OBSTRUCCIÓN INTESTINALOBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Dr. Luis Fernando Arguedas Dr. Luis Fernando Arguedas ZamoraZamora

Emergencias QuirúrgicasEmergencias Quirúrgicas

Hospital MéxicoHospital México

1880-1925: se reconoce la descompresión 1880-1925: se reconoce la descompresión proximalproximal

Alivio de los síntomas de obstrucción mecánicaAlivio de los síntomas de obstrucción mecánica

1933: eficacia de la SNG1933: eficacia de la SNG

Aerofagia: principal causa de distención en Aerofagia: principal causa de distención en obstrucciónobstrucción

1912: valor de la resucitación con fluidos IV1912: valor de la resucitación con fluidos IV

1920: Rx Abdomen en el diagnóstico1920: Rx Abdomen en el diagnóstico

Diagnóstico temprano, soluciones IV, Diagnóstico temprano, soluciones IV, descompresión gastrointestinal y cirugíadescompresión gastrointestinal y cirugía

Evitar peritonitis o gangrenaEvitar peritonitis o gangrena

Antes de los ATB´s, monitoreo invasivo y NPTAntes de los ATB´s, monitoreo invasivo y NPT

Disminuyó la morbi-mortalidadDisminuyó la morbi-mortalidad

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINALINTESTINAL

Contenido intraluminal no logra pasar a través Contenido intraluminal no logra pasar a través del intestino pues el lumen está bloqueadodel intestino pues el lumen está bloqueado

A diferencia: obstrucción neurogénica y A diferencia: obstrucción neurogénica y funcionalfuncional

Afectación en la motilidad intestinal sin Afectación en la motilidad intestinal sin obstrucciónobstrucción

Íleo o Pseudooclusión Íleo o Pseudooclusión

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINALINTESTINAL

Obstrucción simple: Obstrucción simple:

-Parcial o completa-Parcial o completa

-Sin compromiso del flujo sanguíneo-Sin compromiso del flujo sanguíneo

Obstrucción compleja (estrangulación):Obstrucción compleja (estrangulación):

-Necrosis y gangrena son inminentes-Necrosis y gangrena son inminentes

-Usualmente son obstrucciones completas-Usualmente son obstrucciones completas

-Algunas obstrucciones -Algunas obstrucciones parcialesparcialesestrangulaciónestrangulación

CLASIFICACIÓN SEGÚN CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

Proximal o alta:Proximal o alta:-Píloro-Píloro-Duodeno-Duodeno-Yeyuno proximal-Yeyuno proximal

Intermedio:Intermedio:-Yeyuno medio-Yeyuno medio-Ileon proximal-Ileon proximal

Distal o baja:Distal o baja:-Ileon distal-Ileon distal-Válvula ileocecal-Válvula ileocecal-Colon y recto-Colon y recto

CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍACLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA

A- IntraluminalA- Intraluminal

B- IntramuralB- Intramural

C- Extrínseca o ExtramuralC- Extrínseca o Extramural

INTRALUMINALINTRALUMINAL

Cuerpos extrañosCuerpos extraños

BarioBario

BezoarBezoar

HecesHeces

CálculosCálculos

Meconio (fibrosis Meconio (fibrosis quística)quística)

ParásitosParásitos

IntusucepciónIntusucepción

Lesiones exofíticasLesiones exofíticas

OtrasOtras

INTRAMURALINTRAMURAL Congénita:Congénita:-Atresia, estenosis-Atresia, estenosis-Duplicación intestinal-Duplicación intestinal-Divertículo de Meckel-Divertículo de Meckel

Inflamatorio:Inflamatorio:-Enf. Crohn-Enf. Crohn-Diverticulitis-Diverticulitis-Isquemia intestinal-Isquemia intestinal-Enteritis por radiación-Enteritis por radiación-Inducido -Inducido

medicamentosmedicamentosAINESAINES

Neoplasias:Neoplasias:-Primarias: malignas o -Primarias: malignas o

benignasbenignas-Secundarias: -Secundarias:

metástasismetástasis

Traumáticas:Traumáticas:-Hematoma intramural -Hematoma intramural

del duodenodel duodeno

EXTRÍNSECASEXTRÍNSECAS

AdherenciasAdherencias

-Congénitas-Congénitas

-Postoperatorias-Postoperatorias

-Postinflamatorias-Postinflamatorias

Hernias:Hernias:

-Externas-Externas

-Internas-Internas

VólvulusVólvulus

Efecto externo de Efecto externo de masa:masa:

-Absceso-Absceso

-Páncreas anular-Páncreas anular

-Carcinomatosis: “cancer -Carcinomatosis: “cancer regado en cavidad regado en cavidad abdominal” en abdominal” en peritoneoperitoneo

-Endometriosis-Endometriosis

-Embarazo: raro-Embarazo: raro

-Pseudoquiste pancreático-Pseudoquiste pancreático

Obstrucciones de Asa Abierta vs Obstrucciones de Asa Abierta vs CerradaCerrada

Asa abierta: en un solo puntoAsa abierta: en un solo punto-descompresión proximal posible-descompresión proximal posible-vómito o SNG-vómito o SNG

Asa cerrada (ciega): en 2 puntosAsa cerrada (ciega): en 2 puntos-ambos segmentos cerrados-ambos segmentos cerrados-acumula gas y secreciones-acumula gas y secreciones-adherencias + torción-adherencias + torción-hernia incarcerada-hernia incarcerada-Vólvulus del ciego-colon o Ca colon con válvula -Vólvulus del ciego-colon o Ca colon con válvula

ileocecal competenteileocecal competente

Obstrucción del Intestino Delgado: dolor abdominal Obstrucción del Intestino Delgado: dolor abdominal + vómito+ vómito

Obstrucción del Intestino Grueso: dolor abdominal + Obstrucción del Intestino Grueso: dolor abdominal + distensión, puede llegar a vómito fecaloidedistensión, puede llegar a vómito fecaloide

Dolor abdominal: dolor abdominal localizado Dolor abdominal: dolor abdominal localizado resistencia involuntariaresistencia involuntaria

Desarrollo de hallazgos físicos: compromiso Desarrollo de hallazgos físicos: compromiso viabilidad intestinalviabilidad intestinal

FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

Obstrucción: acumula líquido y gasObstrucción: acumula líquido y gas

Síntomas y complicaciones: variablesSíntomas y complicaciones: variables

Volumen luminalVolumen luminal

Proliferación bacterianaProliferación bacteriana

Alteraciones en la motilidad y perfusiónAlteraciones en la motilidad y perfusión

GAS INTESTINALGAS INTESTINAL

80% gas en Rx Abdomen: aerofagia80% gas en Rx Abdomen: aerofagia

Obstrucción:Obstrucción:

-70% nitrógeno-70% nitrógeno

-10-12% oxígeno-10-12% oxígeno

-6-9% CO2-6-9% CO2

-1% hidrógeno-1% hidrógeno

-1% metano-1% metano

Ansiedad: tragan excesiva cantidad de Ansiedad: tragan excesiva cantidad de aireaireSNGSNG

FLORA INTESTINALFLORA INTESTINAL

Contribuyen a la función digestivaContribuyen a la función digestiva

Estómago e ID proximal Estómago e ID proximal Aerobios Gram + Aerobios Gram +

Ileon y Colon Ileon y Colon Aerobios Gram – y Aerobios Gram – y AnaerobiosAnaerobios

Control población bacteriana: actividad Control población bacteriana: actividad motora intestinal intacta motora intestinal intacta

EcologíaEcología alterada alterada ATB´s o ATB´s o reconstrucciones quirúrgicas reconstrucciones quirúrgicas estásis estásis

Flora normal: contribuye mantener niveles de Flora normal: contribuye mantener niveles de secreción intestinal normal y motilidadsecreción intestinal normal y motilidad

FLUIDO INTESTINALFLUIDO INTESTINAL

distención y presión intraluminaldistención y presión intraluminal

Liberación hormonas prosecretoras y Liberación hormonas prosecretoras y antiabsortivasantiabsortivas

Cambios en circulación mesentéricaCambios en circulación mesentérica

Liberación de toxinas bacterianasLiberación de toxinas bacterianas

Presión luminal Presión luminal 20 cms H2O: inhibe 20 cms H2O: inhibe absorción y estimula la secresión de sal y aguaabsorción y estimula la secresión de sal y agua

FLUIDO INTESTINALFLUIDO INTESTINAL

Obstrucción de Asa Cerrada: Presión 50 cms Obstrucción de Asa Cerrada: Presión 50 cms H2OH2O

Obstrucción de Asa Abierta: 8 – 12 cms H2OObstrucción de Asa Abierta: 8 – 12 cms H2O

VIP (péptido intestinal vasoactivo)VIP (péptido intestinal vasoactivo)

ProstaglandinasProstaglandinas

FLUJO SANGUÍNEO INTESTINALFLUJO SANGUÍNEO INTESTINAL

Obstrucción Obstrucción Respuesta microvascular Respuesta microvascular

Gradiente hidrostático Gradiente hidrostático fluidos mucosa fluidos mucosa lumen lumen

Presión Presión aumenta flujo sanguíneo inicialmente aumenta flujo sanguíneo inicialmente

Presión Presión flujo sanguíneo comprometido flujo sanguíneo comprometido

Invasión y crec. bacteriano + inflamación + Invasión y crec. bacteriano + inflamación + edemaedema

MOTILIDAD INTESTINALMOTILIDAD INTESTINAL

Acumulación de líquido y gas: cambios Acumulación de líquido y gas: cambios mioeléctricosmioeléctricos

Segmento obstruido se relaja: Segmento obstruido se relaja: -relajación receptiva-relajación receptiva-hasta donde no haya compromiso vascular de la -hasta donde no haya compromiso vascular de la

paredpared

Períodos intensos de actividad: Períodos intensos de actividad: peristalsis peristalsis

Luego actividad mioeléctrica disminuye: trata de Luego actividad mioeléctrica disminuye: trata de evitar evitar de la presión de la presión

Contracciones desorganizadas e inefectivasContracciones desorganizadas e inefectivas

COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

Asa Cerrada:Asa Cerrada:-Evolucionan más rápidamente-Evolucionan más rápidamente-Se entiende mejor si se piensa en la más común -Se entiende mejor si se piensa en la más común

y simple: Apendicitis Aguday simple: Apendicitis Aguda-Fecalito obstruye la luz del apéndice-Fecalito obstruye la luz del apéndice-- secresión moco y peristalsis secresión moco y peristalsis-Dolor abdominal (periumbilical – epigastrio)-Dolor abdominal (periumbilical – epigastrio)-Náusea y vómito: respuesta -Náusea y vómito: respuesta

reflejareflejahiperperistalsishiperperistalsis-8-10 hrs continua -8-10 hrs continua secresión de moco secresión de moco-- de presión intraluminal de presión intraluminal estasis, crec. estasis, crec.

bacterianobacteriano-Disrupción mucosa-Disrupción mucosa

COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

-Presión luminal excede la presión venosa y capilar de la -Presión luminal excede la presión venosa y capilar de la paredpared

-Reclutamiento de células inflamatorias-Reclutamiento de células inflamatorias

-Inflamación intensa + exudado local-Inflamación intensa + exudado local

-Dolor migra a FID-Dolor migra a FID

-Fiebre y taquicardia-Fiebre y taquicardia

-20-24hrs : compromiso vascular -20-24hrs : compromiso vascular gangrena y perforación gangrena y perforación

-Plastrón vs peritonitis-Plastrón vs peritonitis

-Toxinas y -Toxinas y bacteriano bacteriano circulación sistémica circulación sistémica shock shock

-Igual: -Igual:

adherencia de Intestino Delgadoadherencia de Intestino Delgado

herniahernia

torción de Intestino Gruesotorción de Intestino Grueso

COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINALINTESTINAL

Asa abierta:Asa abierta:

-Evolución menos rápida-Evolución menos rápida

-Descompresión proximal: vómito o SNG-Descompresión proximal: vómito o SNG

-Pérdida: contenido gástrico, biliar, pancreático -Pérdida: contenido gástrico, biliar, pancreático o o intestinal intestinal

-Trastorno hidroelectrolítico-Trastorno hidroelectrolítico

-Alcalosis metabólica-Alcalosis metabólica

-Hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia-Hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia

PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA

4 síntomas principales:4 síntomas principales:-Dolor abdominal-Dolor abdominal-Vómito-Vómito-Distención-Distención-Constipación-Constipación

Diagnósticos diferenciales:Diagnósticos diferenciales:-Apendicitis-Apendicitis-Diverticulitis-Diverticulitis-Úlcera péptica perforada-Úlcera péptica perforada-Colecistitis-Colecistitis-Colédocolitiasis-Colédocolitiasis-Otros-Otros

PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA

4 factores claves en historia y ex. Físico:4 factores claves en historia y ex. Físico:

-Cirugía abdominal previa-Cirugía abdominal previa

-Caract. dolor (intermitente vs constante)-Caract. dolor (intermitente vs constante)

-Distensión abdominal-Distensión abdominal

-Ruidos intestinales aumentados-Ruidos intestinales aumentados

Rx de Abdomen: no específicasRx de Abdomen: no específicas

Labs: Labs:

-complicaciones-complicaciones deshidratación, estrangulación y deshidratación, estrangulación y sepsissepsis

PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA

Estrangulación: Estrangulación:

-Signos peritonitis-Signos peritonitis

-Pérdidas de líquidos (3er espacio)-Pérdidas de líquidos (3er espacio)

-Toxicidad sistémica-Toxicidad sistémica

-Resistencia abdominal involuntaria-Resistencia abdominal involuntaria

-Gasto urinario -Gasto urinario -Fiebre y taquicardia-Fiebre y taquicardia

-Leucocitosis-Leucocitosis

Indicación de cirugíaIndicación de cirugía

PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA

Isquemia intestinal:Isquemia intestinal:

-Acidosis metabólica-Acidosis metabólica

-- amilasa sérica amilasa sérica

-- fosfato inorgánico fosfato inorgánico

-- ácidos grasos intestinales unido a prot (I- ácidos grasos intestinales unido a prot (I-FABP)FABP)

-- lactato sérico lactato sérico

No existe aún algún laboratorio o estudio no No existe aún algún laboratorio o estudio no invasivo que haga el diagnósticoinvasivo que haga el diagnóstico

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENESRADIOGRAFÍAS E IMÁGENES

Rx Abdomen:Rx Abdomen:-Simple y acostado (decúbito lateral)-Simple y acostado (decúbito lateral)-Confirmar el diagnóstico-Confirmar el diagnóstico-Localizar el sitio de obstrucción-Localizar el sitio de obstrucción-Distensión de asas proximales a la obstrucción-Distensión de asas proximales a la obstrucción-Niveles hidroaéreos-Niveles hidroaéreos-Aire libre: perforación de víscera hueca-Aire libre: perforación de víscera hueca-Ausencia de aire distal (recto)-Ausencia de aire distal (recto)-ID dilatado -ID dilatado > 3 cms> 3 cms-Colon proximal > 8-10 cms-Colon proximal > 8-10 cms-Sigmoides > 4-5 cms-Sigmoides > 4-5 cms-Asa centinela (asa fija)-Asa centinela (asa fija)

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENESRADIOGRAFÍAS E IMÁGENES Estudios de contraste:Estudios de contraste:

-Tránsito intestinal-Tránsito intestinal

-Colon por enema-Colon por enema

-Serie gastroduodenal-Serie gastroduodenal

-Pueden identificar el sitio de obstrucción-Pueden identificar el sitio de obstrucción

-Inclusive identificar la etiología-Inclusive identificar la etiología

-En casos obvios:-En casos obvios:

dolor abdominaldolor abdominal

náusea y vómitosnáusea y vómitos

múltiples niveles HA y colapso colonmúltiples niveles HA y colapso colon

diagnóstico clínico: no estudio diagnóstico clínico: no estudio contrastadocontrastado

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENESRADIOGRAFÍAS E IMÁGENES

-No mejoría poco tiempo -No mejoría poco tiempo cirugía cirugía

-Sospecha estrangulación o perforación: -Sospecha estrangulación o perforación: contraindica estudio contrastadocontraindica estudio contrastado

-Medio hidrosoluble-Medio hidrosoluble

-Bario: -Bario:

imágenes más clarasimágenes más claras

si fuga si fuga peritonitis severa peritonitis severa

si se sospecha perforación si se sospecha perforación contraindicadocontraindicado

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENESRADIOGRAFÍAS E IMÁGENES

Tomografía Computarizada (TAC):Tomografía Computarizada (TAC):-Puede dar claramente la localización-Puede dar claramente la localización-Si es completa o incompleta-Si es completa o incompleta-Naturaleza de la obstrucción: malignidad-Naturaleza de la obstrucción: malignidad-Patologías adicionales: metástasis, ascitis-Patologías adicionales: metástasis, ascitis-Datos de obstrucción:-Datos de obstrucción: estrechezestrechez edema mesentéricoedema mesentérico engrosamiento de la paredengrosamiento de la pared aire intramural (neumatosis)aire intramural (neumatosis)

RADIOGRAFÍAS E IMÁGENESRADIOGRAFÍAS E IMÁGENES

Ultrasonido (US):Ultrasonido (US):

-Abundante líquido libre peritoneal-Abundante líquido libre peritoneal

-Asa dilatada akinética-Asa dilatada akinética

-Si diagnóstico de estrangulación es obvio-Si diagnóstico de estrangulación es obvio

-Estudios de imágenes son innecesarias-Estudios de imágenes son innecesarias

-No retrasar resucitación y Cirugía-No retrasar resucitación y Cirugía

CONSIDERACIONES GENERALESCONSIDERACIONES GENERALES

5 preguntas clave:5 preguntas clave:

1-El dolor está fuera de proporción con 1-El dolor está fuera de proporción con respecto a los hallazgos físicos?respecto a los hallazgos físicos?

2-Cuan rápido se desarrollaron los signos y 2-Cuan rápido se desarrollaron los signos y síntomas?síntomas?

3-Hay deshidratación, trast. Electrolítico y del 3-Hay deshidratación, trast. Electrolítico y del pH?pH?

4-Es la obstrucción completa o incompleta?4-Es la obstrucción completa o incompleta?

5-Hay posibilidad de estrangulación?5-Hay posibilidad de estrangulación?

CONSIDERACIONES GENERALESCONSIDERACIONES GENERALES

Diagnóstico:Diagnóstico:

1-Examen físico1-Examen físico

2-Exámenes de laboratorio2-Exámenes de laboratorio

3-Radiografías y estudios de imágenes3-Radiografías y estudios de imágenes

CONSIDERACIONES GENERALESCONSIDERACIONES GENERALESMANEJOMANEJO

NVO (nada vía oral)NVO (nada vía oral)

Soluciones IV (lactato o salino)Soluciones IV (lactato o salino)

Restaurar balance hidroelectrolíticoRestaurar balance hidroelectrolítico

Valoración periódica de electrolitos y pHValoración periódica de electrolitos y pH

Sonda Foley (Gasto Urinario)Sonda Foley (Gasto Urinario)

CONSIDERACIONES GENERALESCONSIDERACIONES GENERALESMANEJOMANEJO

Monitoreo cardiaco no invasivoMonitoreo cardiaco no invasivo

Monitoreo invasivo (Catéter Swan-Ganz)Monitoreo invasivo (Catéter Swan-Ganz)

SNG: descomprime y previene aerofagiaSNG: descomprime y previene aerofagia

Tratamiento ATB: reduce sepsis herida e Tratamiento ATB: reduce sepsis herida e intrabdominalintrabdominal

Contra aerobios Gram- y AnaerobiosContra aerobios Gram- y Anaerobios

Cuidado: pueden enmascarar cuadros no definidosCuidado: pueden enmascarar cuadros no definidos

INDICACIONES DE CIRUGÍAINDICACIONES DE CIRUGÍA

Rápido progreso de Rápido progreso de distensión y dolor distensión y dolor abdominalabdominal

Datos de peritonitis Datos de peritonitis

FiebreFiebre

gasto urinariogasto urinario

LeucocitosisLeucocitosis

HiperamilasemiaHiperamilasemia

Acidosis metabólicaAcidosis metabólica

No resolución del No resolución del cuadro en 24 a 48 cuadro en 24 a 48 hrshrs

CAUSAS DE OBSTRUCCIÓNCAUSAS DE OBSTRUCCIÓN

AdherenciasAdherencias

Adherencias Adherencias tempranastempranas

Hernias:Hernias:

InternasInternas

ExternasExternas

Íleo biliarÍleo biliar

IntusucepciónIntusucepción

Enf. CrohnEnf. Crohn

MalignidadMalignidad

VólvulusVólvulus

Enteritis por Enteritis por radiaciónradiación

ROL DE LAPAROSCOPÍAROL DE LAPAROSCOPÍA

Herramienta útil: diagnóstica y terapéuticaHerramienta útil: diagnóstica y terapéutica

Liberación de adherenciasLiberación de adherencias

Enterolitotomía: íleo biliarEnterolitotomía: íleo biliar

Fijación de vólvulusFijación de vólvulus

Produce menos adherenciasProduce menos adherencias

ÍLEO PARALÍTICOÍLEO PARALÍTICO Neurogénico:Neurogénico:-Lesión medular-Lesión medular-Tumor retroperitoneal-Tumor retroperitoneal-Cólico renoureteral-Cólico renoureteral

Metabólico:Metabólico:-Hipokalemia-Hipokalemia-Uremia-Uremia-Trast. Ca y Mg-Trast. Ca y Mg-Hipotiroidismo-Hipotiroidismo-Cetoacidosis -Cetoacidosis

diabéticadiabética

Farmacológica:Farmacológica:-Anticolinérgicos-Anticolinérgicos-Opiáceos-Opiáceos-Antihistamínicos-Antihistamínicos-Psicotrópicos-Psicotrópicos-Haloperidol-Haloperidol-Antidepresivos-Antidepresivos

Infecciosas:Infecciosas:-Sepsis sistémica-Sepsis sistémica-Neumonía-Neumonía-Peritonitis-Peritonitis-Tétanos-Tétanos

PSEUDOBSTRUCCIÓNPSEUDOBSTRUCCIÓN

Síndrome de OgilvieSíndrome de Ogilvie

Íleo paralítico colon : dolorosoÍleo paralítico colon : doloroso

Distensión: ciego y colon transversoDistensión: ciego y colon transverso

No obstrucción mecánicaNo obstrucción mecánica

Riesgo de perforación y peritonitisRiesgo de perforación y peritonitis

MUCHAS MUCHAS

GRACIAS!!!GRACIAS!!!