nódulo tiroideo
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KFC
• Femenino, 17 años. • A. Mórbidos (-) • A. Qx: apendicectomía 2002. • Hábitos: tabaquismo (-) OH (-) Drogas
(-). • A. Familiares: (-). • Sin antecedentes de exposición a
radiación.
• Hace 4 años por cuadro de infección respiratoria alta es evaluada por médico general que diagnostica bocio e hipotiroidismo.
• Se mantiene en controles con endocrino hasta el año pasado en que se detectan nódulos en la glándula.
• Bp por PAF: cáncer de tiroides.
• No refiere dolor, sin disfagia, disfonía ni disnea.
• Ex físico: • Tiroides: aumento de volumen en lóbulo
derecho, indoloro, de limites difusos. • Sin adenopatías cervicales.
Definición
• Nódulo Tiroídeo: Aumento de tamaño focal de la glándula tiroides, diagnosticado por palpación o ecografía. Uninodular o multinodular.
• Incidentaloma: lesión no palpable encontrada como hallazgo en estudios imagenológicos.
Epidemiología
• EEUU: nódulo palpable 3 a 7% de la población adulta, 1 de cada 20 son malignos.
• 20 a 76% población general tendrían nódulos en la eco y no serían evidentes al examen físico.
• Más frecuentes en edad avanzada, mujeres, deficiencia de yodo y expuestos a radiación
Cuadro clínico
• Mayoría son asintomáticos à no descarta malignidad.
• Aumento de volumen cervical anterior, dolor,
disfonía, disfagia, hiper o hipotiroidismo. – Síntomas de compresión tráquea à malignidad
• Dolor: infección, crecimiento rápido, hemorragia intranodular o infección. – Dolor súbito: hemorragia de nódulo quístico. – Crecimiento doloroso: carcinoma anaplástico o
linfoma primario de tiroides.
Anamnesis
• Edad: menores 20 años y mayores de 60 años.
• Sexo: masculino.
• Patrón de crecimiento de la lesión.
• Síntomas asociados: disfonía, disfagia, disnea, hipo o hipertiroidismo.
• Anamnesis remota: • Historia de irradiación de cabeza o cuello. • Historia familiar de neoplasias tiroídeas o neoplasia endocrina
múltiple.
Examen Físico
• Signos inflamatorios. • Alteraciones del flujo venoso cervical. • Signos de compresión o desviación traqueal. • Localización, tamaño, forma, consistencia,
sensibilidad, fluctuación y movilidad. • Linfoadenopatías regionales • Signos de hipertiroidismo, hipotiroidismo y metástasis
Estudio Nódulo Tiroideo
• TSH. • T3 y T4 libre. • Anticuerpos antitiroideos. • Cintigrama tiroídeo. • Tiroglobulina sérica. • Calcitonina. • Imágenes
Función Tiroidea
• Primer paso: determinar TSH. • Si la TSH está en niveles subnormales o suprimida se
sugiere evaluar T3 y T4 libre. • Hipertiroidismo: buscar etiología y tratarla. Nodulos
hierpfuncionantes tienen menor riesgo de cáncer. • Hipotiroidismo: tratarlo y repetir estudio 6 a 12 meses
después de alcanzar el eutiroidismo. (Hiperplasia focal).
• Eutiroidismo: Casi todos los pacientes con cáncer tiroideo son eutiroideos.
Otros estudios
• Anticuerpos antitiroideos: • Si la TSH se deberían solicitar anticuerpos
antiTPO para confirmar tiroiditis de Hashimoto.1
• La incidencia de cáncer tiroideo en pacientes con tiroiditis crónica es similar a la de la población general.2
• Tiroglobulina sérica: • Puede estar elevada en cáncer tiroideo e
hipertiroidismo. • Valores bajos no excluyen malignidad.2
1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71
2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.
Cintigrama tiroideo
• Nódulo funcionante es casi siempre benigno, y en presencia de TSH haría innecesaria la biopsia.1
• La mayoría son nódulos fríos y su valor predictivo para cáncer es < 10%.2
• Determinar nódulo dominante o extensión subesternal de la glándula
1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71
2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.
Calcitonina
• 0,4% enfermedad nodular corresponde a cáncer medular tiroideo.
• Más sensible que estudios cito-histológicos.
• Intervención temprana, cirugía más radical con mejor pronóstico y sobrevida.
• Screening: costo muy elevado. • Se recomendaría a pacientes con
antecedentes familiares de cáncer medular tiroideo o NEM tipo 2.
Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.
Ecografía Tiroidea
• Más sensible para detectar nódulos, medir sus dimensiones, identificar su estructura y evaluar cambios difusos de la glándula.
• Si examen físico es normal pero hay factores de riesgo, se debe hacer una eco.
Ecografía Tiroidea
• Sospecha de malignidad: – Hipoecogenicidad. – Microcalcificaciones. – Bordes irregulares. – Halo periférico grueso, irregular o ausente. – Aumento del flujo intranodular al Doppler. – Evidencias de invasión o linfoadenopatías.
• Tendrían el mismo grado de sospecha tanto para nódulos palpables y no palpables.
• Ausencia de estas características y calcificaciones gruesas sugieren benignidad.
Otros estudios imagenológicos
• TC y RNM: no tendrían ventajas sobre la eco.
• Radiografía: desviación o compresión de la tráquea, calcificaciones intratiroideas.
• PET con fludeoxiglucosa podría distinguir nódulos benignos de malignos, alto costo y no reemplaza la necesidad de biopsia.1
1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71
Punción Aspirativa con Aguja Fina
• Es el examen más importante en nódulo eutiroideo.
• Sensibilidad de 90 a 95% y especificidad de 85%.
• Limitación: necesita citólogo entrenado, no diferenciaría adenoma de carcinoma folicular.
• Complicaciones mínimas. • Permite el vaciamiento de nódulos
quísticos.
PAF: indicaciones
• Diámetro mayor de 1 cm, sólido o hipoecoico. • Cualquier tamaño, pero con evidencia de
crecimiento extracapsular y metástasis a linfonodos cervicales.
• Pacientes con antecedentes de irradiación cervical, antecedentes familiares, cirugías previas por cáncer de tiroides, niveles elevados de calcitonina.
• Diámetro menor a 1 cm, pero con hallazgos sugerentes de malignidad.
PAF:
• Diagnósticos citológicos 5 categorías: – Clase 1: no diagnóstico. – Clase 2: benigno. – Clase 3: lesión folicular. – Clase 4: sospechosa – Clase 5: maligna
¿A quienes estudiar?
• Quiste simple pequeño: no debería estudiarse.
• Nódulos < 10 mm: observación periódica. • Nódulo mayor o igual a 10 mm: punción
bajo visión ecográfica. • Nódulos 5 a 10 mm en niños, pacientes
con factores de riesgo o alta sospecha de malignidad deberán ser puncionados bajo ecografía.
• Nódulo mayor a 3 cm: cirugía.
Levotiroxina
• Prevenir el crecimiento de nódulos aparentemente benignos.
• Pacientes jóvenes y sin patología asociada. • Dosis para alcanzar niveles de TSH entre 0,5
a 1,0 mUI/l.2 • La literatura no demuestra que sea efectivo. • TSH de 0,1 mUI/l serían más efectivas, pero
está asociado a mayor riesgo de FA y osteoporosis.1
1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71
2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.
Cirugía
• Sospecha clínica o citológica de cáncer. • Nódulos mayores a 3 cm. • Sintomáticos. • Citología: Lesión Folicular. • Complicaciones post operatorias:
– Hipoparatirioidismo. – Lesión del nervio laríngeo recurrente.
Radioyodo (I131).
• Pacientes con contraindicación para cirugía y patología multinodular.
• Pacientes de edad avanzada. • 75% de curación (cintigrama normal y
disminución de la TSH, reducción del volumen de la tiroides de 40%).
• Efecto adverso: hipotiroidismo (10%). Control regular de la función tiroidea.
• Muchos nódulos no desaparecen y pueden alterarse a la palpación y citología.
Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71
Bocios Multinodulares Tratamiento 131I
ü Está demostrado que el tratamiento con 131I es mucho más efectivo y mejor tolerado que LT4 (50-60% reducción a los 3 años).
ü Los que responden mejor son los que tienen bocios más pequeños, aunque el riesgo de hipotiroidismo es mayor.
ü Efectos colaterales es la incidencia de hipotiroidismo (20- 30% a los 5 años), tiroiditis por radiación debido a las grandes dosis que se deben usar (100 µCi x g/captación). Idealmente el paciente debe hospitalizarse por 4- 6 d.
Alastair JJ. N Engl J Med 1998; 338: 1438 Hegedus L. Endocrine Review. 2003; 24: 102-132
Wesche M. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 998
Seguimiento nódulo no palpable.
• Alto riesgo: cada 6 meses. • Bajo riesgo: cada 6 a 12 meses. • Si un nódulo no crece en el primer control, el 2º
control debiera realizarse a los 12 meses.
• Cambio de tamaño significativo: • Variación de tamaño > 20%, siempre que sea mayor a
2 mm. • Variación del volumen de 15%.
• 46% de los nódulos benignos crecen a los 3 años, y un 89% a los 5 años de seguimiento.
Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.