitized with positive flow cytometrycrossmath. Postransplant isoaglutinine titters remained low.Two patients had cellular acute rejection episode (type IAand IB of Banff classification) with good response tocorticosteroid treatment. Patient and graft survival were91% at first year and remain stable during the follow-up. Agraft lost by death of patient in relation to haemorrhagicshock developed within the first 72 hours aftertransplantation. Renal graft function at first year wasexcellent with serum creatinina of 1.3 ± 0.8 mg/dl, creatinineclearance of 62.6 ml/min/1.73 m2 and proteinuria of 244.9mg/U 24 h. Conclusion: ABO incompatible living donorkidney transplantation represent an effective and safealternative in certain patients on waiting list for renaltransplant, obtaining excellent results in patient and graftsurvival, with good renal graft function.

Key words: Living donor kidney transplantation. ABOincompatibility. Immunoadsorption. Rituximab.

INTRODUCCIÓN

El trasplante renal se considera la mejor alternativa terapéu-tica para los pacientes con insuficiencia renal crónica termi-nal, pues ofrece mejores tasas de supervivencia y mejora enla calidad de vida1,2. En los últimos años se ha evidenciado unestancamiento en el número de pacientes en lista de esperapara trasplante, a pesar de destinar esfuerzos para desarrollarprocedimientos que permitan acceder al trasplante al mayornúmero de pacientes. Pero el problema actual de las listas deespera es que muchos de ellos por sus características de edad,inmunológicas, complejidad quirúrgica o manejo cardiovas-cular, el trasplante renal de donante vivo puede ser la únicaopción posible de trasplante3.

Con el incremento de los programas de trasplante renal de do-nante vivo, es frecuente que el donante a pesar de presentarun alto grado de compatibilidad HLA sea ABO incompatible.Por tanto, en estas condiciones, una buena alternativa es larealización de un trasplante renal de donante vivo con incom-patibilidad de grupo ABO4-6.

En 1974, Gelin y Sandberg7 demostraron por primera vez queera posible el trasplante renal con incompatibilidad ABO.Realizaron 21 trasplantes renales de donante cadáver con gru-po sanguíneo A2 a receptores del grupo O. No se produjo nin-gún rechazo hiperagudo y la supervivencia media de los in-jertos renales fue similar a la obtenida en los trasplantesrenales ABO compatible realizados en aquel momento8,9. Des-de entonces numerosos grupos han destinado esfuerzos paradesarrollar tratamientos que permitan la eliminación de los an-ticuerpos anti-A/B de manera que sea posible realizar con se-guridad inmunológica trasplantes renales con incompatibilidadABO10-13.

Los protocolos actuales de trasplante renal ABO incompati-ble se basan en la combinación de diferentes procedimientosterapéuticos. Existen en la literatura diferentes protocolos,que han ido variando a lo largo de la historia de este tipo detrasplantes. Tradicionalmente se han empleado recambiosplasmáticos11,12 para reducir la tasa de isoaglutinina circulan-te. Más recientemente, en Europa se ha introducido una téc-nica de inmunoadsorción específica de los anticuerpos anti-A/B (IADS) mediante columnas de adsorción (Glycosorb)14-18.En casi todos los grupos es común la administración de in-munoglobulinas policlonales (IGIV), y lo que ha cambiadoes haber abandonado la esplenectomía19,20 por el uso de anti-cuerpos monoclonales anti-CD20 (Rituximab, RTX)15,16, aun-que grupos como el japonés de Tanabe19,20 todavía sigue prac-ticándola, aunque en menor medida, debido a que el uso delRTX no está cubierto por el sistema nacional de salud japo-nés. La terapia inmunosupresora utilizada no difiere de la em-pleada en cualquier trasplante renal ABO compatible16,20.

El objetivo del presente trabajo es presentar los primeros re-sultados obtenidos de nuestro programa de trasplante renal

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ABO incompatible, así como reflejar cómo ha ido variandoel protocolo de actuación con la experiencia acumulada.

MATERIAL Y MÉTODO

Población de estudio

Desde octubre de 2006 a enero de 2009 se han realizado untotal de 11 trasplantes renales de donante vivo con incompa-tibilidad de grupo sanguíneo ABO en el Hospital Clínic deBarcelona de un total de 84 trasplantes renales de donantevivo practicados en ese período. Todos los pacientes siguie-ron el protocolo de acondicionamiento y desensibilizaciónaprobado por el Comité de Ética Asistencial del Hospital Clí-nic y firmaron el consentimiento informado.

Protocolo de acondicionamiento

El protocolo utilizado para este tipo de trasplante se mues-tra en la figura 1. Se expone el protocolo inicialmente acep-tado en nuestro centro basado en un tratamiento de acondi-cionamiento previo al trasplante con una dosis única de RTX(anticuerpo monoclonal anti-CD20, MabThera, Roche®, Nu-tley, NJ, EE.UU.) a dosis de 375 mg/m2 el día octavo previoal trasplante, 4 sesiones de IADS (GlycosorbABO, Glyco-

Figura 1. Protocolo del trasplante renal ABO incompatible (inicial y con la modificación adquirida con la experiencia de los primeros pacientes).Podemos apreciar en tono negro y línea continua el protocolo inicial de acondicionamiento y en línea discontinua y en rojo las variaciones de éstehasta el protocolo actual. Las diferencias se han fundamentado en el número y en el momento de las inmunoadsorciones, adelantar un día laadministración de RTX y dividir la dosis de IGIV al día –1 y –4, de 500 mg/kg de peso en dosis única a 250 mg/kg de peso cada dosis. El manejo deltratamiento inmunosupresor no ha variado y se ajusta a las pautas utilizadas en trasplante renal de donante vivo ABO compatible.

rex®, Lund, Suecia) y una dosis de IGIV (Flebogamma IV5%, Instituto Grífols®, Barcelona, España) posterior a la últi-ma sesión de IADS. Se seguía de tres sesiones de IADS pos-teriores al trasplante durante la primera semana. Según la mo-nitorización de títulos de isoaglutininas se incrementaba o noel número de IADS hasta alcanzar unos títulos de isoagluti-ninas adecuados. Tras la experiencia de los primeros trasplan-tes se ha realizado una modificación del protocolo inicial (quese expone en la figura 1 con flechas discontinuas), con la ad-ministración más precoz del anticuerpo monoclonal anti-CD20, el incremento a 5 sesiones de IADS y el reparto de lamisma dosis de IGIV en dos sesiones, al cuarto y último díapretrasplante. En los casos con sensibilización inmunológicay crossmatch actual por citometría de flujo positivo, se reali-zarían recambios plasmáticos en vez de IADS. En ningúncaso fue necesaria la esplenectomía.

Para la IADS anti-A o anti-B se utilizaron columnas de an-tígenos de grupo sanguíneo A o B, que poseen los trisacá-ridos responsables de la especificidad de grupo sanguíneoA o B ligados de forma covalente a esferas de sefarosa14.Antes de entrar en la columna, el plasma fue separado me-diante un separador celular (Cobe Spectra, Lakewood, Co.,EE.UU.). Se utilizó citrato sódico (ACD-A) como anticoa-gulante, revertido con una solución de cloruro cálcico ysulfato magnésico a una proporción de 1 M de iones diva-lentes por cada 10 M de citrato. En cada sesión de IADS

MMF

Rituximab IGIV

Glycosorb

Tx

Tiempo en días

Tacrolimus + Prednisona

–10 –8 –6 –4 –2 2 4 6

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se hicieron pasar por la columna entre 2 y 3 volúmenesplasmáticos. En cada paciente se utilizaron 3 columnas,convenientemente regeneradas y conservadas después decada uso21.

Monitorización de títulos

La titulación de las isoaglutininas se realizó de acuerdocon las técnicas estándares del servicio de hemoterapia yhemostasia. Siempre que fue posible se utilizaron para latitulación hematíes del donante del riñón, a una dilución3% en solución salina fisiológica. El título de IgM se es-timó utilizando una técnica salina en microtarjeta de gel(tarjetas Reverse Diluent, Ortho-Clinical Diagnostics, Ra-ritan, NJ, EE.UU): a 40 µ de la dilución correspondientese añadieron 10 µl de la dilución de hematíes, tras una in-cubación de 10 minutos la tarjeta fue centrifugada 10 mi-nutos y leída. El título de IgG se estimó mediante una téc-nica de antiglobulina en microtarjeta de gel (AntiIgG-C3d, Polyspecific, Ortho). En cada pocillo de la tar-jeta se dispensaron 40 µl de BLISS, 10 µl de la diluciónde hematíes y 40 µl de la dilución correspondiente. Se in-cubó 15 minutos a 37 °C, se centrifugó 5 minutos y seprocedió a su lectura. El título se consideró como el in-verso de la última dilución con la que se observó una in-tensidad de aglutinación de +2 o mayor. Los títulos de iso-aglutininas fueron evaluados de manera sistemática pre ypost-IADS y adicionalmente si se requería clínicamente.Fueron excluidos del programa de trasplante aquellos pa-cientes con unos títulos de isoaglutininas IgG o IgM ma-yores a 512 antes del trasplante.

Parámetros inmunológicos y protocoloinmunosupresor utilizado

Para la evaluación de los parámetros inmunológicos sesiguió del protocolo del centro para cualquier trasplanterenal de donante vivo22,23. Se realizaron determinacionesde título de anti-HLA (anticuerpos reactivos contra pa-nel, PRA) por técnica citotóxica. Se realizó prueba cru-zada por técnicas de linfocitotoxicidad y citometría deflujo, requiriendo prueba negativa por la primera técnicay en el caso de crossmatch por citometría positiva se rea-lizaron sesiones de recambios plasmáticos (con un totalde seis sesiones) en vez de IADS, con tres dosis de IGIVy dos dosis de RTX pretrasplante. El protocolo inmuno-supresor empleado para este tipo de trasplante ha estadobasado en cuádruple terapia inmunosupresora con tacró-limus, micofenolato mofetilo/micofenolato sódico yprednisona con uso de terapia de inducción con anticuer-pos monoclonales (basiliximab) o policlonales (globuli-na antitimocítica de conejo) según sensibilización inmu-nológica previa, crossmatch y títulos de PRA históricosy actuales del potencial receptor22.

Parámetros de función de injerto renal,histopatológicos y de profilaxis antimicrobiana

La evaluación de la función de injerto renal se realizó a tra-vés de valores de creatinina plasmática (en mg/dl), aclara-miento de creatinina en orina de 24 horas ajustado por su-perficie corporal, filtrado glomerular equilibrado calculadopor fórmula MDRD (medido en ml/min/1,73 m2) y protei-nuria en orina recogida en las 24 horas anteriores al análisis(definiéndola como clínica con valores mayores a 300mg/orina de 24 horas). La función diferida del injerto renalse definió por no descenso de creatinina plasmática mayor al20% en las primeras 48 horas postrasplante. Se ha seguido laclasificación de Banff24 a la hora de evaluar los datos histo-patológicos obtenidos en las biopsias de injerto renal. No sepracticaron biopsias de protocolo al no ser una estrategia uti-lizada hasta ahora en nuestro centro.

Se siguieron las recomendaciones del centro en cuanto a pro-filaxis de citomegalovirus, según estado sexológico del do-nante y receptor, y profilaxis anti-Pneumocystis jiroveci entodos los pacientes.

Estudio estadístico

El análisis estadístico ha sido realizado mediante tests no pa-ramétricos descriptivos y de frecuencias. Los resultados semuestran en media ± desviación estándar. Un valor de p me-nor de 0,05 se consideró significativo. Para el análisis se uti-lizó el programa estadístico SPSS (versión 14.0, SPSS Inc.®,Chicago, IL, EE.UU.)

RESULTADOS

Características demográficas

La edad media al trasplante de los receptores fue de 44,4 ±14,1 (26-70) años, mientras que los donantes tenían una edadmedia de 47,8 ± 12,4 (27-63) años en el momento de la do-nación. Hubo más donantes mujeres (90,1%), siendo más loshombres los que recibieron el injerto renal (72,7%). Herma-nos y esposos fueron las relaciones donante/receptor másprevalentes con un 36,4%, respectivamente, seguidos de ma-dre/hijo con un 18,2%. En un 18,2% de los receptores las en-fermedades renales primarias más prevalentes fueron la glo-merulopatía, la poliquistosis renal y el síndrome de Alport,estando un 36,4% en prediálisis, un 54,5% en hemodiálisis ysólo un paciente en diálisis peritoneal.

La media de compatibilidad HLA fue de 2,09 ± 1,81, siendouna pareja HLA idénticos y dos no compartían ningún antí-geno HLA. Un 18,2% se consideraban hipersensibilizados(PRA >50%), y un 72,7% no estaban sensibilizados (PRA<10%). Una pareja tenía crossmatch positivo, histórico y ac-

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tual, por citometría de flujo, siendo negativo por linfocitoto-xicidad. Un 27,3% de los pacientes recibieron inducción conglobulina antitimocítica y el resto con basiliximab. Las ca-racterísticas de cada pareja se muestran en la tabla 1.

Protocolo de acondicionamiento ABO

Todos los receptores que iniciaron el tratamiento de acon-dicionamiento alcanzaron títulos de isoaglutininas pretras-plante considerados aceptables para poder llevar a cabo eltrasplante (IgM e IgG <8). Dos parejas habían sido descar-tadas con anterioridad al presentar títulos de isoaglutini-nas elevados antes del protocolo de acondicionamiento. Serealizaron un promedio de 5,5 ± 2,6 sesiones de IADS paraobtener dicho rango de títulos pretrasplante, siendo los re-ceptores de las parejas 1, 2, 6 y 11 a los que más sesionestuvieron que realizarse ya que partían de títulos de isoa-glutininas más altos. Al receptor de la pareja número 10,única con incompatibilidad anti-B, no precisó ninguna se-sión de IADS por títulos de isoaglutininas previos muy ba-jos (IgM e IgG de 4), aunque se administraron las dosis deIGIV y RTX consiguientes. Al receptor de la pareja núme-ro 7 se le realizó el protocolo de desensibilización previoal trasplante con recambios plasmáticos en vez de IADS,debido a que se trataba de un paciente hipersensibilizadocon crossmatch por citometría de flujo histórico y actual

positivos, junto con tres dosis de IGIV y dos de RTX. Senegativizó el crossmatch y se redujeron significativamen-te los títulos de isoaglutininas de igual manera que con lassesiones de IADS.

Después del trasplante fueron necesarias 2,8 sesiones deIADS de media postrasplante, destacando al receptor de lapareja 9, al que sólo se administró una sesión porque fallecióa las 72 horas postrasplante, al receptor de la pareja 8 que norecibió ninguno debido a que eran los títulos de isoaglutini-nas negativos pretrasplante y se mantuvieron en el postras-plante, y al receptor de la pareja 10 por el mismo motivo porlo que no se le había administrado previo al trasplante. Lostítulos de isoaglutininas monitorizados en el postrasplante semantuvieron a títulos bajos en los primeros 15 días del tras-plante (tabla 2).

Supervivencia de paciente e injerto y episodios de rechazo agudo

Ha habido un fallecimiento de un paciente por shock hipovo-lémico en el tercer día postrasplante, por probable dehiscen-cia de sutura en la anastomosis vascular. El paciente era por-tador de un bypass aorto-bifemoral con prótesis de Dacron.Los otros 10 receptores se mantienen vivos y con injerto fun-cionante hasta la actualidad, con un tiempo de seguimiento

Tabla 1. Características de donante/receptor, así como protocolo inmunosupresor y tiempo de seguimiento

Donante Receptor

N.º Pac Fecha TX Edad a la donación Sexo Edad al TX Sexo Original ERC N.º TX Tº LE (m) Relación Missmach Protocolo inmunosupresorTº Sgto (m)

1 3/10/2006 28 M 33 M LES 1 204 Hermanos 6 ATG+FK+AMF+PDN 29

2 14/11/2006 59 M 36 H Intersticial 1 72 Madre-hijo 0 ATG+FK+AMF+PDN 27

3 4/12/2007 49 M 26 H SHU 1 2 Madre-hijo 4 Bas+FK+AMF+PDN 15

4 19/12/2007 48 M 35 H Alport 0 37 Primos 0 Bas+FK+AMF+PDN 14

5 20/02/2008 38 M 44 H PQR 0 0a Esposos 2 Bas+FK+AMF+PDN 12

6 8/10/2008 61 M 58 M PQR 1 0a Hermanos 3 Bas+FK+AMF+PDN 5

7 12/11/2008 32 M 36 H RVU 2 15 Esposos 1 ATG+FK+AMF+PDN 4

8 9/12/2008 38 M 35 H GNF 0 0a Hermanos 1 Bas+FK+AMF+PDN 3

9 10/12/2008 49 M 55 H GNF 0 50 Hermanos 3 Bas+FK+AMF+PDN 0b

10 17/12/2008 61 M 70 H NAE 0 0a Esposos 1 Bas+FK+AMF+PDN 2

11 27/01/2009 63 v 60 M Alport 0 24 Esposos 2 Bas+FK+AMF+PDN 1

N.º: Número; PAC: paciente; Tx: trasplante; H: hombre; M: mujer; ERC: enfermedad renal crónica; LES: lupus eritematoso sistémico; SHU: síndromehemolítico urémico; PQR: poliquistosis renal; RVU: reflujo vésico-ureteral; GNF: glomerulopatía; NAE: nefroangiosclerosis; Tº: tiempo; LE: lista de espe-ra; ATG: timoglobulina/ATG (globulina antitimocítica); FK: tacrólimus; AMF: ácido micofenólico; PDN: prednisona; Bas: basiliximab; SGO: seguimiento;0a: prediálisis; 0b: muerte del paciente al tercer día.

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de 10,2 ± 10,2 meses (figura 2). Dos pacientes (18,2%) pre-sentaron rechazo agudo dentro de los primeros mesespostrasplante, siendo los dos de tipo celular, IA y IB se-gún la clasificación de Banff24, que respondieron a laterapia con bolus de metilprednisolona. No hubo nin-gún episodio de rechazo agudo tardío ni rechazo agudohumoral.

Función del injerto renal

Todos los pacientes mostraron una mejoría inmediata defunción de injerto renal desde el primer momento (inclui-do el paciente que falleció a las 60 horas), sin ningún epi-sodio de función diferida del injerto. La creatinina plas-mática a las 48 horas era ya de 2,49 ± 1,31 mg/dl de media(partían de valores de 6,29 mg/dl previos al trasplante) yvalores al alta de 1,2 ± 0,28 mg/dl, que se han mantenidoestables entre 1,3 y 1,4 mg/dl en el periodo de seguimien-to (figura 3), al igual que la proteinuria (244,9 ± 213,4 y218 ± 106,1 mg en orina de 24 horas a los 12 y 24 meses,respectivamente) con sólo un paciente con proteinuria clí-

nica (>300 mg de orina de 24 horas) al año y 2 años, y aclara-miento de creatinina (62,6 ± 8,1 y 70,5 ± 0,7 ml/min/1,73 m2

a los 12 y 24 meses, respectivamente). Los niveles valle detacrólimus a los 1, 6, 12 y 24 meses fueron 13,2, 10,3, 7,3 y5,5 ng/ml de promedio, respectivamente.

Hallazgos histopatológicos

Se han realizado 10 biopsias de injerto renal a 6 pacientes, to-das ellas por indicación diagnóstica ante deterioro de funciónde injerto renal (solamente a la paciente de la pareja número 1se le practicó biopsia con fin pronóstico), con una media de6,1 meses desde el trasplante. Los informes anatomopatoló-gicos llegaron a la conclusión de que se trataba de dos episo-dios de rechazo agudo celular, tipo 1A y 1B, 7 biopsias sinhallazgos anatomopatológicos o mínimos de fibrosis intersti-cial y/o atrofia tubular, y una con signos de toxicidad por an-ticalcineurínicos (en la realizada más tardíamente, a los 23 me-ses del trasplante). En todas ellas se evidenció positividadpara el C4d en capilares peritubulares, siendo focal en 8 biop-sias y difusa en dos.

Tabla 2. Características ABO de donante y receptor. Aplicación del protocolo de desensibilización específico anti-ABOo

N.º Pac GS donante GS receptor Tít. Pre tto. (IgM/IgG) Tít. Pre tx. (IgM/IgG)Tít. días+7. (IgM/IgG)Tít. días+15. (IgM/IgG)IADS Pre/postGGB n (gramos) pre/postRTX n (mg pre/post)

1 A O 5 días pre Tx 32/128 2/4 32/32 64/64 6/3 1 (32,5)/3(39) 1 (652)/3(1.956)

2 A 0 5 días pre Tx 256/64 4/4 2/2 2/1 7/7 1 (29)/2(11,6) 2 (1.232,4/0)

3 A1+ O+ 7 días pre Tx 32/32 4/4 4/4 4/4 6/3 1 (30)/1(12) 1 (620)/1(620)

4 A1+ O+ 7 días pre Tx 64/128 4/8 4/4 4/8 4/3 1 (32,5)/1(14,4) 1 (694,7)/1(697,7)

5 A1+ O+ 7 días pre Tx 64/64 8/8 8/8 8/8 5/3 2 (30)/0 1 (645,9)/0

6 A1+ O+ 7 días pre Tx 64/128 4/4 2/2 8/8 6/3 2 (26,5)/0) 1 (558)/0

7 A1+ B+ 9 días pre Tx 16/8 4/4a 16/8 8/8 6/6a 3 (30)/3(30) 2 (1.154,6)/0

8 A2+B+ B+ 20 días pre Tx 16/16a(DA1B) 0/0 0/0 0/0 5/0 2 (30,5)/0 1(636,8)/0

9 A1

O+ 7 días pre Tx 16/32 8/16b – – 5/1b 2 (34)/0 1 (757,8)/0

10 B- A1+ 7 días pre Tx 4/2 4/4 2/1 4/1 0/0 2 (34,8)/0 1 (659,1)/0

11 A1+ O+ 18 días pre Tx 128/256 8/16 2/8 11/2 3 (42,3)/0 2 (1.232,4)/0

GS: grupo sanguíneo; Tí.: títulos; tto.: tratamiento; IADS: inmunoadsorción específica; ggb: gammaglobulina inespecífica; rtx: rituximab (anti-CD20)

a Recambios plasmáticos en vez de IADS por crossmatch positivo. b Fallecido a las 48 horas por dehiscencia de anastomosis arterial.

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Complicaciones asociadas y otros efectos adversos

Durante el período de seguimiento, 9 pacientes tuvieron al-guna complicación infecciosa, siendo la infección urinaria

con 6 episodios la de mayor incidencia. Todas las infeccio-nes urinarias se produjeron en el período de trasplante inme-diato y con heterogeneidad en el agente infeccioso responsa-ble, siendo Escherichia coli el único germen repetido en dos

Figura 2. Supervivencia del paciente y del injerto. En la figura se muestra una supervivencia de injerto renal y paciente superponibles con una tasasuperior al 90% a los 2 años. Sólo encontramos un fallecimiento por problemas en relación a la sutura vascular en un paciente de alto riesgoquirúrgico (portador de prótesis aorto-bifemoral) con el consiguiente único fallo de injerto por muerte del paciente, que hasta ese momento habíamantenido una evolución correcta de la misma.

100

80

60

40

20

0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Meses postrasplante

n = 11

90,9%

Sup

ervi

ven

cia

(%)

Figura 3. Función de injerto renal (expresado en creatinina plasmática en mg/dl, media ± desviación estándar). En la gráfica se muestra la evoluciónde la función de injerto renal postrasplante. Desde un primer momento se evidencia una mejoría de la función de injerto renal con valoresconsiderados óptimos a los 5 días y que se han mantenido estables en todo el periodo de seguimiento.

7

6

5

4

3

2

1

0

Creatinina plasmática (mg/dl)6,29 ± 1,97

2,49 ± 1,31

1,28 ± 0,66

1,2 ± 0,28 1,28 ± 0,261,37 ± 0,22

1,46 ± 0,17

1,31 ± 0,091,35 ± 0,13

1,41 ± 0,28

Pretra

splan

te

48 h

oras

5 día

sAlta

1 m

es

3 m

eses

6 m

eses

12 m

eses

18 m

eses

24 m

eses

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ocasiones. Citrobacter freundii, Staphilococcus coagulasa ne-gativo, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa, En-terobacter cloacae y Klebsiella pneumoniae han sido el restode agentes infecciosos detectados en los cultivos urinariosdiagnósticos. Dos episodios fueron polimicrobianos.

Se diagnosticó una infección por citomegalovirus (CMV), en undonante IgG CMV positivo/receptor IgG CMV positivo, diag-nosticada por positividad de antigenemia y PCR en sangre, enun receptor que había tenido rechazo agudo y había recibido bo-lus de metilprednisolona e incrementada la dosis de inmunosu-presión, que había recibido un mes de profilaxis postrasplantecon valganciclovir oral ajustado a función de injerto renal. Tam-bién se evidenció positividad para SV40 en inmunocitoquímicaen orina y expresión nuclear de antígeno de poliomavirus (PMV)en la inmunohistoquímica de la misma muestra, pero sin eviden-cia de nefropatía por PMV, al resultar negativa la inmunohisto-química del SV40 en tejido histológico de biopsia de injerto.

Hubo una infección de la herida quirúrgica por herpes simplecutáneo en el período inmediato postrasplante, y una menin-gitis por virus varicela zoster diagnosticado por PCR en el lí-quido cefalorraquídeo a los 25 meses del trasplante.

En el ámbito vascular, sólo se documentó el fallecimiento delpaciente a los 3 días del trasplante, debido a la dehiscenciaen la sutura vascular, realizada sobre una prótesis de Dacronde un bypass aorto-bifemoral previo. No se evidenciaronotros problemas vasculares, así como tampoco episodios detrombosis.

No hubo ninguna anemia hemolítica en relación con isoaglu-tininas circulantes, ni enfermedad linfoproliferativa postras-plante, ni otro tipo de neoplasias.

DISCUSIÓN

En los últimos años se están utilizando nuevas fuentes de ór-ganos para poder afrontar la falta de donantes cadáver pormuerte encefálica y el estancamiento en el número de pacien-tes en la lista de espera. Se están rompiendo barreras, comoel trasplante con crossmatch positivo y el trasplante con in-compatibilidad de grupo ABO5,25. Con la experiencia del gru-po japonés de Tanabe20 e Ichimura19, la americana de Mont-gomery5 y Gloor6 y la sueca de Tyden15-17,26, se han obtenidoresultados satisfactorios del programa ABO incompatiblecomparables con trasplante ABO compatibles, siguiendo di-ferentes estrategias de tratamiento (IADS en vez de recam-bios plasmáticos5,6, RTX en sustitución de esplenectomía19-27).Otros grupos, como el alemán de Séller28, el londinense deGalliford29 o el suizo de Oettle30, han iniciado con éxito susprogramas de trasplante con incompatibilidad de grupo san-guíneo. En España hasta 2006 no se había realizado ningúntrasplante con incompatibilidad de grupo sanguíneo. El usode un protocolo de desensibilización basado con IADS, IGIV

y RTX se eligió como el adecuado dada la experiencia delgrupo de Tyden15,17 y las características semejantes de los po-tenciales receptores de este tipo de trasplante. Inicialmenteempezamos con un protocolo que se ha ido modificando conla experiencia debido a la necesidad de ajustar en cada casoel número de sesiones de IADS a los títulos de isoaglutini-nas para obtener unos títulos adecuados para realizar el tras-plante (figura 1). También se ha dividido la dosis de IGIV endos administraciones los días –1 y –4, y la dosis de RTX ac-tualmente se administra en el día –9. Con este protocolo dedesensibilización hemos mantenido unos títulos de isoaglu-tininas en el postrasplante a títulos muy bajos que no han he-cho que se administrara ninguna sesión de IADS extra pasa-das las 2 semanas del trasplante, como ya se había publicadoen la literatura26.

Basándose en el trabajo original de Alexandre11, la esplenec-tomía se considera necesaria, asociada con la eliminación deisoaglutininas con técnica de recambio plasmático o inmuno-adsorción9,31, dado el principal papel que juega el bazo en laproducción de anticuerpos19. También la esplenectomía hasido usada para el tratamiento de rechazo agudo humoral se-vero32. La reciente aparición del RTX, tanto como terapia deinducción15,17,27 como de tratamiento del rechazo agudo media-do por anticuerpos33,34 se ha sugerido como una esplenecto-mía «farmacológica»31. Con una sola dosis se llega a elimi-nar linfocitos B periféricos por varios meses, incluso condosis de 375 mg/m2 más de 2 años postrasplante35, aunque enla mayoría de los protocolos actuales se administran una odos dosis de 100 mg/m2 pretrasplante19. Por lo tanto, obten-dríamos resultados similares o incluso mejores con el RTXque con la esplenectomía, disminuyendo la incidencia de in-fecciones y sin requerir anticoagulación específica postras-plante, como ha sido revisado por Ichimaru y Takahara26. Ennuestro centro desde un inicio se ha utilizado el RTX, conbuenos resultados, sin haber tenido que realizar ninguna es-plenectomía postrasplante y sin evidenciar ningún episodiode trombosis. La dosis que estamos utilizando es la de 375mg/m2 en una sola dosis pretrasplante a los 9 días, aunque es-tamos valorando si con una dosis menor, como se ha mencio-nado anteriormente, sería suficiente.

También el uso de RTX ha beneficiado en cuanto a la preva-lencia de infecciones postrasplante respecto a la esplenecto-mía. En nuestra serie tenemos una alta tasa de infecciones,aunque casi todas son infecciones urinarias en el postrasplan-te inmediato. Los resultados son similares a lo publicado pornuestro grupo en trasplante de donante vivo con compatibili-dad de grupo sanguíneo16,24,26 y cadáver36,37, así como a los re-sultados publicados por el grupo de Galliford29, con 8 sepsisurinarias y una infección de herida quirúrgica. A diferenciade otros grupos que no tuvieron infecciones por CMV29,30, ennuestra serie ha habido un caso de infección por CMV, igualque el grupo de Genberg16, en un paciente que había tenidorechazo agudo y en quien se incrementó la inmunosupresión.Los resultados de todos estos grupos difieren con los resulta-

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La función de injerto renal, expresada en creatinina plasmática,en estos pacientes a medio plazo la consideramos excelente si lacomparamos con los resultados de trasplante de donante vivocon compatibilidad de grupo sanguíneo16,24,26 y cadáver36,37. Haresultado similar a los resultados publicados del grupo detrasplante renal de donante vivo ABO compatible (creatininaplasmática al año de 1,16 ± 0,56 frente a 1,41 mg/dl (conver-sión de 124,4 µmol/l) del grupo de Tydén26, y mejor que losque tenían trasplante renal de donante cadáver (1,4 mg/dl delgrupo de Matas36 y 1,53 mg/dl de datos publicados por nues-tro grupo37).

En resumen, consideramos que el trasplante renal de do-nante vivo con incompatibilidad ABO puede ser incorpo-rado al arsenal de técnicas de trasplante de nuestro cen-tro, incrementando el número de trasplantes renales dedonante vivo, asegurando resultados comparables con eltrasplante renal de donante vivo con compatibilidad degrupo sanguíneo y obteniendo mejores resultados que eltrasplante renal de donante cadáver. Sin embargo, es ne-cesario disponer de más información con un mayor núme-ro de pacientes y con un mayor seguimiento para evaluarlos resultados a largo plazo y para perfeccionar y consoli-dar el procedimiento.

En conclusión, en nuestra experiencia el trasplante renalABO incompatible representa una alternativa eficaz y se-gura en los casos en los que se plantee esta opción de do-nante vivo.


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con un caso de nefropatía por PMV a los 5 meses en un pa-ciente que había sido tratado por un rechazo agudo y que res-pondió simplemente a la reducción de inmunosupresión.

Aunque la supervivencia de paciente e injerto es excelente,destacando un solo fallecimiento en relación con complica-ción quirúrgica, destaca una tasa de rechazo agudo del18,2% (2 pacientes), que para el momento actual pudiera seralta22,38-40. Puesto que se trata de un número de trasplantespequeño y de una población muy específica y de alto ries-go inmunológico consideramos que es aceptable, ya queun episodio de rechazo celular tipo IA fue en un pacientehipersensibilizado con crossmatch positivo previo al tras-plante y el otro episodio fue en un paciente con grado desensibilización previo. Todos ellos respondieron adecua-damente al tratamiento antirrechazo específico. Los da-tos obtenidos en las biopsias de injerto renal, aún no re-alizando en nuestro centro biopsias de protocolo, sonmuy satisfactorios. Un 80% de las biopsias son norma-les o con mínimas alteraciones de fibrosis intersticial y/oatrofia tubular, resultados parecidos a los publicados conbiopsias de protocolo30, siendo la media de la realizaciónde las mismas más tardía (6,1 meses), al ser indicadas poralteración de la función del injerto renal o no alcanzar unafunción esperada previamente. Cabe destacar que en el100% de las biopsias obtenemos positividad para el C4den los capilares peritubulares, siendo en un 80% focal yde los que se obtuvieron de manera difusa, en uno de elloshabía un rechazo agudo celular. Los mismos resultadoshan sido publicados por Oettl; un 100% de las biopsias tu-vieron tinción positiva para C4d en un total de 46 biop-sias de protocolo en 8 pacientes (hasta el 18 mes), aunquesu tinción fue difusa, excepto en un caso que fue focal30,no cumpliendo los criterios de Banff para el rechazo agu-do o crónico mediado por anticuerpos24. Especial es elcaso de los pacientes con mayor período de seguimientoque, aunque presentan positividad al C4d, siguen sin cum-plir dichos criterios y mantienen unos valores de creatini-na y proteinuria estables, sin variaciones tampoco en elaclaramiento de creatinina, que den un sentido de marca-dor de rechazo crónico a tal depósito de C4d en los capi-lares peritubulares como ha sido publicado por Montogo-mery este año41.

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Evolución del índice de resistencia a darbepoetinaalfa en pacientes dializados que cambian de administración semanal a quincenal en la práctica clínicaJ.M. López-Gómez1, A.L. Martín de Francisco2, J. Montenegro3, C. de Santiago4, M. Vera5,C. Donapetry6, M. Villaverde7

Servicios de Nefrología. 1 Hospital Gregorio Marañón. Madrid. 2 Hospital Marqués de Valdecilla, Santander. 3 Hospital de Galdakao, Bilbao.4 Hospital General de Alicante. Alicante. 5 Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. 6 Hospital Da Costa. Lugo. 7 Clínica Dialcentro. Madrid

Nefrologia 2010;30(1):64-72

Correspondencia: Juan M. López-GómezServicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañón. [email protected]

Evolution of the darbepoetin alpha resistance index in pa-tients on dialysis who change from weekly to fortnightlytreatments in clinical practice

ABSTRACT

Background: Darbepoetin alfa (DA) administered every-other-week (Q2W)is efficacious and safe for the treatment of anaemia in patients undergoingdialysis. There are no data available regarding the evolution oferythropoietic resistance index (ERI) after conversion from weekly (QW) toQ2W administration of DA in clinical practice. Material and methods:Multicenter, observational, retrospective, 16-weeks study, which includedstable patients undergoing dialysis who were converted from DA QW toDA Q2W in clinical practice. Conversion was done according to productspecifications (duplicating QW dose). The ERI to DA was calculated bydividing the weekly DA dose per kilogram of weight (µg/wk.kg)*200 bythe Hb level (g/dL). ERI evolution with time was evaluated by multivariaterepeated measures ANOVA, adjusting for significant covariates. Results: Atotal of 202 patients were included (137 patients undergoing haemodialysis[HD], intravenous (IV) DA, and 65 patients receiving peritoneal dialysis [PD],subcutaneous DA). Mean (SD) age was 66 (17) years; 61% of patients weremen. Large intercentre variability was observed for the ERI at conversiontime (coefficient of variation of 88%, p <0.001 for differences betweencentres). In the univariate analysis, predictor factors for high baseline ERIwere low albumin level (r = –0.29; p =0.001), HD (mean ERI of 9.3 [8.4] vs6.8 [4.6] for PD; p = 0.005), or previous cardiovascular disease (9.9 [8.7] vs7.4 [6.3] for patients without history; p =0.025). During the follow up, theERI was slightly increased in HD patients (9.3 [8.4] at conversion vs 11.1[7.3] at 16 weeks; p <0.05), and remained stable in PD patients (6.8 [4.6] vs6.7 [4.0], respectively; NS). In the multivariate analysis, there were nosignificant differences in ERI during the 16 weeks post-conversion afteradjusting for albumin levels and centre (adjusted baseline mean [95% CI]of 10.0 [8.7-11.4] vs 10.5 [9.3-11.8] at 16 weeks, adjusted change of +0.5[–0.67; 1.67] ; NS). After 16 weeks, only 7 patients (3.5%) had discontinuedQ2W administration. Conclusions: Extension from weekly to once every-other-week darbepoetin alfa allows to simplify anaemia treatment withoutincreasing the resistance index, regardless of dialysis type. The multivariateanalysis shows that, after adjusting by center and inflammation/nutritionalstatus, there were no changes in the response to darbepoetin alfa duringthe first 16 weeks after conversion in clinical practice.

Key words: Anaemia. Darbepoetin alfa. Administrationfrequency. Haemoglobin. Peritoneal dialysis.

INTRODUCCIÓN

La anemia es una importante complicación de la insuficien-cia renal crónica (IRC)1 que aparece con gran frecuencia enpacientes en diálisis2. El tratamiento con agentes estimulan-

RESUMEN

Antecedentes: Diversos estudios han demostrado la eficacia de dar-bepoetina alfa (DA) administrada quincenalmente (C2S), lo que per-mite simplificar el tratamiento para la anemia, pero faltan datos acer-ca de la evolución del índice de resistencia (IRE) tras el espaciamientodesde una frecuencia semanal (CS) en la práctica clínica. Material ymétodos: Estudio observacional, multicéntrico, retrospectivo, con 16semanas de seguimiento, en pacientes dializados estables converti-dos de DA CS a C2S. El espaciamiento se realizó según ficha técnica(duplicación de dosis semanal). El cálculo del IRE fue: dosis DA(µg/sem.kg*200)/Hb (g/dl). Se analizó la evolución del IRE medianteun ANOVA multivariado de medidas repetidas, ajustando por varia-bles confusoras. Resultados: Se reclutaron 202 pacientes (137 en he-modiálisis [HD], DA intravenosa, y 65 con diálisis peritoneal [DP], DAsubcutánea). La edad media (DE) fue 66 (17) años, y el 61% eran hom-bres. Se apreció una gran variabilidad intercentro en el IRE basal (co-eficiente de variación del 88%, p <0,001 para diferencias entre cen-tros). En el análisis univariado los factores predictores de IRE elevadofueron un bajo nivel de albúmina, la HD, o los antecedentes de en-fermedad cardiovascular. Durante el seguimiento, el IRE aumentó li-geramente en los pacientes con HD (9,3 [8,4] basal frente a 11,1 [7,3]a 16 semanas; p <0,05), y se mantuvo estable en los pacientes con DP(6,8 [4,6] frente a 6,7 [4,0], respectivamente; NS). En el análisis multi-variado, tras ajustar por los niveles de albúmina y el centro, el IRE glo-bal no presentó cambios significativos (media [IC 95%] basal de 10,0[8,7-11,4] frente a 10,5 [9,3-11,8] a las 16 semanas, cambio ajustadode +0,5 [–0,67; 1,67]; NS). Conclusiones: La conversión de frecuenciasemanal a quincenal de DA logró mantener el IRE, con independen-cia del tipo de diálisis. El análisis multivariado refleja que, una vezajustado por las variables centro y estado de inflamación/nutricionaldel paciente, no hay cambios en el IRE en las primeras 16 semanastras el espaciamiento.

Palabras clave: Anemia. Darbepoetina alfa. Frecuencia deadministración. Hemoglobina. Diálisis peritoneal.

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J.M. López-Gómez et al. Darbepoetina alfa en dializados

Nefrologia 2010;30(1):64-72

tes de la eritropoyesis (AEE) eleva eficazmente el nivel dehemoglobina, lo que mejora de manera sustancial la cali-dad de vida3. Además, diversos estudios indican que los ni-veles mayores de hemoglobina se asocian con mayor super-vivencia4 y menor número de hospitalizaciones5.

Darbepoetina alfa (DA) es una proteína eritropoyética quecontiene moléculas de ácido siálico adicionales en compa-ración con la eritropoyetina (EPO) endógena humana y, enconsecuencia, tiene una semivida aproximadamente tresveces más larga que la EPO humana recombinante (rHuE-PO)6. La administración cada 2 semanas (C2S) de los AEEcon respecto a una administración semanal puede asociar-se con una mayor comodidad y con un menor riesgo depunciones accidentales. Estas ventajas son especialmentemanifiestas en los pacientes en prediálisis peritoneal o tras-plantados que se autoadministran la medicación.

Diversos ensayos clínicos han demostrado la eficacia deDA C2S en pacientes en diálisis. En un análisis incluyendodatos de 8 estudios de la UE multicéntricos, prospectivos yde un solo grupo, DA C2S demostró que mantenía eficaz-mente los niveles de hemoglobina en pacientes a los queanteriormente se administraba rHuEPO semanal, sin un au-mento significativo de la dosis7. Otro estudio de fase III,doble ciego, aleatorizado y multicéntrico demostró la no in-ferioridad de DA C2S en el mantenimiento del nivel de Hbcon respecto a la administración semanal en pacientes enhemodiálisis8.

Aunque en estos estudios intervencionistas se ha probado laeficacia y seguridad de DA C2S, las poblaciones analizadaspueden no representar la verdadera heterogeneidad de la po-blación en hemodiálisis. Por lo tanto, es necesario recopilar

mayor información acerca de la eficacia de la frecuenciaquincenal en la práctica clínica.

El índice de resistencia a EPO (IRE) establece la relación en-tre la dosis y la respuesta al tratamiento, y se expresa enU/kg/semana/g/dl de Hb. Constituye un índice útil para valo-rar los cambios de efectividad de los distintos AEE ante modi-ficaciones de su forma de administración o con el uso de trata-mientos concomitantes9. La distinta necesidad y respuesta a losAEE viene condicionada por una serie de factores enumeradosen la sección IV de las Guías Terapéuticas Europeas para el tra-tamiento óptimo de la anemia en la IRC10. Estos factores sepueden agrupar tradicionalmente en dependientes del paciente(comorbilidades, estado nutricional, inflamación), y depen-dientes del tratamiento administrado, incluyendo la ferrotera-pia y las características de la diálisis administrada12.

El presente estudio tiene como objetivo principal describir laevolución del IRE en pacientes convertidos de DA semanal aC2S en la práctica clínica, así como su relación con las ca-racterísticas de los pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes

Estudio observacional, multicéntrico y retrospectivo, que incluyea pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, que estando conDA semanal como mínimo durante 16 semanas (entre octubre del2006 y junio del 2007), pasaron a recibirla C2S (figura 1). Se in-cluyeron pacientes mayores de 18 años que, antes de la conver-sión, se encontraban en fase de mantenimiento del tratamiento desu anemia con una variación de hemoglobina inferior a 1,5 g/dl y

Figure 1. Diseño del estudio y esquema de tratamiento.

Semanas –16 –8 –4 0 –4 –8 +12 +16

Darbepoetina alfa semanal Darbepoetina alfa quincenal

Momento de la conversión:

cambio en la frecuencia de administración (C2S) con duplicación de la dosis semanal

Antes del 31 de marzo de 2006

originales

66


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una variación de dosis inferior al 25% durante las 8 semanas pre-vias. Se realiza un seguimiento durante 16 semanas después de laconversión.

Los criterios de exclusión incluyeron la participación en otro estu-dio clínico, cambio de modalidad de diálisis o comorbilidad graveasociada durante el seguimiento (proceso tumoral activo, infec-ción aguda, ingreso hospitalario, hemorragia significativa o cual-quier otra patología que interfiriera con el objetivo).

La conversión se realizó duplicando la dosis semanal y admi-nistrándola por la misma vía cada 15 días. El cálculo del IREse llevó a cabo dividiendo la dosis semanal de DA en U por ki-logramo de peso (µg x 200/kg) por los niveles de Hb (g/dl).Para pacientes europeos 200 U de rHuEPO = 1 µg de DA esun factor de conversión de la dosis adecuado para ser usado alpasar de rHuEPO a DA.

Al inicio del estudio se recogieron datos demográficos, comorbi-lidad (determinada por el índice de Charlson) y características dediálisis, incluyendo modalidad, acceso vascular, membrana de he-modiálisis, filtro de endotoxinas en los monitores de hemodiálisisy Kt/V.

Durante el período de seguimiento, se recopilaron datos mensua-les de peso, hemoglobina, hematocrito, dosis de DA, ferritina, ín-dice de saturación de la transferrina (IST), terapia con hierro, pro-teína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular(VSG), albúmina, creatinina, prealbúmina, calcio, fósforo, hormo-na paratiroidea, administración de inhibidores de la enzima con-vertidora de angiotensina (IECA) y/o antagonistas de los recepto-res de angiotensina II (ARAII). Se registraron las reacciones

adversas a DA, que fueron codificadas según el diccionario Med-DRA.

El estudio se realizó de acuerdo con la última revisión de la De-claración de Helsinki y con las directrices sobre Buenas PrácticasClínicas. Todos los pacientes entregaron el consentimiento infor-mado por escrito. El estudio fue aprobado por los comités éticoslocales correspondientes.

Las variables numéricas se representan como media y desviaciónestándar. Se utilizaron las pruebas de Wilcoxon-Mann-Whitney yde la t de Student para datos apareados, según la normalidad delos resultados, para evaluar las diferencias entre los valores inicia-les y la semana 16. Se realizaron análisis univariados (pruebas dela chi cuadrado, Mann-Whitney o t de Student, según fuera apli-cable) para determinar los factores predictores del IRE. La asocia-ción de variables cuantitativas se realizó mediante el análisis decorrelación de Pearson. Se evaluó la evolución del IRE con eltiempo mediante un ANOVA multivariado para medidas repeti-das, ajustando por variables confusoras. Para ver la distribucióndel IRE se usa el test de Kolmogorov-Smirnov. Se consideraronsignificativos valores de p <0,05. Para los cálculos estadísticos, seempleó el programa SPSS, v15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois,EE.UU.).

RESULTADOS

Se reclutó a un total de 202 pacientes procedentes de 23 cen-tros, 137 de los cuales estaban en hemodiálisis tratados conDA por vía intravenosa y 65 pacientes estaban en diálisis pe-ritoneal tratados con DA por vía subcutánea. En la tabla 1 se

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes que pasaron de DA CS a DA C2S

Variable Porcentaje de pacientes Variable Porcentaje de pacientes

o media ± DE o media ± DE

Sexo

Hombres 60,9 Tipo de diálisis:

Edad (años): 65,6 ±16,5 Hemodiálisis 67,8

Peso (kg): 67,5 ±13,8 Diálisis peritoneal 32,2

Comorbilidades: Acceso vascular:

Índice de Charlson 6,0 ±2,0 Fístula arteriovenosa 83,2

Enfermedad vascular 44,1 Injerto vascular de Gore-tex 2,2

Diabetes 20,8 Catéter permanente 13,9

Neoplasias 0,5 Catéter temporal 0,7

Hipertensión 74,5 Tipo de membrana (HD):

Etiología: Alto flujo 48,9

Nefropatía diabética 15,3 Bajo flujo 51,1

Glomerulonefritis 14,9 Filtro endotoxinas (HD) 45,3

Nefropatía vascular 19,8 KtV semanal (DP): 2,3 ±0,4

Enfermedad poliquística renal 3,5 KtV por sesión (HD): 1,4 ±0,2

Enfermedad tubulointersticial 17,3 N.º de sesiones/semana (HD): 3,1 ±0,3

Desconocida/Otras 29,2

originales

67


Nefrologia 2010;30(1):64-72

exponen las características demográficas y clínicas principa-les de la población incluida. En la tabla 2 se recogen los pa-rámetros bioquímicos basales y al final del seguimiento. Enel conjunto de la población, no se observaron cambios signi-ficativos para ningún parámetro, con la excepción de ligerosdescensos en la VSG y el hematocrito.

En la tabla 3 se exponen los datos de hemoglobina basal, do-sis de DA y el IRE al inicio de la conversión y tras 16 sema-nas de tratamiento quincenal. Destaca un aumento significa-tivo de la dosis de DA y del IRE, junto con una disminuciónde los niveles de hemoglobina en los pacientes en hemodiáli-sis, mientras que no se encontraron cambios en los pacientesen diálisis peritoneal.

El IRE inicial no se distribuyó de forma normal (p = 0,759,prueba de Kolmogorov-Smirnov), y además presentó unagran variabilidad (desde 2,2 ± 0,1 hasta 25,3 ± 11,8). Elanálisis de los factores predictores del IRE basal reveló unaimportante asociación con el centro de diálisis (figura 2; p<0,0005). La modalidad de diálisis también presentó una in-fluencia significativa: los pacientes en hemodiálisis tuvieronIRE más altos que los pacientes en DP (9,3 ± 8,5 frente a 6,7± 4,5 U semanales/kg/g/dl, respectivamente; p = 0,005).Otros factores asociados con un IRE basal más alto fueron unbajo nivel de albúmina (r = –0,29; p =0,001), o los antece-dentes de enfermedad cardiovascular (9,9 ± 8,7 frente a 7,4± 6,3 en pacientes sin antecedentes; p = 0,025). En los pa-cientes en diálisis peritoneal, el Kt/V semanal se asoció deforma inversa al IRE basal (r = –0,29; p = 0,017), mientrasque no se observó asociación significativa con el Kt/V porsesión en los pacientes en hemodiálisis.

En la figura 3 se exponen la media y la mediana del IRE enel momento de la conversión y después de 16 semanas paratoda la población estudiada, en la que se observa un ligeroaumento significativo (p <0,05; tabla 3). En la figura 4 se ex-pone la relación entre el IRE inicial y final para cada pacien-

te. En ella se observa una mayor dispersión en los pacientescon mayor IRE basal.

El porcentaje de pacientes con Hb >_11 g/dl pasó del 93,1%inicial (IC 95% de 0,89-0,97%; n = 188/202) al 85% (IC 95%de 0,80-0,90%; n = 170/200) en la semana 16. No se obser-varon cambios significativos en el consumo de hierro ni envariables relacionadas: 73% (n = 72) de pacientes tratadoscon hierro intravenoso al inicio frente a un 71% (n = 70) enla semana 16, con dosis medias de 195 ± 120 mg/mes frentea 192 ± 42 mg/mes, respectivamente.

Al analizar los factores asociados al incremento de IREdurante el estudio (datos no expuestos), sólo la variablecentro presentó una asociación significativa (p <0,0005).El cambio medio osciló entre –0,9 ± 5,5 y +13,5 ± 10,8,encontrándose aumentos significativos en 6 de los 23 cen-tros participantes (26,1%): centro 12: +8,1 (IC 95% 1,8-14,4 [+32% con respecto al valor basal]); centro 5: +13,5(IC 95% 5,4-21,5 [+98%]); centro 3: +1,2 (IC 95%: 0,2-2,2 [+11%]); centro 20: +1,5 (IC 95%: 0,9-2,1 [+15%]);centro 17: +0,3 (IC 95% 0,1-0,5 [+4,9%]) y centro 19:+2,1 (IC 95%: 1,1-3,1 [+42%]).

Para intentar explicar el efecto centro, analizamos las posiblesdiferencias entre los centros con aumento significativo de IREdurante el estudio y el resto (tabla 4). Los seis centros con in-cremento de IRE presentaron: menor uso de filtro de endoto-xinas en los monitores de hemodiálisis, menor Kt/V por sesiónde hemodiálisis, mayor dosis de DA e IRE basal y menor PCRe IST basales.

Realizamos un modelo multivariante para analizar elcambio en el IRE ajustando por las variables confusorasmencionadas anteriomente. El modelo explicativo revelaque, después de ajustar los valores por los niveles de al-búmina y el centro (las únicas variables significativas enel modelo), no hay un cambio significativo en el IRE du-

Tabla 2. Evolución de parámetros analíticos en toda la población estudiada en las 16 semanas de seguimiento

Variable Basal Semana 16 p

Hematocrito (%) 37,7 ±3,1 37,0 ±3,6 0,021

VSG (mm/h) 47,5 ±39,2 39,9 ±32,2 0,034

Proteína C reactiva (mg/dl) 3,6 ±7,7 3,3 ±6,8 NS

Albúmina (g/dl) 3,8 ±0,4 3,8 ±0,4 NS

Creatinina (mg/dl) 8,2 ±2,5 8,3 ±2,5 NS

Calcio (mg/dl) 9,5 ±0,8 9,4 ±0,7 NS

Fósforo (mg/dl) 5,0 ±1,5 5,1 ±1,6 NS

Hormona paratiroidea (pg/ml) 239 ±198 266 ±273 NS

Ferritina (mg/dl) 325 ±203 332 ±205 NS

IST (%) 29,3 ±11,4 29,9 ±12,2 NS

VSG: velocidad de sedimentación globular; IST: índice de saturación de transferrina; HD: hemodiálisis; DP: diálisis peritoneal; NS: no significativo.

originales

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Nefrologia 2010;30(1):64-72

rante las 16 semanas posteriores a la conversión (cambiomedio [IVC del 95%] ajustado de IRE: +0,5 [–0,67; 1,67];NS; tabla 5 y figura 5).

Únicamente 11 pacientes (5,4%) abandonaron la frecuenciaquincenal durante las 16 semanas de seguimiento, retornan-do a la frecuencia semanal de manera transitoria o permanen-te. Dichos pacientes, mayoritariamente de hemodiálisis (9 pa-cientes), y con IRE basal muy diverso, presentaron encomún un aumento de la resistencia a darbepoetina alfa enlas 4-8 semanas previas al abandono (datos no expuestos).A las 16 semanas, 195 de los 202 pacientes (96,5%) estabansiendo tratados con DA C2S.

Desde el punto de vista de seguridad, 2 pacientes (1%) tuvie-ron reacciones adversas a DA: una peritonitis y una trombo-sis de la fístula arteriovenosa.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio se observa un incremento en el IREtras la conversión de frecuencia semanal a quincenal deDA en pacientes en hemodiálisis, aunque tras ajustar porel efecto confusor del centro de diálisis y el estado de in-flamación/nutricional (nivel de albúmina) de los pacien-tes, no se hallaron diferencias a las 16 semanas que pue-dan ser atribuibles al cambio de administración. Estosresultados son equivalentes a los encontrados en una am-plia cohorte de pacientes de un reciente estudio multi-céntrico europeo11. En cambio, en los pacientes en diáli-sis peritoneal, no se aprecia cambio alguno tras laconversión, lo que corrobora otros datos de la literatu-ra12. Estos hallazgos indican que estos pacientes podríanbeneficiarse de esta frecuencia de administración, mu-cho más cómoda.

Tabla 3. Hemoglobina, dosis de darbepoetina alfa (DA) e índice de resistencia a DA (IRE) al inicio de la conversión aadministración quincenal y a las 16 semanas

Hemoglobina (g/dl) Dosis de DA (µg/semana) IRE

Conversión 16 semanas Conversión 16 semanas Conversión 16 semanas

HD (n = 137) 12,4 (1,0) 12,1 (1,3) a 35,5 (27,8) 40,6 (34,5)a 9,3 (8,4) 11,1 (7,3)a

DP (n = 65) 12,3 (0,8) 12,3 (1,0) 27,8 (15,4) 27,8 (15,1) 6,8 (4,6) 6,7 (4,0)

Total (n = 202) 12,3 (1,0) 12,2 (1,2) a 33,0 (24,7) 36,4 (30,2)a 8,5 (7,5) 9,7 (9,5)a,b

a p <0,05 momento de la conversión frente a 16 semanasb Cambio medio (IC95%) de IRE ajustado por niveles de albúmina y centro: +0,5 (–0,67; 1,67); NS.

Figure 2. Valores del IRE en los centros participantes en el momento de la conversión (p <0,001 para diferencias entre centros; EEM: error estándarde la media; sólo se presentan los centros con más de 3 pacientes incluidos).

30

25

20

15

10

5

0

IRE medio (EEM) en el momento de la conversión

25,3

14,813,7 12,9

10,1 9,9 8,78,2

7,2 6,26,1 5,7 5,5 5,1 5,0 4,9 4,6 4,3 4,3 4,0

2,6 2,3 2,2

Centro

12

Centro

2

Centro

5

Centro

8

Centro

3

Centro

20

Centro

1

Centro

22

Centro

14

Centro

16

Centro

17

Centro

9

Centro

13

Centro

11

Centro

19

Centro

4

Centro

10

Centro

15

Centro

21

Centro

23

Centro

18

Centro

7

Centro

6

originales

69


Nefrologia 2010;30(1):64-72

Las causas más frecuentes de resistencia a EPO son la caren-cia férrica (absoluta y /o funcional)13 y la presencia de enfer-medades infecciosas o inflamatorias crónicas14. En este estu-dio, no encontramos relación entre el IRE basal y losparámetros de hierro o con el índice de Charlson, aunque enotros estudios con mayor número de pacientes, estas asocia-ciones son muy evidentes14. No obstante, es importante des-tacar que los pacientes con enfermedades infecciosas agudasfueron excluidos por protocolo y los niveles de IST eran más

bajos en aquellos centros en los que se produjo un aumentosignificativo del IRE.

Coincidiendo con la bibliografía14-16, los pacientes conmayor IRE basal presentaban niveles más reducidos dealbúmina sérica y un mayor porcentaje de enfermedadcardiovascular. En cuanto a características de la diálisis,un menor Kt/V se asoció con mayor resistencia a DA úni-camente en los pacientes en diálisis peritoneal y, en ge-

Figure 3. Variaciones del IRE desde la conversión hasta la semana 16.

IRE en la conversión IRE en la semana 16

60

50

40

30

20

10

0

Media (DE): 9,7 ±9,5

Mediana: 6,4

Media (DE):8,5 ±7,5

Mediana: 6,1

p <0,05 (prueba de Wilcoxon)

Tabla 4. Características diferenciales entre los 17 centros con mantenimiento o disminución del IRE duranteel estudio (n = 157 pacientes) frente a los 6 centros con aumento del IRE (n = 45 pacientes)

Variable Centros con mantenimiento Centros con incremento del IRE p

o disminución del IRE (porcentaje de pacientes o media ± DE)

(porcentaje de pacientes o media ± DE)

Filtro endotoxinas (HD) 51,9% 22,6% 0,004a

KtV por sesión (HD) 1,44 ±1,89 1,34 ±0,22 0,011 c

Dosis de darbepoetina

alfa basal (µg/semana) 30,2 ±21,5 42,7 ±32,1 0,006 b

IRE basal (U/kg/g/dl) 7,7 ±6,7 11,2 ±9,2 0,004 b

Proteína C reactiva basal (mg/dl) 4,3 ±8,3 0,7 ±1,3 <0,005 b

IST basal (%) 30,5 ±11,3 25,4 ±10,9 0,024 c

Albúmina basal (mg/dl) 3,78 ±0,44 3,70 ±0,35 0,443 c

Índice de Charlson 6,2 ±2,1 5,6 ±1,8 0,139 c

IRE: índice de resistencia; IST: índice de saturación de transferina.a Prueba de la chi cuadrado; b prueba de la U de Mann-Whitney; c análisis de la varianza.

Otras variables testadas sin diferencias significativas entre los dos subgrupos fueron: edad, sexo, peso basal, enfermedad vascular, diabetes, neoplasia,

hipertensión, etiología de la insuficiencia renal, tipo de diálisis, acceso vascular, tipo de membrana (HD), KtV semanal (PD), número de

sesiones/semana (HD), hemoglobina basal, VSG basal, creatinina basal, calcio basal, fósforo basal, hormona paratiroidea basal, ferritina basal, cambio

en VSG, cambio en proteína C reactiva, cambio en albúmina, cambio en calcio, cambio en fósforo, cambio en hormona paratiroidea, cambio en

ferritina (mg/dl), cambio en IST (%).

Figure 4. Correlación entre IRE en el momento de la conversión ydespués de 16 semanas

IRE

en la

sem

ana

16

R2 = 0,81

(p <0,001)

IRE en la conversión

60

50

40

30

20

10

0

0 10 20 30 40

originales

70


Nefrologia 2010;30(1):64-72

neral, la hemodiálisis presentó mayor IRE que la diálisisperitoneal.

En este estudio multicéntrico, es muy llamativo un impor-tante efecto centro, tanto en el IRE basal de la cohortecomo en su variación durante el seguimiento. La enormevariabilidad en la respuesta entre distintos centros ya hasido referida previamente en otros estudios realizadosen España. En otro estudio multicéntrico17, llevado acabo en 24 unidades de hemodiálisis, se comunicó unamedia de 0,08 ± 0,04 para el IRE a DA, lo que significaun coeficiente de variación del 50%, algo menor que elobservado en nuestro estudio, pero también muy eleva-do. El Grupo de Gestión de indicadores de calidad enhemodiálisis de la S.E.N.18 destaca que la dosis mediasemanal de AEE (altamente correlacionada con la resis-tencia) puede constituir un buen indicador evolutivo decalidad, pero advierte que la utilidad para comparar en-tre centros es relativa, ya que puede variar en funciónde gran cantidad de parámetros.

En la mayoría de centros de hemodiálisis de nuestro estu-dio, el IRE se mantuvo sin cambios significativos y sólose modificó de forma importante (aumento de más del15%) en tres de ellos. Los centros con incremento de IREpresentaron algunas características diferenciales que po-drían explicar la inestabilidad del IRE, como pueden serun menor uso de filtros de endotoxinas en los monitoreso una menor dosis de diálisis administrada. En cuanto alos filtros de endotoxinas, es conocido el papel que la ca-lidad del agua para hemodiálisis ejerce en la respuesta alos AEE19 y en este sentido es muy aconsejable en el em-pleo de los filtros de endotoxinas en cada monitor. Noobstante, son necesarios más estudios controlados para es-tablecer el verdadero papel que la incorporación de los fil-tros tiene en la respuesta a los AEE.

La relación entre la dosis de diálisis y la respuesta a los AEEes objeto de mayor debate. Mientras que en algunos estudiosse demuestra que existe una buena relación entre ambos20,21,en el estudio MAR, en que la media de KT/V de los más de1.700 pacientes estudiados es superior a 1,6, no existe rela-ción con la respuesta14. Probablemente, la conclusión conjun-ta de estos trabajos es que en pacientes con infradiálisis, laresistencia a los AEE puede estar aumentada, mientras quecuando la dosis de diálisis es adecuada, el incremento deKT/V no se acompaña de una mejor respuesta.

En el grupo de pacientes estudiados en hemodiálisis, el au-mento del IRE se asocia con un menor IST. Estos hallazgosconfirman los datos encontrados en grandes series de pacien-tes14. Las guías DOQI22 y las guías europeas10 establecen cuá-les son los niveles mínimos de IST, pero, en cambio, desco-nocemos cuáles son los niveles óptimos. El estudio DRIVE23

indica que aquellos pacientes con bajos niveles de IST pero

Tabla 5. Modelo multivariado para predecir el IRE durante el estudio

Parámetros en la ecuación Efecto estimado Intervalo de confianza del 95% p

Tiempo: NS

Momento de la conversión –0,4 –1,9-1,0 NS

Semana 12 +0,5 –1,1-2,1 NS

Semana 16 Referencia

Albúmina –3

(para cada 1 g/dl) –4,7 a –1,4 <0,005

Centroa <0,005

Centro 8 +4,8 1,3-8,2 0,006

Centro 5 +29,4 22,5-36,2 <0,005

Centro 3 +5,2 0,2-10,2 0,041

Centro 12 +22,5 16,8-28,3 <0,005

Intersección +18,4 11,1-25,7 <0,005

a Únicamente se exponen los centros con efecto estimado significativo.

NS: no significativo.

Figure 5. IRE ajustado (IC 95%) en el momento de la conversión ydespués de 16 semanas (Sem: semana; el modelo multivariado noincluye los valores de las semanas +4 y +8).

1514131211109876543210

Conversión Sem 4 Sem 8 Sem 12 Sem 16

10,0(8,7-11,4)

11,0(9,8-12,3)

10,5(9,2-11,8)

IRE

ajus

tado

(IC

95%

)

originales

71


Nefrologia 2010;30(1):64-72

con elevados valores de ferritina sérica se pueden benefi-ciar de un tratamiento con ferroterapia intravenosa. Cabedestacar también que, aunque el 66% de los pacientes es-tudiados recibían hierro intravenoso y los valores de ferri-tina y TSAT se mantuvieron dentro de la normalidad, unode cada 4 pacientes presentó TSAT inferior a 20% duranteel estudio, por lo que la adecuación a las guías vigentes estodavía insuficiente.

En cambio, no había diferencias en la comorbilidad de los pa-cientes de los centros con aumento del IRE con respecto a losdemás, por lo que dicho incremento no parece deberse a ca-racterísticas intrínsecas de los pacientes. Asimismo, se tratade centros con mayor dosis de DA e IRE basal, lo que indicaque en este tipo de centros, la situación general de los pacien-tes es peor y la administración quincenal de DA debeplantearse con precaución. Paradójicamente, los centros enlos que aumentaba el IRE a lo largo del estudio tenían un nivelmás bajo de PCR que en aquellos en los que no aumentaba, ha-llazgo que es difícil de explicar con los resultados obtenidos.

No obstante, una de las principales limitaciones de nuestrosresultados es que ciertas variables comunicadas previamentecon influencia en la resistencia a los AEE no se recogierondurante el estudio. La contaminación bacteriológica en el lí-quido de diálisis19 o el nivel de cloraminas del agua24 son al-gunas de ellas.

El 85% de pacientes que espaciaron la dosis se mantuvieroncon Hb >11 g/dl a las 16 semanas, y el 94,5% de pacientesque duplicaron la dosis mantuvieron la frecuencia quincenal.Este bajo número de abandonos en un estudio retrospectivode práctica clínica, y el mantenimiento del nivel de Hb en lamayoría de pacientes (excluyendo la problemática observadaen 3 centros y comentada anteriormente), indican que la granmayoría de pacientes en hemodiálisis que están recibiendoDA semanal en la actualidad podrían beneficiarse de la admi-nistración quincenal.

En los pacientes en diálisis peritoneal estudiados, la conver-sión de DA semanal a quincenal no presenta ningún tipo decambio en la respuesta. Estos datos corroboran otros referi-dos en la literatura12. Es en estos casos en los que la conversiónde DA semanal a quincenal puede tener mayor repercusión enla calidad de vida de los pacientes, dado que en la gran mayo-ría de ellos los AEE son autoadministrados por el propio pa-ciente y la reducción en el número de pinchazos subcutáneosconstituye un gran beneficio. Conclusiones similares podríanser extrapoladas para pacientes en prediálisis o con trasplanterenal.

En conclusión, los resultados obtenidos en el presente estu-dio confirman la efectividad de DA en el tratamiento quince-nal de la anemia en pacientes dializados, y demuestran que elespaciamiento llevado a cabo en pacientes estables en hemo-diálisis no implica cambios en la respuesta en la gran mayo-

ría de los pacientes, mientras que en pacientes en diálisis pe-ritoneal, la respuesta tras el espaciamiento es prácticamenteidéntica.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Neus Valveny, de Trial Form Support S.A., su

asistencia en la preparación del manuscrito, y a Amgen S.A., la financia-

ción del estudio y de la publicación. Los investigadores que contribuye-

ron a este estudio fueron: Dr. Antonio Llopis (Policlínica San Carlos, S.L.);

Dr. Joan Fort (Hospital General Vall d’Hebron); Dr. Jorge Bartolomé Espi-

nosa (H. Sant Gervasi); Dra. Amparo Bernat, Dr. Javier Martín Martín,

Dr. Manuel Fuentes, Dr. Enrique Albert (Hospital Dr. Peset); Dr. Jesús

Montenegro (Hospital de Galdakao); Dra. Rosario Moreno, Dra. Mer-

cedes García (Hospital San Juan de Dios); Dra. M.ª José Galán, Dra. M.ª

Cruz Cid (Hospital Infanta Cristina); Dr. Manel Vera (Hospital Clínic i Pro-

vincial); Dr. Antonio Llopis (Clínica Vistahermosa); Dra. Rosa Ortega, Dra.

Cloti Ríos (Hospital Virgen de La Macarena); Dr. Alfonso Miguel (Hospi-

tal Clínico Universitario de Valencia); Dra. Dolores Arenas, Analía Mole-

dous, María Teresa Gil González (Sanatorio Perpetuo Socorro, Alicante);

Dr. Miguel Pérez Fontán, Dra. Teresa García Falcón (Complejo Hospitala-

rio Juan Canalejo); Dr. Manuel Arias, Dr. AL Martín de Francisco (Hospi-

tal Marqués de Valdecilla); Dr. Rafael Álvarez Lipe, Dr. Francisco Martín,

Dr. Jesús Cebollada (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa);

Dra. Rosa Ramos (Hospital Sant Antoni Abat); Dr. Cesar Remón (Hospi-

tal Universitario de Puerto Real); Dra M.ª José Espigares (Hospital Clínico

Universitario San Cecilio); Dr. Juan Manuel López Gómez (Hospital

Gregorio Marañón); Dra. Maite Villaverde (Clínica Dialcentro, Madrid),

Dra. Dolores Güimil (Hospital Barbanza); Dr. Cristóbal Donapetry, Dra.

María Montserrat Pousa, Dra. Ana Isabel Díaz (Hospital Da Costa, Bure-

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Dinámica de la secreción de PTH regulada por calcioen el hiperparatiroidismo secundario: comparación de la respuesta in vivo frente a in vitroC.E. Durán1, J.V. Torregrosa1, Y. Almadén2, A. Canalejo2, J.M. Campistol1, M. Rodríguez2

1 Servicio de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital Clínic. Barcelona. 2 Unidad de Investigación. Hospital Reina Sofía. Córdoba

Nefrologia 2010;30(1):73-7

Correspondencia: José Vicente TorregrosaServicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic. [email protected]

Dynamics of calcium-regulated PTH secretion insecondary hyperparathyroidism: comparison between «invivo» vs. «in vitro» responses

ABSTRACT

Aim: To compare the dynamics in vivo and in vitro calcium-PTHrelease of uremic patients with secondary hyperparathyroidismand their hyperplasic parathyroid glands after parathyroidectomy.Materials and methods: Seven patients with secondary HPTand their 23 hyperplasic glands obtained after surgicalparathyroidectomy were evaluated. In vivo studies of the PTHsecretion curve were obtained by induction of hypocalcemiaand hypercalcemia with a continuous endovenous infusionof sodium EDTA and Ca gluconate, respectively. Forthe in vitro studies, small parathyroid pieces of 1 mm weresequentially transferred to wells with varying Caconcentrations: 0.4, 0.6, 0.8, 1, 1.25 and 1.5 mM. iPTHconcentrations were determined in the medium. Results:The in vivo set point did not correlate with the basal,maximal or minimal PTH concentrations, although itcorrelated significantly with the basal serum Caconcentration (r = 0.62, p <0.02). Both in vivo and in vitroPTH secretion curves were sigmoidal, although the in vivo setpoint was higher than the in vitro (1.57 ± 0.05 vs. 1.27 ± 0.07mM, p <0.001). The degree of maximal PTH inhibition weresimilar in both circumstances (30.5 ± 8.1 vs. 33.6 ± 5.4 %; p =NS) with a significant direct correlation (r = 0.901; p <0.01).Conclusions: The in vivo set point of calcium is more closelyrelated to serum calcium concentration than to basal iPTHconcentration. Although there are differences between thein vivo and in vitro calcium set point the maximal degree ofPTH inhibition was similar in both circumstances.

Key words: Secondary hyperparathyroidism. Set point of Ca.Parathyroidectomy.

RESUMEN

Objetivo: Comparar la dinámica de la secreción de cal-cio-PTH in vivo e in vitro de glándulas paratiroideas hi-perplásicas. Materiales y métodos: Se estudiaron 7 pa-cientes con hiperparatiroidismo secundario y las 23glándulas hiperplásicas obtenidas tras paratiroidecto-mía de estos mismos pacientes. Estudios in vivo de lacurva de secreción de PTH se obtuvieron con inducciónde hipocalcemia e hipercalcemia con infusiones intrave-nosas continuas de EDTA sódico y gluconato de calcio,respectivamente. Para los estudios in vitro se emplearonpequeñas piezas de paratiroides de 1 mm que se trans-firieron secuencialmente a concentraciones de calcio va-riables: 0,4, 0,6, 0,8, 1, 1,25 y 1,50 mM, determinándosela concentración de PTHi en el medio. Resultados: Lascurvas de secreción de PTH in vivo e in vitro fueron sig-moidales y similares, aunque el set point in vivo era másalto que el in vitro (1,57 ± 0,05 frente a 1,27 ± 0,07 mM;p <0,001). El grado de inhibición máxima de PTH fue si-milar en ambas circunstancias (30,5 ± 8,1 frente a 33,6 ±5,4%; p = NS), con una correlación directa significativa(r = 0,901; p <0,01). El set point in vivo no se correlacio-naba con las concentraciones de PTH basales, aunque secorrelacionó significativamente con las concentracionesbasales de calcio sérico (r = 0,62; p <0,02). Conclusiones:El set point in vivo del calcio está más relacionado con laconcentración sérica de calcio que con la concentraciónbasal de PTHi. Aunque hay diferencias entre el set pointde calcio in vivo e in vitro, el grado máximo de inhibi-ción de PTH y la curva sigmoidal fueron similares en lasdos circunstancias.

Palabras clave: Hiperparatiroidismo secundario. Set point decalcio. Paratiroidectomía.

INTRODUCCIÓN

La secreción de hormona paratiroidea (PTH) está modulada,entre otros, por el calcio iónico extracelular que interactúa a

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C.E. Durán et al. Secreción de PTH en hiperparatiroidismo secundario

Nefrologia 2010;30(1):73-7

través del receptor-sensor de calcio de la célula paratiroidea1,2. Sesabe que la dinámica de la secreción de PTH en respuesta a loscambios de la concentración de calcio sérico es anormal en lasglándula paratiroideas hiperplásicas3 y que éstas muestran unareducción en el número de receptores de calcio4-7. Fisiológicamente,la relación entre la secreción de PTH y la concentración de calcioextracelular está definida por una curva sigmoidea. Así, ladisminución de la concentración de calcio produce un aumento enla secreción de PTH hasta que alcanza un máximo; por el contrario,el aumento de la concentración de calcio reduce la secreción dePTH hasta un mínimo. El set point de la secreción de PTH sueledefinirse como la concentración de calcio extracelular requeridapara disminuir la secreción de PTH máxima a un 50%3,8, aunquetambién se ha definido como la concentración sérica de calciorequerida para disminuir la secreción de PTH a la mitad de ladiferencia entre el máximo y el mínimo9,10. En cualquier caso, el setpoint de la secreción de PTH define la sensibilidad de la glándulaparatiroides a la concentración de calcio extracelular11.

La comparación in vivo frente a in vitro de la respuesta dePTH regulada por calcio en pacientes urémicos con hiper-paratiroidismo secundario ha sido muy poco evaluada.

El objetivo de este trabajo es comparar la dinámica de lasecreción de PTH regulada por calcio de un grupo de pacientesurémicos con hiperparatiroidismo secundario y sus glándulasparatiroides hiperplásicas obtenidas tras paratiroidectomía.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron 7 pacientes urémicos con hiperparatiroidismosecundario, 5 hombres y 2 mujeres, con una edad media de45 ± 15 años. Los valores séricos basales medios fueron:PTHi 1.151 ± 375 pg/ml, Ca sérico 10,8 ± 0,7 mg/dl, P 5,34± 1,38 mg/dl. En el momento del estudio ningún pacienteestaba recibiendo vitamina D ni análogos de vitamina D.

Tras la paratiroidectomía se obtuvieron 23 glándulasparatiroideas hiperplásicas.

Inmediatamente tras la resección, las glándulas paratiroideasse separaron en varias alícuotas e incubaron a 4 °C en RPMIcon concentraciones de calcio de 1,5 mM durante 16-18 ho-ras hasta que se realizaba el estudio in vitro. De las variasalícuotas incubadas de cada glándula, una de ellas se utilizópara la evaluación de la secreción de PTH in vitro.

Evaluación de la secreción de PTH regulada por calcio in vitro

Medio de incubación

La alícuota de tejido paratiroideo se cortó en piezas deaproximadamente 1 mm3 que se separaron en pocillos

individuales de nylon, cada uno de ellos con un medio deincubación de 2 ml a 37 °C (AOS-0, SBS Instruments S.A.,Badalona, España). El medio de incubación era una solucióntamponada (pH = 7,4) que contenía (en mM): NaCl 125, KCl 5,9,MgCl

20,5, NaH

2PO

4y Na

2HPO

4(1:2) 1, Na-piruvato 1, glu-

tamina 4, glucosa 12, Hepes 25 con insulina rápida 0,1 U/ml,albúmina sérica bovina 0,1%, penicilina G 100 U/ml, es-treptomicina 100 Tg/ml y CaCl

2en rangos desde 0,4 hasta 1,5.

Secreción de PTH regulada por calcio

Tras 5 horas de incubación, el tejido paratiroideo setransfirió secuencialmente a intervalos de 1 hora a otrospozos que contenían soluciones con concentracionesvariables de calcio: 0,4, 0,6, 0,8, 1,0, 1,25, y 1,35 o 1,5 mM.La concentración de calcio se confirmó en cada experimentocon la medición del calcio ionizado usando un electrodoselectivo (modelo 634, Ciba Corning, Essex, Reino Unido).El calcio ionizado en el medio se mantuvo constante durantela hora de incubación. La concentración de PTHi en el mediode incubación se midió usando el equipo humano PTHiIRMA (Nichols, Institute, San Juan Capistrano, CA,EE.UU.), con un coeficiente de variación intraensayo einterensayo del 4,3 y del 4,7%, respectivamente.

Evaluación de la secreción de PTH regulada por calcio in vivo

La curva de secreción de PTH regulada por calcio in vivo seobtuvo en 7 pacientes renales con hiperparatiroidismo secundario.Para determinar la máxima secreción de PTH inducida porhipocalcemia, se hizo una infusión intravenosa continua deEDTA sódico diluido en dextrosa en agua destilada al 5% a unatasa inicial de 20 mg/kg/h con incremento de 5 mg/kg/h cada10 minutos durante un período de 60 minutos. Una semanadespués, la secreción mínima de PTH inducida porhipercalcemia se determinó con una infusión intravenosa degluconato de calcio en dextrosa en agua destilada al 5% a unatasa inicial de 6 mg/kg/h con incrementos de 3 mg/kg/h cada 10minutos durante 60 minutos. Durante los experimentos setomaron muestras de sangre para concentraciones de calcioionizado y PTHi a los 0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 40, 50 y60 minutos. Se registraron los valores individuales de PTHi ycalcio ionizado durante la hipocalcemia o la hipercalcemia, y serealizó la curva de secreción paratiroidea.

Terminología

Se utilizaron los siguientes términos: 1) PTH basal, el nivel dePTH antes de la inducción de hipocalcemia o hipercalcemia;2) PTH máxima, el nivel más alto de PTH observado enrespuesta a la hipocalcemia y que una reducción de laconcentración de calcio sérico no lograba aumentar más el

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Nefrologia 2010;30(1):73-7

valor de PTH; 3) PTH mínima, el nivel de PTH mínimodurante la supresión por la hipercalcemia y que los aumentosposteriores de calcio sérico no lograban disminuir más suvalor; 4) el set point de la secreción de PTH se calculó de dosmaneras: una como la concentración de calcio sérico a la cualla secreción de PTH máxima se reducía a un 50% y otracomo la concentración de calcio que reducía la secreción dePTH a la mitad entre la secreción máxima y la mínima3.

La PTHi se determinó mediante IRMA (Allegro, NicholsInstitute, San Juan Capistrano, CA, EE.UU.). El calcioiónico sérico fue medido con un electrodo selectivo decalcio (Ciba Corning c-634). El calcio sérico total y elfósforo se midieron con técnicas de laboratorio estándar.

Reactivos

El RPMI se adquirió a Biowhittaker, Vervier, Bélgica, elPBS a Oxoid, Hampshire, Reino Unido y los demás reac-tivos provienen de Sigma, St. Louis, MO, EE.UU.

Análisis estadístico

Los valores se expresan en media ± DE. Se emplearonANOVA y test de Duncan para comparar promedios múltiples.El test de la t no pareado se usó para evaluar las diferenciasentre promedios de grupos. La correlación entre dos variablesse evaluó por análisis de regresión lineal.

RESULTADOS

En la figura 1 se expone la media de las curvas de ladinámica de la secreción de PTH regulada por calcio in vivode los 7 pacientes urémicos con hiperparatiroidismosecundario y la media de las curvas in vitro de las glándulasobtenidas. Para facilitar la comparación entre los estudios invivo e in vitro, la secreción de PTH se representa como unporcentaje de la estimulación máxima. Las curvas in vivo e invitro fueron sigmoidales y muy similares. Por otro lado, elgrado de inhibición máxima de PTH (PTH mínima) fue similaren ambos experimentos, 30,5 ± 8,1 frente a 33,6 ± 5,4% in vivoe in vitro, respectivamente (p = NS), con una correlacióndirecta muy significativa (r = 0,91; p <0,01) (figura 2).

En los tejidos paratiroideos de glándulas hiperplásicas, elaumento del calcio extracelular in vitro produce unadisminución en la secreción de PTH que aparece con nivelesde calcio tan bajos como 0,8 mM y una inhibición máximade secreción de PTH con calcio sérico de 1,25 mM.

El set point de secreción de PTH fue mayor en el estudio invivo que en el in vitro. El promedio del set point de secreciónde PTH in vivo fue 1,57 ± 0,05 mM, superior al valor in

vitro, que fue de 1,27 ± 0,07 mM (p <0,001), sin correlaciónsignificativa (r = 0,465; p = NS) (figura 3). Resultadossimilares se obtuvieron cuando el set point se calculó comola concentración de calcio que reducía la secreción de PTH ala mitad de la secreción máxima y la mínima (1,46 ± 0,05 invivo frente a 0,92 ± 0,05 mM in vitro; p <0,001)

El set point in vivo no se correlacionó con las concentracionesde PTH basales, máximas o mínimas (el valor de R fue 0,403,0,229 y 0,624, respectivamente), aunque se correlacionósignificativamente con la concentración de calcio sérico basal(r = 0,862; p <0,02) (figura 4).

DISCUSIÓN

Las células paratiroideas responden, tanto in vivo como in vitro,a concentraciones crecientes de calcio iónico extracelular,

Figura 1. Curva sigmoidal (in vivo e in vitro).

100

90

70

50

30

Calcio sérico (mM)

PTH

(% m

ax)

0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8

in vitro

in vivo

Figura 2. Correlación curva sigmoidal (in vivo frente a in vitro).

60

50

40

30

20

10

0

Curva sigmoidal (in vivo)

PTHmin (% de PTHmax)(in vitro)

Cur

va s

igm

oida

l (in

vitr

o)PT

Hm

in (%

de

PTH

max

) (in

viv

o)

0 10 20 30 40 50 60

r = 0,901p <0,01

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con una rápida disminución de la secreción de PTH, y aconcentraciones decrecientes de calcio iónico extracelular aun rápido aumento de la secreción de PTH. Este efecto seencuentra mediado por una interacción directa de los ionesde calcio con el receptor-sensor de calcio.

Esta relación entre la secreción de PTH y la concentraciónde calcio extracelular se puede expresar con una curvasigmoidea. Asimismo, la sensibilidad de la glándulaparatiroides a la concentración de calcio extracelular puededefinirse por el set point de calcio que se suele expresarcomo la concentración de calcio requerida para disminuir lasecreción máxima de PTH a la mitad3,5, si bien también sepuede expresar como la concentración sérica de calciorequerida para disminuir la secreción de PTH a la mitad dela diferencia entre el máximo y el mínimo6,7,11.

Existen diferentes estudios en los que se demuestra, tanto invivo como in vitro, que la respuesta de la PTH a laconcentración de calcio es anormal en pacientes conhiperparatiroidismo primario13,14 y en pacientes urémicoscon hiperparatiroidismo secundario15-17.

Otro estudio in vitro mostró una rápida regulación a labaja entre la expresión de los receptores sensibles al calcioextracelular y la concentración de calcio extracelular18.

Estudios in vitro usando células paratiroideas aisladas deadenomas de glándulas hiperplásicas demostraron que el setpoint de la secreción de PTH era mayor que en el tejidoparatiroideo normal, lo que sugiere una anormal regulaciónde la secreción de PTH regulada por calcio13-17. Sin embargo,un estudio in vivo en el que se comparaban voluntarios sanosy pacientes afectados de enfermedad renal crónica con

hiperparatiroidismo secundario no encontró diferencias en elset point de calcio de ambos grupos19.

Otros trabajos recientes han referido que los calcimiméticos,en estudios en ratas urémicas con hiperplasia de paratiroides,son capaces de incrementar el ARNm del receptor-sensor decalcio20. Asimismo, otro trabajo reciente ha comunicado quelos calcimiméticos (Cinacalcet), en pacientes urémicos conhiperparatiroidismo secundario, son capaces de aumentar lasensibilidad de la glándula al efecto inhibitorio del calcioreduciendo el set point del calcio21.

La gran mayoría de trabajos que valoran la curva sigmoidalde secreción de PTH y el set point del calcio se han realizadoin vitro o in vivo, pero la información que relaciona losresultados in vivo con los obtenidos in vitro es muy escasa.

En el presente estudio se compara la dinámica de la secreciónde PTH in vivo (curva PTH-calcio) de pacientes urémicos conhiperparatiroidismo secundario con la dinámica obtenida invitro usando glándulas paratiroideas hiperplásicas de estosmismos pacientes tras la resección quirúrgica.

Aunque las formas de las curvas sigmoidales PTH-calcio fueronmuy similares, el set point in vivo y la curva completa sedesplazó a la derecha comparada con la curva obtenida in vitro.Sin embargo, en los estudios hubo una estrecha correlación entrela inhibición máxima de PTH obtenida in vitro e in vivo.

Se acepta que los valores de PTH máxima in vivo son unreflejo de la masa de la glándula paratiroidea3; además hayque tener en cuenta que in vivo el resultado probablementemuestra una respuesta combinada de todas las glándulas. En

Figura 3. Correlación set point (in vivo frente a in vitro).

1,4

1,3

1,2

1,1

1

0,9

0,8

Set-point (mM) (in vivo)

Set

poin

t(m

M)

(in v

itro)

9 10 11 12 13

r = 0,465

p <0,29

Figura 4. Correlación calcemia-set point (in vivo).

1,8

1,6

1,4

1,2

Calcio sérico (mM)

Set

poin

t(m

M)

(in v

itro)

1,2 1,4 1,6 1,8

r = 0,0,862

p <0,02

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cambio, in vitro los resultados sólo reflejan la respuesta deuna glándula determinada, lo que explicaría el hecho de queen nuestro estudio obtengamos curvas similares in vivo e invitro, pero con un mayor set point y la curva más desplazadaa la derecha en los estudios in vivo.

Nuestro estudio muestra también que el set point de la secreciónde PTH regulada por calcio en pacientes con hiperparatiroidismosecundario se correlacionó de forma significativa con el calciosérico basal, lo que confirma observaciones previas de pacientesen hemodiálisis22. Estos resultados sugieren que el set point invivo de la secreción de PTH regulada por calcio está relacionadode una manera más cercana con la concentración de calcio séricoque con la severidad del hiperparatiroidismo secundario evaluadapor el nivel de PTH en sangre. De ello se deduce queprobablemente la glándula paratiroidea hiperplásica sería capazde adaptarse a la concentración de calcio sérico, ya que lasmodificaciones del calcio sérico se asociaron con un cambioparalelo en el set point de la secreción de PTH23. Así pues, con losdatos de nuestro estudio y otros publicados24 podemosconsiderar que el grado de hipercalcemia y el aumento del setpoint en la secreción de PTH probablemente reflejan mejor laseveridad del hiperparatiroidismo secundario.

En conclusión, el set point in vivo del calcio está másrelacionado con la concentración sérica de calcio que con laconcentración basal de PTH. Aunque hay diferencias entre elset point de calcio in vivo e in vitro, el grado máximo deinhibición de PTH y la dinámica de la secreción de PTHregulada por el calcio fueron similares en las dos circunstancias.


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Prevalence of chronic renal disease in Spain: Results of the EPIRCE studyA. Otero1, A. de Francisco2, P. Gayoso1, F. García3, on behalf of the EPIRCE Study Group1 Nephrology Department and Research Unit. Ourense Hospital Complex. Orense. Spain. 2 Nephrology Department. Hospital Marqués deValdecilla. Santander. Spain. 3 Clinical Epidemiology Unit. University Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Spain

Nefrologia 2010;30(1):78-86

Correspondencia: Alfonso Otero GonzálezDepartamento de Nefrología y Unidad de Investigación.Complejo Hospitalario de Ourense.Ramón Puga, 52-56.ES-32005 Ourense. [email protected]

Prevalencia de la insuficiencia renal crónica en España:Resultados del estudio EPIRCE

RESUMEN

Introducción: La insuficiencia renal crónica (IRC) constituye un fac-tor de riesgo cardiovascular independiente. El conocimiento de suprevalencia en la población general puede contribuir a la detec-ción precoz de esta enfermedad y de prevenir o retrasar su evolu-ción. Métodos: Se seleccionó una muestra aleatoria de poblacióngeneral española, con edad igual o superior a 20 años, distribui-da por todo el territorio nacional y estratificada por hábitat, edady sexo conforme al censo de 2001 (n = 2.746). Se recopilaron da-tos sociodemográficos y clínicos, y se evaluó la prevalencia de IRCmediante determinación centralizada de creatinina sérica y apli-cación de la ecuación MDRD. Se llevaron a cabo análisis univarian-tes y multivariantes para evaluar la asociación entre la IRC y diver-sos factores de riesgo. Resultados: La edad media fue de 49,5años. La prevalencia global de IRC en estadios 3-5, según la Kid-ney Disease Outcomes Quality Initiative, fue del 6,8%, con un in-tervalo de confianza del 95% (IC) de 5,4 a 8,2 (3,3% para edades40-64 años y 21,4% para edades >64 años). Las prevalencias esti-madas para cada uno de los estadios de IRC fueron: 0,99% paraestadio 1 (tasa de filtrado glomerular [TFG] >_90 ml/min por 1,73m2 con proteinuria); 1,3% para estadio 2 (TFG 60-89); 5,4% paraestadio 3a (TFG 45-59); 1,1% para estadio 3b (TFG 30-44); 0,27%para estadio 4 (TFG 15-29), y 0,03% para estadio 5 (TFG <15). Seapreció una prevalencia considerable de factores de riesgo cardio-vascular clásicos: dislipemia (29,3%), obesidad (26,1%), hiperten-sión (24,1%), diabetes (9,2%) y tabaquismo activo (25,5%). Losfactores predictores independientes de IRC fueron la edad, la obe-sidad y la hipertensión previamente diagnosticada. Conclusiones:La prevalencia de IRC (en cualquier estadio) en la población ge-neral española es relativamente elevada, en especial en los indivi-duos de edad avanzada, y similar a la de otros países del mismoentorno geográfico. Además de la edad, dos factores de riesgomodificables, la hipertensión y la obesidad, se asociaron con unamayor prevalencia de IRC.

Palabras clave: Factores de riesgo cardiovascular. Insuficienciarenal crónica. Epidemiología.

INTRODUCTION

Chronic kidney disease (CKD) is a major social healthproblem. In the last decade, it has been shown that earlystages of CKD are asociated with an inflammatory state1 that

ABSTRACT

Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is anindependent cardiovascular risk factor. The knowledgeof prevalence in general population may help to earlydetection of CKD and prevent or delay its progression.Methods: Sociodemographic, baseline characteristics,and CKD prevalence (measured by centralized serumcreatinine and MDRD equation) were evaluated in arandomly selected sample of general population aged20 years or older, collected in all Spanish regions andstratified by habitat, age and sex according to 2001census (n = 2,746). Univariate and multivariate logisticregression analyses were used to evaluate associationswith CKD risk factors. Results: Mean age was 49.5 years.The overall prevalence of Kidney Disease OutcomesQuality Initiative grades 3-5 CKD was 6.8%, with a 95%confidence interval (CI) of 5.4 to 8.2 (3.3% for age 40-64years and 21.4% for age >64 years). The prevalenceestimates of CKD stages were: 0.99% for stage 1(glomerular filtration rate [GFR] >_90 ml/min per 1.73 m2with proteinuria); 1.3% for stage 2 (GFR 60-89); 5.4% forstage 3a (GFR 45-59); 1.1% for stage 3b (GFR 30-44);0.27% for stage 4 (GFR 15-29); and 0.03% for stage 5(GFR <15). An important prevalence of classicalcardiovascular risk factors was observed: dyslipemia(29.3%), obesity (26.1%), hypertension (24.1%), diabetes(9.2%) and current smoking (25.5%). The independentpredictor factors for CKD were age, obesity andpreviously diagnosed hypertension. Conclusions: Theprevalence of CKD at any stage in general populationfrom Spain is relatively high, especially in the elderly,and similar to countries of the same geographical area.Independently of age, two modifiable risks factors,hypertension and obesity, are associated with anincreased prevalence of CKD.

Key words: Cardiovascular risk factors. Chronic kidney disease.Epidemiology.

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A. Otero et al. Prevalencia de ERC en España

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implies an increased cardiovascular morbidity and mortalityrisk at long term2,3, higher than the risk of progression to end-stage renal disease2,4. Cardiovascular events are the mostcommon cause of death in these patients5. For this reason,microalbuminuria and reduced glomerular filtration rate (GFR)(<60 ml/min) have been added to the list of non traditionalcardiovascular risk factors6. In many patients, the concurrenceof these markers with classical factors as diabetes,hypertension or obesity, predicts accelerated vasculardamage and multiplies the associated risk2,3.

Furthermore, the prevalence of CKD is growing worldwidedue to the increase in related diseases as type 2 diabetesmellitus, obesity, hypertension or atherosclerosis7,8. Theasymptomatic nature of CKD makes its early detection moredifficult, which could be important as the treatment in earlystages may prevent or delay its progression9. The knowledge ofthe prevalence of CKD might be useful to assess the level of itsunderdiagnosis and estimate the impact of potentialscreening policies.

The 2002 practice guideline of the Kidney Disease OutcomesQuality Initiative (K/DOQI) of the National KidneyFoundation (NKF)10 defined CKD as either kidney damage orglomerular filtration rate (GFR) below 60 ml/min/1.73 m2 forthree or more months. GFR is usually estimated from serumcreatinine using one of the following equations: theCockcroft-Gault (CG)11 or the Modification of Diet in RenalDisease Study (MDRD)12 equation. These indirect methodsare currently considered to be the easiest way to estimateGFR in epidemiologic studies conducted in adultindividuals13. The MDRD equation is more commonly used14,but it leads to a certain underestimation of GFR (6.2% inCKD patients and 29% in healthy persons)15, compared tothe CG equation. However, it seems that the MDRDequation provides a more accurate estimation in patientswith GFR below 60 ml/min/1.73 m2, with good performanceamong subgroups of age, sex, race, diabetes or body massindex16,17.

In the last five years, more than 25 epidemiological studieshave investigated CKD prevalence worldwide14, leading to amedian prevalence of 7.2% in persons aged 30 years orolder, and revealing ethnic-specific differences. In ourcountry, the Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) hasinitiated a program to identify the true population at risk forCKD, and to increase the preventive measures aimed atreducing the incidence of renal failure, cardiovascularcomplications, and progression to end stage renal failure18,19.

Within this program, the «Estudio Epidemiólogico de laInsuficiencia Renal en España» (EPIRCE) is the firstepidemiological study at a national level designed todescribe the prevalence of CKD in the general Spanishpopulation aged 20 years or older, using the simplifiedMDRD equation.

METHODS

The EPIRCE was an epidemiologic, general population-based, cross-sectional study that included a randomly selectedSpanish sample aged 20 years or older. The exclusion criteriawere residence outside the recruiting municipality, orinstitutionalization at the time of the study. The protocol wasapproved by an ethics committee, and all enrolled patientsprovided informed consent.

The target sample were 13,013 individuals, stratified by age,sex, and habitat within each Spanish region, according to the2001 Census. A total of 6,464 out of the initial list of 13,013were finally contacted for the study. Census errors were themost important reason for the impossibility to contactindividuals. The sample was recruited between January 2004and January 2008 in 42 points (municipalities). The finalcompleted interviews were 2,746, and the response rate was42.5%.

Data were collected as follows. First, a letter describing thestudy was sent to each randomly selected individual. Next, ahealth professional contacted the potential respondents byphone to verify inclusion and exclusion criteria, ask forparticipation, and make appointments with those whovolunteered. A minimum of three negative answers wererequired to discard a selected individual.

The collected variables included anthropometric andsociodemographic data (age, gender, ethnicity, weight,height, body mass index), blood pressure and clinical historyat study inclusion (obesity, hypertension, diabetes mellitus,dyslipemia, cardiovascular disease, gout, renal lithiasis,CKD, transplant). Participants were also interviewed todetermine their smoking and exercise habits, alcoholconsumption, drug abuse and use of nephrotoxic drugs. Afterinformed consent was provided, a blood sample wasobtained from each individual for biochemical tests. Serumcreatinine concentration was determined in the samereference laboratory for all samples. GFR was calculated asan indicator of renal function with the simplified MDRDformula20, and participants were classified according to theKidney Disease Outcomes Quality Initiative guidelines10.Stage 3 was split into 3a (GFR 45-59 ml/min/1.73 m2) and 3b(GFR 30-44 ml/min/1.73 m2). Other analytical determinationsincluded: glucose, urea, total cholesterol (C), tryglicerydes(Tg), HDL-C, LDL-C, insulin resistance index (HOMA),haemoglobin (Hb), ferritin, uric acid and urinary albumin tocreatinine ratio.

Statistical methods

Adjustment weights were used to correct for non-response bias,with the age, gender and habitat distribution of surveyrespondents being equated to the population structure as

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determined from the 2001 census. All prevalence and meanestimates were calculated with the weighted sample, andasymptotic 95% confidence intervals (CI) were obtained.Univariate and multivariate logistic regression analyses, alsoweighted for non-response bias, were used to calculate the oddsratio (OR) and CIs for candidate CKD risk factors. P values <0.05 were considered significant. Since there were statisticallysignificant differences in the response rate between participatingmunicipalities (data not shown), a sensitivity analysis wasperformed comparing the results between highly respondingcenters (>60% of response rate, n = 1,098) and the overallgroup, to assess for a possible non-response bias. All analyseswere performed with SAS version 9.1.3 Service Pack 4 (SASInstitute Inc., Carey, North caroline, USA).

RESULTS

Sociodemographic and clinical characteristics

Tables 1 and 2 show the characteristics of the 2,746respondents (weighted estimates). Mean age was 49.5years, and about one quarter of individuals were older than64 years (25.8%). As in the general Spanish population,the ratio male:female was 0.9, almost all were caucasian(99.1%), and the residence was urban in two thirds ofcases (66.1%).

Clinical history revealed an important prevalence ofpreviously diagnosed dyslipemia (29.3%), obesity (26.1%),hypertension (24.1%) and diabetes (9.2%). Amongcardiovascular events, peripheral vascular episodes werethe most frequent (10.8%), followed by ischaemic heartdisease (5.1%) and cerebrovascular disease (1.7%). Currentsmoking habit and habitual alcohol intake were frequent(25.5% and 45.1%, respectively).

CKD prevalence

The overall prevalence of CKD stages 3-5 (eGFR <60ml/min) was 6.83 %, with a 95% CI of 5.41 to 8.25 (3.33%for age 40-64 years and 21.42% for age >64 years). Whenthe albumin to creatinine ratio was added to the diagnosticcriteria, the prevalence rose to 9.16% (95% CI, 7.5 to 10.8).The prevalence estimates of CKD stages were: 0.99% forstage 1; 1.3% for stage 2; 5.4% for stage 3a; 1.1% for stage3b; 0.27% for stage 4; and 0.03% for stage 5 (table 2). Theprevalence of proteinuria (ACR>30 mg/g) in stage 3a was5.9%, in stage 3b, 6.8%, and in stage 4, 36.7%.

Risk factors for CKD

Table 3 shows the unadjusted associations betweensociodemographic and clinical characteristics of the patients

and CKD. The strongest predictor factor was age. Theobserved odds ratios (OR) were 34.4 for individuals between40-64 years with respect to those between 20-39 years, and267.5 for individuals above 64 years. Other strong predictorfactors were hypertension, especially when previously diagnosed(OR 5.9), pulse pressure above 60 mmHg (OR 3.8), previoushistory of cardiovascular events (ORs 4.1 for ischaemic heartdisease, 3.3 for cerebrovascular disease and 2.1 forperipheral vascular disease), overweight or obesity (ORs of2.3 and 3.5, respectively), diabetes (OR 2.4 for previouslydiagnosed patients), dyslipemia (OR 2.1 for previouslydiagnosed patients) and gout (OR 2.2).

In the multivariate analysis, the independent predictorfactors that remained in the model were age, obesity andpreviously diagnosed hypertension (table 4).

Sensitivity analyses

Individuals recruited at highly responding centers (>60% ofresponse rate, n = 1,098) were healthier according to thefollowing differences with respect to the overall sample:they were less obese (22.9% with BMI >30 kg/m2 versus26.1% in the total population), less sedentary (25.4% versus28.9%) and suffered less diabetes (5.2% of non previouslydiagnosed diabetes versus 7.0%). They also displayed morepercentage of habitual alcohol consumption (49.7% versus45.1%). Despite these findings, the prevalence of CKDstages 3-5 in this subgroup was equivalent to that found inthe overall sample: 6.65 (95% CI of 4.66 to 8.64). Theprevalence of proteinuria (ACR >30 mg/g) was slightlylower (3.6%, 95% CI 1.4 to 5.8), but not significantlydifferent. No differences were observed either in theprevalences within age, gender or habitat categories, nor inthe risk factors associated to CKD (data not shown).

DISCUSSION

The present study is the first epidemiological investigationof the prevalence of CKD in Spanish population aged 20years or older at a national level. The recruited sample isrepresentative of all regions, and has been adjusted toprovide valid estimates of CKD prevalence in age, genderand habitat subgroups, according to the real distribution ofSpanish population in 2001.

The prevalence of CKD found in our study (6.8%) is verysimilar to the median reported in a systematic review of 26epidemiological studies around the world (7.2%)14. Sinceethnic-specific differences have been reported14, the relevantcomparisons with other European countries show that theprevalence in Spain remains within the range of previousstudies that have used the MDRD equation (4.7-8.1% instudies from Italy21, Switzerland22, Norway23 and Iceland24).

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Table 1. Demographic and clinical characteristics of Spanish population aged 20 years or older based on the cohortcollected in the EPIRCE study (n = 2,746)

N of participants Spanish populationaa

Age, years, mean (SEM) 2,746 49.5 (1.1)20-39, % 885 36.5

40-64, % 1,283 37.7

>64, % 578 25.8

Sex, %Male 1,148 47.4

Female 1,598 52.6

Habitat, %Urban 1,805 66.1

Rural 941 33.9

Ethnicity, % 2,695Caucasian 2,669 99.1

African 13 0.46

Asian 1 0.04

Other 12 0.44

Body mass index, kg/m2, mean (SEM) 2,738 27.4 (0.2)Overweight (BMI 25-30 kg/m2), % 1,063 39.4

Obesity (BMI >30 kg/m2), % 723 26.1

Systolic blood pressure, mmHg, mean (SEM) 2,737 132.3 (1.0)

Diastolic blood pressure, mmHg, mean (SEM) 2,736 78.8 (0.4)

Hypertension, % 1,128 42.4Previously diagnosed hypertension, % 640 24.1

Current hypertension (SBP/DBP >140/90 mmHg), % 937 35.6

Isolated systolic hypertension, % 464 18.3

Pulse pressure >60 mmHg, % 658 26.2Previous cerebrovascular disease, % 46 1.7Previous ischaemic heart disease, % 123 5.1Previous peripheral vascular disease, % 303 10.8Previous gout, % 122 4.7Previous diagnosis of chronic kidney disease, % 11 0.4Previous kidney transplant, % 1 0.04Previous renal lithiasis, % 385 13.9Glucose, mg/dl, mean (SEM) 2,741 96.3 (0.8)HOMA, mean (SEM) 2,497 2.0 (0.03)Diabetes, % 282 10.8

Previously diagnosed diabetes, % 237 9.2

Current glucose >126 mg/d, % 183 7.0

Total cholesterol, mg/dl, mean (SEM) 2,740 202.2 (1.2)>200, % 1,414 49.6

Previously diagnosed dyslipemia, % 804 29.3HDL-cholesterol, mg/dl, mean (SEM) 2,737 71.6 (0.9)

< 35, % 18 0.76

LDL-cholesterol, mg/dl, mean (SEM) 2,717 124.5 (1.1)>160, % 429 15.0

Triglycerides, mg/dl, mean (SEM) 2,739 107.7 (2.0)>200, % 56 2.2

Atherogenic indexb, mean (SEM) 2,737 3.0 (0.05)>4.5, % 178 6.7

Haemoglobin, g/dl, mean (SEM) 2,706 14.4 (0.07)Anaemia (Hb <11 mg/dl), % 38 1.4

Ferritin, ng/ml, mean (SEM) 2,532 117.7 (5.7)Uric acid, mg/dl, mean (SEM) 2,737 4.9 (0.07)

To be continued in the next page >>

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These estimates are also similar to those from the US NationalHealth and Nutrition Examination Surveys (NHANES) (5.6%in 1988 through 1994 and 8.05% in 1999 through 2004)25,despite the incidence of end stage renal disease (ESRD) in thiscountry being much higher than in Europe26. Theepidemiological study from Norway23 investigated theprogression rate from CKD stages 3 or 4 to ESRD in theircohort and found that the relative risk of progression in UScaucasian patients was 2.5 times higher than in Norwegianpatients. Among the possible explanations for these differencesthey postulate a later referral to nephrologist and a higherpresence of obesity and diabetes in the US population.

The addition of the albumin/creatinine ratio to the CKD diagnosis(stages 1 and 2) allowed to detect a further 2.3% of population atrisk, which substantially improves diagnostic accuracy withoutlosing predictive power. According to previous studies, referralbased on current stages 3 to 4 CKD identifies approximately only70% of all individuals that progress to ESRD27.

We found a high prevalence of conventional risk factors,overweight and obesity, hypertension, diabetes, dyslipemia

ContinuationTable 1. Demographic and clinical characteristics of Spanish population aged 20 years or older based on the cohortcollected in the EPIRCE study (n = 2,746)

N of participants Spanish populationaa

Serum urea, mg/dl, mean (SEM) 2,734 37.2 (0.5)

Serum creatinine, mg/dl, mean (SEM) 2,746 0.92 (0.01)

eGFR, ml/min per 1.73 m2, mean (SEM) 2,746 84.6 (0.7)

Albumin to creatinine ratio, mg/g, mean (SEM) 2,244 9.7 (0.6)

Proteinuria (ACR >30 mg/g) , % 74 4.0

Smoking habit, %

Currently smoking 675 25.5

Exsmoker 673 25.8

Non smoker 1,324 48.3

Alcohol intake, %

Habitual 1,176 45.1

Ocasional 556 20.1

Exalcohol consumer 210 8.3

Never 750 26.5

Substance abuse, % 70 3.0

Physical inactivity, % 786 28.9

Use of nephrotoxic drugs, %

Ibuprofen 6.0

Aspirin 5.5

Captopril 1.0

Sulfonylurea 1.0

N-acetylcysteine 0.59

Carvedilol 0.35

a Frequency estimates calculated on the weighted sample; blog(TG/HDL-C), with TG and HDL-C expressed in molar concentrations.

SEM: Standard error of the mean; HOMA: Homeostasis Model Assessment index; ACR: urine albumin to urine creatinine ratio; BMI: body mass index;

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; GFR: glomerular filtration rate; HDL: high density lipoprotein-cholesterol; LDL: low density

lipoprotein; Hb: haemoglobin.

and smoking. All of them were significantly associated toCKD, which agrees with previous findings28,29. Withrespect to smoking habit, we did not find a significantassociation with current smoking, but the ex-smoker statuswas related to a higher frequency of stage 4 CKD. Apossible explanation is that, previous to the study entry,these patients had already suffered other health problemsthat compelled them to discontinue tobacco. Unexpectedly,the habitual alcohol intake was inversely associated toCKD, which partially agrees with the study of Kronborg etal., who found that alcohol consumption in men predictedan increase in eGFR28,29. Red wine has been shown toimprove surrogate markers for cardiovascular disease,such as nitric oxid release in the vessel wall. It alsopossesses anti-inflammatory and anti-oxidative properties,and inhibits platelet-derived growth factor-beta receptorphosphorylation30. However, it would be very difficult toperform prospective, randomized studies to demonstrate thebenefits of moderate alcohol consumption, as the importantsecondary harmful effects (such as liver cirrhosis, bloodpressure elevation, cancer or accidents) should be takeninto account.

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The three independent predictor factors for CKD wereincreasing age, obesity and history of hypertension, whichsuggests that these conditions predispose to renalimpairment through different mechanisms.

The decline in GFR with age has been repeatedly described14.The prevalence of CKD in patients above 64 years found in theEPIRCE study (21.4%) is comparable to that reported inother European countries (15-25%21-24), usually with higherprevalences in older women22,24. The reduction startsprogressively in the third decade of life, and becomes steeperafter the age of 60, although it has not been observed in allindividuals31. There are several hypotheses to explain thisphenomenon: it can be related to pathologic processes(cumulated immunologic, infectious, or toxic damage),progressive ischemia due to vascular aging, or cummulativechanges in kidney structure due to hyperperfusion andhyperfiltration with resultant glomerulosclerosis32,33.

The contribution of sustained high blood pressure levels torenal function deterioration is well established: systemic and

glomerular hypertension results in increased urinary excretionof proteins and accelerates renal function deterioration. Manystudies have demonstrated that an adequate, or even in-tensified blood pressure control (less than 130/80 mmHg), canslow the progression of diabetic and non diabetic renaldisease34. Moreover, long-term studies indicate that the changein GFR may be minimal in well-controlled hypertensivepatients, and that patients with nonmalignant essentialhypertension with early and good blood pressure control donot develop renal failure35. The relationship found in ourcohort might be the result of inadequately controlled bloodpressure levels in the individuals with current CKD.

The association between CKD and obesity was previouslydescribed in a prospective study of a large cohort36. Theincrease in body weight with time, even within normal BMIvalues, has also been independently associated with anincreased risk for CKD37. One of the proposed mechanismsfor the development of CKD in obese patients is thepresence of an increased inflammation status. This issupported by the study of Bavbek et al., who found elevated

Table 2. Prevalence of chronic kidney disease in the Spanish population aged 20 years or older based on thee cohortcollected in the EPIRCE study (n = 2,746)

Spanish Population Prevalence of estimated GFR (ml/min per 1.73 m2) categoriesa,b

% (95% CI)

TOTAL

Age, years

20-39

40-64

>64

Sex

Male

Female

Habitat

Urban

Rural

N

2,746

885

1,283

578

1,148

1,598

1,805

941

%

(95% CI)

36.50

(34.60 to 38.40)

37.70

(35.50 to 39.90)

25.80

(23.82 to 27.78)

47.40

(45.46 to 49.30)

52.60

(50.66 to 54.54)

66.10

(63.54 to 68.66)

33.90

(31.34 to 36.46)

Normal

(>_90)

90.8

(89.1 to 92.5)

98.1

(96.8 to 99.3)

93.8

(92.1 to 95.5)

76.3

(72.2 to 80.5)

91.4

(88.6 to 94.1)

90.3

(88.2 to 92.5)

91.8

(89.6 to 94.1)

88.9

(85.8 to 92.0)

Stage 1

(>_90 with

proteinuria)

0.99

(0.57 to 1.4)

0.86

(0.15 to 1.6)

1.0

(0.32 to 1.7)

1.1

(0.32 to 1.9)

1.4

(0.68 to 2.2)

0.58

(0.16 to 1.00)

0.53

(0.21 to 0.86)

1.9

(0.77 to 3.0)

Stage 2

(60-89)

1.3

(0.84 to 1.8)

0.97

(0.18 to 1.8)

1.8

(0.90 to 2.8)

1.1

(0.30 to 2.0)

1.3

(0.60 to 2.1)

1.3

(0.65 to 2.0)

1.3

(0.63 to 1.9)

1.5

(0.70 to 2.3)

Stage 3a

(45-59)

5.4

(4.3 to 6.6)

0.10

(0.00 to 0.30)

2.8

(1.8 to 3.9)

16.8

(13.6 to 20.0)

4.7

(2.9 to 6.4)

6.2

(4.5 to 7.8)

5.1

(3.5 to 6.7)

6.1

(3.9 to 8.4)

Stage 3b

(30-44)

1.1

(0.65 to 1.5)

–

0.37

(0.04 to 0.69)

3.7

(2.1 to 5.2)

0.79

(0.21 to 1.37)

1.3

(0.69 to 2.0)

0.99

(0.40 to 1.6)

1.3

(0.59 to 1.9)

Stage 4

(15-29)

0.27

(0.06 to 0.48)

–

0.09

(0.00 to 0.27)

0.92

(0.13 to 1.7)

0.39

(0.02 to 0.77)

0.16

(0.00 to 0.38)

0.29

(0.01 to 0.57)

0.23

(0.00 to 0.56)

Stage 5

(<15)

0.03

(0.00 to 0.08)

–

0.07

(0.00 to 0.22)

–

–

0.05

(0.00 to 0.16)

–

0.08

(0.00 to 0.24)

a There were no patients with eGFR <15 ml/min per 1.73 m2; GFR: glomerular filtration rate; b Prevalence estimates calculated on the weighted sample.

originales

84


Nefrologia 2010;30(1):78-86

serum C-reactive protein (CRP) levels in obese patientsversus age-matched healthy controls, and a negativecorrelation between CRP levels and GFR38. In morbidityobese patients who underwent very important weightreduction after biliopancreatic diversion all cardiovascularrisk factors (hypertension, diabetes, hyperlipidemia, pro-teinuria ) improved during follow-up39.

An early identification of CKD in primary care is veryimportant, as specialist referral at an appropriate timing mayimprove long-term outcomes. It has been reported that, inSpain, late referral to nephrologist is common in chronicdiseases such as diabetes or hypertension40. Our resultsindicate that almost ten percent of adult individuals may

suffer some degree of renal impairment, and therefore, revealthe need for taking this disease into account. In addition, ourfindings suggest that the control of classical cardiovascularrisk factors as obesity or hypertension in primary care settingmight help preventing CKD development.

The main limitation of the study is its poor response rate.The sensitivity analysis excluding the centers with lowparticipation revealed some non-response bias, which did notappear to introduce substantial bias into CKD and pro-teinuria prevalence estimates. Another limitation is theindirect GFR estimation method, based on a single creatininemeasurement, that should be used with caution41. Currently,the benefit of performing extensive screening of unselected

Table 3. Unadjusted associations between demographic or clinical characteristics and the presence of chronic kidneydisease (eGFR <60 ml/min per 1.73 m2)

Category (reference) OR (95% confidence interval)

Age >64 years (vs. 20-39 years) 267.5 (37.5 to 1,909.1)

Age 40-64 years (vs. 20-39 years) 34.4 (5.8 to 204.6)

Men (vs. women) 0.74 (0.50 to 1.1)

Rural habitat (vs. urban) 1.2 (0.71 to 2.1)

Overweight, BMI 25-30 kg/m2 (vs. normal, 18.5-25 kg/m2) 2.3 (1.4 to 4.0)

Obesity, BMI >30 kg/m2 (vs. normal, 18.5-25 kg/m2) 3.5 (2.0 to 6.0)

Hypertension (vs. absence) 6.2 (4.0 to 9.6)

Previously diagnosed hipertensión (vs. absence) 5.9 (4.0 to 8.5)

Current hypertension (vs. absence) 3.1 (2.2 to 4.4)

Isolated systolic hipertensión (vs. absence) 3.3 (2.2 to 4.6)

Pulse pressure >60 mmHg (vs. <_60) 3.8 (2.6 to 5.5)

Previous cerebrovascular disease (vs. absence) 3.3 (1.4 to 7.8)

Previous ischaemic heart disease (vs. absence) 4.1 (2.6 to 6.5)

Previous peripheral vascular disease (vs. absence) 2.1 (1.4 to 3.1)

Previous gout (vs. absence) 2.2 (1.2 to 4.2)

Diabetes (vs. absence) 2.0 (1.4 to 2.8)

Previously diagnosed diabetes (vs. absence) 2.4 (1.7 to 3.3)

Current glucose>126 mg/d (vs. <_126) 2.2 (1.4 to 3.5)

Total colesterol >200 mg/dl (vs. <_200) 1.2 (0.8 to 1.7)

Previously diagnosed dyslipemia (vs. absence) 2.1 (1.4 to 3.0)

HDL-cholesterol <35 mg/dl (vs. <_35) 4.6 (0.8 to 27.1)

LDL-cholesterol >160 mg/dl (vs. <_60) 1.1 (0.70 to 1.7)

Triglycerides >200 mg/dl (vs. <_200) 1.1 (0.37 to 3.5)

Atherogenic index >4.5 (vs. <_4.5) 1.3 (0.68 to 2.6)

Anaemia, Hb <11 mg/dl (vs. >_11) 2.8 (1.0 to 7.7)

Proteinuria, ACR>30 mg/g (vs. <_30) 2.1 (0.98 to 4.5)

Exsmoker (vs. non smoker)a 16.4 (1.9 to 143.2)

Habitual alcohol intake (vs. never) 0.43 (0.28 to 0.66)

Ocasional alcohol intake (vs. never) 0.37 (0.22 to 0.64)

Exalcohol consumption (vs. never) 1.39 (0.80 to 2.40)

Substance abuse (vs. non abuse) 0.15 (0.02 to 1.1)

Physical inactivity (vs. regular) 1.2 (0.7 to 2.1)

a OR for predicting stages 4-5; For stages 3-5, the OR is 0.81 (95% CI: 0.55 to 1.2).

HOMA: Homeostasis Model Assessment index; ACR: urine albumin to urine creatinine ratio; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure;

DBP: diastolic blood pressure; GFR: glomerular filtration rate; HDL: high density lipoprotein-cholesterol; LDL: low density lipoprotein; Hb: haemoglobin.

originales

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Nefrologia 2010;30(1):78-86

populations with the intention to reduce the subsequent riskof cardiovascular events or progression to end-stage-renaldisease remains unproven42. Although the MDRD equation isthe most commonly used in epidemiological studies14, itunderestimates the GFR15. Moreover, the cut-off value of60 ml/min per 1.73 m2 for all ages leads to over diagnosis inelderly population. A new equation recently developedseems to improve the GFR estimation43. Finally, the cross-sectional design of the study does not allow inferring causalrelationships between the risk factors and CKD.

Some strenghts of our study are its large sample size, wellrepresentative of the different Spanish regions, and therandom selection of the participants. The agreement withresults from other European countries supports the externalvalidity of our findings.

In conclusion, we found a relatively high prevalence ofassymptomatic CKD (almost one of ten) in apparentlyhealthy general population from Spain, especially in older,obese and hypertensive patients. Independently of age, manyof the risks factors for CKD are modifiable: hypertension,diabetes mellitus, obesity, dyslipemia and smoking. Furtherstudies should assess whether early detection of CKD ingeneral population might avoid CKD progression andprotect from associated cardiovascular risk factors.

Acknowledgements

This study was supported in part by a grant from Amgen, S.A. Writing

assistance was supported by Amgen.

Co-authors. This study has been conducted by the above-signed

authors, Neus Valveny from Trial Form Support, David Calbet

from Saatchi&Saatchi Healthcare, and the EPIRCE study group.

The Coordinating investigators in each Authonomous Community

were: Andalucía: M.A. Álvarez de Lara; Asturias: F. Vega; Aragón:

C. Laviades, P.J. Vives, J.M. Peña Porta; Baleares: J. Marco, A. Solís,

A. Losada González; Cantabria: G. Fernández Fresnedo; Canarias:

J.F. Navarro, J.A. Sánchez Joga; Catalunya: J. Fort, A. Martínez Castelao,

N. Fonseré; Castilla-La Mancha: F. Tornero, M. Quintana; Castilla-León:

J. Grande Villoria, A. Molina, B. del Pozo, G. Torres; Ceuta y Melilla:

C. Fernández Andrade; Euskadi: F. Vidaur, J. Manrique, M. Rodríguez;

Extremadura: F. Caravaca, B. Cancho; Galicia: A. Otero, L. González;

La Rioja: A. Sánchez Casajús; Madrid: F. García, M. San Boixedau,

K. López, E. Rubio, C. Bernis; Murcia: M. Gironés; Navarra: J.L. Asín;

Valencia: J. Hernández Jaras, A. Rius, M. González Rico.

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Table 4. Independent predictors of chronic kidney disease (eGFR <60 ml/min per 1.73 m2) in the multivariate logisticregression model

Predictor OR (95% confidence interval) P value

Age, years (for each year) 1.12 (1.10 to 1.14) <0.0001

Obesity, BMI >30 kg/m2 (vs <_30) 1.91 (1.20 to 3.03) 0.0061

Previously diagnosed hipertensión (vs. absence) 1.61 (1.14 to 2.28) 0.0071

BMI: body mass index; GFR: glomerular filtration rate.

originales

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originales

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Análisis clínico de una población con poliquistosisrenal autosómica dominante P. Fraile Gómez, P. García-Cosmes, L. Corbacho Becerra, J.M. Tabernero RomoServicio de Nefrología. Hospital Universitario de Salamanca

Nefrologia 2010;30(1):87-94

Correspondencia: Pilar Fraile GómezServicio de Nefrología. Hospital Universitario de Salamanca. [email protected]

Clinical analysis of a population with autosomal dominant polycystic kidney disease

ABSTRACT

Autosomal dominant polycystic kidney disease is a multi-organic hereditary disorder. It is responsible for 7-10% ofcases of end stage renal failure. It is caused by mutations inthe genes PKD1 and PKD2. The diagnosis of this disease canbe performed through ultrasounds, but the moleculardiagnosis offers some advantages, such as the earlydetection of asymptomatic individuals who carry this geneticdefect, in order to perform a preventive monitoring andgenetic counselling. In this work, we present the results ofthe clinical analysis of 48 patients diagnosed with autosomaldominant polycystic kidney disease. The objectives of thiswork were to analyze the main clinical aspects of thedisease. The average age of appearance of the firstsymptoms was 41.17 ± 13.41 years in women and 49.91 ±12.52 years in men (p <0.05). Arterial hypertension was thefirst sign of the disease (68.42%), with more cases in menthan in women (p <0.05), followed by chronic renal failure(68.29 %). The most common renal symptom during theevolution of the disease was chronic renal failure, which waspresent in all the patients of the study, followed byproteinuria (92.31%), end-stage renal failure (89.58%) andarterial hypertension (87.23%). In summary, our resultsreveal a high prevalence of patients with polycystic kidneydisease who received a late diagnosis. This could possiblyexplain the high morbi-mortality associated to this condition.Given the high prevalence of chronic renal failure and end-stage renal failure secondary to polycystic kidney disease inour study, the early diagnostic of the disease would carrybetter pronostic in relation with a more strict clinical follow-up. The arterial hypertension was the most frequent clinicalmanifestation of the disease in our study by what this entityshould be included in all the hypertense patients ofunknown etiology and on the other hand, the infectiouscomplications should be a sign of alert in every patient withpolycystic kidney disease.

Key words: Arterial hypertension. Chronic renal failure. End-stage renal failure. PKD1. PKD2. Autosomal dominant poly-cystic kidney disease.

INTRODUCCIÓN

La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) esuna enfermedad hereditaria multiorgánica, caracterizada por

RESUMEN

La poliquistosis renal autosómica dominante es una enferme-dad hereditaria multiorgánica, responsable del 7-10% de loscasos de insuficiencia renal crónica terminal que precisan tra-tamiento renal sustitutivo, causada por mutaciones en los ge-nes PKD1 y PKD2. El diagnóstico de esta enfermedad puederealizarse fácilmente mediante pruebas radiológicas; la ecogra-fía constituye el método de elección, pero el diagnóstico mole-cular ofrece la ventaja de la detección precoz de individuosasintomáticos portadores del defecto genético. En este traba-jo, presentamos los resultados del análisis clínico de 48 pacien-tes diagnosticados de poliquistosis renal autosómica dominan-te. Los objetivos de nuestro trabajo fueron analizar losprincipales aspectos clínicos de la enfermedad, las causas demorbimortalidad e identificar a los individuos de riesgo afecta-dos y sus manifestaciones clínicas precoces. En nuestro estudio,la hipertensión arterial fue la manifestación inicial más frecuen-te (68,42%), mientras que en la evolución de la enfermedad lofue la insuficiencia renal crónica (100%). A pesar de que la edadmedia del diagnóstico de la poliquistosis renal en este estudiofue menor en las mujeres, la evolución de la enfermedad fuemás tórpida en los hombres, lo que determinó el inicio más pre-coz del tratamiento renal sustitutivo y, consecuentemente, lamayor mortalidad. En este estudio se observó una prevalenciasimilar de muertes de origen cardiovascular (42,1%) e infeccio-so (42,1%). En resumen, nuestros resultados revelan una altaprevalencia de pacientes con poliquistosis renal diagnosticadostardíamente, lo que podría explicar la elevada morbimortali-dad. Dada la alta prevalencia de insuficiencia renal crónica einsuficiencia renal crónica terminal secundaria a poliquistosisrenal en nuestro estudio, el diagnóstico precoz de la poliquis-tosis conllevaría un mejor pronóstico en relación con un segui-miento clínico más estricto. Por tanto, al ser la hipertensión ar-terial la manifestación clínica más frecuente en el momento deldiagnóstico, debería incluirse esta entidad nosológica en todoslos casos con hipertensión arterial de etiología no filiada y, porotra parte, las complicaciones infecciosas deberían ser un signode alerta en todo paciente con poliquistosis renal autosómicadominante.

Palabras clave: Hipertensión arterial. Insuficiencia renal crónica.Insuficiencia renal crónica terminal. PKD1. PKD2. Poliquistosisrenal autosómica dominante.

originales

88

P. Fraile et al. Poliquistosis autosómica dominante

Nefrologia 2010;30(1):87-94

el progresivo crecimiento y desarrollo de quistes renales quedestruyen el parénquima funcional. Afecta aproximadamentea una de cada 1.000 personas y es responsable del 7-10% delos casos de insuficiencia renal crónica que precisan trata-miento renal sustitutivo1. La PQRAD está causada por muta-ciones en el gen PKD1, responsable del 85-90% de los casos,en el gen PKD2, responsable del 10-15% de los casos y, po-siblemente en un tercer gen, PKD3, que aún no ha sido iden-tificado2-4.

La PQRAD es una enfermedad multisistémica, con manifes-taciones renales y extrarrenales derivadas de la formación dequistes renales y, en muchos casos, de quistes asintomáticosen el hígado y páncreas5. Las principales manifestaciones re-nales son dolor abdominal o lumbar, hematuria, hipertensiónarterial (HTA) y, con menor frecuencia, infección urinaria, li-tiasis, insuficiencia renal o masa renal palpable6. Las principa-les manifestaciones extrarrenales son aneurismas cerebrales,quistes hepáticos, enfermedad valvular cardíaca, divertículoscolónicos y hernias abdominales7,8.

El diagnóstico de la PQRAD se establece habitualmente me-diante técnicas de imagen; la ecografía renal constituye elmétodo de elección en mayores de 30 años. En edades mástempranas deben emplearse la tomografía computarizada(TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN)9. En pacien-tes menores de 30 años, el diagnóstico de certeza lo ofrece elestudio genético, que proporciona información adicional enel consejo genético10,11.

En nuestro estudio nos planteamos analizar las característi-cas clínicas de todos los pacientes con PQRAD que precisa-ron atención médica por nuestro servicio durante el periodo1994-2005.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población estudiada

Hemos realizado el estudio clínico de 48 pacientes conPQRAD que precisaron atención médica en el Servicio deNefrología del Hospital Universitario de Salamanca duran-te el período 1994-2005. Los pacientes habían sido diag-nosticados de PQRAD de acuerdo con criterios clínicos yradiológicos.

Seguimiento clínico

Se analizaron aspectos clínicos de 48 pacientes diagnostica-dos de PQRAD que precisaron intervención médica por par-te de nuestro servicio a lo largo de 11 años (1994-2005) y serealizó seguimiento clínico de los mismos hasta marzo de2008. La información de todos los pacientes se obtuvo de lashistorias clínicas. Los principales parámetros analizados fue-

ron prevalencia y edad de aparición de la enfermedad, aspectosrelacionados con las manifestaciones clínicas iniciales de la en-fermedad, con las manifestaciones clínicas aparecidas en laevolución, con las manifestaciones extrarrenales, y con la su-pervivencia y morbimortalidad de los pacientes diagnostica-dos de PQRAD.

Método estadístico

El estudio estadístico se realizó con el paquete informáticoSPSS® para Mac® OS X (versión 13.0). Las variables cualita-tivas se expresaron como porcentajes y las variables numéri-cas como media y desviación estándar (X ± DE).

El método estadístico utilizado fue la prueba de la t de Stu-dent para contrastar hipótesis sobre medias en poblacionescon distribución normal. Cuando no cumplían el principiode normalidad se utilizó el test estadístico no paramétrico deMann-Whitney. La relación entre las variables cualitativasde dos o más categorías se realizó por medio de proporcio-nes mediante el test de la chi cuadrado.

Se consideraron, con independencia del análisis y del carác-ter de la variable analizada, valores de p <0,05 como proba-blemente significativos.

RESULTADOS

Se estudiaron clínicamente 48 pacientes, 21 mujeres y 27 hom-bres, diagnosticados de PQRAD. La edad media de apari-ción de los primeros síntomas fue 46,07 ± 13,49 años, 41,17± 13,41 años en las mujeres y 49,91 ± 12,52 años en loshombres (p <0,05). El 41,18% de las mujeres tuvieron lasprimeras manifestaciones de la enfermedad en el intervalode edad comprendido entre los 30 y 40 años, mientras queel diagnóstico en los hombres fue fundamentalmente entrelos 50 y 60 años.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativasen la prevalencia de la enfermedad según sexo.

Manifestaciones clínicas renales iniciales

Como manifestación aislada, la HTA fue la alteración másfrecuente y fue el signo inicial de la enfermedad en el68,42% de los pacientes, con predominio en los hombres res-pecto a las mujeres (p <0,05), seguida de la insuficiencia re-nal crónica (IRC), presente en el 68,29% de los pacientescon PQRAD (figura 1).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativasen la prevalencia de las diferentes manifestaciones renalesiniciales por razón del sexo, con excepción de la HTA, pro-

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teinuria, hiperuricemia y litiasis renal en las que la prevalen-cia fue mayor en los hombres (p <0,05) que en las mujeres.La cuantificación de la proteinuria en el momento del diag-nóstico fue siempre inferior a 300 mg/24 h.

Manifestaciones clínicas renales en la evolución

La manifestación renal más frecuente en la evolución fue laIRC, presente en el 100% de los pacientes estudiados, seguidade la proteinuria (92,31%) y de la insuficiencia renal crónicaterminal (IRCT) (89,58 %) (tabla 1). La HTA estuvo presenteen el 87,23% de los pacientes enfermos, de forma estadística-mente significativa en el grupo de edad de 30-60 años (p<0,01). La prevalencia de las manifestaciones renales en laevolución no mostró diferencias significativas entre hombresy mujeres (tabla 1).

Aunque la prevalencia de infecciones del tracto urinariofue superior en las mujeres, no se demostró significaciónestadística. Las enterobacterias fueron responsables del94,12% de los episodios, y Escherichia coli fue el agen-te etiológico aislado con más frecuencia (70,59%).

La edad media de aparición de la IRC fue de 50,02 ±11,21 años, y la de la IRCT de 54,74 ± 10,07 años, conindependencia del sexo (p >0,05) (tabla 1). Los pacien-tes diagnosticados de IRC se encontraban preferente-mente en el grupo de edad de 30-60 años (p <0,05), delmismo modo que los pacientes con IRCT, en quienes ladiferencia no fue estadísticamente significativa. Cuandola enfermedad fue transmitida por el padre, la edad

media de aparición de la IRC y de la IRCT fue menor(p <0,01).

El tiempo de evolución hacia la IRC y la IRCT (figura 2)desde el diagnóstico de la enfermedad fue menor en loshombres que en las mujeres, así como el tiempo transcurri-do desde el diagnóstico de IRC hasta el inicio de tratamien-to renal sustitutivo (p <0,05) (tabla 1 y figura 3). Los pa-cientes con HTA tenían más probabilidad de presentar IRC(p <0,05).

Del total de pacientes que comenzaron tratamiento re-nal sustitutivo, el 83,72% eran hipertensos y el 13,95%normotensos. Los pacientes con HTA, proteinuria, he-maturia macroscópica, litiasis, dolor abdominal, infec-ciones del tracto urinario, quistes hepáticos e infeccio-nes de quistes tenían más probabilidad de presentarIRCT (p <0,01). Sin embargo, la probabilidad de pre-sentar IRCT no aumentó en los pacientes con divertícu-los, hematuria macroscópica antes de los 30 años o mu-jeres con más de 3 hijos (p >0,05).

No se encontraron diferencias significativas por sexo enla edad de aparición de ninguna de las manifestacionesrenales (tabla 1).

Además de en la IRC e IRCT, el tiempo de evolución desdeel diagnóstico de la enfermedad hasta la aparición de hiperu-ricemia, proteinuria, litiasis renal e HTA fue también menoren los hombres que en las mujeres (p <0,05) (tabla 1 y fi-gura 3). No se encontraron diferencias significativas enel tiempo de evolución transcurrido desde el diagnósti-

Figura 1. Manifestaciones renales de la enfermedad por sexo en el momento del diagnóstico.

Dolor l

umba

r

Litias

is ren

al

Hiperu

ricem

ia

Hemat

uria

Prote

inuria HTA IRC IRC

TITU

Infec

ción

quist

es

100

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60

40

20

0

■ Hombres ■ Mujeres ■ Total

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co de la enfermedad hasta la aparición del resto de lasmanifestaciones renales.

La litiasis renal recurrió de forma estadísticamente significa-tiva en los hombres.

Manifestaciones extrarrenales

Los quistes hepáticos fueron la manifestación extrarrenal másfrecuente, presentes en el momento del diagnóstico en el59,09% de los pacientes, con mayor prevalencia en mujeres(p <0,05) (figura 4). No se encontraron diferencias estadísti-camente significativas en la prevalencia del resto de manifes-taciones extrarrenales diagnosticadas por razón del sexo.

Supervivencia y morbimortalidad

Los pacientes con PQRAD presentaron un total de 6,17 ±5,81 ingresos hospitalarios en nuestro centro hospitalario a lolargo de todo el estudio, 0,94 ± 0,63 ingresos/año, con unaestancia media de 11,27 ± 4,91 días. No se encontraron dife-rencias significativas ni en la supervivencia, ni en el númerode ingresos hospitalarios por año ni en la estancia media porrazón del sexo (tabla 2).

Del total de pacientes con PQRAD fallecieron durante elestudio el 39,58%, un 29,17% hombres y un 10,42% muje-res (p <0,05; RR = 2,3). La supervivencia de los pacientesdesde el momento del diagnóstico fue de 13,4 ± 7,79 años,pero no se demostró que la HTA, la hematuria macroscópi-ca, el dolor abdominal, las infecciones de quistes, la litia-sis renal, las infecciones urinarias, la presencia de quisteshepáticos o la mayor paridad fueran factores de riesgo demortalidad (p >0,05).

Las principales causas de fallecimiento fueron las de origencardiovascular (42,1%) y las infecciosas (42,1%).

Figura 2. Curva de supervivencia renal de los pacientes conpoliquistosis renal autosómica dominante.

0 50 100 150 200 250

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Función de supervivencia

Supervivencia

Sup

ervi

ven

cia

acu

m

Censurado

Tabla 1. Prevalencia, edad de aparición y tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad hasta la apariciónde las diferentes manifestaciones clínicas renales por sexo

Prevalencia Edad de aparición (años) T (años) aparición del síntoma desde el diagnóstico

Manifestaciones Hombre Mujer p Hombre Mujer p Hombre Mujer p

renales (%) (%)

Dolor

lumbar 23,91 30,43 NS 47,45 ± 11,49 48,86 ± 15,04 NS 2,45 ± 4,55 6,83 ± 9,49 NS

Litiasis

renal 25,53 12,76 NS 43,42 ± 7,84 35 ± 13,47 NS 1,09 ± 3,62 7 ± 8,69 0,045

Hiperuricemia 45,24 28,57 NS 52,65 ± 11,95 55,45 ± 10,98 NS 3,19 ± 5,54 12,44 ± 8,69 0,003

Hematuria 50 38,88 NS 53 ± 11,81 51,15 ± 13,87 NS 2,88 ± 5,89 10,5 ± 9,94 NS

Proteinuria 53,85 38,46 NS 55,07 ± 10,78 55,89 ± 13,16 NS 2,5 ± 4,89 15,56 ± 8,97 0,001

HTA 44,68 42,55 NS 46,44 ± 9,57 44,75 ± 12,09 NS 0,79 ± 3,44 5,58 ± 8,44 0,037

IRC 55,32 44,68 NS 51,26 ± 11,37 48,44 ± 11,13 NS 1,35 ± 3,65 6,88 ± 8,75 0,035

IRCT 50 39,58 NS 54,13 ± 10,11 55,47 ± 10,25 NS 6,74 ± 5,99 11,69 ± 8,11 0,043

Infección

urinaria 20 37,5 NS 51,75 ± 13,01 48,38 ± 15,77 NS 6,38 ± 6,91 10,33 ± 8,36 NS

Infección por

quistes 12,5 20,83 NS 55,33 ± 10,48 52 ± 12,9 NS 6,5 ± 7,26 13,37 ± 8,68 NS

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DISCUSIÓN

Diagnóstico clínico

La PQRAD se diagnostica, en la mayoría de los pacientes,por las manifestaciones clínicas características, que suelenaparecer en la tercera o cuarta década de la vida. En nues-tro estudio, la edad media de aparición de las primeras ma-nifestaciones clínicas de la PQRAD fue menor en las muje-res que en los hombres. En los estudios publicados hasta elmomento no se ha analizado la existencia de diferencias por

razón del sexo en la edad del diagnóstico de la enfermedado en la prevalencia de la mayoría de las manifestaciones re-nales y extrarrenales1,4,7,9,12.

En esta serie, la manifestación inicial más frecuente en el mo-mento del diagnóstico de la enfermedad fue la HTA, presen-te en el 68,42% de los pacientes, con predominio en el sexomasculino y con una edad media de aparición (45,77 ± 10,48años) más tardía que lo descrito en la literatura, con una me-dia de 30 años13,14; no obstante, en nuestro estudio, precedióen varios años a los cambios medibles de la función renal1,13,15.La HTA es, según las diferentes publicaciones, uno de los sig-nos guía para el diagnóstico de la PQRAD, dato confirmadoen este estudio. El hecho de que el diagnóstico de la HTA ennuestra población fuera más tardío de lo publicado1,14,16 podríaexplicarse por la saturación actual de las consultas de medi-cina general y por la falta de realización de estudios protoco-lizados que aclaren la etiología de la HTA cuando ésta es leveo de fácil control; de este modo, se enmascararían casos dePQRAD en los que un tratamiento precoz y enérgico de lascomplicaciones retrasaría la aparición de IRC y la progresióna IRCT. Concuerda con esta hipótesis la alta prevalencia ennuestro estudio de IRC e IRCT secundaria a PQRAD como

Figura 4. Manifestaciones extrarrenales de la poliquistosis renalautosómica dominante (PQRAD) por sexo.

100

80

60

40

20

0

■ Hombres ■ Mujeres ■ Total

Quisteshepáticos

Quistespancreáticos

Quistesaracnoideos

Quistesováricos

Divertículosde colon

Hernias abdominales

Figura 3. Distribución por sexos del tiempo transcurrido (años) desde eldiagnóstico de la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD)hasta la aparición de hiperuricemia, proteinuria, IRC e HTA. Se pone demanifiesto como el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de laenfermedad hasta la aparición de las manifestaciones clínicas descritasfue menor de forma estadísticamente significativa en los hombres (p<0,05). Este tiempo fue también menor para el caso de la IRCT, cuyobox-plot no aparece representado.

30

20

10

0

–10

30

20

10

0

–10

30

20

10

0

–10

Hiperuricemia Proteinuria

IRC

N = 26 9Hombre Mujer


Sexo

30

20

10

0

–10

Sexo


N = 29 321 2

Sexo

Sexo

HTA

Tabla 2. Prevalencia y significación estadística por sexo de los pacientes fallecidos, edad media en el momento de la muerte, supervivencia desde el diagnóstico, ingresos hospitalarios y estancia media

Hombres Mujeres p

Fallecimiento (%) 29,17 10,42 0,0183

Edad media (años) 66,5 ± 6,58 69 ± 6,93 NS

Supervivencia desde el diagnóstico (años) 12,92 ± 7,22 19,5 ± 9,04 NS

Ingresos hospitalarios/año 0,91 ± 0,58 0,98 ± 0,73 NS

Estancia media (días) 11,96 ± 5,74 10,37 ± 3,53 NS

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formas de presentación de la enfermedad. Durante la evo-lución de la PQRAD, la HTA estuvo presente en el 87,23%de nuestros pacientes, sin observar diferencias entre sexos.El tiempo de evolución desde el diagnóstico de la enferme-dad hasta la aparición de HTA fue menor en los hombres.Se demostró su papel, ya descrito, en la progresión de la in-suficiencia renal13,17, que no pudimos confirmar en menoresde 35 años, dada la baja prevalencia de pacientes jóvenesen nuestro estudio. Tanto en la población general como enlos enfermos con PQRAD se ha comprobado que la preva-lencia de HTA es mayor en los hombres de forma signifi-cativa hasta los 45 años, momento a partir del cual aunquela prevalencia en éstos sigue siendo mayor, las diferenciasdejan de ser significativas. El menor tiempo de evolucióndesde el diagnóstico de la enfermedad hasta la aparición deHTA en los hombres puede deberse a la existencia de fac-tores de riesgo cardiovascular (hábito tabáquico, dislipe-mia, obesidad central) que favorecen el desarrollo de HTAy que predominan en los hombres con edades comprendi-das entre 20 y 55 años. A partir de ese momento, a causade la influencia hormonal, de la dislipemia o de la obesi-dad central, aumentan de manera significativa en las muje-res y, consecuentemente, lo hace la HTA14.

En esta serie, la proteinuria fue una de las manifestacionesrenales más frecuentes de la PQRAD en el momento deldiagnóstico, tras la HTA, la insuficiencia renal y la hema-turia. Fue el signo de presentación de la enfermedad en el36% de los hombres, de forma estadísticamente significati-va, respecto a las mujeres, y el tiempo transcurrido desdeel diagnóstico de la enfermedad hasta la aparición de lamisma fue menor en los hombres. La HTA y la proteinuriapresente en el momento del diagnóstico se han relacionadocon peor pronóstico renal e incremento del riesgo cardio-vascular en la PQRAD17,18. Dado que la HTA se correlacio-na según las diferentes publicaciones con la aparición deproteinuria19, la mayor prevalencia de HTA en el momentodel diagnóstico en los hombres del estudio explicaría tam-bién la mayor prevalencia de la proteinuria. Además, laHTA, la dislipemia, la obesidad troncular o el hábito tabá-quico aumentan el riego de proteinuria y predominan enhombres en la edad media de la vida. Durante la evoluciónde la enfermedad la proteinuria pasó a ser la segunda ma-nifestación renal más frecuente (92,31%), sin diferenciasentre sexos, lo que se explicaría por el alto porcentaje depacientes con daño renal establecido. La cuantificaciónde la proteinuria fue siempre inferior a 300 mg/dl, lo queconcuerda con lo ya descrito19 y en ningún caso existieronproteinurias en rango nefrótico. En los pacientes conPQRAD estudiados con proteinuria se demostró que teníanmás probabilidad de presentar IRCT, en relación con la hi-perfiltración glomerular secundaria.

La hematuria estuvo presente, como síntoma de presenta-ción de la enfermedad, en el 47,06% de los casos y, en laevolución de la enfermedad, en el 88,89% de nuestros pa-

cientes con PQRAD. Esta prevalencia fue superior a la re-ferida en la literatura, que la cifra en el 35-50%1. La hema-turia puede deberse a cálculos renales, a infección de quis-tes o a tumores malignos. La elevada prevalencia en nuestraserie de litiasis renal e infecciones de quistes justificaría unaprevalencia de la hematuria superior a la descrita. Se pusode manifiesto la asociación determinante de la hematuriamacroscópica con la progresión de la insuficiencia renal17,20,pero no demostramos dicho papel en los pacientes menoresde 30 años probablemente debido a la baja prevalencia depacientes jóvenes con PQRAD. Este efecto deletéreo de lahematuria sobre la función renal puede explicarse tanto porlos episodios obstructivos secundarios a la formación decoágulos como a las situaciones de hipovolemia que provoca.

La prevalencia de infecciones del tracto urinario en nues-tro estudio fue similar a la descrita. Al igual que en la po-blación general, por el motivo de que la uretra femenina esmás corta, la prevalencia se elevó en mujeres, pero no deforma estadísticamente significativa12,16. E. coli fue el agen-te etiológico más frecuentemente aislado. Las infeccionesmás frecuentes fueron infecciones de quistes o pielonefri-tis agudas, con un papel determinante en la progresión dela insuficiencia renal, en probable relación con el deteriorode la función renal secundario a los episodios de inestabi-lidad hemodinámica derivados de infecciones graves.

La IRC fue la segunda manifestación clínica más frecuen-te en el momento del diagnóstico y la de mayor prevalen-cia en la evolución de la enfermedad en nuestro estudio,mientras que en otras series estiman que sólo aproxima-damente la mitad de los pacientes con mutación desarro-llarán la enfermedad antes de la sexta década de la vida15.También las necesidades de tratamiento renal sustitutivoen nuestro trabajo fueron superiores a las descritas18. Laedad media de aparición de la IRC (50,02 ± 11,21 años) yde la IRCT (54,74 ± 10,07 años) fue similar a la descritaen la literatura para pacientes con mutación en el genPKD1 y necesidad de tratamiento renal sustitutivo (54,3años)3,4, lo que nos induce a pensar en una mayor preva-lencia de pacientes en nuestra población con mutación enel gen PKD1 si nos limitamos a realizar un análisis clíni-co. La edad de aparición de la IRCT fue menor cuando laenfermedad era transmitida por el padre que por la madrey el tiempo de evolución a IRC e IRCT desde el momen-to del diagnóstico de la enfermedad fue menor en loshombres que en las mujeres, dato ya reflejado en diferen-tes estudios3,21. En este estudio, los hombres tenían másprobabilidad de progresar rápidamente a insuficiencia re-nal, lo que parece estar relacionado con un efecto directode las hormonas sexuales21,22. También fue un dato de malpronóstico en la evolución precoz tanto a IRC como aIRCT que la enfermedad fuera heredada del padre.

En lo que se refiere a las manifestaciones extrarrenales8, és-tas predominaron en las mujeres, aunque sólo se encontró

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significación estadística para los quistes hepáticos, cuyamayor prevalencia en mujeres se ha relacionado con el nú-mero de embarazos, la toma de anticonceptivos o la terapiahormonal sustitutiva. Aunque existen resultados contradic-torios, confirmamos que las personas con quistes hepáticospresentan peor función renal que las que no los tienen3,16,probablemente a causa del efecto perjudicial que tendríansobre la función renal las infecciones de repetición en losquistes hepáticos.

En este estudio se observó una prevalencia similar demuertes de origen cardiovascular (42,1%) e infeccioso(42,1%). Antes de 1975, la causa más frecuente de muer-te en pacientes con PQRAD eran la infección (30%), lauremia (28%) y la enfermedad cardiovascular (21%).Con el desarrollo de la diálisis, la principal causa de mor-talidad pasó a ser la cardiovascular (34%) seguido de lasinfecciones (20,4%)23. La principal causa de muerte delos pacientes en tratamiento renal sustitutivo y de los so-metidos a trasplante renal es la cardiovascular; sin em-bargo, en nuestro estudio destaca la alta prevalencia demuertes de origen infeccioso, lo que se podría atribuir ala situación de inmunodeficiencia derivada de una pobla-ción con una muy alta prevalencia de IRCT secundaria aPQRAD. La tasa de fallecimientos fue superior en loshombres, pero no se encontraron diferencias significati-vas en la supervivencia.

A pesar de que la edad media del diagnóstico de la PQRADen este estudio fue menor en las mujeres, la evolución enlos hombres hacia la aparición de litiasis renal, hiperurice-mia, proteinuria, HTA, IRC e IRCT fue más corta. Esto,junto con la mayor prevalencia en hombres, en el momen-to del diagnóstico, de factores de riesgo involucrados en laprogresión hacia la IRCT determinó una evolución más tór-pida de la enfermedad en los hombres, el inicio más precozdel tratamiento renal sustitutivo y, consecuentemente, lamayor mortalidad. En las mujeres, sin embargo, el tiempode evolución de la enfermedad fue mayor, lo que se tradu-jo en un mayor número de ingresos hospitalarios. Podría-mos pensar que en las mujeres predomina la morbilidad yen los hombres la mortalidad, y probablemente no es refle-jo de la enfermedad sino que es una observación común atoda la población.

En resumen, en nuestro estudio, los hombres portadores dePQRAD son diagnosticados más tardíamente que las muje-res, lo que podría explicar su peor evolución clínica. En estapoblación, la HTA fue la manifestación clínica más frecuen-te en el momento del diagnóstico, por lo que debería incluir-se esta entidad nosológica en todos los casos con HTA nofiliada, y las complicaciones infecciosas junto con las car-diovasculares fueron la principal causa de mortalidad, loque implica que las complicaciones infecciosas sean un sig-no de alerta en todo paciente con PQRAD, incluidos los nosometidos a trasplante.


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Análisis del transporte peritoneal de potasiomediante pruebas de equilibrio peritoneal con diferentes concentraciones de glucosa A.M. Gomes, A. Rodríguez-Carmona, M. Pérez Fontán1, A. López Muñiz,N. Blanco Castro, M. da Cunha, T. García Falcón Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de La Coruña. 1 Departamento de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad de La Coruña

Nefrologia 2010;30(1):95-102

Correspondencia: Miguel Pérez FontánServicio de Nefrología. Hospital Universitario de La Coruña.Xubias, 84. 15006 La Coruñ[email protected]

sio. Aunque el transporte de creatinina es el predictor prin-cipal del de potasio, la excreción urinaria de potasio y eltratamiento con IECA-ARA se asocian de manera indepen-diente con el fenómeno citado.

Palabras clave: Diálisis peritoneal. Prueba de equilibrioperitoneal. Potasio. IECA-ARA. Potasio urinario.

Correlates of potassium transport during peritonealequilibration tests using different dialysate glucoseconcentrations

ABSTRACT

Background: There are gaps in the knowledge of factorswhich influence peritoneal potassium transport in peri-toneal dialysis (PD). The aims of this study were to com-pare peritoneal potassium transport in PD patients under-going 2.27% and 3.86% peritoneal equilibration tests(PET), and to disclose clinical correlates of this phenome-non. Method: Ninety PD patients underwent 2.27% and3.86% PET, in a random order. We compared peritonealpotassium transport in both tests, and searched for corre-lations between D/P potassium at 240 minutes (main studyvariable) and PET-derived markers of peritoneal functionand selected demographic, clinical and biochemical vari-ables, using a multivariate approach. Main results: D/Ppotassium showed a good agreement between both PET,and presented a univariate association with creatininetransport, but not with plasma potassium, ultrafiltrationor sodium dip. Age, PD modality, peritoneal glucose load,icodextrin, ACEI-ARA and calcium antagonist therapy, uri-nary potassium and glomerular filtration rate were otherunivariate correlates of potassium transport. Multi-variate analysis confirmed D/P creatinine at 240 min-utes (B = 0.40 [95% CI 0.26-0.53] 2.27%, B = 0.36 [0.21-0.51] 3.86%, p <0.0005) as the main predictor of D/P

RESUMEN

Introducción: El conocimiento de los factores que determi-nan el transporte peritoneal de potasio en diálisis perito-neal (DP) es incompleto. Los objetivos de este estudio fue-ron comparar el transporte peritoneal de potasio enpruebas de equilibrio peritoneal (PEP) con soluciones deglucosa al 2,27 y al 3,86%, y desvelar factores con influen-cia en este fenómeno. Método: Noventa pacientes en DPfueron sometidos a PEP al 2,27 y al 3,86%, en orden alea-torio. Comparamos el transporte de potasio en ambaspruebas, buscando correlaciones del cociente D/P de pota-sio a 240 minutos (variable principal) con marcadores defunción peritoneal durante PEP, y con diferentes variablesdemográficas, clínicas y bioquímicas, usando una estrategiamultivariante. Resultados: El D/P de potasio presentó bue-na concordancia en ambas PEP, mostrando asociación uni-variante con el D/P de creatinina, pero no con potasio plas-mático, ultrafiltración o descenso de sodio. La edad, tipode DP, carga peritoneal de glucosa, icodextrina, tratamien-to con IECA-ARA o calcioantagonistas, potasio urinario y fil-trado glomerular tuvieron una correlación univariante conel transporte de potasio. En el análisis multivariante, el D/Pde creatinina a 240 minutos (B = 0,40 [IC 95%: 0,26-0,53]2,27%; B = 0,36 [0,21-0,51] 3,86%; p <0,0005) fue el predic-tor esencial del D/P de potasio a 240’. La excreción urinariade potasio también tuvo una correlación inversa con la va-riable principal. Asimismo, el tratamiento con IECA-ARA seasoció de forma consistente con el transporte peritoneal depotasio, pero sólo en la PEP al 3,86% (B = 0,08 [0,04-0,12];p <0,0005). Conclusiones: Las PEP al 2,27 y al 3,86% estimande manera concordante el transporte peritoneal de pota-

originales

96

A.M. Gomes et al. Transporte de potasio durante PEP

Nefrologia 2010;30(1):95-102

potassium at 240’. Urinary potassium, rather thanglomerular filtration rate, sustained also an inverse corre-lation with the dependent variable. Treatment with ACEI-ARA was consistently associated with peritoneal potassiumtransport (3.86% PET) (B = 0,08 [0.04-0.12], p <0.0005).Conclusions: The 2.27% and the 3.86% PET show a goodagreement at the time of estimating peritoneal potassiumtransport. Urinary potassium excretion and treatment withACEI-ARA (3.86% test) show an independent associationwith peritoneal potassium transport rates.

Key words: Peritoneal dialysis. Peritoneal equilibration test.Potassium. ACEI-ARA. Urinary potassium.

INTRODUCCIÓN

La prueba de equilibrio peritoneal (PEP) es el método de

referencia para la categorización del transporte peritoneal

en pacientes tratados con diálisis peritoneal (DP), en la

práctica clínica. Aunque su uso sistemático se centra en

creatinina y glucosa, se ha adaptado para analizar las ca-

racterísticas del transporte de otros solutos1. La PEP clási-

ca se realiza con solución de glucosa al 2,27/2,5%, pero la

variante en la que se emplea solución al 3,86/4,25% gana

adeptos de manera progresiva, ya que permite una valora-

ción más precisa de las capacidades de ultrafiltración (UF)

y del transporte de agua libre de los pacientes1-3. Las PEP

basadas en soluciones al 1,36, al 2,27 o al 3,86% parecen

aportar resultados similares en cuanto al transporte de

creatinina, con algunas diferencias esperables respecto a

otros solutos, como la glucosa o el sodio4,5. Por otra parte,

existen notables lagunas en nuestro conocimiento de los

factores que influyen en el transporte peritoneal de pota-

sio durante la DP. De manera notable, una fracción signi-

ficativa del potasio recuperado del efluente peritoneal du-

rante un intercambio de DP podría tener origen celular,

diferenciado del potasio transportado por vías difusiva y

convectiva desde la circulación6,7. Los mecanismos que go-

biernan el flujo transcelular de potasio no están claros,

aunque tanto fenómenos locales de apoptosis como el me-

dio ácido y la deshidratación celular en presencia de solu-

ciones hipertónicas podrían desempeñar algún papel en

este fenómeno8. Estas circunstancias plantean la posibili-

dad de que la composición de las soluciones de DP u otros

factores clínicos o bioquímicos pudieran influir, de mane-

ra específica, en el transporte peritoneal de potasio. La

PEP puede ser de ayuda para analizar estas cuestiones.

Hemos realizado un estudio para comparar, en el ámbito

clínico, los perfiles de transporte de potasio en 90 pacien-

tes que se sometieron a PEP con soluciones de glucosa al

2,27 y al 3,86%, y tamponadas con lactato, así como deter-

minar factores demográficos, clínicos y bioquímicos que

pudieran influir en los resultados del transporte de potasio

en ambas pruebas.

POBLACIÓN Y MÉTODO

Diseño general

Siguiendo un diseño prospectivo, 90 pacientes en DP se so-

metieron, en orden aleatorio, a dos PEP usando soluciones

con glucosa al 2,27 y al 3,86%. La demora media entre am-

bas pruebas fue de 4 meses (amplitud, 0-6). Comparamos los

perfiles de saturación de diferentes solutos de bajo peso mo-

lecular durante ambas pruebas, con especial interés en el

comportamiento del potasio. Analizamos la correlación entre

los perfiles de saturación de potasio observados y diferentes

variables demográficas (edad, sexo, tiempo en DP, modali-

dad de DP, diabetes, historial de peritonitis, medicaciones),

de laboratorio (diuresis, filtrado glomerular FG, potasio uri-

nario, hemoglobina, albúmina plasmática, proteína C reacti-

va [PCR]) y de funcionalismo peritoneal (tasas de transporte

de urea, creatinina y glucosa, UF, cribado de sodio).

Población

Fueron considerados elegibles para el estudio todos los pa-

cientes tratados en nuestra unidad de DP que cumplieran dos

condiciones: situación clínica estable, sin peritonitis o inter-

currencias, durante los 2 meses previos al estudio, y consenti-

miento informado para su participación. Por otra parte, fueron

excluidos del análisis los pacientes que presentaron peritoni-

tis, hemoperitoneo o disfunción de catéter peritoneal, los que

precisaron retirada de catéter por cualquier causa y los que, en

general, presentaron algún episodio clínico significativo du-

rante la realización del estudio.

Protocolo del estudio

En todos los pacientes se estimaron la adecuación de DP y la

función renal residual durante el mes previo a cada PEP. To-

das ellas siguieron el protocolo general habitual para estas

pruebas, con alguna modificación menor. En resumen, tras un

cambio nocturno al 2,27%, se infundieron dos litros de diali-

zado al 2,27 o al 3,86% en la cavidad peritoneal. Se recogie-

ron muestras de efluente, de acuerdo a procedimientos están-

dar, a los 0, 60, 90, 120 y 240 minutos. Al final de la

permanencia de 4 horas, se procedió al vaciado total de la

cavidad peritoneal. Las muestras sanguíneas se extrajeron a

los 120 minutos de cada test. Todos los pacientes usaron so-

luciones convencionales tamponadas con lactato, de las em-

presas Baxter (Deerfield, Illinois, EE.UU.) (n = 81) o Frese-

nius (Heidelberg, Alemania) (n = 9).

Procesamiento de muestras y cálculos secundarios

Las concentraciones de sodio y potasio en plasma, dializa-

do y orina se estimaron mediante un método de electrodo

originales

97


Nefrologia 2010;30(1):95-102

selectivo indirecto. Los niveles en plasma y dializado de

glucosa, urea, creatinina (corregida para glucosa) y albú-

mina se determinaron mediante autoanalizador, con softwa-res adaptados a cada muestra. Los niveles plasmáticos de

PCR se midieron por inmunoturbidimetría (Roche Diag.,

Mannheim, Alemania).

El FG se computó como la media de los aclaramientos re-

nales de urea y creatinina. El transporte peritoneal general

(cociente D/P de creatinina a 240 minutos D/PCr-240’

) se cate-

gorizó de acuerdo a los resultados de la PEP al 2,27%. Los

cocientes D/P de potasio y creatinina se calcularon como el

cociente entre las concentraciones en efluente en cada pun-

to de la PEP y las concentraciones en plasma en el punto

medio de la prueba. El descenso de sodio se computó como

DNa-60’

– DNaNa-0’

. El valor D/D0

de glucosa se calculó como

el cociente entre las concentraciones de glucosa en efluente

en cada punto de muestreo y la concentración en el punto 0

minutos. La UF durante la PEP se calculó por la diferencia

de pesos de la bolsa antes de la infusión y tras el drenaje fi-

nal. Se definió el fallo de UF por un valor de UF <400 ml

durante la PEP al 3,86%.

La variable dependiente principal del estudio fue el cociente

D/P de potasio a 240 minutos (D/PK-240’

). Comparamos la con-

cordancia en las estimaciones de esta variable en las PEP al

2,27 y al 3,86%. También buscamos correlaciones entre la va-

riable principal, por un lado, y las variables demográficas, clí-

nicas y bioquímicas, así como los marcadores escrutados de

funcionalismo peritoneal (D/PCr-240’

, UF durante la PEP y des-

censo de sodio a 60 minutos).


Las variables numéricas se presentan como medias o media-

nas (amplitud), según el ajuste a la normalidad de su distri-

bución. Las comparaciones directas entre variables se reali-

zaron mediante las pruebas de la t de Student, ANOVA

(numéricas) y distribución de la chi cuadrado (categóricas).

La correlación entre variables numéricas se estudió mediante

el coeficiente de correlación de Spearman. La concordancia

entre variables numéricas se evaluó mediante gráficos de

Bland Altman, usando la prueba de la t de Student para datos

pareados para el análisis de sesgos sistemáticos. El análisis

multivariante se basó en técnicas de regresión múltiple pro-

gresiva y por pasos. Utilizamos el programa SPSS 17.0 para

el procesamiento de datos.

RESULTADOS

Aspectos generales

Las características principales de la población estudiada se

resumen en la tabla 1. Las cargas peritoneales diarias de glu-

cosa en el momento de las PEP eran de 87,2 ± 47,0 g (27,2-

233,7; 2,27%) y 90,4 ± 45,9 g (21,2-236,0; (3,86%; p = 0,46).

En cuanto a los resultados generales de las PEP, los perfiles

de D/PCr

fueron muy similares en las pruebas al 2,27 y al

3,86% (datos no expuestos). La población estudiada incluía a

17 bajos transportadores (18,9%), a 63 medios transportado-

res (70,0%) y a 10 altos transportadores (11,1%). Los valores

medios de UF durante las PEP fueron 131,4 ± 256,7 ml (−480

a −600; 2,27%) y 542,0 ± 344,5 ml (−150 a 1.300; 3,86%).

Veintiséis pacientes (28,9%) cumplieron el criterio dignósti-

co de fallo de UF. Los niveles plasmáticos de potasio fueron

4,74 ± 0,72 mM/l (2,8-6,1; 2,27%) y 4,73 ± 0,62 mM/l (3,5-

6,1; 3,86%; p =0,70). Los valores medios de glucemia fueron

111,7 ± 48,6 mg/dl (52-269) y 112,5 ± 48,5 mg/dl (66-318),

respectivamente (p = 0,85).

Comparación de los perfiles de transporte de potasio en ambas PEP

Los perfiles de saturación de potasio fueron muy similares en

las PEP al 2,27 y al 3,86% (figura 1). La concordancia fue

buena, sin sesgos sistemáticos entre ambas pruebas, a los 60

(p = 0,09), 90 (p = 0,71), 120 (p = 0,17) y 240 minutos (figura 2).

Observamos una buena correlación univariante entre los

transportes de potasio y creatinina en ambas PEP (figura 3).

Tabla 1. Población del estudio

Edad (años) 57,4 ± 14,2 (20-84)

Sexo (hombres/mujeres) (%) 48/42 (53,3/46,7)

Diabetes (%) 33 (36,7)

Tipo de DP (DPCA/DP automática) (%) 68/22 (75,6/24,4)

Tiempo en DP (meses) 16,3 ± 22,0 (2-107)

Pacientes con peritonitis (0/1/>1) (%) 61/15/14 (67,8/16,7/15,5)

Icodextrina en cambio largo (%) 41 (45,6)

Tratamiento con IECA-ARA (%)a 44 (48,9)

Tratamiento con calcioantagonistas (%)b 45 (50,0)

Furosemida (%)c 47 (52,2)

Filtrado glomerular (ml/min) 6,1 ± 4,2 (0-16)

Diuresis (ml/día) 1117 ± 651 (0-2500)

Potasio urinario (mM/día) 28,2 ± 20,4 (0-98)

Albúmina plasmática (g/l) 37,3 ± 3,5 (29-46)

Hemoglobina (g/dl) 12,0 ± 1,6 (7,0-16,7)

Proteína C-reactiva (mg/l) 2,6 (1-117)

Los valores corresponden al inicio del estudio. Las variables numéricas ex-presan media ± DE (amplitud), excepto proteína C-reactiva (mediana yamplitud). a Enalapril y/o losartan en 40 casos; b amlodipino (n = 19), nife-dipino (n = 14), diltiazem (n = 9); c dosis media 97,0 mg/día (20-240).

originales

98


Nefrologia 2010;30(1):95-102

La correlación entre el D/PK-240’

y el D/D0

de glucosa a 240

minutos resultó más estrecha en la PEP al 2,27% (r = −0,49;

p <0,0005) que en PEP al 3,86% (r = −0,29; p =0,006). El

cociente D/P de urea a 240 minutos mostró una correlación

con el D/PK-240’

más pobre que el de creatinina en ambas PEP

(r = 0,35; p <0,0005 [2,27%], r = 0,22, p =0,04 [3,86%]). Por

otra parte, no observamos correlaciones univariantes signifi-

cativas entre la variable principal por un lado y el potasio

plasmático (r = −0,01, p = 0,96, 2,27%, r = −0,05, p = 0,64,

3,86%), la UF (r = 0,13, p = 0,22, 2,27%; r = 0,03, p = 0,75,

3,86%) o el descenso del sodio en dializado a 60 minutos

(r = 0,02, p = 0,88, 2,27%, r = 0,10, p = 0,34, 3,86%), por otro.

Correlaciones demográficas, clínicas y bioquímicasdel transporte peritoneal de potasio

En la tabla 2 se exponen las correlaciones univariantes entre

el cociente D/PK-240’

por un lado y las diferentes variables de-

mográficas, clínicas y bioquímicas escrutadas, por otro. Era

patente una clara tendencia a valores más altos de D/P de po-

tasio en los pacientes tratados con IECA-ARA (figura 4), es-

pecialmente durante la PEP al 3,86% (figura 4b). Los niveles

medios de potasio en plasma eran de 4,84 ± 0,69 mM/l (2,8-

5,8) (IECA-ARA) frente a 4,64 ± 0,64 mM/l (3,1, 6,1) (no

IECA-ARA) durante la PEP al 2,27% (p = 0,18), y 4,89 ±

0,68 (3,5-6,1) y 4,61 ± 0,65 mM/l (3,6-5,8), respectivamente,

durante la PEP al 3,86% (p = 0,06).

Análisis multivariante

En el análisis de regresión múltiple (tabla 3) se identificó la ca-

tegoría general de transporte peritoneal (estimada por D/PCr-240’

)

como el predictor más consistente del cociente D/PK-240’

. Los co-

cientes D/D0

de glucosa y D/P de urea a 240 minutos genera-

ban modelos menos consistentes que el D/PCr-240’

en ambas PEP.

Por otra parte, el tratamiento con IECA-ARA fue también un

potente predictor del D/PK-240’

, pero sólo en la PEP al 3,86%,

Figura 2. Gráfico de Bland Altman para concordancia entre D/PK-240’en PEP con dializado con glucosa al 2,27% o al 3,86%.

Dife

renc

ia D

/P d

e po

tasi

o a

240’

Media de D/P de potasio a 240’

0,40

0,20

0,00

–0,20

–0,40

0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 1,10

p = 0,18, prueba t para datos pareados

-2SD

+2SD

Figura 1. Perfiles de D/P de potasio durante PEP con dializado basadoen glucosa al 2,27% o 3,86% (diferencias no significativas). Datospresentados como media ± DE.

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

0 60 90 120 240

Minutos

D/P

de

pota

sio

▲ 3,86%

2,27%

Figura 3. Correlación entre D/PCr-240’ y D/PK-240’ en PEP condializado con glucosa al 2,27% o al 3,86% (Spearman).

1,10

1,00

0,90

0,80

0,70

0,60

0,50

2,27% 2,27%▲ 3,86 3,86%

2,27% r = 0,49, p <0,0013,86 r = 0,45, p <0,001

0,40 0,60 0,80 1,00D/P

Creatininaa 240’

D/P

Pota

sioa

240’

NS

originales

99


Nefrologia 2010;30(1):95-102

mientras que en la PEP al 2,27% se observaba una ten-

dencia similar, pero no significativa. Además, tanto el FG

(tabla 2) como la excreción urinaria de potasio (figura 5)

tuvieron una correlación univariante inversa con la varia-

ble principal. El FG se mantenía como predictor indepen-

diente del cociente D/PK-240’

(B = −0,005 [IC 95% −0,009

a 0,000], p = 0,036 PEP al 2,27%; B = −0,005 [−0,010 a

0,000], p = 0,038 PEP al 3,86%) sólo si no se incluía el

potasio urinario en el modelo de regresión, pero esta últi-

ma variable tuvo una asociación mucho más estable con

la variable dependiente principal (tabla 3).

DISCUSIÓN

Nuestros resultados concuerdan con los de los escasos

estudios previos de los que se dispone7,9, al mostrar una

buena concordancia entre las PEP con glucosa al 2,27 y al

3,86% a la hora de estimar el transporte peritoneal de

potasio. Sin embargo, esta equivalencia podría resultar de

la interacción de varias fuerzas opuestas. Así, el transporte

de agua libre debería producir una saturación más lenta de

potasio en la PEP al 3,86% que en la del 2,27%,

especialmente durante las primeras 2 horas de la prueba,

pero tanto la difusión como la convección de potasio por

los poros pequeños parecen compensar rápidamente este

efecto. Otros mecanismos pueden influir en el transporte

de potasio, dependiendo de la concentración de glucosa

en el dializado. En primer lugar, la hipertonicidad y el

pH ácido de las soluciones basadas en glucosa y lactato

pueden generar vasodilatación local, aumentando así el

transporte de solutos (incluyendo el potasio). Sin

embargo, este efecto podría ser no lineal, es decir, que

las soluciones al 3,86% podrían no ser más

vasodilatadoras que las del 2,27%10. De hecho, el

transporte de creatinina posee una excelente

concordancia en PEP al 2,27 y al 3,86%3-5. Por otra parte,

el flujo transcelular de potasio podría representar una

fracción significativa del transporte peritoneal de este

catión durante un intercambio de DP6,7. Las razones de

este fenómeno no están claras. Es posible que parte del

potasio transportado proceda de células muertas que

liberan su contenido a la cavidad peritoneal, pero

estudios recientes8 sugieren que la salida de potasio de

células viables podría representar un mecanismo más

importante. En primer lugar, el bajo pH del dializado

podría favorecer el intercambio transcelular de potasio

y protones7, aunque este efecto debe ser autolimitado,

ya que el pH se equilibra rápidamente durante un

intercambio de DP. Además, un dializado rico en

glucosa genera una alta osmolaridad local, que puede

provocar deshidratación celular y salida de potasio de

las células11. Si este mecanismo fuera significativo, las

soluciones al 3,86% deberían generar más transporte de

Tabla 2. Correlaciones clínicas del transporte peritoneal de potasio durante la PEP. Análisis univariante

PEP al 2,27% p PEP al 3,86% p

Edad (<50/50-70/>70 años) 0,81/0,74/0,77 0,07 0,84/0,76/0,78 0,02

Sexo (hombres/mujeres) 0,78/0,76 0,14 0,79/0,79 0,62

Diabetes (presente/ausente) 0,79/0,75 0,27 0,83/0,77 0,02

Tipo de DP (DPCA/automática) 0,75/0,83 0,05 0,78/0,84 0,017

Tiempo DP (<4/4-12/>12 meses) 0,73/0,74/0,78 0,53 0,78/0,76/0,79 0,81

Peritonitis (0/1/>1 episodios) 0,77/0,78/0,78 0,65 0,78/0,82/0,82 0,30

Carga peritoneal de glucosa (<_/>100 g/día) 0,76/0,82 0,016 0,78/0,83 0,06

Icodextrina (sí/no) 0,80/0,74 0,09 0,82/0,77 0,012

IECA-ARA (sí/no) 0,80/0,74 0,09 0,85/0,74 0,0005

Calcioantagonistas (sí/no) 0,80/0,75 0,075 0,82/0,77 0,047

Furosemida (sí/no) 0,77/0,77 0,95 0,79/0,80 0,94

FG (<1/1-5/>5 ml/min) 0,87/0,77/0,76 0,004 0,88/0,79/0,78 0,025

Diuresis (<0,5/0,5-1/>1 l/día) 0,82/0,78/0,76 0,12 0,84/0,80/0,78 0,21

Potasio urinario (<10/10-25/>25 mM/día) 0,85/0,76/0,75 0,004 0,85/0,80/0,77 0,022

Albúmina plasma (<35/>_35 g/l) 0,79/0,77 0,37 0,81/0,78 0,97

Hemoglobina (<10/10-12/>12 g/dl) 0,81/0,78/0,77 0,65 0,84/0,82/0,77 0,27

Calcioantagonistas

PCR (<3/3-10/>10 mg/l) 0,77/0,79/0,76 0,76 0,79/0,84/0,76 0,07

Las cifras indican valores medios de D/PK-240’, con el valor de p correspondiente para cada PEP. Comparaciones por pruebas de Mann-Whitney y

ANOVA.

FG: filtrado glomerular; PCR: proteína C-reactiva.

originales

100


Nefrologia 2010;30(1):95-102

potasio que las del 1,36 o del 2,27%. Este mecanismo

operaría en contrabalance con el efecto putativo del

transporte de agua libre. Se ha indicado que este último se

correlaciona directamente con la liberación de potasio de las

células,11 lo que apoyaría esta hipótesis. En todo caso, está

claro que los mecanismos mencionados requieren una mayor

clarificación. Por ejemplo, las soluciones de glucosa

hipertónica estimulan la secreción de insulina12 que, a su vez

podría favorecer la captación celular de potasio, con un

impacto no definido en el transporte peritoneal de potasio13.

Figura 4. Perfiles de D/P de potasio durante PEP usando dializado con glucosa al 2,27% (figura 4a) o 3,86% (figura 4b), de acuerdo con eltratamiento simultáneo con IECA-ARA. Datos presentados como media ± DE. a p =0,08; b p <0,05; c p <0,001.

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

0 60 90 120 240

Minutos

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

0 60 90 120 240

Minutos

A B

b

D/P

Pot

asio

D/P

Pot

asio

IECA-ARA▲ No IECA-ARA

IECA-ARA

▲ No IECA-ARA

Tabla 3. Correlaciones clínicas del transporte peritoneal de potasio durante la PEP. Análisis multivariante

B IC 95% de B p B IC 95% de B p

Potasio en plasma

D/PCr-240’

UF PEP (<200 ml)

Caída de sodio a 60 min

Edad

Diabetes (no)

Tipo de DP (DPCA)

Diuresis

Filtrado glomerular

Potasio urinario

PCR ( 3 mg/l)

C. gluc. (<100 g/día)

Icodextrina (no)

IECA-ARA (no)

Calcioantagonistas (no)

Regresión múltiple por pasos. En negrita, variables del mejor modelo para cada PEP (r2 = 0,37 PEP 2,27%; r2 =0,41 PEP 3,86%). Todos los demás va-lores representan coeficientes ajustados para el mejor modelo. Entre paréntesis, valor de referencia en variables categorizadas. UF: ultrafiltración; PCR: proteína C-reactiva. C. gluc.: carga peritoneal de glucosa.

0,01

0,40

0,01

0,006

–0,001

0,02

0,04

–0,002

–0,001

–0,13

–0,01

0,03

0,02

0,04

0,01

0,04 a 0,02

0,26 a 0,53

–0, 01 a 0,04

0,000 a 0,012

–0,003 a 0,000

–0,02 a 0,06

–0,007 a 0,09

–0,006 a 0,003

–0,007 a 0,004

–0,22 a –0,03

–0,06 a 0,05

–0,02 a 0,07

–0,02 a 0,06

–0,006 a 0,08

–0,03 a 0,05

0,55

0,0005

0,34

0,08

0,10

0,35

0,09

0,43

0,60

0,006

0,63

0,27

0,39

0,11

0,50

–0,03

0,36

–0,01

0,004

–0,001

0,04

0,03

–0,002

–0,002

–0,13

0,009

0,02

0,03

0,08

0,03

0,06 a 0,004

0,21 a 0,51

–0,06 a 0,04

–0,001 a 0,010

–0,003 a 0,000

–0,01 a 0,09

–0,02 a 0,08

–0,007 a 0,003

–0,008 a 0,004

–0,22 a –0,03

–0,04 a 0,06

–0,03 a 0,06

–0,02 a 0,08

0,04 a 0,12

–0,01 a 0,06

0,08

0,0005

0,65

0,11

0,13

0,14

0,21

0,47

0,46

0,009

0,68

0,43

0,21

0,0005

0,19

a

b

c

c

c

originales

101


Nefrologia 2010;30(1):95-102

Un hallazgo notable de nuestro estudio fue la observación

de tasas significativamente aumentadas de transporte

peritoneal de potasio en pacientes tratados con IECA-

ARA, un efecto particularmente evidente durante las PEP

al 3,86% (figura 4). Los efectos de estas familias de

fármacos sobre la función y la estructura peritoneales son

objeto de controversia. En primer lugar, los pacientes

tratados con IECA-ARA presentan perfiles específicos de

comorbilidad y tienen tasas más altas de transporte

peritoneal desde el inicio de DP14. Por otra parte, la

administración a corto plazo de IECA-ARA a pacientes en

DP puede inducir vasodilatación peritoneal15, aunque este

efecto no parece modificar significativamente el transporte

general de solutos16-18. La administración a largo plazo de

IECA-ARA puede atenuar los cambios en la membrana

inducidos por la DP19,20, como consecuencia, al menos en

parte, de la capacidad de estos fármacos para prevenir la

fibrosis y estabilizar la superficie vascular peritoneal20-22.

El efecto específico de los IECA-ARA sobre el transporte

peritoneal de potasio ha recibido poca atención en el

pasado. Así, Rojas-Campos, et al18 no observaron ningún

efecto aparente del losartán sobre el transporte de potasio.

Sin embargo, este estudio se realizó a corto plazo y se

utilizó solución al 2,5% para el análisis del transporte de

solutos. Además, los resultados del estudio mostraban una

tendencia no significativa al aumento del cociente D/P de

potasio en pacientes tratados con losartán, pero no con

verapamil o prazosín18. En nuestro estudio, el impacto de

los IECA-ARA sobre el transporte de potasio fue mucho

más evidente durante las PEP al 3,86% (tabla 3 y figura 4).

Nuevamente, no está clara la razón de esta diferencia. Los

IECA-ARA podrían provocar la liberación de potasio a la

cavidad peritoneal induciendo apoptosis de las células

peritoneales, de manera análoga a lo que sucede en otros

tejidos23,24, pero esta hipótesis es muy especulativa. Los

IECA-ARA podrían también bloquear mecanismos

compensadores generales orientados a atenuar la extrusión

de potasio de las células, y este efecto sería más evidente

cuanto mayor fuera el estímulo para la liberación de

potasio (como en la PEP al 3,86%). La hiperpotasemia es

un efecto secundario bien conocido de los IECA-ARA25,26.

La inhibición de la excreción urinaria de potasio es el

mecanismo principal de este efecto pero, en pacientes en

diálisis con función renal ausente o muy alterada, el

bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona podría

afectar a mecanismos compensadores orientados a

facilitar la excreción fecal y la captación celular de

potasio27-29.

Tanto el FG como la excreción urinaria de potasio mostraron

una correlación inversa con el transporte peritoneal de po-

tasio, pero la segunda variable tuvo una asociación mucho

más consistente con la variable principal del estudio. Esta

asociación pudo ser estudiada en detalle porque sólo 7 pa-

cientes del grupo de estudio estaban anúricos al inicio del

mismo. Una asociación inversa entre FG y transporte peri-

toneal de potasio parece, a primera vista, paradójica, por-

que el descenso del FG debería activar los mecanismos de

adaptación al potasio, favoreciendo la captación celular y,

en consecuencia, reduciendo el transporte transcelular de

este catión. Por el contrario, resulta tentador especular que

la excreción urinaria de potasio sea un marcador indirecto

de la actividad de aldosterona, aunque los niveles de esta

hormona no se analizaron en este estudio. Como ya hemos

comentado, niveles elevados de aldosterona podrían favo-

recer la captación celular de potasio28, oponiéndose a su ex-

trusión de las células peritoneales en repuesta a la acidez e

hipertonicidad del dializado.

El tratamiento con calcioantagonistas tuvo una cierta asocia-

ción directa con el transporte peritoneal de potasio en el aná-

lisis univariante, pero esta correlación no resistió los ajustes

de la regresión múltiple. Estos fármacos se estudiaron por su

capacidad para bloquear la extrusión de potasio de las célu-

las endoteliales por canales dependientes de calcio30. Estos

canales han sido identificados en el mesotelio peritoneal31. El

verapamil no parece modificar a corto plazo el transporte pe-

ritoneal de solutos en pacientes en DP aunque, por razones

inciertas, podría aumentar la UF18.

En conclusión, tanto la PEP clásica al 2,27% como la modi-

ficada al 3,86% poseen una buena concordancia en la estima-

ción del transporte peritoneal de potasio. La excreción urina-

ria de potasio y el tratamiento con IECA-ARA (PEP al

3,86%) muestran correlación independiente con la citada va-

riable. Son necesarios estudios ulteriores para aclarar las

interacciones entre mecanismos sistémicos de adpatación a la

insuficiencia renal y la fisiopatología de la membrana perito-

neal durante el tratamiento con DP.

Figura 5. Correlación entre excreción urinaria de potasio y D/PK-240’en PEP con dializado con glucosa al 2,27% o al 3,86% (pacientesanúricos no representados) (Spearman).

1,20

1,00

0,80

0,60

0 20 40 60 80 100

Excreción urinaria de potasio (mm/día)

D/P

Pota

sioa

240’

2,27% r = –0,25, p = 0,013,86% r = –0,27, p = 0,007

2,27% 2,27%3,86 3,86

originales

102


Nefrologia 2010;30(1):95-102

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Calidad de vida percibida por niños con enfermedadrenal crónica y por sus padres C. Aparicio López1, A. Fernández Escribano, G. Garrido Cantanero2, A. Luque, E. Izquierdo García

Servicios de Nefrología Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 1 Hospital de Getafe. Madrid. 2 Organización Nacional de Trasplantes

Nefrologia 2010;30(1):103-9

Correspondencia: Cristina Aparicio LópezServicios de Pediatría. Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario de Getafe. [email protected]

Perceived quality of life in children with chronic renaldisease and in their parents

ABSTRACT

Introduction: Chronic renal disease (CRD) affects physical,emotional and social wellbeing of children. Renal adult andadolescent patients have a poorer quality of life (QL) thanhealthy population but few studies have been performed inchildren with CRD and appropriate QL measurement tools.Objectives: To assess QL in children with CRD comparing itwith healthy children. Material and methods: Cross-sectionalstudy in 71 children with CRD and 57 healthy children withthe generic health status tool MOSF-SF-20 answered bychildren older than 9 and their parents and only by parentswhen children were younger than 9. Results: Children withCRD have a poorer QL than healthy children with significantdifferences in general self-esteem, physical performance andphysical activity and no significant difference in socialization.On the contrary they refer less pain and emotional discomfortthan healthy population. Perceived QL of children by parentsis also worse in CRD population affecting all but paindominions. 9-12 years old children and their parents agree inall QL dominions while parents underestimate social functionand emotional well-being when their children were olderthan 12. Conclusions: QL in children with CRD is worse than inhealthy children mainly in physical function and general self-esteem and agree with parents perceptions.

Key words: Quality of life. Children. Kidney disease.

RESUMEN

Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) afecta albienestar físico, psíquico y social del niño. En adultos yadolescentes se ha descrito una peor calidad de vida (CV)en enfermos renales que en población sana, pero hay po-cos estudios con instrumentos de medida de CV en niñoscon enfermedad renal. Objetivo: Estudiar la CV de los ni-ños con ERC y compararla con un grupo control de niñossanos. Material y métodos: Estudio transversal en 71 niñoscon ERC y 57 sanos utilizando el cuestionario de salud ge-neral MOS-SF-20 en mayores de 9 años y sus padres o sóloen éstos en los menores de 9 años. Resultados: Los niñoscon ERC tienen peor CV que los niños sanos con diferenciasignificativa en la percepción de la función física, del rol fí-sico y del estado general de la salud y no significativa enla socialización. Los niños enfermos refieren menos dolory mejor bienestar emocional que los niños sanos. La cali-dad percibida por los padres es también peor en la pobla-ción de niños enfermos que en la de niños sanos en todoslos dominios excepto en el dolor. La CV percibida por lospadres coincide en todos los dominios con la de los niñosde 9 a 12 años e infravalora la función social y el bienestaremocional en los niños mayores de 12 años. Conclusiones:La CV en niños con ERC es peor que en niños sanos y afec-ta sobre todo al ámbito físico y a la salud general, en loque coinciden niños y padres.

Palabras clave: Calidad de vida. Niños. Enfermedad renal.

con limitación de alimentos y a veces de líquidos y la toma defármacos varias veces al día en la mayor parte de los casos. Estoocasiona una dependencia tanto médica como de los padres yla alteración de actividades propias de la infancia como jugar,estudiar, desarrollarse y crecer. Los niños y sus padres deberánaprender a convivir con la enfermedad, lo que supone una rup-tura con su vida habitual, actividad física, escolar y social1.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) es progresiva e irreversibley requiere frecuentes controles clínicos y analíticos, una dieta

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104

C. Aparicio López et al. Calidad de vida en niños con ERC

Nefrologia 2010;30(1):103-9

Hay muy pocas publicaciones sobre calidad de vida (CV) enniños con ERC. La mayoría se han realizado en adolescenteso en pacientes ya adultos que iniciaron la enfermedad en laedad infantil2,3.

El objetivo de nuestro estudio fue estudiar la CV percibidapor los niños con ERC, entendiendo ésta como un conceptomultidimensional que incluye el bienestar físico, psíquico ysocial4, y comparar los resultados con la CV de un grupo con-trol de niños sanos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal cuya población accesible fue los niños aten-didos en la Sección de Nefrología Infantil del Hospital Univer-sitario Gregorio Marañón (Madrid). Se incluyeron 71 pacientescon ERC (más de 3 meses de evolución). De ellos, 22 seguíantratamiento conservador, 33 eran portadores de injerto renaly 16 recibían terapia sustitutiva: 11 diálisis peritoneal (DP) ycinco hemodiálisis (HD). La población diana fue la poblaciónpediátrica de la Comunidad de Madrid y se incluyeron 57controles sanos de edades y nivel socioeconómico similaresa los del grupo de pacientes.

Todos los pacientes y los controles participaron de forma volun-taria en el estudio; se les explicó previamente de forma verbal enqué consistía y dieron su consentimiento para ser incluidos.

Utilizamos el cuestionario de salud general MOS-SF-20 (Me-dical Outcomes Study twenty-item). Se trata de un test auto-administrado y genérico de calidad de vida multidimensional,desarrollado en 1988 por Stewart, que determina el estado fí-sico, mental y social, así como el bienestar general (saludmental, dolor y percepción general de salud), cuya validez hasido estudiada en población adulta sometida y no sometida adiálisis5,6. Consta de 20 ítems o preguntas que contienen in-formación acerca de seis dominios de funcionamiento: 1. Función física, que refleja cómo la salud limita las activi-

dades físicas diarias para autocuidados, caminar o subirescaleras (6 ítems: preguntas 3.1-3.2-3.3-3.4-3.5-3.6).

2. Rol físico, o cómo la salud interfiere con el trabajo, la es-cuela u otras actividades diarias (2 ítems: preguntas 4-5).

3. Función social, que hace referencia a cómo el estado desalud o los problemas emocionales interfieren con las ac-tividades sociales normales (1 ítem: pregunta 6).

4. Bienestar emocional/salud mental, que recoge cómo losproblemas emocionales interfieren con el trabajo o conotras actividades diarias y el estado general de salud men-tal incluyendo depresión, ansiedad y comportamientoemocional (5 ítems: preguntas 7-8-9-10-11).

5. Dolor, su intensidad y su repercusión en el trabajo habi-tual y las actividades diarias (1 ítem: pregunta 2).

6. Percepción de salud general, valorando la estimaciónpersonal de la salud actual y resistencia a la enfermedad(5 ítems: preguntas 1-12.1-12.2-12.3-12.4).

Cada pregunta se puntúa de 0 a 100. La máxima puntuaciónobtenible es de 2.000 e indica la mejor CV. Solicitamos y ob-tuvimos permiso para el empleo del MOS-SF 20.

El cuestionario fue completado por los niños sanos y enfermos.En los menores de 9 años era contestado exclusivamente porlos padres que opinaban sobre el estado de sus hijos y los ma-yores de 9 años contestaban padres y niños de forma separada,para comparar los resultados.

Se recogieron variables sociodemográficas: edad, estado civil,estudios y situación laboral de los padres, nivel social, tipo devivienda, número de hermanos, situación laboral de los pacien-tes en mayores de edad, escolarización y retraso escolar.

Metodología

La descripción de las variables cuantitativas se expresa comomedia y desviación estándar (DE) y las cualitativas como por-centaje o frecuencia. Se realizó un análisis simple o bivarian-te para demostrar asociaciones, empleando el test de la chicuadrado para las variables cualitativas y el test exacto de Fis-her cuando no se pudo realizar éste. Para comparar medias degrupos independientes se utilizó el ANOVA con su versiónno paramétrica (Kruskal-Wallis) cuando la muestra fue me-nor de 30 o las varianzas no fueron homogéneas.

Determinamos la fiabilidad del cuestionario mediante el coe-ficiente α Cronbach que mide la consistencia interna. Un co-eficiente superior a 0,7 indica buena consistencia interna.

La concordancia de opinión entre padres e hijos mayores de9 años fue estudiada mediante el coeficiente de correlaciónintraclase (CCI). Este coeficiente se utiliza para determinarel acuerdo entre dos grupos distintos que emplean la mismaescala. Un valor mayor de 0,9 significa un excelente acuerdoy 0, desacuerdo total.

RESULTADOS

En la tabla 1 se exponen los datos sociodemográficos de la po-blación sana y enferma. Las dos muestras (casos y controles)son homogéneas en cuanto a la edad de los niños, de las madresy de sus padres, también lo son respecto al sexo de los niños ysu escolarización. No son homogéneas en el número de herma-nos (p <0,01), ni en el retraso escolar, mayor en la poblaciónenferma. Existe diferencia entre el porcentaje de madres que tra-bajan en las dos poblaciones, siendo menor el de las madres deniños enfermos. Aunque no parece haber diferencias en el nivelsocial, estado civil de los padres, trabajo y vivienda, no se hanpodido determinar dado el pequeño tamaño de la muestra.

La fiabilidad del cuestionario medida con el coeficiente αCronbach tiene muy buena consistencia interna. El coeficien-

originales

105


Nefrologia 2010;30(1):103-9

te fue de 0,8 en los niños enfermos, de 0,79 en los sanos, de0,84 en los padres de los niños enfermos y de 0,73 en los pa-dres de los niños sanos.

En las tablas 2 a 4 se reflejan los resultados del cuestionarioMOS-SF-20.

En cuanto a la CV percibida por los niños existen diferen-cias significativas en la función física (p <0,01), rol físico(p <0,01), percepción de la salud (p <0,01) y CV global(p <0,01), siendo las puntuaciones mayores en la poblaciónsana lo que expresa mejor CV en este grupo. También encon-tramos diferencias, aunque no significativas, en la socializa-ción. Los niños con ERC refieren menos dolor y mejor bienes-tar emocional que los sanos aunque de forma no significativa.

Respecto a la CV de los niños percibida por los padres, espeor en los enfermos con diferencia significativa (p <0,01) enlos dominios de función física, rol físico, función social, sa-lud general y CV total. También es peor el bienestar emocio-nal, aunque sin diferencias significativas. Curiosamente,igual que ocurre en los niños, la intensidad del dolor es peoren la población sana.

En la CV referida por los niños enfermos según la modalidadterapéutica hemos encontrado diferencias entre HD y el restode tratamientos, significativa en el dominio de bienestar emo-cional, y no significativa en los dominios de función física,social, rol físico y CV global mejorando en DP, tratamientoconservador y trasplante (TX), siendo los dos últimos gruposlos que expresan mejor CV. Sólo en salud general se encuen-tran peor los sometidos a DP mientras que en dolor se encuen-tran mejor los sometidos a hemodiálisis, ambos dominios sindiferencia significativa.

La opinión de los padres de enfermos presenta diferenciassignificativas en los dominios de función física, social y CVtotal; los pacientes en tratamiento conservador son los quemejor se encontrarían. En bienestar emocional, rol físico, do-lor y salud general están peor en diálisis (HD o DP), pero sindiferencias significativas.

La correlación entre las respuestas de padres e hijos mayoresde 9 años medida por CCI fue mayor de 0,7, lo que significaun buen acuerdo padres-hijos. Dividimos a los niños en tresgrupos de edad: de 9 a 12 años, de 12 a 15 años y mayoresde 15 años (tabla 5). En el primer grupo (9-12 años), el CCIfue superior a 0,79 en todos los ítems del cuestionario. En elsegundo grupo fue superior a 0,8 en todos los ítems, exceptoen función social (0,33), función física (0,58) y bienestaremocional (0,46). En los mayores de 15 años el CCI fue su-perior a 0,7 en todos los ítems, excepto función social (0,64)y bienestar emocional (0,57).

DISCUSIÓN

La CV es un concepto multidimensional y subjetivo que in-cluye la función física, social y emocional del niño y de sufamilia, y que se ve alterada en la mayoría de niños que pre-

Tabla 1. Datos sociodemográficos

Variable Sanos (n = 57) Enfermos (n = 71)

Edad, años (DE)

Niño 10,5 (6,2) 12,8 (6,4)

Madre 40,2 (7,1) 41,6 (7,8)

Padre 42,2 (8,2) 44,5 (8,1)

Sexo (%)

Mujeres 24 (42%) 32 (45%)

Hombres 33 (58%) 39 (55%)

N.º de hermanos (DE) 0,84 (0,7) 1,52 (1,1)

Nivel social (%)

Medio 47 (80,7%) 51 (71,6%)

Alto 9 (15,8%) 8 (11,26%)

Bajo 2 (3,5%) 12 (16,9%)

Vivienda (%)

Rural 2 (4%) 7 (10%)

Urbana 2 habitaciones 26 (46%) 39 (56%)

Urbana >3 habitaciones 29 (50%) 24 (34%)

Estado civil de los padres (%)

Casados 52 (91,2%) 66 (93%)

Separados 4 (7%) 4 (5,6%)

Solteros 1 (1,8%) 1 (1,4%)

Escolarización en >3 años (%)

Retraso escolar 2 (3,8%) 23 (35,4%)

No retraso 51 (96,2%) 42 (64,6%)

No escolarizado en <3 años 4 6

Nivel de estudios (%)

Madre

Primaria 17 (29,8%) 40 (56,3%)

Secundaria 18 (31,6%) 23 (32,4%)

Universitaria 22 (38,6%) 8 (11,3%)

Padre

Primaria 8 (14%) 37 (52,2%)

Secundaria 23 (40,4%) 16 (22,5%)

Universitario 23 (40,4%) 18 (25,3%)

No contesta 3 (5,2%)

Trabajo de los padres

Madre

Trabaja 42 (73,6%) 27 (38%)

No trabaja 15 (26,4%) 44 (62%)

Padre

Trabaja 50 (87,7%) 64 (90,1%)

No trabaja 1 (1,9%) 5 (7%)

No contesta 6 (10,5%) 2 (3,9%)

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Tabla 2. MOS-SF-20 contestado por los niños y MOS-SF-20 contestado por los padres

Niño sano (n = 35) Niño enfermo (n = 42) p Niño sano CP* (n = 50) Niño enfermo CP* (n = 66) p

Función física 600 (0,00) 534,52 (87,29) <0,01 598,00 (9,89) 521,21 (114,71) <0,01

Rol físico 197,14 (11,77) 119,04 (75,66) <0,01 196,00 (13,70) 130,38 (74,27) <0,01

Función social 93,71 (9,42) 90,00 (17,25) NS 95,60 (8,36) 79,69 (29,03) <0,01

Bienestar emocional 388,57 (88,68) 413,33 (92,19) NS 416,00 (68,33) 386,66 (91,84) NS

Dolor 67,42 (27,90) 80,00 (27,58) NS 73,60 (26,93) 76,96 (27,45) NS

Salud general 399,28 (91,45) 301,78 (119,50) <0,01 426,50 (64,76) 274,62 (111,32) <0,01

Total 1.746,14 (164,37) 1.538,69 (256,47) <0,01 1.805,7 (128,94) 1.469,84 (292,90) <0,01

NiñoCP*: test contestado por padres pensando en su hijo.

Tabla 3. MOS-SF 20 contestado por los niños según modalidad terapéutica

Conservador Diálisis peritoneal Hemodiálisis Trasplante

Función física 563,63 (71,03) 587,50 (25,00) 500,00 (141,42) 516,00 (93,22)

Rol físico 154,54 (65,01) 162,50 (25,00) 50,00 (70,71) 102,00 (78,36)

Función social 87,27 (22,40) 95,00 (10,00) 70,00 (14,14) 92,00 (15,27)

Bienestar emocional 438,18 (54,73) 345,00 (90,00) 150,00 (79,71) 434,40 (68,92)

Dolor 74,54 (33,57) 80,00 (16,32) 100,00 (0,00) 80,80 (27,37)

Salud general 288,63 (133,39) 181,25 (80,03) 225,00 (141,42) 333,00 (106,48)

Total 1.606,81(264,43) 1.451,25 (90,21) 1.095,00 (268,70) 1.558,20 (242,92

Tabla 4. MOS-SF 20 contestado por los padres según modalidad terapéutica

Conservador Diálisis peritoneal Hemodiálisis Trasplante

Función física 583,33 (53,22) 461,11 (157,67) 500,00 (100.00) 500,00 (119,72)

Rol físico 164,28 (63,52) 113,88 (60,09) 75,00 (95,74) 119,35 (76,02)

Función social 93,33 (19,32) 71,11 (28,48) 52,00 (50,19) 77,41 (27,19)

Bienestar emocional 392,38 (91,53) 346,66 (90,00) 312,00 (138,27) 406,45 (78,38)

Dolor 80,95 (26,43) 66,66 (31,62) 76,00 (16,73) 77,41 (28,63)

Salud general 313,09 (118,22) 227,77 (103,41) 235,00 (89,44) 268,54 (107,81)

Total 1.627,38 (235,68) 1.287,22 (328,13) 1.213,75 (361,55) 1.449,19 (260,08)

sentan una enfermedad crónica. El grado de afectación de laCV no siempre se relaciona con la gravedad de la enferme-dad sino que otros factores, económicos, sociales o expecta-tivas individuales, influyen en ella dado su carácter dual sub-jetivo-objetivo7,8. Por ello, actualmente no es suficiente eltratamiento médico de las enfermedades crónicas sino quehay que intentar mejorar el bienestar percibido por el niño ypotenciar sus habilidades funcionales9,10. En los últimos añosel interés en este ámbito está creciendo, pero existen dificul-tades para su estudio en la infancia por la ausencia de cues-tionarios específicos conocidos y validados en español parapoder determinar la calidad de vida relacionada con la salud(CVRS) en pacientes pediátricos con enfermedad renal cró-nica, a lo que se suma la dificultad para contestar a los cues-tionarios por parte de los niños pequeños. Por ello, la mayo-ría de los estudios realizados se han hecho preguntando a los

cuidadores (padres, profesores, médicos) sobre la CV de losniños, cuya perspectiva puede ser diferente, o bien encues-tando a adolescentes o adultos con ERC desde la infancia2,3.En los últimos 5 años se está haciendo un esfuerzo mayor, yexisten algunas publicaciones de CV en niños, aunque en lamayoría de los estudios se siguen empleando instrumentos demedida genéricos11-13.

La elección del cuestionario genérico MOS-SF-20 (formaabreviada del SF-36) la hicimos, igual que Morton et al.6,por la facilidad de cumplimentación por padres y niños, alser un instrumento más corto que requiere sólo unos 10minutos para contestarlo. La validez de este cuestionarioya ha sido estudiada en poblaciones adultas sometidas yno sometidas a diálisis5-14. Además, para este estudio deter-minamos la fiabilidad del cuestionario mediante el coefi-

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ciente α Cronbach mostrando una muy buena consistenciainterna (α >0,7).

En los resultados obtenidos de las respuestas de los niños(mayores de 9 años) se observa una peor calidad de vida glo-bal percibida por los enfermos, con diferencias significati-vas en los dominios de función física, rol físico y percepcióndel estado general de salud. La puntuación obtenida en so-cialización, sin ser significativa, es algo peor en la poblaciónenferma. Paradójicamente llama la atención que, aunque sindiferencia significativa, los niños sanos tienen puntuacionesalgo inferiores y, por tanto, peor percepción del bienestaremocional y del dolor que los enfermos. Resultados simila-res obtienen Mckenna y Goldstein utilizando el cuestionariogenérico PedsQL. El primero11 compara población sana con59 niños con ERC en tratamiento conservador, diálisis o tras-plante, y Goldstein12 estudia a 96 pacientes de 2 a 18 años.Ambos encuentran peores puntuaciones en todos los domi-nios (físico, emocional, social y escolar) que en la pobla-ción sana.

Nuestros datos también concuerdan con un estudio multicén-trico de EE.UU. en el que se emplea un cuestionario genérico(CHIP-AE) para analizar a 113 pacientes con ERC de 10 a 18años comparándolos con 226 sujetos sanos de la misma edad2.Al igual que nuestros pacientes, en este estudio los enfermospresentan una mayor alteración de su actividad física y de susalud, pero se sentían más apoyados por sus familias y teníanmejor ambiente familiar que los niños sanos, lo que puede co-rresponder en nuestros pacientes al mejor bienestar emocio-nal que refieren. Esto podría explicarse por la sobreprotec-ción que reciben los niños enfermos, que a largo plazo puedeser perjudicial para la vida adulta como muestra el estudio deGrootenhuis et al.3. En este estudio, los niños enfermos tienenmenos posibilidades de adoptar conductas de riesgo socialque los sanos. En nuestro grupo no encontramos diferenciassignificativas en la función social, aunque las puntuaciones

de los enfermos fueron algo menores. Llama la atención que,aunque de manera no significativa, los enfermos refieran me-nos sensación de dolor que los sanos, lo que podría explicar-se por la diferente concepción de éste para los niños sanos ylos niños enfermos.

La percepción que tienen los padres de la CV de los niños conERC es también peor de forma significativa (p <0,01) en casitodos los dominios, excepto en bienestar emocional, en quela diferencia no es significativa. En cuanto al dolor, igual quelos niños, los padres de los enfermos creen que sus hijos sien-ten menos dolor que los padres de los niños sanos.

Destaca la coincidencia de puntuaciones entre padres e hijosen la población sana en todos los dominios, excepto salud ge-neral, bienestar emocional y dolor, que son sobrevaloradospor los padres. Los padres de los niños enfermos coincidencon sus hijos en la peor percepción de la función física, rolfísico y estado general de salud, así como en la no afectacióndel dolor. Además, creen que sus hijos tienen mayores difi-cultades en la socialización que la que los niños sienten. Lapeor puntuación de los padres respecto a sus hijos con ERCaparece en todos los dominios excepto en el rol físico, lo queindica que intuyen una peor CV de sus hijos que la que ex-presan los propios niños. Las mismas discrepancias se obtie-nen también en el estudio de McKenna11, en el que los cuida-dores infravaloran la CV de los niños con un CCI de 0,63.Este desacuerdo entre padres o cuidadores con los niños seha publicado tanto en población sana como en niños con en-fermedades crónicas15,16. En general, los padres suelen creerque sus hijos tienen más problemas y peor CV que la que ex-presan los propios niños17-19. Por ello, la mayoría de los auto-res aconsejan que al medir la CV en la infancia se tengan encuenta las dos opiniones, la de los niños y la de sus cuidado-res más cercanos20.

Destacamos también el hecho de que hay menos madres tra-bajadoras con hijos enfermos que en la población sana. Mu-chas de ellas dejan de trabajar para cuidar de sus hijos, lo queexplicaría en parte la mayor sobreprotección que ejercen so-bre sus hijos y que hace que éstos emocionalmente no se en-cuentren mal en la infancia. Sin embargo, las madres expre-san mayor ansiedad y/o depresión.

El objetivo del estudio con este cuestionario genérico no hasido analizar diferencias entre los distintos tratamientos delos niños enfermos, ya que para ello es necesario un cues-tionario específico de enfermedad renal, pero sí identifica-mos una tendencia a una peor calidad de vida en los pacien-tes sometidos a diálisis (HD o DP) en la mayoría de losdominios. Esto se ha descrito en la población adulta21 y enun reciente trabajo en adolescentes españoles con enferme-dad renal terminal22 con un cuestionario genérico en el quese refiere que los adolescentes sometidos a trasplante estánmás satisfechos de su salud que el grupo sometido a diáli-sis, sin diferencias con el grupo control de adolescentes sa-

Tabla 5. Concordancia entre padres e hijos. Coeficiente de correlación intraclase (CCI)

Niños de 9 a 12 años

Todos los ítems >0,79

Niños de 12 a 15 años

Función social 0,33

Función física 0,58

Bienestar emocional 0,46

Resto de ítems >0,8

Niños mayores de 15 años

Función social 0,64

Bienestar emocional 0,57

Resto de ítems >0,7

originales

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nos, aunque sí existen entre el grupo sometido a diálisis yla población sana.

Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones, como el número depacientes incluidos por tratarse de un estudio realizado en unúnico centro médico y el empleo de un cuestionario paraadultos. Sin embargo, este cuestionario nos ha parecido unaherramienta útil porque, aunque básico, es muy fácil de con-testar por los niños, incluye los dominios de CV y ha sido va-lidado en adultos con ERC. Con él obtenemos resultados muysimilares a estudios publicados recientemente en otros paísesy se demuestra la afectación de la CV de nuestros pacientes.Creemos fundamental que los nefrólogos infantiles valore-mos tanto el curso clínico de la enfermedad como la percep-ción que de ella y de sus tratamientos tiene el niño. Para ellose puede obtener la opinión de los cuidadores, pero se debeintentar recoger la de los propios niños, que puede diferir enalgunos aspectos de la de sus padres. Basándose en las nece-sidades específicas de cada niño y de su familia podemos in-dividualizar las revisiones y tratamientos. Ésta es la únicamanera de conseguir no sólo unos parámetros clínicos acep-tables sino también un desarrollo integral social, físico yemocional adecuado que permita al niño enfermo convertirseen un adulto autónomo.

Como conclusión podemos mencionar que la principal limi-tación que encontramos en este trabajo es la utilización de untest genérico, por lo que un objetivo de gran importancia se-ría el empleo de un cuestionario específico en español, queactualmente no existe. Por ello hemos comenzado su desarro-llo para trabajos posteriores.

RESUMEN JUSTIFICATIVO

1. ¿Qué es lo que se sabe de la cuestión?La calidad de vida en enfermedades crónicas está afectada,con muchos estudios en adultos con enfermedad renal cróni-ca que demuestran una peor calidad de vida. En los niños seha estudiado menos, por la dificultad de responder los cues-tionarios y hay trabajos preguntando a padres y cuidadores obien a adolescentes o adultos que han sido niños con enfer-medad renal. Sólo en los últimos años se han publicado da-tos americanos en 3 trabajos con 59 niños (referencia 11), 96(referencia 12) y un multicéntrico con 113 (referencia 2).

2. ¿Qué aporta el estudio?Datos sobre la calidad de vida en niños españoles con en-fermedad renal crónica utilizando un test genérico de saludgeneral (MOS-SF-20) que se compara con niños sanos. Eltest lo realizan los niños mayores de 9 años y los padres detodos, mayores y menores de 9 años. Se obtiene la concor-dancia de respuestas entre padres y niños para valorar si lasrespuestas de los padres nos sirven para valorar la calidadde vida de los hijos

Agradecimientos

Agrademos a nuestros pequeños pacientes su colaboración para cum-

plimentar los cuestionarios y la paciencia que tienen con nosotros, así

como a sus familiares.


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.

original breve

110



INTRODUCCIÓN

La medicina ha registrado una creciente incorporación de lamujer superior a la que se registra en otras profesiones. Laafluencia de las mujeres a los estudios de medicina ha sidomasiva desde la década de 1970 en Norteamérica y una dé-cada después en Europa1. En España, la medicina es la titula-ción que recibe mayor demanda de plazas, casi tres aspiran-tes por cada plaza disponible. Pese a que el numerus claususen la década de 1980 llevó a un descenso del 20% del alum-nado, la profesión se ha mantenido por el importante incre-mento de la presencia femenina, que llegó al 70% entre losalumnos de nuevo ingreso en los primeros años del nuevo si-glo y que, en la actualidad, supera al 85% del conjunto delalumnado. Entre los médicos colegiados, la proporción de

Feminización y ejercicio de la nefrologíaP. Arrizabalaga Clemente

Servicio de Nefrología. Hospital Clínic. Barcelona.Vocal de la Junta de Gobierno. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.

Nefrologia 2010;30(1):110-3

Correspondencia: Pilar Arrizabalaga ClementeServicio de Nefrología. Hospital Clínic. Barcelona.Vocal de la Junta de Gobierno. Colegio Oficial de Médicos de [email protected]

Feminisation and nephrology

ABSTRACT

Feminisation in nephrology is very high and theirconsequence in clinical research appears as an interestingfocus. Nephrologist women participate to workinggroups and research projects of the Sociedad Españolade Nefrología in similar percentage than they contributeto society, more or less 40%. Nephrologist women arehalf of medicine PhD. However, nephrologists womenare represented the fifth part in advanced projectswithin clinical research. If the nephrology is aspeciality which will be able to keep up with theincreasing of the assistance demand, the participationof the women in the clinical research is basic. Withoutlooking down on the other topics, the clinical researchwithin epidemiology and quality about the renalhealth could be particularly attractive for the womenin nephrology.

Key words: Feminisation. Nephrology. Clinical research.

RESUMEN

La nefrología es una de las especialidades médicas con ma-yor índice de feminización, lo que lleva a una reflexión so-bre su repercusión en la investigación aplicada. Las nefró-logas participan en los grupos de trabajo y en proyectosde investigación de la Sociedad Española de Nefrología enla misma proporción en que contribuyen a la sociedad, al-rededor del 40%, y son la mitad de los especialistas en ne-frología que se han doctorado en medicina. Sin embargo,caen a la quinta parte en los proyectos de investigación clí-nica más avanzados. Si la nefrología es una de las especia-lidades mejor equilibradas para asumir el previsible au-mento de la demanda asistencial a medio plazo, laparticipación femenina dirigida a la investigación clínica esfundamental. Sin ignorar otros focos de interés, los pro-yectos de investigación en los ámbitos de la epidemiologíay de la calidad orientados a la salud renal pueden ser departicular atractivo para las nefrólogas.

Palabras clave: Feminización. Nefrología. Investigación clínica.

mujeres ha aumentado hasta el 58,5% y los hombres apenashan aumentado el 8,3% desde 1997 hasta 20072.

La nefrología es una de las especialidades médicas con un ín-dice de feminización más elevado, del 43%3. Algunos auto-res han indicado que el tiempo equivalente efectivo de losprofesionales de la nefrología pudiera disminuir en los próxi-mos años debido a factores socioculturales derivados de lacondición femenina4. Si la nefrología se ha configurado alre-dedor de conocimientos diferenciados y específicos de otrasespecialidades médicas, parece conveniente reflexionar sobrelas consecuencias de la feminización y su repercusión en lainvestigación clínica en la especialidad de la nefrología.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se obtuvo el registro de altas y los datos innominados y segrega-dos por sexo de la participación en los grupos de trabajo y en lasguías clínicas de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.).

original breve

111

P. Arrizabalaga Clemente. Feminización y nefrología

Nefrologia 2010;30(1):110-3

Se obtuvieron los datos demográficos innominados y segre-gados por sexo relativos a la investigación en nefrología delas siguientes organizaciones:1. S.E.N.: ayudas de investigación a residentes de nefrolo-

gía en centros extranjeros y ayudas a la investigación dela Fundación Senefro (FS).

2. Fundación Íñigo Álvarez de Toledo (FIAT): premios a lainvestigación básica o experimental en nefrología y pre-mios a la investigación clínica o aplicada en nefrología.

3. Universidad de Barcelona (UB): tesis doctorales en me-dicina.

RESULTADOS

Desde el año 1964, en el que se fundó la S.E.N., los socioshan sido 591 hombres y 103 mujeres hasta 1983. Desde1984 hasta 2008, la incorporación de los hombres ha des-cendido hasta un 14% y la incorporación de las mujeres haaumentado hasta un 600 %. Así, de los 1.912 socios en 2008,1.099 son hombres (57%) y 813 son mujeres (43%).

La incorporación de hombres a la S.E.N. apenas ha sido latercera parte de la incorporación de mujeres en los últimos4 años, por lo que 33 de las 38 ayudas de investigación paraestancias en centros extranjeros se han adjudicado a residen-tes de nefrología de sexo femenino.

De los 323 participantes en los 8 grupos de trabajo dela S.E.N. creados entre 2004 y 2008, 208 (64%) hansido hombres y 115 (36%) han sido mujeres. Los auto-

res de las 10 guías clínicas han sido 122 hombres (87%)y 19 mujeres (13%). Las 39 ayudas a la investigación dela FS se han adjudicado a 24 hombres (62%) y a 15 mu-jeres (38%), siendo el número de solicitudes de 51 hom-bres y 49 mujeres.

Entre 2000 y 2008, la proporción de mujeres ha sido la terce-ra parte de las solicitudes y de las adjudicaciones de los pre-mios a la investigación básica o experimental en nefrología,y ha descendido a la quinta parte de las solicitudes y de lasadjudicaciones de los premios a la investigación clínica oaplicada en nefrología de la FIAT (figura 1).

La titularidad de las 665 tesis de medicina leídas en la UB en-tre 1987 y 2008 correspondió a 392 hombres (59%) y a 273mujeres (41%), siendo la titularidad masculina en 21 (51%)y femenina en 20 (48%) en las tesis dentro del ámbito de lanefrología (figura 2).

DISCUSIÓN

Los datos demográficos de la S.E.N. confirman la atracciónde las licenciadas en medicina por la nefrología, y su interéspor la formación al finalizar la especialización. Las nefrólo-gas participan en los grupos de trabajo de la S.E.N. en la mis-ma proporción en la que contribuyen a la sociedad, en un40%.

A pesar de la carencia de estímulos a la investigación clínica5-9,las nefrólogas han presentado proyectos a las convocatorias

Figura 1. Número y sexo de las solicitudes y adjudicaciones de ayudas de la Fundación Íñigo Álvarez de Toledo a la investigación en nefrología entre2000 y 2008.

2534%

4866%

12 16,66

16,9511,76

Solicitudes n =73

Solicitudes n =76

Investigación básica o experimental

Investigación clínica o aplicada

Adjudicaciones n = 12

Adjudicaciones n = 11% ÉXITO

% ÉXITO18

22%

5978%

1083%

217%

327%

1873%

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112


Nefrologia 2010;30(1):110-3

de ayudas a la investigación de la FS en la misma proporciónque los nefrólogos, y las han obtenido en una proporción cer-cana al 40%. La tendencia a la participación y al éxito entrehombres y mujeres en las ayudas a proyectos de nefrologíasiguen la tendencia de la mayoría de los proyectos de inves-tigación en biomedicina10.

Se estima que casi la mitad de especialistas en nefrología hanalcanzado el doctorado en medicina11. Los datos de la UB, en-tre los años 1987 y 2008, muestran que la titularidad de lastesis en el campo de la nefrología resulta equiparable entrehombres y mujeres, a diferencia de lo observado en el restode las tesis de medicina. La observación aplicable a otras uni-versidades españolas confirma la aportación de las nefrólo-gas a la generación de conocimientos de la especialidad, que,al ser relativamente joven, se ha configurado a la par que lafeminización de la profesión médica.

La proporción de mujeres que acude a las convocatoriasde los premios de la FIAT a la investigación básica o ex-perimental en nefrología es cercana al 40%. Sin embargo,la participación de las mujeres en las convocatorias de lospremios a la investigación clínica o aplicada desciende ala mitad, lo que dista claramente de la participación de loshombres. La ausencia femenina en la investigación clíni-ca10 y en el reconocimiento profesional en los hospitalesuniversitarios12 son fenómenos que se acrecientan con elavance profesional.

Dada la larga duración de la vida profesional, la etapa de ma-yor dedicación a la carrera científica, que coincide con la ma-ternidad, aparece sólo como un pequeño obstáculo. Factoresmás complejos, sutiles y culturales derivados de los diferentes ro-les sociales entre hombres y mujeres se intuyen como obstáculosmayores. Se han referido las dificultades para la conciliaciónde la vida personal y la nefrología académica13,14. Las respon-sabilidades familiares y el lugar que ocupa la vida familiarcomo fuente de satisfacción personal son mayores para las mu-jeres médicos que para los hombres médicos; por el contrario,los médicos hombres disfrutan de más tiempo de ocio perso-nal que las médicos mujeres15. Esto es, en la actualidad, la ten-dencia a la calidad de vida es extensible a todos los profesio-nales jóvenes, independientemente de su género, asumiendoque el compromiso con el trabajo es una decisión personal y laprolongación de la actividad profesional limita la calidad devida. Además, desde la entrada en vigor de la Ley orgánica3/2007 de 22 de marzo, el nuevo marco normativo español parala igualdad efectiva de mujeres y hombres, ambos progenito-res profesionales comparten cada vez más las responsabilida-des derivadas de la maternidad y de la paternidad.

El índice de especialistas en nefrología de nuestro SistemaNacional de Salud es 2/100.000 habitantes, dentro del rangode otros países próximos, que presentan índices de crecimien-to algo inferiores16,17, e índices de feminización mayores, su-periores al 60%16. Por tanto, cabe pensar que si en nuestropaís la nefrología es una de las especialidades mejor equili-

Figura 2. Número y sexo de la titularidad de las tesis de medicina leídas en la Universidad de Barcelona entre 1987 y 2008. Superior: las tesis nonefrológicas. Inferior: las tesis nefrológicas.

Hombres n = 371 Mujeres n = 253 Total n = 631

Hombres n = 21 Mujeres n = 20 Total n = 41

bradas para asumir el previsible aumento de la demanda asis-tencial a medio plazo3, su crecimiento será a expensas de lasmédicas.

El ejercicio de la nefrología incluye actividad asistencial, in-vestigación y docencia, en equilibrio en función de la deman-da asistencial, la organización sanitaria y los recursos huma-nos. Las médicas por su condición y rol sociocultural tiendencon natural facilidad a la compasión y a la empatía que con-figuran la asistencia centrada en el paciente18. La superiori-dad de las habilidades comunicativas de las médicas es un es-tímulo para que la especialidad se extienda más allá de loslímites hospitalarios en los que se ha desarrollado, básica-mente, hasta la actualidad.

Hay conciencia de que la participación femenina dirigida ala investigación clínica en nefrología es fundamental. Sin de-trimento de otros focos de interés, los proyectos de investi-gación en los campos de la epidemiología y la calidad orien-tados a la salud renal19, pueden ser de particular atractivo alas nefrólogas. Previsiblemente, se requerirá una reordena-ción continua del sistema sanitario que deberá hacer hinca-pié en la conciliación de la vida familiar y laboral a fin deconjugar las expectativas profesionales, así como la imple-mentación de medidas orientadas a la flexibilización y no ala disminución del trabajo.

Agradecimientos

A los Coordinadores de Docencia e Investigación, Dr. J. F. Navarro y Dr.

J. M. Cruzado, su invitación a participar en el Foro de Investigación del

XXXIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nefrología

(S.E.N.), Pamplona, octubre de 2009. A los Presidentes de la S.E.N. y

de la Fundación Íñigo Álvarez de Toledo, Dr. A. Martínez Castelao y Dr.

F. Ortega Suárez, y al Vicedecano de la Facultad de Medicina de la Uni-

versidad de Barcelona, Dr. A. Torras, su gentileza de la aportación de da-

tos. A Mercé Viger, documentalista del Área de Praxi del Col·legi Oficial

de Metges de Barcelona, su ayuda en la ilustración gráfica.


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original breve

113


Nefrologia 2010;30(1):110-3

nefrología basadaen la evidencia

114



Ver comentario editorial en página 15

¿Cambiará la prescripción de agentes estimulantes de la eritropoyesis en prediálisis tras los resultadosdel estudio TREAT?Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al., for the TREAT investigators. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetesand chronic kidney disease. N Engl J Med 2009;361:2019-2032; D.O.I: 10.1056/NEJMoa0907845

Análisis crítico: R. Alcázar1, A. Tato2, F. García3, V. Barrios4, C. Quereda5

Servicios de Nefrología. 1 Hospital Infanta Leonor. 2 Hospital Universitario Fundación Alcorcón. 3 Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. 4 Hospital Infanta Sofía. 5 Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Nefrologia 2010;30(1):114-8

■ Tipo de diseño y seguimiento Ensayo controlado y aleatorizado, doble ciego,multicéntrico con seguimiento a 29 meses.

■ AsignaciónAleatorizada, mediante sistema informático, con blo-ques permutados, en proporción 1:1, y estratificadapor el centro de estudio, la proteinuria basal (proteinu-ria/creatinina >1 en muestra aislada de orina) y los an-tecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV).

■ EnmascaramientoDoble ciego desde el inicio.

■ ÁmbitoEstudio multicéntrico con pacientes procedentes de623 centros en 24 países.

■ PacientesCriterios de inclusión: se incluyeron 4.047, todosellos con diabetes tipo 2 y:- Enfermedad renal crónica (ERC) con filtrado

glomerular (FG) estimado mediante la fórmulaMDRD-4 de 20 a 60 ml/min/1,73 m2.

- Anemia definida como hemoglobina (Hb)<11 g/dl.

- Saturación de transferrina >_15%.Criterios de exclusión: hipertensión arterial nocontrolada, trasplante renal previo o que tuvieraprogramado trasplante de donante vivo, tratamientoactual con antibióticos i.v., quimioterapia o radioterapia,neoplasia (excepto carcinoma de piel de células basales

o escamosas), infección por VIH, sangrado activo,enfermedad hematológica y embarazo. También seexcluyeron aquellos pacientes que hubieran tenido unevento cardiovascular, crisis de «gran mal», cirugía mayor otratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis(AEES) en las 12 semanas previas a la aleatorización.

■ IntervencionesAsignación aleatoria a dos grupos, sin periodo de lava-do previo:- Darbepoetina alfa subcutánea: 2.016 pacientes.

Administrada inicialmente cada 2 semanas a dosisde 0,75 µg/kg y, posteriormente ajustada paraconseguir y mantener la Hb en 13 g/dl. La dosismáxima mensual se preestableció en 600 µg. Trasobtener Hb de 12-13,5 g/dl durante dosdeterminaciones consecutivas, se pasó a unadosis mensual de darbepoetina.

- Placebo: 2.031 pacientes. Ante cualquier cifra deHb <9 g/dl, se administraba una dosis única de dar-bepoetina alfa subcutánea, 0,45 µg/kg y posterior-mente se ajustaba la dosis cada 2 semanas hastaque la Hb fuera >_9 g/dl, momento en el que se pa-saba nuevamente a placebo.

Los ajustes de dosis se hicieron mediante un sistema derespuesta de voz interactivo, que en el caso del grupoplacebo, simulaba los cambios que se realizaban en elgrupo de darbepoetina alfa.Tras el ajuste de dosis inicial, las visitas y determina-ciones de Hb se realizaron mensualmente, y otroscontroles analíticos cada 4 o 6 meses. El análisis deacontecimientos se realizó en las semanas 1, 13, 25y, posteriormente, cada 24 semanas.

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R. Alcázar et al. Resumen estructurado y evaluado de literatura nefrológica: El ensayo TREAT

Nefrologia 2010;30(1):114-8

■ RESULTADOS PRINCIPALES

Nueve pacientes (cuatro en el grupo tratado con darbepoetina alfa y cinco en el de placebo) fueron eliminados del análisisporque sus centros no cumplieron con las Guías de Buena Práctica Clínica.

ANÁLISIS BASAL DE LOS GRUPOS

Los dos grupos tuvieron características basales similares. La edad media fue de 68 años, con un 57,3% de mujeres. La me-diana del tiempo de duración conocida de la diabetes fue 15,4 años. El 65,4% tenían enfermedad cardiovascular previa.

El grupo tratado con darbepoetina tenía una proporción de insuficiencia cardiaca inferior a la del grupo control (31,5 fren-te al 35,2%; p = 0,01). No hubo diferencias en el resto de variables demográficas, clínicas o de laboratorio.

La mediana de Hb basal fue de 10,4 g/dl (intervalo intercuartílico [IQ]: 9,8-10,9), la saturación de transferrina fue del 23%en ambos grupos y la ferritina de 131 frente a 137 µg/l. Recibían suplementos orales de hierro oral el 41,8 frente al 42,7%,hierro intravenoso el 1,4 frente al 1,6% y habían recibido con anterioridad un factor estimulante de la eritropoyesis el 8,8frente al 10,2% (grupo de darbepoetina respecto al grupo control).

Al cierre de la base de datos, se habían perdido para el seguimiento 153 pacientes (7,6%) del grupo de darbepoetina y 164(8,1%) del grupo placebo.

■ Variables de resultadoPrincipal: - Tiempo al primer suceso, definido como la varia-

ble combinada de muerte por cualquier causa oacontecimiento de origen cardiovascular (IAM,insuficiencia cardiaca, ACVA u hospitalizaciónpor isquemia miocárdica), o:

- Tiempo a la variable combinada de muerte porcualquier causa o enfermedad renal terminal (ne-cesidad de tratamiento renal sustitutivo).

Secundarias:- Tiempo hasta la muerte.- Mortalidad de origen cardiovascular.- Eventos cardiovasculares. - Tasa de descenso del FG.- Cambios en dos cuestionarios de calidad de

vida desde la semana 25: FACT-Fatigue (Func-tional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue)y 36-Item Short-Form General Health Surveyquestionnaire (SF-36).

■ Tamaño muestralSe calculó que serían necesarios 1.203 sucesos paradetectar, con un poder estadístico del 80%, un 20%de reducción de riesgo en el grupo tratado con dar-bepoetina alfa, suponiendo una tasa anual de acon-tecimientos del 12,5% en el grupo placebo, un 15%de pérdida anual de seguimiento y una atenuación delefecto del tratamiento por el uso anticipado de agen-

tes estimulantes de la eritropoyesis en pacientes queprogresaran a insuficiencia renal terminal. Se consi-deró un error tipo I del 0,048 para la estimación deltamaño muestral y se efectuaron análisis intermediosuna vez registrados el 20, 40, 60 y 80% del total deeventos cardiovasculares esperados.

■ Análisis estadísticoSe efectuó por intención de tratar mediante curvasde Kaplan-Meier y comparaciones basadas en eltest de log-rank, estratificadas en función de laproteinuria basal y la presencia o ausencia de his-toria de enfermedad cardiovascular. Los hazard ra-tios e IC 95% se estimaron con el modelo estratifi-cado de riesgos proporcionales de Cox.

■ Ética y registro Protocolo aprobado por los comités éticos de cadacentro participante. Se obtuvo consentimiento in-formado escrito en todos los pacientes. Estudio re-gistrado en ClinicalTrials.gov con el númeroNCT00093015.

■ Promoción Estudio financiado por Amgen. Los autores hacendeclaración de conflictos de intereses. Dos de ellosson empleados de Amgen y el resto declaran haberrecibido honorarios por diferentes actividades devarios laboratorios farmacéuticos.


116


Nefrologia 2010;30(1):114-8

VARIABLES PRINCIPAL Y SECUNDARIAS

Darbepoetina alfa PlaceboN = 2.012 N = 2.026

Variable principal

Tiempo al primer suceso (muerte o acontecimiento CV (IAM, insuficiencia cardiaca, ictus u hospitalización por isquemia miocárdica)

632 sucesos (31,4%) 602 sucesos (29,7%)

HR (IC 95%) 1,05 (0,94-1,17) p = 0,41

RRR (IC 95%) –6% (–16% a 4%)

RAR (IC 95%) –1,7% (–4,5% a 1,1%)

NNT (IC 95%) NNTH 59 (NNTH 23 a ∞ a NNTB 88)

Tiempo a la variable combinada: muerte o enfermedad renal terminal 652 (32,4%) 618 (30,5%)

HR (IC 95%) 1,06 (0,95-1,19) p = 0,29

RRR (IC 95%) –6% (–16% a 3%)

RAR (IC 95%) –1,9% (–4,8% a 1,0%)


Variables secundarias

Muerte por cualquier causa 412 (20,5%) 395 (19,5%)

HR (IC 95%) 1,05 (0,92-1,21) p = 0,48

RRR (IC 95%) –5% (–19% a 7%)

RAR (IC 95%) –1,0% (–3,4% a 1,5%)


Ictus 101 (5,0%) 53 (2,6%)

HR (IC 95%) 1,92 (1,38-2,68) p <0,001

RRR (IC 95%) –92% (–167% a –38%)

RAR (IC 95%) –2,4% (–3,6% a –1,2%)

NNT (IC 95%) NNTH 42 (28 a 82)

Revascularización cardiaca 84 (4,2%) 117 (5,8%)

RAR (%) (IC 95%) 28% (4% a 45%)

RRR (%) (IC 95%) 1,6% (0,3% a 2,9%)

NNT (IC 95%)a NNT 63 (35 a 385)

FACT-Fatigue Score(incremento en la media de puntos (± DE) desde el basal. Escala del 0 al 52)

4,2 ± 10,5 2,8 ± 10,3; p <0,001

(3 puntos es clínicamente relevante) n = 1.762 n = 1.769

No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de sucesos de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, isquemiamiocárdica y enfermedad renal terminal ni en las puntuaciones del Cuestionario de Salud SF-36.

IC: intervalo de confianza; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio (razón de riesgos instantáneos); RRR: reducción relativa del riesgo; RAR: re-ducción absoluta del riesgo; NNT: número necesario para tratar; NNTH: número necesario para perjudicar; NNTB: número necesario para tra-tar con beneficio.

a Ver nota metodológica: Intervalo de confianza del número necesario para tratar (F. García López). Nefrologia 2006;26(Supl. 5):33.


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Nefrologia 2010;30(1):114-8

El antecedente de enfermedad cardiovascular (RR 1,32; IC: 1,20-1,45) y la proteinuria >1 mg/mg (cociente proteína/creatinina enmuestra aislada de orina) (RR 2,03; IC: 1,20-1,45) identificaron a una población en mayor riesgo de fallecer o de presentar unprimer evento cardiovascular, independientemente del grupo asignado, tratamiento o placebo. La ausencia de efecto deltratamiento con darbepoetina se observó en cada subgrupo preespecificado, sin interacciones significativas con edad, sexo, grupoétnico, región o FG basal.

En el seguimiento de los grupos:1. La mediana de la Hb desde el tercer mes hasta el final del estudio fue de 12,5 g/dl (IQ: 12,0-12,8) en el grupo de darbepoetina y de

10,6 g/dl (IQ: 9,9-11,3) en el grupo placebo.2. La mediana de dosis mensual de darbepoetina en los dos grupos fue de 176 µg (IC: 104-305) y 0 (IQ: 0-5). 3. El 46% de los pacientes asignados a placebo recibieron al menos una dosis de darbepoetina como terapia de rescate.4. El grupo placebo recibió más hierro intravenoso (20,4 frente al 14,8%; p <0,001). No hubo diferencias en la proporción de pacien-

tes que recibieron hierro oral (66,8 frente al 68,6%; p = 0,25).5. El grupo placebo precisó más transfusiones: 496 (24,5%) frente a 297 (14,8%); HR: darbepoetina frente a placebo: 0,56;

(IC: 49-0,65); p <0,001.6. La presión arterial diastólica fue superior en los tratados con darbepoetina. Media: 73 mmHg (IQ: 67-78) frente a 71 mmHg (65-77);

p <0,001.

EFECTOS SECUNDARIOS

Las principales diferencias entre los dos grupos fueron una mayor tasa de trombosis venosa y arterial en el grupo de darbepoetina y unamayor mortalidad por cáncer en aquellos pacientes tratados con darbepoetina con antecedentes de neoplasia (tabla).

Darbepoetina PlaceboRR (IC 95%)

N = 2.004 N = 2.019

Hipertensión 491 (24,5%) 446 (22,1%) 1,11 (0,99-1,24)

Convulsiones 9 (0,4%) 4 (0,2%) 2,27 (0,74-6,94)

Trombosis venosa 41 (2,0%) 23 (1,1%) 1,8 (1,08-2,98)

Trombosis arterial 178 (8,9%) 144 (7,1%) 1,25 (1,00-1,55)

Neoplasias de novo 139 (6,9%) 130 (6,4%) 1,08 (0,85-1,37)

Muertes por cáncer (si hay antecedentes

previos de enfermedad maligna) 14 de 188 1 de 160 11,9 (2,00-70,87)

RR: riesgo relativo.

■ CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

El tratamiento con darbepoetina alfa en pacientes con diabetes, con ERC no en diálisis y con anemia moderada no reduce el riesgocombinado de muerte o de presentación de un evento cardiovascular, ni tampoco el de muerte e inclusión en tratamiento renalsustitutivo, y sí se asocia con un incremento en el riesgo de ictus.

■ COMENTARIOS DE LOS REVISORES

El estudio TREAT es un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, con una metodología rigurosa, que muestra la ausencia debeneficios del tratamiento con darbepoetina alfa, en términos de mortalidad, eventos cardiovasculares y progresión a la enfermedadrenal terminal, en la población objetivo del estudio: diabéticos con ERC y anemia (Hb <11 g/dl) y con una muy elevada tasa demorbimortalidad cardiovascular (30% en 29 meses de seguimiento), que se corresponde con la estimada en el cálculo del tamañomuestral. Plantea por otra parte, serias dudas sobre la idoneidad de normalizar la Hb en esta población, ya que aumenta el riesgo deictus, fenómenos trombóticos y, en aquellos pacientes con antecedentes de neoplasias, el riesgo de mortalidad por cáncer.

El ensayo TREAT confirma los hallazgos de otros ensayos no enmascarados como el CREATE y el CHOIR. En estos ensayos se usaronagentes estimulantes de la eritropoyesis en pacientes con ERC para conseguir dos dianas terapéuticas, Hb: 11 o 13-15 g/dl ytampoco mostraron beneficios en términos de un menor riesgo de mortalidad o de acontecimientos cardiovasculares. En concreto,


118


Nefrologia 2010;30(1):114-8

el CHOIR refirió una mayor morbimortalidad cardiovascular en el grupo de Hb alta. En estos dos ensayos clínicos, los grupos con Hbmás alta habían recibido más suplementos de hierro, lo que hizo sugerir que el tratamiento con hierro podría haber sido un factorde confusión en los resultados obtenidos. Sin embargo, en el ensayo TREAT, el grupo con Hb más baja fue el que recibió mássuplementos de hierro, lo que no apoyaría esta hipótesis.

Los beneficios mostrados en el estudio TREAT en el grupo de intervención (menor riesgo de recibir transfusiones, menor tasa derevascularización coronaria y un discreto incremento en la puntuación de uno de los cuestionarios de calidad de vida), o lasensibilización alogénica en potenciales receptores de trasplantes renales por el mayor número de transfusiones en el grupocontrol, se comparan desfavorablemente con los efectos secundarios descritos (mayor riesgo de ictus y de fenómenos trombóticos,mayor mortalidad por cáncer si hay antecedentes de neoplasias). Este perfil de seguridad desfavorable concuerda con elcomunicado en otros ensayos clínicos en otras poblaciones, en especial las oncológicas.

Sin embargo, hay algunas cuestiones del estudio TREAT que deben tenerse en cuenta. La primera es referente a la evolución de laanemia del grupo placebo, con una mediana de 10,4 g/dl y que aumentó a 10,6 g/dl en el seguimiento, lo que implica que muchosde los pacientes del grupo placebo no tendrían anemia subsidiaria de tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis, deacuerdo a las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica. No se describe en el estudio, por no ser uno de sus objetivos,si los pacientes del grupo placebo con hemoglobinas persistentemente bajas y que son los que, en la práctica clínica, plantean laidoneidad de la intervención, evolucionan mejor o peor que el grupo tratado.

El segundo aspecto es relativo a las dosis utilizadas de darbepoetina en el grupo de intervención, 176 µg/mes (IQ: 104-305), queindica que muchos pacientes recibieron dosis superiores a las que habitualmente se emplean en pacientes con ERC que no están endiálisis. Estudios observacionales y subanálisis de estudios como el CHOIR indican que a mayor dosis de epoetina necesaria paraconseguir dianas de Hb mayor es el riesgo de complicaciones. No se describe si esta tendencia también se aplica a los pacientes delensayo TREAT, y probablemente sea objeto de análisis en otros trabajos.


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■ CONCLUSIONES DE LOS REVISORES

Este ensayo, junto a la evidencia disponible, muestra que el tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis para intentarnormalizar los niveles de Hb en pacientes diabéticos con ERC no en diálisis no aporta beneficios en términos de morbimortalidad ygenera dudas sobre la seguridad de esta estrategia.

■ CLASIFICACIÓN

Tema: Nefrología clínica.Subtema: Enfermedad renal crónica.Tipo de artículo: Tratamiento.

Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Anemia. Epoetina. Diabetes mellitus. Mortalidad. Enfermedad cardiovascular.

NIVEL DE EVIDENCIA: Alto.GRADO DE RECOMENDACIÓN: Fuerte.

Sistema GRADE (www.gradeworkinggroup.org)

Correspondencia: Roberto Alcázar ArroyoServicio de Nefrología. Hospital Infanta Leonor. [email protected]

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Utilidad de las técnicas de imagen y biomarcadoresen la predicción del riesgo cardiovascular enpacientes con enfermedad renal crónica en España:Proyecto NEFRONA* M. Junyent, M. Martínez, M. Borrás, A. Betriu, B. Coll, L. Craver, M.P. Marco, F. Sarró, J.M. Valdivielso, E. Fernández Departamento de Nefrología. Institut de Recerca Biomèdica de Lleida. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida

Nefrologia 2010;30(1):119-26

Correspondencia: Mireia Junyent PriuAvda. Rovira Roure, 80. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Universitat de Lleida.Institut de Recerca Biomèdica de Lleida. 25198 [email protected]

RESUMEN

Justificación: La enfermedad cardiovascular (ECV) es la prime-ra causa de mortalidad en pacientes con enfermedad renalcrónica (ERC). La valoración del riesgo cardiovascular a partirde los factores tradicionales es poco útil en esta población de-bido al fenómeno de «reverse epidemiology» y a la existenciade factores específicos derivados de la uremia. En este trabajopresentamos el protocolo del proyecto NEFRONA, un estudioprospectivo con el objetivo de evaluar la utilidad de técnicasde imagen y biomarcadores en la predicción de la ECV en laERC. Métodos: A partir de noviembre 2009 se reclutarán 2.661adultos asintomáticos con ERC (estadios 3-5D) procedentes deconsultas ambulatorias de nefrología y centros de diálisis dis-tribuidos a lo largo del territorio español. Asimismo, se inclui-rán 843 participantes sin ERC (grupo control). Además, semes-tralmente se registrará la aparición de acontecimientoscardiovasculares y mortalidad. Un equipo itinerante realizaráuna ecografía carotídea para valorar el grosor íntima-media yla presencia de placas, y determinará el índice tobillo-brazopara la clasificación de la enfermedad ateromatosa. Para el es-tudio de las calcificaciones vasculares se utilizará un score ba-sado en la presencia de calcificaciones en las arterias caróti-das, femorales y braquiales, y en las válvulas cardíacas, medianteecografía. Finalmente, se recogerán muestras de sangre parala determinación de biomarcadores. Discusión: El proyectoNEFRONA nos permitirá evaluar la utilidad de las técnicas deimagen y biomarcadores en la valoración de la enfermedadateromatosa y su valor predictivo en la población españolacon ERC.

Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Enfermedad cardiovascular.Ecografía. Índice tobillo-brazo. Aterosclerosis. Biomarcadores.

Usefulness of imaging techniques and novel biomarkers inthe prediction of cardiovascular risk in patients with chronickidney disease in Spain: The NEFRONA project

ABSTRACT

Background: Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause ofmorbidity and mortality in patients with chronic kidney disease(CKD). Cardiovascular risk assessment in this population is hamperedby the failure of traditional risk factors to fully account for theelevated CVD risk, mainly due to the reverse epidemiology effect,and the presence of risk factors specifically related to uremia.Hereby, we present the protocol of a prospective study aimed toassess the predictive value of imaging techniques and biomarkersfor CVD in patients with CKD. Methods: From November 2009, 2.661asymptomatic adult patients with stages 3-5D CKD will be recruitedfrom nephrology services and dialysis units throughout Spain. Eight-hundred forty-three participants without CKD (control group) willbe also recruited. During the follow-up, CVD events and mortalitywill be recorded from all CKD patients. One trained itinerant teamwill carry out a carotid ultrasound to assess intima-media thicknessand presence of plaques. A composite atherosclerosis score will beconstructed based on carotid ultrasound data and ankle-brachialindex. Presence and type of calcifications will be assessed in carotid,femoral and brachial arteries, and in cardiac valves, by ultrasound.Finally, blood samples will be collected from all participants to studybiomarkers. Discussion: The NEFRONA study will allow us toexamine the usefulness of imaging techniques and biomarkers toassess atherosclerosis development and their predictive value in aSpanish population with CKD.

Key words: Chronic kidney disease. Cardiovascular disease.Ultrasound. Ankle-brachial index. Atherosclerosis. Biomarkers.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muer-te en la enfermedad renal crónica (ERC)1. Esto ha llevado a consi-derar a los pacientes con ERC como de alto riesgo, equiparándolosa los pacientes con enfermedad coronaria2. En la práctica clínica ha-bitual se utilizan diferentes algoritmos diagnósticos para la

* Proyecto avalado por la Comisión de Investigación de la Sociedad Española de Nefrología

protocolos de investigación


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predicción del riesgo cardiovascular global basados en la informa-ción proporcionada por los factores de riesgo tradicionales. Sin em-bargo, en la ERC, los modelos de prevención extrapolados de lapoblación general no son aplicables debido al fenómeno de «rever-se epidemiology»3 y al impacto de factores específicos derivadosde la uremia4. Por lo tanto, es necesaria la utilización de herramien-tas diagnósticas adicionales que nos ayuden a predecir el riesgo car-diovascular más allá de los factores tradicionales5.

De entre estas técnicas, destacan la ecografía carotídea y el índicetobillo-brazo (ITB) por ser pruebas no invasivas, reproducibles y debajo coste que valoran la aterosclerosis carotídea y la presencia deenfermedad periférica, respectivamente6,7. Varios estudios prospec-tivos en la población general8,9 han demostrado de forma concluyen-te que el aumento del grosor íntima-media (GIM) y/o un ITB pato-lógico son factores de riesgo independientes de la incidencia deECV. Hasta ahora, pocos estudios prospectivos han examinado elvalor predictivo del GIM10-12 o ITB13,14 en pacientes con ERC. En estesentido, el estudio INVADE10 ha analizado recientemente el valorpredictivo del GIM en 3.364 pacientes con ERC. A pesar de la na-turaleza del estudio, el reducido rango de edad de los pacientes in-cluidos (a partir de los 55 años), la falta de valoración de pacientesen tratamiento renal sustitutivo y el relativo corto periodo de segui-miento (2 años) fueron las principales limitaciones de este estudio10.Por otra parte, otros autores han analizado el valor predictivo delGIM11,12 o ITB13,14 en pacientes en tratamiento renal sustitutivo condiálisis. Sin embargo, los resultados de estos estudios11-14 han sidopoco concluyentes debido en gran parte al pequeño tamaño mues-tral considerado (< 100 pacientes) y al corto periodo de seguimien-to (12-15 meses). Por lo tanto, no disponemos hasta el momento deamplios estudios prospectivos que hayan evaluado el valor predicti-vo de las técnicas mencionadas en pacientes con ERC incluyendotodos los estadios de la enfermedad renal. Asimismo, mediante eco-grafía podemos estudiar la presencia y localización del calcio. En laERC, la presencia de calcio en la pared arterial y en las válvulas car-díacas se ha asociado con un aumento de la morbilidad y mortali-dad por ECV15,16. Sin embargo, el estudio de su valor predictivo de-pendiendo de la extensión y el tipo de calcificación (íntima frente amedia) continúa siendo desconocido17,18. Por lo tanto, la necesidadde plantear un estudio epidemiológico sobre la patología arterial enpacientes con ERC se justifica tanto por su elevada tasa de morbi-mortalidad cardiovascular como por la falta de grandes estudios epi-demiológicos que hayan identificado factores de riesgo específicos.En este estudio nos planteamos valorar la utilidad de las técnicas deimagen junto con la determinación de biomarcadores en la predic-ción de la ECV en pacientes con ERC.

MÉTODOS

Diseño del estudio

Estudio observacional, prospectivo (seguimiento a 4 años)y multicéntrico. Entre noviembre de 2009 y abril de 2011,se reclutarán 2.661 pacientes con ERC (filtrado glomerularestimado <60 ml/min/1,73 m2), en estadios 3-5, procedentes de

consultas ambulatorias de nefrología y centros de diálisis del te-rritorio español. La selección de los pacientes renales se realizarámediante muestreo consecutivo de los pacientes que llegan a lasconsultas ambulatorias de nefrología y que representan el con-junto asistencial de la red pública española con capacidad paraatender a estos pacientes. Se aceptarán pacientes de ambos sexosy edades comprendidas entre los 18 y 74 años, en ausencia deECV previa. Se excluirán los pacientes que tengan una enferme-dad intercurrente que presuponga una ausencia de seguimiento oexpectativa de supervivencia menor a un año y los sometidos atrasplante renal. Asimismo, se incluirán 843 sujetos sin ERC (gru-po control) procedentes de diferentes centros españoles de aten-ción primaria, de los que sólo se recogerá información de la visi-ta basal. El protocolo del estudio ha sido aprobado por el ComitéÉtico del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida.

Tras obtener consentimiento informado, en todos los partici-pantes se efectuará una historia clínica, que incluirá variablessociodemográficas, datos específicos de la enfermedad renal,de comorbilidad y tratamientos médicos actuales (tablas 1 y 2).Un equipo itinerante compuesto por 2 técnicos y una enferme-ra registrará el hábito tabáquico y consumo de alcohol en gra-mos/día y realizará una exploración física, que comprenderátalla en centímetros, peso en kilogramos, cintura en centíme-tros, índice de masa corporal en kg/m2, y medida de la presiónarterial sistólica y diastólica en milímetros de mercurio (mediade 2 determinaciones con un intervalo de 5 minutos, con el su-jeto sentado, mediante monitor automático OMRON).

Análisis de laboratorio

Las determinaciones analíticas sistemáticas (hemograma, bio-química y perfil lipídico) (Apartado «Datos analítica» de Ta-bla 1) se realizarán en un periodo comprendido entre 3 mesesanteriores ó posteriores a la exploración vascular. Asimismo,el día de la exploración vascular se extraerán muestras de san-gre en condiciones de 6 horas de ayuno en todos los partici-pantes del estudio (en los que sea posible) para la obtenciónde suero, plasma, ADN y ARN. Dichas muestras se enviaránal biobanco de la Red de Investigación Renal (REDinRen)donde se procesarán siguiendo un protocolo estándar y se al-macenarán para la posterior determinación de biomarcadores.Se analizarán biomarcadores cardiovasculares (homocisteína,lipoproteína[a], cardiotrofina, adiponectina, troponina T y cistati-na C), inflamatorios [(proteína C reactiva ultrasensible, interleu-quina-6, interleuquina-1, factor de necrosis tumoral alfa, metalo-proteinasas (MMPs) 2, 8, 9, 10 y inhibidor metaloproteinasas(TIMP1)] y biomarcadores relacionados con el metabolismomineral [(FGF23, osteoprotegerina, osteocalcina, 25 (OH) vi-tamina D, 1,25 (OH)

2vitamina D y ligando receptor del acti-

vador del factor nuclear Kappa-B (RANKL)]. Asimismo, sedeterminarán los siguientes polimorfismos genéticos:APOB_A618V, APOC3_3238C>G, APOE_C130R, APOE_R176C,CDKN2A/B_116191G>C, CXCL12_111738T>C, IL6_-174C>G,LPL_D9N, LPL_N291S, LPL_S447X y NOS3_i19342A>G.


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Tabla 1. Datos clínicos en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)

DATOS PERSONALES N.º de identificación del paciente:Centro: Médico responsable:Sexo: V M Fecha de nacimiento: ____/____/________

DATOS ESPECÍFICOS ENFERMEDAD RENAL Fecha: ____/____/________Estadio ERC: 3 4 5 Causa insuficiencia renal:

HEMODIÁLISIS (HD): Fecha inicio ____/____/________Número horas semanales HD: Frecuencia HD: 3 d/semana /48 h /24Tipo HD: Convencional Alto flujo Hemodiafiltración Kt/V (último):Baño Ca: 2,5 mEq/l 3 mEq/l 3,5 mEq/l OtrasAcceso vascular actual: Catéter FAVI Prótesis

DIÁLISIS PERITONEAL (DP): Fecha inicio ____/____/________Tipo: Automática-DPA Manual-DPCA Tipo DPA: DPCC-24 h DPN (día seco)Tipo de transporte peritoneal: Bajo Medio-bajo Medio-alto AltoUtilización ICO dextrina: Sí No Utilización soluciones �PDG: Sí NoV total líquido infundido (ml): V total líquido drenado (ml):V diuresis (ml): Función renal residual (ml/min):Kt/V total: Kt/V peritoneal: Baño_Ca: 2,5 mEq/l 3,5 mEq/l OtrasPeritonitis (último año): Sí No Número peritonitis:

COMORBILIDAD:Diabetes mellitus: Sí No Dislipemia: Sí NoHipertensión arterial: Sí No Historia familiar ECV prematura: Sí NoInsuficiencia cardiaca: Sí No Paratiroidectomía: Sí NoFibrilación auricular: Sí No Infección por VHC: Sí No

DATOS ANALÍTICA Fecha ____/____/________ Hemoglobina(g/dl): Urea (mg/dl):Hematocrito (%): Ácido úrico (mg/dl):Ferritina (ng/ml): Glicemia (mg/dl):Sodio (mEq/l) Hb glicada (%):Potasio (mEq/l) Insulina (U/l):Calcio total (mg/dl): Fósforo (mg/dl):AST/ALT (U/l): Colesterol total (mg/dl):Albúmina (g/dl): Triglicéridos (mg/dl):Creatinina (mg/dl): c-HDL/c-LDL (mg/dl):

TRATAMIENTO ACTUALAntihipertensivos: Sí No

Tipo hipotensor:Estatinas Sí No

Tipo estatina:Dosis:

Fibratos: Sí NoEzetimiba: Sí No Insulina: Sí No

Antidiabéticosorales: Sí No

Antiagregantes: Sí No Antihipertensivos: Sí NoTipo hipotensor:Estatinas: Sí NoTipo estatina: Dosis: Fibratos: Sí NoEzetimiba: Sí NoInsulina: Sí NoAntidiabéticosorales: Sí No

Acenocumarol: Sí NoCinacalcet: Sí No Tiempo tratamiento (meses): Estimulantes eritropoyesis: Sí No Quelantes P con calcio: Sí NoNombre comercial: N.º unidades diarias: Quelantes P sin calcio: Sí NoTipo: 1 sevelamer 2 carbonato lantano 3 hidróxido aluminioDosis diaria (g): Análogos activos vitD: Sí NoDosis semanal (µg): Tiempo tratamiento (meses):Vit. D sustrato: Sí No Dosis semanal (µg): Tiempo tratamiento (meses):


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dad serán recogidos por el nefrólogo responsable decada centro.

Ecografía carotídea

La exploración ecográfica se realizará con un ecógrafo Vividi modelo BT09 (General Electric) con un transductor linealtipo 8L-RS/13-6 MHz. El territorio carotídeo se evaluará conun protocolo previamente descrito19. El equipo itinerante exa-minará 3 segmentos predeterminados de las arterias de am-bos lados: carótida primitiva (1 cm proximal al bulbo carotí-deo), bifurcación/bulbo (1-2 cm) y carótida interna (1 cmdistal a la bifurcación). Los vasos se estudiarán con ecogra-fía en tiempo real y Doppler color mediante secciones longi-tudinales y transversales, con rotación de la cabeza 45º haciael lado contralateral al explorado y con el cuello en situaciónneutra y en dirección anteroposterior. En cada estudio se eva-luarán el GIM y las placas de ateroma. El GIM, definidocomo la distancia existente entre la interfase luz carotídea-ín-tima y la interfase media-adventicia de la pared distal, se de-terminará en los 3 territorios descritos. Las placas se defini-

Tabla 2. Datos clínicos en pacientes sin enfermedad renal crónica (grupo control)

DATOS PERSONALES N.º de identificación del paciente:

Centro: Médico responsable:

Sexo: V M Fecha de nacimiento: ____/____/________

COMORBILIDAD:

Diabetes mellitus: Sí No Dislipemia: Sí No

Hipertensión arterial: Sí No Historia familiar ECV prematura: Sí No

Insuficiencia cardiaca: Sí No Paratiroidectomía: Sí No

Fibrilación auricular: Sí No Infección por VHC: Sí No

DATOS ANALÍTICA Fecha: ____/____/________

Hemoglobina (g/dl): Urea (mg/dl):

Hematocrito (%): Ácido úrico (mg/dl):

Ferritina (ng/ml): Glicemia (mg/dl):

Sodio (mEq/l) Hb glicada (%):

Potasio (mEq/l) Insulina (U/l):

Calcio total (mg/dl): Fósforo (mg/dl):

AST (U/l): Colesterol total (mg/dl):

ALT (U/l): Triglicéridos (mg/dl):

Albúmina (g/dl): c-HDL (mg/dl):

Creatinina (mg/dl): c-LDL (mg/dl):

TRATAMIENTO ACTUAL

Antihipertensivos: Sí No

Tipo hipotensor:

Insulina: Sí No

Antidiabéticos

orales: Sí No

Antiagregantes: Sí No

Acenocumarol: Sí No

Estatinas: Sí No

Tipo estatina:

Dosis:

Fibratos: Sí No

Ezetimiba: Sí No

Seguimiento

El equipo itinerante realizará visitas de seguimiento a los 2y 4 años del estudio. Durante las mismas se realizarán losmismos procedimientos que en la visita basal.

Morbilidad y mortalidad cardiovascular

Todos los pacientes con ERC serán monitorizados cada6 meses hasta un total de 4 años. En cada control se re-gistrará la aparición de ECV en función de la novenaversión de la Clasificación Estadística Internacional deEnfermedades (CIE-9) que incluye: angina de pecho, in-farto de miocardio, accidente isquémico transitorio, ac-cidente cerebrovascular, fallo cardíaco, arritmia, enfer-medad arterial periférica y aneurisma de aorta.Asimismo, se registrará la causa de muerte del pacien-te, tanto cardiovascular (infarto de miocardio, arritmia,fallo cardíaco, accidente vascular cerebral, aneurismaaorta, infarto mesentérico y muerte súbita) como no car-diovascular (infecciones, tumores, accidentes y enfer-medad renal). Todos los datos sobre eventos y mortali-


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rán como engrosamientos focales del GIM con una altura>1,2 mm o superior al 50% del GIM adyacente. Para iden-tificarlas en todo el territorio carotídeo accesible, se reali-zarán secciones longitudinales y transversales en el estudioen modo B, y a continuación se efectuará la exploracióncon Doppler color, ajustando los parámetros técnicos (ga-nancia, frecuencia de repetición de pulsos y rango de velo-cidades) a las velocidades existentes en el vaso. El procesode lectura será centralizado, y 2 observadores independien-tes que desconocerán las características clínicas de los par-ticipantes realizarán las lecturas. Para ello se utilizará elEchoPAC de GE equipado con el software automático demedida de IMT QIMT®.

Índice tobillo-brazo (ITB)

Emplearemos un Doppler vascular tipo MD2 Hungleigthcon un transductor de 8 MHz y un manguito para la tomamanual de la presión arterial. La determinación de la pre-sión arterial se realizará en la arteria braquial en ambosbrazos y en ambos pies, habitualmente en la arteria tibialposterior y de la arteria pedia dorsal. Para el cálculo delíndice tobillo-brazo (ITB) se utilizará la presión arterialbraquial más elevada o la más próxima en el tiempo a lade la toma maleolar.

Clasificación de la enfermedad ateromatosa (EA)

A partir de los valores obtenidos por la ecografía carotídea eITB, estratificaremos la carga de enfermedad ateroscleróticaen cuatro estadios (figura 1):

Estadio 0: sujetos con ITB >0,9 y GIM carotídeo <80% se-gún intervalo de referencia (IR)19.

Estadio 1: ITB entre 0,7-0,9 y/o GIM carotídeo >_80% según IR.

Estadio 2: placa carotídea con estenosis <125 cm/s.

Estadio 3: ITB <0,7 y/o placa carotídea con estenosis >_125 cm/s.

Ecografía femoral

Se realizará una ecografía de las arterias femorales paraidentificar la presencia de placas de ateroma y calcifica-ciones en la pared vascular. Mediante el estudio transver-sal se pretende identificar anatómicamente la arteria fe-moral común (1 cm proximal a la bifurcación), femoralsuperficial (1 cm distal a la bifurcación) y la presencia deplacas de ateroma.

Figura 1. Clasificación de la enfermedad ateromatosa (EA) en función de la ecografía carotídea y del índice tobillo-brazo (ITB); GIM: grosor íntima-media.

Ecografía carotídeaÍndice tobillo-brazo (ITB)

ITB >0,9 yGIM <80% IRa

ITB 0,7- 0,9 o/yGIM >_80% IR

Placa carotídea conestenosis <125 cm/s

ITB <0,7 y/o placacarotídea con estenosis

>_125 cm/s

EA 0 EA 1 EA 2 EA 3

a Según intervalo de referencia (IR)19


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Ecografía braquial

Se llevará a cabo siempre que sea posible, en la extremidadsin el acceso vascular. Se realizará un corte longitudinalpara identificar la presencia de placas de ateroma, así comola presencia y localización de calcio en la pared vascular.

Score de calcio

Definiremos el score de calcio como presencia/ausencia encada uno de los territorios estudiados (carotídeo, femoral ybraquial), y en todas las regiones exploradas (carótida co-mún, bulbo y carótida interna en ambos lados; femoral co-mún y femoral superficial en ambas extremidades, y arte-ria braquial). De acuerdo con los resultados de lasecografías, establecemos un rango de 0 (ausencia de calci-ficaciones en todos los territorios estudiados) a 11 (presen-cia de calcio en todas las regiones estudiadas). Además, di-ferenciamos la localización del calcio en cada territorioestudiado: calcificación de la íntima, calcificación de lamedia o ambas. Las placas hiperecogénicas que producensombra de ecos se consideran calcificación vascular (placacalcificada).

Ecocardiograma

Emplearemos un ecógrafo Vivid i modelo BT09 (Gene-ral Electric) con un transductor vectorial tipo 3S-RS. Sevalorará la presencia de hipertrofia del ventrículo iz-quierdo (HVI), el tipo de HVI (concéntrica, excéntrica oremodelado concéntrico) y la presencia o no de calcifica-ciones valvulares. El proceso de lectura será centraliza-do, y 2 observadores independientes que desconoceránlas características clínicas de los participantes realizaránlas lecturas.

Tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra de los pacientes con ERC se hacalculado a partir de datos de incidencia de ECV descri-tos en esta población y en función de su estadio1. El cál-culo de la muestra se basa en el número de casos que de-ben estudiarse para poder obtener un número deacontecimientos mínimo para ajustar los resultados delmodelo multivariante por 15 variables. Se han asumidounos errores I y II del 5 y del 10%, respectivamente, y unporcentaje acumulado de pérdidas de seguimiento del25%. Se espera incluir a un total de 2.661 pacientes dis-tribuidos en los siguientes estadios: 1.325 (estadio 3), 713(estadios 4 y 5) y 623 en diálisis. Asimismo, se incluirán843 sujetos sin enfermedad renal (grupo control). El ob-jetivo principal para el que se ha definido la n en el gru-po control es el de detectar diferencias significativas en

la presencia de placas entre los enfermos renales paracada estadio de la enfermedad renal y los sujetos sin en-fermedad renal (datos pendientes de publicación).


Los datos se introducirán en una base de datos diseñada paratal efecto y analizados mediante el programa estadísticoSPSS v.17.0. Se presentarán las frecuencias absolutas y losporcentajes con las variables cualitativas, y la media y ladesviación típica para las cuantitativas que sigan una distri-bución normal y mediana y percentiles 5 y 95 para las va-riables continuas que no sigan una distribución normal. Seutilizarán las pruebas de la χ2 y ANOVA para el estudio decomparaciones entre variables cualitativas y/o cuantitativas,respectivamente. En el caso de que no pueda asumirse lanormalidad de la distribución, se aplicarán las pruebas noparamétricas de U de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis. Larelación entre variables cuantitativas se analizará medianteel cálculo de los coeficientes de correlación de Pearson oSpearman, en función de su distribución. Para la asociaciónentre los valores del GIM o ITB con los factores de riesgoclásicos se utilizarán modelos de regresión lineal múltiple.Las variables que recojan los factores de riesgo recibirán latransformación adecuada para que cumplan con los supues-tos exigidos por la técnica de regresión lineal, en especialcuando exista relación entre las variables que no sea de tipolineal. De cara a la selección del modelo final, se evitará laposible multicolinealidad mediante un algoritmo de selec-ción por pasos hacia adelante. La presencia o no de placasse analizará mediante un modelo de regresión logística.Además, se analizará si existen diferencias entre el grupocontrol y el grupo de ERC en las variables que predicen lasplacas ateromatosas por medio de la estimación de las oddsratio por separado. En el estudio longitudinal, se analizaránla incidencia de ECV, la mortalidad cardiovascular y la mor-talidad por cualquier causa, en función de los parámetros deimagen y biomarcadores estudiados mediante regresión de Cox.La significación estadística se considerará como un riesgoalfa del 5% (p <0,05).

DISCUSIÓN

El proyecto NEFRONA es el primer estudio prospectivoque evaluará la utilidad de las técnicas de imagen y biomar-cadores para la valoración de la EA y su valor predictivo deepisodios y mortalidad por ECV en una gran muestra de pa-cientes renales (aproximadamente 3.000) en diferentes es-tadios y representativa del territorio español. Dada la para-dójica asociación entre los factores de riesgo tradicionalesy el riesgo de ECV en la población con ERC, es necesarioel empleo de otras herramientas diagnósticas como las téc-nicas de imagen y/o biomarcadores que nos permitan laidentificación precoz de los pacientes renales con un riesgo


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elevado de presentar un episodio cardiovascular, antes deque éste tenga lugar.

Nuestra hipótesis es que establecer la prevención de laECV basándose en el diagnóstico precoz mediante la ob-servación de la pared arterial (ecografía carotídea), lapresencia y localización del calcio en la pared arterial(ecografía carotídea-femoral-braquial) y estructuras val-vulares (ecocardiograma), junto con la determinación delITB y biomarcadores, nos permitirá:1. Conocer la historia natural de la patología arterial y los fac-

tores de riesgo específicos en cada estadio de la ERC. 2. Valorar el impacto de todos los parámetros de imagen en la

morbimortalidad cardiovascular de estos pacientes, y esta-blecer criterios homogéneos de medida y cuantificación.

3. Validar un método homogéneo de valoración de la enfer-medad aterosclerótica que facilitará su utilización generali-zada y la extrapolación de los resultados a otros estudios.

4. Identificar la localización del calcio en la pared arterial me-diante ecografía permitirá profundizar en la fisiopatologíade la calcificación arterial y los factores inductores de lamisma.

5. Identificar biomarcadores específicos que pueden comple-tar la información obtenida con las técnicas de imagen.

6. Finalmente, el análisis conjunto de todos estos parámetrospermitirá construir un modelo matemático de prediccióndel riesgo cardiovascular, diferente para cada estadio deERC.

Por lo tanto, mediante este estudio, se espera cambiar el para-digma de prevención de la ECV en pacientes con ERC median-te la práctica de la ecografía arterial y ecocardiograma, la de-terminación del ITB y de biomarcadores emergentes. Estosvalores serán de gran utilidad, tanto para su comparación entrelos diferentes estadios de la ERC como para su posterior com-paración con los valores obtenidos en una cohorte de sujetossin ERC (grupo control). Sin embargo, para lograr los objeti-vos propuestos, este proyecto requiere de un elevado poder es-tadístico y una rigurosidad metodológica. Para ello, nos plan-teamos la participación mayoritaria de los servicios denefrología de toda España, así como una homogeneidad en losprocedimientos de realización y valoración tanto de las técni-cas de imagen como de los biomarcadores mediante la realiza-ción de todas las pruebas de imagen por un equipo itinerante,la creación de estaciones de lectura y el procesamiento de lasmuestras en un biobanco centralizado. Por lo tanto, constitui-remos un biobanco de muestras biólogicas, genéticas y de ima-gen representativo de todo el territorio español, que podrá serutilizado de manera reglada por diferentes grupos de investi-gación y nos permitirá realizar nuevos análisis incluyendo losbiomarcadores que puedan identificarse en el futuro.

AgradecimientosTrabajo financiado por Laboratorios Abbott.


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�NOTA DEL EDITOR

«PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN» es una nueva sección de la revista NEFROLOGÍA, que ya existe en otrasrevistas biomédicas y que tiene como finalidad divulgar protocolos de investigación clínica, ya en marchao a punto de iniciarse, sobre algún aspecto de nuestra especialidad.

La sección tendrá una periodicidad variable y constará de los siguientes apartados: título; título en inglés;resumen y palabras clave en español e inglés; introducción justificativa del proyecto, en la que constenclaramente los objetivos del mismo; metodología, donde se debe incluir, además de la descripciónmetodológica requerida en todo proyecto de investigación, la constatación expresa de su aceptación por unComité Ético de Investigación Clínica y las fuentes de financiación (bien por una Agencia Oficial dePromoción de la Investigación, Fundación de Investigación o Empresa); discusión, y referencias bibliográficas.La extensión máxima será de 4.000 palabras.

Para ser editado, el protocolo de investigación debe incluir los siguientes requisitos:- Haber sido aprobado por algún Comité Ético de Investigación Clínica.- Ser avalado por la Comisión de Investigación de la Sociedad Española de Nefrología

(aval que será gestionado por la Revista).- Contar con la aprobación del Comité Editorial de NEFROLOGÍA tras el proceso de revisión por pares.- Mostrar que se dispone de financiación para su realización.- Indicar el plazo estimado de comienzo y terminación.

caso clínico

127



Correspondencia: Ramón Peces SerranoServicio de Nefrología.Hospital Universitario La Paz. [email protected]

Tratamiento con hemoperfusión prolongada en la intoxicación aguda por carbamazepinaR. Peces1, S. Azorín1, C. Peces2, R. Selgas1

1 Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2 Área de Tecnologías de la Información, SESCAM. Toledo. Instituto Reina Sofía de Investigación Nefrológica

Nefrologia 2010;30(1):127-30

Extended hemoperfusion in the treatment of acutecarbamazepine intoxication

ABSTRACT

Carbamazepine is used in the treatment of epilepsy, and alsoprescribed in neuralgic pain syndromes, and certain affectivedisorders. Carbamazepine intoxication with suicide attempt isa relatively common clinical problem that can result in coma,respiratory depression, arrhythmia, hemodynamic instabilityand death. The drug's relatively high molecular weight,elevated volume of distribution and intense protein-bindingrender it difficult to extracorporeal removal, but publishedexperience with hemoperfusion or hemodialysis presentvariable results. We describe a case report involvingcarbamazepine intoxication who was successfully treated withcharcoal hemoperfusion. With this treatment the half-life ofcarbamazepine was reduced with rapid lowering ofcarbamazepine levels and clinical improvement. Based on ourexperience in this patient and a review of previously reportedcases, extended charcoal hemoperfusion should be consideredfor serious carbamazepine intoxication because free as well asbound drug fractions are eliminated via this technique.

Key words: Hemodialysis. Hemoperfusion. Carbamazepineintoxication. Suicide attempt.

RESUMEN

La intoxicación aguda por carbamazepina en los intentosautolíticos es un problema clínico bastante común quepuede dar lugar a coma, depresión respiratoria, arritmias,inestabilidad hemodinámica y muerte. El fármaco tieneun peso molecular relativamente elevado, un volumen dedistribución moderadamente grande y una intensa fija-ción a las proteínas. En caso de sobredosis, estas caracte-rísticas farmacocinéticas hacen su eliminación extracorpó-rea difícil, por lo que la experiencia publicada conhemoperfusión o hemodiálisis presenta resultados varia-bles. Se presenta un caso de intoxicación aguda por car-bamazepina que fue tratado exitosamente con medidasde soporte general y una sesión de hemoperfusión concarbón activado. Esta técnica produjo una extracción con-siderable del fármaco, mejorando rápidamente los signosclínicos de intoxicación. Basados en la experiencia con estapaciente y en la revisión de otros casos publicados, con-cluimos que en la intoxicación aguda por carbamazepinael tratamiento precoz con hemoperfusión prolongadadebe considerarse de elección.

Palabras clave: Hemodiálisis. Hemoperfusión. Intento desuicidio. Intoxicación por carbamazepina.

INTRODUCCIÓN

La carbamazepina se utiliza en el tratamiento de la epilep-

sia, en los dolores neuropáticos, en determinados trastornos

afectivos y en la profilaxis de la migraña. La intoxicación

por carbamazepina, en los intentos de suicidio, es un pro-

blema clínico relativamente común que puede dar lugar a

coma, depresión respiratoria, arritmias, inestabilidad hemo-

dinámica y muerte1,2. En caso de sobredosis, el peso mole-

cular relativamente elevado, el volumen de distribución mo-

deradamente grande y la alta fijación a las proteínas hacen

su eliminación extracorpórea difícil. Por ello, la experien-

cia publicada con el empleo de hemoperfusión o hemodiáli-

sis presenta resultados muy variables3-16. Se describe una pa-

ciente con intoxicación aguda por carbamazepina que fue

tratada con éxito con hemoperfusión prolongada. Este caso

sirve para ilustrar que la hemoperfusión prolongada con car-

bón activado resulta efectiva para disminuir con rapidez los

niveles circulantes en casos de intoxicación aguda por car-

caso clínico

128

R. Peces et al. Intoxicación por carbamazepina

Nefrologia 2010;30(1):127-30

bamazepina en los que esté indicado el empleo de técnicas

extracorpóreas.

CASO CLÍNICO

Mujer de 27 años diagnosticada de trastorno de la personali-

dad cuyo tratamiento de base consistía en carbamazepina 400

mg/día, venlafaxina 75 mg/día, lorazepam 5 mg/día y clora-

zepato dipotásico 15 mg/día. La paciente ingresó por intento

de suicidio tras ingerir una cantidad indeterminada de carba-

mazepina. Cuando llegó a Urgencias, habían pasado unas cin-

co horas, aproximadamente, desde la ingesta del fármaco. La

paciente estaba consciente con un Glasgow 7, pupilas midriá-

ticas, con ligera somnolencia y desorientación. Se infundieron

1.500 ml de suero salino isotónico y 1.500 ml de suero gluco-

sado al 5%. La presión arterial fue de 123/65 mmHg, la fre-

cuencia cardíaca de 90 latidos/min y la diuresis de 150-200

ml/h. Tras varios lavados gástricos con carbón activado, el ni-

vel de carbamazepina en el suero fue de 31,2 µg/ml a las cin-

co horas de la ingesta del fármaco. Otros datos de laboratorio

mostraron: hematocrito 37%, hemoglobina 13 g/dl, leucocitos

12.800/mm3, plaquetas 225.000/mm3, glucosa 80 mg/dl, urea

33 mg/dl, creatinina 0,96 mg/dl, Na 138 mmol/l, K 3,6

mmol/l, Cl 104 mmol/l, bicarbonato 20,8 mmol/l, calcio total

8,9 mg/dl, proteínas totales 7,5 g/dl, GOT 18 UI/l, GPT 37

UI/l, actividad de protrombina 110%, INR 0,9. ECG normal.

La paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensi-

vos para ser monitorizada, y unas tres horas después de su in-

greso se inició hemoperfusión utilizando un cartucho de car-

bón activado (Adsorba 300 C, Gambro, Hechingen, Germany)

con un flujo sanguíneo de 180 ml/min. El nivel de carbama-

zepina prehemoperfusión fue de 19,5 µg/ml. Durante las cin-

co horas que duró la hemoperfusión y tras ella se mantuvo he-

modinámicamente estable y con diuresis de 150 ml/h. El nivel

de carbamazepina poshemoperfusión fue de 7,8 µg/ml, y ocho

horas más tarde 3,9 µg/ml. Veinticuatro horas después, la pa-

ciente fue dada de alta para seguir controles en Psiquiatría.

MÉTODOS

Los niveles de carbamazepina en suero se determinaron me-

diante un inmunoensayo de polarización fluorescente (Ab-

bott). Se analizaron las muestras obtenidas al ingreso, pre y

poshemoperfusión, así como horas después de finalizado el

tratamiento. El rango terapéutico de carbamazepina es de 4 a

12 µg/ml. Para determinar los parámetros farmacocinéticos

específicos, se utilizaron las concentraciones séricas de carba-

mazepina, y mediante el empleo de ecuaciones estándar se cal-

cularon la tasa constante de eliminación (Kel) y la vida media

de la carbamazepina (T1/2

) antes, durante y después de la he-

moperfusión: Kel

(h–1) = 1/tiempo * ln (C1/C2); T1/2

= 0,693/Kel,

donde «tiempo» es el número de horas entre las concentracio-

nes de carbamazepina «C1» y «C2». Se calculó la tasa de eli-

minación (RR) utilizando la fórmula: RR = 100 x (1–C2/C1).

DISCUSIÓN

La distribución y el metabolismo de la carbamazepina es

complejo. La carbamazepina tiene un peso molecular de 236

Daltons. Tras su administración oral se absorbe lentamente

(70-95%), observándose el pico plasmático máximo entre 2

y 18 horas, se une fuertemente a las proteínas (80-85%) y su

volumen de distribución es 1-2 l/kg, siendo su eliminación

fundamentalmente hepática mediante el sistema citocromo

P450 (CYP3A4) y sólo un 1-3% renal. La vida media de eli-

minación del fármaco es de 12 a 20 horas, pero tras una so-

bredosis puede prolongarse hasta 55 horas15.

La intoxicación por carbamazepina puede dar lugar a coma,

depresión respiratoria, arritmias, inestabilidad hemodinámica

y muerte. La mortalidad puede llegar a ser de hasta el 13%

de los casos2. Teniendo en cuenta los niveles circulantes de

carbamazepina, la intoxicación se puede clasificar en cuatro

estadios: recaída potencialmente catastrófica con niveles <11

µg/ml, aturdimiento y ataxia a niveles de 11-15 µg/ml, com-

batividad y alucinaciones a niveles de 15-25 µg/ml, y convul-

siones y coma a niveles >25 µg/ml8.

En el tratamiento de la sobredosis de carbamazepina se

han utilizado diversas técnicas de eliminación extracorpó-

reas, tales como hemoperfusión, hemodiálisis, combina-

ción de ambas, hemodiafiltración continua e incluso plas-

maféresis3-21. Sin embargo, desde los años 80 la técnica

más frecuentemente utilizada ha sido la hemoperfusión

con carbón activado, que en algunos pacientes intoxicados

ha permitido reducir los niveles circulantes de carbamaze-

pina en un 25-50%, al cabo de unas 3-4 horas de tratamien-

to6-8. En otros casos tratados con hemodiálisis con mem-

branas de alta permeabilidad, los niveles circulantes de

carbamazepina se redujeron un 25-27% en 3-4 horas10,11. En

un caso reciente tratado durante cuatro horas con hemo-

diálisis, la reducción del nivel de carbamazepina fue ma-

yor del 50%9. En otro estudio, el uso combinado de hemo-

diálisis y hemoperfusión resultó en una reducción de los

niveles séricos del 50%14. La paradójica eficacia de la he-

modiálisis en eliminar el fármaco, a pesar de su intensa fi-

jación a las proteínas, se ha tratado de explicar por la exis-

tencia de una elevada tasa de disociación de su unión a las

proteínas que tendría lugar en los flujos contracorriente a

través de los poros de la membrana del dializador13. En

unos pocos casos en los que se realizó plasmaféresis, los

resultados fueron dispares19-21. La hemodiálisis continua de

albúmina ha sido otra opción terapéutica en la que la T1/2

de eliminación resultó ser de 4,5 horas17. Por otra parte,

cuando se utilizó hemoperfusión con carbón activado y he-

mofiltración de alto flujo, la T1/2

de eliminación varió en-

tre cuatro y ocho horas. Por todo ello, es evidente que se

necesitan estudios en grupos más amplios de pacientes

para validar la eficacia de las distintas técnicas de depura-

ción extrarrenal. Otras técnicas como MARS y Prome-

theus también podrían ser de utilidad.

caso clínico

129


Nefrologia 2010;30(1):127-30

A juzgar por los niveles iniciales de carbamazepina, nues-

tra paciente presentó una intoxicación grave. En ella, el

tiempo transcurrido desde la ingesta del fármaco (unas cin-

co horas) pudo permitir la eliminación de alguna cantidad

del mismo mediante el lavado gastrointestinal y, probable-

mente, su adsorción por el carbón activado administrado

por la sonda nasogástrica. Con cinco horas de hemoperfu-

sión el nivel sérico de carbamazepina descendió un 60%,

y en las siguientes ocho horas, sólo con diuresis forzada,

los niveles se mantuvieron en el rango terapéutico sin que

se produjera efecto rebote (figura 1). La T1/2

esperada de al-

rededor de 20 horas quedó reducida a 3,8 horas durante la

hemoperfusión (tabla 1). En esta paciente, la T1/2

de la car-

bamazepina durante la hemoperfusión fue mucho menor

que en los casos previamente comunicados donde se reali-

zaron estudios toxicocinéticos6,7. Por lo tanto, en este caso

la hemoperfusión produjo una extracción considerable de

la carbamazepina circulante, probablemente debido a su

tiempo prolongado, ya que según se ha estimado el cartu-

cho se satura a las siete horas5. Tras la hemoperfusión,

cuando sólo contaba la eliminación endógena (hepática y

renal), el aclaramiento espontáneo de la carbamazepina

originó una T1/2

de eliminación de ocho horas. El curso

hospitalario únicamente se complicó por trombocitopenia

transitoria, consecuencia de la técnica, quedando resuelto

el cuadro clínico en 24 horas.

En conclusión, además de las medidas de soporte general, que

deben incluir el lavado gástrico con carbón activado y la diu-

resis forzada que pueden eliminar una cantidad de fármaco

libre, la hemoperfusión precoz resulta efectiva para disminuir

con rapidez los niveles circulantes de carbamazepina, en los

casos de intoxicación aguda en los que esté indicado el em-

pleo de técnicas extracorpóreas.

Figura 1. Evolución de los niveles de carbamazepina tras la ingesta,antes, durante y tras el tratamiento con hemoperfusión. Nivelesterapéuticos 4-12 µg/ml.

40

30

20

10

0

Tiempo, horas

Car

bam

azep

ina,

µg/m

l

0 5 10 15 20 25

HP (5 horas)

Tabla 1. Farmacocinética de la carbamazepina antes, durante y tras la hemoperfusión

Período K(h–1) T1/2

Tiempo RR

(horas) (horas) (%)

Antes de la hemoperfusión 0,156/h 4,4 3 37,5

Durante la hemoperfusión 0,183/h 3,8 5 60

Tras la hemoperfusión 0,086/h 8 8 50

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cartas al director

131Nefrologia 2010;30(1):131-42

tación, normalizándose los niveles de di-goxina, con recuperación de diuresis yestado mental.

En el caso presente, se reunían variosfactores de riesgo que aumentaban elriesgo de intoxicación medicamentosa yla digoxina (tabla 1) fue el fármaco quefinalmente ocasionó el cuadro clínico.

La administración de este último en latercera edad debería tener en cuentaalgo más que la cifra sérica de creatini-na para valorar la función renal3. Esprobable que existiese una insuficienciarenal sumergida en el contexto de estapaciente. Nuestra obligación como ne-frólogos consistía en realizar diálisis deurgencia, por la presencia de insuficien-cia renal aguda oligoanúrica por fallode bomba con hiperpotasemia, eviden-temente, no para disminuir los nivelesde digoxina. La evolución final fue sa-tisfactoria sin haberse tomado medidasmás agresivas por los antecedentes yedad de la paciente.

La intoxicación digitálica tiene un inci-dencia de un 0,4% de admisiones en elhospital, con una toxicidad del 10-18%en residencias geriátricas, lo cual con-diciona una morbilidad del 34% y unamortalidad del 1%. Esta toxicidad pue-de ser crónica, a veces accidental y tam-bién por intentos de autólisis4. Situacio-nes que incrementan sus niveles(insuficiencia renal) o fármacos que losaumentan (verapamilo y amiodarona,entre otros) pueden promover una into-xicación. Además, como es sabido, lahipopotasemia, la acidosis y la hiper-calcemia potencian su efecto.

Los riesgos de ladigoxina en el anciano Nefrologia 2010;30(1):131-2

Sr. Director: Los ancianos representan el 17% de lapoblación y el 70% del gasto farmacéu-tico. Los episodios adversos a fármacossuponen entre un 7,2 y un 14% de in-gresos de estos pacientes en medicinainterna en España1. Durante las últimasdécadas se ha incrementado este consu-mo desde 3 hasta 4-8,2 fármacos/día2, yse ha demostrado que el número de fár-macos ingeridos se relaciona con losefectos adversos. La prevalencia de in-suficiencia renal oculta en la terceraedad, y los cambios del medio internopor la polimedicación y su propia pato-logía, favorecen el factor yatrogénico.En relación con estos hechos presenta-mos un caso de intoxicación digitálica.

Mujer de 82 años, con antecedentes deepisodios de insuficiencia cardiaca, conreferencia previa de Cr sérica de 1,2mg/dl, que acude a urgencias por confu-sión mental. Polimedicada con digoxinaa dosis desconocida, diuréticos, antico-agulantes, etc., sin acceder a revisiónmédica en los últimos 4 meses. En la ex-ploración se observan signos de deshi-dratación moderada, agitación psicomo-tora con presión arterial de 120/60 mmHgy frecuencia cardiaca de 34 lat/min. Losestudios de urgencia muestran: Hto 42%,Hb 11 g/dl, urea 199, Cr 4,8, K 6,8, di-goxinemia 5,4, pH 7,29, HCO

318. Ra-

diografía de tórax, ecografía abdominaly TAC craneal sin datos de interés. ECG:ritmo nodal a 34 por minuto. Se procedea hemodiálisis de urgencia sin ultrafiltra-ción, controlándose la hiperpotasemia,sin cambios en el ECG. En contacto concuidados intensivos, no se considerósubsidiaria de ingreso en dicha unidad,ni tampoco se tomaron otras medidascomo inserción de marcapasos o admi-nistración de anticuerpos antidigoxina.Durante 48 horas la situación cardiovas-cular y neurológica de la paciente per-maneció sin cambios, con resoluciónposterior de todo el proceso tras rehidra-

Aparte del conocido cuadro clínico, re-quiere mención especial la hiperpotase-mia como factor pronóstico e indicadorde tratamiento. Ésta puede reflejar no sólouna disminución de excreción por fraca-so renal, sino también una disfunción dela bomba Na-K-ATPasa por efecto digitá-lico, que sería un marcador pronóstico deprimer orden4, ya que está reflejando confidelidad la magnitud de su efecto deleté-reo, y constituye una indicación de trata-miento con anticuerpos antidigoxina (K>5 mEq/dl). Debe evitarse la administra-ción de calcio intravenoso para la correc-ción del efecto electrocardiográfico me-diado por la hiperpotasemia, por el riesgode incrementar aún más el calcio intrace-lular ligado a la toxicidad digitálica.

En otro sentido, las indicaciones de terapiade las arritmias, entre otras, deben ser aten-didas por la correspondiente especialidad,y debemos limitarnos prácticamente a laadministración de atropina de forma repe-tida si es preciso, ya que existe una hipe-ractividad parasimpática que puede condi-cionar la colocación de marcapasos,realizar lavado gástrico, etc. La utilizaciónde anticuerpos antidigoxina parece la me-dida más eficaz y rápida, aunque en la in-suficiencia renal puede producirse un efec-to rebote tras una primera administración5.

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Tabla 1. Cumplimiento de factores de riesgo de intoxicación digitálica de lafunción renal antes y después del tratamiento

Sí No Posible

Edad avanzada +

Sexo femenino +

Enfermedad renal +

Uso de diuréticos +

Insuficiencia cardiaca +

Dosificación de digoxina +

A) COMUNICACIONES BREVES DE INVESTIGACIÓN O EXPERIENCIAS CLÍNICAS

cartas al director

132 Nefrologia 2010;30(1):131-42

3. Cepeda Piorno J, Pobes Martínez de Salinas A,

González García ME, Fernández Rodríguez E.

Utilidad de la ecuación MDRD para detectar

insuficiencia renal oculta y disminuir el

riesgo de sobredosificación digitálica.

Nefrologia 2009;29(2):150-5.

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A. Suárez Laurés, A. Pobes Martínez,

L. Quiñones Ortiz, R. Forascepi

Servicio de Nefrología.

Hospital Cabueñes. Gijón.

Correspondencia: Luis Quiñones Ortiz


Hospital Cabueñes. Gijón.

[email protected]

Figura del coordinadorsociosanitario:experiencia en una unidad satélite de hemodiálisisNefrologia 2010;30(1):132

Sr. Director: La enfermedad renal crónica (ERC) es unaentidad con una gran carga biológica, psí-quica y social1-4. Las características de lospacientes afectados de ERC en hemodiá-lisis (HD) han cambiado en los últimosaños. Edad y comorbilidad han aumenta-do, lo que tiene implicaciones sobre as-pectos funcionales. Los centros de hemo-diálisis están atendiendo a pacientes conun importante grado de dependencia5. Elmayor porcentaje de pacientes ancianoshace que la adaptación a la técnica dialíti-ca sea más difícil, requiriendo en mayormedida asistencia social6. Por estos moti-vos, y con afán de mejorar la calidad asis-tencial a nuestros pacientes, surge la ideade crear la figura del coordinador sociosa-nitario en nuestra unidad allá por el año2006. Inicialmente atendía a 5 pacientes,

con una jornada a tiempo parcial, aunquesu ayuda ha resultado tan inestimableque recientemente se ha incrementado ajornada completa. Actualmente está im-plicado en la gestión de las tareas enco-mendadas y atiende a un total aproxima-do de 75 pacientes. Entre sus labores seencuentra la de servir de enlace con elhospital de referencia, tramitando la so-licitud de pruebas complementarias yconsultas de otras especialidades, acom-pañando a los pacientes si fuera preciso,con lo que se evita la continua pérdida decitas y ayuda a que el nefrólogo se co-munique con el resto de especialistas. Enocasiones también ejerce de enlace conlos centros de atención primaria y, si fue-ra preciso, con los asistentes sociales delayuntamiento en caso de detectar caren-cias sociales. Asimismo, realiza tareas deorganización de traslados, vacaciones,etc., lo que resulta de gran ayuda para lospacientes que se ven inmersos en trámi-tes burocráticos complejos, y se facilitade esta forma su adaptación dentro de laslimitaciones propias de su enfermedad.

Con todo, los pacientes de nuestra uni-dad se benefician de una mejor atenciónque va más allá de las sesiones de he-modiálisis, con una visión más globalde los problemas que presentan.

Nosotros, como nefrólogos, hemos vistouna clara mejoría organizativa y asistencial,dando calidad y acercándonos a las necesi-dades sociosanitarias de nuestros pacientes.

Por ello animamos a otros centros dehemodiálisis a considerar la figura delcoordinador sociosanitario entre su per-sonal en plantilla.

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C. Rodríguez Adanero1,

S. Estupiñán Torres1, R. Pérez Morales1,

S. García Rebollo2, V. Lorenzo Sellarés2

1 Unidad Satélite de Hemodiálisis.

del Hospital Universitario de Canarias. 2 Servicio de Nefrología.

Hospital Universitario de Canarias.

Correspondencia:

Concepción Rodríguez Adanero

Unidad Satélite de Hemodiálisis.

Hospital Universitario de Canarias.

[email protected]

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Diez años deexperiencia del CursoIntensivo Teórico-Práctico de FormaciónContinuada en DiálisisPeritonealNefrologia 2010;30(1):132-3

Sr. Director: A pesar de que la diálisis peritoneal (DP)hoy en día es una técnica sustitutiva renalreconocida, su utilización sigue siendo mi-noritaria respecto a la hemodiálisis. Segúndatos de la S.E.N. del año 2007, de 4.543casos incidentes en tratamiento sustitutivoel 12,4% lo inició con DP; de 36.388 ca-sos prevalentes, el 46% comenzó hemo-diálisis (HD), el 47,9% fue sometido a tras-plante y el 6,1% recibió DP1, proporcionessimilares a las de algunos países europeos2.

Entre los factores de esta desproporción,uno muy importante es la falta de conoci-mientos y experiencia de muchos profesio-nales, lo que lleva a algunos a no ofrecer laDP como una posible opción de diálisis.

Según la Ley General de Sanidad (Ley14/1986 del 25 de abril), «todo paciente

cartas al director

133Nefrologia 2010;30(1):131-42

de problemas). Esta combinación hace queel desarrollo del curso se lleve a cabo deuna forma eficaz, lo que es valorado porlos asistentes de forma muy positiva.

Si bien el curso se desarrolla en castellano,todos los años acuden 3-4 asistentes portu-gueses y dos de Centroamérica o de Sura-mérica, y la diferencia de idiomas no su-pone un problema.

Cada año asiste algún diplomado de enfer-mería interesado en el tema que trabaja enDP. Aunque se tratan muchos aspectos noespecíficos de enfermería, los asistentescoinciden en una valoración muy positivade su aprovechamiento. En cuanto a losmédicos, además de contribuir a la forma-ción de aquellos que inician DP, tambiénresulta muy útil para aquellos familiariza-dos con la técnica (formación continuadacon últimas actualizaciones)

A petición de los diferentes participantes,con los años se han ido añadiendo casosprácticos diarios con una participacióncada vez mayor de los asistentes, a pesarde realizarlos al final de cada jornada, trasmás de 8 horas de trabajo.

La valoración global del curso en una pun-tuación de 1 (mínimo) a 4 (máximo) essiempre superior a 3,7.

El curso está acreditado por la Comisiónde Formación Continuada de las Profesio-nes Sanitarias de la Comunidad de Madrid,que no permite su realización a los MIR.Esto, unido a los tiempos, totalmente insu-ficientes, empleados en algunos centros enla rotación por esta parte de la especialidadnos llevó a diseñar el curso de DP paraMIR (programa de formación de la S.E.N.)que ha tenido lugar en sus dos primerasconvocatorias y que a partir de este año sellevará a cabo con una periodicidad anual.

Algunos comentarios de los asistentes alcurso, como «Una visión integral de laDP», «Considero un acierto el curso y osanimo a que no decaiga», «He aprendidomucho» o «Enhorabuena por la excelenteorganización e interés del curso», nos ani-man a seguir compartiendo nuestra expe-riencia con todos aquellos que sigan estan-do interesados.

tiene derecho a la libre elección entre lasdiferentes opciones de tratamiento». LaLey de Autonomía del paciente (Ley41/2002, de 14 de noviembre) habla de«... derechos y obligaciones de pacientesy profesionales en materia de informa-ción y documentación clínica, con el ob-jeto de ofrecer a todos los ciudadanos delEstado las mismas garantías...». Estácomprobado que el 50% de los pacien-tes a los que se les permite elegir, eligenla DP3-5. Así, el hecho de no ofrecerlestodas las posibles técnicas pone en des-ventaja a unos pacientes respecto a otros.

El Dr. Rafael Selgas, tras 20 años deexperiencia y haber formado a nume-rosos especialistas, se planteó, junto alDr. Sánchez Tomero, la necesidad deextender y facilitar la formación de estatécnica. Conociendo la existencia del Pe-ritoneal Dialysis University. EducationalSession realizado en Holanda, de recono-cimiento internacional, y la ausencia deun curso de tales características en len-gua castellana, decidieron iniciar en elaño 1999 esta andadura en nuestro país.

El curso, de presencia física, dura 4,5 días(40 h) de 09.00 a 19.30 horas. Las clasesteóricas (de 20 a 50 min) abordan cadatema desde los conocimientos más básicoshasta las últimas actualizaciones en clínicae investigación. Abarcan todos los aspec-tos relacionados con la DP: anatómicos, fi-siológicos y patológicos. En las prácticas,cada alumno asiste una mañana a la unidadde DP de uno de los hospitales

Todos los años el número de solicitudes re-cibidas es muy superior al de plazas ofer-tadas. Hemos descartado aumentar dichonúmero para conservar al máximo su apro-vechamiento. Un grupo pequeño en régi-men de «semiinternado» hace que la parti-cipación activa sea mayor, realizando losasistentes una labor no sólo de audiciónsino también de intercambio de experien-cias. Se mantienen grupos de prácticas de5 alumnos con el mismo objetivo

Cada día asisten al curso dos de los orga-nizadores: uno modera las clases y el otrose encarga de asegurar el buen funciona-miento del curso (coordinación de profe-sores, cumplimiento de horarios, solución

1. Informe Preliminar de Diálisis y Trasplante

2007. Registro Español de Enfermos

Renales. XXXVIII Congreso Nacional de la

Sociedad Española de Nefrología. San

Sebastián, 4 a 7 de octubre de 2008.

2. Stel VS, Kramer A, Zoccali C, Jager KJ. The

2006 ERA-EDTA Registry annual report: a

précis. J Nephrol 2009;22(1):1-12.

3. Jager KJ. The effect of contraindications and

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selection in ESRD patients in the Netherlands.

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4. Little J, Irwin A, Marshall T, Rayner H,

Smith S. Predicting a patient´s choice of

dialysis modality: experience in a United

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Dis 2001;37:981-6.

5. Pritchard S. Treatment modality selection

in 150 consecutive patients starting ESRD

therapy. Perit Dial Int 1996;16:69-72.

C. Hevia Ojanguren1, M.A. Bajo Rubio1,

A. Cirugeda García2, A. Fernández

Perpén2, G. del Peso Gilsanz1,

J.A. Sánchez Tomero2, R. Selgas Gutiérrez1


Hospitales Universitarios 1 La Paz

y 2 de La Princesa. Madrid.

Profesores participantes (por orden

alfabético):

A. Alonso Melgar, V. Álvarez Chiva, M.A.

Bajo, E. Bardón, D. Bernabeu, J. Cannata,

F. Caravaca, M.J. Castro, O. Celadilla, A.

Corbí, F. Coronel, A. Cirugeda, T. Doñate,

A. Fernández Perpén, P. Gallar, R. García Ramón,

M.T. González Álvarez, C. Hevia,

J.A. Jiménez Heffernan, M. López Cabrera,

J.M. López Gómez, A. Miguel, J. Montenegro,

A. Ortiz, A. Otero, M. Pérez Fontán,

G. del Peso, J. Portolés, C. Remón,

A. Rodríguez Carmona, M. Ruperto, C. Sánchez,

S. Sánchez, J.A. Sánchez Tomero, R. Selgas,

J. Teixidó, F. Vara, N. Vega.

Prácticas: T. Andrino, T. Carrascoso,

A. Fernández Duvá, A. García Merino,

P. García Velasco, A. Gómez Gómez,

T. Hernán, T. Luengas, V. Martínez, P. Medina,

M. Mínguez, I. Muñoz, S. Rodríguez,

N. Rodrigo, M.L. Vila.

Correspondencia:

Covadonga Hevia Ojanguren


Hospital Universitario de La Paz.

Madrid.

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cartas al director

134 Nefrologia 2010;30(1):131-42

de emergencias (112), por intoxicaciónvoluntaria con 60 comprimidos de 500mg de Valproato de Sodio (>200mg/kg) tomados en las 12 horas ante-riores. Presentaba un coma según la Es-cala de Coma de Glasgow (GCS) de 3.Hipotonía generalizada. Pupilas midriá-ticas reactivas a estímulos luminosos.Extremidades frías y cianóticas. Hipoter-mia. Eupneica. Hipotensa. Frecuencia car-díaca de 67 lat/min. Se inició tratamientocon sueros y aminas.

Analíticamente, presentaba ligera leucoci-tosis (12.720) y acidosis metabólica grave(pH 7,21). Ionograma, calcio, fósforo,función renal y hepática sin alteraciones.

Los niveles de benzodiazepinas en orinaeran negativos y se pidieron los de Val-proato en sangre.

Hemodiafiltraciónvenovenosa continuacomo solución para laintoxicación grave conValproato de SodioNefrologia 2010;30(1):134-5

Sr. Director: El Valproato de Sodio es un antiepi-léptico que también se usa en situa-ciones de manía aguda y profilaxis dela enfermedad bipolar. A pesar de que laintoxicación aguda por Valproato fre-cuentemente provoca una depresiónligera y autolimitada del SNC, se handescrito situaciones de toxicidad gra-ve y de muerte.

La depuración extracorpórea del fárma-co está indicada en sobredosis clínica-mente severas que no revierten con otrasmedidas menos invasivas. Teóricamente,el bajo peso molecular (144 Daltons) ybajo volumen de distribución sugieren unbeneficio de la terapéutica extracorpórea,aunque el Valproato tenga un alto gradode unión a las proteínas séricas. No obs-tante, a valores superiores a 100 µg/mllos puntos de unión a las proteínas se sa-turan y se produce un aumento de los ni-veles libres del fármaco, que pueden serfiltrados rápidamente por medio de lamembrana de diálisis. Asimismo, poseeel beneficio de revertir la acidosis meta-bólica asociada con los niveles tóxicosde valproato. Existe un número limitadode casos en la literatura que describan eluso de hemodiálisis o de hemoperfusiónen el tratamiento de la sobredosis porvalproato, por lo que reviste bastante im-portancia y relevancia la descripción deeste caso.

Paciente mujer de 62 años, con antece-dentes personales de patología psiquiátri-ca depresiva, con tendencias suicidas y fi-brilación auricular. Recibía tratamientoambulatorio con sertralina, diazepam, lo-razepam, warfarina y amiodarona. Fue in-gresada en urgencias del hospital el 28 denoviembre del 2008, a través del servicio

Fue trasladada a la unidad de cuidadosintensivos por depresión respiratoria ypor presentar valores séricos elevadosde Valproato de Sodio (>600 µg/ml).Fue intubada y conectada a ventilaciónmecánica.

Se inició tratamiento con carnitina a do-sis de 1 g i.v. cada 8 horas, carbón acti-vado 60 ml cada 4 horas y hemodiafiltra-ción venovenosa continua (HDFVVC)con bomba de sangre de 200 ml/min; flu-jo de dializante 1.500 ml/h; flujo de líqui-do de reposición 1.500 ml/h; heparina;PRISMA®.

Pasadas 48 horas y al mantener unabuena diuresis, se suspendió la he-modiafiltración y se constató una dis-minución significativa de los niveles deValproato en sangre.

B) CASOS CLÍNICOS BREVES

Figura 1. Evolución de los niveles de Valproato con HDFVVC.

Nota: la línea azul representa el límite superior de concentración terapéutica del fármaco.

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Tiempo

Niv

eles

de

Valp

roat

o (µ

cg/m

l)

Entrada 10H D1 D2 D3 D4 D7

Tabla 1. Evolución de niveles sanguíneos de Valproato

Fecha 28/11 28/11 29/11 30/11 1/12 2/12 5/12

Hora (14,14 h) (23,46 h) (10 h) (10 h) (10 h) (10 h) (10 h)

Niveles de valproato >600 360,05 137,58 63,29 28,16 13,65 4,45

(50/100 µg/ml)

cartas al director

135Nefrologia 2010;30(1):131-42

Peritonitis esclerosantefulminante.Espectacular respuestaal tratamiento con esteroidesNefrologia 2010;30(1):135-6

Sr. Director: La esclerosis peritoneal encapsulantees una complicación infrecuente de ladiálisis peritoneal (DP). Una de sus va-riantes, la peritonitis esclerosante «ful-minante» (PEF), evoluciona en formahiperaguda después de un episodio deperitonitis bacteriana. Es un cuadro querequiere un alto índice de sospecha y elinicio precoz de tratamiento esteroideo,al cual suele presentar una respuesta fa-vorable rápida y notoria. Presentamos 5casos de PEF con importante mejoríaclínica ante la instauración del trata-miento con esteroides.

Revisamos de forma retrospectiva lashistorias clínicas de 164 pacientes enDP en Neuquén, Argentina, entre 1996y 2008. Nueve de ellos presentaroncuadros compatibles con esclerosis pe-ritoneal encapsulante (5,38%), cincode los cuales correspondían a la varian-te PEF. Cuatro eran mujeres, con unaedad promedio de 40 años, PET prome-dio bajo, promedio alto o alto; tiempoen DP 3-7 años, 2 pacientes con histo-ria de peritonitis previas. Todos presen-taron episodios de peritonitis a gérme-nes comunes inmediatamente antes delcuadro de referencia, el cual se carac-terizó por grave afectación general,distensión, dolor abdominal intenso,fiebre, diarrea, hipomotilidad intestinaly vómitos. Estudios complementarios(TAC): engrosamiento peritoneal va-riable, adherencias de asas, depósitosde calcio, loculaciones, tractos fibro-sos, desdibujamiento de la grasa. Algu-nas fueron normales.

Tratamiento inicial: ATB según sensi-bilidad, extracción de catéter, laparo-tomía y lavado amplio.

Evolución: gravemente afectados, sín-drome de respuesta inflamatoria sisté-

A pesar de tener función renal conser-vada, no hubo complicaciones debidasa la técnica de HDFVVC (tabla 1).

Como se puede comprobar en la ta-bla, se alcanzaron niveles terapéuti-cos de Valproato después de 48 horasde HDFVVC. Hubo una eliminaciónsuperior al 99% de los niveles séri-cos del fármaco a los 5 días, graciasal tratamiento instituido, que incluyóla técnica de depuración renal conti-nua (figura 1).

El tercer día de ingreso presentabaalteraciones clínicas, analíticas y ra-diológicas indicativas de la existen-cia de una neumonía nosocomial; enlas secreciones bronquiales se aisla-ron Staphylococcus simulans yStaphylococcus aureus, por lo queinició antibioterapia dirigida con le-vofloxacino. Después de 4 días detratamiento y estable desde el puntode vista hemodinámico y metabóli-co, fue transferida al servicio demedicina interna, con apoyo de psi-quiatría. Fue dada de alta del servi-cio de medicina interna el 15 de di-ciembre de 2008.

1. Valproic acid poisoning, Up-to-date, 1/1/

2009.

2. Daugirdas J, et al. Hanbook of Dialysis (4.ª

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Wilkins, 2007.

3. Wilcox, et al. Therapy in Nephrology &

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Rector’s. The Kidney, 2008.

4. Bowdle TA, et al. Valproic acid dosage

and plasma protein binding and

clearance. Clin Pharmacol Ther

1980;28:486.

J. Albuquerque Gonçalves, C. Santos,

J.M. Montalbán, R. Alves Filipe,

R. Chorão, J. Freixo, A. Ramalheiro,

A. Bernardo, A.B. Iglesias, E. Rocha

Hospital Amato Lusitano. Castelo Branco.

Portugal.

Correspondencia:

João Alburquerque Gonçalves

Hospital Amato Lusitano. Castelo Branco.

Portugal.

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mica (SIRS), sin respuesta a los trata-mientos. Un paciente presentó shockdistributivo y requirió asistencia res-piratoria mecánica.

Biopsias peritoneales (3 casos):engrosamiento peritoneal variable,hialinosis, calcificaciones, necro-sis, abscesificación, fibrosis, infil-trados inflamatorios, compatiblescon peritonitis esclerosante.

En todos los pacientes se instauró me-prednisona p.o. 1 mg/kg/día o pulsosde metilprednisolona i.v., con mejoríanotable inmediata del cuadro clínico.Un paciente presentó hemorragia di-gestiva, se cambió a sirolimus y falle-ció por neumonía hospitalaria una vezresuelto el cuadro abdominal.

La esclerosis peritoneal encapsulantees una complicación grave de la DP.Las primeras comunicaciones la con-sideraban letal1. La prevalencia es va-riable según los diversos autores, des-de un 0,7% que se incrementa con laduración del tratamiento hasta llegara un 19,4% en los que llevan más de8 años2. Entre los factores de riesgose han descrito: el tiempo en DP2, lasperitonitis graves y, especialmente, lainfección por Staphylococcus aureus,hongos y Pseudomonas, el número ygravedad de cada episodio3-5, asícomo las soluciones con alto conteni-do en glucosa. Un gran porcentaje decasos se desarrolla en forma lentatras la suspensión de la DP y la trans-ferencia a HD4. En otros casos se pre-senta como fenómeno de segundafase a continuación de una peritonitisbacteriana grave, y adquiere las ca-racterísticas de peritonitis esclero-sante fulminante6.

Utilizamos la expresión peritonitis es-clerosante para evidenciar el compo-nente infeccioso/inflamatorio agudoen su presentación, y la expresión es-clerosis peritoneal encapsulante paracalificar la forma de presentación len-ta y progresiva de la entidad.

Hemos empleado tratamiento inmuno-supresor en los 5 pacientes con PEF,

cartas al director

136 Nefrologia 2010;30(1):131-42

I. Hendel, S. Mastrapasqua, C. Martínez,

F. Martínez, O. Escobar

Servicio de Nefrología. Hospital Provincial

Neuquén. Argentina.

Correspondencia: Sonia Mastrapasqua

Servicio de Nefrología. Hospital Provincial

Neuquén. Argentina.

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Coartación aórticacomo causa pocofrecuente dehipertensión arterial en el anciano Nefrologia 2010;30(1):136-7

Sr. Director: La hipertensión arterial en el ancia-no es de causa fundamentalmenteesencial, y la coartación de aorta esuna causa excepcional1. La supervi-vencia media de los pacientes concoartación de aorta es baja, sólo un25% supera los 50 años de edad2,3; enla mayoría de estos casos se trata demujeres, debido a una menor tenden-cia al desarrollo de arteriosclerosis yde hipertensión4.

Se describe un caso de un paciente va-rón de 83 años de edad, que ingresapara realizar una intervención quirúr-gica de un carcinoma epidermoide pa-ranasal izquierdo, que presentó comocomplicación un hematoma cervicalcompresivo que precisó traqueotomíaurgente. Entre sus antecedentes perso-nales destacaba una hipertensión arte-rial refractaria de larga evolución. A laexploración física presentó una auscul-tación cardiopulmonar normal, conpulsos distales presentes en extremida-des superiores y abolidos en las infe-riores. La presión arterial en la extre-midad superior derecha fue de 182/81mmHg, claramente superior a la dellado izquierdo, con cifras de 130/75mmHg, estas últimas similares a las delas extremidades inferiores. Analítica-mente no se evidenciaron datos de hi-pertensión secundaria suprarrenal, ti-roidea o renal. En el ecocardiogramase describió una hipertrofia importan-

con una espectacular remisión de lossíntomas y la normalización del tránsi-to intestinal en menos de 72 h. Sólohubo una muerte, posterior a la resolu-ción del cuadro abdominal, por intercu-rrencia pulmonar.

El tratamiento se mantuvo durante 6meses, en dosis decrecientes hasta lle-gar a 20 mg/día de meprednisona. Pos-teriormente fue suspendido, sin recu-rrencia del cuadro. Los pacientescontinúan vivos, con seguimiento en-tre 2 y 6 años, en tratamiento hemodia-lítico y un enfermo ha sido sometido atrasplante.

Podemos concluir que ante pacientescon un aparente diagnóstico de sepsisasociada a peritonitis primaria en DP,signos abdominales que no remiten ycon cultivos ya negativizados, debemosconsiderar el diagnóstico de PEF y eva-luar el inicio temprano del tratamientocon corticoides, que puede salvar lavida de enfermo.

1. Junor B, Mc Millan M. Immunosuppression

in sclerosing peritonitis. Adv Perit Dial

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2. Rigby R, Hawley C. Sclerosing peritonitis:

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3. Kawaguchi Y, Kawanishi H, Mujais S,

Topley N, Oreopoulos NG. Encapsulating

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Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc

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4. Nakayama M, Yamamoto H, Ikeda M,

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2002;18:144-8.

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Aguilera A, Gil F, et al. Diagnóstico precoz,

prevención y tratamiento de los síndromes

esclerosantes peritoneales. Nefrologia

2003;23(Suppl 3):38-43.

6. Courtney A, Doherty C. Fulminant

sclerosing peritonitis immediately following

acute bacterial peritonitis. Nephrol Dial


te del ventrículo izquierdo en locali-zación septal. En la radiografía se ob-servaron una leve cardiomegalia y elsigno de la «E invertida» (figura 1), locual, junto con la diferencia de pre-sión arterial en ambas extremidadessuperiores, nos orientó hacia el diag-nóstico de una probable coartaciónaórtica. Por todo ello, se realizó unaTAC torácica con contraste, en la quese evidenció, en el cayado aórtico,distal a la salida de los troncos su-praaórticos, una dilatación posteste-nótica de 3,7 cm de diámetro máximo,compatible con una coartación aórti-ca (figura 2).

Tras valorar la situación clínica, el es-tadio tumoral (T2, N2b, M0) y la im-portante comorbilidad de la interven-ción quirúrgica, se decidió realizartratamiento conservador.

En conclusión, el diagnóstico de coar-tación de aorta debería descartarse

Figura 1. Radiografía de tórax.

Figura 2. TAC torácica.

cartas al director

137Nefrologia 2010;30(1):131-42

del comportamiento de ésta en huma-nos, si bien los trabajos publicadoscoinciden en que el deterioro progresi-vo de la función renal después de ladesobstrucción es inusual en la mayo-ría de pacientes fundamentalmente du-rante el primer año.

Presentamos el caso de un paciente conuna insuficiencia renal obstructiva se-cundaria a adenoma de próstata queprecisó de tratamiento periódico conhemodiálisis y que después de 16 me-ses mostró una recuperación parcial dela función renal que le permitió abando-nar el tratamiento dialítico.

Varón de 50 años con antecedentes desíndrome prostático que ingresa en elservicio de urgencias por deterioro pro-gresivo del estado general. A la explo-ración física destacaba palidez cutáneo-mucosa y matidez suprapúbica. Losdatos más relevantes de laboratoriomostraban una Hb de 5,9 g/dl,urea/creatinina 425/19 mg% y acidosismetabólica severa. El estudio inmuno-lógico posterior (ANA, complemento,etc.) fue normal o negativo, proteinu-ria/24 horas de 1,2 g, y sedimento conhematuria y leucocituria con cultivo ne-gativo. En la ecografía se observó unahidronefrosis bilateral con severa hiper-trofia prostática, globo vesical conabundante residuo posmiccional y sig-nos de vejiga «de lucha». El pacienteaportaba una analítica realizada 5 me-ses antes en la que únicamente destaca-ba una creatinina de 1,6 mg%.

Se colocó sonda vesical y se iniciaronmedidas de regulación humoral. Se ob-servó poliuria postobstructiva sin me-joría de la función renal. Se transfun-dieron 2 concentrados de hematíes y seinició tratamiento con hemodiálisis. Alos 2 meses el paciente mostraba unafranca mejoría clínica con diuresis dia-ria de 1,5-2 litros, pero sin evidenciar-se mejoría analítica. Se realizó unabiopsia renal que informó de la presen-cia de 17 glomérulos de aspecto normalcon ligeras acumulaciones inflamato-rias linfocitarias intersticiales, edemadel epitelio tubular y aislados cilindroshialinos intratubulares con estudio de

siempre ante todo paciente con hiper-tensión arterial refractaria. Para ello,una correcta exploración física conpalpación de pulsos distales y la me-dición de cifras tensionales entre ex-tremidades nos orientará hacia sudiagnóstico.

1. Convens C, Vermeersch P, Paelinck B, Van

den Heuvel P, Van den Branden F. Aortic

coarctation: A rare unespected cause of

secondary arterial hypertension in the

ederly. Catheterization and Cardiovascular

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2. Miro O, Jiménez S, González J, et al. Highly

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76- year-old man with a coarctation of the

aorta. Cardiology 1999;92:284-6.

3. Therrien J, Gatzoulis M, Grahan T, et al.

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Conference 2001 up date: recommendations

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congenital heart disease: part II. Can J

Cardiol 2001;17:1029-50.

4. Perloff JK. Coarctation of the aorta.

Philadelphia: WB. Saunders, 1987;125-60.

S. Álvarez Tundidor, C. Ruiz-Zorrilla López,

B. Gómez Giralda, A. Molina

Servicio de Nefrología. Hospital Universitario

Río Hortega. Valladolid.

Correspondencia:

Carlos Ruiz-Zorrilla López


Río Hortega. Valladolid.

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Recuperación parcial deuna insuficiencia renalobstructiva tras 16meses en hemodiálisis Nefrologia 2010;30(1):137-8

Sr. Director: La obstrucción del tracto urinario pue-de ocasionar insuficiencia renal de ma-yor o menor grado dependiendo de laduración y de la severidad de la misma.Existe una amplia bibliografía sobrelos efectos de la obstrucción renal des-de un punto de vista experimental1-3; sinembargo, hay una menor experiencia

immunofluorescencia negativo, todoello compatible con una nefritis inters-ticial crónica de carácter moderado.Posteriormente se practicó adenectomíaretropúbica de próstata con estudio his-tológico de hiperplasia nodular fibroa-denomiomatosa. Una nueva ecografíarenal fue estrictamente normal. A partirde los 16 meses en los controles analí-ticos se observan aclaramientos resi-duales de 18 ml por minuto, por lo cualse decide detener la hemodiálisis; estosvalores se mantienen estables a los 9 me-ses del abandono de la diálisis.

La nefropatía obstructiva es una causafrecuente de insuficiencia renal cróni-ca con una presentación bimodal queafecta a población pediátrica y a pa-cientes de edad avanzada4. Hay pocostrabajos sobre la evolución de la ne-fropatía obstructiva en humanos, conlo cual es difícil extrapolar los efectosexperimentales a la práctica clínica,teniendo en cuenta además que la obs-trucción en humanos suele ser incom-pleta y de curso subagudo o crónico,ya que el inicio de la misma es de muydifícil valoración en la gran mayoríade ocasiones. Generalmente la recupe-ración de la función renal se observaentre los 7 y 10 días posteriores a la li-beralización de la vía urinaria, aunquese han descrito prolongados períodosde recuperación de la función renal5.Existen pocos trabajos relacionadoscon el pronóstico de la nefropatía obs-tructiva que precisa de tratamientocon diálisis6,7. El de mayor número depacientes es el de Ravanan et al.8,quien analiza el comportamiento de lafunción renal después de la desobs-trucción en un grupo inicial de 104 pa-cientes adultos con obstrucción severay crónica, 28 de los cuales precisarontratamiento con hemodiálisis a pesarde la desobstrucción; al tercer año dela misma sólo 9 pacientes seguían connecesidad de tratamiento sustitutivo yotro paciente había sido sometido a untrasplante. La función renal mejoródurante los primeros 3 meses, conti-nuó siendo estable en la mayoría depacientes a los 3 años, y en una peque-ña parte de ellos no se observó mejo-ría tras el tratamiento desobstructivo y

cartas al director

138 Nefrologia 2010;30(1):131-42

Glomerulosclerosissegmentaria y focalasociada a policitemiaveraNefrologia 2010;30(1):138-40

Sr. Director: La glomerulosclerosis segmentaria yfocal (GSF) se caracteriza por la pre-sencia de síndrome nefrótico, hiperten-sión arterial y deterioro progresivo de lafunción renal. Aunque en muchos casossu etiología se desconoce, se ha asocia-do con trastornos hereditarios, con in-fecciones virales, inducida por tóxicosy con situaciones de hiperfiltración1.

La policitemia vera (PV) es un trastornomieloproliferativo de etiología descono-cida que se caracteriza por una excesivaproducción de eritrocitos normales, deleucocitos y de plaquetas2.

La afectación glomerular en la PV esrara. Presentamos a una paciente diag-nosticada de PV con síndrome nefróti-co secundario a GSF e insuficiencia re-nal progresiva.

Mujer de 83 años de edad diagnostica-da de PV 4 años antes, que ingresa paraestudio de síndrome nefrótico e insufi-ciencia renal de 2 años de evolución.

No presenta antecedentes familiares depoliglobulia. Entre sus antecedentespersonales cabe destacar: nefrectomíaizquierda por hipernefroma a los 63años, bronquiectasias con sobreinfec-ciones bacterianas de repetición, hi-pertensión arterial controlada con fár-macos y enfermedad celíaca biencontrolada con dieta. Cuatro años an-tes había sido diagnosticada de PV porbiopsia de médula ósea, con datos depoliglobulia y trombocitosis, bien con-trolada en tratamiento con hidroxiurea(500 mg/día).

En marzo de 2007 comenzó con protei-nuria de rango nefrótico (4,2 g/día) conCrs 1,1 mg/dl; se inició tratamiento an-tiproteinúrico con telmisartán 80 mg/díay espironolactona 50 mg/día y un mes

fueron los que presentaron mayoresposibilidades de requerir hemodiálisisa largo término.

Así pues, a pesar que la nefropatíaobstructiva puede conllevar la apari-ción de una insuficiencia renal cróni-ca aparentemente terminal, una mejo-ría parcial de la función renal puedeser evidente tras largos períodos, in-cluso cuando el paciente requiere tra-tamiento sustitutivo.

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M. Cuxart, M. Picazo, C. Sardà, R. Sans

Servicio de Nefrología. Hospital de Figueres.

Figueres. Girona.

Correspondencia:

Marc Cuxart Pérez

Servicio de Nefrología. Hospital de Figueres.

Figueres. Girona.

[email protected]

más tarde la proteinuria desciende a 1,2g/día sin cambio en la creatinina. In-gresa en junio de 2007 en el hospitalpor hiponatremia grave (107 mEq/l),sintomática, con hiperpotasemia (5,7mEq/l) y acidosis metabólica (pH 7,34)secundaria al tratamiento con espiro-nolactona; por la persistencia de pro-teinuria nefrótica y los antecedentes debronquiectasias, se realizó biopsia degrasa abdominal y rectal que descartóla existencia de amiloidosis. A lo largode su evolución la proteinuria varía en-tre 4-10 g/día y comienza con edemasen miembros inferiores, disminu-ción de proteínas totales y albúmina(5,4/2,7 g/dl), y descenso progresi-vo del filtrado glomerular (Crs 1,6-1,7 mg/dl).

En mayo de 2009 ingresa por deteriorodel estado general, edemas, Crs 3,6mg/dl y proteinuria 8,4 g/día a pesar detratamiento con ARA II. Al ingreso supresión arterial era 137/82 mmHg; en elexamen físico se auscultaba soplo sistó-lico eyectivo II/VI en borde esternal iz-quierdo y presentaba edemas con fóveabilaterales hasta raíz de muslo. Hemo-grama: hemoglobina 16,8 g/dl, hemato-crito 56%, hematíes 6.750.000/µl, leu-cocitos 11.690/µl con fórmula normal yplaquetas 460.000/µl. Crs 4,3, urea 102(mg/dl). Proteínas totales 5,9, albúmina2,5 g/dl, colesterol 188, triglicéridos260, ácido úrico 9,8 mg/dl. Proteinuria6,9 g/d; sedimento 1-4 hematíes/campoy 5-10 leucocitos/campo. Inmunología:ANA, anti-ADN, ENA, ANCA y anti-MBG negativos. Complemento: C

379;

C4

30 mg/dl. PCR 0,37 mg/dl. Factorreumatoide negativo. IgG 820, IgA 185,IgM 188 mg/dl. Kappa 635, lambda515 mg/dl. Se realizó biopsia renal con8 glomérulos de los cuales dos estabancompletamente esclerosados, y de losseis restantes, en uno se apreciaba am-pliación mesangial global a partir de cé-lulas y los otros cinco tenían lesionesproliferativas segmentarias sin necrosisacompañadas de moderada prolifera-ción epitelial. El intersticio presentabamoderada fibrosis con atrofia tubular yocasionales infiltrados inflamatorioscrónicos. Los vasos arteriales y arterio-lares son hiperplásicos con ocasionales

cartas al director

139Nefrologia 2010;30(1):131-42

nal con sintomatología urémica e iniciode tratamiento sustitutivo.

La biopsia renal demostró la existenciade una glomerulosclerosis segmentariay focal variante celular que tiene unpronóstico peor que otras GSF (hialino-sis perihiliar, variante «tip» y varianteclásica) y mejor que la colapsante3.

La presencia conjunta de GSF y PV esuna asociación rara. En la literatura sólose han publicado 6 casos confirmadoshistológicamente4-8. En la tabla 1 se re-sumen los datos clínicos de los 6 casospublicados y del actual.

A partir de ella podemos obtener algu-nos datos interesantes. La edad mediaen el momento de la biopsia renal fuede 60,3 años (rango, 41-83). En 5 delos 7 casos (71,4%) se diagnosticó laGSF hasta 4 años después de la detec-ción de la policitemia. Cuatro pacien-tes (57,1%) desarrollaron proteinuriade rango nefrótico; 3 pacientes fuerontratados con esteroides y agentes in-munosupresores, de los cuales sólouno presentó mejoría de la función re-nal, precisando los otros dos hemodiá-lisis por deterioro progresivo de las ci-fras de creatinina plasmática conaparición o empeoramiento de sínto-mas urémicos.

lesiones hialinas. Estos hallazgos eranindicativos de glomerulonefritis proli-ferativa segmentaria variante celular.

Se inició tratamiento con tres choques de6-metilprednisolona de 125 mg y poste-riormente prednisona (1 mg/kg/día) ymicofenolato mofetilo (360 mg/12 ho-ras); no se objetivó descenso de la pro-teinuria y la función renal se deterioróprogresivamente con clínica urémica,por lo que se decidió canalización decatéter permanente yugular derecho einiciar tratamiento con hemodiálisis pe-riódicas con mejoría progresiva de lossíntomas. Se suspendió el tratamientocon micofenolato mofetilo y la predni-sona se retiró de forma progresiva.

Nuestra paciente desarrolló un síndromenefrótico secundario a GSF 4 años des-pués de la detección de la policitemia.Cumplía los criterios de la OMS para eldiagnóstico de PV2 (Hb superior a 16,5g/dl en mujeres, ausencia de causas depoliglobulia secundaria, disminución deniveles de EPO, esplenomegalia, trom-bocitosis >400.000/µl y leucocitosis>12.000/µl). A pesar de un buen controlde la PV con hidroxiurea y del trata-miento con esteroides a dosis altas yagentes inmunosupresores, el síndromenefrótico no mejoró, y se acompañó deun deterioro progresivo de la función re-

La presencia de GSF en estos pa-cientes podría estar directamente re-lacionada con la PV. Como indicanSharma et al4, las alteraciones hemo-dinámicas en la PV, así como la va-sodilatación renal y el aumento delflujo sanguíneo renal efectivo, po-drían desencadenar una glomerulos-clerosis renal. Ferrario et al9 sugierenque el daño glomerular hemodinámi-co induce la activación de las célulasmesangiales, lo que conduce a unahiperproducción de matriz extrace-lular. Además, las células endotelia-les dañadas facilitan la activaciónplaquetaria, liberando factor activa-dor de plaquetas, lo que induce laproliferación de células endotelialesy mesangiales. Estas alteracionespodrían contribuir al desarrollo decambios glomerulares escleróticos.

En resumen, recomendamos realizarpruebas de detección regulares de lapresencia de daño renal en pacientescon PV. Si estos pacientes desarrollanproteinuria, la asociación con GSFpodría ser considerada como una po-sible, aunque rara, complicación. Enpacientes con proteinuria de rango ne-frótico, la combinación de esteroidese inmunosupresores administrada pre-cozmente podría frenar la progresióndel daño renal.

Tabla 1. Casos de GSF asociados a PV

Autores

Sharma et al4

Au et al5

Au et al5

Kosch et al6

Iyoda et al7

Okuyama et al8

Caso actual

Edad(años)

41

48

63

52

66

69

83

Sexo

M

V

M

V

M

M

M

Tiempo desde diagnósticode PV (años)

3

20

22

4

3

3

4

Proteinuria enel momento dela biopsia renal(g/día)

1,8

2,5

5,4

1,2

9,6

8,3

8,2

Tratamiento

–

HU

HU

Flebotomías

ES, HU

ES, HU

ES, HU, MF

Evolución de lafunción renal

Mejoría

DP

DP

Mejoría

HD

Mejoría

HD

Periodo de seguimiento

2 años

17 años

4 años

18 meses

7 años

4 años

3 meses

HU: hidroxiurea; ES: esteroides; MF: micofenolato; DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis.

cartas al director

140 Nefrologia 2010;30(1):131-42

Pielonefritisenfisematosay nefrectomía radicalen poliquistosishepatorrenal Nefrologia 2010;30(1):140-1

Sr. Director: La enfermedad poliquística renal del adul-to (EPQR) es una patología hereditaria ca-racterizada por la presencia de quistes re-nales, que afecta aproximadamente a unade cada 500 a 1.000 personas. Las mani-festaciones más comunes son dolor lum-bar, hematuria e infecciones urinariariasrecidivantes1,2. La pielonefritis enfisemato-sa es una severa infección caracterizadapor la presencia de gas en el parénquimarenal, sistema colector o tejido perirrenal,y que se presenta fundamentalmente en pa-cientes diabéticos3.

Presentamos el caso de una mujer de 76años, hipertensa, diabética, con insuficien-cia renal crónica secundaria a poliquistosishepatorrenal en programa de diálisis peri-toneal desde marzo del 2008 que ingresópor fiebre, disuria y hematuria. Analítica-mente presentaba elevación de los paráme-tros inflamatorios con hemocultivo y uro-cultivo positivos para E. coli. En una TACabdominal se observó un quiste en el ter-cio superior de riñón derecho complicado,con aire en cálices y vejiga sin previa ma-nipulación de vía urinaria (figura 1). Se ini-ció antibioticoterapia de amplio espectrocon meropenem y gentamicina, según sen-sibilidad del antibiograma, y fue transferi-da temporalmente a hemodiálisis para tra-tar mejor el cuadro séptico intercurrente. Apesar del tratamiento instaurado, la pacien-te continuaba estando febril y con deterio-ro del estado general, por lo que se realizóun nuevo control tomográfico en el que seobservó un empeoramiento del quiste deriñón derecho. Dada la mala evolución clí-nica del cuadro séptico con ausencia derespuesta al tratamiento, se realizó una ne-frectomía radical derecha, donde se apre-ció riñón con múltiples quistes llenos dematerial purulento (figura 2). La evoluciónposterior fue lenta hacia la mejoría del es-tado general, con práctica resolución de lafiebre y progresiva normalización de los

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67.

J. Sánchez Martín, L. García-Puente Suárez,

F. García Martín


12 de Octubre. Madrid.

Correspondencia: Florencio García Martín


12 de Octubre. Madrid.

parámetros inflamatorios. Finalmente, lapaciente pudo ser dada de alta tras un lar-go período de convalecencia, en situaciónde estabilidad clínica y hemodinámica,continuando su terapia sustitutiva renalmediante hemodiálisis periódica.

En la EPQR, las infecciones urinarias reci-divantes pueden originar cuadros sépticosde difícil control por infección secundariade los quistes. La prevalencia de infecciónquística es alta (30-50%), y es más comúnen mujeres, con antecedentes de manipu-lación del tracto urinario, nefrolitiasis y/oreflujo vesicoureteral. Las quinolonas, tri-metoprima/sulfametoxazol y cloranfenicolalcanzan buenas concentraciones terapéu-ticas intraquiste. Se observa en la mayoríade los casos una correcta respuesta al tra-tamiento antibiótico, y raramente es nece-sario tomar medidas agresivas intervencio-nistas, como drenaje percutáneo, y conmucha menos frecuencia, nefrectomía.

La pielonefritis enfisematosa es una seve-ra infección renal, causada habitualmentepor bacterias coliformes productoras degas, siendo E. coli el microorganismo másfrecuente; afecta en la mayoría de los ca-sos a pacientes diabéticos. Se caracterizapor tener un curso evolutivo agresivo, conescasa respuesta al tratamiento médico;implica una elevada mortalidad, por lo queno es despreciable valorar la realización denefrectomía en casos determinados.

El mejor conocimiento de la enferme-dad, el amplio arsenal antimicrobianodel que se dispone en la actualidad, conuna mayor sinergia y potencia antibióti-ca, la aparición de técnicas radiológicasintervencionistas mínimamente invasi-vas y el hecho de que la nefrectomíapresenta una tasa de morbilidad y mor-talidad (del 12 y del 5%, respectivamen-te) nada despreciables en pacientes deelevado riesgo quirúrgico, son algunosde los factores que deben considerarsepara la realización de nefrectomía en pa-cientes con enfermedad renal terminal3-

5. En la actualidad se debe plantear la ne-frectomía radical o parcial en elcaso de aquellos pacientes conmala respuesta al tratamiento anti-biótico o drenaje percutáneo porsus potenciales complicaciones.

cartas al director

141Nefrologia 2010;30(1):131-42

Pérez García FJ, Gutiérrez García R, González

Tuero J, Guate Ortiz JL. Pneumopyocystitis in

a patient with adult polycystic kidney disease.

Arch Esp Urol 2003;56(5):536-8.

K. Salas Gama, C. Neyra Pérez, V. Esteve

Simó, M. Ramírez de Arellano Serna

Servicio de Nefrología. Hospital de Terrassa.

Consorci Sanitari de Terrassa.

Correspondencia: Karla Salas Gama

Servicio de Nefrología. Hospital de Terrassa.

Consorci Sanitari de Terrassa.

[email protected]

Mieloma múltiple IgDlambda con fracasorenal agudo. Apropósito de un caso Nefrologia 2010;30(1):141-2

Sr. Director: Las gammapatías monoclonales incluyenmúltiples entidades clínicas caracterizadaspor la proliferación clonal de células plas-máticas que producen una paraproteína ho-mogénea de carácter monoclonal1. Paraidentificar esta proteína se necesita utilizarinmunoelectroforesis o inmunofijación sé-rica1. Estas gammapatías monoclonalespueden ser clasificadas como malignas, designificado incierto, idiopática o transitoria(este último caso puede desarrollarse enpacientes sometidos a trasplantes renalesdebido al tratamiento inmunosupresor ymás frecuentemente en edad avanzada)1.El mieloma múltiple o enfermedad deKahler es el prototipo de gammapatía mo-noclonal maligna y constituye la neoplasiade células plasmáticas más frecuente1. Sedesarrolla fundamentalmente en varonesde edad avanzada (60-65 años) y entre susmanifestaciones clínicas destacan afecta-ción ósea, renal, neurológica y, por supues-to, hematológica. La función renal se en-cuentra alterada en un 50% de lospacientes en el momento del diagnóstico2.Puede cursar con lesión glomerular, tubu-lar y/o vascular2. La afectación renal es elfactor individual con mayor influencia pro-nóstica desfavorable y en un 50% de loscasos es desencadenada por la hipercalce-mia1. El segundo mecanismo de lesión re-nal se debe a la excesiva producción de in-

En resumen, presentamos el caso de unapaciente con pielonefritis enfisematosa conpoliquistosis hepatorrenal, en la que desta-ca, en primer lugar, la tórpida evolución deuna infección renal inusual y severa y, ensegundo, la necesidad de nefrectomía radi-cal como tratamiento definitivo.

1. Sallée M, Rafat C, Zahar JR, Paulmier B,

Grünfeld JP, Knebelmann B, et al. Cyst

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abscess cured with conservative medical

treatment. Nefrologia 2007;27(1):93-5.

5. Lanzas Prieto JM, Alonso de la Campa JM,

munoglobulinas y/o cadenas ligeras (pro-teinuria de Bence-Jones) que se filtran porlos glomérulos y saturan la capacidad delriñón para reabsorberlas por el túbulo pro-ximal y catabolizarlas en los lisosomas2.

Presentamos el caso de un varón de 84años que acude a urgencias por malestargeneral, anorexia y pérdida de peso de unmes de evolución. Entre sus antecedentespersonales destaca hipertensión arterial ycardiopatía isquémica. En la exploraciónfísica presentaba tendencia a la hipoten-sión con discretos signos de deshidrataciónsin otros hallazgos relevantes. En el análi-sis de sangre destacaban: Hb 8,9 g/dl, pla-quetas 67.000 µl, leucocitos 7.700 µl, cre-atinina 12 mg/dl, urea 250 mg/dl, K 6,7mEq/l, HCO

39 mEq/l. Por ecografía abdo-

minal se observaron ambos riñones de 12cm con buena diferenciación corticomedu-lar y sin signos de uropatía obstructiva.Una vez en planta se solicita un proteino-grama en sangre y orina, en el que se de-tecta un pico monoclonal IgD lambda tan-to en sangre de 0,89 g/dl como en orina de1,68 g/24 h. En el medulograma se detectainfiltración del 60-90% de células plasmá-ticas. Con el diagnóstico de mieloma IgDcon nefropatía por cilindros (o «riñón demieloma») se prescribe quimioterapia conbortezomib, melfalan y esteroides. Se re-quiere inclusión urgente en programa dehemodiálisis. Tras 6 meses de seguimientono se objetiva mejoría de la función renal.

Este caso nos parece interesante no tantopor la patología descrita sino por la subcla-se de la misma; la gammapatía monoclo-nal IgD supone el 1% de todos los mielo-mas, frente a los mielomas IgG e IgA, queconstituyen el 53 y el 28%, respectivamen-te, del total1. El mieloma IgD presenta deforma característica un curso más agresi-vo3-5, y se asocia con una mayor tasa de fra-caso renal (prácticamente el 100% de loscasos presentan proteinuria de Bence-Jo-nes)3,5. La sospecha clínica de mielomasiempre debe estar presente en el diagnós-tico diferencial de cualquier caso de fraca-so renal agudo, especialmente en pacientesde edad avanzada con historia previa desíndrome constitucional.

1. Farreras Valentí P, Rozman C. Medicina

Interna (15.ª ed.). Madrid: Elsevier,

Figura 1. TAC abdominal: corte coronal conquiste complicado en tercio superior de riñónderecho y aire en vía urinaria.

Figura 2. Pieza quirúrgica: riñón derechopoliquístico 20 x 14 cm, de 4 kg, con múltiplesquistes complicados con material purulento.

pre de menor tamaño y se encuentra si-tuado generalmente caudal al ipsilate-ral, independiente de éste por su cápsu-la y con un sistema de irrigación ycolector propio1,2. No suele causar sín-tomas hasta la edad adulta cuando pue-de generar dolor, hipertensión, etc. Pue-de presentarse asociado a otrosprocesos patológicos como el síndromeVATER3 o anomalías cardiológicas4. Eltratamiento será el de los procesosacompañantes.

M.A. Arrabal Polo, A. Jiménez Pacheco,

M. Arrabal Martín

Servicio de Urología. Hospital Universitario

San Cecilio. Granada.

Correspondencia:

Miguel Ángel Arrabal Polo

Camino de Ronda, 143, 4.º F. 18003

Granada.

[email protected]

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cartas al director

142 Nefrologia 2010;30(1):131-42

tro servicio por dolor en fosa renal iz-quierda, microhematuria y piuria. En laexploración presenta dolor a la palpa-ción en fosa renal izquierda. En la ra-diografía simple se visualiza imagen ra-diopaca en trayecto ureteral izquierdocompatible con litiasis. Con los datosclínicos, analíticos y de imagen es diag-nosticado de crisis renoureteral izquier-da. En la pielografía anterógrada, queconfirma el diagnóstico, observamos enla región craneal del riñón izquierdo unriñón de menor tamaño, con su propiosistema colector e independiente del ip-silateral (figura 1).

El riñón supernumerario es la más rarade las malformaciones renales. Es siem-

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T. Monzón Vázquez, A. Rodríguez Moreno,

P. Delgado Conde, J. Delgado Domínguez,

A. Gomis Couto, A. Barrientos Guzmán


Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Correspondencia: Tania Monzón Vázquez


Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

[email protected]

Riñón supernumerario Nefrologia 2010;30(1):142

Sr. Director: Referimos el caso de un paciente de40 años, sin antecedentes urológi-cos de interés, que es valorado en nues- Figura 1. Urografía i.v.

FE DE ERRATAS

En el suplemento extraordinario, volumen 29 número 5 «Actualizaciones en Nefrología 2009», figuran autoresincorrectos, que procedemos a rectificar:- En el Sumario, en el epígrafe: Manejo del paciente hipertenso anciano y muy anciano a la luz de las evidencias

actuales, figuran como autores: G. Fernández Fresnedo, M. Gago Fraile, cuando debería figurar: G. Fernández Fresnedo,J.M. Galcerán, M. Gorostidi, M. Gago Fraile.

- En el Capítulo: «Manejo del paciente hipertenso anciano y muy anciano a la luz de las evidencias actuales»figuran como autores: G. Fernández Fresnedo, M. Gago Fraile, cuando debería figurar: G. Fernández Fresnedo, J.M. Galcerán, M. Gorostidi, M. Gago Fraile.

- En el Sumario, en el epígrafe: ¿Hasta dónde con el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona? ¿Qué aportan los nuevos fármacos y las nuevas combinaciones entre ellos en el tratamiento de la hipertensiónarterial?, figuran como autores: J.M. Galcerán, cuando debería figurar: J.M. Galcerán, M. Gorostidi, G. Fernández Fresnedo.

- En el Capítulo: «¿Hasta dónde con el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona? ¿Qué aportan los nuevos fármacos y las nuevas combinaciones entre ellos en el tratamiento de la hipertensiónarterial?» figuran como autores: J.M. Galcerán, cuando debería figurar: J.M. Galcerán, M. Gorostidi, G. Fernández Fresnedo.

Pedimos disculpas a los autores afectados y a los lectores de la revista.

Tour Technique sexto piso, laboratorio de nefropatologíainfantil, Hôpital Necker-Enfants Malades de París allí estabaubicado uno de los principales núcleos de la nefropatologíaentre los 70 y los 90, liderado por la Dra. Renée Habib. Todoestaba ordenado, bien clasificado en innumerables «cajasnegras» y resúmenes clínicos que revestían los ya limitadospasillos. Allí trabajaba con tenacidad e ilusión siemprejuvenil y contagiosa madame Habib.

Desde los albores de los 60 en su laboratorio se fue concentrandotoda una larga historia de dedicación y profesionalidad cuyoproducto son las primeras publicaciones que ven la luz sobre untema que prácticamente ha liderado durante toda su vida, comofue la descripción del sustrato del síndrome nefrótico idiopático ensus diferentes formas histológicas, y su correlación clínico-patológica con un determinado pronóstico. Gracias al continuoseguimiento clínico, con biopsias reiterativas, fue una de laspioneras en comprobar que lesiones inespecíficas del glomérulo,como la hialinosis/esclerosis focal y segmentaria, se repetían yavanzaban relacionándose con la cortico-resistencia y porconsiguiente trasformándose en una entidad nosológica. Tambiénen aquellas fechas inicia el estudio de las alteraciones de la MBG o«basalopatías complejas», como le gustaba denominar a lasnefropatías hereditarias, incluyendo el síndrome nefróticocongénito y la esclerosis mesangial Infantil, o el estudio ydescripción de la hipoplasia oligomeganefrónica, la hipoplasiasegmentaria y su relación con el reflujo vésico-urinario infantil.Pero había muchas más «cajas negras»: allí estaba larepresentación de todas las glomerulonefritis primarias osecundarias y sobre todo sus casos de MAT, que considerabacomo lesión patognomónica del SHU, tema al que tenía especialpredilección como se puede constatar en su numerosabibliografía. Comprobó que el SHU infantil «tardío» convasculopatía tenía mal pronóstico en comparación con la MATexclusivamente glomerular, adelantándose a lo que pasa en elSHU del adulto, descrito con posterioridad, preferentementevasculopático y con peor pronóstico.

Siempre consideraba que a la biopsia renal había que «sacarlela máxima información» con perfecta fijación, técnica y tinción

con microscopio óptico, estudios de microscopio electrónico yuna perfecta inmunofluorescencia. El paciente enfermo renalexigía también una experiencia profesional y un conocimientono sólo histopatológico, sino también clínico, para poderresolver todos los diagnósticos, así como factores de pronósticoque se podían observar en la biopsia. Con este concepto sinduda alguna asentó las bases de la nefropatología actual.

Para llevar a cabo este concepto, Renée Habib siempretrabajó dentro de un gran equipo que dinamizaba con suarrolladora y humana personalidad, en relación directa ydiaria con grandes clínicos como Royer, Michel Broyer,Gagnadoux, Antignac C., Niaudet P., por destacar sólo aalgunos, y, por otra parte, Micheline Levy, que exploraba losmecanismos inmunológicos y el papel del complemento en lapatogenia de las glomerulonefritis, o Mary-Claire Gubler, quese empeñaba día tras día en la búsqueda de las alteracionesultraestructurales que enriquecían un diagnóstico, odescubrían una patogenia, sin olvidarse de Berger, que conasiduidad enriquecía aquellas magníficas sesiones «du midi»compartiendo una baguette con salami o un café caliente.

Su conocimiento transformaba lo difícil en fácil, y como ejemploahí quedan «sus patrones básicos de enfermedades glomerulares»que se limitaban a: cambios mínimos, glomerulonefritismembranosa, glomerulonefritis membranoproliferativa yproliferación mesangial difusa: todo lo demás, incluso laproliferación extracapilar, eran alteraciones histológicas que«cualificaban» los patrones básicos del glomérulo.

La Nefrología siempre le deberá varios de sus principales capítulos,y por consiguiente no sería exagerado decir que ya forma partede su cuadro de honor por su excelente e importantecontribución. Detrás de toda su aportación científica, había unapersonalidad que irradiaba gran humanidad. Los nefropatólogos,y nefrólogos en general, le estaremos eternamente agradecidos.Siempre le gustaba enseñar. Descanse en paz.

Dr. Eduardo Vázquez Martul (Ex Fellow)Servicio de Anatomía Patológica.

Hospital U. Juan Canalejo. A Coruña

NECROLÓGICAEN MEMORIA DE LA DRA. RENÉE HABIB

Para los que no tuvimos la suerte de trabajar directamente bajosu magisterio, pero sí la oportunidad de saludarla personalmenteen alguna de nuestras visitas a l’Hôpital Necker de París, en lasfamosas y siempre aprovechables «Actualités», madame Habib,como así la denominábamos todos en la lejanía, era ya entoncesun símbolo de lo que los maestros franceses significaban al finalde los años 70 y la década de los 80 para los nefrólogosespañoles, especialmente los más jóvenes.

La Dra. Habib era una nefropatóloga infantil que aplicó susenseñanzas a la Nefrología de adultos con gran maestría,dedicación y sapiencia. En su libro sobre Nefrología, suclasificación de la patología glomerular simplificó elcomplicado mundo de las «glomerulonefritis» y nos hizo másfácil y entendible a los médicos residentes de la época lacomprensión de lo que significaba la intrincada patologíaglomerular.

Y, por si fuera poco, en aquel entonces, cuando visitábamosNecker, ella nos hablaba en español, deferencia hacia los«jóvenes» nefrólogos españoles que agradecíamos .

Los que ya tenemos una cierta edad, y evidentemente lasgeneraciones posteriores, hemos podido aprender mucho desu saber nefrológico y de su gran humanidad. Su recuerdoserá imborrable en la mente de muchos nefrólogos de todo elmundo, pero seguramente más aún en la de los nefrólogos ynefropatólogos españoles, entre quienes, como quedapatente en el testimonio de Eduardo Vázquez Martul, hadejado una profunda huella.

Descase en paz, madame Habib

Alberto Martínez Castelao. Presidente de la SENManuel Praga Terente. Coordinador de GLOSEN

Francisco Rivera Hernández. GLOSEN y Club de Nefropatología

Reuniones Científicas de la

Sociedad Castellano Astur-Leonesa de

Nefrología:

XLIII (Cervera de Pisuerga, Palencia, 2006)

y XLIV (Ponferrada, 2007)

resúmenes

27-28 de octubre de 2006, Cervera de Pisuerga, Palencia

26-27 de octubre de 2007, Ponferrada

resúmenes

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EVOLUCIÓN DEL PERFIL DE RIESGO CARDIOVASCULAR A LOS 6 MESES EN PACIENTES TRATADOS CON HEMODIÁLISISCORTA DIARIAFERNÁNDEZ REYES, M.J.; SÁNCHEZ, R.; HERAS, M.; TENDERO, B.1; SANZ-ARANGUEZ, C.1;LABEAGA, C.2; VELASCO, S.; ÁLVAREZ, F. SERVICIOS DE NEFROLOGÍA, 1 BIOQUÍMICA Y 2 CARDIOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA

Introducción: Las complicaciones cardiovasculares con la principal causa de muerteen los pacientes en diálisis. Muchos son los factores que influyen, entre lostradicionales y otros asociados con la uremia. La hemodiálisis diaria (HDD) hademostrado ser superior en mejorar los resultados y problemas refractarios altratamiento con HD convencional (HDC).Objetivo: Cuantificar el efecto de la diálisis diaria sobre factores conocidos ynuevos de riesgo cardiovascular.Materiales y métodos: Se incluyeron en HDD 7 pacientes (5 varones/2 mujeres),edad media de 67 años (46-91), que cumplían uno o varios de los siguientes criterios:HTA de difícil control; HVI severa; síntomas o datos analíticos de uremia; dificultadpara conseguir mantener euvolemia por inestabilidad hemodinámica o grandesganancias interdiálisis. La etiología de la IRC era: 3 DM; 2 NAE; 1 GNC. El índice mediode comorbilidad (Charlson) fue de 6 (5-8). El seguimiento del estudio fue de 6 meses.Un paciente se perdió por Tx renal. Eran dializados a través de FAV y membranas dealto flujo. Tiempo de diálisis en HDC: 4 h y 30 minutos x 3 días, se cambió a HDD:2,5-3,5 h x 6 días. Basalmente y a los 6 meses se realizaron: MAPA, bioimpedancia,PCR, troponina T, fetuína A, ADMA, Pro BNP, beta-2-microglobulina, ecocardiogramay cada 2 meses analítica general y cuantificación de dosis de diálisis.Ventajas: Observamos una mejoría clínica en todos los pacientes a partir de laprimera semana de HDD; normalización de la TA; reducción del índice de resistenciaa EPO; adecuado control del fósforo; reducción de la HVI, la inflamación y aumentode la fracción de eyección en 4 pacientes; aumento de dosis dialítica; mejora globaldel apetito y de los niveles de albúmina.Inconvenientes: Disfunción de acceso vascular en 2 pacientes; elevadas gananciasde peso interdialíticas diarias; cansancio al 6,5 mes; problemas de infraestructuracon el transporte e hipofosforemia.Conclusiones: La HHD corta es una técnica de tratamiento sustitutivo excelente paracontrolar la HTA y los resultados globales del paciente en hemodiálisis. Conseguimosmejorar el perfil de riesgo cardiovascular en la mayoría de los pacientes tratados conHDD. Es posible que la aplicación precoz de HDD en pacientes con índice decomorbilidad elevado mejore los resultados en hemodiálisis a largo plazo.

4INSUFICIENCIA RENAL Y MASA EN AURÍCULA DERECHAPIGAZOS HERNÁNDEZ, A.M.; BRISO-MONTIANO ÁLVAREZ, J.M.; BUSTAMANTE BUSTAMANTE, J.SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID

Varón de 70 años de edad, con los siguientes antecedentes personales: fumador ybebedor moderado; dos cólicos nefríticos, no expulsivos y haber pasado lasenfermedades propias de la infancia.Acude al servicio de urgencias por astenia, disnea de medianos esfuerzos,ortopnea, nicturia y edemas en extremidades inferiores. Analíticamente se observan insuficiencia renal en estadio 3 (Cr 2,8 mg/dl) y anemialigera (Hb 11 g/dl). Es diagnosticado de insuficiencia cardiaca leve. Se pautatratamiento diurético. A los 5 días, es atendido en consultas externas de nefrología,donde se decide ingreso para estudio. Tras la realización de ecografía abdominal,ecocardiograma transtorácico y transesofágico, y de TAC toracoabdominal concontraste, se constata la presencia de una masa que ocupa la aurícula derecha y seextiende por la vena cava inferior y las venas renales; únicamente se detectan en elriñón quistes parapiélicos simples bilaterales y hepatomegalia difusa de 3 cm.Presentado en sesión clínica conjunta con los servicios de cardiología, cirugíacardiaca y urología, se decide la intervención quirúrgica de la masa indicada. Trasla cirugía, se produce fallo multiorgánico y el paciente fallece. En el estudio anatomopatológico post mortem, se establece el diagnóstico de:carcinoma de células claras, compatible con origen renal. Hipernefroma grado 4de Furhman. Consideramos que el interés del caso radica en que se trata de un hipernefromaobjetivable vascular y cardiacamente, sin evidencia renal y que suele ser pocofrecuente.

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¿EL MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD RENAL EN EL ANCIANODEBE SEGUIR LOS MISMOS CRITERIOS QUE EN LA POBLACIÓNADULTA?HERAS, M.; GUERRERO. M.T.1; FERNÁNDEZ-REYES, M.L.; SÁNCHEZ, R.; MACÍAS, M.C.1;MOLINA, A.; PRADO, F.1; ÁLVAREZ-UDE, F. SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y 1 GERIATRÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA

Las guías clínicas establecen presencia de enfermedad renal (ER) con el descenso del FGo alteraciones urinarias, considerando insuficiencia renal un FG inferior a 60 ml/min.Actualmente existe un envejecimiento poblacional progresivo y con la edad se produceun descenso fisiológico del FG. ¿Son aplicables los criterios de las guías a la poblacióngeriátrica? ¿Tenemos que valorar a todos estos pacientes?Estudiamos a 80 pacientes ancianos (edad medida 82,48 ± 6, rango 69-97 años, 25 va-rones), estables entre enero y abril de 2006 que acudían a revisiones programadas enconsultas de nefrología (42 pacientes Crs >_1,2 mg/dl) y 38 controles en consulta deGeriatría (Crs <1,2 mg/dl). Previamente a su consulta se determinaban analíticamente ensangre: perfiles nefrológico, óseo, lípidos, ácido-base, hemograma, ferrocinética ysistemático de orina. En consulta se determina el peso y estimamos el FG según fórmulade Cockroft y MDRD. Registramos antecedentes cardiovasculares, DM. El FG medio(Cockroft) fue 39,96 ± 14 (Cockroft) y 51,27 ± 16 (MDRD). Estudiamos las mani-festaciones asociadas a la ER en función del FC (grupo 1: Cockroft >_30; grupo 2: Cockroft<30 ml/min) y comparamos resultados.No encontramos diferencias significativas en valores de úrico, lipidograma, calcio,fósforo, fosfatasa alcalina, albúmina, equilibrio ácido-base, sodio, hemograma,ferrocinética, ni proteinuria entre ambos grupos. Encontramos diferencias significativasen valores de urea (48,92 ± 15 frente a 80 ± 26 mg/dl, p 0,000) y potasio (4,32 ±0,45 frente a 4,63 ± 0,49 mEq/l; p 0,028). Los pacientes con Cockroft inferior a 15ml/min tienen menores valores de calcio que aquellos con >_15 ml/min (8,8 ± 0,72 frentea 9,8 ± 44 mg/dl; p 0,006) y reciben mayor porcentaje de eritropoyetina (3/3 frente a6/77; p 0,000). En paciente con FG <30 ml/min el valor de potasio no se relaciona contratamiento con IECA o ARAII.Los pacientes geriátricos tienen FG basal disminuido respecto a la población generaladulta. Este descenso del FG no se acompaña de las alteraciones analíticascaracterísticas de la ER. Por tanto, en la práctica clínica la función renal del ancianopuede ser controlada por atención primaria o geriatría. El ámbito de acción delnefrólogo se limitaría a valorar aquellos ancianos con FG disminuido (estadio V de lasguías NKF) o con alteraciones analíticas asociadas y presencia de patología glomerular.

Reuniones Científicas de la SCALN XLIII • Cervera de Pisuerga, Palencia

Glomerulopatías e inmunopatología

UTILIDAD CLÍNICA DE LA CREATININA PLASMÁTICA COMO MARCADOR DE FUNCIÓN RENAL Y DAÑO VASCULAR EN ANCIANOSHERAS, M.; GUERRERO, M.T.1; SÁNCHEZ, R.; FERNÁNDEZ-REYES, M.J.; MUÑOZ, A.1;MOLINA, A.A.; HERNÁNDEZ, V.1; PRADO, F.1; ÁLVAREZ-UDE, F.SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y 1 GERIATRÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA

Introducción: Recientemente se establece la presencia de enfermedad renal (ER)basándose en el filtrado glomerular (FG) considerando insuficiencia renal un FG<60 ml/min. Para su estimación se han establecido fórmulas derivadas de creatinina(Crs) como Cockroft o MDRD.Objetivos: 1) Valorar la utilidad de la Crs en ancianos como marcador de funciónrenal y manifestaciones asociadas a la ER comparándola con las fórmulas derivadasde Crs. 2) Comparar niveles de Crs y proteinuria como marcadores de dañosvascular según los antecedentes cardiovasculares. Material y métodos: Estudiamos a 80 ancianos estables (82,4 ± 6 años) (42 conCrs >_1,2 valorados en consulta de nefrología y 38 con Crs <1,2 en geriatría).Analizamos en sangre antes de la consulta: perfil nefrológico, lipídico, óseo, ácido-base y en orina proteinuria. Estimamos el FG según fórmula de Cockroft y MDRD. Recogemos antecedentes personales de: HTA (81,3%), número y tipo de hi-potensores (>3 hipotensores 26,4%, diuréticos 65,3%), insuficiencia cardiaca (IC)19,7%, cardiopatía isquémica (CI) 16,7%, fibrilación auricular (FA) 23,6%, ACV27,4%, arteriopatía periférica (AP) 5,5% y DM 37,3%.Resultados: Los pacientes con Crs <_1,1 tenían FG Cockroft: 47,9 ± 11 y MDRD:63,56 ± 10 ml/min, sin presentar manifestaciones asociadas al descenso del FG. La Crs se correlaciona con urea (r = 0,73; p 0,000), ácido úrico (r = 0,46; p 0,000),calcio (r = –0, 24, p 0,032) y potasio (r = 0,26, p 0,021). Cockroft se correlacionacon Crs (r = –0,67; p 0,000), urea (r = 0,61; p 0,000), pero no con otrasalteraciones analíticas asociadas a la ER ni con proteinuria. MDRD se correlacionacon Crs (r = –0,84; p 0,000), urea (r = –0,68; p 0,000), ácido úrico (r = –0,48;p 0,000) y no con alteraciones habituales de ER ni proteinuria.La Crs se correlaciona con proteinuria (r = 0,34; p 0,007).No encontramos diferencias significativas en los niveles de Crs entre las patologíasanalizadas. Los pacientes con CI tienen más proteinuria (0,73 g/día) que los que notienen CI (0,05 g/día) (p 0,029). Los pacientes con AP tienen proteinuria de 1,32g/día y los que no tienen AP, de 0,05 g/día (p 0,001).Conclusiones: Los ancianos tienen un FG disminuido inherente al envejecimiento.En pacientes ancianos la Crs se muestra mejor marcador de funcionamiento renalque las fórmulas derivadas de Crs. La proteinuria es el parámetro que mejorestablece el daño vascular.

Reuniones Científicas de la SCALN XLIII • Cervera de Pisuerga, Palencia

resúmenes

5 SÍNDROME FEBRIL EN PACIENTE TRASPLANTADO RENALMARTÍN ARRIBAS, A.; MANZANEDO BUENO, M.R.; FRAILE GÓMEZ, P.; PENACHO MIGUEL, J.A.; NÚÑEZ IZQUIERDO, M.; TABERNERO ROMO, J.M.SERVICIO DE NEFROLOGÍA, HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

Los trasplantados renales tienen una incidencia aumentada de infecciones y tumores, lo queconlleva una elevada morbimortalidad. La inmunosupresión usada para el tratamiento es elprincipal factor de riesgo para la aparición de estas patologías. A largo plazo, el cáncer es lasegunda causa de mortalidad entre la población trasplantada, después de las complicacionescardiovasculares.Varón de 66 años con insuficiencia renal crónica terminal de etiología no filiada enprograma de hemodiálisis desde 1973, hepatitis C (+), trasplante renal de cadáver en1984 normofuncionante, HTA y epilepsia. Tratamiento habitual: metilprednisolona 8mg/24 h; ciclosporina (125-0-125 mg); micofenolato de mofetilo 250 mg/48 h;fenobarbital 1 comp./24 h; torasemida 5 mg/25; doxazosina 4 mg/24 h; atenolol 50 mg/24h; alopurinol 100 mg/24 h y omeprazol 20 mg/24 h. Ingresos repetidos por fiebre recidivante en paciente trasplantado renal, sin foco infecciosoclaro y con mala respuesta a tratamiento antitérmico y antibiótico con quinolonas.Radiografías de tórax y abdomen normales. Los primeros hemocultivos resultaron negativos.Cultivo de esputo igualmente negativo. Serologías víricas y bacterianas negativas. Ecografíaabdominal normal. Marcadores tumorales negativos. Se extraen nuevos hemocultivos, en losque se aísla Streptococcus bovis sensible a ampicilina, penicilina y gentamicina. Elecocardiograma transtorácico y transesofágico descarta la existencia de verrugasendocárdicas. Se practica colonoscopia, detectándose en el ciego una tumoración rígida de4 x 1 cm, que la anatomía patológica confirma como adenocarcinoma. Ausencia de lesionesmetastásicas en la TAC toracoabdominal. La fiebre evoluciona favorablemente conampicilina y gentamicina durante 14 días. Se realiza hemicolectomía derecha, con unpostoperatorio complicado en el que precisa hemodiálisis y se produce un íleo paralítico pordehiscencia de la sutura de la anastomosis ileocólica y peritonitis fecaloidea. Es necesariohacer resección de la anastomosis e ileostomía. La evolución es tórpida y sufre un shockséptico de origen abdominal y etiología polimicrobiana, con fracaso multiorgánico y fallece. Los pacientes trasplantados renales presentan un riesgo incrementado de desarrollar neoplasias,debido al empleo de agentes inmunosupresores. Las más frecuentes son los tumores cutáneos,los linfomas no hodgkinianos, el carcoma de Kaposi y los tumores genitourinarios. La incidenciade cáncer colorrectal no está aumentada inmediatamente después del trasplante renal, peropuede incrementarse pasados 10 años de éste. La clínica de presentación de estas neoplasias esmuy variada, incluyendo la fiebre. El tiempo medio transcurrido hasta la aparición del tumor esde 61 meses (5 años).Varios factores se han relacionado con su aparición, entre ellos, la edad, el sexo, la duraciónprolongada del tratamiento inmunosupresor, el número de fármacos recibidos, el número deepisodios de rechazo, las infecciones virales concomitantes e incluso el carcinoma procedentedel donante. No parecen existir diferencias de incidencia entre los inmunosupresores clásicos,si bien ésta es menor con los inmunosupresores de última generación, como sirolimus yeverolimus. La incidencia es mayor en pacientes varones de edad avanzada.En ocasiones, la retirada de la inmunosupresión es el único tratamiento eficaz, si bien laquimioterapia puede ser útil tanto como tratamiento de la neoplasia como para lograr ciertogrado de inmunosupresión temporal después de la retirada de los inmunosupresores. Debenestablecerse protocolos de actuación para la detección de tumores en pacientes contrasplante renal.

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TUMOR DE MERCKEL EN PORTADOR DE TRASPLANTE RENALFRANCO HIDALGO, S.; HERNÁNDEZ GARCÍA, E.; OVIEDO GÓMEZ, V.; MARTÍN GAGO, J.;SÁNCHEZ GARCÍA, L.; SOUSA PÉREZ, F.; MONFÁ BOSCH J.M.SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO ASISTENCIAL DE PALENCIA (HOSPITAL RÍO CARRIÓN).PALENCIA

Varón de 68 años, fumador, con HTA en fase III, miocardiopatía hipertensiva,episodios de TVP, quistes renales corticales, IRC de etiología no filiada con AP,probablemente secundaria a glomerulonefritis crónica (1986). En hemodiálisis desde1996 a través de fístula arteriovenosa radiocefálica izquierda y recibió trasplanterenal de cadáver en 1997. En tratamiento con ciclosporina, azatioprina y prednisona.Complicaciones posteriores al trasplante: HTA de difícil control, DM esteroidea,linfocele de trasplante, hipercolesterolemia, y nefropatía crónica del trasplante.Hiperparatiroidismo secundario. Intervenido en varias ocasiones de carcinomasespinocelulares de piel. Lesiones actínicas tratadas con crioterapia. En 2001 presentó crecimiento en 2 meses de lesión eritemato-violácea firme de 4 cminfraclavicular izquierda, indolora, con drenaje serohemático, otra supraclavicular,adenopatía axilar izquierda de 4 cm y varias lesiones cutáneas en cara y pabellónauricular indicativas de carcinomas espinocelulares. Se extirparon las lesionessupraclaviculares e infraclaviculares, la del pabellón auricular, y se realizóvaciamiento axilar izquierdo con el resultado AP de carcinoma neuroendocrino decélulas pequeñas cutáneo (carcinoma de células de Merkel, CCM) con metástasisganglionares regionales (estadio II) y carcinomas epidermoides.Se realizaron extirpación de tumor primario y linfadenectomía axilar izquierda. Elpaciente recibió tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia que nopudo concluir por trombopenia. Se suprimió progresivamente la inmunosupresión,manteniéndose sólo el tratamiento con prednisona. Desarrolló esofagitis agudapor RT, trombopenia por quimioterapia, síndrome de hipocoagulabilidad pordicumarínicos y diátesis hemorrágica generalizada. Ingresó meses después pordeterioro clínico, condensación pulmonar bilateral, anuria y deterioro de funciónrenal hasta su fallecimiento en mayo de 2002.En pacientes sometidos a trasplantes renales, los cánceres cutáneos nomelanomas aumentan 100 veces su incidencia, siendo el riesgo de presentarun CCM de 0,13/1.000 hab./año.Nuestro paciente es un claro ejemplo de la relación existente entre la patogeniade los tumores y el sistema inmunológico, además de la ya conocidaimportancia de la exposición solar.

8SÍNDROME MICCIONAL PERSISTENTE EN TRASPLANTADO RENALSIMAL BLANCO, F.; RODRÍGUEZ MARTÍN, F.; GHAIS ZEBIAN, Z.; PANIGUA DE LA RIVA, J.SECCIÓN DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL EL BIERZO. PONFERRADA. LEÓN

Varón de 43 años, fumador, ERCT por hipoplasia renal congénita en hemodiálisisdesde 02-06-1983 al 17-02-1989 que recibe un trasplante renal de cadáver: infartopolar, NTA, pielonefritis aguda, rechazo agudo, HTA, leucopenia transitoria. Estable.Aclaramientos de 55 ml/min, sin proteinuria, tratado con ciclosporina neoral,atenolol, prednisona, azatioprina, furosemida y minoxidil. Dolor metamérico en L4-S2 con irradiación a extremidades inferiores, síndromemiccional y síndrome febril sin mejoría tras ciprofloxacino 21 días; próstata dolorosaal tacto, resto de exploración física, sin masas adenopáticas. Ecografía pélvicanormal.Analítica: Creatinina 1,7, sedimento de orina con microhematuria, resto conniveles de CSA y marcadores tumorales normales. Radiografías de tórax y abdomen: Artrosis coxofemoral y lumbar.TAC tóraco-abdómino-pélvica: Múltiples imágenes nodulares y retroperitonealesen región interaortocava, paracava y paraaórtica, compatibles con adenopatíasmetastásicas.Por fumador activo y por la persistencia de microhematuria se realiza cistoscopia:tumor de aspecto infiltrante no vegetante en trígono, resección transuretral. AP:linfoma no hodgkiniano de células grandes B. Recibió CHOP y rituximab, condesaparición de adenopatías. Se añadió rapamicina, que se retiró por hemorragiapulmonar, ahora está en tratamiento con micofenolato y prednisona, y tiene unacreatinina de 1,7 mg/dl.El síndrome linfoproliferativo asociado con el trasplante de órganos sólidos sueleser un linfoma no hodgkiniano de células grandes tipo B, puede afectar a uno o avarios órganos, pero es muy infrecuente la afectación vesical; en estos casos, laresección transuretral puede evitar la laparotomía diagnóstica.

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DISFUNCIONES Y COMPLICACIONES DE CATÉTERES VENOSOSCENTRALES TUNELIZADOS DE ACCESO VASCULAR PARAHEMODIÁLISIS INSERTADOS CON CONTROL RADIOLÓGICOHIDALGO, P.; RODRÍGUEZ, A.; CALERO, H1; ACEBAL, A.; ÁLVAREZ, S.; PÉREZ, C.; DE PAULA, A.; MOLINA, A.SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y 1 RADIOLOGÍA VASCULAR. HOSPITAL RÍO HORTEGA. VALLADOLID

Los catéteres venosos centrales (CVC) tunelizados de acceso vascular (AV) parahemodiálisis (HD) permiten una utilización rápida y una colocación no costosa,y pueden ser usados durante períodos prolongados, pero presentan disfuncionesy complicaciones que limitan su empleo como AV permanente.Hemos decidido estudiar las disfunciones y complicaciones de los CVC tunelizadosde AV para HD colocados con control radiológico. Se estudian las complicaciones y disfunciones de 84 CVC tunelizados de accesovascular para HD (82 de doble luz de poliuretano radiopaco y 2 Tesios) colocadoscon técnica de micropunción, control por ultrasonidos y fluroscopia en un periodode 2 años en 55 pacientes de edad media de 66 años.El tiempo medio de permanencia de los catéteres fue de 205 días. Se implantaronen la yugular interna derecha el 88%, en la izquierda el 9,5% y en la cava inferiorlos dos Tesios. Las disfunciones (imposibilidad de obtener flujos sanguíneos mayoresde 250 ml/min) precoces fueron el 4,76% (4 episodios de acodamiento) y las tardíasel 8,3% (8 trombosis). No se encontraron complicaciones precoces debidas a lacateterización venosa. Las complicaciones tardías se produjeron en el 48,8% de loscatéteres. Las infecciones se produjeron en el 34,5%, que corresponde a 1,67 por1.000 catéteres/día. Otras complicaciones observadas fueron sangrados de túnel en el 5,9%, roturasen el 3,5%, extrusiones del catéter en el 4,7%, estenosis venosas en el 3,5% yendocarditis en el 1,1%.La colocación radiológica de CVC tunelizados para HD con técnicas de mi-cropunción y control por ultrasonidos y fluoroscópico evita las complicacionesprecoces derivadas de las maniobras de cateterización y disminuye las disfuncionesdebidas al acodamiento y mala posición. La infección es la complicación másfrecuente e importante de estos catéteres y se necesita para su uso el empleo deprotocolos en su implantación, manejo y seguimiento.

Glomerulopatías e inmunopatología

resúmenes Reuniones Científicas de la SCALN XLIV • Ponferrada

1 AMILOIDOSIS PRIMARIA, UNA ENFERMEDAD MULTIDISCIPLINAR.RUIZ-ZORRILLA LÓPEZ, C; ALAGUERO DEL POZO, B; ÁLVAREZ TUNDIDOR, S; RODRÍGUEZ, A;MOLINA, A; PÉREZ NIETO, C; GÓMEZ GIRALDA, B; DE PAULA, A; RODRIGO, A; ACEBAL, A;PLAGARO, M.E.SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL PÍO RÍO HORTEGA. VALLADOLID

La amiloidosis primaria (AL) es una enfermedad de afectación sistémica debida a laproliferación de un clon de célula plasmática, que produce un depósito en diversosórganos de proteínas B plegadas, con la consecuente disfunción de los mismos yrepercusión clínica.Debemos tener presente que es una enfermedad infradiagnosticada debido a subaja prevalencia y a sus más que diversas formas de presentación clínica, a lo quedebemos sumar las distintas formas de manejo y tratamiento, que la hacen caeren numerosas ocasiones en el olvido a la hora de realizar un buen diagnósticodiferencial.Dado su carácter sistémico, produce gran afectación analítica y clínica, y los riñonesson los órganos más frecuentemente dañados en forma de síndrome nefrótico, yel fallo renal es una entidad mucho menos frecuente, aunque no por ello de menorimpacto pronóstico. De esta forma, los nefrólogos deberíamos valorar la posibilidadde que exista amiloidosis en todo paciente con fallo renal y/o síndrome nefrótico.Se presentan 2 casos clínicos, ambos con afectación de la función renal, y susdiferentes evoluciones en función del tratamiento realizado y de los órganosafectados.

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EFECTO DEL TRATAMIENTO ENZIMÁTICO SUSTITUTIVO (ERT)SOBRE LA FUNCIÓN RENAL Y LA PROTEINURIA EN 58 PACIENTESCON ENFERMEDAD DE FABRY TRATADOS DURANTE 24 MESESHERRERA, J.1; PANIAGUA, J.2; GÓMEZ HUERTAS, E.1; BALLARÍN, J.3; PÉREZ GARCÍA, A.4;SUNDER-PLASMANN, G.5

1 HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS. OVIEDO. 2 HOSPITAL DEL BIERZO. PONFERRADA.3 FUNDACIÓN PUIGVERT. BARCELONA. 4 HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO. VALENCIA.5 UNIVERSIDAD DE VIENA. AUSTRIA

Tratamos a 58 pacientes con enfermedad de Fabry y afectación renal. De ellos,44 tenían una función renal estimada ([eGFR] MDRD]) comprendida entre 60 y90 ml/min y una edad media de 41 años (grupo A) y 14 con eGFR (MDRD) entre30 y 59 ml/min y una edad media de 49 años (grupo B). Recibieron durante 24meses una dosis de 0,2 mg/kg de peso de agalsidasa alfa (Replagal®) por víaendovenosa en infusión durante 15-30 minutos cada 14 días. Se han utilizado los datos de la base de FOS (Fabry Outcome Survey) actualizadosa diciembre de 2006.La evolución de la función renal estimada (eGFR ml/min.MDRD) se muestra en lasiguiente tabla:

Grupo A 74 ± 9 71,6 ± 12 70,1 ± 14N = 44 (1,0) (1,1) (1,1)

Grupo B 47,1 ± 8 44 ± 11 41,6 ± 12,4N = 14 (1,5) (1,6) (1,9)

Basal 1 año 2 añosEntre paréntesis, valores de creatinina sérica en mg/dl.

En relación con la proteinuria (mg/24 horas, método ácido sulfosalicílico), losresultados se exponen en la siguiente tabla:

Basal 1 año 2 años Grupo A 550 ± 748 584 ± 780 393 ± 466N = 44 Grupo B 1.530 ± 2.274 1.048 ± 963 1.704 ± 2.402N =14Conclusiones:1. En el grupo A observamos una estabilización de la FR.2. En el grupo B se aprecia una ligera disminución de la FR (12%).3. En el grupo A la proteinuria disminuye en un 20%.4. En el grupo B la proteinuria aumenta un 10%

4RESOLUCIÓN COMPLETA DE UNA PROTEINURIA DE RANGONEFRÓTICO EN UN ADULTO JOVEN CON CABERGOLINAHERAS, M.1; IGLESIAS, P.2; FERNÁNDEZ-REYES, M.J.1; SÁNCHEZ, R.1; JIMÉNEZ COBALEDA, M.J.3;TAJADA, P.3; CASTRO, J.C.2; DUARTE, J.4

SERVICIOS DE 1 NEFROLOGÍA, 2 ENDOCRINOLOGÍA, 3 ANÁLISIS CLÍNICOS, 4 NEUROLOGÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA

Se presenta el caso de un varón de 40 años remitido a la consulta de nefrologíapor el hallazgo casual de una proteinuria en un sistemático de orina realizado enun reconocimiento rutinario de empresa. Como único antecedente patológicopresentaba una intervención de un colesteatoma en 2001.El paciente se encontraba asintomático. En la exploración física presentaba rasgosacromegálicos y un discreto exoftalmos. Su peso era de 110 kg, talla 180 cm, IMC34 kg/m2. La TA fue de 135/90 mmHg. El resto de la exploración física fue normal.El estudio analítico en sangre mostraba creatinina 1,3 mg/dl y ácido úrico 8,1mg/dl, siendo el resto del estudio (inmunología y electroforesis), normal. Lashormonas tiroideas, GH y somatomedina C fueron normales. La orina elemental mostraba proteínas +++ y sangre ++, confirmándose unaproteinuria de 3,87 g/día en una recogida de orina de 24 h. La electroforesis enorina mostró proteinuria no selectiva, y se descartó presencia de monoclonalidad. El eco-Doppler renal fue normal.Se aconsejó reducción de peso y se inició tratamiento con enalapril, sin obtenermodificaciones de la proteinuria. Se llevó a cabo una biopsia renal sin encontraralteraciones histológicas relevantes.Se discute la etiopatogenia de la proteinuria, así como su resolución completa.

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EVOLUCIÓN A UN AÑO DE LA CLÍNICA, LA FUNCIÓN RENAL Y LAS MANIFESTACIONES PROPIAS DE LA IRC EN ANCIANOS CON DISTINTO FGHERAS, M.; FERNÁNDEZ-REYES, M.J.; SÁNCHEZ, R.; GUERRERO, M.T.1; MUÑOZ, A.1;RIDRUEJO, E.1; MOLINA, A.; MACÍAS, M.C.1

SERVICIOS DE NEFROLOGÍA Y 1 GERIATRÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA

Introducción y objetivo: El envejecimiento conlleva un descenso fisiológico delfiltrado glomerular (FG) y, a su vez, dicho descenso se asocia con la aparición dediversas complicaciones características de la IRC (anemia, osteodistrofia, acidosismetabólica, entre otras). Analizamos cómo evoluciona la función renal (FR) a un año y las manifestacionespropias de IRC en ancianos considerando el FG basal.Pacientes y métodos: 80 ancianos estables (31,2% varones, HTA 81,3%, DM37,3%), con edad media de 82,4 ± 6,5 años, son valorados en consultas degeriatría (38 controles, Crs <_1,1 mg/dl) y nefrología (42 casos, Crs >1,1 mg/dl)entre enero y abril de 2006. Un año después los pacientes son revaluados.Clínicamente analizamos ingresos y su causa, aparición de eventos cardiovascularesy los tratamientos recibidos: eritropoyetina, hierro, calcio o quelantes del fósforo yestatinas. Analíticamente en sangre se valoran: hemograma, ferrocinética,electrólitos, calcio-fósforo, creatinina, urea, úrico, lípidos y, en orina, proteinuria.La estadística se realiza con programa SPSS 11, utilizando modelo lineal paramedidas repetidas.Resultados: Un 10% de pacientes fallecen antes del año. Un 21,8% de losancianos ingresan: un 27,8% por patología cardiaca y un 22,2% por infecciones.No hay diferencias significativas en morbimortalidad al comparar casos y controlesni en los marcadores de FR al cabo de un año. El hematocrito basal y al cabo deun año es superior al 35% tanto en los casos como en los controles.Significativamente (p 0,003) sólo el grupo de casos recibe eritropoyetina, peroúnicamente un 23% de ellos: los que presentan mayor Cr s (2 ± 0,5 frente a 1,2 ±0,3 mg/dl), menor FG MDRD (32 ± 10 frente a 54 ± 15 ml/min) y mayor edad (81 ± 6frente a 89 ± 5 años). No encontramos diferencias significativas para el resto de alteraciones propias dela IRC con el paso del tiempo ni al comparar por grupos.Conclusión: La estabilidad en el tiempo de la FR, en ancianos sin proteinuria ocon proteinuria mínima y la evolución clínica similar (independientemente del gradode FG) deberían ser criterios suficientes para llevar a cabo un manejo diferente dela enfermedad renal en esta población.

Reuniones Científicas de la SCALN XLIV • Ponferrada

resúmenes

5 ESTUDIO DE LOS HIPOTENSORES UTILIZADOS EN EL ANCIANO.VALORACIÓN A UN AÑO DE LA FUNCIÓN RENAL SEGÚN LOSHIPOTENSORES EMPLEADOSMUÑOZ, A.; HERAS, M.1; FERNÁNDEZ-REYES, M.J.1; SÁNCHEZ, R.1; GUERRERO, M.T.; MACÍAS, M.C.;RIDRUEJO, E.; MOLINA, A.1; PRADO, F.; ÁLVAREZ-UDE, F.1

SERVICIOS DE GERIATRÍA Y 1 NEFROLOGÍA. HOSPITAL GENERAL DE SEGOVIA

Introducción y objetivo: La HTA es una patología prevalente en los ancianos. La DM y laHTA son principales etiologías de la IRC en el adulto. En el presente estudio analizamos loshipotensores más frecuentes empleados en los ancianos y valoramos la función renal (FR)basal y al año según los antihipertensivos utilizados.Pacientes y métodos: Estudiamos a 66 ancianos con HTA, con una media de edad de82,3 ± 6 años (rango, 69-97), varones el 24,2%, valorados entre enero y abril de 2006.De ellos, 30 procedían de consulta de geriatría (controles, Cr s <_1,1 mg/dl) y 36 denefrología (casos, Cr s >1,1 mg/dl). Registramos el número y el tipo de hipotensoresutilizados. Se analizaron en sangre Cr, Na, K, y en orina la proteinuria. Se estimó el FG(ml/min) según fórmulas de Cockroft y MDRD.Un año después valoramos nuevamente FR, comparando su evolución según los fármacosempleados y grupos controles-casos. Se realiza el estudio estadístico con SPSS11.0Resultados: En el seguimiento 7 ancianos fallecieron. Un 68,1% de los ancianosutilizan >_2 hipotensores: 80% diuréticos, 46,2% IECA, 23,1% ARAII, 9,2%betabloqueantes, 18,5% alfabloqueantes y 31,8% calcioantagonistas. No haydiferencias en el número de hipotensores comparando a casos y controles.No encontramos cambios significativos en FR al cabo de un año, según uso deIECA, ARAII, betabloqueantes, alfabloqueantes o calcioantagonistas. Lasvariaciones de FR con diuréticos se exponen en la tabla.

No diurético Sí diurético pCr s (mg/dl) B/A 1,35 ± 0,6/1,19 ± 0,4 1,28 ± 0,4/1,32 ± 0,5 0,019MDRD (ml/min) B/A 51 ± 18/57 ± 18 50 ± 15/48 ± 15 0,011Cockroft (ml/min) B/A 51 ± 5/50 ± 8 41 ± 16/41 ± 16 NSProteinuria (g/día) B/A 0,07 ± 0,1/ 0,33 ± 0,6 0,08 ± 0,2/0,1 ± 0,3 NS

B/A: basal/año. Datos expresados en media y DE.

Conclusiones: Los diuréticos, ampliamente utilizados en los ancianos hipertensos,alteran el funcionalismo renal. No deberíamos olvidar esta consideración a la horade valorar la enfermedad renal en los ancianos.

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EXPERIENCIA CON CINALCALCET EN EL HIPERPARATIROIDISMOSECUNDARIO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCAMENACHO, J.A.; FRAILE, P.; MARTÍN, A.; LERMA, J.L.; NÚÑEZ, M.; TABERNERO, J.M.HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SALAMANCA.

Introducción: El hiperparatiroidismo secundario es un síndrome habitual de lospacientes con insuficiencia renal en programa de diálisis. Últimamente se haextendido el tratamiento con cinacalcet, mejorando el control de la PTH y del Ca x P,pero este tratamiento no está exento de efectos secundarios. Revisamos nuestra experiencia en el empleo de cinacalcet en pacientes conhiperparatiroidismo secundario. Material y métodos: Entre abril de 2005 y febrero de 2007 se inició tratamientocon cinacalcet en 33 pacientes, 19 varones y 14 mujeres, cuya edad media era de62,75 ± 12,71 años, con hiperparatiroidismo secundario con resistencia o toxicidada vitamina D e insuficiencia renal en programa de diálisis. Se siguió el esquematerapéutico del producto, asociando vitamina D y/o carbonato cálcico en caso dehipocalcemia o hiperparatiroidismo secundario resistente al cinacalcet.Resultados: Se observó una disminución estadísticamente significativa de la PTH ydel Ca x P (p <0,001). Aparecieron efectos secundarios en el 69,7% de los pacientes,sobre todo al incrementar de 30 a 60 mg y de 60 a 90 mg. La prevalencia de síntomasdigestivos fue del 24% y se manifestaron como náuseas y vómitos, obligando ala detener el tratamiento o a reducir las dosis en el 62,5% (5 pacientes) de losque los presentaron. Apareció hipocalcemia en el 54,4%, sintomática en el33,3% (6 pacientes) y asintomática en el 72,2% (13 pacientes). Se constató PTH <120 pg/ml en el 15%, con FA normal y P descendido en uno de ellos (20%). Conclusiones:1. En nuestra experiencia la incidencia de efectos secundarios digestivos secundarios

al tratamiento con cinacalect fue inferior a la descrita, aunque limitó su empleo. 2. La aparición de hipocalcemia, más frecuente que la descrita, aumenta el riesgo de

morbimortalidad. Los casos de tetania aparecieron en pacientes en los queincrementamos la dosis de cinacalcet asociando simultáneamente carbonato cálcicoy vitamina D por hipocalcemia ligera asintomática. No se observó hipocalcemiacon dosis superiores a 90 mg, por tratarse de pacientes con hiperparatiroidismoterciario. No debe aumentarse la dosis de cinacalcet hasta la normalización de lascalcemias y debe monitorizarse, además del calcio y la PTH, el fósforo.

3. La alta eficacia del cinacalcet puede conllevar una excesiva inhibición de lasecreción de PTH, lo que conduciría a un incremento de la incidencia deenfermedad ósea adinámica.

8HEMORRAGIA INTRARRENAL POR HIPERPERFUSIÓN TRAS ANGIOPLASTIA PERCUTÁNEA RENALESTEFAN, J.; ORDÓÑEZ, R.M.; DE LEÓN, B.; PRIETO, M.; GRANDA, M.SECCIÓN DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL DE LEÓN

Hasta la fecha no se ha descrito en la bibliografía ningún caso de hemorragiaintrarrenal tras angioplastia renal.El síndrome de hiperperfusión es más común en el cerebro tras angioplastia decarótida, con una frecuencia que oscila entre el 1,2 y el 4,4% según las series. Estacomplicación infrecuente se manifiesta con hemorragia cerebral, generalmente demal pronóstico. Presentamos el caso de un paciente con estenosis crítica de la arteria renal derecha,que sufrió una hemorragia intrarrenal por el síndrome de hiperperfusión trasangioplastia renal. Se trataba de un varón de 70 años de edad con insuficienciarenal crónica en estadio III que presentó una crisis hipertensiva con edema agudode pulmón no cardiogénico. Con la sospecha de nefropatía isquémica se realizóangio-RM en la que se objetivaron estenosis de la arteria renal derecha del 78% yestenosis no crítica de la arteria renal izquierda.Se realizaron angioplastia y colocación de stent en la arteria renal derecha y, a los10 minutos de la colocación del stent, el paciente presentó una hemorragiaintrarrenal derecha con repercusión hemodinámica y caída importante de las cifrasde hemoglobina y hematocrito, por lo que requirió transfusiones sanguíneas.Previamente, y durante la intervención vascular, el paciente presentaba buencontrol tensional. Tras el procedimiento vascular, la función renal se mantuvoestable y la tensión arterial se controló sin necesidad de hipotensores. Es posible que el mecanismo fisiopatológico sea una restitución excesivamenterápida del calibre arterial normal.

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HTA CON PAROXISMOS EN PACIENTE JOVENALLER APARICIO, C.; GUJARRO ABAD, M.V.; FERNÁNDEZ, B.; HIDALGO HERNÁNDEZ, S.;PASCUAL NÚÑEZ, P.; SANZ BALLESTEROS, S.HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. VALLADOLID

Presentamos como caso clínico a un paciente varón, de 32 años de edad, conantecedentes familiares de madre hipertensa, sin antecedentes personales de interés,que acude al servicio de urgencias derivado de su médico de empresa por encontrar unatensión arterial (TA) de 210/105 en un examen rutinario. El paciente refiere cefaleamatutina pulsátil desde hace semanas, náuseas y, esporádicamente, sensación depalpitaciones a veces acompañadas de sudoración. Comenta que últimamente seencuentra más estresado en su trabajo, achacando su HTA a esta situación denerviosismo. Ni en su exploración física ni en las pruebas realizadas de forma urgente(radiografía de tórax, ECG, sistemático de sangre y bioquímica sanguíneas) se aprecianada relevante. Instauramos, pues, tratamiento antihipertensivo por vía oral que no esefectivo, ya que la TA del paciente se mantiene elevada de forma sostenida en rangosde aproximadamente 160-170/80-90 para elevarse de forma puntual hasta alcanzar losniveles que presentaba a su ingreso; además, se acompaña de cefalea y náuseas, por loque se sustituye dicha medicación por nitroprusiato en bomba de perfusión intravenosacontinua, la cual controla no sólo la HTA sino también su sintomatología clínica. Tras descartar otras causas de HTA, como son la crisis de ansiedad (los paroxismos deHTA no respetaban el sueño) o la ingesta de agentes simpaticomiméticos (negaba latoma de ninguna sustancia y tóxicos en orina negativos), se planteó la posibilidad deque existiese un tumor de células cromafines, por lo que se realizó, en primer lugar,una ecografía abdominal en la que se visualizó una gran masa abdominal derechaque al explorarse con la sonda de ultrasonido hacía aumentar la TA del paciente porcompresión abdominal y que podría corresponder a un feocromocitoma oparaganglioma. La tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnéticanuclear (RMN) y la ganmagrafía con 131I-metayodobencilguanidina (MIBG)confirmaron la presencia de un paraganglioma extrasuprarrenal único retroperitonealde 10 cm de diámetro, susceptible de cirugía. Las pruebas bioquímicas, como ladetección de catecolaminas en sangre, tuvieron como resultado unos nivelesanormalmente elevados de noradrenalina, normales de dopamina y en límites altosde adrenalina. Se programa exéresis quirúrgica por el servicio de cirugía general,disminuyendo tras la intervención las cifras tensionales considerablemente ynecesitando a su alta tan sólo de un antihipertensivo.El paciente se encuentra en la actualidad asintomático y estable, siguiendo revisionesperiódicas con los servicios de endocrinología, nefrología y cirugía general.

resúmenes Reuniones Científicas de la SCALN XLIV • Ponferrada

9 LA SOCIEDAD CASTELLANO-ASTUR-LEONESA DE NEFROLOGÍA,UNA HISTORIA VIVIDARUBIO, F.; MONFÁ, J.M.1

HOSPITAL SANTÍSIMA TRINIDAD. SALAMANCA. 1 HOSPITAL RÍO CARRIÓN. PALENCIA

El origen de la Sociedad Castellano-Astur-Leonesa de Nefrología (SCALN) convieneenmarcarlo dentro de los comienzos de la Sociedad Internacional (1960) y Nacional(1965) de Nefrología. Para poner esto en evidencia, valga el hecho de que fue enla XI Reunión de la S.E.N. en Tenerife, en octubre de 1979, donde un grupo denefrólogos de Castilla y León y Asturias se reunieron para examinar la problemáticaespecífica en sus regiones y consideraron oportuno crear la Sociedad. Tuvieronlugar reuniones preliminares en el Hospital Virgen Blanca de León (12 de enero de1980), en las que se discutieron los estatutos, que posteriormente fueronaprobados en la reunión del Hospital Del Río Hortega de Valladolid, con la asistenciade 12 nefrólogos y en la que se constituyó una junta directiva provisional, que seelevó a definitiva en Salamanca (26 de abril de 1980), ciudad en la que se encuentrala sede de la Sociedad, en el Colegio Oficial de Médicos. En esta reunión sepresentaron las primeras comunicaciones científicas.En los primeros años las reuniones se celebraban cada 3 o 6 meses, yposteriormente cada año. En las juntas directivas, renovadas cada 4 años, hanparticipado nefrólogos de casi todas las provincias. En los comienzos, aunque laSociedad tiene, sobre todo, fines científicos, los mayores esfuerzos estuvieronencaminados al desarrollo de la nefrología en todas las provincias, dotándolas deservicios o secciones de nefrología, con unidades de diálisis y plantillas de médicosadecuadas. Posteriormente, en la VIII Reunión en el Hospital Virgen de la Conchade Zamora (11 de junio de 1983), el Servicio de Nefrología del Hospital Clínico deSalamanca presentó el primer proyecto de Trasplante Renal en Castilla y León, alque posteriormente siguió el segundo centro de Trasplante Renal en el HospitalClínico Universitario de Valladolid. Se ilustra con abundante información gráfica.

Órgano oficial de la sociedad española de nefrología · en un sistema de recuperación o...

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