OBESIDAD

DRA SORAYA CEDEÑO

En las últimas dos décadas se incrementó la prevalencia de obesidad drásticamente.

Esta situación se extiende a varios países, alcanzando la magnitud de epidemia a nivel mundial.

Constituye un factor de riesgo mayor para las enfermedades crónicas no transmisibles.

Muestra asociación, con factores genéticos y familiares, sugiriendo una susceptibilidad individual que interactúa con un medio ambiente adverso para originar la ganancia de peso

GENERALIDADES

Ha dejado de ser una condición estética, para convertirse en un factor de riesgo para la salud.

Afecta a casi todos los aspectos de la vida de la persona, no sólo a su salud física, sino también a su autoestima y a su bienestar social.

La Obesidad ya es vista como un problema serio para la Salud Pública.

PREVALENCIA

En los últimos años se ha producido el descubrimiento del gen OB, la leptina, grelina.

Pero si bien los genes explican entre un 30 y un 40 % de las causas de obesidad, tan rápida expansión tiene que estar fuertemente influenciada por las causas ambientales.

CAUSAS

Debido a la modificación del estilo de vida y al crecimiento de las riquezas, al avance de la tecnología y paralelamente al menor desgaste físico, el futuro no es próspero y seguirá en aumento en el correr de las décadas.

Definición de obesidadSe define al Sobrepeso como

un aumento del peso corporal en relación a la talla.

Se define a la Obesidad como un aumento excesivo de la grasa corporal.

Una definición propuesta de obesidad es “un incremento en el porcentaje de grasa corporal, generalmente acompañado de aumento de peso, cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo”

“una enfermedad crónica de origen multifactorial caracterizada por un aumento anormal del tejido graso, secundario a un aumento de la energía absorbida con respecto a la gastada, que conlleva riesgos para la salud”

Obesidad de causa desconocida, no más del 2 % aquellas de etiología conocidas (endócrinas,hipotalámicas, farmacológicas, psiquiátricas, etc).

Existen factores desencadenantes que actúan de manera circunstancial sobre los genéticos y ambientales, haciendo que aparezca o empeore la enfermedad. Tal es el caso de situaciones fisiológicas como el embarazo y la menopausia, medicamentos como hormonas, antidepresivos o antialérgicos, o enfermedades que limitan la actividad física.

El diagnóstico de Obesidad, si bien puede establecerse a simple vista en forma subjetiva, debe basarse en la cuantificación adecuada.

Esto se debe a que no siempre la obesidad es tan evidente, por lo que se hace necesario contar con métodos lo más precisos posibles que permitan conocer la cantidad aproximada de grasa corporal.

DIAGNOSTICO

Se disponen de diferentes procedimientos, siendo los más precisos los que a su vez son más engorrosos, costosos, y difíciles de aplicar en la práctica clínica diaria

Tomografía computarizada. Interactancia infrarroja.Ecografía.Densidad corporal total.

METODOS DIAGNOSTICOS

La antropometría, por el contrario, es fácil de efectuar, tiene bajo costo y puede obtenerse, con relativa precisión, buena correlación con la grasa corporal.

El método de diagnóstico más usado en la actualidad es el Índice de Masa Corporal –IMC donde se relaciona el peso con el cuadrado de la talla.

Este índice es considerado una de las herramientas diagnósticas más sencillas y efectivas, siendo independiente del sexo, de la edad y de la contextura física.

Es uno de los elementos diagnósticos y pronósticos más prácticos y utilizados en el campo de la nutrición.

Entre los aspectos más destacados se encuentran la facilidad y reproductibilidad de su determinación, el escaso margen de error y la implementación técnica de bajo costo. Mantiene una buena

correlación con la masa grasa , siendo quizá este uno de los factores decisivos por lo que es universalmente utilizado en la práctica de la nutrición .

Un aumento de peso que permita alcanzar y pasar un

IMC de 30 Kg/m2 es considerado obesidad, puesto que prácticamente no existe tejido que no sea el graso, que pueda elevarlo por encima de estos valores.

Distribución del tejido adiposoLa localización de la grasa en el cuerpo humano reviste importancia decisiva en el riesgo metabólico y vascular. La grasa corporal se encuentra distribuida en el organismo generalmente en dos grandes sectores: la grasa subcutánea (bajo la piel) la grasa profunda (rodeando a los diversos órganos internos).

La grasa subcutánea ( 80 % )Se divide anatómicamente a nivel abdominal y gluteofemoral. Predomina en la mujer, respecto al hombre.En el hombre tiende a distribuirse uniformemente en el individuo, aunque varía con la edad y aumenta en forma progresiva en la región abdominal con el envejecimiento.

• La grasa profunda se subdivide en visceral (omental y mesentérica) y retroperitoneal,no presentando grandes diferencias sexuales en individuos no obesos. Representa entreun 15 y 20 % de la grasa corporal total.

La lipoproteinlipasa (LPL) juega un papel importante en la localización de la grasa, ya que es la enzima encargada de captar los triglicéridos circulantes y almacenarlos. A mayor actividad de la enzima mayor es el almacenamiento de grasa.

En el adipocito el nivel de cortisol e insulina promueve acumulación de lípidos por intermedio de la actividad de la LPL, mientras que la testosterona, la hormona de crecimiento y probablemente los estrógenos ejercen efectos opuestos.

FISIOPATOLOGIA

Las hormonas sexuales en la mujer desempeñan un papel fundamental en el aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa, localizada específicamente en el tejido adiposo subcutáneo femoroglúteo, siendo responsables del aumento de grasa en esta región.

La actividad de la LPL no experimenta variaciones durante el ciclo menstrual, pero sí durante el embarazo (aumenta en forma considerable para asegurar depósito de grasa como reserva de energía para ser usada en la lactancia, donde la actividad de la LPL disminuye progresivamente).

En la menopausia, se observa una disminución de la actividad de la LPL a la mitad, igualándose a la de los hombres. Por otro lado, los estrógenos promueven la síntesis de leptina y tienden a atenuar el apetito

Durante la etapa reproductiva de la mujer hay mayor actividad de la LPL y menor lipólisis, en la región femoro-glútea con respecto a la viscero-abdominal, en tanto que después de la menopausia se pierde la especificidad regional .

Sin embargo estas diferencias tienden a restablecerse cuando las mujeres postmenopáusicas son suplementadas con estrógenos y progesterona , aunque la progesterona parecería ser la mayor responsable del depósito graso subcutáneo.

En la grasa visceral la progesterona compite con el cortisol por los receptores glucocorticoideos y disminuye los efectos de la LPL.

Desde el punto de vista metabólico, el tejido adiposo visceral es considerado como el más activo, por la mayor respuesta a los estímulos lipolíticos y lipogénicos, y la disminución de los receptores insulínicos en sus adipocitos.

El recambio de ácidos grasos es más rápido en la grasa visceral cuyos ácidos grasos llegan al hígado en primer lugar

Se ha comprobado que con el aumento de la edad, la grasa viscero-abdominal puede incrementarse casi tres veces más en el hombre que en la mujer, pero la influencia de la menopausia hace que se igualen ambos sexos

Cuando el tejido graso visceral se encuentra aumentado, los ácidos grasos libres llegan directamente al hígado, ocasionando una repercusión metabólica y clínica:

se produce una disminución del clearence hepático de insulina (el hígado normalmente metaboliza alrededor del 50 % de la insulina que llega desde el páncreas, pero los ácidos grasos libres bloquean esta función) conjuntamente con un aumento de la gluconeogénesis y de la síntesis de los triglicéridos.

Estas alteraciones metabólicas actúan como disparadoras de los siguientes cambios clínicos: hiperglucemia, dislipemia e hiperinsulinismo.

La obesidad se ha considerado en los últimos años como un factor de riesgo de primera magnitud en relación a las enfermedades crónicas más prevalentes, como la enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo 2.

Numerosos estudios, demuestran que a mayor grado de sobrepeso existe una mayor tasa de mortalidad.

Obesidad como factor de riesgo

Por el contrario, una reducción de la mortalidad para los dos sexos, se observa cuando el peso corporal está un 10 % por debajo del promedio.

la obesidad se acompaña de un riesgo cardiovascular elevado por la coexistencia de otros factores de riesgo, particularmente dislipemias, hipertensión arterial, insulino resistencia y diabetes tipo 2.

De hecho estos factores de riesgo están íntimamente ligados a un exceso del tejido adiposo, y específicamente a la distribución corporal del mismo

La mayor parte de los estudios señalan que la Obesidad androide es la que se asocia con un aumento del riesgo de desarrollar diabetes Tipo 2, ateroesclerosis e hiperuricemia.

La adiposidad abdominovisceral, independientemente del grado de sobrepeso y del sexo, se asocia con complicaciones cardiológicas y metabólicas.

Hay una movilización rápida de ácidos grasos libres a nivel del tejido adiposo portal, estimulando la gluconeogénesis e inhibiéndose la captación periférica de insulina (se produce un aumento en la síntesis de VLDL, LDL, glucosa e insulina).

Esta distribución grasa depende de los niveles hormonales diferentes en cada sexo. Esta es la razón por la cual, en la mujer, va variando la distribución grasa según los cambios hormonales experimentados en sus distintos momentos biológicos

VALORACION NUTRICIONALPeso Actual: (PA) es el que presenta el paciente

en el momento de la entrevista. Peso Habitual o Usual: (PU) es el que refiere el

paciente que ha mantenido en los últimos años. Se usan para la valoración antropométrica

Peso Ideal: (PI) es el dado por tablas o fórmulas, en relación a una talla, edad y contextura. Se usa para determinar el peso ideal corregido

Peso Ideal corregido: (PIC) es el calculado en función al porcentaje de masa grasa metabólicamente activa.

Peso Deseado: (PD) es el que el paciente aspira a alcanzar, dondeconsidera que se sentirá bien. Y nosotros como profesionales debemos determinar:

Peso Posible: (PP) es el posible o factible de alcanzar y mantener luego deltratamiento. Se usan para establecer las metas de tratamiento

Determinación de la distribución adiposa:Se puede establecer la distribución grasa o la localización de la misma, a través de varios indicadores que determinan a su vez el riesgo de presentar complicaciones por el sobrepeso presente.

Índice Cintura / Cadera:El contorno de la cintura tiene relación con la

grasa abdominal, y el contorno de la cadera con la grasa subcutánea, por lo que al medir la relación cintura/cadera se está midiendo la relación grasa abdominal/grasa subcutánea

ICC=Perímetro de cintura/ perímetro de caderaSEXO SUPERIOR O

ANDROIDEINFERIOR O GINEOIDE

MASCULINO

>0.95 < 0.75

FEMENINO

>0.85 <0.70

El índice de cintura/cadera es un buen indicador de la distribución grasa y presenta una correlación positiva con un mayor riesgo de diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular. También se ha observado que es un buen predictor del riesgo de accidente cerebrovascular, mejor que el IMC.

Este indicador permite diferenciar los fenotipos de obesidad tipo 1, 2.

Sin embargo, desde el punto de vista del cuidado de la salud, nuestro mayor objetivo será identificar al fenotipo, es decir a la distribución abdominovisceral. El mejor parámetro para ello es el diámetro sagital

Diámetro Sagital:Permite determinar la grasa intraabdominal, es uno de los

parámetros más representativos, ya que al encontrarse el paciente en posición supina, la grasa subcutánea tiende a desplazarse hacia los flancos, mientras que la intraabdominal tiende a permanecer en el centro, elevando así la medida del diámetro sagital.

Se determina permaneciendo el paciente acostado en decúbito dorsal y se realiza la medición en espiración, desde la base de la camilla hasta la parte más alta del abdomen, ayudándose con un nivel perpendicular al eje del paciente colocado sobre el abdomen

FEMENINO

> A 25 CM

MASCULINO

>23 CM

RIESGO METABOLICO SEGÚN DIAMETRO SAGITAL

Determina la adiposidad abdominal o sea la distribución de grasa a nivel del tronco, siendo el parámetro más sencillo para lograrlo. Permite evaluar el riesgo, siempre asociado a otros indicadores.

Ante la imposibilidad de poder obtener el diámetro sagital, le sigue en importancia de correlación para la estimación de la grasa abdominovisceral

La OMS sugiere tomar esta medida a nivel del punto mínimo (por debajo del ombligo), considerado como cintura mínima o menor (corresponde a lumbar 4 y 5), dificultándose la ubicación del lugar en pacientes con alto grado de obesidad.

CC > a 100= RIESGO

Circunferencia de la cintura:

RIESGO CARDIOMETABOLICO

MUJERES VARONES

Bajo <80 cm < 94 cmAumentado 80-88 cm 94-102 cmMuy aumentado > 88 cm > 102 cm

PERÍMETRO DE CINTURA SEGÚN SEXO

Este indicador pierde su poder de predicción cuando el IMC es > a 35 Kg/m2.

Entonces, si al determinar la masa grasa corporal, se diagnostica un aumento de la misma especialmente dado por un aumento de la grasa visceral, por más que a través del IMC no se determine sobrepeso, se diagnostica Obeso con peso normal (OPN) y requiere igualmente ser tratado

Perímetro del Cuello:

Si bien hay numerosos métodos para determinar el exceso de peso y obesidad, se llevó a cabo un estudio de observación para probar un método de identificar a pacientes con sobrepeso u obesos, solamente midiendo la circunferencia del cuello (en cm).

IMC VARONES MUJERES>25 >37CM >34 CM>30 >39.5 CM >36.5CM

PERIMETRO DE CUELLO

RIESGO DE APNEA PERIMETRO DE CUELLO

BAJO < 43 CMINTERMEDIO 43 A 48 CMALTO > 48 CM

Los pacientes con alto riesgo de tener apnea del sueño, son aquellos que tienen 2 de los 3 siguientes criterios: ronquido, somnolencia diurna y obesidad ohipertensión arterial sistémica

TRATAMIENTO

RIESGO IMC TRATAMIENTO

MINIMO Y BAJO < 26Educación alimentariaAumento de la actividad físicaCambios en el estilo de vida

MODERADO

27 A < de 30 Educación alimentariaAumento de la actividad físicaCambios en el estilo de vidaRégimen hipocalórico

ALTO Y MUY ALTO

30 a < DE 39

Educación alimentariaAumento de la actividad físicaCambios en el estilo de vidaRégimen hipocalóricoTratamiento farmacológico

EXTREMADAMENTE ALTO

40 O MAS

Educación alimentariaAumento de la actividad físicaCambios en el estilo de vidaRégimen hipocalóricoTratamiento farmacológicoIntervenciones quirúrgicas

OPCIONES

DE

TRATAMIENTO

ALIMENTACION:a. Adecuación calórica: La reducción calórica va a

permitir un balance calórico negativo y por consiguiente un consumo de los depósitos adiposos.

b. Mejorar la calidad de la alimentación: se debe pensar no sólo en reducir el ingreso calórico, sino también en mejorar la calidad de la alimentación brindada.

c. Reeducación alimentaria: Este punto es fundamental en el tratamiento de la Obesidad. Si como profesionales no ponemos énfasis en él, y no logramos realizar el cambio de hábitos alimentarios, la modificación de conductas, y la incorporación de una nueva forma de comer, está comprobado que una vez que el obeso llega al peso meta, recupera inmediatamente el peso perdido.

ACTIVIDAD FÍSICA:El manejo de la Actividad Física

dentro del Tratamiento de la Obesidad, resulta un recurso importante y fundamental para el aumento del gasto calórico, ya que representa el principal componente de este término del Balance Energético.

Se debe ser flexible con la planificación, dependiendo del grado de obesidad que presente. Todo plan debe ser individualizado, logrando que le resulte útil, atractivo y practicable.

Beneficios de la Actividad Física:‐ Aumenta el Gasto Calórico;‐ Aumenta la Termogénesis;‐ Facilita la movilización de lípidos y su

oxidación de los depósitos;‐ Disminuye la masa grasa y conserva o

aumenta la masa magra;‐ Disminuye otros Factores de Riesgo

Cardiovascular y Metabólicos;‐ Requiere menor restricción calórica en la

alimentación.

PSICOTERAPIA:

Mediante este pilar se tratará de llevar a un reequilibrio emocional, especialmente a aquellos pacientes que priorizan las funciones de los alimentos relacionadas con la sociabilización y el placer.

Actualmente, el único fármaco aprobado para su uso en el tratamiento a largo plazo de la obesidad, es el orlistat, que actúa como un potente inhibidor de la lipasa pancreática, bloqueando la hidrólisis y absorción de las grasas en más del 30 % de los triglicéridos ingeridos

Se deben combinar con dieta y actividad física, en paciente con IMC > 30 Kg/m2 sin factores de riesgo, y en pacientes con IMC 27- 30 Kg/m2 con condiciones comórbidas tales como diabetes tipo 2, hipertensión, dislipemias, enfermedad cardiovascular y apnea nocturna.

FARMACOTERAPIAIndicada cuando los valores del IMC y los factores de riesgo asociados, implican un riesgo para la salud

GRACIAS POR SU ATENCION