organización de una unidad de farmacocinética …hipotirodismo hipertirodismo edad avanzada...
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Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37 Salamanca, 3 a 7 de Junio de 2019
Organización de una Unidad de Farmacocinética Clínica
Noemí Rebollo Díaz
L.E.A. Farmacia Hospitalaria
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Farmacocinética clínica
Disciplina de las ciencias de la salud
que se ocupa de la aplicación de la
farmacocinética al control terapéutico
Individualizado. Levy G. , 1978
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
EFECTO FARMACOLÓGICO
Difusión pasiva Transporte activo
DOSIS ADMINISTRADA
LIBERACIÓNABSORCIÓNDISTRIBUCIÓN
METABOLISMOEXCRECIÓN
CONCENTRACIÓN SÉRICA
CONCENTRACIÓN RECEPTOR
DOSIS PRESCRITA
Respuesta tisular, Terapia concomitante
Cumplimiento, Errores de medicación
Relación dosis-respuesta
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Monitorización terapéutica de las concentraciones
CONCENTRACIONES SÉRICAS
MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS
CARACTERÍSTICAS FARMACODINÁMICAS
CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS
INDIVIDUALIZACIÓN POSOLÓGICA
OPTIMIZACIÓN DE LA TERAPIA
INCREMENTAR EFICACIA
REDUCIR TOXICIDAD
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Objetivos de la Unidad de Farmacocinética Clínica
Objetivo 1- Optimización tratamientos farmacológicos
Objetivo 2- Racionalizar la monitorización
Necesidad de asegurar la correcta interpretación
y utilización de los datos
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Inicio del programa de monitorización
Contenido ( Finalidad, Orientación )
Grado de interacción clínicos
Grado de interpretación
Consideraciones económicas
Garantía de calidad
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Diseño inicial de la posología
Individualización posológica
Detección diagnóstica de respuestas anómalas
Consulta y asesoramiento
Análisis de errores terapéuticos
Funciones de la farmacocinética clínica
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Organización del Servicio
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Estructura del servicio
Sin laboratorio
Petición Análisis Interpretación
Farmacia Laboratorio Farmacia
Con laboratorio propio
Ventajas importantes
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Recursos materiales
Frigorífico
Centrífuga
Material fungible
Soporte informático
Inexactitud
Imprecisión
Sensibilidad
Especificidad
Rapidez
Coste
Volumen de muestra
ANALIZADOR
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Informatización
GESTIÓN (OPENLAB)
• Compras
• Gestión de stocks
• Procesos de trabajo
• Mantenimiento ficheros
• Gestión de actividades
• Facturación
FARMACOCINÉTICA (PKS, CAPCIL, AEMONIT)
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Recursos humanos
Capacidad de comunicación
Capacidad de persuasión
Servicio permanente
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Actividades de la Unidad de Farmacocinética
Asistencial
Docencia
Investigación
Monitorización Control rutinario Urgencias
Monitorización intensiva Toxicocinética
Intoxicación voluntaria o accidental Psicotropos y drogas de abuso
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Funciones del servicio
Selección de fármacos
Establecer criterios utilización
Elaborar pautas dosificación
Elaborar pautas de actuación
Interpretar correctamente resultados
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Medicamentos candidatos a monitorización
Indice terapéutico pequeño
Acusada variabilidad en el comportamiento cinético
Relación concentración-respuesta definida
Dificultad para evaluar clínicamente la eficacia/toxicidad
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Dificultad evaluación efectos tóxicos
TOXICIDAD DIGOXINA
TOXICIDAD GENTAMICINA
INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA Náuseas Anorexia Arritmias
SEPSIS POR
GRAM NEGATIVOS Daño renal
Crs
Fuentes Propia
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Edades extremas
Politerapia
Incumplimiento
Respuestas anómalas
Funcionalismo anormal
Riesgo de infradosificación
Pacientes candidatos a monitorización
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Fases del proceso de monitorización
Determinación analítica
Solicitud de monitorización
Obtención de la muestra
Registro de solicitud
Evaluar la indicación de la monitorización
Interpretación de los resultados
INFORME FARMACOTERAPEUTICO
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Fases del proceso de monitorización
Determinación analítica
Solicitud de monitorización
Obtención de la muestra
Registro de solicitud
Evaluar la indicación de la monitorización
Interpretación de los resultados
INFORME FARMACOTERAPEUTICO
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
INJUSTIFICADA INNECESARIA
MONITORIZACIÓN NECESARIA Y EFICAZ
¿ Indicación del tratamiento apropiada ?
¿ Relación concentraciones-efectos ?
¿ Introduce una diferencia clínica ?
¿ Duración para obtener beneficios ?
¿ Márgen terapéutico estrecho ?
¿ Respuesta farmacológica evaluable ?
NO
NO NO
NO
NO NO
Indicaciones de la monitorización
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Monitorización de aminoglucósidos
Monitorización necesaria • Insuficiencia renal o función renal inestable • Sobrecarga de líquidos • Sepsis, Neutropenia, Fibrosis quística, Desnutrición, N.PT. • Pacientes geriátricos con terapia superior a 3 días • Neonatos prematuros • Utilización sinérgica con otros antibióticos
Monitorización útil pero no necesaria • Adultos con función renal estable • Ancianos con función renal estable y posible infección por G(-) • Niños con fibrosis quística y dosis presumiblemente adecuadas
Monitorización no justificada • Infecciones urinarias • Terapia inferior a 3 días
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Fases del proceso de monitorización
Determinación analítica
Solicitud de monitorización
Obtención de la muestra
Registro de solicitud
Evaluar la indicación de la monitorización
Interpretación de los resultados
INFORME FARMACOTERAPEUTICO
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Casillas a cumplimentar por el personal de enfermería
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Fases del proceso de monitorización
Determinación analítica
Solicitud de monitorización
Obtención de la muestra
Registro de solicitud
Evaluar la indicación de la monitorización
Interpretación de los resultados
INFORME FARMACOTERAPEUTICO
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Criterios de muestreo
Tiempo 1.- Equilibrio de distribución 2.- Estado de equilibrio 3.- Concentraciones relevantes 4.- Razones clínicas Muestra 1.- Sangre, suero, plasma 2.- Tipo de concentración
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Condiciones de muestreo
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Tiempos de muestreo
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Tiempo de muestreo
Intoxicaciones
Técnicas depuración extrarrenal 1.- Hemodiálisis 2.- Ultrafiltración 3.- HDVVC 4.- Diálisis peritoneal contínua
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Tiempos de muestreo
80 100 60 140 180 120 20 40 0 160
HD HD
Fracción eliminada
HD
ke
Vd
Miércoles Viernes Lunes
10
0
Tiempo (h) Lunes
Co
nce
ntr
ació
n (
mg/
L)
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Organización de tiempos de trabajo
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Fases del proceso de monitorización
Determinación analítica
Solicitud de monitorización
Obtención de la muestra
Registro de solicitud
Evaluar la indicación de la monitorización
Interpretación de los resultados
INFORME FARMACOTERAPEUTICO
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Gestión (OPENLAB)
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Registro de la solicitud
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Fases del proceso de monitorización
Determinación analítica
Solicitud de monitorización
Obtención de la muestra
Registro de solicitud
Evaluar la indicación de la monitorización
Interpretación de los resultados
INFORME FARMACOTERAPEUTICO
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Determinación analítica
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Control de calidad interno
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Control de calidad externo
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Validación de informes
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Fases del proceso de monitorización
Determinación analítica
Solicitud de monitorización
Obtención de la muestra
Registro de solicitud
Evaluar la indicación de la monitorización
Interpretación de los resultados
INFORME FARMACOTERAPEUTICO
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Factores que modifican la farmacocinética
Fisiológicos: Edad, Peso, Embarazo
Patológicos: Insuficiencia renal
Clínicos: UCI, Hematología
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Información necesaria interpretación
Características del paciente
Características de su enfermedad
Características del tratamiento
Condiciones de muestreo
Objetivo de la monitorización
Factores que afectan la interpretación
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Concentración diana “Administrar tanto medicamento como sea
Necesario para alcanzar el máximo beneficio posible”
EFICACIA TOXICIDAD CONCENTRACIÓN
Margen terapéutico
10%
3%
90%
50%
Fuentes Propia
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Programas informáticos (PKS, CAPCYL, AEMONIT)
Modelos farmacocinéticos
poblacionales
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Evaluar la variabilidad inter e
intraindivual
Conocer el comportamiento
medio en la población diana
Parámetros farmacocinéticos
Identificar y evaluar factores
Relación entre PK y factores (demográficos,
fisiopatológicos, genéticos, ambientales, etc.)
CV de parámetros PK y residual
Farmacocinética poblacional
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Interpretación farmacocinética
CONCENTRACIONES SÉRICAS
RESPUESTA MODELO FARMACOCINÉTICO
-Regresión lineal -Regresión no lineal -Ajuste bayesiano INDIVIDUALIZACIÓN
POSOLÓGICA
ECUACIONES FARMACOCINÉTICAS
PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS
MÉTODOS DE INDIVIDUALIZACIÓN
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Criterios clínicos
Riñón 150-225 100-150 Hígado 225-300 100-150 Corazón 250-350 150-250
Margen terapéutico de ciclosporina (µg/l)*
Trasplante Terapia de inducción Terapia de mantenimiento
*Concentraciones determinadas en sangre completa y con una técnica analítica específica
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Criterios clínicos
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
Criterios clínicos
Hipocalemia
Hipomagnesemia
Hipercalcemia Hipocalcemia
Hipotirodismo Hipertirodismo
Edad avanzada Infancia
Hipoxia
Respuesta Respuesta
Interpretación de las concentraciones de digoxina
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
CO
NC
ENTR
AC
IÓN
SÉR
ICA
(
g/m
L)
20 30 40 50 0 10
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
TIEMPO (horas)
600 mg/24 h
300 mg/12 h
200 mg/8 h Infusión IV (25 mg/h)
Intervalo posológico y concentraciones
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
0
2
4
6
8
10
12
Día de tratamiento antibiótico
Con
cen
tració
n (
g/m
L)
Gentamicina 80 mg/8h 120 mg/12h
Cmax
Cmin
1 2 3 4 5 6 7
Cmin=1,1
4
Cmax=5
Cmin=1,4
Cmax=6,5
Datos demográficos y fisiopatológicos
Edad: 86 años Peso: 70 Kg Talla: 170 cm Cr = 1,76 mg/dL (ClCr:52 mL/min) Alb = 2,4 g/dL
Diagnóstico Endocarditis
Tratamiento Ceftriaxona + gentamicina
OBJETIVO
Cmax: 6-10 µg/mL Cmin: 0,5-2 µg/mL
Intervalo posológico y concentraciones
Curso de Monitorización de Fármacos en la Práctica Clínica 37
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Con
cen
tra
ció
n (
g/m
L)
Vancomicina 275 mg/8h
Cmax
Cmin
Cmin=1,59
45 mg/h
C=16,58
Día de tratamiento antibiótico
1 2 3 4 5 6
Datos demográficos
Edad: 3 años Peso: 21,4 Kg Talla: 106 cm
Diagnóstico LLA-T; TPH
Motivo del tratamiento
Bacteriemia por Staphylococcus Epidermidis
Régimen Cmax Cmin
500 mg/6h 40 µg/mL 4,6 µg/mL
450 mg/4h 40 µg/mL 8,5 µg/mL
Cmin:15-20 µg/mL
AUC/CMI > 400
Intervalo posológico y concentraciones
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Beneficios de la farmacocinética clínica
DIRECTOS • Reducción en la duración de la terapia y/o estancia
hospitalaria • Disminución de efectos adversos • Mejores resultados terapéuticos (supervivencia, curación, Reingreso calidad de vida…) • Reducción de los costes de tratamiento
INDIRECTOS
• Contribución a la educación sanitaria (hábitos terapéuticos, cumplimiento, importancia de la farmacocinética…) • Recopilación de información relevante para investigaciones clínicas (farmacocinética-farmacodinámica poblacional) • Contribución a la mejora de la terapéutica en general (identificación de subpoblaciones)
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Beneficios de la farmacocinética clínica
Para obtenerlos es fundamental…
Muestras obtenidas correctamente. Resultado fiable. Resultado correctamente interpretado. Recomendación terapéutica adecuada.
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Actividades de la Unidad de Farmacocinética
Asistencial
Docencia
Investigación
Selección dosis Médico-farmacéutico
Administración Enfermera
Monitorización Médico-farmacéutico
Muestreo Enfermera
Análisis Laboratorio
Interpretación Farmacéutico
Recomendaciones Médico
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Actividades de la Unidad de Farmacocinética
Asistencial
Docencia
Investigación
Prestigio
Reconocimiento
Autoridad profesional
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Éxito del programa
Establecer necesidad
Documentar actividades
Efectividad
• Calidad asistencial
• Eficiencia decisiones médicas