redalyc.detección de trastornos visuales (1.ª parte) · 95 (287) revista pediatría de atención...

Pediatría Atención Primaria

ISSN: 1139-7632

[email protected]

Asociación Española de Pediatría de

Atención Primaria

España

Delgado Domínguez, JJ.; Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia

Detección de trastornos visuales (1.ª parte)

Pediatría Atención Primaria, vol. X, núm. 38, abril-junio, 2008, pp. 95-123

Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=366638702009

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95 (287)

Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen X. Número 38. Abril/junio 2008

Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia

Detección de trastornos visuales (1.ª parte)JJ. Delgado Domínguez

y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescenciaa

Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:287-315Grupo PrevInfad, [email protected]

ResumenEl objetivo es revisar la detección temprana con los medios propios de la Pediatría Pri-

maria de los trastornos visuales más importantes, fundamentalmente la ambliopía y el es-trabismo. Se discuten los fundamentos teóricos de esta actividad. Se revisa la utilidad delos diferentes optotipos, los test de visión estereoscópica y cromática, el test de Hirschbergy el test de cubrir y descubrir. Se intentan definir unos criterios racionales de derivación alespecialista.

A lo largo de lo que va de década, diferentes estudios han arrojado mucha luz acerca dela prevalencia, historia natural y consecuencias a largo plazo de los trastornos visuales, asícomo en la validez y precisión de los métodos de cribado, con la irrupción de una tecnolo-gía nueva llamada a revolucionar el status quo del cribado visual: los autorefractómetrosportátiles, de momento caros para una dotación estándar de una consulta de Atención Pri-maria.

También se ha avanzado mucho en el tratamiento, que se muestra muy eficaz a condiciónde que se haga correctamente. No parece que esté justificado hacer heroicos esfuerzos de criba-do en lactantes, porque los resultados del tratamiento después de los 3 años son buenos o muybuenos e incluso se mantiene ese buen pronóstico en los primeros años escolares.

Se mantienen las dudas acerca del tratamiento “preventivo” de la ambliopía (detectar ytratar factores ambliogénicos antes de que se produzca la ambliopía misma): un porcentaje im-portante de niños portadores de esos factores nunca la hubieran desarrollado y el tratamientopodría interferir con la emetropización.

En base a esta revisión se exponen las recomendaciones de PrevInfad en este terreno, queintentan adaptarse a nuestra realidad y están, de momento, muy lejos de ser una práctica gene-ralizada, aunque se va extendiendo la cultura del cribado visual en Pediatría de Atención Pri-maria.

Palabras clave: Ambliopía, Estrabismo, Trastornos visuales, Disminución de la agudeza vi-sual, Defecto de refracción, Cribado, Niño, Lactante, Preescolar, Escolar, Atención Primaria.

a Grupo PrevInfad: Francisco Javier Soriano Faura (Valencia) (Coordinador del grupo), Juan J. Delgado Domín-guez (La Coruña), Mª Jesús Esparza Olcina (Madrid), José Galbe Sánchez-Ventura (Zaragoza), Joan Pericas Bosch(Barcelona), Manuel Merino Moína (Madrid), Francisco Javier Sánchez-Ruiz Cabello (Granada), Carmen Rosa PallásAlonso (Madrid), Julia Colomer Revuelta (Valencia), Olga Cortés Rico (Madrid), Ana Martínez Rubio (Sevilla).

IntroducciónLa visión es el sentido de la relación

social por excelencia, del aprendizaje yde la comunicación. Su ausencia o dis-minución suponen una seria minusvalíapara el individuo que las padece, quepuede dar lugar a importantes inconve-nientes en el aprendizaje.

La ambliopía permanente y el estra-bismo en ocasiones, conducen a restric-ciones futuras de tipo educativo y labo-ral. La ambliopía aumenta el riesgo deceguera al poder producirse una pérdi-da de visión en el único ojo sano.

En el momento actual no hay duda deque el tratamiento de la ambliopía eseficaz. La detección precoz de un defec-to de visión en ocasiones permite su co-rrección total o parcial, incluida la pre-vención de la ceguera permanente, asícomo la intervención precoz y la educa-ción especial para minimizar sus efectosen aquellos casos en los que no se pue-da evitar la ceguera.

El objetivo primordial de un programade cribado visual es la detección precoz(cuanto antes a partir de los tres años)de la ambliopía y los factores ambliogé-

Delgado Domínguez JJ, y cols. Detección de trastornos visuales (1.ª parte)

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AbstractThe objective is to review the early detection of the more frequent visual impairment

conditions, especially amblyopia and strabismus, with the equipment inherent to Primary Ca-re Paediatrics. The theoretical bases of this intervention are discussed. The usefulness of diffe-rent optotypes, the stereoscopic vision and chromatic tests are reviewed, as well as the Hirs-berg and cover-discover test.

Along the present decade, different studies have lightened on the prevalence, natural his-tory and long term consequences of visual impairments, as well as the validity and precision ofscreening tests, with the upcoming of a new technology called to make a revolution in the vi-sual screening status quo: the portable automatic refractometers, too expensive so far for thestandard equipment of a Primary Care office.

There has also been a great progress in treatment, which proves to be very effective aslong as it is correctly followed. It does not seem justified to make great efforts in infant scree-ning, because the outcomes after the three years of age are good or very good, and this goodprognosis is maintained even in the first school age years.

There are still doubts about the “preventive” treatment of amblyopia (detecting and trea-ting amblyogenic factors before they produce amblyopia): an important percentage of chil-dren carrying these factors would have never developed it and treatment could interfere withemmetropization.

Based on this review, Previnfad recommendations in this field are displayed. They try toadapt to our real situation and are still very far from being a general practice, although the cul-ture of visual screening is extending in Primary Care Paediatrics.

Key words: Amblyopia, Strabismus, Visual impairment, Diminished visual acuity, Refrac-tion impairment, Screening, Child, Infant, Toddler, School age child.

nicos, tales como el estrabismo, la ani-sometropía y otros defectos refractivosgraves.

El personal sanitario de Atención Pri-maria se encuentra en las condicionesideales para detectar las anomalías ocu-lares y de la visión, y derivarlas para suoportuno tratamiento por los oftalmó-logos.

Definiciones e historia natural de los trastornos visuales

Los niños no nacen “viendo”. Duran-te los cuatro primeros meses de vida elojo madura de forma gradual y se desa-rrollan las vías visuales. Durante al me-nos los seis primeros años las vías visua-les permanecen maleables. Para undesarrollo visual normal, el cerebro de-be recibir, de forma simultánea, imáge-nes igualmente focalizadas y claras deambos ojos para “aprender” a ver.Cualquier factor que interfiera en elproceso de aprendizaje visual del cere-bro, provocará una reducción mayor omenor de la agudeza visual, llegandoincluso a la ceguera, dependiendo de laprecocidad, intensidad y duración de laacción del factor.

Desde el periodo neonatal, según ellactante se expone a estímulos visuales,el sistema visual madura, lo que conlle-va una progresión en la agudeza visual

y en la estereopsis, el desarrollo de lafusión binocular, la mejora del enfoquea diferentes distancias (acomodación) yel control de los movimientos oculares.

Paralelamente a esta maduración fun-cional, el ojo crece y cambia su capacidadrefractiva en un proceso denominadoemetropización, desde una hipermetro-pía fisiológica hasta un ojo maduro ana-tómicamente sin defecto de refracción.Ese proceso ideal no se da en todos lossujetos ni en todos los ojos y por elloexisten los defectos de refracción.

Por experimentos realizados con ani-males, estudios de resonancia magnéti-ca funcional y potenciales evocados vi-suales, se sabe que si no existe elestímulo visual adecuado se produceuna afectación anatómica y funcionalde las neuronas de la corteza del áreavisual del cerebro.

La ambliopía (“ojo vago“) se definecomo la reducción unilateral o bilateralde la agudeza visual causada por la esti-mulación visual inadecuada del cerebro,durante el periodo crítico de desarrollovisual. La ambliopía permanente puedeprevenirse. Siempre comienza durante lainfancia y sólo puede tratarse efectiva-mente durante este periodo. La defini-ción de la ambliopía en términos cuanti-tativos es difícil, dado que la agudezavisual varía con la edad y entre indivi-


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duos. Para niños que deberían ver launidad se suele dar como límite 2/3(0,66) ó 0,2 logMAR. Para otros autoressería 1/2 (0,50) ó 0,3 logMAR.

La ambliopía se diagnostica cuando sedetecta una disminución de la agudezavisual en presencia de un factor amblio-génico, a pesar de una corrección re-fractiva óptima (agudeza visual con lamejor corrección), no explicable porotra anormalidad ocular. Una vez corre-gido el factor ambliogénico (extirpaciónde catarata o prescripción de gafas, porejemplo), se asume que el déficit deagudeza visual residual es debido a laambliopía.

El estrabismo es la causa de aproxi-madamente un tercio de los casos deambliopía. Otro tercio por anisometría yel restante por una combinación de am-bos (generalmente esotropía acomoda-tiva por anisometría).

La ambliopía por anisometría se produ-ce por una diferencia significativa (igualo mayor de una dioptría) en la capacidadrefractiva de un ojo, que produce unaimagen borrosa. El cerebro del niño igno-ra las imágenes provenientes de un ojomal alineado o con visión borrosa (supre-sión) (figura 1). La profundidad y la pre-valencia de la ambliopía dependen delgrado de anisometría (100% si la dife-


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Figura 1. Patogenia de la ambliopía y estrabismo.

Ojo anómalo

Imagen borrosa

Supresión de laimagen con producción

de ambliopía

El ojo se desvía

Ojo normal

Imagen nítida

Imagen nítida

El ojo se mantiene alineado

rencia es igual o superior a 3,5 dioptrías)y la duración de la misma, alcanzándosela máxima prevalencia entre 3 y 4 añosde edad. Un 30% de niños con anisome-tría igual o superior a una dioptría nuncadesarrollarán ambliopía.

La forma más grave de ambliopía, afor-tunadamente poco frecuente, es la am-bliopía por deprivación, ocasionada porcualquier factor que ocluya totalmente lavisión, particularmente una catarata.

La ambliopía no sólo deteriora la visión,sino que también interrumpe la fusión yhace que se pierda la percepción de laprofundidad o visión estereoscópica.

El estrabismo es la desviación del ejevisual o visión cruzada. La forma prima-ria conduce a la ambliopía por supresióny no depende del ángulo del estrabis-mo. También produce pérdida de fusión(y, por lo tanto, de la visión binocular),de la visión estereoscópica y un aspectoestético desfavorable.

Cuando los ojos están perfectamentealineados decimos que existe ortoforia.Una foria es la tendencia latente de losojos a desviarse del alineamiento perfec-to. La mayoría de las personas tienen unapequeña foria. Una foria no controladaproduciría diplopía o visión doble. Paraevitarla, el cerebro tiene la capacidad dela fusión, que le permite utilizar los dosojos al mismo tiempo y obtener una sola

imagen tridimensional con sensación deprofundidad y relieve gracias a las dife-rencias entre la visión de los dos ojos.

La fusión mantiene latente la foriamediante el control de la alineación delos ojos por medio de los músculos ocu-lares. Cualquier factor que interfiera conla fusión pondrá de manifiesto la foria.

Las forias se clasifican anteponiendolos prefijos eso-, exo-, hiper- e hipo-,según la desviación sea hacia dentro,hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo,respectivamente. La mayoría de las fo-rias son benignas.

Una exoforia importante (tendencialatente de los ojos a desviarse haciaafuera) puede causar un esfuerzo ocularexcesivo al leer. Una esoforia (tendencialatente de los ojos a desviarse haciaadentro) puede ser una manifestaciónde hipermetropía no corregida y precur-sora de esotropía de acomodación.

Las tropías son desviaciones ocularesmanifiestas que no pueden ser controla-das. Se clasifican de la misma maneraque las forias (figura 2).

Para cuantificar el grado de estrabis-mo se utiliza como unidad de mediciónla dioptría prismática (Δ). Un prisma deuna dioptría desvía un rayo de luz haciala base del prisma en un centímetro aun metro. Un grado de arco equivaleaproximadamente a 1,7 Δ.


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Los ojos de la mayoría de los niños alnacer suelen ser levemente exotrópicos.Poco después con frecuencia presentanesotropía inconstante y de bajo grado.Cualquier estrabismo fijo o esotropía demás de 15º es patológico. El estrabismofisiológico neonatal normalmente se re-suelve antes de los 6 meses (casi siem-pre antes de los tres meses).

La esotropía del lactante ocurre enlos primeros 6 meses de edad y presen-ta una desviación importante en un ni-ño con un desarrollo psicomotor y neu-rológico normales. Los movimientosoculares tienen una amplitud normal yhabitualmente alterna la fijación. La

desviación constante de más de 20º nose corrige sola. El tratamiento en estoscasos es quirúrgico y es frecuente la re-currencia.

La esotropía acomodativa típicamenteaparece entre los 2 y 3 años de edad,normalmente el estrabismo es intermi-tente durante unas pocas semanas ydespués se hace fijo. Por lo general, sonniños con hipermetropía bilateral im-portante (+4 dioptrías) o anisometríasuperior a una dioptría. Necesitan aco-modar para no ver borroso, especial-mente de cerca. Como la acomodaciónestá ligada a la convergencia, se produ-ce la desviación hacia dentro del ojo.


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Figura 2. Tipos de estrabismo.

Esotropía

Exotropía

Hipertropía

Hipotropía

Tanto la esotropía no acomodativa enniños sin hipermetropía, como la quepersiste después de un tratamiento co-rrecto con gafas (parcialmente acomo-dativa) son tributarias de cirugía.

Entre 30 y 50% de los niños con eso-tropía presentaran ambliopía.

Cualquier exotropía después de los 4meses de edad es anormal. Cuando espermanente se asocia normalmentetrastornos neurológicos, síndromes cra-neofaciales y anomalías estructurales enun ojo, pero a veces sucede en niñospor lo demás normales. La exotropía in-termitente se manifiesta normalmenteen la visión lejana o con la fatiga, mien-tras en la visión de objetos cercanos noaparece. Es frecuente una historia fami-liar y el niño suele cerrar el ojo no domi-nante cuando está al aire libre. La am-bliopía es infrecuente.

El estrabismo que comienza en la edadescolar o posterior es raro y exige unavaloración neurológica. La mayoría delos estrabismos a esta edad son recurren-cias de estrabismos infantiles parcialmen-te tratados en etapas más precoces de lavida, que reaparecen debido a una relati-va deficiencia en la fusión. Dicha recu-rrencia es más común en niños en losque las alteraciones de la alineación ocu-lar han permanecido sin tratamiento du-rante un periodo prolongado.

Se produce un defecto de refraccióncuando los rayos luminosos paralelos nose enfocan en la retina con el ojo en si-tuación de reposo (sin acomodación).Existen tres defectos principales: mio-pía, hipermetropía y astigmatismo. Laemetropía es la condición ocular idealsin ninguno de los defectos señalados.

La acomodación es la capacidad deajuste de la curvatura del cristalino me-diante la contracción (aumenta la cur-vatura) o relajación (la disminuye) delmúsculo ciliar que lo rodea. Al aumentarla curvatura del cristalino, éste se con-vierte en una lente de aumento (lo quepermite ver mejor los objetos más pe-queños) y “enfoca” (permite la forma-ción de la imagen en la retina) los obje-tos más cercanos.

La capacidad de acomodación dismi-nuye con la edad y es máxima durantela infancia. La acomodación está sincro-nizada con la convergencia (direcciónde los ojos hacia dentro) para evitar ladiplopía en la visión de objetos muypróximos. Por ello, en la hipermetropíano corregida, en la que la acomodaciónes fundamental para obtener una visiónclara, existe cuando menos una esoforialatente del ojo afectado.

Si los rayos luminosos paralelos se en-focan por detrás de la retina con el ojoen situación de reposo (sin acomoda-


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ción), decimos que hay hipermetropía ylos problemas surgen en la visión decerca. En la miopía, los rayos de luz pa-ralelos se enfocan delante de la retina.Los miopes son “cortos de vista” y ven

mal de lejos. En el astigmatismo existendiferencias en la potencia de refracciónde los diversos meridianos del ojo.Cuando es importante, distorsiona la vi-sión de cerca y de lejos.


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Acomodación Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve más convexo para enfocarobjetos cercanos. Está asociado a la convergencia.

Ambliopía Reducción de la visión por falta de estimulación visual adecuada durante el periodo crítico de desarrollo visual.

Anisometría Diferencia significativa entre los errores de refracción de ambos ojos.

Astigmatismo Diferencias en la potencia de refracción de los diferentes meridianos de ojo.Si es significativa produce visión borrosa.

Convergencia Dirección de ambos ojos hacia dentro para evitar la diplopía en la visión de objetos cercanos.

Daltonismo Ceguera total a los colores.

Diplopía Visión doble.

Discromatopsias Alteraciones de la visión de los colores.

Emétrope Ojo sin defecto de refracción.

Estrabismo Ojos mal alineados.

Foria Desviación ocular latente controlada por la fusión.

Fusión Capacidad del cerebro para percibir una sola imagen tridimensional a partirde las percibidas por ambos ojos.

Hipermetropía La imagen de los objetos se forma detrás de la retina con el ojo en situaciónde reposo (sin acomodación). Problemas en visión lejana.

Leucocoria Reflejo pupilar blanco.

Miopía La imagen de los objetos lejanos se forma delante de la retina. Da problemasen la visión de lejos (cortos de vista).

Ortoforia Alineación ocular ideal.

Prueba de oclusión Prueba diagnóstica de estrabismo. Interrumpe la fusión y pone en evidenciaforias.

Reflejo corneal Debe ser simétrico y centrado en la pupila. Su desviación y asimetría es característico del estrabismo.

Reflejo rojo La reflexión de la luz en la retina, roja brillante en los ojos normales.

Supresión Capacidad del cerebro para ignorar las imágenes procedentes de un ojo mal alineado o que le envía una imagen borrosa.

Tropía Desviación ocular manifiesta que no puede ser controlada.

Tabla I. Glosario de términos

Las discromatopsias consisten en alte-raciones de la visión de los colores.

PrevalenciaLa ambliopía es la causa más común

de pérdida de visión prevenible en lospaíses desarrollados y se produce entreel 2-5% de la población general. El es-trabismo (más del 75% convergente oesotropía) afecta, aproximadamente, al3-6% de la población, de los cuales en-tre la tercera parte y la mitad desarrolla-rá ambliopía. La prevalencia combinadade ambos procesos es del 5% de la po-blación. Aproximadamente el 20% delos niños de cualquier edad padecen de-fectos de refracción significativos.

La ceguera total a los colores (daltonis-mo) es excepcional. Lo más frecuenteson los defectos parciales. El daltonismogeneralmente es hereditario y afecta casiexclusivamente a los varones. La fre-cuencia de las alteraciones de la visióncromática no llega al 1% de los varones.

Pruebas de cribadoSe recogerán en la historia clínica los

antecedentes de enfermedades oculareso tratamientos previos, ya que la am-bliopía recurre con frecuencia. Se regis-trarán también los antecedentes fami-liares de patología oftalmológica en lainfancia.

Son factores de riesgo oftalmológico lahistoria familiar de alteraciones oculares,las enfermedades metabólicas y genéti-cas, las malformaciones craneales, la cra-neoestenosis, la infección congénita-peri-natal, la hidrocefalia, la prematuridad, ladeficiencia mental y la parálisis cerebral.

La exploración de los ojos en el neo-nato y el lactante permite detectar alte-raciones del tamaño ocular, del tamaño,forma y transparencia de la córnea, lapresencia de cataratas y de luxación delcristalino, leucocoria, epífora con o sinfotofobia, aniridia, coloboma de iris yptosis palpebral. Se explorará la movili-dad ocular, el reflejo fotomotor y la pre-sencia de reflejo retiniano de color rojo.Se hará una valoración clínica de la au-sencia de nistagmo y de la capacidad defijación y de seguimiento mono y bino-cular a partir de los 3 meses. En los lac-tantes menores de 6 meses se exploraráde cerca con linterna o con el rostro hu-mano. En los mayores de 6 meses se ex-plorará de cerca y de lejos con juguetesiluminados e imágenes o juguetes enmovimiento (precisan acomodación),estos juguetes no deben de ser sonoros,ya que un lactante con defectos visualespuede aparentar el seguimiento de di-cho objeto a través del oído.

Además de la exploración deben in-cluirse preguntas acerca del comporta-


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miento visual y sobre la sospecha familiarde alteraciones de la visión en los contro-les de salud. La tabla II resume el desarro-llo del comportamiento visual normal.También deben incluirse en los controlesde salud preguntas a los padres sobre elcomportamiento visual de sus hijos, comopor ejemplo: “¿Les parece que su hijo vebien?, ¿mantiene los objetos demasiadocerca de la cara cuando intenta enfocar?,¿tuerce los ojos?”. Los padres no suelenequivocarse cuando sospechan anomalí-as visuales en sus hijos.

Eso es especialmente cierto si dicenque el niño “tuerce hacia afuera”. Enese caso debemos observar al niño: laposición de sus ojos, la presencia de tor-tícolis...

Otros motivos de preocupación y/oobservaciones que podemos hacer en laconsulta son: se acerca o aleja excesiva-mente a los libros; acerca exagerada-mente los juguetes a los ojos; entrecie-rra los ojos; aparta la vista del papel con

frecuencia; se frota los ojos repetida-mente; tuerce la cabeza para leer o parafijar la visión en un punto; guiña un ojopara ver objetos lejanos; presenta lagri-meo, legañas u ojo rojo frecuente; sequeja de cefalea frontal o de visión bo-rrosa vespertina, sobre todo si está can-sado o cuando abusa de pantallas (TV,videojuegos…) o hay poca luz; la luzsolar le resulta excesivamente molesta otiene mala adaptación a la oscuridad;refieren que ve puntos, manchas negraso destellos de luz.

Cribado de la ambliopía y los defectos de refracciónEn el lactante de 0 a 4 meses se realiza-

rá la inspección ocular y la valoración deldesarrollo del comportamiento visualdescritos previamente. Después de los 4meses se comprobará la fijación de cadaojo por separado con linterna y el reflejorojo, así como la ausencia de estrabismoy otros defectos oculares. La interposi-


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1.er mes Observa la cara de su madre. Mira un objeto oscilante 90º

2.º mes Sigue a una persona que se mueve. Sigue un objeto móvil 90º

3.er mes Fija-converge-enfoca. Sigue un objeto móvil 180º

3-6 meses Se mira la mano

4.º mes Sonríe a su imagen en el espejo

> 7 meses Toca su imagen en el espejo

> 9 meses Se asoma para ver un objeto

Tabla II. Desarrollo del comportamiento visual normal

ción de la mano ante cada ojo por sepa-rado debe provocar una respuesta simé-trica en el niño. Es un signo de alarmaque la tolere en un lado y en el otro no.En lactantes poco colaboradores se pue-de instruir a la familia para que realicenesta sencilla prueba en su casa.

La exploración objetiva de los niñosmás pequeños (nistagmo optocinéticocon tambor rayado, visión preferencial,etc.) lleva mucho tiempo y requiere en-trenamiento y una dotación de materialhabitualmente no disponible en AtenciónPrimaria. Los reflejos pupilares y de par-padeo son subcorticales y no informande la percepción visual.

La ambliopía se puede sospechar fun-dadamente a través del fallo para pasaralguno de los test de visión estereoscópi-ca. Dichos test constituyen pruebas muyútiles y con las que se obtienen buenosresultados de colaboración a partir de los3 años (ocasionalmente a partir de los 2)y en casi todos los niños a partir de los 4años. Algunos ejemplos son el TNO o elTitmus Stereo Test. Constituyen unaprueba de detección indirecta, pues loque se aprecia es una consecuencia de laambliopía o el estrabismo.

Dichas pruebas consisten en enseñar alos niños una serie de láminas en las queexisten unas imágenes visibles a simplevista y otras, que para verse, precisan de

la utilización de unas gafas con un cristalrojo y otro verde, como las utilizadas pa-ra ver imágenes en tres dimensiones enel cine o en el ordenador, o gafas polari-zadas. Si el niño ve las imágenes citadasrespondiendo a preguntas tan sencillascomo “¿cuál es la pelota más grande?” o“¿dónde está la pelota?” pasa la pruebay tiene visión estereoscópica (figura 3).

No todos los niños sin visión binocularson ambliopes, pero deben ser siempreremitidos al oftalmólogo para su valora-ción. Debemos tener en cuenta que unestrabismo latente (foria), una ametropíabilateral (errores refractivos profundos si-métricos en ambos ojos) y la anisometro-pía no ambliogénica pueden pasar desa-percibidos con esta técnica de cribado.

Por lo antedicho, no debemos olvidarque no está aceptado el estudiar la am-bliopía basándonos sólo en los test de vi-sión estereoscópica, por lo que la explo-ración de la agudeza visual forma parteesencial de la detección de la ambliopía,que, por definición, supone una reduc-ción (casi siempre unilateral) de aquella.

La agudeza visual es la capacidad delojo de resolver puntos separados y re-conocer formas o, lo que es lo mismo, lamedida de su poder resolutivo comoaparato óptico. Es el grado de aptituddel ojo para percibir los detalles espacia-les, midiéndose éstos por el ángulo bajo


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el cual son vistos. Cuanto más pequeñoes este ángulo de discriminación, mejores la agudeza visual. Se define ésta co-mo la inversa del ángulo (·) con el quese resuelve el objeto de menor tamañoidentificado (ángulo mínimo de resolu-ción, con acrónimo MAR en inglés): 1/·.Si nos imaginamos situados en el centrode una circunferencia y somos capacesde distinguir entre dos objetos o puntossituados en esa circunferencia, cuyo ta-maño y separación entre ellos sea de 1minuto de arco, tendremos una agude-za visual de 1/1. Si nuestra capacidad esde 2 minutos de arco, la agudeza visualserá de 1/2. Empíricamente se ha visto

que ese ángulo está en torno a 1 minu-to de arco para el ojo humano adultoemétrope (figura 4).

La agudeza visual es función de laedad. A los 4 años, por ejemplo, la agu-deza visual media sería de 0,8 (0,1 log-MAR) con un rango (dos desviacionesestándar arriba o abajo) de 1/1 (0 log-MAR) a 0,6 (0,2 logMAR).

El ángulo mínimo de resolución (MAR)matemáticamente se calcula realizando lainversa del valor decimal de la agudezavisual. Para una agudeza visual 1/1 sería1´ de arco, para 0,5 sería 2´, para 0,2 sería5´ y así sucesivamente. Por ejemplo, a 5metros (radio = 5.000 mm) de distancia,


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Figura 3. Niño pasando un test de visión estereoscópica (TNO).

la longitud de la circunferencia sería (2πr)31,416 mm. Dividiendo esta cantidad en-tre 360º, 31.416 / 360 = 87,26 y a su vezentre los 60 minutos que tiene un grado,87,26 / 60 = 1,45 mm medirá 1´ de arcode esa circunferencia de 5 m de radio.

En un optotipo basado en letras, éstasdeberán tener un tamaño cinco vecessuperior al minuto de arco (para poder

distinguir entre unas y otras). Por ello,las letras de agudeza visual del ejemploanterior medirían 1,45 x 5 = 7,25 mmde alto y de ancho. De esta manera po-dríamos hacer un optotipo a la medidade cualquier distancia (figura 5).

La agudeza visual también podemosexpresarla como un cociente entre ladistancia a la que el niño explorado ve


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Figura 4. Concepto de MAR (ángulo mínimo de resolución).

Figura 5. Letras y símbolos de 5 minutos de arco.

MAR = 1 minuto de arco

E. de Snellen Anillo de Laudholt

1´

5´

la línea correspondiente del optotipo yla distancia a la que un individuo emé-trope ve dicha línea. Puede expresarseen forma de quebrado (1/2) o de deci-mal (0,5).

Es fundamental situar al niño en elpunto correcto y cumplir las especifica-ciones del optotipo que se utilice, de locontrario los resultados no serán fiables.Generalmente la mayoría de los optoti-pos disponibles en nuestro país se de-ben utilizar a 5 metros de distancia. Sino se dispone de dicha distancia, puedeutilizarse un espejo para duplicar 2,5metros o bien acercar al niño hasta 2,5metros y dividir la agudeza visual quenos marca el optotipo por dos (esto últi-mo es lo más fiable tratándose de ni-ños). Otros optotipos están diseñadospara ser vistos desde 3 metros, distanciaque es idónea para niños pequeños por-que facilita la concentración.

Puede explorarse la agudeza visual apartir de los 2 años mediante optotiposadecuados de dibujos para los preesco-lares, como los de Lea, Allen o Pigassou,el HTOV o la E de Snellen o los signosalfabéticos para escolares. El optotipoque se emplee debe estar bien calibradoy ser adecuado a la edad del paciente.Los optotipos de Allen o Pigassou tien-den a sobrevalorar la agudeza visual delniño, suelen ser útiles entre los 2 y 4

años, los HTOV son adecuados para ni-ños de entre 3 y 5 años y el de la E deSnellen a partir de los 4 años, aunquealgunos niños pueden colaborar antes.

Entre 3 y 4 años es el momento idealpor conseguir la participación del niñoen la inmensa mayoría de los casos,porque casi todas las ambliopías ya sehan desarrollado a esa edad y porque seobtienen resultados óptimos con el tra-tamiento.

Se va imponiendo la idea de que losoptotipos logMAR o de Bailey-Lovie sonmás precisos y más fáciles de estandari-zar. Las escalas de optotipos logMARpresentan una progresión logarítmica(con diferencia entre líneas de 0,1 uni-dades logarítmicas). Cada línea tienecinco letras cuyo tamaño es igual a la se-paración entre ellas. La separación entrelas letras de una línea es la misma queentre esa línea y la que está inmediata-mente por encima de ella. El MAR de laagudeza visual unidad sería 1 comoqueda dicho y su logaritmo 0. El log-MAR de agudeza visual 1/10 sería el lo-garitmo de la inversa (10), es decir 1.Por lo tanto la máxima agudeza visual secorresponde con el 0 y la mínima con launidad, justo a la inversa de la escala de-cimal. La tabla III muestra las equivalen-cias entre las diferentes nomenclaturasde la agudeza visual.


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Los optotipos logMAR hacen que los“saltos” entre líneas sean más homogé-neos y adecuados para valorar la impor-tancia de un déficit de agudeza visual oel resultado del tratamiento de la am-bliopía, y suponen un avance en la es-tandarización a nivel mundial.

En cualquier caso, se usen los optoti-pos que se usen, se explorará cada ojopor separado, asegurándose de que eloptotipo tenga una buena iluminación.El niño debe estar tranquilo y relajado(no después de una vacuna, por ejem-plo). Es preferible ofrecérselo como unjuego y prometerle (y cumplir la prome-sa) un premio (p. ej. un globo o una pe-gatina), sobre todo a los más pequeños,que con frecuencia lo hacen mejor en elregazo de su madre (o acompañante).

Para asegurarse de que está mirandopor un solo ojo debe taparse el otro. Paraeste fin es aconsejable utilizar un vaso deplástico desechable, barato, útil y eficaz(figura 6). Cuando es el propio niño o suacompañante el que tapa el ojo con unamano, con frecuencia lo oprimen dema-siado y ese ojo tendrá una visión borrosadurante un tiempo variable. (Las figuras7 a 11 muestran diferentes tipos de op-totipos).

La frecuencia con la que se repita la ex-ploración de la agudeza visual dependede los recursos disponibles. Sería ideal re-alizarla al menos en cada visita de segui-miento de salud hasta terminar el creci-miento. Cualquier sanitario con pacienciay un mínimo de tiempo y formación pue-de administrar las pruebas de la agudeza


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Decimal Fracción MAR logMAR

0,10 1/10 10,0 1,00,13 1/8 8,0 0,90,16 4/25 6,3 0,80,20 1/5 5,0 0,70,25 1/4 4,0 0,60,33 1/3 3,2 0,50,40 2/5 2,5 0,40,50 1/2 2,0 0,30,66 2/3 1,6 0,20,80 4/5 1,25 0,11,00 1/1 1,00 0,01,25 5/4 0,80 - 0,1

MAR: ángulo mínimo de resolución.logMAR: logaritmo del ángulo mínimo de resolución.

Tabla III. Equivalencias entre diferentes maneras de expresar la agudeza visual

visual, el TNO (u otra prueba de visiónestereoscópica) y el test de Ishihara (uotra prueba de visión cromática).

A los 4 años se considerará motivo deinterconsulta al especialista una agudezavisual inferior a 1/2 (0,50 ó 0,3 logMAR)y a los 6 años, inferior a 2/3 (0,66 ó 0,2logMAR). También, y este hallazgo esmuy importante, deben considerarseanormales asimetrías en la agudeza visualmayores del 10%.

Si no hemos conseguido demostraruna agudeza visual normal y la presenciade visión estereoscópica a los 4 años, esobligado derivar al oftalmólogo paradescartar ambliopía. La ambliopía puede

desarrollarse hasta los 7 años, por lo quees aconsejable repetir el cribado en todoslos controles de salud hasta esa edad yen cualquier momento si no se ha hechoantes. Además, existen indicios de que elperiodo de plasticidad para recuperaruna ambliopía podría ser más dilatado enel tiempo que la edad en que puede apa-recer la misma.

La rentabilidad de un programa espe-cífico de detección precoz de los defec-tos de refracción, durante la infancia yla adolescencia, después de la edad enque pueden producir ambliopía es dis-cutible. Probablemente sea útil y eficazen el marco del programa del niño sano.


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Figura 6. Valorando la agudeza visual.


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Figura 7. Optotipos de Rossano Weiss.

Figura 8. Optotipos de Pigassou.


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Figura 9. Tarjetas de Allen y Juego de la E.

Figura 10. Optotipos logMAR de Lea.

Tarjetas de Allen Juego de la E

Cribado de estrabismoDurante los 6 primeros meses de vida

puede presentarse un estrabismo transi-torio por inmadurez de la visión binocu-lar. Deben considerarse anormales losdefectos de alineación a partir de en-tonces, o cualquier estrabismo fijo o quese acompañe de otras alteraciones ocu-lares (nistagmo, leucocoria, fotofobia,etc.), independientemente de la edad.Estos niños requieren derivación inme-diata a oftalmología.

En los lactantes es frecuente el pseu-doestrabismo. Consiste en la falsa sen-sación de que el niño “mete el ojo”(esoforia o esotropía). Se debe al hiper-

telorismo, al epicanto y al puente nasalchato, típico de los lactantes. El reflejoluminoso corneal está centrado en lapupila y es simétrico, y el test de cubrir ydescubrir no detecta forias.

Debe explorarse la alineación de losejes visuales en cada control hasta los 6años. En primer lugar observando a sim-ple vista la alineación ocular, detectán-dose de esta manera los estrabismosmás evidentes. En ocasiones la familiarefiere insistentemente que el niño tuer-ce un ojo de manera intermitente endeterminadas circunstancias que no po-demos reproducir en la consulta o queno desencadenan las exploraciones. En


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Figura 11. Optotipos logMAR de letras.

este caso debe hacérsele siempre casoy, a no ser que estemos muy seguros deque es un caso de pseudoestrabismo,remitir al niño al oftalmólogo.

Test de Hirschberg. El paso siguienteconsiste en la observación del reflejo lu-minoso corneal procedente de una luzsituada a unos 40 cm del ojo. Detectatropías o estrabismo fijo. En el niño es-trábico los reflejos no serán simétricos nicentrados, mientras que sí lo serán en elnormal. Puede resultar imposible de re-alizar en lactantes poco colaboradores.Si se sospecha una esotropía, ésta sepondrá en evidencia mejor usando laexploración cercana, pero al contrario

ocurrirá si lo que queremos descartar esuna exotropía, asimismo debemos teneren cuenta que se podrá obtener un fal-so negativo con este test en el caso deun estrabismo intermitente.

Test del ojo cubierto-descubierto (co-ver test). Es la continuación del anterior,con la misma luz situada a unos 40 cm,le tapamos un ojo con la mano y obser-vamos el otro. Si éste cambia de posi-ción para enfocar el objeto, el test espositivo (indica estrabismo). Si al desta-par el ojo cubierto éste se mueve paraenfocar, el test es positivo para dichoojo. Esta prueba requiere aun más cola-boración que la anterior y puede ser di-


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Figura 12. Test de cubrir y descubrir.

A A

B B

C C

D D

E

Prueba 1 Prueba 2

fícil de realizar en niños menores de 2-3años. Detecta forias o estrabismo laten-te u oculto. Se debe de realizar tambiéncon visión lejana, intentando que el ni-ño realice una fijación en un objeto dis-tante a unos 3 metros (figura 12). Exis-ten oclusores comerciales traslúcidos(no transparentes) que permiten ver elcomportamiento durante el test del ojoocluido.

Otras técnicas de cribado

FotocribadoLos diferentes dispositivos de fotocri-

bado se basan en el test de Brückner.Éste se fundamenta en el efecto que laacomodación tiene sobre la luz que re-fleja la retina. Consiste en iluminar am-bos ojos con una luz a un metro de dis-tancia en una habitación en penumbra yobservar el reflejo rojo del fondo de ojo.Cualquier asimetría en la intensidad essospechosa de estrabismo y/o amblio-pía. La asimetría del reflejo puede versetambién en la anisocoria, anomalías delfondo de ojo y en las opacidades de losmedios transparentes. Debido a la in-madurez de la acomodación en los ni-ños más pequeños, es poco valorableantes de los 8 meses.

En teoría, el test serviría para detectarindirectamente la ambliopía y el estra-

bismo en el periodo preverbal. El pro-blema del test de Brückner es su baja re-producibilidad en general y en AtenciónPrimaria de salud en particular.

Los dispositivos de fotocribado reali-zan la captura de una imagen foto o vi-deográfica de los ojos del niño sometidoa la prueba, expuesto a una fuente deluz breve e intensa, como un flash,mientras permanece con la pupila dila-tada en una habitación en penumbra. Elregistro realizado es examinado des-pués para detectar disminución y asime-tría de la intensidad del reflejo rojo delfondo de ojo, así como el centrado delreflejo corneal y otros datos, como lapresencia de una media luna brillantevisible, que se observa cuando está pre-sente un defecto de refracción.

Esta técnica aparece como muy pro-metedora, ya que podría detectar facto-res de riesgo de desarrollo de ambliopía.Se puede aplicar a edades muy tempra-nas. En principio es más fácil de usarque los test de agudeza visual en indivi-duos no colaboradores y las fotos oimágenes de vídeo pueden proporcio-nar medidas objetivas cuantificables. Sinembargo, requiere de cierto grado deinterpretación por parte del examinadory, además, mide factores de riesgo deambliopía, no la ambliopía misma. Porlo tanto, debe demostrarse (lo que no


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ha sido probado hasta este momento)que la detección de los factores de ries-go ambliogénicos antes del comienzode la ambliopía es más eficaz que la de-tección de la pérdida establecida de laagudeza visual por los programas tradi-cionales. Tampoco existen estudios devalidación de los diferentes dispositivosni comparaciones de la diferencia de efi-cacia entre los mismos. La esotropía y laopacificación de los medios transparen-tes del ojo son factores ambliogénicosclaros, pero no está establecido en laactualidad el tipo y el grado de defectode refracción que produce ambliopía yla importancia de la edad de apariciónde dichos factores de riesgo. Incluso esmotivo de polémica si la corrección delos defectos de refracción, inocua enadultos, podría interferir en lactantes yniños pequeños con la corrección es-pontánea de los mismos conocida comoemetropización.

Los sistemas de fotocribado actualespresentan baja sensibilidad, muchos fal-sos positivos y costos relativamente al-tos. El MTI Photoscreener, el más ex-tendido, evaluado y objeto de máspublicaciones, tiene una especificidaddel 94% y una sensibilidad del 55% co-mo detector de trastornos muy impor-tantes y una sensibilidad del 63% paraidentificar ambliopía.

AutorrefractómetrosExisten varios dispositivos de cribado

que detectan, de manera automatizada,directamente los errores refractivos cono sin uso de ciclopléjicos. Aún más pro-metedores que los dispositivos de foto-cribado, se encuentran en una fase muyavanzada de desarrollo y evaluación.

Exploración de la visión cromáticaLa exploración de la visión cromática,

que debe considerarse opcional, se reali-zará con test homologados, siendo elmás difundido y fiable el de Ishihara (fi-gura 13). Los optotipos de colores con-vencionales sólo detectan la ceguera to-tal a los colores, que es excepcional.Puede explorarse a los varones a partirde los 6 años. La detección de un defectode la visión cromática permite informar alniño, padres y maestros al respecto de lasposibles implicaciones profesionales fu-turas.

El test de Ishihara (figura 13) consisteen enseñar unas láminas con números ocaminitos, éstos últimos para niños queno saben leer. Todos los sujetos venbien la lámina A. Las personas con de-fectos de la visión cromática no ven losnúmeros o caminitos o bien ven otrosdiferentes a los que ven las personascon visión cromática normal en las lámi-nas B, C, D, E y F. El test proporciona


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unas tablas para clasificar con precisiónel tipo de defecto de visión cromática.

La ceguera total a los colores es rarísi-ma, la mayoría de los defectos son par-ciales. Casi todos los afectados son va-rones.

Grado de fiabilidad de las pruebas de detección

La detección de alteraciones visualesmediante cribado en niños de menos de3 años ha tenido generalmente pocoéxito. Los obstáculos al cribado han in-cluido la falta de colaboración por partedel niño, el tiempo requerido y la utili-

zación de pruebas inadecuadas. Algu-nas de las técnicas diseñadas para estegrupo de edad, incluida la evaluaciónfotográfica, no han probado todavía sueficacia. Es posible, como se ha comen-tado, que la detección automatizada dedefectos de refracción tenga un granvalor en un futuro inmediato.

Aunque son ampliamente recomen-dadas, existen pocos datos en la biblio-grafía médica sobre la especificidad ysensibilidad de las pruebas de alineaciónocular y del test de cubrir y descubrir(cover test) realizados por personal deAtención Primaria.


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Figura 13. Test de visión cromática de Ishihara.

Nota. Estas láminas son de ejemplo, no deben utilizarse para test reales.

A B C

D E F

La especificidad de los test de agude-za visual para detectar estrabismo y am-bliopía es baja, debido a que las causasde disminución de la agudeza visualpueden ser otras.

En el Vision In Preschoolers Study se es-tán evaluando optotipos (Lea y HOTV),test de visión estereoscópica (RandomDot E y Stereo Smile Test II), el test de cu-brir y descubrir, la retinoscopia no ciclo-pléjica, autorrefractómetros (Retinomax 2Autorefractor, PowerRefractor II y Sure-Sight Vision Screener) y fotorrefractóme-tros (iScreen, MTI Photoscreener). Cuan-do se valora la capacidad de las diferentespruebas para detectar, en niños preesco-lares, cualquier trastorno diseñado comoobjetivo (que incluye problemas relativa-mente leves), con una especificidad situa-da en 90%, las sensibilidades más altasfueron respectivamente Retinomax Auto-refractor (63%), SureSight Vision Scree-

ner (63%) y optotipos de Lea (61%),aproximadamente equivalentes a la reti-noscopia sin ciclopléjico (64%).

Cuando lo que se examina es la sensi-bilidad para detectar niños con los tras-tornos más importantes (tabla IV), siem-pre con la especificidad del 90%:

Los mismos test son los que dan mejo-res resultados: retinoscopia sin ciclopléji-co (90%); Retinomax Autorefractor(87%); SureSight Vision Screener (81%);optotipos de Lea (77%).

Para la detección de la ambliopía y de-fectos refractivos significativos, los test deerrores refractivos son superiores, mien-tras que los 11 test muestran la mismaprecisión en la detección del estrabismo.Los test que usan fotorrefracción estática(iScreen y MTI) son menos adecuadosque los que valoran la refracción (retinos-copia sin ciclopléjico, Retinomax Autore-fractor y SureSight Vision Screener).


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Ambliopía presumiblemente unilateral Diferencia de 3 líneas o más entre ojos, factor amblio-génico unilateral y agudeza visual en el peor ojo de2/6 o menos

Sospecha de ambliopía bilateral Factor ambliogénico bilateral, agudeza visual en el peor ojo de 2/5 a los 3 años, 2/4 a los 4, contralateralpeor de 2/4 para 3 años, 2/3 a los 4

Estrabismo (constante a primera vista) Anisometría severa - diferencia interocular > 2 dioptríaso defecto de refracción importante (D) para hipermetropía, > 3 para astigmatismo o > 6

de miopía -, hipermetropía > 5,0 D, astigmatismo > 2,5D, miopía > 6,0 D

Tabla IV. Trastornos visuales importantes

Cuando se usan los mejores test porpersonal altamente entrenado, sonidentificados aproximadamente 2/3 delos niños con uno o más trastornos sig-nificativos y 90% de los que tienen lostrastornos más importantes, remitién-dose el 10% de niños normales paraexamen oftalmológico especializado(90% de especificidad).

Una evaluación de un programa de cri-bado preescolar realizado por enfermerasen Canadá, en 1992, que incluía inspec-ción visual, medición de la agudeza y testde visión estereoscópica, encontró un va-lor predictivo negativo combinado del99% para ambliopía, estrabismo y defec-tos de refracción importantes. En el mis-mo país con los mismos medios, en 2004,para niños de 3-4 años encontraron queel valor predictivo negativo era del 96%para niños de más de 41 meses y 90%para menores de esa edad. La especifici-dad fue también más alta en los niñosmayorcitos (95%) que los más pequeños(68%). Sin embargo, la sensibilidad resul-tó relativamente baja (50% en los mayo-res y 75% en los menores). Todas estascifras se obtuvieron comparando los re-sultados con un examen oftalmológicocompleto considerado gold standard. Losfalsos negativos, sin embargo, fuerondiagnósticos de “cuestionable utilidad te-rapéutica”. Si los objetivos hubieran sido

la detección de ambliopía y el estrabismosignificativo, la sensibilidad hubiera sidomucho más alta.

En nuestro país, el grado de concor-dancia comunicado entre los defectosdetectados en Atención Primaria y losconfirmados por el servicio de oftalmolo-gía de referencia varía entre un 93,6% yun 40%. Por la propia naturaleza de losmismos, estos estudios no permiten de-tectar falsos negativos.

Los cribados en edad escolar varíanen procedimientos y criterios de refe-rencia al especialista. Pueden presentarun 30% de falsos positivos o más. Sehan publicado para los optotipos de la Ede Snellen sensibilidades del 85% y es-pecificidades del 96% para la detecciónde alteraciones de la visión lejana, ysensibilidades de 100% y especificida-des de 84% para el test de visión próxi-ma en individuos de 4 a 90 años.

La detección de un problema visualno garantiza la evaluación final por unespecialista ni la aplicación del oportunotratamiento.

Eficacia del tratamientoLa ambliopía sólo se presenta y sólo

puede tratarse efectivamente durante lainfancia. El tratamiento fundamental con-siste en corregir el defecto de refracciónexistente. La penalización del ojo sano,


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mediante oclusión o el uso de atropina,sólo se realizará si las gafas por sí solas noconsiguen recuperar la agudeza visual (fi-gura 14). La cirugía de la catarata, de laptosis y del estrabismo completan las op-ciones terapéuticas fundamentales.

Normalmente debe esperarse una res-puesta terapéutica al cabo de 6 a 12 se-manas. El resultado del tratamiento semedirá por el cambio en el número de lí-neas de agudeza visual al final del mismo,por la proporción de déficit de agudezavisual que ha sido corregida o por la agu-deza visual final. Existe el consenso deque si la agudeza visual final es 2/3 ó 0,2logMAR se considera un éxito. La recu-

peración de la visión estereoscópica no esuniversal, como tampoco la correccióndel estrabismo anisometrópico.

Está probada la eficacia del tratamien-to de la ambliopía si éste se realiza en laedad adecuada. Ahora bien, cuanto mástemprana y prolongada sea la interferen-cia con la visión, tanto más profunda serála ambliopía, como por ejemplo en lascataratas congénitas. El éxito en el trata-miento depende del diagnóstico suficien-temente precoz, dentro del periodo deplasticidad de la vía y el córtex visuales.En el niño en etapa preverbal es por ellofundamental la detección de los proble-mas oculares ambliogénicos, esencial-


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Figura 14. Tratamiento de la ambliopía y estrabismo refractivos.

Ojo hipermétrope Ojo normal

Imagen borrosa Imagen nítida

Ambliopía Imagen nítida

El ojo se desvía El ojo se mantienealineado

Ambliopía y estrabismo debidos a un trastorno de la refracción

Gafas para el tratamiento del estrabismoconvergente degenerativo

Ojo hipermétrope enfocado a objetos distantes

El niño acomoda, produciendo convergenciay estrabismo

Lentes correctoras (no requieren acomodación):no producen convergencia ni, por tanto estrabismo

Gafas para corregir el trastorno de la refraccióny prevenir la ambliopía

Ojo hipermétrope con lente correctora

Ojo normal

Imagen nítida Imagen nítida

Ausencia de ambliopía,ausencia de estrabismo

mente el estrabismo y las causas de de-privación, como la catarata.

Los resultados del tratamiento encuanto a la visión final del ojo son exce-lentes si se inicia en torno a los 3 años, ybuenos antes de los 6. Recientementese están acumulando pruebas de que laplasticidad del cerebro para recuperar laambliopía podría ser más prolongadaque el periodo en el cual puede apare-cer, convencionalmente situado antesde los 6-7 años, aunque la práctica to-talidad de ambliopías se desarrollaránantes de los 5 años. Debido a esto, aun-que se hayan considerado los resultadosde los tratamientos pobres a partir deesta edad y nulos a partir de los 9 años,un número indeterminado de niñosafectados podrían beneficiarse igual-mente de tratamientos más tardíos, quealgunos autores cifran en una cuartaparte de los adolescentes de 13 y másaños, llegando hasta casi la mitad deellos si no fueron tratados previamente.Debe subrayarse que la detección de undefecto visual por sí misma no garantizasu corrección. Numerosos factores pue-den influir, como el cumplimiento porparte de la familia (desde si van real-mente al especialista, a si realizan el tra-tamiento –oclusivo, por ejemplo–, siacuden a las revisiones...), la idoneidadde los tratamientos aplicados y el segui-

miento que se haga del problema porparte de Atención Primaria y Especiali-zada. Si seguimos el proceso y controla-mos la evolución con los mismos medioscon los que detectamos la alteración,podremos descubrir estancamientos oretrocesos en la recuperación de la vi-sión.

Hasta un 50% de los niños no alcan-zarán la agudeza visual normal, lo quedebe tenerse en cuenta para evitar elensañamiento terapéutico.

Es preciso detectar los problemas ocu-lares graves en el recién nacido y el lac-tante (microftalmía, cataratas, glauco-ma, aniridia, retinoblastoma, etc.), yaque pueden dejar secuelas permanen-tes. A partir de la detección se efectuaráun tratamiento precoz y, si éste no esposible, una rehabilitación o educaciónadecuadas.

La hipermetropía en la infancia es fi-siológica. La gran capacidad de acomo-dación del ojo de los niños permite elenfoque correcto y la visión clara en lamayoría de los casos. Generalmente, lahipermetropía disminuye paulatinamen-te con el crecimiento, aunque se hanencontrado casos en los que hasta los 7años de edad puede no variar e inclusoaumentar. La hipermetropía infantil confrecuencia no se detecta con las pruebasconvencionales de agudeza visual, a no


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ser que produzca espasmo de acomo-dación. Su detección es irrelevante si noproduce ambliopía, estrabismo (gene-ralmente cuando existe anisometropía)o molestias (cefalea vespertina frontal,visión borrosa...). Se considera que alaño de edad una hipermetropía de +3dioptrías puede ser normal, pero se havisto que hipermetropías iguales o ma-yores de +3,50 D a esa edad tienen unriesgo del 48% de padecer ambliopía,especialmente si no son simétricas.

El espasmo de acomodación es unacontracción mantenida del músculo ci-liar que hace que el ojo pierda su capa-cidad de acomodación y, por lo tanto,disminuya su agudeza visual. Se diag-nostica al explorar la agudeza bajo elefecto de un ciclopléjico (que elimina laacomodación), interponiendo las lentesadecuadas (positivas).

En niños con síntomas debidos a la hi-permetropía, una buena iluminación,una correcta distancia de lectura y un usojuicioso de las pantallas (TV o videojue-gos) pueden reducir las molestias, lascuales son debidas al esfuerzo acomoda-tivo mantenido (contracción del músculociliar), por eso se manifiestan con predo-minio vespertino, o bien cuando el niñoestá cansado o enfermo. La iluminaciónproduce miosis, lo que aumenta la pro-fundidad de campo, mejorando la agu-

deza visual y disminuyendo el esfuerzo.La acomodación es más necesaria en lavisión cercana.

La mayoría de los niños que desarrollanmiopía, lo hacen a partir de los 6 años,aumentando el número de casos hastalos 11 años. La miopía suele incrementar-se de manera intermitente hasta los 20años, edad en la que se suele estabilizaren la mayoría de los miopes. No es infre-cuente que en un plazo tan corto como 6meses, un niño pase de una agudeza vi-sual de la unidad a 0,5-0,6. La acomoda-ción no puede compensar la miopía.

En los escolares deben explorarse losdefectos de refracción si se sospecha quedisminuye el rendimiento del niño o seproducen síntomas. No parece que la de-tección precoz (antes de que produzcamolestias) mejore el rendimiento escolarni que resulte beneficioso para la poste-rior evolución de la visión, aunque existecontroversia entre los expertos. Tiene es-pecial interés la detección de las anisome-tropías (refracción asimétrica) por su aso-ciación a la ambliopía y los síntomasrelacionados con la visión desigual.

La corrección de los defectos de re-fracción será necesaria o no, depen-diendo del déficit de agudeza visual yde las molestias que produzca (impres-cindible en la anisometropía que induceestrabismo y ambliopía).


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En la infancia el tratamiento de elecciónson las lentes correctoras, esféricas con-vexas o positivas para la hipermetropía(aumentan el tamaño del objeto), esféri-cas cóncavas o negativas para la miopía(disminuyen el tamaño del objeto). Parael astigmatismo se usan lentes cilíndricas.

La dioptría es la unidad de potencia óp-tica de una lente (figura 15). Es la inversade la distancia focal en metros. Una diop-tría modifica el tamaño de la imagen un1,8%, aumentándolo o disminuyéndolosegún el tipo de lente. Si la diferencia en-tre los tamaños de la imagen percibidapor cada ojo supera el 1,8% se producecansancio e irritación ocular. Si la diferen-

cia es mayor del 5% se produce diplopía osupresión con pérdida de visión binocular.

El diagnóstico precoz de las discroma-topsias sólo tiene interés para la orienta-ción profesional futura. No precisan trata-miento ni derivación. Excepcionalmentese presenta en procesos patológicos, co-mo la neuritis del nervio óptico en trata-mientos con etambutol, pero el contextoclínico debería permitir un diagnóstico co-rrecto. Debe sospecharse la asociación aotra enfermedad si se acompaña de alte-ración unilateral, nictalopía, defecto deagudeza visual, defecto campimétrico,reflejo fotomotor lento o papilitis en elexamen de fondo de ojo.


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Distancia focal (f)

N.º dioptrías = 1/f

Si f = 1 metro1/1 = 1 dioptría

Si f = 0,5 metros1/0,5 = 2 dioptrías

Figura 15. Qué es una dioptría.

Detección de trastornos visuales (2ª parte). Anticipación del contenidoRecomendaciones de otros grupos de expertos.

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