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“ESTUDIO COMPARATIVO DE LA FRECUENCIA DE DESGARRO
PERINEAL EN EL PARTO VERTICAL, COMPARADO CON EL PARTO
HORIZONTAL EN PACIENTES ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD DE
CORTA ESTANCIA DEL DISTRITO 17D07 GUAMANÍ, ENTRE
OCTUBRE DEL 2012 A MARZO 2013”
OBST. EVELIN AMPARITO CONGO CHALÁ
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
MAESTRIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Quito Mayo 2015
ii
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA FRECUENCIA DE DESGARRO
PERINEAL EN EL PARTO VERTICAL, COMPARADO CON EL PARTO
HORIZONTAL EN PACIENTES ATENDIDAS EN LA MATERNIDAD DE
CORTA ESTANCIA DEL DISTRITO 17D07 GUAMANÍ, ENTRE
OCTUBRE DEL 2012 A MARZO 2013.
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar el título de magister en salud sexual y reproductiva.
Autora: Obst. Evelin Amparito Congo Chalá Director de Tesis: Dr. Wilfrido León
Asesor Metodológico: Lcda. Martha Cantos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
MAESTRIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Quito, Mayo 2015
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR Y DIRECTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por la señora Evelin
Amparito Congo Chalá, para optar el Titulo de Maestría en Salud Sexual y
Reproductiva cuyo título es de cuarto nivel.
Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser
sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado
examinador que se designe.
En la ciudad de Quito a los……………. del mes de……………del………..
_________________
Dr. Wilfrido León
Cd. No 1709687642
iv
v
DEDICATORIA
Siempre me he sentido orgullosa
por la emprendedora familia que
tengo, se han preocupado por
mí, desde el momento en el que
llegue al mundo, formándome
siempre para saber luchar y salir
triunfante ante las complejidades
de la vida.
Mucho después sus enseñanzas
no cesan, y aquí estoy, con un
nuevo logro exitosamente
conseguido. Quiero agradecerles
por todo, no me alcanzan las
palabras para expresar el orgullo
que siento por tener una familia
tan asombrosa.
Obstetriz: Evelin Congo
vi
AGRADECIMIENTO
A Dios, a mi familia, a mi maestro que
se ha tomado el arduo trabajo de
transmitirme sus conocimientos
valiosos, especialmente en el campo de
los temas que corresponden a mi
profesión. Pero además de eso ha sido
el quien ha sabido orientarme por el
camino correcto, quien me ha ofrecido
sabios conocimientos para lograr mis
metas y lo que me proponga.
Obstetriz: Evelin Congo
vii
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DEL TUTOR Y DIRECTOR .............................................................. iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO
INSTITUCIONAL .......................................................................................................... iv
DEDICATORIA ............................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... vi
ÍNDICE GENERAL ....................................................................................................... vii
ÍNDICE DE TABLAS ...................................................................................................... x
ÍNDICE DE GRÁFICOS ................................................................................................. x
ÍNDICE DE ANEXOS ..................................................................................................... x
RESUMEN ...................................................................................................................... xi
ABSTRACT .................................................................................................................. xiii
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1
CAPITULO I .................................................................................................................... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 3
1.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA .................................................................... 3
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 8
1.3. OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 8
1.4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 8
1.5. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 9
CAPITULO II ................................................................................................................. 13
2. MARCO INSTITUCIONAL ...................................................................................... 13
2.1 RESEÑA HISTORICA DEL CENTRO DE SALUD GUAMANÍ ................ 13
2.2. MARCO CONCEPTUAL ................................................................................. 15
2.1.1. MECANISMO DEL PARTO NORMAL ..................................................... 15
2.3. BIOMECANICA DEL PARTO ....................................................................... 18
2.3.1. EL PARTO EN DE CUBITO DORSAL (HORIZONTAL) ......................... 18
2.4. DESVENTAJAS DE LA POSICION HORIZONTAL .................................... 19
2.4.1. Efectos Respiratorios..................................................................................... 19
2.4.2. Efecto Poseiro: .............................................................................................. 19
2.4.3. Síndrome de Hipotensión supina................................................................... 20
2.4.4. Efectos Mecánicos: ....................................................................................... 21
viii
2.4.5. Efectos Fisiológicos: ..................................................................................... 21
2.5. VENTAJAS DE LA POSICION HORIZONTAL ............................................ 22
2.6. PARTO EN POSICION VERTICAL ............................................................... 22
2.6.1. FISIOLOGIA DEL PARTO VERTICAL ..................................................... 22
2.6. VENTAJAS DE LA POSICION VERTICAL .................................................. 25
2.6.1. Efectos Respiratorios: ................................................................................... 25
2.6.2. Efectos Mecánicos y de la Gravedad: ........................................................... 25
2.6.3. Baja el índice de los riesgos de Compresión aorto – cava: ........................... 26
2.6.4. Eficiencia de la combinación matriz–prensa abdominal: .............................. 26
2.6.5. La amniorrexis espontánea se produce más tardíamente: ............................. 26
2.7. DESVENTAJAS DE LA POSICIÓN VERTICAL .......................................... 28
2.8. LAS PARTES BLANDAS ............................................................................... 28
2.9. ANATOMIA DEL PISO PELVICO .................................................................. 29
2.9.1. EL SUELO PELVICO Y SUS PATOLOGIAS ............................................ 31
2.9.2. DESGARROS Y DAÑO PERINEAL .......................................................... 33
2.10. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESGARRO PERINEAL .............. 35
2.11. LA NULIPARIDAD .......................................................................................... 36
2.11.1 EDAD ........................................................................................................... 37
2.11.2. ANEMIA MATERNA ................................................................................ 38
2.12. POSICIÓN DURANTE EL EXPULSIVO ..................................................... 38
2.13. PRESENTACIONES ANOMALAS .............................................................. 39
2.13.1. Presentación de Nalgas................................................................................ 39
2.13.2. Presentación de Bregma o Sincipucio ......................................................... 39
2.13.3. Parto Precipitado ......................................................................................... 40
2.12.4. Peso de recién nacido .................................................................................. 41
CAPITULO III ............................................................................................................... 42
MARCO METODOLOGICO ........................................................................................ 42
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................. 42
3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA .......................................................................... 42
3.3. VARIABLE DEPENDIENTE: .......................................................................... 43
3.3.1. VARIABLE INDEPENDIENTE: ................................................................. 43
3.3.2. MATRIZ DE VARIABLES .......................................................................... 44
3.4. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................ 46
3.5. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................................. 47
ix
3.5.1. MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS .............................................. 47
3.5.2. PROCEDIMIENTO ...................................................................................... 47
CAPITULO IV ............................................................................................................... 48
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS .................................... 48
CAPITULO V ................................................................................................................ 54
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................. 54
CONCLUSIONES .................................................................................................... 54
RECOMENDACIONES: .......................................................................................... 57
REFERENCIAS: ............................................................................................................ 58
ANEXO .......................................................................................................................... 60
x
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA N.1 ....................................................................................................... 48
TABLA N.2 ....................................................................................................... 49
TABLA N.3 ....................................................................................................... 50
TABLA N.4 ....................................................................................................... 51
TABLA N.5 ....................................................................................................... 53
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. ..................................................................................................... 52
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO A ......................................................................................................... 60
ANEXO B ......................................................................................................... 61
ANEXO C ......................................................................................................... 63
ANEXO D ......................................................................................................... 64
ANEXO E ......................................................................................................... 65
ANEXO F.......................................................................................................... 70
xi
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA “JUANA MIRANDA”
PROGRAMA DE POST GRADO: MAESTRÍA EN SALUD SEXUAL Y SALUD REPRODUCTIVA
“Estudio comparativo de la frecuencia de desgarro perineal en el parto vertical, comparado con el parto horizontal en pacientes atendidas en la Maternidad de Corta Estancia del Distrito 17D07 “Centro de Salud Guamaní”, entre octubre del 2012 a marzo 2013.”
Autora:
Obstetriz Evelin Congo Director de tesis:
Dr. Wilfrido León Metodóloga:
Lcda. Martha Cantos Marzo, 2015
RESUMEN El parto y nacimiento son procesos fisiológicos en donde se producen varios
cambios, que cada mujer lo vive de manera interna y personal. Garantizar los
mejores resultados en la atención del parto favorecerá en la adaptación de la
maternidad así como en el establecimiento de un vínculo entre madre e hijo/a
y en el existo de la lactancia (GPC, 2010). La posición para parir está
determinada por patrones culturales y de comportamiento. La diversidad de
posiciones para parir se encuentra establecida por grupos sociales, que se
respaldan en conocimientos y creencias adquiridas a través del tiempo.
Indudablemente durante la labor, parto y posparto pueden presentarse una
serie de complicaciones que pueden trascender negativamente en la capacidad
de la mujer para la atención del recién nacido, dañando así la experiencia de la
maternidad. Objetivo: El objetivo general de este estudio se centra en analizar
la frecuencia de desgarros perineales durante el parto, tanto en la posición
vertical como en la horizontal, en pacientes atendidas en la Maternidad de
Corta Estancia del Distrito 17D07 Guamaní. Materiales y métodos: Es un
estudio comparativo, retrospectivo y transversal. Donde se realizara la
comparación de variables con el tipo de parto. Resultados: Se incluyeron 222
pacientes de las cuales 51(23,0%) presentaron desgarro perineal siendo en su
mayoría mujeres de etnia mestiza, en cuanto a paridad encontramos un
porcentaje en 19 mujeres (37%) con desgarro durante la segunda gesta, los
porcentajes decrecen mientras aumenta la gesta, en cuanto a la etnia 45
mujeres (25,4%) de etnia mestiza presentaron mayor cantidad de desgarro,
cabe recalcar que él (32,4%) de mujeres que se auto identifican como
indígenas tienen preferencia por la atención de parto en posiciones verticales,
mientras que el (93,7%) de mujeres que se auto identifican como mestizas
prefieren el parto en posición horizontal.
xii
Se realizó una regresión logística de las variables en grupo donde se pudo
identificar que el parto precipitado se asocia con desgarro perineal, el valor de
Wald fue de 39,863 y p= 0,00; el valor de B=0,842, constituyéndose así en un
valor protector.
CONCLUSIONES El parto precipitado es un factor de riesgo para que se
produzca desgarro perineal. Por el contrario ni la edad, paridad, y etnia fueron
factores de riesgo estadísticamente significativos.
No se pudo demostrar que existe mayor número de desgarros en la posición
horizontal comparada con las posiciones verticales ya que los valores no son
estadísticamente significativos, se concluye que las mujeres deben ser
alentadas a elegir la posición más cómoda o placentera para ellas, con esto
estamos apoyando a la reducción de la morbi mortalidad materna y neonatal
como estrategia para cumplir con los objetivos del plan nacional del buen vivir.
Palabras clave: Parto Normal, parto en posición horizontal, parto en posición
vertical, desgarros perineales.
xiii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
(CENTRAL UNIVERSITY OF ECUADOR)
SCHOOL OF MEDICAL SCIENCES
MAJOR IN OBSTETRICS
GRADUATE PROGRAM: MASTERS IN SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH
Comparative study of the frequency of perineal tear during vertical delivery compared
with horizontal delivery in patients at Guamani Health Center’s short stay maternity
hospital of District 17D07 from October 2012 to March 2013.
Written by Evelin Congo, obstetrician.
Thesis Director: Dr. Wilfrido Leon.
Methodology: Martha Cantos.
March 2015
ABSTRACT
Delivery and birth are physiological processes where various changes occur which each
woman experiences both internally and personally. Guaranteeing the best results in
medical attention during delivery will favor the adaptation of the maternity as well as
establish a connection between mother and child and in the success of lactation. The
position to give birth is determined by cultural and behavioral patterns. Diversity in
positions to give birth is established by social groups that back themselves up by
knowledge and beliefs acquired through time. Undoubtedly, during labor, delivery and
post- delivery a series of complications may appear that may negatively affect the
mother´s ability to care for the newborn, and ruin the experience of motherhood.
Objective: The general goal of this study is to analyze the frequency of perineal tears
during childbirth, both in the vertical and horizontal positions, in patients at Guamani
Health Center´s short stay maternity hospital of District 17D07. Materials and methods:
This is a comparative, retrospective and transversal study that will compare variables
with the type of delivery. Results: 222 patients were studied, of whom 51 (23%)
suffered a perineal tear: the majority of these women were of mestizo (mixed)
ethnicity. Regarding number of childbirths, in 19 women, 37% had a perineal tear
during their second delivery. The percentages decrease as the number of deliveries
increases. Regarding ethnicity, 45 women (25.4%) of mestizo (mixed ethnicity) suffered
more tears. We should mention that 32.4% of the women who described themselves as
indigenous preferred vertical delivery, while 93.7% of the women who described
themselves as mestizo (mixed ethnicity) preferred horizontal delivery.
A logistic regression was carried out of the group variables where we could observe that
precipitate delivery is associated with perineal tearing. The Wald value was 39.863 and
p= 0.00; the value of B= .842, becoming a protective value.
xiv
Conclusions. Precipitate delivery is a risk factor in producing perineal tear. Neither age,
number of deliveries, nor ethnicity/ race proved to be statistically significant risk
factors. We could not show that there is a higher number of perineal tears in the
horizontal position versus the vertical position since the values are not statistically
significant. We conclude that women must be encouraged to choose the more
comfortable or pleasant position for them. With this we are supporting the reduction of
mother and infant mortality as a strategy to fulfill the goals of the national plan of good
living.
Key words: normal delivery, horizontal delivery, vertical delivery, perineal tears.
1
INTRODUCCIÓN
El parto y nacimiento tiene como objetivo fundamental, vivir esta experiencia
como un momento especial y placentero; en condiciones de dignidad, donde
las mujeres sean sujeto y protagonista de su propio parto.
El Distrito 17DO7 Guamaní está conformado por una población extensa donde
prevalece la diversidad étnica, cultural y lingüística, según datos étnicos del
censo de población y vivienda 2010, tenemos una alta presencia de migrantes
indígenas y campesinos de las diferentes provincias, ubicados en las periferias
de la zona (Camal Metropolitano, Caupichu, Corazón, Eternit y San Isidro del
Inca) con una población total 8.682 (Departamento de Estadística Distrito
17D07, 2015).
La peculiaridad Étnica juega un papel importante en la manera en que la mujer
percibe y experimenta el trabajo de parto; por tal motivo es significativo que el
profesional encargado de la atención del parto y nacimiento conozca y
comprenda la cosmovisión de la población que acude a los servicios. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) a base de evidencias científicas y
estudios comparados emitió desde 1985 una serie de recomendaciones sobre
la atención del parto. Estas recomendaciones fueron refrendadas y revisadas
en 1996 (WHO/FRHLMSM/96.24), invitan a abandonar ciertas prácticas que
resultan dañinas para la mujer que se encuentra en etapa de labor y parto. Una
de ellas es la restricción de movilidad durante el trabajo de parto y la posición
horizontal durante el parto, se ha demostrado que la fase activa puede ser una
hora veinte minutos más corta en pacientes que asumen la posición vertical o
caminan durante esta etapa a parte que existe una considerable reducción del
dolor, y desgarros perineales mediante la relajación del músculo de la pared
pelviana y del periné. (Cochrane Plus; Lawrence A, Lewis L, 2013).
Por tal doctrina el Distrito 17DO7 Guamaní ha venido implementando
estrategias y acciones de mejoramiento de la salud materna, el plan nacional
del buen vivir, y el plan de reducción acelerada de la muerte materna y
neonatal integran operativamente los componentes normativos materno y
neonatal, y la guía del parto culturalmente adecuado, hoy en día llamado parto
respetuoso y seguro con pertinencia intercultural. Con la operatividad del
mandato constitucional, se estableció la complementación y articulación de la
2
medicina tradicional ancestral y medicinas alternativas con la medicina
convencional para lograr el bienestar individual, familiar y comunitario.
Uno de los grandes alcances, es la implementación de la sala de partos a libre
posición, en donde se ha logrado la acogida de la comunidad interactuando en
función de sus diferencias culturales y prácticas en salud.
El paso a seguir es el fortalecimiento del servicio, para garantizar en forma
progresiva la atención en el marco de los derechos de las usuarias, la atención
de un parto respetado y seguro.
3
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Uno de los factores que más preocupan tanto a las embarazadas como
a los profesionales sanitarios que asisten el parto, es la manera de evitar que
ocurran desgarros perineales, además de reducir las episiotomías; debido a
que generan una alta morbilidad. La reparación del periné después de una
episiotomía o desgarro es una de las prácticas quirúrgicas más frecuentes en
la Obstetricia, el periné es una área que se encuentra localizada entre la vagina
y el recto mismo que puede desgarrarse durante el parto y posteriormente
ocasionar dolor, reducción de la movilidad de la mujer, malestar durante la
micción o el paso de las heces, repercutiendo negativamente sobre la
capacidad de la mujer para dar de lactar y atender al recién nacido. (LvanDriel
SME. 2011).
La muerte materna es “la muerte de una mujer durante el embarazo,
parto o puerperio hasta los 42 días posparto, por causas relacionadas al
embarazo o como complicaciones de este, independientemente de su duración
y lugar, excepto causas accidentales o incidentales”.
En el 2013, a escala mundial 289.000 mujeres murieron por causas
obstétricas (embarazo parto y posparto). La mortalidad materna cobra
aproximadamente 800 muertes maternas cada día en el mundo, según datos
de OMS, la mayoría de las causas son evitables y prevenibles
La disminución de la muerte materna es uno de los Objetivos del
4
Desarrollo del Milenio (ODM) en los países miembros de la OMS, la meta se
refiere a disminuir la razón de muerte materna de los países en un 75% durante
el periodo de 1990 hasta el 2015. Los países del mundo han conseguido la
reducción de muerte materna (RMM), en un 45% hasta el 2013, la distribución
de las muertes maternas refleja la importante inequidad económica de los
países y la falta de acceso oportuno a los servicios de salud capacitados para
brindar atención obstétrica de calidad.
En el Ecuador la (RMM) en 1990 estuvo en 84.59; llegó a su punto
máximo en 1993 con una (RMM) de 96,13. En diciembre del 2013 el Ecuador
cierra su año con 155 muertes maternas, que corresponde a RMM de 45,71 X
1000 nacidos vivos, lo cual significa 45,9% de RMM con respecto a lo que se
presentó en 1990. Las provincias donde ocurren mayor cantidad de casos de
muerte materna en números absolutos y por ocurrencia son Guayas (31
casos), Pichincha (20), Manabí (14) Esmeraldas (12), Chimborazo (11). (INEC
2010).
La principal causa de mortalidad materna recae sobre causas
obstétricas directas con un total de 155 defunciones, donde las hemorragias
pos parto encabezan con un 31%, Un análisis sistemático de la OMS sobre las
causas de muerte materna han mostrado que los trastornos hipertensivos
constituyen una de las principales causas de muerte materna en los países en
vías de desarrollo en África, América Latina y el Caribe ;la preeclampsia –
eclampsia en el año 2010, en el Ecuador fue catalogada como primera causa
de muerte materna (INEC, 2010).
En Latinoamérica, varios países han dado pasos significativos e
importantes para disminuir la mortalidad materna, como es el caso de Uruguay,
5
que en el período de 1990 – 2013 ha logrado reducirla en un 67%; Perú, en un
64% y Ecuador en un 44% (OMS, Mayo 2014); la meta es alcanzar el 21,1 de
RMM en el 2015.
Independientemente de la posición en la que se ocasionó el parto, la
morbilidad asociada con desgarros perineales es un problema de salud ya que
más del 91% de las mujeres reportan un síntoma persistente hasta 8 semanas
después del parto.
La muerte en el pos parto es más frecuente con un 67,7% de los casos.
Una de cada cuatro mujeres muere en el domicilio o en el trayecto a un servicio
de salud. Síntomas dados por eventos a corto plazo que incluyen hemorragia,
formación de hematoma, fistula, dispareumia; y eventos a largo plazo tales
como prolapso genital, disfunción sexual e incontinencia urinaria y fecal. La
mayoría de las mujeres experimentan dolor perineal o malestar en los primeros
días después del parto vaginal, el 40% de las mujeres con trauma perineal
describen dolor en las primeras semanas después del parto, hasta un 20%
todavía sienten dolor hasta las 8 semanas y de un 7 % a 9 % notifican sentir
dolor a los 3 meses. (Beckmann MM, Garrett AJ 2008).
Se han identificado factores de riesgo asociados con el desarrollo de
desgarros perineales durante el parto vaginal, que incluyen la edad materna, la
raza (mayor en mujeres asiáticas y de la india), la nuliparidad, el uso de
episiotomía, la presión fúndica, el peso al nacer y el parto precipitado.
(Gonzáles, 2009).
6
Puesto que el bienestar del recién nacido obedece en gran medida al
estado de la salud de la madre y la capacidad de que ella presente para
atenderla de manera apropiada, el estado general de la salud materna es una
preocupación prioritaria entre los profesionales de la salud que laboran en las
unidades de maternidad (Vizwanathan, 2005).
En la actualidad, aunque la frecuencia con la que se realizan las
episiotomías se ha reducido, en general las tasas de traumatismo perineal
siguen siendo altas, si se toma en consideración el gran número de mujeres
que sufren trauma perineal en el parto, se ve claramente la necesidad de
realizar intervenciones que ayuden a reducir este trauma. Una estrategia sería
la atención de parto y nacimiento en posición vertical debido a que existen
estudios que nos refieren que esta posición favorece al acortamiento de la
duración del trabajo de parto durante la dilatación y expulsivo en un 60 a 80%;
Favoreciendo a la disminución de la fase activa que es uno de los factores de
riesgo para el desgarro perineal. (Caldeyro – Barcia R. 1980).
El parto en posición vertical ha demostrado presentar valiosas ventajas,
fisiológicas, psicológicas, culturales y sociales, la población indígena es la que
más la utiliza, en muchos países del mundo como el nuestro se ha demandado
su incorporación en los servicios de salud. En el 2008 teniendo como marco el
mencionado Plan de Reducción Acelerado de la Muerte Materna, el MSP emite
un paquete normativo que incluye la Norma y Protocolo Materno, dedicado al
manejo de patologías y complicaciones a lo largo del parto y pos parto aunque
también incluye la atención de parto normal, más allá de estos preceptos
generales el protocolo materno no incluye directrices concretas para la atención
7
de carácter intercultural, pues estas se encuentran reunidas en la Guía de
Atención de Parto Culturalmente Adecuado. Cuyo objetivo es lograr que un
mayor número de usuarias accedan a la atención institucional del parto para
reducir la mortalidad y morbilidad materna en el país, mediante la adecuación
cultural de la atención; satisfaciendo así las necesidades de un mayor número
de usuarias, particularmente campesinas, indígenas y afro ecuatorianas que
prefieren la libre posición para el parto.
Una de las ventajas encontradas en la atención de parto a libre posición
(vertical), es que evitan el sobre estiramiento del periné, reduciendo los
desgarros y la necesidad de realizar episiotomías. Durante la atención de parto
en posición vertical se realizan diversas actividades como masajes, para
prevención de traumatismos perineales, al hablar de este aspecto tenemos los
llamados ejercicios de Kegel o de contracción del musculo perineal cuyo
objetivo es facilitar el proceso del parto y nacimiento por medio de una
adecuada dilatación de la vagina. (Valenzuela, Uribe, Contreras 2013).
8
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Los desgarros perineales se producen con menor frecuencia en la posición
de parto vertical en relación al parto en posición horizontal?
HIPÓTESIS
Existe un menor número de desgarros en la atención de parto en posición
vertical, comparando con el parto en posición horizontal, considerando factores
contributivos como: la posición de la madre durante el expulsivo, la edad, etnia,
paridad, parto precipitado.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3. OBJETIVO GENERAL
Comparar la frecuencia de desgarros perineales ocurridos durante el parto en
posición vertical, en relación a los partos realizados en posición horizontal en
mujeres cuyo parto fue atendido en la Maternidad de Corta Estancia de
Guamaní.
1.4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Determinar la frecuencia de partos en posición vertical y en posición
horizontal.
- Cuantificar el número de parturientas que sufrieron desgarros en
posición horizontal en relación a la posición vertical.
- Identificar si la edad, etnia, la paridad, parto precipitado y posición de la
madre durante el expulsivo; son los factores de riesgo para el desgarro
9
perineal, en partos en posición vertical comparando con partos en
posición horizontal.
1.5. JUSTIFICACIÓN
La mortalidad materna es un claro indicador de la inequidad de género,
no es coincidencia que los más altos índices de muerte se encuentren en
grupos de mujeres pobres, indígenas, afro descendientes o ubicadas en zonas
urbano – marginales de nuestra región. Datos estadísticos de INEC 2009
revelan que la hemorragia posparto es una de las principales causas de muerte
materna en el Ecuador con un 14,9%. La hipertensión, pre eclampsia, fue
catalogada como la primera causa de muerte materna (INEC 2010). Entre los
factores que más se asocian a la mortalidad materna están el lugar de atención
del parto, el personal que atiende el mismo, el personal que atiende las
complicaciones y el control pos parto. El 75.8% de los partos en el período
1999–2004 ocurrieron en instituciones de salud, 24.1% en domicilio; de este
grupo 15% fue asistido por una partera no calificada, un familiar o sola. (Brito
M. DMER – 2009).
Con el objetivo de recuperar una dimensión más humana del parto y de
disminuir estos componentes asociados a la morbi – mortalidad materna, el
Distrito 17D07 Guamaní, ha venido promoviendo el parto en libre posición
(vertical), reduciendo barreras culturales, y las posibilidades de complicaciones
obstétricas; una de ellas es la frecuencia de desgarros perineales provocados
por factores potenciales que pueden ser corregidos a tiempo.
10
La presente tesis pretende analizar la frecuencia de desgarro perineal
en el parto vertical, comparado con el parto horizontal en pacientes atendidas
en la Maternidad de Guamaní, su situación actual es que gran parte de los
partos son atendidos en posición de horizontal a pesar de ser una población
multi-étnica conformada por migrantes internos provenientes de las provincias
de Cotopaxi, Cañar, Bolívar en donde la atención de parto a libre posición es
una técnica ancestral que se mantiene preservando las prácticas culturales de
los pueblos, constituyendo así una brecha para que la población opte por la
asistencia del parto en casa en compañía de una partera o comadrona. La libre
posición ha constituido la puerta de entrada para que las mujeres se conviertan
en protagonistas de este proceso, recibiendo un trato con calidez humana,
respetando sus costumbres y valores culturales. Mediante la implementación
del parto a libre posición (vertical) se ha señalado varias ventajas en las
posiciones verticales, como contracciones uterinas más fuertes, mejor
acomodación del feto a su paso por la pelvis así como existen controversias en
cuanto a mayor riesgo de sangrado y el traumatismo perineal en la mujer en
situación vertical. (GUPTA JK, 2008).
Actualmente existen varios estudios realizados sobre los diferentes
impactos que poseen tanto la posición horizontal, como el parto a libre posición
(vertical). En muchos países del mundo, población de origen indígena sigue
utilizando las posiciones verticales y en algunos como el nuestro ya se ha
demandado su incorporación en los servicios de salud, debido a sus ventajas
fisiológicas, psicológicas, culturales y sociales. Una de sus ventajas es que
existe una considerable reducción de episiotomías, un estudio publicado en
11
diciembre del 2012, en el que se incluyó más de 5541 mujeres, nos refiere que
aquellas tenían menos traumatismo perineal (Carroli G, Mignini L; 2012).
Un análisis de datos realizado por la Subsecretaria de promoción de la
Salud e Igualdad realizado en el año 2014, devela que de 66 unidades
operativas del primer nivel de atención de Salud y Hospitales Básicos entre
estos el Centro de Salud Guamaní actualmente llamado Unidad Tipo C
Guamaní; 51 tienen implementado en sus servicios de Maternidad las
herramientas para la atención de parto vertical, y alrededor del 80% de los
profesionales está capacitado para la atención del mismo (UNFA, 2015).
La biblioteca Cochrane Plus nos presenta una revisión sobre la posición
de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto, nos refiere que se
encontró numerosos beneficios para la posición vertical, sin embargo nos dice
que se debería estimular a que las mujeres escojan la posición más placentera
para ellas. (Gupta JK, Hofmeyr GJ, 2008).
La Colaboración Cochrane nos presenta una revisión sobre los efectos
de las diferentes posiciones de la mujer durante el periodo expulsivo, un
registro de 16 estudios clínicos donde se incluyeron 2.530 mujeres indicaron
que la posición vertical no es perjudicial ni para la madre ni para el neonato,
acotando que el periodo dilatante del trabajo de parto puede ser más corto.
(Graphus.Higgins JPT, 2008).
Relacionando el parto vertical con el desgarro perineal tenemos un
estudio de ELSEVIER DOYMA, el cual nos presenta un artículo científico que
12
habla sobre las “Estrategias para disminuir la incidencia de patología grave del
periné durante el parto”, el artículo nos refiere que se debe ofertar la práctica
de partos en posición vertical incentivando los pujos controlados para disminuir
la incidencia de desgarros. (Aceituno L; Segura M.H, 2010).
13
CAPITULO II
2. MARCO INSTITUCIONAL
2.1 RESEÑA HISTORICA DEL CENTRO DE SALUD GUAMANÍ ACTUAL DISTRITO 17DO7
El Área de Salud de Guamaní se inició en 1994, conformado por 9 sub
centros de salud en el espacio comprendido desde la avenida Moran Valverde
en el límite norte, hasta las curvas de Santa Rosa en el límite sur, luego de
gestionar su separación con el centro de salud número 4 Chimbacalle se
originó el área de salud número 19 Guamaní. Tiempo después, uno de los sub
centros “Cutuglagua,” se tuvo que separar por no estar dentro del cantón Quito.
En el año de 1989, se empezó con salud familiar considerando contratar un
médico y enfermera, posterior a esto se gestionó para que se incluya en este
grupo a las Profesionales Obstetrices y el Director Provincial de ese entonces,
Dr. Fernando Sacoto, decidió probar y contratar a 6 profesionales Obstetrices a
prueba. Desde ese entonces un grupo de Obstetrices que conformaron un
grupo llamado la “Colonia piojo” se dedicaba a la atención de partos y
hospitalización. Consecutivamente se empezó a dictar talleres de sexualidad
en la casa parroquial, y la comunidad empezó a luchar para que se asignen
sub centros de salud mediante un grupo conformado por ellos llamado frente
de lucha. Luego de pasar por pruebas y varias entrevistas se logró la
contratación de Obstetrices y los sub centros de salud, empezaron a funcionar
en casas barriales que donó la comunidad organizada. Los sub centros de
14
salud eran la Asistencia Social, el Blanqueado, Guamaní Alto, San José de
Guamaní, Matilde Álvarez, la Victoria y Cutuglagua. Así se formó en el año de
1994 el área de Salud Guamaní, que desde 1989 entró como piloto en la
aplicación del modelo de atención integral y comunitaria, dirigido por el Dr. Luis
Muñoz.
En el año 1997, se creó la Maternidad del Centro de Salud Guamaní siendo
la Obstetriz Eréndira Betancourt la coordinadora. Con la creación de la
Atención de Maternidad y Emergencias, el área ha prestado un servicio
especializado y poco a poco ha incrementado la confianza de la población que
se nota en la demanda. En este momento se atienden alrededor de cuatro
partos diarios y ya se cuenta con el espacio físico para el proyecto de parto
vertical, lo que permite a la mujer escoger como quiere dar a luz de acuerdo a
su cultura y creencia.
Esta breve revisión de los resultados en el trabajo realizado deja un sabor
de ánimo, para hoy en día ya se encuentra en funcionamiento la Unidad Tipo C
de Guamaní que pertenece al Distrito 17D07 donde se encuentra el servicio de
Emergencia y Maternidad de Corta Estancia la cual se encuentra equipada
para la atención de partos a libre posición con pertinencia intercultural.
15
2.2. MARCO CONCEPTUAL
2.1.1. MECANISMO DEL PARTO NORMAL
El parto es una cadena de eventos fisiológicos que permiten que un feto
lleve a cabo su viaje desde el útero hasta el mundo exterior. El parto a término
debe entenderse, desde el punto de vista fisiológico, como un evento iniciado
por la desaparición de los efectos inhibidores que el propio embarazo ocasiona
sobre el miometrio, más que como un proceso activo controlado por
estimulantes uterinos.
En el transcurro del trabajo de parto el feto ha de superar tres obstáculos: el
cuello, que permanece cerrado durante el embarazo y que se dilata durante el
parto; la pelvis ósea, a la que el feto debe adaptarse para atravesarla; y por
último, el periné para completar la expulsión.
Se denomina “fenómenos activos” de trabajo de parto a las contracciones
uterinas y a los pujos y “fenómenos pasivos” a los efectos que aquellos tienen
sobre el canal de parto y el feto.
Los fenómenos pasivos tienen importancia elemental en este trabajo ya que
en este se encuentra inmerso la ampliación del segmento inferior, dilatación del
cuello uterino y borramiento, así como la ampliación del canal de parto y
fenómenos plásticos del feto. (Schwartz, R 2009).
El canal blando del parto está constituido por el útero, la vagina o el canal y
el periné, en el útero cabe distinguir tres partes: una superior gruesa y
musculosa que va a constituir el motor del parto; otra inferior delgada, a partir
16
del istmo que formará el denominado segmento inferior; y, por último, el cuello.
El canal blando va a servir para protección al feto frente al canal óseo que
forma la pelvis. (Cabero L, 2009)
El segmento inferior se desarrolla en el momento en el que se une con el
cuello formando el canal de Braun, mientras que en el borramiento y dilatación
del cuello son varios los factores que influyen en su velocidad de dilatación,
como por ejemplo la paridad, la posición que la madre adopta durante el
periodo de dilatación, la variedad de posición y grado de flexión de la cabeza
fetal e integridad de la bolsa de las aguas. (Schwartz, R 2009).
El borramiento y dilatación del cuello Uterino
El borramiento del cuello uterino es el proceso por el cual se acorta hasta
desaparecer y queda trasformado en un anillo. El cuello cambia también de
posición en el fondo vaginal pasando de posterior a anterior hasta ocupar un
lugar centrado en la vagina.
En la primípara el borramiento precede a la dilatación del cuello. En cambio
en la multípara el cuello suele borrarse simultáneamente con el proceso de
dilatación, finalizando su borramiento cuando la dilatación se ha completado.
El periodo de dilatación, se extiende desde el inicio de las contracciones
uterinas hasta que se alcanza la dilatación cervical completa. El diagnostico de
parto se basa en la existencia de contracciones uterinas regulares, que causan
el borramiento y dilatación progresiva del cuello uterino. Bajo un criterio clínico,
17
se considera que el parto ha comenzado cuando se produce las siguientes
circunstancias:
- Existe actividad uterina regular ( 2 a 3 contracciones de intensidad
moderada o fuerte cada 10 min)
- Dilatación cervical de 2 – 3 cm.
- Modificación del resto de las características cervicales hacia la
“madurez” del cuello (consistencia blanda, posición centrada y
borramiento cervical).
Las contracciones uterinas tienen dos funciones principales: dilatar al cérvix
y empujar el feto a través del canal de parto. El pasaje a través del cual debe
pasar el feto durante el parto normal está constituido por la pelvis ósea y las
partes blandas del canal de parto (cérvix, musculatura del suelo pélvico), que
pueden dar lugar a variables de resistencia a la expulsión fetal.
Modificaciones del piso pelviano
Se produce una inhibición serosa de todos los tejidos conjuntivos de la pelvis,
razón por la cual los elevadores del ano son menos rígidos y más distensibles.
La región perineal muestra una acentuada hiperplasia de tejido elástico como
agente preparatorio de las sobredimensiones del parto; esto explica la enorme
ampliación que sufre el periné al producirse la expulsión del feto.
El periné se torna más flexible al final del embarazo lo que facilita entonces el
tacto.
El periné se hiperpigmenta de igual modo que la vulva. (Cabero L, 2009).
18
2.3. BIOMECANICA DEL PARTO
El fin primordial de la biomecánica del parto es estudiar técnicas y posturas
encaminadas a potenciar las fuerzas de empuje sobre el feto y a disminuir las
fuerzas de resistencia que opone el canal del parto. En definitiva, a facilitar el
movimiento de salida del feto. El periné en sus propiedades físicas (elasticidad
y resistencia) origina una fuerza (Fuerza perineal) opuesta a la fuerza de
empuje (Fuerza de empuje), proviene de la contracción uterina y de la prensa
abdominal, como resultado de ambas fuerzas de direcciones opuestas, surge la
fuerza de salida que impulsa al feto hacia el exterior. Concluyendo se
disminuye la fuerza de resistencia y facilita la fuerza de empuje. (Fernández G,
2008).
2.3.1. EL PARTO EN DE CUBITO DORSAL (HORIZONTAL)
Revisando documentos históricos sobre partos en todo el mundo, se sabe
que eran atendidos por mujeres y en posición vertical como un fenómeno
natural. En la Edad Media el parto seguía estando en manos de las mujeres y
de las parteras, sin embargo, esta situación cambió con los nacientes colegios
médicos que tuvieron auge durante el renacimiento (formado por varones) y la
persecución de muchas parteras experimentadas acusadas de brujería.
La atención del parto se trasformó progresivamente como una enfermedad
que requería ser atendido por médicos, y la parturienta en una paciente débil y
sin conciencia que debía permanecer en posición horizontal, en la cama, y más
tarde en el hospital. Aún existe en Europa en diversos museos, modelos e
19
ilustraciones que muestran el diseño de las sillas que se usaban para los partos
durante la Edad Media y el Renacimiento. Así como el momento en el que el
cuerpo médico sustituye a las comadronas comenzando a ocuparse de los
partos.
Históricamente fueron importantes los escritos el médico Francés
Mauriceau, quien argumentó en el año de 1738 que la posición horizontal
supina con la parturienta acostada en la cama, facilita la exportación y la
asistencia obstétrica con la utilización de los fórceps. (Uranga Imaz; 1977).
2.4. DESVENTAJAS DE LA POSICION HORIZONTAL
2.4.1. Efectos Respiratorios
Favorece a que el útero, junto con el peso del producto, placenta, líquido
amniótico y sangre del flujo útero – placentario, se expanda hacia el tórax,
produciendo una inadecuada ventilación pulmonar de la madre.
Desencadenando una hipoxia materna en conjunto con la deficiencia en la
forma de respirar todo lo cual puede repercutir a su vez en hipoxia fetal.
2.4.2. Efecto Poseiro:
Es la reducción del flujo de la sangre materna a la placenta debido a la
compresión de los grandes vasos (aorta, vena cava y arterias ilíacas) contra la
columna vertebral. Se disminuye el gasto cardíaco y se depleta la post carga,
disminuye el retorno venoso y se abate el volumen sistólico, la paciente
presenta palidez, sudoración, náusea, vómito, inquietud, somnolencia y
20
lipotimia (choque postural). Se puede detectar clínicamente por la disminución
de la amplitud del pulso femoral durante la contracción uterina y se puede
suprimir en forma instantánea cambiando la posición de la paciente (Uranga
Imaz; 1977).
Puede ocasionar alteración de la irrigación de la placenta, y por ende
reducción del aporte de oxígeno que recibe el feto repercutiendo a su vez, en la
acumulación del CO2. Esto se refleja en cambios significativos de los latidos
fetales verificable por el monitoreo, si el periodo expulsivo se prolonga se
puede ver comprometido el bienestar fetal.
2.4.3. Síndrome de Hipotensión supina
A medida que avanza el embarazo ocurren cambios, fisiológicos,
anatómicos y mecánicos hacia finales del segundo trimestre el peso del útero
grávido se vuelve lo suficientemente grande para comprimir la vena cava
inferior y la aorta abdominal en posición supina. La obstrucción de la vena cava
interfiere en el retorno venoso y en el 10-15% de las mujeres embarazadas a
término produce signos y síntomas del síndrome de hipotensión supina
(alrededor de 1 de cada 10 embarazadas presentará síntomas «hipotensión,
taquicardia, diaforesis, náuseas, vómito, dolor abdominal, disnea, mareo e
inquietud». Los efectos de la posición sobre el gasto cardíaco son importantes
para el obstetra porque la posición supina durante el trabajo de parto se asocia
a un 8% de incidencia de hipotensión. Además de 15-20% de las parturientas
en posición supina, tendrán compresión aorto ilíaca y de la vena cava. La
compensación de los efectos sobre estos vasos se lleva a cabo de 2 formas.
Primero el retorno cardíaco es desviado de la vena cava a través de los
21
sistemas vertebrales hacia la vena cava superior. El otro mecanismo
compensatorio es un aumento en la actividad del simpático que resulta en
vasoconstricción que aminora el grado de hipotensión observada. (Maya L,
2008).
2.4.4. Efectos Mecánicos:
La ausencia del apoyo de la gravedad y los vectores de fuerza, producen
que el parto se dificulte debido a la curvatura de los huesos de la columna, esto
aumenta la resistencia y la ineficiencia de las contracciones uterinas.
También en esta posición se pueden disminuir los diámetros pélvicos
maternos transversos y antero posteriores: impide la nutación del sacro; el
promontorio se dirige hacia delante viciando aún más la pelvis, el colchón de la
pelvis, presiona las partes blandas junto con el sacro y el coxis en dirección al
pubis, estrechando el canal. (Díaz AG, 1980) ;(Schwartz R, 2003).
2.4.5. Efectos Fisiológicos: La actividad contráctil uterina tiende a ser más débil en posición horizontal. La
compresión nerviosa, ejercida por la presión sobre las piernas colgadas en los
estribos aumenta la carga adrenérgica, además de la incomodidad propia de
esta situación.
La posición dorsal, condiciona y colabora a la incidencia de las posiciones
deflexionadas fetales, frente, cara y mentón lo cual puede influir negativamente
en la evolución del parto normal. El parto en posición horizontal impide la
22
participación de la musculatura de las piernas, sin existir un punto de apoyo.
(Díaz AG, 2000).
2.5. VENTAJAS DE LA POSICION HORIZONTAL
Favorece la comodidad del médico en la atención del parto.
Favorece la revisión médica.
Disminuye el riesgo de pérdida de sangre.
2.6. PARTO EN POSICION VERTICAL
La posición vertical, es aquella en la cual el dorso de la mujer y su canal
pélvico oscilan dentro de un ángulo de 45 y 90 grados con respecto al plano
horizontal. Para favorecer la buena evolución del trabajo de parto y del parto se
debería respetar la necesidad de la mujer de adoptar la posición vertical, ya
que si no se la condiciona con enseñanzas artificiales, adopta
instantáneamente dicha posición.
2.6.1. FISIOLOGIA DEL PARTO VERTICAL
En la posición vertical el útero de la gestante no comprime los grandes
vasos, la aorta ni la vena cava, no ocasiona alteraciones en la circulación
materna, ni en la irrigación de la placenta, y por ende no afecta la cantidad de
oxígeno que recibe el feto. (MSP. 2014).
Existe mejor equilibrio ácido base fetal tanto durante el período de
dilatación, como en el expulsivo; las técnicas y posiciones de las piernas que
23
además de dar un punto de apoyo para facilitar el trabajo de los músculos
aductores en la apertura del canal del parto, evitan el sobre estiramiento del
periné, reduciendo los desgarros y la necesidad de realizar la episiotomía
(Méndez, 2002).
Existe un aumento de los diámetros del canal de parto: 2cm, en sentido
antero posterior y 1 cm trasverso. Además determina que el ángulo de encaje
sea menos agudo favoreciendo la progresión del feto. La acción positiva de las
fuerzas de gravedad también beneficia al encaje y el descenso del feto. Se
estima que la madre gana entre 30 a 40 milímetros de Hg en valores la presión
intrauterina cuando adopta la posición vertical. De la misma forma, la acción
contráctil de la prensa abdominal y las contracciones uterinas favorecidas en
esta posición, impulsan al feto hacia la abertura vulvar, como única salida.
Mayor eficacia en las contracciones uterinas durante el trabajo de parto y
período expulsivo, que suceden con menor frecuencia pero con más
intensidad, lo que provoca menos intervenciones obstétricas, menor uso de
oxitocina y menos riesgo de alteraciones de los latidos cardiacos fetales. El
trabajo de parto en posición vertical, como resultado se acorta sensiblemente.
Las diferentes posiciones verticales (que involucran la gravedad), pueden ser:
Sentada (pueden utilizar silla o banqueta obstétrica);
Semi decúbito (tronco inclinado hacia tras 45 grados con respecto
a la vertical);
De rodillas;
En cuclillas (sin ayuda o usando barras de cuclillas);
Acuclillada (con la ayuda de preferencia de un cojín de parto);
24
Parada (sostenida de otra persona o de un implemento: barra,
rama, cuerda etc.
Las diferentes variedades de posiciones verticales han sido utilizadas por
las culturas de todo el mundo esto se debe a que es una posición natural en la
que la mujer siente confort y beneficios para el trabajo de parto y período
expulsivo. Anteriormente los partos en su mayoría eran atendidos por mujeres
que a su vez han podido experimentar los partos en carne propia,
comprendiendo lo mejor para ellas.
En algunos países del mundo, la población de origen indígena sigue
utilizando las posiciones verticales y en algunos han sido incorporados en los
servicios de salud uno de ellos es el Ecuador.
Las evidencias científicas y la presencia social en Europa y otras partes del
mundo inclinaron a la OMS a pronunciarse por permitir y estimular el parto
humanizado hoy en día llamado parto respetado y seguro con pertinencia
intercultural, con posiciones verticales. (Pozos, S; Fuentes G; Calderón, L
2008).
Dentro de las recomendaciones se sugiere:
- Las embarazadas no deben ser colocadas en posición de litotomía
(acostada boca arriba), durante el trabajo de parto.
- Se les debe animar a caminar durante el trabajo de parto.
- Cada mujer debe decidir libremente la posición que desea asumir
durante el parto.
25
2.6. VENTAJAS DE LA POSICION VERTICAL
2.6.1. Efectos Respiratorios:
El peso del útero, conjuntamente con el feto, placenta, líquido amniótico y
sangre, favorecen que la matriz descienda y no ejerza presión en los pulmones.
Esto facilita la capacidad respiratoria y por consiguiente la oxigenación de la
madre y el feto. Al respirar con menor resistencia, también ayuda a la relajación
de la madre que ya no siente inquietud porque no puede respirar bien.
(Disminución de adrenalina y Noradrenalina). (Gupta JK,2008)
2.6.2. Efectos Mecánicos y de la Gravedad:
La acción positiva de la fuerza de la gravedad favorece el encaje y
descenso del feto. Esta postura también beneficia a su mayor acomodación
para su paso a través de la pelvis. (Angulo de dirección).
Una vez iniciada el trabajo de parto, la inspiración profunda que realiza la
mujer hace descender el diafragma lo cual se completa con la acción contráctil
de la prensa abdominal, Entre ambas acciones se impulsa al producto hacia la
abertura vulvar, como única salida. El feto, una vez iniciado su descenso
estimulado por las contracciones uterinas y por su propio peso, no puede
retroceder. (Gupta JK,2008).
26
2.6.3. Baja el índice de los riesgos de Compresión aorto – cava:
Mejoría de los resultados ácido – base en los recién nacidos. Evita la
aparición de los cuadros que pueden originar compromiso del bienestar fetal,
ambos relacionados con la posición en de cubito dorsal de la embarazada y el
efecto Poseiro (causando la compresión de la aorta abdominal y/o arterias
ilíacas internas contra la columna vertebral por el útero contraído). (Gonzalo
Díaz y Cold, 2005).
2.6.4. Eficiencia de la combinación matriz–prensa abdominal:
Se establece una sinergia entre contracciones uterinas más fuertes y
eficientes, en la posición vertical esta estimula el esfuerzo del pujo. Esto implica
también menor uso de la oxitocina y menos riesgos de alteraciones de los
latidos cardiacos fetales.
Acorta la duración del trabajo de parto, tanto la de dilatación como la del
expulsivo. (Gonzalo Díaz y Cold, 2005).
2.6.5. La amniorrexis espontánea se produce más tardíamente:
La integridad de la bolsa disminuye las posibilidades de riesgo para el feto y
además le permite adaptarse mejor al canal del parto. La terminación
espontánea es más frecuente, reduciéndose la incidencia de los desgarros.
(Pozos, S; Fuentes G; Calderón, L 2008)
La posición vertical evita el prolapso de cordón, pues no deja espacio entre
la cabeza y el cuello. Se proporciona beneficios importantes a la madre, como
27
la reducción del dolor, sensación de libertad, control, participación y de mayor
satisfacción durante y después del parto.
Según estudios realizados sobre la duración del periodo dilatante en la
posición vertical comparada con la horizontal se ha demostrado que existe un
acortamiento del segundo periodo del trabajo de parto. (Calvo Aguilar O; Flores
A 2013).
El ángulo de conducción tiene que estar entre 60 y 80% esto se logra en la
posición vertical, así la duración del periodo de dilatación es más corto.
(Gonzalo Díaz y Cold, 2005) informan además que la duración del periodo de
dilatación en mujeres que permanecieron en posición vertical es menor que las
estuvieron en posición horizontal; siendo esta diferencia significativa y
representando un acortamiento de un 25% para la posición vertical, este
acortamiento aumenta en un 36% para las nulíparas. Dando como resultado:
1. La Intensidad de las contracciones y su facilidad para dilatar el cérvix es
más grande en la posición vertical.
2. El peso del feto añade 35 mm Hg a la presión ejercida por la cabeza
fetal sobre el cérvix.
3. La libertad de movimientos de la madre posiblemente ayuda al progreso
del parto (Vallejo, G 2000).
28
2.7. DESVENTAJAS DE LA POSICIÓN VERTICAL
- Aumenta el riesgo de pérdida de sangre mayor a 500 ml.
- Las posiciones que asumen las parteras tradicionales para atender el
parto pueden resultar muy incómodas para los médicos, sin embargo
existe una serie de posturas, sillas y bancos obstétricos en las que tanto
la madre como el médico pueden encontrar comodidad.
- La posición en cuclillas, que a menudo se denomina la posición más
natural, puede presentar una desventaja en mujeres que no tengan el
entrenamiento y resistencia muscular para permanecer en cuclillas
durante un considerable período de tiempo. (VARNEY H; KRIEBS, J;
2006).
2.8. LAS PARTES BLANDAS
Las partes blandas del canal del parto (cérvix, musculatura del suelo
pélvico) también ofrecen una resistencia a la progresión del parto, y por ello
son variables importantes que condicionan el éxito del parto vaginal. Durante
varias semanas antes del parto, el tejido conjuntivo del cérvix presenta cambios
bioquímicos preparatorios que incluyen modificaciones en la composición del
agua, colágeno, elastina y proteoglucanos. Estos cambios provocan
modificaciones de las propiedades físicas de la elasticidad, plasticidad y
resistencia a la tensión. Están poco clarificados los factores responsables del
borramiento y dilatación cervical en el curso del parto. Algunos investigadores
han sugerido que los factores primarios que ocasionan la dilatación cervical son
las fuerzas de tracción de las contracciones miometriales, mientras otros
29
argumentan que el principal determinante es la presión que ejerce la cabeza
fetal. La extendida creencia de que la amniotomía incrementa esta presión ha
sido discutida en recientes estudios que han medido objetivamente la presión
entre la cabeza fetal y el cérvix, antes y después de la amniotomía. Tomados
en su conjunto, estos datos sugieren que ambos factores pueden ser
importantes, pero también pueden estar implicados otros. Por ejemplo, los
estudios en animales y en seres humanos han mostrado que el óxido nítrico
puede ser un mediador importante de la quinestecia uterina y de la
competencia cervical antes del parto, mientras que el mismo agente durante el
parto, actuando sobre la vía de transducción de la señal del monofosfato de
guanosina cíclico, puede promover la contractilidad uterina y el borramiento
cervical, en el segundo estadio del parto, la musculatura del suelo de la pelvis
es el principal elemento de las partes blandas causante de resistencia al
descenso fetal y al expulsivo se supone que estos músculos desempeñan un
papel importante, facilitando la rotación y la flexión de la cabeza fetal al pasar
por el canal del parto. (Mozo, 2004)
2.9. ANATOMIA DEL PISO PELVICO
La región pudenda o periné, es la localizada entre el Monte de Venus por
arriba, los pliegues inguinocrurales a los lados y el borde inferior de los glúteos
por abajo. Externamente vista la paciente en posición ginecológica, contiene
las siguientes estructuras: la vulva, el periné, el ano y el surco interglúteo.
Hacia dentro sus límites son: sínfisis del pubis, las ramas isquiopubianas, las
tuberosidades isquiáticas, los ligamentos sacrociáticos mayores, el sacro y el
coxis; el músculo elevador del ano seria su techo y la piel y los tegumentos, el
30
suelo. El área limitada por esta estructura forma un rombo cuyos dos triángulos
en su base estarían unidos por una línea imaginaria que uniendo las dos
tuberosidades isquiáticas, la dividiría en un triángulo anterior o urogenital y otro
posterior o anococcígeo.
El contenido muscular pelviano con forma de embudo se estratifica en un
triple plano, que queda supeditado desde el punto de vista de su inervación al
plexo pudendo.
El plano muscular superior se encuentra constituido por el músculo
elevador del ano y el músculo isquiocoxígeo. Este diafragma pelviano que se
encuentra cubierto internamente por la aponeurosis o fascia pélvica profunda,
tiene como función la contención de las vísceras pelvianas y ejercer sobre el
recto una acción elevadora y dilatadora que ayuda a controlar la defecación.
Por debajo del plano muscular diafragmático se sitúa un segundo plano
muscular de tipo esfínter que constituyen al cierre voluntario de los orificios
anal y urogenital. Entre ellos se encuentran los músculos esfínter externo del
ano, esfínter estriado de la uretra, constrictor de la vulva, y el músculo
trasverso profundo del periné. Todas las musculaturas nombradas tienen un
punto central de confluencia que es el llamado centro tendinoso del periné,
cuya importancia radica en que el desgarro del mismo en el parto priva de su
apoyo a las formaciones urogenitales, en especial la vagina, pudiéndose
provocar un prolapso genital. (Jiménez, 2007).
Así mismo es necesario señalar que el periné ejecuta dos tareas muy
importantes, una pasiva y otra activa. Cierra la cavidad abdominal, por su parte
31
inferior y toma parte activa en el parto estirándose, relajándose, ampliándose y
formando parte del último trayecto que el feto debe recorrer, el canal blando del
parto que ejerce un suave y necesario efecto de frenado protector, para que la
cabeza fetal se desprenda por grados lentamente, no hay ningún peligro para
la seguridad del feto en que lo haga así porque la oxigenación de la sangre
fetal está asegurada por la persistencia en la circulación sanguínea en el
cordón umbilical (Shorten, 2007).
2.9.1. EL SUELO PELVICO Y SUS PATOLOGIAS
El suelo pélvico está formado por un conjunto de estructuras musculares,
con sus fascias y ligamentos que forman lo que se conoce como diafragma
pélvico, y tienen como misión básica el sostén de los órganos pélvicos (vejiga
urinaria, uretra, útero, vagina, recto y ano) fijándolos a las estructuras óseas
que constituyen la cintura pélvica femenina, formada por los huesos coxales
izquierdo y derecho y el sacro. Dichos componentes músculo – aponeuróticos
no solo deben mantener la correcta posición de los órganos pélvicos, sino que
además deben permitir y facilitar sus funciones, la micción, el coito, el parto y la
defecación asegurando al mismo tiempo la continencia urinaria y fecal en
reposo y durante las actividades de la vida diaria.
La patología del suelo pélvico abarca una serie de alteraciones anatómicas
y funcionales que afectan fundamentalmente a la mujer. Las pacientes
consultan principalmente por incontinencia urinaria, fecal, prolapso genital de
forma aislada o en combinación. Es un problema frecuente, que afecta de
32
forma notoria al menos un tercio de las mujeres adultas, con repercusiones,
sanitarias, sociales y económicas.
Los factores etiológicos implicados en la fisiopatología de las disfunciones
del suelo pélvico más frecuentemente citados son el embarazo, parto vaginal,
la multiparidad, la edad, la menopausia, la raza y cirugías pélvicas previas.
Hay suficiente evidencia de que el trauma obstétrico, durante el parto
vaginal, puede producir incontinencia urinaria. Desde el punto de vista
fisiopatológico, se considera que estas disfunciones son la consecuencia de
tres hechos:
- Secundarios a lesiones directas (desgarros, episiotomía) sobre las
paredes vaginales y que pueden afectar al soporte y a la posición de la
vejiga, el recto y el útero o lesiones del esfínter anal.
- Una lesión directa de los nervios por compresión o elongación excesiva
y prolongada de estos, lo cual impedirá que el músculo estriado
(pubococígeo y esfínteres) pueda contraerse de forma voluntaria o
refleja.
- Un suelo pelviano excesivamente relajado, secundario a la distención de
músculos y fascias que se producen durante el parto. La explicación del
desgarro del periné en el parto se basa en que antes del parto, existe
un período que se llama pródromo del parto durante el cual, por medio
de contracciones débiles, momentáneas, y desorganizadas se forma o
acaba de formarse el segmento inferior del útero para conseguir el
indispensable reblandecimiento del cérvix, sino se ha proporcionado la
33
debida atención a esta fase del parto desconociendo de que de ella
depende el éxito de la función, la dilatación de un cérvix resistente y
duro será más larga y difícil. Por el contrario, si el cérvix estaba blando el
periodo de dilatación habrá trascurrido, con la colaboración inteligente
de la embarazada sin nervios y sin prisas. (Mozo, 2004).
2.9.2. DESGARROS Y DAÑO PERINEAL
Es importante mencionar que los desgarros vaginales son lesiones de
origen obstétrico que se ocasionan en la piel y los músculos que se encuentran
sobre el orificio vaginal a su alrededor y en su mayoría de los casos en el
periné.
Desgarros Cervicales
Generalmente son poco hemorrágicos y suelen localizarse a las tres y
nueve horarias. Si se extienden hacia la cúpula vaginal y afectan a las ramas
cervicales de la arteria uterina, pueden provocar grandes hematomas
intraabdominales que requieren tratamiento quirúrgico laparotómico con
ligadura de la arteria hipogástrica unilateral.
Los desgarros simples se resuelven mediante la traqueolorrafia, previa
exposición a la lesión, traccionando los bordes cervicales con pinzas. En caso
de extensión del desgarro a la cúpula vaginal debe suturarse éste
cuidadosamente, con atención de no incluir el uréter en alguno de los puntos.
34
Desgarros Vaginales
Suelen tratarse de desgarros longitudinales. Se resuelven mediante puntos
entrecortados o una sutura continua, asegurando una adecuada hemostasia
tanto de la lesión vaginal como de posibles vasos sangrantes pararrectales.
Puede, asimismo producirse un estallido del fondo vaginal con
exteriorización de asas intestinales o epiplón. Se repara con puntos
entrecortados, con la paciente en posición de Trendelemburg y buena
exposición e iluminación de la lesión.
Las excoriaciones de la mucosa vaginal pueden requerir la colocación de
un taponamiento vaginal durante 24 horas.
Desgarros perineales
Los desgarros perineales son heridas radiales que pueden alcanzar el recto
y se clasifican según su extensión en cuatro grados:
Grado I: Solo afecta tejidos superficiales del cuerpo perineal
Grado II: Incluye todo el cuerpo perineal hasta el esfínter, pero no lo
alcanza.
Grado II: Incluye desgarro del esfínter anal.
Grado IV: Se extiende a la mucosa ano rectal.
La reparación de los desgarros grado I y II no ofrece ninguna dificultad. Los
desgarros considerados más graves son los de grado III; en ellos el peligro no
se encuentra en la producción de una herida, sino en la ruptura del suelo de la
pelvis y por la rasgadura del esfínter anal, en la aparición de una incontinencia
de heces. La mujer que sufre de un desgarro perineal grado III que no es
correctamente suturado queda con una incontinencia de heces y además con
una lesión del suelo pélvico, que da lugar a un prolapso genital. Si el desgarro
es de grado II la mujer no sufrirá de incontinencia de heces pero como el suelo
35
de la pelvis lo forma principalmente el elevador del ano, hay un desdoblamiento
y prolapso genital. Finalmente, los desgarros de grado I no suelen producir
lesiones estéticas. (MOZO, 2004).
La reparación de los desgarros grado IV debe iniciarse por la sutura rectal
con puntos a traumáticos de 3-0. Se completa con la capa de los elevadores.
Para reparación del esfínter anal se procederá a la identificación de los
extremos, ya que muchas veces se encuentran retraídos. Se pinzan y se
exponen y se suturan con dos o tres puntos en U con material reabsorbible del
0. Es conveniente suturar la vagina aponeurótica del esfínter con puntos a
traumáticos de 2-0. (Cabero L. 2009).
En las mujeres primíparas los desgarros del periné son más frecuentes se
presentan en un 30% de los casos, a diferencia de las mujeres multíparas en
las que el porcentaje se encuentra en el 6 y 10%. Así mismo, se pueden
afirmar que estos desgarros son más frecuentes en las primíparas añosas que
en las mujeres primíparas jóvenes y en los partos de deflexión o en occipito
posterior. (Mozo, 2004).
2.10. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESGARRO PERINEAL
Se han indicado numerosos factores como determinantes potenciales del
traumatismo perineal. Algunos determinantes del traumatismo perineal parecen
estar presentes antes del embarazo y pueden ser intrínsecos a la mujer
embarazada (Klein, 1997). Se desconoce cuál es la función de los factores
demográficos durante el embarazo en la ocurrencia del traumatismo perineal
(Klein, 1997). La edad, La nuliparidad, un feto grande (peso perímetro cefálico),
un parto precipitado, la identificación étnica, una mala posición aumentan el
36
riesgo de traumatismo perineal (Andrews 2006; Fitzpatrick 2001; Mayerhofer
2002; Soong 2005). Se ha encontrado una asociación entre el origen étnico y
traumatismo perineal grave, grado III (Dahlen 2007; Goldberg 2003). El uso
restrictivo de la episiotomía se asocia con menos traumatismo perineal (Carroli
2010). El masaje perineal digital prenatal a partir de aproximadamente las 35
semanas de gestación reduce la incidencia de traumatismo perineal que
requiere sutura (Beckmann 2006). La posición vertical materna en el período
expulsivo en mujeres sin anestesia epidural da lugar a una reducción
considerable del uso de la episiotomía, (Gupta 2004). La inactividad física
antes del embarazo puede representar un factor de riesgo independiente para
los desgarros de tercer y cuarto grado (Voldner 2009). El nacimiento en
ámbitos de parto alternativos y el parto domiciliario planificado se han asociado
con una reducción en la prevalencia de episiotomía (Hodnett 2010; Radestad
2008), al igual que el modelo de atención con matronas (Hatem 2008). El parto
domiciliario planificado también se ha asociado con una prevalencia menor de
rotura del esfínter (Radestad 2008). (Aasheim V, Nilsen A, Lukasse M, Reinar L
2011)
2.11. LA NULIPARIDAD
En las primigestas los desgarros ocurren con mayor frecuencia,
especialmente cuando no se realiza la episiotomía, o esta es insuficiente para
facilitar la salida del feto. Anomalías congénitas y rigidez de los tejidos
especialmente en primíparas añosas, en ellas existe un estado patológico que
aumenta la resistencia; los tejidos se vuelven edematosos, hacen que el periné
pierda elasticidad y al posterior paso de la cabeza fetal se desgarren. A veces
37
existen algunas condiciones desfavorables en la constitución del perineo
(Malnutrición materna) que facilitan los desgarros a pesar de la experiencia de
la persona que atiende el parto. Durante el embarazo se producen múltiples
cambios uno de ellos son los modificaciones vaginales que producen un
aumento de la vascularización e hiperemia que afecta la piel, vulva y músculos
del periné. Esta vascularización acentuada da un color violeta a la mucosa
vaginal, (Signo de Chadwick o de Jacquemier) se presenta mediante la
estimulación de estrógenos, y su importancia radica en que la proliferación de
células hacen que las paredes se engrosen se vuelvan flexibles y distensibles
en preparación para el paso de la cabeza fetal durante el parto. (Aasheim V,
Nilsen A, Lukasse M, Reinar L 2011).
La primiparidad es el principal factor de riesgo lo que se explica en parte
por la mayor duración de los periodos de dilatación y de expulsivo que someten
a mayor estrés a las estructuras de suspensión y sostén visceral. La
relentización del expulsivo en la primípara se debe en ocasiones a la
resistencia elástica del hiato urogenital y a la falta de relajación de la
musculatura perineal. Como consecuencia de ello, aproximadamente un tercio
de las primíparas presentan en el post-parto alguna evidencia de lesión en el
esfínter anal.
2.11.1 EDAD
Se señala que mientras más joven es la mujer, mayores son las
alteraciones que pueden ocurrir con relación al parto. Esto es debido
principalmente a la falta de desarrollo de la pelvis materna, lo que condicionaría
mayor incidencia de desproporción céfalo pélvica, constituyendo esto, una
38
causa importante de trabajo de parto prolongado. A demás de la desproporción
céfalo pélvica las embarazadas adolescentes tienen mayor riesgo de culminar
su parto con laceraciones del cuello uterino, vagina, vulva y periné. Esta
complicación está dada principalmente por la condición de inmadurez de estas
jóvenes, manifestándose en una estrechez de canal blando. (Pereira LS,
Plascencia JL, Ahued RA, 2002)
2.11.2. ANEMIA MATERNA
La anemia en la gestación se define como un nivel bajo de hemoglobina,
en el primer trimestre menor a 11g/dl, en el segundo trimestre menor a 10,5
g/dl, en el tercer trimestre menor a 11 g/dl. La hemoglobina trasporta el oxígeno
a los tejidos de todo el cuerpo dentro de los glóbulos rojos o hematíes, por lo
que es imprescindible para la buena respiración u oxigenación de los tejidos.
Su deficiencia a nivel del periné, puede ocasionar que los tejidos vulvo
perineales sean friables. (Cunningham G y Cool 1998)
2.12. POSICIÓN DURANTE EL EXPULSIVO
La posición durante el expulsivo determina en gran medida el posible
trauma perineal: la posición lateral consigue más perinés intactos en un 66%
las posiciones verticales, producen un aumento de los desgarros perineales de
segundo grado, así como laceraciones y desgarros labiales. Asimismo, se
producen escasos desgarros de tercer grado y de los que aparecen, existe una
incidencia siete veces mayor en posiciones verticales sin apoyo (cuclillas,
rodillas o de pie) que en las verticales con apoyo (taburete o silla de partos).
39
Además existe una mayor cantidad de traumatismos perineales en la posición
sentada. (Gupta 2006).
2.13. PRESENTACIONES ANOMALAS
2.13.1. Presentación de Nalgas
Puede ocurrir hasta en el 3 a 4% de los partos simples y se describen
varias modalidades: pelvianos completo e incompleto.
Existe dificultad en el parto cefálico por lo que debe ser atendido en un
hospital especializado donde existan todas las condiciones requeridas, son
más frecuentes la ruptura de membranas espontáneas y los desgarros
perineales que implican mayor intervención por el personal médico. (Schwartz,
R; 2009).
2.13.2. Presentación de Bregma o Sincipucio
Presentación cefálica con deflexión ligera o aptitud indiferente, lo que hace
que la circunferencia de la cabeza (34 cm), sea ligeramente superior a la de la
presentación de vértice que es de 32 cm, esta se presenta en el 1% de los
nacimientos.
El parto es lento, y a veces requiere instrumentación quirúrgica por
dificultad en la rotación y salida de la cabeza. Esto aumenta la morbi-mortalidad
por desgarros. (Schwarcz, R; 2009).
40
2.13.3. Parto Precipitado
Se refiere a un trabajo de parto y parto demasiado rápidos, puede ser
resultado de una resistencia anormalmente baja de las partes blandas del
conducto del parto.
Irónicamente los procesos más naturales de la mujer, el embarazo, parto,
y el envejecimiento son las causas más frecuentes que se relacionan con la
disfunción del diafragma pelviano y génesis del dolor pelviano crónico, sobre
todo el trauma asociado al parto, en el cual se produce la compresión, tracción
y/o estiramiento del nervio pudendo.
Los factores predisponentes son: envejecimiento y atrofia (Hipo
estrogenismo – vascularización disminuida), pérdida de fibras de colágeno y
tejido conectivo, elástico y muscular. (A. Ferri Morales, 2004)
41
2.12.4. Peso de recién nacido
Macrosomía fetal se define, como el peso de nacimiento igual o superior a
4500 gramos, sin embargo aún existe controversia a nivel mundial por la
definición más exacta. Existen quienes apoyan la utilización del percentil 90 del
peso fetal para la edad gestacional y otros un valor de peso neonatal mayor a
4000, 4500 o 5000 gramos. En los últimos años los casos han aumentado
considerablemente reportándose tasas que oscilan entre 10 a 13% cuando se
utiliza como valor neto un peso de nacimiento superior a 4000 gramos.
(Albornoz J, Salinas H, Reyes A; 2005).
42
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Por las características, la investigación es comparativa, retrospectiva y
trasversal, la unidad de estudio es la mujer durante el parto, siendo esencial
realizar la comparación de las variables con el tipo de parto, la unidad de
análisis es la historia clínica correspondiente a cada unidad de estudio.
3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA
Se encuentra conformada por mujeres embarazadas atendidas durante su
trabajo de parto que ingresaron a la Maternidad de Corta Estancia del Distrito
17D07 durante el período de Octubre del 2012 - Marzo del 2013 y que cumplan
con los criterios de inclusión.
CÁLCULO DE LA MUESTRA
Se estudiaron 222 pacientes, que representan el total del universo de pacientes
cuyo parto fue en el área de Maternidad de Corta Estancia Guamaní, 229 de
ellas cumplieron con los criterios de inclusión, 7 fueron excluidas por ser
trasferidas al hospital de referencia.
43
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todas las mujeres en labor de parto, que dieron a luz parto normal en la
Maternidad de Corta Estancia de Guamaní durante el periodo Octubre 2012 a
Marzo del 2013.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Todas las mujeres en la labor de parto que fueron transferidas al hospital
base con Diagnostico de Alto Riesgo Obstétrico durante el periodo de Octubre
2012 a Marzo del 2013.
3.3. VARIABLE DEPENDIENTE: Desgarro perineal, Tipo de parto
3.3.1. VARIABLE INDEPENDIENTE: Edad, etnia, paridad, trabajo parto precipitado.
44
3.3.2. MATRIZ DE VARIABLES
COMPLICACIONES SOCIO DEMOGRÁFICAS
VARIABLE TIPO DEFINICION ESCALA INDICADOR
Edad Cuantitativa. Tiempo trascurrido desde el nacimiento de un individuo.
Intervalo Tiempo trascurrido desde el registro de fecha de nacimiento.
Etnia Cualitativa Nominal.
Población humana en la cual los miembros se identifican entre ellos, normalmente con base en una real o presunta genealogía y ascendencia común o en otros lazos históricos.
Nominal Determinación de rasgos característicos que indica la etnia que corresponde.
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
VARIABLE TIPO DEFINICIÓN ESCALA INDICADOR
Desgarro Perineal
Cuantitativa Perdida de solución de continuidad de un tejido producida por el sobre estiramiento o extirpación
Intervalo Registro de tipo de desgarro
Se Clasifica en: Grado I, II, III.IV.
45
Parto Cualitativa Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la atención de mujeres gestantes en procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto, expulsivo y atención de alumbramiento y pos parto
Nominal Registro de números de partos verticales y Horizontales
Paridad Cuantitativa Número de veces que una mujer ha sustentado un ser en su vientre
Intervalo Registro de número de embarazos.
Parto precipitado
Cuantitativa Nacimiento o culminación del embarazo con la salida de un producto en un intervalo de tiempo cortó.
Nominal Registro de tiempo de duración del expulsivo considerando el tiempo medido en horas y minutos que tarda una mujer en parir.
46
3.4. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El proyecto a presentarse, no atenta contra los principios de la institución
de salud, se encuentra encaminado a proteger los derechos y bienestar de los
seres humanos sujetos a éste; tomando en consideración que se respeta la
confidencialidad de cada dato obtenido de las historias clínicas de las pacientes
sujetas a investigación.
Se estableció la debida autorización por parte de la Directora Distrital con
previa revisión de la Especialista Distrital de Calidad de Servicios de Salud -
17D07.
Se encuentra orientado a problemas de salud prioritarios y de desarrollo de
valores propios; particularmente los relacionados con costumbres locales y
conceptos de equidad y justicia.
La confidencialidad de la información ha sido mantenida mediante la
codificación de los datos una vez ingresada, los mismos que fueron manejados
únicamente por los investigadores, el director y tutor de tesis.
La autora se compromete en socializar los resultados obtenidos en este
estudio con los profesionales que se encuentren relacionados con la Salud
Sexual y la Salud Reproductiva en la Dirección Distrital de Salud 17DO7.
47
3.5. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
3.5.1. MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
En base a las variables identificadas para el presente estudio, se elabora un
formulario para la recolección de la información que consta en las historias
clínicas de los pacientes correspondientes al mes de Octubre 2012 a Marzo del
2013.
3.5.2. PROCEDIMIENTO
Con los datos obtenidos se elaborará una base que será llevada al
programa estadístico SPSS versión 22 para el procesamiento de los mismos.
Por la característica de la información se utilizó la estadística descriptiva, tablas
de frecuencia absoluta y relativa para las variables.
48
CAPITULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Se estudiaron 222 pacientes ingresadas en el servicio de Maternidad de Corta
Estancia del Centro de Salud Guamaní con diagnóstico de embarazo a término
más labor de parto, el parto normal posteriormente se realizó en la posición
elegida por la paciente, durante el período Octubre 2012 a Marzo 2013. Fueron
excluidas todas las pacientes trasferidas a Hospitales de II y III nivel, por no
cumplir con los criterios de inclusión.
PORCENTAJE DE PARTOS VERTICALES Y HORIZONTALES
COMPARADOS CON DESGARRO PERINEAL
ATENDIDOS EN LA MATERNIDAD DE CORTA ESTANCIA DEL CENTRO
DE SALUD GUAMANÍ
QUITO. OCTUBRE 2012 – MARZO 2013
TABLA N.1
DESGARROS
Total Sin desgarro Con
desgarro
PARTO
Parto Horizontal
83 28 111
74,8% 25,2% 100,0%
Parto Vertical
88 23 111
79,3% 20,7% 100,0%
Total 171 51 222
77,0% 23,0% 100,0%
Fuente: Archivo de Historias Clínicas del área de Maternidad de Corta Estancia Guamaní. Elaborado por: Obst. Evelin Congo
49
Del total de 222 partos atendidos en la Maternidad de Corta Estancia Guamaní
se encontró que el 23% de las mujeres tuvieron desgarro perineal de las cuales
el 20,7% correspondió a los partos atendidos en posición vertical y el 25% a
partos en posición horizontal.
PORCENTAJE DE PARTOS CON DESGARO PERINEAL SEGÚN POSICIÓN
OPTADA PARA EL PARTO
MATERNIDAD DE CORTA ESTANCIA DEL CENTRO DE SALUD GUAMANÍ
QUITO. OCTUBRE 2012 – MARZO 2013
TABLA 2
DESGARROS
Total Sin desgarro Con desgarro
TIPO DE PARTO
Horizontal 85 29 114
74,6% 25,4% 100,0%
Cuclillas 25 5 30
83,3% 16,7% 100,0%
Sentadas 52 16 68
76,5% 23,5% 100,0%
Paradas 9 1 10
90,0% 10,0% 100,0%
Total 171 51 222
77,0% 23,0% 100,0%
Fuente: Archivo de Historias Clínicas del área de Maternidad de Corta Estancia Guamaní. Elaborado por: Obst. Evelin Congo
Dentro de las posiciones verticales tenemos que la posición sentada presenta
un mayor porcentaje de desgarro perineal 52 mujeres (23,5%).
50
PORCENTAJE DE PARTOS CON DESGARO PERINEAL NÚMERO DE
GESTAS
MATERNIDAD DE CORTA ESTANCIA DEL CENTRO DE SALUD GUAMANÍ
QUITO. OCTUBRE 2012 – MARZO 2013
TABLA 3
PARIDAD
Total 1 2 3 4 5 6 7
DESGARROS
Sin desgarro
63 51 29 12 7 6 3 171
36,8%
29,8%
17,0%
7,0% 4,1%
3,5%
1,8%
100,0%
Con desgarro
12 19 12 7 1 0 0 51
23,5%
37,3%
23,5%
13,7%
2,0%
0,0%
0,0%
100,0%
Total
75 70 41 19 8 6 3 222
33,8%
31,5%
18,5%
8,6% 3,6%
2,7%
1,4%
100,0%
Fuente: Archivo de Historias Clínicas del área de Maternidad de Corta Estancia Guamaní. Elaborado por: Obst. Evelin Congo Según el número de gestas de las pacientes atendidas encontramos que existe
un 37,3% de mujeres con desgarro en la segunda gesta donde los porcentajes
van decreciendo para las mujeres con mayor número de embarazos gestas
51
PORCENTAJE DE DESGARRO PERINEAL COMPARADO CON LA
IDENTIFICACIÓN ETNICA Y EL TIPO DE PARTO
MATERNIDAD DE CORTA ESTANCIA DEL CENTRO DE SALUD GUAMANÍ
QUITO. OCTUBRE 2012 – MARZO 2013
TABLA 4
PARTO
DESGARROS
Total Sin
desgarro Con
desgarro
Parto Horizontal
IDENTIFICACIÓN ETNICA
Mestizo 77 27 104
74,0% 26,0% 100,0%
Indígena 5 1 6
83,3% 16,7% 100,0%
Afrodescendiente 1 0 1
100,0% 0,0% 100,0%
Total 83 28 111
74,8% 25,2% 100,0%
Parto Vertical
IDENTIFICACIÓN ETNICA
Mestizo 55 18 73
75,3% 24,7% 100,0%
Indígena 31 5 36
86,1% 13,9% 100,0%
Afrodescendiente 2 0 2
100,0% 0,0% 100,0%
Total 88 23 111
79,3% 20,7% 100,0%
Total
IDENTIFICACIÓN ETNICA
Mestizo 132 45 177
74,6% 25,4% 100,0%
Indígena 36 6 42
85,7% 14,3% 100,0%
Afrodescendiente 3 0 3
100,0% 0,0% 100,0%
Total 171 51 222
77,0% 23,0% 100,0%
Fuente: Archivo de Historias Clínicas del área de Maternidad de Corta Estancia Guamaní. Elaborado por: Obst. Evelin Congo
52
En la tabla N 4. Se realizó una tabulación cruzada entre la posición para el
parto, identificación étnica y el porcentaje de desgarro perineal se encontró un
mayor porcentaje de desgarro perineal en la población mestiza (26,4 %), lo que
corresponde a 45 mujeres que se decidió por la posición horizontal y presento
desgarro perineal.
TIPO DE DESGARRO COMPARADO CON EDAD DE MUJERES CUYO
PARTO SE PRODUJO EN LA MATERNIDAD DE CORTA ESTANCIA
GUAMANÍ
QUITO. OCTUBRE 2012 – MARZO 2013
GRÁFICO 1.
Regresión lineal con Intervalo de predicción al 71,9%
Fuente: Archivo de Historias Clínicas del área de Maternidad de Corta Estancia Guamaní. Elaborado por: Obst. Evelin Congo
Entre los desgarros Grado I y II tenemos que la media corresponde a edades
entre 23 a 26 años y entre 22 a 28 años; mientras que el desgarros Grado III la
media corresponde a mujeres de 28 a 35 años.
53
REGRESIÓN LOGISTICA DE VARIABLES AGRUPADAS
MATERNIDAD DE CORTA ESTANCIA DEL CENTRO DE SALUD GUAMANÍ
QUITO. OCTUBRE 2012 – MARZO 2013
TABLA N.5
VARIABLES B
Error estándar Wald gl Sig. Exp(B)
EDAD ,010 ,032 ,088 1 ,767 1,0095738
PARIDAD -,028 ,153 ,033 1 ,855 0,9723376
IDENTIFICACIONETNICA 1,138 2 ,566
IDENTIFICACIONETNICA(1) 20,866 21677,624 ,000 1 ,999 1153682424,6540100
IDENTIFICACIONETNICA(2) 20,388 21677,624 ,000 1 ,999 715385436,7808720
PARTO PRECIPITADO -,842 ,421 4,004 1 ,045 0,4308028
TIPODEPARTO 5,277 3 ,153
TIPODEPARTO(1) ,897 1,113 ,649 1 ,420 2,4524111
TIPODEPARTO(2) 1,113 1,158 ,923 1 ,337 3,0438184
TIPODEPARTO(3) 1,606 1,118 2,063 1 ,151 4,9833884
Constante -22,293 21677,624 ,000 1 ,999 0,0000000
Fuente: Archivo de Historias Clínicas del área de Maternidad de Corta Estancia Guamaní. Elaborado por: Obst. Evelin Congo
Se realizó una regresión logística con las variables independientes para
determinar en conjunto el poder de predicción para la producción de desgarro
perineal, el modelo es estadísticamente significativo con un valor de Wald de
39,863 y p=0.00 con este modelo tomando en cuenta las variables (Edad,
paridad, identificación étnica, tipo de parto, y parto precipitado); se puede
predecir el 71,9% de los desgarros.
Al analizar el modelo se pudo identificar que la variable parto precipitado tiene
un valor de Wald de 4,00 y para una p= 0,045 es decir, estadísticamente
significativo, lo que permite afirmar que el parto precipitado se asocia
especialmente con desgarro perineal. El valor de B= - 0,842 es decir que se
constituye en un valor protector por lo que se podría interpretar que a menor
parto precipitado menor desgarro perineal.
54
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
El presente estudio permitió comparar la frecuencia de desgarros entre
partos en posición vertical y posición horizontal mediante el establecimiento
de factores de riesgo para desgarro perineal. Se concluye que el Centro de
Salud Guamaní los desgarros se producen en su mayoría en un (25,2%) en
la posición horizontal. Un estudio publicado por la revista Elsevier dice que
una de las estrategias para disminuir el desgarro perineal es el parto
vertical, donde se aconseja ofertar pujos controlados cuando la dilatación
sea completa y tenga sensación de pujar. (L. Aceituno 2009). Según este
articulo al aumentar la tasa de partos verticales de 4 a 16% se consiguió un
valor significativo de p= 0,001.
La población que se auto identifica como mestiza tiene preferencia por la
posición horizontal y las mujeres que se auto identifican como indígenas
tiene prioridad por el parto en posición vertical. La colaboración Cochrane
nos presenta una revisión sobre los efectos de las diferentes posiciones de
la mujer durante el periodo expulsivo, un registro de 19 estudios clínicos
donde se incluyeron 5764 mujeres indicaron que en las culturas
tradicionales las mujeres paren de forma natural en posiciones verticales
como cuclillas, paradas, sentadas; en las sociedades occidentales prefieren
que se asista el parto en posición horizontal (Grupta, 2007). Se puede
55
aseverar el resultado de la investigación con nuestro estudio ya que de un
total de 42 mujeres identificadas como indígenas solo 6 prefirieron la
posición horizontal. Mientras que de 177 mujeres auto identificadas como
mestizas 104 prefirieron la posición horizontal y solo 73 el parto a libre
posición.
Entre las posiciones verticales tenemos que la preferencia para el parto es
la posición sentada, misma que refleja un mayor porcentaje de desgarro
perineal entre los diferentes tipos de parto vertical de (23,5%). Un meta
análisis realizado por la colaboración Cochrane en el 2007, donde se
incluyeron 20 estudios clínicos de 6113 participantes revela que existe
mayor cantidad de traumatismo perineal en la posición sentada con un
aumento de desgarros de segundo grado. (Gupta JK, 2007).
En cuanto a la paridad tenemos que el desgarro perineal se produce en un
37,3% en las mujeres que cursan con la segunda gesta y van descendiendo
su porcentaje mientras el número de gestas aumenta. Existen varios
estudios que demuestran que la multiparidad es un factor protector para los
desgarros perineales (Abril. F. 2009), en el estudio se demuestra que a
medida que aumenta el número de embarazos, disminuye el porcentaje de
desgarro perineal, reportamos un porcentaje de 0% en mujeres gran
multíparas que cursan por su 7ma gesta.
Se encontró asociación de las mujeres que se auto identifican como
mestizas y desgarro perineal, tanto en la posición vertical como en la
horizontal de (24,7%) y (26%) respectivamente. Tenemos que existe una
56
relación entre desgarro perineal y el origen étnico mestizo, (Dahlen 2007;
Goldberg 2003) mencionan que el origen étnico es un factor que puede
afectar al traumatismo perineal y se ha encontrado una asociación entre el
origen étnico asiático y el desgarro perineal grado III.
Por otro lado para demostrar si los factores de riesgo ya expuestos pueden
o no ser contributivos para que se produzca desgarro perineal durante el
parto se realizó una regresión logística de las variables en conjunto; de las
cuales se obtuvo una que podría predecir la existencia de desgarro perineal
durante el parto.
La variable parto precipitado se convierten en un factor predictor en la
medición de desgarro perineal. A menor partos precipitados menor
probabilidad de desgarro.
No se consiguió comprobar que existe un menor número de desgarros en la
atención de parto en posición vertical, comparando con el parto en posición
horizontal, ya que los valores no son estadísticamente significativos se
concluye que las mujeres deben ser alentadas a elegir la posición más
cómoda para ellas.
57
RECOMENDACIONES:
- Se debe llevar un adecuado registro estadístico en todas las
Maternidades de Corta Estancia para facilitar las investigaciones
científicas.
- La posición elegida por la mujer para su parto y los partos precipitados
son factores que influyen al momento de la atención de un parto, sin
embargo es necesario un estudio multicéntrico para observación y
ampliación de resultados que nos permitan disponer de mayor evidencia
para evitar el desgarro perineal.
- Es necesario realizar una investigación más profunda sobre si los
deseos y las necesidades de la mujer se están cumpliendo como la
posición en la que espera dar a luz, al otorgarle fundamentalmente el
derecho a ser informada, alcanzar un parto respetoso y seguro no
depende del lugar donde se desarrolle sino más bien de la filosofía del
profesional que atiende el parto.
- Se invita realizar acciones que nos permitan reducir riesgos obstétricos
como la ejecución de capacitaciones de profesionales que adquieran
destrezas en la atención de parto en distintas posiciones así como
capacitarles sobre la calidad de evidencia científica que tiene la atención
de partos en posición vertical, ya que para ofrecer un beneficio es
necesario conocerlo y creer en él.
58
REFERENCIAS: (http://www.salud.gob.mx/dirgrss/cedulas.htm), y en ellas seleccionar: Centros de
Salud en Zonas Indígenas (1er. Nivel) No B 290). (s.f.).
Aasheim V, N. A. (2011). Técnicas perineales durante el período expulsivo del trabajo
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episiotomía atendidos por personal en entrenamiento en un hospital universitario
de Bogotá (Colombia) 2007. 2.
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de parto.
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http://zl.elsevier.es/es/revista/progresos-obstetricia-ginecologia-151/revision-
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Jiménez, J. (s.f.). Anatomía Humana General (2da ed.). Sevilla: Universidad de Sevilla.
Jiménez, J. S. (2009). Anatomía Humana General (2da ed.). Sevilla.
L, S. R. (2009). Obstetricia de Schwarcz (6ta ed.). El Ateneo.
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ocurren durante el Parto Versus Ninguna Intervención. SME Cochrane
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Científico, Montevideo.
ML Mozo a, I. S. (2004). Revisión Sistémica de la episiotomía.
Panamericana, 8. (s.f.). Urgencias en sala de partos y Obstetricia Quirúrgica. (2da ed.).
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Panamericana, A. (s.f.). Urgencias en sala de partos y Obstetricia Quirúrgica. 2da, 63-
64. Argentina.
POZOS, S., G, F., & CALDERÓN, L. (2008). Guía Técnica para la atención del Parto
Culturalmente Adecuado. Editorial Lápiz y Papel.
Shorten, A. Y. (2007). Actualidades Médicas.
Shorten, A. Y. (2007). Posición, partero y perineal. Actualidades médicas.
59
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atención de parto y su relación con el bienestar materno.
Valenzuela Mujica María Teresa, U. T. (26 de Octubre de 2013). Modalidad integral de
atención de parto y su relación con el bienestar materno.
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Yepez, E., Hermida, C., León, W., Gavilanes, Y., & Zambrano, P. (2010). Acciones
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Collaboration, 2008. Available from: < http://www.cochrane-handbook.org/
Abril, R. (2009) Factores de riesgo para el desgarro perineal en partos sin episiotomia,
atendidos por personal de entrenamiento de un Hospital Universitario de Bogotá.
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologia.
60
ANEXO ANEXO A
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
MAESTRÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Investigación sobre estudio comparativo de la frecuencia de desgarro perineal en el parto vertical, comparado con el parto horizontal en pacientes atendidas en la Maternidad de Corta Estancia del Distrito 17D07 Guamaní, entre octubre del 2012 a marzo 2013.
ABREVIATURAS
FCF: Frecuencia cardíaca fetal
GPC: Guía de práctica clínica
HPP: Hemorragia posparto
IC: Intervalo de confianza
LS: Límite superior
MEF: Monitorización electrónica fetal
MEFC: Monitorización electrónica fetal continúa
RMM: Reducción de la muerte materna
NE: Nivel de evidencia
OMS: Organización Mundial de la Salud
PCEA: Analgesia epidural controlada por paciente
RCTG: Registro cardiotocográfico
RN: Recién nacido
RS: Revisión sistemática
61
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
MAESTRÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Investigación sobre estudio comparativo de la frecuencia de desgarro perineal en el parto vertical, comparado con el parto horizontal en pacientes atendidas en la Maternidad de Corta Estancia del Distrito 17D07 Guamaní, entre octubre del 2012 a marzo 2013. ANEXO B
GLOSARIO
Migrante interno: se denomina migrante a un individuo que se desplaza de
una zona geográfica hasta otra dentro del mismo país, situación que conlleva
un cambio en las costumbres y un proceso de readaptación a las nuevas
circunstancias.
Contracción uterina: movimiento muscular activo del útero, en respuesta a un
estímulo nervioso, que produce su acortamiento y que dependiendo de su
intensidad, puede resultar más o menos dolorosa.
Comunidad: Concepto de niveles múltiples que abarca desde entidades
definidas local, política y geográficamente, hasta ciudades, naciones. También
se refiere a un grupo de personas relacionadas por un asunto específico.
Equidad: Se considera a la asignación de recursos de acuerdo a las
necesidades de la población y del individuo con el fin de brindar igual
oportunidad para desarrollar y mantener la salud.
Interculturalidad en salud: Enfoque necesario de las intervenciones
sanitarias, caracterizado por el respeto social y la promoción científica de las
prácticas de salud ancestral.
Problema: Discrepancia entre la realidad observada y la situación social.
62
Producto o Resultado: Es la manifestación o concreción de un esfuerzo o
actividad realizada en un proyecto.
Riesgo: Es una medida que refleja la posibilidad de que se produzca un hecho
o un daño a la salud y sus determinantes, es decir representa mayor o menor
vulnerabilidad que tiene ciertos grupos para sufrir determinados daños.
Prevención: se concibe tradicionalmente en tres niveles: la prevención
primaria combate la enfermedad antes de que esta se presente; la prevención
secundaria una vez la enfermedad ya apareció; y la prevención terciaria
cuando la enfermedad ya siguió su curso.
Muerte Materna evitable: Es la muerte de una mujer en periodo de embarazo,
parto o puerperio, que se puede evitar si se hubiera tomado la decisión
oportuna de acudir a los servicios de salud a tiempo, y haber recibido la
atención oportuna y adecuada.
Nulípara: Mujer que no ha dado a luz a ningún hijo
Parto vertical: La posición vertical, es aquella en la cual el dorso de la mujer y
su canal pélvico oscilan dentro de un ángulo de 45 y 90 grados con respecto al
plano horizontal.
Parto horizontal: La mujer que se mantiene en una camilla de respaldo
regulable, de manera que su cabeza permanezca más elevada que el resto del
cuerpo, apoyando las piernas en sostenes especiales que las mantienen
separadas y elevadas.
63
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
MAESTRÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Investigación sobre estudio comparativo de la frecuencia de desgarro perineal en el parto vertical, comparado con el parto horizontal en pacientes atendidas en la Maternidad de Corta Estancia del Distrito 17D07 Guamaní, entre octubre del 2012 a marzo 2013.
ANEXO C
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
64
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
MAESTRÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Investigación sobre estudio comparativo de la frecuencia de desgarro perineal en el parto vertical, comparado con el parto horizontal en pacientes atendidas en la Maternidad de Corta Estancia del Distrito 17D07 Guamaní, entre octubre del 2012 a marzo 2013.
ANEXO D
TABLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
N0. Edad
Semanas de
gestación
Pa
rid
ad
Tipo de
parto Procedencia
Identificación Étnica
Desgarro perineal
Tipo de Desgarro
Cambios en la
tonicidad Episiotomía Parto
precipitado
65
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
MAESTRÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Investigación sobre estudio comparativo de la frecuencia de desgarro perineal en el parto vertical, comparado con el parto horizontal en pacientes atendidas en la Maternidad de Corta Estancia del Distrito 17D07 Guamaní, entre octubre del 2012 a marzo 2013.
ANEXO E
RECURSOS
A HUMANOS VALOR
Digitador
0,0
Técnico Experto
200,00
Sub total
200,00
B MATERIALES VALOR
Papel Bond 30,00
CDs 10,00
Tinta Impresora 56,00
Copias 40,00
Cámara de fotos 300,00
Revelado de fotos 50,00
Anillados 30,00
Sub total 516,00
C TECNOLOGICOS
Paquete de datos de internet (mensual)
480,00
Sub total 480,00
D OTROS
Movilización 100,00
Comida 100,00
Sub total 200,00
Total (A+B+C+D) $ 1196,00
TOTAL……… 1196,00
66
67
68
AGREGADOS
FOTOGRÁFICOS
69
POSICIONES PARA PARTO VERTICAL
CENTRO DE SALUD GUAMANI AREA 19
CENTRO DE SALUD GUAMANÍ AÑO 2012
SALA DE PARTO PARA POSICIÓN VERTICAL Y HORIZONTAL
Foto Guamaní 2012. Fuente: Propia
70
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO MAESTRÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Investigación sobre estudio comparativo de la frecuencia de desgarro perineal en el parto vertical, comparado con el parto horizontal en pacientes atendidas en la Maternidad de Corta Estancia del Distrito 17D07 Guamaní, entre octubre del 2012 a marzo 2013.
ANEXO F
CURRICULUM VITAE
Datos personales
Nombre:
Nacionalidad:
Dirección:
Estudios realizados:
Carrera de Obstetricia, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del
Ecuador, Quito, Ecuador.
Títulos Obtenidos:
2008 Obstetriz
Trabajos desempeñados
En área laboral
Actualmente (desde 2009)
Idioma
Evelin Amparito Congo Chalá
Ecuatoriana
Chillogallo; Quito – Ecuador
Telf. 0992918336 (cel.)
Telf. 2629350 (fijo)
E- mail: [email protected]
Obstetriz de Área de Emergencia y
Maternidad
Analista Distrital Salud Intercultural Derechos
Sexuales y Reproductivos CZ9-17D07.
Español