Organización Funcional de las Urgencias y Emergencias.

Concepto de Triaje

Servicio de Urgencias Hospital Universitario Río Hortega

Departamento de Cirugía

Universidad de Valladolid

Raúl López Izquierdo

INDICE.

1.  Conceptoydefiniciones.2.  Sistema integral de urgencias yemergencias.

3.  Triaje

1.Conceptoydefiniciones•  Urgencia:es laaparición fortuita (imprevistao inesperada),encualquier

lugaro actividad,deunproblemade saludde causadiversa y gravedadvariable, que genera la conciencia de una necesidad inminente deatenciónporpartedesujetoquelasufreodesufamilia(OMS).–  Urgencia real u objetiva: procedimiento o daño que pone en riesgo

algún órgano vital o la vida del paciente. Peligro inmediato. (Estaurgenciaesdecididaporunmédico)

–  Urgenciasentidaosubjetiva:necesidaddeatenciónmotivadaporelpaciente, en la que no existe riesgo de órganos y sin embargo elpaciente considera que debe ser atendido, aun cuando los factoresquemotivanestanecesidadsonmúltiples.

•  Emergencia:Situaciónquehacepeligrardemanerainmediatalavidadelpaciente,odealgunodesusórganosoparteesencialdesuorganismosinoseactúadeformainmediatayseponenenmarcharecursosespecialescomosonlosserviciosdeEmergencia.

2.Sistemaintegraldeemergencias.

•  Sedefinecomolacoordinaciónderecursosparagarantizar laasistenciasanitariaadecuadaentiempoycalidadenellugardelaurgenciaoemergenciahastalareinserciónsocial.

•  ElementosdelSIUE:

1.  Centrosdecoordinacióndeurgenciasyemergencias (CCU):Funcionan365díasalaño24horasaldía. Son los responsables de atender la demanda de las urgencias y emergencias vía telefónica,gestionanycoordinan larespuestamásadecuadamedianteel recursosanitariomásapropiadoencadacaso.Eslavíadeaccesouniversalalaasistenciasanitariaurgenteoemergente.Elnúmerodecontacto válido para toda Europa y unificado con todos los sistemas de emergencias (policía,bomberos)esel112

2.  Redtransporteurgenteyequiposdeemergencia:Equiposdeprofesionalessanitariosquetrabajanencondiferentesvehículossanitarios(ambulancias,helicópteros)paraasegurartantolaatencióninsitucomoeltransportedelospacientesalhospital.

3.  Puntos básicos de atención urgente: Puntos de atención continuada fuera de los hospitales enámbitodelaAtenciónPrimaria.

4.  Serviciosdeurgenciashospitalarios.(SUH)

•  CentroscoordinadoresdeUrgenciasyEmergencias(CCU)–  Coordinanlademandadelaatenciónurgenteensuterritorio.–  Ellos recepcionan las llamadas, se clasifican según su prioridad y

dependiendo de esta pueden ser capaces de darla una soluciónmedianteunconsejomédico,omedianteeltransportesanitarioconlaactivacióndelosrecursosdetransportesanitarioadecuados.

•  Transportesanitario:–  Ambulanciadetransportebásico(SoporteVitalBásico)–  Ambulanciadetransportevitalavanzado(SVA)–  Helicopterosdetransportesanitario.

Prestacióndeasistencia•  Según las características de la demandasolicitadaalCCUestasepuederealizaren:– Enlavíapública:•  Accidentes de tráfico, laborales, PCR en vía pública,intoxicaciones,etc.

– Eneldomiciliodelavíctima:•  PCR domiciliaria, patología medico-quirúrgica,intoxicaciones.

– En los Puntos de Atención Continuada deatenciónprimaria•  Atención solicitada por los profesionales de atenciónprimaria.

PrincipalesdispositivossanitariosdependientesdelCCU:

•  PuntosdeAtenciónContinuada(PAC):Organizaciónfuncionaldondesedesarrolla

la actividad asistencial efectuada para satisfacer las demandas de la Atenciónurgentefueradelhorarioordinario.

•  Recursos de emergencias SVB (Vehículos sanitarios con los recursos humanos ytécnicosnecesariospararealizareltrasladourgentedepacientesyprestarsoportevitalbásicoinstrumentalizado.DisponedeTécnicoyConductor)

•  RecursosdeemergenciasUME (Vehículossanitarioscon losrecursoshumanosytécnicosnecesariospararealizarundiagnósticodeemergencia,estabilizacióndepacientes mediante técnicas de soporte vital avanzado y control de pacientesduranteeltraslado.DisponedeMédico,Enfermera,TécnicoyConductor)

•  Recursos de emergencias HMS: Helicópteros especialmente adaptados paraprestar asistencia sanitaria. Al igual que las Unidades Medicalizadas deEmergenciascuentanconlosrecursoshumanosytécnicosnecesariospararealizardiagnóstico, estabilización con técnicas de soporte vital avanzado y control depacientesduranteeltraslado.DisponedeMédico,EnfermerayPiloto

RecursosglobalesenCastillayLeón

•  CentroCoordinadordeUrgencias(CCU-Sacyl)únicoparatodalaComunidad.

•  Recursosmóviles– 23UnidadesMóvilesdeEmergencias(UMEs)– 3HelicópterosSanitarios(HS)– 109UnidadesdeSoporteVitalBásico(USVB)– 8AmbulanciasConvencionalesdeUrgencia(ACU)– 3VehículosdeApoyoLogístico– 16UVIsTrasladoInterhospitalario.

Carteradeservicios.112castillayleón.

•  Dar respuesta a las llamadas de demanda sanitaria y prestar asistencia a las urgencias yemergenciasdeCastillayLeón.

•  Consultoría telefónica de problemas urgentes a cargo de los médicos especialistas del CentroCoordinador.

•  Asistenciamédicaurgente "in situ"enel ámbitoextrahospitalario conUnidadesdeSoporteVitalAvanzadoytrasladoalCentroSanitariosifuerapreciso.

•  AtenciónytrasladourgenteenUnidadesdeSoporteVitalBásicodesdeelmedioextrahospitalariohastaelCentroSanitariomásadecuadoalaurgencia.

•  Actuaciónensituacionesderiesgoprevisible.•  Coordinaciónde recursos sanitariosy asistenciaespecializadaenaccidentesmúltiplesvíctimasy

catástrofes.•  Ofrecerinformaciónsanitariaenrelaciónconlosprogramasespecialespuestosenfuncionamiento

porlaGerenciaRegionaldeSalud.Estosprogramasseatiendenatravésdelalínea900.–  Atenciónalagripeestacional.–  AsistenciaalPeregrinodelCaminodeSantiago.–  Informacióndeniveldeconcentracióndepolenparapacientesalérgicos–  Consultapediátrica.

•  Gestión de los traslados secundarios o ínter-hospitalarios.

•  Gestióndelasalertasepidemiológicas.•  Gestióndelostrasladosinvoluntarios.•  Gestión de Códigos Regionales de activaciónprecoz– CódigoIctus.– CódigoGranQuemado– CódigoInfarto.

Otrosservicios.112

Atenciónprimaria•  AspectopositivosdelaAtenciónUrgenteenAtenciónPrimaria.

–  LosserviciosdeAPcuentanconprofesionalesformadosenelámbitodelasurgenciasyemergencias.

–  Los pacientes que acuden buscan una solución rápida y una mayoraccesibilidad.Percibenuntratomáshumano.

–  La asistencia domiciliaria es un servicio muy bien valorado por lospacientes.

–  Los Puntos de Urgencias de AP son elmejor filtro para disminuir laafluenciadepacientesalasUrgenciasHospitalarias

Atenciónprimaria•  AspectoDébilesdelaAtenciónUrgenteenAtenciónPrimaria:

–  Existe una falta de información a la ciudadanía sobre la capacidad deresolucióndeloscentrosdeSalud.

–  En muchas ocasiones hay una superposición de la atención urgente con elrestodeactividadesdeloscentrosdesalud.

–  Necesidaddeunformaciónadecuadaenelmanejodelassituacionesurgentesyemergentes.

–  Poca colaboración y comunicación entre los servicios de AP y los SUH, engeneral existen pocos protocolos y vías de comunicación entre los distintosnivelesasistenciales.

–  La accesibilidad al sistema hace que en muchos casos los servicios deurgenciasdeAPestén colapsadosporpatologíasnourgentesobanalesquedeberíanseratendidasenlaatenciónprogramada.

Atenciónprimaria

•  Cuando un paciente es valorado de formaurgente en un centro de salud o en sudomiciliodebedecidir:– Altaasudomiciliosilasituaciónlopermite.– Permanenciaun tiempoenel centrodesaludenesperadeevolución.

– Derivaciónalserviciodeurgenciashospitalariodereferencia mediante los medios adecuados: suspropiosmedios, unidadde soporte vital básicoounidaddesoportevitalavanzado.

Atenciónurgentehospitalaria•  Todosloshospitalesofrecenunaasistenciaurgenteysegúnelnivelytipo

dehospital.–  Atenciónurgentegeneralydediferentesespecialidades(Segúnnivelhospitalario)–  EntradaalHospital,víafundamentalparalosingresoshospitalarios.–  Organizacióndeprofesionalessanitariosqueofreceasistenciamultidisciplinar,ubicada

enunáreaespecíficadelhospital,quecumpleunosrequisitosfuncionales,estructuralesy organizativos, que garantizan condiciones de seguridad, calidad y eficiencia paraatenderalaurgenciaylaemergencia.

–  ActualmentelasSUHconstituyenauténticosservicioshospitalariosquedebenofreceruna asistencia multidisciplinar y que deben garantizar siempre una atención decalidadyconunascondicionesdeseguridadadecuadas.

–  Suorganizaciónfuncionaldebesesimilaraladecualquierespecialidadhospitalaria.•  Disponen de plantillas estables tanto a nivel de médicos como de enfermería

dirigidos por un coordinador o jefe de servicio que ofrecen una atencióncontinuada24horasaldía.

CaracterísticasSUH•  Atencióncontinuada24h-365días/año.•  Elevadademandaasistencialydealtacomplejidad.•  Interrelación con muchas especialidades médicas y quirúrgicas, de

presenciafísicaolocalizada.•  PuertadeentradaeimagendelHospital.•  Granconsumoderecursoshumanosymateriales.•  Numeroso personal trabajando simultáneamente (médico adjunto,

médico residente, enfermería, auxiliar, celador, admisión, limpieza,seguridad).

•  Elevado grado de estrés (demanda asistencial no controlada, pacientesconpatologíasgraves,pacientes conflictivos,decisiones rápidas,demoradeingresos,reclamaciones…).

•  Necesidaddepreparacióny reciclaje continuo (sobre todoenpatologíastiempo-dependientes)enatenciónalpacientegrave.

•  Actividaddocenteenpreypost-gradoeinternaparapropiopersonal.

SaturaciónSUH•  Lascasusadelamismaseresumenen:

–  Atenciónapacientesconpatologíanourgente,quenoprecisaríanatenciónhospitalariayquepodríanseratendidosenotrosnivelesasistenciales.

–  Pacientes pluripatológicos y complejos que requieren un gran número de pruebascomplementarias para su diagnóstico así como el concurso de otros especialistahospitalarios.

–  Faltadecamashospitalariasparalospacientesqueingresandesdeurgencias.–  Pacienteshiperfrecuentadores.–  Aumentode lademandaasistencial enmomentosdeepidemiasestacionales:Gripee

infeccionesrespiratoriaseninvierno,gastroenteritisagudasenépocasveraniegas.

PlantilladelosSUH•  MédicosAdjuntos.(plantillaestable)•  MédicosResidentes:– Rotantes– Guardiasdediferentesespecialidades.

•  Médicosespecialistashospitalariosdeguardia.•  Enfermería.(plantillaestable)•  AuxiliaresdeClínica.(plantillaestable)•  Celadores.(plantillaestable)•  Administrativos.(plantillaestable)

MédicosdeUrgenciasHospitalarios

•  Noexisteespecialidad.•  Síexistelafiguraprofesional:–  MédicodeUrgenciasHospitalario.

•  Aefectosprácticos:– Médicosdefamilia.– Médicosinternistas…

Delimitaciónestructural•  ACCESO. Actualmente hay una entrada diferenciada para los pacientes traídos por

ambulanciasdelsistemadeemergenciasdeaquellosqueprocedenporsupropiopie.•  ÁREADEADMISIÓN.Eslazonadondeseregistranalospacientesyserealizatodalalabor

administrativadelmismo.•  ÁREA DE CLASIFICACIÓN. La consulta de clasificación o triage es el lugar destinado a la

recepciónasistencial,yatencióninmediatadelosenfermosqueacudenaurgencias.•  ÁREA DE CRITICOS Y PARADAS. Es el lugar donde se atienden a los pacientes que a su

llegadaodurantesuatenciónpresentanunainestabilidadhemodinámicayprecisantécnicasavanzadasderesucitación.SeráellugardondeinicialmenteseatenderánalasprioridadesII.EnestazonasueleestareldenominadoBOXdereanimaciónodeparadas,lugardestinadoaatender a los pacientes con prioridad I (Parada cardiorrespiratoria, pacientepolitraumatizado...)

•  ATENCIÓN:BOXES/CONSULTAS.EnestasconsultasseatenderáninicialmentelasprioridadesIII,IVyV.

•  AREA DE OBSERVACIÓN. (camillas o sillones). Zona donde los pacientes pasan una vezvaloradosenlosBOXESdeatenciónyprecisanunaobservaciónhospitalariapararesultadosdepruebascomplementariasoreevaluaciónclínicatrasalgúntratamiento.

•  OTRASAREAS:Funcionalmentelosserviciosdeurgenciastienenotraszonasnoasistencialescomoson lospuestosdecontroldeenfermería, salasdeesperas,despachosmédicosparainformación,etc.

Áreadecríticosoparadas•  Pacientes con inestabilidad hemodinámica que requieran atención

inmediatayunamonitorizacióncontinuadurantesuestanciaenlaUUH.•  PrioridadesI,II•  BoxdeParadas:

–  ReanimaciónCardiopulmonar,–  Traumagraveinestables,Pacientesintubados…

•  Monitorización:–  Shock(dediferentesetiologías)–  TraumaGraveestables,–  SCA,Arritmiasinestables,EAP.–  AlteraciónniveldeconcienciaoConvulsiones–  Distresrespiratorio.–  Procedimientos terapéuticos con riesgos: cardioversión, drenaje neumotórax,

Ventilaciónmecánicanoinvasiva…–  Cualquierpacienteconcompromisovital.

Áreadeatención.Boxesoconsultas

•  PrioridadesnivelII-V.•  Patologíasdiferentesespecialidades:– MedicinainternaInternayCirugíaGeneral.

•  Boxesespecíficos:– Traumatología– Curasycirugíamenor– ORL– Oftalmología,– Psiquiatría.

Áreadeobservación

•  Pacientesqueunavezvaloradoseneláreadeatenciónprecisan– Observación hospitalaria para realización oresultadosdepruebascomplementarias

– Reevaluaciónclínicatrasalgúntratamiento.– Valoraciónporespecialista/shospitalario.

•  Engeneralpasaránpacientesquenopodríanestarenel hospitalmásde6-8horas conunmáximode24horas.

Puestosdeinformaciónocontrol

•  Puestosdecontroldeenfermería.•  Puestosdeinformaciónparafamiliares.

Otrasáreas

•  SalasdeEsperaparafamiliares.•  Salasadecuadasparainformaralospacientesyfamiliares.

•  Almacenes.•  Despachosmédicosysalasdereuniones.•  Salasdedescansoyhabitaciones.

Triaje•  Se define como el método utilizadoactualmente para la c las i f icac ión opriorización de la atención urgente depacientes.– TriajeHospitalario.– TriajeenAccidentesconmúltiplesvíctimas.

Triajehospitalario

•  Laconsultadeclasificaciónotriajeesellugardestinado a la recepción asistencial,clasificación y atención inmediata de losenfermosqueacudenaurgencias.

•  Es unmétodo de selección y clasificación depacientes.

•  Basadosensusrequerimientosterapéuticosylosrecursosdisponibles.

•  Debenpasartodoslospacientes.•  Noesellugarparahacerdiagnósticos.

AccionesenTriaje•  Primera aproximación al motivo deconsultadelpaciente– SíntomaGuía

•  Toma de constantes básica y nivel deconciencia.– TA,Fc,Fr,SatO2,Tª,– NivelConciencia• Alerta,alteración• Glasgow

FuncionesdelTriaje

•  Identificacióndepacientesensituaciónderiesgovital.•  Asegurarlapriorizaciónenfuncióndelniveldeclasificación.•  Asegurarlareevaluacióndelospacientesquedebenesperar.•  Decidireláreamásapropiadaparaatenderalospacientes.•  Aportarinformaciónsobreelprocesoasistencial.•  Disponerdeinformaciónparafamiliares.•  Mejorarelflujodepacientesylacongestióndelservicio.•  Aportarinformacióndemejoraparaelfuncionamientodelservicio.

Triaje

•  Softwareinformáticos.•  Existenvariosmétodosdetriageanivelmundial:

–  LaEscalacanadiensedetriageyurgencia.–  ElSistemadetriagedeManchester–  ElÍndicedeseveridaddeurgenciasde5nivelesdetriage–  ElSistemaEspañoldeTriaje(SET).

•  ClasificacióndelospacientesenIVoVnivelesdeprioridad:–  Mayorgravedad:(prioridadonivelI)–  Másleves(prioridadonivelIV-V)–  Asociaciónaestosnivelesunostiemposmáximospermisiblesensuatención.

Nivelesdeclasificación.•  NivelI:(resucitación)Situacionesquerequierenresucitación,conriesgovitalinmediato

•  Nivel II: (emergencia) Situacionesde riesgo vital inmediato y cuya intervencióndependeradicalmentedeltiempo,yconinestabilidadfisiológicaodolorintenso.

•  Nivel III: (urgencia) Situaciones de riesgo vital potencial, que generalmente requierenmúltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes con estabilidadfisiológica(constantesvitalesnormales)

•  Nivel IV: (menos urgencia) Situaciones, potencialmente serias y de complejidad-urgenciasignificativa,perosinriesgovital.GeneralmentelospacientesconunnivelIVdeurgencianecesitanunaexploracióndiagnósticay/oterapéutica

•  Nivel V: (no urgencia) Situaciones no urgentes, son en general problemas clínico-administrativos,quenorequierenningunaexploracióndiagnósticay/oterapéutica,yquepuedenserprogramadassinriesgoparaelpaciente

Sistemaespañoldetriaje(SET)

SistemadetriajeManchester

Triajeenaccidentesconmúltiplesvíctimasocatástrofes:

•  Accidente conmúltiples víctimas (AMV): Se define como aquella

situación en la que los sistema de emergencias locales sondesbordadosanteelnúmerodevictimasdelaccidente.

•  Catástrofe: Se define como toda situación que altera el ordennatural y produce efectos devastadores tanto estructurales comopersonales:

•  Ante una situación de un accidente conmúltiples víctimas o unacatástrofe es fundamental realizar un triaje estructurado en ellugardelaccidenteparaasegurarel trasladode lospacientesmásgravesenlasmejorescondicionesyoptimizarlasatencionesinsitu.

ObjetivosTriajeenAMV•  Actuaciónrápidaenellugardeloshechos.•  Clasificaciónyatenciónalosheridosmásgravescontécnicasdesalvación

rápidasysencillas,que,denoserasí,moriríanenlosprimerosmomentos(víaaérea,dificultadrespiratoriayhemorragias).

•  Controldelflujoydistribucióndelasvíctimassegúnlaprioridaddecadauna.

•  Distinguirde formarápidaentrepacientescríticosypacientesqueno loson(amenazasparalavidasonhemorragia,asfixiayshock).

•  Aplicacióndemedidasdiagnósticasyterapéuticassiprocede.•  A la hora de priorizar considerar que salvar una vida tiene preferencia

sobresalvarunmiembro,ylafunciónsobreeldefectoanatómico.•  Documentaralasvíctimas(datosdefiliación,lesiones,prioridad,atención

recibida).

PrincipiosbásicosdelTriajedeAMV

•  Haderealizarsedeindividuoaindividuo.•  Hayqueevitarevacuacionesindiscriminadas.•  Nuncahayquereteneraunavíctimapararealizaruntratamientomás

completo.•  Siempredebeseranterógrado.nuncaevacuarensentidoretrógrado.•  Eltriageserealizaráenfuncióndelnúmerodevictimas,deladistanciaa

loscentrosasistenciales,delnúmerodemediosdetransporteydelacapacidadasistencialdelazona.

•  Hadeserrápido,paranoretrasarlaatencióndelasvíctimasqueesperansuturno.

•  Nuncaseretomaráunavíctimayaclasificadayestabilizadademorandosuevacuación.

TiemposdeTriaje.

•  30 segundos para clasificar una víctima comomuerta.

•  1minutoparaclasificarunavíctimacomoleve.•  3minutospara clasificar una víctima como grave omuygrave.

•  Completa:ningunavíctimadebeevacuarseantesdeser clasificada, con las excepciones de oscuridad,condicionesmeteorológicasadversas,oexistenciaderiesgopotencialimportante.

TiposdeTriaje

•  Triageprimario: Se realizaenel lugarmismodelaccidenteoimpacto.

•  Triagesecundario:Serealizaenlazonadondese sitúa la primera zona asistencialdenominado Puesto médico avanzado (PMA)donde se puede realizar alguna medidaresucitadora.

•  Triageterciarioohospitalario:Serealizaenelhospital una vez que las víctimas sonderivadasalosmismos.

MétodosdeTriaje•  Métodoscolorímetrosparaidentificaralasvíctimas:

–  Negro:Fallecido.Noasistencia.Noatendernievacuar.–  Rojo:Traumatismosgravesconinestabilidadhemodinámica.Muygrave.

Evacuaciónprioritaria.–  Amarillo:Traumatismossininestabilidad.Condificultadrespiratoria.Graves.

Evacuaciónurgente.–  Verde:Traumatismosleves.Caminan.Menosgraves.Evacuaciónnourgente.

Métodoshort.•  Esunmétodosencilloquepuedellevaracabopersonanosanitarioenellugardel

incidenteoimpacto.•  Las letras del acrónimo SHORT representan las iniciales de los pasos a seguir,

puedeserrealizadoporprofesionalesnosanitarios:

–  S:Salecaminando(Verde)–  H:Hablasindificultad(Amarillo)–  O:Obedeceórdenessencillas(Amarillo)–  R:Respira(NorespiraNegro)–  T: Taponar Hemorragia (única medida terapéutica que se puede

realizar)

MétodoStart.•  Simpletriajeandrapidtratment(Start)•  Suobjetivoes realizaruna rápida catalogación cromáticade

todas las víctimas en la zona del PMA, fuera del lugar delimpacto,adondesederivaranlasvíctimas.

•  Debe ser realizado por el personal médico/enfermero conmayor experiencia. Dependiendo del triaje asignado sederivaráalpacientealnivelhospitalarioconmayoromenorprioridad.

Sí

Anda

VERDE

No

No Respira

Respira

No

SÍ

> 30 rpm

< 30 rpm

Relleno capilar >2 seg /Fc >120 llm

Relleno capilar <2 seg /Fc <120 llm

Nivel de conciencia

Obedece ordenes

Sí No

Abrir la vía aérea

SÍ

ROJO NEGRO ROJO

Relleno capilar

ROJO AMARILLO ROJO

MétodoStart.