Neumonias

M.Lorgio Hurtado Rojo

Santa Cruz - Bolivia

Vías Aereas

Neumonias Concepto. Inflamación del parénquima pulmonar (alvéolos e intersticio) ,producida por la

invasión de microorganismos. Tres grandes Grupos: Neumonías adquiridas en la comunidad Neumonias Nosocomiales Neumonías de Huésped comprometido

Clasificación Clinica- Epidemiologica: Neumonia de la Comunidad Neumonia Nosocomial

Clinica Inmunologica: Neumonia en Inmunocompetentes Neumonia en Inmunoincompetentes

Clasificación Anatomo Radiologica: Neumonia Lobar Neumonia Lobulillar o de Focos

Multiples Neumonia Intersticial

Neumonia Adquirida Comunidad NAC màs frecuente en > 65 a , < 5 a, Comorbilidades

y en inmunosuprimidos Incidencia real desconocida, 1 – 12 casos por 1.000 h Microorganismo responsable,casi siempre desconocido

al iniciar la terapèutica La terapèutica inicial es empìrica basada en el cuadro

clínico y el o los presuntos agentes causales.,múltiples esquemas( tradiciones, disponibilidad)

Resultados clínicos: inciertos,insatisfactorios,aumento resistencia, mayores costos.

NAC

NAC - Epidemiología Mortalidad NAC,no requieren internación < 3%;

Internados entre 6 y 46 % y cifras mayores en NAC severas.

> 65 a > incidencia, > frecuencia internaciones Empeoran: Comorbilidades: Diabetes, Insuf.

Renal y cardíaca, EPOC, hepatopatía Cr. Alcoholismo, Inmunosupresión, neoplasias,

neumonias en el año

NAC - Etiología Streptococo pneumoniae Haemophyllus Influenzae Stafilococus aureus En los últimos años,bacilos gram-negativos Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter,

Acinetobacter, Pseudomona aeruginosa; Moraxela catharralis

Virus respiratorios: Influenza A y B, Adenovirus, parainfluenza

Mycoplasma pneumoniae, chlamydia psitacci, chlamydia pneumoniae, legionella pneumophila, coxiella burnetti

NEUMONIA Clasificación Epidemiológica

LA NEUMONIA QUE SE DESARROLLA FUERA DEL HOSPITAL ES CONSIDERADA COMO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

LA NEUMONIA QUE SE DESARROLLA 72 HRS O MAS DESPUES DEL INGRESO AL HOSPITAL ES UNA NEUMONIA NOSOCOMIAL (NAH).

NEUMONIA EPIDEMIOLOGIA: ENFERMEDAD PRESENTE EN TODO EL MUNDO, OCASIONA UNA MORTALIDAD VARIABLE Y AFECTA A TODA LA POBLACION,

NIÑOS Y ANCIANOS Y QUIENES TIENEN ALGUNA ENFERMEDAD CONCOMITANTE SON LOS GRUPOS DE MAYOR RIESGO

FACTORES PREDISPONENTES

1.- Alteración de los mecanismos de

defensa pulmonar

2.- Aspiración de secreciones

3.- Inhalación de aerosoles contaminados

4.- Diseminación hematógena

VIAS DE DISEMINACION BACTERIANA

Las bacterias se diseminan por:

1.- Diseminación broncógena

2.- Diseminación hematógena

3.- diseminación por contiguidad

DISEMINACION BRONCOGENALA INFECCION POR VIA BRONCOGENA OCURRE POR:

-INHALACION

-BRONCOASPIRACION DE MICROORGANISMOS PATOGENOS.

DISEMINACION HEMATOGENA

SE RELACIONA CON LA:

- ENTRADA EN LA CIRCULACION SANGUINEA DE UN NUMERO ELEVADO DE MICROORGANISMOS

CON EL CONSIGUIENTE DEPOSITO EN EL PARENQUIMA PULMONAR.

- FOCOS: CELULITIS, DERMATITIS- TROMBOFLEBITIS SUPURADA- PIELONEFRITIS- - ABSCESOS HEPATICOS., dentario

DISEMINACION DIRECTA LA DISEMINACION DIRECTA A TRAVES DE

-PARED TORACICA, -DIAFRAGMA -MEDIASTINO -PUEDE ASOCIARSE A HERIDAS DE TORAX O

EXTENSION DE UNA INFECCION EXTRAPULMONAR.

-FOCOS: ABSCESO SUBFRENICO- PERICARDITIS- COLECCIONES RETROPERITONEALES

Neumonías: Manifestaciones clínicas Hipertermia elevada, T.39º C, comienzo abrupto,

acompañada de escalofrios; raramente hipotermia Son indicadores de severidad Sintomas respiratorios:Tos,leve ,seca; Expectoraciòn clara o purulenta, teñida de

sangre o herrumbrosa. Dolor pleurítico Disnea ,depende del estado pulmonar previo y

de la severidad de la neumonía

Neumonía Síntomas

Síntomas tracto respiratorio superior: rinorrea, dolor faringeo, picazón.

Síntomas abdominales : Dolor y vómitos ; diarrea (Legionella , Chlamydia)

Trastornos del sensorio, encefalopatía, por toxemia o por asociación con meningitis o absceso cerebral.

Neumonías Examen físico

Hipertermia 39 º, taquipnea 30 resp x` Aleteo nasal, cianosis, tiraje Síndrome de consolidación: aumento de vibraciones

vocales ,matidez, rales, soplo tubario, pectoriloquia Hipoventilación, y/o respiración ruda, Frote pleural ,sindrome de derrame Algunos pacientes: normal o no aportan impresión

definida.

NAC Severa Un grupo de pacientes con NAC desarrollan: Grave repercusión general e Insuf respiratoria aguda Necesidad potencial o concreta de asist resp mecánica. Caracterizan a estos pacientes: Alta mortalidad y etiología diferente: Bacilos gram negativos:Pseudomonas aeruginosa Staphilococus aureus Agentes intracelulares: Mycoplasma Microorganismos especiales:Chlamydia Psitacci, antavirus,

leptospira interrogans, L Pneumophyla Trat. Específico y complicaciones asoc a tèc soport vent

NAC Severa Internación TI Hipotensiòn sostenida:uso vasopresores y monitor Presencia de shock, sepsis, Falla Multiorgánica:Renal:oliguria,urea>50mg%, dialisis

cardiaca:FC 140 / m, PA <90 / 60mmHg; hepática:Test alt, neurológica: score Glasgow <10

Taquipnea > 35/m,tiraje, EPOC, CPC, IC, Hipoxemia grave : Pa02 / FI02 <30 Hipercapnia PaC02> 50, acidosis Secreciones abundantes,tos inefectiva Descompensaciòn enf. Crónica; compromiso extra pul:

meningitis, pericarditis. ; Etiologias alto riesgo.

Neumonias - Diagnóstico Debe sospecharse en base al : cuadro clínico Radiografía de Tórax: Infiltrado Criterio mayor de Fang: Tos, expectoración, fiebre > 37.8º C Criterios Menores: dolor pleurítico, disnea, alteraciones del estado

mental, síndrome de condensación y leucocitosis >12.000/mm3

Neumonías Estudios complementarios Información anatómica o topográfica de lesión:

Rx de tòrax Identificaciòn: agente etiológico:

Examenes bacteriológicos y serológicos Evaluación del estado general : Laboratorio general, gases en sangre. Visualización :

endoscopia , LBA, toma de muestras

Neumonias - Radiología Fundamental para el diagnóstico: Localización y extensión Presencia de infiltrado alveolar o intersticial Lobar o segmentario Localizado en parches o difuso El broncograma aéreo es indicativo de

compromiso alveolar Detectar derrame pleural, pèrdida de volumen

y cavitación

Neumonia:Estudios por imágenes TAC RMN Ecografía Ilustran mejor la afectación pulmonar y

pleural Raramente agregan informaciòn útil inicial Necesarios para evaluar casos complicados.

Neumonia:E. Bacteriológico Esputo Exámen directo: relativamente específico,base

racional para orientar tratamiento inicial. La búsqueda :Pneumocystis cariini, Legionella y

hongos: Técnicas especiales. Cultivo :Puede detectar etiología en 1/3 ,no

disponibles antes 48hs Sensibilidad de hemocultivos,varía depende de

la gravedad..Alta especificidad Antibiograma

PREVENCIÓN

Neumonia:Pruebas serològicas Virales, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, hongos,etc Útiles para detectar causa retrospectivamente Hemograma,urea, glicemia, ionograma,función hepática Leucocitosis >10.000 Neumonías virales, Mycoplasma, legionella, puede

haber leucopenia c/s neutropenia, inmunosupresión, leucemias, anemia indicio gravedad

Gases en sangre : Evaluaciòn y tratamiento, en TI Detección de HIV: Elisa

NAC Decisión de Internar La mayoría puede tratarse ambulatorial Definir criterios de internación, para manejo,

teniendo en cuenta factores asociados a complicaciones y mortalidad: -Identificación,

-estratificar gravedad, -administración de tratamiento ,

-mejor control, --Reducción de internaciones y costos.

NAC Decisión de internar Asociación de comorbilidades o condiciones

asociadas( EPOC,Diabetes, Isuf Renal y cardíaca, hepatopatía, neoplasia,alcoholismo.)

Edad > 65 a ***Taquipnea > 30/min Hipotensión arterial : < 90/60 Mala mecanica resp. Tiraje, R paradójica Insuf.R: Pa02<60 mm Hg, PaC02 > 50mmHg Trastorno del sensorio Trastorno deglutorio(mecanismo aspirativo) Complicaciones supurativas Alteraciones radiológicas (Severidad); razón social

NAC Tratamiento Microorg Antib elección A. Alternativo Obser Streptococus Penicilina Cefalosp 2ª y 3ª c/ resist p,c Pneumoniae aminopenicil macrólido

Vancomicina Haemophylus cefalosp 2 -3ª Fluoroquino 20-30% pro

Influenzae TMP+SMT Doxiclina b lactamasa

Macrólidos Staphylococus Cefalosp Vancomicina meticilina

Aureus Teicoplanina sensib Moraxella Cefalosp 2-3ª macrólido R amoxil80%

Catarrhalis doxicilina,SMT F-quinolona b lactamaa

NAC Tratamiento Microorg Antib elección A. Alternativo Obser Gram (-) Cefalosp 2 –3ª Fq,Carbap b lacta aeróbico aminog,b lacta penic,cefal ciprof Anaerób Clindamicina metronidaz b lact penicilina b lact c/inh anti ps Mycoplasm Doxiciclina,Erit macrol,Fq Chlamydia Doxici , Eritro Macrol,Fq Psitaci,pneum Legionela Eritro,FQ Macrol Rifampicina Coxiella burneti Doxiciclina Cloranfenicol Hantavirus trat sosten Ribavirina 02,resp mec

Tratamiento Empirico InicialP < 65 a sin comorbilidad

Manejo ambulatorio Streptococus pneumoniae, Mycoplasma pneum Esquema : Macrolido oral., Amoxicilina oral 2ª Grupo: P > 65 a ,con comorbilidades: Manejo ambulatorio o en Internacíón Streptococus pneumoniae,Haemophylus Influenza S.Aureus, b Gram (-)(K.pneumoniae), Intracelular es: Mycoplasma,chlamydia,legionela. Cefotaxima,ceftrixona;ampicilina/

sulbactam;amoxicilina / Clavulànico; macrolidos.

Trat. Empirico inicial NAC severa Internado en TI Streptococus pneumoniae , Haemophylus Influenzae

,S.Aureus, B Gram (-):K.Pneumoniae, P,aeruginosa; Intracelulares: Mycoplasma, chlamydia,legionella

Esquema: Imipenen o Meropenen + Macrólido Cefotaxima,o ceftrixona +Quinolona +Macrólido Ceftazidima + Vancomicina +Macrólido Mecanismo aspirativo:Metronidazol, Clindamicina

Neumonia Nosocomial Concepto

Se desarrolla como consecuencia del ingreso del paciente en el hospital;después de las 48h.

La 2ª causa más frecuente de inf. Hosp. Incidencia global 4 a 7 casos por 1000

ingresos Prevalencia:10 a 25 % de ingresados a UCI Mortalidad 28- 37% y en UCI 50 –70%

Etiología NN Bacterias Gram (-)responsables de 50 a 80%. Cocos Gram (+) 20 a 30 % La cuarta parte NN son polimicrobiana. NN precoces: Aspiración patógenos endógenos: S.Aureus,St pneumoniae;H Influenzae ,Enterobac NN tardías,microorganismos del entorno

hospitalario: Ps aeruginosa, Acinetobacter sp, S aureus –R O

Factores de riesgo NN Intrinsecos Extrinsecos Hosp. Prolongada Intubación T EPOC,Tabaco Sonda NG Alcoholismo Fármacos Malnutrición Posición o decúbito Coma,TEC Lavado incorrec manos bajos niveles albumin Equipos mant inadecua

Patogenia NN Se desarrolla cuando los patógenos alcanzan la

v.a distal, falla mecanismos defensa pulmonar Participación de los granulocitos reclutdos por

quimiotoxinas, defensas deprimidas El mecanismo: aspiración de microorganismo de

la colonización de v.a superior y orof (endógeno) Equipos de intubación, nebululización, respirado

res contaminados, manos de personal (exógeno)

Anatomia patológica de NN Proceso multifocal,bilateral,predominio Ls Is. Lesiones coexisten en diferentes fases

evolutivas ,episodios recurrentes Afecta áreas centrales ,más declives, respeta las

periféricas Lesiones pulmonares infecciosas,se asocian a las

no infecciosas,con daño alveolar difuso.

Manifestaciones clínicas de NN Mas insidioso que el cuadro de NAC Tos, purulencia de secreciones, La presencia de fiebre ,aunque puede ser

normal o disminuida. Síndrome de consolidación Alteración del nivel de conciencia Deterioro hemodinámico y del

intercambio de gases.

Diagnóstico NN Diagnóstico clínico: Cuadro clínico, infiltrado

pulonar; Leucocitosis, hipoxemia,inestabilidad hemodinámica

Diagnóstico etiológico: no fácil de realizar El aislamiento de un patogeno potencial no

permite determinar si es colonizador o agente causal.

Salvo que se identifique agente específico

Estudios complementarios en NN Radiología y TAC Laboratorio Bacteriología,cultivo de secreciones

hemocultivos Broncoscopia ,LBA, Toracocentesis

Tratamiento NN Se decide en forma empirica en función de

Factores de Riesgo: Sin FR Patógenos tratamiento S.Aureus Amoxicilina/ ac,Clavulan S pneumoniae IV,2 g/ 200mg / 8 h o H Influenzae Cefalosporina 3ª,4ª o Enterobacterias Fq 3 –4 ª

Tratamiento NN con FR P Aeruginosa Piperacilina-Tazobsctsm 2-4 g S.Aureus oxacilin/ /200mg, 6 –8 h

resisten Cefepima 2 g/12 h Acinetobacter Carbapenem 0.5 –1 g/ 6-8 h + Stenotrophomona aminoglucósido o Ciproflox

Maltophilia +Glicopèptido o linrzolid Enterobacterias

Prevención NN Lavado de manos Evaluar mecanismo deglutorio Restringir adm antibióticos Evitar uso innecesario de sondas NG y traqueal Elevar cabecera cama 30 grados Mantener acidez gástrica Implementar asistencia kinésica Suprimir hábitos tabaquicos