núm 1. enero - marzo 2004

Editorial Para que no se olvide 9

Farmacia Alemtuzumab; en el límite de la ética y los recursos sanitarios 11

Cuesta Grueso C, Romá Sánchez E, García Pellicer J, Poveda Andrés JL, Ferrer Albiach E.

Gestión clínica Análisis de costes de los servicios de radiología 23

García Medina V, Soler García R.

Recursos humanos Análisis organizacional del clima laboral del Hospital Universitario de Salamanca bajo la perspectiva de sus médicos 41

Vicente LE, Martínez Iglesias R, Ceballos Alonso C, Bartol J, Teijeiro F.

“Burnout” en los profesionales del Sistema Sanitario: causas, consecuencias y soluciones 53

Zuzuárregui Gironés M.

Puntos de encuentro Reflexiones sobre las Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 63

Rodríguez Padial L.

El valor añadido de la industria farmacéutica al Sector Sanitario 69Requena Caturla MT.

Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) aplicada al entorno sanitario 75Sánchez Álvarez T.

Reseñas bibliográficas 85

Fundación Signo Aulas de apoyo a la Gestión Fundación Signo 87

VII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. Toledo 6-8 de octubre de 2004 89

Normas para autores 97

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 5 - Número 1 - Enero-marzo 2004


Patronato de la Fundación SignoPresidente: Alfredo García Iglesias. Secretario: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: Carmen AlberolaGómez-Escolar, Ignacio Ayerdi Salazar, Fernando Bandres Moya, José Barea Tejeiro, Javier ColásFustero, Jordi Colomer Mascaró, Juan Fajardo Navarro, Diego Falcón Vizcaíno, Carlos FernándezRodríguez, Diego Gracia Guillén, Carmen Herrando de Larramendi Martínez, Eduard Jaurrieta iMas, Orencio López Domínguez, Pablo López Arbeloa, Ginés Madrid García, Regina MúzquizVicente-Arche, Juan Ortiz Fuente, Luis Rodríguez Padial, Gabriel Pérez Cobo, Ana Rubio dePablo, Pere Soley i Bach, Concepción Vera Ruiz.

Comité de redacciónDirectora: Cristina Leube Jiménez. Coordinador editorial: Antonio Arbelo López de Letona.Director monográfico: Ángel J. Pérez Gómez. Fernando Abellán-García Sánchez, Javier Barreiro González, Francisco Cárceles Guardia, CristinaCuevas Santos, Ramón Gálvez Zaloña, Miguel García Rubio, J. Ramón González-Escalada Caste-llón, Juana M. Martí-Belda Torres, Roberto Martín Hernández, Juan José Muñoz González, Fran-cisco Nieto Pajares, José Perales Rodríguez, Teresa Requena Caturla, Francisco Rivas Clemente,Francisco de Paula Rodríguez Perera, Soledad Zuzuarregui Girones.

Colaboradores José Luis Díaz Fernández (Andalucía), Miguel Carroquino Bazán (Aragón), Juan Ortiz Fuente(Asturias), Carlos Fernández Palomeque (Baleares), José Manuel Baltar Trabazo y Diego FalcónVizcaíno (Canarias), Alfonso Flórez Díaz (Cantabria), Sergio de Bustos Pérez de Salcedo y CarlosFernández Rodríguez (Castilla y León), Ramón Gálvez Zaloña (Castilla-La Mancha), Pere Soley iBach (Cataluña), Eduardo Ferrer Albiach (Comunidad Valenciana), Francisco Javier Rubio Blanco(Extremadura), Jesús Caramés Bouzán y Pedro Molina Coll (Galicia), Javier Elviro Peña y GermánSeara Aguilar (Madrid), Domingo Coronado Romero (Murcia), Juan Pérez-Miranda Castillo (Nava-rra), Gonzalo Castillo de la Arena (País Vasco).

©Fundación Signo 2004Edición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc B, 6.º J,28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 • www.fundacionsigno.ese-mail: [email protected]

ISSN: 1577-3558Depósito legal: M-30689-2000Soporte válido: 312-R-CMPeriodicidad trimestral

Bases de datos: Publicación incluida en Índice XXI-Directorio Nacional de Publicaciones.Solicitada inclusión en el Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS).

Tarifa 2004Suscripción individual (1 ejemplar): 35 €Suscripción institucional (5 ejemplares): 180 €

Realización: Exlibris Ediciones, S.L. Imprime: Desk Impresores, S.L.

La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios es una revista abierta a todas las opiniones, pero no necesaria-mente se identifica con las de sus colaboradores.

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 5 - Número 1 - Enero-marzo 2004 5

Índice

Editorial Para que no se olvide 9

Farmacia Alemtuzumab; en el límite de la ética y los recursos sanitarios 11


Gestión clínica Análisis de costes de los servicios de radiología 23


Recursos humanos Análisis organizacional del clima laboral del Hospital Universitario de Salamanca bajo la perspectiva de sus médicos 41


“Burnout” en los profesionales del Sistema Sanitario: causas, consecuencias y soluciones 53


Puntos de encuentro Reflexiones sobre las Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 63


El valor añadido de la industria farmacéutica al Sector Sanitario 69Requena Caturla MT.


Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) aplicada al entorno sanitario 75

Sánchez Álvarez T.

Reseñas bibliográficas 85

Fundación Signo Aulas de apoyo a la Gestión Fundación Signo 87

VII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. Toledo 6-8 de octubre de 2004 89

Normas para autores 97


Editorial Never forget it 9

PharmacyAlemtuzumab; in the limit between ethics and health care costs 11


Clinical Management Cost analysis of Radiology Management 23


Human resources Organizational analysis of labour climate in the University Hospital of Salamanca under perspective of doctors 41


Burnout in Healthcare System managers: reasons, consequences and solutions 53


Meeting points Thinking about the VII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 63


Added value of Pharmacy industrie into Healthcare System 69Requena Caturla MT.

Contents


LOPD in Healthcare system 75Sánchez Álvarez T.

Bibliographycal outlines 85

Signo Foundation Classroom of support to the Management Signo Foundation 87

VII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. Toledo 6-8th october 2004 89

Guidelines for authors 97


Tras los atentados del 11-M, se hanrecibido muestras de agradecimientoa la labor desarrollada por los Servi-cios de Emergencias, los hospitales ylos profesionales de la Atención Pri-maria y al sistema sanitario madrileño,que atendieron a las víctimas, a susfamilias y a toda la sociedad que reci-bió el impacto. Se suceden los reco-nocimientos, los premios y agradeci-mientos.

La dureza del momento, con el doloragravado por ser un desastre causadopor la mano del hombre, se ha sucedi-do de un reconocimiento al mundosanitario. Reconocimiento que debe-mos considerar extensivo a la labordiaria de todos los profesionales de laSalud y que llega en un momento queera necesario y merecido.

El sistema sanitario ha demostradoque tiene unos excelentes profesiona-les y que fue capaz de atender sindesbordarse crisis como la vivida, conun grado de preparación y disposi-ción personal.

Los servicios de urgencia y emergen-cia extra-hospitalarios actuaron deforma coordinada con un solo objeti-vo: valorar, estabilizar y evacuar de la

forma más adecuada a todos los heri-dos. La evacuación se produjo entiempos cortos y los pacientes críticosse distribuyeron entre hospitales detoda la Comunidad de Madrid.

Los hospitales fueron capaces deatender, de informar de su situaciónreal y de aumentar sus camas disponi-bles para ponerlas a disposición de lacoordinación del SUMMA 112, permi-tiendo la distribución de críticos entrelos 23 que intervinieron. La coordina-ción permitió que no fuera necesariotrasladar pacientes de un hospital aotro y que la mortalidad fuera inferiora la inicialmente esperada, minimizan-do el dolor y el coste en vidas.

Se atendieron procesos no habitua-les, en número no habitual, y seresolvieron. Se atendió algo más quelos cuerpos, se transmitió esperanzay cariño a los heridos y a sus familiasallá donde estuvieran. Todos los pro-fesionales sanitarios se volcaron endarlo todo.

La atención primaria supo dar su apo-yo en todo momento, descargandolas urgencias hospitalarias y atendien-do a víctimas y familiares, ese día y lossucesivos. E

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Para que no se olvide

José Mayol CanasDirector Gerente del SUMMA 112 y Coordinador de Urgencias

y Emergencias de la Comunidad de Madrid


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La sanidad de Madrid funcionó comoun todo y quizás ésa es su virtud: la deser un sistema sanitario compacto,enorme en tamaño y en corazón, uni-do en la respuesta.

La gestión de la ayuda, de la genero-sidad de otras Comunidades Autóno-mas, de toda la nación, supuso unesfuerzo por lo amplio y desinteresa-do.

La ciudadanía se volcó en todomomento, con las víctimas y con losque las ayudaban. La respuesta estásiendo evaluada y tenemos que sercapaces de detectar las cosas mejora-bles y mejorarlas.

Hay que aprender de la experiencia,analizando lo que se hizo bien yhaciendo propuestas en un informeque lo evaluará y permitirá estar pre-parados para soportar amenazas simi-lares.

La experiencia ha sido presentadacon informes iniciales a organizacio-

nes internacionales. Cuarenta y seispaíses ya lo conocen y todos elloscoinciden en el asombro de lo quefue capaz la sanidad española. Seasombran de la cantidad de recursosque se movilizaron y de la agilidad enla evacuación. Se asombran de la res-puesta inicial y de la posterior, de laintegración de dispositivos, de la res-puesta en la atención psicológica y delo que supuso coordinar dispositivosprofesionales y voluntarios cualifica-dos.

Todavía quedan víctimas en los hospi-tales y la rehabilitación de sus lesionesserá larga; muchos son jóvenes conganas de vivir y debemos seguir conellos, atendiéndolos.

Aprovecho la ocasión para dar las gra-cias a todos y cada uno de los quetuvieron algo que ver en que todofuncionara y a los que ofrecieron suayuda a los ciudadanos.

No debemos olvidar.

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Resumen

Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal que constituye la única alternativade tercera línea en la terapia paliativa de la leucemia linfocítica crónica (LLC).

Objetivo: realizar un análisis farmacoeconómico univariante de coste/resultadode alemtuzumab en el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (LLC) comoinstrumento de valoración en la inclusión del fármaco en la Guía del Hospital.

Métodos: se revisan los tres ensayos clínicos en fase II realizados con alemtuzu-mab (CAM211, 005 y 009). La eficacia se evalúa en términos de mejoría clínica dela enfermedad y la supervivencia. A partir de los datos obtenidos en estos ensa-yos se realiza un estudio farmacoeconómico que permite calcular el número depacientes que es necesario tratar para conseguir que a los doce meses esté vivoun paciente que, de no ser tratado, habría fallecido.

Resultados: alemtuzumab proporciona una mediana de supervivencia de 32meses en los pacientes que responden al tratamiento, lo que supone un incre-mento de 22 meses en relación con los pacientes no tratados en tercera línea.Teniendo en cuenta a todos los pacientes tratados, se obtiene un NNT de 5, locual supone un coste por paciente y año de vida de 72.923,10 €.

Conclusiones: el análisis univariante coste/resultado de alemtuzumab proporcio-na una perspectiva precisa del impacto de este tratamiento en los costes sanita-rios de la LLC, estimándose un coste por paciente y año de vida de 72.923,10 €para todos los tratados. La decisión que debe adoptar la Comisión de Farmaciay Terapéutica requiere una adecuada valoración de su uso en pacientes quecarecen de otra alternativa que les permita prolongar la vida asociada a unamejora en los síntomas clínicos en contraposición de los limitados recursos sani-tarios disponibles.

Palabras clave: Alemtuzumab, Leucemia linfocítica crónica, Anticuerpo monoclo-nal, Evaluación económica, Coste, Año de vida ganado. Fa

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Alemtuzumab; en el límite de la ética y los recursos sanitarios

Cuesta Grueso C, Romá Sánchez E, García Pellicer J, Poveda Andrés JL, Ferrer Albiach EHospital Universitario La Fe, Valencia

[email protected]


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Clave de abreviaturas: LLC: Leucemia Linfocítica CrónicaNCI: Nacional Cancer InstituteNNT: Número Necesario a Tratar

Alemtuzumab; in the limit between ethics and health care costs

Abstract

Alemtuzumab is a monoclonal antibody that constitutes the only alternative ofthird line in palliative therapy of chronic lymphocytic leukaemia (CLL).

Objective: to carry out an univariant pharmacoeconomic analysis of cost/result ofalemtuzumab in treatment of CLL like valuation instrument for drug inclusion inhospital formulary.

Methods: three phase II clinical trials of alemtuzumab (CAM211, 005 and 009) arereviewed. Efficacy is evaluated in terms of clinical improvement of illness andsurvival. An economic study allows a number needed to treat (NNT) analysis toget that to be untreated would have died.

Results: alemtuzumab provides survival of 32 months for treatment responders,what supposes an increment of 22 months respect to patients not treated inthird line. A NNT of 5 is obtained for all patients treated, which supposes a costper patient and cost per life year gained of 72.923,1 €.

Conclusions: univariant cost/result analysis of alemtuzumab provides a preciseperspective of the impact of this treatment in sanitary costs of CLL, being esti-mated a cost for patient and year of life of 72.923,1 € for all the treaties. Decisionto adopt for Pharmacy and Therapy Commission requires an appropriate valua-tion of its use in patients that lack another alternative that allows them to pro-long life associated to an improvement in clinical symptoms, in opposition oflimited available sanitary resources.

Key words: Alemtuzumab, Chronic lymphocytic leukaemia, Monoclonal anti-body, Economic evaluation, Cost, Life-year gained.

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Introducción

La leucemia linfocítica crónica (LLC) esla leucemia más frecuente con unaincidencia de 1,8 a 3 por cada 100.000habitantes y año, apareciendo princi-palmente en pacientes de edad supe-rior a 50 años1-3. Internacionalmente seconocen dos sistemas de estadifica-ción de la enfermedad basados en laclínica (clasificaciones de Rai y de Bi-net) con el fin de identificar diferentescategorías de riesgo y establecer el

momento adecuado para iniciar trata-miento1,2. Los pacientes con LLC debajo riesgo (0 de Rai, A de Binet) pue-den tener la misma supervivencia quelos sujetos sanos, mientras que en lospacientes con LLC de alto riesgo (III yIV de Rai, C de Binet) puede ser me-nor de dos años y la mayoría muerenpor una infección consecuencia deldeterioro de la inmunidad. La terapiadebe iniciarse en todos los pacientesde alto riesgo y, según criterio clínico,en los pacientes de riesgo intermedio


(I y II de Rai, B de Binet)1. El tratamien-to de primera línea lo constituyen losagentes alquilantes. Una vez fracasa-do éste, la segunda línea la constitu-yen los análogos de las purinas, comoel fosfato de fludarabina o las pautasde combinación que contienen antra-ciclinas. El 50 % de los pacientes re-fractarios al tratamiento con agentesalquilantes tampoco responden alfosfato de fludarabina1,2.

Alemtuzumab es un anticuerpo mono-clonal IgG1 Kappa obtenido por inge-niería genética cuyo uso ha sido autori-zado en pacientes con LLC tratadospreviamente con agentes alquilantes yen los que no se ha logrado una res-puesta completa o parcial, o que sólohan logrado una remisión de cortaduración (menos de seis meses) tras eltratamiento con fludarabina. Su meca-nismo de acción se basa en el recono-cimiento del antígeno de superficieCD52 del linfocito, produciendo la lisisdel mismo por distintos mecanismos.El CD52 se expresa en la superficie delos linfocitos B y T, monocitos y macró-fagos de sangre periférica, normales omalignos1-5. La posología consiste enuna dosis inicial escalonada de 3 mg eldía 1, 10 mg el día 2 y 30 mg el día 3,asumiendo que cada dosis sea bientolerada, durante la primera semana.La dosis de mantenimiento es de 30mg/día, tres veces por semana en díasalternos hasta un máximo de doce se-manas. Es recomendable premedica-ción por vía oral con un antihistamínicoy un analgésico antes de la primeradosis de tratamiento en cada escaladay cuando esté clínicamente indicado;así como profilaxis antiinfecciosa conun antibiótico y un antivírico durante eltratamiento y hasta dos meses comomínimo tras la suspensión del mismo2-5.El coste del vial es de 1.250,11 € (P.V.L.)y por tratamiento de doce semanas sesitúa alrededor de 14.584,62 € porpaciente. Este elevado coste y el au-mento de supervivencia asociado obli-

ga a realizar un estudio farmacoeconó-mico que permita mejorar el grado deinformación necesaria para la toma dedecisiones relativa a su inclusión en elarsenal terapéutico del hospital.

Método

1. Análisis de la evidencia científica:se realiza la búsqueda de los ensayosclínicos con alemtuzumab en los quese evalúa su eficacia y seguridad enpacientes con LLC. Se revisan los tresensayos clínicos encontrados que reú-nen dichas características: CAM211,005 y 0092,3,5-7. La eficacia se estableceen términos de mejoría clínica de laenfermedad y aumento de la supervi-vencia. En los tres ensayos realizadosse utilizan los criterios del NCI Wor-king Group de 1996 para la evaluacióndel resultado referido a la mejoría clí-nica. Estos criterios incluyen cuatrocategorías de respuesta definidas enla tabla 1: respuesta completa, res-puesta parcial, enfermedad estable yenfermedad progresiva.

Para evaluar la supervivenvia se selec-ciona el estudio principal, el CAM211,por la concordancia entre los pacien-tes incluidos en este ensayo y la po-blación para la cual está aprobado eluso de alemtuzumab, es decir, pacien-tes tratados con un agente alquilantey en los que ha fallado la fludarabina.El aumento de la supervivencia se de-termina mediante la comparación en-tre los pacientes no tratados y el glo-bal de los pacientes tratados, así co-mo entre los no tratados y los tratadosque responden a alemtuzumab.

2. Análisis farmacoeconómico: a partirde las curvas de supervivencia delCAM211, obtenidas por el método deKaplan-Meier, se determinan los per-centiles 75, 50 y 25, que dan el perfil dela supervivencia para el 75, 50 y 25 %de la población tratada, respectiva- Fa

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mente, diferenciando entre los pacien-tes que responden al tratamiento y eltotal. Estas curvas también permitendeterminar la supervivencia a los docemeses de tratamiento, que es la refe-rencia para realizar el estudio econó-mico. Así, es posible medir la implica-ción económica derivada del uso dealemtuzumab mediante el cálculo delNNT, que es el número de sujetos quees necesario tratar para conseguir unresultado positivo adicional respecto aotro tratamiento. En este análisis, elNNT consiste en el número de pa-cientes que es necesario tratar conalemtuzumab para prevenir la muertede uno de ellos, el cual a los docemeses habría fallecido de no ser trata-do. Puesto que los datos proceden deuna curva de supervivencia, el NNT seobtiene como valor inverso de la dife-rencia (absoluta) de incidencias acu-muladas8. Las incidencias acumuladaspueden referirse a muertes acumula-

das a los doce meses o bien a pacien-tes que continúan vivos a los docemeses, lo cual no altera el cálculo delNNT ya que se trata de una inversa dediferencia de incidencias. Con este da-to, y asumiendo la perspectiva del sis-tema sanitario, se calcula el coste di-recto que supone el tratamiento parael hospital por año de vida ganado. Elcálculo consiste en multiplicar el NNTobtenido por el coste por paciente, elcual se obtiene a partir del P.V.L. decada ampolla de alemtuzumab, te-niendo en cuenta la posología y res-tando al coste resultante el precio deuna ampolla, puesto que la estabilidadpermite utilizar una misma ampollapara la primera y la segunda dosis.

Resultados

1. Análisis de la evidencia científica:la evaluación revela que se trata deC

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Respuesta completa Se requieren todos los criterios siguientes durante al menos dos meses:Ausencia de linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y síntomas constitucionales.Recuento de leucocitos polimorfonucleares >1,5 x 10E9/L.Recuento de plaquetas >100 x 10E9/ L.Hemoglobina >11g/ dL (sin transfusión).Médula ósea <30 % de linfocitos.

Respuesta parcial Se requieren los criterios siguientes durante al menos dos meses:Disminución ≥50 % en el recuento de linfocitos de sangre periférica.Reducción ≥50 % en la linfadenopatía o en el tamaño del hígado o bazo.Y uno o más de los criterios siguientes:Recuento de leucocitos polimorfonucleares ≥1,5 x 10E9/ L (o mejoría del 50 % con respecto al valor inicial).Recuento de plaquetas >100 x 10E9/ L (o mejoría del 50 % con respecto al valor inicial).Contenido de hemoglobina >11g/ dL (o mejoría del 50 % con respecto al valor inicial, sin transfusión).

Progresión Caracterizada por al menos uno de los criterios siguientes:Aumento ≥50 % en la suma de los productos de al menos dos diámetros de los ganglios linfáticos en dos exploraciones consecutivas con una separación entre ellas de dos semanas o aparición de nuevos ganglios linfáticos palpables.≥50 % en hepatomegalia o esplenomegalia.≥50 % en el número de linfocitos circulantes (hasta al menos ≥5 x 10E9/L).Transformación a una forma histológica más agresiva.

Enfermedad estable No se consigue respuesta completa ni parcial, no se evidencia progresión de la enfermedad.

Tabla 1. Criterios de respuesta según el NCI para la LLC


ensayos en fase II, abiertos y no com-parativos, los cuales incluyen un totalde 149 pacientes con LLC de células Bpreviamente tratados2,3.5-7. La tabla 2recoge los resultados obtenidos encuanto a evolución de las respuestas ysupervivencia en los tres ensayos2,3,5-7,mientras que la figura 1 refleja las cur-vas de supervivencia obtenidas en elensayo CAM211.

Los datos de supervivencia de lospacientes refractarios a los agentesalquilantes y posteriormente a la flu-darabina, y que hasta la aparición dealemtuzumab no tenían otra alternati-va, muestran que la mediana de su-pervivencia (P50) es de ocho a diezmeses2,5. Considerando como valor dela mediana de supervivencia diez me-ses, se obtiene un incremento de 22

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Respuesta a alemtuzumab Estudio CAM211 Estudio 005 Estudio 009(n= 93) (n= 32) (n= 23*)

Respuesta global (%) (RC+RP) 33 28 33Respuesta completa (%) 2 0 0Respuesta parcial (%) 31 28 33Enfermedad estable (%) 54 44 25Enfermedad progresiva (%) 13 25 25Mediana de tiempo hasta la 9,5 10,3 19,6progresión de la enfermedad en pacientes que responden (meses) (rango 3-23,6) (rango 7,7-42,0+)Mediana de supervivencia en pacientes que responden (meses) 32 44,3 35,8*n total= 24, de ellos, 23 con diagnóstico LLC

Tabla 2. Respuesta en los estudios CAM211, 005 y 009

Fig. 1. Curva de supervivencia. Estudio CAM211. Método Kaplan-Meier


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meses de vida para los pacientes queresponden al tratamiento con alemtu-zumab (P50= 32 meses), y de seis me-ses para todos los tratados (P50= 16meses), como muestra la tabla 3.

En lo referente a la evolución clínicade la enfermedad, se observó mejoríaen la anemia, esplenomegalia, infiltra-ción de la médula ósea y síntomas B,tanto en pacientes que respondencomo en pacientes con enfermedadestable2-7.

La seguridad de alemtuzumab se eva-luó sobre los 149 pacientes incluidosen los tres estudios. Las reaccionesadversas más frecuentes fueron las re-lacionadas con la infusión, seguidaspor las infecciones y las alteracioneshematológicas2-7. La mayoría de losefectos relacionados con la infusiónfueron leves o moderados. Su fre-cuencia de aparición fue muy alta, yse produjeron normalmente durantela primera semana de tratamiento,disminuyendo su incidencia posterior-mente2-7. Por orden de frecuencia fue-ron: escalofríos, fiebre, náuseas, vómi-tos, fatiga, exantema, hipotensión,urticaria, disnea, tos, prurito, cefalea ydiarrea. Estas reacciones se puedenevitar o aliviar si se utiliza premedica-ción y un aumento gradual de la do-sis2-7.

Un 59 % de los pacientes sufrió por lomenos una infección durante el estu-dio, y en un 28 % ocurrieron infeccio-nes de grado 3 ó 4 (muy severa). Un 6 % de los pacientes suspendieron el

tratamiento secundario a pancitope-nia o displasia medular. En un 47 % seprodujo anemia de grado 3 ó 4, quese resolvió al término del tratamiento,con una mejoría adicional en el se-gundo mes post-tratamiento. Se ob-servó trombocitopenia en un 52 % delos pacientes, pero las cifras se recu-peraron al término del tratamiento yen los dos meses de seguimientopost-tratamiento, y neutropenia en un70 % de los pacientes. Todos desarro-llaron linfopenia como consecuenciadirecta del mecanismo de acción dealemtuzumab, aunque al término deltratamiento ya se había iniciado surecuperación. La mayoría de los pa-cientes de estos estudios constituyenuna población gravemente enferma,en la que la anemia y la trombocitope-nia son características propias de losúltimos estadios de la enfermedad2-7.

2. Análisis farmacoeconómico: lafigura 2 muestra la curva de supervi-vencia obtenida en el estudioCAM211. En ella se indican los per-centiles 75, 50 y 25 (P75, P50 y P25)para todos los pacientes, así como 75y 50 para los que responden (el 25supera el límite de 36 meses utilizadoen la curva). Se ha considerado comomedida para los cálculos el porcenta-je de población que continúa con vidaa los doce meses, siendo el 81,5 % yel 60 % de los pacientes que respon-den y de todos los tratados, respecti-vamente. En contraste, los datos desupervivencia muestran que solamen-te el 40 % de los pacientes refractariosa los agentes alquilantes y a la fluda-

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Mediana de Aumento de la supervivenciasupervivencia (meses) respecto a los pacientes

que no reciben alemtuzumabPacientes que no reciben alemtuzumab 8-10Pacientes que responden a alemtuzumab (33 %) 32 22Todos los pacientes tratados con alemtuzumab 16 6

Tabla 3. Aumento de la supervivencia


rabina no tratados posteriormentesobrevive más de doce meses2,5, comose muestra en la tabla 4. Esta tablatambién recoge las incidencias acu-muladas referidas tanto a muertesacumuladas como a porcentaje depacientes que continúan vivos a losdoce meses. Este último se obtienede la curva de supervivencia (fig. 1). Latabla 5 refleja los NNT obtenidos apartir de esta diferencia de inciden-cias acumuladas, así como el costeque supone para el hospital a partirde un coste por paciente de 14.584,62€. El valor se sitúa en 43.753,86 € poraño de vida ganado (AVG) en el casode los pacientes que responden altratamiento con alemtuzumab.

Discusión

La demanda de la asistencia sanitariase ha incrementado con mayor rapi-dez que los recursos económicos dis-ponibles, lo que conlleva un progresi-vo aumento del gasto sanitario, sien-do además exigible su adecuadacalidad incluso por los propios usua-rios. Por ello, resulta necesario aplicarmecanismos para controlar dicho gas-

to que permitan tomar las mejoresdecisiones y aprovechar al máximo losrecursos disponibles. En este contex-to las evaluaciones económicas asu-men un papel cada vez más importan-te. Este planteamiento es aplicable alos gestores de hospital, teniendo encuenta la necesaria limitación de lospresupuestos sanitarios asignados, demodo que para ellos las evaluacioneseconómicas resultan cada vez másnecesarias en la medida en que con-tribuyen a la contención del gasto porel hecho de orientar la toma de deci-siones farmacoterapéuticas con razo-nes de eficiencia y equidad. No obs-tante, deben considerarse los resulta-dos de dichas evaluaciones junto conotra serie de factores sociales, éticos ypolíticos para que las decisiones so-bre utilización de medicamentos seanmás transparentes y objetivas9.

Desde esta perspectiva resulta impor-tante la intervención del análisis far-macoeconómico de los medicamen-tos en el ámbito hospitalario, puestoque permite elegir la opción óptimapara el nivel de restricción presupues-taria al que está sometido. Así, consti-tuye un instrumento que contribuye a

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Pacientes que Pacientes que Todos los pacientesno reciben responden a tratados con

alemtuzumab alemtuzumab (33 %) alemtuzumabPacientes que continúan vivos a los doce meses (%) 40 81,5 60Muertes acumuladasa los doce meses (%) 60 18,5 40

Tabla 4. Diferencia de incidencias acumuladas a los doce meses

Pacientes que responden Todos los pacientesa alemtuzumab (33 %) tratados

Diferencia de incidencias acumuladas (%) 81,5 – 40= 41,5 60 – 40= 20NNT 1/41,5= 3 1/20= 5Coste en euros (ptas.)/año de vida 43.753,86 (7.280.030) 72.923,10 (12.133.383)

Tabla 5. Cálculo del coste del tratamiento


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la decisión final para la selección ra-cional de un fármaco cuya inclusiónesté siendo valorada.

Por otra parte, en la práctica clínica elprincipio bioético de beneficenciaobliga al médico a hacer lo mejor pa-ra el paciente, en muchos casos “apesar de lo que cueste”. Pero el pro-fesional sanitario se encuentra a me-nudo en un conflicto de intereses, in-dividuales y colectivos, dado que elprincipio de justicia representa los in-tereses colectivos, visión propia de losgestores, que deben asumir una co-rrecta distribución de los recursos pa-ra beneficiar de forma equilibrada atodos los pacientes atendidos. Porello, necesita asumir ciertos límites yser consciente de que cada decisiónafecta a la totalidad de pacientes,puesto que los recursos consumidospor uno de ellos limitan los que pue-den utilizarse en el resto. Esto signifi-ca que no deben renunciar a las deci-siones morales adecuadas a la horade decidir.

En este estudio no se ha realizado unaevaluación de eficiencia puesto queno se comparan dos alternativas a ele-gir; se relaciona más bien con un análi-sis o evaluación parcial de una solaopción, es decir, una descripción decostes (costes directos del tratamien-to) y de resultado o consecuencias(supervivencia) que se registran a cau-sa de la realización de una interven-ción sanitaria (administración de alem-tuzumab), planteada como alternativaexclusiva (los pacientes no tienen otraopción: si no fueran tratados, un por-centaje de ellos habría fallecido)10,11.Así, hemos calculado el coste por uni-dad de resultado: coste por AVG. Re-sultaría más completo si pudiéramoscuantificar el coste del beneficio obte-nido, pero es difícil determinar, y másimportante aún sería plantear quiéndebería hacerlo, el valor monetario deun año de vida. Una revisión de las

evaluaciones económicas realizadasen España en los últimos años revelaque la mayoría expresan los resultadosde las intervenciones como coste porAVG, concluyendo (96 %) que la inter-vención evaluada aumentaría la efecti-vidad pero con mayor coste. En cam-bio, se utiliza escasamente el coste poraño de vida ajustado por calidad(AVAC), que combina cantidad y cali-dad de vida, indicador más habitual enla literatura especializada que permiteun estudio coste/utilidad con el rigorrequerido12,13. En esta evaluación no seaborda la calidad de vida alcanzadapor los pacientes, pero de los ensayosse deduce que estará influida por losposibles efectos adversos, como infec-ciones (59 %) o alteraciones hematoló-gicas (50-70 %), con alto porcentaje,aunque en la mayor parte de casos seresuelven al finalizar el tratamiento. Sehan comunicado infecciones oportu-nistas, dado que la LCC se asocia conun deterioro de la inmunidad, siendoestos pacientes muy susceptibles a lasinfecciones (Neumonía por Pneumo-cistis carinii, Citomegalovirus, neumo-nía por Aspergillus spp, Herpes zoster,mucormycosis rinocerebral, candidia-sis sistémica, neumonía criptocócica,aspergilosis invasiva)2-7.

También es conveniente señalar queen una evaluación económica es pre-ferente basarse en la efectividad de laopción analizada. En nuestro caso esevidente la limitación del análisis, yaque sólo es posible valorar la eficaciaobtenida de ensayos en fase II y apartir de ella estimar los parámetrosútiles para la evaluación como losNNT.

El coste directo por paciente,14.584,62 euros, es en sí mismo eleva-do, sin considerar otros costes sanita-rios (pruebas diagnósticas, consultas,coste del tratamiento de efectos ad-versos, hospitalización, gastos de per-sonal sanitario, material empleado,

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utilización de equipos...), ni otro tipode costes (indirectos, intangibles...).En el análisis farmacoeconómico reali-zado en este estudio se evalúan cos-tes y consecuencias de esta únicaopción terapéutica y se pone de ma-nifiesto que los costes se elevan a72.923,10 euros (12.133.383 ptas.) entodos los pacientes tratados al calcu-lar cuánto tendrá que pagar el hospi-tal por prolongar la vida de un pacien-te que, de no ser tratado, habría falle-cido transcurridos doce meses. Elcoste se reduciría considerablementetratando sólo a los pacientes que res-ponden a la terapia (43.753,86 euros),pero esto es difícil de determinar apriori. La decisión final de inclusión ono del fármaco en la Guía del Hospitalcorresponde a la Comisión de Farma-cia y Terapéutica, órgano asesor enúltima instancia de la Dirección, y endefinitiva de los gestores, que deberealizar una adecuada valoración nosólo del coste, sino también de lasimplicaciones éticas: a pesar de queel porcentaje de respuesta no es ele-vado (33 %, en la bibliografía se seña-la hasta un 43 %)14, los pacientes sub-sidiarios de ser tratados con alemtu-zumab carecen de otra alternativaque les permita prolongar la vida,asociada además a una mejora globalde la enfermedad. Los principios bási-cos de bioética, justicia y beneficenciainclinan a que se otorgue a cada indi-viduo lo que moralmente le corres-ponde. Ello genera la polémica delimpacto de este tratamiento en loscostes sanitarios de la LLC y la incerti-dumbre de la decisión clínica y éticamás adecuada para el enfermo. Seríaasumible el racionamiento de la tera-pia por su elevado coste siempre quesea equitativo11. En este punto, se sus-cita la cuestión inevitable de ¿cuántovale una vida?, ¿cuánto está dispuestoa pagar el hospital por prolongar unavida? La decisión final pasa por la dis-ponibilidad a pagar (willingness topay) de los gestores en función de su

presupuesto, pero sin negar a los pa-cientes un beneficio de la terapia conalemtuzumab demostrado por la evi-dencia científica, dada la notable dife-rencia alcanzada en la mediana de su-pervivencia para los pacientes queresponden al tratamiento (22 meses).Esto implica su derecho a beneficiarsede la terapia, puesto que cada unotratado puede llegar a prolongar estetiempo su supervivencia, incluso enambos casos de respondedores y to-dos los tratados, algunos pacientespueden alcanzar hasta 32 meses desupervivencia, resultado consideradoseguramente apreciable a juicio delos propios pacientes.

Algunas evaluaciones que miden cos-tes por AVG resultan favorables en larecomendación de la tecnología estu-diada con una mediana de coste de5.212,22 € (867.241 ptas.) por AVG12,13.

Una revisión de las evaluaciones eco-nómicas de intervenciones sanitariaspublicadas en España entre 1990 y2001 analiza aquéllas cuyo cocientecoste-efectividad ha sido expresadocomo coste por AVG, por AVAC o poraño de vida salvado al comparar dostecnologías sanitarias. En ellas se con-sideran eficientes y se recomiendantodas las intervenciones por debajode un umbral de aproximadamente30.000 € (5.000.000 ptas.) por AVG. Sinembargo, destacan algunas interven-ciones recomendadas cuyo coste/AVGes superior. Es el caso del tratamientocon lovastatina 20 mg/día de la hiper-colesterolemia (>340 mg/dl) tras trata-miento dietético en mujeres de 45 a49 años de edad, donde el costeasciende a 60.149,89 € (10.008.100ptas.)12. En nuestro caso, aunque es elpropio hospital quien determina este“límite” y el estudio citado se refiere atecnologías en general (no a medica-mentos en concreto), el umbral obte-nido es similar si se establece la limita-ción del uso de alemtuzumab en los Fa

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pacientes “previsiblemente” respon-dedores, dado que el uso en todos lospacientes sobrepasa significativamen-te el observado en la literatura. Portanto, la recomendación sería negati-va para todos los pacientes y sóloaceptable en los que responden. Noobstante, tal como señala el estudiomencionado, se deben tener en cuen-ta otras consideraciones a la hora depriorizar. Por ejemplo, según el criteriode equidad sería preferible adminis-trar una intervención menos eficientea toda la población que una más efi-ciente a la mitad de la población. Ytambién pueden asumirse ciertas dife-rencias en el coste por AVG si se tratade una intervención que, de no pro-porcionarse, supondría la muerte delos pacientes, como ocurre con alem-tuzumab12.

La disponibilidad a pagar se está asen-tando en los últimos años como el en-foque predominante al realizar análisiscoste-beneficio, el cual presenta evi-dentes ventajas a priori como elemen-to informativo en el proceso de tomade decisiones. El cálculo monetarioprevio sería un requisito indispensableteniendo en cuenta que en la mayoríade casos se trata de pagar por la “pro-babilidad” de obtener un beneficioconcreto11,15,16. Desde la perspectiva deestos decisores, el incremento de cos-te del tratamiento es real y el beneficiouna incertidumbre “anticipada”17. Eneste proceso, sin embargo, la informa-ción relevante obtenida de los análisiscoste-efectividad o coste-eficacia pa-rece ser preferente para los decisoressanitarios, y en este ámbito nuestroestudio aporta datos relevantes paratomar la decisión.

En definitiva, la decisión deberá serequilibrada entre el elevado costeque supone esta terapia y los limita-dos recursos sanitarios disponibles.De nuestros resultados se deduce lanecesidad creciente de incorporar las

evaluaciones económicas en la valora-ción de los medicamentos que hayque incluir y adquirir en los hospitalescomo herramienta imprescindible enla toma de decisiones propia de lagestión clínica del hospital, de formaque contribuya a elegir la opción queproporcione el mayor beneficio porunidad de recursos, suponiendo quees posible asumir el coste extra porunidad de beneficio extra17. Porsupuesto, deberá cambiarse la culturao la perspectiva de algunos decisores,tal como refleja una encuesta a jefesde Servicio de Farmacia, que conside-ran como principal aspecto económi-co para incluir un fármaco en el Formulario el coste de adquisición(90,9 %), valorando en menor medidael mayor coste con mejor resultado(85,2 %), mayor coste con ahorro parael hospital (52,3 %) y mayor coste conahorro fuera del hospital (50,0 %)17. Noobstante, es evidente que la tenden-cia en los últimos años se ha invertidoy cada vez se tiene mayor concienciade la implicación económica en elhospital de estas decisiones18, demodo que no sólo es creciente la rea-lización de evaluaciones propias, sinola incorporación o adaptación de lasevaluaciones económicas publicadasa sus decisiones una vez adaptadas asu situación particular17.

Conclusiones

El análisis univariante coste/resultadode alemtuzumab proporciona unaperspectiva precisa del impacto deeste tratamiento en los costes sanita-rios de la LLC, estimándose un costepor paciente y año de vida de aproxi-madamente 73.000 € y 45.000 €, paratodos los tratados y los que respon-den, respectivamente. La decisiónque debe adoptar la Comisión de Far-macia y Terapéutica requiere una ade-cuada valoración desde todos lospuntos de vista en cuanto a su uso en

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pacientes que carecen de otra alter-nativa que les permita prolongar lavida asociada a una mejora global dela enfermedad en contraposición delos limitados recursos sanitarios dis-ponibles17. La incorporación de alem-tuzumab en el hospital constituye unaopción clínica y éticamente acepta-ble. Serían deseables y exigibles estu-dios que determinaran los costes porAVAC para garantizar una calidad devida apropiada en este tipo depacientes.

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Resumen

Presentamos un trabajo de revisión que analiza los costes por URV y sus compo-nentes, los costes por modalidades y la imputación de costes radiológicossegún el modelo ABC.

Para ello se ha hecho una revisión de la literatura principalmente de las expe-riencias en Estados Unidos, del manual ABC británico y de las normas que ema-nan de la Sociedad Española de Radiológica Médica (SERAM).

Como conclusión aportamos una serie de reglas que, extraídas de los resultadosmás significativos de nuestro análisis, esbocen un modelo a desarrollar que ayu-de a entender los costes y a controlar el gasto radiológico en un ámbito clínico.

Palabras clave: Coste-efectividad, Radiología diagnóstica, Gestión radiológica.

Cost analysis of Radiology Management

Abstract

Authors present a revised work that analyses costs of RVU and its parts; costs formodalities and radiological cost imputation accordly to ABC model.

Main literature of experience in USA, from the British ABC manual and normsthat come from the Spanish Society of Radiology are reviewed.

A series of rules that come from most significant results of analysis, outlining adevelopment model which helps to understand costs and to control radiologicalexpenses in a clinical enviroment are presented.

Key words: Cost-effectiveness, Diagnostic Radiology, Management of Radiology.

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Análisis de costes de los servicios de radiología

*García Medina V, **Soler García R*Jefe Servicio de Radiología del HGU de Murcia

**Directora de Gestión del HGU de [email protected]


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Introducción

Durante muchos años los costes enradiología se aplicaron exclusivamen-te a aquéllos relacionados con el con-sumo de placas y material fungible.Todos los costes derivados de equi-pamientos y gastos de plantilla ibanincluidos exclusivamente en la cuentade resultados del hospital. La gestióneconómica se limitaba, y no siempre,a un intento por disminuir dichos cos-tes por medio de adjudicaciones a lasmejores ofertas. En realidad el por-centaje de ahorro era mínimo si lohubiéramos encuadrado en una co-rrecta cuenta de resultados.

La adopción de un sistema de conta-bilidad analítica y la aplicación de uni-dades básicas de coste, copiadas delas empresas industriales (las que lla-mamos unidades relativas de valor,URV), han permitido conocer demodo más exacto los costes de unServicio de Radiología. Otros mode-los de costes se están introduciendoen estos momentos.

URV

Las URVs miden el grado de compleji-dad de los diferentes productos queproduce una empresa independiente-mente de la naturaleza de ese pro-ducto. En un Servicio de Radiología,los productos son los estudios diag-nósticos o intervencionistas con susinformes correspondientes.

El producto que se elabora más fre-cuentemente es considerado como launidad relativa de valor (URV). EnRadiología este producto es la radio-grafía lateral y postero-anterior detórax.

Una vez definida la URV, hay queconocer de cuántas URVs se compo-nen todas y cada una de las restantes

exploraciones radiológicas que pro-ducimos.

En este estudio vamos a comparardos tipos de URV: el de un SistemaNacional de Salud, concretamente elde la Sociedad Española de Radiolo-gía Médica, y los que se están utilizan-do en Estados Unidos.

I. URVs en los Sistemas Nacionalesde Salud

El de la Sociedad Española de Radio-logía Médica (SERAM) es, en esencia,similar al de otros países y a aquellosotros creados en algunas Comunida-des Autónomas. Para su cálculo, lacomisión de expertos de esta Socie-dad incluye el coste de tiempo profe-sional junto con los de amortización–mantenimiento y material–.

El coste de tiempo profesional lo for-ma el de los radiólogos (no se inclu-yen MIR) y el de los técnicos.

I.1. Cálculo de las URVs

Podemos calcular nuestras propiasURVs con las exploraciones que reali-zamos y conocer su coste (lo llamare-mos Método A). La otra posibilidad(Método B) es utilizar catálogos pre-formados.

Método A

Lo primero que se calculan son loscostes por tiempo (minuto). De talmodo que si conocemos las retribu-ciones médicas (incluyendo cotizacio-nes y otros gastos) y se divide entre98.700 minutos (235 días de trabajoaño), que es el tiempo estimado detrabajo, obtenemos el coste médi-co/minuto.

Así sucesivamente calculamos el cos-te del personal técnico y el de laamortización y mantenimiento.

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Al final, y para conocer el coste detodas y cada una de las exploracioneso procedimientos que realizamos,multiplicamos el coste minuto por elnúmero de minutos que comportacada tipo de exploración. Conocien-do ya lo que nos cuesta cada procedi-miento, podemos saber el número deURVs que comporta tan sólo dividien-do este coste por el de la exploraciónque consideramos a la que le hemosasignado un valor de 1 URV (Rx tóraxp-a y lateral).

Hay que tener en cuenta que en todoel proceso anterior no se tienen encuenta determinados costes comopueden ser los de estructura, por loque para llegar a una mayor aproxi-mación lo que se suele hacer es divi-dir los gastos totales del servicio, delos que luego hablaremos, entre elnúmero total de URVs realizados, conlo que sabremos de modo más exactolo que cuesta una URV y, posterior-mente, cada procedimiento.

Este sistema permite a cada hospitalobtener una lista de sus exploracionescon sus URVs correspondientes. Ob-viamente no serán iguales en todoslos hospitales. Por ejemplo: una rxsimple de aparato urinario puedeconstar de 2 URV en el hospital X y de2,3 URVs en el hospital Y. En estasituación se complica el hacer estu-dios comparativos entre ellos y acer-carnos a la medición de la eficiencia.

Método B

En este caso utilizamos un catálogo deURVs por procedimientos realizadopor un grupo de expertos: basta dividirel gasto total del Servicio entre elnúmero de URVs que producimos paraconocer lo que nos cuesta una URV y,por tanto, cada tipo de exploración.

Nosotros empleamos el de la SERAM.Conocemos otros catálogos de URVs

como el de la Fundación SIGNO, elde la Consellería de Salut de la Comu-nidad Valenciana1 y el de la Consejeríade Sanidad de Andalucía.

I.2. Importancia de las URVs

La utilización de las URVs por un Servi-cio de Radiología permite:

• Un conocimiento de los costes denuestras exploraciones que pode-mos desglosar por pacientes, porsalas...

• La imputación de esos costes aotros servicios, procesos, gruposde pacientes o pacientes de modoindividual.

• Un conocimiento de nuestra activi-dad que nos permite compararlacon la de otros años.

• La actividad del personal médico ytécnico.

• Una comparación con la actividad ylos costes de otros Servicios deRadiología, aunque este punto escontrovertido como ahora veremos.

Como decíamos, un tema difícil y con-trovertido, y a la vez importante, es lacomparación del número de URVs yde su coste entre diferentes Serviciosde Radiología con el fin de evaluar laeficiencia de los mismos. Está claroque todos deberíamos, en un SistemaNacional de Salud, utilizar un mismoCatálogo para hacernos más “compa-rables”. No creo que la diferencia en-tre hospitales de Valencia y Madrid,por ejemplo, exija catálogos diferen-tes de las URVs de los procedimientosradiológicos.

Mi opinión es que todos los Serviciosde Radiología deberíamos utilizar elmismo catálogo con el fin de aproxi-marnos. El de la SERAM, por su mayor G

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difusión, debería ser el utilizado, conla condición de puesto al día con cier-ta periodicidad.

Los desequilibrios que se puedenobtener como consecuencia de ladiferente complejidad de los hospita-les: agudos o crónicos; con docenciao sin docencia…, podrían dar lugar acomparaciones erróneas y tal vezsería necesario analizar Servicios deRadiología de hospitales diferentescon actividades próximas al 100 % pa-ra llegar a la certeza. Lo que sí supo-nemos es que hospitales de bajacomplejidad con abundantes activida-des en Radiología General presentanun elevado número de URVs que seequilibran con el elevado número deURVs que generan las exploracionescomplejas de otro hospital en el que,por esta razón, proporcionalmente sehacen menos estudios por radiólogo.

Tal vez fuera necesario multiplicar lasactividades expresadas en URVs porun factor de corrección basado en lacomplejidad de los hospitales. Peroesto es movernos en un terreno espe-culativo.

La SERAM utiliza también la Unidadde Actividad Radiológica UAR, basa-do sólo en los tiempos consumidospor radiólogos y TER para compararactividades. Es una buena aproxima-ción, a nuestro entender, pero no per-mite comparar costes.

Entre Servicios de Radiología de hos-pitales de similar complejidad sí quepodríamos utilizar las URVs, su canti-dad y su coste, como una sistema decomparación y de medición de efi-ciencias.

I.3. Posibilidades de gestióneconómica con las URVs

Así, a secas, son limitadas. Por un ladovemos que transportan costes fi-

jos/tiempo y costes variables/tiempo.Los costes fijos son las retribuciones,las amortizaciones, los mantenimientosy los costes de estructura. Los costesvariables son los derivados del consu-mo de fungibles principalmente.

Sin embargo, el coste de una URV deun modo aislado, como hemos dichoanteriormente, depende de dividir elgasto total del Servicio de Radiologíaentre el número de URVs realizadas.Llegados a este punto vemos que,aumentando el número de URVs reali-zadas, disminuye su coste. Hay quellevar cuidado para no disminuir losparámetros de calidad.

Por otro lado, hemos de ser exigentesen la inclusión de todos los costes enla columna de gastos de la cuenta deresultados. Una cuenta de resultadosen cuya columna de gastos no se inclu-yan todos, lo que es frecuente cuandono se tiene el control económico totalde un Servicio, podría dar lugar a resul-tados erróneos y a conclusiones preci-pitadas: así, por ejemplo, el Servicio Apuede decir que sus URVs son másbaratas que las del Servicio B, cuandoen realidad para su cálculo no haincluido todos los costes. Por ello, lapresentación de los resultados econó-micos de un Servicio de Radiologíadebería apoyarse en un trípode forma-do por la cuenta de resultados, elnúmero de URVs y el coste final de unaURV. Presentar el coste final de unaURV sin la cuenta de resultados acom-pañante no tiene ningún valor.

ANÁLISIS DE LOS GASTOS DE LACUENTA DE RESULTADOS

La columna de gastos de la cuenta deresultados ha de contemplar:

Retribuciones:

En principio son costes fijos pese a serdirectos: en la mayoría de los Servi-

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En algunas situaciones las retribucio-nes pueden convertirse en costesvariables o, más exactamente, semi-variables, y esto se debe a la inclusiónde ciertas retribuciones, como son lashoras extraordinarias, el cumplimien-tos de objetivos, etc, que dan lugar aun aumento de la productividad.

Amortizaciones y mantenimiento:

Son costes fijos durante el período.

Material y consumo:

Son costes variables y directos. Pode-mos actuar sobre ellos, tanto aumen-tándolos como disminuyéndolos, de-pendiendo del número de estudiosque realicemos. Están formados porlas placas radiográficas, contrastes ra-diológicos, otras medicaciones, papelde informes, sobres, etc.

Han de incluirse otros costes relacio-nados con nuestra actividad, como losderivados de electricidad, que se pue-den medir por número de enchufes opor contador propio; de limpieza, quese mide por metros cuadrados y nú-mero de veces que se limpia; informá-tica por puntos de acceso; agua portomas o grifos, y así sucesivamente.

También deberíamos incluir en esteapartado las reparaciones no inclui-das en el programa de mantenimien-to contratado por el Servicio de Ra-diología.

Gastos estructurales:

Se nos imputan proporcionalmente;corresponden al personal que trabajapara todo el hospital, como Gerentes,

Directores Médicos y de Enfermería,personal Administrativo, de ServiciosGenerales, etc.

Variaciones de los costes de las URVs:

El aumento de todos estos costes queno se acompañe de un aumento deactividad producirá un aumento delcoste total de la URV. Si aumentara laactividad, se podría mantener e inclu-so disminuir el coste de la URV. Estoúltimo en una empresa privada o enun servicio público proveedor de Ser-vicios y con control total del presu-puesto podría dar lugar, incluso conun mantenimiento de los precios delproducto que "vende", a beneficios.

En las URVs todos los costes asigna-dos están divididos por tiempos,transformándose en costes semi-variables, ya que podríamos reducirlos tiempos de radiólogo, de TER y derealización del estudio o procedi-miento; por supuesto, con sumo cui-dado y prudencia para no influir nega-tivamente en los parámetros e indica-dores de calidad.

Pero, como decíamos líneas arriba,debido a lo farragoso de crear nues-tras propias URVs, a la necesidad decompararnos con nosotros mismos(años anteriores) y a la posibilidad,que nunca hemos de perder de vista,de compararnos con otros Servicios,preferimos utilizar tal cual el catálogode la SERAM.

Sin embargo, persiste la posibilidadde utilizar el tiempo en la gestión eco-nómica, dado que, a menor tiempo,mayor número de URVs; es decir,actuando sobre la actividad. Tambiénpodemos actuar sobre la columna degastos de la cuenta de explotación.

Con ambos factores, actividad y gas-to, sí que podemos influir en el coste G

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de cada URV y, por tanto, de todos ycada uno de los exámenes y procedi-mientos que realicemos.

I. URVs en Estados Unidos

La primera utilización de escalas devalores relativos en Radiología se re-monta al año 1958. En 1965 la Ameri-can Colllege of Radiology (ACR) deci-dió cambiar los honorarios basadosen Unidades relativas por valores ba-sados en el “tiempo y esfuerzo dedi-cado por los radiólogos”2. Sin em-bargo, en 1988 de nuevo la ACR soli-citó un esfuerzo para crear una escalade valores relativos (RVS) para explo-raciones radiológicas que se convirtióen la base para los pagos en radiolo-gía por parte de Medicare.

La ACR utilizó tres encuestas de reco-gida de datos. La primera consistía enutilizar una estimación de magnitud,midiendo la complejidad de un servi-cio en términos de tiempo, esfuerzomental, habilidad técnica, control decalidad y seguridad y los peligros po-tenciales de las exploraciones para lospacientes. En segundo lugar fue elegi-do un procedimiento de benchmar-king frente al cual se debía respondercuál era el nivel relativo de compleji-dad de 45 Servicios. Asimismo, se pre-guntaba cuáles eran los honorarios de740 exploraciones y procedimientosradiológicos. Finalmente, para conocerlos costes de las prácticas, se contratóa un investigador externo, ABY ASSO-CITES, que obtuvo datos de 400 gru-pos de radiólogos.

Un panel de especialistas en Radiolo-gía de todos los campos (universita-rios, etc.) se encargó de valorar todoslos datos y compararlos entre ellos ycon la antigua escala. Las grandes di-ferencias se encontraron en las altastecnologías, cuya dificultad había idodisminuyendo con el tiempo. Final-mente se actualizaron los honorarios

según los códigos que ya existían. Unesfuerzo similar se hizo para conocerlos costes técnicos. Las URVs queda-ron establecidas con tres componen-tes: URVs globales, URVs profesiona-les y URVs técnicas. Las globales sonla suma de las otras dos.

En 1992 esta escala de URVs de la ACRse incorporó, siguiendo las indicacio-nes de la Health Care Financing Admi-nistration (HCFA) a la lista de honora-rios médicos de Medicare. El compo-nente de trabajo médico se reescalósegún el estudio de la Universidad deHarvard, creador del sistema URVs pa-ra la mayoría de las especialidades,con el fin de equipararla proporcional-mente. Al componente técnico se leincluyó las partes de costes de explo-raciones y de mala práctica tras multi-plicar sus resultados por determina-dos factores de corrección.

El pago por el Servicio total es simple-mente la suma de estos dos compo-nentes, profesional y técnico.

Hemos de añadir a título informativoque este tratamiento especial a lasURVs radiológicas también afectó alas de Anestesia y a las de los labora-torios Clínicos y de Anatomía Patoló-gica. El resto se formuló bajo los pará-metros del estudio de la Universidadde Harvard.

La escala de Medicare Resource Ba-sed Relative Value (RBRV) es puesta aldía cada año con el fin de reflejar loscambios en el código de servicios mé-dicos (CPT) y periódicamente para re-flejar los cambios en la práctica mé-dica. Esta escala obligatoriamente de-be ser revisada de un modo completoal menos cada cinco años.

I.1. URV. Componente técnico

Un dato muy interesante de este siste-ma de pago de Medicare por servicios

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es que, pese a que en las revisiones dela escala intervienen especialistas enRadiología, es impuesto externamen-te a los radiólogos, a grupos de radió-logos o a los hospitales, lo que lesobliga a un control exhaustivo del cos-te de sus exploraciones con el fin deobtener beneficios, pero con el añadi-do de las diferencias de honorariosentre los profesionales que no se vereflejada en el componente de profes-sional work de las URVs.

Esta situación ha dado lugar a unaserie de artículos, no muchos, quevamos a comentar. Desde el punto devista de costes, éstos se deben cen-trar necesariamente en los técnicos.

El estudio de costes dentro de unhospital no necesariamente se realizatomando como base los URVs de laescala de Medicare.

Sin entrar en el modelo ABC del queluego hablaremos, los costes tambiénse han analizado por Departamento,por tipos de examen y por modalida-des (resonancia magnética, tomogra-fía computarizada, etc.). Está claroque se hace hincapié en los costestécnicos dada la variabilidad de loshonorarios de los radiólogos, no sóloentre hospitales sino dentro de unmismo hospital.

La University Health System Consor-tium (UHC) realizó en 19963 un estudiode costes por Departamentos deRadiología dentro de un trabajo más

amplio y más orientado a un estudiocomparativo de actividad entre hospi-tales universitarios de varias caracte-rísticas. Saini et cols ampliaron esteestudio de un modo más detallado alanálisis por modalidades, imputandounos costes a cada una de ellas. Am-bos estudios dividen los costes técni-cos de cada modalidad (que incluyepersonal no médico), en componen-tes relacionados con el trabajo y norelacionados. Si hay un coste compar-tido, por ejemplo, el de enfermería,que puede actuar en la RM o en el TC,la asignación la hacen basándose enrecursos consumidos por cada moda-lidad.

Estos estudios técnicos por modali-dad se comparan a los técnicos porURVs.

Veamos un ejemplo:

En el estudio de TCN.º de URVs (Técnico) .........................376.175N.º de exploraciones................................70.193URV por exploración .........................................5.36Coste de trabajo por URV (Técnico)................................................................................ 7.22Coste no trabajo por URV (Técnico)............................................................................ 13.73Coste total por URV (Técnico)............................................................................ 20.95Coste de trabajo por exploración....................................................................38.71Coste no trabajo por exploración....................................................................73.61Coste total por exploración................................................................112.32

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N.º total Porcentaje Coste $ Coste total % Costeexplora. explora. 1 explora. dólares total

RX Convencional 396.832 71,2 % 41,92 $ 16.635.197 $ 40 %US 55.295 9,9 % 50,28 $ 2.811.909 $ 6,8 %CT 70.193 12,8 % 112.32 $ 7.884.077 19 %RM 18.301 3,7 % 266,96 $ 4.885.634 11,9 %RVI 13.290 2,4 % 692,60 $ 9.196.680 22,3 %TOTAL 526.911

Tabla 1. Análisis de Exploraciones (modificado de Saini): Número y Costes


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Si multiplicamos el coste total de unaURV de TC por el n.º de URV, el valorobtenido es prácticamente el mismoque el obtenido por exploración. Enrealidad no puede ser de otra manerasi se aplican todos los costes en losdos métodos. Según Saini4,5 (Tablas 1y 2), el interés estriba en que un estu-dio comparativo de los costes técni-cos se “comprende” mejor por explo-raciones que por URVs.

Pero este artículo publicado en 2000 apartir de un estudio de 1996 presentaalgunos datos, de los que se deducenconclusiones que pueden ser intere-santes. Hemos de recordar que agru-pa varios hospitales y de ahí que lascifras absolutas sean altas y, por ello,más significativas.

Antes de analizar estas tablas hemosde recordar que los porcentajes defrecuentaciones de la SERAM son Rxconvencional 82 % (75 % la Rx Simple,4 % la mamografía, 2 % el digestivo y1 % la urología); ultrasonidos el 10 %;TC 5 %; RM 2 % y RVI 0,5 %.

Entre los porcentajes obtenidos deltrabajo de Saini y los de la SERAM haypequeñas diferencias, probablementedebidas al menor parque tecnológicoque nosotros poseemos. En cualquiercaso consideramos que son propor-ciones comparables a la hora de“extraer” conclusiones aplicables anuestro sistema.

Otra consideración previa es que parael cálculo de costes globales nosotros

incluimos el tiempo médico y esto sedebe a la escasa diferencia entre lossueldos de los radiólogos indepen-dientemente de su escalafón, por loque las proporciones se mantienen.En el trabajo de Saini se analizan,como decíamos, sólo los costes técni-cos de las URVs y los costes técnicosde las exploraciones con el fin de nodistorsionar el estudio con los sueldosmédicos a la hora de compararlos.

Es muy llamativo, tal como se apreciaen la figura 1, que las exploracionesconvencionales que representan el 71 % de la actividad representen el 40% del gasto. Por otro lado, la TC y laRM, que juntas no superan el 16 % dela actividad, representan cerca del 30% del coste total. Si bien, si lo analiza-mos desde el punto de vista delnúmero de URVs, vemos que el por-centaje en Rx convencional es del22,7 % y el del TC más la RM supera el60 %. Es decir, el 60 % de las unidadesbásicas (TC+RM) cuestan el 30 % y el22 % de la actividad en URVs (Rx Con-vencional) cuesta el 40 %.

Sin embargo, es muy importante te-ner en cuenta que el porcentaje decoste por modalidad se ha logradoimputando proporcionalmente a cadamodalidad los que les correspondepor tiempo de personal, manteni-miento, etc. Esto hace que lo quecuesta cada URV sea diferente de unamodalidad a otra. O, en otras pala-bras, que todas las URVs de TC cues-tan lo mismo; todas las URVs de RMcuestan lo mismo, pero los costes de

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Valor medio en URV N.º URVs % URVsRX Convencional 0,64 253.972 22,7 %US 1,75 96.766,25 8,2 %TC 6,36 446.427,48 36,98 %RM 15,08 276.162,09 23,42 %RVI 7,78 103.396,2 8,7 %TOTAL 1.176.724,02

Tabla 2. Análisis de URVs (modificado de Saini): número y costes


las URVs de TC son diferentes de loscostes de las URVs de RM y de lasotras modalidades.

Si el cálculo del coste de cada URV sehubiera hecho, como lo hacemos nos-otros habitualmente, tomando de unmodo global el gasto de todo el Ser-vicio, es decir, dividiendo el gasto

total entre el número total de URVsrealizadas en el Servicio, el porcentajede gasto por modalidad sería el mis-mo que el porcentaje de URVs, comose ve en la figura 2. En este casoobservamos que los costes asignadosa TC y RM son significativamente másaltos y los de la radiología convencio-nal y vascular intervencionista más

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Fig. 1. Obtenido y modificado de Saini (no se incluye Medicina Nuclear):

El % del Gasto se obtiene de un cálculo directo sobre cada tipo de modalidad

Fig. 2. Obtenido y modificado de Saini (no se incluye Medicina Nuclear). El % del Gasto

se obtiene teniendo en cuenta el Gasto Global de todo el Servicio de Radiología


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bajos. Del análisis de las dos gráficasse pueden sacar otras conclusionesque van más allá del alcance de esteestudio.

En nuestro Servicio, en el que aún noestán en funcionamiento la resonan-cia magnética ni la RVI, realizando uncálculo de coste de URV teniendo encuenta el gasto global de todo el Ser-vicio, la TC representa el 8 % de laactividad, pero su coste es el 36 %, ylos ultrasonidos que representan el 12 % tienen un coste del 18 %; por elcontrario, la radiología convencionalque representa el 80% de la actividadtiene un coste del 46 %.

Vemos que el análisis por URVs nosmide muy bien la actividad, pero nonos ayuda a tener una visión global ya comparar los costes por modalida-des a primera vista.

Por lo tanto, creo que, independiente-mente de la necesidad de conocer elcoste de URVs según el gasto global,deberíamos traducir los costes pormodalidades creando una contabili-dad analítica para cada una de ellas.

Hay que gestionar las URVs, calcularcorrectamente su valor; tener en men-te que con el paso del tiempo la com-plejidad de los nuevos procedimien-tos va disminuyendo; aumentar la acti-vidad de los aparatos de nuevatecnología sin que queden infrautili-zados. Con respecto a los procedi-mientos, éstos se deben gestionartambién desde el punto de vista clíni-co con el fin de no realizar estudiosinnecesarios.

I.2. URV Componente profesional

Las URVs, como decíamos, se han uti-lizado también para conocer la activi-dad de los radiólogos, y concreta-mente el tipo RSRVU para hacer hin-capié en la intensidad de ciertos

procedimientos (mayor en RM, CT eIntervencionismo).

Entre los pocos trabajos publicadosen Estados Unidos sobre URVs enradiología en los últimos 15 años, hayun selecto grupo orientado a analizarla parte de trabajo médico de losRVUs de radiólogo a tiempo comple-to. (Physicians work RVUs FTE). Sontrabajos muy orientados a conocer laactividad de los radiólogos y tieneninterés comparativo para nosotros.

Conley en 19916 señala una mediaanual por radiólogo de 4440 URVs unavez reconvertidas a la escala Medica-re. Es interesante la observación quereseña, y que posteriormente tambiénfue advertida por otros autores, quelos Servicios Universitarios producenmenos URVs por radiólogo que los nouniversitarios.

Cortegiano7 en 1998 encuentra unamedia de 4.750 URVs por año y de0,58 por examen, lo que equivale a8040 procedimientos por radiólogo yaño.

El mismo Cortegiano publica al añosiguiente unos resultados mediosalgo superiores: 5200 URV y 0,6 URVpor examen con un total de 8300estudios anuales.8

El trabajo más completo lo publicaSunshine en 2000. Sus resultados sonuna media de 4830 URVs. Indica lagran variabilidad entre académicos yno académicos e, incluso, dentro delos mismos grupos, para concluir queno se sabe la razón exacta de la mis-ma, aunque puede haber varias, co-mo la del radiólogo que trabaja encentros diferentes (la suma del trabajoen varios centros se computa comofull time), mayor tiempo en el centrode trabajo del necesario para cumplirsu trabajo por razones de marketingde la empresa o grupo.9

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Conoley y Arenson resaltan el aumen-to de URVs por radiólogo en los últi-mos años y lo atribuyen al aumentode estudios con alta tecnología, loscuales conllevan mayor número deURVs. Probablemente en nuestro en-torno suceda algo similar.10

Los costes por personal médico enEstados Unidos no nos resultan com-parables. En un estudio auspiciadopor la ACR se llegó a la conclusión deque el mejor método de medición espor FTE (full-time equivalente) pese aque se mostraban grandes variacio-nes.

ESTUDIOS COSTE-EFECTIVIVIDAD

Las URVs nos permiten, como hemosvisto anteriormente, medir la activi-dad y los costes de las exploracioneso procedimientos. En un intento decontrolar los costes se han diseñadoalgoritmos coste-efectividad. Mu-chos son los estudios que se han rea-lizado en los que se han tenido encuenta diversos factores que encare-cen a los Servicios de Radiología y alos hospitales. Algunos se han reali-zado desde el propio Servicio oDepartamento de Radiología. Otros,desde otros Departamentos que sonasistidos por el de Radiología. Enalgunos de estos estudios se utilizanpara el análisis de costes los valoresexternos, es decir, lo que pagan lascompañías aseguradoras o Medicarea través de los CPT, bien propios deradiología bien de otras especialida-des en donde van implícitos. Enambos casos subyacen como medidalas URVs.

A continuación incluimos, sólo a títulode ejemplo, algunas áreas estudiadas:

• Repetición de estudios de pacien-tes que vienen de otro hospitalcon sus estudios ya hechos.11

• Realización innecesaria de estudiosen determinadas patologías.12

• Estudios comparativos de costesentre dos modalidades diagnósti-cas de idéntica efectividad.13,14,15

• Estratificación de los pacientes porsu gravedad y estudios de los cos-tes de las exploraciones radiológi-cas correspondientes.16

Gran parte de este tipo de estudio serealiza en Estados Unidos con el fin dedetectar las variaciones entre los cos-tes reales, habitualmente los técnicosy de recursos, de las exploraciones ylo que Medicare paga por ellas, bienen los códigos directos bien en aque-llos otros en las que se encuentranincluidas (CPT).

COSTES BASADOS EN LAS ACTIVIDADES (ABC)

El concepto de ABC se basa en queson las actividades las que producencostes y los productos los que consu-men actividades. Al gestionar las acti-vidades podemos actuar sobre loscostes; de este modo, la gestión decostes con la filosofía ABC, la llamadaABM (Activity Based Manegement), seorienta a una reducción de los costes,mejorando la realización de las activi-dades17. Por lo tanto, todos los costesse consideran como variables18.

Con respecto a los Servicios de Radio-logía, hay dos corrientes en cuanto ala aplicación de los costes basados enlas actividades:

I. ABC Aplicado a un Servicio de Radiología

Este modelo, aplicado en algunoscentros de Estados Unidos, consideraa un Departamento de Radiología G

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como una empresa con sus activida-des propias. Cohen en 2000 publicaun complejo y laborioso trabajo en elque utiliza el modelo ABC comométodo de análisis de costes y demejora de un Departamento Universi-tario de Radiología, al que divide entres unidades de negocio: enseñanza,investigación y clínica.

Como en cualquier análisis de costesABC, se definen en primer lugar las ac-tividades; a ellas se les imputan los cos-tes directos y luego los indirectos, etc.19

El análisis de costes basado en activi-dad se ha utilizado también comoestudio comparativo entre varias téc-nicas a propósito de un mismo cua-dro, analizando, además, las diferen-cias entre estos costes y lo que Medi-care abona.20

O, simplemente, para comparar loscostes de exploraciones de modalida-des con los pagos de Medicare.21

2. ABC en un Sistema Nacional de Salud

El manual NHS del Servicio Británicode Salud22 señala que “los costes de-ben ser asumidos sobre la base deuna completa asimilación. Deberíanser ajustados a los servicios que gene-ran y reflejar el coste real y completode los servicios hechos. Esto se logradel mejor modo, maximizando la pro-porción de costes cargados directa-mente a los servicios y adoptando unmodo estandarizado de aproximacióna los costes indirectos y generales”.

El manual de costes se fundamentaen gran parte en la metodología ABC.Este análisis de costes es obligatorioen la sanidad inglesa y aquí en Españase ha realizado de un modo global enun hospital general universitario y enel estudio de las actividades de algu-

nos programas de transplantes devarios hospitales.18,23

No vamos a explicar el manual NHS;le remitimos a su lectura, pero de mo-do esquemático recordaremos quehay cuatro niveles de reparto de cos-tes y que en cada uno de ellos la su-ma ha de ser la misma.

En el nivel uno se establece el controltotal de todos los costes del hospital,la cuenta de explotación con los gas-tos e ingresos, se analizan qué costesson directos, indirectos y generales, yse clasifican también como fijos, semi-fijos y variables.

En el nivel dos el objetivo es atribuirtodos los costes a los servicios que losgeneran. En este momento se reco-mienda imputar todos los costes posi-bles directamente a las especialida-des, servicios y programas con losque están relacionados.

Aquellos que no se pueden asignardirectamente se agrupan en un poolde centros de costes, en el que se in-cluye Radiología, y desde aquí ya seimputan como indirectos a las espe-cialidades. La Radiología, como otroscentros, asigna costes a través de losDrivers o inductores de costes (ennuestro caso pueden ser el númerode exploraciones o de URVs).

Hemos de señalar, llegados a estepunto, que es crucial imputar previa-mente a los Servicios de Radiologíatodos los costes directos, indirectos ygenerales como si de una especiali-dad más se tratara.

En el nivel tres, considerado como uncontrol total de alto nivel, los pacientesse incluyen en siete grupos Internadoelectivo; Internado no electivo; Casodiario; Paciente externo; Acceso direc-to; Servicios comunitarios y Otros:ejemplo de Cuidado crítico (fig. 3).

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Radiología imputa sus costes a estosgrupos y, posteriormente, en el nivelcuatro la imputación se distribuyeentre los HRGs de cada grupo y másconcretamente entre los ICDs de cadaHRG o de un modo directo en deter-minadas exploraciones.

Por ejemplo: supongamos que unHRG de pacientes ambulatorios agru-pa tres ICDs.

El ICD 1 lleva incorporado un estudiocon ultrasonidos.

El ICD 2 lleva incorporados un estudiocon ultrasonidos y un TC.

El ICD 3 lleva incorporada una radio-grafía de tórax P-A y lateral.

Se trata de un sistema similar al queutilizan algunos hospitales en Españacon los GRDs.

Después sumamos los costes detodos los ICDs para saber los del HRG(seguimos sumando la parte corres-pondiente a radiología):

Si se han hecho cinco ICDs 1= costesde un US x 5.

Si se han hecho siete 7 ICDs 2= costesde (1 US x7) + (1 TC x 7).

Si se han hecho cuatro ICDs 3= costesde 4Rx Tórax x 4.

Así hacemos con todos los HRGs y lasuma equivaldrá a los costes totalesen radiología del grupo. De todosmodos, no se imputan a posteriores,sino que van incluidos como una par-te divisible del coste de cada HRG,previamente determinado.

En el grupo de paciente de UCI, laimputación es por cama/día, y enmedicina comunitaria a través de loscostes por client.

Hay una serie numerosa de explora-ciones radiológicas que no se puedenincluir en los grupos anteriores y quese incluyen en uno especial denomi-nado direct access, contabilizándoselos costes de modo independiente.En este caso los estudios y explora-

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Fig. 3. Vías principales de imputación de costes radiológicos a los diversos grupos

de pacientes y patologías en los niveles 3 y 4 del NHS británico

Internado electivo

Radiología

Internado no electivo

Caso diario

Paciente externo

Acceso directo

Servicios comunitarios

Otro ejemplo: de Cuidado crítico

Cama/día

Cliente

“Bands”

HRG

HRGHRGHRG


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ciones radiológicas se agrupan encategorías definidas por el sistema“Banding” o Categoría de Korner,asignándoseles también un código ra-diológico y otro de examen.

Por ejemplo, una ecografía de la cavi-dad pleural pertenece a la categoríaB3 de Komer, tiene el código radioló-gico 232 y el código de examen U20.

De este modo, los costes radiológicosno incluidos en los apartados anterio-res se imputan a las categorías de“Banding”. Un pequeño grupo de ex-ploraciones radiológicas muy comple-jas se identifican de modo indepen-diente a las “Bands”.

En el informe anual de costes de ra-diología se debe hacer constar el nú-mero total de procedimientos y deunidades de coste realizadas fuera delos grupos que los llevan implícitos.

La suma de todos los costes del nivel4 será igual a las sumas de los costesen el resto de niveles y al gasto totaldel Servicio de Radiología, pero eneste punto conocemos con enormeperfección la distribución de los mis-mos por grupos de patologías.

Vemos que los costes radiológicosimputados a los servicios, a los gruposde pacientes, a los HRGs o a los ICDsse pueden transformar en costesvariables, ya que pueden aumentar odisminuir dependiendo de la gestiónclínica. Por ejemplo: supongamos queun determinado hospital imputa cos-tes de radiología a un determinado

ICDS que corresponden a 2 RM, pero,tras una revisión exhaustiva y siguien-do los criterios de la medicina basadaen la evidencia científica (metaanáli-sis, revisiones sistemáticas…), se llegaa la conclusión de que una sola RM essuficiente. En este caso se produciríauna reducción de costes en este ICD ypor extensión en el HRG al que perte-nece y al grupo en el que está encua-drado.

Sin embargo, la pregunta inmediata, siaplicáramos el método de costes ABCen nuestro medio, es: ¿Se reducen loscostes totales de este modo en el Ser-vicio de Radiología? La respuesta es noo, si acaso, sólo podríamos decir queligeramente. En realidad, se recolocanlos costes, y esto va a ser así mientrasen la cuenta de explotación del Servi-cio de Radiología el mayor porcentajede gasto sea fijo.

El análisis de esta situación puede lle-varnos a más: la disminución de cos-tes indirectos de radiología en un gru-po, en los HRGs o los ICDs, puede lle-var al aumento de costes indirectosen otros.

Veamos este otro ejemplo: supone-mos que el Servicio de Radiología tie-ne un presupuesto de 160 euros y queen el grupo de pacientes ambulato-rios realiza 16 URVs en ese año, repar-tidos en tres HRGs: en el HRG A, dosURVs; el HRGs B, seis Urvs y el HRG C,ocho URVs.

El coste de una URV es 160/16= 10euros.

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Presupuesto 160 euros; coste 1 URV=160/16=10HRG A HRG B HRG C2 URVs 6 URVs 8 URVs

20 euros 60 euros 80 euros


Si logramos reducir el número deURVs en el HRG A de dos a uno, al nohaber aumento de la actividad y per-manecer el mismo presupuesto, seproduce una redistribución de loscostes, aumentando el valor de lasURVs y el coste en HRG B y HRG C.

¿Cómo puede entonces colaborar unServicio de Radiología en la disminu-ción de los costes hospitalarios? ¿Dequé manera se reducen costes elimi-nando aquellas actividades que noproducen valor en un entorno públi-co?

No hay duda de que actuando coneficiencia (lo dicho en el ejemplo de laRM), pero también reduciendo lospropios costes de producción (sobretodo los fijos, aunque esto roza loimposible, pues son independientesde la actividad). La otra posibilidad esdisminuir los generales e indirectos,aunque la gestión de estos costes seescapa en gran medida a la direccióndel Servicio.

Aumentando la actividad (por radiólo-go, por técnico…). El aumento deactividad conlleva un aumento de loscostes variables; esto exige, paraconocer la rentabilidad del servicio,determinar el punto de equilibrio ypara ello se precisa un precio al pro-ducto o, lo que es lo mismo, un precioa la URV.

Nosotros creemos que en estemomento los Servicios Nacionales deSalud deberían averiguar ya no sólo

las complejidades de las exploracio-nes radiológicas en URVs, sino el pre-cio de la URVs, el cual se podría apli-car a los GRDs o a aquellas explora-ciones no incluidas en los mismos;precio que debería ser instauradobasándose en un análisis de costes enun hospital estándar y con todos losfactores de corrección que un grupode radiólogos y economistas creadoad hoc decidieran.

El Servicio de Radiología del sistemapúblico, como proveedor, facturaría alfinanciador (Servicios de Salud de lasComunidades Autónomas) de diver-sas maneras: a través de los GRDs ylos estudios no incluidos; a otros ser-vicios hospitalarios con presupuestopropio o a la Gerencias de Hospitalesy de Atención Primaria.

La facturación, para evitar fraudes yabusos, debería ser similar a la que serealiza en Estados Unidos a Medicarey a las aseguradoras: deberían incluirel ICD y el tipo y número de explora-ciones realizadas.24

Con el objetivo de que, como conse-cuencia de una buena gestión en unentorno de calidad asistencial, lospacientes y los médicos pudieranbeneficiarse de esta circunstancia,debería existir la posibilidad de elec-ción de Servicio de Radiología.

No hay duda de que, para llevar todoesto, a cambio se precisa un cambioen el marco legal del entorno finan-ciero y administrativo. G

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Presupuesto 160 euros; coste 1 URV=160/15=10,6HRG A HRG B HRG C1 URVs 6 URVs 8 URVs

10,6 euros 63,6 euros 84,8 euros


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Conclusiones

Como consecuencia del estudio quehemos realizado del modelo ameri-cano, del británico y de la experien-cia de nuestra gestión en los últimostres años, hemos llegado a estas con-clusiones que creemos ayudarían a lagestión de los Servicios de Radiolo-gía de los hospitales del sistema pú-blico:

• Los Servicios de Radiología se hande gestionar globalmente de unmodo autónomo.

• Los Servicios de Radiología debenabsorber todos los costes directose indirectos en la elaboración desus presupuestos.

• Todos los hospitales deben utilizarel mismo catálogo de URVs (cree-mos que el de la Sociedad Espa-ñola de Radiología Médica es elmás apropiado).

• A la URV se le ha de asignar unprecio externo por un panel deexpertos.

• El catálogo de URVs, la compleji-dad de las exploraciones y los es-tudios en URVs y el precio de lasURVs han de estar en continua re-visión.

• El Servicio de Radiología ha dedistribuir todos sus costes entre losestudios incluidos en grupos depacientes (por GRDs e ICDs), enestudios directos, en camas/día ypor cliente dentro del nivel 4 delmodelo ABC.

• Los estudios facturados, aunque losean de manera teórica, han dejustificarse basándose en criteriosasistenciales de calidad, cuyosmárgenes han de estar preestable-cidos y siempre teniendo en cuen-

ta las peculiaridades que puedentener algunos centros.

Si como consecuencia de una correc-ta gestión económica, la facturación,aunque sea teórica, es superior a losgastos, los beneficios han de revertiren el propio servicio. No hacerlo su-pone un estímulo a abandonar todointento de gestión.


1. Catálogo de exploraciones y pro-cedimientos diagnósticos y tera-péuticos en diagnóstico por laimagen. Conselleria de Sanitat dela Generalitat Valenciana, 1996.

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Resumen

El término de "clima laboral" hace referencia al conjunto de cualidades, atribu-tos o propiedades de un ambiente de trabajo que son percibidas, sentidas oexperimentadas por las personas que componen la organización empresarial yque influyen en su conducta.

Objetivos: Objetivo principal: conocer las percepciones (actitudes, valores, jui-cios) que los médicos, personal de enfermería y personal no sanitario del HUSAexpresan respecto a su hospital. Objetivos específicos: conocer qué aspectosdel HUSA podrían ser mejorados, según la valoración de los médicos, y cuáleseran los que motivaban a los trabajadores del HUSA.

Metodología: C. ENCUESTA. C.1.Población: el tamaño de la población es de3.567 trabajadores: 45 Jefes de Servicio, 550 Titulados Superiores y 198 MédicosResidentes. C.2. Muestra: en este estudio no se ha seleccionado muestra ya quela encuesta incluye a toda la población de estudio. La muestra final está formadapor los médicos, personal de enfermería y personal no sanitario que han respon-dido voluntariamente al cuestionario.

Resultados: los problemas más prioritarios para los médicos del HUSA se cen-tran principalmente en torno al área de Recursos Humanos, especialmente enla "promoción profesional". Otro centro de interés de los problemas priorita-rios, esta vez para los médicos, son los temas de Calidad Asistencial basadosen el uso más adecuado de las pruebas diagnósticas. En esta misma direcciónapunta la segunda medida propuesta por los médicos para mejorar el funcio-namiento del hospital: desarrollo de protocolos y guías de práctica clínica des-tinadas a disminuir la variabilidad en la práctica clínica y a aumentar la calidadasistencial. Este colectivo tiene interés en mejorar la calidad y considera que laDirección del Centro debiera, igualmente, considerar la calidad asistencialcomo uno de los objetivos fundamentales en su línea de gestión. El estamentode residentes es más sensible a las circunstancias que conlleven una mayor cali-dad de su atención al paciente a través de la formación adecuada. Todos desta- R

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Análisis organizacional del clima laboral del Hospital Universitario de Salamanca bajo

la perspectiva de sus médicos

*Vicente LE, **Martínez Iglesias R, ***Ceballos Alonso C, ***Bartol J, ***Teijeiro F*Dirección Gerencia**Dirección Médica

***Subdirección Médica Hospital Universitario de Salamanca

[email protected]


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can su obligación moral para con el paciente, cómo la motivación principal escurar al enfermo. Conclusiones: 1/ Establecer un plan de formación interno, un plan de formaciónexterno, y facilitar las iniciativas individuales de asistir a cursos pedidos por lostrabajadores. 2/ Potenciar una política explícita de calidad. 3/ Mejorar los cana-les de comunicación de las diferentes Direcciones con sus correspondientesestamentos en la toma de las decisiones que les afectan.

Organizational analysis of labour climate in the University Hospital of Salamanca under perspective of doctors

Summary

Term of labour climate refers to set of qualities, attributes or properties of anenvironment of work that are perceived, felt or experienced by persons whocompose managerial organization and who influence on conduct.

Aims: Principal aim: know the perceptions, that doctors, personnel of infirmaryand not sanitary personnel of HUSA express with regard to his hospital. Specificaims: to know what aspects of HUSA might be improved, according to valuationof doctors and which were those who were motivating workers of HUSA.

Methodology: C.1. Population: size of population belongs 3.567 workers: 45Chiefs of Service, 550 Top Graduates and 198 Resident Doctors. C.2. Its hows: Inthis study sample has not been selected since survey includes whole populationof study. Final sample is formed by doctors, personnel of infirmary and not sani-tary personnel that have answered voluntarily to questionnaire.

Results: most priority problems for doctors of HUSA centre principally concer-ning area of Human Resources, specially in “Professional promotion”. Anothercenter of interest of priority problems are topics of Welfare Quality based onmost suitable use of diagnostic tests. In the same it aims at second measure pro-posed by doctors to improve functioning of hospital: development of protocolsand guides of practice clinical, destined to diminish variability in clinical practiceand to increase welfare quality. This group has interest to improve quality andconsiders that Direction of the Center has to consider, equally, welfare quality asone of the fundamental aims in, line of management. Residents' estate they aremore sensitive to circumstances that carry a major quality of attention to patientacross suitable training. They all them emphasize moral obligation with thepatient, and how principal motivation is to treat the patient.

Conclusions: 1/ To establish an internal and external plan of formation, and faci-litate the individual initiatives to be present at courses asked by workers. 2/ Topromote an explicit politics of quality. 3/ To improve channels of communicationof different Directions with their corresponding estates in capture of decisionsthat affect them.

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Introducción

El término de clima laboral hace refe-rencia al conjunto de cualidades, atri-butos o propiedades de un ambientede trabajo que son percibidas, senti-das o experimentadas por las perso-nas que componen la organizaciónempresarial y que influyen en su con-ducta. La importancia del clima labo-ral se basa en la influencia que ésteejerce sobre el comportamiento delos médicos. En las organizacionessanitarias el grado de satisfacciónlaboral de los profesionales es uno delos indicadores que más van a condi-cionar la calidad asistencial1-5.

Hasta ahora, en el mundo sanitarioespañol los estudios sobre clima labo-ral se han centrado principalmente enel estudio del desgaste profesional oburnout y en encuestas sobre satisfac-ción laboral. Este síndrome se descri-be típicamente en profesionales sani-tarios y profesores. Fue descrito en1974 por Fredeunberge; posterior-mente Maslach y Jackson profundizanen el conocimiento y la descripcióndel síndrome6,7. En 1981 estos autoresdesarrollan el cuestionario MaslachBurnout Inventory (MBI). Desde en-tonces, han sido muchos los estudiosrealizados en el ámbito sanitario quehan utilizado este cuestionario comoherramienta para medir el desgasteprofesional8-10.

La utilización de cuestionarios valida-dos y estandarizados tiene la ventaja,entre otras, de que permite estable-cer comparaciones entre la poblacióna la que se aplica y otras poblacionesde referencia, o bien, utilizado en dosmomentos diferentes, evaluar el im-pacto que determinadas intervencio-nes puedan tener sobre la poblaciónestudiada. Con el cuestionario sobremotivación podremos conocer la es-tructura motivacional de los médicosy compararla con otros estudios; con

el cuestionario sobre problemas y me-didas podremos conocer aquellos as-pectos específicos, ordenados por lasprioridades que más preocupan a losmédicos, así como las medidas paramejorar que serían mejor aceptadaspor ellos11-13.

Marco teórico del estudio sobremotivación

1. La motivación

La motivación es el impulso del serhumano que le lleva a actuar para sa-tisfacer unas necesidades.

El modelo antropológico es el másdesarrollado y admitido, especial-mente para su uso en profesionalesdel sector de la salud. Según estemodelo, las personas se mueven portres tipos de motivos: extrínsecos,intrínsecos y trascendentes. La moti-vación extrínseca es el incentivo quese atribuye a la realización de laacción por parte de otra persona opersonas distintas de aquella que eje-cuta la acción (por ejemplo, la retribu-ción de un trabajo, las alabanzas o laspromociones). La motivación intrínse-ca son los incentivos que provienende cualquier resultado de la ejecuciónde la acción para la persona que larealiza y que dependen tan sólo delhecho de realizarla (por ejemplo,aprendizaje, reto, aspiraciones o elplacer de realizar cierta acción). Lamotivación trascendente son losincentivos que provienen de aquellosresultados que la acción provoca enotras personas distintas de quien eje-cuta la acción (por ejemplo, la satis-facción de ser útil o producir bienes-tar a otra persona).

Lo habitual es que en cualquier acciónestén presentes, en mayor o menormedida, estas tres dimensiones de lamotivación. R

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2. La compensación percibida

La conducta de un individuo en su lu-gar de trabajo u organización depen-de en gran parte de cómo estén des-arrollados los tres planos de su moti-vación. Además, depende de cómoel individuo percibe que la organiza-ción responde y compensa sus moti-vaciones, es decir, de la percepciónque cada individuo tiene de laestructura compensatoria de la orga-nización.

Se pueden distinguir tres tipos decompensaciones en relación con lasatisfacción de las distintas dimensio-nes de la motivación; compensaciónpercibida extrínseca: incentivos, prin-cipalmente económicos, que sa-tisfacen la motivación extrínseca yhacen sentirse al trabajador justamen-te remunerado en relación con otrosprofesionales u organizaciones; com-pensación percibida intrínseca: carac-terísticas del trabajo que satisfacen lamotivación intrínseca, como el enri-quecimiento de la tarea profesional,el fomento de la creatividad de susmiembros o de su capacidad de deci-sión, el aprendizaje o el apoyo al tra-bajo que realizan; y compensaciónpercibida trascendente: valores de laorganización dirigidos hacia el bien-estar y los intereses de las personasque trabajan en ella (valores internos)o hacia los clientes (valores externos).En el caso de organizaciones de saludcomo los hospitales, los clientes serí-an los pacientes.

3. El compromiso

La interrelación entre cada plano de lamotivación y su correspondiente com-pensación percibida configuran, enmayor o menor grado, el compromisocon la organización.

El compromiso con la organización(organizational commitment) fue defi-

nido en 1982 por Mowday, Porter ySteers como la fuerza relativa de laidentificación y de la participación deuna persona con una organizaciónconcreta. Trabajos posteriores distin-guieron tres planos en este concepto:compromiso de continuidad, afectivoy moral.

El compromiso afectivo o compromi-so intrínseco se refiere a una identifi-cación con la organización de tipoemocional: el trabajo que realiza y elambiente que rodea esa tarea resul-tan suficientemente atractivos (almenos relativamente) para incentivara la persona a trabajar en la organiza-ción. Este compromiso se puedereforzar mejorando la participación, laformación y la capacidad de decisión,es decir, a través de la compensaciónintrínseca.

El compromiso moral o compromisotrascendente se basa en el sentimien-to de obligación moral de permane-cer en la organización que una perso-na puede tener: esta ligazón moralsupone un vínculo con la organiza-ción. Este tipo de compromiso sehalla en el nivel trascendente y, portanto, puede reforzarse mejorandolos valores internos y externos (la con-sideración y el reconocimiento de laorganización hacia el trabajador yhacia sus clientes).

4. La dedicación

Bateman y Organ propusieron en 1983el concepto de “dedicación profesio-nal” para indicar aquellos comporta-mientos beneficiosos para la orga-nización que no pueden ser exigidoscontractualmente. Diversos trabajoshan encontrado que estos comporta-mientos están relacionados con el apoyo de la organización, la participa-ción y el compromiso con la organiza-ción.

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Objetivos

Objetivo principal:

Conocer las percepciones (actitudes,valores, juicios) que los médicos ex-presan respecto a su hospital.

Objetivos específicos:

1. Conocer qué aspectos del HUSApodrían ser mejorados según la valo-ración de los médicos y ponderarlossegún esta valoración.

2. Conocer la estructura motivacionalde los médicos del HUSA.

Metodología

C.1. Población

El tamaño de la población es de 3.567trabajadores: 45 Jefes de Servicio, 550Titulados Superiores y 198 MédicosResidentes.

C.2. Muestra

En este estudio no se ha seleccionadomuestra ya que la encuesta incluye atoda la población de estudio. Lamuestra final está formada por losmédicos que han respondido volunta-riamente al cuestionario.

Diseño: se ha realizado un estudioprospectivo de corte transversal me-diante la administración de un cues-tionario estructurado a todos losmédicos del HUSA.

Metodológicamente el estudio con-siste en cuatro etapas claramentedefinidas: A) Elaboración de loscuestionarios. B) Estudio piloto paravalidación de los cuestionarios. C)Realización de la encuesta. D) Análi-sis.

A. Elaboración de los cuestionarios

A.1. Identificación de las variablesimplicadas en la valoración de losmédicos sobre el HUSA

Para explorar las dimensiones implica-das en esta valoración (por ejemplo:desarrollo profesional, incentivos,motivación, control de calidad, filoso-fía organizacional, relaciones con ladirección, relaciones entre nivelesjerárquicos, relaciones entre los profe-sionales del mismo nivel), se ha utiliza-do una metodología cualitativa en laque se ha tenido en cuenta tanto lavisión de los médicos como la pers-pectiva de los directivos del hospital.Las etapas seguidas han sido lassiguientes:

A.1.a. Producción del discurso(identificación de variables)

Se han realizado primero cuatro en-trevistas a directivos y después seisgrupos de discusión.

A.1.a.1. Entrevistas a directivos delHUSA

Se hicieron como entrevistas semies-tructuradas en las que se comenzópidiendo al entrevistado que expresa-ra libremente su opinión sobre la pro-blemática del HUSA y, según avanza-ba la entrevista, los investigadoresrealizaban preguntas sobre aspectosconcretos del discurso o sobre aspec-tos no tratados espontáneamente porel entrevistado. En todos los casos, laconversación fue registrada en cintamagnetofónica. Posteriormente elcontenido de las entrevistas fue trans-crito y analizado por dos investigado-res. Del discurso obtenido en estasentrevistas se obtuvo información quesirvió de base para dibujar el "mapade discusión", que serviría más tardecomo guión para los diferentes gru-pos de discusión. El contenido de R

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estas entrevistas también se utilizó,junto con el de los grupos de discu-sión, para el análisis del discurso y laidentificación de los ítems en la ela-boración de los cuestionarios.

A.1.a.2. Grupos de discusión

Se planificaron grupos de discusión:tres grupos de médicos de diferentesniveles jerárquicos (jefes de servicio,titulados superiores: jefes de seccióny adjuntos, y residentes); dentro decada grupo de médicos había diver-sas especialidades.

A.1.b. Análisis del discurso

La discusión de cada uno de los gru-pos fue registrada en cinta magneto-fónica y el contenido transcrito. Dosinvestigadores con experiencia en elanálisis semiológico, uno de ellos psi-cólogo, analizaron de forma indepen-diente el contenido de las transcrip-ciones. Cada investigador identificólas variables percibidas como relevan-tes por los participantes respecto a susvaloraciones sobre el HUSA. Se com-pararon los resultados de los análisisde ambos investigadores y las discre-pancias fueron resueltas consultandoel texto de la transcripción. Los dichos(frases o ideas que enuncian un poten-cial problema) fueron reformuladoscomo ítems que se utilizaron para laelaboración de los cuestionarios.

A.2. Medición de las variablesimplicadas en la valoración que losmédicos hacen del HUSA

A.2.a. Construcción de losinstrumentos de recogida de datos

Se construyeron 8 ocho cuestionariosdiferentes recogiendo las variablesidentificadas en la fase cualitativa. Ca-da modelo de cuestionario se diseñópara obtener la mejor y más relevanteinformación.

Todos los cuestionarios constaban decuatro apartados:

I) Datos sociodemográficos y labora-les.

II) Lista de potenciales problemas.

III) Medidas destinadas a mejorar lacalidad y el funcionamiento delhospital.

IV) Cuestionario de motivación.

B. Encuesta

B.1. Envío de cuestionarios

Se envió un cuestionario al domiciliode cada uno de los médicos que con-tenía: a) Carta de presentación delestudio firmada por el investigadorprincipal del proyecto en la que segarantizaba la confidencialidad y elanonimato y se señalaba la importan-cia del estudio como fuente de cono-cimiento de las percepciones de losmédicos sobre el hospital. b) Cuestio-nario correspondiente a su estamentoprofesional. c) Sobre de respuesta confranqueo en destino, habilitándosepara ello un apartado de correos anombre de TAISS.

1. La visión de los problemas del hospital

Los problemas más prioritarios paralos médicos del HUSA se centran entorno al área de Recursos Humanos,especialmente en los temas de políti-ca retributiva, ya que la consideranpoco incentivadora y tendente aligualitarismo (“Se gana lo mismo tra-bajes o no”, “No hay mecanismospara evaluar el rendimiento en el tra-bajo”, “No hay política justa deincentivos económicos” o “Dentrode mi estamento no se tiene en

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cuenta la carga de trabajo del puestopara asignar el complemento de pro-ductividad”). Esta queja por la ausen-cia de política incentivadora la hacenextensiva a los incentivos no econó-micos: “Falta reconocimiento por lalabor bien hecha”. Pero a los médi-cos les preocupa no sólo la ausenciade incentivos, sino también la ausen-cia de actuaciones sancionadoraspara los casos en los que un trabaja-dor no cumple satisfactoriamentecon su trabajo (“No hay sancionespara los que no cumplen adecuada-mente sus tareas profesionales” o“Un importante número de médicosno cumple con el horario estableci-do”). La “promoción profesional” esun tema que le preocupa de formaespecial a los titulados superiores(“La promoción profesional es difícilen mi puesto de trabajo”); se trata deestamentos con edades medias ele-vadas (> 45 años) que trabajan en unmedio con escasas posibilidades depromoción, lo cual supone una faltade incentivos.

Coincidiendo con estos resultados, laprimera medida propuesta por losmédicos para mejorar el funciona-miento del hospital consistiría en el“Desarrollo de carrera profesional”.Para todos los estamentos, entre lasmedidas propuestas con máximaprioridad se encuentra “El desarrollode un programa de incentivos ligadosa la antigüedad y al rendimiento”. Enla misma línea de estos hallazgos sehallan los comentarios expresadospor los médicos en el apartado de“Otros problemas” así como las me-didas sugeridas en el apartado “Otrasmedidas”. En ambos casos, para lamayoría de los estamentos, los temasde interés se han centrado en la políti-ca de incentivos, en la carrera profe-sional y en la ausencia de mecanismossancionadores. Toda esta problemáti-ca en torno a la política incentivadoray al desarrollo de la carrera profesio-

nal no es un tema nuevo para la ges-tión hospitalaria; ya en 1994 el infor-me elaborado por la Comisión deRacionalización del trabajo médicosanitario resalta estos aspectos (políti-ca económica poco incentivadora yamparada en un marco jurídico rígidoy obsoleto) como factores causales,entre otros, de la falta de motivaciónentre los médicos sanitarios.

Otro centro de interés de los proble-mas prioritarios, esta vez para losmédicos, son los temas de CalidadAsistencial basados en el uso inapro-piado de las pruebas diagnósticas“Con frecuencia se piden pruebasdiagnósticas que no son necesarias”,lo que a menudo puede llevar a otrode los problemas prioritarios “Las lis-tas de espera de algunos servicioscentrales son excesivas”. En esta mis-ma dirección apunta la segunda me-dida propuesta por los médicos paramejorar el funcionamiento del hospi-tal: “Desarrollo de protocolos y guíasde práctica clínica”; ambas herra-mientas destinadas a disminuir la va-riabilidad en la práctica clínica y aaumentar la calidad asistencial. Igual-mente relacionado con la “calidad”,pero esta vez con la “evaluación”, es-tá el tema de la evaluación de la for-mación que se da a los MédicosInternos Residentes. Este problemaes considerado por ellos y por lostitulados superiores como un proble-ma de alta prioridad: “No existe eva-luación sistemática de la formaciónque los servicios imparten a los resi-dentes”.

El estamento de Médicos InternosResidentes plantea una problemáticaalgo diferente a la del resto de losmédicos y que está claramente deter-minada por las características de susituación: se encuentran en períodode formación, asumiendo al mismotiempo responsabilidades asistencia-les para las que no siempre se sienten R

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capacitados. Con frecuencia se venobligados a no librar las guardias y,aunque la incentivación económicaes baja, poseen una incentivación noeconómica muy fuerte: la formación.Por todo ello son más sensibles a lascircunstancias que conlleven a un de-terioro en el plan de formación (comola falta de planificación o interés porparte de los responsables o la faltade medios), o a lo que consideran unexceso de responsabilidades o decarga de trabajo. Por tanto, entre losproblemas más prioritarios elegidosse encuentran: “La fatiga del médicoque no libra las guardias puede supo-ner un riesgo para el paciente”, “Losresidentes son considerados máscomo mano de obra barata quecomo profesionales en formación”,“En ocasiones, los residentes tomandecisiones sobre pacientes con pato-logías en las que no tienen suficienteformación” y “El nivel de informatiza-ción de mi servicio es insuficiente”.Estas características de la problemáti-ca se reflejan perfectamente en elapartado “Otros problemas”, dondeel 32 % de los comentarios estuvierondestinados a Características del pues-to de trabajo, especialmente a la car-ga de trabajo por no libranza de lasguardias o al exceso de responsabili-dades, y el 26 % de los comentariosse dirigieron al Apoyo de la organiza-ción (falta de servicio de seguridaden las guardias, mala comida en lasguardias, mala informatización en losservicios o poca supervisión de la for-mación).

2. Motivación, compensación,compromiso y dedicación

Cuando se compara la estructuramotivacional de los tres estamentosde médicos del HUSA, llama la aten-ción la gran diferencia entre Jefes deServicio y el resto de los médicos entodos los planos y dimensiones.

La compensación trascendente (valo-res, consideración y reconocimientode la organización hacia los médicos yhacia los enfermos) es muy baja entodos los estamentos (rango: 1,6 a2,4), especialmente en titulados supe-riores y Médicos Internos Residentes.A pesar de que la compensación per-cibida es baja, la dedicación de todoslos colectivos es alta, especialmentela de titulados superiores y MédicosInternos Residentes.

Tomando como referencia de laestructura motivacional de los médi-cos del HUSA la de los titulados supe-riores y la de los Médicos InternosResidentes en conjunto, se observauna estructura motivacional muy dife-rente a la de un estudio previo realiza-do en 391 médicos de Madrid del sis-tema público (tabla 28). Los tres pla-nos de la motivación son diferentes.La motivación extrínseca (motivaciónpor la retribución, alabanzas, promo-ciones...) es 0,4 puntos inferior en losmédicos del HUSA que en los deMadrid. Los otros dos planos, intrínse-co (motivación por el aprendizaje, retoo placer de realizar el trabajo) y tras-cendente (motivación por la satisfac-ción de ser útil o proporcionar bienes-tar a los demás) son 0,2 puntos supe-riores a los de la muestra de Madrid.Es decir, los médicos del HUSA sesienten moderadamente menos moti-vados por los aspectos retributivos yligeramente más por el trabajo en sí ypor su repercusión en los pacientes.

Discusión

Se han realizado numerosos estudiospara medir los distintos conceptosrelacionados con la motivación del in-dividuo dentro de su organización14-19;sin embargo, es escasa la investiga-ción sobre la motivación en los profe-sionales de la salud. Los estudios pu-blicados se centran en el aspecto más

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concreto de satisfacción laboral, queen la motivación y el ámbito de estu-dio tiende a estar reducido a centros ycolectivos específicos20-28. Uno de losproblemas que se plantea cuando sequiere medir algo tan complejo comola motivación es concretar qué facto-res son relevantes y cómo interaccio-nan entre ellos. Para ello es necesariopartir de un modelo integrador quecontemple aquellas dimensiones cuyarelación con la motivación haya sidopuesta de manifiesto en los trabajospublicados.

En 1997 un grupo de investigadoresde la Unidad de Investigación en Ser-vicios de Salud (UISS), el Instituto deEstudios Superiores de la Empresa(IESE), la Escuela de Ciencias Empre-sariales de la Universidad de Califor-nia en Los Ángeles (UCLA) y la Escue-la de Psicología de UCLA elaboró yvalidó un cuestionario para medir mo-tivación, estructura compensatoriapercibida, compromiso y dedicaciónen médicos españoles a partir decuestionarios similares, anteriormentevalidados en EE.UU. en sectores dis-tintos al de la salud29. Posteriormente,un grupo de estos investigadoresadaptaron y validaron este cuestiona-rio al contexto de la enfermería en Es-paña (datos sin publicar). El modeloteórico del que se parte en la elabora-ción de este cuestionario es el mode-lo antropológico de la motivación hu-mana en la organización. Diversos tra-bajos han abordado estudios sobreclima laboral en las organizaciones sa-nitarias mediante el estudio de la sa-tisfacción laboral, principalmente conel cuestionario Font Roja13. Pero losaspectos de la satisfacción laboralquedan mejor explicados y engloba-dos en el marco más amplio de lasteorías motivacionales.

Así, del estudio obtenemos las si-guientes conclusiones y oportunida-des de mejora:

1. Diseñar y hacer explícita una políti-ca de incentivos financieros paratodos los estamentos. En los incenti-vos financieros probablemente ladirección tiene poco margen de liber-tad. Pero el que tenga, por ejemplo,los complementos retributivos varia-bles debe serle útil para discriminarremuneraciones en función de crite-rios explícitos; por ejemplo, cantidady calidad de trabajo desarrollado. Seacomo fuere, el énfasis en los incenti-vos financieros es que tienen que serjustos y explícitos. Los criterios de jus-ticia podrían ser elaborados por ladirección, presentados a los represen-tantes de los médicos, discutidos ymodificados en un proceso de nego-ciación transparente.

2. Diseñar y hacer explícita una políticade incentivos no financieros. En los in-centivos no financieros la dirección delhospital tiene mayor margen de liber-tad que en los incentivos financieros.Entre estos incentivos debería estable-cerse el desarrollo de carrera profesio-nal para los colectivos en los que seaplique. Otros incentivos no financie-ros serían otras formas de promocióndiferentes a la carrera profesional, díaslibres o reconocimiento de méritos.

3. Entre los incentivos no financierosmerece mención especial la forma-ción, concretamente la formacióncontinuada. La dirección debería esta-blecer un plan de formación interno,un plan de formación externo y facili-tar las iniciativas individuales de asistira cursos pedidos por los médicos.Como no todos los médicos podránasistir a todos los cursos que se orga-nicen o que soliciten, los criterios deselección tienen que ser justos y explí-citos. Cuando sea necesario o conve-niente, se debería facilitar la asisten-cia a cursos mediante la sustitucióndel trabajador y, en algunos casos,mediante la concesión de becas oayudas. R

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4. Arbitrar mecanismos sancionadorespara quien reiteradamente no cumplacon sus obligaciones. El no hacerlodeteriora el compromiso de los quecumplen con las obligaciones y amedio plazo muy pocos cumpliráncon éstas. No hay que olvidar que laautoridad se pierde si no se usa elpoder cuando es necesario.

5. Diseñar una política explícita decalidad. La política de calidad deberíatener como objetivos mejorar los re-sultados en los pacientes, disminuir lavariabilidad entre profesionales y dis-minuir la lista de espera de los servi-cios centrales. Ello requiere analizar laestructura funcional de los servicios,desarrollar y aplicar herramientas quemejoren la calidad y la eficiencia (porejemplo, guías de práctica clínica, es-tándares de uso apropiado de proce-dimientos médicos u otros protocolosde trabajo). El proceso de desarrollo yaplicación de la política de calidaddebería ser sencillo (por ejemplo, par-tiendo de estándares elaborados),aplicable al centro (por ejemplo, reali-zando las adaptaciones locales nece-sarias), medible (por ejemplo, estable-cer indicadores de calidad y compa-rarlos con los obtenidos en lapráctica), analizable (por ejemplo, per-mite identificar de qué factoresdepende mejorar la calidad), partici-pativo (debería involucrar a todos losestamentos implicados), incentivador(por ejemplo, hacer explícitos los valo-res del plan de calidad para mejorarlos resultados en los pacientes, favore-cer publicaciones o presentaciones encongresos e, incluso, asociarse a algúntipo de incentivos financieros).

6. Formación de los residentes. Se de-berían establecer evaluaciones periódi-cas anónimas realizadas por los resi-dentes a los servicios por los que rotan.La evaluación debería incluir diversosaspectos, entre ellos el cumplimientode los programas de formación.

7. Favorecer la obligatoriedad delibranza tras las guardias, especial-mente para los médicos residentes,médicos adjuntos y jefes de sección.

Algunas de las inquietudes plantea-das pueden resolverse o aliviarse conintervenciones cuya decisión está anivel del Hospital Universitario deSalamanca. La resolución de otrosproblemas dependerá en gran medi-da de instancias superiores. Quizáalgunos problemas requieran cam-bios difíciles debido a la poca flexibili-dad del marco jurídico actual.

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Resumen

Las personas son el recurso más importante de las empresas para conseguir susobjetivos. El esfuerzo y la dedicación de los individuos se relacionan con su gra-do de motivación. Los directivos del sistema sanitario deberían manejar losobjetivos de motivación del personal como un instrumento para mejorar losresultados.

En este artículo se revisan las causas, consecuencias y soluciones propuestas enpublicaciones recientes sobre el burnout. Mejorar la motivación de los profesio-nales del Sistema Sanitario debe contribuir a mejorar el clima laboral y los resul-tados en calidad, eficiencia y satisfacción.

Palabras clave: Motivación, Burnout, Salud laboral.

Burnout in Healthcare System managers: reasons, consequences and solutions

Abstract

People are the most important resort of companies to achieve their objectives.Individual effort and dedication are closely related to their motivation degree.Health Care System managers should handle people motivation goals as a meanto improve results.

In this report, causes, consequences, proposals and solutions in recent publica-tions on burnout are checked. Increasing workers motivation in Health CareSystem will contribute to improve labour atmosphere and results in quality, effi-ciency and satisfaction.

Key words: Motivation, Burnout, Labour health.

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“Burnout” en los profesionales del Sistema Sanitario:causas, consecuencias y soluciones

Zuzuárregui Gironés M.Responsable de Calidad. Dirección General de Aseguramiento y Atención al Paciente.

Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de [email protected]


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Introducción

El patrimonio más valioso de cual-quier empresa son las personas que laintegran. En las empresas de servi-cios, este hecho es mucho más impor-tante, porque la capacidad de conse-guir clientes satisfechos y con sus ne-cesidades y demandas resueltasdepende no sólo del nivel de compe-tencia técnica de las personas encar-gadas de ofertar el servicio, los profe-sionales, sino también del trato quedan a los clientes. En el Sistema Sani-tario son los profesionales los queconsiguen día a día con su dedicacióny esfuerzo, que dependen de su moti-vación, los resultados de la empresa1;por ello constituyen el recurso másimportante para conseguir los objeti-vos. Los directivos del sistema debenaprovechar esta oportunidad signifi-cativa de mejorar el clima laboralteniendo en cuenta algunas cuestio-nes básicas en el campo de la motiva-ción.

Centrándonos en el Sistema Sanitario:¿qué entendemos por un buen servi-cio sanitario, por un servicio de altacalidad? Un servicio de alta calidaddebe tener un buen nivel de calidadtécnica, es decir, debe ser efectivo,capaz de producir los mejores resulta-dos posibles para los pacientes; efi-ciente, capaz de dar el mejor nivel deefectividad con los recursos disponi-bles; que además sea accesible a lapoblación, adecuado a sus necesida-des, que se preste en el momentooportuno y garantice la continuidadde los cuidados necesarios para elpaciente con el nivel de seguridadque evite los riesgos de la atenciónsanitaria y que produzca satisfacciónen el paciente.

Servicios sanitarios que respondan aesta descripción requieren profesio-nales capacitados técnicamente, bienorganizados y motivados para realizar

su trabajo; sin embargo, numerosaspublicaciones ponen de manifiestouna realidad muy distinta en cuanto ala motivación.

El objetivo de este trabajo es revisarla bibliografía sobre motivación, bur-nout y clima laboral para identificar lascausas relacionadas, las consecuen-cias de la desmotivación y las solucio-nes ya propuestas por los autores.

Aunque la satisfacción de los profe-sionales está mucho menos estudiadaque la de los pacientes2, se han publi-cado datos suficientesa.

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a En el Área 8 de AP Madrid, 116 facultativossufren burnout de un total de 167. Éste y la psi-comorbilidad se presentan con una elevadaprevalencia y se relacionan entre sí de formadirectamente proporcional. Los profesionalesafectados por el burnout tienen una significati-va percepción de pérdida de calidad asistencialy riesgo de errores médicos en el trabajo. Elburnout se relaciona con el n.º de pacientes porcupo y los años de ejercicio en el puesto de tra-bajo actual3.Entre los profesionales de Urgencias de Alba-cete (hospitalarias y extrahospitalarias)4, losMédicos de Atención Primaria de Asturias5 y lasenfermeras de Atención Especializada de Mur-cia6, el 30 % aproximadamente sufre burnout.El número de pacientes por enfermera influyeen la mortalidad de los pacientes, el grado deburnout y la insatisfacción laboral en los hospi-tales americanos. Ajustando por el tipo depaciente, enfermera y hospital, la mortalidad alos 30 días de ingreso y la mortalidad en pa-cientes con complicaciones se incrementan el 7 % por cada paciente adicional por enfermera.Después de ajustar por tipo de enfermera yhospital, cada paciente adicional por enfermerasupone un 23 % de incremento de burnout y un15 % la insatisfacción laboral7.Uno de cada cuatro facultativos de Madridcambiaría de profesión: los médicos consideranque no están reconocidos socialmente segúnuna encuesta del Colegio de Médicos de Ma-drid8.En Inglaterra, la proporción de médicos que tie-nen intención de dejar el cuidado directo de lospacientes en los próximos cinco años ha pasa-do del 14 % en 1998 al 22 % en 2001 y se rela-ciona con la satisfacción en el trabajo9.


Identificación y definición del problema

Nos encontramos, pues, ante una si-tuación que puede definirse comouna epidemia de burnout entre losprofesionales sanitarios. La desmoti-vación se da en diferentes estamen-tos, en diferentes países con sistemassanitarios de organización heterogé-nea, influye en la calidad de la aten-ción, se relaciona con la carga de tra-bajo, está aumentando, aparente-mente, en los últimos años y estimulael deseo de cambiar de profesiónentre los médicos, como ponen demanifiesto distintos trabajos; por ello,debería requerir la atención de losresponsables sanitarios para poner enmarcha medidas que puedan cambiarla tendencia natural del problema.

El Síndrome de Burnout fue descritoen 1974 por Freudenberger como “unestado de fatiga o frustración que seproduce por la dedicación a una cau-sa, forma de vida o relación que noproduce el esperado refuerzo”. El sín-drome se considera un trastornoadaptativo asociado al estrés laboralcrónicob 10.

El síndrome de burnout está integra-do por tres componentes que seexploran en el Maslach Burnout Inven-tory, una de las encuestas habitualespara medir el nivel de motivación delos profesionales, y que son: cansan-cio emocional (pérdida progresiva deenergía, agotamiento, fatiga...), des-personalización (cambio negativo deactitudes y respuestas hacia los de-más) y falta de realización personal(tendencia hacia una autoevaluaciónnegativa que compromete la calidadde la realización de la tarea con inca-pacidad de soportar la presión y bajaautoestima)11.

El síndrome de burnout se caracterizapor la aparición de síntomas físicos

diversos: agotamiento físico, fatiga,alteraciones del apetito, contracturasmusculares dolorosas, cefaleas, dis-funciones sexuales, insomnio, trastor-nos gastrointestinales, arritmias...; sín-tomas psicológicos: irritabilidad, an-siedad, labilidad emocional, tristeza ydesesperanza, actitudes rígidas e in-flexibles, sentimientos de frustraciónlaboral...; y síntomas conductuales:expresiones de hostilidad, conductasimpulsivas, incapacidad de concen-trarse en el trabajo, contacto mínimocon las personas, aumento de relacio-nes conflictivas, aumento de absentis-mo, aumento del consumo de tóxicos(café, alcohol, cigarrillos, psicofárma-cos y drogas).

La evolución del síndrome pasa pordiferentes formas: forma leve con sín-tomas vagos e inespecíficos, formamoderada con insomnio, déficit deatención y concentración y tendenciaa la automedicación, forma grave con

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b El estrés laboral ha sido definido por el Institu-to Nacional de Seguridad e Higiene en el Tra-bajo como la “respuesta fisiológica, psicológicay de comportamiento de un individuo queintenta adaptarse y ajustarse a presiones inter-nas y externas”. Fue Hans Selye, endocrinólogocanadiense (1926) el primer autor en estudiarlos efectos del estrés duradero sobre el orga-nismo con medios científicos y el que designócomo Síndrome General de Adaptación alpatrón fisiológico de adaptación al estrés dura-dero. Cuando un individuo se enfrenta a unentorno evaluado por él como amenazante,que desborda sus recursos y pone en peligro subienestar, se produce una respuesta que si esarmónica, respetando los parámetros fisiológi-cos y psicológicos y adecuada a la demanda, seconsidera “eustrés” y en el caso de que la res-puesta sea exagerada o insuficiente en relacióna la demanda, se produce el “distrés”, quepuede ser agudo por su intensidad y crónicopor su permanencia. Cuando el distrés se croni-fica puede producir el Síndrome General deAdaptación, antes del cual el organismo pasapor las fases de alarma, resistencia y agota-miento. El mantenimiento del distrés puede lle-gar a producir el síndrome de burnout, queocasiona graves daños en la calidad de vidaprofesional del profesional que lo padece.


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mayor absentismo, aversión por latarea, abuso de alcohol y psicofárma-cos, y forma extrema con aislamiento,crisis existenciales, depresión crónicae incluso riesgo de suicidio.

El esquema de la figura 1 puede ayu-dar a entender el proceso descrito.

Causas del problema

En los diferentes estudios consultadossobre el grado de motivación entreprofesionales sanitarios12,13,14,15, se rela-ciona el grado de burnout con algu-nas cuestiones que pueden constituircausas del problema:

1. Relacionadas con la organizaciónsanitaria pública:

• Condiciones ambientales de tra-bajo.

• Sistema de contratación de perso-nal.

• El sistema actual de plazas enpropiedad y retribuciones disocia-das del rendimiento es una de lascausas de desmotivación y faltade productividad de los facultati-vos y en general de todos los tra-bajadores del Sistema Nacionalde Salud.

• Excesiva presión asistencial, exce-so de trabajo, número de guardiaselevado, exceso de burocracia.

• Pocas actividades de perfecciona-miento profesional, escasas opor-

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Fig. 1. Génesis del Burnout, síntomas formas y estrategias adaptativas

Ambiente laboralCondiciones laborales

Alteración ritmos biológicosSobrecarga de trabajo

Estimulación lentaResponsabilidad y decisiones

Factores de Distrés

Estresores

ESTRÉSFases

FísicosDe la Tarea De la Organización

AlarmaResistencia Agotamiento

Cansancio emocionalDespersonalización Falta de realización personal

FísicosPsicológicos Conductuales

LeveModerada Grave Severa

EUSTRÉS

DISTRÉS

Síndrome General de Adaptación

Burnout

Síntomas

Formas

ESTRATEGIASADAPTATIVAS

IndividualesDe la organización


tunidades para el desarrollo profe-sional, ausencia de carrera profe-sional.

• Falta de apoyo emocional de losdirectivos, la dirección facilita pocainformación para estar al día, pocacomunicación y con dificultad y fal-ta de accesibilidad a la dirección,falta de participación en las deci-siones de los directivos relativas altrabajo de los profesionales.

• La aceptación por parte de los su-jetos de la existencia de poca co-municación y dificultad en la mis-ma, la distancia de la dirección so-bre los empleados y la falta deaccesibilidad muestran una corre-lación significativa con la percep-ción de una alta insatisfacción.

2. Relacionadas con los pacientes:sobre todo en ámbitos donde el dolory el sufrimiento humano son lo habi-tual (UCI, terminales) y la propia aten-ción primaria, donde la distancia tera-péutica se acorta por la mayor cerca-nía del paciente y consiguiente mayorimplicación emocional. El Médico deFamilia, además, tiene que tomar de-cisiones clínicas en poco tiempo, so-portando un alto grado de incerti-dumbre diagnóstica, y tratar a pacien-tes con exigencias en aumento (erade la comunicación)16.

Consecuencias del problema

Para la salud de los profesionales: elestrés laboral afecta a una proporciónde trabajadores que oscila entre un 10y un 30 % según algunos estudios yproduce un mayor número de enfer-medades entre los trabajadores estre-sados que en el resto. Un estudio re-ciente17 afirma que el riesgo relativo asufrir un infarto de miocardio oscilaentre el 1,5 y el 4 %, lo que supone laidentificación de un nuevo factor de

riesgo con un peso similar a la hiper-tensión o al tabaquismo. El estudiorefiere además que en Europa un 10 % de los trabajadores sufre de dis-trés crónico causante de diferentesenfermedades: cardiovasculares, mus-culoesqueléticas y depresión, origi-nando unos costes de veinte milmillones de euros al año.

Para la empresa: la desmotivación lle-va a un menor compromiso con la em-presa16. El reconocimiento del es-fuerzo, la capacitación para hacer eltrabajo actual y la antigüedad expli-can el 67,5 % de la variabilidad delorgullo de pertenecer a la empresaentre los profesionales de una Direc-ción de Atención Primaria con 363 tra-bajadores de plantilla18.

Sobre la calidad de la atención: di-versos estudios ponen en relación di-recta la motivación de los profesionalesy la calidad de la atención, de formaque la calidad disminuye a medida quelo hace la motivación y viceversa.1,14,19,20

Sobre la eficiencia de la asistencia: unestudio reciente realizado en Catalu-ña relaciona el mayor desgaste profe-sional con una gestión menos eficien-te del gasto farmacéutico de sus pres-cripciones21.

Soluciones propuestas

Muchos de los estudios revisados pro-ponen diferentes medidas para mejo-rar la motivación de los profesionalesy disminuir el grado de afectación y elnúmero de afectados por burnout. Serecogen a continuación algunas de laspropuestas:

1. Incluir formación sobre estrategiasde afrontamiento activo frente al estrésen el currículo profesional de los médi-cos puede aumentar sus recursos per-sonales para hacer frente al mismo22. R

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2. Evaluar sistemáticamente el gradode motivación en la organización e in-corporar las acciones de mejora paracorregir los peores resultados obteni-dos23.

3. Instaurar cambios organizativos queaumenten las recompensas laboralesde los profesionales:

• Infraestructura adecuada al traba-jo12, tanto en el ambiente físico co-mo en el tecnológico24.

• Aumentar el grado de estabilidaden el puesto de trabajo y medidasque faciliten la movilidad volunta-ria de éste12.

• Otorgar al profesional mayor auto-nomía en la organización de su tra-bajo a través de modelos organiza-tivos que responsabilicen a losprofesionales de gestionar los re-cursos disponibles14.

• Política retributiva que discriminecantidad y calidad de trabajo, yaplicación de criterios de equidadpercibida en el sistema de remu-neración14.

• Reconocimiento de méritos12,14, 26.

• El desarrollo de la carrera profesio-nal, considerado un elemento cla-ve, debería ser una de las priorida-des de la Administración Sanita-ria12,14.

• Establecer planes de formación,pero acompañándolos de facilida-des para que los profesionalespuedan acceder a la misma, talescomo las sustituciones en las acti-vidades asistenciales. Facilitar ypromover la participación en pro-yectos de investigación12,14,25,27.

• Asignación de cargas de trabajomás equilibradas entre centros y

estamentos. Impulsar modelos or-ganizativos que tengan en cuentaestos aspectos14,27.

• Facilitar las labores burocráticas ydisminuir el número de guardias5.

• Mejorar la coordinación entreatención primaria y especializa-da12,26.

4. Fomentar la mejora de la comuni-cación entre los profesionales delequipo de trabajo. La relación con loscompañeros es una variable muy va-lorada. La asunción de objetivos co-munes, la dinámica de funcionamien-to del equipo y la buena organizaciónde la unidad contribuyen a evitar si-tuaciones conflictivas y explican lasvariaciones en la calidad de vida pro-fesional entre unos centros y otros.Así, es clave el papel del coordinadoro director del equipo impulsando as-pectos asistenciales, docentes, de in-vestigación y facilitando la implica-ción de todos los profesionales14,27.

5. Mejorar la actitud de los directivoshacia la comunicación con los profe-sionales:

• El estilo directivo debe cambiar19

hacia un modelo más participati-vo28, porque se ha demostrado unacorrelación entre la percepción dealta insatisfacción con la existenciade poca comunicación con la Di-rección.

• El apoyo emocional del directivoobtiene puntuaciones menoresque otros ítems en algunos estu-dios14 y otros abordan la impor-tancia de la participación del pro-fesional en las decisiones de losdirectivos relativas a su trabajo15, ala importancia de aumentar la de-legación, promover la comunica-ción con los diferentes estamen-tos y aumentar la responsabilidad

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y la autonomía de los profesiona-les29,30.

• Fomentar la utilización y distribu-ción de incentivos humanos23, portratarse de factores motivadoresde aplicación gratuita que depen-den únicamente de las actitudes ycriterios de gestión de los directi-vos y jefes de unidades:

– Respeto, tratando a las per-sonas de “igual a igual” sinprovocaciones ni descalifica-ciones, que compense las di-ferencias que formalmentepropone la organización.

– Reconocimiento, apreciandoel esfuerzo o el acierto de loscolaboradores por su poderde refuerzo del comporta-miento.

– Participación, implicando enlas tareas al colaborador, re-conociendo su capacidad pa-ra aportar ideas; lo opuesto aconsiderar que sólo es capazde ejecutar.

– Comunicación: informar detodo lo que debe llegar a ca-da miembro de la organiza-ción.

– Promover entre el personal lapresentación de iniciativaspara la mejora de los servicioscon la confianza de que serántenidas en cuenta.

6. Adiestrar a los directivos en el fun-cionamiento de la motivación y todoslos aspectos relativos a las variableshumanísticas. El ejercicio del mandodebe centrarse en dirigir eficazmentea los trabajadores, movilizándolos ha-cia la consecución de los objetivos dela organización mediante la adminis-tración adecuada de estímulos23.

En conclusión, los directivos puedencontribuir a mejorar la motivación delos profesionales poniendo en marchaactividades tales como adquirir for-mación en motivación humana, incor-porar la evaluación sistemática delgrado de motivación de los trabaja-dores a los objetivos anuales paraidentificar los aspectos mejorables,adoptar actitudes de mayor delega-ción, mejor comunicación, mayoraccesibilidad y preocuparse por as-pectos organizativos que pueden me-jorar el clima laboral y la calidad de vi-da de los profesionales, son actuacio-nes que pueden ayudar a conseguirprofesionales más comprometidoscon la organización, mejores resulta-dos en calidad, eficiencia y satisfac-ción y, por tanto, un Sistema Sanitariopúblico de alta calidad.


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Participantes:

Alfredo García: Presidente de III Jornadas. A Coruña. 1996.Jesús Fernández: Gerente del Hospital de Ciudad Real.Diego Falcón: Presidente de las IV Jornadas. Las Palmas. 1998.Pablo López Arbeloa: Vicepresidente de las V Jornadas. Bilbao. 2000.Juan Ortiz: Presidente de las II Jornadas. Oviedo. 1994.Luis E. Vicente: Gerente del Hospital Universitario de Salamanca.

Moderador: Luis Rodríguez Padial. Jefe de Servicio de Cardiología. Hospital Vir-gen de la Salud de Toledo. Presidente de las VII Jornadas de Gestión y Evalua-ción de Costes Sanitarios P

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Reflexiones sobre las Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios

Rodríguez Padial L.Jefe de Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud de Toledo.

Presidente de las VII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes [email protected]

Juan Ortiz, Jesús Fernández, Pablo López, Luis E. Vicente, Diego Falcón, Luis Rodríguez, Alfredo García.


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El objetivo de este punto de encuen-tro era reflexionar sobre las Jornadasde Gestión y Evaluación de CostesSanitarios, sobre el papel que hanvenido jugando hasta ahora y sobre elque deberían desarrollar en el futuropara responder a las expectativas ynecesidades de los asistentes a lasmismas. Y quizás, también, de aque-llos que puedan asistir en el futuro.

La historia

Las Jornadas se iniciaron en Hellín(1992) y se han desarrollado con fre-cuencia bienal en Oviedo (1994), ACoruña (1996), Gran Canaria (1998),Bilbao (2000) y Madrid (2002). Las pró-ximas se celebrarán en Toledo del 6 al8 de octubre de 2004.

En las primeras Jornadas, en Hellín(Albacete), se registraron casi 600 per-sonas. Al frío de enero en esa zona sele contrapuso el calor de su gente, y, apesar de las dificultades de aloja-miento, todos los asistentes disfruta-ron de la reunión e iniciaron el caminode una nueva manera de gestión bajoel lema ”El hospital, empresa públicade servicios”.

Dos años más tarde y con mejor tem-peratura, pues se realizaron en junio,en Oviedo se convocaron las segundasJornadas. Éstas fueron organizadas porel Insalud de Asturias, y hubo una asis-tencia de casi 1500 participantes. Enaquellas jornadas se tuvo la impresiónde que se habían agotado las posibili-dades de evolución del sistema.

En octubre de 1996 se consolidaronlas Jornadas en la tercera reunión,celebrada en A Coruña, donde hubomás de 1600 inscritos bajo el lema “Lapluralidad en la gestión”.

Las IV Jornadas se celebraron en GranCanaria en noviembre de 1998, con

una asistencia superior a los 1500 ins-critos, que pretendían ir “de la refle-xión a la acción”. Con ellas surgieronlos talleres de trabajo para mantenerla actividad y la participación a lo lar-go de todo el año.

En Bilbao, en el año 2000, volvió a al-canzarse una importante cifra de ins-critos, con una excelente organizacióny participación. La última reunión deMadrid, celebrada en junio de 2002,constituyó un paso más en la línea deprogresión de las jornadas, con aper-tura a los clínicos y el análisis de lastransferencias sanitarias, que ya se ha-bían producido en todas la Comuni-dades Autónomas.

Las VII Jornadas, que se celebrarán enoctubre de 2004 en Toledo, quierencontinuar por el camino trazado porlas previas, desarrollando aún más laimplicación de los clínicos, de la en-fermería, de la atención primaria y dela industria; en definitiva, de todos losactores del sistema sanitario.

Como puede verse en esta breve des-cripción de las Jornadas, a través deellas la Fundación Signo cumple unode sus objetivos fundamentales, co-mo es “la promoción y financiación depropuestas encaminadas a mejorar lagestión y evaluación de costes sanita-rios que, a ser posible, impliquen unaactividad interhospitalaria, multico-munitaria y multidisciplinaria”.

Características y valores de las Jornadas

Las primeras reflexiones se dedicarona analizar las características peculiaresde las Jornadas de Gestión y Evalua-ción de Costes Sanitarios, así comosus valores. Las Jornadas surgieroncomo un marco donde los profesiona-les del Sistema Nacional de Salud in-tercambiaran experiencias y trataran

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de encontrar herramientas de gestióny escenarios más propicios para ga-rantizar una mayor correlación entre lasalud de la población y el gasto sani-tario.

Existe acuerdo en que desde que sur-gieran en Hellín, en 1993, las Jornadashan ido evolucionando en su organi-zación y valores. Desde un origen,basado en el intercambio de expe-riencias prácticas entre profesionalesde la gestión, la tendencia ha sido lade integrar a todos los profesionalessanitarios (gestores y profesionalesasistenciales, tanto médicos comopersonal de enfermería). Han sidounas Jornadas, por ello, bastante inte-gradoras, con gran diversidad de te-mas y gran interrelación entre los di-versos profesionales de la sanidad.

“Las Jornadas se han caracterizadopor una gran interacción entre todoslos profesionales sanitarios.”

Juan Ortiz

Esta mayor diversidad e intercambioentre distintos profesionales han sidolas características diferenciales de lasJornadas de la Fundación Signo conrespecto a otras reuniones de gestión.En este caso, algunas reuniones sehan centrado más en las inquietudes yproblemas de los administradores ygestores sanitarios o, más específica-mente, en los profesionales hospitala-rios; por el contrario, las Jornadas deGestión y Evaluación de Costes Sani-tarios han buscado integrar a toda laorganización sanitaria. Para algunos,esta diversificación de temas podríaser un peligro para el futuro de lasJornadas, al poder producir demasia-da dispersión y, como consecuencia,una paradójica falta de integraciónentre los profesionales. Por tanto,para todos parecía obligado buscaren el futuro un mayor equilibrio entrela diversidad de los temas y la interac-ción entre los profesionales para ase-gurar el adecuado desarrollo de lasJornadas.

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Juan Ortiz, Jesús Fernández, Pablo López, Luis E. Vicente.


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Aunque existe acuerdo general deque las Jornadas deben seguir man-teniendo este carácter de intercam-bio de experiencias prácticas, algu-nos plantearon la conveniencia decontinuar tratando temas de estrate-gia y de incrementar éstos en lo posi-ble en cada una de las áreas temáti-cas de las mismas. En las primerasreuniones existían, además de lasmesas de experiencias prácticas,otras que planteaban reflexionessobre temas estratégicos. Pareceimportante seguir manteniendo estasmesas de aspectos estratégicos enun momento de cambio y de ciertaincertidumbre para el sistema sanita-rio español.

“Quizás se debería dedicar algúntiempo a reflexionar sobre aspectosestratégicos en cada una de las áreas.”

Diego Falcón

Los retos del presente

Un aspecto que fue tratado con ex-tensión es el cambio del entorno quese ha producido con las transferenciassanitarias y que va a condicionar eldesarrollo de las Jornadas. Parece im-portante conseguir una mayor impli-cación de las Comunidades Autóno-mas en las Jornadas. Al facilitar elcontacto entre profesionales de lasdistintas Comunidades Autónomas,las Jornadas están realizando, y pue-den hacerlo en mayor medida en elfuturo, una importante labor de inte-gración; algo similar, salvando las dis-tancias, a lo realizado por el ConsejoInterterritorial. No obstante, estecambio está obligando a la FundaciónSigno a adaptar las Jornadas al nuevoentorno, esfuerzo que debe continuaren el futuro.

Tanto el Comité Organizador de lasJornadas como el diseño de las po-nencias y los ponentes deben ser ca-

paces de reflejar la variedad y riquezade las experiencias de gestión que serealizan en las distintas ComunidadesAutónomas.

“La escasa preparación de algunos delos gestores actuales contribuye aaumentar el desencuentro entre éstosy los clínicos.”

Jesús Fernández

Otro aspecto que suscitó cierta refle-xión es la integración de los clínicosen las Jornadas. Aunque se ha busca-do la participación de los clínicos enlas Jornadas durante las últimas con-vocatorias, no parece que se hayaconseguido de forma satisfactoriahasta el momento. Se espera que enlas VII Jornadas que se van a celebraren Toledo, en las que el presidente esun clínico y se está haciendo un mayoresfuerzo por integrar profesionalesasistenciales en el diseño y desarrollodel programa, haya mayor participa-ción de profesionales asistenciales,tanto hospitalarios como de atenciónprimaria. También se está haciendoun esfuerzo por integrar de una formamás marcada a los profesionales de laenfermería.

Al reflexionar sobre la integración delos clínicos en las Jornadas, se plan-teó cierta preocupación sobre elpoco interés que, en una mayoríasignificativa, tienen en la actualidadéstos por los temas de gestión. Esteescaso interés se manifiesta con cier-to desencuentro entre los gestores ylos clínicos, el cual se ve agravadoen ocasiones por la limitada expe-riencia y formación de algunas de laspersonas que acceden al mundo dela gestión en la actualidad. El diseñode las Jornadas debería tener encuenta estos aspectos si pretendeconseguir una mejor interacciónentre profesionales de la gestión yde la asistencia. Buscar temas deinterés para clínicos y gestores, y

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presentar experiencias útiles paraambos debe ser un objetivo priorita-rio de las Jornadas.

“Las Jornadas deberían ser de todos,pero no de todo.”

Pablo López Arbeloa

Reflexiones sobre el futuro

En el análisis de los objetivos que lasJornadas no han cubierto hasta la ac-tualidad, se estuvo de acuerdo en queno se ha conseguido una adecuadaintegración de los profesionales deatención primaria y de enfermería.Algunos tienen la impresión de quedesde las III Jornadas se ha perdidocierta capacidad para integrar a losgrupos pequeños; el aumento de laasistencia y la dispersión de temas hapodido, en cierta forma, ser responsa-ble de esto. En el futuro sería necesa-rio esforzarse por mantener el interésde los grupos pequeños, además detratar aspectos de relevancia paratodos.

“La ciudadanía tiene que identificarsecon la gestión y evaluación de los cos-tes de los servicios sanitarios.”

Alfredo García Iglesias

La integración en la Comunidad Euro-pea ha tenido un impacto importanteen nuestro SNS, impacto que, proba-blemente, se irá incrementando en elfuturo. Por ello, entre los temas quedeberían ser prioritarios en el futuro,se encuentran aspectos de la coordi-nación sanitaria entre los países de laComunidad Europea. También seríabueno reflexionar sobre las propues-tas de gestión que se realizan en lospaíses europeos de nuestro entorno,al objeto de evaluar la posible aplica-ción de sus experiencias en nuestropaís.

Las corporaciones locales tienen res-

ponsabilidades en la gestión de algu-nas parcelas de la sanidad en nuestropaís. Probablemente, su papel aumen-tará en el futuro en algunas CC.AA.,por lo que deberíamos ser capaces deintegrar la visión de las corporacioneslocales en los temas que se traten enfuturas Jornadas.

“Deberíamos tener información decómo nos ven desde fuera.”

Luis E. Vicente

Conocer la opinión de nuestros pro-veedores y saber captar lo que losusuarios esperan del sistema son doselementos estratégicos esenciales pa-ra el futuro. El sistema sanitario traba-ja en estrecha relación y dependenciacon los proveedores, por lo que seríabueno ser capaces de establecer conellos estrategias de colaboración ybeneficio mutuo. De igual forma, elconocimiento de las necesidades yexpectativas de nuestros clientes esesencial para establecer las líneas dedesarrollo futuro, así como las estrate-gias de gestión más adecuadas parallevarlas a cabo de la forma más efi-ciente.

Un aspecto importante para el futurode las Jornadas es la necesidad deuna mayor implicación de la Funda-ción en la planificación y el desarrollode las futuras Jornadas para conse-guir una mayor continuidad de lasmismas. La Fundación debería esta-blecer las líneas directrices de las Jor-nadas y modificarlas de unas Jorna-das a otras, de forma que pueda con-seguirse una continuidad que es másdifícil de alcanzar si cada ComitéOrganizador actúa de forma indepen-diente. Éste es un importante retopara el futuro en el que todos los par-ticipantes estuvieron de acuerdo.

La Fundación Signo debería trabajarpara desarrollar herramientas quepermitieran facilitar esa continuidad P

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en las Jornadas, como una base dedatos de asistentes a las Jornadas y alos cursos y puntos de encuentro or-ganizados por la Fundación. La pági-na web de la Fundación debería serel soporte ideal para estas herra-mientas. Se propuso la convenienciade analizar el perfil de los asistentesa las distintas ediciones de las Jorna-das, así como del Comité Organiza-dor de las mismas, al objeto deextraer conclusiones útiles para laplanificación de las siguientes.

“Debería conseguirse mayor implica-ción de la Fundación Signo en el dise-ño y desarrollo de las Jornadas para

conseguir mayor continuidad de lasmismas.”

Luis Rodríguez Padial

A pesar de los temas comentados yde la necesidad de reorientar algunasde sus estrategias de desarrollo, exis-te acuerdo de que en la encrucijadaque vive en la actualidad el sistemasanitario español tras las transferen-cias sanitarias, las Jornadas de Ges-tión y Evaluación de Costes Sanita-rios, por su tradición integradora, es-tán llamadas a ejercer un importantepapel si somos capaces, entre todos,de captar y satisfacer las necesidadesde todos los profesionales sanitarios.

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Diego Falcón, Luis Rodríguez, Alfredo García.


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El valor añadido de la industria farmacéutica al Sector Sanitario

Requena Caturla MTHospital Univeritario La Paz

[email protected]

Manuel Alos, Teresa Requena, José Luis Zabala, Maite Zamorano, Nieves Marin, Roberto Conde.

Participantes:

Manuel Alos: Presidente de la Sociedad Española de Farmacia HospitalariaJosé Luis Zabala: Director de Comunicación de FarmaindustriaMaite Zamorano: Directora de Registros y RR.II. Schering PloughNieves Marin: Directora Técnico de Farmacia de la Junta de Castilla y LeónRoberto Conde: Director de Nutrición. Novartis

Moderadora: Teresa Requena. Comité de Redacción. Gestión y Evaluación deCostes Sanitarios


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Resumen

La industria farmacéutica es un sectorempresarial que provee de medica-mentos de probada calidad, eficaciay seguridad al ámbito sanitario y a lospacientes. Ésta es la razón de ser deesta industria y su valor fundamental.Pero el diferencial competitivo deuna empresa farmacéutica no sólo semarca por los medicamentos quepone en el mercado y sus bondades:más salud, más trabajo, mayor cali-dad de vida y más riqueza, si no tam-bién por otros valores (añadidos)como son la formación de los clínicos,los apoyos logísticos o la aportaciónen I+D+I.

Considerando el marco español en elque los mayores compradores de me-dicamentos de prescripción son lasAdministraciones Públicas, en estepunto de encuentro intentaremos di-lucidar cuál es el valor añadido queaporta la industria farmacéutica alsector sanitario y cómo se puede esti-mar.

IntroducciónEl pasado día 19 de febrero se cele-bró en Madrid el punto de encuentrode la Fundación Signo para tratar eltema “El valor añadido de la empresafarmacéutica al sector sanitario” y secontó con la participación de Empre-sas Farmacéuticas, Farmaindustria, asícomo con un responsable de la pres-tación Farmacéutica en ComunidadAutónoma, la Dirección Técnica deuna Comunidad Autónoma y la Socie-dad Española de Farmacia Hospitala-ria.

¿Cuál es el valor añadido que aportao puede aportar la industriafarmacéutica?

Se considera que el valor fundamentalde la industria farmacéutica es ponera disposición de la población medica-mentos necesarios para mejorar lasalud y que con esta actividad princi-pal, la industria contribuye, además, ala economía general de un país y, enparticular, a la del ámbito sanitario y asu desarrollo en I+D+I.

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Además, generan valor añadido otrasactividades como son o pueden ser:

1. Información sobre los propios pro-ductos, más allá de donde exige lalegislación, facilitada a médicos,farmacéuticos y gestores, aporta-ción de bases de datos, apoyo degestión del conocimiento...

2. Formación al personal sanitario:médicos, farmacéuticos, enferme-ras..., individualmente o a travésde Sociedades Científicas.

3. Colaboración y patrocinio en acti-vidades de formación a gestoresdel Sector Sanitario.

4. Colaboración en la mejora de la lo-gística interna de los hospitales, in-dividualizando productos (catering,nutrición parenteral...) o la logísticaexterna (entrega de productos adomicilio...).

5. Colaboración en la gestión delriesgo de los medicamentos unavez comercializados.

6. Colaboración y financiación de lainvestigación clínica, investigaciónde resultados e investigación trans-lacional.

7. Colaboración, apoyo y patrociniode asociaciones de pacientes rela-cionados con su área de negocio.

¿Cómo se hace la estimación de esevalor añadido?

No todas estas actividades de la in-dustria farmacéutica son percibidaspor los diferentes actores del sistemasanitario como un valor añadido. Engeneral parece que la percepción delos clínicos es positiva, pero muchosgestores no lo valoran en igual medi-da. Los factores más influyentes que

limitan una estimación positiva de di-cho valor son:

1. El potencial de solapamiento de lainformación, formación y patroci-nio con la promoción de los medi-camentos.

2. El potencial de solapamiento de lainvestigación, especialmente losestudios postcomercialización, conla promoción de los medicamen-tos.

3. La falta de transparencia que todaslas actividades que pueden gene-rar valor añadido tienen para losgestores sanitarios y para los Servi-cios de Salud.

4. El impacto real del importante cre-cimiento de la factura farmacéuticapara el Sistema Nacional de Saludy su potencial impacto mediático.

Sobre estos aspectos conviene teneren cuenta dos posiciones:

• La industria farmacéutica tiene elderecho como empresa de promo-cionar sus productos. Cada vez esmayor la formación de la red devisitadores, siendo en la actuali-dad, en un porcentaje muy alto,licenciados en Ciencias de la Sa-lud. Nos encontramos con un Sis-tema Nacional de Salud considera-do como muy bueno y muy efi-ciente, que tiene un precio de losmedicamentos muy bajo en refe-rencia a Europa, aunque tambiéncon un nivel de renta de los médi-cos bajo. Se debe valorar que elcoste social ha bajado debido afármacos como los antirretroviraleso a los nuevos fármacos para laartritis reumatoide.

Por tanto, parece que el crecimien-to del gasto farmacéutico se produ-ce por el envejecimiento de la P

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población y por la propia estructuradel Sistema Nacional de Salud. Al-gunos gestores sólo valoran la re-ducción de precios u otras medidascon impacto económico inmediato.

Además, la industria farmacéuticaespañola tiene un código de éticaque en la actualidad ya se ha des-arrollado y que se hará públicomuy pronto.

• La industria farmacéutica se siente“castigada” con respecto a otrossectores empresariales mucho me-nos regulados y controlados queoperan en este mismo ámbito; porejemplo, los medicamentos sonevaluados y seleccionados en loshospitales por las Comisiones deFarmacia y Terapéutica, algo queno ocurre con otros productos co-mo los sanitarios.

El otro posicionamiento obedece ala necesidad de considerar la in-dustria farmacéutica como una em-presa, que tiene la obligación de

generar beneficios pero directa-mente obtenidos por su valor prin-cipal, que, como hemos considera-do, es proveer de medicamentosnecesarios para la mejora de la sa-lud de la población. Ahora bien, notodos los medicamentos que se co-mercializan son innovadores frentea sus competidores y la in-dustriafarmacéutica es una de las más ren-tables internacionalmente a pesarde la fuerte regulación que existe.

En el marco español, en el que elnúmero de envases vendidos porhabitante está por encima de lamedia europea, se requiere unequilibrio entre la promoción y elcrecimiento en la factura farma-céutica de las AdministracionesPúblicas.

El sistema público de Salud es elmayor comprador de medicamentosde prescripción; los decisores princi-pales en este ámbito son los médicos,y las estructuras del sistema públicose encuentran en muchas ocasiones

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con problemas para que sus trabaja-dores se identifiquen con el sistema,asuman las directrices de empresa ylos objetivos corporativos. Los siste-mas de incentivos han sufrido muchoscambios que no han permitido conso-lidar líneas de actuación sistemáticasy bien identificadas por los médicos.

Por ello, los gestores quieren unamayor transparencia en todas las acti-vidades de la industria farmacéutica;que puedan aportar valor añadido,pero que también puedan aumentarel número de recetas o el coste farma-céutico sin que con ello se obtengaun beneficio en salud.

Conclusiones

1. Las verdaderas innovaciones tera-péuticas generadas por la industriafarmacéutica son asumidas por elsistema de salud.

2. El uso de productos nuevos noinnovadores supone generalmenteun coste adicional al sistema sinque por ello se obtenga, a priori,ningún beneficio en salud.

3. La principal barrera para la estima-ción del valor añadido en otras

actividades de la industria farma-céutica deriva del potencial sola-pamiento entre formación, promo-ción y tipos de patrocinio en el sis-tema público de salud.

4. Las actividades de la industria far-macéutica de información técnicae investigación de productosinnovadores aportan claramenteun valor. Las actividades de for-mación y apoyos logísticos pue-den suponer un diferencial com-petitivo de una empresa frente aotra a igualdad de prestacionesen beneficio y coste de sus pro-ductos competidores. En otroscasos, la formación y la logísticadel sistema pueden ser asumidaspor la administración del área desalud o externalizadas mediantecontrato con otras.

5. Cuando se trata de un caso u otropuede derivar en discusión entrelos diferentes agentes, por lo queparece necesario que se arbitre unsistema público y transparentedependiente de la administraciónpública competente que centralicey coordine las actividades de for-mación y apoyo logístico, así comootras aportaciones que puedan servaliosas en el futuro.

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Participantes:

A. Fernández-Torija G.ª de Blas. Responsable de Protección de Datos de laConsejería de Ciencia y Tecnología de Castilla-La Mancha.F. J. López Carmona. Director del Área del Registro y la Inspección de la Agen-cia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid.C. Vaquero Matías. Jefe de Área de Ficheros Públicos de la Agencia Españolade Protección de Datos.F. Villarubia Carmona. Decano del Colegio de Ingenieros de Informática.

Moderador: Tomás Sánchez Álvarez. Director de la Zona Centro del GrupoNOVASOFT. P

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Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) aplicada al entorno sanitario

Sánchez Álvarez T.Director de la Zona Centro del Grupo NOVASOFT

[email protected]

Francisco J. López Carmona, Carlos Vaquero Matías, Tomás Sánchez Alvarez, Francisco VillarubiaCarmona, Alicia Fernández- Torija Gª de Blas


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Introducción

Los puntos objeto del debate son:

• Nivel de cumplimiento de la nor-mativa en el sector sanitario.

• Aspectos organizativos que con-lleva el cumplimiento de la nor-ma.

• Sanciones por el incumplimientode la norma.

Con respecto al primer punto, se tratade analizar en qué medida se vienecumpliendo la Ley Orgánica de Pro-tección de Datos de Carácter Perso-nal y el Reglamento de Medidas deSeguridad de los ficheros automatiza-dos que contengan datos de carácterpersonal (aprobado por Real Decreto994/1999) en hospitales, centros deatención primaria y laboratorios. ¿Sonconscientes los responsables de los

ficheros de datos personales de todala responsabilidad que la ley les asig-na?

Con respecto al segundo punto, sedebaten todos los aspectos positivosque han aportado la ley y, sobretodo, el reglamento a la mejora de lagestión de la seguridad de lasempresas e instituciones, ya que atodas les afecta en mayor o menormedida la protección de datos per-sonales.

Y por último, se hacen unos comenta-rios sobre lo que conlleva el no cum-plimiento de normativas que, si bienen el caso de ficheros públicos (losprovenientes de centros públicos) noson pecuniarias, sino de tipo adminis-trativo, sí pueden suponer, en cual-quier caso, costes de imagen para elresponsable del fichero, sin olvidaracciones que por la vía civil puedaejercer el afectado.

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Francisco J. López Carmona y Carlos Vaquero Matías.


Desarrollo de los puntos del debate

La Ley Orgánica 15/1999 de 13 dediciembre de Protección de Datos deCarácter Personal (LOPD) está tenien-do en el todo el Estado español undesarrollo importante gracias a losesfuerzos de la Agencia Española deProtección de Datos y a los de lasAgencias Autonómicas, lo que haceque el nivel de cumplimiento y la con-cienciación en las empresas sean altoscomparándola con otros países de laUnión Europea, y ésta, a su vez, damás protección a los datos de carác-ter personal que lo que se puedahacer en EE.UU.

Por lo que respecta al sector sanitarioen el ámbito español, se observa unbuen nivel de adecuación a la norma-tiva en comparación con otros secto-res. No obstante, mucho es el esfuer-zo que se debe realizar para dar cum-plimiento a la LOPD y al Reglamentode Medidas de Seguridad en estesector.

Conviene en este punto señalar el Ar-tículo 1 de la LOPD para tenerlocomo referente en todoel desarrollo del debate:“La presente Ley Orgá-nica tiene por objetogarantizar y proteger, enlo que concierne al tra-tamiento de los datospersonales, las liberta-des públicas y los dere-chos fundamentales delas personas físicas, yespecialmente de suhonor e intimidad per-sonal y familiar”. Con-viene recalcar la partede intimidad personalen todas las actuacionesque se hagan en el sec-tor sanitario sobre laprotección de datos.

El sector sanitario es uno de los secto-res donde cobra mayor relevancia laLOPD, al estar la mayoría de los datosde carácter personal que se manejancatalogados como de nivel alto y serun sector de gran trascendencia en lavida social. El Artículo 4, Apartado 3del Reglamento dice “que los ficherosque contengan datos de ideología, re-ligión, creencias, origen racial, salud ovida sexual… deberán reunir, ademásde las medidas de nivel básico ymedio, las calificadas de nivel alto”.Por otra parte, el Artículo 7 de la Leyhabla de los datos especialmente pro-tegidos, y en su punto 3 dice: “Losdatos de carácter personal que haganreferencia al origen racial, a la salud ya la vida sexual sólo podrán ser reca-bados, tratados y cedidos cuando, porrazones de interés general, así lo dis-ponga una Ley o el afectado consientaexpresamente”. (aunque, en este últi-mo aspecto, la LOPD matiza en susartículos 7.6 y 8 en qué casos las insti-tuciones, centros sanitarios y profesio-nales pueden tratar datos de salud).

El 80 % de los hospitales que existenen España son de titularidad pública;por tanto, todos los ficheros de carác-

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ter personal están declarados enFicheros Públicos, por lo que debenser creados, modificados o suprimi-dos por medio de una disposición decarácter general publicada en el Bole-tín Oficial del Estado o Boletines Ofi-ciales de las Comunidades Autóno-mas correspondientes.

El papel que asigna la Ley a las agen-cias de protección de datos es el deser garante del cumplimiento de lanormativa y difusor de la misma másque un papel de policía y organismosancionador, y en este punto convieneindicar las acciones que vienen reali-zando en el sector sanitario sobre elcumplimiento de la LOPD:

• Inscripción de ficheros. Éste es elpaso inicial, y es necesario que to-dos los ficheros automatizados quecontengan datos personales decentros sanitarios estén declaradosa la Agencia Española de Protec-ción de Datos (y adicionalmente ala Agencia Autonómica cuando és-ta exista y se trate de centros sani-tarios públicos). Estas inscripcionesconstarán en el Registro de Fiche-ros Públicos o Privados dependien-do de la procedencia de la institu-ción que declara los ficheros.

• Principio de calidad. Los datos quese declaran deben ser los adecua-dos y necesarios para cumplir con lafinalidad del fichero (Artículo 4,Apartado 1 de la Ley: “Los datos decarácter personal sólo se podrán re-coger para su tratamiento... cuandosean adecuados, pertinentes y noexcesivos en relación con el ámbitoy las finalidades determinadas…para las que se hayan obtenido).

• Derecho de los ciudadanos alacceso, rectificación y cancelaciónde los datos. Se debe indicar enlos formularios donde se recogenlos datos el derecho de los ciuda-

danos sobre los datos que entre-gan a la institución. (Artículo 5: De-recho de información en la recogi-da de datos, Artículo 15: Derechode acceso, y Artículo 16: Derechode rectificación y cancelación).

• Contratos con terceros. Es precisoponer de manifiesto en todos loscontratos que se realicen con terce-ros todas las cláusulas necesariasque garanticen el cumplimiento detodos los puntos de la Ley de Pro-tección de Datos y que se veanafectados por la prestación de estosservicios. (Artículo 11: Comunica-ción de datos y Artículo 12: Accesoa los datos por cuenta de terceros).

• Seguridad de los datos. Se debenextremar las medidas de seguri-dad, es decir, establecimiento delas medidas que indica el Regla-mento para los datos catalogadoscomo de nivel alto (Artículo 9 de laLey: "El responsable del fichero y,en su caso, el encargado del trata-miento, deberán adoptar las medi-das de índole técnica y organizati-vas necesarias que garanticen laseguridad de los datos de carácterpersonal y eviten su alteración,pérdida, tratamiento o acceso noautorizado, habida cuenta delestado de la tecnología...).

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Existe la idea mal entendida enmuchas organizaciones de que el res-ponsable principal de llevar a cabotodos los trabajos que conlleva la Leyy el Reglamento es el informático. Porel contrario, la responsabilidad recaesobre el “Responsable del Fichero”,que es quien decide sobre su conteni-do, finalidad o uso y, por tanto, enmuchas ocasiones se correspondecon la figura del Director General oGerente de la empresa o entidad, yen el ámbito de centros sanitariospúblicos con el propio centro comoinstitución –y, por tanto, con su res-ponsable principal–; esto no quitaque tenga un papel relevante, y así lorecoge la Ley, el encargado del trata-miento, personal informático de segu-ridad, etc. También conviene indicarque los servicios jurídicos de la orga-nización deben tener un papel desta-cado de colaboración y ayuda.

Un aspecto al que conviene prestarmucha atención es el de conciencia-ción y formación del personal quetenga acceso a los datos de carácterpersonal (Artículo 9, Apartado 2 delReglamento: “El responsable del fichero adoptará las medidas nece-sarias para que el personal conozcalas normas de seguridad que afectenal desarrollo de sus funciones asícomo las consecuencias en quepudiera incurrir en caso de incumpli-miento”).

Conviene resaltar en este momentolos aspectos positivos que ha traído alos departamentos de seguridad in-formática la aplicación de la Ley y elReglamento, ya que han mejorado losaspectos organizativos de su gestióna la vez que han incorporado meca-nismos de seguridad haciendo el en-torno más seguro. P

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No obstante, sería conveniente indi-car que cuando se concibe un nuevosistema de información, se deberíantener en consideración todos los ac-tores implicados en la Ley de Protec-ción de Datos para que no se contra-venga ningún punto de la Ley.

Si grande ha sido el esfuerzo realizadoen estos años para el cumplimiento dela Ley de Protección de Datos, se haceescaso al pensar en el año 2007, cuan-do todos los ficheros en soporte papelya deberán haber sido declarados eigualmente sometidos a las medidasde seguridad de acuerdo con lascaracterísticas de los datos que inclu-yan. Todo el mundo es consciente delgran esfuerzo que va a suponer y queya se debería estar planificando.

En algunos sectores, tanto públicos co-mo privados, se viene trabajando en loque se denomina Código Tipo: estoscódigos tienen el carácter de “códigosdeontológicos o de buena práctica” yson de gran ayuda a la hora de poneren práctica los principios y disposicio-nes de la LOPD en el sector correspon-diente. Su inscripción en la AgenciaEspañola de Protección de Datos y enlas Agencias Autonómicas garantiza suadecuación a las disposiciones legalesy reglamentarias. Sería, por tanto, muyinteresante la creación de nuevos códi-gos tipo que se sumaran a los ya exis-tentes en el ámbito sanitario. La adhe-sión a un código tipo, caso de queexistiera, sería de carácter voluntario.

También es conveniente resaltar loque establece la normativa sobre elperfil de las personas que manejandatos de carácter personal en el sec-tor sanitario, ya que establece queestas personas sean personal sanitarioo que guarden un nivel de sigilo simi-lar. (Artículo 7.6 de la LOPD).

Las Agencias Autonómicas de Protec-ción de Datos sólo tienen competen-

cia en los ficheros de titularidad públi-ca, siendo el resto de los ficheroscompetencia de la Agencia Españolade Protección de Datos. En particular,los tratamientos de datos de carácterpersonal realizados por hospitales ycentros sanitarios públicos se incluirí-an en el ámbito de actuación deaquéllas (actualmente operativas en laComunidades de Madrid y Cataluña,con la reciente incorporación del PaísVasco), mientras que los tratamientosde datos realizados por los hospitalesy centros sanitarios de titularidadpública del resto del territorio nacio-nal y todos los realizados por centrosde titularidad privada son competen-cia de la Agencia Española.

La actuación de las Agencias en el as-pecto de inspección viene motivadala mayoría de las veces por denunciasde particulares. Cuando se incoa al-gún expediente sancionador en elsector público, se informa al Defensordel Pueblo.

Se habla de sanciones muy graves, en-tre otros casos, cuando se recogen da-tos en forma engañosa y fraudulenta,así como la comunicación de los datosde carácter personal, fuera de los casosen que estén permitidas. Las infrac-ciones muy graves serán sancionadascon multa de 50 hasta 100 millones depesetas, aunque esto es así sólo parael sector privado, ya que para el públi-co será de aplicación el régimen san-cionador de las AAPP (además de lacomunicación al Defensor del Pueblo).

Conclusiones

Aunque el esfuerzo que se viene reali-zando en el ámbito sanitario es alto,muchos son todavía los esfuerzos quedeberían hacerse en el sector sanita-rio para estar conforme con la LO15/1999 y el RD 994/1999 (Real Decre-to sobre el Reglamento de medidas

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de seguridad de los ficheros automa-tizados que contengan datos de ca-rácter personal), ya que se trata deproteger las libertades públicas y losderechos fundamentales de las perso-nas físicas y, especialmente, de suhonor e intimidad personal y familiar.

Es preciso tener siempre presentetodos los aspectos que marca la nor-mativa sobre la declaración de los fi-cheros, la calidad del dato, informar alinteresado del uso que se va a hacerde sus datos, así como el derecho quedispone sobre el acceso, rectificación ycancelación de los mismos. Por otraparte, en los contratos que se establez-can con terceros deberían establecer-se las medidas de seguridad necesa-rias para la protección de los datos.

Hay que tener siempre presente que elresponsable de que toda la normativalegal se cumpla es el Responsable delFichero y, si no existen sanciones pecu-niarias en el sector publico, sí puede

darse el caso de sanciones de tipo ad-ministrativo y, sobre todo, de imagen,sin olvidar otros tipos de sanciones quese puedan derivar en el ámbito civil.

Todos los trabajos encaminados a cum-plir con la normativa legal en materiade protección de datos mejoran la ges-tión de la seguridad de los sistemas deinformación de las organizaciones.

Invitación formal al cumplimientode la LO 15/1999 y el RD 994/1999

Ya se han agotado los plazos dadospor la Ley para que el Responsable delFichero adopte las medidas de índoletécnica y organizativas que garanticenla seguridad de los datos de carácterpersonal para los tres niveles de segu-ridad que establece el Reglamentodependiendo del tipo de datos.

Como primera medida sería necesariorealizar una revisión de la Organiza- P

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ción y verificar que todos los datos decarácter personal han sido declaradosa la Agencia Española o a la Autonó-mica, según corresponda, pues espreferible solucionar el problema queproseguir en su incumplimiento.

Otro aspecto que debe considerarsees llevar a cabo un diagnóstico de laOrganización por personal experto, yno delegar esto exclusivamente en losinformáticos, donde también inter-venga el personal jurídico de la Orga-nización.

Llevar a cabo jornadas de conciencia-ción del personal del Centro dada lastrascendencia del conocimiento y elcumplimiento con la normativa.

Al usuario (paciente) de los serviciosasistenciales se le debe dar la informa-ción necesaria que marca la ley y éstadejarla por escrito en los cuestionariosque rellena y donde pueda realizar losderechos que la normativa señala.

Disponer por escrito de un documen-to de seguridad donde se recojantodos los aspectos operativos queindica el RD 994/1999 en su Artículo 8.

Disponer con nombres y apellidos delas personas que están tratando losdatos de los distintos ficheros decla-rados por la Organización.

Llevar un registro de incidencias detodas las anomalías que han surgidoen la Organización como consecuen-cia del tratamiento de los datos decarácter personal.

La transmisión de los datos de carác-ter personal a través de redes de tele-comunicación debe realizarse pormedio del cifrado de los datos.

Cualquier consulta o modificación delos datos de salud debe dejar una“traza” de la persona que lo realiza, lafecha y la hora en que se hace.

Es interesante la utilización de carte-les proporcionados por las AgenciasAutonómicas de Protección de Datospara aumentar el nivel de conciencia-ción de los empleados en lo referentea la protección de datos de carácterpersonal.

Bibliografía

1. Ley Orgánica de Protección de Da-tos de Carácter personal LO 15/1999.

2. Real Decreto 994/1999 sobre elReglamento de medidas de segu-ridad de los ficheros automatiza-dos que contengan datos decarácter personal.

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3. Ley 41/2002 Básica reguladora dela autonomía del paciente y dederechos y obligaciones en mate-ria de información y documenta-ción clínicas.

Algunas referencias de interés

1. Revista digital www.datospersona-les.org (editada por la Agencia deProtección de Datos de la Comuni-dad de Madrid). Puedes suscribirtegratuitamente en http://www. madrid.org/comun/datospersonales/0,3126,457237_458376_462204_0_12173401,00.html.

2. Sitio web de la Agencia Españolade Protección de Datos (www.aepd.es).

3. Sitio web de la Agencia de Pro-tección de Datos de la Comuni-

dad de Madrid (www.madrid.org/apdcm).

4. Manual de Protección de Datos pa-ra las Administraciones Públicas,editado por la Agencia de Protec-ción de Datos de la Comunidad deMadrid (http://www.madrid.org/comun/org_apd/0,3575,9777 8857_97817258_97818123_12121008,00.html).

5. Datos de Salud y Datos Genéticos:su protección en la Unión Europeay en España. Javier Sánchez Caro,Fernando Abellán.

6. Publicación “También en el mes deseptiembre (posiblemente el 29) secelebrarán las Jornadas de Protec-ción de Datos de Salud de la Comu-nidad de Madrid” (la noticia se pu-blicará en el sitio web www.madrid.org/apdcm en su momento).

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¿Qué es el derecho a la protección dedatos? ¿Los datos de salud tienen elmismo tratamiento que otros datos?¿Cómo deberían protegerse los datospersonales en los ensayos clínicos?

A éstas y otras preguntas respondenlos autores de este libro.

“Podríamos hablar, por un lado, de underecho fundamental a la intimidadpersonal y familiar y, por otro, de underecho fundamental a la protecciónde datos.

La diferencia entre ambos sería quemientras el primero está dirigido aproteger a la persona de cualquierinvasión que pueda realizarse en elámbito de su vida personal y familiar(que la misma desee excluirse delconocimiento ajeno y de las intromi-siones de terceros en contra de su vo-luntad), el segundo persigue garan-tizar a esa persona un poder de con-trol o disposición sobre sus datospersonales, sobre su uso y destino,con el propósito de impedir su tráficoilícito y lesivo para su dignidad y de-recho”.

Nos centramos en el derecho funda-mental a la protección de datos per-sonales. El Artículo 1 de la LOPD esta-blece que “La presente Ley Orgánicatiene por objeto garantizar y proteger,en lo que concierne al tratamiento delos datos personales, las libertades

públicas y los derechos fundamenta-les de las personas físicas y, especial-mente, de su honor e intimidad per-sonal y familiar”.

Al mismo tiempo, este poder de con-trol, característico del derecho funda-mental a la protección de datos, con-siste en atribuir a su titular un haz defacultades jurídicas para imponer aterceros la realización u omisión dedeterminados comportamientos.

Esta garantía para la protección de losdatos personales se revela como fun-damental en el momento histórico enel que nos encontramos, pues, debi-do a la globalización, las técnicas in-formatizadas y la velocidad de las co-municaciones, deben controlarse lasintromisiones ilegítimas en la intimi-dad producidas por una disposiciónindebida de los datos personales.

Siguiendo al Tribunal Constitucional,el objeto de tutela del derecho funda-mental a la protección de datos no sereduce sólo a los datos íntimos de lapersona, sino a cualquier tipo de datopersonal, sea íntimo o no, cuyo cono-cimiento o empleo por terceros pue-da afectar a sus derechos, sean o nofundamentales.

La protección de datos tiene diferen-tes medidas tanto más restrictivascuanto más alto sea el nivel de losdatos que hay que proteger. R

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Datos de salud y datos genéticos: Su protección en la Unión Europea y en España

1ª ediciónSánchez Caro J y Abellán F [email protected]. Comares. Granada, 2004Encuadernación rústica


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El Reglamento establece también ensu Artículo 4.3 “que los ficheros quecontengan datos de ideología, reli-gión, creencias, origen racial, salud ovida sexual… deberán reunir, ademásde las medidas de nivel básico y me-dio, las calificadas de nivel alto”.

Para concluir, D. Antonio TroncosoReigada en el prólogo de este libroresume su contenido:

“Este libro analiza la protección de losdatos de salud y de los datos genéti-cos, que son también datos de salud.

Los autores estudian cómo afecta al ré-gimen jurídico de la protección de losdatos de salud de las personas larecientemente aprobada Ley 41/2002de 14 de noviembre Básica reguladorade la Autonomía del Paciente y de de-rechos y obligaciones en materia de in-formación y Documentación Clínicas.

Así, se analizan los derechos básicosde los ciudadanos en materia de Pro-

tección de Datos sobre Salud, sin olvi-dar las dificultades para la aplicaciónde la Ley, analizando también lasespecificidades que presenta la pro-tección de datos en algunos ámbitos,como los ensayos clínicos, la repro-ducción humana asistida o la farmaciacomunitaria.

Un apartado con relevancia propia esel análisis de la protección de los da-tos genéticos. En él se analizan los da-tos genéticos, los datos protémicos ylas muestras biológicas y, en general,algunos conflictos bioéticos y jurídi-cos que provoca la información gené-tica.

Por último, los autores exponen ladoctrina elaborada hasta la fecha porel Tribunal Constitucional y por losdistintos Tribunales de Justicia, sinolvidar algunas resoluciones e infor-mes de la Agencia Española de Pro-tección de Datos”.

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Aulas de apoyo a la GestiónFundación SIGNO

[email protected]

PRÓXIMOS EVENTOS:

24 DE JUNIO DE 2004.AULA 8. ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN

Jueves 24 de junio de 2004.Lugar: Hospital Ramón y Cajal (Madrid).Inscripciones: 150 euros.

1. OBJETIVOS:Debate sobre las posibilidades de las actuales alternativas a la hos-pitalización.

2. COORDINADOR:Diego Falcón Vizcaíno, Patrono de la Fundación Signo.

3. INSCRIPCIÓN:Pre-inscríbase enviando sus datos a:[email protected] o utilizando el formulario queencontrará en www.fundacionsigno.es (apartado Aulas/Inscripción)y nos pondremos en contacto con usted.

Realice la transferencia bancaria de 150 euros a Fundación Signo(CIF G82359514) a la c/c 0075 1352 13 0600014242 del Banco Popu-lar indicando en el concepto: Aula 8 y sus apellidos, y no se preocu-pe de nada más, estamos conectados online con el banco.

El certificado de asistencia y la factura se entregarán al finalizar elAula.

Para cualquier otra consulta llame al Tfno.: 91 579 58 32.

4. LUGAR:Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid.

RECOMENDAMOS EL USO DE TRANSPORTE PÚBLICO.


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5. PROGRAMA:

9:30-10:30 “Cirugía Mayor Ambulatoria y Corta Estancia”.Ana María Guerrero Vaquero,(Hospital Carlos III. Madrid).

10:30-11:30 Debate “Cirugía Mayor Ambulatoria y Cirugía de Corta Estancia”.

11:30-12:00 Café.

12:00-13:00 “Hospitalización a domicilio”.Pedro Sanroma Mendizábal,(Hospital Marqués de Valdecilla).

13:00-14:00 Debate: “Hospitalización a domicilio”.

14:00-15:30 Comida.

15:30-16:30 “Teleasistencia.”Justo Menéndez Fernández,(Ministerio de Sanidad y Consumo).

16:30-17:30 Debate: “Alternativas a la Hospitalización”.Conclusiones y despedida.


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VII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios

Toledo, 6-8 de octubre de 2004Rodríguez Padial L y Fernández González E

En el próximo mes de octubre, los días 6, 7 y 8, se celebrarán en Toledolas VII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios, organiza-das por la Fundación Signo.

En esta ocasión, y para dar mayor protagonismo a los profesionalessanitarios asistenciales, la Fundación Signo ha querido que el presiden-te de las Jornadas sea un clínico.

La elección ha recaído en el Luis Rodríguez Padial, Jefe del Servicio deCardiología del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, que ya formóparte del Comité Organizador de las anteriores Jornadas y que llevatiempo trabajando en temas de gestión clínica.

La Secretaría ha recaído en Esther Fernández González, del área derecursos humanos del SESCAM.

Las Jornadas comenzaron en Hellín, en 1993. Desde entonces, y conuna periodicidad bienal, se han venido celebrando en Oviedo (1994),La Coruña (1996), Gran Canaria (1998), Bilbao (2000) y Madrid (2002).

En este tiempo, han adquirido prestigio entre los profesionales dedica-dos a la gestión sanitaria, habiéndose convertido en una de las jorna-das que mayor interés despiertan, como se ha podido comprobar porla numerosa asistencia a las mismas.

Las Jornadas de Toledo adquieren una relevancia especial, puesto quevuelven a Castilla-La Mancha tras diez años de continuo desarrollo,después de que esta Comunidad Autónoma haya alcanzado la madu-rez gestora con las transferencias sanitarias.

Ese mismo proceso transferencial, extendido a todas las ComunidadesAutónomas, está transformando la realidad sanitaria española, lo quesupone un nuevo acicate para que nos reunamos los profesionalessanitarios con la intención de reflexionar, aprender y conversar.

El Comité Organizador está formado por un amplio número de profe-sionales sanitarios, gestores y asistenciales, que representan a todas las


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Comunidades Autónomas españolas. En el comité técnico se ha procu-rado obtener la máxima representación de los profesionales sanitariosde Castilla-La Mancha, al objeto de integrarlos a todos y hacerles sentirlas Jornadas como suyas. Todos los miembros del comité están traba-jando con ilusión para conseguir unas Jornadas exitosas y, sobre todo,del máximo interés para los asistentes.

Las personas que están realizando una más estrecha labor de coordina-ción, junto al presidente, han sido la secretaria y Sagrario AzuelaGómez, directora de gestión del Complejo Hospitalario de Toledo.

Los objetivos planteados en estas Jornadas son diversos y variados,como pueden verse en las tablas adjuntas. Pretenden profundizar enlos objetivos obtenidos en Jornadas previas, añadiendo el matiz delanálisis postransferencial, y la intención de tratar de conseguir unamayor incorporación de los clínicos y del personal de enfermería parareflexionar sobre sus problemas.

En Toledo, la sede de las Jornadas estará situada en el Hotel Beatriz,que consta de salones suficientes, además de los servicios necesariospara ofrecer la mejor calidad a los asistentes. Las plazas hoteleras esta-rán en el propio hotel, así como en diversos hoteles distribuidos portoda la ciudad de Toledo. Se espera que el nuevo servicio de AVEMadrid-Toledo esté disponible para el momento de inauguración delas Jornadas, lo que facilitará el traslado de los asistentes.

Toda la información sobre las Jornadas está disponible en su páginaweb ([email protected]), desarrollada por el servicio deinformática del SESCAM, organismo que está prestando un gran apoyoa la organización. En esta página puede observarse un saludo del Con-sejero de Sanidad y del Presidente del Comité Organizador de las Jor-nadas, así como toda la información necesaria para la inscripción, elenvío de comunicaciones y reservas de alojamiento.

Arturo Romero Gutiérrez, Director Médico de Servicios de Informacióndel Complejo Hospitalario de Toledo, se ha encargado de coordinar eldesarrollo de esta página web. La secretaría técnica ha recaído en Via-jes Castilla-La Mancha, cuya dirección se encuentra en la página web.

La fecha para envío de comunicaciones ha sido recientemente amplia-da hasta el 1 de Junio de 2004, y las inscripciones adelantadas podránhacerse hasta el 15 de septiembre a través de la página web..

Los temas de las comunicaciones se han dividido en cuatro grandescategorías, denominadas los procesos, las personas, los resultados y laorganización. El reparto que se ha hecho de cada uno de los temasentre estas cuatro grandes áreas temáticas puede consultarse en lapágina web.


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La elaboración de las mesas redondas y de los talleres se ha hechotambién según estas cuatro grandes áreas temáticas, cada una de lascuales ha sido responsabilidad de una persona, como coordinador deun grupo de trabajo. Juntos han desarrollado todo el programa científi-co del congreso, con la coordinación del Presidente y de la Secretaria.

Los responsables han sido el Dr. César Moris de la Tassa (procesos),Esther Fernández Gonzáles (personas), Paloma Alonso Cuesta (resulta-dos) y Francisco de Paula Rodríguez Pereda (organización). En lastablas se indican los títulos de las mesas redondas propuestas por cadauna de estas áreas temáticas.

El FISCAM (Fundación para la Investigación Sanitaria en Castilla-LaMancha), apoya las Jornadas y patrocina una mesa redonda sobre lagestión de la investigación en España. Se ha procurado la máximarepresentatividad de las distintas Comunidades Autónomas al máximonivel, por lo que se han organizado tres mesas de consejeros. De estaforma, podremos oír de nuestros políticos cuáles son los principalesproblemas y las soluciones planteadas por las distintas opciones políti-cas para nuestro sistema sanitario.

El comité científico para la selección de comunicaciones está coordina-do por Pablo López Arbeloa, quien trabajará con los responsables delas cuatro áreas temáticas y por las personas integrantes de estos gru-pos que ellos designen al objeto de realizar la evaluación de las comu-nicaciones enviadas.

En la página web ([email protected]) también puedeobtenerse información sobre los diversos alojamientos previstos, y, enbreve, estará disponible el programa social, discreto pero interesante,que estamos preparando para todos los asistentes y sus acompañan-tes. Paseos guiados y teatralizados por el casto histórico de Toledo yvisitas por la ruta del Quijote componen el grueso de las mismas.

Esperamos que entre todos consigamos que Toledo, la histórica y mul-ticultural ciudad, sea de nuevo un lugar de encuentro, reflexión y amis-tad, como herramienta para resolver los problemas del futuro.

Os esperamos.


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VII Jornadas de Gestión y Evaluación deCostes Sanitarios


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Remisión de documentos

Se enviará el manuscrito completo –texto e ilustraciones– en soporte papel yuna copia en soporte informático especificando el nombre del archivo y el pro-grama utilizado a:

FUNDACION SIGNO. Sor Ángela de la Cruz 24, esc B, 6-J . 28020-MadridTfno.: 91 579 58 32. Móvil: 629 685 190E-mail: [email protected]

La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios dará acuse de recibo de lostrabajos remitidos que serán revisados por el Comité de Redacción. La remisiónde un artículo a la revista para su valoración implica la cesión de derechos dereproducción a la Fundación Signo.

Tipos de artículo

• Originales: trabajos de Investigación relacionados con la gestión en el ámbi-to sanitario.

• Puntos de encuentro: reunión entre expertos en un tema con la finalidad deestablecer conclusiones, líneas de actuación y “productos” que mejoren lagestión sanitaria.

• Otras colaboraciones: reseñas, trabajos de opinión o actualidad que, por elinterés de su contenido, deban ser publicados.

Presentación y estructura de los artículos

• Título: título completo (en español y en inglés), nombre completo y dos ape-llidos de los autores, nombre y dirección completa del centro de trabajo(dirección postal, número de teléfono, fax, e-mail). No

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Normas para autores


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• Resumen y palabras clave: el número de palabras clave oscilará entre tres ycinco.

• Abstract & key words: en hoja aparte se escribirán la traducción del resu-men y las palabras clave al inglés, incluyendo el título del trabajo.

• Citas bibliográficas: las citas bibliográficas se identificarán en el textomediante números arábigos volados y en orden correlativo. Las comunicacio-nes personales y los datos no publicados no deberán aparecer en la biblio-grafía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).

• Tablas: deberán escribirse a doble espacio en hojas separadas con númeroarábigo y un título en la parte superior y las notas explicativas al pie. Se admi-tirá un máximo de seis tablas.

• Ilustraciones: bajo este epígrafe se agrupan las fotografías, gráficos y esque-mas con una numeración unificada. No contendrán datos repetidos en el tex-to. La publicación de diapositivas y fotografías será en blanco y negro.

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núm 1. enero - marzo 2004

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