Bogot, D

Fecha de presentacin de la Solicitud_____________________

Seores:

CENTRO DE CONCILIACIN DE CONSULTORIO JURDICO DE LA

CORPORACIN UNIVERSITARIA REPUBLICANA.

Ciudad

Ref.: SOLICITUD DE CONCILIACIN EXTRAJUDICIAL CIVIL.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, mayor de edad, con domicilio y residencia en la ciudad de xxxxxxxxxxxxx, Departamento de Cundinamarca, identificada(o) civilmente con la cdula de ciudadana nmero xxxxxxx expedida en la ciudad de xxxxxxxxxx, actuando en nombre propio con el debido respeto manifiesto, que promuevo SOLICITUD DE CONCILIACIN EXTRAJUDICIAL, para que se cite a seor (a) teniendo en cuenta los siguientes :

I. HECHOS: (Narrados en primera persona, es decir el

solicitante)

1._____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

II. PETICIONES:

Solicito que mediante Audiencia de Conciliacin se llegue a un acuerdo conciliatorio

sobre:

1.

2.

3.

4.

III. DERECHO:

Apoyo la presente solicitud de conciliacin extrajudicial civil en lo previsto en la Ley 640 de 2001, as como en las dems disposiciones concordantes y aplicables al caso.

IV. NOTIFICACIONES:

AL CONVOCANTE: (Direccin)________________________________

AL CONVOCANTE:(Direccin)________________________________

Del seor Director,

Con todo respeto,(firma el solicitante)

________________________________

C. C. No. xxxxxxxxxxxx de XXXXX

FORMATO DE NOTIFICACION (parte convocante)

Bogot D.C. mes___dia___de ao___.

Seor(a)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Direcccion (xxxxxxxxxxxx).

Ciudad.

Ref. Notificacin de audiencia de conciliacin

Para nuestro CENTRO DE CONCILIACION DEL CONSULTORIO JURIDICO DE LA CORPORACION UNIVERSITARIA REPUBLICANA, es un honor prestarle nuestros servicios como alternativa para la solucin de conflictos mediante la institucionalizacin de la Conciliacin. Por ello estamos convocndole a la Audiencia de Conciliacin que se llevar a cabo en nuestras instalaciones ubicadas en la Calle 20 No. 5-81 Bogota (Telfono 286 23 84 Ext. 103).

FECHA DE LA AUDIENCIA DE CONCILIACIN: DIA----FECHA_____ (XXX) DE AO____

HORA DE LA AUDIENCIA DE CONCILIACIN: LETRAS (NUMERO/A.M.- P.M.)

ASUNTO A CONCILIAR: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

A esta Audiencia, deber acudir personalmente con documento de identificacin, o por intermedio de apoderado con expresa facultad para conciliar, en caso de tener su domicilio fuera del circuito judicial o que se encuentre en el exterior en la fecha fijada para la audiencia (Ley 640/01 Art. 1 Par 2) Es nuestro deber recordarle, que en virtud del Artculo 22 de la Ley 640 de 2.001, de no comparecer a la audiencia de conciliacin a la que es citado y no justificar su inasistencia dentro de los tres (3) das siguientes, su conducta podr ser considerada como indicio grave en contra de sus pretensiones o de sus excepciones de merito en un eventual proceso judicial que verse sobre los mismos hechos, y adems, de acuerdo al Artculo 35 de la Ley 640 de 2001,cuando la conciliacin extrajudicial en derecho sea requisito de procedibilidad y se instaure la demanda judicial, el juez impondr multa hasta por valor de dos (2) salarios mnimos legales mensuales a la parte que no haya justificado su inasistencia a la audiencia. Por lo cul se expedir al interesado, la constancia de no comparecencia para iniciar proceso ante la justicia ordinaria se recuerda a las partes que de acuerdo al art. 52 de la ley 1395 de 2010 en los asuntos civiles y de familia el interesado debe acompaar su solicitud de conciliacin de las pruebas documentales o anticipadas que tenga en su poder y que pretenda hacer valer en el eventual proceso, mientras que el convocado debe presentar sus pruebas en la audiencia de conciliacin.

Esperamos contar con su valiosa y activa participacin

Atentamente,

__________________________________________

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

CONCILIADOR(A)

FORMATO DE NOTIFICACION (parte convocada)

Bogot D.C. mes___dia___de ao___.

Seor(a)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Direcccion (xxxxxxxxxxxx).

Ciudad.

Ref. Notificacin de audiencia de conciliacin solicitada por: (nombre del convocante)

Para nuestro CENTRO DE CONCILIACION DEL CONSULTORIO JURIDICO DE LA CORPORACION UNIVERSITARIA REPUBLICANA, es un honor prestarle nuestros servicios como alternativa para la solucin de conflictos mediante la institucionalizacin de la Conciliacin. Por ello estamos convocndole a la Audiencia de Conciliacin que se llevar a cabo en nuestras instalaciones ubicadas en la Calle 20 No. 5-81 Bogota (Telfono 286 23 84 Ext. 103).

FECHA DE LA AUDIENCIA DE CONCILIACIN: DIA----FECHA_____ (XXX) DE AO____

HORA DE LA AUDIENCIA DE CONCILIACIN: LETRAS (NUMERO/A.M.- P.M.)

ASUNTO A CONCILIAR: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

A esta Audiencia, deber acudir personalmente con documento de identificacin, o por intermedio de apoderado con expresa facultad para conciliar, en caso de tener su domicilio fuera del circuito judicial o que se encuentre en el exterior en la fecha fijada para la audiencia (Ley 640/01 Art. 1 Par 2) Es nuestro deber recordarle, que en virtud del Artculo 22 de la Ley 640 de 2.001, de no comparecer a la audiencia de conciliacin a la que es citado y no justificar su inasistencia dentro de los tres (3) das siguientes, su conducta podr ser considerada como indicio grave en contra de sus pretensiones o de sus excepciones de merito en un eventual proceso judicial que verse sobre los mismos hechos, y adems, de acuerdo al Artculo 35 de la Ley 640 de 2001,cuando la conciliacin extrajudicial en derecho sea requisito de procedibilidad y se instaure la demanda judicial, el juez impondr multa hasta por valor de dos (2) salarios mnimos legales mensuales a la parte que no haya justificado su inasistencia a la audiencia. Por lo cul se expedir al interesado, la constancia de no comparecencia para iniciar proceso ante la justicia ordinaria se recuerda a las partes que de acuerdo al art. 52 de la ley 1395 de 2010 en los asuntos civiles y de familia el interesado debe acompaar su solicitud de conciliacin de las pruebas documentales o anticipadas que tenga en su poder y que pretenda hacer valer en el eventual proceso, mientras que el convocado debe presentar sus pruebas en la audiencia de conciliacin.

Esperamos contar con su valiosa y activa participacin

Atentamente,

__________________________________________

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

CONCILIADOR(A)

FORMATO DE ACTA

ACTA DE CONCILIACIN No. 000xx(consecutivo de registro)

La suscrita conciliadoraxxxxxxxxxxxxxxxx (nombre del estudiante conciliador(a), identificada con la cdula de ciudadana No.xxxxxxxdexxxxxxxx, y con cdigo de conciliadora No xxxxxxinscrito(a) comoestudiante activadel Consultorio Jurdico, en compaa de la Directora, mayor de edad e identificada con la cedula de ciudadana nmero xxxx de xxxx y con cdigo de Conciliadora No. xxxx, del Centro de Conciliacin, del Consultorio Jurdico de la Facultad de Derecho de la Corporacin Universitaria Republicana, autorizado por el Ministerio de Justicia y del Derecho mediante Resolucin No. 1273 del 06 del mes de Agosto del 2004, de acuerdo con las facultades establecidas en el Artculo 2 de la Ley 640 de 2001, expide la presenteACTAcon fundamento en lo siguiente:

En este Centro de Conciliacin se present unasolicitud escrita el daxxx letras (xxx)de mesde ao ____porel seor(a) xxxxxxxxxxxxxx mayor de edad, identificado(a)con cdula de ciudadana nmeroxxxxxxxxexpedida en xxxxxxxx, para solucionar su conflicto conel seor (a) xxxxxxxxxxxx,de acuerdo a los siguientes hechos los cuales por hacer parte integral de la solicitud se transcriben literalmente:

HECHOS: (deben ir enumerados)

1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

4. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

5. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

PRETENSIONES:

Solicita el seor(a) (convocante) que mediante audiencia de Conciliacin se llegue a un acuerdo conciliatorio sobre las siguientes peticiones:

1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Se cancele la suma de quinientos mil pesos(xxxxxx) por concepto de dejar de percibir una ganancia legtima por el dao ocasionado ya que el vehculo en comento es parte de la herramienta de trabajo para mi sustento (lucro cesante).

De la solicitud anterior, se program audiencia de conciliacin para el daxxxxxxxxxx letras (xx) de mesde ao, a las hora en letras (numero a.m./p.m) de la maana/ tarde en las instalaciones del Centro de Conciliacin del Consultorio Jurdico de la Corporacin Universitaria Republicana ubicado en la Calle 20 No.5-81 de la ciudad de Bogot D.C.

A la audiencia de conciliacin programada y debidamente notificada se hicieron presentes las partes que se relacionan a continuacin:

El seor(a) xxxxxxxxxxxxxx mayor de edad, identificado(a)con cdula de ciudadana nmeroxxxxxxxxxxexpedida en xxxxxxxxxxxxx,como parte solicitante, y notificado personalmente.

De otro lado acudia esta audienciael seor(a)xxxxxxxxxxxxxx, identificado(a) con la cdula de ciudadana nmero xxxx de Bogot,como parte citada y quiense encontraban debidamente notificado(a) por correo certificado de acuerdo al nmero de gua numeroxxxxxxxxxxx de Servientrega.

Una vez discutidas las diferentes frmulas de arreglo en un ambiente de cordialidad, imparcialidad y respeto, las partes llegaron a los siguientes:

ACUERDOSCONCILIATORIOS:

PRIMERO.El(a) seor(a) XXXXXXXXXXXXX, identificado(a) con la cdula de ciudadana nmero xxxx de Bogot, como parte solicitada seobliga

xxxxxx

Estando de acuerdo las partes sobre todo lo anterior por mutuo consentimiento, manifiestan que lo aceptan libremente y se responsabilizan de sus obligaciones y el conciliador, aprueba dichas frmulas de arreglo y aclara nuevamente a las partes que el presente acuerdo hace trnsito a cosa juzgada y el acta de conciliacin presta merito ejecutivo.

La audiencia de conciliacin se inici a lasa las hora (x:xx a.m/p.m.) de la maana/tardey se da por terminada a lasxxxxx. Despus de ledo el documento; las partes lo firman y aceptan su contenido, en constancia de su asentimiento. La presenteACTA DE CONCILIACINse expide a losxx (xx) das del mes dexxdel ao xxxxx (xxxx).

Partes,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXXXXXXXXXXXXXXX

C.C._____________________C.C._____________________

SOLICITANTESOLICITADO

________________________________

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

ESTUDIANTE-CONCILIADORA

______________________________________

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DIRECTORA-CONCILIADORA

FORMATO DE CONSTANCIA

CONSTANCIA DE NO ACUERDO No.000XXX(numero consecutivo)

La suscrita conciliadoraxxxxxxxxxxxxxxxx (nombre del estudiante conciliador(a), identificada con la cdula de ciudadana No.xxxxxxxdexxxxxxxx, y con cdigo de conciliadora No xxxxxxxxxxinscrito(a) comoestudiante activadel Consultorio Jurdico, en compaa de la Directora la Doctoraxxxxx, mayor de edad e identificada con la cedula de ciudadana nmero xxxx de xxxx y con cdigo de Conciliadora No. xxxxxx, del Centro de Conciliacin, del Consultorio Jurdico de la Facultad de Derecho de la Corporacin Universitaria Republicana, autorizado por el Ministerio de Justicia y del Derecho mediante Resolucin No. 1273 del 06 del mes de Agosto del 2004, de acuerdo con las facultades establecidas en el Artculo 2 de la Ley 640 de 2001, expide la presenteCONSTANCIAcon fundamento en lo siguiente:

En este Centro de Conciliacin se present unasolicitud escrita el daxxx letras (xxx)de mesde ao ____porel seor(a) xxxxxxxxxxxxxx mayor de edad, identificado(a)con cdula de ciudadana nmeroxxxxxxxxexpedida en xxxxxxxx, para solucionar su conflicto conel seor (a) xxxxxxxxxxxx,de acuerdo a los siguientes hechos los cuales por hacer parte integral de la solicitud se transcriben literalmente:

HECHOS: (deben ir enumerados)

1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

4. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

5. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

PRETENSIONES:

Solicita el seor(a) (convocante) que mediante audiencia de Conciliacin se llegue a un acuerdo conciliatorio sobre las siguientes peticiones:

1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

De la solicitud anterior, se program audiencia de conciliacin para el daxxxxxxxxxx letras (xx) de mesde ao, a las hora en letras (numero a.m./p.m) de la maana/ tarde en las instalaciones del Centro de Conciliacin del Consultorio Jurdico de la Corporacin Universitaria Republicana ubicado en la Calle 20 No.5-81 de la ciudad de Bogot D.C.

A la audiencia de conciliacin programada y debidamente notificada se hicieron presentes las partes que se relacionan a continuacin:

El seor(a) xxxxxxxxxxxxxx mayor de edad, identificado(a)con cdula de ciudadana nmeroxxxxxxxxxxexpedida en xxxxxxxxxxxxx,como parte solicitante, y notificado personalmente.

De otro lado acudia esta audienciael seor(a)xxxxxxxxxxxxxx, identificado(a) con la cdula de ciudadana nmero xxxx de Bogot,como parte citada y quiense encontraban debidamente notificado(a) por correo certificado de acuerdo al nmero de gua numero xxxxxxxxxxx de Servientrega.

Una vez instalada y desarrollada la audiencia de conciliacin las partes no llegaron a un arreglo que pusiera fin a sus diferencias a pesar de haber motivado a las mismas para que presentaran frmulas de arreglo y haberles propuesto soluciones a la controversia.

La audiencia de conciliacin se inici a lasa las xxxxxxx (xxx:xxx a.m/p.m.) de la maana/tardey se da por terminada a lasxxxxx. Entendindoseagotado el requisito deprocedibilidad.

Partes,

XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

C.C.____________________________C.C_____________________

SOLICITANTE SOLICITADO

________________________________

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

ESTUDIANTE-CONCILIADOR

______________________________________

xxxxxxxxx

DIRECTORA-CONCILIADORA

FORMATO DE CONSTANCIA

CONSTANCIA SIMPLE DE NO COMPARECENCIA

La suscrita conciliadoraxxxxxxxxxxxxxxxx (nombre del estudiante conciliador(a), identificada con la cdula de ciudadana No.xxxxxxxdexxxxxxxx, y con cdigo de conciliadora No xxxxxxxxxxinscrito(a) comoestudiante activadel Consultorio Jurdico, en compaa de la Directora la Doctoraxxxxxxx, mayor de edad e identificada con la cedula de ciudadana nmero xxxxxx de xxxxxx y con cdigo de Conciliadora No. xxxxxx, del Centro de Conciliacin, del Consultorio Jurdico de la Facultad de Derecho de la Corporacin Universitaria Republicana, autorizado por el Ministerio de Justicia y del Derecho mediante Resolucin No. 1273 del 06 del mes de Agosto del 2004, de acuerdo con las facultades establecidas en el Artculo 2 de la Ley 640 de 2001, expide la presenteCONSTANCIAcon fundamento en lo siguiente:

En este Centro de Conciliacin se present unasolicitud escrita el daxxx letras (xxx)de mesde ao ____porel seor(a) xxxxxxxxxxxxxx mayor de edad, identificado(a)con cdula de ciudadana nmeroxxxxxxxxexpedida en xxxxxxxx, para solucionar su conflicto conel seor (a) xxxxxxxxxxxx,.

De la solicitud anterior, se program audiencia de conciliacin para el daxxxxxxxxxx letras (xx) de mesde ao, a las hora en letras (numero a.m./p.m) de la maana/ tarde en las instalaciones del Centro de Conciliacin del Consultorio Jurdico de la Corporacin Universitaria Republicana ubicado en la Calle 20 No.5-81 de la ciudad de Bogot D.C.

A la audiencia de conciliacin programada y debidamente notificada se hicieron presentes las partes que se relacionan a continuacin:

El seor(a) xxxxxxxxxxxxxx mayor de edad, identificado(a)con cdula de ciudadana nmeroxxxxxxxxxxexpedida en xxxxxxxxxxxxx,como parte solicitante, y notificado personalmente.

De otro lado no acudia esta audienciael seor(a)xxxxxxxxxxxxxx, identificado(a) con la cdula de ciudadana nmero xxxx de Bogot,como parte citada y quiense encontraban debidamente notificado(a) por correo certificado de acuerdo al nmero de gua numero xxxxxxxxxxx de Servientrega.

.

As, la parte asistente solicita se deje transcurrir el trmino legal de los tres das del Artculo 22 de la Ley 640 de 2001, para que se haga la presentacin de excusas correspondientes, por parte delseor (a) xxxxxxxxxxxxx, si no se allegare excusa alguna en el reseado trmino, el suscrito conciliador(a) proceder a levantarCONSTANCIA DE NO COMPARECENCIAel daxxxx(xxx) DEXXXX DE AO XXXX, entendindose agotado el requisito de procedibilidad.

Despus de ledo el documento en su integridad, es firmado por quienes asistieron a la citacin siendo las XXXXXXX (X.XX a.m/p.m..)dela maana/tarde.

Partes,

________________________

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

C.C.____________________________

SOLICITANTE

________________________________

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

ESTUDIANTE-CONCILIADOR(A)

______________________________________

CLAUDIA YOLIMA FORERO RODRIGUEZ

DIRECTORA-CONCILIADORA

CONSTANCIA DE NO COMPARECENCIA No.000xx

La suscrita conciliadoraxxxxxxxxxxxxxxxx (nombre del estudiante conciliador(a), identificada con la cdula de ciudadana No.xxxxxxxdexxxxxxxx, y con cdigo de conciliadora No xxxxxxxxxxinscrito(a) comoestudiante activadel Consultorio Jurdico, en compaa de la Directora la Doctoraxxxxxx, mayor de edad e identificada con la cedula de ciudadana nmero xxxxx de xxxxxx y con cdigo de Conciliadora No. xxxxxx, del Centro de Conciliacin, del Consultorio Jurdico de la Facultad de Derecho de la Corporacin Universitaria Republicana, autorizado por el Ministerio de Justicia y del Derecho mediante Resolucin No. 1273 del 06 del mes de Agosto del 2004, de acuerdo con las facultades establecidas en el Artculo 2 de la Ley 640 de 2001, expide la presenteCONSTANCIAcon fundamento en lo siguiente:

En este Centro de Conciliacin se present unasolicitud escrita el daxxx letras (xxx)de mesde ao ____porel seor(a) xxxxxxxxxxxxxx mayor de edad, identificado(a)con cdula de ciudadana nmeroxxxxxxxxexpedida en xxxxxxxx, para solucionar su conflicto conel seor (a) xxxxxxxxxxxx,de acuerdo a los siguientes hechos los cuales por hacer parte integral de la solicitud se transcriben literalmente:

HECHOS: (deben ir enumerados)

1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

3. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

4. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

5. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

PRETENSIONES:

Solicita el seor(a) (convocante) que mediante audiencia de Conciliacin se llegue a un acuerdo conciliatorio sobre las siguientes peticiones:

1xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx).

De la solicitud anterior, se program audiencia de conciliacin para el daxxxxxxxxxx letras (xx) de mesde ao, a las hora en letras (numero a.m./p.m) de la maana/ tarde en las instalaciones del Centro de Conciliacin del Consultorio Jurdico de la Corporacin Universitaria Republicana ubicado en la Calle 20 No.5-81 de la ciudad de Bogot D.C.

A la audiencia de conciliacin programada y debidamente notificada se hicieron presentes las partes que se relacionan a continuacin:

El seor(a) xxxxxxxxxxxxxx mayor de edad, identificado(a)con cdula de ciudadana nmeroxxxxxxxxxxexpedida en xxxxxxxxxxxxx,como parte solicitante, y notificado personalmente.

De otro lado no acudia esta audienciael seor(a)xxxxxxxxxxxxxx, identificado(a) con la cdula de ciudadana nmero xxxx de Bogot,como parte citada y quiense encontraban debidamente notificado(a) por correo certificado de acuerdo al nmero de gua numero xxxxxxxxxxx de Servientrega.

As, la parte asistente solicit se dejaratranscurrir el trmino legal de los tres das del Artculo 22 de la Ley 640 de 2001, para que se hicierala presentacin delasexcusas

Correspondientes, por parte del seor(a) xxxxxxxxxxxx (quien no haya asistido a la audiencia sea convocante o convocado),ynoallegndoseexcusa alguna en el reseado trmino,lasuscritaconciliador(a) procedea levantar la CONSTANCIA DE NO COMPARECENCIAhoyxxxxxxxxxxx(xxxx) DE MES DE AO, entendindose agotado el requisito de procedibilidad.

_________________________________________

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

ESTUDIANTE CONCILIADOR(A)

______________________________________

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DIRECTORA-CONCILIADOR(A)