novedades terapéuticas en dm tipo 2, ¿qué nos...
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Novedades terapéuticas en DM tipo 2, ¿qué nos aportan? Nuevas insulinas, ¿realmente son mejores?
HolaatodosdesdeeltercerdíadecongresoenNuevaOrleans.
Hoyhablaré fundamentalmentedenuevas alternativasde tratamiento endiabetes tipo2, de
algunosfármacosqueyaconocemosyutilizamosenlaprácticaclínicahabitualdelosquenos
hanpresentadonuevosdatos,yotrostodavíaenestudio.
El Dr. Rosenstock presentó los datos de ITCA 650 (un dispositivo de liberación subcutánea
continuadeexenatidemedianteunamini-bombaosmótica,queseimplantacada6-12meses).
En el estudio FREEDOM-2 compararon ITCA 650 frente sitagliptina 100 mg a 52 semanas,
encontrandounamayordisminucióndeHbA1c(-1.5%vs-0.8%)ypeso(-4kgvs-1.3kg).
Unmayor número de pacientes alcanzaron el objetivo compuesto de disminución deHbA1c
>0.5%ydisminucióndepeso≥2kg(61%conITCAvs28%consitaglitpina).Hubomásnáuseas
enel grupode ITCA (31%vs13%), fundamentalmenteen laprimera semana,yal escalar la
dosis, que luego disminuyeron a lo largo del estudio. La incidencia de efectos adversos
relacionadosconlaimplantacióndeldispositivofuemuybaja(<1%).
SepresentarontambiéndatosdeunnuevoanálogodeGLP-1semanal,semaglutide,referentes
a dos estudios: el SUSTAIN-2 vs sitagliptina, y el SUSTAIN 3 vs exenatide LAR, ambos a 56
semanas.
EnelSUSTAIN-2seincluyeronpacientesentratamientoconmetforminay/otiazolidindionas,y
sealeatorizaronarecibirsemaglutide0,5mg/semana,semaglutide1mg/semanaositagliptina
100mg/día.EncontraronunamayorreduccióndeHbA1cconsemaglutide(-1.3%con0.5mg,-
1.6%con1mg,vs0.5%consitagliptina),ytambiénmayorreduccióndepeso(4,3kgcon0,5
mg, 6,1 kg con 1mg vs 1,9 kg con sitagliptina). El porcentaje de naúseas fuemayor en los
pacientesconsemaglutide,sobretodoenlasprimerassemanas.
En el SUSTAIN-3 se incluyeron pacientes en tratamiento con 1-2ADOs (metformina, SU y/o
TZD),ysealeatorizaronarecibirsemaglutide1mg/semanaoexenatideLAR2mg/semana.El
grupodesemaglutidealcanzóunamayordedisminucióndeHbA1c(-1.5vs-0.9%),ydepeso
(5,6kgvs1,9kg).El57%delospacientesenelgrupodesemaglutidealcanzaronunaHbA1c
<7%sinhipoglucemiasysingananciadepeso,vsel29%conexenatide.
Los efectos adversos gastrointestinales fueron más frecuentes en el grupo de semaglutide
(41.8% vs 33.3%), mientras que la reacción en el sitio de inyección fue más frecuente con
exenatideLAR(22.1%vs1.2%consemaglutide).
Continuando con análogos de GLP-1 se presentaron los datos del estudio AWARD-9, que
comparódulaglutide1.5mgvsplacebo,asociadosainsulinabasal.A28semanas,dulaglutide
alcanzómayorreducciónenHbA1c(-1,44vs-0,67%),yglucemiabasal(-44,63mg/dlvs-27,90
mg/dl). El aumentode dosis de insulina para alcanzar este resultado fuemayor en el grupo
placebo(+12,75vs+25,94UI).Elpesodisminuyócondulaglutide,mientrasqueaumentócon
placebo(-1,91vs+0.5kg).Nohubodiferenciasenlashipoglucemiasentreambosgrupos.Las
náuseasfueronmásfrecuentesenelgrupodedulatlugide(12%vs1%).
YterminandoconlosanálogosdeGLP-1sepresentaronlosdatosdeinsulinaGlarginaasociada
a lixisenatide en unmismo dispositivo con un ratio fijo (iGlarLixi) del estudio LixiLan-L. Se
comparóiGlarLixivsglarginaenpacientes inadecuadamentecontroladosconinsulinabasaly
hasta2antidiabéticosorales,a30semanas.ElgrupodeIGlarLixialcanzóunamayorreducción
deHbA1c(-1,13vs-0,62%),sindiferenciasenelnúmerodehipoglucemias,ymayorreducción
de glucemia postprandial (-85,1 vs -25,1mg/dl). La dosis de insulina a las 30 semanas fue
similar en ambos grupos (46 vs 47 UI). Se alcanzó un pérdida de 1,4 kg con iGlarLixi en
comparaciónconplacebo(-0.7kgenelgrupodeIGlarLixivs+0.7kgenelgrupodeglargina).
LasnáuseasfueronmásfrecuentesenelgrupodeIGlarLixi(10,4%vs0,5%).
Cambiando a terapias orales, se presentaron los datos de empagliflozina vs glimepirida a 4
años.ElgrupodeempagliflozinaalcanzóunamayordisminucióndeHbA1c,aunquediscreta(-
0,18%vsglimepirida),peso(-4,9kgvsglimepirida),presiónarterial sistólica(-6,2mmHg)y
diastólica(-2,6mmHg).LamejoríaenlaHbA1csealcanzóaexpensasdeunmenornúmerode
hipoglucemiasenelgrupodeempagliflozina(3,1vs27,9%).Esinteresantetambiéneldatode
queelfiltradoglomerularsemantienealos4años,einclusoenlaúltimavisitadeseguimiento
esligeramentesuperioralavisitainicial,mientrasqueconglimepiridadisminuyealolargodel
seguimiento.
Se presentaron también los datos de triple terapia con metformina, empagliflozina y
linagliptina, en dos estudios fase 3, con empagliflozina 10 mg y 25 mg, respectivamente.
Pacientes en tratamiento con metformina se aleatorizaron a empa 10 o 25 mg, y tras 16
semanas,dentrodecadagruposealeatorizaronalinagliptina5mgoplacebo.A24semanas,se
alcanzómayordisminucióndeHbA1cenelgrupodelinagliptinaenambosestudiosvsplacebo.
Nohubodiferenciasenelpeso.Losefectosadversosfueronmásfrecuentesenelgrupoplacebo
queconlinagliptina.
Cambiandodenuevoa terapias inyectablessepresentarondatosde la insulina fasteraspart,
quetieneunpicodeacciónmásrápido,conmayorexposiciónymayoracciónenlosprimeros
30minutosencomparaciónconaspart.EnelestudioOnset2secomparófasteraspartvsaspart
en pacientes tratados con insulina glargina. Se demostró la no inferioridad vs aspart en
disminución de HbA1c. Y se encontraron diferencias en la glucemia 1 hora postprandial,
alcanzando una mayor disminución con insulina ”faster” aspart (-10,6 mg/dl). No hubo
diferenciasenelnúmerodehipoglucemiasentreambasinsulinas.
Me gustaría comentar también otra comunicación en la que se presentó un estudio
retrospectivo que comparó distintas opciones de intensificación de tratamiento en pacientes
coninsulinabasal:añadiranálogodeGLP-1vsinsulinarápidavsaumentodeinsulinabasal.De
untotalde6541pacientes,en63,2%seajustó ladosisdebasal,en31,7%seañadió insulina
rápida y sólo en el 5,1% se añadió GLP-1. La asociación de GLP-1mostró similar o incluso
mayor bajada de HbA1c respecto a los otros dos grupos, con un menor número de
hipoglucemias.Yencuanto loscostes,en términosglobalesnohubodiferenciasentreambos
grupos.
En la última de las comunicaciones orales, presentaron los datos de un metaanálisis de la
asociacióndeSGLT-2vsiDPP-4enpacientesconinsulina.Losresultadosmostraronunamayor
reduccióndeHbA1c, glucemiabasal, ypeso con iSGLT2vs iDPP4, sin aumentodel riesgode
hipoglucemias.
Cambiando de tema, voy a resumir brevemente los datos de un simposium sobre nuevas
insulinas.
ElDr.DelPratohizounaexcelenterevisióndelainsulinainhalada,concluyendoqueapesarde
suiniciodeacciónmásrápido,nohayventajasaparentesconrespectoalainsulinarápidaen
términos de control glucémico, ni tampoco en la percepción del paciente del tratamiento. Si
bien no parece que exista mayor riesgo de malignidad, son necesarios más estudios para
confirmarsuseguridadpulmonaralargoplazo.Aúnasí,encasodeestardisponible,comoen
otrospaíses,podríaplantearseenpacientessinenfermedadpulmonar,nofumadores,queno
quieraninyectarseinsulina,quetolerenbienlatosquepuedeproducir,yqueesténdispuestos
ahacerlamonitorizacióndefunciónrespiratoriaquehandehacer.
A continuación la Dra. Lane hizo una revisión de las insulinas concentradas (U500, Glargina
U300,DegludecU200yLisproU200).Destacósusventajasenpacientesconmucharesistencia
a la insulina, y/o altas dosis de insulina, dado el menor volumen de inyección y mejor
absorción.EnelcasodelaGlarginaU-300destacóelmenornúmerodehipoglucemiasenDM2,
mayorduracióndeacciónyflexibilidad.EnelcasodeDegludec200,bioequivalenteaDegludec
U100, destacó las ventajas de poder inyectar hasta 160 U con una sóla inyección, y la
posibilidad de menores requerimientos de insulina (aprox 10% menos) respecto a otras
insulinasbasales.Porúltimo,propusounalgoritmoparaelusodeestasinsulinas.Enaquellos
pacientesquenecesiten<40U/díaproponeusarGlarginaU300uotrainsulinabasalU100.En
elcasodequenecesitenentre40y60U/día,GlarginaU300oDegludecU200.Yenelcasode
queprecisenmásde60U/díaDegludecU200.Enelcasodequetengantambiéninsulinarápida
yprecisendosisaltas,recomendóelusodeinsulinaHumalogU200.
Y conesto terminami revisióndehoy.Mañanavolveremos conmásnovedades, expectantes
antelosresultadosdelestudioLEADER,elestudiodeseguridadcardiovascularconliraglutide,
quesepresentamañanaaquíenlaADA.