nuevas guías esc de fibrilación auricular 2020
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Nuevas guías ESC de fibrilación auricular 2020
Los 6 puntos más relevantes que hay que conocer
Alejandro Lakowsky, MD
Las nuevas guías para el diagnóstico y tratamiento
de la fibrilación auricular (FA) fueron presentadas
en el Congreso virtual de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) 2020 y publicadas simultáneamente
en European Heart Journal.
ESC: Sociedad Europea de Cardiología.
1Primero lo primero,
confirmar el diagnóstico
2Caracterizar la FA
3Informar al paciente e incorporarlo como un integrante más en la toma
de decisiones
4FA clínica, FA subclínica y AHRE
5El esquema ABC de cuidado integral
del paciente
6Monitoreo de calidad
1
1Primero lo primero,
confirmar el diagnóstico
Se enfatiza la importancia de documentar la arritmia para confirmar el diagnóstico de FA clínica. Para ello, se requiere un ECG de 12 derivaciones o un registro de ritmo de ECG de al menos 30 segundos de duración.
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)
Por lo tanto, la presencia de síntomas de palpitaciones asociado a pulso irregular, o la información derivada de smartphones o smartwatches mostrando una presunta FA no son suficientes para el diagnóstico.
2ECG: electrocardiograma. FA: fibrilación auricular.
Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
Recomendaciones
Se requiere la documentación del ECG para establecer el diagnóstico de FA.
• Un ECG de 12 derivaciones mostrando FA en todo el trazado, o una tira de ECG de única derivación mostrando ≥30 segundos de ritmo cardíaco sin ondas P repetidas e intervalos RR irregulares (cuando no haya trastornos de conducción AV) es diagnóstico de FA clínica.
I
NivelClase
B
La forma habitual de caracterizar a la fibrilación auricular era mediante el uso de parámetros temporales, por ejemplo, definiéndola como paroxística, persistente o permanente, pero dicha categorización presenta muchas limitaciones y no permite una descripción exhaustiva de la enfermedad.
Las guías ESC 2020 proponen un cambio de paradigma con una nueva clasificación basada en 4 dominios denominada 4S-AF, con un perfil mucho más clínico e integral, y que se refieren a:
Riesgo de stroke Severidad de los síntomas Severidad del monto arrítmico Severidad del sustrato arrítmico
¿En qué se basa cada uno?
El método recomendado para estimar el riesgo de stroke es mediante el score CHA2DS2-VASc. La guía hace énfasis en que pacientes categorizados como de bajo riesgo (CHA2DS2-VASc=0, considerados como no requirentes de medicación antitrombótica) deben ser reevaluados periódicamente para verificar dicha condición; la primera vez, a los 4-6 meses de la evaluación inicial, dado que no es infrecuente que en posteriores controles clínicos se modifique el puntaje del score y se determine la necesidad de iniciar anticoagulación.
2Caracterizar la FA
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Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
La severidad de los síntomas puede evaluarse con una anamnesis detallada, con el score EHRA o con cuestionarios validados de calidad de vida.
El monto arrítmico (“AF burden”) puede caracterizarse mediante los antecedentes, tiempo de duración de la arritmia, reversibilidad espontánea a ritmo sinusal, porcentaje de tiempo en FA, número de episodios, etc. Se incluyen aquí los términos clásicos de FA de reciente comienzo, paroxística, persistente, persistente de larga data, o permanente, y la evaluación del monto total de arritmia determinado en estudios complementarios y dispositivos (Holter, marcapasos, desfibriladores, dispositivos de monitoreo).
La severidad del sustrato se puede estimar con las comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular (muchos de ellos, parámetros considerados en el score CHA2DS2-VASc), y el grado de enfermedad de la aurícula (cardiomiopatía atrial): tamaño, fibrosis, disfunción auricular.
2Caracterizar la FA
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Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
2Caracterizar la FA
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Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
Riesgo de stroke (ACV)
Se destacó durante la presentación de la guía que la estrategia 4S-AF es dinámica, y permitirá integrar en el futuro nuevos recursos que vayan apareciendo con el fin de refinar aún más el modo de caracterizar a la enfermedad en cada paciente.
Severidaddel sustrato
Severidad de los
síntomas
Severidad del monto arrítmico
De
scri
pc
ión
Verdadero bajo riesgo de ACV
•Sí
•No
•Asintomático/levemente sintomático
•Moderados
•Graves o incapacitantes
•Reversibilidad espontánea
•Duración de la FA y densidad de episodios por unidad de tiempo
•Comorbilidades/factores de riesgo cardiovasculares
•Cardiomiopatía atrial (hipertrofia/disfunción/fibrosis auricular)
He
rra
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ac
ión
fre
cue
nte
me
nte
util
iza
da
s
•Puntaje CHA2DS2-VASc
•Puntaje de síntomas EHRA
•Cuestionarios de calidad de vida
•Patrón temporal de la FA (paroxística, persistente, persistente de larga duración, permanente)
•Monto arrítmico total (tiempo total en FA por período de monitoreo, episodio más largo, número de episodios, etc.)
•Evaluación clínica Puntajes de riesgo de FA incidentales, puntajes de riesgo de progresión de la FA
•Diagnóstico por imágenes (ETT, ETE, TC, RM cardíaca), biomarcadores
Ahora como recomendación Grado I, se destaca la necesidad de tomar una conducta centrada en el paciente:
Si se inician medidas de screening para FA, se deberá informar al paciente de las consecuencias que pueden derivarse de los resultados de dichas pesquisas, tal como necesidad de estudios adicionales o de tratamientos farmacológicos o intervencionistas (anticoagulantes, antiarrítmicos, ablación).
Ante el hallazgo de FA, no solo se le deberá informar al paciente, sino que se le deberá proporcionar una red de cuidado profesional adecuada, la cual podrá incluir derivaciones o interconsultas con los especialistas requeridos.
Considerar las preferencias del paciente y hacerlo partícipe de las decisiones de tratamiento.
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Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
3Informar al paciente e incorporarlo como un integrante más en la toma
de decisiones
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Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
4FA clínica, FA subclínica y AHRE
El hallazgo de una presunta FA en los nuevos dispositivos electrónicos con capacidad de sensado del ritmo cardíaco, tales como teléfonos o relojes inteligentes, podómetros, medidores de ejercicio, etc., ¿tiene valor clínico? ¿Requiere tratamiento? La aparición de estos nuevos aparatos, y la ausencia aún de evidencia científica sólida sobre la conducta que debe tomarse en relación con ellos, motivó una importante actualización de la guía para clarificar conceptos.
AHRE(Atrial high rate episode, o episodio atrial de alta respuesta): Ritmo auricular anómalo detectado en un dispositivo implantable o monitor portátil y confirmado por el médico (descartando artificios o falsos positivos).
FA subclínica Diagnóstico por el médico de que el AHRE es un episodio de FA, pero sin confirmación en el ECG. El paciente no debe tener diagnóstico previo de FA clínica ni síntomas atribuibles a FA.
FA clínica FA sintomática o asintomática confirmada por el médico en un ECG de superficie (tira de ritmo de al menos 30 segundos con FA, o un ECG de 12 derivaciones con FA en todo el trazado).
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Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
4FA clínica, FA subclínica, y AHRE
ECG: electrocardiograma. FA: fibrilación auricular. AHRE: episodio atrial de alta respuesta.
Confirmado por el médico•Electrogramas grabados por dispositivos cardíacos
implantables con AHRE
FA grabada por un monitor cardíaco implantable
Sin síntomas atribuibles a FA y sin diagnóstico previo
de FA clínica
Marcapasos/desfibrilador
implantable subcutáneo
Monitor cardíaco
implantable
A
B
C
A= electrodos en corazónB= aurícula derecha
C= ventrículo derecho
ECG
Sin FA en el ECG
FA subclínica
Ver la siguiente figura: Tratamiento
propuesto de AHRE / FA subclínica
Evidenciapendientede estudios
aleatorizadosen curso
ECG que muestra FA en:
•ECG completo de 12 derivaciones o
•Tira de ECG con ≥30 seg de FA
(incluidos los ECG de dispositivos
portátiles)
Síntomas de FApresentes o
ausentes
FA clínica
Tratar la FA
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Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
4FA clínica, FA subclínica, y AHRE
Aún se desconoce cuál es el manejo adecuado de pacientes con AHRE o FA subclínica, aunque ya hay estudios en marcha. En algunos pacientes, el hallazgo incidental en un dispositivo tipo smartphone o smartwatch de un episodio aislado y asintomático de taquiarritmia auricular puede ser un fenómeno sin importancia clínica, mientras que en otros debe requerir tratamiento, incluyendo anticoagulación.
RIESGO DE ACV (reevaluar regularmente)
Ca
rga
de
AH
REs
/ FA
su
bc
línic
a
AHREs/FA subclínicas breves, esporádicas, de baja carga diaria
AHREs/FA subclínicas más largas (≥1 h a <24 hs), especialmente con alta carga
AHREs/FA subclínicas largas (≥24 hs), especialmente con alta carga mensual
Único factor de riesgoCHA2DS2-VASc
1 (varón) o 2 (mujer)
Alto riesgoCHA2DS2-VASc
≥2 (varón) o ≥3 (mujer)
Bajo riesgoCHA2DS2-VASc
0 (varón) o 1 (mujer)
Un “espectador inocente”
Vigile por:•Incremento en la carga de AHREs o FA subclínica, o desarrollo de FA clínica
Vigile por:•Incremento en la carga de AHREs o FA subclínica, o desarrollo de FA clínica
•Cambio en el riesgo de ACV
Consideración para el uso de anticoagulación en pacientes seleccionados de alto o muy alto riesgo de ACV (si no hay dudas del diagnóstico de FA) cuando se anticipa beneficio clínico neto (decisión compartida con el paciente)
FA clínica
Tratamiento propuesto de la AHRE/FA subclínica
AHRE: episodio atrial de alta respuesta. ACV: accidente cerebrovascular.
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Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
5El esquema ABC de cuidado integral
del paciente
A(Anticoagulation/Avoid stroke): Anticoagulación y prevención del accidente cerebrovascular
B(Better symptom control): Control de los síntomas
C(Comorbidity/Cardiovascular risk factor optimization): Control de las comorbilidades y los factores de riesgo CV
Acerca de la anticoagulación y prevención del ACV, la guía recomienda, además de la evaluación del riesgo isquémico mediante el score CHA2DS2-VASc, la valoración del riesgo hemorrágico mediante el score HAS-BLED, a fin de identificar factores de riesgo de sangrado modificables y mantener un monitoreo más estrecho en pacientes de alto riesgo. Estas determinaciones deben ser realizadas periódicamente, dado que tanto el riesgo isquémico como el hemorrágico son dinámicos y varían con el envejecimiento y las comorbilidades de los pacientes.
Asimismo, se pone énfasis en el descenso de peso en pacientes obesos con FA, especialmente en aquellos programados para ablación por catéter, y en mantener un adecuado control de la presión arterial en pacientes hipertensos con FA para disminuir el riesgo de ACV y de sangrado y la probabilidad de FA recurrente.
ACV: accidente cerebrovascular. FA: fibrilación auricular.
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5El esquema ABC de cuidado integral
del paciente
Tip importante 1:Un alto riesgo hemorrágico, definido como un score HAS-BLED ≥3, no contraindica de por sí a la anticoagulación. Más bien, sirve para identificar y vigilar factores de riesgo modificables, por ejemplo: mejorar el control de las cifras de presión arterial o el INR, disminuir el consumo de AINEs o alcohol, o corregir una disfunción renal.
Tip importante 2:El patrón clínico de la FA (de reciente comienzo, paroxística, persistente o permanente) no debe condicionar la indicación de la tromboprofilaxis.
Tip importante 3:Los anticoagulantes directos (NOACs) se recomiendan de preferencia a los dicumarínicos como indicación Clase I-A.
El riesgo hemorrágico estimado, en ausencia de contraindicaciones absolutas para la anticoagulación, no debería determinar las decisiones respecto del uso de anticoagulantes orales para la prevención de ACV.
III A
El patrón clínico de la FA (es decir, de reciente comienzo, paroxística, persistente, persistente de larga duración, permanente) no debería condicionar la indicación de la trombopro�laxis.
III B
Para la prevención de ACV en pacientes con FA candidatos para recibir anticoagulación oral se recomiendan los anticoagulantes orales directos (NOACs) de preferencia a los antivitamina K (excluyendo los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o estenosis mitral moderada a severa).
I A
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Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
5El esquema ABC de cuidado integral
del paciente
Esto se fundamenta en que, comparado a los dicumarínicos, los NOACs se asocian a una reducción estadísticamente significativa del 19% en el riesgo de ACV isquémico o embolia sistémica, del 51% en el riesgo de ACV hemorrágico, del 10% de la mortalidad por todas las causas, y a un aumento del 25% en el sangrado gastrointestinal.
Pacientes con FA y score CHA2DS2-VASc ≥2 en hombres y ≥3 en mujeres tienen indicación de anticoagulación (Clase I-A). En pacientes con FA y un solo factor de riesgo de ACV (CHA2DS2-VASc 1 en hombres, 2 en mujeres) la anticoagulación debería ser considerada (Clase IIa-B). A pacientes con FA sin factores de riesgo (CHA2DS2-VASc 0 en hombres, 1 en mujeres) no se les debe ofrecer tratamiento anticoagulante (Clase I-A).
Acerca del control de los síntomas, la ablación por catéter ha tomado un poco más de protagonismo, y ahora se recomienda luego de un intento fallido de control de síntomas de recurrencia de FA por medio de drogas antiarrítmicas en pacientes con FA paroxística o persistente (no en FA permanente).
Para la evaluación del riesgo de ACV se recomienda un enfoque basado en los factores de riesgo, utilizando el score CHA2DS2-VASc para identi�car inicialmente a los pacientes con “bajo riesgo de ACV” (score CHA2DS2-VASc=0 en varones y 1 en mujeres) que no deberían recibir tratamiento antitrombótico.
I A
Se recomiendan los anticoagulantes orales para la prevención de ACV en pacientes con un score CHA2DS2-VASc ≥2 en varones o ≥3 en mujeres. I A
Debería considerarse el tratamiento con anticoagulantes orales para la prevención de ACV en pacientes con un score CHA2DS2-VASc de 1 en varones o 2 en mujeres. Debería individualizarse el tratamiento en base al bene�cio clínico neto y considerando las preferencias del paciente.
IIa B
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5El esquema ABC de cuidado integral
del paciente
La ablación por catéter debería ser la primera opción de tratamiento en pacientes con FA y disfunción ventricular en los cuales haya una alta probabilidad de taquicardiomiopatía, independientemente de la presencia o no de síntomas (Clase I-B). Cuando se indica una ablación por catéter, el objetivo debe ser lograr el aislamiento eléctrico completo de las venas pulmonares (Clase I-A).
Indicaciones para la ablación por catéter de la FA sintomática.
FA SINTOMÁTICA
FA paroxística FA persistente sin factores de riesgo
importantes para la recurrencia de la FA*
FA paroxística o persistente e
insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida
FA persistente con factores de riesgo
importantes para la recurrencia de la FA*
Considerar preferencia del
paciente
Considerar preferencia del
paciente
Considerar preferencia del
paciente
Considerar preferencia del
paciente
Fármacos antiarrítmicos
(IIa)
Fármacos antiarrítmicos
Ablación con catéter
Fármacos antiarrítmicos
Ablación con catéter
Fármacos antiarrítmicos
Ablación con catéter
Ablación con catéter
(IIb) (I)
NO
Realizar ablación
con catéter
Realizar ablación
con catéter
Falla de la terapia farmacológica Falla de la terapia farmacológica
Continuar con los fármacos antiarrítmicos
Realizar ablación con catéter
Continuar con los fármacos antiarrítmicos
Realizar ablación con catéter
(I) (IIa)
Realizar ablación
con catéter
SÍ NO SÍ
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Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
5El esquema ABC de cuidado integral
del paciente
Manejo integral de los factores de riesgo
para optimizar los resultados de la ablación
con catéter de la FA
Acerca del control de las comorbilidades y los factores de riesgo CV, se reconoce cada vez más su importancia para limitar el círculo vicioso que conduce progresivamente a mayor disfunción y agrandamiento auricular, más recurrencias de FA, y más riesgo de complicaciones y mortalidad. En particular, todos los pacientes derivados para tratamiento de ablación por catéter deberían antes del procedimiento extremar el control de sus factores de riesgo, incluyendo descenso de peso, abstinencia tabáquica, limitar el exceso de alcohol, y controlar la apnea del sueño, las cifras de TA y la glucemia.
HIPERTENSIÓNTratamiento basado
en las guías (IN)ACTIVIDAD FÍSICAOptimización en casos excesivos
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Diagnóstico y tratamiento
ALCOHOLReducción o, en bebedores
habituales, supresiónHIPERLIPIDEMIATratamiento basado
en las guías
GLUCEMIA>10% de reducción de HbA1c
HbA1c meta <6,5%
OBESIDAD Y SOBREPESO>10% de reducción
del pesoIMC meta <27 kg/m2
TABAQUISMOAbandono del tabaco
6Monitoreo de calidad
Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
La nueva guía ESC 2020 explícitamente incluye una sección que destaca la gran importancia que merece el monitoreo de calidad de atención en pacientes con FA para identificar oportunidades de mejora. A tal fin, se organizó un grupo de tareas con miembros de la ESC, de otras sociedades científicas y con representantes de pacientes que elaboró un listado de indicadores de calidad divididos en 6 dominios:
a) evaluación del paciente b) anticoagulación c) control del ritmo d) control de frecuenciae) modificación de los factores de riesgof) resultados clínicos, incluyendo calidad de vida.
El mismo día de la presentación de esta guía, también se expuso en el congreso ESC el estudio EAST-AFNET 4, un ensayo clínico randomizado y abierto que comparó control del ritmo precoz (incluyendo ablación por catéter en 19%, amiodarona, dronedarona, antiarrítmicos 1c y otras drogas) versus tratamiento usual en pacientes con FA reciente (<1 año) y factores de riesgo adicionales, mostrando una disminución significativa del punto final de muerte CV, ACV, u hospitalización por insuficiencia cardíaca o evento coronario (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,94; p=0,005).
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Nuevas guías de fibrilación auricular 2020 de la ESC
Esto nos lleva a la reflexión de que estas guías, aunque exhaustivas y extensamente fundamentadas, a veces quedan desactualizadas muy rápido en ciertos aspectos. Quizá en el futuro estas herramientas tan útiles para el médico asistencial se configuren, más que como documentos rígidos que se actualizan cada 3-4 años, como plataformas online dinámicas con actualización continua a medida que se publica nueva evidencia científica.
6Monitoreo de calidad
www.sudamerica.boehringer-ingelheim.com
Youtube: Boehringer SudaméricaTwitter: @BoehringerSA
Instagram: Boehringer_IngelheimSA
Referencia:Hindricks G et al; ESC Scienti�c Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial �brillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.