NUTRICION CLNUTRICION CLÍÍNICA Y NICA Y DIETDIETÉÉTICA EN EL TICA EN EL

PACIENTE ONCOLPACIENTE ONCOLÓÓGICOGICO

Curso Curso precongresoprecongreso..V Congreso de la SANCYDV Congreso de la SANCYD

Puerto de Santa MPuerto de Santa Mªª, 6 de Marzo de 2008, 6 de Marzo de 2008

NUTRICION CLNUTRICION CLÍÍNICA Y DIETNICA Y DIETÉÉTICA EN EL TICA EN EL PACIENTE ONCOLPACIENTE ONCOLÓÓGICOGICO

DesnutriciDesnutricióón en el paciente oncoln en el paciente oncolóógicogicoCausasCausasSSííndrome de anorexiandrome de anorexia--caquexiacaquexia

IntervenciIntervencióón nutricionaln nutricionalAlgoritmo de intervenciAlgoritmo de intervencióónnRecomendaciones dietRecomendaciones dietééticasticasFFóórmulas nutricionalesrmulas nutricionalesNutriciNutricióón n parenteralparenteral

DesnutriciDesnutricióón en el paciente oncoln en el paciente oncolóógicogicoLa incidencia:La incidencia:

15% 15% -- 40% en el momento del diagn40% en el momento del diagnóóstico stico 80% en los casos de enfermedad avanzada80% en los casos de enfermedad avanzada.

20% de pacientes fallecen como consecuencia 20% de pacientes fallecen como consecuencia de la malnutricide la malnutricióón (infecciones)n (infecciones)La caquexia cancerosa es una entidad La caquexia cancerosa es una entidad multifactorial, resultado de:multifactorial, resultado de:

AnorexiaAnorexiaPPéérdida de masa magrardida de masa magraImportante pImportante péérdida de pesordida de peso

DesnutriciDesnutricióón en el paciente oncoln en el paciente oncolóógicogico

Existe una marcada disminuciExiste una marcada disminucióón de la ingesta:n de la ingesta:AnorexiaAnorexiaObstrucciObstruccióón de la vn de la víía digestivaa digestivaAlteraciones en la degluciAlteraciones en la deglucióónnDisgeusiaDisgeusiaSaciedad precozSaciedad precozNNááuseas y vuseas y vóómitosmitosSSííndrome diarreicondrome diarreicoSSííndrome depresivondrome depresivo

DesnutriciDesnutricióón en el paciente oncoln en el paciente oncolóógicogico

Causas de malnutriciCausas de malnutricióónn

SSííndrome de anorexiandrome de anorexia--caquexiacaquexia

Resultado de la compleja interacciResultado de la compleja interaccióón n tumortumor--huhuééspedspedAnorexiaAnorexiaPPéérdida de masa muscular y grasardida de masa muscular y grasaDistressDistress psicolpsicolóógicogicoPPéérdida importante de pesordida importante de pesoDeterioro de la calidad de vidaDeterioro de la calidad de vida

SSííndrome de anorexiandrome de anorexia--caquexia:caquexia: fisiopatogeniafisiopatogenia

Aumenta el gasto energAumenta el gasto energéético basaltico basalIncremento de Incremento de citoquinascitoquinas proinflamatoriasproinflamatorias (IL(IL--1,IL1,IL--6, IL6, IL--8, TNF) que activan la APPR: PCR, 8, TNF) que activan la APPR: PCR, fibrinfibrinóógenogeno, alfa, alfa--11--antitripsinaantitripsinaLiberaciLiberacióón de productos de degradacin de productos de degradacióón tisular que n tisular que perpetperpetúúan la respuesta inflamatoria agudaan la respuesta inflamatoria agudaIntenso catabolismo proteico en el mIntenso catabolismo proteico en el múúsculo, inducido por sculo, inducido por PIF y el sistema PIF y el sistema proteolproteolííticotico ubiquitinaubiquitina--proteosomaproteosoma..Aumento de CRH, Aumento de CRH, cortisolcortisol plasmplasmáático y tico y glucagglucagóónn, , incremento de la resistencia a la insulina.incremento de la resistencia a la insulina.Mayor consumo de proteMayor consumo de proteíínas sintetizadas en el hnas sintetizadas en el híígado, gado, albalbúúmina, mina, prealbprealbúúminamina, , transferrinatransferrina..Aumento de Aumento de lipolisislipolisis con pcon péérdida de deprdida de depóósitos de grasa sitos de grasa corporal.corporal.

SSííndrome de anorexiandrome de anorexia--caquexia:caquexia: fisiopatogeniafisiopatogenia

Fallo en los mecanismos reguladores del apetitoFallo en los mecanismos reguladores del apetitoCitoquinasCitoquinas provocan a nivel provocan a nivel hipotalhipotaláámicomico un efecto un efecto excesivo del feedback negativo mediado por excesivo del feedback negativo mediado por leptinaleptinaInhibiciInhibicióón persistente del circuito del apetito, n persistente del circuito del apetito, incluyendo incluyendo neuropneuropééptidoptido Y.Y.

La anorexia puede no ser un sLa anorexia puede no ser un sííntoma precoz, ntoma precoz, sino manifestarse cuando ya existe una psino manifestarse cuando ya existe una péérdida rdida de pesode pesoEsto conlleva a una ingesta menor y a la Esto conlleva a una ingesta menor y a la agravaciagravacióón del estado caqun del estado caquéécticoctico

SSííndrome de anorexiandrome de anorexia--caquexia:caquexia: fisiopatogeniafisiopatogenia

Factores de riesgoFactores de riesgoEn los pacientes con enfermedad localizada en En los pacientes con enfermedad localizada en los que se va a realizar tratamiento con fines los que se va a realizar tratamiento con fines curativos, el riesgo mcurativos, el riesgo máás importante de s importante de malnutricimalnutricióón se deriva de la localizacin se deriva de la localizacióón de n de tumor y de la terapia tumor y de la terapia antineoplantineopláásicasicaEs en estos pacientes, donde la intervenciEs en estos pacientes, donde la intervencióón n nutricional precoz logra mejores resultadosnutricional precoz logra mejores resultadosEn los pacientes con enfermedad avanzada, En los pacientes con enfermedad avanzada, donde ya se ha establecido el sdonde ya se ha establecido el sííndrome de ndrome de anorexiaanorexia--caquexia los resultados son peorescaquexia los resultados son peores

Factores de riesgo relacionados Factores de riesgo relacionados con el tratamiento con el tratamiento quimioterquimioteráápicopicoNNááuseas y vuseas y vóómitos: 70mitos: 70--80% de los pacientes 80% de los pacientes Presentan Presentan éémesismesis en >90%: cisplatino, en >90%: cisplatino, dacarbacinadacarbacina, , actinomicinaactinomicina--D, mostaza nitrogenadaD, mostaza nitrogenadaÉÉmesismesis en >30%: en >30%: adriamicinaadriamicina, , arabinarabinóósidosido de citosina, de citosina, carboplatinocarboplatino, , camustinacamustina, , ciclofosfamidaciclofosfamida, , daunoblastinadaunoblastina, , epirrubicinaepirrubicina, , idarrubicinaidarrubicina, , ifosfamidaifosfamida, , lomustinalomustinaÉÉmesismesis >10%: >10%: docetaxeldocetaxel, , etopetopóósidosido, , gemcitabinagemcitabina, , irinotecirinotecáánn, , mitomicinamitomicina, , mitoxantronemitoxantrone, , paclitaxelpaclitaxel, , topotectopotecáánnÉÉmesismesis <10%: <10%: bleomicinableomicina, , clorambucilclorambucil, , hidroxiureahidroxiurea, , melfalmelfaláánn, , metotrexatemetotrexate, derivados de la , derivados de la vincavincaOtros factores de riesgo: tratamientos anteriores, sexo Otros factores de riesgo: tratamientos anteriores, sexo femenino, tumores del tracto digestivo, edad joven, femenino, tumores del tracto digestivo, edad joven, historia previa de facilidad para el vhistoria previa de facilidad para el vóómitomito

Factores de riesgo relacionados Factores de riesgo relacionados con el tratamiento con el tratamiento quimioterquimioteráápicopicoMucositisMucositis: dificulta la alimentaci: dificulta la alimentacióón por vn por víía oral de a oral de manera importantemanera importanteSe pueden producir colonizaciones secundarias en las Se pueden producir colonizaciones secundarias en las úúlceraslcerasAfectaciAfectacióón de tramos bajos del tubo digestivo: diarreas n de tramos bajos del tubo digestivo: diarreas graves, deshidratacigraves, deshidratacióón y pn y péérdida de electrolitosrdida de electrolitosTratamientos con: Tratamientos con: metotrexatemetotrexate, , doxorrubicinadoxorrubicina, , busulfbusulfáánn, , docetaxeldocetaxel, UFT, , UFT, bleomicinableomicina, 5, 5--FU, cisplatino, FU, cisplatino, carboplatinocarboplatino..DisgeusiaDisgeusia: en algunos casos es prolongada. Empeora si : en algunos casos es prolongada. Empeora si RT local.RT local.

Factores de riesgo relacionados Factores de riesgo relacionados con el tratamiento radiotercon el tratamiento radioteráápicopico

Riesgo alto: Riesgo alto: Cabeza y cuello: pueden venir Cabeza y cuello: pueden venir malnutridosmalnutridosMucositisMucositis, disfagia, , disfagia, xerostomxerostomííaa, , trismustrismus

Riesgo medio:Riesgo medio:Abdomen: nAbdomen: nááuseas, vuseas, vóómitos, mitos, epigastralgiaepigastralgiaMalabsorciMalabsorcióónn, , esteatorreaesteatorrea, enteritis , enteritis rráádicadica

Riesgo bajo:Riesgo bajo:Tumores torTumores toráácicos, mama, prcicos, mama, próóstata, stata, óóseos y seos y muscularesmusculares

Los efectos aparecen a los 8Los efectos aparecen a los 8--15 d15 díías del inicio, as del inicio, son mson mááximos al administrar los 2/3 de la dosis ximos al administrar los 2/3 de la dosis total y no ceden hasta 2total y no ceden hasta 2--4 semanas tras el 4 semanas tras el tratamiento.tratamiento.

Factores de riesgo relacionados Factores de riesgo relacionados con la cirugcon la cirugííaa

Tumores de cabeza y cuello: alteraciones en la Tumores de cabeza y cuello: alteraciones en la masticacimasticacióón, deglucin, deglucióón, mutilacionesn, mutilacionesEsEsóófago: disfagia, fago: disfagia, estasisestasis ggáástricostricoEstEstóómago: mago: malabsorcimalabsorcióónn, , ddééff vitvit B12, B12, dumpingdumping, , saciedad precozsaciedad precozPPááncreas: ncreas: malabsorcimalabsorcióónn, , ddééff vitaminas y vitaminas y minerales, diabetes, minerales, diabetes, esteatorreaesteatorreaIntestino delgado y grueso: Intestino delgado y grueso: malabsorcimalabsorcióónn grasa grasa y proteica, y proteica, ddééff de electrolitos, deshidratacide electrolitos, deshidratacióónn

Terapia de riesgo alto de Terapia de riesgo alto de malnutricimalnutricióónn

Quimioterapia:Quimioterapia:RTRT--QT concomitante por cQT concomitante por cáánceres de cabeza y cuellonceres de cabeza y cuelloTransplante de mTransplante de méédula dula óóseasea

Radioterapia:Radioterapia:Cabeza y cuello: boca, faringe, laringe, esCabeza y cuello: boca, faringe, laringe, esóófagofagoAbdomen y pelvis: digestivoAbdomen y pelvis: digestivoHematologHematologíía: TMOa: TMO

CirugCirugíía:a:Cabeza y cuelloCabeza y cuelloEsofEsofáágica, ggica, gáástrica, pancrestrica, pancreáática malignastica malignasComplicaciones en cirugComplicaciones en cirugíía de riesgo bajo o moderadoa de riesgo bajo o moderado

Terapia de riesgo moderado de Terapia de riesgo moderado de malnutricimalnutricióónn

Quimioterapia:Quimioterapia:Platinos, derivados del Platinos, derivados del podofilinopodofilino, , antraciclinasantraciclinas, , dacarbacinadacarbacina, , ciclofosfamidaciclofosfamida, , ifosfamidaifosfamida, , irinotecirinotecáánn, , topotectopotecáánn, , taxanostaxanos, 5, 5--FU en infusiFU en infusióón continua, n continua, fluoropirimidinasfluoropirimidinas oralesorales

Radioterapia:Radioterapia:Cabeza y cuello: parCabeza y cuello: paróótidas, maxilarestidas, maxilaresAbdomen y pelvis: Abdomen y pelvis: hepatobiliarhepatobiliar, renal, ovario, vejiga, , renal, ovario, vejiga, prpróóstatastata

CirugCirugíía: esofa: esofáágica benigna, ggica benigna, gáástrica benigna, strica benigna, intestino delgado (crintestino delgado (cróónica)nica)

Terapia de riesgo bajo de Terapia de riesgo bajo de malnutricimalnutricióónn

Quimioterapia:Quimioterapia:Derivados de la Derivados de la VincaVinca, , metotrexatemetotrexate a dosis bajas, 5a dosis bajas, 5--FU en bolo, FU en bolo, utefosutefos, , melfalmelfaláánn, , clorambucilclorambucil, , gemcitabinagemcitabina, , temozolamidatemozolamida

Radioterapia:Radioterapia:TTóórax: pulmrax: pulmóón y maman y mamaSNCSNCÓÓseos y muscularesseos y muscularesMelanomasMelanomas

CirugCirugííaaToda la paliativaToda la paliativaCCóólica benignalica benignaIntestino delgado (aguda)Intestino delgado (aguda)

DesnutriciDesnutricióón en el paciente oncoln en el paciente oncolóógicogico

Se relaciona con reducciSe relaciona con reduccióón de la respuesta o n de la respuesta o tolerancia a tratamientos tolerancia a tratamientos antineoplantineopláásicossicosSintomatologSintomatologíía asociada a la malnutricia asociada a la malnutricióón a n a menudo afecta la calidad de vidamenudo afecta la calidad de vidaLa intervenciLa intervencióón nutricional precoz puede n nutricional precoz puede producir un impacto positivoproducir un impacto positivoPor tanto, debe Por tanto, debe incluincluíírserse dentro de la estrategia dentro de la estrategia multidisciplinar del tratamiento multidisciplinar del tratamiento antineoplantineopláásicosico

IntervenciIntervencióón nutricional en el paciente n nutricional en el paciente oncoloncolóógicogico

En pacientes En pacientes malnutridosmalnutridos donde la donde la intervenciintervencióón n terapeterapeúúticatica tiene intencitiene intencióón n curativa, la mejora del estado nutricional:curativa, la mejora del estado nutricional:

Reduce la tasa de infecciReduce la tasa de infeccióón postoperatorian postoperatoriaAcortamiento de la estancia hospitalariaAcortamiento de la estancia hospitalariaMejora los sMejora los sííntomas relacionados con la ntomas relacionados con la malnutricionmalnutricionMejora la tolerancia al tratamiento QTMejora la tolerancia al tratamiento QT--RTRT

Pacientes paliativos:Pacientes paliativos:MejorMejoríía de la calidad de vidaa de la calidad de vida

IntervenciIntervencióón nutricional en el n nutricional en el paciente oncolpaciente oncolóógicogico

Se decide en funciSe decide en funcióón de:n de:Estado nutricional del pacienteEstado nutricional del pacienteRiesgo nutricional de los tratamientos Riesgo nutricional de los tratamientos antineoplantineopláásicossicos que vaya a recibirque vaya a recibirIntenciIntencióón n terapeterapeúúticatica

CurativaCurativaPaliativaPaliativa

AproximaciAproximacióón n terapeterapeúúticatica individualizada y individualizada y flexibleflexiblePlantear objetivos realistasPlantear objetivos realistas

IntervenciIntervencióón nutricionaln nutricional

Recomendaciones dietéticas específicas

IntervenciIntervencióón nutricionaln nutricional

Reevaluar cada 30 días

Recomendacio

nes dietéticas específicas

IntervenciIntervencióón nutricionaln nutricional

Recomendaciones dietéticasControl de síntomas

Reevaluación a los 15 días

Control periódico

IntervenciIntervencióón nutricionaln nutricional

Control periódico Suplementos

IntervenciIntervencióón nutricionaln nutricional

Terapia de alto riesgo

Suplementos

Requerimientos nutricionales en el Requerimientos nutricionales en el paciente oncolpaciente oncolóógicogico

Aumento de necesidades debido al stress Aumento de necesidades debido al stress metabmetabóólico: 30lico: 30--35 35 kcalkcal//kgkg/24 /24 hrshrs

Requerimientos nutricionales en el Requerimientos nutricionales en el paciente oncolpaciente oncolóógicogico

Aporte proteico: 14Aporte proteico: 14--20% del VCT20% del VCTStress leve: 0,8Stress leve: 0,8--1,2 1,2 grgr//kgkg/24 /24 hrshrsModerado: 1,2Moderado: 1,2--1,5 1,5 grgr//kgkg/24 /24 hrshrsGrave: 1,5Grave: 1,5--1,8 1,8 grgr//kgkg/24 /24 hrshrs

MicronutrientesMicronutrientes: RDI por edad y sexo: RDI por edad y sexoAgua: 40 Agua: 40 mlml//kgkg/24 /24 hrshrsTeniendo en cuenta la situaciTeniendo en cuenta la situacióón de cada n de cada paciente (fiebre, infecciones, ppaciente (fiebre, infecciones, péérdidas rdidas extras)extras)

Recomendaciones dietRecomendaciones dietééticasticasHorario de los tratamientos: mayor ingesta antes Horario de los tratamientos: mayor ingesta antes de los mismosde los mismos66--8 tomas al d8 tomas al díía: mayor ingesta por la maa: mayor ingesta por la maññanaanaAlimentos bien presentados Alimentos bien presentados FFááciles de masticar o trituradosciles de masticar o trituradosCondimentados y sabrososCondimentados y sabrososFrFrííos mejor que muy calientesos mejor que muy calientesTextura adecuada: modificadores (agua Textura adecuada: modificadores (agua gelificadagelificada, espesantes, gelatinas), espesantes, gelatinas)Dieta enriquecida: con alimentos o mDieta enriquecida: con alimentos o móódulosdulos

Recomendaciones dietRecomendaciones dietééticasticas

LLííquidos fuera de las comidas para evitar quidos fuera de las comidas para evitar saciedad saciedad Suplementos nutricionales fuera de las Suplementos nutricionales fuera de las comidas cuando sea posiblecomidas cuando sea posiblePuede aparecer aversiPuede aparecer aversióón a carnes y otros n a carnes y otros alimentos proteicos: vigilar aporte de alimentos proteicos: vigilar aporte de proteproteíínas diarionas diarioAmbiente tranquilo y relajadoAmbiente tranquilo y relajadoReposo Reposo postprandialpostprandial de 1 horade 1 hora

Recomendaciones dietRecomendaciones dietééticasticasRecomendaciones especRecomendaciones especííficas para:ficas para:

Anorexia y Anorexia y disgeusiadisgeusiaNaNaúúseasseas, v, vóómitosmitos

••

Evitar alimentos picantes, grasos o de olor fuerteEvitar alimentos picantes, grasos o de olor fuerte••

Ingerir lIngerir lííquidos repetidamente en poca cantidadquidos repetidamente en poca cantidad

SSííndrome diarreico post QT/RTndrome diarreico post QT/RT••

Dieta astringenteDieta astringente

••

RehidrataciRehidratacióónnEstreEstreññimientoimiento

••

Dieta rica en lDieta rica en lííquidos y fibrasquidos y fibras••

Usar preparados de fibras, Usar preparados de fibras, lactulosalactulosa

DisfagiaDisfagiaMucositisMucositis

••

Evitar irritaciones, higiene de la cavidad bucalEvitar irritaciones, higiene de la cavidad bucal••

Enjuagues bucalesEnjuagues bucales

Tratamiento farmacolTratamiento farmacolóógico de los sgico de los sííntomasntomas

Formulas nutricionalesFormulas nutricionales

FFóórmulas nutricionalesrmulas nutricionales

Su uso en pacientes oncolSu uso en pacientes oncolóógicos cuando gicos cuando estestáá indicado:indicado:

Incrementa la ingesta total diaria de Incrementa la ingesta total diaria de kilocalorkilocaloríías y nutrientes pero no estas y nutrientes pero no estáádemostrado que se mantenga a largo plazodemostrado que se mantenga a largo plazoEfectos variables sobre el pesoEfectos variables sobre el pesoPuede comportar beneficios en la evoluciPuede comportar beneficios en la evolucióón n clclíínicanicaSon necesarios estudios mSon necesarios estudios máás amplioss amplios

NutriciNutricióón n enteralenteral

NutriciNutricióón n enteralenteral

Uso de nutriciUso de nutricióón n enteralenteral en pacientes en pacientes oncoloncolóógicosgicos

Se aumenta la ingesta total de nutrientesSe aumenta la ingesta total de nutrientesPuede ayudar a ganar peso o reducir la Puede ayudar a ganar peso o reducir la ppéérdida ponderalrdida ponderalPuede ser beneficioso para la evoluciPuede ser beneficioso para la evolucióón n clclíínicanicaSe precisan estudios aleatorios mSe precisan estudios aleatorios máás amplios s amplios

FFóórmulas nutricionales para rmulas nutricionales para caquexia cancerosacaquexia cancerosa

Enriquecidas con EPAEnriquecidas con EPAA nivel experimental:A nivel experimental:

Inhibe crecimiento tumoralInhibe crecimiento tumoralActuaActua como regulador de los mediadores de como regulador de los mediadores de la caquexia, TNFla caquexia, TNF--αα, IL, IL--1, IL1, IL--6, PIF y 6, PIF y lipolisislipolisisModulaciModulacióón de la respuesta inmune sin n de la respuesta inmune sin demostrarse demostrarse inmunosupresiinmunosupresióónn

FFóórmulas nutricionales para rmulas nutricionales para caquexia cancerosacaquexia cancerosa

EPA administrado en cEPA administrado en cáápsulas:psulas:Pacientes con Pacientes con CaCa ppááncreas avanzadoncreas avanzado••

Aumento de pesoAumento de peso

••

ReducciReduccióón de ILn de IL--6,TNF, PCR6,TNF, PCR

Pacientes con TMO, 1,8 g/dPacientes con TMO, 1,8 g/díía de EPAa de EPA••

ReducciReduccióón de complicacionesn de complicaciones

••

Mayor supervivenciaMayor supervivencia

FFóórmulas nutricionales para rmulas nutricionales para caquexia cancerosacaquexia cancerosa

EPA en suplementos nutritivos:EPA en suplementos nutritivos:Estudio no aleatorio en pacientes con Estudio no aleatorio en pacientes con CaCappááncreas ncreas irresecableirresecable::

••

Aumento ingesta 400 Aumento ingesta 400 kcalkcal/d/dííaa••

Aumento peso (2 Aumento peso (2 kgkg

a 7 semanas) y apetitoa 7 semanas) y apetito

••

Mejora de Mejora de ííndices de calidad de vidandices de calidad de vida••

ModulaciModulacióón de los mecanismos de caquexian de los mecanismos de caquexia

••

ModulaciModulacióón de la cinn de la cinéética de protetica de proteíínas plasmnas plasmááticasticas

FFóórmulas nutricionales para rmulas nutricionales para caquexia cancerosacaquexia cancerosa

EPA en suplementos nutritivos; estudios EPA en suplementos nutritivos; estudios aleatorizadosaleatorizados

Pacientes con tumores sPacientes con tumores sóólidoslidosSuplementos con aceite de pescado y Suplementos con aceite de pescado y vitvit EEEfecto Efecto inmunomoduladorinmunomodulador y >supervivenciay >supervivencia

Pacientes con Pacientes con CaCa ppááncreas ncreas irresecableirresecableSuplementos con EPA y antioxidantesSuplementos con EPA y antioxidantesGanancia de peso y masa magraGanancia de peso y masa magraAumento de actividad fAumento de actividad fíísicasica

FFóórmulas nutricionales para rmulas nutricionales para caquexia cancerosacaquexia cancerosa

RevisiRevisióón sistemn sistemááticaticaSuplementos orales con EPA aumentan consumo de Suplementos orales con EPA aumentan consumo de kcalkcal en pacientes recibiendo RTen pacientes recibiendo RTNutriciNutricióón n enteralenteral en pacientes quiren pacientes quirúúrgicos disminuye rgicos disminuye estancia hospitalaria, complicaciones infecciosas y estancia hospitalaria, complicaciones infecciosas y episodios de sepsis, sin diferencia en mortalidad con episodios de sepsis, sin diferencia en mortalidad con NPTNPTSuplementos con EPA en pacientes con QT/RT o Suplementos con EPA en pacientes con QT/RT o quirquirúúrgicos rgicos vsvs cuidado rutinario no muestra cuidado rutinario no muestra diferencias en la mortalidaddiferencias en la mortalidadEPA en cEPA en cáápsulas mejorpsulas mejoróó complicaciones, respuesta complicaciones, respuesta inflamatoria y supervivencia en pacientes con TMOinflamatoria y supervivencia en pacientes con TMOSuplementos con EPA mejorSuplementos con EPA mejoróó calidad de vida en calidad de vida en pacientes oncolpacientes oncolóógicos paliativos.gicos paliativos.

FFóórmulas con EPA disponiblesrmulas con EPA disponibles

ProsureProsureDieta completa Dieta completa hiperproteicahiperproteica saborizadasaborizadaBriksBriks de 240 de 240 mlml y botellas de 500 y botellas de 500 mlml, 1,5 , 1,5 kcalkcal//mlml KcalKcal no no protprot//grgr N 118/1N 118/1EPA 1 g/ EPA 1 g/ brikbrik, , carnitinacarnitina, antioxidantes, antioxidantes

FFóórmulas con EPA disponibles: rmulas con EPA disponibles: ProsureProsure

Estudio Estudio BarberBarber20 pacientes con 20 pacientes con CaCa ppááncreas ncreas irresecableirresecable y y severamente severamente malnutridosmalnutridosGanancia de peso a 3 y 7 semanasGanancia de peso a 3 y 7 semanasGanancia de masa magraGanancia de masa magraNormalizacionNormalizacion de parde paráámetros metabmetros metabóólicoslicos

FFóórmulas con EPA disponibles: rmulas con EPA disponibles: ProsureProsure

FFóórmulas con EPA disponibles: rmulas con EPA disponibles: ProsureProsure

Estudio Estudio MosesMosesAleatorizadoAleatorizado con con ProsureProsure y dieta controly dieta controlPacientes con caquexia inducida por Pacientes con caquexia inducida por CaCappááncreasncreasMejorMejoríía de ingesta proteicaa de ingesta proteicaMejorMejoríía en el nivel de actividad fa en el nivel de actividad fíísicasica

FFóórmulas con EPA disponibles: rmulas con EPA disponibles: ProsureProsure

FFóórmulas con EPA: rmulas con EPA: ProsureProsure

FFóórmulas con EPA disponiblesrmulas con EPA disponibles

ForticareForticareDieta completa Dieta completa hiperproteicahiperproteica saborizadasaborizadaBriksBriks de 125 de 125 mlml, 1,6 , 1,6 kcalkcal//mlmlProteProteíínas 22,5%; HC 47,7%; lnas 22,5%; HC 47,7%; líípidos pidos 29,8%29,8%EPA 0,6 g/100ml, EPA 0,6 g/100ml, carnitinacarnitina, taurina, , taurina, antioxidantesantioxidantes

FFóórmulas con EPA: rmulas con EPA: ForticareForticare

FFóórmulas con EPA disponiblesrmulas con EPA disponibles

ResourceResource SupportSupportDieta completa Dieta completa saborizadasaborizada, 1,5 , 1,5 kcalkcal//mlmlBriksBriks de 200 de 200 mlmlProteProteíínas 23%, HC 46%, lnas 23%, HC 46%, líípidos 31%pidos 31%EPA 1 g/EPA 1 g/brikbrik, DHA, , DHA, MCT,vitMCT,vit E.E.

FFóórmulas con EPA: rmulas con EPA: ResourceResource SupportSupport

NutriciNutricióón n parenteralparenteralAquellas situaciones en las que sea preciso el Aquellas situaciones en las que sea preciso el reposo intestinal:reposo intestinal:ObstrucciObstruccióón intestinaln intestinalÍÍleo paralleo paralííticoticoPerforaciPerforacióón gastrointestinaln gastrointestinalHemorragia digestiva agudaHemorragia digestiva agudaVVóómitos incoercibles o diarrea severamitos incoercibles o diarrea severaMalabsorciMalabsorcióónn extremaextremaInfarto mesentInfarto mesentééricorico

NutriciNutricióón n parenteralparenteralTambiTambiéén existen indicaciones relativas, cuando n existen indicaciones relativas, cuando no se puede emplear o ha fracasado la vno se puede emplear o ha fracasado la víía a enteralenteral::Postoperatorio inmediatoPostoperatorio inmediatoPancreatitis agudaPancreatitis agudaAlgunas fAlgunas fíístulas intestinales (en funcistulas intestinales (en funcióón del n del ddéébito y localizacibito y localizacióón)n)Fases agudas de EII.Fases agudas de EII.Superficie Superficie absortivaabsortiva insuficiente (SIC)insuficiente (SIC)HipermesisHipermesis gravgravíídicadicaPacientes con stress moderado e incapacidad Pacientes con stress moderado e incapacidad de alimentarse durante mde alimentarse durante máás de 7s de 7--10 d10 dííasas

Desventajas frente a NEDesventajas frente a NE

Mayor nMayor núúmero de complicaciones que la mero de complicaciones que la nutricinutricióón n enteralenteral. . MMáás difs difíícil de colocar y de usar. cil de colocar y de usar. Mayor coste econMayor coste econóómico. mico. Menos fisiolMenos fisiolóógica. Dado que no mantiene gica. Dado que no mantiene la anatomla anatomíía y la fisiologa y la fisiologíía de la barrera a de la barrera intestinal, no puede aportar estos intestinal, no puede aportar estos beneficios frente a la nutricibeneficios frente a la nutricióón n administrada por vadministrada por víía a enteralenteral. .

NutriciNutricióón n parenteralparenteral: : ContraindicacionesContraindicaciones

Tracto digestivo Tracto digestivo funcionantefuncionante, con , con posibilidad de utilizar vposibilidad de utilizar víía oral/a oral/enteralenteralPrevisiPrevisióón de nutricin de nutricióón n parenteralparenteral inferior a inferior a 5 d5 dííasasPacientes en los cuales no estPacientes en los cuales no estáá indicado indicado un soporte nutricional agresivoun soporte nutricional agresivo

NutriciNutricióón n parenteralparenteral en el paciente en el paciente

oncoloncolóógicogicoNo estNo estáá indicada rutinariamente en pacientes indicada rutinariamente en pacientes oncoloncolóógicos sometidos a radioterapia o gicos sometidos a radioterapia o quimioterapia (grado A)quimioterapia (grado A)

Paciente con imposibilidad de uso de vPaciente con imposibilidad de uso de víía a enteralenteralque estque estáán recibiendo tratamiento y con n recibiendo tratamiento y con expectativa de vida razonable (nivel C)expectativa de vida razonable (nivel C)

MucositisMucositis gravegraveFFíístulas intestinalesstulas intestinalesCuadros oclusivosCuadros oclusivosSICSIC

NutriciNutricióón n parenteralparenteral en el paciente en el paciente

oncoloncolóógicogicoNeoplasias Neoplasias quimiosensiblesquimiosensibles con alteracicon alteracióón del trn del tráánsito nsito intestinal en espera de respuesta al tratamientointestinal en espera de respuesta al tratamiento

Ganancia de peso y masa grasaGanancia de peso y masa grasaMejorMejoríía del balance nitrogenadoa del balance nitrogenadoMMíínimo efecto sobre masa magra corporalnimo efecto sobre masa magra corporal

Indicada en el TMOIndicada en el TMODisminuye estancia hospitalariaDisminuye estancia hospitalariaÚÚtil en EICHtil en EICHNo efectos sobre ganancia de peso ni toxicidadNo efectos sobre ganancia de peso ni toxicidad

Valorar riesgoValorar riesgo--beneficio en pacientes avanzadosbeneficio en pacientes avanzadosComplicaciones de catComplicaciones de catééter frecuentester frecuentes

NutriciNutricióón n parenteralparenteral domiciliariadomiciliariaNecesitamos asegurarnos de varios Necesitamos asegurarnos de varios aspectos:aspectos:

Buena toleranciaBuena toleranciaNo se empeora la calidad de vidaNo se empeora la calidad de vidaLa situaciLa situacióón del paciente le permite ir a n del paciente le permite ir a domiciliodomicilioComprensiComprensióón del programa educacionaln del programa educacionalCapacidad del paciente y su entorno familiar Capacidad del paciente y su entorno familiar en el manejo de la NPTen el manejo de la NPTDisponibilidad de medios humanos y Disponibilidad de medios humanos y materialesmateriales

BibliografBibliografííaaMarMaríín Caro MM, n Caro MM, LavianoLaviano A, A, PichardPichard C. C. ImpactImpact ofof nutritionnutrition onon qualityquality ofof lifelife duringduringcancercancer. . CurrCurr OpinOpin ClinClin NutrNutr MetabMetab CareCare.. 2007 Jul;10(4):4802007 Jul;10(4):480--7.7.DeWysDeWys MD et al. MD et al. EasternEastern CooperativeCooperative OncologyOncology GroupGroup. . AmAm J J MedMed 1980;69:4911980;69:491--497.497.InuiInui A. A. FeedingFeeding--relatedrelated disordersdisorders in medicine, in medicine, withwith specialspecial referencereference toto cancercanceranorexiaanorexia--cachexiacachexia syndromesyndrome. . RinshoRinsho ByoriByori.. 2006 Oct;54(10):10442006 Oct;54(10):1044--51.51.GGóómez Candela C, et al. Intervencimez Candela C, et al. Intervencióón nutricional en el paciente oncoln nutricional en el paciente oncolóógico adulto. gico adulto. Protocolo SENBA 2003Protocolo SENBA 2003ASPEN ASPEN guidelinesguidelines forfor the use the use ofof parenteralparenteral and and enteralenteral nutritionnutrition in in adultadult and and pediatricpediatricpatientspatients. JPEN 2002; 26 (. JPEN 2002; 26 (SupplSuppl.):22SA.):22SA--4SA.4SA.M. Planas, C. M. Planas, C. PuiggrPuiggróóss y S. Redecillas. Contribuciy S. Redecillas. Contribucióón del soporte nutricional a n del soporte nutricional a combatir la caquexia cancerosa. combatir la caquexia cancerosa. NutrNutr HospHosp (2006) 21 ((2006) 21 (SuplSupl 3) 273) 27--36. 36. Mercadante S. Mercadante S. NutritionNutrition in in cancercancer patientspatients. . SupportSupport CareCare CancerCancer 1996 1996 JanJan; 4(1):10; 4(1):10--20.20.StrattonStratton, , CeriCeri J. J. GreenGreen and Marinos Elia. and Marinos Elia. DiseaseDisease--RelatedRelated MalnutritionMalnutrition. . AnAn EvidenceEvidence--BasedBased ApproachApproach toto TreatmentTreatment. CABI . CABI PublishingPublishing 2003. 2003. WallingfordWallingford. . OxonOxon OX10 8DE. OX10 8DE. UK.UK.Elia MElia M, , Van Van BokhorstBokhorst--de van de van derder SchuerenSchueren MAMA, , GarveyGarvey JJ, , GoedhartGoedhart AA, , LundholmLundholm KK, , NitenbergNitenberg GG, , StrattonStratton RJRJ. . EnteralEnteral (oral (oral oror tubetube administrationadministration) ) nutritionalnutritional supportsupport and and eicosapentaenoiceicosapentaenoic acidacid in in patientspatients withwith cancercancer: a : a systematicsystematic reviewreview. . IntInt J J OncolOncol.. 2006 2006 JanJan;28(1):5;28(1):5--23. 23.