J O S E M I G U E L C A S T E L L O N V M E D I C I N A I V A Ñ O

U N I V E R S I D A D M A Y O R

Obstrucción mecánica del intestino delgado

Definición

Detención parcial o total del tránsito intestinal debido a una causa mecánica.

Epidemiologia

�  Trastorno quirúrgico más frecuente del ID

�  1-2% de ingreso hospitalario. �  3.5% de las laparotomías �  12-16% de ingreso por cuadro

abdominal agudo �  75% à adherencias

intraabdominales (operación previa)

�  25% à hernias

Epidemiologia

�  Ileo biliar: frecuente, en mujeres mayores (>2.5cm que pasa por fistula colecistoduodenal)

�  Síndrome de art. Mesentérica superior: compresión de la 3ª porción del duodeno à jóvenes asténicos con síntomas crónicos de OID proximal

Fisiopatología

�  Obstrucción puede distinguirse por su relación con la pared: ¡  Intramural (tumores,

estenosis inflamatorias) ¡  Extrinseca (adherencias,

hernias, carcinomatosis) ¡  Intraluminal (cuerpos

extraños, cálculos biliares)

Fisiopatología

�  Cuando se inicia la obstrucción à acumula gas y liquido à distiende intestino à aumenta presión intraluminal e intramural

�  Si aumenta la intraluminal à deteriora riego microvascular à isquemia intestinal à necrosis

�  Obstrucción parcial à ocluye una porción de la luz y permite paso de un

poco de gas y liquido �  Progresión de acontecimientos ocurre mas lento, y menos probable la

estrangulación �  Progresión a la estrangulación es muy rápida en asa cerrada,

obstrucción segmento proximal y distal, y vólvulo

Presentación clínica

�  Síntomas ¡  Dolor: cólico, episódico. Abdomen alto o medio. Si persisten mucho

tiempo à parálisis intestinal (silencio abdominal). En estrangulación es localizado, intenso y continuo (no cólico)

¡  Vomito: OI alta son alimenticios o biliosos. OI media o baja son de color verde oscuro (porraceo) o café oscuro y hediondo (fecaloideo – estasis, multiplicación bacteriana y descomposición)

¡  Falta de eliminación de deposición y gases: signo capital. Inicialmente puede haber evacuación al eliminarse el contenido a distal. Eliminación después de 6-12 horas à obstrucción parcial

Presentación clínica

�  Signos: ¡  Distención abdominal: Alta

es poco marcada, mas acentuada en OI distal. Cuando es franca es signos constante de obstrucción con tiempo de evolución. Se ven ondas peristálticas en pared abdominal.

¡  A l t e r a c i ó n r u i d o s intestinales: gran importancia. RHA de tono alto y timbre metálico. Etapas mas avanzadas los ruidos desaparecen por íleo p a r a l i t i c o p o r i r r i t a c i ó n peritoneal.

Presentación clínica

�  Signos: ¡  Signos de deshidratación: sequedad de lengua, piel, axilas,

ojos hundidos, taquicardia, hipotensión ortostica. Por vómitos, paso de liquido a la cavidad peritoneal y pared del intestino (edema). En estrangulación hay perdida de sangre y liquido al lume puede causar shock

¡  Tacto rectal: tumores rectales o sangre. Deposiciones en ampolla, hemorragia oculta

Presentación clínica

�  Laboratorio ¡  Hemoconcentración ¡  leucocitosis leve ¡  anormalidades electroliticas ¡  Potasio aumentado en 50% ¡  Cloro disminuido ¡  Amilasemia ¡  Nitrogeno ureico elevado ¡  Alcalosis metabolica por perdida de ion H+ (vomito)

Diagnostico

�  Objetivos: ¡  Diferenciar obstrucción mecánica de íleo ¡  Determinar causa ¡  Diferenciar si es total o parcial ¡  Distinguir entre simple de estrangulada

Diagnóstico

�  Anamnesis ¡  Operaciones previas del abdomen (adherencias) ¡  Trastornos abdominales (Ca o EII)

�  Examen físico ¡  Buscar hernias (particular inguinal y femoral) ¡  Heces à sangre a simple vista u oculta (estrangulación)

Imágenes

�  Se confirma con examen radiológico �  Opciones

¡  Rx abdomen simple ¡  Enema baritado ¡  TAC

Imágenes

�  Rx de abdomen simple: ¡  Decúbito y de pies ¡  50-60% diagnostico de

obstrucción de ID ¡  Patrón probable: niveles

hidroaereos, ID dilatado con escaso aire en IG

¡  Patrón patognomónico: Niveles HA, sin aire en el colon

¡  Alto grado de obstrucción: varios niveles hidroaereos en una misma asa, en promedio de ancho de > 2.5 cm

Imágenes

�  Rx de abdomen simple: ¡  Decúbito y de pies ¡  50-60% diagnostico de

obstrucción de ID ¡  Patrón probable: niveles

hidroaereos, ID dilatado con escaso aire en IG

¡  Patrón patognomónico: Niveles HA, sin aire en el colon

¡  Alto grado de obstrucción: varios niveles hidroaereos en una misma asa, en promedio de ancho de > 2.5 cm

Imágenes

�  Rx de abdomen simple

Decubito: dilatación de asas (pila de monedas)

De pie: niveles hidroaereos

Imágenes

�  Enema barritado ¡  Medio de contraste

hidrosoluble (gastrografina) ¡  Uso excepcional ¡  Mas contraindicado

Imágenes

�  TAC: ¡  Zona de transición discreta

con dilatación del intestino proximal

¡  descompresión del intestino distal

¡  colon con poco gas o liquido ¡  Puede revelar la causa à

valoración global.

Imágenes

�  Estrangulación ¡  Engrosamiento de la pared

del intestino ¡  Neumatosis intestinal (aire

en pared intestinal) ¡  Gas venoso portal ¡  Borramiento mesentérico ¡  Captación deficiente del

contraste intravenoso en la pared

Tratamiento

�  Medidas iniciales ¡  Reanimación: O2, SF, CVC, sonda vesical (vigilar diuresis). ¡  Restitución de perdidas electrolíticas ¡  Corrección equilibrio acido base ¡  Descompresión por sonda: no evita cirugía, facilita manejo. Eliminar

aire y liquido (menos nausea, distensión, vómitos y aspiración) ¡  Reposo intestinal ¡  Control de diuresis ¡  Antibioticoterapia

÷  Indicada en obstrucciones asociada a isquemia, necrosis, peritonitis ÷ Profilaxis preoperatoria

Tratamiento

�  Tratamiento médico en no complicado: plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción (expulsión de gases y alivio del dolor)

�  En caso contrario, aún cuando no haya signos de estrangulación, se debe proceder al tratamiento quirúrgico.

Tratamiento

�  Indicaciones de cirugía ¡  Sospecha de estrangulación ¡  Dolor y fiebre en aumento ¡  si no se resuelve en 3-5 días ¡  Sin signos de compromiso

vascular à esperar que ceda con tratamiento medico

Tratamiento

�  Técnica quirúrgica ¡  Adherencias àse lisan ¡  Compromiso vascular / gangrena à resección y aseo

peritoneal ¡  íleo biliar (cuerpos extraños) à extraer por enterotomía ¡  Tumores à se resecan ¡  Hernia à se reduce y repara ¡  Examinar intestino afectado – resecar el inviable (color

normal, peristalsis, pulsaciones arteriales marginales)

Tratamiento

�  Obstrucción parcial ¡  Menos probable que se estrangule ¡  Justifica intento de resolución no quirúrgica ¡  Si síntomas no mejoran en 48 horas à operar ¡  Los que no se operan à vigilar de cerca (peritonitis)

Pronostico

�  Mortalidad ¡  Postoperatorio sin estrangulación: 2% ¡  Con estrangulación antes de 36 horas: 8% ¡  Mas de 36 horas: 25-30%

Bridas y adherencias

Definicion

�  Secuelas de inflamación peritoneal

�  Adherencias: pegamiento de asas intestinales

�  Bridas: adherencia por bandas fibrosas

�  Causa mas frecuente: trauma quirúrgico e infecciones

�  Otras: isquemia, radiación, químicos, alergias

�  Epidemiologia: principal causa de obstrucción en ID.

Tratamiento

�  Medidas generales �  Tratamiento conservador:

¡  Descompresion: SNG ¡  Watch and Wait

�  Evaluar necesidad de cirugia ¡  Sufrimiento intestinal? ¡  Obstrucción persistente? ¡  Paciente de riesgo?

Cirugía: enterolisis

Lisis de bridas o adherencias Descompresión retrograda Lavado de cavidad peritoneal Reordamiento de asas intestinales

Cirugia: plicatura

�  Operación de Noble: mayor riesgo de fistulas

�  Operación de Child-Philips: mas segura

Bibliografía

�  Brunicardi, C. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición (2011). �  Goic, A. Semiología Medica. Síndromes digestivos: Obstrucción intestinal. 3ra edición.

(2011) �  Moore. Anatomía con orientación clínica. 5ta edición. (2007) �  Obstrucción intestinal: estúdio diagnostico y manejo inicial. Dr. Sebastián Hoefler S..

Extraido de http://www.Cirugiahsalvador.Cl/ed_continua/presentaciones/10-obstruccion-intestinal-estudio-diagnostico-y-manejo-inicial.Html

�  CASTRO S, marcelo et al. Obstruccion intestinal: que necesita saber el cirujano. Rev. chil. radiol. [online]. 2004, vol.10, n.4 [citado  2014-04-22], pp. 165-171 . Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082004000400004&lng=es&nrm=iso.

�  Obstrucción intestinal. Manual de Patología Quirúrgica, Universidad Católica de Chile. Extraido de: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/patolquir_016.html