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1Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

Con

ten

ido

Editorial 3DR. GABRIEL R. MANUELL LEE

In Memoriam a la Dra. Carmen Gutiérrez de Velasco de Ruiz de Chávez 6

Foro de Discusión y Análisis:“El Consentimiento Válidamente Informado en la Práctica Médica.Una Visión Humanista”.

Introducción 8DR. CARLOS TENA TAMAYO

Aspectos Filosóficos del Acto Médico 11ACAD. DR. CARLOS FERNÁNDEZ DEL CASTILLO SÁNCHEZ

Orígen del Consentimiento Informado 14LIC. OCTAVIO CASA MADRID MATA

Consentimiento Informado: Aplicación en la Práctica de la Medicina 23ACAD. DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

La Causalidad 26LIC. LEONARDO RODRÍGUEZ QUEZADAS

Caso Clínico 31

Artículos relacionados al tema 35

Actividades CONAMED 38

Editorial 3DR. GABRIEL R. MANUELL LEE

In Memoriam to the Dra. Carmen Gutiérrez de Velasco de Ruiz de Chávez 6

Forum of Discussion and Analysis:“The Consent Validly Informed in the Medical Practice. A Humanist Vision”

Introduction 8DR. CARLOS TENA TAMAYO

Philosophical aspects of the Medical Act 11ACAD. DR. CARLOS FERNÁNDEZ DEL CASTILLO SÁNCHEZ

Origin of the Informed Consent 14LIC. OCTAVIO CASA MADRID MATA

Consent Informed: Application in the Practice of the Medicine 23ACAD. DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

The Causation 26LIC. LEONARDO RODRÍGUEZ QUEZADAS

Clinical Case 31

Articles related to the topic 35

CONAMED Activities 38

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Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de laSecretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7032. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 9, núm. 3, julio-septiembre de 2004. Distribucióngratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo.Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 8,000 ejemplares.Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificadode Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva dederechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidaddel autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente sonendosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

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INDICADOR

EditorDr. Carlos Tena Tamayo

Editor invitadoDr. Gabriel Manuell Lee

Editor adjuntoDr. Jorge Manuel Sánchez González

Consejo editorialLic. Agustín Ramírez Ramírez

Mtra. Celina Alvear SevillaLic. Octavio Casa Madrid Mata

Dr. Renaldo Guzmán García

Comité editorialAlejandro Cravioto Quintana,

Sergio García Ramírez, Santiago GenovésTarazaga, Federico Ortiz Quesada, JorgeRuiz Dueñas, Miguel Stoppen Rometti,

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Procedimiento editorialDr. Luis Ernesto Hernández Gamboa

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Dra. Helvia Graciela Rodríguez OrtegaMagistrado Jorge Rodríguez y Rodríguez

Dr. Diego Valadés RíosDr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo

Dr. Miguel Tanimoto Weki †

EditorialEditorial

«Quien sea dueño del saber tendrá en sus manos el arma más poderosa paradominar o para servir, para imponer su voluntad bondadosa o perversa, paramedrar y lucrarse, para construir o para arruinar a la humanidad»

Gilberto Celly

El Consentimiento válidamente informado es una de las aportaciones másvaliosas del derecho a la práctica médica, sin embargo, más allá de ser un actojurídico o normativo es simplemente, un acto humano, de comunicación entreel médico y el paciente que legitima el acto médico y otorga obligaciones yderechos recíprocos.

Es un deber de los profesionales de la salud, el proporcionar informaciónsuficiente e idónea para que el paciente a través del consentimiento informado,ejerza su derecho al respeto a su autonomía y otorgue su permiso, toda vez quelas acciones planteadas se realizarán en su beneficio y no maleficio, respetandoen todo momento su voluntariedad y asumiendo de esta manera, todos, uncompromiso.

No sería raro que una investigación médica hospitalaria sea suspendida porno haber llevado a cabo los procesos y procedimientos reglamentarios debida-mente autorizados en el protocolo correspondiente, y; tampoco sería raro queun médico en formación considere normal y lícito no documentar la informa-ción en el expediente; o bien que otro colega estudie a un grupo de personasocultándole el tipo de medicamento aplicado realmente sin informar sus posi-bles riesgos y sin comunicar sus efectos benéficos esperados.

Afortunadamente aún no es la regla ni hemos arribado a enfrentar muchosde estos dilemas médicos tanto prácticos como de investigación científica. Dadala realidad de los hechos y gracias a situaciones como las enunciadas, han he-cho que el «consentimiento informado» haya ganado un puesto significativo enel cumplimiento del principio de responsabilidad en la práctica médica clínica yde investigación.

Así, el “consentimiento informado”, se abre paso como el elemento más via-ble, necesario y práctico para testimoniar por escrito un compromiso bilateralpara privilegiar los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y dejusticia, necesario en un proceso médico clínico diagnóstico o terapéutico. Deotro lado, su posicionamiento se ha debido a diferentes casos de excesos y abu-sos de prepotencia académica tal vez porque cuando se midieron las conse-

El Consentimiento VálidamenteInformado en la Práctica Médica

Dr. Gabriel Manuell Lee*

* Editor invitado. Subcomisionado Médico CONAMED.

4 Revista CONAMED, Vol. 9, Núm. 3, julio - septiembre, 2004

cuencias de lo hecho, ya era difícil remediar el daño causado a la población,quedando lo jurídico como última instancia para reparar lo causado.

El «consentimiento informado» es el resultado evolutivo del cambio culturalde la relación entre el prestador de servicios médicos y la ciudadanía. Es conoci-do que la moderna doctrina del «consentimiento informado» nace en la proble-mática de los tribunales norteaméricanos a principios del siglo pasado, en cuyasresoluciones se destacan, junto al fundamento jurídico, el carácter de postuladoy dimensión ética. En éstas, se declara terminantemente que todo ser humanode edad adulta y mente sana tiene el pleno derecho de decidir qué se puedehacer con su propio cuerpo y que quien realice una prueba o intervención sin elconsentimiento del afectado comete un delito.

Así mismo, es pertinente reconocer el valor histórico y la conciencia reparativaque se contemplan en las dos principales declaraciones mundiales sobre el tema:el Código de Núremberg, de 1947 y la Declaración de Helsinki; ambas, promul-gadas por la Asamblea Médica Mundial de 1964 y ratificadas en Tokio en 1975cuya resonancia y peso de reconocimiento son hoy de carácter mundial, puesestas declaraciones hacen especial énfasis en el significado y la esencia básicadel «consentimiento informado», y precisan también, sus límites, además de quedistinguen aquellos aspectos u observaciones que necesariamente deben tener-se en cuenta cuando esté dirigido a las personas o a la población en general.

Entrando en el campo que nos ocupa, el «consentimiento informado» sepuede definir como el compromiso del médico y su paciente de establecer unespacio comunicativo destinado a informar en forma oral o escrita (casos deriesgo) la naturaleza, los propósitos, la forma de aplicación de la medicina, resal-tando los beneficios, los riesgos, alternativas y medios del proceso en el cual,quien recibe la atención, pueda decidir y otorgar una autorización clara, compe-tente, voluntaria y autónoma.

Esto se convierte en una real colaboración y beneficio en pro de la sociedad,de la ciencia médica, la ética y la normativa aplicable. El «consentimiento infor-mado» es la expresión de dos voluntades debidamente conocedoras, compe-tentes y autónomas, las cuales deciden participar activamente en la atenciónmédica y que garantiza que el sujeto o paciente después de haber comprendi-do la información expresa la intención de colaborar o porqué no decirlocorresponsabilizarse.

Lejos de un mero requisito legal o de escudo autoprotector de quién prestaun servicio de salud, contra una demanda, el instrumento que nos ocupa esante todo un acto de responsabilidad profesional que está elevando la calidadde la atención médica y de quien la realiza, garantizando su éxito, el respeto alproceso, a la autonomía, a la dignidad humana y a la intimidad.

Así tenemos que el “consentimiento informado” es un acto de comunicaciónhumana, y que en casos de riesgo o aquellos en los que la normativa nos indica,debe documentarse en una carta firmada.

La “carta de consentimiento informado” en medicina debe ser un documentoque contenga información suficiente y adecuada, sin ser demasiado suscinta yresumida, pero tampoco exhaustiva, complicada e incomprensible, que sólo per-siga obtener una firma del paciente o del familiar involucrado.

La voluntad y la autonomía de las personas junto con la claridad informativason elementos esenciales para la firma de una “carta de consentimiento informa-do», sin embargo, también existe una relación directa con la escala de valores decada persona involucrada; es un hecho que pueden aparecer algunas distorsionesde su propósito o divergencia en los fines.

Deben evitarse dos extremos, ambos son perjudiciales para el real propósitode la «carta de consentimiento informado»: presentar tecnicismos que obstacu-licen la claridad informativa, o utilizar un excesivo detalle en la información, lejos


de aclarar puede asustar y alejar, produciendo angustia o desesperación. Nodebemos olvidar que uno de los propósitos fundamentales es otorgar seguridady confianza en el paciente y sus familiares.

Se ha enfatizado mucho respecto de la importancia de que las “cartas deconsentimiento informado” no deben hacerse genéricas: cada procedimientomédico, diagnóstico o terapéutico, con sus objetivos, es un caso distinto. Es unacto personalísimo y por evento.

Como todo procedimiento normativo existen excepciones en su realización,las cuales deberán ser tomados en cuenta y pertenecen en especial al entornoexclusivamente médico o paramédico. No se podrá realizar en circunstancias enlas que la urgencia no permita demoras, por la posibilidad de ocasionar lesionesprevenibles o existir peligro de fallecimiento, y tampoco se podrá cuando la nointervención suponga un riesgo para la salud pública, entre otros.

Es un hecho que en la práctica médica rutinaria, al consentimiento informadose le ha otorgado un papel inadecuado, como simple formulismo o instrucciónnormativa, quizá como medio para justificar una intervención médica ya seadiagnóstica o terapéutica, algunas veces como medio defensivo y otras comoinformativo exclusivamente, sin que se acompañe un proceso efectivo de comu-nicación humana, en donde se privilegie el entendimiento mutuo y la toma dedecisiones informadas y compartidas.

Es por todo esto necesario evaluar y analizar el papel del “consentimientoinformado” en cualquier acto médico y el de la “carta de consentimiento infor-mado” en aquellos procedimientos con riesgo o en aquellos, estipulados en lanormativa aplicable. Desde este punto de vista resulta deseable revisar estos as-pectos con una visión humanista, clínica, educativa y revisar su ubicación en elplano normativo jurídico, para de esta manera, plantear directrices para corregiro reducir las desviaciones y distorsiones que se han generado por su utilizacióninadecuada o mal interpretada.

En este número se presenta a los lectores una visión general del tema y enparticular su “visión humanista”, toda vez que el acto médico es eso, un actohumano. De esta manera, la revista contiene presentaciones de distinguidosmédicos de reconocido prestigio académico, institucional y moral del gremiomédico mexicano; a quienes agradecemos profundamente su invaluable partici-pación en el Foro de Discusión y Análisis. El Consentimiento Informado en laPráctica Médica. Una Visión Humanista”, que fue organizado por la AcademiaMexicana de Cirugía, la Asociación Mexicana de Derecho Sanitario y la ComisiónNacional de Arbitraje Médico, ésta última coordinadora del evento; además, seincluye una revisión jurídica del tema de la causalidad, especialmente en su apli-cación en la resolución de las controversias que surgen con motivo de la presta-ción de servicios de atención médica; la relatoría del foro de discusión; un casoclínico relacionado con el consentimiento informado y los trasplantes, y final-mente algunas lecturas recomendadas.

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Carmen Gutiérrez de Velasco de Ruiz de Chávez, es sinduda un ejemplo a seguir. Médica Cirujana egresada conmención honorífica de la Facultad de Medicina de la Uni-versidad Nacional Autónoma de México; obtiene el di-ploma de la Especialidad de Medicina de Rehabilitaciónde la Universidad de Londres y de la Secretaría de Saludde México; realizó estudios de posgrado en diferenteshospitales e institutos nacionales de la Secretaría de Sa-lud y en Inglaterra (1975-1977), estos últimos con reco-nocimiento del Real Colegio de Médicos de Londres y delReal Colegio de Cirujanos de Inglaterra. Obtuvo la Certi-ficación y Re-certificación del Consejo Mexicano de Medi-cina de Rehabilitación. Investigadora en Ciencias Médicas“A”, desde 2003, en el Centro Nacional de Rehabilitaciónde la Secretaría de Salud.

Las palabras son pocas para describir la personalidady la labor de tan eminente médica como lo fue la Dra.Gutiérrez de Velasco de Ruiz de Chávez. Ser extraordina-rio, dotada de una gran sensibilidad, que dedicó su vidaal ejercicio de su profesión, enseñanza y la investiga-ción, comprometida con una vanguardia en el ámbitode la medicina de rehabilitación. En todo momento mos-tró un gran amor por su profesión y por todo lo que larodeaba. Destacando siempre sus grandes cualidadeshumanistas y su vocación de servicio.

Luchadora incansable contra la enfermedad del Taba-quismo, fundadora y asesora de varias clínicas contra estemal en diversas instituciones de salud de nuestro País;primero con la del propio Instituto Nacional de Enferme-dades Respiratorias (INER) y el último en el Hospital Médi-ca Sur. Contribuyó al desarrollo de la Rehabilitación como

Dra. Carmen Gutiérrezde Velasco de Ruiz de Chávez

1947-2004

In Memoriam...


especialidad y área de servicio en instituciones públicas y privadas de salud.Fue pionera en el establecimiento de la Rehabilitación Pulmonar comosubespecialidad médica.

Sobresale su participación en el primer trasplante pulmonar en humanos,realizado en 1990 en América Latina, efectuado en el mismo INER, así comoen otros que fueron practicados en el extranjero.

Miembro de varias asociaciones y sociedades médicas. Vicepresidente enla Asociación Médica del Hospital Médica Sur, asumiría la Presidencia para el2005. Destaca su invaluable trabajo en el ámbito académico como profeso-ra titular, asociada e invitada en cursos, conferencias, congresos y seminariosnacionales e internacionales, sobre temas vinculados con la rehabilitaciónmédica infantil, de adultos y geriátrica, cardio-pulmonar y de diversos aspec-tos del tabaquismo. Publicó diversos artículos en libros y revistas de reconoci-do prestigio científico.

Su amplia y trascendente labor la llevó a recibir, en 1997, el reconocimien-to de la “Mujer del Año”, siendo la segunda médica en obtener dicha distin-ción, además de haber sido acreedora a varios reconocimientos por susvaliosas aportaciones en beneficio de la medicina, como fue el otorgado en2003, por el Senado de la República, en el marco del Quincuagésimo Ani-versario del Sufragio Femenino. Sus acciones contribuyeron a enaltecer a lasmujeres mexicanas.

Su nombre es de reconocido prestigio en el área de la rehabilitación. Suobra médica se ha traducido, entre sus pacientes, en una mejor calidad devida, su trato amable, el cuidado para entender la problemática del enfer-mo, su profesionalismo en la atención integral, diagnóstico y la terapéuticaen la materia; junto con el apoyo de un gran equipo profesional formadopor ella misma, le permitieron ayudar a los enfermos a rescatar y reaprenderuna función vital: “saber respirar, para vivir mejor”.

Su partida no sólo ha dejado sumidos en la tristeza a familiares, sino a susamigos, alumnos y colegas; y nos deja un profundo vacío, pues la medicinade rehabilitación mexicana ha perdido uno de sus mejores exponentes. Comolegado y testimonio quedan sus enseñanzas y memorias que servirán a lasnuevas generaciones de profesionales de esta importante actividad profesio-nal.

Le sobreviven su esposo Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez, reconocido médi-co académico y sus hijos, Manuel y Araceli, a quienes les dedicó toda unavida, inculcándoles amor y valores, pero sobre todo apoyándolos incondi-cionalmente en su formación como personas y profesionistas.

Se le recordará como una mujer íntegra que conjugaba virtudes y talentocon proverbial bondad y sencillez. Su vida fue un continuo servir a los de-más.

Descanse en Paz.


Introducción

Lo que pretende la Comisión Nacional y las ComisionesEstatales de Arbitraje Médico es propiciar relaciones sanasentre los médicos y los pacientes y tratar de contener lapráctica de la medicina defensiva, para ello lo mejor es quese conozcan y se respeten los derechos de ambos; pode-mos decir que durante mucho tiempo la medicina se habasado en un principio paternalista, en donde se debe dehacer todo para el paciente pero sin el paciente, es decir, seha identificado al paciente, que es el enfermo, como el dé-bil, el que no tiene firmeza, el que no puede tomar decisio-nes, y por lo tanto los médicos decidimos por él.

Hay que recordar que la palabra paciente viene de“padecere”; el que padece, el que sufre, el que tiene algu-na enfermedad y que por eso necesita de nuestra ayuda.En los últimos años la sociedad ha querido participar en latoma de decisiones, es por eso que se ha reconocido elderecho a la autonomía del paciente como un principio,que reemplaza al del paternalismo en el ejercicio de la prác-tica médica. Este derecho tiene su fundamento en la liber-tad del enfermo para que él mismo pueda tomar susdecisiones. En México hemos tratado de dejar muy claroesto a través de la elaboración de la Carta de los DerechosGenerales de los Pacientes, en donde por lo menos tres desus puntos se refieren al derecho que tienen los pacientesde recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz; adecidir libremente sobre su atención y a otorgar o no suconsentimiento validamente informado cuando se va a so-meter a algún procedimiento con riesgo, de tal manera quelos médicos tenemos la obligación de observar el respetode estos derechos.

Es muy importante que no confundamos lo que significala libertad prescriptiva con el derecho de autonomía quedebe de tener el paciente; la libertad prescriptiva tiene quever con la facultad del personal de salud para prestar susservicios a su leal saber y entender en beneficio del enfer-mo, atendiendo las circunstancias de modo, tiempo y lugaren que los presta, es decir, la autonomía del paciente nopuede interferir con la libertad prescriptiva del médico; unavez que el paciente ha dado su autorización para que seasometido a algún riesgo, el médico tendrá que tomar suspropias decisiones de acuerdo, como ya lo dijimos, al modo,tiempo y lugar.

Existen algunos problemas para tener un consenso clarode lo que significa el consentimiento válidamente informa-do, pues por ejemplo, no se tiene una difusión, ni una apli-cación deseada a pesar de ser una obligación. En algunoscasos, se ha considerado el consentimiento informado máscomo elemento de defensa que como un presupuesto dela práctica médica, frecuentemente escuchamos decir: “lesolicité el consentimiento al paciente y por lo tanto no ten-

El ConsentimientoInformado en laPráctica Médica

“Una visión humanista”

Dr. Carlos Tena Tamayo*

* Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

The Consent ValidlyInformed in theMedical Practice.

A Humanist Vision


go la culpa de lo sucedido.”Persiste la idea de que es un mero formalismo, porque lo

exige el hospital, está en una norma oficial y hay que cum-plirlo, al considerarlo un formalismo, no implica necesaria-mente que sea el médico el que realice este proceso, sinocon cierta frecuencia, es el pasante, el interno, el residente,la trabajadora social o la enfermera los que van a solicitar lafirma de la carta de consentimiento, lo cual confirma queno se entiende el valor del consentimiento informado.

Para su aplicación no hay criterios uniformes, y esto creacierta indefinición a la hora en que se exige el consenti-miento informado; la no obtención o su deficiencia ha sidofactor en la generación de quejas y demandas, no se sabeexactamente cómo hay que hacer el consentimiento infor-mado o cómo solicitarlo y se confunde con una autoriza-ción de ingreso hospitalario, que por obligación se tieneque obtener en todos los nosocomios de este país. De acuer-do al Reglamento de la Ley General de Salud en materia dePrestación de Servicios de Atención Médica, en su artículo80 se establece “En todo hospital y siempre que el estadodel paciente lo permita, deberá recabarse a su ingreso au-torización escrita y firmada para practicarle, con fines dediagnóstico terapéuticos, los procedimientos médico qui-rúrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento de que setrate, debiendo informarle claramente el tipo de documen-to que se le presenta para su firma. Esta autorización inicialno excluye la necesidad de recabar después la correspon-diente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgopara el paciente”.

Es decir, esta autorización de ingreso no tiene nada quever con el consentimiento informado y con la informaciónque se le esta proporcionando al paciente durante su es-tancia hospitalaria, esta autorización hay que recabarla perono suple el consentimiento informado.

Desde el punto de vista jurídico el consentimiento válida-mente informado se puede definir como el acto jurídico, nosolemne, personalísimo, revocable y libre del paciente, paraadmitir o rehusar, por sí o a través de su representante le-gal, uno o varios actos biomédicos concretos en su perso-na, con fines de atención médica; estará sujeto, dicen losjuristas, a la disponibilidad de derechos personalísimos au-torizados por la ley, en términos del orden público, la lexartis y la ética médica.

No obligará al médico cuando ello entrañe un riesgoinjustificado hacia el paciente, o se trate de la disposiciónde derechos irrenunciables como la vida y la protección dela salud, ni podrá ser un acto liberatorio de obligaciones deorden público o para la protección de la vida.

El consentimiento informado implica la obligación delmédico de establecer un proceso de comunicación con supaciente, para que ambos tengan la información compren-sible y necesaria para tomar decisiones que permitan en-frentar de mejor manera la enfermedad; de esta formapercibimos que el consentimiento informado es mucho más

que solicitar una firma, es un proceso de comunicación endonde el médico y el paciente se tienen que poner de acuer-do y entender que la finalidad última es atender el padeci-miento del enfermo por el bien del mismo.

Pero también lo podemos considerar como un derechodel paciente que constituye a la vez una exigencia jurídicapara el médico, que tiene además un fundamento ético yuna finalidad clínica, de ahí que no sólo sea una exigencialegal, sino que es primordialmente una actividad que tene-mos que realizar los médicos frente a nuestros pacientes.

El objetivo primario del proceso, para obtener el consen-timiento informado del paciente, es tranquilizar al pacienteo sus familiares, para ello debemos brindar información cla-ra y suficiente para explicarle qué le vamos a hacer, el moti-vo del procedimiento, los riesgos inherentes al mismo, lascomplicaciones que se pueden presentar, las posibilidadesde éxito, y otras alternativas para tratar su enfermedad, paraque juntos, médico y paciente, con toda la informacióncomprendida, tomen la mejor decisión; muy diferente re-sulta cuando se lee una carta de riesgos, de posibles com-plicaciones y con la sentencia, como afirman algunos quedebe ser, de: “y se puede morir”. Cuando hacemos esto, noestamos cumpliendo con el objetivo primario del consenti-miento que es tranquilizar al paciente dándole informacióncomprensible. Queda claro que no debemos someter anuestros pacientes a riesgos innecesarios o a riesgos quesean superiores a los beneficios que se pudieran obtener,pero además, el objetivo también es mejorar la comunica-ción médico-paciente; el sentarse a dialogar, al comunicar-se con el paciente mejora esta relación y naturalmente ayudaa tomar decisiones. Informarle al paciente sobre los riesgosgenerales como: sangrado, infección, descompensación delalguna enfermedad, alergias, lesión a otro órgano, moles-tias o incapacidades posteriores, deberán tomarse en cuen-ta para informarlo al paciente o su familiar.

El objetivo secundario del consentimiento informado esdar cumplimiento a la NOM en la materia y tener un ate-nuante legal en caso de una demanda sin evidencia demala práctica.

El consentimiento informado puede ser expreso, la doc-trina que lo sustenta informa que es válido el consentimien-to expresado verbalmente, por escrito, por medioselectrónicos, ópticos o por cualquier otra tecnología o porsignos inequívocos, es decir por cualquier forma de expre-sión, pero hay que anotar la forma en que se dio el consen-timiento.

Así también encontramos el consentimiento presunto,que tiene su fuente en el segundo párrafo del artículo 82del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia dePrestación de Servicios de Atención Médica, y se aplica, porrazón de orden público, a los casos de urgencia: “Cuandono sea posible obtener la autorización por incapacidad delpaciente y ausencia de las personas a que se refiere el pá-rrafo que antecede, los médicos autorizados del hospital de

Tena TC


que se trate, previa valoración del caso y con el acuerdo depor lo menos dos de ellos, llevarán a cabo el procedimientoterapéutico que el caso requiera, dejando constancia porescrito, en el expediente clínico”.

El consentimiento tácito, que encuentra su sustento enel artículo 324 de la Ley General de Salud, que establece:“Habrá consentimiento tácito del donante, cuando no hayamanifestado su negativa a que su cuerpo o componentessean utilizados para trasplantes, siempre y cuando se ob-tenga también el consentimiento de alguna de las siguien-tes personas: el o la cónyuge, el concubinario, la concubina,los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adop-tado o el adoptante; conforme a la prelación señalada…”

La carta del consentimiento bajo información, de acuer-do con la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico(NOM-168-SSA 1-1998) se define como el documento escri-to, signado por el paciente o su representante legal, me-diante el cual se acepta, bajo debida información de losriesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico oquirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos orehabilitatorios; es revocable mientras no inicie el procedi-miento, y no obligará al médico a realizar u omitir un proce-dimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado haciael paciente. Si durante la intervención tenemos que realizaralgún procedimiento para el cual no se había solicitado elconsentimiento, y si es para beneficio del paciente, el médi-co esta obligado y autorizado a hacerlo.

De acuerdo con la Ley General de Salud y los Reglamen-tos que de ella emanan, las intervenciones o procedimien-tos que requieren del consentimiento informado escrito delpaciente o de su representante legal son: ingreso hospitala-rio, fertilización asistida, cirugía mayor, anestesia general,salpingoclasia y vasectomía, investigación clínica en sereshumanos, amputación, mutilación o extirpación orgánicaque produzca modificación permanente de la personal, dis-posición de órganos, tejidos (incluye la sangre) y cadáveres,necroscopia hospitalaria y procedimientos con fines diag-nósticos y terapéuticos considerados de alto riesgo.

En virtud de la naturaleza personalísima del derecho deautonomía, del que sólo el paciente es su titular, resulta evi-dente que es él mismo, como usurario de los servicios médi-cos, quien ostenta el derecho y quien debe consentir laactuación o intervención médica, siempre y cuando lo per-mita su capacidad de juicio y discernimiento. Como excep-ciones a esta regla podemos señalar la situación en que la

no intervención suponga un riesgo para la salud pública,en este caso no necesitamos que nos den el consentimien-to, como por ejemplo cuando el riesgo de la comunidadesta presente, hay que poner en cuarentena una comuni-dad, la vacunación, la propia observación personal, tam-bién hay que reconocer determinados límites al deber deinformación, como se desprende de lo expuesto en el artí-culo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Ma-teria de Prestación de Servicios de Atención Médica, supuestoen que la exigencia del consentimiento cede en aquellassituaciones en que la urgencia no permite demoras ante laposibilidad de ocasionar lesiones irreversibles o existir peli-gro de muerte, es decir cuando el paciente no esta en con-diciones de recibir la información y/o de otorgar suconsentimiento ni es posible acudir a sus familiares o cuan-do el paciente no este capacitado para tomar decisiones;en este caso, el derecho corresponderá a sus familiares, re-presentante legal o tutor.

En un análisis de los expedientes de las quejas conclui-das durante el año 2003 en la CONAMED, que estabanrelacionadas con pacientes que ingresaron a cirugía, lacarta de consentimiento bajo información no se encontróen 23% de los expedientes clínicos de las instituciones deseguridad social, en 10% de los servicios de salud para noasegurados y 40% de los hospitales privados. Situaciónque justifica seguir insistiendo en la importancia de su ob-tención.

En conclusión podemos decir que el consentimientovalidamente informado es un derecho del paciente basadoen su autonomía y autodeterminación, también podemosafirmar que es una exigencia ética, legal y administrativapara el médico; pero sobre todo que es un acto clínico cuyoincumplimiento puede generar responsabilidad desde elpunto de vista administrativo, civil e incluso violación dederechos humanos, y como he dicho hay que expresarlopor escrito cuando lo dispone la ley, sin embargo, no com-parto la idea de tener “machotes o cartabones” para tal fin,ya que cada paciente tendrá los riesgos inherentes a su pro-pia persona, es decir la intensidad del riesgo, por ejemplo,de una cirugía depende de factores como: la edad del pa-ciente, la presencia de otras enfermedades, las cirugías pre-vias, el estado de nutrición, la idiosincrasia a ciertosmedicamentos, etc.

El consentimiento informado es básicamente un procesode comunicación y tiene que enfocarse a tranquilizar alpaciente, a beneficiarlo y a enfrentar de mejor manera suenfermedad.


La medicina es la ciencia de la salud. Es la ciencia de ladefensa, el fomento y la restitución de la salud de la perso-na y de los habitantes de una familia, de una comunidad,de un país, en suma, de toda la humanidad. Este conceptopara mí es muy importante. No es fácil comprenderlo y prac-ticarlo porque la imagen del médico y la imagen del enfer-mo crean de inmediato la necesidad de tener que curar aalguien. El ejercicio de la medicina se expresa con más tes-timonio cuando un enfermo se ha curado por las acertadasatenciones de su médico, sobre todo cuando la enferme-dad estaba haciendo sufrir intensamente a una persona yun médico o un cirujano lo curó. Eso lo comprueba el pro-pio paciente porque asegura que ya se curó, que ya nosufre, que ya está sano; lo comprueban también los allega-dos al enfermo que lo han estado viendo sufrir y se hansolidarizado con él y comprueban, aseguran y difunden queese doctor lo curó. Así podría yo citar muchos ejemplos queson los que consideran que la medicina está para restituir lasalud.

La etiología de numerosas enfermedades es debida a lapobreza, la riqueza, a los malos hábitos y la mala conductade las personas. Veamos algunas muestras: la mala alimen-tación por defecto o por exceso; la desnutrición por pobre-za es aterradora; uno se horroriza saber que cada día, cadahora, tal vez hasta cada minuto se muere alguien en elmundo porque no tienen ni un trocito de pan para comer yen contraste la obesidad y sus arriesgadas consecuenciastambién cotidianamente cobran muchas vidas; ahí estánlos diabéticos, los hipertensos, los que sufren gota, los quepadecen ateroesclerosis, insuficiencias vasculares, pérdidade la autoestima, en fin, es una realidad que amenaza seve-ramente la salud de los pueblos. La riqueza expone a dañarmucho a las personas porque los ricos se pueden convertiren egoístas, soberbios, prepotentes, proclives a la promis-cuidad sexual, avaros, injustos, explotadores. Los malos há-bitos acaban enfermando hasta la persona más sana; allíestán el tabaquismo, el alcoholismo, la drogadicción, solopor mencionar unas cuantas muestras. La mala conductacomo puede ser la promiscuidad sexual ya mencionada, lahomosexualidad y otros vicios de la conducta sexual comola prostitución y las enfermedades venéreas; la procreaciónirresponsable; el fraude, el robo, la mentira, la calumnia et-cétera. Una mala conducta es contaminar los alimentos, elagua, el aire, en fin la contaminación ecológica.

Repito que la medicina es la ciencia de la defensa, elfomento y la restitución de la salud de la persona y de loshabitantes de una familia, de una comunidad, de un país,en suma, de toda la humanidad. Subyacente al acto médi-co, se encuentra el mundo fascinante de la salud a la quetodos debemos defender para que no se pierda, para queno esté ausente como lo establece el concepto universalque todos conocemos y lo hemos repetido miles de veces:“...la salud no es solamente la ausencia de enfermedad sino

El ConsentimientoInformado:

AspectosFilosóficos

del Acto Médico

Acad. Honor.Dr. Carlos Fernández

del Castillo S.*

* Expresidente AMCExpresidente AMGO y

Exrepresentante Internacional de la FEMEGO

Philosophical aspectsof the Medical Act


el máximo bienestar físico, psíquico y social...” Nadie estádispensado de no fomentar la salud. La propia persona esla que más debe estar interesada en fomentar su propiasalud, desarrollando en ella misma buenos hábitos, acudien-do a recibir el beneficio de las vacunas que previenen mu-chas enfermedades contagiosas, a tener buena conductaen todos los actos de su vida. Cuando vemos que algo oalguien atropellan la salud todos debemos protestar enérgi-camente.

En todas partes diariamente se solicita la atención de laspersonas enfermas que reclaman la restitución de la salud.Allí es donde se pone a prueba la eficiencia del acto médi-co.

Desde los tiempos más arcaicos muchas circunstanciashan estado presentes en el acto médico. La gente se enterade que por allí hay un médico, que hay una institución ofi-cial o privada que recibe enfermos. El afectado puede ir poriniciativa propia o por recomendación o sugerencia de susallegados; la gravedad de su dolencia le hace acudir con elmédico que sea pero, por solidaridad humana, casi siem-pre hay alguien o varios que lo aconsejan o le recomiendanque acuda con determinado médico o determinada institu-ción; surgen así, la fe y la esperanza: el paciente y sus alle-gados creen que yendo con ese médico o a esa clínica oese hospital, el enfermo encontrará su curación y, simultá-neamente, esperan que en ese lugar encontrarán lo queaspiran. Ya ha llegado o ya han llegado pero hay que hacerantesala, hay que hacer uno o varios trámites, hay que es-perar poco o mucho tiempo; aún en los casos graves deurgencia, hay una pausa de tiempo de lo que dura el trasla-do; ya dirigidos al lugar o esperando en el lugar, la fe y laesperanza se incrementan; el paciente y sus familiares creeny esperan que en aquel lugar encontraran la curación.

El ambiente en la espera influye en esa fe y en esa espe-ranza: ¿hay limpieza?, ¿hay orden?, ¿hay organización?¿Cómo será el doctor o la doctora que va a dar su aten-ción? Todo influye positiva o negativamente en la imagenque el paciente se va creando y anhela encontrar una bue-na atención médica.

El siguiente paso en el acto médico es el encuentro entreel enfermo y el doctor. El paciente con mucha o poca fepide que lo atiendan, solicita su atención, reclama su aten-ción, exige su atención. Tendrá esa primera impresión laposibilidad de incrementar la fe y la esperanza del pacientey sus familiares o surgirá la incertidumbre o la desconfianza.El médico va a ser observado y calificado en su aspecto, suarreglo personal, su apariencia, su talla, su constitución, suactitud, su mirada, sus palabras, su lenguaje.

Simultáneamente el médico quiere curar a “su nuevopaciente”; para eso está allí, esa es su vocación; sabe bienque llegarán a pedir o exigir sus servicios profesionales, pa-cientes con las más diversas características, educados, dóci-les, respetuosos, amables, sinceros y también comprendeque llegarán a solicitar o exigir sus servicios profesionales

enfermos mal educados, prepotentes, altaneros orgullosos,soberbios, arrogantes, amenazadores. El médico en ese pri-mer contacto con el paciente que le ha llegado, hará conmetodología la inspección general del enfermo y tambiénen su espíritu el médico con su preparación profesional sefijará y describirá mentalmente al paciente que le ha llega-do. Ese encuentro puede espontáneamente generar enambos sentimientos de aceptación o de rechazo, pero aun-que el paciente no le agrade al médico, este por obligaciónmoral y profesional tiene que subjetivamente darle la bien-venida al paciente y si el desagrado surge, de todas mane-ras el médico tiene la obligación, el deber, el compromisode tratar de recibir, comprender y amar al paciente que lesolicita sus servicios.

Paciente y médico se necesitan, uno al otro. Ambos apro-vecharán los avances de la ciencia, el paciente esperandorecibir lo mejor y el médico obligado como perito que es adarla a su paciente. Si el caso rebasa la pericia del médicoéste, sin demora lo remitirá con otro colega que si sea ex-perto y competente para que trate de curar al enfermo. Laatención que el paciente debe recibir se le dará con diligen-cia, ofreciendo, aportando, todo, evitando toda conductanegligente por pereza o descuido.

El paciente y el médico son personas, cada quién con sueducación, su estructura caracterológica, su entorno, susnecesidades; el paciente necesita al médico para curarse yel médico necesita al enfermo para ejercer su profesión yganarse la vida ya sea por ser asalariado en una instituciónde salud o por el ejercicio privado de la medicina. Ambos senecesitan y tendrán que establecer una relación simultáneaen uno y otro sentido: relación paciente – médico y relaciónmédico paciente. Los dos tendrán que darse, el uno al otro:el paciente le dará toda su confianza, acatará sus indicacio-nes, cumplirá fielmente sus prescripciones y retribuirá almédico por sus servicios. Esa retribución ya se está dandoactualmente mediante una medicina prepagada o lo harádirectamente y a su vez el médico le dará al paciente suayuda, su protección profesional y su agradecimiento porla confianza depositada en él; el darse totalmente a los en-fermos es una obligación profesional que el médico libre-mente aceptó al comprometerse con la medicina.

Esto ha sido y será siempre, pero como ambos, el médi-co y el paciente, por las debilidades humanas, han falladoen ese compromiso de entrega-aceptación-retribución-agra-decimiento, hubo necesidad de que los filósofos colocaranante la vista de pacientes y sus familiares, de médicos, deabogados y de toda la comunidad los principios rectores dela bioética: la beneficencia y no maleficencia son compe-tencia del médico y también del paciente, la autonomía y lalibertad, no el libertinaje, también conciernen al médico yal paciente y, la justicia, el arte de dar a cada quién lo que lecorresponde, no solo al paciente y sus familiares y al médi-co, sino también a todos los trabajadores e instituciones dela salud y además para los que somos creyentes, también el


trato justo lo merece Dios.Médico y paciente irán tras el mismo objetivo: defender,

fomentar y restituir la salud y uno y otro deberán hacer lomejor de sus facultades para lograrlo, en un clima de amis-tad que permita entender y saber lo que está ocurriendo,sus orígenes, la etiología, la historia natural, las alternativasde tratamiento, los riesgos de la enfermedad y de los trata-mientos, la rehabilitación de las funciones alteradas o la acep-tación de la pérdida de las mismas y todo lo inherente a las

circunstancias: molestias, incapacidad, hospitalización cuan-do se necesario, costos, riesgos para la salud y la vida y losderechos y obligaciones que corresponden a uno y otro.

Las circunstancias por el detrimento y desgaste de esarelación que antaño fue dichosa han obligado a que paraejercer el acto médico se tenga que formular por escritomediante el consentimiento informado. Las circunstanciasactuales así lo exigen y hay que hacerlo. Esta obligaciónadicional al acto médico acrecentará la educación para lasalud que transmitirá la defensa, el fomento y la restituciónde la salud.

Fernández del CC

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“No hay nadie que no esté sujeto a relaciones jurídicas...”

Francesco Carnelutti

Uno de los más grandes tratadistas del derecho, OliverWendell Holmes Jr.1 escribía:

“La vida del derecho no ha sido lógica: ha sidoexperiencia. Las necesidades de la época, lasteorías morales y políticas predominantes, lasinstituciones del orden público, reconocidas o in-conscientes, aun los prejuicios que los jueces com-parten con sus conciudadanos, han tenido unainfluencia mucho mayor que los silogismos en ladeterminación de las reglas según las cuales de-ben gobernarse los hombres.”

En razón de lo anterior, es imprescindible explorar la his-toria de las instituciones jurídicas a fin de conocer la ratio2 yde esa guisa comprender su ser y sentido.

No se trata, por lo tanto, de un método de interpreta-ción histórica3 sino de situarse en el contexto original a finde explicitar las condiciones de modo, tiempo y lugar en lascuales se produjo una determinada institución o texto jurí-dicos.

Siguiendo al propio Holmes, es necesario echar manode la historia del derecho “para explicar una concepción opara interpretar una regla, pero no más allá.”

Denuncia el maestro dos grandes errores que deben serevitados:

“Uno de ellos consiste en suponer que porque una ideanos parezca ahora muy familiar y natural, siempre ha sidoasí. Muchas cosas que actualmente damos por sentadas hantenido que ser conquistadas en el pasado tras dura lucha oprofundas meditaciones. El otro error es el opuesto, queconsiste en esperar demasiado de la historia. Comenzamoscon el hombre completamente desarrollado. Puedesuponerse que el bárbaro primitivo cuyas prácticas han deser consideradas, tenía, en buena medida, nuestros mis-mos sentimientos y pasiones.”

A mayor abundamiento, señala Eduardo Angel Russo4 :“En el mundo contemporáneo, en lo que ha dado en lla-marse la posmodernidad, se ha producido un nuevo des-plazamiento, esta vez, desde la razón abstracta del hombre

1 El autor de referencia se ha convertido en un clásico; en efecto, sentó lasbases de la jurisprudencia sociológica y del realismo jurídico, especial-mente en su obra The Common Law, de la cual se toma la cita quetranscribimos.

2 Es decir: los motivos de la ley3 Que lo hay, por supuesto, y tiene grandes defensores: Federico Carlos

de Savigny, Franz Von Liszt, etc4 Teoría General del Derecho. Abeledo – Perrot. Buenos Aires, Argentina.

* Director General de Arbitraje CONAMEDPresidente de la Asociación Mexicana de DerechoSanitario.

Origen delConsentimiento

Bajo Información

Lic. Octavio Casa MadridMata*

Origin of theInformed Consent


5 Que no el método de interpretación histórica, al cual podría catalogarsede reduccionista.

6 Como han sostenido, entre otros Recaséns, García Maynez, Hart, etc.8 Por lo que hace al régimen jurídico de la atención médica.9 Integrado, como es de sobra sabido por cinco libros: Génesis, Exodo,

Levítico, Deuteronomio y Números.10 www.revistamedica.8m.com/histomed13.htm

ideal hacia las razones concretas (psicológicas) del hombrehistórico, circunstanciado en un tiempo y lugar determina-do, dando lugar a una racionalidad hermenéutica.” 5

Luego entonces, el objetivo es tener por cierta dicha ra-cionalidad y merced a esto aplicar el criterio jurídico –puesfinalmente, toda regla está provista de uno-. El propio Holmesinforma de anejo axioma: A lo largo de los siglos, la costum-bre, creencia o necesidad desaparece, pero la regla perma-nece.

De igual suerte, una regla determinada, es decir, la anti-gua forma, puede recibir un nuevo contenido, por ello tam-bién es necesario identificar las circunstancias que dieronorigen a ese nuevo significado y por ende, al nuevo crite-rio.

Luego entonces, el método histórico6 es connatural a lojurídico y puede ofrecer algunas directrices para obtenerelementos sistemáticos útiles no sólo en la interpretación yaplicación normativa pues, finalmente, el derecho tiene unobjetivo práctico solucionar problemas de convivencia7.

Bajo ese contexto y con los límites enunciados, hemosde referirnos en este trabajo a una de las instituciones clási-cas del derecho sanitario 8 el consentimiento bajo informa-ción y de esta suerte presentar algunos elementos que leson inherentes.

A dicho propósito ha menester un breve recorrido, pri-mero, por el derecho de la antigüedad (derecho sanitariohebraico y el derecho romano), para luego situar los diver-sos precedentes específicos que han llevado a esta institu-ción hasta donde la conocemos (teoría del negocio jurídico;los criterios de Nuremberg; los criterios bioéticos, etc.)

A. Derecho de la antigüedada.) Israel.-Sin duda una de las grandes aportaciones bíblicas a lo

jurídico se refiere al derecho sanitario, así en el Pentateuco9observamos diversas reglas inherentes a la atención de losenfermos, prescripciones para el control sanitario de los ali-mentos, normativa de salud pública (especialmente a lasmedidas de seguridad sanitaria: aislamiento, cuarentena,desinfección; a las reglas para el destino final de cadáveres)y al método epidemiológico.

Sobre el particular sostiene Cárdenas Arévalo10: “La medi-cina judía está impregnada de la idea que la enfermedad esun castigo divino por los pecados”.

En esos términos, podría hablarse de una especie dederecho sanitario – penal: «si obedeces la palabra de Yahveno te impondré enfermedades como se las he impuesto a

los egipcios, soy el Señor tu médico» Ex. 15-26.Lo anterior da lugar a sostener que en el derecho sanita-

rio de los antiguos pueblos de Israel la observancia de prác-ticas de higiene (especialmente en términos del Levítico) eraproducto de un contractualismo con la Divinidad: Y no ju-raréis en mi nombre con mentira, ni profanarás el nombrede tu Dios... Levítico19:12 11

Podríamos decir que la idea de consentimiento proveníadel pacto originario que ligaba al pueblo de Israel: Yo ossaqué de Egipto, y os introduje en la tierra de la cual habíajurado á vuestros padres; y dije: No invalidaré jamás mi pactocon vosotros... Jue. 2:1

Pablo, por su parte, dice: «Así que, hermanos, nosotros,como Isaac, somos hijos de la promesa.» Gál. 4:28.

La idea de pacto12 trascendió a la vida civil (de hechopodría decirse, en estricto sentido, que los actos civiles esta-ban orientados por un derecho sacralizado), incluso existíauna práctica jurídica el rito de descalzarse el pie izquierdo(que en esencia era un ritual) a fin de formalizar la contrata-ción.

Esta costumbre jurídica puede ser observada en el Librode Ruth (que de paso se refiere a una práctica eugenésica,es decir, para mantener el linaje del pueblo de Israel) :

Entonces replicó Booz: El mismo día que tomares las tie-rras de mano de Noemí, has de tomar también á RuthMoabita, mujer del difunto, para que suscites el nombre delmuerto sobre su posesión. RUT 4:5

Entonces el pariente dijo á Booz: Tómalo tú. Y descalzósu zapato. RUT 4:8

b.) Roma.-Pero no sólo en el derecho de Israel encontramos ante-

cedentes del consentimiento para efectos sanitarios; espe-cialmente hemos de referirnos al derecho romano clásicoque dio origen al Corpus Iuris Civilis y por supuesto, merceda la interpretación ulterior, a la teoría del negocio jurídico,dentro de la cual uno de los apartados salientes es, precisa-mente, el consentimiento.

Sobre el particular y según informa Néstor de Buen Loza-no, siguiendo a Demófilo de Buen,13 en el Digesto14 no sedefine una concepción del contrato, podría inferirse en tér-minos de las interpretaciones posteriores, del modo siguien-te: la convención productora de acción, por tener nombrede contrato o causa civil de obligar.15

Así también, en el derecho romano, existían otros pactosproductores de acción a los cuales no se denominaba con-11 Traducción de Casidoro de Reyna y Cipriano de Valera.12 Es decir, de sacralizar a contratación ante la Divinidad.13 La decadencia del contrato. Editorial Porrúa, S.A. México, 1986. pág. 614La compilación o colección de las mejores decisiones de los jurisconsul-

tos romanos, hecha de orden del emperador Justiniano por diez y sietemagistrados o juristas a cuya cabeza se hallaba el célebre Triboniano.Escriche, Joaquín. Diccionario razonado de legislación civil, penal, co-mercial y forense. pág. 202.

15 D. Libro II, tít. XIV, pág, 7, pár. 1-2-3-4.16 Los pacta vestita, según la terminología medieval, es decir, pactos privi-

legiados que sin ser contratos generan derechos.

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tratos, se hablaba de los llamados pactos vestidos16. Para-dójicamente y merced a esta rareza jurídica, podemos expli-car algún elemento raíz del consentimiento bajoinformación; en efecto, por más que se haya discutido en ladoctrina jurídica17, en puridad el consentimiento bajo infor-mación no es un contrato, se trata de un acto de asenti-miento, es decir, de aceptación que, por supuesto, generaalgunos derechos y obligaciones en la relación jurídica mé-dico – paciente y supone el consenso entre ambos.

Pero volvamos al ámbito del derecho romano, siguiendoa Guzmán Brito18, podemos afirmar que este derecho enninguna de sus épocas conoció algo semejante a una teo-ría general del derecho, ni del contrato (entendido en elsentido de convención generadora de obligaciones) nimenos del acto jurídico. Los romanos sólo tuvieron doctri-nas particulares, que a veces aplicaban a un determinado yconcreto acto típico, y así podríamos hablar de una doctri-na de la estipulación; y a veces a algún género de actostípicos, cuando varios aparecen sometidos a un mismo ré-gimen jurídico, de guisa de poderse hablar, por ejemplo,de una doctrina de los contratos de buena fe. 19

Del derecho romano surge, a no dudarlo, la etimologíadel concepto sujeto a estudio, en efecto, la palabra consen-timiento deriva del latín consensus, y ésta, a su vez, de cumcon y sentire (sentir) y significa, por consiguiente, el acuer-do de dos o más voluntades sobre la misma cuestión.

Al respecto, es de sumo interés recordar que, general-mente, la iteración de las palabras a lo largo de los tiempos–es decir, la evolución semántica- hace olvidar el significadooriginal.

En esos términos, la idea prístina de consentimiento: con-

17 Los pacta vestita, según la terminología medieval, es decir, pactos privile-giados que sin ser contratos generan derechos.

18 Y que existan precedentes en algunos países que nos hablan del con-sentimiento bajo información como un contrato.

19Señala Guzmán Brito. Idem. Ni siquiera Gayo, quien se animó en plenosiglo II d. C. a intentar una exposición sistemática del derecho con baseen criterios dialécticos, se atrevió a formular doctrinas generales. Aun-que él utilizó una noción amplia y unificadora de contractus, que estabaen desacuerdo con el uso más restringido que hacía de esta palabra lajurisprudencia clásica conectada con Labeón, lo cierto es que no formóuna teoría general del contrato. Lo mismo cabe decir de Justiniano, quesiguió muy de cerca la sistematización expositiva de Gayo en sus propiasInstitutiones.Sin embargo, Gayo construyó, o bien recibió construida, no lo sabemos,una exposición concerniente a las estipulaciones, que pasó, por cierto, alas Institutiones de Justiniano. En ella podemos ver una primera matrizde lo que sería en el futuro la doctrina general del contrato tal cual lavemos en el modelo del código francés, lo cual, si no me equivoco,hasta la fecha no ha sido notado. Pero es necesario insistir en que enGayo-Justiniano la exposición concierne única y exclusivamente a la esti-pulación, o sea a un acto particular, típico y concreto, aunque Gayo, y lomismo Justiniano, lo hayan incluido en la categoría más general delcontractus que da origen a obligaciones verbi, es decir, perfeccionadaspor el simple consentimiento. (El título 18 del libro III de las Institutionesde Justiniano está dedicado al tema «de la división de las estipulaciones»(de divisione stipulationum), y el 19, al «de las estipulaciones inútiles» (deinutilibus stipulationibus), esto es, a aquellas que en sentido generalpodríamos denominar ineficaces.)

senso, anuencia o asentimiento es la que ha prevalecido alo largo de los tiempos, y si bien en el derecho romano noexistía la institución jurídico sanitaria consentimiento bajoinformación 20 sí existían reglas claras para tener por legíti-mo este consenso.

Merced a lo expuesto nos interesa rescatar, para efectosde este trabajo, una idea central, es decir, el consenso yesto nos lleva, según hemos apuntado, al esquema gayano-justinianeo de la estipulación21 y con él al terreno de losllamados pactos vestidos.

En cuanto a la teoría del contrato22 el derecho ulterior,ha vadeado en tres rutas a partir del Código Napoleónico,en cuanto a explicar el consentimiento contractual y de estasuerte la legislación ha oscilado en las mismas para explicary normar la relevancia del consentimiento:

• En la primera, se habla de un acto bilateral. (Salvat,Lafaille y Planiol.)

• En la segunda, se alude a la simple adhesión a otravoluntad. (Esto dio origen a los llamados contratos poradhesión).

• Y la tercera, que sin duda es la deseable en la atenciónmédica, es decir, el concursus voluntatium (el concursode voluntades, consenso, a fin de realizar un acto médi-co en especial.

Estas vías han dejado su huella en la historia del derechosanitario y han incidido en su evolución, especialmente esde observar que durante el periodo paternalista del ejerci-cio médico23, el paciente debía mostrar la simple adhesióna otra voluntad, pues el médico en tanto magíster dixit noenfrentaba oposición legítima a sus prescripciones, salvo elcaso de culpa, pero esencialmente ante hechos consuma-dos.24

Ahora bien, el interés que reviste explorar el consenti-miento no es solamente para establecer si fue expresado enforma libre de vicios25, supone algo más profundo y se en-cuentra relacionado a la asunción de obligaciones; es decir,al expresar el consentimiento aun cuando se trate de unamera declaración unilateral de voluntad, se generan ciertos

20 Pues como observaremos más adelante, ésta surge del derecho deNuremberg, en la postguerra.

21 La estipulación podría entenderse en dos variantes: la de las estipulacio-nes eficaces, es decir, lícitas y las ineficaces o ilícitas y, por tanto, anulables.

22 Que finalmente nos da pauta a interpretar el rubro del consentimiento,si bien como hemos señalado el consentimiento bajo información no esen rigor un contrato.

23 Hasta antes de las teorías explicativas de los derechos del paciente.24 Este fue, incluso, el criterio asumido en la Ley del Talión, en términos de

la tristemente célebre fórmula ojo por ojo y vida por vida. De hecho ydicho sea de paso, en la célebre legislación de Hammurabi no existe unapartado especial para el consentimiento bajo información; esencialmentese habla de sanciones a consecuencia del hecho ilícito contractual.

25 Según es de sobra sabido, un consentimiento viciado no produce efec-


derechos y, en consecuencia, obligaciones.Así las cosas en el derecho romano también observamos

el concepto de obligatio, es decir, una liga que surge enrazón de haber expresado la voluntad. La palabra obliga-ción tiene su origen en la palabra latina “obligationis”, quea su vez viene del ob y ligo-as-are, que significa atar. LasInstituciones de Justiniano definen a la obligación diciendo:la obligación es un vínculo de derecho que nos constriñe ala necesidad de pagar una cosa, según el derecho de nues-tra ciudad.

La obligación crea un lazo de derecho (“vinculum”), quetiene dos extremos, supone dos sujetos: uno acreedor, otrodeudor.

Desde el derecho romano se ha generalizado la idea deque el consentimiento es el acuerdo de la voluntad de laspartes que se entienden para producir un efecto jurídicodeterminado. La asunción obligacional se da, pues, en elconsentimiento.

La expresión de voluntad, desde esa época debía ser real,es decir, manifestada por signos exteriores que provengande las personas capaces no existiría si proviene de personasque no tienen voluntad como el loco (furiosi26) y el menorde edad.

Faltará también el acuerdo cuando las partes hubierancreído consentir, pero un error hubiere destruido su con-sentimiento, estos errores pueden ser:

a) Error sobre la naturaleza del contrato.b) Error sobre la identidad de la persona.c) Error sobre el objeto.d) Error sobre el precio.e) Error sobre la substancia.f) Error sobre la calidad.El objeto de un contrato consiste en la creación de una o

varias obligaciones, el hecho o la conducta del deudor ha-cia el acreedor “id quod debetur”.27

Según podrá observarse, desde el derecho romano yaexistían una serie de constantes que trascendieron al dere-cho ulterior, las cuales son aplicables no solamente al ámbi-to contractual, sino a la expresión del consentimiento bajoinformación.28

c.) El Corpus Hipocraticum.-Otro de los grandes instrumentos normativos que ha in-

cidido en la evolución de la institución jurídica a que nosreferimos en el presente trabajo es el Código, el cual ha26

Ahora hablaríamos de los incapaces, especialmente los afectados poralgún padecimiento mental que afecte su capacidad de entender y dequerer, es decir, su voluntad.

27Es decir, la prestación a realizar, la cosa a entregar, etc.

28Sería prolijo examinar en el espacio reservado a este trabajo, en su inte-gridad, el tratamiento del acto jurídico máxime que según hemos ob-servado no existió un planteamiento sistemático de la materia, sólocriterios que fueron retomados en el derecho ulterior.

29Por supuesto, con innumerables interpretaciones. Una vez más pode-mos confirmar con Holmes los asertos iniciales del presente trabajo, enel sentido de que la regla permanece.

orientado a la medicina occidental hasta nuestros días.29

Mucho se ha escrito acerca de la naturaleza estrictamen-te deontológica del Código, y en efecto, la tiene, emperotambién existen innegables elementos jurídicos a menudososlayados por los intérpretes30; de entre ellos, cobran im-portancia los siguientes:

• La idea del contractualismo sagrado. Al igual que enlos demás sistemas normativos de la antigüedad31, el siste-ma grecolatino32 se inspira en dar prioridad al cumplimien-to de obligaciones hacia la Divinidad, merced a lo anteriorla idea de pacto prevalece en las fórmulas jurídicas: Juropor Apolo Médico, por Asclepo, por Hygiea y Panacea ytodos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, quecumpliré de acuerdo con mi capacidad y mi juicio este jura-mento y este pacto. Luego entonces, no se trata de unamera fórmula o declaración jurada, estamos en presenciade una verdadera contratación.

Pero no sólo esto, se observa disposición contractual enrelación a las consecuencias del cumplimiento o incumpli-miento: Si cumplo este juramento y no lo violo, que se mepremie con el disfrute de mi vida y mi arte, y que se mehonre con la fama entre todos los hombres y en todos lostiempos venideros. Si lo violo y juro en falso, que me suce-da lo opuesto.33

Se confirma lo anterior líneas más adelante, al referirse alos pupilos que hayan firmado el pacto y hayan prestadojuramento de acuerdo con la ley médica. Es decir, del pro-pio texto34 surge una diferenciación entre el pacto y el jura-mento; se trata de dos categorías jurídicas35.

• La idea de la ley médica que según hemos observa-do es una referencia textual y ulteriormente36 ha de ser en-tendida como el conjunto de reglas de derecho inherentesa la medicina (en esencia el derecho sanitario, en cuanto serefiere al régimen jurídico de la atención médica)37.

Sin embargo, y como podrá observarse, de la simple lec-tura del texto, el principio de autonomía preconizado en laMedicina no encuentra sustento formal en el Código, comotampoco existe una referencia expresa en el Corpus38; aligual que sucedió con el derecho romano, fueron los co-mentaristas e intérpretes ulteriores, quienes fueron agregan-

30 Lo cual resulta explicable en tanto la mayoría de los tratadistas pertene-cen a la profesión médica.

31 Según hemos observado en el derecho de Israel, entre tantos ejemploscitables.

32 Grecia y Roma comparten elementos esenciales.33 Se incluyen dos tipos de sanción la premial, para el caso de cumplimien-

to y la penal en la hipótesis contraria. Un error muy difundido estriba ensuponer que las sanciones

34 Por lo tanto, no hace falta mayor herramienta interpretativa.35 En este sentido se observa la diferenciación prevalente en el derecho

romano entre la manifestación de voluntad y la contratación.36 Merced a interpretación extensiva.37 Esta es la fuente formal de la lex artis médica. Se podrá observar que a lo

largo del juramento se hace referencia al arte.38 Empero el uso y costumbre lo hacen suponer así.

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do criterios para el ejercicio.No fue sino hasta la interpretación de Leibnitz – Kant

cuando se introduce el principio de autodeterminación,enunciado por el filósofo de Koënisberg como sigue: “Ele-gir siempre de tal modo, que la misma volición abarque lasmáximas de nuestra elección como ley universal”.

Este principio vino a incorporarse, sin embargo, comoparte de la ley médica merced a los basamentos teóricosdel racionalismo, pero hasta el siglo XX, según observare-mos más adelante.

Sin perjuicio de lo expuesto, la idea de contractualismoen la atención médica ser y sentido del consentimiento, entanto acto implícito, generaba la obligación de beneficen-cia y confidencialidad.

B. La aportación de Luis de Molina

Afirma Guzmán Brito39, de Justiniano podemos dar ungran salto hasta llegar a Luis de Molina (1535 - 1600) y a sutratado De justitia et jure publicado entre 1593 y 1609, delque nos interesa su parte De contractibus, contenida en eltomo II, que apareció en 1597.

Al célebre jesuita corresponda la primera formulaciónmoderna de una doctrina del contrato, con potencia paraconvertirse en general, si bien expresada en términos delmétodo escolástico de los problemas (disputationes), sinembargo, aparece integrada en un sistema general.

Su formulación sigue el esquema justinianeo de las esti-pulaciones.

A partir de la disposición40 número 262, de Molina dejala generalidad de los contratos y entra en las promissiones.Su primer problema es cómo se forma el acto promisorio, esdecir, lo que hoy corresponde a la doctrina de la formacióndel consentimiento, así refiere:

Disposición 262: «La promisión difiere del propósito, deldoble género de promisiones y simultáneamente de las vir-tudes de la verdad y fidelidad» (Promissio differt a propositoet de duplice promissionum genere ac simul de virtutibusveritatis ac fidelitatis);

Según podrá observarse, distingue el autor41 la simpleintencionalidad, de la promesa, es decir, siguiendo el crite-rio expuesto en el Diccionario de Derecho Privado42 la ex-presión de voluntad por la que uno se obliga a dar o haceruna cosa. Como afirma De Diego43 una declaración de vo-luntad seria y definitiva.

Y para efectos de nuestro estudio, es bajo la teoría de deMolina cuando se establece la naturaleza jurídica del con-sentimiento bajo información a título de manifestación deuna voluntad, estipulación generadora de efectos de dere-

cho.Este criterio se reafirma en el contenido de la Disposición

263: «La promisión no se puede revocar libremente antesde la aceptación y si esto tiene lugar por su naturaleza opor derecho positivo» (Promissio ante acceptationem revocarine libere possit et utrum ex sua natura id habeat an ex po-sitivo jure);

Es decir, la simple manifestación de voluntad genera obli-gaciones en cuanto a la seriedad y mantenimiento por unplazo determinado.

Y más aun, distingue la promesa de la aceptación: Dis-posición 264: «Por quién puede ser aceptada la promisión yhasta cuándo vale la hecha por un ausente» (Promissio aquo acceptari possit et quousque absenti facta valeat).

Ahora bien, la aceptación44 se ha definido en un sentidogeneral como45: la manifestación de voluntad –consenti-miento- de una parte civil, con efectos de perfeccionamien-to.

Merced a lo expuesto, el consentimiento se estructuramediante la anuencia a la estipulación terapéutica, ante laoferta (propuesta), de un facultativo.

No queda lugar a dudas, pues, el consentimiento bajoinformación no puede ser explicado como un contrato46.

C. Contribuciones del racionalismo

Mucho se ha escrito acerca del caduco modelo de lamedicina paternalista; este modelo ha sido sustituido por elde autonomía combinada, en el cual ambas partes soncorresponsables éticamente. Para comprender esto y porende, la esencia de las nuevas legislaciones ius sanitarias,son de esencial importancia las contribuciones del idealis-mo alemán Leibniz y Kant a la cabeza.

A mayor abundamiento, no es posible comprender lateoría general del consentimiento bajo información, sin hacerreferencia a la autonomía y con ello a la connotación jurídi-ca de libertad.

El sustrato filosófico del asunto se centra en la libertadmoral, Julián de Marías47, siguiendo a Guillermo Cabanellas,define la libertad como: «facultad humana de dirigir el pen-samiento o la conducta según los dictados de la propia ra-zón y de la voluntad del individuo, sin determinismo superiorni sujeción a influencia del prójimo o del mundo exterior».Sigue diciendo el autor citado: a lo que podemos agregarque, siendo así, el ser humano es libre independientemen-te de la existencia de las normas que rigen su conducta yde las sanciones que, como resultado de la priorización

39 Op. Cit.40 Disputationes podría ser interpretada como sinónimo de discusión.41 Y según hemos observado ya en el derecho romano.42 Editorial Labor, S.A. Barcelona, España. 1967. pág. 3146.43 Idem.

44 Que en puridad corresponde a la naturaleza jurídica del consentimientobajo información en tanto acto de permisión terapéutica hacia el facul-tativo.

45 Enciclopedia jurídica Omeba. Buenos Aires, Argentina. 1986. Tomo I.Pág. 279.

46 Aunque de manera eventual se encuentre vinculado a uno o varios con-tratos.

47 Biblioteca básica del cristiano http://www.hottopos.com


optada, se deriven.Por ende, la libertad moral ha sido entendida como au-

tonomía en el sentido kantiano, es decir, la libertad de plan-tear fines y escoger los medios para realizarlos bajo elsustento de establecer, la persona, sus propias normas mo-rales, atendiendo a un imperativo categórico, es decir, a laposibilidad de elevar su acción a la categoría de normauniversal: ejemplo a seguir.48

En términos del pensamiento de Kant, la Ilustración sig-nificaba para la Humanidad superar la minoría de edad, esdecir, la razón ya puede avanzar por sí sola sin necesitarautoridades que la tutelen. Sólo necesita la precaución desujetarse a un método riguroso.

Los temas esenciales de la filosofía kantiana encuentrandos grandes pilares: la naturaleza y la libertad. En el prime-ro, tiene como modelo a Newton49, y el segundo, refiere laidea más importante de Kant: una ética basada en la liber-tad, donde el hombre asume la responsabilidad de su pro-pia vida.

Luego entonces, el hombre en tanto persona, ha de con-ducirse siguiendo un principio universal de moralidad, entanto la razón sólo puede entender el objetivo de la existen-cia como un acto ético. Si el hombre, en tanto persona esun fin en sí mismo, la responsabilidad del hombre y la ra-zón, sólo pueden dirigirse hacia la protección del hombre ypor tanto, a los valores de humanidad.

Merced a lo expuesto, no es aventurado decir que lalegislación occidental, en suma, es kantiana y en cuanto ala teoría del consentimiento bajo información puede esti-marse, no sólo importante, sino crucial.

En efecto:El principio bioético de autonomía50 es kantiano y en él

estriba, precisamente, la sustentación axiológica del con-sentimiento en el acto biomédico. Esto podría ser enuncia-do en los términos siguientes51:

• Sería contrario a la razón todo acto contrario a laley universal de moralidad.

• Sería contrario a la ley universal de moralidad im-pedir a la persona asumir la responsabilidad desu propia vida y por tanto, soslayar su asentimien-

to para la aceptación de actos biomédicos.• Así también, sería contrario a la ley universal de

moralidad que una persona soslaye asumir la res-ponsabilidad de su propia vida, y

• De igual suerte, sería contrario a la razón todoacto tendente e soslayar la protección del hom-bre52.

La expresión máxima de la autonomía supone conciliarla libertad prescriptiva del facultativo en tanto persona res-ponsable de la atención, con la libertad terapéutica del pa-ciente, en tanto persona responsable de su propia vida. Yesto sólo es dable en el ámbito del consentimiento, en tan-to asunción –es decir, participación, siguiendo el textohipocrático- el cuidado de la salud.

Para comprender el planteamiento kantiano, ha menes-ter referirse al concepto de autonomía en Leibniz, para di-cho pensador la libertad proviene de la dignidad y esta seencuentra en la razón.

Todo hombre se define como tal, para Leibniz53, por laposesión de la razón. Su entendimiento es capaz entoncesde acceder a los sistemas de verdades concatenadas en loscuales ésta consiste54.

Pensadores como Spinoza y Leibniz y por supuesto, Hegel,estimaron que la libertad consiste en obrar en conformidadcon la naturaleza y en ello observamos una vuelta al pensa-miento hipocrático quien, pretendía regresar a la naturale-za55.

Kant entendió la conciliación de lo anterior en forma pordemás clara, la cual reproducimos, siguiendo la interpreta-ción de Adrián Icazuriaga:56 Somos libres en cuanto nospensamos libres y pensarnos libres al ser conscientes de ciertoimperativo moral: promover la felicidad ajena y nuestra pro-pia perfección.

Queda, sin duda, mucho por decir, sin embargo, no nosresistimos a finalizar esta parte, recordando una reflexión deJulián Marías:57

“Yo he dicho muchas veces que es muy importante te-ner libertad, pero es mucho más importante ser libre. Por-que libertad, siempre hay alguna, por lo menos la que unose toma; pero si no se es libre, si el hombre no es libre, pormuchas libertades reconocidas, políticas, no hay verdadera

48 Al respecto existe una célebre controversia entre Kant y Leibniz, para elprimero la libertad no se explica sin encontrar por la razón el imperativomoral, en cambio para el segundo, es necesario obedecer a un bienabsoluto.

49 Innegablemente emparentado con las leyes de la física.50 “La autonomía de la voluntad -escribe Ferrater Mora- es la propiedad

mediante la cual la voluntad constituye una ley por sí misma (indepen-dientemente de cualquier propiedad de los objetos del querer)”. El mis-mo autor nos señala el ‘principio de autonomía’: “Elegir siempre de talmodo, que la misma volición abarque las máximas de nuestra eleccióncomo ley universal”.

51 Los cuales han dado lugar a la escala de valores prevalentes en el dere-cho sanitario de la sociedad posmoderna.

52 Incluso en la exposición de motivos del derecho a la protección de lasalud, se emplea una fórmula nacida del pensamiento kantiano: la pro-tección de la salud es una responsabilidad que comparten la sociedad ylos interesados.

53Leibniz reafirma el aspecto racionalista del análisis pero considera la vo-luntad “como un conatus que se origina en el pensamiento o que tiendehacia algo reconocido en el pensamiento como bueno”

54Theod. Discours I pág. 50.55Sin duda por ello acusaron a los pensadores de la Ilustración de naturalis-

tas.56Revista HEnciclopedia http://www.henciclopedia.org.uy/autores/

Icasuriaga/curriculum.htm57Op. Cit.

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58 Lorenzo-y-Montero R. El consentimiento informado en cirugía ortopédicay traumatología. Madrid, España: Editores Médicos; 1997.

59 Sin duda una de las más importantes sobre este asunto.60 Aspectos legales de la relación clínica. Madrid, España. Pág. 27.61 Y las contribuciones de Leibniz que ya hemos destacado.62 Esto especialmente es patente al instaurarse el nuevo régimen del dere-

cho a la disposición del cuerpo humano, especialmente por lo que haceal trasplante de órganos, las técnicas de fertilización asistida, la clonacióny el genoma humano. En esos términos, la evolución del derecho nopuede limitarse a un miraje histórico. Las nuevas necesidades hacenimperiosa la revisión de los antiguos principios para emitir nuevas solu-ciones normativas.

libertad. Yo creo que si hubiera sido Leibniz, diríamos, elpatrono de los sistemas políticos de los últimos siglos, hu-biera sido más profunda y más verdadera la libertad.”58

D. La idea postmoderna del consentimiento bajo in-formación

El consentimiento informado es la aceptación libre, porparte de un paciente con competencia (capacidad), paradecidir por un acto diagnóstico o terapéutico, después dehaber sido adecuadamente informado al respecto por unmédico.59

Sobre el particular, ha existido interesante controversiaen el ámbito de la doctrina española60; así sostiene JulioCésar Galán Cortés60: “El consentimiento informado es unpresupuesto y elemento integrante de la lex artis, ajeno a latradición médica que lo ha desconocido como principio alo largo de su historia.”

Por su parte, De Lorenzo y Montero, junto con JavierSánchez Caro, señalan: “Sería sin embargo un error estimarque la doctrina del consentimiento informado constituyeun elemento extraño a la práctica médica, impuesto exter-namente por el derecho y que no significa otra cosa másque un nuevo requisito, un artificio legislativo que lo únicoque supone para el médico es mayor burocracia, más tra-bajo, y pérdida de tiempo. Por el contrario, se trata de de-volver a la relación médico-enfermo su prístino significadode relación de confianza frente a la tantas veces denuncia-da deshumanización de la medicina en general y de la rela-ción médico-paciente más especialmente.”

Merced a lo expuesto, y si bien es cierto que la lex artisno siempre incluyó esta institución jurídica, el hecho es queal abandonarse el modelo paternalista de atención médica,y gracias al principio kantiano de autonomía61, la lex artissufrió profunda transformación, que incluso hizo necesariorevisar la teoría general del derecho.62

Siguiendo a De Lorenzo y Sánchez Caro, podemos decir:“Al cumplir la obligación de informar para obtener el con-sentimiento del paciente al tratamiento, el médico no selimitará a cumplir una obligación legal y a protegerse con-tra una demanda de responsabilidad profesional. Por elcontrario, estará realizando un acto clínico, elevando la ca-lidad de la asistencia y propiciando que la relación médico-

paciente se asiente en unas bases que conducirán a su mejoréxito: además, se supera la vieja consideración de que loque importa ante todo es el bienestar del paciente y se sus-tituye por el llamado principio de autonomía, es decir elsometimiento voluntario a un tratamiento médico por sulibre y soberana decisión, tratamiento además en el quedeberá ser considerado como sujeto de derechos y debe-res, que incluyen no sólo su salud, sino también el respetoa su dignidad humana e intimidad.”

Ya hemos observado que desde el ángulo jurídico, elconsentimiento se estudia en rubro especial de la teoríageneral del contrato, especialmente al tenor de la legisla-ción civil al definirlo, establecer sus requisitos y señalar losvicios que lo invalidan, entre ellos el error.63

Pero tratándose de una institución del derecho sanitario,tal y como afirman los autores señalados: el consentimientose desvincula en gran manera de su tradicional imbricaciónen la teoría general del contrato para encontrar más direc-tamente su fundamento en la dignidad y en la libertad dela persona64.

Hasta esta parte de nuestro estudio, hemos glosado enapretada síntesis, los antecedentes del consentimiento bajoinformación a la luz de las fuentes de la teoría general delderecho. Procedemos ahora a glosar las fuentes y prece-dentes directos.1. La moderna doctrina del consentimiento bajo informa-

ción nace, en la doctrina de los Tribunales norteameri-canos, en cuyas resoluciones se destaca, junto alfundamento jurídico, el carácter de postulado ético. Asíen la sentencia del Tribunal de Minesota de 1905 Mohrcontra Williams, en la que la condena al médico se basaen la idea de la inviolabilidad de la persona, y en la delTribunal de Nueva York de 1914 dictada por el JuezCardozo en el caso Schloendorff contra Society of NewYork Hospital, en la que declara terminantemente quetodo ser humano de edad adulta y mente sana tiene elderecho de decidir qué se puede hacer con su propiocuerpo; y un cirujano que lleva a cabo una interven-ción, sin el consentimiento de su paciente, comete undelito. 65

2. Por su parte, el célebre y dilecto maestro don LuisJiménez de Asúa 66 aborda el rubro del consentimientopara asuntos tales como la eugenesia y la eutanasia, sepercata de que el problema del consentimiento es un

63 Al cual ya nos hemos referido al hacer algunos apuntamientos respectodel derecho romano.

64 En esos términos, y si bien las reglas generales para el consentimiento seencuentran en la legislación civil, la regulación del consentimiento bajoinformación queda a cargo de las normas del derecho sanitario

65 De Lorenzo y Montero, y Sánchez Caro. Op. Cit.66 En su clásica obra Libertad de amar y derecho a morir


asunto que precisa ser encarado como tema general.Así escribe, respecto del llamado “Birth control”:67

“Parir como las bestias, como los animales, que com-pensan por su fecundidad las bajas producidas por lamuerte en gran escala, puede ser grato a los caudillosguerreros, que precisan carne de cañón; pero es absur-do en esta hora, en que el ser humano quiere regir susdestinos presentes y futuros.La eugenesia exige, junto con la sanidad de la proge-nie, y como medio de lograrla, la maternidad conscien-te, es decir, oportunamente lograda y detenida cuandoel acúmulo de hijos dañe la existencia económica o cul-tural de los que vienen.”Refiere el maestro que en el año de 1912 fue reconoci-da la utilidad de la planificación familiar por la “BirthMedical Association” y en el año de 1921 fue abierta laprimera clínica.

3. Otro precedente digno de cita, lo encontramos en unaobra clásica del maestro español José Castán TobeñasLos derechos de la personalidad 68 en la cual reflexiona-ba acerca del derecho a la disposición del cuerpo hu-mano y por ende, respecto de los alcances delconsentimiento.

4. También es digno de mención el célebre artículo 5º delCódigo Civil Italiano de 1942 cuyo texto marcó durantemuchos años, la fórmula generalmente aceptada, encuanto a los actos de disposición del cuerpo: Los actosde disposición del cuerpo están prohibidos cuando oca-sionen una disminución permanente de la integridadfísica o cuando sean de otro modo contrarios a la ley,al orden público o a las buenas costumbres. En esteprecepto se fijaron, hasta antes del trasplante de órga-nos, límites generales al consentimiento y especialmen-te, trascendió al ámbito de la medicina.

5. Pero sin duda el antecedente clásico de esta instituciónjurídica y definitorio de su naturaleza y límites, lo en-contramos en el Código de Nüremberg69 a raíz de lasdesastrosas experiencias clínicas en los campos de con-centración.70

El artículo 1, a la letra señala:El consentimiento voluntario del sujeto humano es ab-solutamente esencial.– Esto quiere decir que la persona afectada deberá te-ner capacidad legal para consentir; deberá estar en si-tuación tal que pueda ejercer plena libertad de elección,sin impedimento alguno de fuerza, fraude, engaño, in-

67 Con la amenidad y claridad que siempre usó en sus textos.68 Publicado por Editorial Reus y cuyo sobretiro podría encontrarse con

cierta facilidad.69 Promulgado en 1947.70 El sentido original de la disposición se refería a la investigación clínica en

seres humanos.

timidación, promesa o cualquier otra forma de coac-ción o amenaza; y deberá tener información y conoci-miento suficientes de los elementos del correspondienteexperimento, de modo que pueda entender lo quedecide.

Es imprescindible señalar que en dicho precepto seinstaura una regla interpretativa esencial y se refiere a losalcances de la información que debe recibir el paciente, paratener por válida la expresión del consentimiento.

Cabe añadir, las legislaciones positivas han oscilado en-tre el criterio de Nüremberg información suficiente y otroparámetro, el de información completa71, al respecto se hacenotar que durante algún tiempo prevaleció la idea de queel paciente debía recibir información total y esto lejos defavorecer la buena práctica, sólo dio pábulo al legalismo delos perseguidores de ambulancias y favoreció el éxito judi-cial en demandas inescrupulosas (especialmente en los Es-tados Unidos).

Puede decirse que este criterio se inscribe a título de lu-nar negro en la constelación de la medicina defensiva; porello el criterio en vigor en los ius sanitaristas72 es insistir enque la información debe ser la suficiente; es decir, la nece-saria para tomar la decisión informada. (Cada legislaciónsanitaria deberá normar, pormenorizadamente los criteriosespecíficos.) De otra suerte se obligaría al médico a notificaren cada caso un tratado de medicina al paciente, lo cualresultaría extralógico y, por supuesto, inútil.

Dicho en otros términos, el acuerdo es rescatar el criteriooriginal de Nüremberg.6. Otro de los precedentes de relevancia, lo observamos

en el año de 1969, en los Estados Unidos: La ComisiónConjunta de Acreditación de Hospitales elaboró el con-siderado como primer Código de Derechos de los En-fermos. En éste se hace referencia, entre otros rubros, ala expresión de su consentimiento.

7. En el derecho español, en el año de 1972, el Regla-mento de la Seguridad Social recoge el: «Derecho a au-torizar las intervenciones quirúrgicas o actuacionesterapéuticas que impliquen riesgo notorio previsible».

8. Por lo que hace al derecho sanitario mexicano el Códi-go Sanitario de 1973 reconoce, por primera vez, el con-sentimiento bajo información por cuanto hace alderecho a la disposición del cuerpo humano, es decir,para trasplantes, en su artículo 202, que refiere a la le-tra: Para efectuar la toma de órganos y tejidos, se re-quiere del consentimiento por escrito de la persona quedé el órgano o tejido, libre de toda coacción, el cualpodrá revocarlo en cualquier tiempo, sin responsabili-

71 Incluso la legislación española lo empleó como fórmula cuasisacramental.72 Adoptado en el último Congreso Iberoamericano de Derecho Sanitario,

celebrado en Lima, Perú.

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dad de su parte.9. En consonancia a lo expuesto, en el Reglamento del

Banco de Ojos de la Dirección General de los ServiciosMédicos del Departamento del Distrito Federal, se esta-bleció:

Artículo 29º.- Se entiende por donador el ser humanovivo, capaz, que no se encuentre en alguno de los ca-sos del articulo 203, del Código Sanitario de los EstadosUnidos Mexicanos, que libremente disponga de un ór-gano par o tejido no esencial para la conservación dela vida para efectos de trasplantes entre vivos o, queordene que a su muerte, se tomen de su cadáver.

10. Sin embargo, no fue sino hasta el año de 1986, cuan-do se reguló, en toda forma, dicha institución jurídica,en el reglamento de la ley general de salud en materiade prestación de servicios de atención médica. Al res-pecto señala el artículo 8073

En todo hospital y siempre que el estado del paciente lopermita, deberá recabarse a su ingreso autorizaciónescrita y firmada para practicarle, con fines de diagnós-tico terapéuticos, los procedimientos médico quirúrgi-cos necesarios de acuerdo al padecimiento de que setrate, debiendo informarle claramente el tipo de docu-mento que se le presenta para su firma.

Esta autorización inicial no excluye la necesidad de re-cabar después la correspondiente a cada procedimien-to que entrañe un alto riesgo para el paciente. 74

Sin duda queda mucho por decir, sin embargo, y paraterminar sea permitido hacer remembranza de una reflexiónde Pablo Belly:

“El conocimiento de hoy es el fruto de una cadena deconocimiento histórico que no tiene comienzo ni tampoco

73 Respecto al criterio interpretativo en cuanto a la información necesaria alpaciente, en nuestro país, ha prevalecido el criterio de Nuremberg. Dehecho esta es la lex artis en México.

74 Los actos en que se requiere consentimiento por escrito son:•ingreso hospitalario.•cirugía mayor.•anestesia general.•salpingoclasia y vasectomía.•trasplantes y transfusiones.•investigación clínica.•necropsia hospitalaria.•procedimientos de alto riesgo.

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tiene fin.»El consentimiento informado ha contribuido a significar elreconocimiento pleno de los derechos del paciente. Su prin-cipal aplicación ha sido en la investigación con seres huma-nos1 , como respuesta a una historia que no ha dejado muybien situados a muchos investigadores1. Hoy todo el mun-do reconoce el valor del consentimiento informado, no tan-to como una protección para el investigador en torno aeventuales demandas y reclamaciones sino, sobre todo comouna protección para los pacientes ante eventuales abusos odescuidos por parte de los investigadores2.

Pero este escrito se va a referir al trabajo clínico y no al deinvestigación, aún considerando que los límites entre am-bos son a veces difusos y que, para propósitos de un con-sentimiento informado no se tendrían que establecerdiferencias conceptuales o filosóficas.

Antecedentes

El médico contemporáneo trae consigo un bagaje detradiciones que le honran pero también una serie de atavis-mos que le anclan. En una sociedad como la de hoy en día,varios de estos últimos han dejado de ser operativos. En latradición hipocrática el médico ha tenido una actuaciónpaternalista, en el mejor de los casos benevolente si no esque autoritaria. En esta postura se ve apoyado por la acti-tud de muchos pacientes que no hacen sino complemen-tarla al poner confiadamente las decisiones en manos delmédico y comportarse como obedientes procesadores deórdenes. La preponderancia del principio de beneficenciapor sobre el de autonomía ha guiado la actuación de losmédicos por casi 25 siglos. Esta tradición implica tomar de-cisiones en bien del paciente pero sin su participación, asu-miendo que es sólo el médico el que tiene los conocimientospara ello, aunque siempre, por supuesto, buscando el biendel paciente. Bajo esta perspectiva, y en el mejor de loscasos, el médico acaso comunica al paciente las decisionesque ha tomado, y si a éste no le parecen convenientes,siempre puede cambiar de médico o firmar su alta volunta-ria pues se asume que el médico siempre actúa en benefi-cio del enfermo y, además, no se equivoca, en la ilusión deque es omnisapiente y benevolente por naturaleza. El pa-ciente tan sólo se disciplina y acata las instrucciones, de talmodo que lo que se pondera es la pasividad y la obedien-cia. El buen paciente no protesta, no cuestiona y se entregaconfiadamente.

Pero hoy en día la sociedad ha cambiado y el pacienteha adquirido nuevas conductas. Hoy tenemos un pacientecon hábitos de consumidor, que compara ofertas, seleccio-

1 Munson R: Intervention and reflection. Basic sigues in medical ethics. 4aEd. Wadsworth. Belmont, California. 1991. Pág. 311-402.

2 Manuell-Lee G: Consentimiento informado. En: CONAMED: La comuni-cación humana y el derecho sanitario. Octavo Simposio Internacional.México. 2004.

El ConsentimientoInformado:

Aplicación en laPráctica de la

Medicina

Dr. Alberto LifshitzGuinzberg*

*Director General Adjunto de Coordinación yDesarrollo Institucional.

Coordinación General de losInstitutos Nacionales de Salud.

Application in the Practiceof the Medicine


na entre varias alternativas y se asegura que lo que le reco-mendó el médico es lo apropiado, ya sea buscando unasegunda opinión o consultando los textos; un paciente crí-tico y exigente, si no es que desconfiado -lo que, induda-blemente, ha contribuido a regular la práctica clínica-, perosobre todo un paciente conciente de sus derechos. El pa-ciente tiene su propio punto de vista que no siempre coinci-de con el del médico y lo aporta en el encuentrointerpersonal.

El respeto a la autonomía

Respetar la autonomía del enfermo significa considerarlono sólo un participante activo del proceso de atención sinoel dueño auténtico de las decisiones. Autonomía es la facul-tad de gobernarse a sí mismo y de tomar las decisiones quelo involucran3, pero también la de negarse incluso a seguirlas prescripciones si no le parecen convenientes4. Para losmédicos, el pronunciarse a favor de este principio significaadquirir responsabilidades adicionales como clínicos: ade-más de las tradicionales relacionadas con el diagnóstico, el

3 Beauchamp TL, Childress JF: Principles of Biomedical Ethics. 5a ed. OxfordUniversity Press. N. York. 2001. Pág. 57-112.

4 Engelhardt HT: Consentimiento libre e informado, rechazo del tratamientoy el equipo sanitario: las múltiples caras de la libertad. En: Los funda-mentos de la bioética. Paidós. Barcekiba. 1995. Pág. 309-99.

práctica profesional, identificar y respetar en lo posible de-seos, temores, aprensiones, creencias y valores de los pa-cientes por más irracionales que les parezcan, conocer elmodelo salud-enfermedad del paciente y trabajar con él enla consecución de logros en salud, utilizar las nuevas tecno-logías a favor del paciente (asesoría telefónica o electróni-ca, robótica, telemedicina) y perfeccionar sus habilidadesde comunicación5.

La autonomía y la sociedad mexicana

Si en toda la sociedad existe, ciertamente, una larga tra-dición paternalista y de resignación ante la enfermedad,esto parece ser más marcado en la sociedad mexicana en laque se identifica una especie de fatalismo cósmico que leslimita para el ejercicio de su autonomía; de hecho, una pro-porción de pacientes se niega a ejercerla y depositan todasu confianza en el médico, en términos de “lo que Diosdiga” y de “me pongo en sus manos”. Además, a diferenciade los países sajones, muchas de las decisiones en nuestropaís tienden a ser colegiadas, de tal manera que el paciente

pronóstico y el tratamiento, se adquiere la de identificar elgrado de competencia del paciente, lo que no siempre re-sulta tan sencillo; hay situaciones obvias de incompetenciacomo la demencia o el estado de coma, pero en otras comolas enfermedades mentales y los trastornos emocionalespuede haber diversos grados de competencia que son difí-ciles de estimar. También se tiene que valorar la capacidaddel paciente para contender con su enfermedad, pues de-pendiendo de ello se tendría que recurrir a la familia u otrasredes sociales, o a una estrategia diferente. Hay que explo-rar las expectativas que trae el enfermo al encuentro clínico,para acotarlas desde el principio si son excesivas, o paraintentar satisfacerlas si son razonables. El médico tiene tam-bién que elegir la variedad de relación médico-paciente másconveniente al caso, entender el más amplio contexto de la

AUTONOMÍA(Autodeterminación)

• Facultad de gobernarse a sí mismo.

• Capacidad de tomar las decisiones que lo involucran.

• Facultad de negarse incluso a seguir las prescripcionessi no le parecen convenientes.

5 Lifshitz A: Las nuevas responsabilidades de los médicos ante el movi-miento emancipador de los pacientes. Summa Bioética 2003;I(3):39-40

LA AUTONOMÍA EN LA SOCIEDAD MEXICANA

• Una larga tradición paternalista y de resignación ante laenfermedad “falismo cósmico”.

• Una proporción de pacientes se niega a ejercerla.

• Muchas decisiones son colegiadas (familiares, conyuga-

les, médico-paciente)

consulta con su cónyuge, sus padres o sus hijos antes deasumirlas. Con frecuencia solicitar el consentimiento infor-mado enfrente estas limitaciones. Todo ello no excluye laobligación de los médicos de informar al paciente, de to-mar en cuenta sus muy particulares condiciones, de respe-tar aún sus atavismos, de orientar su actuación en torno alas necesidades del enfermo y de considerar su individuali-dad.

El consentimiento informado en la práctica clínica

El consentimiento informado en la práctica clínica nopuede verse sólo bajo la perspectiva legal sino que tieneque enfocarse bajo la perspectiva ética. La definición queseñala que “es el acto de decisión libre y voluntaria realiza-do por una persona competente, por el cual acepta las ac-ciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus médicos,fundado en la comprensión de la información revelada res-


pecto de los riesgos y beneficios que le pueden ocasionar”,si bien tiene el sentido práctico de señalar que el médicopropone y el paciente dispone, se queda corta en el senti-do de que también el paciente es capaz de hacer propues-tas razonables en el terreno clínico, pues al fin y al cabo éles el experto en el padecimiento aunque el médico lo pu-diera ser en la enfermedad. El consentimiento informadosignifica, en el ejercicio cotidiano de la clínica, un diálogopermanente entre médico y paciente, en el que el pacientesabe que es lo que está ocurriendo y, hasta cierto punto, loque está discurriendo la mente del clínico. Más que verlocomo la formalización escrita de una autorización para rea-lizar determinados procedimientos, se tendría que enten-der como el resultado de una amplia comunicación entreun paciente y su médico, con un intercambio constante deinformación. En todo caso, los formularios escritos tienen lafunción de servir de base para una discusión y un análisispor ambos, y no simplemente para alcanzar una anuencia.De hecho, más que consentimiento se tendría que ver comoun acuerdo acerca de las mejores alternativas para resolverlos problemas del paciente. El paciente tiene un problema,lo plantea al médico, éste contribuye a afinar la definiciónde tal problema y entre ambos buscan e instrumentan lamejor solución.

Se ha dicho6 que hay 6 elementos básicos:

1. El consentimiento informado es un proceso y no unacontecimiento aislado en la relación médico-paciente.Los documentos escritos permiten transmitir informa-

ción al paciente y sirven como registro de que el proce-so se realizó, pero difícilmente se pueden considerar laesencia en esta particular comunicación.

2. Se sustenta en la voluntariedad y por ello, los plantea-mientos deben ser hechos con claridad pero sin coac-ción, aún la muy sutil que a veces usamos los médicos.

3. Se basa en información transmitida en cantidad suficien-te. Definir este límite resulta complicado pero en todocaso tiene que ver con un criterio médico.

4. La información debe ser comprensible y los esfuerzospara ello le corresponden al médico, que se adapta a lasituación cultural e intelectual del enfermo. Las dificul-tades han surgido de que el médico no desciende desu pedestal ni abandona la jerga porque siente que caeen desdoro.

5. Se parte de que se está ante un individuo competente ycapaz; de no ser así se tiene que recurrir a alternativascomo el decidor subrogado o las directrices anticipadasen el poco probable caso de que éstas existan.

6. La decisión en estas circunstancias corresponde al pacien-te y los médicos frecuentemente no toleran las negativas.

El consentimiento informado se puede ver como laformalización de un derecho de los pacientes, una formade protegerse de demandas y reclamaciones, la expresiónde un ordenamiento legal o como un requisito burocrático.Por otro lado, se puede visualizar como la máxima expre-sión de una relación médico-paciente comprensiva ycomprehensiva, un respeto irrestricto a la autonomía, unaresponsabilidad de ofrecer información completa, y un com-promiso con los mejores desenlaces para los enfermos bajola particular visión de ellos mismos.

6 Simón-Lorda P: El consentimiento informado y la participación del enfer-mo en las relaciones sanitarias. En: Couceiro A (ed.): Bioética para clíni-cos. Editorial Triacastela. Madrid 1999.

Lifshitz GA


“Grandes sois, Señor, y muy digno de toda alabanza,grande es vuestro poder, e infinita es vuestra sabidu-ría: y no obstante eso, os quiere alabar el hombre, quees una pequeña parte de vuestras criaturas: el hom-bre, que lleva en sí no solamente su mortalidad y lamarca de su pecado, sino también la prueba de queVos resistis a los soberbios”.

San Agustín. Confesiones. Primera Edición. Barcelona,

* Director Arbitro Abogado.Dirección General de Arbitraje CONAMED

La Causalidad

Lic. Leonardo Rodríguez Quezadas*

España. Plaza & Janés, S.A. Editores, 1961.Pág. 9.

ADVERTENCIA

Es menester aclarar, que el tratamiento del presente tema,en forma aproximada al consentimiento bajo información,entendido este como presupuesto angular de la prestaciónde servicios de atención médica, al tratar la información su-ficiente para que él usuario de los mismos en ejercicio de laautonomía de su voluntad acepte, o no, en la realizaciónde un evento médico, los riesgos y, en su caso, los siniestrosesperables que puedan derivarse del mismo, es observablecomo un amplificador del mismo.

Dicho en otra forma, el consentimiento bajo informaciónen su aspecto jurídico procesal, puede resultar un elemen-to de acción o excepción, según sea la óptica en que sevea, de la mala práctica en que puede incurrir un facultati-vo; merced a lo cual, su otorgamiento y suscripción per seno excluye de manera absoluta que al prestador del servi-cio médico, no se le pueda atribuir o imputar la presenciaun daño sancionable; ó bien, que éste pueda incurrir enmala práctica.

En esta inteligencia, no se pretende agotar todo el uni-verso de lo que significa el principio de causalidad, menosen su relevancia jurídica. Sustancialmente, busca orientarlos aspectos básicos de la misma, especialmente en su apli-

cación en la resolución de las controversias que surgen conmotivo de la prestación de servicios de atención médica.

I. APROXIMACIÓN

La causalidad, el concepto de causa o principio decausalidad, es un tema harto complejo, múltitratado y abor-dado desde diversas ideologías de la fenomenológica, tan-to subjetiva como objetiva.

Por ello, su tratamiento normativo también es prolijo, dis-perso y casuístico. Variando, de tiempo en tiempo, en ladinámica búsqueda de mejores asideros para su entendi-miento y aplicación. Llendo desde su aspecto científico has-ta el de la ficción jurídica.

En esta inteligencia, el presente procura su aproximaciónal andamiaje desde la óptica integradora de su aplicaciónmédico-jurídica. Dicho en otras palabras, desde la órbitacientífica y la ficción de atribución, desde luego con justicia,equidad, seguridad y certeza jurídica.

En esta inteligencia, el tema lo encontramos como unaparte de la filosofía, en su aproximación a la explicacióntanto de la presentación como de sus razones eficientes. Ensuma, a que se deben los fenómenos, cuando los pode-mos atribuir, o imputar a un sujeto de derecho.

Esto, sustancialmente desde las condiciones necesariaspara que actualizada la situación, una vez que se ha pre-

The Causation


sentado, se pueda jurídicamente atribuir, o no, a un sujetode derecho, las consecuencias que marcan el derecho alrespecto.

En este orden de ideas, la causalidad de inicio tiene suorigen en el mundo fáctico el de los hechos, en especial enel mundo de las ciencias naturales, no en el ámbito jurídi-co. Lo que complica su entendimiento y la dificultad queexiste para su aplicación como institución jurídica.

Advirtiendo que el Derecho, en especial, desde la ópticadogmática es un predicado estático del orden jurídico so-cial, en circunstancias de lugar, tiempo y modo preesta-blecidas. Mismas que ésta llamado a confrontar y regular,así como a darle vida y eficacia legal.

Por ello, dentro del mundo jurídico el principio de lacausalidad, se encuentra vinculado con la filosofía del dere-cho, como categoría básica de atribución a un sujeto dederecho, así como su concreción respecto de lo jurídicopráctico, en la interpretación y aplicación de la norma mis-ma, denominada técnica jurídica.

En este orden de ideas, su aspecto terminológico pre-senta complicaciones y es un tema debatido. Lo que hagenerado confusión, imprecisión en los conceptos, erroresde enfoque y métodos equivocados de investigación y apli-cación, no siempre muy justos ni equitativos.

Así las cosas, buscaremos asir su entendimiento, median-te su aspecto gramatical desde la voz causa en el lenguajecomún, observando tangencialmente su acepción de la fi-losofía y la ciencia para aterrizarlo en el ámbito jurídico.

II.- LA VOZ CAUSA EN EL LENGUAJE COMÚN

Desde el lenguaje común, que éste no es unívoco sinoequívoco, la significación que nos interesa resaltar es comosustantivo femenino, considerada como el fundamento uorigen de algo1.

En este orden de ideas, la voz causal se refiere a la causao se relaciona con ella. En forma menos usada, es entendi-da como razón y motivo de alguna cosa2. O causar, enten-dido como producir la causa su efecto; ser causa, razón ymotivo de que suceda una cosa; por extensión, ser ocasióno darla para que una cosa suceda3.

Así las cosas, dichos significados nos refieren al funda-mento, razón o motivo de que algo suceda, que algo cam-bie en el universo fáctico o jurídico.

Por ello, en último momento lo referenciamos a la atribu-ción. Esto es, a la acción de atribuir4, o el atribuir, comoaplicar hechos o cualidades a alguna persona o cosa. O elfigurativo achacar, imputar5.

Destacando la relevancia de atribuir un efecto a una si-

tuación determinada, ya sea por acción o por comisión poromisión, del hombre o de la naturaleza, con las consecuen-cias que el ordenamiento jurídico le asigné.

Esta ultima acepción, se encuentra más cercana a la ins-titución jurídica de la imputación, entendida como la capa-cidad que una persona al conocer, querer y conducirse deuna forma determinada se le atribuyan las consecuencias,según lo establece el orden y sistema jurídico.

III. CAUSALIDAD FILOSÓFICA

En la terminología de filosofía, en su acepción amplia, lacausa es entendida como la relación entre dos situaciones,en virtud de la cual la segunda situación es necesariamenteesperable a partir de la primera.

Dicho en otra forma, para estar en posibilidad de hablarde la causa se requiere observar:• Dos situaciones relacionadas, vinculadas o concatenadas

entre sí.• Que del ejercicio de confrontarlas, la segunda situación

es necesariamente esperable a partir de la primera.• Ya sea, racionalmente deducible la segunda a partir de

la primera, como una fuerza que necesariamente pro-duce el efecto.

• O bien, empíricamente a partir de la experiencia(analógicamente) el efecto es necesariamente esperable,por la constancia y uniformidad de la relación de suce-sión.

Así las cosas, históricamente se ha observado:A. Como una relación racional, en la que la causa es la

razón del efecto, siendo deducible de ella. “Esta con-cepción describe a menudo la acción de la causa comola de una fuerza que genera o produce necesariamen-te el efecto.”6 Más referido a los actos positivos.

B. Como relación empírica, en la cual el efecto es previsi-ble a partir de la causa, por la constancia y uniformidadde la relación de sucesión. Este concepto prescinde dela idea de fuerza. Por ello, a mi entender, permite expli-car y atribuir los efectos de las situaciones surgidas porla comisión o por omisión.

Presentando ambas explicaciones en común que “... lanoción de previsibilidad unívoca, esto es, infalible, del efec-to, a partir de la causa y por lo tanto la necesidad de larelación causal.”7

En esta inteligencia, para estar en posibilidad de hablarde la causa y el efecto, la situación-resultado invariablemen-te se debe presentar, sin lugar a dudas, en idénticas o seme-jantes condiciones.

1 Voz Causa. Diccionario de la Lengua Española. Acervo Jurídico V3 Co-pyright 1998 - 2002 LEJR.

2 Voz Causal. Op. Cit.3 Voz Causar. Op. Cit.4 Voz Atribución. Op. Cit.5 Voz Atribuir. Op. Cit.

6 Voz Causalidad. Abagnano Nicola. Diccionario de Filosofía. Fondo deCultura Económica. México. Cuarta Reimpresión. 1985. Pág. 152 a 158.7 Voz Causalidad. Ibídem.

Rodríguez QL


Dicho en otras palabras, sí el efecto adverso no se pre-senta o explica necesariamente como actualización de lasituación causal, no se estará frente al principio decausalidad. Por ende, trasladado al mundo jurídico, no es-taremos en la posibilidad de atribuir determinadas conse-cuencias jurídicas al agente de la misma.

IV. LA CAUSALIDAD CIENTÍFICA

Al respecto, sustancialmente, se observan tres acepcio-nes:

• Nexo causal.• Como principio, ley general de causación.• Y doctrina, que de manera excluyente sostiene la vali-

dez universal del principio causal.

Al primero se le entiende como causación, esto es “... laconexión causal en general, así como todo nexo causal enparticular...”8 Y al segundo de ellos, se busca hacer referen-cia “... al enunciado de la ley de causación, en esta forma uotra similar y si es posible más refinada: la misma causa siem-pre produce el mismo efecto. Será conveniente restringir ladenominación de ley causal a enunciados particulares de ladeterminación causal,...”9

Para efectos del presente, nos interesa su acepción en-tendida como nexo causal, referida a la causación, esto esla conexión causal en lo general o en lo particular.

De nueva cuenta encontramos que sí el efecto adversono se presenta o explica necesariamente como actualiza-ción de la situación causal, no se estará frente al principiode causalidad. Y por ende, no estaremos en la posibilidadde atribuirle consecuencias jurídicas.

V. CAUSALIDAD JURÍDICA

El Derecho no ha sido la excepción respecto del proble-ma terminológico. Dependiendo del sistema o subsistemaque observemos, tendrá sentidos diversos. La voz causasustancialmente se encuentra relacionada con la Filosofía yTeoría General del Derecho, esta última de cuño reciente,en especial respecto del factor de atribución.

En esta inteligencia, en la progresión del concepto, en elderecho civil, sustancialmente encontramos las escuelas ocorrientes:

• Causalistas subjetivas, que observan la causa referida ala voluntad del sujeto de derecho. Sostenida, entre otrospor Domat, Pothier, Larombiere, Bufnoir, Demolombe,

Duranton y Demogue.• Causalistas objetiva, identifica la causa con el objeto.

Participando de ella, principalmente Aubry y Rau.• Anticausalista, sintéticamente establece que la búsque-

da de un concepto de causa es artificial, confusa, falsae inútil. La causa no es una referencia jurídica pura. Par-ticipando de esta, entre otros, Ersnt y Laurent, BaudryLacantinerie, Barde, Arthur, Timbal, Huc, Gornill, GiorgioGiorgi, Dabin y Planiol.

• Y por último, neocauslismo con Henri Capitant.

En este segmento la idea de causa se encuentra relacio-nado con el concepto de Caso fortuito, del latín casus, lite-ralmente ‘‘caída’‘, de donde ‘‘acontecimiento, circunstancia’‘,ya usado en el latín jurídico, Latín fortuito, ‘‘debido al azar”.10

Siendo el caso fortuito, todo acontecimiento debido alazar, que excluye toda culpa por parte del deudor o delautor aparente del daño, por ende también de responsabi-lidad civil.

Hay autores que no distinguen el caso fortuito de la fuer-za mayor. Otros estiman que este último, es debido a laparticipación del hombre, a diferencia del primero que esderivado de la naturaleza. Empero ambos excluyen, por reglageneral la obligación de responder.

En otro orden, el derecho penal, al igual que otras figu-ras jurídicas, el nexo entendido como causalidad lo retomadel civil y progresivamente lo matiza en su marco concep-tual, principalmente en su enfoque de atribución, ya seaelemento objetivo del tipo penal, aspecto de la antijuridicidado en la culpabilidad, como imputabilidad o el juicio de re-proche, así como la exigibilidad de otra conducta.

En esta inteligencia, sustancialmente observamos que den-tro de las escuelas del derecho penal este aspecto ha sidoentendido de diversas maneras. De forma tal que en él:• Causalismo sustancialmente se entiende como un mero

efecto de ella. Que participa de su acepción de las cien-cias naturales en el causalismo naturalista, como unaconcausa, esto es la causa de la causa es la causa de locausado secuencialmente, posteriormente matizada porla vía del regreso. Esto es, como mera voluntariedad,independientemente de que se quiera o no el acto porel agente del mismo.

• La finalista de Hans Welzel, que la estima como un actovoluntario, teniendo suma dificultad para establecer elnexo en los ilícitos de omisión.

• Y por último, el funcionalismo normativo o axiológico,respectivamente de Claus Roxin y Günter Jakobs, lo re-fieren a una situación de generación o aumento del

8 Bunge Mario. La Causalidad. El Principio de Causalidad en la CienciaModerna. Editorial Sudamericana, Buenos Aires. Primera Edición en Edi-torial Sudamericana, 1977. Pág. 18 y siguiente.

9 Ibídem.

10 Voz Caso Fortuito. Diccionario de Terminología Jurídica. Acervo JurídicoV3 Copyright 1998 - 2002 LEJR.


riesgo existente, conforme a la expectativa social delpapel que juega el sujeto garante. Empero, sin llegar alabsurdo de sobrestimar la posición del garante.

En esta inteligencia, observamos como las principalesTeorías o explicaciones, las siguientes:• Teoría de la causa única y absoluta.- “Esta posición, es

la adoptada por los primeros principios de la letalidadabsoluta de la herida en el homicidio, está muy bienrepresentada por Joaquín Francisco Pacheco,...” 11

• Teoría de la causalidad adecuada.- “Sostiene que la con-ducta ha de ser idónea para producir cierto resultado,lo que significa que debe contener la posibilidad de surealización y que no puede atribuirse al agente los re-sultados imprevisibles o excepcionales. Ha sido sosteni-da, entre otros, por Florián, Grispigni, Massari, Delitala,Von Hippel y Merkel.” 12

• Teoría de la condición más activa o más eficaz.- “... sos-tiene que si bien todas las condiciones son necesarias,ya que todas ellas contribuyeron en cierto modo al re-sultado, no puede desconocerse una clara diferenciaentre ellas en cuanto a su respectiva eficacia. La quemás ha contribuido a la producción del resultado, en elconflicto de las fuerzas antagónicas, es la verdaderacausa. La verdadera causa es aquella condición de efi-cacia predominante. ”13

• Teoría de la causalidad eficiente.- “Señala que por cau-sa debe entenderse la fuerza o ser que con su acciónproduce un hecho cualquiera; en el campo del dere-cho sería la persona que con su acción produce unhecho jurídicamente relevante; pero para que tal resul-tado se produzca es necesaria la presencia de dos ele-mentos: la condición y la ocasión que suprimida haceimposible la realización del evento. De esta concepciónparticipan, entre otros, Stoppato, Longhi, Del Guidice yManzini.” 14

• Teoría de la causa jurídica.- “... pretendieron encontraren el hecho ilícito en cuanto este aparece en la cadenacausal, la causa jurídica del resultado...”15 Siendo parti-darios de ésta escuela Mosca, Tosti, Angiolini, y Ferri.

• Teoría de la “conditio sine qua non”. - “Según esta con-cepción un fenómeno no es jamas la consecuencia deun solo antecedente; su verdadera causa, en sentidológico es la totalidad de las condiciones necesarias paraque se produzca, o aquella condición que, suprimida

hace imposible la realización del evento. De esta con-cepción participan, entre otros, Rocco, Vannini, Von Lizty Radbruch” 16

• Teoría de la condición legal.- “Las leyes causales sólodeben ser aplicadas por el Juez, cuando hayan alcanza-do reconocimiento general dentro de los círculos deter-minantes de los investigadores científicos.”17

• Teoría del principio del riesgo.- “Claux Roxin es quienaporta el principio del riesgo a la ciencia jurídico penal.Esta teoría no busca la comprobación del nexo causalen sí, sino explicar los criterios conforme a los cualesqueremos imputar determinados resultados a una per-sona.” “... un resultado podrá serle objetivamente im-putable a un individuo cuando él haya creado un riesgojurídicamente desaprobado y ese riesgo se haya reali-zado en un resultado...”18

• En esta inteligencia, para efectos del presente estudio,armonizando lo aplicable de las anteriores teorías, nosinteresa la acepción de causalidad, entendida como laque “... existe entre dos hechos un nexo o relación cau-sal cuando uno de ellos, el efecto, puede reducirse aotro como a su causa.” 19

VI. PRIMEROS PRINCIPIOS QUE SE OBSERVAN EN LAHEURÍSTICA PARA LA CONSIDERACIÓN DE LACAUSALIDAD ANTE CONAMED

En esta inteligencia hay que partir que la materia a serconocida y resuelta por la CONAMED es el evento médico.Con sus usos y prácticas muy particulares.

Así mismo, su centro de atención, tanto el pasivo comoel activo del mismo, lo es la persona humana, entendidocomo la sustancia individual de naturaleza racional, conesferas propias biológicas, sicológicas, sociales, culturales yespirituales.

Por ello, en forma enunciativa y no limitativa, por ser deexplorada aceptación, es necesario partir de los siguientessupuestos básicos ó generales:• La ciencia médica es una ciencia rigurosa y no exacta.• Hay enfermos y no enfermedades.• Hay aspectos multifactoriales, subjetivos y objetivos, que

inciden en la propia atención médica.• Que no hay medicina ni tratamiento inocuo. Toda aten-

11 Jiménez de Asúa Luis. Teoría del Delito. Iure Editores. Colección TextosJurídicos. Pág. 66.

12 Voz Teoría de la causalidad adecuada. Reyes Echandía Alfonso. Diccio-nario de Derecho Penal. Sexta Edición. Editorial Themis, S.A. de C.V.,Santa Fé de Bogotá Colombia, 1999. Pág. 40.

13 Máquez Piñeiro Rafael. Derecho Penal. Parte General. Editorial Trillas,Cuarta edición, enero de 1997. Pág. 178 y siguiente.

14 Voz Teoría de la causa eficiente. Op. Cit.15 Jiménez de Asúa Luis. Op. Cit16 Voz Teoría de la “conditio sine qua non”. Op. Cit.

17 Rudolphi Hans-Joachim. Causalidad e imputación objetiva. Traducciónde Claudia López Díaz. Universidad Externado de Colombia. Colecciónde estudios número 13. Centro de Investigaciones de Derecho Penal yFilosofía del Derecho. Bogotá Colombia. Primera edición agosto de 1998.Página 17 y siguiente.

18 Daza Gómez Carlos. Teoría General del Delito. Cárdenas Editor Distribui-dor. Segunda Edición México, 1998. Pág. 113 y siguiente.

19 Voz Causalidad. Álvaro Bunster. Enciclopedia Jurídica Mexicana. Letra II,Letra C. Instituto de Investigaciones Jurídicas. Editorial Porrúa - Universi-dad Nacional Autónoma de México. México, 2002. Pág. 109 y siguiente.

Rodríguez QL


ción, médica o quirúrgica presenta riesgos, complica-ciones, accidentes e incidentes.

• El evento debe ser observado conforme al momento ylugar en que se brindó la atención. Esto es el ex antes yno el ex tunc. En la inteligencia que a toro saltado, todoes mejorable.

• El horizonte subclínico y clínico de la historia natural dela patología. Así como su pronóstico.

• Desde el punto de vista estrictamente jurídico:Habrá que ponderar que la atención médica se da enla búsqueda del un fin tutelado por el Estado, como loes la protección a la salud. Esto es, la acción o la omi-sión, se realizan en cumplimiento de un deber jurídicoo en ejercicio de un derecho.

• La prohibición de sobrevaloración de la conducta delagente.

• Se obra por la necesidad de salvaguardar un bien jurídi-co de un peligro real, actual e inminente, no ocasiona-do por el agente. Incluso lesionando otro bien de menoro igual valor que el salvaguardado, siempre que seempleen los medios idóneos y el peligro no sea evitablepor otros medios menos lesivos. En suma, que existanecesidad racional del medio empleado y que este nose realice con el solo propósito de perjudicar a otro.

• Se realice la acción o la omisión causalista bajo un errorinvencible.

• Atentas las circunstancias que concurren en la realiza-ción de una conducta ilícita, no sea racionalmente exi-gible al agente una conducta diversa a la que realizó,en virtud de no haberse podido determinar a actuar enotra forma.

• El evento adverso se produce por caso fortuito o fuerzamayor, sin que el agente haya contribuido o dado cau-sa al mismo.

De forma tal, que considerando lo anterior, sólo cuandose pueda acreditar de manera evidente y notoria que elefecto adverso es necesariamente producto racional de unafuerza generadora, o empíricamente previsible por la cons-tancia y uniformidad de la relación de sucesión que se esti-me ilícita, por ser contraria a la Lex artis médica, se estará enposibilidad de hablar de la causalidad y por ende de la atri-bución de la misma a su agente.

Así las cosas, el deber de responder se conforma de:• Una acción que se caracteriza por la violación a un de-

ber de cuidado que el agente debía y podía observarsegún las circunstancias y condiciones personales.

• Un evento adverso que no se previó siendo previsible yevitable.

• Y un nexo causal que vincula ambos extremos.Constatándose indiscutiblemente la relación decausalidad entre el hecho y el daño ocasionado o suatribución legal.

En la inteligencia de que la causalidad que se exige, esde naturaleza normativa por derivar de una descripción le-gal, lo que implica que para tener por acreditada la respon-sabilidad, no basta equipararla a un mero proceso de causay efecto, sino comprobar la estricta y necesaria relación en-tre la violación del deber objetivo de cuidado que imponela ley y el evento adverso que se produjo.

Así mismo, el agente queda relevado de responder delevento adverso, si acredita que se produjo por culpa o ne-gligencia inexcusable de la víctima.

En igual sentido, se insiste, no debe responder el agen-te, cuando el evento adverso se presenta por casos fortui-tos que solamente obligan cuando se ha dado causa ocontribuido a ello, aceptado expresamente su responsabili-dad o cuando la ley imponga dicha carga.

Así mismo, cuando el agente se ve imposibilitado de cum-

BIBLIOGRAFÍA.

• Bunge Mario. La Causalidad. El Principio de Causalidad en la Ciencia Moderna. Editorial Sudamericana, Buenos Aires.Primera Edición en Editorial Sudamericana, 1977. Pág. 18 y siguiente.

• Daza Gómez Carlos. Teoría General del Delito. Cárdenas Editor Distribuidor. Segunda Edición México, 1998. Pág. 113 ysiguiente.

• Jiménez de Asúa Luis. Teoría del Delito. Iure Editores. Colección Textos Jurídicos. Pág. 66 y siguiente.• Pavón Vasconcelos Francisco. La Causalidad en el Delito. Cuarta Edición. Editorial Porrúa, S.A., México, 1993.• Rudolphi Hans-Joachim. Causalidad e imputación objetiva. Traducción de Claudia López Díaz. Universidad Externado de

Colombia. Colección de estudios número 13. Centro de Investigaciones de Derecho Penal y Filosofía del Derecho. Bogo-tá Colombia. Primera edición agosto de 1998. Página 17 y siguiente.

• Sánchez-Vera Gómez-Trelles Javier. Intervención omisiva, posición de garante y prohibición de sobrevaloración del apor-te. Universidad Externado de Colombia. Colección de estudios número 4. Centro de Investigaciones de Derecho Penal yFilosofía del Derecho. Bogotá Colombia. Primera reimpresión abril de 1997. Página 83 y siguiente.


plir su obligación, según la máxima queseñala que a lo imposible nadie estáobligado, quedando el agente libera-do de su obligación.Resumen Clínico

Masculino 12 años de edad, condiagnóstico de insuficiencia renal; fuereferido al Nefrólogo el 23/02/1999por hiporexia, hipertensión arterial(152/108), aliento urémico, plétorayugular II. Hb 10.6, Hto 31.3. BUN1000, Cr 12.1, K 4.3, proteinuria (+++).Ultrasonido con riñones atróficos ehiperecóicos. Se diagnosticó insuficien-cia renal crónica terminal, sin posibili-dad de recuperación, probableglomerulonefritis primaria. Se inicióhemodiálisis, dieta hiposódica, alcali-nizantes, antihipertensivos, eritropoye-tina, sacarato ferroso y MVI.

Se reporta haber realizado protoco-los para trasplante (no se presentaron,tampoco la autorización del ComitéInterno, ni la autorización del hospitalpara realizar trasplantes).

El 4 de agosto, se realizó trasplanterenal de donador vivo relacionado(padre); no se remitió carta de consen-timiento del disponente, sólo autoriza-ción para tratamiento quirúrgico delmenor. Durante el procedimiento no sereportaron complicaciones, tiempo deisquemia renal 45 minutos, producciónde orina a los 15 minutos. Se iniciótratamiento con cefalosporinas, este-roides, inmunosupresores y antihiper-tensivos, soluciones parenterales, 1unidad de paquete globular. Se man-tuvo diuresis horaria en límites norma-les con drenaje por Drenovac enaumento continuo en el postoperatorio

Caso Clínico

(<1000 cc) e incremento progresivo deazoados. Se agregó al manejociclosporina. Se realizó US y cistogramasin reportar fuga.

El 10 de agosto, se realizó explora-ción quirúrgica (no se remitió carta deconsentimiento bajo información), re-portando revisión del injerto sin proble-ma, sin encontrar fístula, con instalaciónabierta de catéter doble J.

En informes de los médicos y notasulteriores se reporta dehiscencia de laanastomosis de la arteria renal, realizan-do compresión digital y haber solicita-do la presencia del cirujano generalpara solucionar el accidente vascular;en nota de enfermería, uso de 4,500ml. de soluciones parenterales y unpaquete globular; no se enviaron re-gistros anestésicos.

Persistió con elevación de azoados,disminuyó el gasto por Drenovac, sindatos de rechazo, gamagrama renalcon disminución de la perfusión al 20%.

El 14 de agosto se reinterviene paravalorar condiciones del injerto (no seremitió carta de consentimiento bajoinformación), reportando riñón pálido,zonas de isquemia en la corteza yflacidez del injerto, arterias y venaspermeables, se tomó biopsia. El 16 deagosto con K 7.1, Cr 5.2, se reinicióhemodiálisis, gamagrafía de control sinevidencia de recuperación, se suspen-dió Inmuran. La biopsia reportó infartoagudo del riñón. Se mantuvoinmunosupresión 3 semanas. Los fa-miliares lo llevan a otro hospital, endonde se reinicia protocolo para nue-vo trasplante, realizado el 6 de febrerode 2000.

Motivo de la queja

Por presentar insuficiencia renal enfase terminal, se realizó un trasplantede riñón a su hijo el 4 de agosto de1999, surgiendo lesión en la arteria re-nal, “por ello se perdió el riñón” que elpromovente había donado, requirien-do nuevo trasplante renal.

Pretensiones

Indemnización por daños y perjui-cios: $ 750,000.00 a fin de garantizarla atención médica del paciente, por elresto de su vida.

Síntesis del informe de los médicosque participaron en el trasplante.

En este paciente se corroboró insu-ficiencia renal crónica terminal, por ellose inició hemodiálisis y protocolo paratrasplante renal. El trasplante se realizóal completar protocolos de estudio, eldonador fue el padre.

En el transoperatorio y postopera-torio inmediato no se presentaron com-plicaciones. Posteriormente, presentófuga, aparentemente de orina, congastos progresivamente mayores porDrenovac e incremento gradual de lacreatinina sérica. Se realizó ultrasonidoy cistograma (sin evidencia de fuga).

El 10 de agosto, los urólogosrealizaron exploración quirúrgica, pre-sentándose como complicacióndehiscencia puntiforme de anastomo-sis arterial, sangrado aproximado 500cc, sin choque hipovolémico, se repa-ró la fuga, sin encontrar la fuga urina-ria, pero como medida preventiva seinstaló catéter doble “J” pielovesical. Ladehiscencia de la anastomosis se con-

CONAMED Case


troló con presión digital, se avisó al ci-rujano quien acudió inmediatamentey la reparó. Se corroboró la perfusiónrenal secundaria.

Posteriormente, progresivamente seelevaron las cifras de azoados, se diag-nosticó necrosis tubular aguda; se rea-lizó gamagrama renal que mostróhipoperfusión severa. Por ello se reali-zó reexploración quirúrgica que descar-tó problema vascular y se tomó biopsiarenal.

La biopsia reportó infarto renal, se reinicióhemodiálisis, se redujo la dosis deinmunosupresores hasta suspenderla.

Señalan que la decisión de trasplan-te en otra institución fue de la familia.

Análisis del caso

Para proceder en este rubro, es me-nester señalar, primeramente la contro-versia formal a resolver. Así, seestablecieron las siguientes:

Controversia formal

• Establecer si hubo mala práctica.• Si el efecto adverso guarda relación

de causa - efecto con mala prácti-ca o fue debido a complicacioneso secuelas de la patología.

• Si era exigible otra conducta.• Si los demandados deben otorgar

una compensación y, en su caso,el monto.

Atendiendo a la normativa sanitariay la literatura médica universalmenteaceptada, se desprenden las siguien-tes obligaciones de medios:

• Protocolo de estudio tanto para laselección del disponente, comopara el receptor.

El protocolo de estudio debe reali-zarse siempre que se pretenda realizarun trasplante; su objeto es la protec-ción de la salud tanto del disponentecomo del receptor. Además de deter-minar la compatibilidad entre ambos,en el caso del disponente permite de-terminar si la función puede ser com-

pensada al extraer el órgano, de ma-nera suficientemente segura, y que nopresente alguna alteración en su saludque pueda afectar al receptor.• Obtener consentimiento bajo infor-

mación con las formalidades de lanormativa aplicable.

En efecto, la donación de órganos,tejidos y células y cadáveres requieredel consentimiento tácito o expreso deldonante. En el caso del donador vivoel consentimiento debe cumplir los si-guientes requisitos:

Donación expresa:

• Deberá ser por escrito; limitada,pues se otorga con respecto a de-terminado componente (un riñón).

• Señalarse si se hace a favor de de-terminadas personas o institucio-nes; en el caso concreto a favor delhijo, pues se trataba de un trasplan-te de donador vivo relacionado.

• Podrá expresar circunstancias demodo, lugar y tiempo y cualquierotra que condicione la donación.

• Cuando corresponda a mayores deedad con capacidad jurídica nopodrá ser revocada por terceros.

• El donante podrá revocar su con-sentimiento en cualquier momen-to sin responsabilidad de su parte.

El documento en el que eldisponente originario exprese su volun-tad para la disposición de sus órganosy tejidos con fines de trasplante, debe-rá contener:◆ Nombre completo del disponente

originario.◆ Domicilio.◆ Edad.◆ Sexo.◆ Estado civil.◆ Ocupación.◆ Nombre y domicilio del cónyuge,

concubina o concubinario, situviere. Si fuese soltero, nombre ydomicilio de los padres y a falta deéstos, de alguno de sus familiaresmás cercanos.

◆ El señalamiento de que por propiavoluntad y a título gratuito, consien-te en la disposición del órgano o

tejido de que se trate, expresándo-se si esta disposición se entenderáhecha entre vivos o para despuésde su muerte.

◆ Identificación clara y precisa delórgano o tejido objeto del trasplan-te.

◆ El nombre del receptor del órganoo tejido, cuando se trate de tras-plante entre vivos.

◆ El señalamiento de haber recibidoinformación a su satisfacción sobrelas consecuencias de la extirpacióndel órgano o tejido.

◆ Nombre, firma y domicilio de lostestigos cuando se trate de docu-mento privado.

◆ Lugar y fecha en que se emite, y◆ Firma o huella digital del

disponente.Por otro lado, también se requiere

el consentimiento expreso del receptor.Cuando por minoría de edad, incapa-cidad o imposibilidad del receptor, nopueda expresar por sí mismo su volun-tad, los representes legales podrán otor-gar la autorización, siempre y cuandohayan previamente recibido informa-ción completa sobre las probabilidadesde éxito terapéutico.

En este caso, la carta correspondien-te, también, ha de ajustarse a formali-dades especiales:◆ Nombre completo del receptor.◆ Domicilio.◆ Edad.◆ Sexo.◆ Estado civil.◆ Ocupación.◆ Nombre y domicilio del cónyuge,

concubina o concubinario, situviere; si fuese soltero, nombre ydomicilio de los padres y a falta deéstos, de alguno de sus familiaresmás cercanos;

◆ El señalamiento preciso de que porsu propia voluntad consiente en larealización del trasplante, y que fueenterado suficientemente del obje-to y clase de la intervención y delas probabilidades de éxito terapéu-tico.

◆ Firma o huella digital del receptor


(o de la persona legalmente auto-rizada para emitir el consentimien-to).

◆ Lugar y fecha en que se emite, y◆ Nombre, firma y domicilio de los

testigos si se trata de documentoprivado.

Como puede apreciarse, la nor-mativa sanitaria, señala requisitosespecíficos para la obtención del con-sentimiento bajo información en losactos de disposición del cuerpo huma-no.

En efecto, en estos casos, no bastacon informar sobre los riesgos y bene-ficios esperados del procedimiento ensí, sino de las consecuencias que pu-diese originar la extracción del órga-no, objeto y clase de la intervención yde las posibilidades de éxito del tras-plante (en este señalamiento, subyaceque el trasplante de órgano no entra-ña la obligación de resultados).

Por otro lado, el obtener la carta deconsentimiento bajo información parael trasplante, no exime al personal desalud de obtener las que se requieranulteriormente; en estos casos bastarácon obtener las cartas correspondien-tes con las formalidades establecidas enla norma oficial mexicana del expedien-te clínico.

• Obtener aprobación del comité in-terno de trasplantes y realizarlo enun establecimiento autorizado.

Para que se lleve a cabo un trasplan-te, los establecimientos de salud debencubrir los siguientes requisitos:• Autorizados por la autoridad sani-

taria competente.• Personal, infraestructura, equipo,

instrumental e insumos necesarios.• Contar con responsable sanitario.• Contar con un comité interno de

trasplantes y un coordinador.Al respecto es menester señalar que

la selección del disponente y del recep-tor se hará siempre por prescripción ybajo control médicos, pero no es ad-misible la selección hecha por un solomédico. Para ello se debe formar elcomité interno que tiene, además, las

siguientes atribuciones:◆ Verificar que los trasplantes se rea-

licen de conformidad a la normati-va aplicable

◆ Verificar que se realicen con la máxi-ma seguridad y de acuerdo a losprincipios de la ética médica

◆ Brindar la información necesaria alos receptores, disponentes y fami-liares en relación a estos procedi-mientos terapéuticos, y

◆ Promover la actualización del per-sonal que participe en la realizaciónde trasplantes.

De lo anterior se desprende que elproceso del consentimiento bajo infor-mación (información suficiente y obten-ción de la carta correspondiente), enestos casos, no es obligación exclusivadel personal médico que intervendráen el trasplante, sino que se extiende aterceros, no sólo para verificar que sehubiesen atendido las disposiciones le-gales, sino para otorgar informacióndirectamente; es decir este acto tras-ciende la relación médico-paciente.

• Elaboración, integración y conser-vación del expediente clínico.

• Obligaciones de medios en elpostoperatorio. Destacan las si-guientes:

◆ Control de líquidos y reposición devolúmenes urinarios.

◆ Control de tensión arterial y PVC.◆ Antihipertensivos, inmunosu-

presores, antimicóticos, antibió-ticos.

◆ Control de cifras leucocitarias.◆ Diagnóstico oportuno de compli-

caciones inherentes al procedimien-to.

◆ Ante gastos excesivos por Drenovac(>100 cc), realizar US, cistografìa,gamagrama y urografía excretorao pielografìa anterógradapercutánea o reexploración inme-diata.

◆ Planeación quirúrgica: insumos oinstrumentos adicionales, medidaspreventivas y participación de todo

el equipo quirúrgico (idóneo).◆ Control de la perfusión renal.◆ Control de niveles tóxicos de

ciclosporina.◆ En hipoperfusión renal, toma de

biopsia bajo visualización directa.◆ Mantener la inmunosupresión has-

ta corroborar factores adicionalesde deterioro (toxicidad).

Desviaciones observadas

1. No acreditaron la existencia de pro-tocolos. En el presente caso, estono incidió en la evolución del pa-ciente pues no se acreditó que elproblema que originó la pérdidadel órgano hubiese derivado derechazo, tampoco se señala afec-tación en la salud del disponente.

2. Falta de consentimientos escritos.Si bien es cierto que esto no inci-dió en la evolución del paciente ymenos aún en la pérdida del órga-no, es importante destacar: las car-tas de consentimiento bajoinformación son elemento indis-pensable en la legitimación del actomédico, de mayor trascendenciaen actos de disposición del cuerpohumano. Así mismo, en el casoconcreto no hay evidencia de quese hubiese violentado la voluntaddel disponente o de los represen-tantes legales del receptor.

3. No acreditaron la existencia deComité Interno de Trasplantes.

4. No acreditaron que el estableci-miento tuviese licencia sanitariapara efectuar trasplantes.

5. No acreditaron la existencia de unresponsable de trasplantes.

6. Diferimiento en la exploración qui-rúrgica; en efecto, en este caso,pese a detectar oportunamenteuna fuga de orina, la cirugía derevisión se realizó seis días después.

7. Falta de programación para la mis-ma, pues no se realizaron todos losexámenes de gabinete para identi-ficar el sitio de la fuga; tampocoestaba completo el equipo quirúr-gico que podría resolver las com-plicaciones previsibles en este tipo


de intervención.8. Retraso en la atención de compli-

cación transoperatoria: si bien la de-hiscencia en la anastomosis es unriesgo inherente al acto quirúrgico,no es válido diferir la atención opor-tuna. Es imprescindible no dejarpasar mucho tiempo en la atencióndel problema (tiempo de isquemia).En este caso no estaba presenteun cirujano vascular o general ca-pacitado para resolver el problema;por ello hubo de alargarse el tiem-po de isquemia del órgano.

9. Omitieron exámenes de toxicidadrenal para determinar si la insufi-ciencia renal postoperatoria era de-bida al uso de ciclosoporina.

10. Suspensión injustificada de lainmunosupresión. En efecto, lainmunosupresión sólo debesuspenderse después de corrobo-rar que el proceso de pérdida delórgano es irreversible y no hay fac-tores adyuvantes como toxicidadrenal.

Criterio jurídico sanitario.

◗ El trasplante no entraña obligacio-nes de resultados, sólo de medios.

◗ De ninguna suerte es posible ga-rantizar el éxito del trasplante.

◗ El disponente originario (padre) notiene derecho a indemnización porla pérdida del órgano.

◗ El receptor, en principio, debeafrontar el riesgo por la pérdida delórgano. No así por consecuenciasderivadas de mal praxis.

◗ Sin perjuicio de lo anterior, elretraso en la atención de la com-plicación transoperatoria (dehis-cencia de la anastomosis), incidióen el caso fortuito (pérdida del ór-gano), pues la isquemia prolonga-da favoreció los infartos reportadosen la biopsia renal.

Se fijó a los demandados que noprobaron sus excepciones y defensas,condena por los siguientes conceptos:

– Gastos del 1o trasplante.– Gastos del 2o trasplante.– Compensación por la incidencia

en el caso fortuito.– Afectación emocional del pa-

ciente y familiares.Se dio vista a la autoridad sanitaria

competente por el incumplimiento alas disposiciones de la Ley General deSalud, sus reglamentos en materia decontrol sanitario de la disposición deórganos, tejidos y cadáveres de seres

BIBLIOGRAFIA

1. Ley General de Salud y sus re-glamentos.

2. Holgado S.R. et. Al. Insuficien-cia renal crónica: aspectosdiagnósticos y terapéuticos.Medicina. 5ª Edición, abril1999. 1355-1362.

3. Berdud, G.I, et. Al. Tratamien-to sustitutivo de la función re-nal. Hemodiálisis, Diálisisperitoneal. Trasplante renal.Medicina. 5ª Edición, abril1999. 1363-1362.

4. Lashley, D.B. et. Al. Kidneytransplantation in children. J.Urol, vol 161(6), June 1999.1920-1925.

5. Shoskes, D.A. et. AL.Urological complications in1000 consecutive renaltrasplant recipients. J. Urol,153(1) Jan 1995. 18-21.


humanos y de prestación de servicios de atención médica, así como de la norma oficial mexicana del expediente clínico.Autores: Brown H. Ramchandani M. Gillow JT. Tsaloumas MDTítulo: Are patient information leaflets contributing to informed consent for cataract surgery?.Fuente: Journal of Medical Ethics. 30(2):218-20, 2004 Apr.

Resumen.

Objetivo: Evaluar áreas específicas de información requerida, comparando una lista de verificación y utilizandocriterios estandarizados; hasta qué punto los folletos proporcionados a los pacientes antes de la cirugía de catarata,dan información suficiente, para otorgar adecuadamente el consentimiento informado.Método: A doce departamentos de oftalmología en la región Central Oeste de Inglaterra se les solicitaron los folletosque dan a sus pacientes en el preoperatorio, con información de catarata. Utilizando los criterios publicados por elConsejo Médico General, la Asociación Médica Británica y la Unión de Protección Médica, los folletos fueron recomen-dados para su contribución al consentimiento informado en pacientes considerados para cirugía de catarata. Losfolletos fueron revisados de acuerdo a la información proporcionada en: el diagnóstico, pronóstico, opciones detratamiento, costos para el paciente, detalles acerca del procedimiento, su propósito, beneficios, cómo prepararsepara ello, qué esperar durante y después de la operación, así como, el común de las complicaciones serias quepueden ocurrir. La facilidad de su lectura también se evaluó.Resultados: Todos los folletos proporcionaron información en diagnóstico, los cambios en el estilo de vida que serequieren posteriores a la operación y el costo para el paciente. Sólo cinco folletos mencionaban los riesgos queimplica la cirugía de catarata. Las otras áreas de información fueron cubiertas en el 50-75% de los folletos. El 50% delos folletos incluyeron un diagrama. El registro promedio de interés SMOG fue alto.Conclusión: No obstante que la información de catarata en los folletos contribuyó al avance del consentimientoinformado, no se dirigen a las áreas importantes señaladas por el Consejo Médico General. Muchas de las áreas deinformación que se requieren para el consentimiento informado podrían fácilmente ser cubiertas y podrían estar en lamente cuando se diseñen folletos informativos para los pacientes. Los recursos están disponibles en Internet incluyen-do herramientas, guías y medios de evaluación para la elaboración de folletos de información dirigidos a pacientes.

Autores: Kim SY. Appelbaum PS. Jeste DV. Olin JTTítulo: Proxy and surrogate consent in geriatric neuropsychiatric research: update and recommendations.[see comment].[Review] [61 refs]Fuente: American Journal of Psychiatry. 161(5):797-806, 2004 May.

Resumen.

Objetivo: La cuestión ética de considerar las decisiones de los adultos inhabilitados en la investigación, continua crecien-do en importancia, así, la investigación está enfocada a los problemas de decisión en pacientes con deterioro, especial-mente en personas de edad avanzada. Los autores ofrecen una discusión actualizada, crítica y recomendaciones encuanto a la necesidad de un esclarecimiento en términos legales, así como de la política de regulación en este aspecto.Método: Los autores resumen y se fundamentan en discusiones de un taller sobre consentimiento por poder ysubrogado en investigación neuropsiquiátrica en adultos mayores, auspiciados por el Consorcio de Investigación enla Vejez del Instituto Nacional de Salud Mental. Ellos incorporaron las opiniones de varios participantes en el taller, asícomo, la revisión reciente de iniciativas tanto federales como estatales, investigación empírica reciente, reportes de los

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medios de comunicación y varios reportes relevantes de comisión y regulación.Resultados: A pesar de la ola de iniciativas en los 90’s, para aclarar la política, el consentimiento subrogado para lainvestigación continua siendo un área legalmente obscura, sujetos inhabilitados en los Estados Unidos se encuentranestáticos ante la carencia de una clara regulación protectora. Hay evidencia del riesgo que se corre en las estrategiasadministrativas por los órganos de revisión institucional y las instituciones pueden restringir severamente la investiga-ción en sujetos inhabilitados. Un alcance más pasivo de este problema, puede no ser factible. Un reciente reporteconsultivo federal de protección en investigación humana e iniciativas de legislación en algunos Estados, podríanllegar a proporcionar un anteproyecto para elaborar futuras políticas.Conclusiones: Es imperativo que la comunidad científica, pacientes y sus defensores y los que elaboran las políticasa todos sus niveles establezcan un diálogo constructivo para clarificar los estándares éticos y legales en el consenti-miento por poder y subrogado para la investigación.

Autores: Whitney SN. McGuire AL. McCullough LBTítulo: A typology of shared decision making, informed consent, and simple consent. [Review] [23 refs]Fuente: Annals of Internal Medicine. 140(1):54-9, 2004 Jan 6.

Resumen

La elección del paciente es un tema central de la ética médica y la ley. El consentimiento informado es el proceso legalusado para promover la autonomía del paciente; participar en la toma de decisiones es generalmente una promociónde alcance ético.Estos procesos particularmente importantes pueden utilizarse clínica y éticamente en forma distinta. El alcance seña-lado en este artículo usa un modelo que ordena todas las decisiones médicas sólo bajo dos vertientes: riesgo eincertidumbre. Todos los extremos de esta constante, 4 tipos de decisiones cada una de las cuales obliga a losintegrantes a decidir en situaciones predecibles. La participación en la toma de decisiones es más apropiada ensituaciones de incertidumbre, en las cuales, existen dos o más alternativas clínicamente razonables. Cuando hay sólouna elección realista, el paciente y el médico pueden recopilar e intercambiar información; sin embargo el pacienteno puede ser autorizado para hacer una elección que no existe. En contraste, el consentimiento informado, norequiere de la presencia de elección clínica; esto es apropiado para todas las decisiones de riesgo significativo, igual sisólo hay una opción. Cuando una decisión clínica contiene ambos: riesgo e incertidumbre, participar en la toma dedecisiones y el consentimiento informado, ambos son apropiados. En las decisiones de bajo riesgo el consentimientoestaría presente continuamente pero este puede ser simple más que informado. Los clínicos pueden usar este análisiscomo una guía de nuestras interacciones con pacientes. En el esfuerzo continuo de proporcionar a los pacientes laautoridad decisoria apropiada sobre nuestra elección médica; la participación en la toma de decisiones, el consenti-miento informado y el consentimiento simple, cada uno tiene un rol distinto que jugar.

Autores: Sayers GM. Bethell HWTítulo: Pacing extremely old patients: who decides—the doctor, the patient, or the relatives?.Fuente: Heart (British Cardiac Society). 90(2):134-5, 2004 Feb.

Resumen

La competencia para la toma de decisiones no está necesariamente presente o ausente. En muchos casos esta esparcial o comprometida. Esta aplica especialmente a aquellos que han pasado ya de los ochenta años, en quienes lademencia es altamente frecuente. Se consideraron tres pacientes que se presentaron con indicaciones para inserciónde marcapasos permanente. Uno fue aparentemente competente, otro fue parcialmente competente y uno fueclaramente incompetente. En los tres casos los parientes estuvieron en contra de tomar una decisión por cualquierade los dos: el paciente o los doctores. Los tres casos reflejaron la tensión entre doctores, pacientes y parientes ensituaciones donde el interés médico, el interés particular y el interés familiar se conflictuan. Los casos ilustran el tipo deproblemas que se encuentran en la práctica clínica. La actual postura legal también es revisada.


II Seminario sobre prevencióndel Conflicto derivado del Acto Médico

El Centro Académico de Educación Médica Continua de laComisión Nacional de Arbitraje Médico, llevó a cabo del 14 al18 de junio del 2004, el II Seminario sobre Prevención delConflicto derivado del Acto Médico, cuyo objetivo general fueanalizar la vinculación de los principios éticos y legales en laregulación de la práctica de la medicina y su influencia sobre laLex Artis como fundamento para comprender la génesis de losconflictos derivados del acto médico, los mecanismos para so-lucionarlos y prevenirlos.

Estuvo dirigido al personal de salud y otros profesionalesrelacionados con la atención médica. En esta ocasión y porprimera vez la sede fue el auditorio “Dr. Fernando Ocaranza”de la Facultad de Medicina U.N.A.M.; con la finalidad de ha-cerlo de manera presencial y a distancia por videoconferencia,y de manera interactiva.

Las sedes participantes fueron la Facultad de Medicina de laUAEM en la ciudad de Toluca, Estado de México y el Centro deAlta Tecnología a Distancia UNAM en la cuidad de Tlaxcala,con la participación de 72 alumnos en las dos modalidades,los profesionales participantes fueron médicos dedicados a lapráctica privada, médicos residentes de medicina familiar delIMSS, odontólogos, anestesiólogos, abogados que laboran enla Comisión de Arbitraje del Estado de Guerrero, Estado deMéxico, Tlaxcala, ISSSTE de Chiapas, Procuraduría General dela República, Penitenciaria de Santa Martha y UniversidadPontificia.

Se otorgo constancia por créditos de 40 horas certificadospor la Facultad de Medicina de la U.N.A.M.

Como docentes participaron los siguientes funcionarios dela CONAMED:

Dr. Carlos Tena Tamayo Comisionado NacionalDr. Gabriel Manuel Lee Subcomisionado MédicoLic. Agustín Ramírez Ramírez Subcomisionado JurídicoDr. Jorge M. Sánchez González Director General de Difusión e

InvestigaciónDr. Luis Hernández Gamboa Director de InvestigaciónLic. Agustín Pineda Ventura Director de Asuntos JurídicosDra. Martha Arellano González Jefe de Departamento de Meto-

dología PericialDr. Alfredo Vigueras Rendón Director de DifusiónDra. Mahuina Campos Castolo Subdirectora de InvestigaciónLic. Sandra Martínez López Subdirectora de Enseñanza

Curso “ Desarrollo de habilidades Cognitivasen los procesos de Conciliación y Arbitraje.”

ActividadesCONAMED

Del 19 al 31 de julio, personal de las áreas sustantivas de laCONAMED tomaron el curso “Desarrollo de HabilidadesCognitivas en los Procesos de Conciliación y Arbitraje“, con elobjetivo primordial de capacitarse en el manejo de herramien-tas para lograr una mayor efectividad en el proceso arbitral.

Este proyecto estuvo a cargo de la Subcomisión Jurídica,quien se dio a la tarea de organizar un curso en el que no setrataba simplemente de aprender herramientas, sino de desa-rrollar habilidades y es como se establece el contacto con laUniversidad de Sonora y el Instituto de Mediación de México,organizaciones pioneras en nuestro país en el desarrollo deestudios sobre Medios Alternos.

La propuesta entregada antes del curso consideró lo siguien-te: “Cuando hablamos de un conciliador, generalmente nosubicamos en una persona con grandes potencialidades, es


decir, suponemos que es una persona que entiende del con-flicto humano, que conoce del comportamiento de dos perso-nas o más en las que subyacen un sin fin de emociones quegeneralmente no son conscientes y que además puede y tienela habilidad de contener estas emociones sin perder de vista lanaturaleza del conflicto; además, suponemos que su talentorequiere que se perfile como una persona flexible, capaz detener empatía por el otro, al mismo tiempo que pueda com-prender y mantenerse con neutralidad en la relación con lasdos partes que están en conflicto”.

Y fue así como, en el mes de julio se desarrolló con éxito elcurso de habilidades cognitivas en el que fue altamente gratoescuchar de los participantes, al final del curso, la satisfacciónpor el conocimiento adquirido, lo que seguramente se refleja-rá en el desarrollo profesional y humano del personal de laCONAMED y por supuesto que redundará en beneficio de laciudadanía.

El Modelo Mexicano de Arbitraje Médicose proyecta a nivel internacional

El modelo que ha ido desarrollando progresivamente laComisión Nacional de Arbitraje Médico en sus 8 años de expe-riencia, empieza a cobrar importancia a nivel internacional; elmodelo de arbitraje médico contempla procedimientos parala resolución de conflictos médico-paciente por una vía civil

mente reconocida en nuestro derecho positivo por las ventajasque tiene respecto de los juicios que se desahogan ante losórganos de impartición de justicia, brinda a las partes la posibi-lidad de resolver sus diferencias en un tiempo más corto que elque usualmente se lleva en los tribunales, lo que además esacorde con la tendencia internacional de hacer efectivo el prin-cipio universal a cargo del estado de brindar justicia pronta yexpedita. El proceso es voluntario, gratuito, confidencial, obje-tivo e imparcial.

En este contexto, la experiencia de la CONAMED en la ma-teria es parte importante del Programa “Por la Salud: Intercam-bio de Cooperación en Salud” que llevan a cabo la Secretaríade Salud Federal y el ministerio de Salud de Costa Rica con elauspicio de la Organización Panamericana de la Salud.

La CONAMED recibió la visita de la Dra. Zinnia CorderoVargas, la Lic. Ma. Del Rosario Carballo Picado y el Lic. RandallMadrigal, funcionarios del Ministerio de Salud de Costa Rica,pertenecientes a la Auditoría General de los Servicios de Salud,con el objetivo de intercambiar conocimientos técnicos y prác-ticos en el campo del arbitraje médico desarrollados en Méxi-co, con miras a obtener una propuesta exitosa para aplicar enCosta Rica, misma que quedará concretada en el próximo ta-ller de trabajo que se llevará a cabo a fines de septiembre próxi-mo.

Con este tipo de eventos de intercambio académico y co-operación técnica internacional, los países latinoamericanosretoman y comparten las diferentes experiencias y acciones quese aplican en pro de la mejoría de la calidad de los servicios desalud y en particular, integrando un frente común contra lamedicina defensiva. La medicina defensiva encarece el costode la atención, rompe la relación médico-paciente y fomentauna práctica médica no ética y de mala calidad.

El Modelo de Arbitraje Médico Mexicano y su aplicación, esuna de las estrategias que ayudarán a recuperar la credibilidady la confianza de la sociedad hacia los integrantes del equipode salud.

La CONAMED continuará con la tarea de proyectar en elcontexto internacional el Modelo Mexicano de Arbitraje Médi-co a través de la cooperación entre países de América Latina.

extrajudicial, evalúa la práctica médica y promueve accionespara mejorar la calidad de la práctica de la medicina.

Uno de los objetivos estratégicos de la CONAMED es con-solidar este modelo con el fin de que la institución se reconoz-ca, tanto a nivel nacional como internacional, como el CentroNacional de Referencia por su alta especialidad y calidad ga-rantizada en los servicios especializados que ofrece a la socie-dad en general y a los profesionales de la salud del ámbitopúblico, social y privado.

La aplicación de métodos alternos para la solución de con-troversias médicas promueve el entendimiento entre las partesy favorece la participación directa de los involucrados para so-lucionar los conflictos. El arbitraje es una figura jurídica amplia-


Proyectos DE COOPERACIÓN TÉCNICAENTRE PAÍSES

Por la Salud: Intercambio de Cooperación en SaludMÉXICO – COSTA RICA

Conforme a las políticas institucionales en materia de rela-ciones internacionales y en el marco de los lineamientos delProyecto de cooperación técnica entre países, “Por la Salud:Intercambio de Cooperación en Salud” se realizaron dos activi-dades, una con Costa Rica y otra con Bolivia, auspiciadas porla Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS), y am-bas naciones consideran al Arbitraje Médico una necesidad prio-ritaria y reconocen la experiencia de México en la materia.

Proyecto México-Costa Rica

Los objetivos del Proyecto son: incorporar resultados de ex-periencias innovadoras desarrolladas en México y Costa Ricaen los ámbitos de la calidad de los servicios de salud y llevar acabo acciones de intercambio de conocimientos técnicos y deaplicación de experiencias en el campo del arbitraje médicodesarrolladas en México.

Con ello se pretende contar con una propuesta exitosa paraincorporar en el Sistema de Salud de Costa Rica, las experien-cias desarrolladas y probadas en México en las áreas de arbi-traje médico y dotar de elementos base para el desarrollo deun taller en Costa Rica sobre el manejo y resolución de quejasmédicas.

El programa comprende dos etapas. En la primera, del 9 al13 de agosto de 2004, la Comisión Nacional de Arbitraje Médi-co recibió la visita de tres altos funcionarios de la AuditoríaGeneral de los Servicios de Salud del Ministerio de Salud de laRepública de Costa Rica, con la finalidad de participar en unintercambio de experiencias sobre el funcionamiento y resulta-dos de la CONAMED.

Conforme al programa previsto se cumplió en tiempo y for-ma, tanto las prestaciones temáticas como las testimonialesoperativas, y ambas partes se comprometieron para ubicar lasmejores estrategias y avanzar en la adopción, adaptación,instrumentación o bien asimilación de las modalidadesextrajudiciales de resolución de conflictos médico-paciente quehan dado resultado en México. Se ubicaron a grandes rasgoslas semejanzas, las diferencias y se puntualizaron las fortalezasy oportunidades de los procesos revisados.

Conforme a las actividades previstas en el Proyecto de Cola-boración, la segunda etapa plantea la realización de un Talleren Costa Rica, el cuál se realizará en la última semana del mesde octubre de este año. Al mismo acudirán por parte de lainstitución, el Subcomisionado Médico y el Jurídico.

Proyecto MÉXICO – BOLIVIA

A instancias de la solicitud expresa del Ministro de Salud deBolivia quién manifestó interés por intercambiar experienciaspara desarrollar un sistema de arbitraje médico semejante al

mexicano, del 20 al 24 de septiembre de 2004, el Dr. GabrielManuell Lee, Subcomisionado Médico, viajó, a la ciudad de laPaz, Bolivia, para participar, como actividad inicial, en reunio-nes de trabajo, con la finalidad de integrar el proyecto de co-operación técnica 2005-2006.

Conforme a lo programado, se realizaron reuniones de tra-bajo y se revisaron los principales aspectos en materia de pres-tación de servicios de salud y la operación del sistema de saludboliviano, lo que permitió establecer el esquema general delas posibilidades de cooperación técnica (TCC).

A petición de la Comisión de Política Social del H. CongresoNacional de Bolivia, y de la Comisión redactora del antepro-yecto de Ley del Ejercicio Profesional Médico, se presentó a susintegrantes, el Modelo Mexicano de Arbitraje Médico, ya quela referida ley contempla la creación de un Consejo Consultivode Asistencia Médico Paciente que resuelva los conflictos apli-cando el arbitraje médico y consideraron importante retomarla experiencia mexicana en la materia.

Con estos antecedentes se logró definir la problemática, losproductos esperados y las metas a considerar en el corto, me-diano y largo plazo, del programa de cooperación técnica, quecon el auspicio de la OPS-OMS se llevará a cabo entre ambospaíses.

Estas actividades técnico-académicas se realizan en el mar-co del Programa de Consolidación del Arbitraje Médico 2001-2006 en el cumplimiento del objetivo estratégico de proyectaren el contexto internacional el Modelo Mexicano de ArbitrajeMédico CONAMED.

Foros de discusión y análisis sobre el“Consentimiento Validamente Informado”

Es tarea de la CONAMED de conformidad con lo que esta-blece su Decreto de Creación, no solamente la resolución decontroversias en asuntos médicos, es igualmente trascendentepropiciar su prevención, evitando la aparición de la medicinadefensiva en nuestro país y apoyando a los profesionales de lasalud e instituciones médicas en la mejoría de la práctica de lamedicina. Para alcanzar dicho propósito se estableció en el Pro-grama de Acción: Consolidación del Arbitraje Médico, comouna de las estrategias para cumplir con el objetivo de influir enla mejora de la práctica de la medicina, la relativa a promoverla enseñanza de temas relacionado con la prevención y aten-ción del conflicto médico y la calidad de la práctica de la medi-cina.

El propósito fundamental de esta estrategia es enlazar laexperiencia acumulada en la CONAMED derivada de la aten-ción de las quejas sobre conflictos médicos con su enseñanzaen los estudiantes y profesionales de la medicina, de las cien-cias jurídicas y de la sociedad en general.

Bajo estas premisas y considerando que se trata de un temade interés relevante en la práctica médica, respecto del cualpersisten confusiones en su aplicación, la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico, la Academia Mexicana de Cirugía y la Aso-ciación Mexicana de Derecho Sanitario, se dieron a la tarea de


realizar tres foros de discusión y análisis “El Consentimiento In-formado en la Práctica Médica. Análisis de su justa dimensión ypapel en todo acto médico”.

El primero de los tres foros de discusión y análisis, fue coor-dinado por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, con eltema “El consentimiento Válidamente Informado. Una VisiónHumanista”, se desarrolló en el Auditorio de la Academia Mexi-cana de Cirugía el pasado 5 de agosto de 2004, con la presen-cia de personal profesional de la salud de las institucionespúblicas y privadas, así como de otras áreas relacionadas conla práctica de la medicina y del derecho.

A manera de conclusiones generales de este primer foro sepueden enunciar, entre otras, que se justifica la necesidad yprioridad de abordar y discutir el tema del ConsentimientoInformado en la práctica médica, toda vez que persisten con-fusiones en su aplicación y sobre todo enfatizar en su justadimensión el valor real en la práctica, además de reconocer elproceso de comunicación humana que necesariamente debe

existir previo a la suscripción de cualquier “carta de consenti-miento informado”.

El acto del consentimiento informado es una exigencia éti-ca y legal para el médico, pero también, un acto clínico más,incluido en la “lex artis médica ad hoc”. No constituye escudofrente a demandas judiciales imputables a impericia, impru-dencia o negligencia médicas ni tampoco aquéllas generadaspor la inobservancia de deberes y obligaciones.

En la clausura de este primer foro”, estuvo a cargo del Aca-démico Dr. Jaime Lozano Alcázar, en su calidad de Presidentede la Academia Mexicana de Cirugía, quien consideró que esteevento ha sido una experiencia de gran utilidad para todos losasistentes, agradeciendo su presencia y reiterando la invitacióna los próximos foros los cuales se realizarán, el segundo el 7de octubre de 2004, con el tema El consentimiento Válida-mente Informado. “Una Visión Clínica”, y el tercero, el 10 demarzo de 2005 El consentimiento Válidamente Informado “UnaVisión Educativa y Normativo-Jurídica”.

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