noviembre 2008 fluidoterapia en el reciÉn nacido...insensibles de agua en el gran prematuro....

Servicio Pediatría. Hospital M

aterno-Infantil. N

oviembre 2008

FLUIDOTERAPIA EN EL RECIÉN NACIDO

Alexandra Louise TullyConcha Ortiz Barquero

Consejería de Sanidad y Dependencia


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

INTRODUCCIÓNEl manejo correcto de los líquidos y electrolitos tiene una gran importancia en el periodo neonatal, y tiene especial importancia en RNMBP.Múltiples factores influyen en los requerimientos y composición de los líquidos a administrar.

Hemorragia intraventricularEnterocolitis necrotizanteConducto arterioso persistente sintomáticoEdema pulmonar Displasia broncopulmonar.

Inadecuada homeostasis interna graves consecuencias:


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICOEl equilibrio H-E depende de la distribución del agua en el cuerpo, del ingreso de agua, y de su pérdida, los cuales varían en función de la edad gestacional.Las necesidades hídricas del RN:

peso al nacergrado de madurezcarga renal de solutos de los alimentos administradosfunción renalpérdidas renales e intestinales pérdidas insensibles por piel respiración


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

AGUA CORPORAL TOTALFUNCIÓN RENALPÉRDIDAS INSENSIBLES

Es importante realizar un cálculo bastante fino de los requerimientos de agua y electrolitos, sobre todo en los primeros días de vida, en que hay un proceso DINAMICO de ajuste en el volumen de agua corporal y en la función renal.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

EQUILIBRIO HIDROELECTRLÍTICO

Al nacimiento: disminución del ACT a expensas fundamentalmente del AEC. Traspaso de agua del AIC al AEC. Diuresis compensadora en los primeros días.

1) AGUA CORPORAL TOTAL1) AGUA CORPORAL TOTAL

Dos grandes compartimentos: intracelularintracelular y extracelularextracelular (intravascular e intersticial).

75% del peso corporal en RNT y aún más en RNPT (84% en <30sem de EG).


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


Durante los 1os días de vida se considera fisiológico mantener un BALANCE NEGATIVOBALANCE NEGATIVO de líquidos, que permita la contracción del AEC.

1os 7-10 días de vida: ppéérdida de peso rdida de peso (10% en RNT y 15-20% en RNPT ), debido a una pérdida de ACT, fundamentalmente del compartimentoextracelular.

1) AGUA CORPORAL TOTAL1) AGUA CORPORAL TOTAL


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

DISTRIBUCIÓN DEL ACT

EDAD

Agua corporal totalACT

Agua corporal total ACT

Líquido intracelularLIC

Líquido extracelularLEC

Nac

% pesocorporal

12 m



aterno-Infantil. N

oviembre 2008


2) FUNCIÓN RENALRN: menor capacidad de concentrar la orina (índices de FG bajos). RNPT: FG aún más bajo, debido a un flujo sanguíneo renal inferior, que aumenta a partir de las 34 sem de EG.

Concentración urinaria adultos: 1300-1400 mOsm/l. RNT sanos incapaces de alcanzar concentraciones > 900mOsm/l. Los RNPT mucho menos.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


2) FUNCIÓN RENAL

Los RN (RNPT) tendrán dificultades para manejar tanto la sobrecarga de líquidos y electrolitos como la falta de un aporte suficiente de ellos.

Tras el parto aumento lento de la perfusión vascular hacia el lecho renal.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


2) FUNCIÓN RENALNo se alcanza hasta el 2º día de vida, lo que conlleva una disminución de la diuresis en las 1ª24 h (fase oligúrica).

A partir del 2º día se produce un aumento de la diuresis (fase poliúrica) y de la natriuresis


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

FASES DE EXCRECIÓN DE LÍQUIDOS


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


3) PÉRDIDA INSENSIBLE DE AGUA

Evaporación del agua a través de la piel y las mucosas. 1/3 a través del tracto respiratorio y 2/3 a través de la piel.

La variable que más influye es la madurez del RN. Varía desde 12 ml/kg/día en el RNT hasta 200 ml/kg/día en el gran prematuro.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008



Mayor permeabilidad de la piel inmadura, la mayor vascularización cutánea y la mayor superficie corporal grandes pérdidas insensibles de agua en el gran prematuro.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


Peso al nacimiento PI de agua (ml/kg/día)>750-1000 64

1001-1250 56

1251-1500 38

1501-1750 23

1751-2000 20

2001-3250 20



aterno-Infantil. N

oviembre 2008


Las PI en el gran prematuro disminuyen a lo largo de las 1ª semanas de vida. Alcanzar valores similares a los del RNT hacia las 2-3 semanas postnatales.

A estas pérdidas hay que añadir:pérdidas por heces: 5-10 ml/kg/díaorina: 50-70 ml/kg/día (1-3 ml/kg/hora en los

primeros días de vida)



aterno-Infantil. N

oviembre 2008


FACTORES QUE AFECTAN A LAS PÉRDIDAS INSENSIBLES DE AGUA:a) Aumentan las pérdidas insensibles de agua:

La prematuridad extrema La cuna con calentador abiertoLa fototerapiaLa hipertermiaEl distrés respiratorioLa temperatura ambiental elevada



aterno-Infantil. N

oviembre 2008


b) Disminuyen las pérdidas insensibles de agua:

La humidificación de la incubadoraUna temperatura ambiental adecuadaEl empleo de un protector plástico para la

cabeza de la incubadoraEl uso de una manta plástica debajo del

colchón de la cuna térmicaLa intubación traqueal con humidificación



aterno-Infantil. N

oviembre 2008

EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICOASPECTOS PRÁCTICOS A TENER EN CUENTA:

1) la humedad ambiental en la incubadora y la VM con aire humidificado disminuyen las pérdidas insensibles hasta un 30%. La fototerapia puede aumentarlas hasta un 40%.

2) en los RNPT <30 sem de EG se puede aumentar la humedad relativa en la incubadora hasta un 85%, hasta los 14 días de edad, cuando la piel ha completado su maduración.

3) un parámetro clínico fundamental es la PÉRDIDA DE PESO. Una pérdida diaria >5% o global >del 15% obligaráa aumentar los líquidos. Si existe una pérdida diaria <2% o global <10% se deben restringir los líquidos.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

El balance H-E: evaluar los ingresos y las pérdidas de líquidos y electrolitos.

Para calcular los líquidos: determinar si queremos un balance positivo, negativo o neutro, además de considerar peso,días de vida y estado clínico del prematuro.

Situaciones como el ductus o la asfixia: mayor cuidado en mantener un balance negativo en los primeros días de vida.

El los 1º días de vida lo fisiológico es mantener un balance negativo


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO¿Que se debe considerar para calcular el aporte de líquidos y electrolitos:?

A)Líquido requerido para la formación de la orina: aportar una cantidad de líquido que permita una orina con una concentración adecuada (250mOsm/l).B) Líquido necesario para reponer las pérdidas

insensibles.C) Pérdidas GI: son escasas en los RN en los 1º

días de vida. En caso de diarrea, ostomías, …sí deben ser tenidas en cuenta.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


D) Agua para el crecimiento: no se contabiliza en los primeros días de vida, en los que no se llega a sobrepasar significativamente el aporte energético de mantenimiento. Posteriormente se calculan alrededor de 20ml/Kg/día de agua requerida para la formación de nuevos tejidos.

¿Que se debe considerar para calcular el aporte de líquidos y electrolitos:?


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

BALANCE HIDROELECTROLÍTICOCÁLCULO DE INGRESOS Y PÉRDIDAS.

INGRESOS.

Es el aporte de líquidos. Importante consignar lo realmente ingresado de acuerdo con la hoja de enfermería.

Considerar aportes adicionales de líquidos como lavado de catéteres, administración de medicamentos,….


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

BALANCE HIDROELECTROLÍTICOCÁLCULO DE INGRESOS Y PÉRDIDAS.

PÉRDIDAS.

Diuresis, pérdidas insensibles, y otras pérdidas extrarrenales.

Las PI no se pueden medir directamente. Se pueden estimar según el balance del día anterior e integrando factores que lo puedan modificar (cuna térmica, fototerapia,…)


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

BALANCE HIDROELECTROLÍTICOCálculo del balance: considerar

variación del peso corporalingresos contabilizadospérdidas contabilizadas

BALANCE = INGRESOS – PÉRDIDAS (diuresis+PI)

Balance realBalance teórico


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

BALANCE HIDROELECTROLÍTICOBALANCE REAL (balance = ingresos-pérdidas)Ejemplo: RNPT de 35 sem EG. P: 2000g el primer día de vida. Se aportan 100ml/kg/día (200ml/día). Al día siguiente pesa 2020g (+20g). Diuresis:2ml/Kg/h (96ml/día).Balance:

+20 = 200 – (96 + PI)+20 = 200 -96 –PI

PI = 200 – 96 -20 = 84ml/día=42ml/Kg/día.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

BALANCE TEÓRICO (balance=ingresos-pérdidas)Ejemplo: RNPT 35 sem EG. P: 2000g. Diuresis 2ml/Kg/h (96ml/día). PI: 84ml/día. Quiero que pierda 20g. ¿Cuánto líquido tengo que aportar?Balance:

-20 = ingresos – ( 96 + 84 )-20 = ingresos -180Ingresos= 180-20=160ml/día=80ml/kg/día.

Conducta: disminuir el aporte. Necesidades basales=diuresis+PI ( +/- el peso que

queramos que gane o que pierda).



aterno-Infantil. N

oviembre 2008

BALANCE REAL ( balance=ingresos-pérdidas)Ejemplo: RN 38 sem EG. Peso: 3000g. Fototerapia. Pierde 80g. Aporte de líquidos: 70ml/Kg/día=210ml/día. Diuresis: 1ml/Kg/h=72ml/día.BALANCE=INGRESOS-PÉRDIDAS.

-80=210-(72+PI)-80=210-72-PIPI=210-72+80=218ml/día=73ml/Kg/día.

Son unas PI insensibles altas.



aterno-Infantil. N

oviembre 2008

BALANCE TEÓRICO (balance=ingresos-pérdidas)Ejemplo: RN 38sem EG. Peso: 3000g. Fototerapia. Diuresis: 1ml/Kg/h=72ml/día.Quiero que pierda 10g.¿Cuánto líquido tengo que aportar?BALANCE=INGRESOS-PÉRDIDAS

-10=ingresos-(72+218)-10=ingresos- 290

Ingresos=290-10=280ml/día=93ml/Kg/día.CONDUCTA: aumentar aporte. Sigue con PI altas por fototerapia.



aterno-Infantil. N

oviembre 2008

TRATAMIENTO CON LÍQUIDOSLas reglas se basan en cálculo de las necesidades de mantenimiento y reemplazo de las pérdidas (orina, heces, pérdidas insensibles, diarrea, drenajes,…)

No existen unos ml/kg/día determinados, si no que se debe individualizar cada caso.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

VALORACIÓN DEL ESTADO HIDROELECTROLÍTICOA) Historia:

El estado H-E del RN refleja parcialmente la hidratación materna y la administración de fármacos. El uso excesivo de oxitocina, diuréticos y líquido i.v hipotónico puede dar lugar a una hiponatremia maternofetal.

B) Exploración física:

1)Peso corporal. Cambios agudos del ACT cambios

en el peso corporal. Importante pesar al RN por lo menos 1 vez al día.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

VALORACIÓN DEL ESTADO HIDROELECTROLÍTICO

2)Piel. Anomalías del LEC alteraciones de la

turgencia de la piel, humedad de las mucosas, tensión de la fontanela anterior.

B) Exploración física:

3) Cardiovascular. Taquicardia, hepatomegalia, retraso en el

tiempo de llenado capilar, edemas… Los cambios de la TA tienen lugar de forma tardía.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


C) Pruebas de laboratorio: 1)Electrolitos séricos y osmolaridadplasmática: reflejan la composición y la tonicidad del LEC.2)Electrolitos y densidad de la orina: pueden reflejar la capacidad del riñón para concentrar o diluir la orina y reabsorber o excretar sodio.3)Diuresis: disminuye en caso de una depleción de LEC.4) Excreción fraccional de sodio: refleja el equilibrio entre la filtración glomerular y la reabsorción tubular de sodio.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


C) Pruebas de laboratorio: 1)Electrolitos séricos y osmolaridadplasmática: reflejan la composición y la tonicidad del LEC.2)Electrolitos y densidad de la orina: pueden reflejar la capacidad del riñón para concentrar o diluir la orina y reabsorber o excretar sodio.3)Diuresis: disminuye en caso de una depleción de LEC.

% 100

100

Na excretadode Na filtrado excretadoNa filtrado

Na enorina Cr plasmáticaCr enorina Na plasmático

= ×

×= ×

×

4) Excreción fraccional de sodio: refleja el equilibrio entre la filtración glomerular y la reabsorción tubular de sodio.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


EFNa <1% oliguria debida a factores prerrenales que reducen el flujo sanguíneo renal.

EFNa > 2,5% en caso de IRA, y en neonatos tratados con diuréticos.

Con frecuencia, en RN de < 32 sem de EG la EFNA es >2,5%, independientemente del estado H-E, por lo que la EFNa es menos útil para la valoración de la oliguria en RNPT.

En cualquier RN la administración de diuréticos invalida el valor de la EFNa.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


5) Las determinaciones de pH, pCO2 y bicarbonato pueden proporcionar pruebas indirectas de una depleción del volumen intravascular, porque la mala perfusión tisular provoca una acidosis metabólica.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO HIDROELECTROLÍTICO

Permitir la pérdida inicial de LEC durante los 1º5-6 días de vida, reflejado en la pérdida de peso, al mismo tiempo que se mantiene una tonicidad y un volumen intravascular normal (evidenciado por la normalidad de la FC, TA, diuresis, relleno capilar, EAB, osmolaridad plasmática y electrolitos séricos).

Posteriormente, pasada la 1ª semana de vida se ajustará el aporte hidroelectrolítico para mantener una ganancia ponderal adecuada.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

TRATAMIENTO HIDROELECTROLÍTICO

LÍQUIDOS.

Primer día: RN a término (>2500g): 60-70 ml/kg/día. Suero glucosado al 10%.RN pretérmino (según peso):

Suero glucosado al 7,5% (toleran peor la glucosa)

<750g: 90-100 ml/kg/día750-1000g: 75-85 ml/kg/día

1000-1500g: 70-80 ml/kg/día1500-2000g: 65-75 ml/kg/día


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


Segundo – cuarto día: una vez establecida la tolerancia al tratamiento con líquidos y si la diuresis es normal , puede considerarse un incremento de 10-20 ml/kg/día.

Quinto-séptimo día: en la 2ª semana de vida:

>2500g: 100-120 ml/kg/día

1000-2500g: 120-140 ml/kg/día<1000g: 140-160 ml/kg/día

LÍQUIDOS.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


GLUCOSA.Primer día:RNT: 4-6 mg/kg/minuto. Se debe valorar según glucemiaRNPT: es importante tener en cuenta que los prematuros, sobre todo los <1000g, toleran peor la glucosa.A partir del 2º día: 4-8 mg/kg/minuto. Controles de glucemia. Aumentar aporte lentamente (2mg/kg/min)


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

TRATAMIENTO HIDROELECTROLÍTICOSODIO. Primer día: la función primordial del sodio es la regulación osmótica. No es necesario el aporte de sodio en las primeras 24-48 horas de vida.Segundo-cuarto día: iniciar a las 48h de vida.

Quinto-séptimo día: mantener aportes. Los RN muy inmaduros (<750g) pueden necesitar aportes mayores.

>1500g: 2-3 mEq/kg/día

<1500g: 3-5 mEq/kg/díaSuele ser suficiente para mantener concentraciones séricas normales (135-145 mEq/l)


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


POTASIO.Primer día: no suele ser necesario.Segundo-cuarto día: iniciar al tercer día de vida.

Requerimientos: 1-2mEq/kg/día.Quinto-séptimo día: mantener aportes.

El K es el principal catión intracelular. Es muy importante documentar la función renal antes de añadir potasio (suele bastar con documentar la diuresis). Las concentraciones normales de potasio en suero son de 3,5-5 mEq/l


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


CALCIO.La concentración plasmática de calcio aumenta durante las últimas semanas de gestación. Al finalizar el transporte a través de la placenta en el momento del parto el calcio plasmático desciende, alcanzando sus niveles mínimos a las 24-48h de vida, momento en que se produce un aumento de la PTH, que movilizará el calcio de hueso.Primer día: 1-2 mEq/kg/día.Segundo-cuarto día: 1-2 mEq/kg/día.Quinto-séptimo día: mantener aportes.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


Edad Planificación Líquidos (ml/kg/día) Electrólitos (mEq/kg/día) Glucosa

Primer día(fase inicial o prediurética) Aporte de glucosa, balance

deseado negativo

< 750 g 90-100 Na: No necesario 4-6 mg/kg/min

750-1000 g 75-85 K: No necesario Valoración según

1000-1500 g 70-80 Ca: 1-2 glucemia

1500-2500g 65-75

≥ 2500g 60-70

Segundo-Cuarto día(fase de transición o

diurética)Conseguir contracción de

espacio intersticial Diuresis y pérdida de sodio

aumentadas

Aumento progresivo: Na: 4-8 mg/kg/min

10 a 20 mL/kg/día > 1500 g 2-3 Controles frecuentesde glucemia

Aumentar lentamente aporte (2 mg/kg/min

> 1500 g 2-5

Iniciar a las 48 h de vida

K: 1-2 iniciar al tercer día de vida

Ca: 1-2

Quinto-Séptimo díaConseguir nutrición Riñón

progresivamente más maduro

Liberalización de aportes Mantenimiento de aportes, aumento de sodio en menores de 750 g(4

mEq/kg/día) Según controles de glucemia

En la segunda semana de vida

< 1000 g 140-160

1000-2500g 120-140

>2500 g 100-120


aterno-Infantil. N

oviembre 2008



aterno-Infantil. N

oviembre 2008


Restringir líquidos no implica siempre restringir aporte de electrolitos.Líquidos: 77ml/día

Na: 2,2mEq/díaK: 2,2mEq/díaCa: 1,1mEq/día

77ml----------------2,2 77ml----------------1,1

100------------------X 100------------------X

X= 2,8mEq/día X= 1,4mEq/día


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


Suero glucosado 10% 100ccClNa 2,8mEqClK 2,8mEqGluconato Ca 10% 1,4mEq

(0,45 mEq/ml 3,2ml)

Ritmo 77ml/día= 3,2ml/hora.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


INICIO DE LA ALIMENTACIÓN ENTERALTan pronto como sea posible. Si el RN debe permanecer durante una tiempo prolongado sin ingesta por vía enteral iniciar nutrición parenteral. Ésta puede iniciarse a las 24h de vida si los requerimientos hidroelectrolíticos son estables.

Cuando se inicia la alimentación enteral, los líquidos i.v se deben ir disminuyendo a medida que se aumenta la alimentación por vía enteral.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


Criterios para iniciar la alimentación enteral:1) ausencia de secreciones orales excesivas, vómitos, o aspirado gástrico bilioso.2) abdomen blando, no distendido, con ruidos intestinales normales.3) ausencia de distrés respiratorio. La taquipnea aumenta el riesgo de aspiración.4) RNPT. Se indica iniciar la alimentación enteral tan pronto como sea posible, ya que se asocia con una mejor adaptación endocrina, estimulación de las funciones inmunes y una evacuación temprana.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


Para el RNPT más estable, de >1500g, se puede iniciar la alimentación enteral, sin necesidad de líquidos, en las primeras 24h de vida, siempre que regulen las glucemias.

La alimentación temprana permite la liberación de hormonas entéricas que ejercen un efecto trófico sobre el tracto GI.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

TRATAMIENTO HIDROLECTROLÍTICO

El riesgo de enterocolitis necrotizante, sobre todo en RNPT de muy bajo peso al nacer, influye en retraso del inicio de la alimentación enteral en algunas situaciones:

1) asfixia perinatal2) ventilación mecánica3) distrés respiratorio4) sepsis5)inestabilidad hemodinámica6) apneas y bradicardias frecuentes7) RNMBP


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


SITUACIONES ESPECIALES

1) DISTRÉS RESPIRATORIOEs necesario restringir los líquidos. El exceso de líquidos favorece el edema intersticial pulmonar y puede agravar el cuadro.

2) INSUFICIENCIA CARDIACATambién es necesario restringir los líquidos y evaluar frecuentemente la clínica y la analítica del paciente (distrés respiratorio, edemas, hepatomegalia, diuresis, peso, natremia,…)


aterno-Infantil. N

oviembre 2008


3)DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Estos niños tienen una mayor tasa metabólica basal, lo que lleva a aumentar la densidad calórica de la alimentación, enteral o parenteral, pero sin variar el volumen de la misma, ya que una sobrecarga de líquidos puede llevar a un empeoramiento de la función pulmonar. Además, en estos niños es frecuente la utilización de diuréticos, lo que puede llevar a alteraciones hidroelectrolíticas.


aterno-Infantil. N

oviembre 2008

GRACIAS

noviembre 2008 fluidoterapia en el reciÉn nacido...insensibles de agua en el gran prematuro....

Documents