ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

NIVEL DE COBERTURA Y ADHERENCIA EN EL

CONSUMO DE MICRONUTRIENTES EN LOS NIÑOS

DEL DISTRITO DE RIO SANTIAGO E IMAZA

Contrato de Servicios: SCON2016-05811

INVESTIGADOR RESPONSABLE

MARIO TAVERA SALAZAR

EQUIPO TECNICO

ARMANDO MEDINA IBAÑEZ

JULIO MAYCA PEREZ

Enero 2017

INDICE:

Resumen Ejecutivo ……………………………………………………………………………… 3

Introducción………………………………………………………………………………………….. 4

Marco Teórico……………………………………………………………………………………….. 7

Objetivos………………………………………………………………………………………………..13

Ámbito de ejecución………………………………………………….……………………………13

Metodología…………………………………………………………………………………………. 14

Descripción del trabajo de campo…………………………………………………………. 16

Resultados…………………………………………………………………………………………….. 21

Discusión……………………………………………………………………………………………….. 39

Conclusiones…………………………………………………………………………………………. 52

Recomendaciones…………………………………………………………………………………. 55

Referencias Bibliográficas…………………………………………………………………….. 58 Anexos…………………………………………………………………………………………………… 61 Galería fotográfica del trabajo de campo Videos: “Micronutrientes y hormigas: Mito o realidad” “Preparación del micronutriente por madre Awajum”.

RESUMEN EJECUTIVO: La anemia es el principal problema nutricional que afecta a los niños y niñas en el Peru y en el Mundo. Desde hace una década el país viene desarrollando importantes esfuerzos para reducir la alta prevalencia de anemia. No obstante esta se mantiene en altos niveles, habiendo alcanzado la prevalencia de 43.5% el año 2015, en menores de tres años de edad. Las mayores prevalencias se registran en las áreas rurales y en particular en comunidades indígenas amazónicas, en donde alcanza al 62% de los niños y niñas menores de tres años de edad. El Ministerio de Salud, viene ejecutando un Plan de Reducción de la Desnutrición Crónica y Anemia Infantil para el periodo 2016 al 2021, que incluye un conjunto de intervenciones integrales, habiéndose priorizado la suplementación con hierro de los niños menores de tres años de edad. La suplementación incluye la fortificación del alimento infantil con multimicronutrientes y sulfato de hierro en presentación en jarabe y gotas. No obstante los esfuerzos realizados, los progresos logrados en la reducción de la anemia infantil han sido limitados. El problema es crítico en el caso de las áreas en donde habitan comunidades indígenas de la amazonia, en las que estudios previos muestran un conjunto de dificultades, desde la disponibilidad de los suministros de micronutrientes, hasta su aceptabilidad por las madres y por los cuidadores de los niños. Para identificar los “cuellos de botella” e identificar recomendaciones, que contribuyan a superarlas, en el marco de la reducción de las inequidades que afectan a las comunidades indígenas amzonicas, la Organización Panamericana de la Salud, encargo el presente estudio, cuyo objetivo es “Identificar el nivel de acceso y consumo de los suplementos de hierro, en la población infantil, en el Distrito del Rio Santiago de la Provincia de Condorcanqui y del Distrito de Imaza de la Provincia de Bagua, Región Amazonas”. El estudio se realizó entre diciembre del 2016 y enero del 2017, visitándose tres establecimientos de salud del Distrito de Imaza pertenecientes a la Red de Salud Bagua y tres establecimientos de salud del Distrito del Río Santiago, pertenecientes a la Red Condorcanqui. Se revisaron estadísticas sobre suplementación con MMN y sulfato ferroso, mecanismos de entrega, se entrevistó a personal de salud, madres con niños menores de tres años usuarias de los servicios, autoridades y líderes locales y se realizaron visitas domiciliarias con el propósito de observar la preparación y uso del suplemento. Los resultados del estudio, muestran notables progresos en la disponibilidad del suplemento en establecimientos de salud, así como mejoras en la entrega del suplemento en los servicios de crecimiento y desarrollo, sin embargo los niveles de consumo en el hogar continúan siendo bajos, existiendo una gran brecha entre los suplementos entregados a la madre y los consumidos por el niño. El estudio ha logrado identificar limitaciones en la entrega y seguimiento de los niños suplementos en los establecimientos de salud y percepciones, creencias individuales y colectivas, en particular en relación al MMN, que se constituyen en “cuellos de botella” y explican el bajo nivel de consumo. Se incluye recomendaciones prácticas que contribuirán a mejorar el consumo.

I. INTRODUCCIÓN:

La deficiencia de micronutrientes, especialmente la deficiencia de hierro, sigue siendo un

problema en muchas partes del mundo en desarrollo con efectos adversos en el estado nutricional

y desarrollo de millones de niños (OMS, WFP, UNICEF 2006). La anemia en el Perú es el mayor

problema nutricional, mostrado en los resultados de ENDES en años recientes (ENDES 2010-2015).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que la anemia es un problema de salud

pública severa cuando su prevalencia es mayor de 40% (OMS 2001). En Perú la anemia afecta a

43.5% de niños entre 6 y 36 meses en el país en el año 2015 (ENDES 2015), siendo mayor en la

zonas rurales (51.1%) que en las zonas urbanas (40.5%).

La anemia en las niños/as tiene consecuencias negativas irreversibles en su desarrollo cognitivo,

afectando su capacidad de aprendizaje, el rendimiento escolar y además aumenta la morbilidad

(OMS 2001). A largo plazo la anemia tiene efectos sobre el capital humano, la productividad y el

desarrollo sostenible del país (OMS 2001). La anemia durante el embarazo es asociado con un

mayor riesgo de mortalidad materna-neonatal y mayor riesgo de anemia en el niño o niña (OMS

2001). Los 3 primeros años de vida son un periodo crítico para el desarrollo de los niños/as, y más

en aquellos menores de un año de edad. Además de la deficiencia de hierro, la deficiencia de otros

micronutrientes como zinc, folato y vitamina A también tiene una alta prevalencia entre los

niños/as pequeños del país, éstas carencias están asociadas con la disminución del crecimiento

lineal y desarrollo, aumento de la prevalencia de anemia y morbilidad.

Existen diferentes intervenciones para disminuir la anemia nutricional, las cuales abarcan

diferentes momentos del ciclo de vida, y se concentran en los grupos más vulnerables. El

desarrollo de estas estrategias a nivel local y regional y el cómo articularlas, es decir el cómo

implementarlas es un reto que debemos afrontar. Dichos estudios muestran diversos cuellos de

botella que dificultan lograr un impacto en la reducción de la anemia, tanto a nivel de la oferta de

servicios como a nivel de la demanda.

Mejorar la dieta es una estrategia óptima, pero ha demostrado no ser suficiente en muchos

lugares pobres, debido en gran parte a la falta de acceso a los alimentos ricos en micronutrientes,

especialmente alimentos de origen animal. La harina de trigo ha sido fortificada con hierro además

de tiamina, riboflavina, niacina y ácido fólico en el Perú desde 2006 (El Peruano 2006) y sigue

vigente, pero esto no es a una concentración suficiente para poder prevenir la anemia en niños/as

pequeños (OMS 2009). Otras estrategias que han resultado ser eficaces incluyen suplementación

con hierro para prevenir la anemia, fortificación en el hogar mediante el uso de

multimicronutrientes (MMN) en polvo o suplementos de nutrientes lipídicos (PAHO/OMS 2003).

Sin embargo, su éxito depende de la aceptación y el uso apropiado por la población objetivo,

aspectos que a menudo han limitado la eficacia para reducir las deficiencias de micronutrientes en

las poblaciones vulnerables (Acción contra el Hambre y UNICEF, 2013), (Creed-Kanashiro et al.

2015), (López-Flores F, et al. 2012).

La suplementación con MMN ha demostrado ser una intervención que tiene la misma eficacia que

el sulfato ferroso en la reducción de la prevalencia de anemia en menores de 3 años. En el Perú, la

intervención con MNN se inició en el año 2010 en 3 regiones: Ayacucho, Huancavelica y Apurímac.

Actualmente, se viene implementando la estrategia como la intervención central para controlar la

alta prevalencia de anemia en niños. Sin embargo, los logros han sido limitados, por el momento.

Uno de los retos del país es la alineación de una política nacional actualizada a favor de la

nutrición, para promover un crecimiento y desarrollo apropiado de los niños y niñas en la etapa

más vulnerable, que son los primeros 3 años de vida. Entre las intervenciones que han demostrado

eficacia tenemos, la promoción de la lactancia materna exclusiva, adecuada alimentación

complementaria, suplementación con hierro y micronutrientes, control y tratamiento de las

infecciones, mejora del acceso a agua segura y saneamiento básico, adecuadas prácticas de

higiene entre otras. En el caso de la suplementación con hierro y micronutrientes, su eficacia en la

prevención y tratamiento de la anemia es ampliamente reconocida, sin embargo para lograr

efectividad es necesario que la suplementación sea parte de una serie de acciones articuladas con

los servicios de salud, tanto asistenciales, como los servicios preventivos y promocionales, que a su

vez se integren con otras acciones a nivel de la comunidad para facilitar el mejoramiento de las

acciones de autocuidado de la salud y de las condiciones de vida de las familias.

Además de asegurar el abastecimiento regular de los suplementos de MNN y/o sulfato ferroso en

los establecimientos de salud (EESS), hay que desarrollar una adecuada estrategia de entrega de

los mismos al grupo objetivo y, una buena consejería, para poder alcanzar la adherencia, siendo

esta la condición indispensable para que la estrategia sea exitosa en la prevención de la anemia. La

última Encuesta ENDES del 2015 mostró avances en la adherencia, de 17% en el 2011 al 30% en el

2015, sin embargo esta cifra debería ser superior para lograr la efectividad del programa de

suplementación con hierro y micronutrientes. No obstante los esfuerzos realizados por el Estado

Peruano, para ampliar la oferta de servicios, disponibilidad de insumos, acciones de comunicación

y promoción, la anemia se mantiene en altos niveles, y ha permanecido estable en los últimos

cuatro años, manteniéndose los mayores niveles en las áreas rurales e indígenas de la Sierra y

Selva del país.

El presente estudio busca identificar el nivel de acceso, consumo y adherencia al uso de

suplementos de hierro en las provincias de Condorcanqui y Bagua, en donde los niveles de

prevalencia de anemia, alcanzan al 60% de los niños y niñas menores de cinco años de edad,

particularmente en los Distritos del Rio Santiago, una de las áreas del país, con mayores niveles de

anemia, en donde habitan comunidades indígenas Awajum y Wampis.

La intervención en el caso de comunidades rurales e indígenas amazónicas, tiene dificultades

adicionales a las que se presentan en ámbitos urbanos u otros con mayor accesibilidad. Por un

lado los servicios de salud son escasos y débiles, en términos de recursos humanos y capacidad

resolutiva. Así mismo, la dispersión y difícil acceso geográfico, por un lado y las percepciones y

creencias en el contexto de una cultura indígena, asociada a los tema de alimentación, en especial

del niño pequeño, representan otro reto adicional.

No obstante las dificultades y el relativo poco número de la población que se asienta en estos

ámbitos, es una prioridad para el país, desarrollar estrategias específicas que respondan a esta

realidad, debido a las altas prevalencias de anemia y desnutrición crónica que afectan a estas

poblaciones y la necesidad de reducir las inequidades que establecen brechas entre los ciudadanos

desde el comienzo de la vida.

II. MARCO TEORICO

El Desarrollo Infantil Temprano (DIT) depende, entre otros aspectos, prioritariamente de una

adecuada estimulación y una buena nutrición del niño. Un niño con desnutrición o malnutrido, o

que presenta anemia, no podrá entonces tener un adecuado DIT. Además, la desnutrición y la

anemia se dan por diversos factores, entre ellos la falta de una ingesta adecuada de MMN, los

diversos aspectos sociales y culturales de las familias que impiden reconocer el problema o la

inadecuada alimentación, y también por las diversas políticas públicas que se generan para

disminuir el problema, entre otros.

Desnutrición Crónica Infantil y Anemia:

La buena nutrición es la piedra angular de la supervivencia, la salud y el desarrollo no solo de las

generaciones actuales, sino también de las venideras. Las mujeres bien alimentadas corren menos

riesgos durante el embarazo y el trabajo de parto, y el desarrollo físico y mental de sus hijos es

mucho más sólido. Los niños y niñas bien alimentados se desempeñan mejor en la escuela, llegan

más sanos a la edad adulta y pueden ofrecer a sus propios hijos un mejor comienzo en la vida.

Los estudios sobre desnutrición afirman que el estado de salud de la madre afecta a las futuras

generaciones. Las afecciones como retardo en el crecimiento intrauterino-RCIU, el retardo en el

crecimiento y la desnutrición grave durante los dos primeros años de vida, causan un daño

irreparable al impedir el crecimiento físico, y si existe un rápido aumento de peso subsiguiente

entre los tres y cinco años, aumenta el riesgo de enfermedades crónicas en la edad adulta, como

obesidad, diabetes, hipertensión, coronariopatías, infartos. La desnutrición crónica infantil es el

resultado del consumo insuficiente de alimentos, del déficit calórico proteico y de la aparición

repetida de enfermedades infecciosas. También el déficit en la dieta de micronutrientes (hierro,

vitamina A, vitamina B, zinc y yodo) constituye una forma de desnutrición y un grave problema

para la salud pública.

Otro problema de salud es la anemia, condición en la cual la persona cuenta con menor cantidad

de glóbulos rojos o menor concentración de hemoglobina dentro de los glóbulos rojos. La persona

afectada experimenta cansancio físico e intelectual, debido a que las células de todo el cuerpo

disponen de menos oxígeno que es transportada por la hemoglobina de los glóbulos rojos. La

anemia por deficiencia de hierro es la patología de origen micro nutricional más frecuente,

principalmente entre las mujeres embarazadas y los menores de tres años. En el Perú, en el caso

de la Anemia, según la ENDES, esta ha pasado de 37.2% en el 2009 a 43.5% en niños de 6 a 36

meses de edad, con 51.1% en el ámbito rural, 52.1% en zonas de pobreza extrema y 51.5% en el

ámbito amazónico.

Es importante notar que el requerimiento de hierro de los niños/as es alto durante el primer año

de vida. Esta etapa coincide con un periodo de rápido crecimiento y en donde el volumen

sanguíneo aumenta de acuerdo tamaño corporal. Es durante este periodo cuando hay mayor

deficiencia. Un niño nacido a término de una madre con adecuado estado de hierro debería tener

suficientes reservas hasta los 6 meses de edad (con lactancia materna). A partir de esta edad la

fuente almacenada disminuye, por lo que necesita hierro de la alimentación complementaria. Pero

frecuentemente la dieta es baja en contenido de hierro, debido a muy bajo consumo de alimentos

ricos en hierro (especialmente los cárnicos).

En el siguiente cuadro se muestra las causas y consecuencias de la anemia. Se puede observar que

una de las causas directas de la anemia más importante en niños – y a que se dirige la MMN – es

por deficiencia de hierro y de otras vitaminas asociadas, tanto en los niños pequeños como en

madres durante la gestación, además de por infecciones y parasitosis. Por los efectos de la

anemia sobre el desarrollo del niño, la edad crítica es con los más pequeños, periodo cuando el

cuerpo está creciendo rápido, aumentando el volumen de sangre y cuando los requerimientos son

mayores.

Cuadro N° 1. Causas y consecuencias de la anemia materna e infantil.

Fuente: Tomado de Klemm, Rolf. 2013, adaptado de UNICEF 1990 y Ruel 2008.

BPN=Bajo peso al nacer; HPP=Hemorragia post parto.

Suplementación con Multimicronutrientes:

Las estimaciones de la OMS sugieren que el número de niños con deficiencia de hierro y anemia es

aproximadamente de 47,4% en los niños en edad preescolar, afectando a 293 millones de ellos en

todo el mundo. La deficiencia de hierro sigue siendo la más común de la deficiencia nutricional

prevenible a pesar de existir metas reiteradas para su reducción. En los países en desarrollo, se

estima que más de 40% a 50% de los niños menores de 5 años de edad tienen deficiencia de

hierro, principalmente debido a una dieta inadecuada en hierro biodisponible.

Las deficiencias de micronutrientes son una forma de desnutrición causada por deficiencias de

vitaminas y minerales (conocidos como micronutrientes) de la dieta que son esenciales para la

salud humana, el crecimiento y el desarrollo. Entre las poblaciones más vulnerables a la

malnutrición de micronutrientes son los bebés, niños pequeños y mujeres embarazadas debido a

sus mayores requerimientos dietéticos. Deficiencias de vitaminas y minerales afectan a un tercio

de la población mundial y representan aproximadamente 7,3% de la carga mundial de morbilidad.

Los niños menores de dos años de edad son particularmente vulnerables a las deficiencias de

micronutrientes.

Existe evidencia a nivel mundial, que las intervenciones realizadas para el control de la anemia han

logrado evitar sus complicaciones sobre el desarrollo físico y mental de los niños. Dentro de las

intervenciones, además del tratamiento específico con hierro, se ha desarrollado otra estrategia

como la suplementación con MMN, que ha demostrado ser una intervención efectiva para reducir

los niveles de anemia. Los MMN son bolsitas (como pequeños paquetes de azúcar) que contienen

una mezcla de micronutrientes en forma de polvo, que son fácilmente espolvoreados en los

alimentos preparados en el hogar. Cualquier alimento hecho en casa puede ser instantáneamente

enriquecido con MMN. La capa sobre el hierro evita los cambios en el sabor, el color o la textura

del alimento al que se añaden los MMN.

Uno de los mayores beneficios del concepto de MMN es que pueden ser incorporados fácilmente

en las prácticas recomendadas de alimentación para los niños después de 6 meses de edad. En

muchos países en desarrollo, son comunes prácticas inadecuadas como la lactancia materna

exclusiva prolongada, el retraso en la introducción de alimentos semisólidos y la mala calidad de

los alimentos complementarios y de baja biodisponibilidad de hierro. Los planificadores de

programas pueden optar por utilizar MMN como parte de un enfoque más amplio que incluya la

promoción de la información nutricional esencial para el desarrollo del niño.

A nivel internacional, en Chile se realizaron programas de suplementación alimentaria y

fortificación de alimentos con micronutrientes en la población infantil y algunos grupos específicos

de alto riesgo. Se redujo la desnutrición infantil desde el año 1990 con un 7.4% hasta el año 2002

con un 0.5%. Asimismo disminuyo la Anemia Ferropénica en Lactantes de un 33% hasta un 8%. En

el 2007, Haití utilizo MMN en niños de 9 a 24 meses de edad en zonas rurales. Su impacto en la

reducción de la anemia fue 56% a los 2 meses, 74% en 9 meses y la recuperación de la anemia 56%

a los 2 meses, el 76% en 9 meses, demostrando su eficacia.

En México, en el 2008 se evaluó el efecto de tres suplementos con micronutrientes idénticos sobre

el tamaño y peso en los niños a los 24 meses de edad, fueron asignados aleatoriamente niños de 6

a 12 meses de edad para recibir un alimento fortificado (FF), jarabe (SY) y MMN, las mediciones se

realizaron al inicio del estudio y a los 24 meses de edad. No hubo diferencias estadísticamente

significativas entre los grupos al inicio en las medias del puntaje Z para T/E, P/T. A los 24 meses de

edad no hubo diferencia significativa en el puntaje Z de sus medias entre grupos que recibieron FF,

y SY, pero sí para el que recibió MMN.

En el 2009, en las zonas rurales de Bangladesh se estudió y comparo la eficacia de la

administración diaria y la flexibilidad de los MMN en la adhesión, aceptabilidad y el estado

hematológico en niños pequeños de 6 a 24 meses, se midió la hemoglobina al inicio y al final del

periodo de intervención, se formaron 3 grupos al azar. La hemoglobina al final de la intervención

fue significativamente mayor en el grupo flexible -4 meses, además la prevalencia de anemia

disminuyo en un 65% en el grupo flexible- 4 en comparación con los demás grupos.

A nivel nacional, en relación con la adherencia a los MMN, el estudio realizado en Apurímac en el

año 2010, por Huamán-Espino y col., indica que la reducción de la anemia se dio en niños que

consumieron 60 o más sobres y que declararon un consumo adecuado, es decir, consumieron todo

el alimento que contenía los MMN la mayoría o todas las veces. Ese mismo año, el estudio de

Chamorro y Torres, en Huancavelica, encontró que la suplementación con MMN tiene efecto

positivo sobre el estado nutricional de hierro en niños menores de 3 años. El estudio de Munayco

y col., ente los años 2009 y 2012, en tres regiones del país (Andahuaylas, Ayacucho, y

Huancavelica), encontró que en los menores que culminaron la suplementación con MMN, la

prevalencia de anemia se redujo de 70,2 a 36,6% (p<0,01), y se evidenció que el 55,0% y el 69,1%

de niños con anemia leve y moderada al inicio del estudio, la habían superado al término del

mismo.

Estudios como el de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), realizado en la provincia de

Condorcanqui, el año 2014, muestran que la prevalencia de anemia es más alta en las poblaciones

indígenas (51,3%) que en las poblaciones no-indígenas (40,9%). UNICEF en su estudio de desarrollo

humano sostenible de la Región fronteriza Perú-Ecuador, mostró que la población indígena

Awajun y Wampis, presenta condiciones que pueden resultar en una mayor dimensión del

problema: escasez de recursos económicos, desconocimiento de los valores nutricionales de los

alimentos, escasa participación ciudadana con los sectores del Estado, la brecha cultural, y el

acceso limitado de las familias a una buena nutrición. Las acciones para disminuir la DCI y anemia,

necesitan de evaluaciones cualitativas que profundicen en las percepciones y prácticas de los

actores involucrados y sus contextos culturales.

Los estudios revisados han mostrado que los MMN son una alternativa adecuada de

suplementación en niños menores de tres años y son de mejor aceptación. Se ha evaluado

diferentes estrategias para lograr una mayor adherencia, como incrementar el tiempo de

exposición pero con dosis flexibles para asegurar cubrir la deficiencia de hierro o tener solo una

toma semanal pero a altas dosis, situaciones que podrían ser evaluadas en nuestro contexto.

Asimismo, los estudios resaltan la importancia de generar estrategias que mejoren la adherencia a

los MMN. Por ejemplo, las intervenciones educativo comunicacionales, que han sido ampliamente

reconocidas en mejora de la lactancia, de la cobertura en inmunizaciones, en la educación para

padres y personal de salud, entre otros aspectos, se hacen necesarias. También se debe considerar

la participación de la comunidad a través de los agentes comunitarios de salud y las

Organizaciones sociales de base, que han demostrado de igual forma un buen apoyo a este tipo de

intervenciones. Esto permite detectar las fallas en el sistema y en los componentes (incluyendo los

actores como son el personal de salud, agentes comunitarios y los padres de familia) y tomar las

medidas correspondientes a tiempo.

Aspectos socio culturales de la alimentación y la nutrición:

La diversidad cultural origina todo un sistema de concepciones, y percepciones de la alimentación

y nutrición. En tal sentido se hace necesario comprender y conocer los patrones culturales de las

poblaciones con las que estamos relacionados, como es el caso de las poblaciones ubicadas en las

comunidades awajun y wampis. Esta riqueza cultural origina todo un sistema de concepciones en

torno al niño, el cuerpo humano y, los signos y síntomas.

Es importante considerar el idioma como nexo entre una realidad concreta como son los

alimentos y las valoraciones que se establecen en la abstracción de las personas, pues a través de

este medio es como se hace llegar los mensajes adecuados para interiorizar la importancia de una

buena alimentación y nutrición. Las valoraciones nutricionales de los alimentos, se elabora a partir

de las experiencias y vivencias que cada grupo poblacional establece como válidos después de

haber experimentado su consumo, primero con los animales luego por las personas, para el efecto

toman en cuenta las formas, texturas, olores, sabores, los lugares de procedencia, las horas del

día, los ciclos lunares y las temporalidades estacionales.

Existen percepciones, conocimientos y prácticas relativas a la alimentación y nutrición que son

controladas por los mitos y tabú tal como nos refiere A. Chirif: “Otro aspecto de las costumbres

alimenticias aguarunas, que parece tener amplias repercusiones ecológicas, es la aplicación de

extensos tabúes alimenticios. A través de la historia, la mujer y hombres aguarunas han observado

extensivos tabúes alimenticios después del nacimiento. Entre las comidas consideradas tabúes se

hallan los intestinos de los animales y las carnes de los animales de caza y de algunas aves”. Esta

práctica y conocimiento aún sigue vigente y lo comparten como información valida, se tiene

alimentos para las mujeres embarazadas, para mujeres parturientas, para los niños, esta

información y vivencias prácticas se contraponen a las consideraciones técnico- clínicas del trabajo

de los profesionales de la salud y nutricionistas. Algunas de ellas merecen ser reforzadas y otras

corregidas y es responsabilidad de quienes dirigen los sistemas de atención en salud en las zonas

rurales, el de conocer, comprender y respetar estas culturas.

Estas poblaciones se proveen de alimentos de cuatro medios: los ríos, quebradas, la chacra, y el

bosque. Así se provee de los nutrientes que necesita para vivir, sin embargo el producto que

mayormente se consume es la yuca y el plátano estos se consumen con pescados y animales

cazados en el bosque. Huamán-Espino en un estudio sobre población aguaruna, indica que entre

1972 y 1975, Berlin y Markell investigaron sobre la salud y nutrición del pueblo Aguaruna,

demostrando que su alimentación era adecuada y balanceada, se encontró bajas prevalencias de

desnutrición crónica (6%) en niños y anemia en mujeres (0%) a pesar de alto porcentaje de

parasitosis intestinal (97% con uncinarias), atribuyendo ello a la buena nutrición que tenían, a

partir de una gran oferta de proteínas producto de la caza y pesca, así como a la gran variedad de

vegetales y frutas que consumían. El mismo autor 30 años después encontró una prevalencia de

desnutrición crónica de 33,4% en menores de tres años, y prevalencia de anemia en mujeres en

edad fértil de 50,2%.

El poblador awajun y wampis tiene por costumbre dedicarse a la caza, pesca y recolección, sin

embargo con la llegada de población migrante de la ciudad y otros lugares, traen nuevos hábitos y

costumbres que modifican la forma de vivir de esta población, incorporando otros productos

como el arroz y los fideos como parte de su dieta, a ello se complementa los cambios climáticos

que afectan los microclimas de la zona, afectando significativamente a las familias de estos

lugares. Los medios de caza han variado, pues antes se cazaba lo que se necesitaba para consumir

y hoy se caza para vender. Antes para ser un buen cazador y proveedor de alimentos tenía que

tener “visión” para ello desde niños se preparaban consumiendo sus plantas como el toé, hoy la

educación es la que apertura la visión de ser diferente.

Frente a esta realidad cambiante, es importante considerar los siguientes aspectos:

• La cultura Aguaruna por siempre ha privilegiado las actividades de caza, pesca y

recolección, la agricultura diversificada, la ganadería y la crianza de animales no ha

formado parte de su quehacer.

• Parte de la propia cultura Aguaruna y que se mantiene aún, es el papel doméstico y

productivo que tiene la mujer, el cultivo de la chacra es trabajo de la mujer; esto está

cambiando pues el hombre se dedica a cultivar productos que le puede proveer dinero

como el plátano, cacao, entre otros.

• El cambio de patrón de asentamiento ha conducido a la formación de comunidades que

en poco tiempo ha sobreexplotado los recursos de su entorno hasta prácticamente

agotarlos.

• El aguaruna se ha apropiado de costumbres foráneas y con ello ha empeorado el

deterioro de los recursos de pesca y caza, no hay conciencia de conservación de su

entorno.

• En el poblador aguaruna existe un temor a la incertidumbre para dedicarse a actividades

nuevas que implican nuevas formas de trabajo y que no han formado parte de su

quehacer histórico.

III. OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:

Identificar el nivel de acceso y consumo de los suplementos de hierro, en la población infantil, en

el Distrito del Rio Santiago de la Provincia de Condorcanqui y del Distrito de Imaza de la Provincia

de Bagua, Región Amazonas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Valorar el nivel de cobertura de acceso al consumo de suplementos de hierro, en el

Distrito del Rio Santiago y en el Distrito de Imaza.

2. Estimar el nivel de adherencia al consumo de suplementos de hierro, en el Distrito del Rio

Santiago y en el Distrito de Imaza.

3. Identificar los principales cuellos de botella que limitan el acceso y adherencia al consumo

de suplementos de hierro, en el Distrito del Rio Santiago y en el Distrito de /Imaza, así

como formular las recomendaciones correspondientes.

IV. AMBITO DE EJECUCION:

Dentro de la provincia de Bagua se visitó el distrito de Imaza, y se incluyeron tres Microredes:

Imaza, Túpac Amaru, y Chiriaco. En la provincia de Conbdorcanqui se visitó el distrito de Río

Santiago, y allí la Microred Galilea. Se visitaron 06 establecimientos de salud (EESS), 04 centros de

salud (CS) y 02 puestos de salud (PS), según cuadro siguiente:

Características de los Establecimientos de Salud visitados

Distrito Red Microred Categoría Nombre N°

Ambientes Grupo

Objetivo Horario de

trabajo

IMAZA BAGUA IMAZA I-3 CS IMAZA 6 IMAZA 8:00 - 18:00

IMAZA BAGUA TUPAC AMARU

I-2 CS TUPAC AMARU I

10 CCNN TUPAC AMARU

8:00 - 18:00

IMAZA BAGUA CHIRIACO I-3 CS CHIRIACO 14 CHIRIACO 8:00 - 20:00

RIO SANTIAGO CONDORCANQUI GALILEA I-1 PS YUTUPIS 8 CC.NN YUTUPIS

8:00 - 14:00

RIO SANTIAGO CONDORCANQUI GALILEA I-3 CS GALILEA 18 CC.NN GALILEA 8:00 - 20:00

RIO SANTIAGO CONDORCANQUI GALILEA I-1 PS GUAYABAL 8 CC.NN GUAYABAL

8:00 - 14:00

V. METODOLOGIA:

Se realizó un estudio exploratorio descriptivo, con componente cuantitativo y cualitativo, que

considerará el ámbito de ejecución propuesto, además de incluir como actores al personal de

salud, a los cuidadores de niños menores de 05 años, autoridades y líderes comunales. En el caso

de instrumentos cuantitativos, a ser usados con el personal de salud, se desarrollará una lista de

chequeo y un formato que permita registrar los valores de los indicadores a recoger de los EESS

durante el último año; y como instrumentos cualitativos se desarrollará guías semi estructuradas

para entrevistas en profundidad y grupos focales (para personal de salud, cuidadores principales

y/o autoridades y líderes comunales), y guías de observación para los hogares con niños menores

de 03 años.

En base a la evaluación de la oferta y la demanda se consideró diversos instrumentos de

recolección de información, según cuadros siguientes:

Sub Estudio de la Oferta de provisión de suplementos de hierro, a través de la visita a los

establecimientos de salud y Microred:

VARIABLE/DIMENSIÓN ACTOR/INFORMANTE METODOLOGÍA/INSTRUMENTO

Disponibilidad de insumos, incluyendo quiebre de stocks.

Información en Microred (2) y EESS (6).

Formato de registro de la información o Lista de chequeo / Cuantitativo

Disponibilidad de personal de salud y tipo de personal

Información en Microred (2) y EESS (6).

Formato de registro de la información o Lista de chequeo / Cuantitativo

Modalidades de entrega de suplementos, incluyendo horarios y consultas

Información en Microred (2) y EESS (6).

Formato de registro de la información o Lista de chequeo / Cuantitativo

Consejería al cuidador encargado de la alimentación del niño

Entrevista a personal de salud

Guía semi estructurada y de observación, en caso sea factible / Cualitativo

Visita domiciliaria Entrevista a personal de salud

Guía semi estructurada y de observación, en caso sea factible / Cualitativo

Acciones de Promoción y comunicación

Entrevista a personal de salud

Guía semi estructurada y de observación, en caso sea factible / Cualitativo

Además, se revisó la información cuantitativa de cada establecimiento visitado para ver el estado

de los siguientes indicadores:

• Cobertura de acceso al jarabe de sulfato ferroso en niños entre 6 y 36 meses de edad

(número de niños que empezaron a recibir jarabe de sulfato ferroso, sobre la población

estimada).

• Cobertura de acceso al micronutriente en niños entre 6 y 36 meses de edad (número de

niños que empezaron a recibir micronutrientes, sobre la población estimada).

• Proporción de niños entre 6 y 36 meses, que recibieron tres meses continuos suplementos

de micronutriente en polvo y/o jarabe de sulfato ferroso o dos meses de gotas de sulfato

ferroso.

• Proporción de niños entre 6 y 36 meses, que recibieron seis meses continuos suplementos

de micronutriente en polvo y/o jarabe de sulfato ferroso.

• Numero de sobres de micronutriente en polvo o dosis de sulfato ferroso, que

consumieron los niños en el último mes.

• Número de EESS con equipamiento para realización de exámenes auxiliares.

• Número de EESS con insumos para realización de exámenes auxiliares.

• Número de recursos humanos (RRHH) que atienden a niños en CRED en los

establecimientos de salud.

• Número de EESS que disponen de formatos de registro para la entrega del MMN.

• Disponibilidad del MMN y del sulfato ferroso.

• Número de EESS con disponibilidad de material educativo sobre MMN.

Sub Estudio de la demanda de los servicios (Hogares que tengan niños en edad e ser

suplementados), a través de la visita domiciliaria (al menos 5 hogares por cada establecimiento

de Salud participante del estudio):

VARIABLE/DIMENSIÓN ACTOR/INFORMANTE METODOLOGÍA/INSTRUMENTO

Mecanismo de entrega del suplemento

Cuidador del niño menor de 03 años

Guía semi estructurada y de observación, en caso sea factible / Cualitativo

Consumo de micronutrientes o sulfato ferroso entregados

Cuidador del niño menor de 03 años, Autoridades y líderes comunitarios

Guía semi estructurada y de observación, en caso sea factible / Cualitativo

Aceptabilidad del micronutriente o del sulfato ferroso

Cuidador del niño menor de 03 años

Guía semi estructurada y de observación, en caso sea factible / Cualitativo

Preparación del micronutriente Cuidador del niño menor de 03 años

Guía semi estructurada y de observación, en caso sea factible / Cualitativo

Efectos colaterales del micronutriente o sulfato ferroso

Cuidador del niño menor de 03 años, Autoridades y líderes comunitarios

Guía semi estructurada y de observación, en caso sea factible / Cualitativo

Grado de adherencia Cuidador del niño menor de 03 años, Autoridades y líderes comunitarios

Guía semi estructurada y de observación, en caso sea factible / Cualitativo

VI. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO EN CAMPO:

Luego de la aprobación del plan de trabajo de campo y el desarrollo de los instrumentos indicados,

se procedió a viajar a la zona de estudio, y se recolectó información durante los días del 08 al 12

de enero. A continuación se incluye un breve resumen de las actividades realizadas:

Día 1: 08 enero.

• Se inició el viaje a la zona de estudio. Se realizó el viaje aéreo de Lima a Jaén, y luego

por la tarde el desplazamiento por vía terrestre de la ciudad de Jaén a Bagua Chica, y

de allí el traslado a Chiriaco, lugar donde se realizó las primeras coordinaciones y

donde se pernoctó.

Día 2: 09 de enero. Visita a Comunidad de Chiriaco:

• Se arribó a la comunidad, siendo las 16.30 hrs. Luego nos dirigimos a entrevistarnos

con el Director del Centro de salud, a fin de informarle sobre el proyecto y las

actividades a realizar en su jurisdicción. No se encontró al director, pero si estaba el

personal de salud y nos brindaron las facilidades del caso, para identificar a las

madres y líderes de la comunidad, y se coordinó para que nos brinden la información

requerida. Se realizaron observaciones en los consultorios CRED donde se indica el

MMN, y el área de Farmacia.

• Luego nos dirigimos con el personal técnico a visitar a madres con niños que estén

recibiendo los MMN y se logró realizar entrevistas a profundidad, para el efecto nos

trasladamos a diferentes sectores a fin de encontrar y poder recabar la información.

• Se entrevistó a un líder de la comunidad, nos referimos al pastor de la iglesia

Nazareth, quien en un principio indico desconocer sobre los MMN pero luego de

mostrarle el producto se sintió más familiarizado y nos brindó importante

información al respecto

• Durante la visita al establecimiento de salud se procedieron a realizar 2 observaciones

participantes sobre el control CRED en niños de 06 a 36 meses, que incluyó el proceso

de la atención y entrega de los MMN a las madres.

• El día siguiente ya nos atendió el Director de la Microred Chiriaco a quien se le

informó de las actividades a realizar y también se explicó los objetivos de la

investigación, a lo que nos brindó las facilidades correspondientes.

• Siendo las 12:00 hrs., dimos por terminado el trabajo y procedimos nuestro viaje

hacia Imaza.

Día 3: 10 de enero. Visita a Comunidad de Imaza:

• Llegamos a la comunidad de Imaza, allí nos presentamos ante el encargado del

Establecimiento de salud, ya que el director se encontraba cumpliendo una labor de

servicio, también se les informo de las actividades a realizar a la que accedieron y nos

brindaron las facilidades del caso.

• Se visitó a las familias con niños que reciban los MMN, para el efecto nos acompañó

un técnico de salud y así nos facilitó la identificación para poder realizar las

entrevistas correspondientes.

• El tercer día por la mañana nos entrevistamos con el Director de la Microred Imaza

quien también fue informado de las actividades a realizar y nos brindó las facilidades

del caso, así mismo le explicamos que teníamos que ir a Túpac Amaru, entonces él

nos ofreció la ambulancia para nuestro traslado ya que no hay movilidad hacia esta

comunidad (se financió el combustible correspondiente).

Visita a Comunidad de Túpac Amaru:

• Se llegó a las 11 am y nos presentamos a los encargados de la Microred y nos

brindaron las facilidades del caso, designando un profesional técnico que nos

acompañe a realizar las visitas a los domicilios de madres con niños menores de 3

años.

• En el establecimiento de salud nos brindaron las facilidades para obtener información

cuantificable.

• Nos trasladamos a las viviendas de las madres y allí se obtuvo la información de parte

de las madres, quienes fueron muy asequibles.

• Luego de terminado el trabajo retornamos a la localidad de Imaza para pernoctar y

luego proseguir con el viaje a Nieva, distante a tres horas y media de Imaza.

Día 4: 11 de enero. Visita al Distrito Rio Santiago, Comunidad Galilea:

• En Santa María de Nieva, nos entrevistamos con el Director de la Red de Salud

Condorcanqui, se visitó el área de estadística y el almacén de insumos,

entrevistándonos con el responsable de la intervención para el control de la anemia.

• Al termino del trabajo en Nieva, nos desplazamos a través de una vehículo fluvial a la

localidad de Galilea, capital del Distrito del Rio Santiago.

• Llegamos a Puerto Galilea a las 3pm, luego nos trasladamos al centro de salud y se

realizó las primeras coordinaciones del trabajo de campo a realizar en el marco de la

investigación, y se coordinó telefónicamente y por radio de las visitas a los

establecimientos de salud.

• En el CS Galilea se vi realizó observaciones en los consultorios CRED donde se indica el

Micronutrientre, el área de Farmacia. Por otro lado se realizaron entrevistas al

personal que participa de la intervención. Se conversó con madres que acudirán al

establecimiento con sus niños menores de tres años y se visto hogares, identificados

previamente por el personal de salud y que figura en los listados de seguimiento de

niños en proceso de suplementación.

• En horas de la noche se visitó al alcalde del distrito Rio Santiago quien nos acogió en

el Palacio Municipal y logramos conversar sobre diferentes aspectos relacionados a

los MMN y la anemia en los niños de esta jurisdicción.

Día 5: 12 de enero. Visita al Distrito Rio Santiago, Comunidad Guayabal:

• Al termino del trabajo en Galilea y con el apoyo de la Chalupa del Centro de Salud,

nos trasladamos a la localidad de Guayabal, cuyo PS es atendido por dos técnicos

sanitarios indígenas. Se hicieron las coordinaciones con el personal de salud,

manifestamos al responsable del PS sobre el proyecto a realizar, encontrando de

parte de ellos una respuesta favorable.

• Se iniciaron las actividades tanto en el Puesto de Salud, así como visitando las

viviendas de las madres. No se encontró madres en los hogares, producto de que en

ese momento se encontraban en las faenas del campo. Se realizó la visita y entrevista

a un padre cuidador de un niño de 06 a 36 meses. Se realizaron 2 observaciones

participantes en las viviendas, donde ofrecían los MMN a los niños

• Se visitó a la autoridad local, Apu. Y otras autoridades, pero no se les encontró, pues

como es vacaciones muchos de ellos están en su chacra.

• Siendo las 10.40am el equipo procedió a retirarse de la comunidad de Guayabal hacia

la localidad de Yutupis, para continuar con el trabajo.

Visita a Comunidad Yutupis:

• El día 12 de enero se realizaron las coordinaciones con el personal de salud de Galilea

y estos a su vez llamaron a telefónicamente a Yutupis para manifestar al responsable

sobre el proyecto a realizar, encontrando de parte de ellos una respuesta favorable.

• Nos trasladamos por vía fluvial a la localidad de Yutupis, en donde se participó de una

sesión demostrativa sobre alimentación de los niños y fortificación del alimento con

micronutrientes. Además se realizaron visitas a hogares, entrevistar a líderes y

autoridades locales, visita al mercado local y farmacias privadas para valorar la

disponibilidad de alimentos útiles para la alimentación de los niños y medicamentos

comerciales para tratar la anemia.

• Se visitó a la autoridad local, Apu, pero se este no pudo ser ubicado por encontrarse

en Nieva. Por ello, se visitó al Promotor de Salud, a quien se le informó sobre el

proyecto y las actividades a realizar. Asimismo, se aprovechó para poder hacerle la

entrevista.

• Durante la visita al Establecimiento de salud se procedió a realizar 1 observación

participante sobre el control CRED en niños de 06 a 36 meses, en el que incluyó el

proceso de la atención y la entrega de los MMN a las madres.

• Continuando con el desarrollo de los instrumentos se realizó la entrevista a la Técnica

en enfermería encargado del Control CRED y la distribución de MMN, quien se mostró

con disposición de compartir su experiencia en torno a los MMN y la desnutrición.

Día 6: 13 de Enero: Trabajo en la localidad de Galilea:

• En horas de la mañana se realizó entrevistas al personal de salud, entrevistas a madres y visitas a domicilio.

• En horas de la tarde se realizó entrevista a ex. Alcalde, se visitó el mercado local y las Farmacias privadas.

Día 7: 14 de enero. Retorno a Nieva y Bagua:

• Se realizó el retorno a las ciudades de Nieva y Bagua, y se realizaron entrevistas con

parte del equipo de salud, responsables de la implementación de la estrategia para el

control de la anemia infantil, de la red Bagua por la tarde. Se pernoctó en la ciudad de

Bagua y al día siguiente se realizó el retorno a Jaén y a Lima.

PROBLEMAS ENCONTRADOS DURANTE EL TRABAJO DE CAMPO Y RESOLUCIÓN DE LOS MISMOS

Aspectos climatológicos:

De acuerdo a las estaciones climatológicas, esta época corresponde al invierno, sin embargo el

clima se mostró variable, pues se ha tenido días de lluvia, y otros días de mucho sol, sin embargo

los ríos están muy crecidos. Este hecho dificultaba que nos podamos desplazar hasta las viviendas,

o en todo caso que las madres lleguen hasta el establecimiento de salud.

La movilización de los líderes:

Al visitar las comunidades a la primera persona que debía de informarse era al líder de la

comunidad, el Apu, sin embargo por las funciones que ellos realizan no siempre se les ubicó en sus

comunidades correspondientes. Como una medida alternativa se buscó a otros miembros de la

Junta Directiva o líderes que ocupen un cargo dentro de la comunidad, y a ellos se les explicó

sobre el estudio a realizar y las tareas a cumplir por parte del equipo técnico.

El idioma Aawajun y Wampis:

Las poblaciones Awajun y Wampis, tienen sus propios sistemas comunicativos, entre ellos el

idioma, ambos grupos pertenecen al grupo lingüístico de los Jíbaro, sin embargo entre Awajun y

Wampis existen variaciones lingüísticas que marca una diferencia entre estas realidades culturales.

Para resolver esta dificultad, se contó con el apoyo de traductores que previamente fueron

orientados sobre los objetivos de la investigación, en algunas de las comunidades visitadas.

Traslado a los establecimientos programados:

No siempre había disponibilidad de llegar al establecimiento seleccionado, por lo que el personal

de salud de la Microred Imaza brindó las facilidades necesaria, en el caso de la visita del CS Túpac

Amaru y el personal de salud de la Micro-Red Galilea brindó las facilidades del caso y nos facilitó

su chalupa para desplazarnos hasta Guayabal y poder cumplir con nuestra labor ya que no existe

movilidad pública hacia este lugar.

Cambio de establecimiento propuesto:

En el caso del cambio del PS Nazareth (originalmente planificado) por el CS Túpac Amaru. Se tomó

la decisión en coordinación con el Jefe de la Microred Chiriaco, pues consideraron que mejor y

mayor información se podría tener en dicho CS, por ser cabecera de Micro Red y ser de Categoría I

– II. Esto permitiría tener información de los tres más importantes EESS del distrito de Imaza.

En el caso del PS Belén, originalmente planificado, debido cambiarse por el PS Guayabal, próximo a

Belén. Esta decisión se tomó a sugerencia del personal de salud de la Microred Galilea, pues en el

momento actual existe un conflicto entre la Microred y la comunidad de Belén, producto de un

accidente de tránsito en el Rio, evento en el que falleció un poblador de Belén, cuya Chalupa fue

chocada por la Chalupa del CS Galilea.

Cuadro resumen de información recogida en campo:

A continuación se incluye un cuadro resumen con el total de actividades realizadas en campo.

Como se puede observar, se realizaron 09 observaciones participantes, 15 entrevistas en

profundidad, y en el caso de las madres cuidadoras se tuvieron grupos focales y algunas

entrevistas.

Cuadro resumen de la aplicación de Instrumentos cualitativos

AMBITO INSTRUMENTOS APLICADOS PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN DE CAMPO

OP OP EP EP EP GF/EP

TOTAL DISTRITO COMUNIDAD

INTERACCIONES y/o

SITUACIONES EN EESS

INTERACCIONES y/o

SITUACIONES EN VIVIENDAS

LIDERES y/o AGENTES

COMUNITARIOS PADRES

PERSONAL DE SALUD

MUJERES MADRES

RIO SANTIAGO

Puerto Galilea 1 1 3 1 1 5 12

Guayabal 1 - 1 1 2 5

Yutupis 1 1 2 1 1 5 11

CHIRIACO Chiriaco 1 1 1

1 5 9

TUPAC AMARU Túpac Amaru 1 1 1

1 6 10

TOTAL 5 4 7 3 5 22 47

VII. RESULTADOS:

A continuación se presentan los principales hallazgos del estudio considerando la metodología

propuesta. Se revisarán las variables cuantitativas para la oferta del servicio de salud y las

dimensiones cualitativas propuestas para conocer las percepciones de la demanda en relación a la

adherencia al multimicronutriente. Se considerará en esta parte ordenar la información en base a

los objetivos del estudio de acceso al consumo de suplementos y de adherencia al consumo de los

mismos. Ambos objetivos y el de la identificación de cuellos de botella para el acceso y adherencia

serán revisadas en la sección Discusión de resultados.

Sub Estudio de la Oferta de provisión de suplementos de hierro, a través de la visita a los

establecimientos de salud y Microred:

Objetivo 1: Valorar el nivel de cobertura del acceso al consumo de suplementos de hierro.

Para revisar el acceso al consumo de suplementos de hierro, se obtuvo información diversa la que

ha sido sistematizada en dos grandes grupos: la disponibilidad de suplementos y suministros

relacionados con la Anemia, y la atención en los EESS, entrega de los suplementos y Consejería.

Para cada grupo se incluyen los sub temas recolectados.

I. LA DISPONIBILIDAD DE SUPLEMENTOS Y SUMINISTROS RELACIONADOS CON

ANEMIA:

1. DISPONIBILIDAD DE SUPLEMENTOS DE HIERRO:

Durante la vista realizada a los EESS, se constató que todos contaban en sus farmacias con

micronutrientes en polvo y que esta disponibilidad había sido sostenida durante todo el 2016, sin

evidenciarse ruptura de stocks.

Por otro lado, cuando se analizó el tiempo que podrían cubrir los suministros disponibles, en

función de la demanda, se constató que fluctuaba entre 0.7 (CS Galilea) y 2.9 meses (PS Túpac

Amaru), lo que es coherente con el hecho de que durante el 2016, se tuvo un abastecimiento

regular y periódico del micronutriente. Esto evidencia claramente que el problema no está en la

disponibilidad del MMN.

En todos los casos se encontró una buena dotación de sulfato ferroso en presentación jarabe. El

tiempo que podría cubrir este stock, de acuerdo a demanda, era bastante superior al que hemos

observado, líneas arriba, en el caso de los micronutrientes. En el caso del PS Túpac Amaru y CS

Galilea existe sobre stock.

Solo en un caso (PS Túpac Amaru) tuvimos información sobre el total de micronutrientes

recepcionado por el establecimiento durante el 2016 (470 cajas cada una por treinta unidades) y el

número de cajas entregadas a las madres de los niños suplementados durante ese periodo (366

cajas). En los demás EESS no se tenía a la mano los documentos con dicha información.

En todos los casos se encontró sulfato ferroso en gotas, aunque en cantidad variable, y en algunos

casos sin relación con la cantidad de población de niños entre 4 y 5 meses de edad a ser

suplementados. Llama la atención que el PS Guayabal, con menor población en este grupo atareó,

tenía un número elevado de frascos del suministro.

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Chiriaco Imaza T.Amaru Galilea Yutupis Guayabal

2.52.7

2.9

0.7

1.81.6

MICRONUTRIENTES DISPONIBLES. MESES CUBIERTOS DE ACUERDO A LA DEMANDA POR EESS. AÑO 2016

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

Chiriaco Imaza T.Amaru Galilea Yutupis Guayabal

1.42.2

7.4

9.3

2.2

3.6

Sulfato Ferroso en jarabe. MESES CUBIERTOS DE ACUERDO A DEMANDA. AÑO 2016. POR EESS

2. CAPACIDAD DIAGNOSTICA DE ANEMIA:

Durante la visita se constató que todos los EESS, contaban con equipos para el diagnóstico de

anemia (Hemocube en cuatro casos y Hemodiagnóstico en dos casos). En dos casos, las

micropipetas disponibles no correspondían al tipo de equipo disponible, lo que impedía la

realización de la prueba. En todos los casos se contaba con lancetas adecuadas.

Esto muestra un importante progreso en la capacidad diagnostica. Sin embargo existen serias

debilidades, en la calidad de la prueba, producto de que los equipos se des calibran y en algunos

casos no se sabe cómo calibrarlos. Por otro lado existen problemas en la técnica de toma de

muestra y finalmente el registro de los resultados, no está siempre asociado al seguimiento del

niño en proceso de suplementación. El personal de salud no necesariamente ha recibido

capacitación sobre el uso y mantenimiento de los equipos e insumos por ejemplo, lo que puede

afectar la precisión del diagnóstico.

A pesar de contar con los insumos y equipos, sólo se cuenta con información en el caso de 02 EESS

(Chiriaco y Galilea), sobre el nivel de hemoglobina, para los niños que iniciaron la suplementación

a los 06 meses de edad. La proporción de anemia alcanzo al 52.3% de los niños de Chiriaco y al

80% de los niños de Galilea.

Solo en el caso del CS Yutupis, se cuenta con información de 18 niños que completaron la

suplementación hasta por doce meses, mostrándose que todos superaron la anemia, lo que es

muy alentador en términos de impacto de la suplementación.

0

1

2

3

4

5

6

4

2

4

6

DISPONIBILIDAD DE SUMINISTROS PARA EL ANALISIS DE HEMOGLOBINA POR EESS. AÑO 2016

II. LA ATENCIÓN EN LOS EESS, ENTREGA DE LOS SUPLEMENTOS Y CONSEJERIA

1. CATEGORIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD:

Se visitaron un total de 06 EESS (ver cuadro inicial con la descripción de los mismos). 03 EESS

correspondían a la categoría I-III (dos en Imaza y uno en Condorcanqui), que serían los EESS de

mayor complejidad de la zona (el distrito de Imaza se encuentra más cercano a la ciudad de Bagua

y es menos rural que el distrito de Condorcanqui). Uno corresponde a la categoría I-II(Imaza) y dos

a la categoría I-I (Rio Santiago), ésta última la categoría más frecuente a nivel de los EESS situados

en el margen del Río Santiago. Dichos EESS no siempre cuenta con un personal profesional para la

atención.

Si bien la categorización de los EESS implica un cierto nivel de especialización en la atención

brindada, considerando además un mayor número de recurso humano disponible y de

equipamiento, no se observa diferencias en la atención brindada en los EESS visitados en relación

a la atención al menor de 03 años.

2. PERSONAL DISPONIBLE EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD:

04 de los de los EESS visitados contaban con médico general y 05 con enfermeras. 01 EESS (PS

Guayabal) solo contaba con técnico sanitario. Solo 01 EESS contaba con más de 20 trabajadores,

03 EESS tenían entre 10 y 19 trabajadores y dos contaban con menos de 09 trabajadores. El PS

Guayabal solo contaba con dos trabajadores.

Cuando se analiza la relación entre la disponibilidad de recursos humanos para atender la

intervención de suplementación con micronutrientes y sulfato ferroso, con la población de niños

entre 06 y 36 meses, se constata una ampliación variación, en los diversos EESS. Usando estos

criterios, los que tienen menor disponibilidad de personal, en función del número de niños que

deben ser atendidos, son Chiriaco, Imaza, Yutupis y Guayabal. Por el contrario, los que cuentan

con mayor disponibilidad son Túpac Amaru (Bagua) y Galilea (Rio Santiago).

Disponibilidad de RRHH por EESS y por atención en CRED Número de RRHH por

EESS

Niños a suplementar

N° de Enfermeras

N° de Técnicos de enfermería

TOTAL de RRHH para

CRED

20 282 2 5 7

17 177 2 4 6

10 90 2 2 4

16 126 3 4 7

6 182 1 2 3

2 74 0 2 2

Como se observa en el cuadro siguiente, un trabajador del CS Galilea si bien podría ver el total de

niños que le tocaría mensualmente (20 niños en promedio), la atención en CRED es solo una parte

de su labor pues sabemos que tienen múltiples responsabilidades lo que hace difícil la realización

de visitas domiciliarias suficientes en un mes o de sesiones demostrativas por ejemplo.

3. SESIONES DEMOSTRATIVAS:

Se contó con información sobre las sesiones demostrativas realizadas durante el 2016, en 05 de

los 06 EESS visitados. Destaca el número de sesiones demostrativas realizadas por el personal de

los EESS de Chiriaco y Yutupis, en cuyos ámbitos se concentra la mayor población de niños a ser

suplementados. No se contó con información en el caso del CS Galilea. Cabe señalar que el

personal de salud no ha recibido capacitación alguna en relación a Sesiones demostrativas y uso

de los MMN durante el 2016.

0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06

Imaza

T.Amaru

Galilea

Yutupis

Guayabal

0.03

0.04

0.06

0.02

0.03

Disponibilidad de personal y su relacion con el numero de niños a suplementar.

0

5

10

15

20

25

Chiriaco Imaza T.Amaru Yutupis Guayabal

23

8

5

12

2

NUMERO DE SESIONES DEMOSTRATIVAS REALIZADAS POR EESS. AÑO 2016

4. DISPONIBILIDAD DE MATERIAL EDUCATIVO:

En 02 de los 06 EESS visitados, el personal no conto con material educativo de apoyo. Se trató de

los PS Yutupis y PS Guayabal, ubicados en el distrito del Rio Santiago y adscritos a la Red

Condorcanqui y Microred Galilea. Dicha Microred cuenta con 21 EESS adscritos, siendo posible que

muchos de ellos tampoco cuenten con material educativo. Debe destacarse el esfuerzo realizado

por la Red Bagua, de entregar material a todos sus EESS, así como desarrollar material adecuada a

su contexto cultural, incluyendo el uso del idioma local.

El material más frecuentemente encontrado fue el rotafolio, así como los afiches y Banner.

También destaca la producción local de cuñas radiales sobre el tema, para lo cual el personal del

CS Galilea, contó con el apoyo de la Radio Municipal Canus, perteneciente a la Municipalidad del

Rio Santiago.

5. SISTEMA DE REGISTRO Y DISPONIBILIDAD DE PADRON NOMINADO:

Los 06 EESS cuentan con padrón nominado para niños menores de 06 años. De ellos, cinco

contaban con algún sistema de registro de los niños que se atienden en el establecimiento y que

vienen siendo suplementados. 03 EESS poseían un cuaderno de Registro, en 02 EESS se registra a

través de hojas de control y en un solo caso (PS Guayabal) no se cuenta con ningún tipo de

registro.

En todos los EESS visitados se observó que los ítems más frecuentemente incluidos en los registros

fueron: Nombre del niño, fecha de nacimiento, DNI, Historia Clínica, dirección, meses de

suplementación, suplementación completa.

Tipos de registro de información sobre suplementación por EESS

EESS Registro Padrón

Nominado Tipo Registro Categoría

Chiriaco Si Si Cuaderno I-III

Imaza Si Si Cuaderno I-III

0

1

2

3

4

ROTAFOLIO VOLANTE AFICHEBANNER

CUÑA

4

2

4

2

DISPONIBILIDAD DE MATERIAL EDUCATIVO

T.Amaru Si Si Hoja I-II

Galilea Si Si Cuaderno I-III

Yutupis Si Si Hoja I-I

Guayabal No Si No tiene I-I

TOTAL 5 6

Es importante mencionar la falta de un adecuado llenado de los registros observados. Así por

ejemplo, no siempre se llena de manera completa el padrón nominado o se tiende a incluir en el

caso del DNI del niño, si no lo tuviera, el DNI de la madre o por último dejarlo en blanco. Además,

llama mucho la atención que en 06 EESS visitados, se disponga de dos o tres formas de registro

distintas para la atención o entrega del MMN, lo que hace notorio la poca revisión que se hace a

los formatos y no se prioriza registros comunes dentro de una misma Red o Microred de Salud.

En las entrevistas realizadas se observó que la discontinuidad y constante rotación del personal de

salud, atenta contra la calidad y continuidad en el llenado de los registros. Se observó en varios

casos que la documentación de registro estaba incompleta y que el personal de salud actual no

sabía si había recibido el total de registros por parte del personal anterior.

6. HORARIOS DE ATENCIÓN Y MECANISMOS DE ENTREGA:

En el caso de los EESS de categoría 1-3 y 1-2 (CS de Chiariaco, Imaza, Tupac Amaru y Galilea), se

atienden consultas externas desde las 8 de la mañana hasta las 6 de la tarde. En el caso de Chiriaco

y Galilea, se brinda atención de emergencia de 6 pm a 8 am (ver cuadro inicial con la descripción

de los mismos).

Las consultas de CRED se realizan en los mismos horarios en que se realiza la consulta externa (de

8 de la mañana a 6 de la tarde), habiéndose observado que el mayor número de atenciones se

realiza en horas de la mañana. La moderada demanda permite que los tiempos de espera sean

aceptables, no representando esto un “cuello de botella” para acceder al suplemento de hierro.

Luego de concluida la consulta de crecimiento y desarrollo, la madre o cuidador del niño, acude a

la farmacia del establecimiento en donde se hace entrega del suplemento indicado. Este

procedimiento es sencillo y rápido.

Si el niño, producto del control de hemoglobina tiene anemia, es derivado al consultorio de

medicina, para que reciba atención por parte del médico, cuando hay disposición de este en el

EESS, de lo contrario el niño anémico es atendido por el personal disponible.

Objetivo 2: Estimar el nivel de adherencia al consumo de suplementos de hierro.

Para evaluar el nivel de adherencia al consumo de suplementos de hierro, se revisaron tres temas,

la población a suplementar, la adherencia a lo largo del tratamiento, y la realización de visitas

domiciliarias, que permiten ver cómo va el consumo y adherencia al suplemento.

1. POBLACIÓN A SUPLEMENTAR:

De acuerdo al Padrón Nominado, el número de niños menores de 36 meses identificados en el

ámbito de los EESS visitados, varía de 74 en el caso del PS Guayabal (Rio Santiago), hasta 282 en el

caso del CS Chiriaco, lo que guarda relación con la categoría del EESS. Sin embargo, para el caso

del CS Galilea se tiene programado solamente un total de 126 niños menores de 36 meses, a pesar

de ser cabecera de Microred y contar con mayor disponibilidad de micronutrientes.

La información proporcionada por la Red de Salud Bagua, sobre el número de niños menores de

36 meses registrados en el Padrón Nominado, es bastante similar a la que se maneja en cada EESS.

Es necesario resaltar que la pequeña diferencia numérica existe, tiene como principal explicación

el ajuste que se hace periódicamente en los EESS, debido a migración de los niños y sus padres a

otros lugares, así como incorporación de nuevos niños. En el caso de los EESS de la Red

Condorcanqui, no se cuenta con la información a nivel de la red de Salud.

0

50

100

150

200

250

300

Chiriaco Imaza T.Amaru Galilea Yutupis Guayabal

282

177

90

126

182

74

NUMERO DE NIÑOS ENTRE 6 Y 36 MESES IDENTIFICADOS EN CADA ESTABLECIMIENTO

DE SALUD

De acuerdo a la información disponible para el 2016 en cada EESS, la cobertura de suplementación

con micronutrientes en niños menores de 36 meses varió de 41% en el caso del CS Túpac Amaru, a

90% en el CS Imaza. Considerando que el total de EESS mantienen un adecuado normostock del

producto se esperaría una mayor cobertura.

No obstante que las coberturas no son óptimas, muestran un significativo incremento en relación

al año previo. Debe tenerse en consideración, que por no contarse con información disponible, no

se ha considerado en este punto al Puesto de Salud de Guayabal (Rio Santiago).

0

50

100

150

200

250

300

Chiriaco Imaza Tupac

292

184

84

282

177

90

NIÑOS MENORES DE TRES AÑOS REGISTRADOS EN EL PADRON NOMINADO.

2016. Por fuente

Padron Bagua Padron local

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Chiriaco Imaza T.Amaru Galilea Yutupis

56%

90%

41%

69%

60%

PROPORCION DE MENORES DE 3 AÑOS, QUE RECIBIERON SUPLEMENTOS POR EESS. AÑO 2016

2. ADHERENCIA:

El análisis de las coberturas de suplementación a los tres meses de iniciado el proceso de

suplementación, a los seis, nueve y doce meses, muestra una reducción significativa y progresiva.

Esto es coherente con las percepciones negativas que se tiene sobre el producto en la población y

las pocas estrategias que maneja el personal de salud para poder continuar con la suplementación

en tanto que se presentan diversos malestares o dificultades con el tiempo. La proporción de

niños que alcanzan doce meses de suplementación, es en el mejor de los casos de 35%. No

obstante, este dato registrado para el 2016, es superior a las coberturas registradas en años

anteriores.

Debe tenerse en consideración que el concepto de suplemento incluye el uso de

multimicronutriente en polvo y/o el jarabe de sulfato ferroso, el que es usado de manera

intercambiablemente por el personal de salud, como forma de continuar la suplementación a la

medida que surgen los problemas, tal como ha sido observados en el componente cualitativo del

estudio. El análisis de la adherencia en el tiempo se observa en el siguiente cuadro, donde no ha

sido incluido el PS Guayabal, por carecer de información registrada.

Cuando se compara el número de niños que completaron 12 meses de suplementación, durante el

año 2016, de acuerdo a información proporcionada por la el establecimiento de salud y por la Red

de Salud Bagua, se observa una significativa similitud en las cantidades, tendiendo a haber algún

sub registro en el caso de la información proporcionada por la Red.

56%

33%28% 28%

22%

90%

52%

24% 24%19%

41% 41%

27%33% 31%

69%

48%53%

37% 35%

60%

50%

40%35%

30%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 3 6 9 12

Cobertura de adherencia por establecimiento de salud. Año 2016.

Chiriaco Imaza T.Amaru Galilea Yutupis

3. VISITA DOMICILIARIA:

De los 06 EESS visitados, en cuatro se contó con información sobre visitas domiciliarias realizadas.

El CS Chiriaco fue el que refirió un mayor número de visitas domiciliarias, cubriendo al 98.6% de

los niños a ser suplementados. El menor nivel se tuvo en el PS Guayabal, en donde no se reportó

visitas domiciliarias. No se tuvo información en el caso de los EESS de Imaza y Galilea.

Las visitas domiciliarias fueron realizadas como parte de las guardias comunitarias, en las que se

refiere la realización de visitas integrales, en las que se sigue de manera particular al niño que

viene siendo suplementado. Debemos considerar que en las entrevistas con el personal

contratado en la modalidad de CAS, en establecimientos de salud donde había personal nombrado

que participan del programa de guardias comunitarias, manifestaron que por tanto no realizan

visitas domiciliarias. Es necesario explicitar que en ningún caso se contó con recursos financieros

específicos para realizar esta actividad.

0

10

20

30

40

50

60

70

Chiriaco Imaza T.Amaru

63

3428

59

3128

N° de niños que completaron 12 meses de suplementación el 2016, por fuente. Bagua

EESS BAGUA

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

Chiriaco T.Amaru Yutupis Guayabal

98.6

24.4

7.70.0

PROPORCION DE NIÑOS QUE TUVIERON VISITA

Sub Estudio de la demanda de los servicios (Hogares que tengan niños en edad e ser

suplementados), a través de la visita domiciliaria:

Objetivo 1: Valorar el nivel de cobertura del acceso al consumo de suplementos de hierro.

Para revisar el acceso al consumo de suplementos de hierro, se obtuvo información diversa que ha

sido sistematizada en tres sub grupos: la salud y alimentación complementaria en los niños

menores 05 años, las barreras y oportunidades para asistir al CRED y recibir el MMN, y los

conocimientos sobre la suplementación, sea MMN, Sulfato ferroso u otro producto comercial.

1. Salud y alimentación complementaria del niño menor de 5 años

En la percepción de las comunidades, la desnutrición se encuentra muy relacionada con la falta de

alimentos y la falta de variabilidad de los mismos. Las autoridades relacionan mucho el consumo

con la necesidad que las familias produzcan más productos en sus chacras o tengan más ganado.

De esta forma podrán alimentar mejor a sus hijos, con productos diversos y alimenticios.

“Desnutrición infantil, tenemos que trabajar en todos los ámbitos. Por eso nosotros también

estamos distribuyendo a lo largo y ancho del río Santiago, hemos distribuido 5,500 toneladas de

semillas, sea arroz, maíz, soya, maní, hortalizas, estamos distribuyendo. Y estamos trabajando con

las comunidades, los técnicos ya están en las comunidades… porque queremos que la gente

siembre. La parte alta solamente se ha trabajado desde antes, son muy buenos en la producción de

plátano. Entonces hay sobreproducción de plátano, ahora estamos insertando que la gente siembre

cacao… para que puedan vender a Ecuador... Pero como le digo eso, siento que también es

insuficiente…También estamos trabajando un galpón de pollos para criar y distribuir a la población

para que puedan mejorar la raza de pollitos que tienen las comunidades… A pesar que uno intenta

hacerlo, pero nunca la población está contenta. Es siempre que está es descontento, que no hace

nada, eso siempre existe. Pero los que critican son personas que no trabajan….Pero como le digo

pienso que de aquí 10 años, tienen que cambiarse tienen que superar el gran problema de

desnutrición infantil” (Autoridad Rio Santiago – Alcalde).

Si bien existe una visión actual de generar productividad que permita a las familias la venta de lo producido, se prioriza el consumo antes que la venta. También se observa un mayor involucramiento de las autoridades en fomentar no solo la productividad sino la participación social e inter institucional, trabajando de manera coordinada con sectores como Salud y Educación.

“Todos esos apoyos que estamos dando es que primero nosotros queremos que la gente se alimente bien. Lejos de estar pensando venderlo, que coman bien y lo que sobra venderlo. Ese es nuestro objetivo, por eso estamos trabajando en que primero la gente tiene que alimentarse bien. Por eso yo siempre decía “el niño que nace en el periodo de mi gestión tiene que ser más inteligente...” (Autoridad Rio Santiago – Alcalde)

“Por el momento estamos trabajando con hortalizas con los colegios, por ahí tenemos que empezar. Estamos apoyando, nuestros técnicos están trabajando con los colegios, para que esas hortalizas sean directamente consumidas… Trabajamos porque es la mejor forma porque nosotros intentamos trabajar con la comunidad y era muy difícil, pero con los colegios hay una orden, ahí los profesores

bajo la coordinación “hacemos esto”, es por eso que tienen que llevar a sus casitas” (Autoridad Rio Santiago – Alcalde)

Las madres reconocen las dificultades y cambios en los niños al inicio de la ablactancia, y consideran la diversidad de productos en la alimentación a favor de un mejor crecimiento del niño. Sin embargo les es difícil el inicio de esta etapa pues los niños mantienen la costumbre de la leche y la deglución de los alimentos es lenta.

“Durante el día lo que primero es su desayuno, le doy su sopita, eso de las 11. A veces no quiere comer, le doy su fruta. Después a las 12 le doy su arroz con su menestra, a veces un pedacito de pescado, pescadito sudadito a veces. A veces pollo, o res, cualquier cosa que yo haga le doy… eso es lo que nos han dicho en el centro de salud para dar. Menestras, frutas y qué más me dijeron Verduras también, sí. Sopita también sus verduras, lo mete todo. Lo que hay acá, lo que hay acá y solamente verduras se encuentran los jueves y los domingos, de todo hay verdura. Después, los lunes martes ya no hay De la costa también. El pescado también llega, los domingos encuentras. Sábado, domingo encuentras, lunes ya no hay” (Madre Imaza 02) “Le doy sopita de sémola frutas pues le comprabas mandarinas, eso le dabas, manzanas, siempre

primero le doy la chispita y después el pecho” (Madre Tupa Amaru – nueva Alianza) “El sufre mucho come despacito, media hora. Come poquito desde chiquito no le ha gustado la

comida solo el biberón, la leche” (Madre Chiriaco 03)

“Hígado también le doy de comer… A veces no compro, mato a mi gallina y le doy ahí, pero en mi

comunidad no siempre hay yo vengo de alto Santiago de Cucuaza, y ahí no hay” (Madre Galilea 05)

2. Barreras y oportunidades para asistir al CRED y recibir el MMN Un primer problema observado es la comunicación entre el personal de salud y la madre del niño,

pues esta última entiende poco el idioma castellano. Sin embargo la comunicación ha mejorado ya

que las madres actualmente entienden más el castellano y las indicaciones del personal de salud,

pues hay una mayor difusión de la importancia de la nutrición infantil. Esto ha permitido que las

madres puedan entender mejor y recibir la consejería o sesión demostrativa para poder tener

mayores opciones en su preparación de alimentos y en el uso de los MMN.

“No, eso no ha sido problema. Últimamente lo que yo he podido identificar es que casi toda la

gente sabe entiende el castellano. Totalmente Río Santiago, el mundo indígena ha cambiado de lo

que era hace 5 años atrás. Ahora entienden mejor, entienden más rápido entienden la gente. Así

más lejos, en las comunidades más remotas, te entienden…no creo que sea limitante” (Autoridad

Rio Santiago – Alcalde)

“En su control CRED me dijeron que había subido su hemoglobina será como le estoy dando así

betarraga, así huevito criollo, sancochadito… Por eso que está subiendo pues, comidas así que, no

sé. Tengo problemas el muchachito nomás mis hijos no han sido así. En este de comer se hace de

rogar, peor cuando se enferma, no quiere nada” (Madre Tupac amaru 06)

Además, la consulta CRED le permite a la madre conocer el problema de la anemia y el

tratamiento a través de los MMN o sulfato ferroso. Es el primer momento que tiene el personal de

salud para poder sensibilizar sobre la anemia y su tratamiento y explicar esto de forma clara y

precisa a la madre, además de los posibles efectos o reacciones que se puedan observar en el

niño.

“cuando voy a mi control CRED la enfermera me informa sobre las chispitas y eso le doy y si no quiere le doy sulfato ferroso…” (PS Yutupis)

“A veces lo traía a su control porque yo vivía en mi chacra, ahí le daban su caja de chispita y a veces

da diarrea, cuando me fui a la ciudad ya no le llevaba para que le den chispita” (Madre Chiriaco 05) “A mi hijo si le dan chispita y también sulfato ferroso, el no desprecia nada el todo come, me dan 30

sobres una cajita mensual, le doy un sobrecito diario además le he comprado el feranin eso le daba cuando terminaba” (Madre Galilea 06).

3. Conocimientos sobre los MMN, Sulfato ferroso o productos comerciales

Las autoridades y el personal de salud conocen la importancia de los MMN, y extienden esto a las

madres además de la dosificación y preparación. Además conocen las dificultades que hay en su

consumo, relacionadas con el sabor y el olor del producto, aunque observan una mayor

aceptabilidad del mismo.

“Este problema en sí porque todavía no hemos concientizado, no hemos llegado a las madres…

antes decían que era de repente un producto no apto para el consumo, pero actualmente aceptan

pero por el mismo olor será la gente a veces no quiere. Pero sí están consumiendo los niños, y lo

que era antes era más reacia la población pero ahora ya no es… está mejorando en muchos

sentidos… ahora ya es muy poco, ya la gente lo acepta… Se le entrega a la mamá 30, una caja, a los

niños de 6 meses a 36 meses, 1 caja cada vez que va, 12 cajas en un año… la mamá lo único que

tiene que hacer es ponerlo en el platito de su hijo una vez al día, hay uno por cada día del mes y

tiene que recibir 12 cajitas de estas. …, y esto es lo que hay que promover en la radio por favor.

(Autoridad Rio Santiago – Alcalde).

Las madres consideran de manera indistinta el uso de MMN, sulfato ferroso u otro producto

comercial, en la medida en qué reconocen el problema de la anemia, y observando que producto

es el que mejor tolera su hijo y el que mejores resultados (en corto plazo) le produce. Sin

embargo, es notorio la desconfianza en el MMN, por lo que se opta por un segundo producto

(jarabe del establecimiento de salud o de la farmacia provada), y esto depende mucho de la

sensibilización hecha por el personal de salud, pues son ellos quienes brindan las alternativas al

ver que la madre desconfía del MMN o del sulfato.

“Primero le doy multimicronutriente, luego de mamar. Yo llevo todos los meses al control CRED y me

dijeron el mes pasado que estaba un poco bajo de hemoglobina, y eso me preocupó. Me dijeron que

le siga dando, entonces me dieron el sulfato ferroso… No tenía ganas de comer y entonces me

dijeron para que un poco la ayude más me dijeron compra Feranin para que tenga un poco más

apetito de comer. Y por eso es que yo le doy Feranin para que ella tome” (Madre Imaza 02)

“…en mi niña nosotros hemos rechazado sulfato ferroso. Lo recibimos, pero nosotros le decimos a la

doctora que hay otro medicamento porque mi niña estaba con hemoglobina 9 creo y hemos

comprado esas vitaminas, feranin… ahora tiene 11.5 pero el sulfato ferroso no le hemos dado.

Incluso salen a las instituciones y nosotros mismos hemos ido a la profesora que no le dé el sulfato

ferroso… El sulfato ferroso yo mismo he probado y no tiene un sabor agradable y mi hija tampoco lo

acepta. Como hemos visto a la doctora que hay otro mejor pero la doctora dice sí, pero eso cuesta,

no importa, mi esposa trabaja, yo trabajo dije hay que comprarlo…” (Autoridad de Tupac Amaru)

“El micronutriente le estoy dando a partir de los 6 meses, cuando empezó a comer me dieron y le he

dado en papillas, en mazamorras… desde cuando ha tenido un año me dijeron para cambiarlo al

Feranin, le he estado dando el Feranin en las tardes y en las mañanas dándole sus chispitas… El

Feranin sí lo tomaba, mejor. Le doy y otra vez me pide más, para darle más…” (Madre Imaza 02)

Objetivo 2: Estimar el nivel de adherencia al consumo de suplementos de hierro.

Para revisar el nivel de adherencia al consumo de suplementos de hierro, se revisaron también

tres temas, la opinión y valoración de los actores en relación a los MMN, la preparación aprendida

por la población de los MMN, y por último, la aceptabilidad que se observa hacia el suplemento,

sea MMN o sulfato ferroso.

4. Opinión y valoración respecto a los MMN

Existen diversas percepciones sobre el MMN y su uso. Las madres reciben la sensibilización por

parte del personal de salud y confían en esas indicaciones y en que el MMN va a curar a sus niños

de la anemia. Así, inician los procesos de preparación según lo indicado, y considerando la

posibilidad que el niño presente diarrea o le disguste el sabor u olor del MMN. Ante esto, es

posible que varias de ellas descontinúen su uso o pidan sulfato ferroso.

“Hay mamas que, si lo dan y otra que no lo dan, lo botan…quien más le da información acá en el CS es la licenciada, las enfermeras, ellas le explican y le dicen cómo darles a sus hijitos, pero no sé si verifican si les dan o no les dan” (PS Chiriaco Tec. Enfermera)

“He conversado con algunas mamás, y me decían que no le han dado porque es feo porque no lo

comen. Yo les decía así eran mis hijos, pero yo les decía come y le daba, con carnecita o su papita,

purecito, menestra, arroz también sangrecita no se consigue por acá, hígado venden, eso le damos

machacado, ahí le mezclábamos, en la sopita, más espesito en la papita amarilla” (Madre Galilea

03)

“mi hijo tiene dos años y un mes, si me estuvieron dando para darle… le he comprado sulfato

ferroso, feranin, en la farmacia me indicaron… yo también tuve mi primera hija y lo hizo bien, si

tuviera que recomendar seria el jarabe, porque la chispita no me lo recibía este producto yo le estoy

dando ya desde hace 2 meses le doy dejando un día porque así me dijeron y porque todos los días

me olvido” (Madre Túpac Amaru).

“Tengo dos niños (de 1 y 4 años), sí les doy chispita porque estaban bajo de hemoglobina, a veces si

lo comía bien a veces no porque lo sentía fuerte, le daba en sus comidas por ejemplo en guisos o

menestras… le tengo que dar un sobre en tres veces al día porque uno lo siente fuerte, así si lo come

porque si no, sabe muy fuerte, yo misma lo he probado y sabe así” (Madre Chiriaco1)

“Si he recibido chispita, pero a mi hijo no le gusta, yo lo he probado tiene un sabor como si fuera de no sé qué, pero a veces si lo come… para eso se quiere paciencia pues, algunos niños no lo comen porque no estaban acostumbrados... Si al principio lo bota, pero de ahí otra vez le vuelves a dar pero que no vea que tu estas echando porque ahí si no quieren. Escondidito le mezclo” (Madre Galilea 03)

5. Preparación de los MMN

Otro de los aspectos que se explican en la consejería es la preparación del MMN, la forma

adecuada de mezclarlo con una porción de la comida, con qué tipo de comidas darlo, a qué

temperatura, entre otros aspectos.

“Sí me dan chispitas y lo preparo con madurito y lo machuco con una cucharita, no le produce ni

vómitos ni diarrea a mi hijo, normal normal… me dan 30, la chispita es para un mes para darle uno

por día… pero a veces me olvido, sulfato ferroso en jarabe no le he dado a mi hijo, solo chispita, pero

es difícil preparar” (Madre de Imaza)

“Mire si Ud se va a la comunidad, su alimentación de ellos es yuca y plátano, nada más, ni siquiera un arrocito o una carne, nada; eso es de todos los días,… Esa gente de la comunidad es demasiado para nosotros poder entrar a ellos, tenemos que hacerle entender punto por punto… por ejemplo ahorita de Cocha verde han cambiado de Apu, hay un Apu que entiende, y con él hablamos… Incluso su señora es promotora de salud y en eso estamos trabajando con ellos. Los demás Apus se cierran en su mismo conocimiento, no quieren” (Autoridad Túpac Amaru)

“Mi hija lo toma con agua hervida, bueno acá no tenemos fruta a diario no para que le voy a mentir no le damos con fruta, osea lo rechaza el sulfato ferroso” (Autoridad Túpac Amaru)

6. Aceptabilidad del suplemento.

Es importante conocer la percepción de la comunidad en relación al uso del MMN. Más allá de las posibles dificultades observadas para con la preparación, o por el sabor u olor del producto, o por las reacciones que puede darse por su consumo.

“Desde, de 6 meses me dieron. Sí lo come. Primerito no lo aceptaba, vómito daba, lo escupía todo.

Pero ya de ahí lo iba dando ya, estaría muy chiquito seguro. Después de los 7 meses ya empezaba a

comer y ahora le doy con sopita espesito” (Madre Túpac Amaru – Nueva Alianza)

“Si lo aceptaban si le dábamos con los alimentos mezcladitos, si lo comían, pero si lo veían no lo

comía… con eso le daba más hambre al principio yo le he estado dando, pero luego me he quitado y

mi mama creo le estaba dando” (Madre Chiriaco 05)

Existe mucha alternancia entre dar el MMN y cambiarlo por el sulfato ferroso, que en algunos

casos es mejor tolerado. En varias oportunidades se vio que en los EESS se cambiaba el MMN por

el sulfato y al final las madres optaban por quedarse con esta última opción, pues no tiene

necesidad de prepararlo, puede darlo en cualquier momento lo que hace menos difícil de olvidar.

“Poquito come, no quiere comer, la chispita no quiere comer, lo vomita… hoy le di sulfato ferroso

en jarabe, porque le dije a la enfermera, y eso si lo acepta mejor, y me dijo que los dos son para la

anemia… su sabor es pésimo es, desde que le di solo diarrea nomas le ha producido, y es más fácil

darle el jarabe porque chispita no come… Como está con tratamiento con medicamento de otro,

dijeron para que se corte y después cuando sana va a continuar con el sulfato” (Madre Imaza 01)

Cuando le di chispita se empezó a estreñir y le quite la chispita y lo lleve al centro de salud y le

cambiaron por sulfato ferroso, y con eso le fue mejor, pero ahora le deja sus dientecitos negros… a

veces me olvido y no le doy porque tengo muchos niños pequeños, siempre le doy antes de que

mame.” (Madre Chiriaco 02)

“Siempre le hemos estado dando, desde pequeñito pero se empezó a estreñir y mi mama le dejo de

dar pero siempre se le ha estado dando poquito. También le damos sulfato ferroso no sé por qué

pero se estriñen, le damos con sopita especita de papa con fideo, pero yo lo veo igual, bueno como

yo le digo yo vengo a los tiempos porque trabajo en Bagua” (Madre Chiriaco 03)

Se observa que incluso las madres optan por otros productos al no estar de acuerdo con el sabor

tanto del MMN como del sulfato ferroso. Es así que acuden a las farmacias a comprar el Feranin o

en otros casos las leches artificiales que traen diversos componentes que beneficien el

crecimiento y desarrollo del niño.

“Le compre un jarabe para apetito era dulcecito y mejoro su hemoglobina esta normal, el sulfato

ferroso también lo toma normal eso le doy antes de la comida una vez al día, cuando le doy chispita

con cualquier comida él lo saborea, no le gusta lo bota” (Madre Chiriaco 04)

“Mi niño tiene 6 meses, pero no lo quiere comer lo escupe la chispita, pero con maduro si lo acepta, a veces le doy verduritas y le compro su leche enfagrow a parte de las chispitas, eso me recomendó mi papa que es mestizo, el sulfato ferroso si lo toma mejor” (Madre Galilea 02)

“Le he dado feranin y también le he dado emulsión Scott después de la chispita, cuando termina. Cuando a veces iba a controlar y me decía que estaba bajo de hemoglobina ahí le daba su feranin para que le ayude a levantar la hemoglobina… Si, tiene ósea le ayuda su crecimiento, más despiertos, así lo veo a mis hijos…. Su estado de ánimo baja pues, ya está todo soncito está. En cambio, cuando están sanos esta como si le hubieras puesto pila nueva, andando y jugando (Madre Galilea 03)

Sobre el personal de salud y de otras instituciones en la zona: Adicionalmente, se observó en campo el desarrollo de las actividades del personal de salud en el CRED y se vio su relación con la comunidad, especialmente con las madres que acuden a consulta, y como es que esto ha mejorado o cambiado ahora que se le brinda los MMN o el sulfato ferroso para sus niños. Se ve la percepción que tienen respecto a las familias y su poca importancia en el cuidado del niño o su alimentación, por ejemplo, como lo observan también en las visitas domiciliarias.

“Hay una que otras mamás que son sobreprotectoras, pero la mayoría cuando vamos los niños están en el barro… creen que el niño debe enfrentarse solo para aprender… no les gusta tomar la responsabilidad cuando nosotros les damos el medicamento algunos los reciben y otros no y ahí viene la pregunta ¿por qué ellos no se dejan ayudar por nosotros? tienen mucha desconfianza… hay personas que nos aceptan pero cuando salimos a comunidades hay personas que nos cierran las puertas no quieren saber nada de nosotros. Siempre me pregunto porque, nosotros vamos apoyar o de repente antes no ha habido comunicación y ha quedado secuelas. Muchas veces cuando vienen

acá, lo traen al seguro muy cochino roto o se olvidaron su tarjeta, el personal de salud les grita, hay que educarlos hasta que aprendan un poco más” (PS Chiriaco Tec .Enfermera)

“Primero ponemos variedades de los alimentos de la zona, les explicamos que deben comer por etapa de vida, cuántas veces al día. Luego hablamos de las gestantes luego la obstetra habla sobre el sulfato ferroso, luego otra vez lo que es chispita, lo hablo yo y el técnico en el idioma para que lo puedan entender. Por qué a veces influye mucho eso del idioma pienso que me están entendiendo pero no lo están entendiendo. Entonces el técnico lo traduce. O sea, saben prepararlo, pero yo creo que les da flojera o no lo hacen. Porque cuando le das a los niños como comen hasta se comen las menestras, de hambre se les ve… Yo creo que es mucho la voluntad de las madres. (PS Enfermera Yutupis)

En esa línea, las madres no tienen constancia en la preparación o uso del MMN más todavía si observan algún efecto adverso. El hecho de alternar con sulfato ferroso depende del personal de salud y de ellos también depende dar una adecuada explicación a la madre para el uso y preparación del MMN, considerando que ante cualquier rechazo del niño es muy posible que las madres descontinúen el tratamiento.

“Se le da sulfato ferroso hasta los 6 meses, a la mama se le explica cómo debe tomarlo, al otro mes le preguntó si el niño está tomando o no lo está tomando. Algunas me refieren que no lo quiere comer, que lo vomitan entonces para que no dejen de consumirlo le doy jarabe y así continúan con el sulfato luego en otro momento les doy chispitas y así lo alterno. Si no hago eso prácticamente las mamas es como si me estuvieran diciendo ya no lo va comer por más que yo le siga dando el otro mes lo terminaran botando… yo lo hago más que todo para que no dejen de tomar... ahora que hemos hecho la sesión tú les preparas con plátano sancochado y los niños como comen, lo que ellas prefieren es estar en la chacra y no les hacen la chispita a sus hijos.” (PS Enfermera Yutupis)

En relación con otros actores institucionales además del sector Salud, con quiénes las autoridades comunales trabajan de forma conjunta tanto en las actividades de vacunación como en la inscripción de los niños y en el consumo de MMN o sulfato ferroso, se ve el trabajo con los programas sociales del MIDIS, como FONCODES, JUNTOS y Cuna Más. Con el primero en relación a la producción de piscigranjas por ejemplo, con el segundo apoyando a que las madres cumplan con sus corresponsabilidades para recibir el beneficio económico, y con Cuna Más, a través de los servicios de Cuidado Diurno y Acompañamiento Familiar, que aunque son pocos, son bien vistos por la comunidad.

“Cuando ingresamos solamente el personal no tenía capacidad de distribuir alevinos, nunca

distribuía alevinos. Cuando FONCODES quiso entregar a la municipalidad el equipo de reproducción

no quiso recepcionar, porque para mantenerla necesitas 12 mil soles mensuales... Ahora estamos

remodelando totalmente, tenemos dos biólogos por parte del plan nacional, otro de la Amazonía,

otro técnico, más nuestro equipo. Ya estamos trabajando… estamos distribuyendo ya, últimamente

tenemos ya para distribuir 700 000 alevinos… estamos trabajando con paco, gamitana,… el río

Santiago necesita producir por año 3 millones de alevinos... pero hasta ahora no podemos alcanzar

porque no es fácil conseguir los reproductores, imagínese. Los reproductores tienen que tener

ciertas cualidades, características para ser un reproductor... Entonces bajo esa iniciativa el sector

Bajo Santiago es donde hay mayor cantidad de piscigranjas…” (Autoridad Río Santiago - Alcalde)

“En eso estamos abocados y en el tema de salud también hay buena coordinación con gente de salud. Por eso como usted ve los indicadores en el Río Santiago nosotros estamos liderando. En tema de identidad, en tema de vacunación, en todos esos sentidos, estamos trabajando de manera articulada. En el tema de identidad tenemos que hacer todo ese esfuerzo de traer a la gente de lo

más lejano, pagándoles el pasaje para que vengan a registrarse, para que puedan inscribirse acá a los niños recién nacidos. Es un sacrificio mantener esos indicadores.” (Autoridad Rio Santiago – Alcalde)

“Si, mi hijo está en ese programa CUNAMAS, le enseñan a cantar, a mover su manito, a jugar con

ellos, eso les enseñan. Son las madres de acá que han concursado para trabajar en eso... Ante todo,

como juegan con ellos para que aprendan para que cuando vayan a inicial no tengan mucha

dificultad al escribir, enseñan a mover, le enseñan a pintar y todo eso” (Madre Galilea 03)

VIII. DISCUSION:

En función a los dos sub estudios realizados (cuantitativo y cualitativo), se han presentado los

temas clave observados en relación a la oferta y demanda de los servicios y su relación con la

adherencia al MMN. Estos además están relacionados con los objetivos propuestos en el presente

estudio, y en los que se basa la siguiente discusión, es decir, se considera la disponibilidad del

suplemento y sus aspectos relacionados, la adherencia al suplemento y sus aspectos relacionados,

y los principales cuellos de botella que limitan el acceso y adherencia al consumo de suplementos

de hierro.

1. Disponibilidad del suplemento y sus aspectos relacionados

DISPONIBILIDAD DEL SUPLEMENTO:

El análisis estadístico y la observación de campo, muestra que en todos los EESS visitados, se

encontró una excelente disponibilidad de dos de los suplementos, micronutrientes y sulfato

ferroso en su presentación en jarabe. Este no es el caso de la presentación en gotas, en las que la

disponibilidad encontrada fue variable. En todos los caso se encontró este suministro, pero en

algunos casos en número muy limitado, contrastando con lo encontrado en otros EESS.

En el caso de los micronutrientes y del sulfato ferroso en su presentación en jarabe, de acuerdo al

nivel del consumo, el stock disponible, en el momento de la visita, permitía asegurar la

disponibilidad de los suministros para un periodo futuro relativamente corto en el caso de los

MMN y bastante mayor en el caso del Sulfato Ferroso en jarabe, lo que también está relacionado

con el menor uso de este suplemento en relación al MMN en polvo. Esta disponibilidad optima de

ambos suministros, se había mantenido durante todo el año 2016, a diferencia de lo ocurrido

durante el 2015, año en que durante el primer semestre hubo un marcado desabastecimiento.

En el caso del sulfato ferroso en su presentación en gotas, existe una distribución asimétrica, que

no corresponde a las necesidades, encontrándose en algunos casos un número de frascos

excesivamente superior a la demanda, lo que configura su disponibilidad para varios meses.

El personal de Microredes, expreso que la entrega de los suministros (Micronutrientes y sulfato

ferroso en jarabe) se ha realizado de manera sostenible y periódica, lo que incluye la provisión

desde el nivel central o nacional, hacia los niveles Regionales y de estos a los niveles locales. De

acuerdo a información proporcionada por funcionarios de las Redes, esta mejora en la

disponibilidad y en la oportunidad de los suministros, en particular durante el 2016, en relación al

2015, se debe al monitoreo sostenido, producto de los indicadores que deben cumplirse en el

marco del Programa Fondo de Estímulo al Desempeño (FED) promovido por el MIDIS, en convenio

con las DIRESAS y Redes de Salud.

Por otro lado, se han tomado algunas medidas para mejorar la eficiencia en la distribución entre el

nivel Regional y de Red y los niveles locales (Microred y EESS), que incluyen la tercerización de la

distribución a través de empresas privadas.

Otra práctica positiva, que ha posibilitado el monitoreo permanente de los stocks existentes, ha

sido la redistribución interna de los suministros en peligro de vencimiento o que exceden las

necesidades para periodos de corto plazo en determinados EESS, hacia otros carentes del insumo.

En el caso del Sulfato Ferroso en presentación en gotas, la escasa e irregular disponibilidad es

explicable por la falta de entrega del suministro desde el nivel nacional, producto de no concreción

de la compra corporativa. El insumo disponible proviene de saldos previos o de compras actuales,

no aconsejables, debido a los altos costos de las compras locales.

En relación al almacenamiento y conservación de los suministros, se observó que todos los

establecimientos de salud cuentan con farmacias o pequeños almacenes, en los que los

suministros se almacenan ordenadamente, en buenas condiciones. En algunos casos se han

realizado mejoras, equipando estos espacios con equipos de aire acondicionado.

La revisión aleatoria de los sobres de micronutrientes, permitió observar que estos se encontraban

en óptimas condiciones de conservación, no observación alteración, ni deterioro macroscópico.

DISPONIBILIDAD DE EQUIPOS E INSUMOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA:

El levantamiento de la información y las observaciones realizadas, nos muestran que todos los

establecimientos de salud cuentan con los equipos básicos para realizar la prueba de

hemoglobina, que permite el diagnostico de anemia, así como el seguimiento de los progresos en

la reducción de los casos de anemia.

Una dificultad encontrada, es que algunos establecimientos cuentan con el equipo Hemo cube,

otros cuenta con el equipo Hemo diagnóstico. La principal dificultad, derivado de ello, es que el

tipo de micro pipeta a utilizar es diferente en cada caso. Se observó, que algunos de los

establecimientos que contaban con equipo Hemo cube recibieron micro pipetas para el equipo

Hemo diagnóstico y viceversa., lo que hace ineficiente e inoportuno el sistema. En todos los caso

se encontró una buena disponibilidad de micro pipetas y lancetas.

El problema principal con el tema laboratorial, es la calidad de la prueba, producto de dos

factores. Por un lado, errores en la técnica de toma de muestra de sangre (dedo de la mano), así

como el procesamiento de la muestra; por otro lado la falta de estandarización de los equipos de

laboratorio (Hemo cube y Hemo diagnostico).

Se realizó pruebas de campo para establecer la calidad de la prueba en tres establecimientos de

salud de la Microred Galilea. Para ello se solicitó que se hiciera la prueba a la misma persona,

quien era miembro del equipo de investigación, encontrándose amplias variaciones en el nivel de

hemoglobina, entre 9.9 y 16.6 grs por decilitro.

Se observó, que en algunos casos, no obstante contarse con la micro pipeta estandarizadas para

calibración, no se usaban y en casos extremos no se conocía acerca de su uso.

Otro problema encontrado es que se encontró son la falta de sistemas integrados de registro de

las pruebas de hemoglobina, contrastado con el proceso de suplementación de los niños. El

registro encontrado permite el seguimiento individualizado, peo no permite evaluar el impacto y

el seguimiento colectivo.

DISPONIBILIDAD DE RECURSOS HUMANOS:

El personal de salud debe capacitar sobre los MMN en sus actividades para con la población

(consulta de CRED, sesión demostrativa, visita domiciliaria, etc.), lo que genera un

empoderamiento en el uso de MMN. Para que esto continúe, ellos deben estar en entrenamiento

continuo, capacitados en dos aspectos centrales: conocer a profundidad los MMN, su

composición, posibles reacciones y preparaciones para su consumo (que implica conocer

alimentos autóctonos y costumbres de la población); y conocer metodologías de trabajo con

personas adultas. Sin embargo, se mantiene presente la dificultad de generar nuevos hábitos en

población adulta e indígena, siendo necesario mayor número de actividades de capacitación y

sensibilización.

Deben además sensibilizar a la población Awajún y Wampis con mensajes adecuados y adaptados

que identifiquen la importancia del consumo de MMN. Se reconoce la limitación del idioma por el

personal de salud y la necesidad de diseñar material educativo que muestre los daños cerebrales

provocados por la anemia y la importancia del MMN para lograr un mejor desarrollo del niño, en

el idioma originario. En base al uso de la tradición oral, se deben valorizar y potenciar el uso de los

elementos propios de la cultura, ecología y cosmovisión local. También implica mayores cuidados

y atenciones para los menores de 36 meses, promoviendo un estilo diferenciado en relación a su

alimentación, que no se rija solamente a los patrones de alimentación de adultos.

Por último, el personal de salud debe establecer alianzas estratégicas con los diferentes actores

sociales, a fin de ofrecer información en todas las instancias, generando colaboraciones

interinstitucionales que actúen como facilitadores entre el EESS y la comunidad. Para ello se debe

brindar capacitaciones sobre los MMN en modo permanente y sostenido. También se debe

fortalecer el trabajo interinstitucional para impulsar proyectos que favorezcan el desarrollo

sostenible de la comunidad y el acceso a alimentos que permitan el consumo de MMN de manera

adecuada.

SULFATO FERROSO COMERCIAL:

Las entrevistas realizadas al personal de salud y a las madres, ponen en evidencia que algunas

madres, especialmente mestizas, dejan de consumir el suplemento de hierro entregado por el

EESS y lo reemplazan por suplementos de hierro, en presentación jarabe, adquiridos en farmacias

comerciales de la zona.

Entre los productos más conocidos y de mayor consumo, se constató el Feranin, Eliton, Welton y

Tabron que incluye el uso de hierro polimaltosado y citratado. El precio de estos productos es muy

elevado, fluctuando entre 37 y 45 soles (cuanto más alejado de la capital, mayor es el costo del

producto).

Las madres expresan que optan por el hierro comercial, pues es más tolerado y tiene efectos más

rápidos, para superar los casos de anemia. Recordemos además que el mismo personal de salud,

una vez que ve como la madre empieza a tener problemas con el MMN y hay la posibilidad de

abandono del tratamiento, opta por cambiar primero por el sulfato ferroso, para luego dar la

opción a la madre de regresar al MMN, continuar con el sulfato ferroso o ir por el producto

comercial.

2. Adherencia al suplemento y sus aspectos relacionados

EL INICIO DE LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA, MOMENTO CRÍTICO EN EL PROCESO DE

SUPLEMENTACION CON MMN:

A través de las entrevistas y grupos focales realizados a las madres, así como durante las

observaciones realizadas en domicilio, se constató que un momento clave para lograr la confianza

y aceptación en el consumo del e, es el inicio de la alimentación complementaria, que ocurre entre

los seis y siete meses de edad.

Como es conocido, el inicio de la suplementación con MMN coincide con el inicio de la

alimentación complementaria del lactante, lo que ocurre a los seis meses de edad.

A diferencia de la deglución de leche materna durante las primeros semanas de vida, la

masticación y el tragar alimentos sólidos, es un proceso que requiere un aprendizaje, que se da a

partir del sexto mes y toma buena parte del segundo semestre desarrollarlo plenamente.

El inicio de la alimentación complementaria, puede ser difícil para la madre y es motivo de muchas

preocupaciones. Lo que se ha podido observar, es que cuando el inicio de las papillas se asocia al

inicio de la suplementación con MMN, se atribuye al mal sabor o rechazo al micronutriente, las

dificultades “normales” que representa el inicio de la alimentación complementaria.

La preparación inadecuada del MMN en el hogar podría explicar los casos de no aceptación por

parte del niño, y esta preparación inadecuada tiene que ver con el tipo de información dada y

como es entregada. Actualmente no existe un problema de distribución del producto, pero si uno

de comunicación inefectiva entre el proveedor y el usuario. A esto se suma el hecho de la

dificultad para realizar un seguimiento oportuno.

La existencia de eventos no deseados, como problemas de diarrea o de no aceptación por parte

del niño, conducen a situaciones de interrupción del consumo del MMN. A esto colabora el hecho

que mayormente no se explica a las madres acerca de la ocurrencia posible de dichos eventos. En

los casos donde se ha recibido consejería oportuna, o donde se recurre a buscarla, se consigue

seguir apostando por darle el MMN.

Las razones más comunes para explicar la interrupción del MMN desde las madres, se relacionan

con la ocurrencia de enfermedades como diarrea; o por estancias fuera de la casa, viajes a otras

partes; olvidos de la madre por encontrarse apurada por el trabajo en la chacra, entre otros. Esto

repercute a nivel de la regularidad, o de la cantidad ofrecida. La presencia de diarrea, o el hecho

que el niño ya no quiere comer más, conduce a que algunas cuidadoras principales opten por

interrumpir de inmediato el MMN. Mientras que otras, esperan, intentan nuevamente y si

comprueban que al darle de nuevo el MMN, provoca el mismo evento no deseado, concluyen en

la no conveniencia de seguir ofreciéndoselo a su menor hijo.

Las madres van a caracterizar la importancia que atribuyen al MMN, desde diversas posturas y

experiencias. Así, la valoración va a sustentarse en la experiencia directa, más claramente, en los

cambios que aprecian en sus hijos o hijas, a partir del consumo; en sus expectativas de futuro éxito

escolar; en la referencia del personal de salud, en las opiniones de actores cercanos y

significativos, estimulando y alentando su consumo. Una fuente importante, que revela

igualmente, la importancia que se proyecta o atribuye a los MMN, lo constituye la indagación en

torno a las diferencias que podrían advertirse en los niños que los consumen o no los consumen.

Los eventos relacionados a diarreas en el niño y la niña, una de las razones principales que

desalientan la práctica y su continuidad. Como podemos observar, esta asociación negativa del

MMN, impone un fuerte contrapeso a la importancia de su consumo, atacando lo que se plantea

como sus bondades y beneficios pues – lejos de mejorar la salud de los niños y las niñas, los

enfermaría -. Los efectos que este tipo de comentarios tienen sobre la población, al convertirse en

materia de intercambio, principalmente, entre las madres, producen una suerte de contagio,

refuerzan a aquellas madres que han observado manifestaciones contraproducentes en sus niños,

pero llevan también a desistir a quiénes aún no pasarían por la experiencia de ofrecer el MMN.

Al examinar las diversas dificultades en torno al consumo del MMN, que las cuidadoras principales

manifiestan, sobresale igualmente, la percepción en torno al sabor y al olor, que se desprendería

del MMN. Los atributos de sabor y olor, así como textura, que se confieren al MMN, marcándolos

como desagradables, representan otra idea gravitante, dando cuenta de la oposición a su

consumo.

EL TIEMPO DE LA MADRE Y LA OPORTUNIDAD PARA LA PREPARACION Y ADMINISTRACION DEL

MULTIMICRONUTRIENTE:

Las percepciones de los trabajadores de salud y de miembros de la comunidad que conocen de la

dinámica de ocupación de las madres, refieren que el tema principal del bajo consumo del MMN,

no es el aparente mal sabor o rechazo de parte del niño, sino que tiene que ver con la actividad

rutinaria de la madre, así como sus actitudes y prácticas.

Como es conocido, las madres Awajum deben complementar las áreas de la casa (incluyendo la

alimentación familiar), con el manejo de la “chacra”, donde realizan labores de limpieza y

cosecha. Esta labor la realizan desde las primeras horas de la mañana, hasta el inicio de la tarde.

La comida principal se realiza entre las tres y las cuatro de la tarde. El cuidado de los niños queda a

cargo de la abuela y regularmente de una hermana menor, generalmente no mayor de 7 u 8 años.

Ni la abuela, ni los hermanos son considerados como parte de los responsables de la

suplementación de los niños.

Por otro lado, la administración del micronutriente debe ser mediado a través de una comida con

el que se mezcla. No siempre la madre tiene la posibilidad de preparar la mezcla, lo que hace que

se posterga el uso, para otro día. Es muy frecuente referirse al “olvido” en su preparación.

Resulta más fácil, para muchas madres darle el Sulfato Ferroso en jarabe, pues se da en “cualquier

momento” y sin depender del alimento. El personal de salud, ha evidenciado, que las madres se

“cansan” de la preparación del micronutriente, después de varios meses y piden el cambio a la

presentación en jarabe.

Otro aspecto crítico, lo constituye, la cantidad de información a procesar por la madre, la cual es

bastante amplia; más aún si se presentan a modo de enumeración y en forma meramente,

expositiva, no utilizándose ningún recurso o material didáctico. Muchos de los contenidos son

procedimentales y requieren como tales, una aproximación práctica. No obstante y sin mayor

variación, en todas las observaciones realizadas, y tal como los propios Responsables de CRED

informan, la presentación de las indicaciones es básicamente, verbal; no se cuenta o utiliza

materiales educativos o actividades de orden práctico, que aseguren una cabal comprensión de las

pautas que recibe la madre, asegurando de alguna manera que podrá llevar a la práctica, las

indicaciones planteadas. Esta situación se complica, si consideramos la ausencia de preguntas de

chequeo que confirmen si se comprendió o no; o si se mantiene alguna duda, a pesar del volumen

de información que se requiere procesar. Las preguntas que se suelen formular son de tipo

dicotómico o buscan sólo algún tipo de confirmación; no se plantean con el objetivo de recuperar

la perspectiva y práctica de la madre.

Además, es pertinente reconocer que la distancia y la dispersión poblacional son factores

limitantes para que la CP llegue a su cita programada y reciba el MMN. Es por ello que se tiene que

diseñar una estrategia de acercamiento del MMN, a través de otros agentes, que permita una

mejor vigilancia y monitoreo del consumo (26). Además, es recién a partir de la nueva entrega del

MMN que se advierte la cantidad consumida de sobres entregados a las CP cuando acudió al EESS

para el control de su niño.

Las madres no siempre acuden a los controles de CRED, por diferentes razones: distancia, clima,

tiempo, viajes fuera de la localidad, atención a actividades productivas, rechazo al tipo de trato

que se recibe por parte del personal de salud (“reniegan"), y porque no ven la necesidad, pues

consideran que sus niños están creciendo sanos. En algunos casos, han mencionado que no tener

el DNI y/o el SIS ha representado una limitación para ser atendido en el EESS. Además, es posible

que no vayan simplemente por ir “sólo para recoger los MMN”.

JUNTOS promueve la asistencia a CRED y por lo tanto, favorece la entrega del MMN; y es utilizado

como una estrategia, incluso, el personal de salud, amenaza con informar a JUNTOS, si la madre

no acude a sus controles CRED (presentándose como causal para ser retirada del Programa).

EL TIEMPO DE SUPLEMENTACION EN EL CONTEXTO DE LA COSMOVISION AWAJUM WAMPIS Y

SUS MITOS.

La comunidad percibe la anemia desde su cosmovisión, donde el malestar relacionado con la

delgadez, palidez y pérdida del apetito, puede curarse con una planta medicinal por ejemplo.

También saben que deben consumir ciertos alimentos para su cura, como, por ejemplo: sangre,

carnes rojas, frutas, verduras, menestras, pero prefieren consumir lo poco que producen o

recogen del monte, y no siempre tienen alimentos que ofrecer. La comunidad no logra entender

en qué consiste lo que el personal de salud llama anemia, ni sus implicancias, gravedad o

vulnerabilidad que puede producir en el niño.

En el imaginario de las comunidades indígenas Awajum Wampis, la eficiencia de una acción, está

dada por la rapidez y la contundencia con que contribuye a superar el problema. Un ejemplo de

ello, en el caso de salud se busca que resolver de manera rápida la enfermedad, a través del uso

de inyecciones y mezcla de medicamentos.

Por tanto, genera cierta “desconfianza” el hecho que debe suplementarse el hierro, durante un

año, esto provoca cansancio y desinterés progresivo en participar activamente del proceso de

suplementación. Esto está asociado al hecho de que el suplemento es percibido como un

medicamento y por tanto debe tener el efecto rápido de un buen medicamento.

Los trabajadores de salud consideran que sería más eficiente y sostenible, tener periodos de

suplementación más cortos (tal como se desarrollaba la normatividad para la suplementación en

el 2015: seis meses de suplementación). La posibilidad de modificar el periodo de suplementación,

acortándolo, debe estar condicionado a lograr impacto en la mejora de los niveles den

hemoglobina, es condición para hacer esta modificación.

Durante las entrevistas y ejecución de grupos focales en trabajadores de salud y miembros de las

comunidades, se identificó diversas valoraciones inadecuadas de los suplementos, especialmente

el MMN. Las más frecuentes fueron: “El polvo del MMN mata a las hormigas, “, “el micronutriente

vertido en el agua, mata a los camarones del rio”, “también mata a los peces”. Esto asociado a la

desconfianza de los programas, material, insumos que se envían desde el Estado, estimula la

generación de mitos y rumores, a través de la comunicación “boca a boca”. Estas y otros

valoraciones, surgen de manera anecdótica, y se van difundiendo, dándoles una creciente

veracidad.

Cuando se evaluó la actitud asumida por el personal de salud, para enfrentar y aclarar estas

apreciaciones, se encontró una gran pasividad, no habiéndose realizado ninguna respuesta que

permita dar soporte a la intervención. Para hacer esto, se compartió con ellos una experiencia de

campo para valorar el posible efecto negativo de las MMN sobre las hormigas. Realizado el

experimento se mostró que el MMN no tiene ningún efecto dañino contra las hormigas.

La falta de una actitud proactiva de parte del personal de salud, para superar las inadecuadas

percepciones sobre el MMN, están asociadas a una falta de convencimiento sobre el valor del

producto. Adicionalmente, se observa que una parte significativa del personal no tiene un

compromiso con la implementación de la intervención, particularmente en el caso del personal

nombrado, el más desmotivado.

Por otro lado, se pudo identificar a personal altamente comprometido con la intervención. En

todos los caso, fueron profesionales que habían realizado la experiencia de suplementación con

sus hijos pequeños u otros familiares cercanos. Estas personas, afirmaron su compromiso, después

de comprobar que no ha había un rechazo por mal sabor u otros motivos.

La comunidad valora los MMN en la medida que los relaciona con el bienestar del niño que lo

consume, que se encuentra sano y bien alimentado, visualizado en su fuerza, peso y crecimiento,

es decir, libre de anemia. El personal de salud debe despejar las dudas de las madres sobre el

producto indicando su uso y consumo adecuado en base a la norma técnica actual, durante la

consulta, y apoyándose también en su trabajo extramural, involucrando a las autoridades

comunales y agentes comunitarios, considerando aspectos culturales, biológicos y naturales, que

les permitan pasar del discurso a la práctica.

3. Principales cuellos de botella que limitan el acceso y adherencia

LA CONSULTA CRED

La madre recepciona el MMN en los EESS, durante el control de CRED, y recibe una charla de

inducción donde puede absolver sus dudas o preocupaciones en torno al producto. Esto ha

significado un mayor involucramiento de tiempo por parte del PS en la consulta y un mayor

diálogo con la madre, en relación a la alimentación del niño y los MMN, lo cual es usualmente bien

recibido por ellas. Sin embargo, en la provincia del estudio el porcentaje de niños con control de

CRED para su edad si bien ha mejorado el último año, es sólo de 14%, lo que indica la necesidad de

empoderar al recurso humano con las herramientas necesarias para aumentar dicha cobertura.

Si durante la atención, se muestra una actitud receptiva, animando la participación de las madres,

es posible identificar las dudas, interrogantes así como las dificultades que se experimentan,

respecto al consumo. Esta aproximación, permite al responsable del CRED, adaptar las

indicaciones que se brindan, sobre la preparación y administración del MMN (aunque siempre en

el marco de la norma) según el caso que se le presenta. El personal de salud debe escuchar con

atención lo que la madre expone, y brindar alternativas o construirlas de manera conjunta,

brindando confianza, lejos de recriminar o no dar un buen trato.

En términos metodológicos, la consejería, es básicamente, expositiva; no se hace uso de ningún

recurso material o actividad de tipo práctico. Serían las Sesiones Demostrativas el mejor espacio,

para que las madres puedan visualizar y desarrollar de manera práctica el procedimiento a seguir

en la preparación del MMN y sobre todo, apreciar directamente, su consumo.

Un objetivo central de la consejería debería consistir en determinar por qué las madres señalan

que sus niños o niñas no quieren recibir el MMN, situación que podría deberse a múltiples factores

que precisan definirse, planteando posteriormente, una línea de acción posible y adecuada, es

decir, no se procede a priori, indicando lo que la madre tiene que hacer (sin indagación, la

indicación, resulta inespecífica y de poca ayuda, aumentando la frustración de la madre, además

de profundizar su sentido de ineficacia). El no consumo se problematiza, por ello se requiere

indagación; lejos se encuentra aquella postura del personal de salud (presente en las

observaciones y en la experiencia que registra la madre, respecto a la atención en CRED) que ante

la manifestación de no consumo del niño o de sus dificultades, plantea seguir insistiendo,

reduciendo el problema a un tema de voluntad de la madre.

La consejería deja de ser una herramienta orientada a apoyar y sostener la continuidad del

consumo, pues algunas madres desisten de la práctica – situación que no se comunica y que por

tanto, el personal de salud desconoce – no obstante, se sigue produciendo la entrega regular del

MMN. Esta situación hiere el sentido de la consejería, orientada a motivar, promover y consolidar

la práctica; las deserciones, al parecer se producen muy tempranamente, es decir, luego de

algunos pocos intentos. La consejería ha de estar preparada para encaminar estas experiencias.

RELACIÓN PERSONAL DE SALUD CON LA COMUNIDAD:

Pese a los esfuerzos del personal de salud para empoderar a las madres en el consumo y

aceptabilidad del MMN y acercarse a la comunidad, se observa limitaciones expresadas en la

desconfianza o no entendimiento por el idioma, siendo necesario reforzar la información y

mensajes brindados, acordes a la realidad. El sabor, olor y color son tomados en cuenta en todo

momento al referirse a los MMN, es por ello que deben considerarse estos aspectos en los

discursos emitidos.

Tal como lo refieren Zlotkin y UNICEF, es fundamental el empoderamiento de la población acerca

de los beneficios de los MMN, a través de estrategias que alejen el concepto que el MMN causa

diarreas, vómitos o alergias. El MINSA indica que el MMN no tiene olor ni sabor, y que los niños

pueden presentar deposiciones diarreicas, debido a prácticas inadecuadas en el uso de los MMN.

Considerando que, las personas crecemos en un entorno social que nos permite desarrollar un

tejido colectivo de representaciones y simbolismos que denominamos cultura, un producto nuevo

-los MMN- genera reacciones y cuestionamientos a considerar en una estrategia comunicacional.

DISPONIBILIDAD DE MATERIAL EDUCATIVO:

Un aspecto que juega en contra de la comprensión más clara de las indicaciones que se brindan

(notemos que las cuidadoras principales deben procesar y articular un conjunto de criterios en

torno a la administración y preparación del MMN) lo constituye la carencia de materiales

educativos o estrategias metodológicas que permitan la aplicación concreta de tales criterios e

indicaciones, aumentando la confianza de las cuidadoras principales, para ponerlas en práctica.

Agudiza esta situación, el no manejo del quechua por parte del personal de salud.

En opinión del personal de salud y de las madres, los materiales educativos con mayor valoración,

son los Rotafolios, en la medida de que sirven de apoyo para la acción educativa interpersonal que

realiza el personal de salud, adecuada a cada realidad individual de la madre o cuidador. Así

mismo, son considerados de alta valoración los materiales audiovisuales.

Se descarta la eficiencia de materiales impresos, como volantes, folletos, afiches, aun sean

elaborados haciendo uso del idioma local, ya que no son llamativos para los usuarios. El personal

de salud ha observado que cuando se les entrega este material, no lo revisan, rápidamente lo

dejan o se lo dan al niño para jugar.

Los materiales de ayuda contribuyen a que la comunidad genere conciencia de la anemia como un

problema, recordar la información y socializarla, debiendo responder a una educación con

adecuación intercultural (por ejemplo, imágenes autóctonas) y utilizarse en campañas de

información, educación y comunicación en relación a la nutrición, anemia y MMN. Las

traducciones de los materiales deben ser sencillas, con poca narrativa y reflejar los mensajes que

se desean trasmitir, con imágenes de preparación de alimentos que la población conoce, consume

y le son familiares.

PADRON NOMINADO Y RECOJO DE INFORMACIÓN: AVANCES Y NUEVAS POSIBILIDADES

Durante la visita a los EESS se constató que se contaban con el listado de niños a ser

suplementados a través del Padrón Nominal, el que en general es actualizado periódicamente. En

ningún caso se evidenció la participación del Gobierno local u otra organización social, en el

monitoreo de los niños incluidos en el Padrón, el cual no es utilizado a plenitud, pero tiene una

alta potencialidad.

El monitoreo a la suplementación con MMN, a partir del personal de salud, permite recabar

información en las entregas y visitas domiciliarias, registrada en formularios administrativos, pero

que no siempre es retroalimentada ni considerada en estrategias o planes de acción. Es útil

básicamente para control interno (de familias que reciben o no dosis) o se comparte con la

autoridad comunal. Se observaron casos donde al verificar en la vivienda, no hubo relación entre

la cantidad de MMN brindados y los consumidos por el niño. Es importante evaluar la prestación,

cobertura, adherencia, cambios en las prácticas de alimentación y el impacto en la ingesta de

MMN. Los datos sobre prestación, cobertura y adherencia deben ser recolectados de manera

recurrente, de forma que se pueda resolver cualquier problema de manera oportuna. Además,

incluir investigaciones operativas de adherencia y consumo, además del trabajo con agentes

comunitarios, y las facilidades necesarias para transporte e instrumentos de registro.

SESIONES DEMOSTRATIVAS:

En todos los establecimientos de salud visitados se constató que se habían realizado sesiones

demostrativas durante el 2016. La frecuencia con las que estas se ejecutaron, fue variable, desde

los establecimientos que las hicieron esporádicamente, hasta las que lo hacían periódica y

frecuentemente.

Por otro lado, se participó de una sesión demostrativa, evidenciándose la mejora de la calidad de

las sesiones:

• Se han adecuado los contenidos a la disponibilidad de alimentos locales, adecuando los

mensajes que se promueven a nivel nacional. En ese sentido destaca la identificación de

frutos proporcionados por las propias madres, que cuentan con alto contenido de

vitamina C, favorecedora de la absorción de hierro.

• Se dirige el mensaje de la preparación de los micronutrientes, al uso de los alimentos

disponibles cotidianamente por la familia, particularmente el plátano y la yuca, elementos

básicos para la preparación de los alimentos blandos que se ofrecen al niño y sobre ellos

se intenta enriquecidos, agregándoles proteínas (menestras, huevo) y grasas (alimentos

locales).

Sin duda, esta disponibilidad local de productos adecuados para alimentar a los niños en su

acelerado proceso de crecimiento y desarrollo, tiene limitaciones, producto de su pobre

disponibilidad en variedad y cantidad, especialmente en el caso de proteínas de origen animal.

Será de gran importancia conocer la temporalidad en la producción de cultivos o alimentos

locales, para lo cual se sugiere coordinar con el sector agricultura local u ONGS especializadas

(SAIPE en el caso de la provincia de Condorcanqui)

En el caso de vísceras, sangre o carne (aves) adquirida en el mercado local, se constató que existe

posibilidad de adquirirla en el caso de la localidad de la Poza-Galilea en el Rio Santiago, en la que

se verifico la existencia de 3 vendedores de pollo. Se estimó que el costo diario para adquirió estas

vísceras y alimentar a un niño pequeño, es de aproximadamente 0.30 de sol por día. La sangre de

pollo u otros animales de consumo, no es usado y se usa para alimentar porcinos.

Estos productos son más usados por la población mestiza, pero se observó que las madres

indígenas, que tienen esposos mestizos han adquirido la costumbre de usarlos para alimentar al

niño. En el caso del distrito de Imaza, se observó mucha más disponibilidad de estos productos en

el mercado local, en relación a lo observado en el Rio Santiago.

PARTICPACION INTERSECTORIAL:

La disminución de la anemia es una responsabilidad compartida por diferentes sectores e

instituciones. En el nivel local, este esfuerzo convoca a AC (docentes, Apus, presidentes de rondas,

directivos de organizaciones de base, entre otros) a fin de lograr una participación activa para que

se lleve información adecuada a las familias. Este trabajo coordinado con el PS tiene un efecto

positivo en la medida que se hace partícipe a la comunidad en la implementación de una política

social, considerando sus prácticas alimenticias entre otros aspectos.

En todos los casos se evidencio una pobre participación intersectorial, la que estaba limitada a la

entrega y actualización periódica del Padrón Nominado de los niños a ser suplementados, en

coordinación con el Municipio local. No se evidencio ninguna participación en el seguimiento de la

adherencia de los niños suplementados y en acciones de promoción del consumo de los

suplementos, incluyendo acciones para mejorar la disponibilidad de alimentos adecuados para los

niños.

Durante las entrevistas sostenidas con los Alcaldes y otros líderes comunitarios, se constató que

no conocían el producto Micronutriente de manera espontánea y solo se recordaban de él cuándo

se les mostraba el producto.

La valoración que tenían del producto no era buena, pues se refieren al “rechazo” por los niños del

micronutriente y el jarabe de sulfato ferroso. Sin embargo en ningún caso, ellos habían probado el

producto. Cuando se les dio a probar, manifestaron que no se justificaba la apreciación negativa

difundida en la comunidad.

A manera de síntesis, se incluye un cuadro con las diversas etapas propias del proceso de

implementación de la estrategia de suplementación con MMN, y la valoración actual observada

durante el trabajo de campo y descrita en el presente estudio. Del total de actividades o

momentos incluidos, se observa que solo la disponibilidad del MMN es la que tiene grandes

avances, las demás actividades siguen pendientes de mejora si se quiere lograr intervenir en la

reducción de la anemia.

ETAPAS DEL PROCESO DE IMPLEMENTACION DE LA SUPLEMENTACION CON MMN MOMENTO PROCESO VALORACION

DISPONIBILIDAD DEL Adquisición nacional Grandes avances

MULTIMICRONUTRIUENTE Distribución Regional Distribución local Almacenamiento Monitoreo de la calidad del insumo

Cumplimiento casi en un 100%

ENTREGA EN EL PUNTO DE DISTRIBUCION

Funcionamiento y cobertura del CRED. Consejería para la preparación y administración Sesiones demostrativas

Limitada, cobertura media. Se ha progresado en relación a años previos. Dependiente de la cobertura del CRED

CONSUMO Disponibilidad y competencia de preparación y administración por el cuidador (madre) Disponibilidad de un alimento local. Disponibilidad de tiempo y oportunidad para la preparación.

Aspecto crítico. Muy limitado consumo. Importante resistencia, con muy poca respuesta desde la institucionalidad pública.

ADHERENCIA Valoración del producto por el cuidador. Percepción sobre efectos colaterales Mitos y creencias comunitarios Vista domiciliaria y consejería por el personal de salud. Acciones de comunicación y movilización social

Muy limitada adherencia, especialmente de madres indígenas. En caso de madres mestizas, a veces se opta por suplementos de hierro en jarabe, existentes en farmacias locales

MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACION

Supervisión a nivel del establecimiento local de salud. Capacitación y replicas a nivel local. Seguimiento a través de vistas domiciliarias y tomar opinión a través de grupos locales.

Muy débil, no obstante los progresos ocurridos en el monitoreo de los suministros. Débil en los otros componentes. en el 2016

Es necesario considerar los escasos recursos económicos familiares, la deficiente orientación de

los valores nutricionales de los alimentos para los niños; la escasa participación ciudadana y social,

la brecha cultural, son algunos de los determinantes más importantes que limitan el acceso de las

madres o las familias al consumo de complementos nutricionales. En este contexto, para reducir la

anemia se requiere promover una alimentación adecuada, balanceada y se debe brindar la

orientación adecuada, sobre la preparación y el consumo de los MMN, entre otros aspectos a

favor de una mejora nutricional en poblaciones rurales.

Además, debemos tener en cuenta el deficiente sistema de articulación de conocimiento y

prácticas entre los prestadores del servicio de salud y la población y; el escaso material de ayuda

educativa como son las guías, manuales y protocolos de atención al niño, culturalmente

adecuados, todo esto refleja parte de la incomprensión y el escaso conocimiento de la realidad

poblacional donde se interviene.

Como se ha mencionado, Amazonas es un departamento que presenta una complejidad social,

cultural y económica en torno a los alimentos y cuidado de los niños, por lo que amerita un

estudio concienzudo que nos aproxime a una mejor comprensión de estos aspectos culturales.

Parte del trabajo a realizar incluye el conocer las diversas percepciones que tienen las autoridades

y líderes, agentes comunitarios, padres o personas que cuidan a los niños, personal de salud y

mujeres madres sobre los MMN, explicando un poco las bondades o limitaciones en el acceso y el

consumo debidos a los factores propios de dichas comunidades, con costumbres amazónicas, que

son necesarios de conocer por parte de los proveedores de salud, quienes por su formación

biomédica generalmente, no logran coincidir los sistemas médicos con las culturas indígenas y sus

visiones en torno a la salud, enfermedad, cuidado, recuperación, bienestar, etc.

La implementación estratégica en la promoción y difusión de los MMN en las zonas amazónicas, es

posible que requiera ser fortalecida a través de las capacidades institucionales culturalmente

pertinentes, incluyendo prevenir las principales complicaciones de la desnutrición en los niños

menores de 36 meses. Conocer y comprender los aspectos culturales y costumbres que influyen

en los procesos de la alimentación del niño en las comunidades, permitirá estar en mejores

condiciones de proponer modelos de intervención más cercanos a la realidad cultural de las

familias nativas, a partir del Estado, que contribuyan sustancialmente a solucionar los problemas

nutricionales de la zona. Si bien dentro de este modelo destaca las bondades de los MMN, es poco

lo que se conoce sobre las percepciones de las familias sobre su utilidad o beneficio para sus

niños, es necesario conocer, qué es lo que piensan la familia y la comunidad al observar los MMN,

saber qué piensa el personal de salud de este producto, y cuál es su participación de

relacionamiento con la comunidad.

IX. CONCLUSIONES GENERALES:

1. Se cuenta con disponibilidad del suministro de multimicronutrientes y sulfato ferroso en

jarabe en los diferentes EESS, así mismo existen equipos e insumos para el diagnóstico y

monitoreo de la evolución de la anemia en el niño. La entrega de los multimicronutrientes se

realiza en los EESS principalmente a las madres durante las atenciones del CRED, en ese

momento se les ofrece la orientación sobre estos productos y los beneficios para el niño, sin

embargo, esto va perdiendo su calidad en la medida que avanza la edad del niño, esto debido

a que el personal de salud asume que ya sabe la madre y solo se limita a dar algunas

precisiones al respecto.

2. Existe una brecha entre los niveles de entrega de micronutrientes a las madres y el uso que se

hace de estos productos, es decir no se les ofrece a los niños en la proporción indicada ni en

los tiempos previstos, y más bien se ofrecen una serie de discurso que justifican el hecho de

no darles por parte de las madres o los familiares. Para ello se realiza esporádicamente visitas

domiciliares, a fin de verificar y orientar; estas actividades son realizada mayormente por

personal nombrado a fin de verse beneficiado con las guardias comunitaria.

3. El Programa de suplementación con micronutrientes, tiene una gran dependencia de la

actitud y comportamiento de la madre. La fase final depende de que la madre haga la

preparación de la mezcla del polvo de micronutriente, en un alimento, en ciertas condiciones

de higiene y temperatura y luego lograr que el niño coma la preparación. La continuidad y

adherencia en la administración de este alimento fortificado en el hogar, establece el impacto

en la prevención y resolución de los casos de anemia leve. Esto adicionalmente debe hacerse

en un periodo de tiempo prolongado, que es de por lo menos seis meses e idealmente un

año, de acuerdo a la normatividad del MINSA.

4. No se toma en cuenta los aspectos del proceso evolutivo del niño en relación a su aprendizaje

de masticar y deglutir, donde las madre o familiares asocian que si el niño expectora el

producto es porque no le gusta cuando en realidad es que aún está aprendiendo a

alimentarse, esto se agudiza más debido a que ocurre en el marco de una cultura diferente y

está adaptándose al inicio de la alimentación complementaria donde se tiene que tomar en

cuenta el tiempo de la preparación y las diversas ocupaciones de la madre.

5. Se ha incrementado la disponibilidad de recursos humanos en los establecimientos de salud, pero solo están dedicados a la intervención de suplementación el personal de enfermería y técnicos que brindan atención en el Programa CRED. Existen diversos niveles de compromiso y aptitud para llevar adelante el programa de suplementación. Cobra un significativo rol el convencimiento sobre el valor del uso del micronutriente, en experiencias personales que desarrolle el trabajador de salud. Las responsabilidades del personal de CRED con respecto a la entrega, registro, consejería, capacitación y demostraciones asociadas al MMN son altamente concentradas, recargando el trabajo de algunos actores. Dada la cobertura limitada

de CRED que se reporta en la zona del estudio, es necesario contemplar otras posibilidades para aumentar la cobertura de la entrega de MMN.

6. Las metodología de capacitación y sensibilización que el personal de salud emplea para

trabajar con las madres son diversas entre las más aceptada y que mejores resultados da son

las sesiones demostrativas, donde las madres traen sus productos locales y conjuntamente

con el personal de salud se les enseña como prepara los alimentos y en ellos los

multimicronutrientes, esta metodología se practica en todos los establecimientos de salud,

aunque con diferente intensidad y calidad, esto es determinado por la voluntad y

compromiso del P.S.

7. Se ha encontrado una buena disponibilidad de material educativo de apoyo, en el caso de la

Red Bagua, quienes adicionalmente han realizado un esfuerzo por adaptar el material a la

cultura local. El material impreso (volantes, afiches, folletos), es referido como de escasa

utilidad, porque las madres no tienen hábitos de lectura, así mismo debemos indicar que en

el distrito Rio Santiago no se cuenta con material de ayuda educativa.

8. En casi todos los establecimientos de salud, se ha encontrado registros de los niños

suplementados, los que tienen diversos formatos y calidad en el llenado. La discontinuidad en

la presencia del personal en los EESS, por su alta rotación, atenta contra la calidad del llenado

y la continuidad del registro. Todos los establecimientos de salud cuentan con Padrón

Nominado de niños a ser suplementados, los que son actualizados periódicamente. La

participación intersectorial es débil, y está limitado a la coordinación para actualizar el Padrón

Nominado de niños a ser suplementados.

9. Los horarios de atención y la organización para la entrega en el EESS, no representan una

limitación, para que la madre o cuidador del niño acceda al suplemento de hierro, pues el

personal de salud está en los establecimientos de salud, con algunas excepciones donde el

personal nombrado hace respetar su horario de cumplimiento de labores, y se queda hasta

las 2pm.

X. RECOMENDACIONES

a) Flexibilizar en el uso de los suplementos de hierro, optando por indicar

multimicronutrientes o sulfato ferroso (jarabe o gotas), acorde a la valoración de los

cuidados, incluyendo la posibilidad de pasar de uno a otro en un mismo niño. Además,

flexibilizar los tiempos de suplementación, buscando acortar los periodos, lo que

representa la necesidad de un control más sostenido de los niveles de hemoglobina, que

permita valorar el impacto

b) Reconocer que el periodo de la alimentación complementaria es una etapa de aprendizaje

cuando los niños están en el proceso de acostumbrarse a diferentes alimentos,

preparaciones, consistencias, texturas y sabores; están desarrollando sus preferencias y

hay mucha variabilidad en el apetito. Estos elementos son reflejados en su aceptación de

las comidas, incluso las preparaciones con MMN. Por ello es necesario ayudar a los

cuidadores de los niños a buscar alternativas que favorezcan su consumo.

c) Capacitar al personal de salud, para que pueda brindar una adecuada consejería respecto

al inicio de la alimentación complementaria y el proceso de suplementación. En los casos

del inicio de la suplementación en los niños de seis meses, debería evitarse que ambos

procesos se inicien simultáneamente. Se recomienda consolidar el consumo de alimentos

blandos, para empezar la suplementación con el micronutriente. Se recomienda que el

personal que participa del programa de suplementación, sea motivado, para lo cual debe

hacer una experiencia personal de suplementación con niños de su entorno familiar. Esto

permitirá fortalecer la desconfianza en el producto, y le ofrecerá mayor solidez en su

discurso. Además, se debe proveer de recursos adicionales, para que el personal

contratado pueda realizar visitas domiciliarias, lo que incrementaría la continuidad de esta

actividad.

d) La capacitación no solo debería incidir en la transferencia de conocimientos, sino también

en habilidades de consejería y en habilidades de cómo resolver problemas respecto al

consumo. Los capacitadores además de contenidos a transmitir, necesitan manejar

metodologías para capacitar a otros, incorporando metodología de educación de adultos.

Esto implica saber estructurar un evento de capacitación, organizarlo, planificarlo,

diseñarlo, desarrollarlo y evaluarlo. La demostración práctica del uso de los MMN así

como probarlo en las capacitaciones, EESS y sesiones demostrativas resulta una

herramienta que facilita la aceptación del MMN.

e) Se debe proveer de material educativo a los establecimientos de salud a fin de apoyar la

educación y trasmisión de información que se les realiza a las madres, para ello se debe

tomar en cuenta las imágenes y los elementos que deben ser de la zona a fin de hacer un

material amigable e interactivo y la consejería debe ampliarse a otros cuidadores del niño,

especialmente abuelos o hermanas del niño(a).

f) Se debe fomentar la coordinación y participación intersectorial para desarrollar

actividades de capacitación a los diferentes actores y líderes locales, en el que se deje

notar que el compromiso con la niñez es una tarea de todos, y ofrecer alternativas para

disminuir la anemia y la desnutrición es un reto que debe transversalizar a los diferentes

sectores. Es importante considerar que estos actores en su mayoría son varones y ellos

son los que tiene mayor educación por tanto son aliados estratégicos para difundir o

absolver dudas sobre los MMN a las madres de familia o demás miembros de las

comunidades, por tanto urge trabajar con Instituciones como MINAGRI, MINEDU, MINSA,

ANA, MINAM, ONGs y organizaciones locales como FECOHRSA, HORPIHAM, FECAS, FAD,

FECONARIN, etc. Ya que ellos pueden impulsar proyectos que favorezcan el desarrollo

sostenible de la comunidad de modo que las familias tengan acceso a alimentos que les

permitan consumir los MMN de manera adecuada.

g) Considerando la valoración y opiniones encontradas por parte de las madres con respecto

a MMN, se recomienda que durante la consejería y el acompañamiento se:

o Resalte la importancia de los beneficios del MMN particularmente aquellas ideas

fuerza que se proyectan en el largo plazo, como la protección que brindan contra

las enfermedades y el desarrollo cognitivo de los niños y las niñas y su vinculación

con el éxito escolar. Contrarrestar de esta manera, las expectativas de efectos

inmediatos.

o Establezcan estrategias que permitan revertir los factores de rechazo como el

sabor y el olor y afianzar que se trata de un producto sin tales atributos, si se

encuentra bien preparado.

o De una explicación clara sobre los posibles efectos temporales no deseados, pero,

sobre todo, su interpretación y cómo tratarlos

h) Asimismo, se debe potenciar la práctica del personal de salud en cuanto a consejería en:

o Indagación sobre las dificultades que enfrenta la madre, creación de un espacio de

diálogo.

o Asegurar la comprensión de las indicaciones, y articular las recomendaciones que

se brindan o alternativas que se discuten en base a la situación y posibilidades de

la madre y el respectivo seguimiento y retroinformación que se brinda

o Valorar y reconocer las buenas prácticas y el compromiso de la madre, así como la

importancia de la felicitación explícita.

i) También se sugiere capacitar a los profesionales de salud, en técnicas de traducción para

favorecer el entendimiento y transmisión de los discursos sobre MMN de modo preciso,

completo y coherente. También resulta necesario implementar acciones de capacitación

para el personal de salud en temas de: Interculturalidad, Nutrición y Antropología de la

nutrición, Comunicación intercultural y Educación de Adultos. Es necesario que el personal

de salud incorpore en la práctica de atención conocimientos sobre los recursos vegetales y

animales, de acuerdo a los ciclos biológicos de la naturaleza y de acuerdo a cada ámbito

geográfico. En este contexto se recomienda elaborar materiales que difundan

conocimientos sobre las épocas de abundancia de alimentos de origen acuático, las

épocas de caza de acuerdo a la especie, épocas y temporadas de producción de alimentos

cultivados en las chacras.

j) Se sugiere adecuar la normatividad nacional al contexto de estas comunidades, a través de

la elaboración de directivas que tengan en cuenta estas y otras recomendaciones, que

faciliten la implementación de las actividades y el logro de los resultados. Además, se debe

estandarizar los equipos y suministros para los controles de hemoglobina, evitando

múltiples marcas, así como fortalecer las competencias técnicas en la toma y

procesamiento de la muestra. Se recomienda estandarizar los registros, con un formato

único y un mismo documento de registro. Capacitar en el adecuado registro.

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ANEXO 1: GALERIA FOTOGRAFICA DURANTE EL TRABAJO DE CAMPO

FOTO 01: Madre con niño menor de 3 años que le

ofrece productos adquiridos en la farmacia, y

posterga el uso de MMN

FOTO 02: Productos vitamínicos

encontrados en una vivienda en la que se

hace claramente evidente que las madres

tienen predisposición a comprarlos en

farmacias o boticas

FOTO 03: Producto obsequiado por la

iglesia evangelista Nazareth, a sus

seguidores, en clara competencia con las

chispitas.

FOTO 04: Madre recibiendo los

MMN en el establecimiento de

salud

FOTO 05: Mesclando los MMN con alimentos

sazonados, a fin de corroborar el sabor que

pueda percibirse, y no se pudo identificar algún

sabor diferente.

FOTO 06: Preparando un batido de

Hígado de pollo para ofrecer a un niño

que está consumiendo los MMN

FOTO 07: Madre aperturando un sobre de MMN, en el que se

observa que no identifica el pestillo de apertura y tiene que

hacerlo con los dientes.

FOTO 08: Mezclando un sobre de

MMN con el hígado.

FOTO 09: Madre ofreciendo al niño, el MMN

preparado con hígado.

FOTO 10: Visita domiciliaria para verificar el

consumo de los MMN

FOTO 11: Mostrando a un técnico de

salud Awajun, algunas características de

un niño de un mes de nacido.

FOTO 12: Machacando un plátano por

una madre awajun, para luego ser

utilizado con los MMN.

FOTO 13: Después de haber

preparado los MMN con Plátano

maduro, ahora probando con los

miembros de la familia para ver si

realmente hay un sabor diferente.

FOTO 14: Compartiendo algunas

opiniones sobre el sabor de los MMN

con una familia visitada.

FRUTAS QUE LA POBLACIÓN AWAJUN RECOGE DEL BOSQUE:

FOTO 15: Huase

FOTO 16: Wakambo

FOTO 17: Uvilla

FOTO 18: Inak

FOTO 19: Hemocontrol que utiliza el personal de

salud para medir el grado de hemoglobina de los

niños

FOTO 20: Abastecimiento de sultafo

ferroso en un establecimiento de salud

FOTO 21: Material visual que utiliza el

personal de salud para orientar a las

madres sobre el consumo y la importancia

de los MMN.

FOTO 22: Reunión con el equipo técnico de Bagua para conocer su opinión sobre los MMN.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD VISITADOS

FOTO 23: Centro de salud Chiriaco

FOTO 24: Centro de Salud Imaza

FOTO 25: Centro de Salud Tupac Amaru

FOTO26: Centro de Salud GuayabaL

ANEXO 2: VIDEOS

Video: “Los micronutrientes y las hormigas: Mito o Realidad”

Se elaboró un video, en el cual se hizo la experiencia. Con el propósito de observar el efecto del

micronutriente sobre las hormigas, frente al rumor extendido entre los Awajum de que el

MMN en contacto con las hormigas las mata y por tanto puede hacer daño a los niños. Se

identificó un hormigero y espolvoreando el micronutriente alrededor del nido. Trascurrido

nueve minutos se constató que el MMN no tuvo ningún efecto sobre las hormigas.

Video: “Preparación de micronutriente por madre Awajum”.

Se elaboró un video en el que se observa como una madre Awajum prepara el micronutriente,

haciendo uso de plátano maduro, alimento que es la base de la alimentación complementarias

del bebe. Se observa la dificultad que tiene la madre para abrir el sobre. SE prueba el sabor,

identificándose como tolera, por la madre y el personal de salud indígena.